На правах рукописи Крюкова Ирина Евгеньевна ВЫБОР

На правах рукописи
Крюкова Ирина Евгеньевна
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С
ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ НА ОСНОВЕ
СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
14.01.17 – хирургия
14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва, 2013
Работа выполнена в Федеральном бюджетном государственном учреждении
«Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Российской
академии медицинских наук в отделении экстренной хирургии и портальной
гипертензии и в отделе клинической физиологии, инструментальной и лучевой
диагностики
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор
заведующий кафедрой детской хирургии
ГБОУ ВПО РНИМУ
им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Виктор Михайлович Лебезев
Юлий Рафаэльевич Камалов
Александр Юрьевич Разумовский
доктор медицинских наук, профессор
главный научный сотрудник Научно-образовательного
клинического центра инновационной терапии
ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М. Сеченова Минздрава России
Зинаида Ароновна Лемешко
ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:
ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России
Защита диссертации состоится «12»февраля2013 года
в 15.00 часов на заседании Диссертационного ученого совета (Д.001.027.02)
Федерального бюджетного государственного учреждения«Российский научный
центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» Российской академии медицинских
наук
Адрес: 119991, ГСП-2, г. Москва, Абрикосовский переулок, д.2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального бюджетного
государственного учреждения«Российский научный центр хирургии им. акад.
Б.В. Петровского» Российской академии медицинских наук
Автореферат разослан «29»декабря 2012 года
Ученый секретарь Диссертационного совета,
доктор медицинских наук
Э.А. Годжелло
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ведущие клиники мира в лечении больных с портальной гипертензией
(ПГ) отдают предпочтение разобщающим операциям и портокавальному
шунтированию (ПКШ), и рассматривают их как операции выбора для
профилактики
кровотечений
у
(Ерамишанцев
А.К.,
Лебезев
1983;
данной
категории
В.М.,
1994;
больных
LuqmanZ.,
KhanM.R.etal., 2004; WolffM, HirnerA. etal. 2005;ZhangZ.T., 2008). Несмотря на
многочисленные исследования, остается нерешенной проблема критериев
отбора
пациентов
для
выполнения
того
или
иного
хирургического
вмешательства (ПлехановА.Н., 1996; Бохян Т.С., 2000;PaquetK.J.etal., 1991;
LiH.W., ZhouG.W. etal.,2006).
Одни
авторы
считают,
что
при
выборе
операции
решающими
прогностическими факторами являются этиология заболевания и исходная
тяжесть состояния больных (Ратнер Г.Л., Борок Б.А., 1990; Aydin U., Yazici P.,
Kilic M., 2007). Другие исследователи ориентируются на показатели исходной
портальной гемодинамики (Бохян Т.С., 2000; LiF.H., HaoJ. etal., 2005;
RobinsonK.A. etal., 2009; SgourosS.N., VasiliadisK.V., PereiraS.P., 2009).
Отдельный
интерес
представляют
исследование(ШиповО.Ю.,2002;
абдоминальное
HaagK.,
1996;
ультразвуковое
GolliM.,
KriaciS.,
(УЗ)
2000;
deFranchisR., 2008)и компьютерная томография (КТ) с трехмерной (3D)
реконструкцией
etal.
сосудов
2002;BrancatelliG.,
портальной
BaronR.L.
системы(TakahashiS.,
etal.,
2009;
MurakamiT.,
MoubarakE.
etal., 2011).
Важное место отводится комплексному УЗ исследованию, которое
является одним из основных методов для выявления нарушений портальной
гемодинамики (Камалов Ю.Р., 2004, Рыхтик П.И., 2007; LiF.H., HaoJ., 2005;
RobinsonK.A., 2009). В последние годы появились новые УЗ индексы,
основанные
на
параметрах
печеночной
гемодинамики
(ZipprichA.etal., 2003;YanG.Z.etal.,2006).Однако информативность многих УЗ
допплеровских параметров печеночного кровотока в диагностике синдрома ПГ
3
является недостаточно изученной или спорной, также остается малоизученной
проблема использования УЗ исследования в оценке возможности выполнения
ПКШ у больных циррозом печени (ЦП).
Анализируя имеющиеся данные по проблеме хирургической тактики
лечения больных с ПГ, можно сделать вывод, что в настоящее время не
существует
единых
диагностических
и
прогностических
критериев,
в
достаточной мере не решены вопросы выбора объема хирургического лечения в
зависимости от результатов клинико-лабораторного и инструментального
обследования этих больных.
Цель работы
Улучшение диагностики и результатов хирургического лечения больных
с синдромом портальной гипертензии.
Задачи исследования
1.
Оценить
роль
ультразвуковых
показателей
печеночной
гемодинамики в диагностике синдрома портальной гипертензии и определить
их значение в выборе хирургической тактики у больных циррозом печени.
2.
Проанализировать возможности компьютерной томографии с
трехмерной реконструкцией изображений в определении топографического
расположения
сосудов
портальной
и
кавальной
систем
для
выбора
хирургического метода лечения.
3.
Сравнить результаты трехмерной реконструкции компьютерных
томографических изображений с интраоперационными данными и оценить
диагностическую точность данного исследования при выполнении различных
видов портокавальных анастомозов.
4.
Изучить
непосредственные
результаты
различных
видов
хирургического лечения больных с портальной гипертензией после разработки
и внедрения поэтапного протокола дооперационного обследования.
Научная новизна работы и практическая ценность
Проведен
сравнительный
анализ
многочисленных
ультразвуковых
показателей печеночной гемодинамики у больных циррозом печени с
портальной гипертензией и здоровых лиц.Определено и доказано их значение в
4
диагностике синдрома портальной гипертензии и выборе хирургической
тактики у больных циррозом печени.
Впервые
установлено
пороговое
значение
времени
акселерации
кровотока селезеночной артерии у больных циррозом печени с портальной
гипертензией.
Апробирована отечественная компьютерная программа АРИС «Multivox»
и разработана методика для 3D реконструкции КТ изображений у больных с
портальной гипертензией. Доказано, что отечественная программа АРИС
«Multivox» может быть успешно использована для 3D реконструкции КТ
изображений при синдроме портальной гипертензии.
Доказана важная роль 3D реконструкции КТ изображений при
планировании операций ПКШ и деваскуляризации желудка у больных с
различными формами портальной гипертензии.
Комплексно определены показания к портокавальному шунтированию, с
учетом
клинической
картины
заболевания,
показателейпеченочной
гемодинамики и данных 3D КТ изображений.
Реализация результатов работы
Основные положения и рекомендации диссертации применяются в
практической
работе
отделения
экстренной
хирургии
и
портальной
гипертензии (рук. проф. А.Г.Шерцингер), отдела клинической физиологии,
инструментальной
и
лучевой
диагностики
(рук.
акад.
РАМН,
проф. В.А.Сандриков) ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
(дир. проф. С.Л. Дземешкевич) и на базе ГКБ № 20 г. Москвы (глав.врач.,
член-корр РАМН, проф. А.Д. Каприн).
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
-
Шестнадцатой
Российской
гастроэнтерологической
неделе,
Москва, 2010 г.;
- XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ
«Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Казань, 2010 г.;
5
- VI Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине, Москва, 2011 г.;
- XIX международном конгрессе «Актуальные проблемы хирургической
гепатологии», Иркутск, 2012 г.
Апробация диссертации проведена на совместной научной конференции
отделения
экстренной
хирургии
и портальной
гипертензии
и
отдела
клинической физиологии, инструментальной и лучевой диагностики ФГБУ
РНЦХ им.акад. Б.В. Петровского РАМН 25.09.2012 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 2 -в
изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 142 страницах, проиллюстрирована
41 рисунком и 13 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора
литературы, материала и методов исследования, четырех глав, в которых
изложены результаты собственного исследования, обсуждения результатов,
выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. В
список литературы включены 237 источников, из них 32 отечественных и 205
иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинического материала и методов исследования
В проспективное исследование включены результаты обследования 130
больных с синдромом ПГ, которые были оперированы в плановом порядке в
отделении экстренной хирургии и портальной гипертензии ФГБУ РНЦХ им.
акад. Б.В. Петровского РАМН с 2009 по 2012 гг.
У 77 диагностированЦП, у 53–внепеченочная портальная гипертензия
(ВПГ). Преобладали лица молодого и среднего возраста (у больных ЦП
средний возраст составил43±12 лет, у больных с ВПГ -30,34±11,76 лет).
6
Показанием к хирургическому лечению у большинства больных
являлось
99(76,2%)
наличие
угрозы
рецидивов
гастроэзофагеальных
кровотечений (ГЭК), у остальных 31 (23,8%)- профилактика их возникновения.
Отбор больных для проведения хирургического лечения проводили на
основании изучения функциональных тестов печени, состояния центральной и
печеночной гемодинамики, анатомо-топографических условий, при помощи
которых
определяли
возможность
выполнения
того
или
иного
вида
портокавального анастомоза (ПКА).
У всех больных от выполнения ПКА мы отказывались при наличии
признаков сердечной недостаточности (ФИЛЖ<50%), у больных ЦП - при
наличии исходной печеночно-клеточной недостаточности, гепатопортальной
энцефалопатии (ГПЭ) и при отсутствии анатомо-топографических условий для
выполнения спленоренального анастомоза (СРА) по данным 3D реконструкции
КТ изображений и интраоперационным данным. У больных с ВПГ основными
критериями выбора хирургической тактики являлись результаты 3D КТ.
Из 77 больных ЦП в отдельную группу были выделены 14 больных ЦП с
функционирующей пупочной веной (ФПВ).
В качестве контрольной группы обследованы53 здоровых донора для
родственной трансплантации печени(32 женщины и 21 мужчина, средний
возраст 29,4±7,1 лет).
За период исследования больным с синдромом ПГ выполнялось 5 видов
ПКА. При отсутствии возможности выполнения ПКА, 79 больным была
произведена
паллиативная
операция
азиго-портального
разобщения
(гастротомия с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка
(ВРВПиЖ) с частичной или полной деваскуляризацией желудка) (табл.1).
7
Таблица 1. Виды оперативных вмешательств у больных с ПГ.
Количество больных
Название операции
ЦП
ВПГ
(n-77)
(n-53)
СРА «бок-в-бок»
13
4
ДСРА
1
0
ДСРА с интерпозицией синтетического протеза
1
0
МКАН-типа
2
14
МКА «бок-в-бок»
1
15
Общее количество ПКА
18
33
Гастротомия с прошиванием ВРВПиЖ,
59
20
деваскуляризация желудка)
Всего
130
Непосредственные
результаты
после
ПКШизучали
в
ближайшем
послеоперационном периоде. После операции азиго-портального разобщения в ближайшем послеоперационном периоде и после первого эндоскопического
контроля (3 месяца после операции). Ближайшим послеоперационным
периодом считали срок до момента выписки.
В
ближайшем
послеоперационном
периодеучитывали
развитие
осложнений (тромбоз ПКА, рецидив ГЭК, печеночная недостаточность,
послеоперационная энцефалопатия) и послеоперационную летальность. При
благоприятном течении послеоперационного периода и отсутствии осложнений
результаты считали удовлетворительными. При летальных исходах, развитии
признаков нарушения функции печени и ГПЭ у больных ЦП, признаках
тромбоза
анастомоза
и
рецидивах
ГЭКрезультаты
признавали
неудовлетворительными.
До
операции
всем
больным
проводили
общеклиническоеи
инструментальное обследование(ЭГДС, ЭхоКГ, комплексное УЗ исследование
брюшной полости с определением гемодинамических показателей, КТ сосудов
портальной системы с последующей 3D реконструкцией изображений).
Контрольная ЭГДС проводилась перед выпиской или через 3 месяца
после оперативного вмешательства.
Всем больным ЦП интраоперационно выполняли биопсию печени с
гистологической верификацией диагноза.
8
С целью выявления клинической или латентной ГПЭ все больные
консультированы неврологом.
Перед операцией всем больным с ПГ выполняли комплексное УЗ
исследование.КТ
сосудов
портальной
системы
с
3D
реконструкцией
изображений выполнена 97 больным с ПГ (ЦПn-44; ВПГn-53).
Абдоминальное
комплексное УЗ
исследование
включало
в
себя
сканирование в оттенках серой шкалы (В-сканирование): состояние печени,
желчевыводящей системы, поджелудочной железы, селезенки и почек, наличие
асцита
или
плеврального
выпота;
диаметры
ствола
воротной
вены,
селезеночной вены, печеночных и нижней полой вен, собственной печеночной
и селезеночной артерии, брюшного отдела аорты; цветное допплеровское
картирование: проходимость и направления кровотока в системе воротной
вены, печеночных и нижней полой венах, выявление портосистемных шунтов;
спектральное
допплеровское
исследование:
собственная
печеночная
и
селезеночная артерии (максимальная скорость кровотока [Vмакс],минимальная
скорость кровотока [Vмин],средняя скорость (ССК) и объемная скорость (ОСК)
кровотока, пульсативный (ПИ) и резистивный (РИ) индексы, акселерация и
время акселерации (ВА) кровотока), ствол воротной вены (Vмакс, Vмин, ССК,
ОСК), селезеночная вена (ССК и ОСК), форма кровотока печеночных вен.При
выявлении ФПВ определяли ее диаметр, ССК и ОСК. Определяли венозный
пульсативный индекс (ВПИ) ствола воротной вены (GallixB.P.etal.,1997),
индекс застоя (ИЗ) воротной вены (HaagK. еtal., 1999), портальный
гипертензионный индекс (ПГИ) (PiscagliaF.etal.,2001), печеночно-венозный
градиент давления (ПВГД)(BolognesiM.etal., 2001), сплено-портальный индекс
(СПИ)(SatoS.etal., 1996),общий печеночный объемный кровоток (ОПОК) (DoiR.
etal.,
1998),
модифицированный
допплеровский
перфузионный
индекс
(мДПИ)(Камалов Ю.Р. и соавт.,2009), индекс эффективного портального
кровотока (ИЭПК)(SacerdotiD. еtal., 1995), печеночный циркуляторный индекс
(ПЦИ)(SugimotoH.etal., 2002)и селезеночный индекс (СИ)(Наумов Н. и соавт.,
1984).
9
КТ исследование проводили по стандартному протоколу. Архивирование,
анализ и синтез КТ изображений производили при помощи компьютерной
программы АРИС «Multivox», разработанной лабораторией медицинских
компьютерных программ МГУ им. И.М. Ломоносова (зав. лаб. к.ф-м.н. –
Гаврилов А.В.).
По результатам КТ с 3D реконструкцией изображений проводили оценку
состояния печени, селезенки, артериальных и венозных сосудов портальной
системы,
их
анатомо-топографические
особенности
и
взаимоотношения,наличие коллатерального кровотока, а также прогнозировали
возможность выполнения и вариант ПКА.
Статистическую обработку проводили при помощи программы SPSS 11.5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Результаты обследования больных циррозом печени
У 20 больных ЦП отказались от выполнения ПКШ на основании
общеклинического обследования в связи с риском развития печеночной
недостаточности и острой послеоперационной энцефалопатии.Биохимические
признаки высокой активности цирротического процесса, признаки ГПЭ и
сердечная патология в большинстве наблюдений отмечены у одних и тех же
больных.
По результатам биохимического анализа крови у 13 (17%) из 77 больных
ЦП выявленавысокая активность воспалительно-некротического процесса в
печени: гипербилирубинемия 43,83±16,2 мкмоль/л, высокая активность
печеночных
ферментов
(АЛТ=145±29,75Е/л;
АСТ=127±25,2
Е/л;
ГГТ=113,22±29,6 Е/л). Активность цирротического процесса в печени
подтверждена морфологическим исследованием интраоперационного биоптата.
У 10 (13%) больных ЦП выявлены признаки ГПЭ. Латентная энцефалопатия
отмечалась у 6 пациентов, энцефалопатия I степени - у 4 больных ЦП.
У 3 (3,9%) пациентов по данным ЭхоКГ выявлены признаки гипертрофии
левого и правого желудочков, расширение правых отделов сердца, митральная,
10
трикуспидальная и аортальная недостаточность I-II степени, а так же легочная
гипертензия I-II степени, ФИЛЖ в среднем составляла 50,7±1,3%.
При абдоминальном УЗ исследовании у 14 (18%) больных определялась
ФПВ с гепатофугальным кровотоком и у 16 (21%) больных ЦП - другие
спонтанные портосистемные шунты. Спленомегалия выявлена практически у
всех 76(99%) больных ЦП с ПГ. СИ был достоверно (р<0,0001) выше в группе
больных
ЦП
(32,05±2,85
см2)
по
сравнению
со
здоровыми
лицами
(11,21±20,38 см2).Асцит выявлен у 13 (17%) больных ЦП.
При анализе показателей, характеризующих наличие и выраженность
ПГ,получено достоверноеувеличение диаметраворотной (1,31±0,046 см)и
селезеночной вен (1,21±0,07 см), диаметра селезеночной артерии (0,86±0,04 см)
и ИЗ воротной вены(0,08±0,008 см/с)между здоровыми лицами и больными ЦП
с
синдромом
ПГ.Выявлено
достоверное
увеличение
ОСК
воротной
(1333,59±106,26 мл/мин) и селезеночной вен (1016,82±112,26 мл/мин), что
возможно связанос наличием выраженной степениВРВПиЖ у этих больных и,
на наш взгляд, свидетельствует о гипердинамическом состоянии венозного
афферентного кровотока печени в этой группе пациентов (синдром венозного
обкрадывания).
У больных ЦП отмечено достоверное изменение гемодинамических
показателейселезеночной
артерии:
увеличение
ССК
(69,67±6,95см/с),
ОСК (1565,65±150,67 мл/мин) и ВА (0,13 с), чтосвидетельствует об
артериальном
синдроме
обкрадывания
(обкрадывание
системной
циркуляции)при ПГ.
Нами впервые установлено пороговое значение для ВА селезеночной
артерии у больных ЦП с синдромом ПГ.
ВА у больных ЦП без ФПВ 0,13±0,009 с., с ФПВ - 0,14±0,01 с. В
контрольной группе - 0,086±0,004 с. Достоверных различий ВА селезеночной
артерии в группах больных ЦП с и без ФПВ получено не было (р=0,39).
Получена достоверная разница этого показателя при сравнении со здоровыми
лицами (р<0,0001).При установлении порогового значения ВА селезеночной
артерии равного 0,09 с., чувствительность этого показателя в диагностики
11
синдрома ПГ у больных ЦП составила 83%, а специфичность 70%.
Диагностическая точность равна 78% при наличии ложноотрицательных
результатов только в группе больных ЦП с ФПВ.
Для
градирования
степени
ПГрассчитывалиПВГД
по
формуле,предложеннойBolognesiM. etal., 2001. Достоверных различий этого
показателя у больных ЦП с ПГ (41,12±13,06мм.рт.ст.) и у здоровых лиц
(47,86±8,14мм.рт.ст.) не получено (р=0,05).Проверить значимость этого
показателя для определения степени выраженности ПГ, возможно лишь при
сопоставлении его с результатами прямого измерения давления в воротной
вене.
При
вычислении
ПГИ
по
формуле,
указанной
в
работе
PiscagliaF. еtal., 2001, нами не получено значений этого индекса в необходимых
единицах измерения (см/с-1). Формулы для расчета этих показателей нуждаются
в уточнении в связи с возможными расхождениями диагностической УЗ
аппаратуры и техническими приемами определения показателей кровотока.
Нами
также
были
рассмотрены
индексы,
свидетельствующие
о
портосистемном шунтировании (табл. 2).
Таблица 2.Индексы, свидетельствующие о портосистемном шунтировании у
больных ЦП с синдромом ПГ.
Индексы
СПИ
(%)
ИЭПК(мл/м
ин)
Здоровые
M±m
(n-53)
ЦП без ФПВ
M±m
(n-63)
ЦП с ФПВ
M±m
(n-14)
Р1-2
Р1-3
Р2-3
49,66± 4,46
71,28±8,11
137,02±28,43
0,025*
<0,0001*
0,036*
995,97±45,98
1333,592±106,26
754,21±197,6
0,01*
0,03*
0,02*
*P – достоверность;
1 – здоровые;
2 – больные ЦП без ФПВ;
3 – больные ЦП с ФПВ.
СПИ у всех больных ЦП достоверно превышалзначения у здоровых лиц.
Получена достоверная разница при сравнении этого показателя между
группами больных ЦПс и без ФПВ. При значении СПИ 70%, чувствительность
для определения спонтанных портосистемных шунтов составила 62% при
специфичности 82%.Увеличение значений СПИ у больных ЦП с ПГ
12
свидетельствует о шунтировании крови через левую желудочную вену и задние
желудочные вены.
При расчете ИЭПК у больных ЦП с ФПВотмечено достоверное его
снижение
относительно
здоровых
лиц
и
больных
ЦП
без
ФПВ,
чтосвидетельствует опортальнойгипоперфузии ииграет важное значение при
выборе хирургической тактики у этих больных.
Для диагностики ЦПисследовали показатели кровотока в собственной
печеночной артерии.По сравнению со здоровыми лицами у больных ЦП с ПГ
имелись достоверные различия ССК (30,81±1,39 см/с и 23,36±1,85 см/с
соответственно, р=0,008), ПИ (1,16±0,03 и 1,62±0,1 соответственно, р<0,0001),
РИ (0,66±0,008 и 0,74±0,002 соответственно, р<0,0001). Достоверных различий
ДПИ и ВПИ не получено (р>0,05).
Для оценки функции печени мы выделили показатели, перечисленные в
таблице 3.
Таблица 3. Показатели печеночной гемодинамики для оценки нарушения
функции печени у больных ЦП.
Показатель
Здоровые
M±m
(n-53)
ЦП без ФПВ
M±m
(n-63)
ОПОК(мл/м
1228,88±50,85 1550,156±143,296
ин)
1004,9±150,9
ПЦИ(см2/с2) 1096,29±68,98
*P – достоверность;
1 – здоровые;
2 – больные ЦП без ФПВ;
3 – больные ЦП с ФПВ.
ЦП с ФПВ
M±m
(n-14)
Р1-2
Р1-3
Р2-3
1892,5±239,71
0,01*
<0,0001*
0,22
1189,36±182,27
0,54
0,56
0,44
У больных ЦП ОПОК был достоверно выше по сравнению со здоровыми.
У больных ЦП с ФПВ значения этого показателя были выше чем, в группе без
этого шунта и достоверно отличались от нормы. При ретроспективном анализе
результатов получено достоверное (р=0,01) увеличение ОПОК у больных с
высокой активностью цирротического процесса по данным морфологического
исследования, по сравнению с больными с низкой активностью. Увеличение
этого
показателя
свидетельствует
о
выраженном
внутрипеченочном
шунтировании крови и выраженном воспалительно-некротическом процессе в
13
печени и характеризует наличие синдрома «обкрадывания» гепатоцитов при
ЦП.
При сравнении ПЦИ между нормальными значениями и в группах
исследуемых
больных,
достоверной
разницы
не
получено.
Отмечено
достоверное (р=0,02) снижение значения ПЦИ у больных ЦП с высокой
активностью воспалительно-некротического процесса в печени по данным
морфологического
исследования
биоптата
печени
(табл.
4).
Можно
предположить, что ПЦИ свидетельствует о снижении функции печени у
больных ЦП.
Таким образом, увеличение ОПОК и снижение ПЦИ могут являться
дополнительным противопоказанием к выполнению ПКШ в связи с высоким
риском развития ГПЭ и печеночной недостаточности.
Таблица 4. Изменение ОПОК и ПЦИ в зависимости от активности ЦП.
Показатель
ОПОК
(мл/мин)
ПЦИ
(см2/с2)
Слабая
активность ЦП
M±m
(n-27)
Выраженная
активностьЦП
M±m
(n-25)
Достоверность,
р
1267,4±190,3
1961,6±242,9
0,01*
1016,2±293,4
653,21±61,9
0,02*
У больных ЦП с ФПВОСКворотной вены была достоверно выше
1620,54±238,23 мл/мин, чем у больных без этого шунта 1333,59±106,26 мл/мин
(р=0,04). При ССКпупочной вены 703,94 ±164 мл/мин и диаметре 0,75±0,06 см.
Значения ОСКворотной веныу больных ЦП с ФПВ (n-14) были высокими
1620,54±238,23 мл/мин, но ИЭПК составил 754,21±197,6 мл/мин, что
достоверно ниже по сравнению со здоровыми (р=0,03). Таким образом,
значения ОСК воротной вены ни в одном случае не явились противопоказанием
к шунтирующей операции.Наличие ФПВ с существенным синдромом
обкрадывания печени и низким ИЭПК являлосьдополнительным основанием
для выполнения селективного ПКШ. При этом шунтирующую операцию
обязательно
дополняли
иссечением
14
ФПВ,
разобщением
желудочно-
селезеночного и брыжеечного бассейнов, сохраняя пассаж брыжеечной крови в
печень, необходимую для ее нормальной функции.
Из 14 больных с ФПВ у 9 (64,3%) отказались от выполнения ПКШ еще на
первом этапе обследования в связи с признаками высокой активности
воспалительно-некротического процесса в печени на основании биохимических
показателей и наличия признаков ГПЭ.
У остальных 5 (35,7%) больных с ФПВ значения ОСК воротной веныбыли
исходно высокими 2021,2±163,2 мл/мин. Значение ИЭПКв среднем составило
1070,7±141,4 мл/мин, что свидетельствует о достаточном кровоснабжении
печени и исключает риск развития осложнений после выполнения ПКШ. Этим
больным выполнен селективный СРА «бок-в-бок»с перевязкой проксимального
отдела селезеночной вены с иссечением ФПВ для декомпрессии селезеночного
бассейна и улучшения воротного кровообращения печени за счет частичного
сохранения брыжеечного кровотока.
У больных ЦП с расширенной левой желудочной венойСПИ превышал
70%, а у больных ЦП с ФПВ значение этого показателя превышало 100%.
Получена достоверная (р=0,02) корреляция СПИ с ИЗ воротной вены,
увеличение которого у больных ЦП свидетельствует о выраженности ПГ,
степени ВРВПиЖ и высоком риске развития ГЭК. ИЗ воротной веныбыл
достоверно (р=0,002) выше у больных с ЦП 0,08 см/с по сравнению со
здоровыми лицами 0,04 см/с.СПИ отдельно или в сочетании с ИЗ воротной
вены
можетявляться
дополнительным
обоснованием
к
выполнению
деваскуляризации желудка у больных ЦП.
У
57
(74%)больныхЦПпосле
проведения
общеклинического
обследованияабсолютных противопоказаний к выполнению ПКШ не выявлено.
Все больные до операции были без признаков ГПЭ, компенсированы по
биохимическим
показателям
(общий
билирубин-18,64±2,6
мкмоль/л;
АЛТ=35,17±7,8 Е/л; АСТ=29,14±4,5 Е/л), без значимых изменений центральной
гемодинамики ФИЛЖ=58±2,3 %. По данным морфологического исследования
преобладала слабая активность цирротического процесса – 31 больных, у 17
выявлена умеренная активность, у 9 – высокая степень активности без
15
клинических проявлений. ПриУЗ исследовании признаков тромбоза основных
венозных стволов не выявлено, ОСКворотной вены 1385±134,6 мл/мин.
При УЗ и2DКТ исследованиях из-за особенностей получения 2D сечений,
не представлялось возможным адекватно оценить взаиморасположение
селезеночной и левой почечной вен, поэтомубольным ЦП, с потенциально
возможным выполнением ПКШ, до операции выполняли КТ сосудов
портальной системы с последующей 3D реконструкцией изображений.По 3D
изображениям оценивали пространственное взаимоотношение селезеночной и
левой почечной вены. При отсутствии технических условий для выполнения
ПКШ оценивали наличие и строение венозных коллатералей, что важно при
планировании деваскуляризации желудка.
У 14 больных ЦП удалось выполнить ДСРА или СРА «бок-в-бок» с
перевязкой
проксимального
отдела
селезеночной
вены.
На3DКТ
изображенияхвизуализирована селезеночная вена,которая располагалась ниже
поджелудочной железы и предлежала к левой почечной вене, что расценивали
как
удовлетворительные
условия
для
выполнения
данного
вида
анастомоза.Одному больномуЦП был выполнен ДСРА с интерпозицией
синтетического протеза. На 3D изображениях селезеночная вена имела извитой
ход и располагалась значительно выше поджелудочной железы, на основании
этих данных, было решено использовать синтетическую вставку длиной 7
см.Оценкатопографии
определить
селезеночной
хирургический
доступ
веныдо
к
ней
операциипозволила
и
снизить
точно
травматичность
окружающих тканей при ее мобилизации.
2 больным с врожденным фиброзом печени с трансформацией в ЦП
выполнен МКА Н-типа и 1 – МКА «бок-в-бок». Интраоперационная картина во
всех случаях полностью совпала с данными 3D реконструкции.
Остальным 39 больным ЦПс синдромом ПГвыполнена гастротомия с
прошиванием ВРВПиЖ, дополненная деваскуляризацией желудка. По данным
3D КТ у19 (49 %) селезеночная вена практически на всем протяжении
визуализировалась в проекции поджелудочной железы, что не позволяло
технически выполнить ее адекватную мобилизацию в связи с высоким риском
16
развития послеоперационного панкреатита. У 11 (28 %) больных селезеночная
вена располагалась высоко, с большим диастазом по отношению к левой
почечной вене. В начале нашей работы такое расположение селезеночной вены
считали противопоказанием к выполнению СРА и отказывались от выполнения
ПКА, однако, в последующем, у подобных больных удалось выполнить СРА с
интерпозицией синтетического протеза. В 9 (23 %) случаях селезеночная вена
имела извитой ход с кавернозной трансформацией в воротах селезенки и
выраженной сетью венозных коллатералей.При сопоставлении данных 3DКТ с
интраоперационными, получено 100% совпадение.
ПриУЗ исследовании лишь у 3 (3,9%) из всех больных ЦП удалось
визуализировать левую желудочную вену. При2DКТ левая желудочная вена
была обнаружена у 38 (67%) из 57 больных ЦП. После выполнения
3Dреконструкции у 53 (93%) удалось не только визуализировать левую
желудочную вену, но определить ее диаметр, топографию особенности
строения, что позволило без технических трудностей выполнить ее перевязку
при деваскуляризации желудка.
На основании данныхКТ с 3D реконструкцией, гастротомия с прошиванием
ВРВПиЖбыла дополнена «полной» деваскуляризацией желудка у 43 больных
ЦП и у 8 больных - «частичной» (сохранение коротких вен желудка в связи с
невозможностью их перевязки по техническим причинам). При СРА
деваскуляризация выполнена у 13 больных. Деваскуляризацию не выполняли
10 больным в связи с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. У
3-х больных с фиброзом печени при выполнении МКА деваскуляризация не
производилась.
Результаты обследования больных с
внепеченочной портальной гипертензией.
У
больных
с
ВПГ
по
результатам
общеклинического
обследованияпротивопоказаний к ПКШ не было.
По данным ЭхоКГ у 3 (5,7%) больных с ВПГ выявлены противопоказания
к ПКШ ивыполнена гастротомия с прошиванием ВРВПиЖ.
17
По данным УЗ исследованияу 99% больныхс ВПГ печень имела
нормальные размеры. Спленомегалия выявлена у 37 (69,8%) больных, у
остальных 16 (30,2%) размеры селезенки были в пределах нормы.
ПриУЗ исследовании сосудов портальной системы тотальное поражение
(отсутствие визуализации каких-либо сосудов) выявлено у 9 (17%) больных.
После выполнения КТ с 3D реконструкцией изображений, у 2 больных
визуализирована проходимая верхняя брыжеечная вена.Из 9 больных ВПГ с
«тотальным тромбозом» портальной системы 7 выполнена гастротомия с
прошиванием ВРВПиЖ, а 2 - удалось выполнить МКА Н-типа.
У 10 (19%) больных с ВПГ по результатам УЗ исследования и КТ с
3Dреконструкцией выполнение ПКШ не возможно в связи с тромбозом
воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен.
33 (62%) больным с ВПГ выполнены различные шунтирующие операции:
МКА «бок-в-бок» (15), МКА Н-типа (14), СРА «бок-в-бок» (4).
Таким образом, у43 (81 %) больных с ВПГ основным критерием выбора
хирургической тактики послужили данные 3D КТ изображений, которые в
100% были подтверждены интраоперационными.
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с
портальной гипертензией.
Непосредственные результаты хирургического лечения изучены у всех
больных с ПГ (табл. 5).
Таблица 5.Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде после
хирургического лечения больных с ПГ.
Диагноз
ЦП
ВПГ
Операция (кол-во)
ПКШ (n-18)
Гастротомия с
прошиванием
ВРВПиЖ (n-59)
ПКШ (n-33)
Гастротомия с
прошиванием
ВРВПиЖ (n-20)
Всего (n-130)
Тромбоз
ПКА
Виды осложнений (кол-во)
Печеночная
ГЭК
ГПЭ
недостаточность
Смерть
1
1
1
1
-
-
1
1
2
1
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
1
2
2
3
1
18
Все больные ЦПпосле ПКШ были выписаны в удовлетворительном
состоянии, летальных исходов в этой группе не было.
В одном случае после выполнения разобщающей операции у больной ЦП
в раннем послеоперационном периоде отмечался рецидив ГЭК, причиной
которого была гастропатия тяжелой степени. Несмотря на проводимое
гемостатическое лечение на 5-е сутки развились печеночная недостаточность,
гипокоагуляция и смерть больной.
После операции печеночная гемодинамика изучена у 62 больных ЦП. По
данным УЗисследования у больных ЦП после СРА отмечается снижение
ОСКворотной вены 293,8±34,5 мл/мин (р<0,05). Отмечено достоверное (р<0,05)
увеличение ОСК собственной печеночной артерии до 674,34±167,53 мл/мин и
акселерации кровотока более чем в два раза 543,9±140,1 см/с2, а так же
достоверное (р<0,05) снижение ОПОК до 919,7±188,9 мл/мин.Достоверных
изменений гемодинамических показателей и индексов у больных ЦП после
разобщающих операций в послеоперационном периоде нами не получено.
У больных с ВПГ по данным УЗ исследования все ПКА были проходимы,
без признаков тромбоза, у 25 (76%) больных отмечено уменьшение размеров
селезенки. В группе больных с ВПГ осложнений и летальных исходов после
хирургического лечения не было.
К моменту выписки из стационара у 14 (78%) больных ЦП и у 28 (85%)
больных
с
ВПГ
после
портокавального
шунтирования
отмечен
декомпрессионный эффект, который выражался в уменьшении размеров
ВРВПиЖ. У одной больной с ВПГ после наложения МКА Н-типа достигнута
полная эрадикацияВРВПиЖ.
Динамику
степени
ВРВПиЖ
после
операции
азиго-портального
разобщения удалось оценить лишь у 59 из 79 больных с ПГ. У 48 (81%)
больных с ПГ после разобщающих операций при ЭГДС отмечено уменьшение
размеров и напряженности ВРВПиЖ.
Использование поэтапного протокола дооперационного обследования
больных с портальной гипертензией, основанного на клинической картине
заболевания, гемодинамических и топографо-анатомических особенностях
19
портальной
системы,
позволило
получить
удовлетворительные
непосредственные результаты хирургического леченияу 97% больных и свести
к минимуму число специфических послеоперационных осложнений (2,2%), при
общей летальности 0,8%.
ВЫВОДЫ
1.
Изучение показателей печеночной гемодинамики с помощью
абдоминального
ультразвукового
исследования
является
важным
предоперационным методом обследования больных циррозом печени с
портальной гипертензией. Объемная скорость кровотока воротной вены, общий
печеночный объемный кровоток, сплено-портальный индекс, индекс застоя
воротной вены и время акселерации селезеночной артерии достоверно выше,
чем
в
норме,
что
отражает
выраженные
изменения
внутрибрюшной
гемодинамики у больных циррозом печени с портальной гипертензией. Время
акселерации селезеночной артерии (>0,09 с.) –дополнительный признак
наличия синдрома портальной гипертензии.
2.
Низкий индекс эффективного портального кровотока является
дополнительным
обоснованием
для
выполнения
селективного
спленоренального анастомоза. Высокие значения сплено-портального индекса
(>70%) и индекса застоя воротной вены (>0,08 см/с) позволяют выставить
дополнительные показания к деваскуляризации желудка. Низкие значения
печеночного циркуляторного индекса (<700 см2/с2) и высокие значения общего
печеночного объемного кровотока (>1500 мл/мин) свидетельствуют об
активности воспалительно-некротического процесса в печени и могут являться
дополнительным
противопоказанием
к
выполнению
портокавального
компьютерных
томографических
шунтирования
3.
Трехмерная
реконструкция
изображений позволяет хирургам определить степень выраженности и вид
спонтанных портосистемных шунтов, оценить проходимость вен портальной
системы, а так же до операции запланировать объем и вид хирургического
20
вмешательства,
учитывая
анатомические
варианты
и
топографические
взаимоотношения сосудов портальной и кавальной систем.
4.
При
сравнении
результатов
компьютерной
томографии
с
трехмерной реконструкцией изображений с интраоперационными данными
получено 100% совпадение дооперационного заключения по выполнимости
различных видов портокавальных анастомозов, определению операционного
доступа, необходимости использования синтетического протеза и определение
его длины.
5.
Изучение непосредственных результатов хирургического лечения
больных с портальной гипертензией показало, что внедрение поэтапного
протокола
предоперационного
обследования
позволило
получить
удовлетворительные результаты у 97% больных, при общей летальности 0,8% и
отсутствии летальных случаев после портокавального шунтирования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Выбор типахирургического леченияи возможность его выполнения
убольных с портальной гипертензией следует проводить в три этапа. На первом
этапе производится отбор пациентов, которые не имеют противопоказаний к
выполнению портосистемногошунтирования (билирубинемия <50 мкмоль/л,
активность печеночных ферментов <100 Е/л ), отсутствие ГПЭи ЦП стадии «С»
по
Чайлд-Пью,
а
так
же
выраженной
сердечной
недостаточности
(ФИЛЖ>50%).На втором этапе, учитывая данные абдоминального УЗ
исследования и КТ с трехмерной реконструкцией изображений, предварительно
планируется
тип
(сплено-
или
мезентерикокавальное
шунтирование,
гастротомия с прошиванием ВРВПиЖ) и объем хирургического вмешательства
(с или без деваскуляризации желудка). На третьем этапе окончательно
уточняется тип и объем хирургического вмешательства в зависимости от
интраоперационных данных.
2.
В протокол предоперационного абдоминального УЗ исследования
при циррозе печени, помимо основных УЗ признаков синдрома портальной
гипертензии (увеличение диаметра вен портальной системы, наличие асцита и
21
спленомегалии,
наличие
спонтанных
порто-системных
шунтов),следует
включитьобъемную скорость кровотока и индекс застоя воротной вены,спленопортальный индекс, индекс эффективного портального кровотока, общий
печеночный объемный кровоток и печеночный циркуляторный индекс,
значения которых могут влиять на выбор хирургического вмешательства.
Время акселерации кровотока селезеночной артерии >0,09 с. использовать как
дополнительный признак для выявления синдрома портальной гипертензии у
больных ЦП.
3.
При исследовании объемного воротного кровотока печени следует
обязательно определять наличие функционирующей пупочной вены (синдром
Крювелье-Баумгартена) и кровоток по ней с последующим вычислением
индекса эффективного портального кровотока. Наличие функционирующей
пупочной вены с существенным синдромом обкрадывания печени и низким
эффективным воротным кровотоком считать дополнительным основанием для
выполнения
селективного
ПКШ.
При
этом
шунтирующую
необходимо
дополнять иссечением функционирующей
операцию
пупочной
вены,
разобщением желудочно-селезеночного и брыжеечного бассейнов, тем самым,
максимально сохраняя пассаж брыжеечной крови в печень, необходимую для
ее нормальной функции.
4.
Трехмерную реконструкцию КТ изображений у больных с
внепеченочной формой портальной гипертензии использовать как основной
критерий выбора хирургической тактики(при отсутствии признаков сердечной
недостаточности). Ультразвуковое исследованиеу больных с внепеченочной
портальной
гипертензией
проводить
с
целью
оценки
проходимости
магистральных сосудов портальной системы,состояния паренхимы печени и
селезенки.
5.
включить
Всем больным с различными формами портальной гипертензии
компьютерную
томографию
с
трехмерной
реконструкцией
изображений в протокол предоперационного обследования.
6.
Использовать отечественную программу АРИС «Multivox» для
персонального
компьютера,
позволяющую
22
хирургу
самостоятельно
анализировать серии 2D КТ изображений и выполнять их 3D реконструкцию,
что играет важную роль в дифференциальной диагностике различных форм
синдрома портальной гипертензии и в предварительном планировании
хирургического вмешательства при угрозе кровотечения из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Значение
трехмерной
реконструкции
компьютерно-
томографических изображений при дооперационном обследовании пациентов с
синдромом портальной гипертензии // Медицинская Визуализация.2011.№
6.С.13-21 (соавт.Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Ховрин В.В., Ким С.Ю.,
Гаврилов А.В., Архипов И.В.)
2.
Диагностика
синдрома
портальной
гипертензии
у
больных
циррозом печени по времени акселерации и акселерации кровотока в
селезеночной артерии // Функциональная диагностика. 2012. № 1. С. 65-69
(соавт.Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Любивый Е.Д., Сандриков В.А.)
3.
Сочетанные операции для профилактики гастроэзофагеальных
кровотечений у больных с портальной гипертензией // XVII международный
Конгресс
хирургов-гепатологов
стран
СНГ
«Актуальные
проблемы
хирургической гепатологии». 2010. С.179-180 (соавт.Лебезев В.М., Акилов
Ф.А.)
4.
3D реконструкция КТ изображений при синдроме портальной
гипертензии
Российский
журнал
гастроэнтерологии,
гепатологии,
колопроктологии. 2010. Т.20. №5. С.155. Приложение № 36: Материалы 16-ой
гастроэнтерологической недели (соавт.Камалов Ю.Р., Лебезев В.М., Ховрин
В.В., Гаврилов А.В., Архипов И.В.)
5.
Время акселерации и акселерации кровотока селезеночной артерии
в диагностике синдрома портальной гипертензии // Ультразвуковая и
функциональная диагностика. 2011. № 4. Приложение к журналу: Тезисы VI
Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в
медицине. 2011.С.129-130 (соавт.Рзаев Р.Т., Камалов Ю.Р., Татаркина М.А.)
23
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВА – время акселерации
ВРВПиЖ - варикозно расширенные вены пищевода и желудка
ВПГ – внепеченочная портальная гипертензия
ВПИ – венозный пульсативный индекс
ГПЭ – гепатопортальная энцефалопатия
ГЭК – гастроэзофагеальное кровотечение
ДСРА – дистальный спленоренальный анастомоз
ИЗ – индекс застоя
мДПИ – модифицированный допплеровский перфузионный индекс
МКА – мезентерикокавальный анастомоз
ОПОК – общий печеночный объемный кровоток
ОСК – объемная скорость кровотока
ПВГД – печеночно-венозный градиент давления
ПГ – портальная гипертензия
ПГИ – портальный гипертензионный индекс
ПИ – пульсативный индекс
ПКА – портокавальный анастомоз
ПКШ – портокавальное шунтирование
ПЦИ – печеночный циркуляторный индекс
РИ – резистивный индекс (индекс резистентности)
СИ – селезеночный индекс
СПИ – сплено-портальный индекс
СРА – спленоренальный анастомоз
ССК – средняя скорость кровотока
ФПВ – функционирующая пупочная вена
ЦП – цирроз печени
24