ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БАЗАЛЬНОГО

Случаи из экспертной практики
4. Протоколы диагностики, лечения внутриутробных инфек
ций у новорожденных детей. – Изд. 2е. перераб. и доп. —
М. : ВУНМЦ. 2002. – 104 с.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
БАЗАЛЬНОГО СУБАРАХНОИДАЛЬНОГО
КРОВОИЗЛИЯНИЯ
(случай из экспертной практики)
В.А. Семенова, С.Л. Семенов, А.П. Божченко
г. СанктПетербург
Проблема так называемых базальных субарахнои
дальных кровоизлияний (БСАК), т.е. подпаутинных
кровоизлияний на нижней поверхности полушарий
большого мозга (согласно международной анатомичес
кой номенклатуры), особенно при сохранении целост
ности костей черепа, давно вызывает споры как в науч
ной, так и в практической среде судебномедицинских
экспертов (Титаренко Б.Ф. с соавт., 2012). Наиболее ос
трой становится полемика, когда необходимо, вопер
вых, разработать этиологическую классификацию
БСАК, и вовторых, разработать критерии для выявле
ния причинноследственной связи между травмой голо
вы и БСАК, особенно в случаях минимальных повреж
дений мягких тканей головы. «Одни судебные медики в
таких случаях полагают достаточным, найдя сосудистую
патологию, полностью исключить роль травмы, другие
считают возможным судить о травматической природе
таких кровоизлияний, базируясь только на самом факте
травматического воздействия на голову...» (Попов В.Л.,
1988). «Однако далеко не всякий спор есть спор изза
мысли, точнее изза истинности мысли. Очень часто мы
вовсе не касаемся прямо вопроса об истинности мысли
или ее ложности, но нас интересует, как обосновывает
или как опровергает ее противник» (Поварнин С.И., 1996).
317
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
В настоящее время, благодаря современным сред
ствам связи и информационного обмена, полемика пе
рекочевала в виртуальное пространство Интернета, где
ныне живущие ученые мужи спорят как друг с другом,
так и с давно ушедшими. Применительно к теме нашей
статьи читатель может познакомиться с самой разнооб
разной, подчас уникальной информацией, оценить и
сравнить «доказательства истинности мысли» в различ
ных теориях происхождения БСАК. «Главная сложность
в изучении проблемы базальных субарахноидальных
кровоизлияний заключается в том, что случаи таких кро
воизлияний весьма редки вообще, а в практике отдель
ных экспертов подчас не встречаются годами…» (Попов
В.Л., 1988). В этой связи не теряет своей актуальности
описание примеров дифференциальной диагностики
БСАК. Приводим случай из собственной экспертной
практики, позволяющий вспомнить простое, но карди
нальное диалектическое правило: «после того, не зна
чит вследствие того».
Пострадавшая N., 62 лет, поступила в клинику во
еннополевой хирургии ВМедА после дорожнотранс
портного происшествия – пострадала, будучи пассажи
ром заднего сиденья легкового автомобиля, где находи
лась в лежачем положении (вследствие тяжелого забо
левания – аденокарциномы левой почки с множествен
ными метастазами во внутренние органы). При поступ
лении сознание ясное, неврологические расстройства
отсутствуют. По результатам компьютерной томографии
головы и шеи, боковые желудочки симметричные, рав
новеликие, не расширены, охватывающая цистерна не
деформирована; определяется неравномерное расшире
ние субарахноидального пространства борозд долей и
цистерн основания с наличием по бороздам долей ги
перденсного (повышенной плотности) содержимого;
патологических образований шеи не выявлено, ее сре
динные структуры не смещены. Кроме того, у постра
давшей установлены закрытые переломы правого VII
ребра и обоих надколенников, а также кровоподтек пра
318
Случаи из экспертной практики
вой половины подбородочной и подчелюстной облас
тей, размерами 6х4 см. Через четыре часа пребывания в
клинике у пострадавшей развились: быстрое угнетение
сознания до уровня поверхностной комы, анизокория,
брадикардия, поверхностное дыхание с нарушением
ритма. Нейрохирургом констатировано субарахноидаль
ное кровоизлияние с вазоспазмом, не требующее нео
тложного хирургического лечения. На четвертые сутки
пребывания в клинике пострадавшая скончалась при
явлениях нараставшей дыхательной и сердечнососуди
стой недостаточности.
По результатам судебномедицинского исследова
ния трупа установлено, что у пострадавшей имелась ту
пая сочетанная травма груди и конечностей (очаговые
кровоизлияния в ткань легких, закрытый перелом пра
вого VII ребра, закрытые переломы обоих надколенни
ков, множественные кровоподтеки конечностей). Кро
ме того, выявлен генерализованный атеросклероз моз
говых артерий: сосуды основания головного мозга не
сколько утолщены, на разрезах зияют, стенки их полу
прозрачные, с желтоватыми бляшками, на ј перекрыва
ющими диаметр сосуда (II стадия, 2я степень по Автан
дилову Г.Г.), коронарных артерий (III стадия, 2я сте
пень по Автандилову Г.Г., средняя степень сужения про
света сосудов), аорты (II стадия, 2я степень по Автан
дилову Г.Г.).
Приводим подробную выдержку, касающуюся ис
следования головы пострадавшей. Внутренняя поверх
ность мягких тканей головы полнокровная, без крово
излияний. Толщина костей свода черепа по линии сек
ционного распила: лобной – 0,5 см; височных – по 0,3
см; затылочной – 0,4 см. В центре лобной кости имеется
патологическое образование округлой формы, размера
ми 1,5х1,5 см, с неровными, плотными, утолщенными
краями, центральная часть которого на разрезе представ
ляет собой мягкую, слизистую массу, темнокрасного
цвета (метастаз опухоли). Переломов костей свода и ос
нования черепа нет. В придаточных пазухах черепа и ба
319
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ И ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКИ
рабанных полостях патологического содержимого нет;
в правой гайморовой пазухе слизистая оболочка утолще
на, синеватокрасная. Твердая мозговая оболочка напря
жена, серосинюшная, гладкая, тускловатая, без крово
излияний. Мягкие мозговые оболочки студневидные,
тускловатые, с расширенными полнокровными сосуда
ми. Под ними, на нижней поверхности полушарий боль
шого мозга, темнокрасное несколько тускловатое огра
ниченнодиффузное симметрично расположенное кро
воизлияние, размерами 20,0х15,0 см, толщиной до 0,3
см, в виде жидкой крови и мелких свертков красного цве
та, распространяющееся по ходу борозд и поверхности
извилин, межножковой цистерне, выраженность кото
рого убывает к периферии. Сосуды нижней поверхнос
ти полушарий большого мозга исследованы с помощью
лупы четырехкратного увеличения, при этом какихлибо
повреждений сосудов не обнаружено. Очаговые крово
излияния в вещество головного мозга отсутствуют. Мин
далины мозжечка истончены и вытянуты вниз, на моз
жечке имеется кольцевидное вдавление шириной 0,2 см
(след давления краями большого затылочного отвер
стия). Масса головного мозга 1350 г, ткань мозга на раз
резе мягкая, тускловатая, «выбухает», с правильным че
редованием серого и белого вещества. Желудочки мозга
несколько расширены, содержат около 10 мл прозрач
ной красноватой жидкости. Выступающие из пересечен
ных сосудов точки и полоски медленно расплываются
по поверхности разрезов и легко удаляются спинкой сек
ционного ножа. Исследованы мягкие ткани и кости ли
цевого скелета, шейный отдел позвоночника – повреж
дений нет. При гистологическом исследовании обнару
жены отек мягкой мозговой оболочки, перицеллюляр
ный и периваскулярный отек коры и стволовых отделов
(во всех исследованных срезах головного мозга), суба
рахноидальные скопления неизмененных эритроцитов
с небольшой примесью лейкоцитов (в срезах с нижней
поверхности полушарий большого мозга).
Мы считаем, что обнаруженное у N массивное кро
320
Случаи из экспертной практики
воизлияние под мягкие мозговые оболочки на нижней
поверхности полушарий большого мозга, сопровождав
шееся отеком головного мозга, не имело травматичес
кой природы, о чем свидетельствуют следующие диф
ференциальнодиагностические критерии: вопервых,
морфологические особенности данного кровоизлияния
(локализация на нижней поверхности полушарий боль
шого мозга, его симметричность при асимметрично рас
положенном месте приложения травмирующей силы,
наибольшая выраженность в центральной части с посте
пенным убыванием к периферии, заполнение межнож
ковой цистерны, отсутствие повреждений мягких моз
говых оболочек и очаговых ушибов коры головного моз
га); вовторых, наличие у пострадавшей генерализован
ного атеросклероза с поражением в числе прочего сосу
дов головного мозга; втретьих, ограничение травмы го
ловы только поверхностным повреждением мягких тка
ней (кровоподтек, отсутствие повреждения более глу
боких мышечных слоев правой половины лица, отсут
ствие какихлибо повреждений головного мозга в про
тивоударной зоне).
Литература
1. Попов В.Л. Черепномозговая травма. – Л. : Медицина, 1988.
– С. 191–198.
2. Поварнин С.И. Спор. О теории и практике спора. – СПб. :
Лань, 1996. – С. 17–26.
3. Титаренко Б.Ф., Савченко С.В. Методика выявления пато
логически измененных сосудов при базальных субарахнои
дальных кровоизлияниях // Вестник судебной медицины. –
2012. – Т. 1, № 2. – С.46–48.
321