влияние интра0пераци0нн0й криодеструкции опухоли на

В.Д. Захарычев, Л.В. Вьюницкая, Е.П. Завадецкая
ВЛИЯНИЕ ИНТРА0ПЕРАЦИ0НН0Й КРИОДЕСТРУКЦИИ ОПУХОЛИ НА РЕГИОНАРНУЮ
КАНЦЕРЕМИЮ ПРИ РАКЕ ЛЕГКОГО
Киевская медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, кафедра
онкологии, кафедра клинической лабораторной диагностики, Украина
Известны многочисленные факторы, определяющие способность опухоли к метастазированию. Это —
длительность существования опухоли в организме [6]; содержание опухолевых клеток в крови; активность
гиалуронидазы [8]; уровень общего регенерационного потенциала тканей и интенсивность синтеза
некоторых мукополисахаридов, в частности — гепарина [10, 11, 13]; фагоцитарная активность
лейкоцитов (Кавецкий Р.Е., 1973) и множество других факторов, как местного, так и общего характера [2,
6].
В клинических условиях момент появления канцеремии, как признака метастазирования опухоли, остается
неизвестным. Теоретически появление канцеремии связывают со способностью опухолевых клеток
отделяться от первичного опухолевого узла. Диссеминированные опухолевые клетки попадают в ток крови
путем инвазии опухолевой ткани в кровеносные сосуды, поступление их с лимфой через грудной проток
или по лимфо-венозным анастомозам.
Весьма благоприятные условия для проникновения в кровяное русло отдельных опухолевых клеток и
их конгломератов создаются при раке легкого. По-видимому, эмболирование по крупным сосудам при
раке легкого имеет большее значение в формировании метастазов, чем клеточная диссеминация по
лимфатическим сосудам И, 12].
Существует мнение, что хирургическая травма способствует проникновению опухолевых клеток в
кровоток. Число опухолевых клеток возрастает после операции [1, 6].
Известно, что оперативное вмешательство, нарушая состояние гомеостаза, приводит к многочисленным
нарушениям, способствующим усилению метастазирования. В частности, наступающее уменьшение
электростатического отрицательного заряда интимы сосудов и отдельных форменных элементов крови
имеет решающее значение в процессах, связанных как с образованием тромбов, так и оседанием
опухолевых клеток на интиме сосудов. Изменения в межмолекулярном электрическом поле ведут к
расщеплению молекул протромбина, благоприятствуя оседанию опухолевых клеток [4, 5].
Прогностическое значение обнаружения опухолевых клеток в крови больных со злокачественными
опухолями тесно связано с решением вопроса о связи их с метастазированием. Имеется прямая связь
между количеством опухолевых клеток в периферической крови и частотой метастазов [9]. Появление
опухолевых клеток в крови прогностически неблагоприятно, так как служит грозным предвестником
метастазов. Длительное существование злокачественных клеток после операции указывает на большую
вероятность резидуальной активной опухоли по периферии области вмешательства. Появление вновь таких же
клеток в течение 4-6 месяцев после операции даже при отсутствии рентгенологических, клинических и
лабораторных признаков говорит в пользу рецидива или метастазирования [3, 9].
Конечно, судьба опухолевых клеток, циркулирующих в крови, во многом зависит от защитных сил
организма, которые могут препятствовать оседанию опухолевых клеток в здоровых тканях или
лизировать их. Существует мнение, что на основании канцеремии нельзя судить о будущем развитии
опухоли, а следовательно, о продолжительности жизни больного [7]. Однако исследования, проведенные
на большом контингенте больных со злокачественными опухолями, установили, что в случае
обнаружения опухолевых клеток, только 20% из них прожили 2-5 лет. Если опухолевые клетки в крови не
были найдены, тот же срок жизни наблюдался у 38% больных [4].
Установлено, что только 6% больных с наличием опухолевых клеток в кровеносных сосудах прожили 5
лет после операции; при отсутствии опухолевых клеток в кровеносных сосудах пятилетний срок прожили
75% оперированных больных. По данным литературы [9J, все больные с опухолевыми клетками в кровяном
русле умерли, что указывает на серьезность обсуждаемого вопроса.
Это особенно важно еще и потому, что современные методы терапии рака, как правило, обеспечивают
излечение первичной опухоли, но недостаточно эффективны для контроля над мета-стазированием [6].
Нашей задачей было установить наличие и частоту обнаружения опухолевых клеток в венозной крови,
оттекающей от пораженного опухолью легкого, а также — влияние криодеструкции опухоли, применяемой
во время операции по поводу периферического рака легкого на регионарную канцеремию (т. е. —
интенсивность потенциального метастазирования).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Отделение опухолевых клеток от остальных элементов крови достигается различными путями.
Нами для исследования был избран лейкокоцентрат, так как его изучение дает возможность наиболее
полного панорамного представления о клеточном составе крови. Метод лейкоконцент-рации основан на
принципе фракционирования составных частей крови за счет различия их удельного веса и ускорения
оседания эритроцитов трилоном Б.
Методика выделения лейкоконцентрата венозной крови: в мерную центрифужную пробирку вносят 1 мл
3% раствора трилона Б и 9 мл крови, осторожно перемешивают и дают отстояться (40-45 мин) в термостате
при 37°С, где происходит оседание эритроцитов и образуется 2 четко разграниченных слоя.
После этого пастеровской пипеткой отсасывают надосадочную плазму, содержащую взвесь
лейкоцитов, тромбоцитов и атипических клеток.
Эту плазму центрифугируют при 2500 об/мин — 10 мин. Надосадочную жидкость удаляют, а осадок
забирают пастеровской пипеткой на предметное стекло, перемешивают и готовят мазки, которые
окрашивают по Паппенгейму-Крюкову. Мазки состоят почти исключительно из лейкоцитов, тромбоцитов
и атипических клеток.
Обследована регионарная венозная кровь 40 больных периферическим раком легкого, которым
выполнена адьювантная криодеструкция опухоли. У 14 из них диагностирован плоскоклеточный рак
умеренной и низкой степени дифференцировки, у 13 — аденокарцинома различной степени зрелости, у 3 —
крупноклеточный, у 4 — мелкоклеточный. У 6 больных интерпретация гистологической структуры опухоли
вызвала затруднение, поскольку в опухоли преобладали некротические и дистрофические изменения
клеток, наступившие в результате криодеструкции.
Регионарную кровь в количестве 9-10 мл получали из легочной вены той доли легкого, где
локализовалась опухоль. Кровь для исследования, как минимум, забирали дважды: первую порцию —
сразу после торакотомии и выделения внелегочного сегмента вены для ее пункции; повторный забор крови
проводили после проведенного цикла "замораживание-оттаивание" перед началом обработки элементов
корня доли легкого. При повторных циклах "замораживания-оттаивания" получали 3-ю порцию крови
после окончания повторного замораживающе-оттаивающего цикла.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При изучении клеточного состава лейкоконцентрата мы отвечали на следующие вопросы: все ли
наблюдаемые нами клетки являются клетками крови; если же они дифференцировались как чужеродные,
решался вопрос — имеют ли они опухолевую природу. Если клетки оценивались как опухолевые, то они
были отнесены к той или иной морфологической форме злокачественного новообразования.
Инородные клетки в регионарной крови до криовоздействия были обнаружены у 17 (42,5%) больных, и
все идентифицированы как опухолевые. У 3 больных обнаруженные в крови клеточные пласты имели
признаки плоскоклеточного рака (рис. 1), у 4 — железистоподобные структуры и отдельно
располагающиеся злокачественные клетки аденокарциномы (рис. 2), у 2 — обнаружены клетки
недифференцированного рака (рис. 3). Во всех случаях морфология атипичных клеток в
лейкоконцентрате отвечала той форме злокачественного новообразования, которая была поставлена при
гистологическом исследовании удаленной опухоли. У 8 из 17 больных установить природу
злокачественных клеток не представлялось возможным. Это были либо единичные клетки, похожие на
бласты, что соответствовало, в большинстве случаев, недифференцированному раку у больных, либо
атипичные клетки, напоминающие цилиндрический эпителий с выраженными признаками дистрофии.
Вероятно, попадая в здоровую среду, опухолевые клетки теряли часть признаков злокачественности, и
морфологический портрет их менялся, но сам факт наличия этих клеток в кровяном русле свидетельствовал
об их злокачественной природе.
После криодеструкции опухоли атипичные клетки в регионарной крови 40 обследованных обнаружены
лишь у 8 (20%) больных из 17, у которых были найдены опухолевые клетки до криовоздействия. Таким
образом, частота обнаружения опухолевых клеток в регионарной крови, исследуемой после
криодеструкции опухоли, уменшилась в 2 раза.
Цитограммы 17 больных условно разделены на три группы. В первую отнесены те, у которых после
криодеструкции отсутствовали злокачественные кдетки (9 наблюдений), во вторую — те, у которых
наблюдалось значительное уменьшение атипичных клеток (2 наблюдения), третью группу составили 6
больных, в цитограммах лейкоконцентрата которых были обнаружены клетки частью с выраженными
дистрофическими изменениями, частью голоядерные, расположенные раздельно и группами, не
являющиеся клетками крови. Есть все основания предположить, что зто клетки опухоли, изменившие свою
морфологию и потерявшие признаки злокачественности под влиянием криовоздействия (рис. 4-6).
ВЬІВОДЬІ
1. В регионарной крови больных периферическим раком легкого в большом числе случаев
обнаруживаются злокачественные клетки опухоли.
2. Частота обнаружения опухолевых клеток после криодеструкции опухоли значительно уменьшается по
сравнению с полученными исходными данными.
3. Криодеструкция опухоли при периферическом раке легкого уменьшает риск метастазирования
злокачественной опухоли как за счет криофиксации опухолевых клеток и уменьшения их выброса в
кровяное русло, так и за счет повреждения опухолевых клеток и потери их потенции к пролиферации.
Рис. 1. Скопление клеток недифференцированного рака в
регионарной венозной крови до криодеструкции опухоли.
Окраска по Паппенгейму. Ув. х900
Рис. 4. Группа опухолевых клеток в регионарной крови
после криодеструкции опухоли. Часть клеток в состоянии
выраженной дистрофии, другая — в состоянии распада.
Окраска по Паппенгейму. Ув. х900
Рис. 2. Клетки недифференцированного рака с дистрофическими изменениями до криодеструкции опухоли.
Окраска по Паппенгейму. Ув. х900
Рис. 5. Цитограмма регионарной крови после криодеструкции опухоли. Отдельно расположенные клеточные
элементы опухолевой ткани в состоянии выраженной
дистрофии (плоскоклеточный рак?). Цитоплазма в
большинстве клеток не определяется. Часть клеток в состоянии
некобиоза, пикноз ядер. Окраска по Паппенгейму. Ув. х900
Рис. 3. Группа опухолевых клеток в регионарной венозной
крови до криодеструкции опухоли. Скопление голых ядер
низкодифференцированной плоскоклеточной карциномы.
Окраска по Паппенгейму. Ув. х900
Рис. 6. Цитограмма регионарной крови после криодеструкции опухоли. На фоне некротических масс отдельно
расположены клеточные элементы (железистого) рака ? с
выраженными дистрофическими изменениями. Окраска по
Паппенгейму. Ув. х900