Психотерапевтические методы лечения в неврологии
advertisement
Психотерапевтич еские методы лечения в неврологии КОТОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА, К.М.Н., ВРАЧ НЕВРОЛОГ, ПСИХИАТР, ПСИХОТЕРАПЕВТ, СТ.Н.СОТР. НИО НЕВРОЛОГИИ НИЦ ПЕРВОГО МГМУ ИМ. И.М. СЕЧЕНОВА Лучший врач тот, кто знает бесполезность большинства лекарств. Б. Франклин Здоровье – состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни или физического недостатка (ВОЗ) ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ (ВОЗ) 1. Осознание единства и постоянства своего физического и психического Я. 2. Чувство постоянства переживаний в однотипных ситуациях. 3. Способность адекватно оценивать себя, свою деятельность и ее результаты. 4. Соответствие психических реакций силе внешних воздействий. 5. Способность управлять своим поведением в соответствии с социальными нормами и законами. 6. Способность к планированию и реализации планов. 7. Способность изменять модус поведения Отток пациентов с психическими расстройствами в общесоматические сети более 50 % психически больных получают основную медицинскую помощь в общемедицинских учреждениях. Более 1/3 пациентов врачей общей практики составляют больные с психическими расстройствами, но лишь 2—4 % из них попадают в поле зрения психиатра. 10,4 % больных с психическими расстройствами, обращающихся в психиатрический кабинет общесоматической поликлиники, нуждались в диспансерном наблюдении у психиатра (В.Г. Остроглазов) Что необходимо учитывать? Обстоятельства обращения пациента к психотерапевту. Представления пациента о психотерапии. Надежды, возлагаемые пациентом на психотерапевта. Требования, предъявляемые к пациенту: Сохранность структуры личности. Высокий уровень субъективно ощущаемого дистресса. Достаточная мотивация к прохождению курса психотерапии. Способность «мыслить психологически» (проблема алекситимии). Ограничения связанные с возрастом, уровнем интеллекта и культуральными особенностями. Пациент должен вызывать симпатию у психотерапевта. Требования, предъявляемые к терапевту: Профессионализм Способность к принятию и эмпатии Искренность (!!!) Харизматичность (?!) Проблема эффективности психотерапии Как писал в 1966 году один из наиболее известных психоаналитиков Англии Anthony Storr: "Члены Американской ассоциации психоаналитиков, небеспристрастные, как можно предположить, к своей специальности, провели обзорное изучение вопроса об эффективности психоанализа. Полученные результаты были настолько неутешительны, что они воздержались от их публикации... Доказательства того, что психоанализ кого-нибудь и от чего-нибудь лечит, настолько сомнительны, что с ними практически нельзя считаться". (Цит. по Г.Дж. Айзенк, 1996) «Аргументы Айзенка» (1952, 1994) Для большинства утверждений об эффективности психотерапии нет объективных оснований Спонтанные ремиссии при неврозах возникают так же часто, как и излечение после психотерапии «Эффективная» психотерапия не имеет преимущества перед плацебо-терапией Большинство психотерапевтов сообщают о высокой эффективности психотерапии и умалчивают о ее негативных эффектах Определение психотерапии Долгое время величайшим завоева­нием отечественной науки считалась стойкая приверженность единой и единственно верной материалистической естественно-на­учной парадигме, из чего следует, в частности, определение психо­терапии «как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного», поэтому психотерапия традици­онно трактовалась как область медицины Некоторые определения психотерапии Психотерапия – комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (Рожнов В.Е., 1985) Психотерапия – это использование профессиональных отношений для избавления от страданий и для личностного роста (Strupp, 1996) Психотерапия («жизнеизменяющая») – это попытка пациента и психотерапевта помочь первому проанализировать, как он отвечает на экзистенциальные вопросы жизни, и попытаться пересмотреть некоторые из ответов так, чтобы сделать его жизнь более аутентичной и, таким 3 психотерапевтических направления: 1) динамическое; 2) поведенческое (бихевиористское); 3) гуманистическое (экзистенциальногуманистическое). К динамическому (психодинамическому) направлению относятся распространенная в нашей стране личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, а также психоанализ, рассматривающий в качестве основной детерминанты развития личности и поведения первичные влечения и потребности. Для бихевиоризма личность — это прежде всего поведение, а невроз — это неадаптивное поведение, возникшее в результате неправильного научения. Из приведенных особенностей вытекают и подходы к лечебному воздействию на личность, т.е. основные задачи психотерапии: осознание конфликта в психоанализе, обучение новым, адаптивным способам поведения в бихевиористской психотерапии приобретение пациентом способности к самоактуализации личности в психотерапии гуманистического направления. Классификация психотерапии по 1) 1. ПоАлександровичу направлению психоаналитичес кое Волбергу 2. По виду 3. По форме 2) бихевиоральное 3) когнитивное 4) экзистенциальное 1) симптомо – ориентированная 2) лично – ориентированная 1) индивидуальная 2) семейная 3) групповая Классификация психотерапии 4. По инструменту 1) психолог 2) семья 3) групповая динамика 4) Среда 5. По условиям проведения 1) семейная 2) стационарная 3) амбулаторная Классификация психотерапии 6. По стилю 7. По позиции психолог – клиент 1) директивная 2) не директивная 1) отстраненная 2) на равных 3) учитель - ученик Классификация психотерапии 8. По характеру вмешательства 1) интерпретация 2) научение 3) межличностное взаимодействие 9. По методическим приемам Беседа, дискуссия, ролевая игра, психодрама, релаксация, гипноз, тренинг и т. д. Классификация психотерапии утешительная психотерапия, (седативная) директивная (авторитарная) психотерапия, консультативная психотерапия (лоцманская) Классификация методов психотерапии по целям ее использования. Наиболее четкой в этом отношении является классификация L.R.Wolberg (1967): поддерживающая терапия, целями которой являются укрепление и поддержка имеющихся у больного защитных сил и выработка способов поведения, позволяющих восстановить душевное равновесие; переучивающая психотерапия преследует цель изменения поведения больного путем поддержки и одобрения положительных форм поведения и неодобрения отрицательных на основе использования имеющихся у пациента возможностей и способностей; реконструктивная психотерапия основывается на достижении осознания интрапсихических конфликтов, преодолении их и восстановлении полноценности индивидуального и социального функционирования личности. Процессуально-ориентированная психотерапия Психоанализ Психодрама Психосинтез Рационально-эмоциональноповеденческая терапия Стресс-анализ Системная семейная психотерапия Сказкотерапия Схемная терапия Телесно-ориентированная психотерапия Трансакционный анализ Трансперсональная психотерапия Холистическая психотерапия Холодинамика Экзистенциальная психотерапия Эмоционально-образная терапия •Арт-терапия •Гештальттерапия •Гипноз •Зоотерапия •Игротерапия •Интерперсональная психотерапия •Кинезиология •Клиент-центрированная терапия •Когнитивная психотерапия •Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия •Метафорическая психотерапия •Морита-терапия •Мультимодальная психотерапия •Нарративная психотерапия •Недирективный (Эриксоновский) гипноз •Нейролингвистическое программирование (НЛП) •Песочная терапия •Позитивная психотерапия Многообразие методов психотерапии 1959 – Harper насчитал 36 различных систем психотерапии 1976 – более 130 разновидностей психотерапии (Parloff) 1980 – 255 методов психотерапии (Руководство по психотерапии, Hebrink) 2003 – более 400 методов психотерапии (Prochaska & Norcross) К настоящему времени некоторые авторы доводят эту цифру уже до 800 Многообразие эффектов психотерапии Специфические эффекты психотерапевтической техники: - клинические - психологические - социальные Неспецифические эффекты психотерапии: - обусловленные индивидуальноличностными характеристиками терапевта - плацебо-эффект - изменение мировоззрения и образа жизни Основные цели психотерапии Избавление пациента от эмоционального дистресса. Личностный рост. Расширение «репертуара» поведенческих стереотипов. Психотерапия и психофармакотерапия Аутогенная тренировка (от др.греч. αὐτός — «сам», γένος — «происхождение») — психотерапевтическая методика, направленная на восстановление динамического равновесия гомеостатических ме ханизмов человеческого организма, нарушенных в результате стресса. Что такое аутотренинг Система аутогенной тренировки тесно связана с таким процессом, как гипноз. Можно даже сказать, что AT — это своеобразный «самогипноз»; говоря научным языком, аутосуггестия. Только, во-первых, менее глубокая, и вовторых — контролируемая самим человеком. У AT в отличие от гипноза есть одно положительное качество: надежная обратная связь. Методика аутогенной тренировки (аутотренинга, АТ) основана на применении мышечной релаксации, самовнушении и аутодидактике (самовоспитании). Являясь «родственницей» гипнотерапии, АТ выгодно отличается от последней тем, что пациент активно вовлекается в процесс терапии, в отличие от пассивной роли пациента в лечении гипнозом. В качестве лечебного метода АТ была предложена немецким врачом Иоганном Шульцем (Schultz, J. H.) в 1932 году. В России она начала применяться в конце 50-х годов XX века. Аутотренинг деление Согласно классификации д-ра Шульца (используемой и в настоящее время), АТ разделяется на: «низшую» ступень, включающую упражнения на релаксацию и самовнушение «высшую», направленную на введение пациента в трансовые состояния разной глубины и интенсивности. ЭЭГ такого состояния характеризуется как промежуточная между ЭЭГ бодрствования и ЭЭГ сна, а само состояние близко к первой стадии гипнотического сна — сомноленции. Классификация формул аутогенной тренировки Луте (Luthe W.) разделяет формулы АТ на пять категорий: нейтрализующие — культивируют безразличие к раздражающему фактору («глотание все равно» — при эзофагоспазме, «пыльца все равно» при аллергии и т.д.); усиливающие — активизирующие скрытые мыслительные процессы («я проснусь, когда захочу в туалет» — при энурезе и проч.); абстинентно-направленные — снимающие аддиктивную зависимость («я свободен от спиртного», и т.п.); парадоксальные — использующие эффект «обратного действия» формул внушения; поддерживающие — самые мягкие, стимулирующие развитие положительных качеств личности. Аутотренинг: показания Хорошие результаты при лечении неврозов функциональных расстройств и психосоматических заболеваний бронхиальной астме инициальном периоде гипертонической болезни облитерирующем эндоартрите диспноэ эзофагоспазме стенокардии спастических болях ЖКТ и запорах Низкие результаты АТ показывает при лечении истерии, психастении ипохондрических синдромов. при лечении компульсивного синдрома у больных неврозом навязчивых состояний. Использование аутотренинга не показано при состояниях неясного сознания и бреда, острых соматических при ступах и вегетативных кризах.
