Документ 2369569
реклама
Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 1 УДК 618.36 002 ВЫРАЖЕННОСТЬ КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕАКЦИЙ В ПЛАЦЕНТАХ III ТРИМЕСТРА БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ МИКОПЛАЗМЕННОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ Л.Р. Мустафина1, М.В. Шведова1, С.Ю. Юрьев2, С.В. Логвинов1, А.В. Герасимов1, А.В. Потапов1, Е.Ю. Варкута1 1 ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России, Томск 2 ООО “Центр перинатального здоровья”, Томск E9mail: [email protected] MANIFESTATION OF COMPENSATORY REACTIONS IN THIRD TRIMESTER PLACENTAS IN WOMEN WITH VARIOUS TYPES OF MYCOPLASMA INFECTIONS L.R. Mustafina1, M.V. Shvedova1, S.Yu. Yuriev2, S.V. Logvinov1, A.V. Gerasimov1, A.V. Potapov1, E.Yu. Varkuta1 1 Siberian State Medical University, Tomsk 2 Perinatal Health Center, Tomsk Цель: оценить характер развития и степень выраженности компенсаторно приспособительных реакций в зре лых плацентах при контаминации нижних половых путей беременных женщин урогенитальными микоплазма ми. Выполнено морфологическое исследование плацент 72 женщин, полученных после физиологических родов в сроки 38–40 недель гестации, с наличием в половых путях U. urealyticum (n=20), M. hominis (n=20), без инфек ции (n=32). В плацентах всех исследованных групп наблюдались типичные компенсаторные процессы, наиболее выраженные при микоплазменной контаминации. Ключевые слова: плацента, беременность, микоплазменная инфекция. The goal of the study was to evaluate the character of development and degree of manifestation of the compensatory adaptive reactions in mature placentas of pregnant women with urogenital mycoplasma contamination of the lower genital tract. Morphological study was performed using 72 human placentas obtained after physiological labor (38–40 week gestation) of women with confirmed infections of genital tract with U. urealyticum (n=20), M. hominis (n=20), or without infection (n=32). Typical compensatory processes in the placentas were detected in all examined groups with the most significant manifestation in the group of mycoplasma contamination. Key words: placenta, pregnancy, mycoplasma infection. Введение Урогенитальные микоплазмы относят к числу возбу дителей внутриутробной инфекции, вызывающей в пла центах воспалительные, дистрофические и гемодинами ческие нарушения, которые могут приводить не только к выраженным морфологическим изменениям последа и его оболочек, но и к внутриутробной гибели плода [5, 11, 12]. Несколько другая ситуация складывается в случае бес симптомной контаминации нижних половых путей бе ременных женщин указанными возбудителями, чаще все го не имеющей яркой клинической картины. При этом рождаются доношенные дети без признаков внутриутроб ного инфицирования [5, 7, 10]. Наличие в половых путях инфекционных агентов может приводить к усилению компенсаторных реакций, направленных на обеспечение полноценного развития беременности и предохраняющих организмы матери и плода от развития патологических процессов [4]. Однако некоторые авторы считают, что наиболее интенсивно компенсаторно приспособительные реакции (КПР) про являются при неосложненном течении беременности, а 80 в условиях патологии они могут быть выражены в мень шей степени [3, 9]. В любом случае непосредственным пусковым моментом для развития КПР являются различ ные метаболические изменения в зоне плацентарного барьера [3]. При самых различных повреждающих фак торах КПР характеризуются рядом сходных, неспецифи ческих проявлений, к наиболее ранним из которых от носят ангиоматоз терминальных ворсин и увеличение числа синцитиальных почек. В связи с вышеизложенным, представляется интерес ным оценить характер развития и степень выраженнос ти компенсаторно приспособительных реакций в зрелых плацентах при контаминации нижних половых путей бе ременных женщин урогенитальными микоплазмами, что и явилось целью настоящего исследования. Материал и методы Объектом исследования служили плаценты (n=72), полученные после физиологических родов в сроке 38– 40 нед. гестации от женщин, поступивших в акушерское отделение родильного домам № 1 Томска. Средний воз Л.Р. Мустафина и соавт. ВЫРАЖЕННОСТЬ КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕАКЦИЙ В ПЛАЦЕНТАХ... раст пациенток составил 24,0±0,5 лет. До 18 лет – 5%, стар ше 35 лет – 3%. Во всех случаях роды заканчивались рож дением живых детей. Все женщины давали информиро ванное согласие на обработку полученного биологичес кого материала и публикацию результатов в открытой печати. Критериями включения в исследование являлись: наличие уреа или микоплазменной инфекции в поло вых путях беременных женщин к моменту родов и, на против, отсутствие уреа и микоплазменной инфекции у беременных контрольной группы. Исключались из иссле дования беременные с наличием венерических, аутоим мунных и декомпенсированных экстрагенитальных за болеваний. До родов всем беременным проводили клиническую оценку вагинально цервикального биоценоза на основа нии анализа уретральных, влагалищных и цервикальных мазков с окраской по Грамму. Идентификацию урогени тальных микоплазм осуществляли методом полимераз ной цепной реакции при исследовании соскобов эпите лия уретры и цервикального канала. Для этого выделяли ДНК возбудителя при помощи комплектов “АмплиСенс Mycoplasma hominis EPh” и “АмплиСенс Ureaplasma urealyticum EPh”. Регистрация результатов проводилась методом электрофореза в агарозном геле. Количествен ную оценку контаминации слизистой микоплазмами вы полняли с помощью диагностической системы Mycoplasma DUO (Bio Rad, France). Полученный материал распределяли на 3 группы: 1 я (n=20) – плаценты, полученные от рожениц, в половых путях у которых выявлялась Ureaplasma urealyticum; 2 я (n=20) – плаценты, полученные от рожениц с наличием в половых путях Mycoplasma hominis (микробное число в 1 й и 2 й группах составило >104 КОЕ); 3 я (n=32) – плаценты, полученные от женщин с зарегистрированным нормоценозом влагалища без микоплазменной инфек ции (контрольная группа). Все плаценты, полученные после родов, подвергали гистологическому исследованию, для чего забирали фраг менты из центральной, парацентральной и краевой зон, участков без макроскопических видимых патологичес ких изменений. Объекты фиксировали в 10% м нейтраль ном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4–6 мкм проводили окрашивание гематоксилином и эозином. Количественную оценку структурных компонентов плаценты проводили при помощи окулярной сетки Ав тандилова. Для этого в десяти независимых полях зре ния определяли удельный объем стромы (%) и сосудов ворсин хориона, хориального эпителия, синцитиальных почек, межворсинчатого пространства, фибриноида и кальцинатов. Подсчет и просмотр микропрепаратов осу ществляли на микроскопе “Axiostar plus” (Carl Zeiss, Гер мания). Cтатистическая обработка результатов выполнена с использованием лицензионного пакета программ Statistica 6.0 методами описательной статистики. Резуль таты представлены в виде среднего значения (M) и ошиб ки среднего (m), а также медианы (Ме) и межквартиль ных интервалов Q1–Q4 (25%; 75%). Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна–Уит ни. Различия между показателями в разных группах счи тали статистически значимыми при р<0,05. Результаты При гистологическом исследовании последы изучен ных групп в целом соответствовали сроку беременности и характеризовались типичным строением. В структуре плацентарной ткани, наряду со стволовыми и промежу точными зрелыми ворсинами, отмечалось обилие терми нальных ворсин, содержащих расширенные, полнокров ные капилляры (рис. 1). Капилляры, в свою очередь, были представлены тон кими стенками, которые нередко интимно контактиро вали с базальной мембраной синцитиотрофобласта и формировали синцитио капиллярные мембраны. Стро ма между капиллярных петель в терминальных ворсинах была выражена, как правило, незначительно и представ лена тонкими прослойками соединительной ткани. По верхность большинства ворсинок была покрыта слоем синцитиотрофобласта, содержащего синцитиальные поч ки, которые представляли собой участки утолщения ци топлазмы синцитиотрофобласта со скоплением ядер (рис. 2). Местами на поверхности ворсин отмечались дефек ты, прикрытые фибриноидом, иногда содержащим каль цинаты (рис. 3). Отложения депозитов кальция встреча лись также в строме отдельных ворсин. Межворсинчатое пространство содержало материнскую кровь, фибрино ид, небольшое количество свободно лежащих депозитов кальция. Необходимо отметить, что во всех группах признаки воспаления плаценты отсутствовали. Во всех исследован ных случаях в плацентарной ткани отмечались призна ки КПР, которые были выражены неодинаково в зависи мости от зонального расположения. Так, в центральной зоне плацент наблюдалось статистически значимое сни жение удельного объема соединительнотканной стромы ворсин в 1 й группе по сравнению с таковым во 2 й и Рис. 1. Ангиоматоз терминальных ворсин плаценты при кон таминации нижних половых путей беременных U. urealyticum. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х200 81 Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 1 Рис. 2. Синцитиальные почки на поверхности терминальных ворсин плаценты (указаны стрелками) при контаминации ниж них половых путей беременных M. hominis. Окраска гематок силином и эозином. Увел. х400 Рис. 3. Фибриноид (Ф) на поверхности ворсины (В), с отложе нием кальцинатов (К) в плаценте, полученной от здоровой бе ременной. Окраска гематоксилином и эозином. Увел. х200 Таблица 1 Удельные объемы различных структур центральной зоны плаценты в 38–40 нед. гестации, Ме (Q1–Q4), % Удельные объемы, % 19я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum Группы 29я группа (n=20) Mycoplasma hominis 39я группа (n=32) Контроль Строма ворсин Сосуды ворсин Эпителий ворсин Синцитиальные почки Фибриноид МВП Кальцинаты 20,222, 3 (18,89–1,11) 16,89 (14,22–19,56) 21,44 (18,89–23,78) 2,33 (1,11–3,11) 1,333 (0,22–8,67) 22,56 (20,00–26,67) 0,00 (0,00–0,22) 26,00 (22,44–27,78) 12,33 (8,44–16,22) 21,78 (17,11–25,78) 3,113 (2,22–4,89) 1,11 (0,67–3,11) 26,00 (24,22–28,22) 0,00 (0,00–0,44) 25,33 (20,89–27,11) 13,67 (10,22–19,56) 22,11 (20,22–25,78) 1,78 (1,78–2,67) 4,67 (1,56–6,44) 24,67 (19,11–26,00) 0,11 (0,00–0,22) Примечание (здесь и далее): МВП – межворсинчатое пространство. Значимость различий (при р<0,05) обозначена цифрой, соответствующей номеру срав9 ниваемой группы. 3 й группах (табл. 1). Здесь же отмечались наиболее вы сокие показатели удельного объема сосудов ворсин, что указывало на развитие компенсаторного ангиоматоза. Поскольку расширение просвета и гиперемия капилля ров, характеризующие ангиоматоз, приводят к снижению стромального компонента ворсин, нами определялось соотношение между удельными объемами сосудов и стро мы, обозначенное как сосудисто стромальный коэффи циент (ССК). Так, ССК в центральных участках плаценты был мак симальным в 1 й группе (0,92) и статистически значимо превышал коэффициент 2 й группы (0,44). ССК в 3 й груп пе (0,53) не отличался от показателей других исследуе мых групп. Показатели удельных объемов синцитиаль ных почек в 1 й и 2 й группах превышали таковые в 3 й, со значимым увеличением во 2 й группе (табл. 1). Удель ные объемы фибриноида в сравниваемых группах зна чимо не отличались, однако было отмечено снижение показателей по сравнению с 3 й группой: в 1 й – в 3,5 раза, во 2 й – в 4 раза. Отличий в удельных объемах эпи телия, покрывающего ворсины плаценты, межворсинча того пространства, кальцинатов в центральной зоне пла цент сравниваемых групп выявлено не было. Удельные объемы стромы ворсин в парацентральных зонах пла 82 цент сравниваемых групп не различались (табл. 2). Наблюдалось увеличение удельного объема плацен тарных сосудов в 1 й группе, что статистически значимо отличалось от показателей 3 й группы, и было незначи тельно выше показателей во 2 й. Максимальные значе ния ССК наблюдались в 1 й группе (0,87), при этом зна чимо отличаясь от таковых во 2 й группе (0,50) и незна чительно превышая показатель в 3 й (0,73). Наибольшие показатели удельного объема синцитиальных почек были выявлены во 2 й группе, что статистически значимо пре вышало значения 3 й группы, но не отличалось от тако вых в 1 й (табл. 2). В парацентральной зоне не выявля лось статистически значимых отличий в удельном объе ме фибриноида, однако, как и в центральной зоне пла центы, наблюдалось снижение данного показателя в 1 й и 2 й группах, соответственно в 3 и 1,5 раза. Удельные объемы синцитиального эпителия и межворсинчатого пространства не отличались в сравниваемых группах. Удельный объем кальцинатов во 2 й группе был втрое выше такового в 1 й и 3 й группах. Краевые зоны плацент характеризовались незначи тельным увеличением удельного объема стромы ворсин во 2 й группе по сравнению с 1 й и 3 й, а также статисти чески значимым уменьшением показателя в 1 й группе Л.Р. Мустафина и соавт. ВЫРАЖЕННОСТЬ КОМПЕНСАТОРНЫХ РЕАКЦИЙ В ПЛАЦЕНТАХ... Таблица 2 Удельные объемы различных структур парацентральной зоны плаценты в 38–40 нед. гестации, Ме (Q1–Q4),% Удельные объемы, % 19я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum Группы 29я группа (n=20) Mycoplasma hominis 39я группа (n=32) Контроль Сосуды ворсин Эпителий ворсин Синцитиальные почки Фибриноид МВП Кальцинаты 19,442 (17,56–20,67) 22,22 (19,56–26,00) 2,56 (1,78–2,67) 1,11 (0,89–2,44) 24,67 (19,33–27,11) 0,11 (0,00–0,67) 13,67 (7,56–18,00) 20,56 (18,89–23,33) 3,003 (2,44–4,00) 2,33 (1,33–2,89) 24,33 (19,56–31,33) 0,33 (0,00–0,89) 16,22 (13,11–22,22) 21,78 (20,67–24,89) 2,56 (1,33–2,67) 3,44 (1,56–5,33) 23,00 (19,33–24,67) 0,11 (0,00–0,44) Таблица 3 Удельные объемы различных структур краевой зоны плаценты в 38–40 нед. гестации, Ме (Q1–Q4), % Удельные объемы, % 19я группа (n=20) Ureaplasma urealyticum Группы 29я группа (n=20) Mycoplasma hominis 39я группа (n=32) Контроль Сосуды ворсин Эпителий ворсин Синцитиальные почки Фибриноид МВП Кальцинаты 15,89 (14,67–20,22) 22,0 (19,56–23,78) 3,11 (2,22–4,00) 2,003 (0,67–4,00) 26,56 (23,11–27,11) 0,67 (0,22–1,11) 12,78 (7,56–20,44) 18,67 (16,67–24,44) 2,89 (1,56–4,44) 1,893 (0,89–3,78) 24,89 (15,33–29,78) 0,44 (0,00–0,67) 16,11 (13,11–22,67) 21,33 (18,89–22,00) 2,67 (1,78–3,56) 5,33 (2,89–7,11) 21,56 (17,11–26,89) 0,22 (0,00–0,49) по сравнению с таковым во 2 й (табл. 3). Удельные объемы сосудов ворсин значимо не отли чались между сравниваемыми группами, однако обраща ло на себя внимание некоторое снижение показателя во 2 й группе по сравнению со значениями 1 й и 3 й. ССК был максимальным в 1 й группе (0,91), несколько ниже в 3 й (0,71) и минимальным – во 2 й (0,42). Удельные объе мы синцитиальных почек были одинаковыми в сравни ваемых группах, с незначительным увеличением показа телей в 1 й и 2 й группах по сравнению с таковыми в 3 й (табл. 3). Удельный объем фибриноида статистически значимо снижался при сравнении значений 3 й группы с показателями 1 й и 2 й групп. Удельные объемы синци тиотрофобласта и межворсинчатого пространства меж ду группами не различались. Обращало на себя внима ние увеличение удельного объема кальцинатов в 1 й и 2 й группах, соответственно в 3 и 2 раза по сравнению с таковыми в 3 й группе. Обсуждение Полученные результаты выявили преобладание в пла центах всех исследованных групп изменений со сторо ны стромально сосудистых компонентов и синцитиаль ного эпителия, что является отражением адаптивных ре акций и согласуется с данными других исследователей [1–3, 6]. Изменение сосудистого русла терминальных ворсин, обеспечивающего основные газообменные и метаболи ческие функции, считается наиболее ранним и самым эффективным видом компенсации в плаценте [1, 2]. Вы явленный в настоящем исследовании ангиоматоз терми нальных ворсин является типичной адаптивной реакци ей, направленной на улучшение материнско плодного обмена за счет увеличения площади контакта сосудисто го русла матери и плода, а также минимизации расстоя ния между фетальной и материнской кровью, чему также способствует появление большего количества синцитио капиллярных мембран [6]. Так, наиболее значительные приспособительные изменения со стороны сосудистого русла плаценты нами отмечены при наличии в половых путях беременных женщин U. urealyticum. Чуть менее ин тенсивно ангиоматоз проявлялся в контрольной груп пе, и минимальная степень гиперплазии капилляров от мечалась при контаминации половых путей M. hominis. Причем в плацентах контрольной группы сосудистые изменения регистрировались преимущественно в пара центральных и краевых областях – в так называемых “зо нах резерва”, где наиболее активно протекают метабо лические процессы [1, 2]. В то же время при наличии у беременных инфекционных агентов отмечалось равно мерное распределение компенсаторных сосудистых ре акций во всех трех плацентарных зонах, отражая равную степень их участия в адаптивных процессах. Помимо сосудистых изменений, важное функцио нальное значение имеют компенсаторные гиперпласти ческие изменения хориального эпителия, проявляющи еся увеличением удельного объема синцитиальных по чек [3, 6]. Данная адаптивная реакция со стороны синци тиотрофобласта возникает в тесной связи с формирова нием синцитио капиллярных мембран и, по мнению ряда авторов, является отражением местной тканевой гипок сии [3, 8]. Распределение синцитиальных почек в плацентах контрольных групп наблюдалось в тех же зонах, что и терминальный ангиоматоз, т.е. в парацентральных и кра евых, свидетельствуя о согласованном развитии КПР. При наличии уреа и микоплазменной контаминации удель ные объемы синцитиальных почек имели одинаковое 83 Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 1 распределение в разных зонах плаценты. При этом в от личие от изменений сосудистого звена изменения эпи телиального покрова были более значимо выражены при микоплазменном инфицировании, между тем как конта минация U. urealyticum не вызывала изменений, суще ственно отличающихся от контроля. Таким образом, несмотря на универсальность КПР, развивающихся в плацентах исследованных групп, при разных видах микоплазменной контаминации отмечено преобладание тех или иных адаптивных реакций. В час тности, при уреаплазменном инфицировании на первый план выходят гиперпластические изменения капилляров терминальных ворсин, тогда как при микоплазменном – увеличение количества синцитиальных почек. Параллель но с КПР формируются инволютивно дистрофические изменения, развитие которых связано с завершением созревания плода и снижением его трофических потреб ностей [3]. К проявлениям старения плаценты относят накопление фибриноида и отложения депозитов кальция. В настоящем исследовании мы учитывали отложения фибриноида, закрывающие дефекты синцитиотрофобла ста на поверхности ворсин, а также отдельно лежащие в межворсинчатом пространстве. Результаты, полученные при подсчете удельного объема фибриноидных масс в плацентах контрольной группы, согласуются с данными других исследователей, согласно которым доля фибри ноида в доношенной плаценте не превышает 3–5% [1, 3]. При этом максимальное содержание фибриноидных де позитов отмечалось в плацентах контрольной группы. А вот при всех видах инфицирования удельный объем фиб риноида снижался по сравнению с контрольными зна чениями в 1,5–4 раза. Вероятно, это связано с активнос тью КПР в плацентах данных групп и, как следствие, не которым замедлением процессов физиологического ста рения плаценты. Необходимо отметить также наличие депозитов каль ция, которые встречались в плацентах всех исследован ных групп и характеризовались нарастанием удельных объемов от центра к периферии плацентарного диска. Несмотря на отсутствие статистически значимых отли чий наблюдалось заметное увеличение кальцинатов при наличии уреа и, особенно, при микоплазменной конта минации. Подобные процессы можно отнести к призна кам старения плаценты, однако на фоне выраженных адаптивных процессов такое обызвествление может но сить и метаболический характер. Так, минимальная сте пень ангиоматоза при микоплазменной контаминации сочетается с максимальным удельным объемом кальци натов в последах, что, вероятно, связано с недостаточ ным кровоснабжением и оксигенацией плацентарной ткани, приводящей к дистрофическим изменениям с из быточным отложением депозитов кальция [3]. Выводы Полученные в настоящем исследовании данные о структуре плацентарной ткани позволили установить сле дующее: 84 1. Плаценты всех исследованных групп соответствова ли гестационному сроку, в них наблюдались типич ные КПР, наиболее активные при контаминации по ловых путей беременных женщин уреа и микоплаз мами. 2. В плацентах женщин без инфицирования распреде ление КПР наблюдалось в резервных зонах – пара центральной и краевой, в то время как при наличии инфекционных агентов КПР распределялись равно мерно по всем трем зонам. 3. При инфицировании беременных U. urealyticum в плаценте преобладал ангиоматоз терминальных вор син, а при M. hominis – увеличение удельного объема синцитиальных почек. 4. Таким образом, выявленные адаптивные реакции пла центарной ткани были состоятельными и способство вали вынашиванию жизнеспособного плода. Литература 1. Балашова М.О., Баженов Ю.И., Перетятко Л.П. Структурные изменения в последах при лечении угрозы невынашива ния беременности низкоинтенсивным инфракрасным об лучением // Вестник Ивановского государственного уни верситета. Серия “Биология. Химия. Физика. Математика”. – 2000. – Вып. 3. – С. 11–17. 2. Барков Л.А., Алещенко И.Е. Морфофункциональная харак теристика плаценты при физиологической беременности и идиопатических нарушениях внутриутробного развития // Архив патологии. – 1990. – Т. 52, № 7. – С. 35–39. 3. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. – СПб. : Гра аль, 2002. – 448 с. 4. Глуховец Б.И., Рец Ю.В. Компенсаторные и патологические реакции плода при хронической фетоплацентарной недо статочности // Архив патологии. – 2008. – № 2. – С. 59–62. 5. Калашникова Е.П., Танаков А.И., Зубжицкая Л.Б. и др. Мор фология плаценты при генитальном микоплазмозе // Ар хив патологии. – 1993. – Т. 55, № 6. – С. 48–54. 6. Милованов А.П. Патология системы мать–плацента–плод. – М. : Медицина, 1999. – 447 с. 7. Минасянц В.М. Течение и исходы беременности на фоне вирусной, микоплазменной и хламидийной инфекции : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Л., 1991. – 21 с. 8. Радзинский В.Е. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности / под ред. В.Е. Радзинского, А.П. Милованова. – М. : МИА, 2004. – 393 с. 9. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А. Плацентарная недостаточность. – М. : Медицина, 1991. – 270 с. 10. Танаков А.И. Структурно функциональные особенности внеплацентарных оболочек при беременности, отягощен ной микоплазменной инфекцией : автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 1992. – 20 с. 11. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфек ции (вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико морфологических сопоставлений) : практичес кое руководство. – СПб. : Элби СПб., 2002. – 352 с. 12. Шабунина Н.Р., Тулакина Л.Г., Полуяхтова М.В. и др. Ультра структурная патология плаценты при респираторно син цитиальной вирусной инфекции и микоплазмозе // Архив патологии. – 1993. – Т. 55, № 6. – С. 54–57. Поступила 15.12.2011
