Перфорация перегородки носа: подходы к лечению

Оторинолорингология
Макарина-Кибак Л.Э., Затолока Д.А., Маркович В.И., Гребень Н.И.
ГУ «Республиканская клиническая больница патологии слуха, голоса и речи»
Перфорация перегородки
носа: подходы к лечению
Перфорации
перегородки
носа
в
практике
врачаоториноларинголога встречаются достаточно часто. Причинами, приводящими к их возникновению, являются хирургические вмешательства на перегородке носа, коагуляция кровоточащих сосудов в зоне
Киссельбаха с обеих сторон, длительная тугая тампонада полости
носа с последующей атрофией, лечение атрезий полости носа [6, 7],
ятрогенные воздействия [6]. Около 60% случаев перфорации возникают после выполненной в подслизистом, а не поднадхрящничном
слое подслизистой резекции носовой перегородки [5, 6, 7]. У некоторых больных перфорации носовой перегородки возникают без предшествующего вмешательства на внутриносовых структурах, так называемые спонтанные перфорации. Возникают они при атрофических
ринитах. Вдыхаемый воздух вызывает усиленное образование корок
в полости носа, которые больные самостоятельно удаляют, заносят
инфекцию в толщу травмированной слизистой оболочки полости
носа, что усиливает коркообразование. Вторичная инфекция вызывает некроз хряща и сквозную перфорацию [3, 6, 7].
Перфорация перегородки носа приводит к нарушению правильности прохождения через полость носа потока воздуха. Вместо ламинарного поток воздуха приобретает турбулентность, что приводит к высушиванию слизистой оболочки в области переднего края перфорации,
травмирующему воздействию в области заднего отдела перфорации,
вызывая ее изъязвления и кровоточивость [3, 6].
Симптомы перфорации носовой перегородки, вынуждающие пациентов обращаться за медицинской помощью: сухость в носу, образование большого количества сухих корок, затрудняющих носовое дыхание,
рецидивирующие носовые кровотечения, свист при дыхании, головная
боль.
Серьезной проблемой является увеличение размеров перфорации
и отсутствие эффекта от консервативного лечения. Обязательно необходимо выяснить причину возникновения перфорации перегородки
носа, так как при перфорациях, возникших при системных заболеваниях, эффекта от хирургического лечения ожидать не следует [6].
Все перфорации перегородки носа, кроме небольших в задних отделах, должны лечиться хирургически [1–9].
Предложено много методов хирургического закрытия перфораций
носовой перегородки. Перфорации малых и средних размеров закры«Рецепт» № 3 (65), 2009
51
Перфорации
перегородки носа
возникают часто
при системных
заболеваниях
соединительной
ткани – системная
красная волчанка,
ревматоидный артрит,
болезнь Стилла,
гранулематоз Вегенера
[3, 6]. Это также
связано с нарушением
кровоснабжения
слизистой оболочки
полости носа и хряща
перегородки носа.
Перфорация перегородки носа: подходы к лечению
вают в один этап [5], для лечения перфораций больших размеров разработаны двух- и трехэтапные методы хирургического лечения. В область
дефекта перемещаются лоскуты из слизистой оболочки дна полости
носа, полости рта, мышечно-слизистые лоскуты [3, 6, 8], имплантация
в область дефекта хряща ушной раковины, остатков четырехугольного
хряща, титановых пластин, биокерамического материала [4, 6].
R. Mayer [5] для закрытия перфораций небольших размеров применяет метод перемещения мукоперихондрия с наложением по краю
перфорации швов с обеих сторон.
К.В. Молоков [3] использует для закрытия перфораций небольших
размеров метод ушивания двусторонних бипедикулярных лоскутов слизистой оболочки полости носа с аутохрящом, для закрытия перфораций
средних размеров – метод перемещенных лоскутов со дна полости носа
с имплантацией хряща и установкой сплинтов. При закрытии больших
размеров перфораций носовой перегородки используется реберный
аутохрящ в гингивобуккальном лоскуте.
Для закрытия перфораций больших размеров используют многоэтапную методику лоскутом из нижней носовой раковины [1]. Трехэтапную методику закрытия перфораций использует R. Mayer [5], при которой лоскут слизистой оболочки преддверия полости рта с хрящом
ушной раковины перемещается в полость носа и укладывается на перфорацию перегородки носа.
Нами проведено хирургическое лечение перфораций перегородки
носа средних размеров 4 больным, больших размеров – 9 пациентам.
У 11 пациентов в анамнезе была операция на носовой перегородке,
у 1 – травма носа, у 1 пациента причина не была найдена. До операции
всем пациентам проведено обследование на наличие системных заболеваний.
У 3 пациентов перфорация сочеталась с искривлением остатков
перегородки носа.
«Открытая» техника хирургического закрытия перфорации перегородки носа была применена у 3 больных, «закрытая» – у 10. Две операции, выполненные по «открытой» методике, сочетались с ринопластикой по поводу деформации наружного носа.
Из 10 пациентов, оперированных по «закрытой» методике, у 4 применена двухэтапная методика К.В. Молокова [3] с использованием реберного аутохряща. Первым этапом хрящ помещали в карман под слизистой оболочкой в преддверии полости рта. Через 8 недель выкраивали лоскут из слизистой оболочки преддверия, проводили его через
тоннель в полость носа. Края перфорации перегородки носа освежали,
лоскут подшивали к краям перфорации и закрывали сплинтами.
2 пациента оперированы по двухэтапной методике R. Mayera [5] с
применением хряща ушной раковины, помещенного при первом этапе
в карман преддверия полости рта, затем выведенного через дно полости носа и подшитого к краям перфорации.
6 пациентам выполнена операция по методике В.Ф. Антонива [1]: 3
больным вначале выполнена септумпластика, удаленные участки хряща
отмоделированы и разделены на полоски разной высоты. После освежения краев перфорации формировался «карман» в области колумеллы носа и по «палисадной» методике укладывались кусочки хряща в об52
Оторинолорингология
ласть перфорации. Лоскут формировали из нижней носовой раковины
на питающей ножке у ее переднего конца.
Операции выполнены под эндоскопическим контролем, послеоперационный уход за полостью носа осуществляли по методу Шиленкова
для ведения больных после эндоскопических вмешательств на носовых
структурах.
У 8 больных перфорация была закрыта. У 3 больных произошло частичное закрытие перфорации, у 2 – произошло отторжение лоскута на
6–8 неделе после выполнения второго этапа операции. Срок наблюдения за пациентами – от полугода до двух лет. Отдаленные результаты
изучаются.
Несмотря на большое количество методик, применяемых для закрытия перфораций перегородки носа, процент возникновения рецидивов
перфораций высок. Разработка новых методик хирургического закрытия перфораций приведет к повышению положительных результатов.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Антонив В.Ф., Аксенов В.А., Маджи Мохамед Ахмед Джиллал. // Рос. ринол. – 1994. – Приложение 2: 77.
2. Макарина-Кибак Л.Э., Маркович В.И., Гребень Н.И. Наш опыт хирургического лечения перфорации носовой перегородки. / Материалы VI съезда оториноларингологов. – 2008. – С.
114–115.
3. Молоков К.В. Перфорация перегородки носа – причины вохникновения и способы лечения. Автореф. дис. …канд. мед. наук. – М., 2007.
4. Николаев М.П., Тезикова А.А., Дорофеева Е.А. // Рос. ринол. – 1993. – Приложение 1: 39–40.
5. Рудольф Мейер. // Рос. ринол. – 1995; 3–4: 12–27.
6. Туровский А.Б., Чумаков П.Л. // Вестник оторинолар. // 2009; 1:54–56.
7. Устьянов Ю.А. // Рос. Ринол. – 1996; 1: 65–71.
8. Andre R.F., Lohuis P.J., Vuyk H.D. Plast Reconstr Aesthet Surg 2006; 59:8: 829.
9. Chua D.Y., Tan H.K. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006; 70: 7: 24.
«Рецепт» № 3 (65), 2009
53