Инфекции нижних мочевых путей Недержание мочи

2
№
2007
темы номера
УРОНЕФРОЛОГИЯ
Инфекции нижних
мочевых путей
Недержание мочи
Доброкачественная
гиперплазия простаты
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Сахарный диабет
типа 2
Ожирение
Лечение
и профилактика
остеопороза
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
Терапия эпилепсии
Синдром дефицита
внимания
Лечение депрессий
ИЗ ПЕРВОИСТОЧНИКА
ИНФОРМАЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
В.А.Ступин
Проблемы обеспечения медицинской
помощью граждан России: планы и стадии решения . . . . . . . 3
НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ПРАКТИКА
А.А.Степанов
Иммунопрофилактика кори,
эпидемического паротита и краснухи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
СТАТЬИ И ЛЕКЦИИ
УРОНЕФРОЛОГИЯ
О.Б.Лоран, Л.А.Синякова, И.В.Косова
Лечение рецидивирующих инфекций
нижних мочевых путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
О.Б.Лоран, А.В.Серегин,
Л.А.Синякова, А.В.Дементьева
Консервативное лечение стрессовой
и смешанной форм недержания мочи у женщин . . . . . . . . . 20
И.В.Лукьянов
Доброкачественная гиперплазия предстательной
железы. Есть ли альтернатива операции? . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Р Е А Б И Л И ТА Ц И Я И К У Р О Р Т Н О Е Л Е Ч Е Н И Е
Н.В.Маньшина
Курортное лечение болезней почек
и мочевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2-2007
№
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
С.Р.Болдырева, А.Ю.Ермаков
Тактика и прогноз отмены противоэпилептической
терапии при эпилепсиях у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Н.Н.Заваденко
Синдром дефицита внимания
с гиперактивностью у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
И.Б.Сорокина
Основные принципы проведения
антидепрессивной терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
ТЕЗИСЫ НАУЧНЫХ РАБОТ
ДИССЕРТАНТ
Е.П.Кузнечихин, Н.Г.Трусова,
Н.И.Тарасов, Д.Ю.Выборнов
Закрытый интрамедуллярный
ретроградный металлоостеосинтез
плечевой кости у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
М.В.Трунова
Заболевания желудочно-кишечного тракта
у детей с атопическим дерматитом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
И.А.Ломага
Неврологический статус у детей
с грубыми сколиотическими деформациями . . . . . . . . . . . . . 77
А.К.Шагинян,
Э.Г.Агавелян, С.К.Шабанова
Сравнительная оценка
различных доз эсмерона
при интубации трахеи у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
ТАБЛИЦЫ И АЛГОРИТМЫ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М.Б.Анциферов, А.К.Волковой
Пероральные сахароснижающие препараты
в лечении сахарного диабета типа 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
А.М.Мкртумян, Е.В.Бирюкова,
Р.И.Стрюк, П.Л.Биндита
Ожирение – заболевание,
которое можно вылечить. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
О.А.Никитинская, Н.В.Торопцова,
Л.И.Беневоленская
Роль кальция и витамина Д в профилактике
остеопороза и связанных с ним переломов . . . . . . . . . . . . . . 56
C I TO !
Топ-10 ТН в группе C10AA
[HMG CoA редуктазы ингибиторы]
на российском рынке, 2006 г. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Роль статинов
во вторичной профилактике ИБС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Препараты интерферона,
зарегистрированные в России
и разрешенные для профилактики
и лечения ОРВИ у детей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . 80
СОДЕРЖАНИЕ
медицинский
МC cовет
МC
медицинский
cовет
2
№
2007
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Учредитель, издатель:
ООО «Информационно-издательское
агентство «Ремедиум»
Ответственный секретарь: Галина Панина
Шеф-редактор ИИА «Ремедиум»:
Татьяна Косарева
Литературный редактор: Елена Шерстнева, к.и.н.
Научный редактор: Татьяна Тихоненко
Корректор: Галина Карасева
Руководитель проекта, главный редактор:
Софья Камзолова, к.м.н., kamzolova@remedium.ru
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
М.Б.Анциферов, д.м.н.,
профессор, академик РАЕН
Д.М.Аронов, д.м.н., профессор
И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор,
член-корр. РАМН
А.А.Баранов, д.м.н., профессор,
академик РАМН
Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор,
член-корр. РАМН
Б.М.Блохин, д.м.н., профессор
С.А.Бойцов, д.м.н., профессор
Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор
Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор
А.Л.Верткин, д.м.н., профессор
И.Н.Денисов, д.м.н.,
профессор, академик РАМН
Н.К.Дзеранов, д.м.н.,
профессор, академик МАИ
И.Н.Захарова, д.м.н., профессор
А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор
И.Я.Конь, д.м.н., профессор
Н.А.Коровина, д.м.н.,
профессор, академик РАМТН
О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН
В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор
А.И.Мартынов, д.м.н.,
профессор, академик РАМН
А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор
Л.С.Намазова, д.м.н., профессор
В.П.Сметник, д.м.н., профессор
Г.И.Сторожаков, д.м.н.,
профессор, академик РАМН
В.А.Ступин, д.м.н.,
профессор, академик РАМТН
И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор
В.Ф.Учайкин, д.м.н.,
профессор, академик РАМН
Информационная поддержка: RMBC
Отдел новостей: Кира Апраксина
Отдел рекламы: Татьяна Залиханова, Александр
Шаров, Елена Сидорова, Ирина Карусева,
reklama@remedium.ru
Отдел продвижения и распространения:
Светлана Дроздова, Марина Ткачева,
podpiska@remedium.ru
Принт-менеджер: Юрий Новожилов
Оформление и верстка номера:
Сергей Гаркуша, Алексей Воронков, Сергей
Рахманин, Михаил Солдатов
Иллюстрация на обложке: Андрей Хасянов
Тел./факс: (495)780-34-25/26/27 (многоканальный).
Для корреспонденции: Россия, 105082,
Москва, а/я 8. www.remedium.ru
Приложение к журналу «Ремедиум».
Журнал о российском рынке лекарств
и медицинской техники», зарегистрированному
в Комитете по печати Российской Федерации.
Рег. свидетельство №015371,
выдано 29.04.98 г. ISSN 1561-5936
Авторские материалы не обязательно отражают
точку зрения редакции, исключительные (имущественные) права с момента получения материалов принадлежат редакции. Рукописи не рецензируются и не возвращаются. Любое воспроизведение опубликованных материалов без
письменного согласия издательства не допускается. Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.
Материалы, помеченные знаком,
публикуются на правах рекламы
Р
Номер подписан в печать 20 августа 2007 г.
Тираж 20 000 экз. Цена свободная
© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2007
ТРЕБОВАНИЯ К СТАТЬЯМ И ТЕЗИСАМ ДЛЯ ЖУРНАЛА
«МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ» ИЗДАТЕЛЬСТВА «РЕМЕДИУМ»
В начале статьи указываются имя, отчество, фамилия автора, ученая степень, звание, место работы, город. К примеру: «И.И.ИВАНОВ, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН,
П.П.ПЕТРОВ, кандидат медицинских наук, доцент РМАПО, СПбГМУ, Москва, Санкт-Петербург.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ»
Для тезисов дополнительно указываются научный руководитель и заведующий кафедрой. Статья
должна быть написана в виде рекомендательной лекции по лечению для практикующего врача. Обязательно включение в статью не менее 3 таблиц по лекарственным средствам и алгоритмам лечения.
Объем статьи – 18 000 знаков (7 страниц шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). Поля: верхнее и нижнее — 2,5 см, левое — 3,5 см, правое — 1,5 см. Объем тезисов — 2000
знаков (1 страница шрифтом Times, кеглем 12 через 1,5 интервала на листе формата А 4). К статье обязательно прилагаются сведения об авторе(ах): фамилия, имя, отчество; ученая степень, звание, должность, место работы (учреждение, отделение), а также адрес места работы с указанием почтового индекса, телефона. Названия лекарственных средств даются в форме: МНН (торговое название — не
менее 3-х наименований за скобкой). Название лекарственного средства и действующего вещества
указывается со строчной («маленькой») буквы. Прилагаемый список литературы должен содержать
не более 15 наименований. Рисунки, таблицы и схемы, иллюстрирующие материал статьи, должны
быть пронумерованы, к каждому рисунку дается подпись и (при необходимости) объясняются все цифровые и буквенные обозначения. Малоупотребительные и узкоспециальные термины, встречающиеся в статье, должны иметь пояснения. Дозировки и названия должны быть тщательно выверены. Материал можно выслать по электронной почте на адрес kamzolova@remedium.ru или представить в редакцию на дискете (с приложением копии в печатном виде).
Редакция журнала подтверждает возможность публикации статьи только после ознакомления с
материалом. Все материалы, поступающие в редакцию, рецензируются и, при необходимости, редактируются и сокращаются. Полученный редакцией оригинал статьи не возвращается. Направление в редакцию работ, ранее опубликованных или представленных для публикации в другие издания, не допускается. Мнение редакции может не совпадать с мнением автора.
Телефон редакции журнала «Медицинский совет» — 780-34-25.
Уважаемые
коллеги!
Летом, несмотря
на традиционный сезон отпусков, в государственных органах
здравоохранения активно обсуждался вопрос о разделении
Минздравсоцразвития
РФ на 2 отдельные
структуры — Министерство здравоохранения и Министерство труда и соцразвития. Однако, по словам первого вице-премьера Д.Медведева, это решение может
быть принято только после президентских выборов в 2008 г.
Пока вершится большая политика, врачи-практики обсуждают профессиональные проблемы — диагностики, лечения и
профилактики заболеваний.
В этом номере мы коснулись чрезвычайно важных проблем уронефрологии: лечения недержания мочи, доброкачественной
гиперплазии простаты, инфекций мочевыводящих путей. Это три основные темы
первого лекционного раздела. Вниманию
врачей представлены прогрессивные схемы
лечения, в т.ч. антибиотикотерапии. Однако, по данным исследовательского холдинга ROMIR Monitoring, больше половины
россиян пропускают время приема антибиотиков, почти четверть (23%) самовольно уменьшают дозировку, а две трети могут ограничиться одной таблеткой. Так
что со стороны врача, помимо назначения
препаратов, требуется постоянный контакт с пациентом и контроль.
Этот принцип ведения пациента важен
и в отношении эндокринологического больного. Для врачей-эндокринологов в номере
представлены материалы о новых комбинированных сахароснижающих препаратах,
лечении ожирения и остеопороза.
В нашем журнале появился новый раздел — «Реабилитация и курортное лечение». Он ориентирован как на врачей-курортологов, так и на терапевтов, педиатров и врачей других специальностей. Мы
постараемся рассказать вам о профилях
отечественных и зарубежных курортов, о
предлагаемых ими методах лечения.
И, наверное, самым востребованным, в
связи с началом нового учебного года, станет раздел «Психоневрология», где мы поместили материалы о синдроме дефицита
внимания с гиперактивностью у детей, а
также о тактике лечения эпилепсии и депрессий.
Полезного вам чтения и новых успехов!
Главный редактор Софья Камзолова
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Проблемы обеспечения
медицинской помощью
граждан России:
П Л А Н Ы И С ТА Д И И Р Е Ш Е Н И Я
И
диков, но и с реальным ростом заболеваемости
по этим нозологиям. В 1992 г. на 1000 населения
регистрировалось 4,2 случая патологии эндокринной системы, расстройств питания или нарушения обмена веществ и иммунитета, 22,3 случая патологии мочеполовой системы. В 2005 г.
этот показатель достиг, соответственно, 9,6 и
46,2 на 1000 населения.
Особого внимания заслуживает рост заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения. Ежегодно от
суицидов погибает около 60 тыс. человек. Социальная и информационная трансформация привели к чрезмерному росту стрессовых нагрузок,
снижению уровня санитарно-гигиенической
культуры. Как следствие специалисты отмечают
рост латентных расстройств психики, появление новых видов зависимости. Помимо алкоголизма и наркомании все большее беспокойство
в обществе вызывают такие расстройства, как
игромания, компьютерная зависимость, трудоголизм, пищевая зависимость и др.
Министерство здравоохранения и социального развития РФ уделяет пристальное внимание заболеваниям социального характера. Завершено действие федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002—2006 гг.)».
С учетом длительности процессов социальной
трансформации общества Правительством РФ
10 мая 2007 г. было издано Постановление №280
«О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007—2011 гг.)».
Эта Программа предусматривает ряд направлений: «Сахарный диабет», «Туберкулез», «ВИЧинфекция», «Онкология», «Инфекции, передаваемые половым путем», «Вирусные гепатиты»,
«Психические расстройства», «Артериальная гипертония» и «Вакцинопрофилактика». Это позволит сосредоточить усилия на решении проблем, вызывающих наибольшую озабоченность,
зменения структуры заболеваемости в
российском обществе напрямую связаны с экономическими и социально-демографическими процессами, с экологической
ситуацией в стране.
Глубокая перестройка общества и социальные потрясения двух последних десятилетий во
многом способствовали некоторой отстраненности граждан от проблем сохранения собственного здоровья и трудоспособности.
Ситуация во многом усугублялась недостаточной информированностью потребителей
медицинских услуг о процессе изменения взаимоотношений между государством и личностью, а именно — о постепенном отказе от государственного патернализма в сферах здравоохранения, образования и социального обеспечения.
Речь идет не об отказе государства выполнять
свои функции в этих областях, а об изменении
подходов. Демократическое государство не принуждает человека выбирать тот или иной образ
жизни, способ построения карьеры, сохранения
здоровья, оно лишь создает условия для реализации личности и повышения качества жизни. Поэтому при рассмотрении вопросов, связанных
со здоровьем нации, большое значение придается аспекту формирования менталитета личности и общества в целом.
Недооценка этих факторов приводит к усилению тенденции роста отдельных нозологий. И
хотя многие из этих заболеваний характерны
для постиндустриальных обществ, рост их вызывает тревогу.
За период с 1992 по 2005 г. практически
вдвое увеличилось количество случаев впервые
выявленных заболеваний эндокринной системы, расстройств питания, нарушений обмена веществ и иммунитета (с 617 до 1361 тыс.) и заболеваний мочеполовой системы (с 3314 тыс. до
6560 тыс.). Это связано не только с усилением
внимания к здоровью населения со стороны ме-
3
ИЗ ПЕРВОИСТОЧНИКА
ИНФОРМАЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
медицинский
МC cовет
1-2007
№
ИЗ ПЕРВОИСТОЧНИКА
ИНФОРМАЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
имеет осознание необходимости профилактических мер, адекватное восприятие советов врачей по организации режима труда и отдыха и
отказу от вредных привычек, участие в диспансеризации и вакцинации.
Одновременно Министерство здравоохранения и социального развития РФ уделит пристальное внимание развитию высокотехнологической помощи. Денежные ассигнования на эти
цели резко возросли с 6,3 млрд. руб. в 2005 г. до
17,5 млрд. руб. в 2007 г.
Однако общедоступная качественная и своевременная медицинская помощь может быть
обеспечена только при глубокой перестройке
экономических взаимоотношений между «врачом» и «пациентом», а на макроуровне — между
организацией здравоохранения и финансирующей организацией. Поэтому в целях эффективного использования средств налогоплательщиков планируется организация преимущественно
одноканального финансирования с оплатой конечных результатов лечения.
Обеспечение доступности и адекватности лечения строится на основе применения стандартов. Часто слышится упрек в том, что стандарты
медицинской помощи ограничивают ее возможности, не предоставляя врачам свободы действий по применению тех или иных методик лечения. Напротив, стандарты призваны не допустить оказания помощи в недостаточном объеме
и в то же время унифицировать применение медицинских методик для предотвращения распыления средств.
Помимо совершенствования методов финансирования медицинской помощи, развития системы
управления потоками больных, значительные усилия Минздравсоцразвития РФ будут сосредоточены на развитии сети организаций здравоохранения, оказывающих высокотехнологичную помощь. Так, наряду с выделением значительных
средств на закупку оборудования для имеющихся
организаций здравоохранения, на втором этапе
реализации Национального проекта «Здоровье»
планируется ввод 14 новых федеральных центров
высоких медицинских технологий.
По нашему прогнозу, к 2009 г. 220 тыс. человек смогут сделать высокотехнологичные операции за счет средств федерального бюджета. В
2005 г. подобные операции в стране делали
только 65 тыс. больных.
Естественно, что решение проблем здравоохранения невозможно без совершенствования
системы подготовки медицинских и фармацевтических кадров.
особенно в области психоневрологии, уронефрологии, эндокринологии.
Проектом Федерального закона РФ «О федеральном бюджете на 2008 г. и на период до
2010 г.» на реализацию этой Программы в 2008 г.
предусмотрено выделить 4 431 478,8 тыс. руб.
Цель Программы состоит в снижении заболеваемости, инвалидности и смертности населения при социально значимых заболеваниях, а
также в увеличении продолжительности и улучшении качества жизни больных, страдающих
этими заболеваниями.
Задачами Программы являются совершенствование имеющихся, а также разработка и внедрение новых, современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при
социально значимых заболеваниях на основе
передовых технологий, строительство и реконструкция специализированных медицинских учреждений.
На борьбу с социально значимыми заболеваниями во многом ориентирован и приоритетный Национальный проект «Здоровье». Мы надеемся, что развитие амбулаторно-поликлинической помощи будет способствовать внедрению профилактических подходов, раннему выявлению и оказанию своевременной помощи
пациентам с заболеваниями эндокринной и мочеполовой систем, вне зависимости от социального статуса больного, позволит эффективно
помогать людям с расстройствами психики и
поведения.
В рамках первого этапа реализации Проекта
к началу июля этого года в субъекты РФ поставлено 3267 единиц диагностического оборудования, из них: 512 комплектов лабораторного оборудования, 71 ультразвуковой аппарат, 788 рентгенологических аппаратов с 443 проявочными
машинами, 438 единиц эндоскопического оборудования, 465 электрокардиографов и 550 фетальных мониторов. По состоянию на 1 июня
2007 г. численность медицинских работников
скорой медицинской помощи и фельдшерскоакушерских пунктов муниципальной системы
здравоохранения, получивших денежные выплаты, составила — 139 260 человек. В 2007 году на
работу в скорую медицинскую помощь поступили более 2 тыс. новых медицинских работников
и более 1,5 тыс. — в фельдшерско-акушерские
пункты.
Естественно, что наши усилия достигнут цели только тогда, когда амбулаторно-поликлиническая помощь будет не только доступной, но и
востребованной населением: большое значение
4
медицинский
МC cовет
2-2007
№
медицинских и фармацевтических кадрах и
планирование их подготовки;
размещение государственного заказа на подготовку специалистов в соответствии с потребностью регионов в медицинских и фармацевтических кадрах;
обеспечение необходимой емкости сети послевузовского и дополнительного образования,
финансируемой из консолидированного бюджета России;
развитие системы государственного контроля качества образования на всех этапах подготовки и системы допуска к профессиональной
медицинской деятельности, вовлечение в этот
процесс работодателей и потребителей медицинских и фармацевтических услуг;
обеспечение найма на должности в системе
здравоохранения в соответствии с профессиональной подготовленностью специалистов;
обеспечение гибкости образовательных траекторий для их соответствия изменениям рынка труда;
развитие контрактных отношений между обучаемыми, образовательными учреждениями и
работодателем.
Достижение обозначенных целей возможно
при согласованных действиях федеральных органов исполнительной власти в области здравоохранения и образования, органов управления
здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований, образовательных
учреждений и организаций здравоохранения.
Это взаимодействие должно обеспечить и комплексное решение проблемы заболеваний социального характера.
В течение последнего десятилетия сделано
многое. Комплекс мероприятий по реализации
первого (1995 г.) и второго (2000 г.) поколений
Государственных образовательных стандартов
высшего профессионального образования позволил создать в России единое образовательное
пространство по специальностям группы «Здравоохранение» за счет разработки и утверждения
примерных учебных планов, коренного обновления библиотечного фонда учебно-методической литературы, разработки принципов контроля качества подготовки на каждом из этапов обучения. В настоящее время идет разработка третьего поколения государственных образовательных стандартов.
В то же время системе непрерывного медицинского и фармацевтического образования
присущи определенные недостатки, затрудняющие развитие отрасли. Большинство из них не
связаны с качеством образовательных программ. К главным недостаткам системы образования относятся:
дублирование задач обучения на этапах послевузовской подготовки (интернатура, ординатура);
применение единых подходов к уровню специализации как в амбулаторно-поликлиническом звене, так и в специализированном здравоохранении;
несовершенство номенклатуры специальностей здравоохранения и отсутствие гибких образовательных траекторий для оперативной переподготовки кадров в соответствии с изменениями рынка труда;
недостаточная практическая подготовленность выпускников к самостоятельной медицинской и фармацевтической деятельности,
возникающая из-за отсутствия необходимых договоренностей с клиническими базами образовательных учреждений;
несовершенство методик оценки качества образовательных услуг и соответствия специалистов виду профессиональной деятельности;
отсутствие научно обоснованных методов
планирования численности медицинского персонала.
Основные усилия в ближайшее время будут
сосредоточены на преодолении этих проблем
путем совершенствования постдипломной подготовки и развития системы допуска к профессиональной деятельности.
Конечными целями планируемых мероприятий являются:
научно обоснованное перспективное прогнозирование потребности здравоохранения РФ в
Директор Департамента фармацевтической
деятельности, обеспечения благополучия
человека, науки, образования Министерства
здравоохранения и социального развития РФ,
д.м.н., профессор, академик РАМТН
В.А. Ступин
МC
5
ИЗ ПЕРВОИСТОЧНИКА
ИНФОРМАЦИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
медицинский
МC cовет
НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ
РОСЗДРАВНАДЗОР СООБЩАЕТ
В связи с появлением в ряде
изданий информации о том, что
в России доля фальсифицированных ЛС достигает 10—40%,
руководитель Росздравнадзора
Николай Юргель прокомментировал данные факты как не соответствующие действительности. В I полугодии 2007 г. Росздравнадзором было изъято из
обращения 48 наименований 107
серий фальсифицированных препаратов, что составило около
0,1% от общего количества серий,
находящихся в обращении. В 90%
случаев — это подделки известных зарубежных препаратов, а
10% – подделки российских ЛС. В
2007 г. в структуре выявленных
подделок 25% составляют спазмолитические препараты; 16% —
ноотропные средства; 10% — гепатопротекторы; 8% — сердечнососудистые средства и вазодилататоры; 6% — антибиотики. С целью помощи отечественным производителям Росздравнадзор облегчил процесс замены субстанции для изготовления лекарств,
сделав две последовательные административные процедуры параллельными. Теперь производитель может подать документы на
внесение изменений в раздел
«Состав» фармакопейной статьи
предприятия и одновременно запрос на наработку трех опытнопромышленных серий ЛС из новой субстанции, а также на получение разрешения на предварительный контроль.
МC
«НОВОЕ ЛИЦО» ЗНАКОМЫХ
ПРЕПАРАТОВ
Компания «Натур Продукт» провела обновление упаковки на
все позиции лекарственных
препаратов антигриппин (комбинированное противопростудное средство), а также ввела 2
вида вторичной упаковки для
2-2007
№
самой популярной позиции
препарата антигриппин – шипучие таблетки №10 в пластиковом пенале (тубе).
С сентября 2007 г. в новом дизайне поступят в продажу препараты антигриппин и антигриппин для детей шипучие
таблетки №10 в пластиковом
пенале в следующих видах упаковки: картонная прямоугольная коробка или инновационная пачка-конверт со специальным приспособлением для
подвешивания.
Также по-прежнему останется в
продаже семейная упаковка —
30 шипучих таблеток в стрипах
(5 стрипов по 6 таблеток) в
картонной коробке.
Обновление упаковки вызвано
современными тенденциями
на фармрынке и расценивается как тщательно продуманный шаг во взвешенной маркетинговой стратегии компании по продвижению брэндов-лидеров.
Обращаем ваше внимание, что
состав и качество препарата не
изменились. Препарат производится в Европе в соответствии со стандартом качества
производства GMP (Good
Manufacturing Practice).
МC
КАЧЕСТВЕННОЕ
ПРОИЗВОДСТВО В РОССИИ
Все большее внимание привлекает к себе недавно открытый
в Подмосковье фармкомплекс
Serdix, построенный французской компанией Servier. В его
состав вошли: производственная
линия, склад, административные
здания и лаборатория. Производственный цикл нового завода
включает в себя практически все
фазы, за исключением изготовления активных субстанций, которые будут поставляться из Франции. Запланированная мощность
комплекса — около 2 млрд. таб-
6
леток в год (примерно 60 млн.
упаковок), более 20 наименований оригинальных лекарственных
препаратов группы Servier.
К настоящему времени объем инвестиций в Serdix превысил 40
млн. евро. Все этапы создания
предприятия — от подготовки
проекта до вывода продукции на
рынок — полностью соответствуют требованиям GMP. Реализация
проекта по развитию предприятия продлится до 2011 г., с постепенным увеличением совокупной
мощности производственных линий до 4,5 млрд. таблеток в год.
МC
УЧАСТИЕ И ПОБЕДЫ
Группа Sanofi-Aventis является
лидером различных международных программ, так компания одна из первых поддержала инициативу ВОЗ по созданию запасов вакцины против
вируса птичьего гриппа и получила контракт на 77,4 млн. долл.
от Министерства здравоохранения США для модернизации существующего предприятия по
производству вакцин.
Еще одной победой был выигранный судебный процесс о патенте
на препарат Плавикс®. Окружной
суд Южного округа Нью-Йорка
установил действительность и
правомочность патента США
№4,847,265, защищающего клопидогрел бисульфат, активный компонент препарата плавикс, поддержав защиту основного патента
на этот препарат в США до ноября 2011 г., и запретил компании
«Апотекс» продажу и продвижение в США препарата, включающего в состав то же действующее
вещество, до истечения срока
действия патента.
И, наконец, Управление по пищевым и лекарственным веществам
США (FDA) утвердило дополнительную заявку на применение
противосвертывающего препарата клексан (натриевая соль энок-
медицинский
сапарина для инъекций). Эноксапарин теперь можно применять
для лечения широкого спектра
острых коронарных синдромов, в
т.ч. нестабильной стенокардии
или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
МC
ГЛАВНОЕ ПРАВИЛО
ГЛАУКОМЫ: НЕ ТЕРЯТЬ
ВРЕМЕНИ
На врожденную глаукому приходится 1 случай на 10—20
тыс. новорожденных, в возрасте 40—45 лет первичная глаукома наблюдается примерно у
0,1% населения. В возрастной
группе 50—60 лет глаукома охватывает 1,5%, а у лиц старше 75
лет — более 3%. По статистике,
от 6 до 20% случаев заболевания
глаукомой заканчиваются полной
слепотой. Исход заболевания зависит от своевременной диагностики и правильной терапии. Современные препараты, такие как,
например, латанопрост (ксалатан), способны обеспечить эффективное снижение внутриглазного давления, тем самым замедлить прогрессирование глаукомного процесса, создав стойкий
эффект на долгие годы.
МC
АСПИРИН У ЖЕНЩИН
Американской ассоциацией
сердца (АНА) были обнародованы обновленные рекомендации, в которые включена новая
информация для врачей относительно применения аспирина
у женщин всех возрастов, при
этом подчеркивается особо значимая роль аспирина для пожилых женщин.
Теперь в рекомендациях предлагается в стандартном порядке
рассматривать терапию низкими
дозами аспирина у женщин 65
лет или старше, независимо от
наличия риска сердечно-сосудис-
2-2007
№
тых заболеваний. Важно, что теперь доза ацетилсалициловой
кислоты у женщин любого возраста с высоким уровнем риска составляет до 325 мг в сутки, что
является выше рекомендуемой
ранее — 162 мг в сутки.
МC
«АВТОПРОБКИ»:
ПО ПУТИ К ВАРИКОЗУ
Специалисты прогнозируют,
что транспортный коллапс в
Москве случится, когда число
автомобилей превысит 4,5 млн.
Сейчас в городе зарегистрировано 3,3 млн. автомобилей, и каждый год прибавляется в среднем
300 000. Долгие поездки за рулем автомобиля часто сопровождаются усталостью, болью в ногах
или сильными отеками. При долгом пребывании в неудобном положении резко замедляется отток
крови по венам, и именно теснота и недостаток движения считаются основной причиной развития названных недомоганий, в
т.ч. и варикоза. Уменьшить негативное воздействие длительных
поездок автолюбителям поможет
разминка ног хотя бы раз в полчаса. Кроме того, в борьбе за
красоту и здоровье ног верным
помощником может стать препарат Эскузан 20. Каждая таблетка
которого содержит 20 мг эсцина,
который укрепляет стенки и клапаны сосудов, улучшает кровообращение, снимает отеки ног и
предупреждает появление новых,
а также уменьшает «зуд», «жжение» и боли в ногах.
МC
ТЕРАПИЯ АСТМЫ: 2 В 1
Бронхиальная астма является
одним из наиболее распространенных хронических заболеваний, которое является серьезным социальным и финансовым бременем. Экономические
затраты, связанные с астмой,
превышают совокупные расходы
7
на лечение СПИДа и туберкулеза.
Новая концепция лечения заболевания, Symbicort SMART (компании AstraZeneca), предлагает
пациентам одновременное проведение поддерживающей и симптоматической терапии с использованием единого ингалятора,
содержащего комбинацию будесонида и формотерола, что делает
лечение более эффективным, т.к.
лечебное воздействие на воспалительный процесс осуществляется во время каждой ингаляции.
А это, в свою очередь, поддерживает высокий уровень контроля
астмы и уменьшает количество
обострений, требующих системного применения глюкокортикостероидов и госпитализации.
МC
АКАРБОЗА СНИЖАЕТ РИСКИ
Международная диабетическая
федерация (МДФ) предлагает
применять акарбозу (глюкобай) в тех случаях, когда одно
только изменение образа жизни оказывается неэффективным. 3-х летнее исследование в
Европе и Северной Америке показало, что терапия акарбозой на
36% снижало риск прогрессирования преддиабета к диабету
2-го типа, а также значительно
увеличивало показатель реверсии от состояния, предшествующего диабету, до нормальной толерантности к глюкозе. Кроме того, акарбоза существенно снижала риск появления первого сердечно-сосудистого эпизода на
49%, включая сокращение на
91% риска инфаркта миокарда.
МC
ИЗ БОЛЬНИЧНОЙ ОБСТАНОВКИ —
В МИР АНИМАЦИИ
Благодаря компании Philips в
НИИ хирургии и травматологии
начато использование магнитно-резонансного томографа
Philips Achieva 3.0T с системой
Ambient Experience, устанавли-
НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ
МC cовет
медицинский
НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ
МC cовет
вавшегося ранее только в избранных крупных западных
клиниках. Данный комплекс позволяет проводить санирование
изображения всех анатомических
областей и получать высококачественные изображения всего тела, а также снимки скелетно-мышечной системы. При этом он нацелен на повышение комфорта
пациента, позволяя ему отвлечься от предстоящей процедуры и
не беспокоиться, выбрав на свое
усмотрение визуальную тему,
звуковое сопровождение и освещение. Т.о. Ambient Experience
перемещает пациента из больничной обстановки в увлекательный анимационный мир, делая
его пребывание в отделении более приятным. Это особенно важно при работе с детьми, обследование превращается для них в
увлекательную игру.
У пациента не возникает клаустрофобии, а врачу становится
проще контактировать с ним. Система отличается широким тоннелем, удобным для исследуемого, и
большим полем обзора (50 см).
Это первый в России и третий в
мире опыт внедрения инновационного комплекса Philips, объединяющего новейшие медицинские технологии и передовые решения в области адаптации окружающего пространства.
МC
МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ
ТРЕБУЕТ ОХРАНЫ
Демографическая ситуация в
России по-прежнему оставляет
желать лучшего. Так, в 2006 г.
смертность превысила рождаемость в 1,5 раза.
Наряду с такими факторами, как
охрана материнства, повышение
качества работы неонатальной
службы, стимулирование рождаемости и рождения здорового
потомства, неотъемлема роль и
забота о состоянии мужского
здоровья.
2-2007
№
Около 10 млн. мужчин в нашей
стране имеют признаки сексуальных нарушений, из них у 5%
в возрасте 40 лет уже наблюдается полная потеря возможности
продолжения рода. Недостаточная информированность общества по данной проблеме стала поводом для создания Всероссийской просветительской программы «Секс длиною в жизнь», которая была инициирована и проводится уже в течение 1,5 лет компанией Pfizer. Программа обращена к врачам и мужчинам детородного возраста. Ее задача —
облегчить решение проблем мужского здоровья, способствовать
своевременной диагностике и лечению различных патологий в
этой сфере.
МC
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ВОЛОС
СТАНОВИТСЯ АКТУАЛЬНЕЕ
На X конгрессе Европейского
общества хирургов-трансплантологов волос (ESHRS)
Россию представляла клиника Real Trans Hair (R.T .H.),
которая является первой и
единственной в России клиникой, имеющей разрешение
Минздравсоцразвития РФ на
трансплантацию собственных
волос. Еще год назад соотношение лысеющих мужчин и
женщин составляло 56 к 13,
сейчас оно приближается к 59
на 21. В связи с этим на конгрессе обсуждались новые технологии пересадки волос, последние научные разработки в
этой области.
В частности, увеличение числа
алопеции у женщин специалисты связывают, прежде всего, с
химическими и термическими
ожогами (перманентная завивка
или эксперименты с красками
для волос, особенно радикально
осветляющими, щипцы и термобигуди).
МC
8
ПРЕПАРАТ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ
ГОЛОВОКРУЖЕНИЙ С НУЖНОЙ
ДОЗИРОВКОЙ
ЗАО «Канонфарма продакшн»
начинает производство и продажу препарата бетагистин:
таблетки 8 мг №30, 16 мг №30 и
24 мг №20. Особое внимание медицинской общественности обращено на новую дозировку препарата — 24 мг, которой не обладает на сегодня ни один дженерик
препарата на российском рынке.
Биоэквивалентность оригиналу
доказана. За последние десятилетия было проведено большое число исследований, данные которых свидетельствуют
о его высокой эффективности
при всех состояниях, сопровождающихся системным головокружением. Назначение бетагистина
уменьшает частоту, выраженность и продолжительность приступов головокружения, положительно влияет на вестибулярную
функцию, улучшает слух. Бетагистин не вызывает выраженных
побочных эффектов и обладает
доступной ценой.
МC
ТИОЛЕПТА® (ТИОКТОВАЯ
КИСЛОТА)ПРОТИВ НЕЙРОПАТИИ
В последние годы растет интерес к лечебным возможностям
тиоктовой кислоты — эндогенному антиоксиданту, незаменимому компоненту внутриклеточного метаболизма.
Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота в организме образуется при
окислительном декарбоксилировании альфа-кетокислот. Антиоксидантный эффект тиоктовой
кислоты обусловлен наличием
двух тиоловых групп в молекуле,
а также способностью связывать
молекулы радикалов и свободное
тканевое железо.
В качестве кофермента митохондриальных мультиферментных комплексов тиоктовая кислота участвует в окислительном декарбокси-
медицинский
лировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот. Способствует снижению содержания глюкозы в крови и увеличению содержания гликогена в печени, а также
преодолению инсулинорезистентности, оказывая гепатопротекторное, гиполипидемическое, гипохолестеринемическое, гипогликемическое действие. Препарат тиоктовой кислоты — ТИОЛЕПТА® (ЗАО
«Канонфарма продакшн») предназначен для лечения диабетической и алкогольной нейропатии,
одобрен специалистами и уже
поступил в продажу.
МC
ПРЕДУПРЕДИТЬ ПРОБЛЕМЫ
ПУТЕШЕСТВИЯ
Наиболее распространенным
видом летнего отдыха россиян,
по данным опроса Всероссийского центра изучения общественного мнения, по-прежнему
остается отдых на даче. Однако,
по данным исследовательской
2-2007
№
компании Mintel, в число самых
активно путешествующих наций
входят французы, россияне, итальянцы, голландцы, канадцы, южнокорейцы, шведы, бельгийцы и
австралийцы. И проблемы, которые возникают в дороге, касаются не только сторонников далеких путешествий.
По данным американской медицинской статистики, причиной
более 25% смертельных случаев
у путешественников становятся
ДТП. В 2-недельном путешествии
в среднем 3 дня отдыха теряются
в результате проблем со здоровьем. Примерно 20% путешественников заболевают после возвращения домой, 10% обращаются за
медицинской помощью. Около
30% путешественников сталкиваются с диареей. От укачивания
(транспортная или морская болезнь) в возрасте от 3 до 10 лет
страдает до 60% детей. Но и
взрослые также зачастую подвержены болезни движения (около
9
20%). Первые симптомы: головокружение, головная боль, чувство
усталости, потеря аппетита, тошнота. Если нет возможности прервать поездку при появлении
этих симптомов, могут возникнуть
рвота и дальнейшее ухудшение
общего самочувствия.
Улучшить состояние поможет препарат коккулин, который быстро и
эффективно устранит весь комплекс симптомов болезни движения (по 2 таблетки каждый час до
улучшения). Он не вызывает сонливости и не ослабляет внимания,
не имеет никаких побочных эффектов, его могут применять
все — дети, взрослые, беременные женщины, пожилые люди. Не
имея лекарственного взаимодействия с другими ЛС, препарат
можно применять на фоне любой
другой фармакотерапии. А для
профилактики морской болезни
им можно воспользоваться накануне и в день поездки.
МC
НОВОСТИ. ОТКРЫТИЯ И СОБЫТИЯ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
А.А.СТЕПАНОВ, к.м.н., НЦЗД РАМН, Москва
Иммунопрофилактика
ПРАКТИКА
КОРИ, ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПАРОТИТА И КРАСНУХИ
По данным Всемирной организации здравоохранения за 2004 г.,
в мире от инфекций, которые являются потенциально «управляемыми» путем
иммунопрофилактики, погибает более 12 млн. детей. Около 30% от этого печального
количества составляют смерти от болезней, которые полностью предотвратимы
благодаря разработанным современным вакцинальным препаратам. На сегодняшний
день создано более 100 вакцин для профилактики более чем 40 инфекционных
заболеваний, а наличие комбинированных вакцин позволяет оптимизировать
вакцинальный календарь, значительно уменьшить сроки выработки иммунитета
сразу к нескольким инфекционным заболеваниям, а также,
что немаловажно, сократить затраты на иммунизацию [6].
К
точно низкую восприимчивость школьников и подростков только при высоком (95%) уровне охвата,
что может быть достигнуто лишь спустя продолжительное время [2,6].
онечной целью любой вакцинопрофилактики
является полная ликвидация болезни, ближайшая цель — предотвращение заболеваний у
отдельных лиц или групп. Так, наглядным примером
возможностей вакцинопрофилактики является ликвидация оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного естественного случая этого заболевания. Такого успеха удалось достичь в результате сочетания эффективной программы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюдения и адекватными контрольными мерами здравоохранения во
всемирном масштабе. Ликвидация оспы является моделью борьбы с каждым инфекционным заболеванием. Так, в результате активной иммунизации населения против кори, краснухи и эпидемического паротита эти заболевания в ряде стран уже перешли в разряд
«управляемых» инфекций [3].
Борьба с такими детскими вирусными инфекциями, как корь, краснуха и эпидемический паротит, требует особого внимания к обеспечению полноты охвата соответствующими прививками, особенно в связи с
поставленными ВОЗ задачами: элиминация кори к
2007—2010 гг., снижение заболеваемости паротитом
к 2010 г. или ранее до уровня 1 или менее случаев на
100 000 населения, а также частоты синдрома врожденной краснухи (до 0,01 случаев и менее на 1000 родов). С учетом массовости и повторности прививок
против этих инфекций, важны надлежащее качество
применяемых вакцин и их низкая реактогенность как
при проведении первичной вакцинации, так и при
введении повторных доз вакцины [3, 7].
В новом Календаре профилактических прививок,
введенном в России в 2002 г., прививки от этих инфекций предусмотрены для детей в возрасте 1 года и
повторно в возрасте 6 лет, что вызвано необходимостью защиты детей, у которых по той или иной причине первая доза вакцины не обеспечила должного
иммунного ответа. Такая тактика обеспечит доста-
КОРЬ
Корь относится к высококонтагиозным заболеваниям, вирус поражает только человека. В отсутствие
вакцинации корью болеют практически все дети,
обычно в раннем возрасте, причем заболевание оставляет пожизненный иммунитет. Дети первого года
жизни защищены материнскими антителами, которые сохраняются у ребенка до 1 года, препятствуя
развитию вакцинального иммунитета.
Летальность от кори в некоторых развивающихся
странах, с характерными нарушениями питания детей, доходит до 10%; после коревого энцефалита, частота которого составляет 0,05—0,4%, нередко развиваются остаточные явления.
Эпидемии кори перемежаются с периодами низкой заболеваемости, длительность которых при отсутствии вакцинации составляет 3—4 года; этот период удлиняется в условиях вакцинации до 5—7 лет,
после чего, по мере накопления восприимчивой
прослойки, развивается новая эпидемия. Использование второй дозы вакцины улучшает контроль над
корью, поскольку позволяет защитить детей, которые не были вакцинированы или не дали сероконверсии после первой дозы. Стратегический план
ВОЗ по элиминации кори из Европейского региона
предусматривает снижение доли восприимчивых к
ней лиц до 15% среди детей в возрасте 1—4 лет, до
10% среди 5—10-летних, до 5% среди 10—14-летних
и взрослых к 2005 г. и поддержание этого уровня до
2007 г. Этого, согласно компьютерному моделированию, достаточно для прекращения передачи кори.
Ускорить этот процесс может массовая вакцинация
школьников, восприимчивая часть которых и обус-
10
медицинский
2-2007
№
временно с вакцинацией против кори, или через
6 нед. после нее, поскольку коревой (а возможно и паротитный) вакцинальный процесс может вызвать
временное снижение чувствительности кожи к туберкулину, что послужит причиной ложноотрицательного результата [1].
Все вакцины вводят в объеме 0,5 мл подкожно под
лопатку, подкожно или в/м в область плеча (на границе нижней и средней трети с наружной стороны). В
связи с тем, что вакцинные вирусы легко инактивируются эфиром, спиртом и детергентами, необходимо
не допускать контакта препарата с этими веществами.
Коревая вакцина малореактогенна. У большинства
детей коревая вакцинация не сопровождается никакими клиническими проявлениями. У 5—15% детей
специфическая реакция в период с 5—6-го по 15 день
может сопровождаться повышением температуры (до
39°), катаральными явлениями (кашель, незначительный конъюнктивит, ринит), у 5% привитых — необильной бледно-розовой кореподобной сыпью. Вакцинальная реакция обычно держится не более 2—3
дней. Вне зависимости от выраженности реакции ребенок не заразен для окружающих.
Противопоказания для введения противокоревой
вакцины стандартны: иммунодефицитные состояния
(первичные и как следствие иммуносупрессии), лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни, сопровождающиеся снижением клеточного иммунитета; тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок; беременность (ввиду
теоретического риска для плода).
Контактным лицам предпочтительно введение
ЖКВ в течение первых 3 дней от момента контакта,
оно проводится не болевшим корью и не привитым
детям старше 12 мес., подросткам и взрослым. У детей
в возрасте 6—12 мес. также возможна постэкспозиционная вакцинопрофилактика, альтернативой ей, как и
для лиц с противопоказаниями, является введение 1
или 2 доз (1,5 или 3,0 мл) иммуноглобулина человека
нормального в зависимости от состояния здоровья и
времени, прошедшего от момента контакта (наиболее
эффективен при введении до 4-го дня).
Осложнения у привитых ЖКВ редки. Наиболее
значимые среди них:
Аллергические реакции. У детей с аллергией как в
первые дни после вакцинации, так и в период разгара
вакцинальной реакции могут возникать аллергические сыпи, реже крапивница, отек Квинке, лимфаденопатия, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или другие компоненты вакцины. Существует риск развития реакции
на яичный белок у детей, реагирующих на него по немедленному типу. Российская вакцина готовится на
культуре фибробластов эмбрионов японских перепелов, так что такие реакции крайне редки. Вакцины зарубежного производства готовятся на культуре клеток
ловливает основную массу заболеваний. Это подтверждено опытом ряда стран, практически добившихся победы над корью.
Необходимы достижение и поддержание высокого уровня охвата рутинной вакцинацией первой дозой детей во всех регионах страны, мониторинг охвата вакцинацией и регистрация подозрительных на
корь случаев.
Достигнутый в России высокий уровень охвата
1-й прививкой, превышающий 95% в большинстве регионов, и введение обязательной 2-й прививки в 6 лет
создают реальные предпосылки для достижения элиминации кори в указанные ВОЗ сроки. Отмечаемое в
последнее время смещение заболеваемости на подростковый и более старший возраст является следствием неполной вакцинации детей в предыдущие годы,
когда охват детей на первом году жизни не достигал
85%, а вторую прививку вводили лишь после тестирования детей на наличие антител.
Вакцинация против кори эффективна, по крайней мере, у 95% детей, иммунизированных в возрасте
15 мес. или старше. Однако у детей, вакцинированных между 12 и 14 мес., персистенция материнских
противокоревых антител может ослаблять ответ на
иммунизацию.
Часть вакцинированных утрачивает иммунитет к
кори — и происходит сдвиг заболеваемости в сторону взрослых, на долю которых приходится около половины всех зарегистрированных случаев заболевания. Реальное число случаев кори в 5—6 раз превышает число зарегистрированных.
Согласно Национальному календарю прививки
делают не болевшим корью детям в возрасте 12—15
мес. и 6 лет, перед школой. При правильной вакцинации защитный титр антител определяется у 95% вакцинированных в возрасте 12 мес. и у 98% вакцинированных в 15 мес. Иммунитет держится, по данным наиболее длительных наблюдений, более 25 лет, лишь у
очень небольшого числа вакцинированных он может
угасать. При ненадлежащих условиях хранения и
транспортирования вакцины эффективность вакцинации снижается. При введении комбинированных
вакцин антитела к коревому вирусу были обнаружены
у 95—98%, к вирусу паротита — у 96% и к вирусу краснухи — у 99% привитых. Через год после прививки у
всех серопозитивных лиц сохранялся защитный титр
антител к кори и краснухе и у 88,4% — к вирусу паротита. Моновакцина против кори вводится в возрасте
12 мес. одновременно с вакцинами против паротита,
краснухи и гепатита В. Введение моновакцин должно
проводиться разными шприцами в разные участки тела. Привитые живой комбинированной коревой вакциной (ЖКВ) дети могут получить повторную прививку другой моно- или комбинированной вакциной
и наоборот. Туберкулиновая проба, при необходимости ее постановки, должна быть проведена или одно-
11
ПРАКТИКА
МC cовет
медицинский
ПРАКТИКА
МC cовет
2-2007
№
нухи. Она содержит лиофилизированную живую коревую вакцину из штамма Эдмонстон, живую паротитную вакцину из штамма Jeryl Lynn (уровень 2) и
живую краснушную вакцину из штамма Wistar RA
27/3. Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз в комплекте с растворителем в шприцах или во флаконе.
Хранят при 2—8°, срок годности 24 мес.
Приорикс (GlaxoSmithKline, Бельгия) — ассоциированная вакцина — лиофилизированный комбинированный препарат аттенуированных вакцинных
штаммов вируса кори (Schwarz), эпидемического паротита (RIT 43/85, производный Jeryl Lynn) и краснухи (Wistar RA 27/3), культивируемых раздельно в культуре клеток куриного эмбриона (вирусы кори и паротита) и в диплоидных клетках человека (вирус краснухи). Прививочная доза вакцины содержит не менее
10 TCID50 штамма Шварц, не менее 103’7 TCID50
штамма RIT43 85, не менее 103 TCID50 штамма Wistar
RA 27/3 и не более 25 мкг неомицина сульфата. Приорикс представляет собой беловатую или слегка розоватую массу в виде таблетки, растворитель (вода для
инъекций) — прозрачная бесцветная жидкость. Выпускается во флаконах, содержащих одну прививочную
дозу, в комплекте с растворителем в шприце или флаконе. Вакцину хранят при температуре 2—8° или в морозильной камере, растворитель — при температуре
2—25°, замораживание растворителя не допускается.
Иммуноглобулин человека нормальный используется для пассивной профилактики кори. Он представляет собой иммунологически активную белковую
фракцию, выделенную из сыворотки или плазмы доноров. Выпускается в ампулах по 1,5 мл (1 доза) или 3
мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранится в сухом
темном месте при 4—8°, срок годности 2 года [4, 5].
куриных эмбрионов, поэтому сбор анамнеза перед их
применением обязателен. В целом анафилактические
реакции крайне редки.
Судороги. При развитии температурной (39—40°)
реакции на прививку у предрасположенных детей могут развиться фебрильные судороги, обычно продолжительностью 1—2 мин. (однократные или повторные). Их прогноз благоприятен, остаточные явления
крайне редки, детям с соответствующим анамнезом
следует назначить парацетамол с 5-го дня после прививки. Риск развития судорог у детей, имевших афебрильные судороги в личном, а тем более в семейном
анамнезе, крайне низок, так что это не может считаться противопоказанием к прививке.
Поражения ЦНС. Стойкие выраженные поражения
ЦНС после коревой прививки встречаются очень редко (1:1000000). По данным американских авторов, частота энцефалитов среди вакцинированных даже ниже, чем среди населения в целом. Частота подострого
склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) у детей,
привитых против кори, намного ниже, чем у переболевших корью.
Тромбоцитопения после использования тривакцины наблюдается крайне редко, ее связывают обычно с влиянием краснушного компонента. Однако описаны отдельные случаи тромбоцитопении с полным
выздоровлением и после применения коревой моновакцины.
Сегодня с целью активной профилактики кори
применяются следующие препараты:
Живая коревая вакцина (ЖКВ) («Микроген», Россия) готовится из вакцинного штамма Л-16, выращенного в культуре клеток эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или
флаконах с содержанием от 1 до 5 прививочных доз
(1 доза содержит не менее 1000 ТЦЦ50 вируса). Препараты содержат незначительное количество гентамицина сульфата (до 10 ЕД в дозе) и следовое количество белка сыворотки крупного рогатого скота. Непосредственно перед введением вакцину разводят растворителем для коревой и паротитной вакцин. Растворенная вакцина имеет вид прозрачной розовой
жидкости. Хранят при температуре ниже 8°, срок годности 15 мес.
Вакцина паротитно-коревая культуральная живая
сухая («Микроген», Россия) — дивакцина представляет собой смесь вакцинных штаммов вируса паротита
Л-3 (20000 ТЦД5о в 1 дозе) и вируса кори Л-16 (1000
ТЦЦ50 в дозе), содержит гентамицина сульфат (не более 25 мкг) и следовое количество сыворотки крупного рогатого скота. Растворенный препарат — прозрачная жидкость розового цвета. Форма выпуска: в
ампулах по 1 дозе. Транспортируют и хранят при температуре ниже 8°, срок годности 12 мес.
MMR II (Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) — ассоциированная вакцина против кори, паротита, крас-
ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ
Эпидемический паротит вызывается РНК-содержащим вирусом, который поражает слюнные железы
и может вызывать менингит, панкреатит, орхит; считается, что 1/4 всех случаев мужского бесплодия обусловлена эпидемическим паротитом.
В России заболеваемость паротитом в 1998 г. достигла 307 случаев на 100 000 детей (в 1997 г. — 235),
в 1999 г. снизилась до 147, в 2000 г. — до 89. Как и в
случае кори, значительная часть — более 40%, а в
2000 г. — 57% всех случаев паротита — приходится на
лиц в возрасте старше 15 лет, что, несомненно, связано с существовавшим до последнего времени возрастным ограничением (до 7 лет) в проведении прививки.
Для преодоления этого сдвига заболеваемости на подростковый возраст (с более тяжелым течением инфекции и большей частотой осложнений) важно, наряду с
проведением двукратной вакцинации — в возрасте
12—15 мес. и 6 лет, проведение массовой вакцинации
школьников (лучше тривакциной), как это рекомендовано для программ борьбы с корью и краснухой.
12
медицинский
МC cовет
2-2007
№
эмбрионов японских перепелов. Вакцина выпускается в сухом виде в ампулах или флаконах. Прививочная доза содержит не менее 20 000 ТЦД50 аттенуированного вируса паротита, а также следы гентамицина сульфата (до 25 мкг) и белка сыворотки крупного рогатого скота. Растворенная вакцина имеет
вид прозрачной розовой жидкости. Ампула содержит от 1 до 5 доз, в упаковке 10 ампул. Хранить в сухом, темном месте при температуре 2—8°. Срок годности 15 мес.
Кроме того, применяются вакцина паротитнокоревая культуральная живая сухая, MMR ® II
(Merck Sharp&Dohme, Нидерланды) и приорикс
(GlaxoSmithKline, Бельгия).
Прививку проводят детям, ранее не болевшим паротитом, дважды — в возрасте 12—15 мес. и 6 лет. Моновакцину вводят одновременно с вакцинами против
кори и краснухи в разные участки тела, использование ди- и тривакцины сокращает число инъекций.
Живую паротитную вакцину (ЖПВ) вводят однократно в объеме 0,5 мл подкожно под лопатку или в наружную область плеча. Эффективность вакцинации
против паротита достаточно высока. Она способствует резкому уменьшению заболеваемости паротитом
и, главное, снижению числа осложнений. Иммунитет
после успешной вакцинации держится долго, возможно пожизненно, повторное введения ЖПВ проводится с целью иммунизации тех лиц, которые по той или
иной причине не дали иммунный ответ на первую
прививку. Большинство детей реакции не дают, но
иногда с 4 по 12 день после введения вакцины отмечаются повышение температуры и катаральные явления, проходящие в течение 1—2 дней. Редко в сроки
до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез. Ребенок с поствакцинальной реакцией не
заразен. Осложнения развиваются крайне редко, к
ним относятся фебрильные судороги, боли в животе,
рвота, аллергические сыпи. Описаны единичные случаи серозного менингита (при применении вакцин
из штамма Jeryl Linn с частотой 1:1000000), кратковременного припухания яичек (1:200000).
Противопоказаниями к вакцинации (как и в случае с другими живыми вакцинами) являются иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, цитостатическая терапия, аллергия на
аминогликозиды и перепелиные (для отечественной
вакцины) или куриные (для зарубежных тривакцин)
яйца, анафилактическая реакция на введение коревой
вакцины (общий субстрат культивирования). Вакцинация ЖПВ откладывается до выздоровления от острого заболевания или до наступления ремиссии хронической болезни. При необходимости вакцинацию
проводят при нетяжелых заболеваниях. ЖПВ не вводится лицам, получавшим инъекцию иммуноглобулина. Иммунитет после вакцинации против паротита
вырабатывается медленнее, чем после коревой прививки, поэтому постэкспозиционная профилактика
паротита менее эффективна. Тем не менее Календарем регламентировано введение ЖПВ лицам, находившимся в очагах эпидемического паротита, ранее
не привитым и не болевшим этой инфекций. Инструкция по применению препарата предусматривает
проведение прививок не привитым по возрасту и не
болевшим детям не позднее, чем через 72 ч после контакта с больным.
Для профилактики эпидемического паротита в
России используются:
Живая паротитная вакцина («Микроген», Россия),
которая готовится из аттенуированного штамма вируса паротита Л-3, выращенного на культуре клеток
13
ПРАКТИКА
КРАСНУХА
Заболеваемость краснухой в России остается попрежнему высокой. Половина бессимптомных и стертых случаев краснухи остаются незарегистрированными. Краснуха у детей протекает легко, с невысокой
температурой, сыпью (макулопапулезной) без тенденции к слиянию. У детей старшего возраста, подростков и взрослых часто развивается лимфаденопатия
(особенно затылочных, шейных и заушных узлов), а
также транзиторные артралгии и полиартриты. Такие
осложнения, как энцефалит и тромбоцитопения, редки. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, но контагиозность ниже, чем у кори; инкубационный период 14—21 день. Больной краснухой представляет опасность для окружающих в течение 7 дней до и 7—10 дней после появления сыпи. Лица с бессимптомной краснухой (25—50% из общего
числа больных) являются достаточно значимым источником инфекции. Вспышки краснухи происходят
при доле восприимчивых лиц в населении более 15%.
При высокой заболеваемости детей краснухой в
недавнем прошлом (из-за активности контактов при
почти поголовном посещении детьми яслей и садов)
восприимчивыми к ней были не более 5% беременных женщин. Резкое уменьшение в последние 10—15
лет числа детей, посещающих дошкольные учреждения, привело к снижению коллективного иммунитета
к краснухе у подростков. Так, в настоящее время, по
данным ряда исследований, лишь 50—65% девочек
12—15 лет имеют антитела к краснухе. В ряде регионов во время эпидемии краснухи участилось рождение детей с врожденными пороками сердца. Вирус
краснухи обладает тератогенными свойствами, особенно опасно заболевание в I триместре беременности: в этом случае около 3/4 детей рождаются с синдромом врожденной краснухи — СВК. Впервые этот
синдром, включающий триаду симптомов (глухота,
катаракта, порок сердца), был описан в 1942 г. австралийским врачом Н.Греггом. Врожденная краснушная
инфекция может стать причиной аборта, мертворождения, задержки физического и умственного разви-
медицинский
ПРАКТИКА
МC cовет
2-2007
№
краснуху, не представляет никакой опасности. Вакцину (0,5 мл) вводят однократно подкожно или внутримышечно. Специфический иммунитет развивается через 15—20 дней почти у 100% привитых и сохраняется более 20 лет. Вакцинный штамм практически не контагиозен. Реакции у детей нетяжелые
(кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже лимфаденит) и встречаются редко.
У 2% подростков, у 6% лиц до 25 лет и у 25% женщин
старше 25 лет с 5-го по 12-й день после прививки отмечаются специфические реакции: увеличение затылочных, шейных и заушных лимфоузлов, кратковременные сыпи, артралгии и артриты (чаще коленных
и лучезапястных суставов). Замечено, что после вакцинации, проведенной в послеродовый период, а
также через 7 дней от начала менструального цикла
осложнения наблюдаются реже. Новые данные о последствиях вакцинации беременных (вакцинация
была проведена женщинам, отрицавшим наличие
беременности) показали, что инфицирование плода
происходит нередко, однако никаких нарушений
развития ни разу выявлено не было (имеются данные более чем о 1000 беременных). В редких случаях после введения тривакцин на 17—20-й день развивается тромбоцитопения, но ее течение благоприятно. Является ли она следствием введения краснушного или коревого компонента, остается неясным.
Противопоказания к вакцинации такие же, как у других вакцин: иммунодефицит, аллергия к аминогликозидам, беременность. Прививки проводят по
окончании острого заболевания или обострения
хронического и не ранее чем через 3 мес. после
окончания курса иммуносупрессивной терапии.
Вакцинацию следует проводить также не ранее чем
через 3 мес. после введения иммуноглобулинов человека. Если иммуноглобулин был введен раньше,
чем через 14 дней после вакцинации, прививку против краснухи следует повторить. Детям с афебрильными судорогами в анамнезе целесообразно отложить прививку до возраста 2 лет. Вакцинируемых
женщин следует предупредить о необходимости избегать беременности в течение 3 мес; наступление
беременности в этот период, однако, не требует ее
прерывания, т.к. не зарегистрировано ни одного случая патологии плода, хотя вакцинный вирус может
проникать через плаценту и инфицировать плод (до
10%). Кормление грудью не является противопоказанием к прививке.
Проблема постэкспозиционной профилактики
весьма актуальна в случае контакта беременной с
больным краснухой; в подобных случаях ее восприимчивость должна быть определена серологически. В
случае наличия IgG-антител женщина является иммунной. При отсутствии антител пробу крови берут
повторно через 4—5 нед. При положительном результате женщине предлагают прерывание беремен-
тия, пороков сердца (открытый боталлов проток, стеноз легочной артерии), миокардита, катаракты, ретинопатии, глухоты, гепатоспленомегалии и гепатита,
интерстициальной пневмонии, неврологических
проявлений (менингоэнцефалит), тромбоцитопении
и других синдромов. Дети с СВК могут выделять вирус
до 1—2 лет.
В отличие от кори и паротита, в России краснуха
до сего времени не является управляемой инфекцией,
поскольку, несмотря на включение соответствующей
прививки в Календарь иммунопрофилактики 1997 г.,
вакцинация фактически не проводилась из-за отсутствия средств на закупку вакцины. В 2000 г. было зарегистрировано почти 457 000 случаев краснухи, из них
около 60 000 — у лиц старше 15 лет.
Таким образом, борьба с краснухой, предупреждение развития синдрома врожденной краснухи является и важным звеном улучшения перинатальных показателей. Это остро ставит вопрос о необходимости
массовой вакцинации девочек-подростков и молодых
женщин, что позволит практически свести на нет
рождение детей с СВК.
В соответствии с рекомендациями Регионального
комитета ВОЗ, в пересмотренный Календарь иммунопрофилактики в России, наряду с вакцинацией детей
в возрасте 1 года и 6 лет, введена и прививка девочекподростков. Такая тактика приведет к сокращению частоты СВК в ближайшем будущем и позволит остановить «сдвиг» заболеваемости на старший возраст. При
этом подчеркиваются преимущества использования
ассоциированных вакцин против 3-х инфекций, что
позволяет объединить борьбу с краснухой (и в значительной мере — с паротитом) с программой по элиминации кори [2, 6].
Использование тривакцины у подростков иногда
вызывает опасения, т.к. некоторые дети при этом получат третью прививку от паротита и/или кори. Это
не опасно, поскольку у имеющих антитела к этим инфекциям подростков третья доза вируса будет немедленно инактивирована. В то же время использование
тривакцины вместо краснушной имеет преимущество, поскольку позволяет привить от этих инфекций
подростков, у которых первая или вторая дозы вакцин по той или иной причине не привели к выработке иммунитета.
Согласно новому Календарю иммунопрофилактики в России, прививка против краснухи проводится в возрасте 12 мес. и 6 лет; помимо этого прививаются девочки в возрасте 13 лет. Следует всячески
пропагандировать прививки для молодых женщин,
особенно из групп риска (см. выше). Хотя теоретически следует прививать лиц, не болевших краснухой, на практике это трудновыполнимо, т.к. клинический диагноз краснухи малонадежен, а проведение массового серологического обследования дорого и сложно. Вакцинация же лиц, ранее перенесших
14
медицинский
МC cовет
2-2007
№
1000 ТЦД50 вируса и следовые количества неомицина. В производстве использован авторский штамм
Стенли А.Плоткина. Форма выпуска: во флаконе по 1
и 10 доз и растворитель в шприце или ампуле по 0,5
мл и во флаконе по 5 мл. Хранение при температуре
2—8°, срок годности 2 года.
ности. Если вторая проба не содержит антител, берут
еще 1 пробу через 1 месяц. Использование иммуноглобулина человека в целях постэкспозиционной
профилактики краснухи при беременности не рекомендуется, его вводят только в тех случаях, когда женщина не желает прервать беременность. Однако определенная часть беременных, получивших препарат, может остаться незащищенной, а рожденные
ими дети — иметь СВК. В Красной книге США указано, что постэкспозиционное введение живой вакцины против краснухи не предотвращает развития заболевания.
Для профилактики краснухи используют:
Краснушная вакцина («Серум Инститьют», Индия) — аттенуированная лиофилизированная, готовится из штамма Wistar RA 27/3 вируса краснухи на
диплоидных клетках человека, в дозе 1 000 TCID50.
He содержит антибиотиков. Выпускается вместе с
растворителем (стерильная вода для инъекций), дозу (0,5 мл) вводят глубоко подкожно в область плеча.
Выпускается во флаконах по 1 и 10 доз с растворителем. Хранят при температуре от 2 до 8°, срок годности 2 года.
Рудивакс (Aventis Paster, Франция) — вакцина из
аттенуированного штамма Wistar RA 27/3 вируса
краснухи, культивируемого на диплоидных клетках
человека, содержит в прививочной дозе не менее
МC
1. Костинов М.П. Основы вакцинопрофилактики у детей с
хронической патологией. — М.: «Медицина для всех». —
2202 . — С. 10, 208.
2. Покровский В.И., Пак С.Г. Инфекционные болезни и эпидемиология. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2000 г. — С. 269—272.
3. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Вакцинопрофилактика (справочник). — М. — 2003. — С. 174.
4. Стефании Д.В., Вельтищев Ю.Е. Иммунология и иммунопатология детского возраста (руководство для врачей) .—
М..; «Медицина». — 1996 . — C. 384.
5. Учайкин В.Ф., Шамшева О.В. Вакцинопрофилактика: настоящее и будущее. — М.: «Гэотар-Медиа». — 2001. — С. 400.
6. Pickering L.K.(ed.) Red book 2000/ Report of the Committee
on Infection diseases. Elk Grove Village/ III/ American
Academy of Pediatrics. 2000.
7. Plotkin S., Saliou P. Les Vaccines du 21eme siecle, Le pediatre,
2002; 37(184): 7—18.
15
ПРАКТИКА
ЛИТЕРАТУРА
2-2007
№
О.Б.ЛОРАН, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор,
И.В.КОСОВА, к.м.н., РМАПО, Москва
УРОНЕФРОЛОГИЯ
Статьи и лекции
медицинский
МC cовет
Лечение рецидивирующих
инфекций нижних
мочевых путей
В настоящее время проблема рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей
(ИНМП) приобретает характер социальной проблемы, поскольку затрагивает не только
физическое здоровье женщины и ее сексуальную жизнь, но и приводит к нарушению
детородной функции и снижению трудоспособности.
Н
ра D.Taylor-Robinson, «Ureaplasma urealyticum в мочеполовом тракте человека долгое время будет оставаться камнем преткновения для исследователей»[5].
Особое внимание следует обратить на опасность
слишком частой, производимой без достаточных показаний катетеризации мочевого пузыря [6].
Высокая частота рецидивов ИНМП объясняется следующими факторами:
анатомо-физиологическими особенностями женского организма (короткая и широкая уретра, ее близость к
естественным резервуарам инфекции — анусу, влагалищу);
способностью грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих инфекционный процесс в уретре и
мочевом пузыре, к адгезии с клетками эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин;
частыми сопутствующими гинекологическими заболеваниями;
воспалительными процессами во влагалище, гормональными нарушениями, приводящими к дизбиозу влагалища
и размножению в нем патогенной микрофлоры;
генетической предрасположенностью;
частотой половых актов и характером применяемых
контрацептивов [7].
Лечение рецидивирующих ИМП должно быть комплексным (этиологическим и патогенетическим) и направленным, в первую очередь, на устранение причин
частых рецидивов.
Этиологическое лечение — это антибактериальная
терапия. При выборе антибактериального препарата 1ой линии для лечения неосложненных ИМП необходимо учитывать следующие критерии:
спектр антимикробной активности;
уровень антибиотикорезистентности в данном регионе;
фармакокинетику антибиотика;
профиль безопасности;
фармакоэкономическую оценку режима;
еосложненные инфекции мочевых путей (ИМП)
относятся к числу наиболее распространенных
заболеваний как в амбулаторной, так и в госпитальной практике и являются одними из самых частых
заболеваний женщин репродуктивного возраста. Отечественные и зарубежные авторы указывают на этиологическую роль в развитии уретритов, циститов, необструктивных пиелонефритов не только условно-патогенной
микрофлоры, но и специфической урогенитальной инфекции (уреаплазмы, хламидии, гонореи, микоплазмы),
что требует комплексного обследования этих больных
[1]. Около 10% женщин страдают рецидивирующими
ИНМП [2], что диктует необходимость четкой диагностики и выявления факторов риска их развития. Причиной
острой дизурии могут быть и заболевания, обусловленные нарушением колонизационной резистентности и
микробиоценоза влагалища (бактериальный вагиноз,
урогенитальный кандидоз, вагиниты) [3], что требует изменения тактики лечения этой категории больных. Диагностика и лечение дизурии у женщин остается одной
из серьезных проблем в женской урологии.
Интерес к проблеме инфекций, передающихся половым путем (ИППП), обусловлен ростом заболеваемости,
при этом урогенитальный хламидиоз занимает третье
место по распространенности и привлекает внимание
врачей различного профиля (дерматовенерологов, гинекологов, урологов) в связи с разнообразием клинических
проявлений и высокой частотой осложнений, особенно в
молодом возрасте. Высокий уровень заболеваемости хламидиозом в настоящее время обусловлен как особенностями возбудителя (увеличением частоты его персистентных форм, устойчивых к противохламидийным антибиотикам, в связи с их бесконтрольным применением,
нерациональным приемом, а также самолечением), так и
социальными факторами [4]. В последние годы отмечается возрастание интереса к изучению роли уреаплазмы в
развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Как утверждает один из ведущих венерологов ми-
16
медицинский
2-2007
№
не могут являться препаратами выбора при острых и
хронических рецидивирующих ИМП. Им отводится
роль препаратов, применение которых показано на этапе реконвалесценции.
При выявлении ИППП необходим курс антибактериальной терапии с включением макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов, направленный на эрадикацию
возбудителя, с последующим культуральным контролем.
Заслуживает внимания применение поливалентных
бактериофагов в лечении хронического рецидивирующего цистита, что особенно актуально для пациентов с
поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей.
Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает
сомнений.
Мы рекомендуем после проведения специфического
лечения рецидивирующих ИМП проводить иммунобиотерапию, механизм действия которой основывается на
стимуляции Т-лимфоцитов, индукции образования эндогенного интерферона, увеличения уровня sIgA в моче.
К таким препаратам относится уро-Ваксом («ОМ
Laboratories», Женева, Швейцария), представляющий лиофилизированный лизат E. coli. Препарат назначается
по 1 капсуле (6 мг) в сутки натощак в течение 3 мес., затем по 1 капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца на протяжении 3 мес. (прил. 1) [12].
В настоящее время разработаны патогенетически
обоснованные алгоритмы консервативной терапии
воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. К патогенетическим методам лечения хронического цистита относят: хирургическое лечение, направленное на коррекцию анатомических изменений, устранение причин нарушения уродинамики
(прил. 2) [12]. При наличии грубых гиперпластических
изменений в тканях шейки мочевого пузыря необходимо проводить оперативное лечение, направленное на
устранение обструкции и восстановление нормальной
анатомии: меатотомию, трансуретральную резекцию
(ТУР) шейки мочевого пузыря. Сочетание внутренней
уретротомии и ТУР шейки мочевого пузыря перед началом медикаментозного лечения способствует улучшению его результатов. При наличии псевдополипоза
шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры на фоне хронического цистита методом выбора является трансуретральная электровапоризация шейки
мочевого пузыря и проксимальной уретры, устраняющая причину заболевания и являющаяся важнейшей составляющей в комплексной терапии, позволяя увеличить эффективность лечения в 1,98 раза [13]. У женщин
с вагинализацией уретры во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища, поэтому при выявлении дистопии
наружного отверстия уретры показаны оперативная
результаты сравнительных рандомизированных исследований, доказывающих эффективность препарата [8].
Выбор антибактериального препарата должен проводиться на основе данных микробиологического исследования. Если при остром неосложненном цистите
предпочтение следует отдавать коротким курсам антибактериальной терапии (1—3—5-дневным) [8, 9], то при
хроническом рецидивирующем — продолжительность
антибиотикотерапии, направленной на полную эрадикацию возбудителя, должна составлять не менее 7—10
дней для [10].
Для лечения цистита, согласно Федеральному руководству по использованию ЛС, руководству Европейской и Американской урологических ассоциаций, данным доказательной медицины, рекомендуются следующие препараты: пероральные
цефалоспорины, фторхинолоны, фосфомицина трометамол (монурал) (однократно), нитрофурантоин,
триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим). У детей
применяют ингибитор-защищенные пенициллины и
пероральные цефалоспорины I—III поколения, альтернативой могут быть нитрофурантоин, налидиксовая кислота, сульфаметоксазол (ко-тримоксазол).
Беременным назначают цефалоспорины I—III поколения, монурал (однократно) [11]. Все указанные
препараты в амбулаторных условиях назначают
внутрь. Препаратами выбора являются фторхинолоны, которые обладают очень высокой активностью в
отношении E.coli и других грамотрицательных возбудителей уроинфекций. По данным мета-анализа
клинических исследований ципрофлоксацина, частота эрадикации возбудителей острого цистита у
женщин при 3-дневном приеме составила 95%
(340/359) и при 7-дневном приеме — также 95%
(241/255), а частота рецидивов — 14 и 18% соответственно. В исследованиях UTIAP -1, UTIAP-11
(2004 г.) установлена высокая резистентность E.coli
к ампициллину и ко-тримоксазолу, что не позволяет
рекомендовать их для терапии ИМП [8]. Применение
ко-тримоксазола для лечения инфекций мочевых путей считается допустимым только в тех регионах, где
частота резистентности E.coli не превышает 20% [11].
Если сведения о локальной антибиотикорезистентности отсутствуют, то применять этот препарат не
следует. Таким образом, значимость фторхинолонов
в лечении ИМП существенно возросла [8].
Альтернативой фторхинолонам является амоксициллин-клавуланат, который применяется в течение 7—10
дней. Препарат обладает широким спектром активности,
в т.ч. в отношении продуцирующих β-лактамазу штаммов
E.coli, H. influenzae, M. catarrhalis, Klebsiеlla spp, Bacteroides
spp, Staph. aureus, Staph. epidermidis, за исключением метициллин-резистентных штаммов [3].
Нефторированные хинолоны — налидиксовая, пипемидиевая, оксолиновая кислоты в связи с высокой к ним
резистентностью утратили свое лидирующее значение и
17
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
коррекция расположения мочеиспускательного канала
в объеме транспозиции уретры, рассечение уретрогименальных спаек [14].
Наряду с общими методами лечения, ряд авторов
[15, 16] рекомендуют использование местной противовоспалительной терапии. Наиболее распространенным изменением слизистой мочевого пузыря является лейкоплакия (плоскоклеточная метаплазия)
шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника [17]. Можно проводить инстилляции суспензией
гидрокортизона, гепарина и мукополисахаридов и
т.д., которые, будучи структурно сходными с глюкозаминогликанами стенки мочевого пузыря, способствуют восстановлению ее целостности, стабилизируют тучные клетки. В литературе есть указания на
применение гиалуроновой кислоты внутрипузырно
пациенткам с рецидивирующими ИМП в течение 3
мес. Эффективность метода составила 70% [18].
С успехом применяется метод эндовезикального
ионофореза [19], в т.ч. и в комплексном лечении женщин, страдающих интерстициальным циститом.
На этапе амбулаторного долечивания в качестве
метода профилактики рецидивов ИМП применяются
растительные диуретики. Канефрон Н (Bionorica, Германия) является комбинированным растительным
препаратом, в состав которого входят золототысячник
(сем. Gentianaceae), любисток (сем. Apiaceae), розмарин (сем. Lamiaceae). Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и нефропротективное. Применяется по 50 капель
3 раза в день или по 2 драже 3 раза в сутки в течение
2—3 мес.
Пациенткам с часто рецидивирующими ИМП (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение 1 года) должна быть предложена
профилактическая терапия. Существует 5 основных
подходов к проведению профилактической антибактериальной терапии ИМП [20].
1. Продолжительный профилактический прием
низких доз одного из фторхинолонов (норфлоксацин
200 мг, ципрофлоксацин 100 мг, пефлоксацин 200 мг,
офлоксацин 100 мг) или нитрофурантоина (фурадонин) 50—100 мг, или сульфаметоксазола (ко-тримоксазол) 240 мг, или прием фосфомицина трометамола
(монурал) 3 г каждые 10 дней в течение 3 мес. [21]. В
настоящее время препаратами первой линии являются
нитрофурантоин, ко-тримоксазол, монурал, при неэффективности используется ципрофлоксацин, норфлоксацин, пефлоксацин. Во время беременности (по
строгим показаниям, с оценкой потенциальной пользы для матери и риска для плода) назначают цефалексин 125 мг, цефаклор 250 мг [11].
2. У пациенток с рецидивами ИМП, связанными с
половым актом, рекомендуется прием препарата после
коитуса. При таком режиме профилактики снижаются
2-2007
№
Приложение 1.
Этиологическое лечение — антибактериальная терапия:
длительная (до 7—10 дней),
выбор препарата с учетом выделенного возбудителя и антибиотикограммы,
назначение антибиотиков с бактерицидным действием,
препараты выбора:
— препаратами первой линии терапии неосложненных инфекций нижних мочевых путей, при исключении ИППП, являются фосфомицина трометамол (монурал) по 3 г 1 раз в
10 дней в течение 3 мес., фторхинолоны (норфлоксацин),
защищенные пенициллины;
— при наличии ИППП препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин). Противовирусная терапия при выявлении генитального герпеса (ацикловир,
валацикловир, фамцикловир);
— применение иммунобиотерапии.
Приложение 2.
Патогенетическое лечение
1. Коррекция анатомических нарушений: пациенткам, у которых хронический цистит развился на фоне «вагинализации» наружного отверстия уретры, показаны операция
транспозиции уретры, рассечение уретрогименальных спаек
вне обострения хронического процесса.
2. Лечение ИППП: препаратами выбора являются макролиды (джозамицин, азитромицин, мидекамицин), тетрациклины (доксициклин), фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин).
3. Посткоитальная профилактика: нитрофурантоин 50 мг,
цефалексин 125 мг, норфлоксацин 200 мг, ципрофлоксацин
125 мг, монурал 3 г.
4. Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических заболеваний.
5. Коррекция гигиенических и сексуальных факторов.
6. Коррекция иммунных нарушений: применение неспецифических иммуномодуляторов (метилурацил по 0,5 г 3 раза
в сутки в течение 20—40 дней).
7. Местное лечение: внутрипузырные вливания мукополисахаридов (гепарина 25000 ед. №10), которые структурно
сходны с гликозаминогликанами стенки мочевого пузыря и
способствуют восстановлению её целостности, стабилизируют тучные клетки.
8. Применение растительных диуретиков для профилактики
рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания.
доза препарата, число нежелательных реакций, уменьшается селекция резистентных штаммов.
3. Пациенткам с редкими рецидивами ИМП, не
имеющим возможности обратиться к врачу, можно рекомендовать самостоятельный прием антибиотика.
Для подтверждения элиминации возбудителя желательно бактериологическое исследование мочи через
1—2 нед. после приема препарата.
4. Женщинам в постменопаузальном периоде рекомендуется периуретральное или интравагинальное
применение гормональных кремов, содержащих эстрогены, при отсутствии противопоказаний (наличие
гормонально-зависимых опухолей).
5. Строгое соблюдение показаний к проведению ин-
18
медицинский
2-2007
№
ИНМП, протекающих на фоне атипичных инфекций,
с длительностью заболевания более 2 лет, наличием
диспластических процессов в задней уретре, зоне
шейки мочевого пузыря, мочепузырного треугольника, должно быть направлено на эрадикацию данных
возбудителей, восстановление муцинового слоя уротелия. Т.е. схема лечения должна быть аналогична
той, что используется при консервативном лечении
интерстициального цистита. Хронический цистит
редко бывает самостоятельным заболеванием, поэтому требует комплексного подхода к диагностике (выявлению первопричины развития заболевания), лечению, которое должно быть этиологическим и патогенетическим, а также к профилактике.
вазивных урологических манипуляций с обязательной
антибиотикопрофилактикой перед их проведением.
Проблема хронических рецидивирующих инфекций мочевых путей, протекающих на фоне ИППП, в
настоящее время приобретает особую актуальность.
Урогенитальные инфекции поражают органы половой системы женщины, поэтому лечение рецидивирующих ИМП является недостаточно эффективным,
если применяются препараты, в спектр действия которых не входят атипичные возбудители. Поражение
уретры в данном случае вторично, клинические
симптомы появляются только лишь при наличии анатомических изменений наружного отдела уретры,
уретрогименальных спаек, присоединении неспецифической инфекции. Лечение рецидивирующих
МC
гностика, лечение: Мет. рекомендации. — М., 2001. — С. 1.
5. Taylor-Robinson D. The role of Ureaplasma urealiticum.//Int. J. STD
AIDS. — 1998; 9 (2): 123—4.
6. Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом.
— Л.,1936. — С. 261—265.
7. Hooton T.M., Scholes D., Hughes J. et. al.// New Engl. J. Med. — 1996;
1; 335: 468—474.
8. Страчунский Л.С., Рафальский В.В., Сехин С.В. и др.//Урология.
— 2002. — №2. — С. 8—14.
9. Naber K.G.//Curr.Opin. Urol. — 1999; 9: 57—64.
ЛИТЕРАТУРА
1. Загребина О.С. Этиологическое значение Ureaplasma urealiticum в развитии воспалительных процессов половых и мочевых органов у женщин: Дисс. … канд. мед. наук. — М., 2001. —
С. 8—20, 130—136.
2. Лоран О.Б., Зайцев А.В., Годунов Б.Н. и др. Современные аспекты
диагностики и лечения хронического цистита у женщин//
Урол. и нефрол. — 1997. — №6. — С. 7—14.
3. Перепанова Т.С., Кудрявцев Ю.В., Хазан П.Л.//Consilium
Medicum Прил. Урология. — 2002. — С. 5—9.
4. Молочков В.А. Урогенитальный хламидиоз. Клиника, диа-
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
19
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
О.Б.ЛОРАН д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, А.В.СЕРЕГИН, д.м.н.,
Л.А.СИНЯКОВА, д.м.н., профессор, РМАПО, Москва, А.В.ДЕМЕНТЬЕВА, к.м.н., ГКБ им. С.П.Боткина, Москва
Консервативное лечение
УРОНЕФРОЛОГИЯ
СТРЕССОВОЙ И СМЕШАННОЙ ФОРМ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН
Одной из актуальных проблем урологии в настоящее время
является диагностика и лечение различных форм недержания мочи (НМ).
Это заболевание не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего
состояния здоровья, но существенно снижает качество жизни больных
и приводит пациентов к социальной изоляции.
терапия) в пери- и постменопаузе, α-адреномиметики и ингибиторы обратного захвата серотонина,
М-холинолитики, трициклические антидепрессанты [2].
Поведенческая терапия подразумевает изменение образа жизни, отказ от курения, снижение массы тела у больных с ожирением (вес у большинства
пациенток превышает норму на 30%), рациональное
потребление жидкости, отказ от употребления алкоголя, кофе, регулярное опорожнение кишечника, лечение легочных заболеваний. Необходима тренировка мочевого пузыря, которая заключается в постепенном удлинении промежутков времени между
мочеиспусканиями. Результатом является увеличение функциональной емкости мочевого пузыря.
Мочеиспускание «по часам» позволяет сократить
количество теряемой мочи.
Лечебная физкультура (ЛФК), направленная на
укрепление мышц промежности и тазового дна, является неотъемлемой частью комплексного лечения указанных форм недержания мочи. Метод показан при нарушении активного компонента удержания мочи и отсутствии выраженных анатомических дефектов. Гимнастические упражнения оказывают стимулирующее действие на мышцы брюшного пресса и тазового дна. Существует целый ряд
авторских методик: лечебная физкультура по
Д.Н.Атабекову, гимнастика по Ф.А.Юнусову, упражнения Н.Кегеля. Целями ЛФК являются: улучшение
кровоснабжения органов малого таза, укрепление
мышечно-связочного аппарата, восстановление
тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, нормализация
анатомических взаимоотношений между шейкой
мочевого пузыря, уретрой и симфизом, а также укрепление опоры проксимального отдела мочеиспускательного канала, что способствует удержанию мочи [3]. Занятия целесообразно выполнять
ежедневно в течение 15—45 мин. Положительные
эффекты наблюдаются через 4—6 нед., а полный
курс упражнений составляет не менее 6 мес. При
правильной и регулярной тренировке мышц тазо-
П
о данным зарубежных авторов, частота заболевания у женщин достигает 50%. У 55%
женщин, обратившихся с симптомами смешанного недержания мочи, клинически преобладает ургентный компонент недержания мочи, а стрессовый — у 38% пациенток [1]. Столь значительная
распространенность недержания мочи делает проблему оптимизации лечения данной патологии одной из ведущих в урогинекологии. Для коррекции
стрессового недержания мочи предложены методики, которые можно разделить на две группы: консервативные и хирургические. В нашем обзоре мы
хотим остановиться на вопросах консервативного
лечения стрессовой и смешанной форм НМ.
Консервативное лечение применяют при I—II
степени тяжести недержания, и оно способно обеспечить успех в 42—82% случаев. По
мнению Д.В.Кана (1986), скепсис в отношении неоперативных методов леСогласно совречения недержания мочи неоправдан.
менным эпидемиоПо мнению Г.А.Савицкого, каждая шеслогическим исслетая больная в России оперируется зря.
дованиям, НМ диаОт 30 до 50% прооперированных пацигностируется
енток со смешанной формой недержав случае как мининия мочи в послеоперационном периоде имеют симптомы гиперактивного
мум двух эпизодов
мочевого пузыря, а у половины из них
потери мочи в тедетрузорная гиперактивность подчение месяца.
тверждена при цистометрии (Lavelle.J.
et al., 2000). Задачами консервативной
терапии являются: увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря, снижение
числа мочеиспусканий в сутки, уменьшение эпизодов недержания мочи, снижение количества и
уменьшение степени интенсивности императивных
позывов, уменьшение эпизодов ноктурии. К консервативным методам лечения относятся: поведенческая терапия, упражнения для укрепления мышц промежности, метод биологической обратной связи
(БОС), электростимуляция мышц тазового дна, применение пессариев и окклюзирующих устройств,
заместительная гормональная терапия (эстрогено-
20
медицинский
2-2007
№
необходимость извлечения перед мочеиспусканием,
а затем обратной установки причиняет дискомфорт
больным. Для предотвращения данных осложнений
необходимы тщательная гигиена, санация влагалища
в сочетании с заместительной гормональной терапией. В последнее время хорошо зарекомендовали
себя электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии уретры, однако
наличие вышеописанных проблем значительно сужает возможность применения влагалищных устройств с целью коррекции инконтиненции.
При недержании мочи на фоне наступившей
менопаузы в ряде случаев успешно применяется заместительная гормональная терапия. Удовлетворительные результаты получены при применении эстрогенов с целью заместительной гормональной
терапии, что сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Механизм
действия эстрогенов на структуры урогенитального
тракта заключается в улучшении кровообращения,
трофики и сократительной активности мышц тазового дна, нормализации сокращения детрузора. Независимо от способа введения эстрогенов (орального, влагалищного, трансдермального, внутримышечного), отмечаются положительные эффекты в
коррекции стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин старшей возрастной группы.
К наиболее широко применяемым препаратам относятся овестин, ливиал, климонорм. Эстрогены
повышают количество α-адренорецепторов в уретре в 2—3 раза, в результате терапии повышается
чувствительность к α-адреноагонистам. Эти данные
служат основанием для сочетанного применения
заместительной гормональной терапии и α-адреномиметиков.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и αадреномиметики применяют с целью повышения
тонуса сфинктерного аппарата уретры. В ответ на
стимуляцию α-адренорецепторов гладкие мышцы
уретры сокращаются и увеличивается уретральное
сопротивление. Из адреномиметических препаратов применяется эфедрин (эфедрин), доза которого
для взрослых составляет 25—50 мг 4 раза в сутки,
мидодрин (гутрон) в индивидуально подобранной
дозировке с обязательным контролем артериального давления.
Из препаратов группы ингибиторов обратного
захвата серотонина и норадреналина применяется
дулоксетин (дулоксетин, симбалта). Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной
способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого
пузыря. Препарат назначают в однократной дозе
25 мг на ночь, с последующим повышением ее каждый третий день на 25 мг до тех пор, пока пациен-
вого дна эффективность упражнений достигает
40—60%. Лучшие результаты наблюдаются у женщин в пременопаузе, чем в постменопаузе. Ключевыми факторами успеха являются мотивация пациентки на проведение упражнений и тщательное
выполнение рекомендаций врача. Вероятность успеха возрастает при использовании методов биологической обратной связи (БОС).
Принцип БОС основан на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях
промежности. Идея биологической обратной связи
состоит в получении визуального или слухового
сигнала от датчика, введенного во влагалище или
прямую кишку, о состоянии мышц тазового дна. При
данном методе пациентка обучается сокращать и
расслаблять мышцы промежности и таким образом
улучшать механизм удержания мочи [4].
Электростимуляция мышц тазового дна показана
пациенткам, не способным самостоятельно выполнять вышеуказанные упражнения. Известно несколько различных вариантов электрической стимуляции: промежностный, влагалищный, анальный,
сакральный. Механизм действия данного вида лечения включает непрямую стимуляцию мускулатуры
тазового дна через ветви полового нерва. Целесообразно проведение электростимуляции области расположения мочевого пузыря, при которой наблюдаются увеличение функциональной емкости, повышение тонуса сфинктеров за счет нормализации оксигенации тканей и обменных процессов, улучшение кровоснабжения мышц тазового дна. Курс терапии должен проводиться длительно в течение 5—6
мес. Эффективность данного метода лечения может
достигать 50—70%.
Влагалищные, промежностные окклюзирующие
и поддерживающие устройства также широко применяются с целью коррекции стрессовой и смешанной формы инконтиненции. При всем разнообразии моделей маточных колец общий принцип эффективности терапии заключается в создании дополнительной опоры для органов малого таза. Установка пессария позволяет восстановить топографоанатомические взаимоотношения между влагалищем, уретрой и мочевым пузырем. В настоящее время пессарии изготовляются разных размеров и
форм и требуют индивидуального подбора. Поддерживающие устройства применяются преимущественно у пациенток с легкой и средней степенью недержания мочи, с пролапсом тазовых органов I степени, недержанием мочи вследствие гипермобильности уретры и у больных с высоким риском оперативного лечения. Главным недостатком вышеуказанных приспособлений является возможность развития кольпитов, пролежней, инфекционных осложнений, повреждения слизистой влагалища, кроме того,
21
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
МC cовет
ком оперативного лечения. Нельзя не согласиться с
мнением ряда авторов, что наилучшие результаты
могут быть достигнуты при применении комплекса
вышеописанных мероприятий с учетом индивидуальных особенностей пациенток, переносимости
лекарственных препаратов, физического и интеллектуального уровня больной. Задача терапии заключается в восстановлении функции сфинктеров
мочевого пузыря и уретры или в устранении механическим путем анатомической причины, которая
поддерживает недержание мочи.
В настоящее время имеется достаточный арсенал средств для консервативного лечения вышеуказанных заболеваний. Обоснованное и комбинированное использование этого арсенала может существенно улучшить качество жизни больных, которым оперативное лечение не показано, или тех, у
кого риск операции превышает риск сохранения
имеющихся проблем.
ты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг. Согласно мнению P.Norton и соавт., для достижения пролонгированного лечебного эффекта необходимо длительное применение
дулоксетина [5].
Применение М-холинолитиков (толтеродин, оксибутинин, солифенацин) обычно оказывается успешной в лечении легких форм стрессового недержания мочи с преобладанием ургентных симптомов. Длительность курса и дозировка оцениваются
индивидуально. Эффективность лечения, по мнению ряда авторов, достигает 63%.
Трициклические антидепрессанты, в частности
имипрамин (тофранил, мелипрамин), снижают сократимость мочевого пузыря и увеличивают уретральную резистентность.
Таким образом, обобщая данные литературы,
можно отметить, что консервативные методы лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи показаны, главным образом, при легкой степени
инконтиненции и у пациенток с повышенным рис-
УРОНЕФРОЛОГИЯ
2-2007
№
МC
urinary incontinence in women// Cochrane Review,.
Oxford, 2001.
4. Kelleher C.J., Cardoso L.D., Kobashi K., et al. // Int.
Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct., 2005; 8; 1—7.
5. Norton P., Zinner N., Yalcin I., et al. // Am. J. Obstetr. Gynecol,
2002; 187; 40—48.
ЛИТЕРАТУРА
1. Appel R.A./Urology, 1998;.51; N2A; Suppl; 24—26.
2. Abrams P., Artibani W. Understanding stress incontinence.London, 2004: 66—70.
3. Hay-Smith E., Berghmans L., et al. Pelvic muscle training for
INFO
НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ УРОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ
КОМПАНИИ «ДОКТОР Н»
Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, а также неспецифического простатита, импотенции гомеопатическими препаратами получило широкое распространение, особенно в последнее десятилетие. Одни из самых известных — комплексные гомеопатические препараты: «Сабаль-простата»
(гранулы, капли), свечи «Апис-плюс» и «Дамиана-плюс» (гранулы,
капли), выпускаемые ООО «Доктор Н».
«Сабаль-простата», получивший свое название по основному действующему компоненту — растению сабаль (особый род пальм),
эффективно борется с острым и хроническим, неспецифическим
простатитом, аденомой предстательной железы.
Клинические исследования, проведенные в НИИ урологии МЗ РФ
и Российском университете дружбы народов, дали высокую оценку препаратам «Сабаль-простата», а также свечам «Апис-плюс»,
которые рекомендуется применять в комплексе.
Лечебное действие оценивалось с помощью клинического наблюдения, ультразвукового исследования предстательной железы,
цитологического исследования секрета предстательной железы и
методов объективной оценки, по динамике клинической симптоматики (Международная система суммарной оценки симптомов
при заболеваниях предстательной железы IPSS).
В результате было отмечено постепенное улучшение по всем показателям у большинства исследуемых пациентов. После курса лече-
ния гомеопатическими средствами «Сабаль-простата» (гранулы,
капли) и свечами «Апис-плюс» достоверно снизились индекс симптомов предстательной железы (IPSS) и объем остаточной мочи (при
ультразвуковом исследовании), достоверно увеличилось количество лецитиновых зерен. Немаловажно, что все пациенты перенесли
лечение хорошо, не было выявлено побочных эффектов.
Таким образом, комплексные гомеопатические препараты «Сабальпростата» (гранулы, капли), свечи «Апис-плюс» эффективны и безопасны в терапии доброкачественной гиперплазии предстательной
железы и неспецифического простатита.
«Дамиана-плюс» — еще один препарат из гомеопатического ряда,
направленный на лечение хронического неспецифического простатита в сочетании с недостаточностью генитальной реакции
(импотенция). Применяется при воспалительных процессах в мочеполовых органах, импотенции, сексуальных неврозах, восстанавливает половую функцию мужчины в целом.
Эффективность, безопасность и переносимость его подтверждены
клиническими испытаниями в Московском научно-практическом
центре спортивной медицины Департамента здравоохранения
г.Москвы, под руководством профессора Р.Д.Сейфулла и в ГУ
ЦНИКВИ Минздрава России, под руководством академика РАМН
профессора А.А.Кубановой.
Вся продукция компании «Доктор Н» имеет сертификаты соответствия.
ООО «Доктор Н»: 115563, г. Москва, ул. Шипиловская, 40
тел. (095) 393-05-01, 393-05-02
e-mail:doctorn@doctor-n.ru, http://www.doctor-n.ru
22
Р
медицинский
МC cовет
2-2007
№
И.В.ЛУКЬЯНОВ, к.м.н., доцент, РМАПО, Москва
ЕСТЬ ЛИ АЛЬТЕРНАТИВА ОПЕРАЦИИ?
К числу наиболее распространенных урологических заболеваний
пациентов зрелого и пожилого возраста относится доброкачественная гиперплазия
предстательной железы (ДГПЖ). Около 90% мужчин старше 80 лет страдают этим
заболеванием. Социальная значимость и актуальность этой проблемы подчеркивается
демографическими исследованиями ВОЗ, указывающими на рост населения в возрасте
старше 60 лет. Данная тенденция характерна и для нашей страны. На долю ДГПЖ приходится
более 40% случаев всех заболеваний, которым подвержены мужчины старше 50 лет. Однако
гиперпластические узлы в переходной зоне начинают встречаться и у 40-летних мужчин.
К
езную медицинскую и психологическую проблему,
имеющую социально-экономическое значение.
Работами последних лет доказано, что у больных с ДГПЖ протекают два процесса — формирование уретральной обструкции и нарушение энергетического метаболизма детрузора.
линически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с
нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Дисфункция мочеиспускания в пожилом возрасте, обусловленная гиперплазией
предстательной железы, представляет собой серь-
23
УРОНЕФРОЛОГИЯ
Доброкачественная
гиперплазия
предстательной железы
медицинский
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
пациента, но и от квалификации лечащего уролога. Такой субъективизм не только затрудняет диагностику и прогноз при ДГПЖ, но и не позволяет
объективно сравнивать результаты лечения в разных клиниках и оценивать эффективность разнообразных методов консервативного и оперативного лечения.
Только в последние два десятилетия в большинстве стран мира, в т.ч. и в России, наметилась тенденция к формированию единых принципов
оценки и интерпретации симптомов ДГПЖ. Она
базируется на уточнении не только каждого симптома и их совокупности, но и на их корреляции с
данными объективного обследования, возможности которого резко возросли в последние годы в
связи с появлением новых технологий.
Большинство симптомов ДГПЖ сопровождают
и два других заболевания предстательной железы — рак и простатит. Этим определяется необходимость дифференциальной диагностики при обследовании больных с различными видами нарушения мочеиспускания.
Диагностика и лечение ДГПЖ в настоящее время относятся к наиболее динамично развивающимся областям урологии. Основой произошедших революционных изменений стали фундаментальные исследования в области молекулярной
биологии, физиологии, иммунологии, морфологии и гормональной регуляции предстательной
железы, детальное изучение вопросов эпидемиологии, этиологии и патогенеза заболевания, а также внедрение в медицинскую практику высокотехнологичных достижений научно-технического
прогресса.
Клинические проявления ДГПЖ определяются
препятствиями на пути потока мочи и, соответственно, нарушениями привычного акта мочеиспускания. Это типичный симптомокомплекс, который
является ведущим при всех многообразиях роста
гиперплазированных узлов. Изменения акта мочеиспускания определяются обструкцией предстательной части мочеиспускательного канала, который, будучи охваченным циркулярно или сегментарно аденоматозными узлами, вытягивается в
длину и деформируется.
Характерная клиническая картина у пожилого
пациента позволяет врачу сразу, уже при первом
посещении, ассоциировать жалобы с развитием
ДГПЖ. В начальной стадии пациент отмечает только незначительные расстройства мочеиспускания,
причем превалирует его учащение, особенно в
ночное время. Первым признаком начинающегося
заболевания является именно никтурия, что нарушает сон и в связи с этим вызывает обеспокоенность пациента. Если состояние не утяжеляется новыми симптомами, он примиряется с возникаю-
Сегодня достоверно установлено, что при
ДГПЖ повышена внутриклеточная активность
фермента 5α-редуктазы: причем в строме она в 2—
3 раза выше, нежели в эпителии. Несмотря на то,
что в строме фермента больше, чем в эпителии,
аффинность к тестостерону при этом выше в эпителиальных клетках. В целом эпителий формирует
дигидротестостерон (ДГТ) примерно в 30 раз активнее, чем строма.
Уровень ДГТ в клетках простаты зависит не
только от активности 5α-редуктазы. Выявлено также уменьшение активности ферментов 3a- и 3bгидроксистероидоксидоредуктазы, которые восстанавливают ДГТ в андростандиолы (3a- и 3bдиолы) и 17b-гидроксистероидоксидоредуктазы,
трансформирующей ДГТ в андростандион. Таким
образом, при ДГПЖ имеют место гиперактивность
5α-редуктазы и нарушение гормонального равновесия, ориентированного вокруг ДГТ.
Механизм возникновения нестабильности детрузора у больного ДГПЖ, по-видимому, обусловлен изменением его активности по отношению к
адренэргическим влияниям на фоне ослабления
сократительных свойств в результате гипертрофии. Перерастяжение мочевого пузыря, особенно
в области мочепузырного треугольника, а также
рост гиперплазированной ткани предстательной
железы приводят к локальному повышению активности α-адренорецепторов, относящихся к симпатической нервной системе. По мнению Ю.А.Пытеля и В.В.Борисова(1985), узлы гиперплазии вызывают нарушение кровообращения в области шейки мочевого пузыря и задней уретры, что наряду с
уменьшением порога возбудимости детрузора и
шейки мочевого пузыря, неодновременным включением механизмов, обеспечивающих мочеиспускание, приводит к дисфункции детрузора, проявляющейся ирритативными симптомами.
В патогенезе расстройств мочеиспускания существенную роль играет тяжелая гипоксия детрузора на фоне его ультраструктурных изменений,
заключающихся в уменьшении числа холинэргических рецепторов. Причина нестабильности детрузора является типичным примером постсинаптической денервационной гиперчувствительности.
Многочисленные клинические проявления и
симптомы ДГПЖ крайне разнообразны, они не носят специфического характера и зависят от прогрессирования заболевания, соматического и психического статуса, возраста, социального положения и медицинской осведомленности пациента.
В связи с этим существуют разногласия по поводу
интерпретации результатов диагностических обследований. Оценка симптомов, их интенсивности, степени, частоты, длительности и значимости
часто бывает субъективной и зависит не только от
24
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Современная лекарственная терапия ДГПЖ,
специально предназначенная для воздействия на
предстательную железу, включает эндокринное лечение, терапию α-адреноблокаторами и другими
ЛС. Ближайшей задачей лечения ДГПЖ является облегчение симптомов, а долгосрочной — замедление прогрессирования заболевания, сведение к минимуму нежелательных эффектов лечения и сохранение качества жизни.
Показания к проведению консервативного (медикаментозного) лечения:
суммарный балл IPSS больше 8 и меньше 19;
QOL не менее 3 баллов;
максимальная скорость потока мочи (Qmax) не
более 15 и не менее 5 мл/сек.;
объем мочеиспускания не менее 100 мл;
объем остаточной мочи не более 150 мл;
наличие противопоказаний к оперативному лечению в связи с сопутствующими заболеваниями;
социальные причины, в частности, категорический отказ пациента от инвазивного метода лечения.
Противопоказания к назначению консервативного лечения ДГПЖ:
подозрение на рак простаты;
воспалительные заболевания нижних мочевых
путей в стадии обострения;
нейрогенные нарушения;
рубцовый процесс в малом тазу;
камни мочевого пузыря;
значительных размеров «средняя доля»;
частые приступы макрогематурии и тяжелая степень почечной или печеночной недостаточности;
индивидуальная непереносимость препаратов.
Принципы применения ЛС для терапии ДГПЖ
базируются на современных представлениях о патогенезе заболевания. Наиболее распространенные
направления медикаментозного лечения ДГПЖ —
ингибиторы 5α-редуктазы, α-адреноблокаторы,
фитотерапевтические препараты и комбинации
этих групп препаратов.
В лечении ДГПЖ могут использоваться и ректальные формы препаратов, например, простатилен, который способствует нормализации
процессов роста и размножения клеток предстательной железы, улучшению микроциркуляции и
тонуса мышц мочевого пузыря, восстанавливает
бактерицидные свойства секрета простаты, подавляет активность воспалительного процесса.
Использование ингибиторов 5α-редуктазы (финастерид, дутастерид) — наиболее популярный метод терапии ДГПЖ.
Финастерид (проскар 1 , пенестер, финаст),
являющийся 4-азостероидом, становится кон-
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДГПЖ
Основной задачей лечения данных больных является улучшение качества жизни. В настоящее
время в терапии ДГПЖ применяют осторожную
выжидательную тактику, медикаментозное лечение, лазеротерапию, неоперативные и хирургические методы лечения. От 20 до 30% пациентов не
удовлетворены результатами лечения, не отмечают уменьшения симптомов нарушения мочеиспускания и улучшения качества жизни. Скорее всего,
это связано с неправильной оценкой функции
нижних мочевых путей у больных с ДГПЖ и, вследствие этого, выбором неадекватного подхода к терапии. Своевременное определение наличия и степени инфравезикальной обструкции при ДГПЖ является наиболее важным критерием выбора метода
лечения и повышения его эффективности.
Разработка и внедрение в медицинскую практику принципиально новых научных идей позволяет изменить отношение к диагностическому и
лечебному процессу и коренным образом улучшить результаты лечения того или иного патологического состояния.
1 Оригинальный финостерид, на фармацевтическом рынке с 1992 г.
25
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДГПЖ
щим неудобством и к урологу не обращается. Функционально нарушения мочеиспускания компенсируются мышцами детрузора, которые легко преодолевают возникшее препятствие.
Минимальный перечень диагностических мероприятий на первом этапе обследования «стандартного» больного с расстройствами мочеиспускания, обусловленными ДГПЖ, включает:
сбор анамнеза;
измерение суммарного балла по международной системе суммарной оценки симптомов при
заболеваниях предстательной железы (35-балльная шкала IPSS);
оценка качества жизни по 6-балльной шкале
(QOL);
пальцевое ректальное исследование;
общий анализ мочи;
определение мочевины и креатинина сыворотки крови;
оценка морфофункционального состояния почек и верхних мочевых путей с помощью рентгеновских или радиоизотопных методов обследования;
ультразвуковое исследование предстательной
железы: абдоминальное и трансректальное;
уродинамическое исследование (урофлоуметрия);
определение наличия и количества остаточной
мочи (RV);
определение уровня простатоспецифического
антигена (ПСА) и, в случае необходимости, определение его фракции — «свободного» ПСА крови.
медицинский
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
шение симптоматики ДГПЖ в среднем на 50—60%,
увеличение Qmax потока мочи — в среднем на
30—47%, а снижение количества остаточной мочи — в среднем на 50%. Однако следует отметить,
что в 13—30% случаев эффект от продолжительного (в течение 3 мес.) применения α-адреноблокаторов не наступает. В этом случае дальнейшая терапия препаратами этой группы нецелесообразна.
Наиболее распространенные α-адреноблокаторы — альфузозин (дальфаз), доксазозин (кардура, зоксон), тамсулозин (омник, омник OKAS, ревокарин, гиперпрост) и теразозин (сетегис, корнам) — целесообразны для лечения больных с
умеренно и значительно выраженными симптомами ДГПЖ или поражения нижних мочевых путей.
Все α-адреноблокаторы обладают сходной
клинической эффективностью, хотя частота побочных эффектов может несколько отличаться.
Таким образом, α-адреноблокаторы:
Препараты первой линии для лечения ДГПЖ.
Достоверно эффективны при любом размере
простаты.
Эффективны в отношении обструктивных и
ирритативных симптомов.
Значимое улучшение симптоматики наступает
у большинства больных на 2—4 нед. лечения —
самый быстрый эффект.
Не влияют на уровень PSA (диагностика рака
предстательной железы).
Эффективность подтверждена многочисленными плацебо-контролируемыми клиническими исследованиями.
Удобны в применении.
Помимо синтетических препаратов, свойством
ингибировать 5α-редуктазу обладают и препараты
растительного происхождения. Ряд клиницистов в
результате проведенного исследования сделали вывод, что экстракт serenoa repens (препарат пермиксон) также эффективно снижает симптоматику инфравезикальной обструкции, как и синтетические
блокаторы 5α-редуктазы, и может быть рекомендован для широкого применения [1, 2, 11, 18, 19]. В результате других исследований выявлена значительная клиническая эффективность экстракта pygeum
africanum (трианол) в терапии ДГПЖ, но без достоверного уменьшения объема простаты.
Таким образом, анализ имеющихся данных по
применению фитотерапевтических агентов при
лечении ДГПЖ позволяет констатировать, что указанные препараты могут оказывать существенное
позитивное влияние на субъективные и объективные проявления заболевания.
В последние годы многие исследователи приходят к выводу о необходимости проведения комбинированного лечения ДГПЖ. Проводимые в мире многоцентровые, плацебо-контролируемые ис-
курентным ингибитором фермента 5α-редуктазы,
преимущественно 2 типа, блокируя на уровне предстательной железы превращение тестостерона в
ДГТ. Препарат не связывается с андрогенными рецепторами и не обладает побочными эффектами,
характерными для гормональных средств. В настоящее время имеется опыт его использования без
значимых побочных реакций.
Финастерид (в дозе 5мг/сут в течение 8—10 недель)
может быть использован для предоперационной подготовки пациентов к трансуретальной резекции с целью уменьшения постоперационных осложнений.
Дутастерид (аводарт) является первым селективным ингибитором 5α-редуктазы типов 1 и 2, что приводит к почти полной супрессии ДГТ плазмы, в результате чего у 85% мужчин достигается снижение
ДГТ более чем на 90% в течение 4 нед. Это определяет
более ранние положительные изменения: уменьшение размеров предстательной железы и изменения
Qmax потока мочи фиксируются в конце первого месяца лечения. А при применении дутастерида в течение 4 лет уменьшение объема предстательной железы составляет 27%, увеличение Qmax — 2,7 мл/сек.,
улучшение симптоматики — 6,5 баллов. Эффективность и безопасность применения препарата продемонстрированы в ходе плацебо-контролируемых
исследований. По данным F.Debruyne (2004 г.), лечение аводартом хорошо переносилось на протяжении 4 лет, при этом наблюдалась общая тенденция к
снижению с течением времени частоты нежелательных явлений, связанных с сексуальной функцией.
По сравнению с финастом дутастерид:
в 45 раз более мощный ингибитор 5 Р I типа;
в 2,5 раза более мощный ингибитор 5 АР II типа.
При применении дутастерида:
более выраженная супрессия ДГТ в сыворотке
(≥ 93% против 70%);
более долгий период полужизни (5 недель против 6—8 ч.);
более раннее наступление эффекта (размер
простаты и Qmax).
Основанием для назначения α-адреноблокаторов при ДГПЖ послужили накопленные данные о роли нарушения симпатической регуляции в патогенезе заболевания. Из побочных эффектов наиболее серьезным является гипотензивный, который бывает чрезмерным даже на
фоне базовой артериальной гипертензии, что
часто заставляет пациентов отказываться от терапии α-адреноблокаторами [13]. В целом препараты этой группы рекомендуются больным с
преимущественно ирритативной симптоматикой ДГПЖ [12, 14, 16, 17, 20].
Исследования последних лет показывают практически одинаковую эффективность применения
различных α-адреноблокаторов. Отмечалось умень-
26
медицинский
2-2007
№
почечная недостаточность, обусловленная ДГПЖ;
камни мочевого пузыря;
повторная инфекция мочевых путей вследствие
ДГПЖ;
большой дивертикул мочевого пузыря.
По данным исследований, оперативное лечение признается самым эффективным из всех
существующих методов лечения ДГПЖ (хотя и
имеет наибольший процент осложнений). Это
связано с устранением инфравезикальной обструкции при проведении операции путем удаления увеличенной части предстательной железы. Основными видами оперативного лечения (в соответствии с Европейской урологической ассоциацией) считаются:
1) трансуретральная резекция предстательной железы;
2) трансуретральная инцизия предстательной железы;
3) открытая простатэктомия (позадилонная или
трансвезикальная).
Лечение ДГПЖ представляет важную, не полностью разрешенную проблему урологии. Для определения лечебной тактики, выработки показаний к
консервативным и оперативным методам, помимо
знаний клинической симптоматики, необходимы
данные ультразвуковых, рентгенологических,
следования подтверждают обоснованность проведения такого лечения. (H.Lepor, 1996, MTOPS 2001,
В.И.Корниенко, 1997, О.Б.Лоран, 1995 и 2002). Полученные данные свидетельствуют о большей эффективности комбинированного лечения α-адреноблокаторами и ингибиторами 5α-редуктазы по
сравнению с монотерапией (MTOPS 2, 2001):
67% — снижение риска прогрессирования ДГП
(p < 0.0001*);
64% — снижение вероятности ухудшения симптомов (p < 0.0001*);
79% — снижение риска ОЗМ (p = 0.0034*);
69% — уменьшение необходимости в операции,
связанной с ДГП (p < 0.0001*).
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Согласно рекомендациям Международного согласительного комитета по проблеме ДГПЖ, абсолютными показаниями к оперативному лечению
являются:
задержка мочеиспускания (невозможность помочиться после хотя бы одной катетеризации либо при невозможности катетеризации);
повторная массивная гематурия, связанная с
ДГПЖ;
2 Исследование проводилось на препарате Проскар (Финастерид, MSD).
27
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
УРОНЕФРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
поправимому отставанию и утрате конкурентоспособности.
В настоящее время широкое распространение в медицинской практике получили различные методы обработки информации, основанные на использовании искусственного интеллекта. Экспертные системы (ЭС) — это относительно новая отрасль инженерии знаний, ставящая своей задачей сохранение и тиражирование знаний ведущих экспертов. Формализуя
данные в виде непротиворечивой системы правил и логических выводов, ЭС являются удобным средством использования, передачи, накопления и тиражирования знаний в самых
разнообразных предметных областях.
Основным назначением ЭС является
разработка программных средств, которые при решении трудных для человека
задач дают результаты, не уступающие по
качеству и эффективности решениям,
получаемым человеком-экспертом.
Вместе с тем разработка ЭС не позволяет полностью отказаться от экспертачеловека. Хотя система хорошо справляется со своей работой, тем не менее в определенных областях человеческая компетенция явно превосходит искусственную. Однако и в этих случаях ЭС может
позволить отказаться от услуг высококвалифицированного эксперта, оставив эксперта средней квалификации, использующего ЭС для усиления и расширения
профессиональных возможностей.
Крайне интересным и перспективным
представляется внедрение компьютерных систем на основе искусственных
нейронных сетей. Наибольшее распространение подобные системы обработки
информации получили в процессе выбора тактики лечения и прогнозирования
его результатов.
В связи со значительным расширением диагностических возможностей, разработка и внедрение в широкую медицинскую практику различных компьютерных систем диагностики, выбора
тактики и прогнозирования результатов лечения представляют собой наиболее перспективное направление научных
изысканий.
функциональных исследований. Широкое использование неинвазивных методов диагностики в
урологической практике дает возможность врачу
выявлять ранние формы заболевания и использовать соответствующую терапию.
Для оптимизации лечения и более корректной оценки результатов необходимы знания, накопленные ведущими экспертами в разных областях медицины. Как правило, эти знания уникальны, они копятся годами и являются результатом многочисленных проб и ошибок. Их очень
трудно передать новым специалистам в готовом
виде, тогда как потеря ключевых знаний и навыков в какой-либо области может привести к не-
МC
Список литературы вы можете
запросить в редакции.
28
медицинский
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
2-2007
№
Н.В.МАНЬШИНА, врач-эксперт, руководитель отдела медицинского туризма поликлиники «Медси», Москва
Курортное
лечение болезней почек
и мочевыводящих путей
В структуре общей заболеваемости патология почек и мочевыводящих путей
составляет 14,8%. Число этих заболеваний постоянно растет. Так, с 1996 г. количество
заболеваний мочеполовой системы среди подростков увеличилось более чем на 50%,
причем 80% роста «обеспечивают» девочки. Скорее всего, истинные показатели
заболеваемости значительно выше, поскольку в начальной стадии, а нередко и в
случае хронического течения болезни многие больные обходятся домашними
средствами (теплыми ваннами, грелками и т.п.).
Н
на
болезни и состояний после литотрипсии. Они представляют собой термальные (27—52 °C) маломинерализованные (200—270 мг/л) слаборадоновые (111—
666 бк/л ил 3—18 нКи/л) щелочные (pH7,5—9,2) гидрокарбонатно-сульфатные натриево-кальциевые воды, содержащие кремний и фтор [11, 13].
Мировой известностью пользуются также и воды
итальянского курорта Фьюджи — маломинерализованные с повышенным содержанием гуминовых и
фульвокислот.
Великий скульптор Микеланджело, который в
1549 г. лечился на источнике, называл его «водой, которая может дробить камни» [14].
В Пломбьер-ле-бене несколько раз лечился Наполеон III. Маломинерализованные азотно-кремнистые
радоновые сульфатно-гидрокарбонатные фторсодержащие щелочные (pH 8,5) воды курорта Пломбьер-ле-бен оказывают противовоспалительное и диуретическое действие. Однако они противопоказаны
при фосфатурии, которой страдал французский император, поскольку, ощелачивая мочу, усиливают ее
литогенность [15].
В России развитие курортного лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей начинается со
времен Петра I, по его Указу в 1718 г. был основан
первый российский курорт. Марциальные (железистые) воды хорошо помогали Петру I, восстанавливая
гемоглобин и силы императора после длительной гематурии. По содержанию двухвалентного железа (до
100 мг/л) слабоминерализованные (М 0,2—1,0 г/л)
железистые гидрокарбонатно-сульфатные магниевокальциевые Марциальные воды превосходят все известные источники мира.
По Указу Петра I были написаны первые правила
применения минеральных вод: «Пить воду следует
натощак по утрам, есть не ранее чем после трех ча-
есмотря на достижения фарминдустрии, проблема эффективного лечения воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей (МВП) до конца не решена. Мощные современные
антибиотики, подавляя развитие инфекционного
агента, отрицательно действуют на функциональное
состояние почек, вследствие чего невозможно добиться длительной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом при медикаментозной терапии. Важным
фактором в лечении почечных заболеваний могут
быть целебные воды, которые буквально «вымывают»
и бактериального агента, и продукты его жизнедеятельности, а также мелкие камни и песок из мочевыводящей системы, создавая условия для выздоровления.
Достоверные свидетельства о лечении заболеваний почек минеральными водами насчитывают около двух тысячелетий.
Нарушением обмена
мочевой кислоты,
Курортное лечение показано
приводящим к развив стадии ремиссии или при
тию мочекаменной
стихании острых
болезни и подагре,
воспалительных процессов.
страдали гении человечества. Генетики даУЗИ почек перед поездкой
же ввели такое понякурорт строго обязательно!
тие — гении подагрического типа, а биографы и историки
оставили подробное описание их историй болезни и
лечения [13, 14, 15].
Воды курорта Хисар (Болгария), которыми еще в
I в. лечился римский император Луций Септимий Север, применяют для лечения заболеваний почек —
хронического пиелонефрита, в т.ч. единственной
почки, хронических цистита и уретрита, ХПН (начальной стадии), но прежде всего — мочекаменной
30
медицинский
2-2007
№
Большое значение имеет выбор климатической
зоны и сезона курортного лечения. На курорты с
жарким сухим климатом нельзя направлять больных
калькулезным пиелонефритом, пациентов с выраженной почечной недостаточностью, азотемией,
сердечно-сосудистой недостаточностью, выраженной лейкоцитурией, почечной коликой и с высоким
артериальным давлением.
Из методов климатотерапии наиболее широко
применяют аэротерапию, гелиотерапию, купание в
море и водоемах. Гелиотерапию в утренние часы (с 9
до 11) применяют при хроническом пиелонефрите в
фазе ремиссии и фазе латентного воспалительного
процесса при АД не выше 160/90 мм рт. ст. и при отсутствии нарушений функции почек и мочевых путей. При хроническом пиелонефрите не рекомендуется купание в море, т.к. оно является сильнодействующим фактором и может вызвать переохлаждение
организма и обострение процесса.
Питьевое лечение минеральными водами при заболеваниях почек и МВП назначают с целью усиления диуреза, уменьшения болевого синдрома, облегчения отхождения камней из мочеточников. Под мочегонным свойством подразумевается не только
выведение воды из организма, но и
Санаторно-курортудаление ненужных минеральных
ное
лечение показано
веществ и продуктов азотистого
при мочекаменной бообмена. В результате водной налезни как при отсутстгрузки у больных с мочекаменной
вии камня, так и при
болезнью снижается удельный веса мочи, что является благоприятего наличии.
ным фактором профилактики рецидива камнеобразования. Увеличивая диурез, воды предотвращают
аномальную кристаллизацию и формирование камней в мочевом трактате.
При заболеваниях почек показаны минеральные
воды малой минерализации различного химического состава. Питьевые минеральные воды, применяемые для профилактики и лечения пиелонефрита, мочекаменной болезни и мочевых диатезов, должны:
иметь выраженный мочегонный эффект;
усиливать почечный плазмоток и фильтрацию
мочи в почечных клубочках;
оказывать противовоспалительное и растворяющее слизь действие;
обладать спазмолитическим действием при патологическом спазме гладкой мускулатуры мочевыводящей системы;
оказывать тонизирующее действие на гладкую
мускулатуру ВМП;
обладать аналгезирующим эффектом.
Способность минеральных вод изменять рН мочи
и тем самым создавать неблагоприятные условия для
развития микробов имеет большое значение для эф-
сов... Ходить, не лежать и сидеть...». Эти предписания
не утратили своей актуальности и в настоящее время.
Галереи с колоннадами, где прогуливаются больные
во время непогоды после приема вод, — непременный атрибут всех известных питьевых курортов.
Современные методики восстановительного лечения разработаны урологами Железноводской клиники Пятигорского ГНИИ курортологии совместно с
РНЦ восстановительной медицины и курортологии в
Москве. В начале XX в. был определен «двойной» лечебный профиль этого курорта: лечение почек и мочевыводящих путей, а также органов пищеварения.
При выборе курорта следует учитывать особенности действия минеральных вод, климатическую зону
и особенности течения болезни.
Во избежание обострений при воспалительных
заболеваниях (цистит, пиелит, пиелонефрит) в процессе курортного лечения и в целях повышения его
эффективности необходимо тщательное обследование для выявления активности основного и сопутствующего заболеваний. Обязательный объем обследования включает: анализ крови и мочи, биохимические исследования, УЗИ почек. При нефротических
синдромах следует учитывать течение заболевания,
стадию почечной недостаточности, уровень протеинурии, содержание белка в плазме крови, состояние
сердечно-сосудистой системы, наличие отеков.
Санаторно-курортное лечение показано при мочекаменной болезни как в период отсутствия камня
(после его удаления или самостоятельного отхождения), так и при его наличии, если размеры и форма
(камня), а также состояние верхних мочевыводящих
путей (ВМП) позволяют надеяться на его самостоятельное отхождение под влиянием мочегонного действия минеральных вод.
Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания
мочеполовой системы; хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих
их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры.
Основным природным фактором, применяемым
на курортах для профилактики и лечения пиелонефрита, мочекаменной болезни и мочевых диатезов, является питье минеральной воды. Минеральные воды
растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворных микробов, способствуют коррекции нарушений минерального обмена.
При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок и, следовательно,
уменьшается камнеобразование.
31
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
МC cовет
Это приводит к повышению гидростатического давления крови и усилению ультрафильтрации, сопровождающейся более интенсивной эвакуацией из тканей продуктов промежуточного обмена через почки
и повышением диуреза. Основные анионы минеральных вод — гидрокарбонат, сульфат и хлор; катионы — натрий, калий, кальций, магний. В России наиболее известны минеральные воды Железноводска и
Краинки, преобладающими анионами которых являются сульфаты и гидрокарбонаты. Эти воды содержат
хлориды в незначительном количестве, что исключает возможность раздражения почечной ткани при их
питьевом использовании. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (фтор, кремний, медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей (табл. 1).
(СО2) Даже небольшое содержание в минеральных водах углекислоты способствует более быстрому всасыванию и более быстрому выделению ее почками, что является одной из причин мочегонного
действия. Кроме того, СО2 увеличивает кровоток и
фильтрацию воды в почечных клубочках, а соли Ca2+
и Mg2+ поглощают избыток жидкости при тканевом
обмене и усиливают ее выведение из организма.
(Na+) Натрий играет важную роль в регуляции
водного обмена, в определенной мере влияет на осмотическое давление в тканях.
(K+) Ионы калия оказывают стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, усиливая их моторную функцию, улучшают уродинамику, что способствует продвижению мочевого песка и мелких конкрементов и удалению их вместе
с мочой.
фективного лечения воспалительных процессов в
мочевых путях, но особенно это важно при лечении
больных мочекаменной болезнью и мочевыми диатезами. Уровень рН мочи должен регулироваться в
соответствии с химическим составом мочевых солей
и камней. Уратный нефролитиаз (по сравнению с
другими видами) при некорригированной гиперурикурии характеризуется большей частотой рецидивов
камнеобразования после элиминации камня. Так, вероятность возникновения рецидива при уратном нефролитиазе в 1,5—1,7 раза выше, чем при оксалатном
уролитиазе [1, 3]. При наличии гиперурикурии и оксалурии показаны щелочные минеральные питьевые
воды (pH 7,2—8,5). При наличии фосфатурии и фосфатных камней необходимо рекомендовать кислые
минеральные питьевые воды (pH 3,5—6,8).
Сдвиг ионного равновесия в сторону окисления
обусловливается содержанием в питьевых водах
сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция. Следует помнить, что при питье минеральных
вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты.
Химический состав минеральной воды имеет определяющее значение в оценке ее физиологического
и лечебного действия. В минеральной воде находятся
комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются, образуя различные соли, и
разъединяются, что является одной из причин более
выраженного терапевтического действия воды из источника по сравнению с бутилированными водами.
Наличие в этих водах большого количества ионов
способствует более быстрому всасыванию воды слизистой оболочкой ЖКТ и ее поступлению в кровь.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
2-2007
№
Таблица 1. Химический состав гидрокарбонатно-сульфатных
(сульфатно-гидрокарбонатных) вод наиболее известных курортов Европы
Славяновская
Смирновская
Ессентуки №20
Краинка
Марианске Лазне
Бад Брюкенау
900
1000
600
–
2444
1153–1803
1336
1190
469
244
1581
70–167
Сульфаты SO4
846
681
751
1438
483
13–145
Хлориды Cl-
Углекислота
Гидрокарбонаты HCO3
2-
295
236
84
10
45,32
2–8
Ca2+
301
262
170
583
233
14–59
Магний
Mg2+
40
38
89
37
122
5–26
Натрий
Na+
651
532
106
–
84,17
2–3
Кальций
Калий
K+
36
29
8
–
11,13
3–9
(K+)
600–800
600–800
–
46
80
–
Кремниевая кислота Н2SiO3
35–150
35–150
–
–
117,8
–
3,7
3,6
–
–
12,32
0,18–1,9
–
–
–
–
103
–
3519
2980
1700
2470
2392
–
7,1
6,5
6,9
7,1
–
–
Натрий + Калий
(Na+)
Железо Fe
Фтор F
Минерализация мг/л
pH
+
32
медицинский
(Ca2+) Ионы кальция оказывают десенсибилизирующее действие, обладают противовоспалительным
эффектом за счет вяжущего и уплотняющего действия на клеточную оболочку, снижают склонность к
кровотечениям. Это крайне важно в терапии больных мочекаменной болезнью и мочекаменными
диатезами при наличии сопутствующего пиелонефрита. Ca2+ также повышает растворимость мочевой
кислоты в моче, чем объясняется эффективность лечения мочекислого диатеза.
(Mg2+) Магний оказывает действие при оксалурии,
поскольку в нормальных условиях его ионы связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, а их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция. Сульфаты Mg2+ проявляют спазмолитический и антиспастический эффекты.
(HCO3-) Гидрокарбонатный ион играет главную
роль в поддержании кислотно-основного баланса
организма. HCO3- ощелачивает мочу и растворяет
слизь в мочевыводящих путях, а также способствует
лучшему всасыванию в ЖКТ некоторых микроэлементов, в частности железа. Кроме того, гидрокарбонатные воды являются природными антацидами.
Основные показания к их применению: хронические циститы, пиелиты, оксалурия, а также гастриты,
язвенная болезнь, хронические колиты, панкреатиты, гепатиты, диабет, хронические бронхиты, ларингиты.
(S) Серосодержащие сульфатные (SO42-) сульфидные (H2S) минеральные воды оказывают диуретическое, противовоспалительное, холеретическое действие. Их лечебные свойства обусловлены наличием
не только сульфидов, свободной серы, но и тиосульфатов, которые имеют значение при коррекции иммунного статуса. Для питьевого лечения применяют
слабосульфидные воды с содержанием свободного
H2S и тиосульфидов 10—40 мг/л. Сероводородный
ион образует нерастворимый комплекс с ионами тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, кобальт, никель, медь, олово, цинк), ослабляя их токсичное действие и способствуя их выведению из организма.
(F) Фтористые воды эффективны при воспалительных заболеваниях почек и уролитиазе. Наиболее известны болгарский курорт Хисаря, польский
Цеплице-Сленске-Здруй и французский Пломбьерле-Бен. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на польском курорте ЦеплицеСленске-Здруй, показали, что F оказывает бактериостатическое действие при воспалительных
заболеваниях, а при уролитиазе тормозит синтез мочевой кислоты. При других формах нефролитиаза
прием маломинерализованных фторсодержащих
вод предотвращает кристаллизацию солей и литогенез. Фторсодержащие воды выводят из организма
радионуклиды и соли тяжелых металлов, а также
способствуют укреплению зубной эмали.
2-2007
№
(Si) Терапевтический эффект некоторых минеральных вод обусловлен присутствием кремния
(свыше 50 мг/л в пересчете на метакремниевую кислоту). Наличием кремниевых кислот обусловлен мочегонный эффект таких трав, как горец птичий и
хвощ полевой, входящих в комплексное лечение заболеваний почек. Кремниевая кислота в минеральных водах находится в коллоидной недиссоциированной форме, что и объясняет адсорбционные, вяжущие, противовоспалительные, болеутоляющие,
диуретические свойства этих вод. Si активирует фибробластическую деятельность мезенхимальных
клеток, способствуя образованию грануляций и рубцеванию, участвует в метаболических процессах,
связанных с синтезом гликозаминогликанов и коллагена.
(Rn) Воды курортов Хисаря, Лутраки и Пломбьерле-Бен содержат небольшое количество радона. При
питьевом лечении радоновые воды оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы,
усиливают двигательную функцию гладкой мускулатуры верхних МВП. Снижение пиурии и бактериурии у больных пиелонефритом обусловлено нормализующим влиянием радонотерапии на иммунологическую реактивность организма, улучшением
клубочковой фильтрации и экскреторной функции
почек.
При питье радоновой воды наблюдается улучшение обмена мочевой кислоты у больных с гиперурикемией, что связано с нормализацией под действием
Rn функции печени. По данным различных исследований, питьевое применение радоновых вод стимулирует моторную и секреторную функции желудка и
кишечника, экскреторную функцию печени и поджелудочной железы и их кровоснабжение.
На радоновых курортах также широко применяют Rn ванны, орошения, ингаляции.
(I) Йодосодержащие минеральные воды способствуют снижению воспалительной реакции, повышают процессы регенерации, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, оказывают бактерицидное действие.
(Fe) Железистые воды в XVII—XIX вв. — «золотом
веке» бальнеологии, назначали для последовательного лечения после купирования воспалительного процесса щелочными водами — для лечения анемии,
развившейся вследствие гематурии, нередко сопутствующей заболеваниям почек и МВП. Железистые
минеральные воды стимулируют образование эритроцитов, увеличивают содержание гемоглобина в
крови, повышают общую резистентность организма
к неблагоприятным воздействиям, улучшают функции органов пищеварения.
Особое место в лечении заболеваний почек и
МВП занимают маломинерализованные воды с высоким содержанием органических веществ. Гуминовые
33
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
2-2007
№
нических веществ, а наличие в минеральной воде небольшого количества свободного СО2 способствует
более быстрому ее всасыванию в ЖКТ.
Содержание органических веществ в воде «Нафтуся», обуславливающих лечебный эффект, колеблется от
1,4 до 30,2 мг/л. Также в ней присутствует разнообразная микрофлора, способная разрушать трудноусвояемые органические вещества, типа битумов, фенолов и
гумусов, и участвующая в образовании биологически
активных веществ минеральной воды. «Нафтуся» обладает более выраженным диуретическим действием, чем
другие минеральные воды; кроме того, она оказывает
дезинтоксикационное, противовоспалительное и аналгезирующее действие, стимулирует эндокринную систему, концентрационную и экскреторную функцию
почек, а также желчеобразование и желчевыделение,
снижает риск повторного камнеобразования.
Выбор минеральных вод для питьевого лечения
мочекаменной болезни зависит от химического состава камней, т.к. при приеме внутрь минеральные
воды изменяют реакцию мочи.
Клинические исследования свидетельствуют, что
при наличии кальций-оксалатных и кальций-фосфатных камней в качестве метафилактики следует
применять маломинерализованные воды с низким
содержанием Ca. Щелочные гидрокарбонатные, кальциевые воды, несмотря на диуретический эффект,
способствуют повышению содержания Ca в крови и
литогенности мочи [7, 8]. Особенно эффективны маломинерализованные воды с повышенным содержанием органических веществ. Исследования показывают, что фульвокислоты способствуют вымыванию Ca
из оксалатных камней [9, 10]. При наличии гиперурикемии эффективны слаборадоновые воды.
В России при заболеваниях почек и МВП применяют углекислые гидрокарбонатно-сульфатные кальциево-натриевые воды источников Железноводска,
углекислые гидрокарбонатные магниево-кальциевые
воды Шмаковки, сульфатно-гидрокарбонатные натриевые воды источника 3/64 Краинского месторождения, сульфатно-кальциевые воды кировского курорта Нижне Ивкино, сульфатные натриево-кальциево-магниевые воды московского типа подмосковных
санаториев Марфино, Дорохово, сульфатные магниево-кальциевые воды удмуртского курорта Варзи-Ятчи
и пермского курорта Ключи и, конечно же, железистые марциальные воды первого российского курорта. Воды с повышенным количеством органических
веществ используются на курортах Бакирово (Татарстан), Красная Глинка (Самарская область), Красноусольск (республика Башкирия), Обуховский (Свердловская область), Ундоры (Ульяновская область) [5, 6].
При заболеваниях почек и МВП, кроме питьевого
лечения, применяют бальнеотерапевтические процедуры, грязелечение, физиотерапию. В комплексном
курортном лечении следует ограничивать процеду-
вещества (от лат. Humus — земля) были выделены из
торфа немецким ученым Ф.Ахардом. Академик
В.И.Вернадский назвал их биокосными телами (биос — живой и косное — минеральное), поскольку гуминовые вещества находятся на грани живого и
мертвого. Некоторые органические вещества кислого
характера получили название креновых и апокреновых кислот (Я.Берцелиус), т. е. источниковых, вследствие их нахождения в воде источников. Фульвокислоты — термин, введенный С.Оденом в 1919 г. для
обозначения легкорастворимых в воде органических
соединений почвенного гумуса, вместо терминов
«креновые» и «апокреновые» кислоты. Фульвокислота
(от лат. Fulvus — красно-желтый) образуется из растений по окончании их жизнедеятельности, разрушения и окисления в результате процесса гумификации.
Воды, содержащие фульвокислоты, отличает неглубокий уровень залегания (до 100 м). Это курорты
Фьюджи (Италия), Ундоры (Россия).
Многочисленными исследованиями доказано, что
эффективность воды Фьюджи при лечении почечнокаменной болезни объясняется не только ее диуретическими свойствами, но также и наличием специфических
органических молекул (принадлежащих к семейству
фульвовых и гуминовых кислот), способных атаковать
кристаллическую решетку структуры камня и разрушать его. Исследования in vitro были направлены на изучение потенциала воды Фьюджи в разрушении камней
оксалата кальция и проведены на основе сравнения с
водопроводной и дистиллированной водой. Было доказано, что разрушающий потенциал воды Фьюджи намного выше, чем у дистиллированной воды или воды
из-под крана. Натуральные камни оксалата кальция, помещенные в колбу Эрленмейера, наполненную водой
Фьюджи, потеряли приблизительно 8% веса через 2 нед.,
14% — через 4 и 23% — через 8 нед. [9, 12].
Фульвокислота способна взаимодействовать с минеральными веществами, образуя комплексы, обладающие полезными свойствами. Кроме того, она облегчает растворимость этих веществ в водных растворах, а
низкий молекулярный вес обеспечивает ей проницаемость через клеточную мембрану, и она легко проходит внутрь клеток человека. Гуминовые и фульвокислоты обладают противовоспалительным действием,
подавляя образование свободных радикалов, а также
бактерицидным действием на условно-патогенную
микрофлору, кишечную палочку, золотистый и белый
стафилококк, протей, синегнойную палочку.
Самым известным «почечным» курортом до распада СССР был Трускавец, который приобрел славу
благодаря лечебной воде «Нафтуся». Целебные свойства этой маломинерализованной (М-0,63—0,85 г/л)
гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды связывают с наличием в ней органических веществ нефтяного происхождения. Вода, имеющая запах и привкус
нефти; содержит множество микроэлементов и орга-
34
медицинский
2-2007
№
рита без выраженной гипертонии и без признаков
почечной недостаточности. Основной лечебный
фактор при НС — климатотерапия. Повышенное потоотделение и потеря воды через легкие способствуют выделению хлористого натрия, уменьшению задержки воды в тканях, что создает условия «относительного покоя» для почек. Летняя жара противопоказана больным с гематурической формой заболевания, им подходят курорты степной зоны средней полосы России. Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой протеинурии (свыше
4 г/сут.), выраженной гипопротеинемии (ниже
60 г/л), сочетающихся с множественными отеками.
При НС показаны климатические курорты с сухим жарким климатом, без резких колебаний суточной температуры. Это курорты пустынной зоны —
Тинаки (Астраханская область) и Эльтон (Волгоградская область) в России, Байрам-Али в Таджикистане; а
также курорты со специальными факторами — Янган-Тау (Башкирия), где лечение проводится в специальных кабинах, куда поступают уникальные горячие
газы «пылающей горы» Янган-Тау. В период ремиссии
НС возможно климатическое лечение на Южном берегу Крыма.
В последние годы курортные центры предлагают
методы лечения, которые всегда считались прерогативой «городской» медицины. Это экстракорпоральная литотрипсия и диализ.
ры, способствующие концентрированию мочи (сауна, солнечные ванны, физические упражнения), или
вовремя корригировать потери жидкости дополнительным питьем.
Под действием радоновых, йодобромных и хлоридных натриевых ванн значительно улучшается
функция почек, повышается клиренс мочевой кислоты, увеличивается диурез, что приводит к повышению
экскреции уратов из организма, в т.ч. и у больных мочекаменной болезнью. Эти ванны показаны больным
с сопутствующими заболеваниями: ИБС, гипертонической болезнью, нарушением липидного обмена.
Хлоридные натриевые ванны оказывают тонизирующее и регулирующее влияние на ЦНС, улучшают
мозговое кровообращение и почечный кровоток.
Йодобромные ванны оказывают сосудорасширяющее, диуретическое и гипотензивное действие, проявляют седативный эффект, улучшают почечный
кровоток, функциональное состояние почек, нормализуют обменные процессы в почках, что приводит к
уменьшению активности воспалительного процесса.
Радоновые ванны оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, улучшают
гемодинамику почек, печени и головного мозга, обладают гипотензивным свойством, стимулируют
глюкокортикоидную функцию надпочечников, у
больных хроническим циститом улучшают уродинамику нижних МВП. Малые дозы ионизирующего излучения повышают активность репаративных процессов в кроветворной и лимфоидных тканях (расширяя количество иммунокомпетентных клеток),
стимулируют иммунную систему, активируют ферменты, устраняющие повреждения, а также системы
ликвидации повреждений ДНК и клетки в целом. При
радонотерапии урологических больных наблюдается
увеличение относительного числа Т-хелперов, снижение абсолютного и относительного количества Влимфоцитов и Ig G и М [4].
Сероводородные ванны противопоказаны больным с нарушением функции почек и при мочекаменной болезни.
Грязевые аппликации на поясничную область
улучшают почечный кровоток, повышают диурез,
оказывают противовоспалительное и противоаллергическое действие.
В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят также диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия медикаментозными средствами, травами.
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
В настоящее время литотрипсия признана наиболее эффективным, щадящим и, что немаловажно, недорогим методом лечения. Этот метод используют на
курорте Трускавец, в урологическом центре железноводского санатория имени 30-летия Победы и в центре литотрипсии на курорте Фьюджи (Италия).
По наблюдениям врачей, после литотрипсии с последующим «вымыванием» фрагментов минеральными водами рецидивы образования камней достаточно редки. Для профилактики обструктивных осложнений у данных больных показана ранняя реабилитация на курорте. Комплексное применение физиотерапевтических и бальнеологических процедур, лечебной физкультуры с элементами постуральной терапии значительно улучшает отхождение из ВМП резидуальных фрагментов камня, разрушенного в ходе
дистанционной литотрипсии [3].
Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основываются
на лечении обменных нарушений, приводящих к
камнеобразованию. Большое значение в метафилактике нефролитиаза имеет санаторно-курортное лечение. Исследованиями последних лет доказана эффективность комплексного применения бальнеологического лечения, физиотерапии и лечебной физкультуры в лечении больных с резидуальными фраг-
НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Показания к курортному лечению при нефротическом синдроме (НС) зависят от основного заболевания и состояния функций почек. Курортное лечение показано больным с НС на почве брайтова неф-
35
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Сосновый бор
Дюны
Северная Ривьера
Волна
Дворцы
Казахстан
Виктория (К)
Родник
ДиЛуч
Россиянка
Надежда
Адлеркурорт
Орджоникидзе
Светлана
С
С
С
С
С
-
О
С
С
О
О
-
-
-
С
С
О С
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
+
+
-
+
-
+
-
-
+
+ +
+
+
+
+
-
+
+
+ +
-
+
+
+
+
+
+
+
+ +
-
-
-
+
-
+
-
+
-
+
+
-
-
+
+
+
+
+
+
+
+ +
+
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
-
-
-
+
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
-
-
+
+
-
-
-
+
+
+
-
+
+
+
-
-
+
-
-
-
-
+
+
+
+
+
+
+
-
органическими нарушениями или болезнями
-
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
-
Преждевременная эякуляция
-
-
+
-
+
-
+
+
+
+
+
+
+
-
Хронический нефритический
синдром1
-
-
-
-
N04
Нефротический синдром
-
-
-
N10
Острый тубуло-
-
+
-
-
+
-
-
-
-
-
+
-
+
-
-
-
-
-
+
-
+
+
+
+
+
-
-
+
+
+
-
+
+
+
предстательной железы7
+
+
N45
Орхит и эпидидимит
-
N46
Мужское бесплодие
интерстициальный нефрит2
N11
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит3
N20
Мочекаменная
N30
Цистит5
N40
Электра
Вольгинский
-
Алтай-West
Орбита-2
-
Профиль «О» основной / «С»
сопутствующий
N03
Виктория (М)
XIV
Валуево
Код МКБ-10
Таблица 2. Курорты. Показания к санаторно-курортному лечению болезней почек,
мочевыводящих путей, андрологических заболеваний в здравницах НП Санкуртур
болезнь4
Гиперплазия предстательной
железы6
-
N41.1 Воспалительные болезни
N48.4 Эректильная дисфункция (импотенция)
органического происхождения
N49.0 Воспалительные болезни семенного
F52.0
F52.4
1
пузырька8
Сексуальная дисфункция, не обусловленная
Хронический гломерулонефрит без выраженных явлений недостаточности азотовыделительной функции почек, макрогематурии, высокой артериальной гипертензии (до 180 мм рт.ст.) и значительных изменений сетчатки глаза. Показаны курорты полупустынной зоны в жаркое время года
(Тинаки, Эльтон), курорты с особыми факторами (Янган-Тау).
2 Остаточные явления после острого пиелита, пиелонефрита (не ранее 3
мес. после купирования острого процесса).
3 Хронический пиелит, пиелонефрит в фазе ремиссии и латентного воспалительного процесса; вторичные пиелонефриты с сохраненной азотовыделительной функцией почек и без выраженной артериальной гипертензии. Больным хроническим пиелонефритом, осложненным симптоматической артериальной гипертензией, показано лечение в местных здравницах.
4 На бальнеотерапевтические курорты следует направлять только тех
больных, у которых размеры и формы камней и состояние мочевых путей
не препятствуют нормальному пассажу мочи, а также больных спустя
1,5—2 мес. после удаления камней оперативным или консервативным пу-
тем. Мочекаменная болезнь, осложненная хроническим пиелонефритом в
фазе ремиссии.
5 Хронический цистит, тригонит (воспаление зоны мочепузырного треугольника), уретротригонит нетуберкулезного характера в фазе ремиссии.
Обязательно наличие данных цистоскопии, ультрасонографии, а также для
женщин — консультация гинеколога.
6 Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, аденома простаты) I—II стадии.
7 Хронический простатит в фазе ремиссии при наличии ограниченного
воспалительного инфильтрата, без стриктуры уретры и остаточной мочи.
8 Хронический везикулит (нетуберкулезный) в фазе ремиссии при наличии ограниченного воспалительного инфильтрата, без стриктуры уретры и
остаточной мочи.
Примечание. Класс XIV. Болезни мочеполовой системы (N03-N30;
N42 — N49). Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F52.0).
36
медицинский
2-2007
№
диализного больного», а для зарубежных курортов—
PATIENT INFORMATION SHEET — Лист информации о
пациенте (заполняется по-английски).
В 1994 г. впервые в практике работы санаторно-курортных учреждений и диализных центров России создан кабинет детоксикации и гемодиализа на базе многопрофильного бальнеогрязевого санатория «Сестрорецкий курорт». Здесь применяются современные методы гемокоррекции: гемодиализ, гемосорбция, мембранный плазмаферез, ультрагемофильтрация и др.
Санаторий «Пацифик-Астория» (Марианске Лазне,
Чехия) рекомендован для лечения пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, ХПН, для восстановления послеоперационных больных, в т.ч. после
трансплантации почек.
Реабилитационная клиника «Зиннталь» (Бад Брюкенау, Германия) специализирована для лечения больных с заболеваниями почек, включая все стадии почечной недостаточности, с возможностью проведения гемодиализа, состояний после пересадки почек, реабилитации после лечения онкологических заболеваний
мочевыводящей системы, а также лечения заболеваний
репродуктивной системы женщин и мужчин.
Центр диализа «Medialyse» на курорте Лутраки (Греция) открыт в 1986 г. Целебные термальные маломинерализованные слаборадоновые (94,5—418,5 бк/л или
2,5—11,2 нКи/л) воды Лутраки с античных времен применяют для питьевого лечения при заболеваниях почек и МВП.
Комплексное курортное лечение оказывает многообразное воздействие на организм: способствует улучшению общего состояния, повышению или восстановлению трудоспособности, благоприятно влияет на нарушенные обменные процессы, улучшает функции желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной
систем.
ментами камня в чашечно-лоханочной системе после дистанционной литотрипсии [3,10].
Комплексное профилактическое лечение в ходе диспансеризации больных с рецидивным характером мочекаменной болезни в течение 5 лет наблюдения снижает повторное камнеобразование более чем в 2 раза.
ДИАЛИЗ НА КУРОРТЕ
В курортном лечении нуждается и категория больных с длительными, часто рецидивирующими заболеваниями, находящимися в стадии субкомпенсации. Лечение таких больных возможно только при соблюдении принципов этапности терапии и преемственности
между городскими ЛПУ и ЛПУ курортов. Еще один важный аспект курортного лечения больных хроническими заболеваниями почек — диализ в условиях курорта.
В России центр диализа создан в санатории «Сестрорецкий курорт». В Чехии — на курорте Марианске Лазне, в Германии — на курорте Бад Брюкенау, в Греции —
на курорте Лутраки.
Проведение диализа в условиях курорта — новое
направление в лечении тяжелейшей патологии, способное не только улучшить состояние пациента, но и
значительно повысить качество жизни. Согласно исследованиям последних лет, психическое состояние
больных, нуждающихся в постоянном диализе, расценивается как астено-депрессивный синдром. Эти больные нуждаются в санаторно-курортном лечении и просто в качественном отдыхе. Лечение на курорте делает
более доброкачественным течение заболевания, предотвращает возникновение осложнений, уменьшает
проявления сопутствующих недугов.
Для обеспечения преемственности лечения и сохранения у больных привычного диализного режима,
при направлении в санаторий необходимо иметь подробную выписку из истории болезни, сделанную лечащим врачом, — «Карту динамического наблюдения
МC
ЛИТЕРАТУРА
1. Карпухин М.В., Ли А.А., Гусев М.Е. Восстановительная терапия урологических и андрологических больных на курортах Европы. — М., 2003. — С. 144.
2. Джиоев И.Г. Экспериментально-клинический анализ механизмов действия минеральной воды «Тиб-2» на функции почек. Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. — Ростов-на-Дону, 2004.
3. Башлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. —
М., 2003.
4. Карпухин И.В., Кияткин В.А. Применение радоновых ванн в восстановительной терапии больных хроническим циститом. //II Международный
конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация». — М.,
2005. — С. 178—179.
5. Маньшина Н.В. Путеводитель по курортам мира. — М.: «Медси», 2003. — С. 286.
6. Маньшина Н.В. Лечение на курортах Кавказских Минеральных Вод./Кавказские Минеральные Воды. — М.: «Вече», 2005. — С. 188—270.
7. Coen G., Sardella D., Barbera G., et al. Urinary composition and lithogenic risk
in normal subjects following oligomineral versus bicarbonate-alkaline high
calcium mineral water intake. //J. Urol Int. — 2001; 67 (1): 49—53.
8. Siener R., Jahnen A., Hesse A. Influence of a mineral water rich in calcium, magne-
37
sium and bicarbonate on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. //J. Eur Clin Nutr. — 2004; 02; 58 (2): 270—6.
9. Fraioli A., De Angelis Curtis S., Ricciuti G., et al. Effect of water of Anticolana Valley
on urinary sediment of renal stone formers. //J. Clin Ter. — 2001; 11—12; 152 (6):
347—51.
10. Di Silverio F., Ricciuti G.P., D’Angelo A.R., et al. Stone recurrence after lithotripsy in
patients with recurrent idiopathic calcium urolithiasis: efficacy of treatment with
fiuggi water. //J. Eur Urol. — 2000;02; 37 (2): 145—8.
11. Мандевски С.А. Балнеолечение на хроничния пиелонефрит в Хисар. —
Пловдив, 1971. — С. 141.
12. De Angelis Curtis S., Curini R., Fraioli A., et al. Effect in vitro of Anticolana Valley
Water on Renal Stones: Analytical-Instrumental Study. //Nephron. — 1999; 81
(1): 98—102.
13. Nenov D, Nenov V, Lazarov G, Tchepilev A: Treatment of Renal Stones in Bulgaria
in Ancient Times (‘Hissarya’ Baths). //Nephrol 1999;19:163—164
14. Androutsos G. L’action benefique des eaux minerales de Fiuggi sur deux
malades calculeux illustres : le pape Boniface VIII (1235—1303) et
Michel Ange Buonarroti (1475—1564). //Progres en Urologie 2005,
15: 762—765.
15. Eknoyan G. History of urolithiasis. //Clinical Reviews in Bone and Mineral
Metabolism, 2004 (2), 3: 177—186.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
2-2007
№
С.А.АРТАМОНОВА, Е.Н.МУРАНЧИК, санаторий «Сосновый бор»,
Рязанский областной клинический кардиологический диспансер, г. Рязань
Опыт применения
кардиопротектора
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
НА САНАТОРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
В комплексном лечении ишемической болезни сердца (ИБС),
наряду с базисными препаратами (нитратами, β-блокаторами, статинами,
антиагрегантами), всегда большое место уделялось миокардиальным цитопротекторам,
т. е. препаратам, способным повышать энергосберегающую и энергосинтезирующую
функцию клеток, защищать кардио- и эндоцелиоциты от повреждающего
действия недоокисленных продуктов.
Н
Мы считаем, что актуальность нашей работы состоит в исследовании преимуществ данного препарата на санаторно-курортном этапе реабилитации у
пациентов, прибывающих из стационаров города и
области в подострой стадии инфаркта миокарда и
после перехода нестабильной стенокардии в стенокардию напряжения I—II ФК.
овый отечественный препарат мексикор
(этилметилгидроксипиридина сукцинат) в
настоящее время является наиболее перспективным метаболическим кардиопротектором.
Он превосходит существующие кардиопротекторы
по мощности антиоксидантного воздействия на
клеточные структуры, по его способности повышать
энергосинтезирующую функцию митохондрий путем увеличения доставки и потребления сукцината
ишемизированными клетками и по активации митохондриальной дыхательной цепи.
ЦЕЛЬ
Изучить эффективность применения мексикора
у больных нестабильной стенокардией и острым
Рисунок 1. Диаграмма смещения сегмента ST по результатам холтеровского мониторирования
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ишемия
исчезла
Уменьшение
кол-ва эпизодов
Без
изменений
— Больные, получающие мексикор
— Контрольная группа
38
медицинский
2-2007
№
Рисунок 2. Результаты велоэргометрической пробы
110
105
100
95
90
85
80
Исх.
Контрольная
группа
Получающие
мексикор
— Вт/мин.
шие на 21—24 день после стационарного лечения.
За время санаторного лечения больные прошли обследования: лабораторную диагностику, включая
показатели липидного спектра, ЭКГ, холтеровское
мониторирование, велоэргометрическую пробу
(ВЭП) при стенокардии напряжение II ФК, УЗИ
сердца, тест с дозированной ходьбой, НГ-тест (потребность в нитроглицерине за сутки). Все больные
получали базисную терапию в зависимости от диагноза и тяжести состояния, в которую входили: нитраты, ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, анти-
инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации на фоне традиционного лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В исследовании принимали участие рандомизированные группы больных с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стабильную
II ФК, впервые возникшая стенокардия со стабилизацией в стенокардию напряжения II ФК, поступившие из стационара на 12—16 день, а также группа
больных с острым инфарктом миокарда, поступив-
Рисунок 3. Количество таблеток НГ, принимаемых больными ИБС в исследуемых
группах на санаторном этапе реабилитации
7
6
5
4
3
2
1
0
Исх.
14 дн.
— Больные, получающие мексикор
— Контрольная группа
39
24 дн.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
МC cовет
ной нагрузки определяли по последней, полностью
выполненной ступени пробы. Так же учитывали суточную частоту ангинозных приступов, число потребляемых в неделю таблеток нитропрепарата.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
агреганты, статины. Наряду с медикаментозным лечением пациентам назначались: лечебная гимнастика, бальнеотерапия в виде сухих углекислых ванн,
плавание, преформированные физические факторы
(электросон, гальванизация или лекарственный электрофорез, низкочастотное переменное магнитное
поле, лазеротерапия), массаж грудной клетки и рефлексогенных зон, психотерапия.
Статистическая обработка результатов проводилась на ПК с использованием офисного приложения.
В процессе работы было выполнено 2 клинических исследования.
Первое проводилось среди больных с диагнозом ИБС: прогрессирующая стенокардия с исходом в стабильную II ФК и впервые возникшая стенокардия со стабилизацией во II ФК. В исследовании участвовало 82 пациента, средний возраст
52,21±7,45 лет.
Исследовали 2 группы больных: первая группа —
42 пациента получала на фоне традиционного лечения кардиопротектор мексикор в дозе 300 мг в сутки: 1 кап. 3 раза в день в течение 24 дней; вторая —
контрольная, состоящая из 40 пациентов, получала
лечение, не включающее мексикор. Результаты исследования оценивались с помощью холтеровского
мониторирования, с регистрацией общего числа,
продолжительности ишемических эпизодов и суммарного интеграла смещения сегмента ST за сутки.
Толерантность к физической нагрузке определялась
методом парных велоэргометрий по прерывистой
ступенчатовозрастающей схеме, с регистрацией
ЭКГ в 12 общепринятых отведениях — критериями
достижения пороговой нагрузки служили: горизонтальное, дугообразное, косонисходящее смещение
сегмента ST от изолинии более 1 мм, продолжительностью 0,08 сек. Пороговую мощность выполнен-
кол-во таблеток в неделю
Рисунок 4. Результаты НГ-теста у больных
с подострой стадией инфаркта миокарда
12
10
8
6
4
2
0
2-2007
№
ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе, где больные принимали мексикор в
комплексной терапии ИБС, у 66,7% проявлений
ишемии после проведенного лечения не отмечалось, в остальных случаях наблюдалось уменьшение количества эпизодов ишемии от 7—9 до 2—3
эпизодов в сутки. При этом наблюдалось суммарное уменьшение продолжительности ишемических эпизодов, что характеризует высокую эффективность мексикора как противоишемического
средства (рис 1.).
При сравнении велоэргометрической пробы в
1-ой и 2-ой группах больных получены результаты
(рис. 2).
Пробы, выполненные у больных, входивших в
исследование, продемонстрировали увеличение
толерантности к физической нагрузке. Пороговая
мощность в наибольшей степени возрастала у пациентов в группе получающих мексикор. Так, средняя толерантность к физической нагрузке, по данным велоэргометрической пробы у больных, включенных в исследование, составила 91 Вт/мин. Через 24 дня на фоне традиционного лечения в группе больных, не принимающих мексикор, изучаемый показатель составил 94 Вт/мин., а в группе, где
больные получали в комплексном лечении мексикор — 108 Вт/мин.
Интегральным показателем антиишемического
действия мексикора явилась динамика количества
принимаемых таблеток нитроглицерина в течение
недели до лечения и после 24 дней приема мексикора. При этом в базисную терапию не входили про-
Рисунок 5. Динамика ишемии по результатам холтеровского мониторирования у больных с инфарктом миокарда
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Исх.
1 нед.
2 нед.
3 нед.
— Больные, получающие мексикор
— Контрольная группа
ишемия
исчезла
уменьшение
без
кол-ва эпизодов изменения
— Больные, получающие мексикор
— Контрольная группа
40
медицинский
наторного этапа реабилитации также были одинаковы в двух группах.
Определение толерантности к физической нагрузке оценивалось нами по тесту с дозированной
ходьбой, т. к. в связи с имеющимися относительными противопоказаниями к ВЭП как в группе пациентов, принимающих мексикор, так и в контрольной
группе, мы не смогли достичь 100% охвата больных.
Но по проведенным ВЭП мы достоверно отметили
значительное повышение толерантности к физической нагрузке в группе пациентов, принимающих
мексикор. Т. к. пациенты с острым инфарктом миокарда, прибывающие на реабилитацию, к моменту
выписки из стационара осваивают ходьбу до 1500 м
в 2—3 приема в среднем темпе 70 шагов в мин., поэтому исходные показатели в обеих группах сопоставимы.
В таблице 1 представлены результаты 6-минутного теста с дозированной ходьбой (исходные данные).
Показатели таблицы 2 свидетельствуют о повышении толерантности физической нагрузки в группе пациентов, принимающих мексикор.
По результатам холтеровского мониторирования, у пациентов на фоне приема мексикора зарегистрировано: в 46,2% случаев — отсутствие ишемии, и
в 48,3% — уменьшение количества эпизодов и смещения сегмента ST за сутки.
Вместе с тем достоверно было выявлено уменьшение количества экстрасистолии и переход из
III—IV градации по Лауну в I—II в 54%, а у 5 пациентов, имеющих короткие пароксизмы фибрилляции
предсердий на исходной ленте-МТ, перед выпиской
пароксизмальные нарушения ритма отсутствовали.
лонгированные нитраты, физическая активность
расширялась с 4 до 6 режима одинаково в обеих
группах (рис. 3).
Из графика видно, что у пациентов 1-ой группы,
получающих мексикор, потребность в приеме нитратов уменьшилась в среднем с 6 таблеток в неделю
до 0.
Второе клиническое исследование проводилось
среди пациентов с острым инфарктом миокарда II—
III ФКТ.
В наше исследование было включено 85 пациентов с острым инфарктом миокарда II—III ФК (40 и
45 человек, соответственно) и контрольная группа в
количестве 85 человек с таким же распределением
по функциональным классам тяжести. Возраст — от
35 до 65 лет. Проводилась инфузионная терапия
препаратом мексикор по 200 мг в/в капельно дважды в день в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральный прием данного препарата в дозировке 300 мг в сутки по 100 мг х 3 р.
Эффективность лечения пациентов оценивалась
по клиническому течению, потребности в НГ, пробе
с дозированной ходьбой, ВЭП, результатам холтеровского мониторирования, суточного мониторирования АД.
Нами было отмечено уменьшение потребности в
нитратах (по НГ-тесту) на фоне стандартной терапии,
включавшей: пролонгированные нитраты, β-блокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антиагреганты, у пациентов с подострой стадией инфаркта миокарда
получающих мексикор в сравнении с контрольной
группой. При этом доза антиангинальных препаратов в обеих группах не менялась, физическая активность увеличивалась с 4 до 5—6 режимов пропорционально в контрольной группе и группе, получающей мексикор (рис. 4). Используемые в лечении
бальнеотерапия и преформированные факторы са-
ВЫВОДЫ
Применение мексикора в комплексном лечении
ишемической болезни сердца на санаторном этапе
реабилитации способствует улучшению клинического течения заболевания, повышает эффективность проводимой терапии, снижает частоту аритмических осложнений, уменьшает ишемические изменения, повышает толерантность к физической
нагрузке.
Таблица 1. Результаты шестиминутного
теста с дозированной ходьбой
Темп ходьбы, шагов в мин.
II ФКТ
III ФКТ
80
39 чел.
40 чел.
90
33 чел.
30 чел.
100
28 чел.
14 чел.
2-2007
№
Р
Таблица 2. Повышение толерантности физической нагрузки
в группе пациентов, принимающих мексикор
Получающие мексикор
Темп ходьбы, шагов в мин.
Контрольная группа
II ФКТ
III ФКТ
II ФКТ
III ФКТ
80
40 чел.
44 чел.
40 чел.
43 чел.
90
39 чел.
38 чел.
38 чел.
35 чел.
100
36 чел.
35 чел.
36 чел.
26 чел.
41
РЕАБИЛИТАЦИЯ И КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
М.Б.АНЦИФЕРОВ, д.м.н., профессор, А.К.ВОЛКОВОЙ, к.м.н., Эндокринологический диспансер, Москва
Пероральные
сахароснижающие препараты
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА ТИПА 2
Сахарный диабет (СД) является серьезной медико-социальной
проблемой практически всех стран мира. В последнее время отмечена тенденция
к росту заболеваемости диабетом. В настоящее время в мире зарегистрировано
более 150 млн. больных СД типа 2.
С
огласно прогнозам ВОЗ, к 2025 г. ожидается
увеличение числа больных СД до 300 млн.
человек. На сегодняшний день доказано, что
СД типа 2 (СД 2) является гетерогенным заболеванием, развитие которого обусловлено наличием
инсулинорезистентности и нарушением секреции
инсулина β-клетками островков поджелудочной
железы [2].
Первостепенной задачей лечения СД 2 является
достижение компенсации заболевания на протяжении длительного времени. Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация гликемии предупреждает
или задерживает развитие всех осложнений СД 2.
Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21%, сердечно-сосудистой заболеваемости — на 14%, нарушений микроциркуляторного русла — на 37%. Вместе с тем при
снижении уровня HbA1c на 2 и 3% риск смерти при
СД 2 уменьшается на 42 и 63% соответственно. Другое крупное исследование — DECODE (Diabetes
Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic
Criteria in Europe) — показало, что постпрандиальная гипергликемия (до 11 ммоль/л) ведет к увеличению сердечно-сосудистой смертности в 2 и более
раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.
Прогрессирование распространенности СД 2 сопровождается 2—3-х кратным возрастанием кардиоваскулярной патологии.
Основными принципами лечения СД 2 в настоящее время являются:
диетотерапия;
физическая нагрузка;
назначение пероральных сахароснижающих
препаратов (ПССП) и инсулина;
обучение больных, в т.ч. самоконтролю уровня
гликемии;
профилактика и раннее начало лечения диабетических осложнений [1, 4].
Если физические нагрузки и диетотерапия не могут привести к удовлетворительной компенсации углеводного обмена, то следующим этапом лечения СД
2 является терапия одним или комбинацией ПССП.
В настоящее время для терапии больных СД 2
имеется широкий арсенал средств, способных воздействовать практически на все известные звенья
патогенеза данного заболевания (табл. 1), а в сочетании с субкалорийной диетой, физическими нагрузками, обучением и самоконтролем — обеспечить достижение компенсации углеводного обмена.
Механизмы действия ПССП различны, но в целом направлены на устранение трех основных метаболических нарушений, приводящих к гипергликемии. Это нарушение секреции инсулина поджелудочной железой (ПЖЖ), периферическая инсулинорезистентность, избыточная продукция глюкозы
печенью. Еще один механизм действия ПССП — замедление всасывания глюкозы в тонком кишечнике,
снижающее постпрандиальную гликемию.
При выборе того или иного препарата важно
представлять себе, какой механизм доминирует в
развитии СД 2 у данного конкретного больного. У
лиц с избыточной массой тела преобладает инсулинорезистентность, а у лиц с нормальной или пониженной массой тела — снижение секреции инсулина. Оба механизма редко существуют в изолированном виде и, как правило, сопутствуют друг другу.
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФАНИЛМОЧЕВИНЫ
Производные сульфанилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретагогов, т.к. их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина β-клетками ПЖЖ, особенно в присутствии
глюкозы. Все ПСМ имеют в целом сходную структуру, а их фармакологический эффект опосредуется
через единый механизм. Препараты связываются со
специфическими рецепторами на плазматической
мембране β-клеток (рис. 1). Это приводит к быстрому закрытию АТФ-К+ каналов, пассивному выходу К+
42
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Таблица 1. Пероральные сахароснижающие препараты и основные
механизмы патогенеза СД типа 2, на которые они оказывают воздействие
Механизм действия
Стимулируют выделение инсулина
Увеличивают утилизацию глюкозы периферическими тканями
Замедление всасывания углеводов
Увеличивают утилизацию глюкозы периферическими тканями
Стимулируют выделение инсулина
и/или снижают инсулинорезистентность
из β-клеток и деполяризации мембраны. В свою
очередь, открываются потенциалзависимые Са2+ каналы, что ведет к поступлению Са2+ внутрь β-клетки.
Быстрое увеличение цитозольного пула Са2+ приводит к активации эффекторных систем, контролирующих внутриклеточную транслокацию секреторных гранул, дегрануляцию инсулина и его экзоцитоз [6]. В результате происходит повышение секреции инсулина (рис. 1).
Неодинаковое связывание со специфическими
рецепторами ПСМ обусловливает их различную
способность стимулировать секрецию инсулина;
наиболее выражен этот эффект у глибенкламида
[30]. Вторичная резистентность к ПСМ встречается у
5—20% больных СД 2 и связана со снижением остаточной секреции инсулина.
Глибенкламид (манинил 1,75/ 3,5/ 5мг, глибенкламид 5 мг) — сульфаниламидный препарат II-ой генерации. На сегодняшний день является «золотым
стандартом» в лечении СД 2. Он связывается с рецептором сульфанилмочевины с молекулярной массой 177 кДа (рис. 2) и обладает максимальным срод-
ством к АТФ-зависимым К+ — каналам β-клеток
ПЖЖ, в связи с чем оказывает мощное гипогликемизирующее действие. В настоящее время преимущественно применяются микронизированные формы глибенкламида (манинил 1,75/3,5 мг).
Помимо основного действия (стимулирования
синтеза инсулина), глибенкламид повышает чувствительность тканей к инсулину за счет повышения
числа инсулиновых рецепторов и их сродства к гормону даже в условиях гиперинсулинемии [20,33].
Увеличение чувствительности к инсулину связывают с возрастанием активности рецепторной тирозинкиназы, инициирующей биологический эффект
гормона, что проявляется повышением активности
гликогенсинтетазы в мышечной ткани [26], снижением печеночной продукции глюкозы [31] и повышением утилизации глюкозы в периферических
тканях.
В ряде клинических работ показан кардиопротективный [13, 16], противоаритмический эффект
глибенкламида [19, 28], который обусловлен его
способностью закрывать АТФ-зависимые К+- каналы
Рисунок 1. Механизм действия
производных сульфанилмочевины
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Группа ПССП
Секретагоги
— производные сульфанилмочевины
— глитазоны
Бигуаниды
Ингибиторы α-глюкозидазы
Инсулиновые сенситайзеры:
Комбинированный препарат
При снижении уровня HbA1c на
3% при СД 2
риск смерти уменьшается
на 63%.
Рисунок 2. Схематичное изображение рецептора
сульфанилмочевины на мембране β-клетки
43
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
и предотвращать чрезмерную потерю К+ клетками
миокарда при ишемии.
Доказана эффективность комбинации глибенкламида с инсулином [8], сочетания с метформином
[9], акарбозой [34], а также глитазонами [23]. Комбинированное лечение различными ПССП позволяет
не только улучшить гликемический контроль, но и
добиться снижения дозы глибенкламида. А это, в
свою очередь, уменьшает вероятность гипогликемии.
Биодоступность немикронизированной формы
глибенкламида (манинил 5 мг) составляет 70%, а его
концентрация в крови достигает максимума через
4—6 ч после приема. Период полувыведения (t 1/2)
равняется 10—12 ч, а сахароснижающий эффект сохраняется в течение 24 ч. Выводится из организма
почками (65%) и кишечником (35%). Лечение манинилом рекомендуется начинать с 2,5 мг утром. При
необходимости дозу увеличивают с недельными интервалами на 2,5 мг до достижения компенсации.
Суточная доза может варьировать от 2,5 до 20 мг
(как правило, 10—15 мг) и назначается в 2 приема.
Применяемый иногда 3-х кратный прием не является обоснованным в отношении увеличения эффективности действия препарата. Обычно соотношение утренней и вечерней доз составляет 1:1. Препарат реПри СД 2 вторичкомендуется принимать за 30 мин. до
ная резистентеды.
ность к ПСМ встреПоявившиеся в последние годы
чается у 5–20%.
микронизированные формы (манинил 1,75 и 3,5 мг) характеризуются
100%-ной биодоступностью и большей эффективностью при употреблении в меньшей
разовой и суточной дозе, они также обеспечивают
полное высвобождение действующего вещества в
течение 5 мин. после растворения и быстрое всасывание. Максимальная концентрация обеспечивается
через 1,7 ч (1,75 мг) и 2,5 ч (3,5 мг), т.е. на пике постпрандиальной гипергликемии. Это приводит к снижению риска гипогликемий в периоды между
приемами пищи, что, без сомнения, актуально для
больных пожилого возраста.
Длительность сахароснижающего эффекта микронизированных форм — 24 ч. В связи со 100%-ной
биодоступностью глибенкламида суточная потребность в препарате ниже на 30—40% по сравнению с
обычной формой. При обеспечении адекватной секреции инсулина в течение суток это способствует
снижению риска гипогликемических состояний.
Максимальная доза микронизированного глибенкламида составляет 14 мг/сут. Средняя терапевтическая доза 3,75—10 мг. Препарат принимают 2 раза в
день.
Глимепирид (амарил 1/ 2/ 3/ 4 мг; глемаз 4 мг),
как ПСМ, стимулирует секрецию инсулина. Однако
2-2007
№
он имеет ряд специфических особенностей, обусловленных уникальной структурой молекулы. Глимепирид также связывается с белком, сопряженным
с АТФ-зависимыми К+-каналами β-клеток ПЖЖ, но
имеющим молекулярную массу 65 кДа (в отличие от
других препаратов ПСМ) (рис. 2). Препарат вступает
во взаимодействие с рецептором β-клеток в 2,5 раза
быстрее традиционных ПСМ и диссоциирует из связанного с рецептором состояния в 8—9 раз активнее. Эти свойства способствуют инсулиносберегающему действию глимепирида [21]. Препарат не блокирует снижение секреции инсулина при физической нагрузке, а, следовательно, значительно снижает риск развития гипогликемических реакций. Помимо стимулирования секреции инсулина, глимепирид также снижает инсулинорезистентность в периферических тканях [29]. При длительном применении препарата отмечается снижение веса тела пациентов [22].
Т.к. препарат выводится из организма не только с
мочой, но и с желчью, его можно назначать при умеренной или легкой почечной недостаточности.
Продолжительность действия глимепирида — 24 ч.
Однократное употребление препарата (утром перед
завтраком), обеспечивающее его необходимую концентрацию в течение суток, снижает вероятность
пропуска приема лекарства. В начале лечения назначают по 1 мг глимепирида, при необходимости суточная доза препарата может быть увеличена максимально до 8 мг. Однако снижение уровня глюкозы в
крови натощак достигается только через 1—2 нед.
терапии, в связи с этим изменение дозы следует
проводить только после минимального периода лечения. Увеличение дозы проводится при регулярном мониторинге уровня сахара в крови и постепенно, с интервалами в 1—2 нед. в следующем порядке: 1 мг —> 2 мг —> 3 мг —> 4 мг —> 6 мг —> 8 мг.
Гликвидон (глюренорм 30 мг) — препарат из
группы сульфанилмочевины, назначение которого
возможно лицам с умеренно выраженными заболеваниями почек. Около 95% полученной дозы препарата выводится через ЖКТ и лишь 5% — через почки, поэтому применение этого препарата возможно
даже на начальной стадии ХПН при условии адекватного контроля гликемии.
Следует отметить, что по сравнению с другими
препаратами гликвидон является более короткодействующим, поэтому кратность приема может быть
увеличена до 3 раз в день. Краткосрочное действие
препарата позволяет корригировать гипергликемию без риска развития длительной гипогликемии.
Глюренорм можно рекомендовать в качестве «препарата выбора» для лечения СД 2 с диабетической
нефропатией. В то же время многочисленные исследования показали недостаточную эффективность монотерапии глюренормом. Поэтому для до-
44
медицинский
2-2007
№
лярной активностью. Мембрана, окружающая таблетку, проницаема для воды, но не для препарата
или осмотического акцептора. Вода из кишечного
тракта поступает в таблетку, увеличивая давление в
осмотическом слое, которое «выдавливает» активную часть препарата из центральной зоны. Это ведет к выходу препарата через мельчайшие, образованные лазером отверстия в наружной мембране
таблетки. Биологически инертные компоненты препарата остаются неповрежденными в течение всего
периода транзита лекарственной формы через ЖКТ
и удаляются в виде нерастворимой капсулы.
Начальная доза традиционной формы глибенеза — 2,5—5 мг, максимальная суточная — 20 мг.
Время действия препарата составляет 12—24 ч, поэтому он назначается 2 раза в день перед приемами пищи.
После приема препарата пролонгированного
действия концентрация его в плазме достигает максимума через 6—12 ч. Эффективная концентрация в
плазме поддерживается в течение 24 ч, что позволяет сократить число приемов препарата до 1 раза в
сутки. Это повышает качество жизни пациентов, настраивает больных на лечение. Таблетки глибенезретарда следует проглатывать целиком, их нельзя
разжевывать, делить на части или разламывать.
стижения компенсации углеводного обмена оправдана комбинация с другими препаратами. Начальная доза 30 мг, при отсутствии эффекта ее постепенно увеличивают до 180 мг в 3 приема.
Гликлазид (диабетон 80 мг, диабетон МВ 30 мг;
глидиаб 30 мг), помимо сахароснижающего действия, оказывает положительное влияние на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гематологические показатели и реологические свойства
крови, что является крайне актуальным для больных
СД. Гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая нарушается
при СД 2. Поэтому самая распространенная схема
приема — 2 раза в день: перед завтраком и ужином
за 20—30 мин. до еды. Препарат метаболизируется в
печени, большая часть метаболитов выводится через почки. Начальная доза диабетона составляет
40 мг, максимальная суточная доза — 320 мг.
В последнее время преимущественно используется новая форма гликлазида с модифицированным
высвобождением — диабетон МВ 30 мг. Эта форма
препарата была создана для того, чтобы обеспечить
высвобождение активного действующего вещества в
соответствии с колебаниями уровня гликемии у
больных СД 2 в течение суток. При взаимодействии
с желудочно-кишечным соком гидрофильный матрикс образует гель, что приводит к постепенному
высвобождению препарата. Максимальная концентрация препарата отмечается в дневное время, в ночное время происходит ее постепенное снижение.
Его биодоступность составляет практически 100%,
что позволяет снизить суточную дозу до 30—120 мг.
А t1/2 составляет 17 ч. Диабетон МВ принимается 1
раз в сутки утром. Восстановление первой фазы секреции инсулина улучшает прандиальный контроль
гликемии и способствует уменьшению запоздалого
повышения уровня инсулина, что приводит к уменьшению частоты гипогликемий. У больных, принимающих диабетон МВ, не наблюдается прибавки в
весе. Все эти качества препарата позволяют использовать его у лиц пожилого возраста. Благодаря высокой селективности к рецепторам β-клеток диабетон
МВ не оказывает отрицательного влияния на состояние миокарда [5, 15]. Выводится препарат через
почки и ЖКТ.
Глипизид (глибенез 5 мг) в настоящее время
представлен двумя основными формами: традиционной и пролонгированной (глибенез ретард, или
ГИТС: гастроинтестинальная терапевтическая система). В отличие от традиционной формы, глибенез
ретард поступает из таблетки в ЖКТ постепенно и
постоянно. Препарат имеет осмотически активное
ядро, окруженное полупроницаемой для воды мембраной. Ядро таблетки разделено на два слоя: «активный» слой, содержащий препарат, и слой, содержащий инертные компоненты, обладающие осмо-
БИГУАНИДЫ
Метформин (500/850/1000 мг глюкофаж, метфогамма, сиофор, формин) является единственным
бигуанидом, рекомендованным для фармакотерапии больных СД 2 [3, 10, 11].
Влияние метформина на гликемию можно
оценить скорее как антигипергликемическое, а не гипогликемическое, т.к. процесс снижения гликеБольные СД 2
мии при использовании данного
типа с избыточной
препарата непосредственно не свямассой тела созан с повышением содержания энставляют 80–90%
догенного инсулина в крови. Данвсех больных СД 2.
ный эффект метформина обусловлен следующими основными механизмами:
подавлением глюконеогенеза в печени [25];
снижением периферической инсулинорезистентности и улучшением утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани [1,24];
замедлением абсорбции глюкозы в кишечнике [3, 10].
Метформин подавляет в большей степени процессы глюконеогенеза и в меньшей — гликогенолиза, что приводит к снижению на 25—30% уровня
гликемии натощак [25].
Метформин стимулирует рецепторные и пострецепторные пути передачи инсулинового сигнала
[10, 18, 25, 27]. Это приводит к увеличению поглощения глюкозы печеночными, мышечными и жировы-
45
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
Начальная доза препарата составляет 500 мг в
последний прием пищи (после ужина или перед
сном, запивая стаканом воды/чая). При необходимости доза постепенно увеличивается до 2000
мг/сут.: 850—1000 мг х 2 раза в день. Препарат принимается во время или после еды. Эффект от назначения препарата оценивается на 7—10 день от начала приема. В отличие от обычной, ретардная форма
метформина (багомет 850 мг) назначается 1 раз в
сутки.
У больных СД 2 с избытком массы тела и умеренно повышенными цифрами гликемии метформин
назначается в качестве монотерапии. В случае плохой компенсации углеводного обмена на максимальной суточной дозе 2000 мг следует добавить
ПСМ или инсулин. Обязательным является контроль
уровня печеночных ферментов и показателей азотистого обмена.
ми клетками. Под его влиянием происходит стимуляция экспрессии и активности транспортеров глюкозы (ГЛЮТ-1 и ГЛЮТ-4), увеличение их количества и транслокация из внутриклеточного пула на клеточную мембрану [10, 11, 25]. Замедляя всасывание
углеводов в ЖКТ, а также снижая аппетит, метформин способствует уменьшению постпрандиальной
гликемии [3, 10].
Повышая печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, метформин
напрямую не влияет на секрецию инсулина и лишь
опосредованно улучшает ее, сохраняя функциональную активность β-клеток, снижая глюкозотоксичность и липотоксичность [11]. Благодаря всем
указанным эффектам происходит снижение уровня
глюкозы без риска гипогликемических состояний.
Наряду с этим, метформин обладает вазопротективным, гиполипидемическим и антиатерогенным
действием; положительно влияет на систему гемостаза и реологию крови, обладает способностью
тормозить агрегацию тромбоцитов и снижать риск
образования тромбов [11, 18]. Таким образом, он не
только эффективно контролирует уровень гликемии, но и влияет на многочисленные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, имеющихся у
большинства больных СД 2. Метформин является
препаратом выбора в лечении больных СД типа 2 с
избыточной массой тела или ожирением, составляющих 80—90% всех больных СД.
Согласно результатам исследования DPP
(Diabetes Prevention Program, 2002), прошедшего в
27 диабетических центрах США, терапия метформином может эффективно и безопасно предотвращать развитие СД 2 у пациентов с низкой толерантностью к глюкозе (НТГ), особенно у больных с избыточной массой тела и имеющих высокий риск
развития СД.
В 1998 г. клиническое исследование UKPDS показало, что, в отличие от других ПССП (глибенкламид,
хлорпропамид, инсулин), прием метформина приводил к снижению риска сосудистых осложнений
СД на 32%, смертности, связанной с СД, — на 42%,
общей смертности — на 36%, инфаркта миокарда —
на 39%, инсульта — на 41%. Кроме того, применение
метформина снизило число приступов стенокардии.
Основным побочным эффектом метформина является развитие лактоацидоза. Однако четкое соблюдение противопоказаний к применению препарата практически исключает данное осложнение.
Среди побочных действий также следует отметить
диарею и другие диспепсические явления, которые
наблюдаются почти у 20% больных, но самостоятельно проходят через несколько дней. Этих осложнений можно избежать путем назначения минимальной дозы препарата (500 мг).
ИНСУЛИНОВЫЕ СЕНСИТАЙЗЕРЫ
Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон)
снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Не стимулируя секрецию инсулина,
тиазолидиндионы снижают инсулинорезистентность за счет связывания с рецепторами, активирующими пролиферацию пероксисом (PPARg) на
ядерной мембране. PPARg рецепторы обнаруживаются в печени, жировой, мышечной тканях, клетках
эндотелия [17, 32]. Это приводит к стимуляции синтеза в клетке инсулинчувствительных белков (ферментов), участвующих в метаболизме глюкозы. В
результате действия этой группы препаратов повышается чувствительность к инсулину как бы «изнутри клетки», вследствие чего они получили свое второе название — «инсулиновые сенситайзеры». Важным клиническими эффектом действия тиазолидиндионов является улучшение липидного профиля (повышается уровень ЛПВП, снижается содержание триглицеридов). На фоне их применения
уменьшается выраженность микроальбуминурии,
умеренно снижается АД. Стоит отметить, что препараты стимулируют транскрипцию генов, поэтому
для получения максимального эффекта от терапии
требуется до 2—3 мес.
Препараты данного класса могут применяться в
сочетании с ПСМ, глинидами, метформином или
инсулином. Сочетание с метформином обосновано
тем, что его действие направлено в большей степени на подавление глюконеогенеза в печени, а действие тиазолидиндионов — на повышение периферической утилизации глюкозы.
При монотерапии сенситайзеры практически не
вызывают гипогликемии, но, как и бигуаниды, способны повышать частоту гипогликемий в сочетании
с секретагогами (ПСМ, глиниды). Положительные
эффекты тиазолидиндионов на углеводный и ли-
46
медицинский
МC cовет
2-2007
№
рат отменяется. Глитазоны противопоказаны
больным с хронической сердечной недостаточностью III и IV класса.
пидный метаболизм могут быть использованы не
только в терапии СД типа 2, но и у пациентов с НТГ.
Результаты исследования DREAM показали уменьшение на 75% количества новых случаев СД типа 2 в
группе высокого риска на фоне терапии инсулиновыми сенситайзерами [14].
Препараты данной группы оказывают также
протективное действие в отношении β-клеток,
что может быть связано не только со снижением
липотоксического действия свободных жирных
кислот (СЖК), но и непосредственного воздействия тиазолидиндионов на процессы апоптоза. Поскольку тиазолидиндионы инактивируются в печени, выделяясь преимущественно с желчью, нарушение печеночного обмена у больного является одним из противопоказаний для назначения
глитазонов.
В настоящее время в России из группы инсулиновых сенситайзеров применяется препарат росиглитазон (авандия 4/8 мг). Биодоступность препарата составляет 99%. Применяют авандию 1—2
раза в сутки. Суточная доза 4—8 мг (8 мг однократно утром или по 4 мг х 2 раза в день). Инактивация
препарата происходит в печени, выделяется преимущественно с желчью. Из побочных эффектов
можно выделить появление отеков, а также прибавку в весе. При повышении АЛТ в 3 и более раз
по сравнению с нормальными значениями препа-
47
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ИНГИБИТОРЫ α-ГЛЮКОЗИДАЗЫ
Ингибиторы α-глюкозидазы (акарбоза, глюкобай 50/100 мг), представляющие собой псевдотетрасахариды, конкурентно ингибируют кишечные ферменты (α-глюкозидазы), участвующие в расщеплении ди-, олиго- и полисахаридов. Вследствие этого
замедляется усвояемость углеводов из пищи и поступление глюкозы в кровь. Препарат не оказывает
стимулирующего влияния на ПЖЖ, поэтому при
монотерапии акарбозой исключен риск развития
гипогликемий, особенно в ночное время. Однако
при комбинированной терапии с секретагогами может возникнуть гипогликемическая реакция. В этом
случае нужно помнить, что для купирования гипогликемии необходимо принимать препараты или
продукты, содержащие глюкозу (виноградный сок,
таблетированную глюкозу), но не обычный сахар,
который будет неэффективным.
В исследовании STOP–NIDDM (2002 г.) при применении акарбозы у пациентов с НТГ было показано снижение риска перехода НТГ в СД на 35,8%, риска инфаркта миокарда — на 91% и риска всех сердечно-сосудистых осложнений — на 49%. Таким образом, терапия акарбозой способна обеспечить как
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
ет максимума приблизительно через 30—50 мин., а
t1/2 составляет 48 мин. Уровень инсулина возвращается к исходному через 3 ч после приема препарата,
что имитирует нормальную секрецию инсулина во
время еды и позволяет снизить вероятность гипогликемии в промежутках между едой. Выведение репаглинида и его метаболитов осуществляется преимущественно через ЖКТ (94%), в связи с чем его
применение возможно у лиц с умеренной степенью
поражения почек. За счет короткого периода полураспада практически полностью исчезает риск возникновения гипогликемических состояний. Дозировка — от 0,5 мг до 4 мг перед основными приемами пищи (обычно 3—4 раза в день). Таким образом,
препарат позволяет больному более гибко подходить к вопросу соблюдения режима питания. В случае пропуска приема пищи (например, обеда) прием препарата также пропускается. Максимальная доза составляет 16 мг/сут.
снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 2, так и профилактику его
развития.
В качестве монотерапии акарбозу назначают
больным СД 2 с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена на одной диете. Если и в том
случае не удается достичь нормогликемии, то к
акарбозе добавляют препараты сульфанилмочевины, что приводит к улучшению метаболических показателей и значительно снижает дозу ПСМ.
Побочные эффекты вытекают из механизма действия препарата. Развитие метеоризма и диареи находится в зависимости от соотношения различных
типов углеводов в рационе пациента. Так, при преобладании в диете крахмала кишечные реакции развиваются на 6 ч позже, чем при наличии большого
количества сахарозы. Поэтому пациент должен
быть информирован о том, что возникновению побочных эффектов способствует в основном отклонение от рекомендованной диеты.
Противопоказаниями для назначения акарбозы
являются заболевания ЖКТ (грыжи различной локализации, язвенный колит, а также хронические заболевания кишечника), протекающие с выраженными нарушениями пищеварения и всасывания, острые и хронические гепатиты, панкреатиты, колиты.
Начальная доза акарбозы составляет 50 мг однократно перед сном. В случае хорошей переносимости препарата и отсутствия побочных проявлений
дозу препарата можно увеличивать до 300—600
мг/сут. (100—200 мг х 3 раза в день вместе с приемом пищи).
КОМБИНИРОВАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Современный алгоритм лечения СД 2 предполагает, что в том случае, если на фоне монотерапии
ПССП в течение 3 мес. не удается достичь компенсации углеводного обмена, то это является основанием для назначения комбинированного лечения.
Применение двух препаратов разных классов в
средних дозах более оправдано не только патогенетически, это создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем применение высоких доз одного препарата.
Традиционно лечение СД 2 начинают с монотерапии метформином или ПСМ. Целесообразность
использования ПСМ объясняется тем, что одним из
основных механизмов патогенеза СД 2 является секреторный дефект β-клетки. С другой стороны, постоянный признак СД 2 — инсулинорезистентность,
что обусловливает необходимость применения метформина. Таким образом, метформин в сочетании с
ПСМ является эффективной комбинацией для терапии больных СД 2 [12].
Эффективность комбинации метформин+сульфанилмочевина у больных СД типа 2 сопоставима с
эффективностью комбинированной терапии инсулином с ПСМ или монотерапии инсулином [7]. В
случае комбинированной терапии эффективность
лечения является следствием сложения механизмов
действия секретагогов и метформина. Таким препаратом является глибомет, объединяющий в себе метформин (400 мг) и глибенкламид (2,5 мг). Глибомет
назначается в дозе 2—4 таб. в сутки (обычно в 2 приема — утром и вечером, в редких случаях — 3 раза в
сутки) в зависимости от состояния углеводного обмена и ранее проводимой терапии с последующим
еженедельным титрованием дозы под контролем
состояния углеводного обмена.
ПРАНДИАЛЬНЫЕ РЕГУЛЯТОРЫ
ГЛИКЕМИИ (ГЛИНИДЫ)
Глиниды (меглитиниды) — стимулируют секрецию инсулина β-клетками ПЖЖ. Глиниды связываются со своим собственным специфичным рецептором (молекулярная масса 36 кД), являющимся частью АТФ-зависимого К+-канала. Это позволяет препаратам быстро всасываться и быстро выводиться
из организма. За счет быстрой нормализации уровня стимулированного инсулина после приема данных препаратов минимизируется риск гипогликемических состояний в промежутках между едой.
В настоящее время в России применяется репаглинид (новонорм 0,5/ 1 /2 мг). Репаглинид, являясь
производным бензойной кислоты, in vitro (в отличие от ПСМ) не стимулирует секрецию инсулина
β-клетками при отсутствии в среде глюкозы, но при
концентрации глюкозы выше 5 ммоль/л оказывается более активным, чем ПСМ. Другой особенностью
препарата является скорость его действия. Препарат
быстро всасывается, начало действия наступает через 5—10 мин., что позволяет больному принимать
его непосредственно перед едой. Действие достига-
48
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Препарат
Производные сульфанилмочевины:
— глибенкламид (манинил 1,75/3,5/5 мг)
— гликлазид (диабетон 80 мг)
— гликлазид МВ (диабетон МВ 30 мг)
— глимепирид (амарил 1/2/3/4 мг)
— гликвидон (глюренорм 30 мг)
— глипизид (глибенез ретард 5/10 мг)
Прандиальные регуляторы гликемии (глиниды):
— репаглинид (новонорм 0,5/1/2 мг)
Ингибиторы α–глюкозидазы
— акарбоза (глюкобай) 50/100 мг
Бигуаниды
— метформин 500/850/1000 мг (глюкофаж,
сиофор, формин, метфогамма)
Инсулиновые сенситайзеры:
— росиглитазон (авандия 4/8 мг)
Комбинированные препараты
— глибомет (глибенкламид 2,5 мг +
метформин 400 мг)
— глюкованс (глибенкламид 2,5/5 мг +
метформин 500 мг)
— авандамет (росиглитазон 1/2 мг +
метформин 500 мг)
Сут.
доза (мг)
Кратность
приема в день
Длит.
действия (час)
1,75–20
80–320
30–120
1–8
30–120
5–20
1–2
1–2
1
1
1–3
1
12–24
10–20
24
16–24
6–8
12–24
0,5–16
3–4
4–6
150–300
3
6–8
500–2500
2–3
8–12
4–8
1–2
16–24
5/800–10/1600
2–3
8–12
5/1000–10/2000
2–3
8–12
4/1000–8/2000
2–3
8–12
Глюкованс принимают во время еды. Обычно начальная доза составляет 1 таб. глюкованса (500
мг/2,5 мг) в сутки. При замещении предшествующей
комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1—2 таб. по
500 мг/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз отдельных препаратов. Дозу препарата корригируют
каждые 1—2 нед. после начала лечения в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза
составляет 4 таб. глюкованса 500 мг/2,5 мг или 2 таб.
по 500 мг/5 мг.
Авандамет — новый комбинированный препарат, представленный в форме таблеток, содержащих
500 мг метформина в комбинации с различными
дозами розиглитазона (1мг или 2 мг). Препарат обладает более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого из компонентов в отдельности и влияет на перераспределение жировых депо при одновременном снижении
количества ПЖК. Прием авандамета особенно показан пациентам СД 2 с избыточной массой тела.
Рекомендуемая начальная суточная доза авандамета — 4 мг/1000 мг (2 таб. авандамета 2 мг/500 мг),
которая может быть повышена для поддержания рекомендуемого уровня глюкозы в крови. Титрование
дозы следует проводить до уровня максимальной суточной дозы, которая составляет 8 мг/2000 мг
(4 таб. авандамета 2 мг/500 мг).
Одновременное назначение двух отдельных
ПССП оказывает негативное влияние на приверженность больных лечению. Прием одного комбинированного препарата, напротив, повышает настрой
больного на лечение, улучшает качество жизни.
Препарат хорошо переносится пациентами. Все это
ведет к улучшению компенсации углеводного обмена. Незначительные побочные явления (диспепсия,
неприятные ощущения в эпигастральной области)
являются основанием для назначения минимальных
доз глибомета с постепенным увеличением их до терапевтических.
Еще одним представителем комбинированного
сахароснижающего препарата, содержащего глибенкламид (2,5 мг или 5 мг) и метформин (500 мг),
является глюкованс. Глибенкламид в глюковансе
представлен в виде микронизированной формы. Таким образом, пик концентрации глибенкламида в
плазме наступает раньше, что позволяет принимать
препарат вместе с едой. Следует отметить, что биодоступность глюкованса идентична свободной комбинации обоих компонентов, а фармакокинетика
метформина не изменена. Клинические исследования демонстрируют синергическое действие компонентов, высокую эффективность по сравнению с
монотерапией или любой комбинацией ПССП. Малые дозы глибенкламида позволяют обеспечить безопасность при высокой эффективности.
49
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Таблица 2. Основные пероральные сахароснижающие препараты для лечения СД 2,
их дозировки и кратность приема
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Рисунок 3
Гликемия натощак (моль/л)
>8,0 ммоль/л
ИМТ>27 (кг/м2)
Инсулин
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Резистентность
к инсулину
Нет
Инсулин +
СМ
6,0—8,0 ммоль/л
Метформин и/
или глитазоны
< 6,0 ммоль/л
ИМТ ≤ 27 (кг/м2)
Гликемия через 2 ч после еды
> 8,0 ммоль/л
< 8,0 ммоль/л
Диета + физ.
нагрузка +
меглитиниды
или акарбоза
Диета +
физ.
нагрузка
СМ или меглитиниды
Да
Инсулинотерапия + метформин или
глитазон
2, их дозировки и кратность приема. В настоящее
время четко определены схемы применения того
или иного препарата при СД 2 в зависимости от индекса массы тела и уровня гликемии. Алгоритм лечения больных диабетом типа 2 представлен на рисунке 3.
В заключение хотелось бы отметить, что любая,
даже самая современная лекарственная терапия СД
2 не будет эффективна без рациональной диеты,
адекватной физической нагрузки, обучения и регулярного самоконтроля. Только комбинированный
подход к лечению этого заболевания может привести к долговременной и стабильной компенсации углеводного обмена.
Медленное повышение дозы снижает риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ. Повышение дозы следует проводить из расчета: по 2 мг —
на розиглитазон и по 500 мг — на метформин. Полноценный эффект можно ожидать через 6—8 нед. от начала приема розиглитазона и через 1—2 нед. от начала лечения метформином. При переходе с приема
комбинации розиглитазона и метформина в форме
отдельных таблеток на прием комбинации розиглитазон-метформин в одной таблетке начальная доза препарата должна основываться на прежде применявшихся дозах. Авандамет не назначают больным с выраженной печеночной и почечной недостаточностью.
В таблице 2 приведены основные пероральные
сахароснижающие препараты для лечения СД типа
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнов Г.П. Сахарный диабет и атеросклероз. Какова оптимальная
стратегия сдерживания атеросклеротического процесса? // Сердце. — 2004.— Т. 3. — №1 (13). — С. 36-40.
2. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Современная тактика лечения сахарного диабета типа 2. //Consilium medicum. —
2001.— Т. 3. — №11. — С. 535-540.
3. Старостина Е.Г., Древаль А.В. Бигуаниды в лечении сахарного диабета. — М.: «Мед.практика», 2000.
4. Abraria C., Duckworth W., McCarren M., et al. Desing of cooperative study
on glycemic control and complication in diabetes mellitus type 2
Veterans Affairs Diabetes Trial // J. Diabetes Complications. — 2003. 17:
314—322.
5. Ashcroft F.M., Gribble F.M. Sulfonilurea stimulation of insulin secretion:
lessons from studies of cloned channels.// J. Diabetes Compl. — 2000;
12:2182—2188.
6. Beck-Nielsen H. Treatment of NIDDM patients with peroral antidiabetic
drugs. //In: C.Mogensen, E.Standl (eds). /Pharmacology of diabetes: present practice and future perspectives. — Berlin-New York, de Gruyter,
1991; 75—92.
7. Charles M., Clark J. Oral therapy in type 2 diabetes:
Pharmacological properties and clinical use of currently available
МC
agents. //Diabetes spectrum. — 1998; 11(4); 211—221.
8. Chun Chung Chow, Tzang L., Sorensen J., Cockram C. Comparison of
insulin with or without continuation of oral hypoglycaemic agents in the
treatment of secondary failure in NIDDM patients. //Diabetes Care. —
1995; 18; 307-314.
9. Clauson P., Karlander S., et al. Glibenclamide and bedtime NPH insulin vs
intensive insulin treatment in sulphonylurea failure: a one year follow up.
//Diabetologia. — 1994; 37 (1); A 163.
10. Cusi K., De Fronzo R.A. Metformin: a review of its metabolic effects.//
Diabetes Rev. — 1998; 6: 89—131.
11. Davidson M.B., Peters A.L. An overview of metformin in the treatment of
type 2 diabetes mellitus // Am. J. Med. — 1997; 102: 99—110.
12. Edelman S.V., Henry R.R. Diagnosis and management of type II
diabetes. — 1998, PCI; 7: Oral agents.
13. Fralix T. et al. Glibenclamide does not abolish the preconditioning effect
on stunning in the isolated perfused rat heart. //Cardiovasc. Res. — 1993;
27; 630—637.
14. Gerstein H.C., Yusuf S., Holman R., et al. Rationale, design and recruitment caracteristics of large, simple international trial of diabetes prevention: the DREAM trial. //Diabetologia. — 2004; 47: 1519—1527.
15. Gribble F.M., Tuccker S.J., Seino S., еt al. Tissue specifity of sulfonilureas:
studies on cloned cardiac and β-cell K+-ATP channels. //Diabetes. —
1998; 47: 1412—1418.
50
медицинский
МC cовет
2-2007
№
А.М.МКРТУМЯН, д.м.н., профессор, Е.В.БИРЮКОВА, к.м.н., доцент,
Р.И.СТРЮК, д.м.н., профессор, П.Л.БИНДИТА, МГМСУ, Москва
Ожирение — серьезная проблема современного общества.
К началу XXI в. 20—25% взрослого населения планеты имели ожирение,
а около 50% — избыточную массу тела [2, 16]. Актуальность проблемы заключается
в том, что повсеместно наблюдается быстрый рост числа людей, страдающих
ожирением, в т.ч. детей и подростков [9,23]. Согласно эпидемиологическим прогнозам,
к 2025 г. ожирением будут страдать 40% мужчин и 50% женщин [1,21].
Экономические затраты на лечение ожирения и его осложнений
очень велики — в развитых странах мира они составляют
8—10% от всех затрат на здравоохранение [9, 23].
И
типичные черты современного образа жизни, как
збыточный вес в детстве — значимый препереедание, высококалорийное питание, преобладиктор ожирения в будущем: 50% детей,
дание в пищевом рационе жиров, низкая и нерегуимевших избыточный вес в 6-летнем возралярная физическая активность, вредные привычки,
сте, став взрослыми, страдают ожирением. Для пода также ряд социальных и поведенчеростков, имеющих лишний вес, эта вероятность возских факторов имеют не меньшее
растает до 80% [3, 19].
значение для развития ожирения, чем
К сожалению, не только пациенты, но и некотоВ развитых
генетическая предрасположенность.
рые врачи не считают ожирение серьезным заболестранах мира до
Известно, что ожирение существанием и часто недооценивают его отрицательное
25% подростков
венно сокращает продолжительвлияние на состояние здоровья, особенно на серимеют избыточность жизни человека и увеличивает
дечно-сосудистую систему. Проводя лечение забоную массу тела,
вероятность развития ряда тяжелых
леваний, причинно связанных с ожирением, врачи
а 15% страдают
заболеваний [1, 2, 5, 18]. Так, у больне всегда настаивают на снижении массы тела, неожирением [6].
ных с ожирением риск смерти на
смотря на то, что эта мера позволяет уменьшить
50% выше, чем у лиц с нормальной
клинические проявления данных заболеваний и
массой тела. Около 8 млн. американповысить эффективность терапии. Так, на каждый
цев страдают от патологического ожирения, кото1,0 кг снижения массы тела концентрация общего
рому отводится второе место в ряду причин т.н.
холестерина уменьшается на 0,05 ммоль/л, ХС
предотвращаемой смертности, уносящей ежегодно
ЛПНП — на 0,02 ммоль/л, триглицеридов — на
около 400 000 жизней [9]. Кроме того, более 40%
0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на
больных ожирением погибают от хронической
0,009 ммоль/л [12]. Кроме того, снижение массы тесердечной недостаточности [2].
ла на 5—6 кг уменьшает на 58% риск дальнейшего
С широким распространением ожирения растет
прогрессирования нарушений углеводного обмеи число обусловленных им заболеваний и состояна — развития сахарного диабета типа 2 у больных
ний. Так, у 2/3 больных ожирением развивается СД 2
с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ).
и, с другой стороны, около 90% больных СД 2 имеЧасто больные ожирением практикуют самолеют избыточный вес [1, 3, 18].
чение, ухудшающее течение заболевания и снижаюКак было сказано ранее, существует прямая взаищее эффективность терапии. При этом практика
мосвязь между ожиренипоказывает, что более чем
ем и сердечно-сосудисты90% людей, снизивших масСнижение массы тела на
ми заболеваниями [9, 10,
су тела, в течение года
16]. Распространенность
вновь набирают свой вес, а
10% и более снижает риск разартериальной гипертензии
в некоторых случаях масса
вития СД 2 на 44%.
(АГ) среди больных ожиретела становится даже больнием мужчин и женщин
ше исходной [3, 16].
составляет 41,9 и 37,8% соответственно. В возрасте
Развитие данного заболевания во многом завистарше 18 лет повышение массы тела на 1,0 кг увесит от генетических факторов [2, 18]. Однако такие
51
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Ожирение – заболевание,
которое можно вылечить
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
особенно при наличии других предрасполагающих факторов (перелом проксимального отдела
бедра, большие хирургические операции, продолжительный авиаперелет).
Подавляющее большинство пациентов с хроническим калькулезным холециститом и неалкогольным жировым гепатозом страдают ожирением [2,
3]. Кроме того, пациенты, страдающие хроническим вирусным гепатитом С и ожирением, существенно хуже поддаются терапии интерфероном [18].
Приходится признать, что и среди врачей немало тех, кто имеют избыточный вес или ожирение.
Однако многие из них не стремятся к лечению или
потерпели неудачу в борьбе с лишним весом и зачастую сами относятся скептически к рекомендациям о необходимости снижения массы тела. В результате у пациентов исчезает мотивация к нефармакологическим методам терапии ожирения и сопутствующих заболеваний, а также вообще теряется доверие к рекомендациям врача.
В клинической практике всегда необходимо учитывать, что при систематическом использовании
некоторые лекарственные препараты способствуют
повышению массы тела:
антипсихотические препараты (оланзепин, клозепин, респиридон);
трициклические антидепрессанты;
препараты лития;
антиконвульсанты (вальпроат, карбамазепин);
α-, β-блокаторы;
сахароснижающие препараты: производные
сульфанилмочевины, тиазолидиндионы;
КС;
гормональные контрацептивы;
антигистаминные препараты и др.
Одним из наиболее информативных показателей для оценки веса и степени ожирения является
ИМТ, определяемый делением показателя массы тела в килограммах на показатель роста, выраженный
в метрах и возведенный в квадрат (кг/м2) (табл. 1).
Большое клиническое значение имеет не только
степень выраженности ожирения, но и характер
распределения подкожно-жировой клетчатки. Ожирение расценивается как висцерально-абдоминальное, если показатель отношения окружности талии
к окружности бедер составляет больше 0,9 у мужчин
и 0,85 у женщин. При этом типе ожирения серьезные гормонально-метаболические нарушения наблюдаются уже в молодом возрасте, даже при относительно невысоких величинах ИМТ, и резко увеличивается риск развития связанных с этим заболеваний [2, 3, 18].
Терапия ожирения — достаточно сложная задача,
поскольку это хроническое заболевание, требующее длительного, систематического наблюдения и
лечения. Современные подходы к терапии заболева-
личивает риск развития АГ на 5%, а прибавка 8,0—
10,9 кг повышает в 1,6 раза риск развития сердечнососудистых заболеваний [16]. У лиц среднего возраста с избыточной массой тела вероятность развития АГ на 50% выше, чем у людей с нормальным весом. Ожирение способствует нарастанию АГ, повышает риск возникновения ранних сосудистых
осложнений, а также непосредственно вызывает
нарушение сократимости миокарда и ускоряет развитие гипертрофии левого желудочка, что в настоящее время рассматривается как важный фактор
повышенного риска внезапной смерти. Снижение
массы тела в пределах 5,0—9,9 кг уменьшает риск
развития АГ на 15% [16].
При ожирении нарастают атерогенные нарушения липидного спектра крови с быстрым развитием и прогрессированием атеросклероза сосудов. Нарушения обмена липопротеидов — известный фактор риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Патоморфологические
исследования показали, что первичные атеросклеротические изменения появляются даже у молодых пациентов, страдающих ожирением [6]. Так,
у 12% подростков имели место атеросклеротические изменения правой коронарной артерии, а у 50% детей в возрасСнижение массы
те 2—15 лет в коронарных артериях вытела на 10 кг и боявлялись жировые полоски [19]. Наряду
лее уменьшает
с гиперхолестеринемией, особенно хариск развития АГ
рактерным является повышение концентрации ТГ и снижение концентрана 26%.
ции ХС ЛПВП [2, 3, 18].
У больных ожирением также повышен риск возникновения различных онкологических заболеваний — рака толстой кишки, эндометрия, предстательной железы, желчного пузыря, аденокарциномы пищевода и др. [5, 9].
Ожирение нередко сочетается с синдромом
обструктивного апноэ во сне (СОАС), который
значительно снижает продолжительность жизни
и может стать причиной внезапной смерти [9].
Распространенность СОАС среди больных ожирением составляет 38—55%, что
Более 50% жензначительно выше, чем в популяции в
щин, страдающих
целом [1].
Ожирение расценивается как факраком молочной
тор,
способствующий прогрессироважелезы, имеют
нию
хронических
заболеваний почек. У
2
ИМТ ≥ 29,19 кг/м .
таких пациентов заметно снижается
приживаемость почечного трансплантата, а у лиц с ИМТ > 30 кг/м2, перенесших одностороннюю нефрэктомию, очень скоро
появляется протеинурия, а функция почки стойко
ухудшается [5].
Ожирение также является фактором риска развития тромбозов глубоких вен и тромбоэмболий,
52
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Класс массы тела
ИМТ, кг/м2
Риск сопутствующих заболеваний
Дефицит массы тела
Менее 18,5
Низкий
Норма
18,5–24,9
Средний для популяции
Избыток массы тела
25,0–29,9
Повышенный
30,0–34,9
Высокий
35,0–39,9
Очень высокий
Более 40
Крайне высокий
Резко выраженное ожирение
Очень резко выраженное ожирение
На современном этапе широкое распространение получили т.н. «модные диеты», одни — с ограничением жиров, другие — с ограничением углеводов
и т.д. Общие положения относительно роли диеты
можно сформулировать следующим образом:
Любые ограничения в диете приводят к снижению массы тела.
Уменьшение калорийности суточного рациона —
основная детерминанта похудения.
Снижение массы тела в меньшей степени зависит от соотношения макронутриентов в рационе.
Степень снижения массы тела — главный предиктор компенсации метаболических нарушений.
Преимущества диеты с ограничением жиров
Содержание жиров < 20% от общего рациона.
Высокое содержание углеводов (клетчатки).
Ограничение животных белков.
Снижение массы тела за счет массы жира.
Нет чувства голода за счет большого объема пищи.
Снижение АД, глюкозы, лептина, ТГ, ОХЛ, ЛПНП.
Недостатки диеты с ограничением жиров
Снижение ЛПВП.
Для пациентов
Необходимость дополнительного
с
ИМТ
> 35 кг/м2 цеприема поливитаминов и микроэлелью терапии являментов (B12, E, железо, цинк, фосфор, кальций).
ется снижение масМетеоризм.
сы тела на 10% от
Важно заметить, что снижение
исходной величины.
массы тела всегда более значимо на
фоне диетотерапии, сочетающейся с
повышением физической активности, что снижает пристрастие к потреблению пищи,
особенно богатой жирами. В 1998 г. экспертами
ВОЗ предложены рекомендации по диетотерапии
ожирения:
1. Гипокалорийное питание на этапе снижения
массы тела.
Не менее 1200—1500 ккал в сутки.
2. Эукалорийное питание на этапе стабилизации
массы тела.
Расчет по формуле ВОЗ, 1998 г.:
ния основаны на использовании нефармакологических методов лечения, которые при необходимости
дополняются фармпрепаратами.
Основной целью лечения ожирения, наряду со
снижением массы тела, является предотвращение
развития сопутствующих заболеваний, прежде всего
сердечно-сосудистых, или улучшение их течения,
повышение качества жизни пациента [1, 4, 18]. Для
улучшения состояния здоровья пациентам с ожирением вовсе не обязательно стремиться к достижению идеальной массы тела. Согласно современным
рекомендациям, клинически значимое снижение
массы тела составляет 5% от исходной величины [3,
8], по достижении этого необходимо осуществлять
меры по длительному поддержанию достигнутых
результатов и предупреждению рецидивов заболевания.
К сожалению, на практике нефармакологические методы терапии ожирения используются врачами не в полной мере. Практические рекомендации
по модификации образа жизни должны включать
индивидуальный расчет диеты, изменение стереотипа питания, отказ от вредных привычек, повышение физических или бытовых нагрузок.
Основу терапии ожирения составляют низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение
массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются уменьшением физиологической
калорийности рациона на 500—600 ккал/сут., при
этом суточная калорийность не должна быть менее
1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин. Диета
должна содержать углеводов (медленноусвояемых) — 55—60%, белков — 15%, а жира не более
25—30% от суточного рациона, в т.ч. насыщенных
жиров — менее 7—10%, полиненасыщенных — до
10%, мононенасыщенных — менее 20%, холестерина менее 300—200 мг. Содержание клетчатки должно составлять более 20—25 г/сут. Рекомендуется
умеренное употребление соли (до 5 г в день). Для
контроля эффективности лечения пациент должен
вести дневник питания, куда им ежедневно должны
заноситься сведения о всех приемах пищи: полный
перечень продуктов и их объем, количество выпитой жидкости.
53
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Таблица 1.Классификация массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997)
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
могенез. Важным механизмом действия препарата является увеличение скорости метаболизма,
происходящее в процессе снижения массы тела
[16, 17]. Это способствует удержанию достигнутой
массы тела в процессе терапии. Помимо снижения массы тела, достигается положительная динамика со стороны показателей липидного и углеводного обмена [7].
Согласно рекомендациям, сибутрамин принимают по 10 мг 1 раз в день перед завтраком.
Если через 4 нед. снижение веса составило менее 2 кг, то суточную дозу увеличивают до 15
мг. Терапию следует прекратить, если после 12
нед. лечения не удалось достичь снижения
массы тела на 5% [1].
Наиболее существенными побочными эффектами препарата являются АГ и увеличение ЧСС. К
другим нежелательным эффектам относятся сухость во рту, головная боль, бессонница, запор,
снижение эффективности гипотензивной терапии [16]. Препарат противопоказан при рефрактерной АГ, тяжелой ИБС, недостаточности кровообращения, а также при почечной и печеночной
недостаточности, эпилепсии, закрытоугольной
глаукоме.
Орлистат (ксеникал) — препарат периферического действия, не обладающий системными эффектами [11]. Фармакологическое действие препарата обусловлено его способностью инактивировать липазу ЖКТ, что препятствует расщеплению и последующему всасыванию около 30% жиров. В результате возникает хронический дефицит энергии, что способствует снижению массы
тела. Орлистат назначается по 120 мг 3 раза в
день во время или в течение часа после еды, при
условии наличия жиров в пище. В комбинации с
умеренно гипокалорийной диетой препарат значительно уменьшает массу тела, препятствует повторной прибавке веса, улучшает течение сопутствующих заболеваний и повышает качество жизни [4, 18]. Орлистат рекомендован для длительного контроля веса у больных ожирением. Противопоказаниями к назначению являются: синдром
мальабсорбции, гиперчувствительность к препарату или его компонентам.
Большой интерес с точки зрения возможного
применения для терапии ожирения, особенно
при наличии нарушений углеводного обмена,
представляет метформин, повышающий печеночную и периферическую чувствительность к эндогенному инсулину, не действуя на его секрецию
[12]. Препарат замедляет всасывание углеводов в
ЖКТ, а также снижает аппетит. В связи с этим терапия метформином сопровождается уменьшением или стабилизацией массы тела, а также снижением отложения висцерального жира [13, 14].
Для женщин 18—30 лет (0,06 х вес в кг + 2) х 240.
Для женщин 31—60 лет (0,03 х вес в кг + 3,5) х 240.
Для мужчин 18—30 лет (0,06 х вес в кг + 3) х 240.
Для мужчин 31—60 лет (0,05 х вес в кг + 3,7) х 240.
3. Сбалансированное по макронутриентам.
Белки — 15%, жиры — 25%, углеводы — 60%.
4. Регулярное.
3 основных приема пищи и 2 перекуса.
5. Разнообразное.
С учетом вкусов, материальных возможностей,
традиций.
Больным рекомендуются регулярные физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) умеренной интенсивности (4—5 занятий
в неделю по 30—45 мин.), т.к. в начале терапии пациенты часто не в состоянии выполнять продолжительные и интенсивные упражнения. К сожалению,
несмотря на доказанную эффективность сочетания
диетотерапии с повышением физической активности, только 20% пациентов, стремящихся снизить
массу тела, используют эти лечебные подходы одновременно.
Непродолжительного уменьшения массы тела
легко добиться с помощью диеты и физической
нагрузки, но большинству людей не удается сохранить полученный результат в течение длительного времени (20). Среди пациентов, похудевших
с помощью диеты и физических нагрузок, около
2/3 вновь прибавляют в весе в течение года, и
большинство из них продолжают набирать вес в
последующие 5 лет жизни (2). В тех случаях, когда диета и физическая активность не обеспечивают желаемого снижения массы тела и/или не позволяют длительное время удерживать вес на достигнутом уровне, в качестве дополнения применяется фармакотерапия ожирения, которая не устраняет необходимости немедикаментозных методов лечения. Она показана пациентам с ИМТ ≥
30 кг/м2, а при висцеральной форме ожирения
при ИМТ ≥ 27 кг/м2 [1, 4].
К сожалению, в настоящее время возможности
фармакотерапии ожирения весьма ограничены,
т.к. лекарственных препаратов, способных не
только снижать массу тела, но и препятствовать
развитию и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с ожирением, не так много.
В фармакотерапии ожирения используются
следующие препараты.
Сибутрамин (миридия) — селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС [4]. Он способствует нормализации пищевого поведения, поскольку усиливает и пролонгирует чувство насыщения, что вызывает уменьшение поступления энергии за счет
снижения количества потребляемой пищи, а также увеличивает расход энергии, стимулируя тер-
54
медицинский
2-2007
№
Важно заметить, что метформин обладает карХирургическое лечение ожирения применяют
диоваскулярным протективным эффектом, свяпри ИМТ ≥ 40 кг/м2 (в случае неэффективности фарзанным с гиполипидемическим и антиатерогенмакотерапии), а также у больных с ИМТ 35 кг/м2 и
ным действием препарата,
более, если имеется серьезная
его благоприятным влиянисопутствующая патология (АГ,
Среди пациентов, похудевем на липидный обмен (сниИБС, недостаточность кровожает на 10—30% окисление
ших с помощью диеты и физи- обращения, СД 2, СОАС) [8].
свободных жирных кислот),
Эффективность гипотенческих нагрузок, около 2/3
эндотелиальную функцию,
зивной фармакотерапии у
вновь прибавляют в весе в те- этой категории пациентов
сосудистую реактивность,
чение года, и большинство из
систему гемостаза и реолосущественно ниже по сравнених продолжают набирать
гию крови, в частности за
нию с больными, имеющими
счет уменьшения гиперкоанормальную массу тела, повес в последующие 5 лет жизгуляции и гиперактивности
ни. В тех случаях, когда диета этому нормализация уровня
тромбоцитов [12, 14].
артериального давления дои физическая активность не
Лечение препаратом настигается комбинацией необеспечивают желаемого сни- скольких препаратов и исчинают с дозы 500—850 мг,
жения массы тела и/или не
принимаемой во время ужипользованием больших суна или на ночь. В дальнейпозволяют длительное время точных доз [16].
шем суточная доза препараТаким образом, ожирение
удерживать вес на достигнута увеличивается на 500—
является широко распростратом уровне, в качестве допол- ненным хроническим заболе850 мг каждую 1—2 нед. Макнения применяется фармакосимальная рекомендованная
ванием, имеющим серьезные
доза для больных с ожиремедицинские последствия.
терапия ожирения, которая
нием составляет 1500—1700
Фармакотерапия ожирения
не устраняет необходимости
мг/сут. в режиме 2—3 придолжна рассматриваться в канемедикаментозных методов
емов.
честве дополнения к немедилечения. Она показана пациен- каментозным методам лечеСущественное значение
там с ИМТ ≥ 30 кг/м2, а при
ния этого заболевания, базив лечении ожирения имеет
адекватная поведенческая
висцеральной форме ожирения рующимся на изменении образа жизни. Лечение ожиретерапия, направленная на
при ИМТ ≥ 27 кг/м2.
ния является сложной, не до
мотивацию пациента к
конца разработанной проблеснижению веса, к увеличемой, и ее решение позволит не только улучшить канию физической активности и постоянному
чество и увеличить продолжительность жизни павыполнению мер борьбы с ожирением, что
циентов, но и существенно снизить заболеваемость
является залогом успешной терапии и прои смертность от осложнений ожирения.
филактики рецидивов заболевания [22].
МC
ЛИТЕРАТУРА
1. Ожирение. /Под ред. И.И.Дедова, Г.А.Мельниченко. — М.: «Медицинское информационное агентство», 2004.
2. Aronne L.J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures:
assessment and clinical implications //Obes Res. — 2002; 10 (1): 14—21.
3. Bjorntorp P. Obesity //Lancet. — 1997; 350: 423—426.
4. Btay G.A., Greenway F.L. Current and potential drugs for treatment of
obesity // Endocr Rev. — 1999; 20: 805—875.
5. Calle E.E., Rodriguez C., Walker-Thurmond K., et al. Overweight, obesity,
and mortality from cancer in a prospectively studied cohort of U.S. adults
//N Engl J. Med. — 2003; 348 (17): 1625—1638.
6. Desideri G., De Simone M., Iughetti L., et al. Early activation of vascular
endothelial cells and platelets in obese children. //J Clin Endocrinol
Metabol. — 2005; 90: 3145—3152.
7. Finer N., Bloom S.R., Frost G.S., et al. Sibutramine is effective for weight
loss and diabetic control in obesity with type 2 diabetes: a randomised,
double-blind, placebo-controlled study. //Diabetes Obes Metab. — 2000;
2: 105—112.
55
8. Fisher B.L., Schauer P. Medical and surgical options in the treatment of
severe obesity. //Am. J. Surg. — 2002; 184: 9—16.
9. Flegal K.M., Carroll M.D., Kuczmarski R.J., et al. Overweight and obesity in
the United States: prevalence and trends, 1960-1994. //Int J. Obes Relat
Metab Disord. — 1998; 22: 39—47.
10. Galanis D.J., Harris T., Sharp D., et al. Relative weight, weight change, and
risk of coronary heart disease in the Honolulu heart program. //J.
Epidemiol. — 1998; 147: 379—386.
11. Heck A.M., Yanovski J.A., Calis K.A. Orlistat, a new lipase inhibitor for the
management of obesity. //Pharmacotherapy. — 2000; 20: 270—279.
12. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance. // J. Clin Invest. —
2000; 106: 473—481.
13. Kirpichnikov D., McFarlane S.I., Sowers J.R. Metformin: an update //Ann
Intern Med. — 2002; 137: 25—33.
14. Klip A., Leiter L.A. Cellular mechanism of action of metformin //Diabetes
Care — 1990; 13 (6): 696—704.
15. Poston W. S. C., Foreyt J. P. Sibutramin and the management of obesity
//Expert. Opin. Pharmacoter. — 2004; 5: 633—642.
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
О.А.НИКИТИНСКАЯ, к.м.н., Н.В.ТОРОПЦОВА, д.м.н., Л.И.БЕНЕВОЛЕНСКАЯ, д.м.н., профессор,
Институт ревматологии РАМН, Москва
Роль кальция и витамина Д
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТЕОПОРОЗА
И СВЯЗАННЫХ С НИМ ПЕРЕЛОМОВ
Остеопороз (ОП) — одно из наиболее серьезных и часто встречающихся
заболеваний, особенно среди женщин, ассоциирующееся с нетрудоспособностью и
смертностью. Переломы на фоне ОП у женщин случаются чаще, чем инфаркт миокарда,
инсульт, рак молочной железы [1], а с возрастом отмечается увеличение частоты
переломов как у женщин, так и у мужчин. Вероятность возникновения перелома в
течение жизни у женщин составляет 47% и 22% — у мужчин [2]. При ОП чаще
происходят переломы позвонков, бедренной кости, запястья, реже — переломы
таза, ребер, плечевой и берцовых костей. Помимо проблем, связанных
с нетрудоспособностью и смертностью, переломы, вызванные ОП, влекут за собой
большие экономические затраты. В Швейцарии, например, ежегодная стоимость
госпитализации по поводу переломов в 1,5—3 раза выше, чем по поводу таких
распространенных и серьезных заболеваний, как хронические заболевания легких,
инсульт, рак молочной железы и инфаркт миокарда [3]. В Бельгии стоимость
оказания медицинских услуг (во время госпитализации и в течение года после
выписки) пациентам с переломом бедра в 3 раза выше,
чем их ровесникам, не имевшим переломов [4].
П
На протяжении всей жизни человеку постоянно требуется кальций (Са). Следует помнить, что
потребности в Са у детей с возрастом постоянно
увеличиваются, достигая максимума в возрасте
формирования пика костной массы, т.е. в 20 лет.
Следующими важными этапами являются периоды
беременности, лактации, наступление менопаузы
и старение организма, что вновь требует увеличения поступления Са с пищей до 1200—1500 мг в
день.
Полноценное потребление Са в детстве и подростковом возрасте является наиболее важным
фактором для достижения оптимальной массы костей и их размера, а недостаток его в период роста приводит к снижению пика костной массы, что
может стать причиной повышенного риска переломов, даже у молодых. Есть данные, подтверждающие, что минеральная плотность кости (МПК)
взрослых женщин находится в прямой зависимости от потребления молока в детстве и юности, а
прироста пика костной массы и МПК до 10% можно достичь за счет достаточного потребления Са в
детском возрасте, что в дальнейшем позволит снизить риск переломов бедренной кости на 25—50%.
Основной источник Са — это молоко и молочные продукты, в которых он содержится не только
в максимальных количествах, но и в форме более
легкой для транспорта и всасывания в кишечнике.
Считают, что биодоступность Са пищи составляет
ереломы снижают качество жизни пациентов, ограничивают их физические возможности. До 20% больных после перелома бедра в дальнейшем нуждаются в постороннем уходе.
Как показало одно из исследований, смертность
среди пациентов, перенесших в течение года перелом бедренной кости, была в 3 раза выше по сравнению с пациентами (сходными по возрасту и состоянию здоровья) без перелома (19% и 3% соответственно) [5]. Кроме того, в течение первого года
после перелома бедра риск возникновения новых
переломов различной локализации увеличивается
на 10% , а второго перелома бедра — на 2—8% [6,7].
Переломы позвонков сопровождаются хроническими болями в спине, уменьшением роста, ограничением подвижности, а также нарушением
функции дыхания, что так же, как и переломы бедра, влечет за собой снижение функциональной
активности и качества жизни больных. Риск повторного перелома позвонка в течение года составляет 19% [8], а риск возникновения перелома
бедра у таких пациенток в течение последующих
3—4 лет возрастает в 2—4 раза [9].
Учитывая вышесказанное, становится понятной необходимость профилактики и лечения ОП,
важной составной частью которых является адекватное потребление кальция и витамина Д, необходимых для поддержания здорового баланса в
кости и предупреждения переломов.
56
медицинский
2-2007
№
что он связывает оксалаты и фосфаты в кишечнике, предотвращая их избыточную экскрецию с
мочой.
Витамин Д принимает непосредственное участие в регуляции процессов ремоделирования
кости, всасывания Са в кишечнике и экскреции
его почками.
Гиповитаминоз Д ассоциируется с отрицательным кальциевым балансом, снижением минерализации костной ткани, а также мышечной слабостью, болями в спине. Дефицит витамина Д обычно
является результатом недостаточной инсоляции (с
чем и связан сезонный дефицит) или недостаточного поступления его с пищей. Из пищевых продуктов наиболее богаты витамином Д жирные сорта рыбы (сельдь, скумбрия, лосось), а в молочных
продуктах и яйцах его содержание невелико.
Потеря МПК у пожилых людей нередко связана
с вторичным гиперпаратиреозом, который частично может быть объяснен недостаточностью
витамина Д. Уровень 25(ОН)D в сыворотке крови,
необходимый для поддержания нормального
уровня паратиреоидного гормона,
колеблется от 50 до 120 нмоль/л.
Оптимальным считается уровень
Однократный
25(ОН)D не менее 75 нмоль/л, т. к.
прием
Са не должен
именно эта концентрация витамина
превышать 600 мг.
Д оказывает влияние на снижение
риска переломов у пожилых мужчин
и женщин [13].
Так, по данным недавнего международного исследования, около 64% женщин с диагностированным ОП имели уровень 25(ОН)D ниже 75 нмоль/л.
А по данным национальной службы здравоохранения США, только 31% белых американцев в возрасте от 20 до 49 лет, менее 9% населения более старшего возраста, а также еще более незначительная
часть взрослых американцев мексиканского и африканского происхождения имели в сыворотке
крови уровень 25(ОН)D 90 нмоль/л и более, а у одной трети всех обследованных уровень витамина
Д достигал 75 нмоль/л. Наиболее часто низкий уровень витамина Д встреВитамин Д
чался у пожилых лиц, а также у жителей северных широт.
увеличивает всасыПри изучении уровня витамина Д
вание Са в ЖКТ
у женщин в постменопаузе, прожина 50—80%.
вающих в Москве, нами было установлено, что средний уровень
25(ОН)D составил 45,5 нмоль/л, при этом около
65% женщин имели выраженный гиповитаминоз
Д. Были также отмечены значимые колебания
уровня витамина Д в зависимости от сезона взятия
крови: в декабре — марте его концентрация составила 41,4 нмоль/л и была достоверно ниже, чем в
августе—октябре — 60,6 нмоль/л (p< 0,0001).
около 30% при высокой индивидуальной вариабельности этой величины. Необходимо учитывать,
что реальное потребление Са с пищей в последние
годы снижается из-за стремления населения придерживаться низкокалорийной и низкохолестериновой диеты. Потребление Са значительно варьирует в зависимости от традиций питания той или
иной страны. Например, потребление Са в Таиланде составляет менее 300 мг на человека в день, в то
время как в Ирландии среднее потребление Са выше 1200 мг в сутки на человека [10]. В исследовании, проведенном в 9 европейских странах, установлено, что женщины в постменопаузе потребляли с пищей в среднем 744 мг Са в сутки и только
6% обследованных ежесуточно получали из пищи
1300 мг [11]. Аналогичные данные получены в
США, где 90% женщин в постменопаузе в возрасте
старше 50 лет потребляют Са менее 1200 мг в день.
В России, по данным ГУ Института ревматологии,
среднее потребление пищевого Са среди женщин
в возрасте 45—69 лет составило 705 мг в день.
При планировании мер профилактики ОП
необходима оценка суточного потребления Са.
При недостаточности его в пище рекомендуется
изменить пищевой режим или дополнительно
принимать препараты кальция. Карбонат кальция содержит наибольший процент элементарного Са (40%), затем идет цитрат кальция (21%),
далее по нисходящей — глицерофосфат кальция (19%), лактат кальция (13%) и глюконат
кальция (9%). Всасывание Са затруднено при
сниженной секреторной активности желудка,
именно поэтому препараты кальция рекомендуется принимать во время еды — тогда абсорбция несколько выше.
По имеющимся данным, предпочтителен прием препаратов кальция в вечернее время, в связи
с циркадианным ритмом кальциевого обмена,
хотя есть исследования, показывающие, что прием утренней и вечерней дозы Са оказывает сходный эффект на секрецию паратиреоидного гормона и на величину ионизированного Са в сыворотке крови. Кроме того, для улучшения всасывания кальция следует избегать его приема с пищей, влияющей на его абсорбцию, и соблюдать
водный режим для уменьшения такого побочного
действия, как запор. Необходимо помнить, что
пациентам с мочекаменной болезнью предпочтительнее назначать цитрат кальция, который не
влияет на процесс нефролитиаза. К настоящему
времени многочисленные исследования продемонстрировали, что добавки Са, не превышающие 1500 мг/сут., не повышают риск камнеобразования, и наоборот, потребление низких доз
способствует образованию конкрементов. Протективный эффект Са возможно объясняется тем,
57
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
ших 1000 мг Са и 400 МЕ витамина Д по сравнеСреди пожилых жителей Уральского региона
нию с группой плацебо [16].
преобладали лица с умеренным (45%) и легким
Отсутствие влияния терапии на частоту пере(53%) гиповитаминозом Д. Средний уровень
ломов в этих исследованиях может быть связано
25(ОН)D составил в этой группе обследованных
со следующими причинами. Во-первых, с низким
28,1 нмоль/л, при этом с увеличением возраста отуровнем приверженности лечению, т. к. известно,
мечено достоверное его снижение в сыворотке
что только половина больных придерживалась рекрови.
комендаций врача. Во-вторых, не было известно,
Таким образом, многочисленные исследоваимелся ли дефицит витаминия показали, что имеется
на Д у данных пациентов.
повсеместная недостаточНапример, только у 1,1% паность витамина Д, а т. к. поРекомендуемая доза для
циентов был известен уроступление извне (с пищей
пациентов старше 65
вень витамина Д в начале
или путем выработки в коже
лет — 1,5 г Са и 800 МЕ
наблюдения в исследовании
при инсоляции) достаточно
витамина Д в сутки.
RECORD. В-третьих, т. к. в
мало, то требуется его доэтих исследованиях пациполнительное назначение
енты были информировадля предотвращения костны о важности дополнительного приема Са и
ных потерь.
витамина Д, то в группе контроля нельзя было
В настоящее время ведется дискуссия по повоисключить самостоятельный прием добавок
ду рекомендуемых доз Са и витамина Д для прокальция и витамина Д. В-четвертых, в последнем
филактики ОП и связанных с ним переломов.
из приведенных РКИ, давалась низкая доза витаУмеренное положительное влияние Са и витамимина Д для пожилых пациентов — 400 МЕ в день, а
на Д на МПК считается доказанным, а эффективкритерием отбора в данное исследование служили
ность в отношении снижения риска переломов
не низкая МПК и факторы риска ОП, а только натребует дальнейшего изучения. Известны работы,
личие постменопаузы. Анализ результатов исслегде показано, что прием Са и витамина Д по отдования RECORD также показал, что вторичная
дельности не приводит к снижению риска перепрофилактика ОП препаратами кальция и витамиломов. В течение последних 2-х лет были опублина Д малоэффективна при отсутствии активной
кованы 4 рандомизированных контролируемых
антирезорбтивной терапии. Применение этой же
исследования (РКИ) и два мета-анализа. В первом
комбинированной терапии у женщин без ОП и
исследовании RECORD [14] оценивался риск пориска гиповитаминоза Д, а также при нормальном
вторных переломов на фоне приема 1000 мг Са и
потреблении Са с пищей у женщин в постменопа800 МЕ витамина Д (по отдельности и в комбинаузе тоже неэффективно.
ции) у 5200 человек в возрасте 70 лет и старше в
В мета-анализе, опубликованном в 2005 г.
сравнении с плацебо. Результаты показали отсут[17], основанном на 7 РКИ с общим количестствие влияния на частоту возникновом участников 9829 человек (амбулаторные и
вения переломов бедра и других пеУровень 25(ОН)D
проживающие в домах престарелых пациенты),
риферических переломов, т. к. чебыло показано, что прием витамина Д в дозе
в крови более 75
рез 2 года число вновь развившихся
700—800 МЕ в день (с дополнительным припереломов было одинаковым во
нмоль/л снижает
емом Са) снижает частоту переломов бедра на
всех
группах
сравнения.
В
другом
риск переломов.
26%, а внепозвоночных переломов — на 23%.
исследовании, проведенном на
Эти данные нашли подтверждение и в другом
уровне первичного звена здравоомета-анализе 2007г. [18], основанном на рехранения в Великобритании и охватившем 3300
зультатах лечения 53260 пациентов, участвовавпожилых женщин (70 лет и старше) с одним и боших в 9 РКИ. В 6-ти из них пациенты получали
лее факторами риска ОП, также не было получено
витамин Д в дозе 700—800 МЕ, а в 3-х других —
подтверждения влияния 2-летнего ежедневного
400 МЕ в комбинации с Са (500—1200 мг/сут.)
приема аналогичных доз Са и витамина Д на сниили без него, продолжительность терапии сожение риска переломов при низком уровне травставляла от 24 до 84 мес.
мы (OR 1,01 [95% ДИ 0,71—1,43]) и, в частности,
В 4 исследованиях с участием 9083 пациентов,
перелома шейки бедра (OR 0,75 [95% ДИ 0, 31—1,
получавших только витамин Д или плацебо, не
78]) [15]. В еще одном РКИ, являвшемся частью исбыло установлено снижения риска внепозвоночследования Women`s Health Initiative (WHI), через
ных переломов как при применении витамина Д в
7 лет наблюдения не было получено статистичесдозе 400МЕ (RR 1,14 [95% ДИ 0,87—1,49]), так и
ки достоверного снижения риска перелома бедра
при использовании его в дозе 700— 800 МЕ (RR
среди женщин в возрасте 50—79 лет, принимав-
58
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Элементарный Са
в мг в 1 таблетке
Витамин Д, МЕ в 1 мл
Кальция глюконат
45
—
Кальция глицерофосфат
96
—
Кальция лактат
65
—
500
—
Витакальцин (кальция карбонат)
250
—
Упсавит кальция (кальция карбонат)
500
—
Аквадетрим™ (Витамин Д3)
—
15000 (1 капля — 500)
Вигантол (холекальциферол, масляный р-р)
—
20000 (1 капля — 666)
Название
Кальций — Сандоз — Форте (кальция лактат/
глюконат + кальция карбонат)
Таблица 2. Комбинированные препараты
Название
Содержание в 1 таблетке
Элементарный Са в мг
Витамин Д в МЕ
500
200
500
200
500
400
600
400
Витрум®Кальциум +витамин Д3
(кальция карбонат, холекальциферол)
Кальций Д3 Никомед
(кальция карбонат, холекальциферол)
Кальций Д3 Никомед форте
(кальция карбонат, холекальциферол)
Натекаль Д3
(кальция карбонат, холекальциферол)
Таблица 3. Комплексные препараты
Название
Содержание в 1 таблетке
Элементарный Са в мг
Витамин Д в МЕ
Витрум® Остеомаг (кальция карбонат, холекальциферол, магний, цинк, марганец, медь и бор)
Кальцемин (кальция цитрат, кальция карбонат, холекальциферол, магний, цинк, марганец, медь и бор)
Кальцемин Адванс (кальция цитрат, кальция
карбонат, холекальциферол, магний, цинк,
марганец, медь и бор)
Остеокеа (кальция карбонат, холекальциферол,
магния гидроксид, цинка сульфат)
600
200
250
50
500
200
400
100
0,94), р=0,0005] и риска внепозвоночных переломов на 12% [(RR 0,88 (95% ДИ 0,78—0,99), р=0,036]
в группах, получавших комбинированную терапию, по сравнению с группами плацебо. В исследованиях, где применялся витамин Д в дозе 700—
800 МЕ/сут., эффект снижения риска перелома бедра был выше, чем при приеме 400МЕ (21 и 18%
соответственно).
1,04 [95% ДИ 0,75—1,46]), что подтверждает ранее
представленные данные о том, что витамин Д без
добавления Са не снижает риск переломов. В 6
РКИ с общим количеством пациентов 45509 сравнивалось комбинированное лечение витамином Д
(400 или 700—800 МЕ/сут.) и Са с группами плацебо. Было установлено достоверное снижение риска перелома бедра на 18% [(RR 0,82 (95% ДИ 0,71—
59
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Таблица 1. Монокомпонентные препараты
медицинский
МC cовет
2-2007
№
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
комбинированные формы, включающие соли
Таким образом, исследования последних лет
кальция и витамин Д (табл. 2);
продемонстрировали, что Са играет важную роль в
комплексные препарапредупреждении риска
ты, представляющие сопереломов, когда он приВ мета-анализе, опубликованбой комбинацию кальменяется в сочетании с
ном в 2005 г., основанном на
ция, витамина Д с отдельвитамином Д. Однако та7 РКИ с общим количеством учаными микроэлементами
кая комбинация снижает
(табл. 3).
риск переломов только в
стников 9829 человек (амбулаПрием глюконата кальслучае 75—80% комплаторные и проживающие в домах
ция для восполнения деентности пациентов.
престарелых пациенты), было
фицита Са не рекомендуРекомендовать прием
показано, что прием витамина
ется, т. к. в 1г соли содеркомбинированных преД в дозе 700—800 МЕ в день
жится всего 90 мг элеменпаратов необходимо ли(с дополнительным приемом Са)
тарного кальция, и для поцам с факторами риска
лучения суточной дозы
развития ОП, имеющим
снижает частоту переломов бенеобходимо принять 11
сниженную МПК. При
дра на 26%, а внепозвоночных петаблеток препарата. Приэтом доза витамина Д
реломов — на 23%. Эти данные
ем кальция без витамина
должна быть такой, чтонашли подтверждение и в друбы величина 25(ОН)D в
Д нецелесообразен, погом мета-анализе 2007г. [18],
сыворотке крови составэтому к нему необхооснованном на результатах леляла не менее 50— 75
димо добавлять нативнмоль/л. При нормальный витамин Д3 (холечения 53260 пациентов, участных исходных показатекальциферол) или ревовавших в 9 РКИ. В 6-ти из них
лях кальция в крови комкомендовать
прием
пациенты получали витамин Д в
бинированный прием Са
комбинированных
дозе 700—800 МЕ, а в 3-х друи витамина Д может безопрепаратов.
гих — 400 МЕ в комбинации с Са
пасно назначаться на
Вопрос о том, сказы(500—1200 мг/сут) или без недлительное время.
вается ли на увеличении
эффективности комбиВ настоящее время в
го, продолжительность терапии
нированных препаратов
распоряжении врачей имесоставляла от 24 до 84 мес.
включение в них микроются три группы препаэлементов, остается отратов кальция:
крытым и требует дальнейшего изучения.
монокомпонентные препараты, содержащие
МC
различные соли кальция или витамин Д (табл. 1);
ЛИТЕРАТУРА
1. Cumming S.R., Black D.M., Rubin S.M. Lifetime risk of hip, сolles or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal
women. //Arch Intern med. — 1989; 149: 2445—2448.
2. Kanis J.A, Johnell O, Oden A, et al. Long— term risk of osteoporotic fracture in Malmo. //Osteoporosis Int. — 2000; 11: 669—674.
3. Lippuner K., von Overbeck J., Perrelet R., et al. Incidence and direct medical costs of hospitalizations due to osteoporotic fractures in Switzerland.
//Osteoporosis Int. — 1997; 7: 414—425.
4. Haentjens P., Autier P., Barette M., et al. Тhe economic cost of hip fractures among elderly women. A one— year, prospective, observational
cohort study with matched— pair analysis. Belgian Hip Fracture Study
Group. //J Bone Joint Surg Am. — 2001; 83: 493—500.
5. Boonen S., Autier P., Barette M., et al. Functional outcome and quality of
life following hip fracture in elderly women: a prospective controlled
study. //Osteoporosis Int. — 2004; 15: 87—94.
6. Chapurlat R.D., Bauer D.C., Nevitt M., et al. Incidence and risk factors for a
second hip fracture in elderly women. The study of osteoporotic fractures. //Osteoporosis Int. — 2003; 14: 130—136.
7. Colon— Emeric C., Kuchibhatla M., Pieper C., et al. The contribution of
hip fracture to risk of subsequent fractures: data from two longitudinal
studies. //Osteoporosis Int. — 2003; 14: 879—883.
8. Lindsay R., Silverman S.L., Cooper C., et al. Risk of new vertebral fracture
in the year following a fracture. //JAMA. — 2001: 285: 320—323.
9. Ismail AA, Cockerill W., Cooper C., et al. Prevalent vertebral deformity
predicts incident hip though not distal forearm fracture: results from the
European Prospective Osteoporosis Study. //Osteoporosis Int. — 2001;
12: 85—90.
10. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L., et al. Calcium and vitamin D in the
management of osteoporosis. The European society for clinical and economical aspects of osteoporosis and osteoarthritis. — 2005.
11. Bryere O., Malaise O., Neuprez A., et al. Calcium daily food intake in
European postmenopausal women. /Abstr. Sixth European Congress on
Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis.
//Osteoporosis Int. — 2006; 17: S 101.
12. Shea B., Wells G., Granney A., et al. Osteoporosis Methodology Group;
Osteoporosis Research Advisory Group. Calcium supplementation on
bone loss in postmenopausal women. //Cochrane Database Syst Rev. —
2004; 1: CD 004526.
13. Dawson— Hughes B., Heaney R.P., Holick M.F., et al. Estimates of optimal
vitamin D status. //Osteoporosis Int. — 2005; 16 (7): 713—716.
14. Grant A.M., Avenell A., Campbell M.R., et al. Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low— trauma fractures in elderly
people (Randomised Evaluation of Calcium Or vitamin D, RECORD):
a randomized placebo— controlled trial. //Lancet. — 2005; 365:
1621—1628.
15. Porthouse J., Cockayne S., King C., et al. Randomised controlled trial of
calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fractures in primary care. //BMJ. — 2005; 330: 1003—1006.
60
медицинский
МC cовет
2-2007
№
С.Р.БОЛДЫРЕВА, ДГБ №1, С.-Петербург, А.Ю.ЕРМАКОВ, к.м.н., МНИИ педиатрии и детской хирургии, Москва
Тактика и прогноз
За последние 30 лет произошли значительные изменения
в представлениях о прогнозе эпилепсии с дебютом в детском возрасте [1].
В
тивоэпилептической терапии лечение заболевания или это временное подавление приступов до
наступления спонтанной ремиссии, в настоящее
время нет. Однако сопоставление данных различных исследований показало, что процент конечных ремиссий, продолжающихся и после отмены терапии, у леченных больных больше, чем
у нелеченных или неадекватно леченных больных [20].
От 60 до 75% детей и взрослых, у которых под
действием антиэпилептических препаратов (АЭП)
в течение 2—4 лет был достигнут полный контроль
над припадками, остаются свободными от приступов и после отмены лечения [21—37].
Мета-анализ литературы, вышедшей до 1994 г., показал, что кумулятивный риск возобновления пристуВ детской попупов составляет 25% через 1 год и 29%
ляции частота зачерез 2 года после отмены АЭП [33].
болевания составПрогноз возобновления приступов
не отличался при отмене лечения поляет 0,5—0,75,
сле медикаментозной ремиссии в тет.е. 5—7,5 случаев
чение 2 лет [21, 25—27, 30, 34, 35] и в
на 1000 населения.
течение 4 лет [22—25, 31 34]. Более
поздние исследования отмены терапии при контроле над припадками в
течение 1 года и менее показали несколько больший риск рецидива, однако у пациентов с благоприятным прогнозом приступы не возобновлялись
[38—40].
В большинстве исследований наиболее часто
отмечались такие факторы риска возобновления
приступов после отмены АЭП, как этиология, возраст начала заболевания и данные ЭЭГ, но значение этих факторов варьировало в различных выборках. Длительность заболевания, количество и
характер приступов, а также используемый препарат не всегда определяли риск возобновления приступов после прекращения лечения.
У детей, не имевших основных факторов риска (т. е. с криптогенной или идиопатической этиологией эпилепсии, нормализацией ЭЭГ перед отменой терапии, началом заболевания в возрасте
до 12 лет), частота рецидива приступов после от-
недалеком прошлом эпилепсию считали
хроническим прогрессирующим инакурабельным заболеванием, при котором припадки приводят к повреждению мозга и «прокладывают дорогу» новым припадкам, а подходы к
лечению отражали эти представления [2, 3]. Лучше всего эта точка зрения сформулирована W.R.
Gowers (1881): «…каждый приступ облегчает возникновение следующего за счет усиления нестабильности нервных клеток. Следовательно, спонтанное прекращение заболевания — событие
чрезвычайно редкое, чтобы принимать такую возможность во внимание в конкретном случае». Ранние исследования прогноза основывались на популяции пациентов третичных центров, большинство из которых страдало резистентной эпилепсией в течение многих лет. Согласно литературе, обобщенной в монографии E.A. Rodin [4], хроническое течение эпилепсии отмечается в 80%
случаев.
Однако за последние 30 лет проспективные
эпидемиологические исследования показали, что
прогноз большинства приступов и эпилепсий детского возраста очень благоприятен и определяется
не столько припадками, сколько причинами, лежащими в их основе [5]. Так же значительно изменилось и представление об эпидемиологии, патогенезе и прогнозе различных форм эпилепсии детского возраста [5], что привело к разработке новых
стратегий в терапии данного заболевания [6, 7]. Успехи диагностики и лечения, возрастающее внимание к повышению качества жизни пациентов и
нейропсихологическим аспектам эпилепсии детского возраста, а также возможность отмены терапии заставляют пересмотреть подходы к заболеванию [8, 9].
Современные исследования показали, что полный контроль над припадками достигается у 70—
87% пациентов, и это происходит в достаточно короткие сроки [10—18].
Известно, что при нелеченной эпилепсии наступают спонтанные ремиссии в значительном
проценте случаев [19]. Но однозначного ответа
на вопрос о том, происходит ли в процессе про-
61
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
ОТМЕНЫ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ЭПИЛЕПСИЯХ У ДЕТЕЙ
медицинский
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
жет явиться показанием для продолжения лечения
мены АЭП составила 15% [34]. Риск возобновления
[47, 48].
приступов в этом случае зависит от формы эпилепсии и наиболее высок при идиопатических геК сожалению, исследований по соотношению
нерализованных эпилепсиях, с началом в подровлияния различных факторов на риск возобновлестковом, молодом и взрослом возрасте (ювенильния приступов после отмены лечения при конкретная абсансная эпилепсия, эпилепсия с генералиных формах эпилепсии [16, 34, 49] проведено мазованными судорожными
ло. Исследования Caviedes
приступами пробуждения,
B.E., Herranz J.L. [45] покаювенильная миоклоничесВ настоящее время технология зали, что факторы риска
кая эпилепсия) [26, 34, 41,
возобновления приступов
позиционного клонирования поз42], а также при симптомапри генерализованных и
воляет получить информацию о
тических парциальных
парциальных эпилепсиях
генах, ответственных за эпилепэпилепсиях [33, 37]. Однаразличны. При генералисию, и расшифровать молекулярко даже при наличии незованных формах рецидиную основу приступов, что необблагоприятных прогносвы чаще наблюдались при
ходимо для уточнения диагноза.
тических факторов приналичии перинатальной
мерно у 50% пациентов
патологии, начале заболепосле отмены терапии чевания в возрасте после 10
рез 2 года после достижения контроля над прилет, длительности приступа более 1 мин., снижепадками приступы не возобновляются [23, 33. 34].
нии школьной успеваемости, наличии комплексов
Начало заболевания в 10—12 лет достоверно по«пик-волна» на ЭЭГ. При парциальных формах в
вышает возможность повторения приступов после
качестве предикторов рецидива выступали: очагоотмены АЭП [26, 33, 34, 42]. Возможно, это связано с
вые симптомы поражения ЦНС, частота приступов
тем, что в подростковом возрасте часто дебютируют
в начале заболевания более 1 раза в месяц, начало
специфические синдромы, характеризующиеся
отмены терапии в возрасте после 6 лет, эпилептидлительным течением [33], но убедительных данных
формная активность в лобных отделах, сохранео том, что риск возобновления приступов возрастание изменений ЭЭГ на момент отмены лечения
ет при отмене препаратов в этом возрасте, нет [22,
(табл.).
24—26, 34]. Вероятность рецидива приступов в
Временное прерывание терапии не ухудшает
большей степени зависит от времени начала заболеокончательный прогноз [50—52]. Тем не менее
вания, чем от возраста, в котором производилась отряд пациентов отказываются прерывать лечемена терапии [26, 33, 34]. Начало эпилепсии в ранние и идти на риск возобновления припадков,
нем возрасте сопряжено с повышенным риском воравный даже 10%, из-за страха возникновения
зобновления припадков после отмены АЭП только у
приступа в школе или на работе [53]. Большинбольных с безусловно симптоматическими формаство рецидивов происходят в ранние сроки,
ми эпилепсии [34], т.к. в этой группе более раннее
почти 50% из них отмечаются в первые 6 мес., а
начало заболевания является марке60—80% — в течение первого года после отмером более тяжелого поражения ЦНС
ны препаратов [33] и носят тот же характер, что
Единого мнения
[43]. Это предположение согласуется
и предшествующие приступы [37]. Приступы,
по вопросу о такс тем, что в ряде работ более ранний
возобновившиеся в более отдаленные сроки, по
возраст начала лечения и более молохарактеру отличны от исходных, что может
тике отмены предой
возраст
на
момент
отмены
терапредполагать возникновение эпилепсии de
паратов не сущестпии
снижали
риск
рецидива
пристуnovo [37].
вует, при этом
пов у детей без поражения нервной
Хотя поздние рецидивы и могут отмечаться,
риск возобновления
системы [44, 45].
но они встречаются редко. Когда приступы воприступов не завиВажным фактором в прогнозирозобновляются спустя 2 года после отмены лечесит от скорости
вании рецидива приступов остается
ния, то наиболее вероятно, что они связаны скоотмены АЭП.
наличие изменений на ЭЭГ [23, 25—
рее с самим существом эпилептического про27, 33, 42], при этом большее значецесса, а не с фактом отмены АЭП. Британское
ние имеет наличие фокального заисследование показало, что повышенный риск
медления, чем собственно эпилептиформной аквозобновления припадков вследствие отмены
тивности [34, 46]. У пациентов с парциальными
препаратов ограничен первыми 2 годами после
формами эпилепсии большое значение имеет конпрекращения медикаментозной терапии [31]. В
троль ЭЭГ в процессе снижения доз препарата, т.к.
этом исследовании пациенты, свободные от
появление или усиление эпилептиформной активприступов, были путем случайного выбора разности значительно повышает риск рецидива и моделены на группу тех, кто продолжал принимать
62
медицинский
МC cовет
2-2007
№
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
тородного возраста охотно пойдет на более
препараты, и тех, кому препарат отменили. У
высокий риск рецидива для того, чтобы не прибольных, которым терапию отменили, риск вонимать противоэпилептические препараты во
зобновления приступов был выше в 2 раза, но
время беременности [55].
это различие наблюдалось только на протяжении 2 лет после отмены препаратов [31].
У взрослых лечение продолжается обычно в
Несмотря на возобновление приступов, дальтечение 2—5 лет после последнего приступа, а у
нейший прогноз обычно благоприятен, и у больдетей отмена терапии, по мнению ряда авторов,
шинства пациентов удается снова достигнуть
может осуществляться и в более ранние сроки
полного контроля над припадками после возоб[21, 36]. Преимущества прекращения лечения у
новления терапии [50, 51, 54]. Представляется,
детей обычно превышают риски негативных
что длительность ремиссии также полностью запоследствий рецидива приступов. У взрослых,
висит от вида эпилепсии. Прогноз контроля над
напротив, риски негативных последствий воприступами после их возобновления на фоне отзобновления приступов делают решение об отмены лечения [31] был идентичен прогнозу для
мене лечения более сложным [56].
пациентов, которые оставались на лечении более
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
длительный срок [50].
Решение об отмене лечения требует тща1. Вопрос об отмене терапии у ребенка с эпительной, индивидуальной оценки рисков рецилепсией может быть поставлен через 2 года подива и его социальных последствий, а также
сле прекращения приступов. Исключение совозможных осложнений
ставляют эпилептические
продолжающейся тераБольшинство рецидивов происхо- синдромы, для которых
пии. Врач должен наибохарактерно очень длидят в ранние сроки, почти 50% —
лее подробно информительное течение (идиопав первые 6 мес., а 60—80% — в те- тические генерализованровать пациента и его
чение первого года после отмены
семью, чтобы помочь им
ные эпилепсии с дебюпрепаратов.
принять решение. Работом в юношеском возрастающий пациент может
те). Распространенное
отказаться идти даже на 10%-й риск повторемнение о повышенном риске рецидива при отния приступа из-за опасности потерять работу
мене АЭП в пубертатном периоде не подтверж[53], в то время как неработающая женщина дедается результатами исследований.
Таблица. Факторы риска рецидива приступов при отмене антиэпилептической терапии по данным литературы
Berg
проспек- впервые разли- смешандо
AT et al., тивное выявлен- чен
ная
1 года
2001
ная
парCavieциальdes BE,
ретроc- не укадети
ные
Herranz пективзано
генерадо
JL, 1998
ное
лизован- 10 лет
ные
Yamaне укане ука9–11
tani M et
зано
зано
дети смешанлет;
al., 2000
ная
17–19 лет
Eadie MJ, прос- впервые разли- смешан1994
пектив- выявлен- чен
ная
поздний
ное
ная
Возраст начала отмены
изменений ЭЭГ
Сохранение
Замедление на ЭЭГ
ной активности в начале
Наличие эпилептиформ-
Снижение успеваемости
симптомы
Неврологические
патология
Перинатальная
судорожные приступы
Генерализованные
Длительность приступа
в начале заболевания
Частые приступы
Возраст начала
Нозология
Возраст пациентов
Когорта
Вид исследования
Источник
факторы риска
да
да
да
до
1 мин
да
да
в лобных
отделах
комплексы «пикволна»
да
после
6 лет
взрослые
да
63
поздний
медицинский
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2. Решение об отмене должно приниматься
совместно с пациентом и его родителями, которые должны быть проинформированы обо всех
рисках, связанных с отменой.
3. Нет свидетельств того, что скорость отмены влияет на риск рецидива, однако традиционная тактика постепенной отмены АЭП предпочтительнее. В процессе отмены необходимо
проведение контрольного электроэнцефалографического обследования. Возобновление эпилептиформной активности является поводом
для возобновления лечения при криптогенных и
симптоматических фокальных эпилепсиях, идиопатических генерализованных эпилепсиях. Од-
2-2007
№
нако при доброкачественных фокальных эпилепсиях (роландической эпилепсии, синдроме
Панайотопулоса) отмена может проводиться,
несмотря на появление эпилептиформных разрядов на ЭЭГ.
4. Риск возникновения рецидива максимален в первые 2 года после отмены противоэпилептической терапии. В случае повторного возникновения приступов с высокой вероятностью успеха может быть использован тот же самый препарат в качестве монотерапии либо в
комбинации с другими препаратами.
МC
ЛИТЕРАТУРА
1. Shinnar S., Pellock J.M. Update on the epidemiology and
prognosis of pediatric epilepsy.// J Child Neurol, 2002, Jan;17;
4—17.
2. Reynolds E.H., Elwes R.D.C., Shorvon S.D. Why does epilepsy
become intractable? Prevention of chronic epilepsy. //Lancet,
1983;2; 952—954.
3. Berg A.T., Shinnar S. The contributions of epidemiology to the
understanding of childhood seizures and epilepsy.// J Child
Neurol. 1994 Oct;9 Suppl 2:19—26.
4. Rodin E.A. The Prognosis of Patients with Epilepsy. /Charles C.
Thomas I.L., Springfield, 1968.
5. MacDonald B. The prognosis of epilepsy. Seizure. 2001; 10;5;
347—358.
6. MacDonald B.K, Cockerell O.C., Sander J.W., Shorvon S.D. The
incidence and lifetime prevalence of neurological disorders
in a prospective community-based study in the UK. /Brain,
2000;123 (Pt 4): 665—76.
7. Glauser T.A., Pellock J.M. Unmet needs in pediatric epilepsy.//
J Child Neurol, 2002 Jan;17 Suppl 1: S1—3.
8. Smith M.C., Buelow J.M. Epilepsy./ Dis Mon, 1996;42(11):
729—827.
9. Lopez-Pison J., Arana T., Abenia P., Galvan M., Munoz-Albillos M.,
Pena-Segura J.L. Cases of idiopathic and cryptogenic epilepsias
in a regional referral neuropediatric unit. //Rev Neurol 2000
Oct 16-31;31(8): 733—8.
10. Collaborative group for the study of epilepsy. Prognosis of
epilepsy in newly referred pftients: A multicenter prospective study of the effects of monotherapy on the long-term
course of epilepsy. /Epilepsia 1992; 33; 45—51.
11. Braathen G., Theorell K. A general hospital population of
childhood epilepsy./ Acta Paediatr 1995 Oct; 84(10): 1143—
6.
12. Shorvon S.D. The epidemiology and treatment of chronic
and refractory epilepsy./ Epilepsia 1996;37 Suppl 2: S 1—3.
13. Camfield P.R., Camfield C.S., Gordon K.,et al. If a first
antiepileptic drug fails to control a child’s epilepsy, what are
the chances of success with the next drug?// J Pediatr 1997
Dec;131(6): 821—4.
14. Cockerell O.C., Johnson A.L., Sander J.W., Shorvon S.D.
Prognosis of epilepsy: a review and further analysis of the
first nine years of the British National General Practice Study
of Epilepsy, a prospective population-based study.//Epilepsia
1997 Jan;38(1): 31—46.
15. Sillanpaa M., Jalava M., Shinnar S. Epilepsy syndromes in patients with childhood-onset epilepsy. /Pediatr Neurol
1999;21; 533—7.
64
медицинский
МC cовет
2-2007
№
Н.Н.ЗАВАДЕНКО, д.м.н., профессор, РГМУ, Москва
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)
представляет собой наиболее распространенное поведенческое расстройство
в детском возрасте, характеризующееся триадой симптомов: нарушениями внимания,
гиперактивностью, импульсивностью. СДВГ встречается у 3–5% детей, ему чаще
подвержены мальчики, чем девочки. Симптомы СДВГ приводят к нарушениям адаптации,
проявляющимся в различных ситуациях и обстановке, несмотря
на соответствие уровня интеллектуального развития ребенка
нормальным возрастным показателям.
С
имптомы СДВГ, как правило, отмечаются у ребенка, начиная с 3—4-летнего возраста, и всегда — до 7 лет. Но когда такой ребенок становится старше и начинает посещать школу, у него возникают дополнительные сложности, поскольку
школьное обучение предъявляет новые, более высокие требования к личности ребенка и его интеллектуальным возможностям. Именно в школьные годы
становятся очевидными нарушения внимания, а
также трудности усвоения школьных навыков, слабая успеваемость, неуверенность в себе и заниженная самооценка.
Критерии диагноза. Современные МКБ-10
(1994) и классификация Американской психиатрической ассоциации (DSM-IV-TR, 2000) подходят
к критериям диагностики СДВГ со сходных позиций (табл. 1). В МКБ-10 данный синдром отнесен
к категории гиперкинетических расстройств (рубрика F90) в разделе «Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и
подростковом возрасте», а в DSM-IV-TR это заболевание представлено в рубрике 314 раздела «Расстройства, впервые диагностируемые в младенческом, детском или подростковом возрасте».
Обязательными диагностическими характеристиками СДВГ по DSM-IV-TR являются:
Продолжительность: симптомы отмечаются
на протяжении как минимум 6 мес.
Возраст начала: первые симптомы появляются в
возрасте до 7 лет.
Постоянство, распространение на все сферы
жизни: нарушения адаптации наблюдаются в двух
и более видах окружающей обстановки (например,
в школе и дома).
Выраженность нарушений: существенные трудности в обучении, социальных контактах, профессиональной деятельности.
INFO
ПАНТОГАМ® (МНН: ГОПАНТЕНОВАЯ КИСЛОТА)
Фармакологическое действие: ноотропное, церебропротективное, антигипоксическое, противосудорожное,
антидизурическое, обусловлено наличием в структуре
ГАМК (α-аминомасляная кислота — основной естественный медиатор центральной нервной системы). Пантогам стимулирует анаболические процессы в нейронах,
увеличивает утилизацию глюкозы и кислорода мозгом.
Оказывает нейрометаболическое, нейропротекторное и
нейротрофическое действие. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсических веществ. Пантогам позволяет сбалансировать процессы возбуждения и
торможения в ЦНС. Стимуляция активности головного мозга происходит одновременно с мягким успокаивающим
эффектом, нормализацией сна. Показания: перинатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич, умственная отсталость, задержка психического развития,
расстройства речи, двигательных функций, нарушения
формирования навыков (чтения, письма и др.), гиперкинетические расстройства, в т.ч. СДВГ; неврозоподобные
состояния (при заикании, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе), восстановительный период после черепномозговой травмы, нейроинфекции, шизофрения, эпилепсия, психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности, нейрогенные
расстройства мочеиспускания. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, острые тяжелые
заболевания почек, беременность. Побочные эффекты:
возможны аллергические реакции (ринит, конъюнктивит, кожные высыпания). Взаимодействие: потенцирует действие противосудорожных средств, местных анестетиков (новокаина). Пролонгирует действие барбитуратов, снижает или предотвращает побочные явления
нейролептиков.
Р
65
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
Синдром
дефицита внимания
с гиперактивностью у детей
медицинский
МC cовет
томы СДВГ продолжают сохраняться не менее чем у
50—80% пациентов. При этом гиперактивность у
подростков значительно уменьшается или исчезает,
тогда как импульсивность и нарушения внимания
не ослабевают. Нередко снижается успеваемость, нарастают трудности во взаимоотношениях в семье и
школе, ухудшается поведение. Таким образом, течение СДВГ может принимать длительный, многолетний характер.
Дополнительные сложности внутрисемейной,
школьной и социальной адаптации у пациентов с
СДВГ могут быть связаны с формированием сопутствующих (или коморбидных) расстройств, которые нередко развиваются у них на фоне СДВГ как
основного заболевания. Установлено, что развитие
коморбидных расстройств у многих пациентов
приводит к утяжелению клинических проявлений
СДВГ, ухудшению отдаленного прогноза и снижению эффективности проводимого лечения. Так,
присоединение к СДВГ расстройств поведения сопровождается нарастанием симптомов, а также проявлениями агрессивности, тревожности и серьезными проблемами во взаимоотношениях со сверстниками. Сопутствующие СДВГ нарушения поведения и
эмоциональные расстройства рассматриваются в
качестве неблагоприятных прогностических факторов длительного, даже хронического течения СДВГ.
Дифференциальный диагноз. Необходимо
отметить, что в детском возрасте довольно часто
встречаются состояния-«имитаторы» СДВГ: у 15—
20% детей школьного возраста периодически на-
Исключаются другие психические расстройства:
симптомы не могут быть связаны с течением другого заболевания.
DSM-IV-TR определяет СДВГ как первичное расстройство. Одновременно, в зависимости от преобладающих симптомов, различаются следующие формы СДВГ:
сочетанная (или комбинированная) форма —
имеются все три группы симптомов: 50—75%
случаев;
СДВГ с преимущественными нарушениями внимания: 20—30%;
СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности: около 15%.
В МКБ-10 диагноз «гиперкинетическое расстройство» примерно равнозначен сочетанной форме СДВГ по DSM-IV-TR. Для постановки диагноза по
МКБ-10 должны быть подтверждены все три группы
симптомов, в т.ч. не менее 6 проявлений невнимательности, не менее 3 — гиперактивности, хотя бы
1 — импульсивности. Таким образом, диагностические критерии СДВГ в МКБ-10 более строгие, чем в
DSM-IV-TR, и определяют только сочетанную форму
заболевания.
Диагностика СДВГ должна строиться с учетом
своеобразной возрастной динамики и симптоматики этого состояния в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте. Нарастание симптомов СДВГ нередко бывает приурочено к началу посещения детского сада или школы, что связано с
увеличением нагрузки на ЦНС ребенка. Установлено, что в подростковом возрасте выраженные симп-
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
2-2007
№
Таблица 1. Основные проявления СДВГ по МКБ-10
Группы симптомов
Характерные симптомы СДВГ
1. Не удерживает внимание на деталях, допускает много ошибок
2. С трудом сохраняет внимание при выполнении школьных и других заданий
3. Не слушает обращенную к нему речь
1. Нарушения
4. Не может придерживаться инструкций и довести дело до конца
внимания
5. Не способен самостоятельно спланировать, организовать выполнение заданий
6. Избегает дел, требующих длительного умственного напряжения
7. Часто теряет свои вещи
8. Легко отвлекается
9. Проявляет забывчивость
1. Часто совершает беспокойные движения руками и ногами, ерзает на месте
2. Не может усидеть на месте, когда это необходимо
2а. Гиперактивность
3. Часто бегает или куда-то забирается, когда это неуместно
4. Не может тихо, спокойно играть
5. Чрезмерная бесцельная двигательная активность имеет стойкий характер,
на нее не влияют правила и условия ситуации
6. Отвечает на вопросы, не выслушав до конца и не задумываясь
2b. Импульсивность
7. Не может дожидаться своей очереди
8. Мешает другим людям, перебивает их
9. Болтлив и несдержан в речи
66
медицинский
2-2007
№
нарушениями регуляции обмена моноаминов;
нарушениями функционирования фронто-стриарных систем;
снижением метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной
коре, подкорковых узлах.
Согласно опубликованным результатам обследования близнецовых пар с СДВГ, конкордантность по
данному заболеванию у монозиготных близнецов
достигает 60—80%, тогда как соответствующий показатель у дизиготных близнецов намного ниже
(около 30%) и приближается к величине соответствия по СДВГ между близнецами и сиблингами. Различия в конкордантности заболевания между монозиготными и дизиготными близнецами настолько
блюдаются внешне сходные с СДВГ формы поведения. В связи с этим СДВГ необходимо дифференцировать от широкого круга состояний, сходных с
ним лишь по внешним проявлениям, но существенно отличающихся как по своим причинам, так и по
методам коррекции. К их числу относятся:
индивидуальные особенности личности и темперамента: характеристики поведения активных детей не выходят за границы возрастной нормы, уровень развития высших психических функций хороший;
тревожные расстройства: особенности поведения
ребенка связаны с действием психотравмирующих
факторов;
последствия перенесенной черепно-мозговой
травмы, нейроинфекции, интоксикации;
астенический синдром при соматических заболеваниях;
специфические расстройства развития школьных навыков: дислексия, дисграфия, дискалькулия;
эндокринные заболевания (патология щитовидной железы, сахарный диабет);
сенсоневральная тугоухость;
эпилепсия (абсансные формы; некоторые локально обусловленные формы);
наследственные синдромы: Туретта, Вильямса,
Смита—Мажениса, Беквита—Видемана, ломка Х-хромосомы;
психические расстройства: нарушения поведения, аффективные расстройства, умственная отсталость, аутизм, шизофрения.
Нейробиологические основы СДВГ. В основе формирования СДВГ лежат нейробиологические
факторы — генетические механизмы и раннее органическое повреждение ЦНС, которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС — и их результатом являются нарушения высших психических функций и поведения, соответствующие картине СДВГ. Во многих случаях дополнительное воздействие на детей с
СДВГ оказывают различные негативные социальнопсихологические факторы (прежде всего, внутрисемейные), которые сами по себе не вызывают развития СДВГ, но всегда способствуют усилению отмечающихся у ребенка симптомов и трудностей
адаптации.
СДВГ — психоневрологическое расстройство,
сопровождающееся структурными, метаболическими, нейрохимическими, нейрофизиологическими
изменениями, а также нарушениями процессов обработки информации в ЦНС. Нарушения внимания,
управляющих функций, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны со следующими механизмами [1]:
дисфункцией префронтальной области, коры теменной доли головного мозга;
67
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
обследование ребенка, подтверждение диагноза
СДВГ, выявление сопутствующих расстройств;
организация процесса оказания комплексной помощи ребенку с СДВГ в сотрудничестве с психологами и педагогами;
совместно с психологами врачи помогают родителям разобраться в причинах трудностей поведения и обучения у ребенка, дают советы по воспитанию, учат избегать новых конфликтных ситуаций;
назначение по показаниям лекарственной терапии.
Диагностика и лечение СДВГ должны быть своевременными и обязательно включать:
приемы семейной и поведенческой терапии,
обеспечивающие лучшее взаимодействие в семьях
с детьми, страдающими СДВГ;
формирование навыков социального взаимодействия в ходе специальных коррекционных занятий;
коррекцию плана школьного обучения — через
особую подачу учебного материала и создание такой атмосферы на уроке, которая максимально повышает возможности успешного обучения детей;
лекарственную терапию, которая назначается по
индивидуальным показаниям тогда, когда когнитивные и поведенческие нарушения не могут быть преодолены лишь с помощью методов поведенческой
терапии, психолого-педагогической коррекции и
психотерапии.
Лекарственная терапия при СДВГ. Отечественными специалистами при лечении СДВГ традиционно используются препараты ноотропного ряда. Их применение патогенетически обосновано,
поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у этой группы детей высшие психические
функции (внимание, память, речь, праксис, организация, программирование и контроль психической
деятельности). Не следует воспринимать положительное воздействие стимулирующих препаратов
на пациентов с гиперактивностью как парадокс. Наоборот, высокая эффективность ноотропов представляется закономерной, т.к. гиперактивность является лишь одним из проявлений СДВГ и сама
обусловлена нарушениями со стороны высших
психических функций. Кроме того, эти препараты
положительно действуют на обменные процессы в
ЦНС и способствуют созреванию тормозных и регуляторных систем мозга.
По химической структуре ноотропы представляют собой неоднородную группу ЛС, которая включает несколько классов препаратов. Основные ноотропные препараты, хорошо зарекомендовавшие
себя в терапии СДВГ, представлены в таблице 2.
Исследования показали, что проведенное лечение
с применением ноотропных препаратов в 60—70%
значительны, что не вызывают сомнения в роли наследственности в развитии СДВГ. Тем не менее конкордантность у монозиготных близнецов, как правило, не достигает 100%, что указывает на участие в
формировании СДВГ негативных внешних факторов, в частности патологического течения беременности и родов [4]. К числу генов, детерминирующих
предрасположенность к развитию СДВГ (роль некоторых из них в патогенезе СДВГ подтверждена, а
другие рассматриваются в качестве кандидатных),
относятся гены, регулирующие обмен нейромедиаторов в мозге, в частности гены дофаминергической и норадренергической систем.
Современные теории в качестве причины основных нарушений при СДВГ рассматривают расстройства функций лобных долей головного мозга, прежде всего — префронтальной области.
Проявления СДВГ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций (УФ). Этот термин (в англоязычной литературе
— executive functions) применяется с целью наиболее
емкого определения функций префронтальных отделов головного мозга [6]. В публикациях отечественных авторов этому понятию соответствуют функции
регуляции, программирования и контроля психических процессов [2;5]. Концепция УФ продолжает разрабатываться до настоящего времени. УФ отвечают за
саморегуляцию (самосознание), планирование,
самоконтроль, самооценку [10] и обеспечивают:
когнитивные процессы, связанные с рабочей памятью, определением порядка и последовательности мыслительных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных
стратегий;
речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием
внутренней речи;
двигательный контроль и упорядочение реакций,
связанные с распределением усилий, соблюдением
запрещающих инструкций, подавлением реакций,
моторной координацией и последовательностью
действий;
эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации эмоций и мотиваций.
Формирование УФ представляет собой длительный процесс, продолжающийся в подростковом
возрасте.
Междисциплинарный подход к диагностике и коррекции СДВГ. Наиболее эффективной
при СДВГ является комплексная помощь, при которой объединяются усилия врачей, психологов, педагогов и семьи.
Усилия педиатров, детских неврологов и психиатров должны быть направлены на решение следующих задач:
68
медицинский
2-2007
№
чение концентрации норадреналина и дофамина в
этой области под действием препарата приводит к
ослаблению проявлений СДВГ [7, 9]. Положительное действие обычно проявляется уже в начале терапии, однако эффект продолжает нарастать на
фоне непрерывного приема препарата в течение
месяца.
Результаты проведенных исследований показывают, что у большинства пациентов с СДВГ клиническая эффективность достигается при назначении атомоксетина в диапазоне доз 1,0—1,5
мг/кг/сут. с однократным приемом в утренние часы, хотя некоторым пациентам могут потребоваться более высокие дозы до 1,8 мг/кг/сут. [11]. Атомоксетин особенно эффективен в случаях сочетания СДВГ с деструктивным поведением, тревожными расстройствами, тиками и энурезом [9].
Раннее выявление СДВГ у детей и безотлагательное проведение коррекционных мероприятий с
применением комплекса эффективных современных методов позволяют достичь значительных результатов и преодолеть характерные для них трудности адаптации.
случаев дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном
улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ.
Лечение детей, страдающих СДВГ с коморбидными расстройствами, представляет собой сложную задачу для клинициста, и его принципы разработаны недостаточно. Перспективы решения этой
задачи связаны с применением нового ЛС — атомоксетина гидрохлорида (страттеры). Основной
механизм действия этого препарата связан с блокадой обратного захвата норадреналина. Вероятным
объяснением терапевтической активности служит
то, что в исследованиях на животных было обнаружено увеличение содержания дофамина и норадреналина в префронтальной коре в результате подавления обратного захвата этих нейромедиаторов.
Хотя атомоксетин блокирует на пресинаптической
мембране связывание норадреналина с белком-переносчиком, обеспечивающим его обратный захват, экспериментально установлено, что в префронтальной коре дофамин связывается с тем же
транспортным белком, что и норадреналин. Префронтальная кора играет ведущую роль в обеспечении УФ мозга, а также внимания и памяти, и увели-
МC
Список литературы вы можете запросить в редакции.
Таблица 2. Ноотропные препараты, рекомендуемые в терапии СДВГ у детей
Название
препарата
Характеристика ноотропного
препарата
Лекарственные формы, применяемые в детском возрасте,
дозы, способ, кратность и время назначения
Инстенон
Многокомпонентный
нейрометаболический препарат;
таблетки, содержащие 50 мг
этамивана, 20 мг гексобендина,
60 мг этофиллина
После постепенного наращивания дозы назначается:
детям 5–6 лет — 1,5 таб., 7–10 лет — 2 таб., 11 лет
и старше — 2,5 таб. в день перорально,
в 2 приема (утром и днем)
Содержит биологически активные
аминокислоты и пептиды; пептидная
фракция проявляет нейрон-специфическую нейротрофическую активность
Ампулы с раствором по 1 мл; 0,1 мл/кг (2,0–3,0 мл в день)
внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день,
в утренние часы, в течение 20–30 дней
Пиритинол
(энцефабол)
Удвоенная молекула пиридоксина
(витамина В6)
Суспензия (с содержанием в 1 мл 20 мг энцефабола), таблетки
по 100 мг; 8–10 мг/кг (200–350 мг в день)
перорально, в 2–3 приема
Пирацетам
(ноотропил,
луцетам)
Гопантеновая
кислота (пантогам,
пантокальцин)
Циклическое производное
γ-аминомасляной кислоты (ГАМК)
Таблетки по 200, 400, 800 мг для приема внутрь;
50–60 мг/кг до 5 лет — 0,6–0,8 г/сут.;
5–16 лет — 1,2–1,8 г/сут. перорально, в 2–3 приема
Таблетки по 250 мг, сироп 10%;
12–18 мг/кг (250–625 мг в день),
перорально, в 2–3 приема [авт.]
Церебролизин
Кальциевая соль N-пантоил-ГАМК
Гидрохлорид
β-фенил-ГАМК
(фенибут)
Гидрохлорид β-фенил-ГАМК
Таблетки по 250 мг;
12–18 мг/кг (250–625 мг в день),
перорально, в 2–3 приема [авт.]
Семакс
Пептид — синтетический аналог
короткого фрагмента кортикотропина,
лишенный гормональной активности
Раствор 0,1% с содержанием в 1 капле 50 мкг препарата;
12 мкг/кг, (250–350 мкг в день) интраназально,
в 2 приема, утром и днем
69
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
МC cовет
2-2007
№
И.Б.СОРОКИНА, к.м.н., РГМУ, Москва
Основные принципы
проведения
Распространенность депрессии в настоящее время приводит к тому,
что врачам общей медицинской практики и неврологам часто приходится не только
диагностировать депрессивные состояния у пациентов, но и лечить их. Около 50%
людей, обращающихся за медицинской помощью в территориальные поликлиники,
имеют те или иные признаки депрессивных расстройств.
В последнее время важную роль в развитии
епрессия у соматических больных, по данименно соматизированного варианта депрессии
ным, полученным при обследовании континотводят такой личностной черте, как алекситигента многопрофильной больницы, достовермия — неумение больного идентифицировать и
но чаще приводит к инвалидизации, чем отдельно
описывать свои ощущения, эмоции, неспособность
взятое соматическое заболевание, и даже повышает
к дифференциации чувств и телесных ощущений;
риск летального исхода [4, 5]. Поэтому настоящая
скудность воображения [3, 4]. Наличие алекситимии
публикация прежде всего адресована врачам, котовесьма затрудняет общение с больным и делает
рым приходится наблюдать и лечить пациентов с
сложным даже выявление типичной депрессии.
различной соматической и неврологической патоБольшой процент людей, страдающих соматилогией, избегающих обращаться к психиатрам.
зированной депрессией, — это люди
Депрессия — это аффективный (эмоциональпожилого возраста. Для них харакный) синдром, при котором патологическое состоДо 50 %
терны свои особенности, которые
яние проявляется в форме стойкого снижения настнужно учитывать при проведении
роения и нарушения всех сфер жизнедеятельности
соматических
антидепрессивной терапии [8]:
человека: эмоциональной, интеллектуальной, волебольных страдают
значительное колебание симптовой и телесной [2].
депрессией.
матики;
Диагностика депрессивных состояний для врамаскированная депрессия, проявчей общей практики, неврологов сложна по ряду
ляющаяся соматическими жалобами;
причин. Депрессия, с которой сталкивается врач в
снижение распространенности большой депресповседневной практике, чаще протекает в скрытой,
сии в старших возрастных группах;
атипичной форме, маскируясь разнообразными
неполное соответствие критериям большого депсиховегетативными, клиническими и соматичеспрессивного эпизода (отдельные симптомы декими проявлениями [1, 5], и может являться проявпрессии);
лением ряда заболеваний ЦНС (сосудистые заболепроявления деменции могут затруднять диагнования головного мозга, болезнь Паркинсона, расстику депрессии;
сеянный склероз и др.). Любое тяжело протекаютесная взаимосвязь между соматическими забощее заболевание, которое приносит человеку стралеваниями и развитием депрессии.
дания, ограничивает его возможности, заставляет
Диагностика депрессии и определение основных
отказываться от привычного образа жизни, может
ее клинических варианпривести к развитию детов — это темы отдельных
прессивного состояния [1].
публикаций и монографий,
Это реактивное состояние
Депрессия косвенно повышает
поэтому ниже мы будем обв ответ на болезнь. Депресриск летального исхода
суждать только принципы
сия может быть и ответом
соматического заболевания.
медикаментозной коррекна лекарственную терапию
ции депрессивных расст[3, 4, 6], т. к. достаточно
ройств, которая является осбольшое количество мединовным современным методом лечения депрессии.
каментозных средств, влияя на нейромедиаторные
К антидепрессантам (табл. 1) относят средства,
процессы в ЦНС, приводят к развитию депрессивспособные ликвидировать болезненно сниженное
ных состояний.
Д
71
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
АНТИДЕПРЕССИВНОЙ ТЕРАПИИ
медицинский
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
К антидепрессантам с седативным действием
относятся амитриптилин, дибензепин* (новерил),
доксепин (синекван), досулепин (протиаден), опипрамол (инсидон), тразодон, тримипрамин, флуацизин (фторацизин). Легким седативным действием обладают гиперицин (деприм) и миансерин
(леривон). Препараты с седативным эффектом
оказывают нормализующее действие на нарушения сна.
К препаратам со сбалансированным действием
(оказывающим равномерное влияние на различные
составляющие депрессии) относятся вилоксазин
(эмовит), кломипрамин (анафранил), мапротилин
(лудиомил), пароксетин (паксил), пирлиндол (пиразидол), сертралин (золофт), тетриндол, тианептин (коаксил), флувоксамин (феварин), циталопрам (ципрамил), ципралекс.
Многим антидепрессантам присущи дополнительные клинические эффекты, которые при отсутствии противопоказаний можно использовать
для лечения различных патологических состояний в клинике. К ним относят анксиолитический
(противотревожный) и вегетостабилизирующий
эффекты, которыми обладают амитриптилин, гиперицин (деприм), доксепин (синекван), досулепин (протиаден), мапротилин (лудиомил), миансерин (леривон), сертралин (золофт), тианептин
(коаксил), тразодон, циталопрам (ципрамил), ципралекс.
Антифобическое действие оказывают номифензин (линамифен) и флуоксетин (прозак). Миорелаксирующим эффектом обладает тразодон. Противорвотное действие оказывает опипрамол (инсидон). Антигистаминное — кломипрамин (анафранил), мапротилин (лудиомил), опипрамол (инсидон).
Кроме того, многие трициклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы МАО обладают
анальгезирующим эффектом, проявляющимся уже
настроение и заторможенность психической деятельности. Основная задача любого антидепрессанта, с учетом современной концепции депрессии, заключается в устранении дефицита моноаминов, в основном, серотонина в ЦНС [3, 1]. Совершенствование подходов к лечению депрессии происходит в соответствии с развитием моноаминовых гипотез депрессивных состояний, связанных с
дефицитом серотонина и норадреналина в синаптической щели.
При этом необходимо иметь в виду, что лечение
больных с депрессией, особенно с тяжелыми формами и маскированной депрессией, — очень ответственная задача в связи с опасностью суицида и возможностью перехода острой депрессии в хроническую форму, поэтому в данных случаях лечение
должно проводиться специалистом (психиатром).
При легких формах невротической, соматической депрессии больные могут лечиться у невролога
и терапевта, но желательно после консультации
психиатра.
Антидепрессанты, в зависимости от характера
действия (седативного или активирующего), можно
разделить еще на три группы [3]:
антидепрессанты с выраженным
седативным эффектом;
сбалансированного действия;
Лечение тяжес выраженным стимулирующим
лых форм депресдействием.
сии должно провоНаличие стимулирующего или
диться только псиседативного действия является важхиатром.
ным в характеристике препаратов.
Наиболее значительный стимулирующий эффект у ингибиторов
МАО (ниаламид, фепросиднин, моклобемид, бефол
и др.), а также у дезипрамина, имипрамина, индопана, иприндола, метралиндола (инказан), номифензина, флуоксетина, менее выражен у вилоксазина (вивалан), нортриптилина, цефедрина.
Таблица 1. Препараты, обладающие антидепрессивной активностью
Другие препараты с антидепрессивной активностью
Основные классы антидепрессантов
Ингибиторы МАО необратимого и обратимого действия
гиперицин (негрустин, гелариум
гиперикум, деприм)
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
когитум
Антидепрессанты тетрациклической структуры
тировит антистресс и др.
Допаминергические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина (СИОЗС)
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
и норадреналина (СИОЗСН)
Антидепрессанты с недостаточно известным
механизмом действия
72
медицинский
2-2007
№
булимии,
в первые дни приема препарата. Ингибиторы МАО
обсессивно-компульсивных расстройств,
оказывают также гипотензивное действие, причем
хронического болевого синдрома,
у некоторых препаратов оно используется как осдефицита внимания с гиперактивностью,
новное.
панических
расстНеобходимо отметить,
ройств,
что, несмотря на многообалкоголизма,
разие представленных на
Необходимо иметь в виду,
предменструального нарынке антидепрессантов, в
что лечение больных с депреспряжения.
настоящее время значисией, особенно с тяжелыми
При хронических болетельно возрастает и должформами и маскированной девых синдромах у больных с
на расти частота испольпрессией, — очень ответстневралгиями, невритами,
зования селективных инартритами и др. применягибиторов обратного завенная задача в связи с опасются ТЦА и препараты из
хвата серотонина (СИностью суицида и возможносгруппы СИОЗС (доксепин,
ОЗС) при лечении депрестью перехода острой депресамитриптилин, имипрасий у соматических больсии в хроническую форму, помин, кломипрамин, ципраных. Это происходит поэтому в данных случаях лечемил, пароксетин и др.) в сотому, что этот класс антиние должно проводиться спечетании с анальгетиками.
депрессантов
обладает
циалистом (психиатром).
Эти препараты применяменьшим числом неблагоПри легких формах невротиются также в качестве доприятных, а иногда и
полнительных средств (коопасных побочных эфческой, соматической депресанальгетиков) при лечении
фектов, присущих ТЦА,
сии больные могут лечиться
болей, вызванных злокачесреди которых — задержка
у невролога и терапевта, но
ственными опухолями, по
мочеиспускания, запоры,
желательно после консультаразработанной ВОЗ стуспутанность сознания, а
ции психиатра.
пенчатообразной схеме.
также кардиотоксичность,
Это позволяет повысить
ортостатическая гипотенпорог болевой чувствизия, потенциальная летельности и добиться лучшего обезболивающего
тальность при передозировке [3, 1, 5].
действия при той же дозе анальгетиков.
Для лиц пожилого возраста и больных с сопутствующими соматическими заболеваниями идеОБЩИЕ ПРАВИЛА
альный антидепрессант, при достаточной эффекНАЗНАЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
тивности, должен обладать минимальным числом
побочных эффектов, безопасным профилем взаиПри назначении антидепрессанта необходимо
модействия с другими медикаментозными средстучитывать, что основной клинический эффект при
вами и приниматься 1 раз в день.
приеме большинства препаратов развивается постеНекоторые авторы считают даже целесообразпенно, начиная с 3—7-го дня, и достигает достаточным профилактическое назначение антидепрессанной выраженности к концу 2—3-й недели, а иногда
тов из группы СИОЗС для предотвращения развития
и позже. Поэтому одна из непростых задач врача —
депрессии после инсульта, особенно больным с деубедить пациента в необходимости длительного репрессивными расстройствами в анамнезе [9].
гулярного приема антидепрессанта.
Применение СИОЗС не вызывает осложнений,
Лечение начинают со средней тесвязанных с уменьшением агрегации тромбоцитов
рапевтической суточной дозы, в
Клинический эф(геморрагическое пропитывание очагов инфаркта
дальнейшем при необходимости увефект
препаратов
головного мозга, развитие геморрагических инличивая ее через 7—10 дней до появпроявляется тольсультов) и не влияет на возможность возникновеления терапевтического или побочко к концу 2–4 нед.
ния повторных ишемических очагов.
ного эффекта. При хронических
формах депрессий, затяжных, дляДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
щихся годами дистимиях и невротиДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
ческих депрессиях терапевтические дозы ТЦА и ингибиторов МАО подбираются индивидуально.
В результате проведения многочисленных исПрименение нового поколения антидепрессанследований была доказана высокая клиническая
тов (СИОЗС) не требует такого подбора доз. Их
эффективность применения антидепрессантов,
средняя терапевтическая доза является, как правиособенно из группы СИОЗС, для ряда патологичесло, для всех больных оптимальной.
ких состояний [7]:
73
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
медицинский
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
Особенно быстро они возникают у пожилых, ослабленных больных.
Нарушения сна появляются при приеме антидепрессантов со стимулирующим действием во второй половине дня.
В связи с тем, что стимулирующий эффект появляется раньше антидепрессивного, побуждения нормализуются раньше, чем проходит депрессия, возникает
диссоциация между увеличением активности больного и наличием у него тоски, сниженного настроения,
что бывает опасно в плане реализации суицидальных
тенденций. По некоторым данным, особенно опасны
в этом отношении препараты из группы избирательных ингибиторов нейронального захвата серотонина, в частности флуоксетин. В начале применения они
могут вызвать специфический синдром возбуждения
с повышенной суицидальной опасностью.
В настоящее время в США смерть от отравления
антидепрессантами — ведущая причина среди
смертей от отравления лекарствами. Поэтому, выписывая антидепрессанты пациентам, потенциально склонным к суицидальным действиям, необходимо ограничить количество препарата. Способом
поддержания равновесия между активностью побуждений и депрессивным настроением является
одновременное назначение транквилизаторов бензодиазепинового ряда. Дозы всех препаратов должны подбираться индивидуально.
При применении препаратов с седативным действием может появиться сонливость, чувство общей
слабости.
Весьма нежелательным последствием применения антидепрессантов у больных с маниакальнодепрессивным психозом может быть инверсия —
переход из депрессии в маниакальную фазу (особенно в этом отношении опасно применение пароксетина).
При острых депрессиях лечение малыми дозами
антидепрессантов может перевести заболевание в
хроническую форму. Поэтому принято в острых
случаях начинать лечение с больших насыщающих
доз, затем — после получения терапевтического
эффекта — снижать их до поддерживающих.
Кардиотоксическое действие, гипертонические
кризы могут развиться при приеме ингибиторов
МАО в результате взаимодействия с тираминсодержащими продуктами питания (сыр, пиво, вино, рыба и др.).
Нарушения сердечно-сосудистой системы при
приеме антидепрессантов проявляются также развитием ортостатической артериальной гипотензии
вплоть до коллапса. Холинолитическое действие
(сухость во рту, тахикардия, нарушение аккомодации, задержка мочи и пр.) наиболее выражено при
приеме ТЦА. Некоторые антидепрессанты при длительном приеме (миансерин, имипрамин, иногда
Курс лечения должен составлять не менее 4—6
нед., т. к. антидепрессивное действие большинства
препаратов проявляется в полной мере к концу 2—
4-й нед. В дальнейшем, при достаточном терапевтическом эффекте, постепенно уменьшают дозу до
поддерживающей, которая обычно составляет 1/4—
1/2 терапевтической. Общая длительность курса
должна составлять 2—6 мес., а иногда и дольше. Как
правило, требуется длительное поддерживающее
амбулаторное лечение депрессий для профилактики рецидива.
У пожилых больных для получения терапевтического эффекта обычно достаточно половины
средней терапевтической дозы, поэтому начальные
дозы у них должны быть минимальными, с постепенным последующим их повышением.
Выбор препарата всегда определяется характером и степенью тяжести депрессивного синдрома.
Острые тяжелые депрессии требуют лечения в
специализированных клиниках, применения
больших, насыщающих доз антидепрессантов с
сильным тимоаналептическим (антидепрессивным) действием. После получения терапевтического эффекта дозы препаратов постепенно снижают до поддерживающих.
Все антидепрессанты со стимулирующим действием назначаются в первой половине
дня, т.е. до 15 ч, в 2—3 приема. ПрепаСИОЗС не снижараты с седативным действием назнают агрегацию
чаются в 3 приема, причем бо’льшая
тромбоцитов и мочасть суточной дозы приходится на
вторую половину дня. Многие соврегут использоватьменные антидепрессанты из группы
ся у больных после
СИОЗС рекомендуется принимать 1
инсульта.
раз в день.
При применении препаратов из
группы ингибиторов МАО необходимо соблюдение
специальной диеты: запрещается употребление сыра, копченостей, бобовых, бананов, пива, вина, молочнокислых продуктов, рыбы. Их нельзя применять в сочетании со многими другими, особенно
адреномиметическими, препаратами.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ПРИ НАЗНАЧЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ
Побочные эффекты при применении средних
терапевтических доз современных антидепрессантов в общей медицинской практике встречаются
редко. Чаще это нежелательные эффекты, обусловленные фармакодинамическими особенностями
действия препаратов.
Явления гиперстимуляции (раздражительность,
«взбудораженность», истощаемость, повышенная
сексуальная активность, усиление тревоги, страха,
бреда, галлюцинаций) развиваются при применении препаратов со стимулирующим действием.
74
медицинский
2-2007
№
доксепин, дезипрамин, кломипрамин, опипрамол,
РЕЗЮМЕ
пароксетин) могут вызывать изменения крови (лейкоцитоз, лейкопения, реже агранулоцитоз). Лечение
В заключение хочется еще раз выделить основэтими препаратами требует систематического конные правила, которыми должен руководствоваться
троля за формулой крови.
врач при назначении антидеВо время длительного лечепрессантов, особенно если
Многие антидепрессанты
ния необходимо каждые 2
лечение происходит в амбуповышают судорожную
недели проводить повторлаторных условиях при отготовность.
ный клинический анализ
сутствии динамического накрови, особенно если у
блюдения психиатром [5]:
больного во время приема
1. Всегда необходим индивидупрепарата развилась острая инфекция (ОРЗ, ангина
альный подбор дозы антидепрессанта с учетом степеи др.). Больной должен быть предупрежден о необни и характера патологического синдрома, пола и
ходимости в этом случае обратиться к врачу и сдевозраста пациента, веса тела, сопутствующих заболелать дополнительный анализ крови.
ваний. Доза должна быть не только индивидуально
подобрана, но и достаточна.
Иммуноаллергические заболевания с лихорад2. Необходимо учитывать наличие у антидепрессанта
кой, общим тяжелым состоянием, миалгиями, артдополнительного эффекта: анксиолитического, седаралгиями, гепатитом, лимфаденитом, кожными ретивного, гипнотического, антипанического, стимулиакциями, изменением крови и васкулитами описарующего и т.д.
ны при лечении флуоксетином.
Относительно часто при приеме ТЦА наблюда3. При назначении лечения не забывать о том, что клиется прогрессирующее резкое увеличение массы тела.
нический эффект антидепрессантов отсрочен до конца
Существует мнение, что наиболее частой причипервых 2—3 нед. терапии. Поэтому, чтобы оценить клиной развития спонтанного эпилептического приническую эффективность препарата у пациента, необпадка является прием психотропных средств и
ходим, по крайней мере, 2-недельный курс лечения.
прежде всего — антидепрессантов. Особенно часто
4. Врач обязан учитывать все возможные побочные
вызывает судороги мапротилин.
действия препарата и предупреждать о них пациента,
Синдром отмены описан при резком прекращекак и о соблюдении определенных ограничивающих
нии лечения после длительной терапии большими
правил (вождение автомобиля, прием алкоголя и др.).
дозами ТЦА. Он характеризуется развитием трево5. Нельзя забывать о возможном синдроме отмены
ги, беспокойства, потливости, рвоты, других вегетапрепарата, который чаще развивается при назначетивных нарушений.
нии трициклических антидепрессантов, ингибиторов
Ингибиторы МАО нельзя сочетать с другими анМАО. Предотвратить нежелательные симптомы можтидепрессантами, поскольку существует опасность
но только путем постепенного снижения дозы препаразвития коллапса или внезапной гипертензии, гирата. Для антидепрессантов из группы СИОЗС синдпертермии, судорог, не исключена возможность лером отмены не характерен, т. к. это пролонгировантального исхода. Аналогичные состояния могут
ные препараты с длительным периодом полувыведеразвиться и при сочетании ингибиторов МАО со
ния из организма.
МC
многими другими препаратами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. и др. Депрессия в неврологической практике (клиника, диагностика, лечение). — М.: МИА,
2002. — С. 160.
2. Морозов Г.В. Основные синдромы психических расстройств. Руководство по психиатрии. — М.: Медицина, 1988. — Т.1., гл.5. —
С. 85—180.
3. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. — СПб., 1995. — С. 565.
4. Смулевич А.Б., Козырев В.Н., Сыркин А.Л. Депрессии у соматических
больных. — М., 1997. — С. 108.
75
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. —
М., 2000. — С. 160.
6. Adams R.D., Victor M., Ropper A.H. Principles of neurology. Sixth edition.
— 1997; 24—27, 57: 495—573, 1520—1543.
7. Fuller R.W. Serotonin uptake inhibitor/ Progress in Drug Research. —
1995; 45: 167—204.
8. Muller-Spahn F., Hock C. Clinical presentation of depression in elderly.
Gerontology. — 1994; 40; 1: 10—14.
9. Narushima K., Kosier J.T., Robinson RG. Preventing poststroke
depression: a 12-week double-blind randomized treatment trial
and 21-month follow-up. //J. Nerv Ment Dis. — 2002;05;
190; 5: 296—303.
ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ
МC cовет
2-2007
№
Е.П.КУЗНЕЧИХИН, Н.Г.ТРУСОВА, Н.И.ТАРАСОВ, Д.Ю.ВЫБОРНОВ, кафедра детской хирургии РГМУ, Москва
ЗАКРЫТЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ
РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТАЛЛООСТЕОСИНТЕЗ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ
В
ДИССЕРТАНТ
Тезисы научных работ
медицинский
МC cовет
опрос выбора рационального метода фиксации отломков при переломах плечевой
кости не утратил своей актуальности до настоящего времени. При переломах костей у детей
традиционный подход к иммобилизации конечности в гипсовой лонгете в последние годы сочетается с методом нестабильного металлоостеосинтеза
спицами и конкурирует со стабильным — накостные пластины, аппараты наружной фиксации.
Сложно подобрать универсальный вариант фиксации для различных видов повреждений плечевой
кости, который отвечал бы всем требованиям идеального посттравматического периода: минимальная дополнительная травматизация при выполнении, стабильность отломков, адекватное кровоснабжение, возможность максимально раннего начала двигательной активности, косметическая привлекательность, психологическая комфортность.
Приоритетной тактикой лечения переломов со
смещением в детском возрасте является закрытая
репозиция с наружной фиксацией в гипсовой лон-
гете. Однако в ряде случаев подобная тактика при
переломах плечевой кости оказывается неэффективной, т.к. происходит вторичное смещение отломков и требуется повторная репозиция.
Решением данной проблемы явился метод чрескожного интрамедуллярного остеосинтеза репонированных костных отломков спицами. С переломами проксимального сегмента плечевой кости пролечено 143 ребенка, из них у 111 (77,6%) выполнена интрамедуллярная фиксация костных отломков
спицами; диафизарного сегмента — 126 больных,
из них у 33 (26,2%) произведен аналогичный остеосинтез. А 2 детям (1,6%) после открытой репозиции
костные отломки зафиксировали пластиной АО.
Заключение: При использовании указанного метода удалось ускорить реабилитационный период,
снизить лучевую нагрузку, сократить сроки наружной фиксации конечности, сократить время стационарного лечения и значительно улучшить качество жизни пациента.
МC
М.В.ТРУНОВА, кафедра пропедевтики детских болезней, РГМУ, Москва
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
У ДЕТЕЙ С АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ
В
настоящее время отмечается повсеместный рост атопического дерматита (АД) у
детей, который часто сочетается с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Целью работы было изучение структуры патологии ЖКТ у детей с АД. Нами было обследовано 46 детей в возрасте от 1,5 до 16 лет с АД разной степени тяжести (в т.ч. в ремиссии). По результатам УЗИ-обследования у 100% детей были
выявлены реактивные изменения поджелудочной железы, у 59% — дискинезия желчевыводящих путей, дисхолия у 32%, реактивные изменения печени выявлены у 4% больных. Учитывая
болевой абдоминальный синдром, данные осмотра, отягощенный анамнез по гастропатологии, 33 детям проведена ФЭГДС, которая выявила сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки у 72%, изолированный гастрит у 22%, изолированный дуоденит у 2%, эрозивный процесс в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке у 4% детей. Частота выявления антител к Н. pylori составила 9,4%. Всем
детям выполнен анализ микрофлоры кишечни-
ка. Дисбиоз отмечался у 94% больных, из них
снижение нормальной флоры у 36%, активация
условно-патогенной и патогенной флоры у 58%,
дрожжевые грибы у 6% детей. В копрологическом исследовании у 75% детей преобладали нарушения переваривания (повышение содержания нейтрального жира, жирных кислот, крахмала).
Было также прицельно обследовано 18 детей, которым проводился дополнительный анализ кала.
В 66,7% случаев выявлены цисты лямблий. Однако только у одного ребенка в анамнезе был выявлен энтеробиоз.
Заключение:
1. Патология ЖКТ встречается у большинства детей с атопическим дерматитом.
2. Одним из факторов, утяжеляющих течение
атопического дерматита, является паразитарная
инвазия, в связи с чем необходимо дополнительное обследование на простейшие и гельминты.
3. Весьма перспективным является комплексное
обследование всех членов семьи.
МC
76
медицинский
МC cовет
2-2007
№
И.А.ЛОМАГА, кафедра детской неврологии РГМУ, Москва
А
ктуальной проблемой ортопедии остаются
грубые сколиотические деформации позвоночника у детей, ведущие к ранней инвалидизации и социальной дезадаптации пациентов.
При хирургическом лечении сколиоза основной
проблемой являются неврологические осложнения.
С 2004 г. на базе ДГКБ №13 выполняются операции
детям от 10 до 17 лет с идиопатическим сколиозом
III—IV степени двухпластинчатым эндокорректором в модификации профессора А.А.Лака. С октября
2005 г. 39 детям проводилось динамическое комплексное неврологическое обследование до и после
операции. Для этого использовались данные анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов: МРТ спинного мозга, КТ позвоночника,
ЭНМГ, психологические тесты ВАШ и SF-36, УЗДГ
экстракраниальных сосудов, РИИ кровотока в мышцах спины, биохимический анализ крови. В ходе
предоперационного обследования выявлены болевой синдром в спине у 83%, нарушение походки у
28%, нарушение чувствительности у 10%, головная
боль у 35% детей, а также изменение и асимметрия
мышечного тонуса брюшных и сухожильных ре-
флексов, снижение силы мышц, асимметрия мышечной массы, наличие триггерных точек, симптомы натяжения, клоноиды стоп, вегетативные нарушения, миодистрофические проявления, наклон головы. Учитывая значительное искривление позвоночника (угол деформации от 48 до 138°), деформацию позвоночного канала, легко возникающее нарушение кровообращения спинного мозга и обилие
неврологической симптоматики, можно думать о
миелопатическом синдроме.
Данное исследование впервые привлекло внимание к
хроническому болевому синдрому в спине у детей
(83%). Клиническое, РИИ и ЭНМГ исследования у ряда детей подтверждают наличие миофасциального
болевого синдрома. После хирургической коррекции
жалобы на боль в спине предъявляют через 6 мес.
58%, а через год 44% детей.
Данное исследование продолжается для повышения
эффективности диагностики и лечения детей со сколиозом на всех этапах заболевания с учетом механизма формирования тяжелых неврологических
синдромов.
МC
А.К.ШАГИНЯН, Э.Г.АГАВЕЛЯН, С.К.ШАБАНОВА, кафедра детской хирургии РГМУ, Москва
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА
РАЗЛИЧНЫХ ДОЗ ЭСМЕРОНА ПРИ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ У ДЕТЕЙ
О
сновными критериями при выборе миорелаксанта на этапе вводной анестезии
являются: скорость начала действия препарата, продолжительность блока нейромышечной проводимости, отсутствие побочных эффектов.
Цель исследования: сравнение времени начала
действия и условий интубации трахеи при использовании различных доз эсмерона у детей
в условиях анестезии с использованием наркотана.
В исследование включено 60 детей в возрасте от
7 до 14 лет, которым проводились плановые
оперативные вмешательства, с риском анестезии по классификации ASA 1–2, не имеющих
сопутствующей почечной или печеночной патологии.
В зависимости от используемой индукционной
дозы миорелаксанта все пациенты были разделены на 3 основные группы по 20 человек. У
пациентов I группы нагрузочная доза эсмерона
составила 0,3 мг/кг, во II группе использовалась стартовая доза — 0,6 мг/кг, а в III группе —
0,9 мг/кг.
Эффективность действия миорелаксанта оценивали методом акселеромиографии. Фиксировали время начала действия релаксанта, которое
служило ориентиром для выполнения интубации трахеи. Условия интубации трахеи оценивали по таблице, предложенной Купером.
После введения нагрузочной дозы эсмерона пациентам I группы (доза 0,3 мг/кг) время начала действия препарата составило в среднем 89 + 8,5 сек. Условия интубации трахеи были отличными в 95%
случаев и хорошими в 5%. У пациентов II группы
(доза 0,6 мг/кг) после введения первичного болюса
максимальная нейромышечная блокада развивалась
в среднем через 62 + 5,1 сек. В III группе время полного нейро-мышечного блока составило в среднем
42,5 + 3,6 сек. Условия интубации трахеи в 2-х последних группах были отличными в 100% случаев.
Проведенное исследование показало, что недеполяризующий мышечный релаксант эсмерон позволяет проводить безопасную интубацию трахеи
у детей в отличных и хороших условиях, а в дозах
0,6—0,9 мг/кг может использоваться в ситуациях,
требующих быстрой индукции.
МC
77
ДИССЕРТАНТ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ С ГРУБЫМИ СКОЛИОТИЧЕСКИМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ
1-2007
№
Топ-10 ТН в группе C10AA [HMG CoA редуктазы
ингибиторы] на российском рынке, 2006 г.
Место в рейтинге
1
2
C I TO !
Таблицы и алгоритмы
медицинский
МC cовет
Торговое наименование
Вазилип
Зокор
Доля (%) в группе
30,8208
14,4883
3
Липримар
11,6657
4
Симвакард
9,8992
5
Аторис
6,5858
6
Крестор
6,5071
7
Симгал
5,5153
8
Торвакард
4,5163
9
Тулип
2,0462
10
Симвастол
1,3065
RMBC, «Медицинский совет» № 1,2007
Роль статинов во вторичной профилактике ИБС
Число больных
Название исследования,
статин, длительность лечения
Снижение риска
Общая смертность — 30%.
4444
Скандинавское исследование 4S,
Коронарная смерть -42%.
симвастатин, 5,4 года
«Крупные» коронарные
инциденты — 34%
Фатальная коронарная
болезнь сердца (КБС)
4159
CARE, правастатин, 5 лет
или нефатальный ИМ — 24%.
Все случаи ИМ — 25%. Потребность
в реваскуляризации — 27%
Общая смертность — 23%.
9014
LIPID, правастатин, 5 лет
Коронарная смерть — 24%.
Фатальный и нефатальный ИМ — 29%.
Потребность в АКШ — 24%
1054
FLARE, флувастатин, 6 мес.
Все случаи смерти
и нефатальный ИМ — 34%
Общая смертность — 12%.
20536
Heart Protection Study,
Все сердечно-сосудистые
симвастатин, 6 лет
инциденты — 24%.
Инсульт — 27%
Смерть, нефатальный ИМ и др.
кардиальные инциденты — 16%.
3086
MIRACL, аторвастатин, 4 мес.
Фатальный и нефатальный
инсульт — 50%. Прогрессирующая
стенокардия с госпитализацией — 26%
Д.М.Аронов «Медицинский совет» № 1,2007
78
медицинский
МC cовет
1-2007
№
Препараты интерферона, зарегистрированные в России
и разрешенные для профилактики и лечения ОРВИ у детей
Активное действующее
вещество
Способ применения
и режим дозирования
Человеческий
Интраназально, в каждый
лейкоцитарный
носовой ход.
Противопоказания
интерферон
Лейкоцитарный человеческий
Независимо от возраста:
Гиперчувствительность
сухой
интерферон-α
по 3—4 кап. через каждые
к препарату
(амп. 1000 МЕ
15—20 мин. в течение первых
ИНФ-α)
3—4 часов, далее – 4—5 раз в сутки.
Курс лечения: 3—5 дней
Рекомбинантный α-2b
Виферон-1
человеческий ИНФ. Прочие
Ректально. Детям в возрасте
Гиперчувствительность к маслу
(суппозитории
ингредиенты:
от 0 до 7 лет: по 1 свече
какао и другим компонентам
150 000 МЕ
— токоферола ацетат;
(150000 МЕ) 2 раза в день.
препарата
ИНФ-α-2b)
— аскорбиновая кислота;
Курс лечения — 5 дней
— масло какао
Рекомбинантный α-2b
Виферон-2
человеческий ИНФ.
Ректально. Детям в возрасте
Гиперчувствительность
(суппозитории
Прочие ингредиенты:
старше 7 лет: по 1 свече
к маслу какао и другим
500 000 МЕ
— токоферола ацетат;
(50000 МЕ) 2 раза в день.
компонентам препарата
ИНФ-α-2b)
— аскорбиновая кислота;
Курс лечения – 5 дней
— масло какао
Интраназально, в каждый
носовой ход. Детям в возрасте
до 1 года: по 1 кап. 5 раз в сутки
(разовая доза – 1000 МЕ,
Гриппферон
суточная доза – 5000 МЕ).
Гиперчувствительность
(флак. — кап.
Рекомбинантный α-2b
Детям в возрасте 1—3 лет: по 2 кап.
к препарату. Тяжелые формы
10 мл; в 1 мл —
человеческий ИНФ
3—4 раза в сутки (разовая доза —
аллергических заболеваний
10000 МЕ
2000 МЕ, суточная доза —
ИНФ-α-2b)
6000—8000 МЕ). Детям в возрасте
3—14 лет: по 2 кап. 4—5 раз в сутки
(разовая доза – 2000 МЕ, суточная
доза — 8000—10000 МЕ).
Курс лечения – 5 дней
А.Л.Заплатников, «Медицинский совет» № 1,2007
79
C I TO !
Торговое
название
и форма
выпуска
медицинский
КУРСЫ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
МC cовет
2-2007
№
Вид и форма
повышения
квалификации
Наименование циклов (РГМУ). Контингент слушателей
Продолж.
цикла
Число
слушателей
1,5 мес.
25
0,5 мес.
12
1,5 мес.
30
2,0 мес.
15
1,0 мес.
5
ТУ
11.12.—24.12.07 1,5 мес.
30
ОУ сертиф.
12.11.—21.12.07 1,5 мес.
30
Аллергология и иммунология. Кафедра клинической аллергологии.
Сроки
обучения
08.10.—
ОУ сертиф.
Аллергологи-иммунологи
Актуальные вопросы детской урологии-андрологии.
16.11.07
26.11.—
ТУ
Курс детской урологии-андрологии. Детские хирурги
Актуальные вопросы эндокринологии. Кафедра эндокринологии и диабетологии.
12.11.—
ОУ сертиф.
Эндокринологи, диабетологи, врачи др. специальностей
07.12.07
Акушерство и гинекология. Кафедра акушерства и гинекологии
24.12.07
31.10.—
ОУ сертиф.
лечебного факультета. Акушеры-гинекологи
Биологически активные добавки и фитотерапия в профилактической
28.12.07
01.10.—
и восстановительной медицине. Кафедра профилактической
ТУ
26.10.07
и восстановительной медицины. Врачи различных специальностей
Вакцинопрофилактика. Курс вакцинопрофилактики. Педиатры
Гастроэнтерология. Кафедра гастроэнтерологии. Гастроэнтерологи, терапевты
Иглорефлексотерапия в практике мануального терапевта.
10.12.07.—
ОУ сертиф.
Кафедра мануальной терапии. Мануальные терапевты
Кардиология. Кафедра кардиологии с курсом неотложной кардиологии. Кардиологи.
ОУ сертиф.
Классическая гомеопатия и современная гомотоксикология в профилактических
20
05. 11.—28.12.07 2,0 мес.
50
12.11.—
ОУ сертиф.
и оздоровительных программах. Врачи всех специальностей
3,0 мес.
22.02.08
Клиническая фармакология в клинике внутренних болезней. Кафедра клинической
26.12.07
0,5 мес.
15
05.11.—
фармакологии. Клинические фармакологи, терапевты, педиатры
ОУ сертиф.
1,0 мес.
35
Лечебная физкультура и спортивная медицина
ОУ сертиф.
29.10.—23.11.07 1,0 мес.
15
Неврология. Кафедра неврологии. Неврологи
ОУ сертиф.
08.10.—16.11.07 1,0 мес.
40
Неонатология. Кафедра неонатологии. Неонатологи
ОУ сертиф.
29.10.—07.12.07 1,5 мес.
32
Организация здравоохранения и общественного здоровья. Кафедра организации
здравоохранения и общественного здоровья. Глав. врачи, руковод. системы
ОУ сертиф.
здравоохранения, медицинского страхования, статистики, методисты
Основы дерматологии. Кафедра кожных и венерических болезней. Дерматовенерологи
ТУ
Офтальмология. Кафедра офтальмологии с курсом контактной
08.12.07
29.10.—
1,0 мес.
40
12.11. - 07.12.07 1,0 мес.
10
23.11.07
15. 10.—
ОУ сертиф.
коррекции зрения. Офтальмологи
Педиатрия. Кафедра педиатрии и детских инфекций. Педиатры, участковые педиатры
ОУ сертиф.
Правовые основы работы специалистов управления здравоохранением.
Кафедра основ права и медицинского права. Сертификационный цикл
ОУ сертиф.
для врачей независимо от занимаемых должностей
Психиатрия. Кафедра психиатрии с курсом клинической
1,0 мес.
30
12.11. - 21.12.07 1,5 мес.
32
23. 11. 07
27.11.—
1,0 мес.
30
2,0 мес.
50
29.10. —07.12.07 1,5 мес.
16
24.12.07
01. 10.—
ОУ сертиф.
психофармакологии и психосоматики. Психиатры
Пульмонология. Кафедра пульмонологии. Пульмонологи, фтизиатры, терапевты
ОУ сертиф.
Современные аспекты питание здорового и больного ребенка.
30.11.07
12.11.—
ТУ
Курс гастроэнтерологии и диетологии. Педиатры
Терапия. Кафедра общей терапии. Терапевты, участковые терапевты
ОУ сертиф.
Ультразвуковая диагностика. Кафедра ультразвуковой
1,5 мес.
30
05.11. - 28.12.07 2,0 мес.
85
21.12.07
03.12.—
ОУ сертиф.
диагностики. Врачи ультразвуковой диагностики
Хирургия. Кафедра хирургии с курсом эндоскопии и эндохирургии
ОУ сертиф.
ТУ – тематическое усовершенствование; ОУ – общее усовершенствование; ПП – профессиональная переподготовка.
80
0,5 мес.
28
15.10.—23.11.07 1,5 мес.
22
28.12.07