Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Кафедра психиатрии
реклама
Министерство здравоохранения РФ ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Кафедра психиатрии МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К КУРСУ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТВО МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ Екатеринбург 2012 УДК 616.89(07) Методическое пособие к курсу психиатрии. – Екатеринбург: УГМА, 2012. – 159 с. ISBN 978-5-89895-568-7 В методическом пособии представлены материалы, отсутствующие в имеющихся учебных пособиях. В данное пособие включены схемы написания стационарной и амбулаторной истории болезни психиатрического больного, избранные методы патопсихологического исследования, которые могут быть применены студентами без использования специальных методических материалов и тренингов. Также представлена Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10, V раздел психические и поведенческие расстройства), справочные материалы по новейшим психофармакологическим препаратам, вопросам гражданского, уголовного и административного права, с которыми приходится иметь дело психиатру, а также новая учебно-методическая литература. Методическое пособие предназначено для студентов медицинской академии лечебно-профилактического, педиатрического, медикопрофилактического, стоматологического факультетов и отделения высшего сестринского образования. Пособие также может быть полезно для врачей-интернов, ординаторов и аспирантов кафедры психиатрии. Составители: д.м.н. Ретюнский К.Ю. д.м.н. Трифонов Б.А. к.м.н. Ворошилин С.И. к.м.н. Прокопьев А.А. к.м.н. Петренко Т.С. Русских А.С. Ответственный редактор д.м.н. Ретюнский К.Ю. Рецензент д.м.н. П.Б. Зотов ISBN 978-5-89895-568-7 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................ 4 РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ................... 5 РАЗДЕЛ 2. УКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК ...................... 19 РАЗДЕЛ 3. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА / ГЛАВА V: ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ................................................................................................. 30 РАЗДЕЛ 4. СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ....................... 41 РАЗДЕЛ 5. ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИЕ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И НАРКОЛОГИИ ................................... 115 РАЗДЕЛ 6. СТРУКТУРА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ, НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И В ЕКАТЕРИНБУРГЕ .................................................................... 153 РАЗДЕЛ 7. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ ............................................................... 156 ПРИЛОЖЕНИЕ ..................................................................................................... 166 ВВЕДЕНИЕ Знание основ психиатрии не только способствует формированию клинического мышления, но имеет и большое практическое значение для врача любой специальности. Будущий врач должен уметь оказать неотложную психиатрическую помощь в мирное и военное время, быть способным решать вопросы социальной реабилитации и реадаптации, знать вопросы судебной, военной и трудовой экспертизы. В методических указаниях представлены материалы, отсутствующие в имеющихся учебных пособиях, что связано с быстрым их моральным устареванием. Отражением динамично развивающейся психиатрической науки стали серьезные изменения в законодательстве, классификации болезней, механизмах их становления и психофармакотерапии. В этой связи в пособие включены схемы написания стационарной и амбулаторной истории болезни психически больного, избранные методы патопсихологического исследования, которые могут быть применены любым студентом без использования специальных методических материалов и тренингов. Также представлена Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), V глава (психические и поведенческие расстройства), применяющаяся в РФ с 2001 г., справочные материалы по новейшим психофармакологическим препаратам, вопросам гражданского, уголовного и административного права, с которыми приходится иметь дело психиатру, есть указания на новую учебнометодическую литературу. С учетом издания большого числа новых учебных пособий и учебников, классификации и определения в которых могут значительно отличаться от используемых на кафедрах и в практической деятельности психиатра, в настоящем методическом пособии представлены таблицы с перечнем симптомов и синдромов, методов психодиагностики и психотерапии. Кроме того, имеется небольшой глоссарий с основными определениями. Знакомство с данными материалами поможет студентам овладеть методикой исследования психики больного и освоить основные разделы теории и практики психиатрии. Данное методическое пособие к курсу психиатрии может быть полезно и для врачей-интернов, ординаторов и аспирантов, проходящих постдипломную подготовку на кафедре психиатрии. РАЗДЕЛ 1. ОБЩИЕ УКАЗАНИЯ К ИССЛЕДОВАНИЮ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ. МЕТОДИКА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ Ведущим методом исследования психически больного является психопатологический метод, состоящий в выявлении и описании специфических симптомов и синдромов психических расстройств. Первая задача врача-психиатра заключается в том, чтобы выявить психопатологические симптомы, имеющиеся у обследуемого больного. Симптомы – это структурные единицы болезни, элементарные признаки заболевания, проявляющиеся всегда в одном и том же качестве. Иначе как через симптомы болезнь не может проявиться. Бессимптомных болезней нет, но существуют симптомы, которые на начальных стадиях или при мягком течении болезни трудно заметить. Искусство психиатра заключается, прежде всего, в том, чтобы уловить еще нечетко выраженные симптомы болезни. Для этого необходимы, разумеется, специальные знания симптоматологии психических болезней. Симптомы нужно выявлять и описывать такими, каковы они есть, без собственных интерпретаций. В основе психопатологического исследования лежит, прежде всего, клиническая беседа врача с больным, дополняемая данными наблюдения за его поведением. Врач отмечает не только то, что говорит больной, но и как он говорит, что выражает его лицо, глаза, движения, как он держится - естественно, свободно или напряженно. Исследование ведется активно, целенаправленно, его задачей должно быть выяснение состояния больного в настоящее время и на предыдущих этапах течения его болезни. В форме свободной, непринужденной, профессионального, а не салонного характера беседы, врач задает больному ряд специально направленных вопросов, «добывая» и уточняя характер болезненных симптомов. Беседа начинается с общих вопросов о самочувствии, настроении, работоспособности, а также с некоторых общих анамнестических сведений. Обычно уже в ответах на эти вопросы врач находит достаточно данных, чтобы перейти к выявлению симптомов психических нарушений. В беседах нельзя прибегать ни к чрезмерному выражению поддельного сочувствия к бредовым высказываниям, ни к необоснованным обещаниям. От психиатра требуется терпение, внимание, серьезность, сохранение необходимой дистанции. Во время беседы с больным или родственниками недопустимо писать историю болезни (допустимо делать краткие заметки, даты событий, примеры болезненных высказываний, которые помогут потом оформить окончательный текст). Беседа ведется простым, понятным больному языком. Своими вопросами врач не должен ничего навязывать больному, внушать ему то, чего в действительности у него нет, не должен подсказывать ему симптомы болезни (последнее особенно важно при беседе с экспертными больными). Следует иметь в виду, что в большинстве случаев врач сталкивается не с попытками симуляции болезни, а с диссимуляцией, со стремлением скрыть проявления заболевания. При сборе анамнеза нельзя ограничиваться констатацией событий, нужно выявлять значение этих событий в жизни больного, его реагирование на внешние события, на вредности, условия, в которых происходило становление его характера, если они происходили в течение жизни. Полученные от больного субъективные сведения дополняются объективными, полученными из документации, от родственников и иных знающих больного лиц, от соседей по палате, из наблюдений других врачей, медицинских сестер и младшего персонала. Наблюдение за больным ведется не только в кабинетах, но и в палате, в комнате дневного пребывания, на свиданиях с родственниками. История болезни составляется постепенно. Психический статус дается в виде короткого, но выразительного описания. Недопустимо простое перечисление вопросов схемы с резолюциями – есть такое явление или отсутствует. Схема необходима для того, чтобы ничто в состоянии больного не было упущено. Главным в психическом статусе является описание ведущего синдрома, даваемое во всей полноте и систематизированно (по схеме), а не хаотически. Каждый выявленный симптом должен быть тщательно проверен и конкретизирован, для этого больного просят, например, описать галлюцинаторный голос, его звучание, содержание слов, проекцию и т.п. Слова больного сопоставляют с объективным анамнезом и, наконец, с данными наблюдения за поведением больного. Симптомы, отмеченные у больного, складываются в синдром. При этом нужно помнить о том, что синдром – это не случайная, а закономерная совокупность симптомов. Симптомы бывают сочетаемые и несочетаемые, т.е. такие, которые не могут встречаться одновременно. Для распознавания нозологической формы болезни, помимо психического статуса, необходим тщательно собранный семейный и личный анамнез, анамнез настоящего заболевания, данные исследования соматического и неврологического статуса, дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Все эти данные важны, но в отрыве от психопатологической оценки состояния они не могут явиться достаточными для построения диагноза психического заболевания. Методические указания к исследованию психически больных детей Составление психиатрической истории болезни требует от студента не только знаний общей симптоматологии психических заболеваний, но и умения устанавливать контакт с ребенком, тактично и продуманно ставить вопросы при сборе анамнеза. История болезни должна быть исчерпывающей, отражающей динамику клинической картины, и в то же время лаконичной. Беседа с ребенком ведется спокойно, терпеливо, доброжелательно. При формулировании вопросов и оценки ответа следует учитывать повышенную внушаемость ребенка, возможность эйдетизма, склонность к фантазированию и иные возрастные особенности его личности. Беседа с больным и наблюдение за поведением составляют неразрывное единство. В психическом статусе должно быть отражено психическое состояние в момент обследования, описание ведущей определяющей психопатологической симптоматики и поведения больного в процессе осмотра. Учитывая возраст и значительные трудности при собирании анамнеза и выявлении болезненных изменений со стороны психической деятельности, придается большое значение подробно и тщательно собранному анамнезу со слов матери. Не меньшее значение имеют и другие объективные данные: школьная характеристика, дневник наблюдений воспитателями детского сада. Таким образом, при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных: анамнез со слов больного (если его удалось получить), психопатологические и соматические изменения, объективные сведения (анамнез со слов родных, школьная характеристика, наблюдения воспитателей), результаты лабораторных и инструментальных исследований. Следует подчеркнуть важность, как соматического обследования, так и условий жизни. Именно в детском возрасте нервно-психические изменения могут быть нередко обусловлены той или иной патологией со стороны внутренних органов и наличием конфликтной ситуации в семье и школе. Особое внимание следует уделить изучению взаимоотношений ребенка с матерью. В истории болезни должны быть представлены вопросы социальной адаптации и реабилитации, в частности, тактика врача-педиатра при решении вопроса обучаемости после выписки из стационара и всех видов экспертизы. Рекомендации по исследованию молчащего больного, применению экспериментально-психологических методик и перечень практических навыков следует искать в соответствующих разделах. СХЕМА СТАЦИОНАРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для студентов лечебно-профилактического, педиатрического и медико-профилактического факультетов 1. Общие данные 1) Фамилия, имя, отчество 2) Год рождения 3) Место жительства 4) Образование 5) Семейное положение 6) Профессия 7) Место работы и должность 8) Наличие инвалидности 9) В который раз поступает в стационар 10) Дата поступления 2. Жалобы Указываются лишь жалобы, предъявленные самим больным, и воспринимаемые им как проявления психической или иной болезни. Проявления болезни, о которых больной сообщает, но не считает их болезненными, указывать не следует. 3. Семейный анамнез Сведения о здоровье родственников. Следует отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, самоубийств, людей со странностями характера. При указании на случаи психических заболеваний среди родственников, указать в каком возрасте болели, лечились ли в психиатрических больницах, пребывали ли в доме инвалидов. Следует проявлять интерес не только к ближайшим родственникам (родители, братья, сестры, дети), но и к более отдаленным (поколения дедов и прадедов, дяди, тети, двоюродные братья и сестры, племянники). Возраст и здоровье родителей в период рождения больного. 4. Анамнез жизни больного (anamnaesis vitae) Отметить, какие сведения получены со слов самого больного (субъективный анамнез) и какие получены из документации (объективный анамнез). При значительных расхождениях привести оба анамнеза. Этот раздел более подробно заполняется студентами педиатрического факультета Которым по счету родился больной в семье. Как протекали беременность и роды у матери. Раннее развитие: когда стал ходить и говорить. Перенесенные в детстве заболевания (не было ли при них осложнений со стороны ЦНС). Посещал ли детские дошкольные учреждения, с какого возраста, как привыкал к пребыванию в них, какое было поведение, как справлялся с программой, участвовал ли в самодеятельности. Когда начал учиться в школе. Как давалось учение, и какова была дисциплина в младших, средних и старших классах. Каков был по характеру в то время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, злопамятный, спокойный, усидчивый и т.д.)? Отмечалась ли ревность к появлению новых братьев или сестер. Чем преимущественно интересовался. Учился ли в дополнительных учебных заведениях (школах музыкальной, художественной, бальных танцев), обучался ли иностранным языкам, занимался ли в спортивных секциях, кружках технического творчества, в самодеятельности. Участвовал ли в детских и юношеских общественных организация (октябрятская, пионерская, комсомольская организация, скауты и т.д.), был ли в числе активистов. Много ли имел друзей, подруг. Когда впервые проявился интерес к другому полу. Были ли случаи противоправного поведения, приводы в милицию, постановка на учет в милиции, привлечения к уголовной ответственности. Были ли случаи побега из дома, серьезных конфликтов с родителями, суицидальных попыток. Когда впервые пробовал курить, принимать алкоголь, наркотики. С какого возраста такие пробы стали систематическими. В каком возрасте имел место первый опыт половой жизни. Данный раздел более подробно заполняется студентам медикопрофилактического факультета (выявление факторов неблагоприятного воздействия на здоровье больного) Чем занимался после окончания школы (работал, учился). Для мужчин отметить, служил ли в армии, были ли получены за время службы в армии травмы, ранения, заболевания, сталкивался ли с «дедовщиной». Если не служил в армии или был из нее уволен, то указать причину. Указать по возможности для каждого места учебы и работы даты поступления и увольнения, причины смены места учебы или работы, указать, как справлялся с учебой или работой. Выяснить, как происходило продвижение по специальности. Отметить имевшиеся вредности. Были ли случаи привлечения к уголовной ответственности с отбытием наказания в местах лишения свободы (где отбывал и чем занимался больной в заключении, какие там были вредности, травмы и т.д.). Отметить все значительные перемены места жительства и то, как происходила адаптация ко всем переменам в жизни. Параллельно с трудовым анамнезом описать семейную жизнь. Если было несколько браков, то выяснить причину их распада (в том числе, незарегистрированных). Сколько детей, какого они возраста, чем занимаются, нет ли среди них случаев психических или наркологических заболеваний. Особенности половой жизни, для женщин - беременность, аборты и роды, их течение. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков. Описывая алкоголизацию, указать в каких дозах и как часто употребляет, опохмеляется ли, и с какого года, лечился ли от алкоголизма, когда и сколько раз. Информация о наркотизации должна содержать сведения о виде наркотика (или иных психоактивных веществах), употреблении в прошлом или настоящем, в каких дозах, с какого времени отмечается абстинентный синдром, лечился ли (когда и с каким успехом). У курящих выяснить, с какого возраста и по сколько пачек в сутки курит. Какие заболевания перенес в течение жизни и как они влияли на нервно-психическое состояние. Были ли травмы головы (терял ли при этом сознание). Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуации, оказавшие влияние на здоровье. Изменился ли характер в зрелом возрасте (в чем выражались изменения). Эти сведение дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом). 5. Преморбидные особенности личности По данным анамнеза описать, каким был у больного характер до начала заболевания. Показать, изменился ли характер под влиянием заболевания, и как именно. Имело ли место «заострение» уже имевшихся особенностей характера или никаких изменений характера не наблюдалось. Не следует описывать особенности характера больного в настоящее время. 6. История настоящего заболевания (anamnaesis morbi) (со слов больного, родственников, сослуживцев, лиц, хорошо знающих больного – субъективный и объективный анамнез) Анамнез заболевания начинается с описания первых признаков психического заболевания. Когда они появились, чем проявлялись? Какие обстоятельства предшествовали болезни? Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность)? В чем заключалось заболевание? Лечился ли ранее в психиатрических учреждениях (когда, как долго, какое лечение получал)? Чем была вызвана госпитализация? Каким было состояние после выписки, сколько времени продолжалась ремиссия? При небольшом числе гос- питализаций (до 3-5) кратко описывать каждое. При большом числе (10-30) описать общую клиническую динамику развития заболевания, отмечая изменение длительности обострений и ремиссий, изменение клинической картины при новых обострениях. Анамнез заболевания завершается не в момент последней госпитализации, а в день знакомства студентов с курируемым больным. В анамнезе необходимо описать, как изменялась клиническая картина после поступления в больницу. Особое внимание следует уделить первой и последней историй болезни и имеющимся в промежуточных историях листам эпикриза. 7. Состояние больного в момент обследования (status praesens) Соматическая сфера Положение больного во время обследования. Общий вид, питание, особенности телосложения, кожа, волосы, ногти. Слизистые оболочки, подкожный жировой слой, лимфатические железы, мышцы, костный скелет. Органы кровообращения (с обязательной регистрацией кровяного давления), дыхание, пищеварение, мочеполовые органы, железы внутренней секреции, температуры тела. Неврологическая сфера 1. Черепно-мозговые нервы (перечислить имеющиеся изменения со стороны каждой из 12 пар). 2. Двигательные функции. Активные и пассивные движения, их объем, сила, координация. 3. Чувствительность. Боли. Парестезии. Чувствительность болевая, температурная, тактильная, глубокомышечное чувство. 4. Сухожильные, надкостничные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистых оболочек. Патологические рефлексы. 5. Тазовые органы. 6. Вазомоторные, секреторные, трофические функции. 7. Вестибуляторные функции. Головокружение. Устойчивость к кружению и быстрой езде. Расстройства ориентации в пространстве при ясном сознании. Атаксия. 8. Речь и расстройства речи. 9. Почерк. 10. Сон и его расстройства. Особенности засыпания и пробуждения. Глубина и продолжительность сна. Сон дневной и ночной. Сновидения. Снохождение. Психическая сфера Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее. Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате следующих состояний: 1) оглушенности, 2) сумеречного состояния сознания, 3) аменции, 4) делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или вследствие бредовой интерпретации окружающего. Расстройства восприятия: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, психосенсорные нарушения. Описать характер имеющихся расстройств восприятия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту исследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!). Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния - мысли, страхи, влечения, действия. При наличии расстройств подробно их описать. Отметить наличие или отсутствие критического отношения к ним. При отсутствии этих расстройств отметить, что они во время обследования не выявляются. Если к моменту исследования ранее имевшиеся расстройства исчезли, то можно указать отношение больного к ним в настоящее время (сами прежние расстройства не описывать!). Расстройство течения ассоциаций: замедленное, ускоренное, патологическая обстоятельность, резонерство, разорванность, спутанность. При наличии резонерства и иной бессвязности мышления привести примеры. Расстройства интеллекта. Запас знаний и способность их использовать. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям. Нарушение способности к отвлечению, обобщению, абстракции. При выявлении явных признаков снижения интеллекта больному нужно дать специальные задания, из числа приведенных далее. При отсутствии признаков снижения интеллекта доказать факт нормальности интеллектуального уровня на основе результатов сбора анамнеза. Собирая анамнез, желательно расспросить больного по- дробнее о его работе, о том, что он сохранил со времени обучения в школе и иных учебных заведениях, о его интересах, о том, как он справляется с житейскими трудностями и на основе этого показать, что уровень его интеллекта соответствует уровню полученного образования и жизненного опыта. Для детей – выявление специфических расстройств развития речи (расстройства артикуляции, экспрессивной речи, рецептивной речи); выявление специфических расстройств школьных навыков (дизлексия, спеллинговое расстройство, дискалькулия, диспраксия). Отметить, как усвоены навыки чтения, грамотного письма, счета, ручной умелости. Расстройства памяти, внимания. Нарушения запоминания, удерживания, воспроизведения. Сохранность запаса ранее приобретенных знаний. Степень запоминания фактов отдаленного прошлого, недавних и текущих событий. При наличии амнезий отметить, какие периоды прошлого не сохранились в памяти. С целью выявления фиксационной амнезии в начале беседы представиться больному, а в ходе беседы проверить, как он запомнил имя и отчество кураторов. При обнаружении, что больной не запоминает, просить запомнить еще раз и повторно проверить. При необходимости применить приведенные далее тесты. Расстройства внимания. Отметить, не снижается ли внимание в ходе разговора. При необходимости произвести обследование с применением приведенного далее теста. Нарушения эмоциональности. Описать проявления мании, эйфории, депрессии, гипопатии, дисфории, эмоциональной лабильности, слабодушия, апатии, эмоциональной тупости, если таковые имеются. При отсутствии болезненных нарушений эмоций описать нормальную эмоциональность обследуемого, его эмоциональную адекватность (последнее особенно важно для дифференцирования от шизофрении). Описать, как больной реагирует на эмоционально значимые для него вопросы, воспоминания во время беседы. Расстройства влечений и иных физиологических расстройств – пищевого влечения (булимия, анорексия, извращение), полового (отсутствие или потеря полового влечения, сексуальное отвращение, отсутствие генитальной реакции, аноргазмия, преждевременная эйякуляция, вагинизм, диспареуния, повышенное половое влечение, наличие неправильной половой ориентации, идентификации, неправильных половых предпочтений - извращений), самосохранения (наличие суицидальных мыслей), расстройства сна (бессонница, сонливость, извращение режима сна-бодрствования, снохождение, сноговорение, ночные ужасы, кошмары), наличие зависимости к психоактивным веществам (алкоголь, курение, наркотики, иные психоактивные вещества), а также к веществам, не относящимся к таковым (антидепрессанты, слабительные, аналгетики, средства снижения кислотности, витамины, стероиды или гормоны, специфические травы и народные средства). Нарушения произвольной деятельности - психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонические симптомы. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице, планы на будущее. Для детей – выявление поведенческих и эмоциональных расстройств детского и подросткового возраста: энурез, энкопрез, заикание, поедание несъедобного (пика), двигательные стереотипы, тики, гиперкинетические расстройства, заикание, речь взахлеб, элективный мутизм, тревожное расстройство в связи с разлукой, расстройство сиблингового соперничества, ранний детский аутизм. 8. Лабораторные исследования Результаты исследования мочи и крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических исследований. Данные электрофизиологических (ЭЭГ, Эхо-скопия, ЭКГ), нейровизуализационных (рентгенологических, КТ, МРТ, ОФЭКТ, ПЭТ), психологических (нейропсихологических), ультразвуковых исследований (УЗДГ, УЗИ органов и сосудов). Заключение специалистов (терапевта, педиатра, гинеколога, фтизиатра, дерматовенеролога и других по мере необходимости). 9. Постановка диагноза (диагноз и его обоснование) Обобщаются данные анамнеза и результаты объективного обследования. Выделяются выявленные симптомы, из которых формируются синдромы имеющегося заболевания. Устанавливается ведущий психопатологический синдром, нозологический диагноз, проводится дифференциальная диагностика. 10. Дневник заболевания 11. Лечение данного больного (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема). 12. Прогноз для больного 13. Трудоспособность 14. Годность к военной службе (для мужчин соответствующего возраста) 15. Эпикриз Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации. СХЕМА АМБУЛАТОРНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ для студентов стоматологического факультета и факультета высшего сестринского образования 1. Общие данные 1) Фамилия, имя, отчество 2) Год рождения 3) Место жительства 4) Образование 5) Семейное положение 6) Профессия 7) Место работы и должность 8) Наличие инвалидности 9) Дата поступления 2. Жалобы 3. Семейный анамнез Сведения о здоровье родственников. Отметить, не было ли в семье психических заболеваний, алкоголизма, заболеваний эндокринной системы, сифилиса, судорожных припадков, людей со странностями характера. Возраст и здоровье родителей в период рождения больного. 4. Анамнез жизни больного (субъективный – со слов больного). Раннее развитие: когда стал ходить и говорить? Перенесенные в детстве заболевания? В каком возрасте пошел в школу? Как давалось учение? Чем преимущественно интересовался? Каков был по характеру в это время (общительный, замкнутый, добрый, ласковый, эгоистичный, вспыльчивый, раздражительный, спокойный, усидчивый и т.д.)? Чем занимался по окончании школы (работал, учился)? Изменился ли характер в последующие годы (в чем выражались изменения)? Продвижение по специальности? Половая жизнь, брак (для женщин – беременность, роды, их течение)? Какие заболевания перенес в течение жизни, как они влияли на нервно-психическое состояние? Были ли ушибы головы (терял ли при этом сознание)? Имели ли место психические травмы и трудные жизненные ситуации? Вредные привычки: курение, употребление алкоголя. Эти сведения дополняются анамнезом жизни со слов лиц, хорошо знающих больного (объективным анамнезом). 5. История настоящего заболевания (субъективный анамнез – со слов больного, объективный анамнез – со слов родственников, сослуживцев, лиц, хорошо знающих больного). Первые признаки психического заболевания. Когда они появились, в чем выражались? Какие обстоятельства предшествовали болезни? Как затем развивалось заболевание (непрерывно или приступами, длительность)? В чем выявилось заболевание? Лечился ли ранее в психиатрических учреждениях? Когда, как долго, какое лечение получал? Чем была вызвана госпитализация? Какие особенности личности больного отмечались до болезни? 6. Состояние больного в момент обследования Соматическая сфера (описывается только выявленная патология). Неврологическая сфера (описывается только выявленная патология). Психическая сфера Контакт с больным, степень его доступности: общителен, замкнут, сопротивляется обследованию, охотно дает себя обследовать, молчит, не отвечает на вопросы, не реагирует на обращение к нему и прочее. Состояние сознания: ясное, расстроенное. Ориентировка может быть нарушена в результате наличия: оглушенности, сумеречного состояния сознания, аменции, делирия. Ориентировка может быть изменена при расстройстве памяти или как следствие бредовой интерпретации окружающего. Расстройства восприятия: иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации. Описать характер имеющихся расстройств восприятия. Наличие или отсутствие критического отношения к ним. Бредовые идеи, их содержание, характер. Сверхценные идеи. Навязчивые состояния – мысли, страхи, влечения, действия. Расстройства течения ассоциаций: замедление, ускорение, патологическая обстоятельность, вязкость, разорванность, бессвязность. Расстройства интеллекта. Запас знаний. Соответствие между запасом знаний и образованием. Качество суждений. Способность к умозаключениям. Расстройства памяти и внимания. Нарушение запоминания, удерживания, воспроизведения. Запас знаний. Нарушения эмоциональности (депрессия, эйфория, дисфория и проч.). Расстройства влечения (инстинктивные нарушения) – расстройства пищевого, полового поведения, инстинкта самосохранения. Нарушения произвольной деятельности – психомоторное возбуждение, заторможенность, ступор, насильственные и импульсивные действия, негативизм. Кататонический синдром. Особенности манер и поведения. Отношение к своей болезни и к пребыванию в больнице. 7. Лабораторные исследования Результаты исследования мочи, крови, спинномозговой жидкости. Данные биохимических, иммунологических, электрофизиологических, рентгенологических и проч. исследований, необходимых для постановки диагноза. 8. Постановка диагноза Указывается диагноз заболевания, клинический синдром, осложнения и сопутствующие болезни. 9. Дневник заболевания 10. Лечение данного больного (с указанием методов терапевтического воздействия, дозировок препаратов и распределением лекарств по времени суток - кратность приема). 11. Прогноз для больного 12. Трудоспособность 13. Годность к военной службе (для мужчин соответствующего возраста) 14. Эпикриз Суммируются данные анамнеза и клинической картины. Указывается динамика психопатологического состояния, проведенное лечение, его результаты, трудовые рекомендации. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО, С КОТОРЫМ НЕТ СЛОВЕСНОГО КОНТАКТА 1. Общие реакции, поза а) Положение произвольное или пассивное. б) Поза активная, удобная, естественная, неловкая, вынужденная. Характер движений: последовательные, замедленные, стереотипные. в) Что делает больной, если ему придано неудобное положение? г) Поведение больного по отношению к врачу и персоналу: негативистичен, избегает, раздражителен, безразличен. д) Проявление гебоидности, злобности, агрессии. Защитные движения при уколе иглой. е) Однообразно ли поведение или оно варьирует в течение дня, недели и т. д. 2. Выражение лица – осмысленное, живое, внимательное, спокойное, беззаботное, тупое, хмурое, растерянное, печальное. Мимика и вегетативные реакции – улыбка, слезы, румянец, потливость, выраженность носогубных складок. 3. Глаза – открыты или закрыты. Если закрыты, сопротивляется ли больной их открытию или нет? Движение глазных яблок – совершаются ли по просьбе или отсутствуют, следит ли взглядом за исследуемым или движущимся предметом, или смотрит неподвижно, бросает ли взгляды «украдкой»? Мигание, тремор век. Реакция на внезапное приближение острого предмета к глазам. Сенсорная реакция зрачков (расширение от болевых раздражений или от раздражения кожи). 4. Реакция на инструкцию, выраженную словами или действием. Команда: показать язык, двигать руками, хлопать в ладоши. Движения по характеру: медленные или внезапные. Реакция на укол. Автоматическая подчиняемость. Эхопраксия. 5. Мышечные реакции. Тест на ригидность: мышцы расслаблены или напряжены во время движений. Каталепсия, восковидная гибкость, негативизм в виде движений в противоположном направлении или сопротивление по типу «зубчатого колеса». Движения головы и шеи вперед, назад, в стороны, движения челюсти, плеч, конечностей. 6. Эмоциональные реакции: эмоциональная реакция на разговор о семье, детях, волнующие рассказы, появление посетителей. Отметить есть ли ускорение дыхания или пульса, появление румянца, слез и т. п. Вызывают ли реакцию шутки? Каков эффект неожиданных раздражителей: хлопанья в ладоши, вспышки света? 7. Разговорная речь: есть ли попытки говорить - движение губ, шепот, движение головой. Отметить, какие слова сопровождаются эмоциональной реакцией. 8. Письмо: предложить бумагу и карандаш (молчащие или частично ступорозные больные иногда пишут). РАЗДЕЛ 2. УКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК При исследовании состояния психических функций человека в норме и при психических заболеваниях используются экспериментально-психологические методики, позволяющие не просто выявить те или иные особенности функционирования психики, но и дающие возможность объективизировать психические нарушения. Обычно в практике используются стандартные наборы специальных психологических тестов, среди которых имеются методики, анализирующие внимание, память, интеллект, эмоции, мышление и особенности личностно-характерологических свойств личности. Наиболее доступное и полное изложение основных психодиагностических тестов дано в книге В.М. Блейхера «Экспериментальнопсихологическое исследование психически больных». Ниже приведено описание основных тестов. I ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ВНИМАНИЯ И СЕНСОМОТОРНЫХ РЕАКЦИЙ 1. Корректурная проба. Больному дается бланк, на котором в произвольном порядке напечатаны буквы. Дается задание вычеркивать те или иные буквы. При этом делаются отметки времени и анализируются ошибки. По специальным формулам рассчитывается уровень работоспособности, анализируется истощаемость внимания. 2. Проба Крепелина. Обследуемому выдается бланк с парами цифр. Предлагается сложить цифры и написать результат. При этом также учитывается время выполнения задания. По специальным формулам анализируется уровень работоспособности и характер ошибок. 3. Отсчитывание по Крепелину. Предлагается задание: в уме вычитать из 100 по 7 или из 200 по 17. Анализируется скорость выполнения задания и характер ошибок. 4. Отыскивание чисел по таблицам Шульте. Эти таблицы имеют стандартный формат (60х60 см) и содержат в хаотическом порядке цифры от 1 до 25. Предлагается показать и назвать цифры в порядке возрастания или в порядке убывания. Анализируется скорость выполнения задания и допущенные ошибки. 5. Проба на чередование синонимов и антонимов. Используется для анализа инертности психических процессов. Экспериментатор называет определенные слова, при этом, от обследуемого требуется подобрать к каждому слову синоним и антоним. Ведется учет времени, затраченного на работу. Таблица Шульте 1 НОСМКАЛВЕРЛКЕВССВМЛРОМОРАЕКРЕ ОКРНРВМЛАНРКЛОЕНМРВКЛСКЛМЛОЕА МНСККРАОВЛМЕНРСЛАОСНВКЕННЛАОЕ АКВОНРЕСАМЕКВОРМЕНОКРАВСЕМАЛН Л О М Е С Н К А В О КО В М Н Е СА Л К В Е М Р Н А О В С ОКСЕНМЛАВЕКЛВРНСЕЛАРКЛМОСРНРМ ЛНМСОСАЛКАВМВОЕНРСЕКНЛМВАСЕКР К В НО Р М К В Н Л М А О Е О С Л Н Р С А Е О В М В С Л А САВОАНЕКЕСВАВССМАРАЛНОЕВНРНВ НЕМАРКЛАЕНОСНКВРМЕКСОАЛСРМЛН С О Н А К Н Е В Л К Л Р С В Е М В С Р О Л Р ОМ К Е А Р О РКОВРНАЛМКРНЕОЛРМНЛКВЛКСОЛМРА СНМРККВОАЕМЛСРНОАЛВРСНЕКАЛНМЕ ВКАРНОАСЕКЕМРОВНЕМРКОСВААМЕЛН МОЛНСЕВАКОКОНМВАСЕВКЛРМЕОАНКС ОНМСАКВЛРЕКЛВЕССМВРЛМОРОЕАРКК КОНРВРЛМНАКРОЛНЕРМКВСЛЛКЛМЕОР НМКСРКОАЛВЕМРНЛСОАРСКВНЕЛНОАМ КАОВРНСЕМАКЕОВМРНЕКОАРСВМЕЛАЛ ОЛЕМНСАКОВОКВМЕНАСЛЕЛЕРМАНВО Таблица Шульте 2 34344866244734896729874 25978432476534479738924 38598684267837474397297 95475248984847293689494 95452967376329659474793 29872948445448725922674 92363547893948924275784 74754486979234976483496 86376692948269447693762 98934845675434894779634 58574972693474298437583 34657843554296242927258 52393453282989428785435 34924785296447675698647 49634994865749324749838 84789439376524434873924 Проба Крепелина 1 Перо Гора Поле Коса Тело Пуля Вера Сажа Душа Река 2 Дерево Замок Камень Марай Невод Холод Песок Козел Зелень Телега 3 Палка Обруч Картон Зерно Восток Сугроб Ветка Пиджак Пурга Балкон Счетные операции 100 -- 3 = Х 100 -- 7 = Х Х -- 3 = Y Х -- 7 = Y Y -- 3 = Z Y -- 7 = Z Z -- 3 = … Z -- 7 = … …. И т.д. …. и т.д. 2 (a+b) 122 225 = 111 = 57 -- 28 = 33 -- 16 = Синонимы Идти …………………………………….. Думать ………………………………….. Фуражка ………………………………… Нужда …………………………………… Дом ……………………………………… Врач …………………………………… Приказ ………………………………… Метафоры Блеснула мысль Уснувшие мечты Пламенная речь Накаленная обстановка Заброшенный ребенок Бархатный голос Брожение умов Волчий аппетит 4 Звонок Книга Стекло Крыса Трава Кружка Сказка Труба Слава Пчела 100 -- 13 = Х Х -- 13 = Y Y -- 13 = Z Z -- 13 = … …. и т.д. 32 4= 25 -- 9 = 5 Святость Кустарник Учитель Апельсин Станция Чернила Капуста Трусость Слепота Контора 100 -- 17 = Х Х -- 17 = Y Y -- 17 = Z Z -- 17 = … …. и т.д. 3 x 2 = и т.д. 8 : 4 = и т.д. 7 -- 3 = и т.д. Омонимы Стекло ---- Стекло Ключ ---- Ключ Рукав ---- Рукав Батарея ---- Батарея Лук ---- Лук Такса ---- Такса Коса ---- Коса Железная воля Теплое отношение Крутой нрав Стал как шелковый Свинцовая туча Громкое имя Потерянный вид Золотые руки Горящие глаза Тяжелый взгляд Холодный взгляд Глубокая печаль Горячее сердце Каменное сердце Нечистая совесть Пословицы На воре шапка горит Не в свои сани не садись Что с воза упало – то пропало Шила в мешке не утаишь Чем дальше в лес, тем больше дров Слово – серебро, молчание – золото Тише едешь – дальше будешь Не все то золото, что блестит Не красна изба углами, а красна пирогами Семь раз отмерь – один раз отрежь Анализ Заяц ---- кролик Сено ---- солома Пароход ---- паровоз Бабочка ---- птица Стол ---- стул Улица ---- лошадь Индеец ---- индиец Карлик ---- ребенок Пруд ---- озеро Обман ---- ошибка Ворона ---- ворон Крылатые слова Козел отпущения Буря в стакане воды Средний человек Золотая середина А Васька слушает, да ест Рыльце в пуху Гора родила мышь Умывать руки Белая ворона Синтез Щука, карась, сазан, окунь, пескарь, сом – Гитарист, трубач, пианист, скрипач – Рыжик, сыроежка, масленок, березовик – Ока, Дон, Волга, Днепр, Лена, Дунай, Енисей – Рубашка, простыня, полотенце, наволочка – Синий, красный, зеленый, желтый, черный – Хирург, невропатолог, терапевт, акушер – Ситец, штапель, сукно, бархат, коверкот – Толстой, Тургенев, Горький, Шолохов – Радость, печаль, страх, раскаяние, гнев – Вальс, мазурка, страх, раскаяние, гнев – II ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАМЯТИ 1. Тест зрительной и слуховой памяти. Выполняется в два этапа: на первом испытуемому предлагается две серии картинок с изображением предметов по 30 предметов в каждой серии. На 2 этапе предлагается две серии слов по 30 слов в каждой. От обследуемого требуется запомнить предложенный материал и после предъявления каждой серии воспроизвести ранее зафиксированное. 2. Проба на запоминание 10 слов. Экспериментатор зачитывает 10 односложных слов, от обследуемого требуется повторить все слова, которые он запомнил. Опыт повторяется 4 раза. Через 20-30 минут просят назвать все слова, которые испытуемый помнит, не зачитывая их заново. На основании данных исследования строится «кривая запоминания». III ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДИКИ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЛЕНИЯ 1. Складывание картинок из отрезков. 2. Понимание рассказов. Обследуемому дают прочитать стандартные рассказы, после чего задается вопрос: «О чем этот рассказ»? Анализируется характер ответов. Наиболее часто при этом выявляются обстоятельное мышление и резонерство. 3. Проба Эббингауза. Испытуемому дается рассказ с пропущенными словами. Требуется вставить пропущенные слова. 4. Понимание сюжетных картин. 5. Классификация объектов. Предлагается набор из 70 карточек с изображением различных объектов. От обследуемого требуется разложить эти объекты по группам, а затем укрупнить группы до трех. 6. Метод пиктограммы. Испытуемому предлагают запомнить 12-15 слов, и для лучшего запоминания предлагается сделать зарисовки. Анализируется характер рисунков и их расположение на листе. 7. Исключение лишнего. Предлагается набор из 5 слов. Четыре слова имеют между собой что-то общее, а пятое - лишнее, не вписывающееся в данную группу. Требуется найти это «лишнее» слово, а оставшиеся четыре назвать обобщенным понятием. IV ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНТЕЛЛЕКТА 1. Матричный тест Равенна. На 20 минут испытуемому предлагается набор из 60 таблиц, представляющих из себя прямоугольник, в котором в определенной логической последовательности изображены геометрические фигуры. В нижней части прямоугольника имеется «дырка». Под прямоугольником предлагаются варианты «вставок» для этой «дырки». От обследуемого требуется установить закономерности расположения фигур в прямоугольнике и выбрать подходящий вариант для завершения рисунка. 2. Психометрический тест Векслера для оценки интеллекта. Метод Векслера состоит из 11 отдельных методик – субтестов. Каждая из них не содержит каких-либо новых, не использовавшихся раньше в экспериментальной психологии приемов. Все субтесты разделены на 2 группы – вербальные (6) и невербальные (5). Вербальные субтесты: I субтест – общая осведомленность – содержит 29 вопросов, направленных на измерение объема человеческих знаний. По ответам на эти вопросы можно в известной мере судить о памяти обследуемого, о круге его интересов, о полученном им образовании. II субтест – общая понятливость – содержит вопросы, охватывающие особенности поведения обследуемого в какой-то конкретной ситуации, а также определяющие понимание им переносного смысла пословиц. Материалы по этому субтесту свидетельствуют о социальном и культурном фонде обследуемого, исследуется «здравый смысл», объем практических знаний. Приводим примеры вопросов, задаваемых больному. III субтест – арифметический – состоит из 14 заданий. Арифметические задачи, предъявляемые обследуемому, характеризуются нарастанием трудности. Время лимитировано – на первые 4 задачи отпускается по 15 с, на 5–10-ю задачи – 30 с, на И–13-ю задачи – 60 с, на последнюю – 120 с. За быстрое решение последних 4 задач добавляется 1 балл. Этот субтест свидетельствует о способности концентрации активного внимания и оперирования арифметическим материалом. IV субтест – нахождение сходства – является несколько упрощенным вариантом методики сравнения понятий, в котором задание ограничивается лишь установлением сходства. Обследуемому предлагаются для сравнения такие понятия, как апельсин-банан, пальтоплатье, похвала-наказание, муха-дерево. Время ответов не учитывается. В этом субтесте оценивается главным образом логический характер мышления. V субтест – воспроизведение цифровых рядов – применяется для исследования памяти, главным образом, оперативной и внимания. В каждой серии цифр имеется два равнозначных задания. Второе задание серии предъявляется обследуемому только в том случае, если он не справился с первым. Цифры, согласно инструкции, воспроизводятся в прямом и обратном порядке. Время не регламентируется. VI субтест – словарный – служит для оценки словарного запаса. Обследуемому предлагают 40 слов и просят дать их определение, объяснить их значение. Вначале – это несложные и часто употребляемые слова (деньги, зима, кровать, фабрика, деталь, собрание). Постепенно задание усложняется, исследующий называет для определения такие слова, как периметр, тирада, плагиат, пародия и т. п. Время при исследовании словарным субтестом не регламентировано. Невербальные субтесты: VII субтест – цифровых символов – требует от обследуемого в специальной таблице, в соответствии с образцами в рядах случайно подобранных цифр, поставить под каждой цифрой ее обозначение, символ, как бы произвести перешифровку цифр. Этим тестом исследуется психомоторика, способность к обучению. Время выполнения задания ограничивается. VIII субтест – нахождение недостающих деталей в картине – выявляет способность обследуемого выделить существенные признаки предмета или явления. Обследуемому предъявляется специальный набор картинок. На каждом изображении не хватает какой-либо одной существенной детали. IX субтест – кубики Кооса. Субтест служит для исследования пространственного воображения, конструктивного мышления. Обследуемый должен обнаружить способность перенесения зрительного образа с карточки-образца на определенную конструкцию, которую он в ином масштабе воссоздает из цветных кубиков. Набор карточекобразцов стандартный. Время четко регламентировано. Х субтест – последовательность картин. Субтест является четко дозированным во временной характеристике вариантом методики установления последовательности развития сюжета по серии картинок. Всего применяется 8 серий картинок. Каждая серия предлагается в определенном порядке, не соответствующем истинной последовательности картинок. Обследуемый должен уловить смысл изображенной с помощью картинок истории, проявить способность упорядочения группы факторов в логическую систему. XI субтест – сложение фигур. Субтест измеряет способность составления из отдельных фрагментов единого смыслового целого, совокупности этих фрагментов. Обследуемому предлагают из 4 разрезанных на отдельные фрагменты фигур (рис. 9) сложить целое. Затем по специальной таблице первичные («сырые») оценки результатов выполнения отдельных субтестов переводятся в унифицированные, шкальные, позволяющие анализировать разброс. Подсчитывается отдельно вербальный и невербальный показатели, а затем общий показатель. Последние три показателя подсчитываются с коррекцией на возраст. V ГРУППА МЕТОДОВ: МЕТОДЫ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИЧНОСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ Эти методы делятся на опросники и проективные (стимульные) методики. Тест-опросник состоит, как правило, из так называемых «ливопросов», или «да-нет-вопросов»: каждый вопрос содержит утверждение, с которым испытуемому предлагается - соглашаться или не соглашаться. Результаты оцениваются по результатам подсчета полученных ответов различного типа. Проективные методики 1. Методики дополнения Стимульный материал: • Набор слов-стимулов. От респондента требуется назвать слова, которые «приходят на ум» в связи с услышанным словом (ассоциативный тест К.Г. Юнга). • Набор неоконченных предложений или неоконченный рассказ, которые требуют завершения («Неоконченные предложения»). • Вопрос, на который необходимо дать определенное количество ответов («Кто Я»?). 2. Методики интерпретации Стимульный материал – набор картинок, фотографий. От респондента требуется составить рассказ (ТАТ, РАТ, САТ) по предложенным картинкам; ответить на вопросы по предложенным ситуациям на картинках (Тест фрустрации Розенцвейга, тест Жиля); отобрать приятные-неприятные картинки-фотографии (Тест Сонди). 3. Методики структурирования Малоструктурированный стимульный материал (Толкование случайных форм (набор из стандартных 10 цветных и 10 черно-белых «чернильных пятен» Г. Роршаха). 4. Методики изучения экспрессии (анализ почерка, особенностей речевого поведения) 5. Методики изучения продуктов творчества Предметом интерпретации является рисунок, который рисует респондент («Дом. Дерево. Человек», «Дерево», «Человек», «Два дома», «Рисунок семьи», «Пиктограмма», «Автопортрет», «Картина мира», «Свободный рисунок», «Несуществующее животное»). Среди проективных методов наиболее популярны тесты Люшера, Сонди и т.д. Данная группа методов обследования для своего проведения требует специальной психодиагностической подготовки. В настоящее время в психологии и психиатрии широко используются компьютерные версии этих психодиагностических методик. К опросникам относятся такие методы, как Миннесотский многопрофильный личностный опросник (отечественный аналог СМИЛ), тест Айзенка, тест Лири и т.д. Миннесотский многомерный личностный опросник (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Тест был разработан в 1942-49 гг. в целях профессионального отбора летчиков во время Второй мировой войны. Авторы – американские психологи Маккинли С. и Хатэуэй И. (S. McKinley & I. Hathaway). MMPI (первоначальный вариант) состоит из 550 утверждений, характеризующих состояние соматической и неврологической сферы, психологические характеристики, психопатологические нарушения, каждое из которых пациент должен оценить по отношению к себе, как «верное» или «неверное». На основе сопоставления реакций контрольной здоровых испытуемых с реакциями пациентов восьми специально подобранных групп больных была проведена стандартизация и валидизация теста. Тест состоит из 13 основных шкал: 3 оценочных, характеризующих отношение пациента к обследованию и 8 клинических. В России часто применяется отечественная модификация теста MMPI – Стандартизированный многофакторный метод исследования личности – СМИЛ. Отечественный модифицированный вариант СМИЛ содержит 566 утверждений в полном варианте или 360 утверждений в сокращенном варианте. Наименования некоторых клинических шкал в СМИЛ получили новые названия, соответствующие их психологической сущности. Оценочные шкалы: Шкала «L» - шкала «Лжи» - показывает, насколько искренним был обследуемый в процессе тестирования. Шкала «F» - шкала «Достоверности» - показывает уровень надежности полученных данных в зависимости от его откровенности и готовности к сотрудничеству. Шкала «К» - шкала «Коррекции» выявляет степень искажения профиля под влиянием закрытости испытуемого. Шкала «?» регистрирует количество утверждений, на которые испытуемый не смог дать определенного ответа. Клинические шкалы (в скобках наименования шкал в тесте СМИЛ, вне скобок – наименования в MMPI) 1-я шкала – «ипохондричности» - Hypochondriasis – Hs («невротического сверхконтроля») 2-я - шкала «депрессии» - Depression –D («пессимистичности») 3-я - шкала «истерии» - Hysteria – Hy («эмоциональной лабильности») 4-я - шкала «психопатии» - Psychopathic Deviate - Pd («импульсивности») 5-я - шкала «женственности-мужественности» (MasculinityFemininity) (Mf) 6-я - шкала «паранойяльности» - Paranoia - Pa («ригидности») 7-я - шкала «психастении» - Psychasthenia - Pt («тревожности») 8-я - шкала «шизофрении» - Schizophrenia - Sc («индивидуалистичности») 9-я - шкала «гипомании» - Hypomania - Ma («оптимизма и активности») 0-я - шкала «интроверсии» - Social Introversion - Si («социальной интроверсии»). Характеристика клинических шкал: 1-я (Hs) – повышение по шкале – показатель зажатости, избыточного внимания к отклонениям от нормального функционирования своего организма при дезадаптации. 2-я (D) – подъем по шкале характерен для гипостенического типа реагирования, при высоких показателях – депрессивное состояние. 3-я (Hy) – повышение показателей отражает высокую чувствительность к средовым воздействиям и неустойчивость эмоционального состояния вплоть до истероидных, истерических или истериоформных проявлений. 4-я (Pd) – отражает стенический тип реагирования, при высоких показателях - импульсивное, плохо контролируемое поведение возбудимых личностей. 5-я (Mf) – показывает степень соответствия полоролевого поведения и уровень сексуальной адаптированности. 6-я (Pa) – отражает склонность к педантизму, соперничеству и застреванию на негативных переживаниях; высокие показатели отражают враждебность, склонность к паранойяльным реакциям. 7-я (Pt) – выявляет повышенную боязливость, тревожность, неуверенность, мнительность; высокие показатели отражают тревожное состояние в рамках невротических или неврозоподобных расстройств. 8-я (Sc) – повышена у людей неконформных, с выраженной независимостью суждений и поступков, нестандартным мышлением; при высоких показателях проявляется как своеобразие интересов, непредсказуемость поступков, иррациональный подход к решению проблем, отрыв от реальности. 9-я (Ma) – выявляет уровень оптимистичности и отражает стенический тип реагирования; снижение показателей отражает снижение жизнелюбивых тенденций и общей активности. 0-я (Si) – показывает уровень общительности, социальной вовлеченности личности, обращенность преимущественно в мир субъекьтвных переживаний; при высоких показателях – замкнутость и аутичность; при низких показателях выявляет обращенность в мир реального окружения экстравертированной личности или личности эмоционально незрелой с ослабленным самоконтролем. Результаты исследования представляются в форме «профиля СМИЛ (MMPI)», который представляет собой ломаную линию, которая соединяет между собой количественные показатели 10-ти базисных шкал. К нему примыкает маленький профиль шкал достоверности: шкалы «L, F, K», которые характеризуют откровенность и достоверность ответов испытуемого. РАЗДЕЛ 3. МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ 10-ГО ПЕРЕСМОТРА / ГЛАВА V: ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА Примечание: курсивом указываются названия расстройств, принятые в отечественной психиатрии, отличающиеся от наименований, принятых в МКБ-10. F0 - ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА (Organic, including symptomatic, mental disorders) (4-й знак: 0 - травма, 1 - сосудистое, 2 - эпилепсия, 3 - опухоль, 4 - СПИД, 5 - сифилис, 6 - нейроинфекции, 7 - другие, 8 - смешанные, 9 - неуточненные) F00 - Деменция при болезни Альцгеймера (старческое слабоумие) F01 - Сосудистая деменция F02 - Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах (0 - деменция при болезни Пика, 1 - деменция при болезни Крейцфельд-Якоба, 2 - деменция при болезни Гентингтона, 3 - деменция при болезни Паркинсона, 4 - деменция при СПИД) F04 - Органический амнестический синдром, не обусловленный психоактивными веществами (Корсаковский синдром) F05 - Делирий, не обусловленный психоактивными веществами F06 - Другие органические психические расстройства (0 - галлюциноз, 1 - кататония, 2 - бредовое расстройство, 3 - аффективное расстройство, 4 - тревожное расстройство, 5 - диссоциативное расстройство, 6 - астеническое расстройство - здесь 4-6 неврозоподобные расстройства). F07 - Расстройства личности и поведения (0 - органическое расстройство личности психопатоподоюные состояния, 1 - постэнцефалитический синдром, 2 - посткоммоционный синдром). F1 - ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use) (для каждого из веществ: 0 - острая интоксикация, 1 - употребление с вредными последствиями, 2 - синдром зависимости, 3 - синдром отмены, 4 - синдром отмены с делирием, 5 - психотическое расстройство, 6 - амнестический синдром, 7 - резидуальное состояние и психотическое расстройство с отставленным дебютом) F10 - Расстройства вследствие употребления алкоголя F11 - Расстройства вследствие употребления опиатов F12 - Расстройства вследствие употребления каннабиоидов F13 - Расстройства вследствие употребления седативных F14 - Расстройства вследствие употребления кокаина F15 - Расстройства вследствие употребления стимуляторов F16 - Расстройства вследствие употребления галлюциногенов F17 - Расстройства вследствие употребления табака F18 - Расстройства вследствие употребления ингалянтов. F2 - ШИЗОФРЕНИЯ, ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА (Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders) F20 - Шизофрения (0 - параноидная, 1 - гебефренная, 2 - кататоническая, 3 – недифференцированная, 4 - постшизофреническая депрессия, 5 - резидуальная, 6 - простая) Для каждой из форм пятым знаком указывается тип течения: 0 - непрерывный, 1 - приступообразно-прогредиентный, 2 - приступообразный со стабильным дефектом, 3 - ремиттирующий, 4 - неполная ремиссия, 5 - полная ремиссия F21 - Шизотипическое расстройство (вялотекущая, латентная шизофрения). F22 - Хроническое бредовое расстройство (паранойя). F23 - Острые и транзиторные психотические расстройства (реактивные или инволюционные параноиды) F24 - Индуцированное бредовое расстройство F25 - Шизоаффективное расстройство (рекуррентная шизофрения). хоз) F3 - АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ (Mood [affective] disorders) F30 - Маниакальное состояние (маниакально-депрессивный пси- FЗ1 - Биполярное аффективное расстройство (маниакальнодепрессивный психоз) F32 - Депрессивное состояние (маниакально-депрессивный психоз, реактивная депрессия, инволюционная депрессия) F34 - Хронические аффективные расстройства настроения (амбулаторный уровень) 0 - циклотимия, 1 - дистимия (невротическая депрессия) F4 - НЕВРОТИЧЕСКИЕ, СВЯЗАННЫЕ СО СТРЕССОМ, И СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА (Neurotic, stress-related and somatoform disorders) (навязчивый, истерический и ипохондрический неврозы). F40 - Тревожно-фобические расстройства (невроз навязчивых состояний) (0 - агорафобия, 1 - социальные фобии, 2 - изолированные фобии) F41 - Другие тревожные расстройства (невроз страха) (0 - паническое расстройство, 1- генерализованное тревожное расстройство, 2 - смешанное тревожное и депрессивное расстройство) F42 - Обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний) (0 - обсессивные, 1 - компульсивные, 2 - смешанные) F43 - Реакция па тяжелый стресс и нарушения адаптации (0 - острая реакция на стресс, 1 - посттравматическое стрессовое расстройство, 2 - расстройства адаптации) F44 - Диссоциативные (конверсионные) расстройства (истерический невроз) (0 - диссоциативная амнезия, 1 - диссоциативная фуга, 2 – диссоциативный ступор, 3 - трансы и состояния одержимости, 4-7 - диссоциативные расстройства движений и ощущений, 80 - синдром Ганзера, 81 - расстройства множественной личности) F45 - Соматоформные расстройства (ипохондрический невроз) (0 - соматизированное расстройство, 1 - недифференцированное соматизированное расстройство, 2 - ипохондрическое расстройство, 3 - соматоформная вегетативная дисфункция, 4 - хроническая соматоформное болевое расстройство) F46 - Другие невротические расстройства (0 - неврастения, 1 - синдром деперсонализации-дереализации, ... 8 - специфические культурально-специфические расстройства) F5 - ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ И ФИЗИЧЕСКИМИ ФАКТОРАМИ (Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors) F50 - Расстройства приема пищи (0 - нервная анорексия. 2 - нервная булимия) F51 - Расстройства сна неорганической природы (0 - бессонница. 1 - гиперсомния 2 - расстройства режима сна-бодрствования, 3 - снохождение, 4 - ночные ужасы, 5 - кошмары) F52 - Половая дисфункция (0 - отсутствие влечения, 1 - сексуальное отвращение, 2 - отсутствие гентиальной реакции, импотенция, 3 - аноргазмия, 4 – преждевременная эйякуляция, 5 - вагинизм, 6 - диспареуния (боли во время полового акта), 7 - гиперсексуальность). F53 - Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом F55 - Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости 0 - антидепрессанты, 1 - слабительные, 2 - анальгетики, 3 - средства снижения кислотности, 4 - витамины, 5 - стероиды или гормоны, 6 - специфические травы и народные средства F6 - РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ (Disorders of adult personality and behaviour) психопатии) F60 – Специфическое расстройство личности (психопатии) (0 - параноидное - паранойяльный тип, 1 - шизоидное, 2 – диссоциальное, 3 - эмоционально-неустойчивое - возбудимый, эксплозивный тип, 4 – истерическое, 5 – обсессивно-компульсивное, 6 - тревожное, избегающее - сенситивный тип, 7 - зависимое, 8 – другие F62 - хронические изменения личности, неорганические 0 - после экстремальной ситуации, 1 - после психической болезни) F6З - расстройства привычек и влечений (психопатия с патологией влечений) 0 - патологическая игра. 1 - пиромания, 2 - клептомания, 3 - трихотилломания F64 - расстройства половой идентификации 0 - транссексуализм, 1 - трансвестизм двойной роли, 2 - расстройства половой идентификации у детей) F65 - расстройства сексуального предпочтения, парафилии (психопатия с патологией влечений) 0 - фетишизм, 1 - фетишистский трансвестизм, 2 - эксбиционизм, 3 - вуайеризм, 4 - педофилия, 5 - садо-мазохизм, 6 - множественные парафилии, 7 - другие: фроттеризм, зоофилия, некрофилия, гипокси- филия, урофилия, копрофилия, влечение к партнерам с ампутацией или иными дефектами F66 - расстройства связанные с сексуальным развитием и ориентацией 0 - расстройство полового созревания, 1 - эгодистоническая половая ориентация, 2- расстройства сексуальных отношений) 4-й знак: 0 - гетеросексуальный тип, 1 - гомосексуальный тип, 2 - бисексуальный тип F68 - другие расстройства личности (0 - аггравация, 1 - симуляция) F7 - УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (Mental retardation) (олигофрения) F 70 - легкая (легкая дебильность), F71 - умеренная (средняя дебильность), F72 - тяжелая (выраженная дебильность, имбецильность), F73 - глубокая (идиотия); 4 знак - 0 - без нарушений поведения, 1 - с нарушениями поведения; 5 знак: (1 - инфекция или интоксикация, 2 - травма, гипоксия, 3 - фенилкетонурия, 4 - хромосомные, 5 - гипертиреоз, 6 - гипотиреоз, 7 - недоношенность. F8 - НАРУШЕНИЯ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ (Disorders of psychological development) F80 - Специфические расстройства развития речи 0 - расстройства артикуляции, 1 - расстройства экспрессивной речи, 2 - расстройства рецептивной речи, 3 - приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера) F81 - расстройства развития школьных навыков 0 - дизлексия, 1- дизграфия (спеллинговое расстройство), 2 - дискалькулия, 3 - смешанное F82 - моторная неловкость (диспраксия) F83 - смешанные F84 - общие расстройства развития 0 - детский аутизм, 1 - атипичный аутизм, 2 - синдром Ретта, 3 - синдром Геллера, 4 - гиперактивное расстройство с умственной отсталостью, 5 - синдром Аспергера) F9 - ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ И ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА (Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence) F90 - Гиперкинетические расстройства (гипердинамический синдром) F91 - Расстройства социального поведения (патологические формирования личности) 0 - в пределах семьи, 1 - при отсутствии социальных связей, 2 при сохранных социальных связях (хотя бы в криминальной среде). F92 - Смешанные расстройства социального поведения и эмоций (детские неврозы) 0 - депрессивное расстройство социального поведения, ... 8 - другие. F93 - Эмоциональные расстройства детского возраста (детские неврозы) 0 - тревожное расстройство в связи со страхом разлуки, 1 - фобическое расстройство, 2 - социальное тревожное расстройство, 3 - расстройство сиблингового соперничества, ...80 - генерализованное тревожное расстройство). F94 - Расстройства социального функционирования 0 - элективный мутизм, 1 - реактивное расстройство привязанности, 2 - расторможенное расстройство привязанности. F95 - Расстройства в форме тиков 0 - транзиторные тики, 1 - хронические тики, 2 - комбинированные голосовые и множественные двигательные тики, синдром де ла Туретта. F98 - Другие неорганические поведенческие и эмоциональные расстройства 0 - энурез, 1 - энкопрез, 2 - расстройства питания у младенцев, 3 поедание несъедобного, «пика», 4 - двигательные стереотипии, 5 - заикание, 6 - речь взахлеб. ICD-10 CHAPTER V: MENTAL AND BEHAVIOURAL DISORDERS F00-F99 (СОКРАЩЕННЫЙ ВАРИАНТ) (F00-F09) Organic, including symptomatic, mental disorders (F00.) Dementia in Alzheimer's disease (F01.) Vascular dementia (F02.) Dementia in other diseases classified elsewhere ((F02.0) Dementia in Pick's disease, Dementia in Creutzfeldt-Jakob disease, Dementia in Huntington's disease, Dementia in Parkinson's disease, Dementia in human immunodeficiency virus (HIV) disease (F04.) Organic amnesic syndrome, (F05.) Delirium, (F06.) Other mental disorders due to brain damage and dysfunction and to physical disease (F07.) Personality and behavioural disorders due to brain disease, damage and dysfunction (Organic personality disorder, Postencephalitic syndrome, Postconcussional syndrome (F10-F19) Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use Note: the following conditions are subtypes of each code from F1019: acute intoxication, harmful use, dependence syndrome, withdrawal state, withdrawal state with delirium, psychotic disorder, amnesic syndrome, psychotic disorder, other mental and behavioural disorder, unspecified mental and behavioural disorder (F10.) Mental and behavioural disorders due to use of alcohol (F11.) Mental and behavioural disorders due to use of opioids (F12.) Mental and behavioural disorders due to use of cannabinoids (F13.) Mental and behavioural disorders due to use of sedatives or hypnotics (F14.) Mental and behavioural disorders due to use of cocaine (F15.) Mental and behavioural disorders due to use of other stimulants, including caffeine (F16.) Mental and behavioural disorders due to use of hallucinogens (F17.) Mental and behavioural disorders due to use of tobacco (F18.) Mental and behavioural disorders due to use of volatile solvents (F19.) Mental and behavioural disorders due to multiple drug use and use of other psychoactive substances (F20-F29) Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders (F20.) Schizophrenia (F20.0) Paranoid schizophrenia (F20.1) Hebephrenic schizophrenia (F20.2) Catatonic schizophrenia (F20.3) Undifferentiated schizophrenia (F20.4) Post-schizophrenic depression (F20.5) Residual schizophrenia (F20.6) Simple schizophrenia (F20.8) Other schizophrenia: Cenesthopathic schizophrenia, Schizophreniform disorder (F21.) Schizotypal disorder (F22.) Persistent delusional disorders (F23.) Acute and transient psychotic disorders (F24.) Induced delusional disorder (F25.) Schizoaffective disorders (F30-F39) Mood (affective) disorders (F30.) Manic episode (F31.) Bipolar affective disorder (F32.) Depressive episode (F33.) Recurrent depressive disorder (F34.) Persistent mood (affective) disorders (F34.0) Cyclothymia (F34.1) Dysthymia (F40-F48) Neurotic, stress-related and somatoform disorders (F40.) Phobic anxiety disorders (F40.0) Agoraphobia (F40.1) Social phobias (F40.2) Specific (isolated) phobias: Acrophobia, Animal phobias, Claustrophobia, Simple phobia (F41.) Other anxiety disorders (F41.0) Panic disorder (F41.1) Generalized anxiety disorder) (F42.) Obsessive-compulsive disorder (F43.) Reaction to severe stress, and adjustment disorders (F43.0) Acute stress reaction (F43.1) Post-traumatic stress disorder (F43.2) Adjustment disorder) (F44.) Dissociative (conversion) disorders (F44.0) Dissociative amnesia (F44.1) Dissociative fugue (F44.2) Dissociative stupor (F44.3) Trance and possession disorders (F44.4) Dissociative motor disorders (F44.5) Dissociative convulsions (F44.6) Dissociative anaesthesia and sensory loss (F44.7) Mixed dissociative (conversion) disorders (F44.8) Other dissociative disorders /Ganser's syndrome, Multiple personality) (F45.) Somatoform disorders (F45.0) Somatization disorder (F45.1) Undifferentiated somatoform disorder (F45.2) Hypochondriacal disorder (F45.3) Somatoform autonomic dysfunction (F45.4) Persistent somatoform pain disorder (F48.) Other neurotic disorders: (F48.0) Neurasthenia (F50-F59) Behavioural syndromes associated with physiological disturbances and physical factors (F50.) Eating disorders (F50.0) Anorexia nervosa (F50.2) Bulimia nervosa (F51.) Nonorganic sleep disorders (F51.0) Nonorganic insоmnia (F51.1) Nonorganic hypersomnia, (F51.2) Nonorganic disorder of the sleep-wake schedule (F51.3) Sleepwalking (somnambulism) (F51.4) Sleep terrors (night terrors) (F51.5) Nightmares (F52.) Sexual dysfunction, not caused by organic disorder or disease (F52.0) Lack or loss of sexual desire (F52.1) Sexual aversion and lack of sexual enjoyment (F52.2) Failure of genital response (F52.3) Orgasmic dysfunction (F52.4) Premature ejaculation (F52.5) Nonorganic vaginismus (F52.6) Nonorganic dyspareunia (F52.7) Excessive sexual drive (F53.) Mental and behavioural disorders associated with the puerperium, not elsewhere classified (F55.) Abuse of non-dependence-producing substances (F60-F69) Disorders of adult personality and behaviour (F60.) Specific personality disorders (F60.0) Paranoid personality disorder (F60.1) Schizoid personality disorder (F60.2) Dissocial personality disorder, Antisocial personality disorder (F60.3) Emotionally unstable personality disorder, Borderline personality desorder (F60.4) Histrionic personality disorder (F60.5) Anankastic personality disorder, Obsessive-compulsive personality disorde (F60.6) Anxious (avoidant) personality disorder (F60.7) Dependent personality disorder (F60.8) Other specific personality disorders: Eccentric personality disorder, «Haltlose» type personality disorder, Immature personality disorder, Narcissic personality disorder, Passive-aggressive personality disorder, Psychoneuroticpersonality disorder (F62.) Enduring personality changes, not attributable to brain damage and disease (F63.) Habit and impulse disorders (F63.0) Pathological gambling (F63.1) Hatological Fire-setting (pyromania) (F63.2) Pathological stealing (kleptomania) (F63.3) Trichotillomania (F64.) Gender identity disorders (F64.0) Transsexualism (F64.1) Dual-role transvestism (F64.2) Gender identity disorder of childhood) (F65.) Disorders of sexual preference (F65.0) Fetishism (F65.1) Fetishistic transvestism (F65.2) Exhibitionism (F65.3) Voyeurism (F65.4) Paedophilia (F65.5) Sadomasochism (F65.6) Multiple disorders of sexual preference (F65.8) Other disorders of sexual preference: Frotteurism, Necrophilia, Zoophilia, Hypoxyphilia, Urophilia, Coprophilia, Amputophilia) (F66.) Psychological and behavioural disorders associated with sexual development and orientation (F68.) Other disorders of adult personality and behaviour (F70-F79) Mental retardation (F70.) Mild mental retardation (F71.) Moderate mental retardation (F72.) Severe mental retardation (F73.) Profound mental retardation (F78.) Other mental retardation (F79.) Unspecified mental retardation (F80-F89) Disorders of psychological development (F80.) Specific developmental disorders of speech and language (F80.0) Specific speech articulation disorder (F80.1) Expressive language disorder (F80.2) Receptive language disorder, Wernicke's aphasia (F80.3) Acquired aphasia with epilepsy (Landau-Kleffner) (F81.) Specific developmental disorders of scholastic skills (F81.0) Specific reading disorder, Developmental dyslexia (F81.1) Specific spelling disorder (F81.2) Specific disorder of arithmetical skills, Developmental acalculia (F81.3) Mixed disorder of scholastic skills (F82.) Specific developmental disorder of motor function, Developmental Dyspraxia (F83.) Mixed specific developmental disorders (F84.) Pervasive developmental disorders (F84.0) Childhood autism (F84.2) Rett's syndrome (F84.5) Asperger's syndrome ) (F90-F98) Behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence (F90.) Hyperkinetic disorders (F90.0) Disturbance of activity and attention (F90.1) Hyperkinetic conduct disorder ) (F91.) Conduct disorders ((F91.0) Conduct disorder confined to the family context, (F91.1) Unsocialized conduct disorder, (F91.2) Socialized conduct disorder (F91.3) Oppositional defiant disorder (F92.) Mixed disorders of conduct and emotions (F92.0) Depressive conduct disorder (F92.8) Other mixed disorders of conduct and emotions) (F93.) Emotional disorders with onset specific to childhood (F93.0) Separation anxiety disorder of childhood (F93.1) Phobic anxiety disorder of childhood (F93.2) Social anxiety disorder of childhood, (F93.3) Sibling rivalry disorder (F94.) Disorders of social functioning with onset specific to childhood and adolescence (F94.0) Elective mutism, (F94.1) Reactive attachment disorder of childhood (F94.2) Disinhibited attachment disorder of childhood) (F95.) Tic disorders (F95.0) Transient tic disorder (F95.1) Chronic motor or vocal tic disorder (F95.2) Combined vocal and multiple motor tic disorder (de la Tourett)) (F98.) Other behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence (F98.0) Nonorganic enuresis (F98.1) Nonorganic encopresis (F98.2) Feeding disorder of infancy and childhood (F98.3) Pica of infancy and childhood (F98.4) Stereotyped movement disorders (F98.5) Stuttering (stammering) (F98.6) Cluttering (F98.8) Other specified behavioural and emotional disorders with onset usually occurring in childhood and adolescence: Attention deficit disorder without hyperactivity, Excessive masturbation, Nail-biting, Nosepicking, Thumb-sucking). РАЗДЕЛ 4. СОВРЕМЕННАЯ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ Открытие психотропных средств позволило назвать вторую половину XX века в истории психиатрии эрой психофармакологии. Психофармакотерапия (ПФТ) в настоящее время является основным, наиболее эффективным способом лечения психических расстройств. По данным ВОЗ, около 1/3 взрослого населения развитых стран принимают психофармакологические препараты. Это связано с их достаточно высокой эффективностью, умеренной частотой побочных явлений и простотой применения. Открытие нейролептиков и антидепрессантов между 1950 и 1960 гг., введение транквилизаторов и современных снотворных в последующие годы существенно изменило основы организации как стационарной, так и амбулаторной психиатрической помощи, повысило качество жизни пациентов с психическими расстройствами. Современное фармакологическое воздействие позволяет довольно точно воздействовать на отдельные области головного мозга и нейрохимические системы, нормализуя протекание информационных и эмоциональных процессов в ЦНС. Таким образом, ПФТ является неотъемлемым компонентом комплексной стратегии оказания медицинской помощи, наряду с психотерапевтическими и социальными мероприятиями. Взаимодействие психофармакологических препаратов и организма человека описывается в отдельных разделах психофармакологии – фармакодинамики, фармакокинетики и фармакогенетики. Фармакодинамика психотропных препаратов (совокупность эффектов и механизмы их действия). Основные эффекты психотропных препаратов осуществляются через рецепторные механизмы посредством нейротрансмиттеров в области нейрональных синапсов. Рецепторы – макромолекулярные структуры клетки, избирательно чувствительные к определенным химическим соединениям. Взаимодействие химических веществ с рецептором приводит к возникновению биохимических и физиологических изменений в организме, которые выражаются в том или ином клиническом эффекте. Передача нервного импульса опосредуется нейромедиаторами (нейротрансмиттерами). Медиатор (нейротрансмиттер, нейропередатчик) – вещество, с помощью которого нервный сигнал передается через синапс. Медиатор образуется либо в теле нейрона (и попадает в синаптическую бляшку, пройдя через весь аксон), либо непосредственно в синаптической бляшке. В синаптической бляшке молекулы медиатора упаковываются в синаптические пузырьки, в которых они хранятся до момента высвобождения. Известно несколько медиаторных веществ, для большинства из них описаны системы синтеза, хранения, высвобождения, взаимодействия с постсинаптическими рецепторами (из которых наиболее хорошо изучен ацетилхолиновый рецептор), инактивации, возврата продуктов их расщепления в пресинаптические окончания. Согласно принципу Дейла, во всех пресинаптических окончаниях зрелого нейрона высвобождается один и тот же медиатор. Однако в процессе своего развития некоторые нейроны временно синтезируют и высвобождают более одного медиаторного вещества. Предполагают, что каждый нейрон можно отнести к категории либо возбуждающих, либо тормозных («концепция функциональной специфичности»). Возбуждающий или тормозной характер действия медиатора определяется свойствами постсинаптической мембраны. Одна постсинаптическая мембрана может иметь более одного типа рецепторов для данного медиатора и каждый из этих рецепторов способен контролировать разный механизм ионной проницаемости («принцип множественности медиаторного сигнала»). С другой стороны, разнообразие медиаторных веществ заставляет предполагать, что они выполняют и другие функции, возможно, служат трофическими факторами. В настоящее время известно более 30 веществ, выполняющих медиаторные функции. Среди большого количества обнаруженных нейротрансмиттеров, наиболее важными являются следующие: 1. Аминокислоты: глутаминовая кислота, аспарагиновая кислота, глицин, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). 2. Моноаминовые нейротрансмиттеры: серотонин, ацетилхолин, катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин). 3. Летучие неорганические нейротрансмиттеры исследуемые в последние годы, особенно окись азота (NO). 4. Пептиды (например, вещество Р). Многие из пептидов, впрочем, чаще играют не непосредственно нейротрансмиттерную, а нейромодуляторную роль – повышают или понижают эффективность переноса информации через синапс, обслуживаемый другим нейротрансмиттером. Нейромодуляторная роль характерна для эндорфинов и энкефалинов, число которых ограничено, но синаптические рецепторы, которые реагируют на взаимодействие с медиаторами особым, электрофизиологическим феноменом, различаются и их очень много. Различные типы нейротрансмиттеров, их рецепторов и расщепляющих ферментов группируются по-разному в разных отделах головного мозга. Уровень нейротрансмиттеров в значительной мере определяет поведенческие возможности человека - тонус, настроение и др. ДОФАМИН (DA) Локализуется преимущественно в среднем мозге (черная субстанция, вентральная покрышка), обонятельной луковице, гипоталамусе и перивентрикулярной области продолговатого мозга. Производится DA в дофаминэргических нейронах из предшественника тирозина, который перемещается в нейрон активным транспортным насосом, а затем преобразуется в DA двумя из трех энзимов, которые также синтезируют норадреналин. Разрушение DA также осуществляется теми же самыми ферментами, которые разрушают норадреналин, а именно монаминоксидазой (МАО) и катехолметилтрансферазой (COMT). DA нейрон имеет пресинаптический транспортер, который является уникальным для DA, но работает аналогично нораденалиновому и серотониновому. Рецепторы для DA регулируют дофаминэргичекую нейропередачу. Существует множество дофаминовых рецепторов, известно, по крайней мере, пять фармакологических подтипов и несколько их молекулярных изоформ (Dn, n - цифровые обозначения подтипа). D1– находятся преимущественно в зоне черного вещества и полосатого тела, в префронтальной области; D2 – в нигростриальной, мезолимбической областях и передней доле гипофиза (секреция пролактина); D3 (пресинаптические) - в различных структурах мозга, контролируют дофаминэргическую активность по закону отрицательной обратной связи; D4 (пресинаптические) - преимущественно в нигростриарной и мезолимбической областях. Наиболее изучен D2-рецептор, по- тому что он стимулируется дофаминэргическими агонистами и блокируется дофаминовыми антагонистами при лечении шизофрении. Рис. 1. Дофаминэргические проводящие пути в ЦНС. Можно выделить несколько главных дофаминергических систем в ЦНС: A. Нигростриальный дофаминовый путь проектируется от substantia nigra к basal ganglia и, как полагают, управляет движениями (Рис. 1). B. Мезолимбический дофаминовый путь проектируется от среднего мозга (ventral tegmental area) к nucleus accumbens лимбической системы, отвечающей за многие виды эмоционального поведения типа эффектов радости, эйфории при употреблении наркотиков, а также возникновения галлюцинаций и бреда при психозах. Антипсихотическое действие классических нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. C. Мезокортикальный дофаминовый путь, тесно связан с мезолимбическим дофаминовым путем (В). Он также проектируется от среднего мозга (ventral tegmental area), аксоны достигают дорзолатеральной и вентромедиальной префронтальной коры. Полагают, что эта система опосредует когнитивные, негативные и аффективные психопатологические симптомы при шизофрении, а также когнитивные побочные эффекты нейролептической терапии. С мезокортикальной системой связывают действие атипичных нейролептиков. D. Тубероинфундибулярный дофаминовый путь управляет секрецией пролактина и проектируется от гипоталамуса до гипофиза. СЕРОТОНИН (5-hydroxytryptamine, 5HT) Физиологические функции серотонина чрезвычайно многообразны. Серотонин «руководит» очень многими функциями в организме, выполняет роль как нейротрансмиттера, так и гормона. 5-НТ играет важную роль в регуляции эмоционального поведения, двигательной активности, пищевого поведения, сна, терморегуляции, участвует в контроле нейроэндокринных систем, сосудистого тонуса, в процессах свёртывания крови, аллергии и воспаления, болевой чувствительности. Локализация. Серотонинергические нейроны группируются в стволе мозга: в варолиевом мосту и ядрах шва. От моста идут нисходящие проекции в спинной мозг, нейроны ядер шва дают восходящие проекции к мозжечку, лимбической системе, базальным ганглиям, коре. При этом нейроны дорсального и медиального ядер шва дают аксоны, различающиеся морфологически, электрофизиологически, мишенями иннервации и чувствительностью к некоторым нейротоксичным агентам, например, метамфетамину. Синтезируется серотонин из триптофана, после того как эта аминокислота транспортируется в серотониновый нейрон. Триптофановый насос сходен с серотониновым. Ферменты триптофангидроксилаза и декакорбаксилаза трансформируют триптофан в конечный продукт – серотонин, который скапливается в синаптических пузырьках до тех пор, пока не поступит нейронный импульс для его выброса. Разрушается 5HT ферментом моноаминооксидазой (МАО), превращаясь в неактивный метаболит. Серотониновый нейрон имеет пресинаптический транспортный насос аналогичный дофаминовому (DA). Эффекты антидепрессантов в основном обусловлены блокадой обратного захвата и разрушения серотонина. Рецепторы серотонина представлены как метаботропными, так и ионотропными. Всего насчитывается семь типов таких рецепторов (5HTn, где n – буквено-цифровые обозначения подтипа). 5-HT1-7, причем 5-НТ3 – ионотропные, остальные – метаботропные, семидоменные, связанные с G-белками. 5-HT1 тип, насчитывающий несколько подтипов: 1А-E, которые могут быть как пре- так и постсинаптическими, подавляет аденилатциклазу; 5-НТ4 и 7 – стимулируют; 5-HT2, насчитывающий несколько подтипов: 2А-C, которые могут быть только постсинаптическими, активирует инозитолтрифосфат. 5-HT5A подтип также подавляет аденилатциклазу. Существует определенное сходство в строении клеточных рецепторов к серотонину и норадреналину, подобие их транспортных клеточных систем. Известно также, что норадреналин ингибирует выброс серотонина. На их связи основано действие антидепрессанта миртазапина, который, блокируя альфа-2 рецепторы норадреналина, по принципу отрицательной обратной связи повышает содержание в синаптической щели и норадреналина, и серотонина (так как его ингибирование также тормозится) до нормы. Есть еще другие серотониновые центры в мозговом стволе, которые влияют на регуляцию цикла сна. Серотониновые нейроны из серединного шва среднего мозга и дофаминовые нейроны из черной субстанции проецируются на базальные ганглии, где могут взаимодействовать, причем серотонин тормозит выброс дофамина. АЦЕТИЛХОЛИН (АСh) Основная локализация: медиальное ядро перегородки, диагональная связка, базальное гигантоклеточное ядро. Аксоны этих нейронов проецируются на гиппокамп, проходя через кору больших полушарий. Холинергические системы участвуют в таких функциях как память, регуляция движения (на уровне стриатума), уровень бодрствования (ретикулярная формация ствола мозга, базальные ганглии). В спинном мозге ацетилхолин является нейромедиатором в синапсах, образуемых a-мотонейронами на клетках Реншоу. В вегетативной нервной системе АСh – медиатор во всем парасимпатическом отделе и в преганглионарных нервных окончаниях симпатического отдела. Синтезируется ACh в холинергических нейронах от двух предшественников: холина и ацетилкоэнзима (Ac-CoA). Холин поступает с пищей и внутринейронных источников, а Ac-CoA образуется из глюкозы в митохондриях нейрона. Эти два субстрата взаимодействуют с ферментом ацетилтрансферазой в процессе образования ацетилхолина. Разрушается ACh ферментом ацетилхолинэстеразой (AchE), которая преобразовывает ACh в неактивные продукты. Один из них – холин, который может быть закачан назад (80%) в нейрон пресинаптическим транспортером холина, подобным транспортерам для других нейромедиаторов. Рецепторы для ACh многочисленны. Главное их подразделение – никотиновые (N) и мускариновые (M) холиноэргические рецепторы. Имеются также многочисленные их подтипы, лучше всего описанные для мускриновых подтипов рецептора (M1,М2, Mx). Возможно M1 постсинаптический рецептор ключевой к опосредованию функций памяти и к периферийным побочными эффектами антихолинэргических препаратов в виде сухости во рту, нечеткости зрения и др. НОРАДРЕНАЛИН (NA) Наряду с адреналином и дофамином относится к катехоламинам. Локализация в мосте (голубое пятно, латеральная ретикулярная формация моста), в продолговатом мозге и ядре одиночного тракта. Немногочисленные (несколько сотен) нейроны голубого пятна образуют диффузные проекции большой протяженности, достигая практически всех отделов ЦНС – коры больших полушарий, лимбической системы, таламуса, гипоталамуса, спинного мозга. В ЦНС, как правило, – тормозной медиатор (кора), реже – возбуждающий (гипоталамус). Является медиатором во всех постганглионарных симпатических окончаниях, за исключением потовых желез. Синтез норадреналина. Предшественником норадреналина является дофамин (он синтезируется из тирозина, который, в свою очередь – производное фенилаланина), который с помощью фермента дофамин-бета-гидроксилазы гидроксилируется (присоединяет OHгруппу) до норадреналина в везикулах синаптических окончаний. При этом норадреналин тормозит фермент, превращающий тирозин в предшественник дофамина, благодаря чему осуществляется саморегуляция его синтеза. Разрушение норадреналина - несколько путей деградации, обеспечивающихся двумя ферментами: моноаминооксидазой-А (МАО-А) и катехол-О-метил-трансферазой (COMT). В конечном итоге норадреналин превращается либо в 4-гидрокси-3-метоксифенилгликоль (англ.) русск., либо в ванилилминдальную кислоту. Рецепторы норадреналина. Выделяют альфа-1, альфа-2 и бетарецепторы к норадреналину. Каждая группа делится на подгруппы, различающиеся сродством к разным агонистам, антагонистам и, частично, функциями. Альфа-1 и бета-рецепторы могут быть только постсинаптическими и стимулируют аденилатциклазу, альфа-2 могут быть и пост-, и пре-синаптическими, и тормозят аденилатциклазу. Бета-рецепторы стимулируют липолиз. Действие его как можно рассматривать как нейромедиатора и как гормона. Считается одним из важнейших «медиаторов бодрствования». Норадренергические проекции участвуют в восходящей ретикулярной активирующей системе. Недостаток норадреналина в мозговых структурах приводит к депрессивным состояниям, характеризующимся тоской. Норадренергические пути участвуют в модуляции активности серотонинергической системы. Как оказалось, норадренергические пути ствола от голубого пятна к серотонинергическим нейронам шва (аксонодендритическое взаимодействие) активируют высвобождение серотонина, а норадренергические пути к коре голов- ного мозга, взаимодействуя с терминалями серотонинергических аксонов (аксоаксональное взаимодействие), напротив, тормозят высвобождение серотонина. Норадреналин принимает участие в реализации реакций типа «бей или беги», но в меньшей степени, чем адреналин. Уровень норадреналина в крови повышается при стрессовых состояниях, шоке, травмах, кровопотерях, ожогах, при тревоге, страхе, нервном напряжении. Отмечается роль норадреналина в патогенезе тревожно-фобического и обсессивно-компульсивного расстройства. АДРЕНАЛИН У млекопитающих мало адреналиновых путей. Адреналин секретируется диффузно (в мозговом слое надпочечников) и выполняет, в первую очередь, роль гормона. ГИСТАМИН (H) Представляет собой моноамин, выступающий в качестве трансмиттера. Особенно важную роль он играет как модулятор в мозге грудных детей. Гистаминергические нейроны находятся в заднем гипоталамусе и связаны со многими участками мозга, где оказывают влияние на состояние бодрствования, мышечную активность, прием пищи, сексуальные отношения и обменные процессы в мозге. Из-за участия этих нейронов в регуляции процессов сна и бодрствования многие антигистаминные препараты вызывают состояние сонливости. Образуется путем декарбоксилирования аминокислоты гистидина. В организме существуют специфические рецепторы, для которых гистамин является естественным лигандом. В настоящее время различают три подгруппы гистаминовых (Н) рецепторов: Н1-, Н2- и Н3рецепторы. ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА (L-глутамат, Glu) Является главным возбуждающим медиатором, локализуется во всех отделах ЦНС. В организме является в основном аминокислотой белкового синтеза. Глутамат как нейромедиатор синтезируется при наличии глюкозы в митохондриях нервных окончаний, происходит дезаминирование глутамина до глутамата при помощи фермента глутаминазы. Также при аэробном окислении глюкозы глутамат обратимо синтезируется из альфа-кетоглутарата (образуется в цикле Кребса) при помощи аминотрансферазы. Синтезированный нейроном глутамат закачивается в везикулы. Глутамат выводится в синаптическую щель, откуда удаляется двумя транспортными насосами. Первый из этих насосов – пре- синаптический глютамат-транспортер, который работает подобно всем другим транспортерам нейромедиаторов. Второй транспортный насос расположен на близлежащих астроцитах, там он трансаминируется до глутамина. Глутамин выводится снова в синаптическую щель и только тогда захватывается нейроном. Глутаматные рецепторы. Cуществуют ионотропные (NMDAрецепторы - N-methyl-D-aspartate, AMPA-рецепторы и каинатные рецепторы) и метаботропные (mGLuR 1-8) глутаматные рецепторы. Эндогенные лиганды глутаматных рецепторов – глутаминовая кислота и аспарагиновая кислота. Для активации NMDA рецепторов также необходим глицин. Блокаторами NMDA-рецепторов являются PCP, кетамин, амантадин. Каинова кислота является активатором каинатных рецепторов (аминокислота из морских водорослей с нейротоксическим действием, разрушает тела нейронов с глутаматными рецепторами). Глутамат, взаимодействуя с глутаматными рецепторами, увеличивает проницаемость мембраны для ионов натрия и кальция, вызывает деполяризацию и возбуждающий эффект. Из них наибольшее внимание уделяется NMDA-рецепторам (см. рис. 2), которые связаны с кальциевыми каналами. В эксперименте было показано, что блокада этих рецепторов предупреждает дегенерацию нейронов при ишемии мозга, при атрофических заболеваниях головного мозга - болезнь Альцгеймера. Рис. 2. NMDA-рецептор. АСПАРАГИНОВАЯ КИСЛОТА (L-аспартат) Возбуждающий медиатор, который обнаружен преимущественно в среднем мозге, а также в переднем и заднем столбе спинного мозга. Полагают, что его действие имеет много общего с глутаматом. Глутамат и аспартат (ВАК) являются основными медиаторами возбуждения в ЦНС. С гиперактивностью соответствующих систем связывают развитие многих положительных реакций: усиление когнитивных способностей, памяти, обучения, контроля пищевого поведения и др. Снижение функциональной активности этих систем сопровождается развитием психотических реакций, что хорошо известно на примере использования препаратов, обладающих антиВАКергическим действием на уровне блокады NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, дизоцилпин и др.). При слабости ВАКергической передачи, наряду с симптомами психоза, будет присутствовать и негативная симптоматика. Этот механизм положен в основу антиглутамат/антиаспартатергической концепцией патогенеза шизофрении предложенной J.S. Kim и H.H.Kornhuber (1982). γ-АМИНОМАСЛЯНАЯ КИСЛОТА (ГАМК, GABA) Важнейший ингибирующий (тормозный) медиатор центральной нервной системы. ГАМК вырабатывается исключительно в головном и спинном мозгу. Не менее трети (до 50%) синапсов головного мозга используют в качестве медиатора ГАМК. Под влиянием ГАМК активируются также энергетические процессы мозга, повышается дыхательная активность тканей, улучшается утилизация мозгом глюкозы, улучшается кровоснабжение. Синтез. Гамма-аминомасляная кислота в организме образуется из другой аминокислоты - глутаминовой с помощью фермента глутаматдекарбоксилазы. Удаляется ГАМК из синаптической щели путем захвата пресинаптическим окончанием (около 50 %), а также клетками глии. Глия играет важную роль, как в захвате, так и в метаболизме ГАМК. Действие ГАМК в ЦНС осуществляется путём её взаимодействия со специфическими ГАМКергическими рецепторами. Различают три класса ГАМК-рецепторов: ионотропные ГАМК-A и ГАМК-C, и метаботропные ГАМК-B. ГАМКА-рецептор помимо сайта, связывающего ГАМК, рецепторный комплекс содержит аллостерические сайты, способные связывать бензодиазепины, барбитураты, этанол, фуросемид, нейростероиды и пикротоксин. ГАМК активирует хлорные каналы (которые отличны от хлорных каналов, активируемых глицином, тем, что не блокируются стрихнином), а бензо- диазепины усиливают этот эффект. ГАМКВ-рецептор не регулируется бензодиазепинами. При участии G-белков этот рецептор может сопрягаться с аденилатциклазой (в зависимости от типа ткани - может активизировать или ингибировать этот фермент), а также стимулировать К-каналы и ингибировать Сa-каналы. В механизме действия целого ряда центральных нейротропных веществ (снотворных, противосудорожных, судорожных и др.) существенную роль играет их агонистическое или антагонистическое взаимодействие с ГАМК-рецепторами. В конце 60-х годов ГАМК под названием «Гаммалон» был предложен для применения в качестве лекарственного средства за рубежом, затем – под названием «Аминалон» – в России. Рис. 3. ГАМК-А-рецептор ГЛИЦИН Глици́н (аминоуксусная кислота, аминоэтановая кислота) – простейшая алифатическая аминокислота, единственная аминокислота, не имеющая оптических изомеров. Название глицина происходит от др.-греч. γλυκύς, glycys – сладкий, из-за сладковатого вкуса аминокислоты. Локализация. В головном мозге большая плотность глициновых рецепторов обнаружена не только в структурах ствола, но и в коре больших полушарий, стриатуме, ядрах гипоталамуса, проводниках от лобной коры к гипоталамусу, мозжечке. Был сделан вывод, что ГАМК и глицин являются равноценными нейротрансмиттерами, обеспечивающими защитное торможение в ЦНС, роль которого возрастает в условиях повышенного выброса глутамата. Ингибирующие свойства глицин проявляет посредством взаимодействия не только с собственными глициновыми рецепторами, но и с рецепторами ГАМК. Вместе с тем, глицин в субмикромолекулярных концентрациях необ- ходим для нормального функционирования глутаматных NMDAрецепторов. Активация NMDA-рецепторов возможна лишь при условии связывания глицина с их специфическими глициновыми сайтами, т.е. глицин является их коагонистом. Рецептор. Глициновый рецептор представляет собой пентамер, формирующий Cl-канал. Фармакологический препарат глицина оказывает седативное (успокаивающее), мягкое транквилизирующее (противотревожное) и слабое антидепрессивное действие, уменьшает чувство тревоги, страха, психоэмоционального напряжения, усиливает действие противосудорожных препаратов, антидепрессантов, антипсихотиков, уменьшает проявления алкогольной и опиатной абстиненции. Обладает некоторыми ноотропными свойствами, улучшает память и ассоциативные процессы. НЕЙРОМОДУЛЯТОРЫ, КОМЕДИАТОРЫ, НЕЙРОПЕПТИДЫ Нейропептиды – система химических посредников в головном мозге. Нейропептиды представляют цепочки из аминокислотных остатков (от 2 до 39). Многие из них локализованы в аксонных окончаниях. Молекулы нейроактивных пептидов представляют собой более или мене длинные цепи аминокислот. Предполагается, что вещество, которое служит медиатором в первичных афферентных волокнах в спинном мозге, является нейроактивным пептидом. Некоторые из нейроактивных пептидов представляют собой нейрогормоны, т.е. вещества, которые высвобождаются из нервных клеток, а затем переносятся кровотоком к их мишеням (не являющимся нейронами). К таким пептидам относятся либерины (рилизинг - гормоны), которые действуют на аденогипофиз, антидиуретический гормон (вазопрессин) и окситоцин, которые синтезируются в гипоталамусе и хранятся в нейрогипофизе. Нейропептиды отличаются от ранее идентифицированных медиаторов тем, что они организуют такие сложные явления как память, жажда, половое поведение и др. Например, соматостатин подавляет выделение гормона роста гипофизом, регулирует секрецию инсулина и глюкагона поджелудочной железой и функционирует в качестве медиатора в спинном и головном мозге. Еще одна группа пептидов влияет на активность нейронов не через посредство синапсов, а присутствуя в качестве гормонов, например, эндорфины. Такие пептиды называются нейромодуляторами. Нейромодуляторы – вещества, не обладающие самостоятельным физиологическим действием, а модифицирующие эффект нейромедиаторов. Действие нейромодуляторов имеет тонический характер – медленное развитие и большую продолжительность действия. Проис- хождение – не обязательно нейронное, например, глия может синтезировать ряд нейромодуляторов. Действие не инициируется нервным импульсом и не всегда сопряжено с эффектом медиатора. Мишени: не только рецепторы на постсинаптической мембране, а разные участки нейрона, в том числе и внутриклеточные. Комедиаторы – это сопутствующие синаптические посредники, характеризующиеся, прежде всего, совместной локализацией, совместным высвобождением и общей клеткой-мишенью. Под совместной локализацией понимается синтез и депонирование медиаторов в одном и том же нейроне, их происхождение в одних и тех же пресинаптических окончаниях, но не обязательно в одних и тех же пузырьках. Под совместным высвобождением понимается экзоцитоз двух (и более) медиаторов, в результате одной и той же активации пресинаптического окончания, под которым в данном случае подразумевается не одиночный пресинаптический потенциал действия, а разряд потенциалов действия с одной и той же частотой. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТРОПНЫХ ПРЕПАРАТОВ Выяснение этапов синаптической передачи пролило свет на способ действия психотропных препаратов. Некоторые из них действуют либо усиливая, либо ослабляя высвобождение данного медиатора из аксонных окончаний. Например, под действием сильного стимулятора амфетамина в мозге из нервного окончания выделяется дофамин – медиатор, связанный с системами бодрствования и удовольствия. Многие психотропные препараты действуют на уровне постсинаптических рецепторов, имитируя естественные медиаторы. Например, многие галлюциногены сходны по своей структуре с истинными медиаторами: мескалин похож на норадреналин и дофамин (бензольное кольцо), а ЛСД и псилоцибин сходны с серотонином (индольное кольцо). Психофармакологические препараты могут избирательно воздействовать на те или иные серотонинергические, гистаминергические, дофаминэргические, адренергические и рецепторы других типов. Психотропные вещества не только изменяют системы нейромедиаторов, но и воздействуют на определенные биохимические процессы, связанные с энзимами, ионными каналами, системами нейротрансмиттеров и внутриклеточных мессенджеров. Они участвуют в механизмах высвобождения, активного обратного захвата нейромедиатора, связываются с различными подтипами пре- и постсинаптических рецепторов. В последние годы в литературе находится все больше подтверждений, что межмедиаторное взаимодействие в ЦНС ча- стично реализуется несинаптическим путём. Этот новый нейротрансмиттерный механизм получил название объёмной передачи. Препарат может быть агонистом (стимулятором) или антагонистом (блокатором) для своего рецептора (например, дофаминового). Некоторые лекарственные средства повышают или угнетают активность специфических ферментов. Ингибиторы моноаминоксидазы (ипраниазд, воклобемид), препятствующие разрушению моноаминов, вызывают антидепрессивный эффект. Связь «доза-эффект». Обычно показатель «доза-эффект» представляет собой не простое арифметическое отношение и может графически выражаться по-разному: линейно, изогнутой вверх либо вниз кривой, сигмоидальной линией. Лекарство может иметь не одну, а несколько кривых отношения «доза-эффект» для его различных сторон действия. Терапевтический индекс – показатель, отражающий отношение средней летальной дозы к средней терапевтически эффективной дозе (ЛД50/ТЭД50). Чем он выше, тем безопаснее лекарственное средство. Терапевтическая широта лекарственного средства рассматривается как отношение верхней границы терапевтического диапазона к его нижней границе. Чем выше у препарата величина этого соотношения, тем реже при его приёме развиваются побочные эффекты (нежелательные лекарственные реакции) и больше возможностей подобрать оптимальную терапевтическую дозу. Терапевтический диапазон («коридор безопасности», «терапевтическое окно») – интервал дозировок (концентраций) от минимальной терапевтической до вызывающей появление первых признаков побочного действия лекарства. Каждый больной может по отношению к препарату быть гипореактивным (слабочувствительным), гиперреактивным (сверхчувствительным) или иметь нормальную реактивность. Например, одному больному требуется для лечения 1 мг галоперидола в день, другим 100, но для большинства оптимальной считается доза 10 мг в день. Идиосинкразическая реакция – нетипичный ответ на препарат. Например, для некоторых отдельных пациентов транквилизатор (седуксен\реланиум) не успокаивает, а наоборот – вызывает ажитацию. Снижение реакции на препарат, который принимается длительно, называется толерантностью. Развитие толерантности может быть связано с появлением физической зависимости от препарата, которую можно охарактеризовать, как необходимость продолжать введение препарата, чтобы предотвратить появление симптомов абстиненции. Эти явления наиболее характерны для транквилизаторов, психостимуляторов. ФАРМАКОКИНЕТИКА Общий режим лечения психофармакологическими средствами во многом определяется особенностями их обмена в организме больного и фармакокинетическими параметрами. К последним относятся всасывание, распределение, биотрансформация и экскреция. Они определяют условия приема препарата и его дозирование. При приеме лекарства внутрь всасывание осуществляется в желудке и (или) в кишечнике. Скорость всасывания зависит от лекарственной формы препарата (липофильности или липофобности, которые определяют проникновение лекарственных средств через клеточные мембраны), концентрации действующего вещества, состояния среды, в которой происходит растворение (кислотность желудочного и кишечного сока), а также от перистальтики кишечника, состояния и площади поверхности всасывания. При внутримышечном введении препарат всасывается значительно быстрее, однако, если вещество связано со специальным носителем (часто с липофильным компонентом), то оно поступает в кровь постепенно в течение нескольких часов, дней и даже недель, обеспечивая поддержание одной и той же концентрации. На этом принципе основан эффект депонирования активного начала психофармакологических средств и лечения депо-препаратами. Наиболее быстро препарат попадает в кровяное русло при внутривенном струйном и капельном введении. При этом, однако, повышается вероятность неожиданных побочных эффектов. В некоторых случаях способ введения препарата несколько меняет характер его клинического действия. Лекарственные вещества могут свободно растворяться в плазме (например, ионы лития) либо связываться с белками или клеточными элементами. Связывание с белками крови и тканей. Многие лекарственные вещества обладают выраженным физико-химическим сродством к различным белкам плазмы крови, прежде всего к альбумину. Связывание лекарственных веществ с белками плазмы приводит к снижению их концентрации в тканях и месте действия. Вещество, находящееся в комплексе с белком, лишено специфической активности. Свободная и связанная части лекарственного средства находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение связывания лекарственных веществ наблюдается при снижении концентрации альбуминов в крови (гипоальбуминемия) и связывающей способности белков крови при некоторых заболеваниях печени и почек. Даже снижение уровня альбуминов в крови до 30 г/л (в норме 33-55 г/л) может привести к значительному повышению содержания свободной фракции препарата фенитоин. Распределение лекарственного средства в мозге регулируется проницаемостью гематоэнцефалического барьера, мозговым кровотоком и сродством вещества к рецепторам нервных клеток. Показатель распределения вещества в мозговой ткани ухудшается при слишком плотном связывании его с белками крови, улучшается при усилении мозгового кровотока и высокой аффинности (сродстве) того или иного вещества к рецепторам. В последнем случае речь идет об избирательном распределении, ибо лекарственные вещества связываются с определенным типом рецепторов. Показатели распределения препарата и его метаболитов в организме зависят от пола, возраста и соматического состояния больного. Метаболизм (биотрансформация лекарственных средств) – комплекс физико-химических и биохимических превращений лекарственных средств, в процессе которых образуются водорастворимые вещества (метаболиты), которые легче выводятся из организма. Существует четыре основных пути биотрансформации лекарственных веществ в организме – окисление, восстановление, гидролиз и связывание (конъюгация). В этих процессах большую роль играет активность печеночных ферментов. Образующиеся метаболиты могут быть биологически активными и неактивными. У некоторых психотропных средств активные метаболиты в большей степени обеспечивают терапевтический эффект, нежели исходное вещество. Выделение метаболитов происходит с желчью, калом, мочой и значительно в меньшем количестве с потом, слюной, слезами, грудным молоком. Скорость метаболизма зависит от многих факторов, в том числе генетических, и значительно варьирует у разных больных. Существуют так называемые быстрые и медленные метаболизеры. В связи с этим скорость обмена амитриптилина может варьировать от 6 до 30 ч. Скорость метаболизма у отдельных индивидуумов подвергается некоторым колебаниям в зависимости от состояния организма, времени суток и других причин, однако в целом индивидуальные особенности обмена веществ достаточно стабильны. Метаболизм и выведение препарата из организма имеют 4 основных параметра: пик концентрации, период полужизни, эффект первичного печеночного прохода, клиренс. Пик концентрации определяется преимущественно способом введения препарата. Период полжизни – это время, за которое метаболизируется половина введенного вещества (считая от пика концентрации). Период полужизни препарата обусловливает кратность его приема в течение суток. Важный фармакокинетический параметр – стабильная концентрация. Обычно время достижения стабильной концентрации совпадает со временем появления признаков терапевтического эффекта. Расчет времени стабильной концентрации производится следующим образом: если препарат дается повторно через интервалы времени, меньшие, чем период его полужизни, то стабильная концентрация достигается по истечении времени, равного пятикратному периоду полувыведения. Первичный печеночный проход – это начальный этап метаболизма препарата при его прохождении через портальную вену и систему кровоснабжения печени, т.е. до попадания в большой круг кровообращения. В результате этого обычно снижается количество неметаболизированного (исходного) препарата, поступающего в мозг. В большинстве случаев метаболиты лекарственных средств менее биологически активны и менее токсичны, чем исходные соединения. Однако биотрансформация некоторых веществ приводит к образованию метаболитов, более активных по сравнению с введенными в организм веществами. Все лекарственные средства, вводимые внутрь, до поступления в системный кровоток проходят через печень, поэтому их разделяют на две группы – с высоким и с низким печеночным клиренсом (скорость переработки в печени). Для лекарственных веществ первой группы характерна высокая степень экстракции гепатоцитами из крови. Способность печени метаболизировать эти препараты зависит от скорости кровотока. Печеночный клиренс лекарственных веществ второй группы зависит не от скорости кровотока, а от емкости ферментативных систем печени, метаболизирующих данные препараты. Большинство психотропных препаратов метаболизируются в печени посредством процесса, называемого первой фазой метаболизма. Этот тип метаболизма осуществляется группой печеночных ферментов, называемых смешаной оксидазной системой цитохрома P450. Ферменты системы цитохрома P-450 разлагают препарат на водорастворимые метаболиты, которые затем более легко экскретируются в мочу и выводятся из организма. Вторая фаза метаболизма осуществляется другой группой печеночных ферментов. Данная система ферментов приводит, главным образом, к связыванию препаратов с глюкуроновой кислотой, что позволяет им также экскретироваться с мочой. Роль метаболизма в межлекарственных взаимодействиях. Клинически важным является взаимодействие между антиконвульсантами, ламотриджином и вальпроевой кислотой. При совместном использовании данных препаратов, вальпроевая кислота ингибирует фазу конъюгации с глюкуроновой кислотой, что приводит к снижению скорости выведения из организма (клиренса) ламотриджина на 50% и значительному удлинению его периода полураспада. Подобное влияние на фармакокинетические характеристики ламотриджина может значительно повышать его уровень в крови, и, следовательно, выраженность побочных эффектов (наиболее существенный – повышение риска развития токсико-аллергической реакции на препарат, например, синдрома Стивена–Джонсона). Распределение психотропных препаратов в организме, в частности в головном мозге, зависит от состояния гематоэнцефалического барьера, регионарного мозгового кровотока и тропности лекарственного вещества к рецепторам головного мозга. Психотропные препараты достаточно хорошо растворяются в жирах, имеют большой объем распределения, и их концентрация в тканях может превышать концентрацию в плазме крови в 10-1000 раз. Кроме того, распределение лекарства может зависеть от возраста пациента, его пола, общего соматического состояния. Роль в межлекарственных взаимодействиях. При назначении нескольких препаратов следует учитывать то, что один препарат может влиять на объем распределения другого. Если пациент принимает препарат (например, варфарин), обладающий высокой связываемостью с протеинами, и при этом ему назначается другой препарат, имеющий подобное свойство (например, вальпроевая кислота или карбамазепин), то они будут конкурировать за места связывания с альбуминами. Это может привести к повышению уровня несвязанных активных компонентов одного из препаратов в крови. Если препаратом, освободившимся от мест связывания с протеинами в данном взаимодействии, окажется варфарин, у пациента снижается свертываемость крови и повышается риск кровотечений. Выведение (экскреция) продуктов метаболизма психотропных препаратов, в основном, происходит с мочой, желчью, фекалиями. Дополнительными путями выведения являются выделение с потом, слюной, через слезные и молочные железы. Лекарственные препараты выводятся с мочой путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Фильтруется только та часть препарата, которая находится в свободном состоянии. При прохождении через канальцы часть лекарственного вещества реабсорбируется и возвращается в плазму крови. При почечной недостаточности клубочковая фильтрация сни- жается, и выведение различных препаратов нарушается, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозу препаратов, которые выводятся с мочой, при прогрессировании уремии следует снизить. Из печени лекарственные вещества выводятся в виде метаболитов или в неизмененном виде. В дальнейшем лекарственные препараты или их метаболиты выводятся из организма с калом. Под влиянием ферментов желудочно-кишечного тракта или бактериальной микрофлоры они могут превращаться в другие соединения, которые реабсорбируются и вновь доставляются в печень, где претерпевают новый цикл метаболических превращений. Степень выведения лекарственных веществ с желчью особенно важно учитывать при лечении больных с печеночной недостаточностью, а также воспалительными заболеваниями желчных путей. Многие лекарственные вещества могут выводиться с грудным молоком. Как правило, концентрация лекарственных средств в молоке матери слишком мала для того, чтобы оказать действие на новорожденного. Однако в некоторых случаях количество поглощаемого с молоком лекарственного средства может представлять опасность для ребенка. Сведений о безопасности для новорожденных многих лекарственных средств не имеется, поэтому фармакотерапию у кормящих женщин следует проводить крайне осторожно. Клиренс – это количество вещества, выведенного в единицу времени. При отдельных заболеваниях или под влиянием некоторых лекарственных средств клиренс может уменьшаться, что приводит к кумуляции психотропного средства и увеличению его концентрации в крови (вплоть до токсической). Фармакогенетика – исследует генетические детерминанты особенностей метаболизма лекарственных средств. Разная выраженность фармакотерапевтического ответа у отдельных пациентов обусловлена индивидуальной чувствительностью, причиной которой в первую очередь являются генетические особенности организма. Полиморфизм генов, кодирующих молекулы-мищени лекарственных средств (рецепторы, ферменты, ионные каналы и др.), и генов, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы, лежат в основе индивидуальной чувствительности к фармакологическому ответу на конкретный фармакологический препарат. На первую фазу печеночного метаболизма влияет генетический полиморфизм изоферментов. Например, в некоторых расовых группах повышена вероятность того, что препарат, в метаболизме которого участвует изофермент системы цитохром P450 и 2D6 будет метаболизироваться плохо. Обнаружено, что у 5–10% представителей кавказского региона, а также у 1–3% представителей азиатского региона и афроамериканцев имеет место генетический полиморфизм данного изофермента. Клинически это означает, что при назначении индивиду препаратов (субстратов), метаболизм которых связан с этими ферментами, у него может развиться повышение уровня данных препаратов с соответствующими клиническими последствиями (повышение терапевтических или побочных эффектов и токсичности). 7-10% людей белой расы являются «слабыми метаболизаторами» из-за врожденной недостаточности изоэнзимов системы цитохром-450. В результате концентрации препаратов в их крови выше ожидавшихся при назначении обычных доз. С другой стороны, около 1% представителей белой расы, напротив, очень быстро метаболизируют психотропные средства. У них очень трудно достигнуть терапевтических концентраций в плазме крови. В зависимости от скорости метаболизма лекарственных препаратов выделяют следующие группы людей: • Активные метаболизаторы – люди, у которых активность ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных препаратов, не изменена (большинство населения). • Медленные метаболизаторы – носители мутаций генов конкретного фермента, участвующего в метаболизме лекарственного препарата. Эти мутации приводят к синтезу «дефектного» фермента (с низкой активностью) либо полному прекращению его синтеза. Медленный метаболизм приводит к кумуляции препарата в организме и развитию из-за этого нежелательных лекарственных реакций (побочного действия). Следовательно, пациентам этой группы лекарственные средства следует назначать в меньших дозировках. • Быстрые или сверхактивные метаболизаторы – носители мутантных генов, приводящих к синтезу ферментов метаболизма с высокой активностью, что вызывает быстрое снижение концентрации лекарственного препарата в плазме крови. Из этого следует, что для пациентов этой группы назначаемая дозировка лекарственного препарата должна быть выше средней терапевтической дозы. ОСНОВНЫЕ ДАТЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИИ • 1845 г. – Моро использовал интоксикацию гашишем для моделирования психоза. • 1862 г. – первый барбитурат был открыт в лабораториях немецкого химика Адольфа Байера в Мюнхене. • 1875 г. – Зигмунд Фрейд предложил кокаин в качестве психотропного средства. • 1892 г. – выдающийся немецкий психиатр Эмиль Крэпелин опубликовал результаты исследований о влиянии некоторых лекарственных средств на психические функции. • 1897 г. – Г. Шеррингтоном открыт синапс. • 1920 г. – немецким учёным Д. Махтом введен термин «психофармакология». • 1931 г. – два индийских психиатра – Ganpath Sen и Kartil Chandra Bose – описали способность препаратов раувольфии редуцировать психотические симптомы. • 1943 г. – швейцарский фармаколог Хоффман синтезировал галлюциноген – диэтиламид лизергиновой кислоты (LSD). • 1949 г. – J. Cade открыл антиманиакальное свойство у лития (нормотимик). • 1949 г. – вышла в свет книга известного психиатра М.Я. Серейского «Терапия психических заболеваний». • 1950 г. – Шарпентье синтезировал хлорпромазин (аминазин). • 1951 г. был синтезирован, а в 1955 г. испытан в клинической практике первый современный транквилизатор Мепробамат. Термин «транквилизатор» начал употребляться в медицинской литературе с 1957 г. • 1952 г. – французским фармакологом Ф. Курвуазье и хирургом А.М. Лабори были изучены свойства фенотиазинового производного – хлорпромазина (аминазина), способного вызывать своеобразное состояние успокоения без нарушения сознания, а французские психиатры Ж. Делей, П. Деникер и Ж. Харль применили этот препарат для лечения психозов. • 1954 г. – R. Sternbach предложил первый бензодиазепиновый транквилизатор хлордиазепоксид (Либриум, Элениум), в 1961 г. он был введен в медицинскую практику. • 1957 г. – в результате синтеза и изучения новых трициклических соединений была впервые обнаружена антидепрессивная активность имипрамина. • 1958 г. – Р. Yanssen синтезировал молекулу галоперидола. • 1963 г. – бельгийскими фармакологами С. Giurgea и V. Skondia был синтезирован пирацетам. • 1968 г. – был разработан первый из атипичных антипсихотиков – клозапин (азалептин). • 1969 г. – И.П. Лапин и Г.Ф. Оксенгруг в лаборатории психофармакологии Ленинградского (Санкт-Петербургского) психоневрологического института им. В.М. Бехтерева разработали серотониндефицитную теорию развития депрессий. В 1970 г. был синтезирован первый отечественный транквилизатор феназепам Г.В. Богатским, Ю.И. Вихляевым и Т.А. Клигуль в лаборатории В.В. Закусова Института фармакологии АМН СССР. • 1971 г. – М.Д. Машковским был разработан оригинальный стимулятор сиднокарб, в клиническом исследовании которого приняли участие Г.Я. Авруцкий, Ю.А. Александровский и А.Б. Смулевич. • 1989 г. – Клиническое применение антидепрессанта fluoxetine (Прозак). • 1993 г. Рисперидон (англ. Risperidone) – атипичное антипсихотическое средство, производное бензизоксазола, разработанное компанией Janssen Pharmaceutica и впервые одобренное к применению в 1993 году. • 1996 г. – клиническое применение Olanzapine (Зипрекса). • 1997 г. – клиническое применение Quetiapine (Сероквель). • 2001 г. – клиническое применение Ziprasidone (Зелдокс). • 2002 г. – клиническое применение Aripiprazole (Абилифай). • 2003 г. – клиническое применение Paliperidone (Инвега). • 2009 г. – клиническое применение Quetiapine prolong (Сероквель-пролонг). • 2010 г. – клиническое применение Paliperidone palmitate (Ксеплион). • 2011 г. – клиническое применение Azenapine (Сафрис). ПРИНЦИПЫ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ При применении психофармакологических средств руководствуются определенными принципами: 1. Принцип первый. Принцип динамической переоценки диагноза (стойкость или податливость симптомов болезни к определенным лекарствам может служить диагностическим критерием) 2. Принцип второй. Психофармакотерапия – основная, но не единственная составляющая лечения. Ее должны дополнять психотерапия, соматотропное лечение (антиаллергическое, антимикробное, общеукрепляющее и т.п.), другие виды биологической терапии психических расстройств (ЭСТ - электросудорожная терапия, инсулинотерапия и т.п.). 3. Принцип третий. Опосредованное влияние психофармакотерапии на психическое расстройство определяет длительные сроки лечения и необходимость длительной поддерживающей терапии, а в ряде случаев – пожизненной. 4. Принцип четвертый. В каждом последующем обострении психического расстройства выбор препаратов для данного пациента определяется имеющимися анамнестическими сведениями (в том числе и семейным анамнезом) об эффективности определенных лекарственных средств и их переносимости. 5. Принцип пятый. В процессе всего курса лечения необходимо наблюдать за динамикой побочного действия лекарств и управлять их развитием. Подобный мониторинг часто предполагает лабораторные исследования, что обеспечивает контроль, как безопасности, так и оптимальной эффективности применяемых назначений. 6. Принцип шестой. Принцип информированного согласия. Во всех случаях, когда это возможно, больной должен знать о преимуществах и недостатках предлагаемого лечения. В случаях высокой вероятности тяжелых осложнений это согласие должно быть зафиксировано письменно. 7. Принцип седьмой. Принцип постоянного повышения уровня комплайенса (сознательного следования пациента врачебным рекомендациям). КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Необходимость систематизации психотропных веществ в связи с большим количеством и разнообразностью действия возникла уже в конце 50-х гг. и привела к созданию их первой классификации, предложенной J. Delay и P. Deniker (1961). Современный модифицированный вариант этой классификации включает четыре класса психотропных средств. I класс – психолептики 1. Антипсихотики (нейролептики) Подгруппы: • с преимущественно седативным действием (хлорпромазин, левомепромазин, хлопротиксен и др.); • с мощным антипсихотическим (инцизивным) действием (зуклопентиксол, галоперидол, трифлуоперазин и др.); • с преимущественно стимулирующим (дезингибирующим) действием (сульпирид, амисульприд, пимозид и др.); • атипичные антипсихотики (клозапин, оланзапин, зипрасидон, рисперидон, сертиндол, арипипразол и др.). 2. Анксиолитики, или транквилизаторы Агонисты бензодиазепиновых, 5-НТ-рецепторов, а также препараты разного типа действия. II класс - психоаналептики 1. Антидепрессанты (тимоаналептики) Подгруппы: • с преимущественно седативным действием (тримипрамин, амитриптилин, миансерин, флувоксамин и др.); • со сбалансированным действием (мапротилин, пирлиндол, сертралин, пароксетин и др.); • с преимущественно стимулирующим действием (ингибиторы мао, флуоксетин и др.). 2. Психостимуляторы (мезокарб, кофеин) 3. Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы): • с седативными свойствами (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид, пикамилон, производные ГАМК и др.); • с психостимулирующими свойствами (пиритинол, ГАМК и соли ГАМК и др.). III класс – психодислептики ЛСД, мескалин и др. IV класс – тимоизолептики (нормотимики) Соли лития, карбамазепин, ламотриджин, топиромат, соли вальпроевой кислоты и др. В 2004 году группой экспертов ВОЗ была разработана классификация психофармакологических препаратов (табл. 1). В ней приведены только основные представители каждой химической группы, которые наиболее известны в России. Таблица 1 Классификация ВОЗ психофармакологичеких препаратов Класс Химическая группа Нейролептики (антипсихотики) Фенотиазины Пиперазиновые производные Пиперидиновые производные Бутирофеноны Тиоксантены Бициклические производные Атипичные трициклические производные Производные бензазепинов Производные бензамидов Антидепрессанты Производные хинолинона Трициклические Теграциклические Международные непатентованные наименования (МНН) Хлорпромазин, промазин, тиопроперазин, лерициазин, алимемазин Перфеназин, трифлуоперазин, флуфеназин, зипрасидон Тиоридазин Галоперидол, дроперидол Хлорпротиксен, зуклопентиксол, флупентиксол Рисперидон, палиперидон Клозапин Оланзапин Сульпирид, амисульприд, тиаприд Арипипразол Амитриптилин, имипрамин, кломипрамин (анафранил), тианептин Миансерин, мапротилин, пирлиндол, миртазапин, Бициклические Моноциклические Ингибиторы МАО Нормотимики Соли металлов Из других фармакотерапевтических групп Транквилизаторы Бензодиазепины Триазолбензодиазепины Производные дифенилметана Гетероциклические производные Психостимуляторы Производные сиднонимина Ноотропные вещества с ноотропным компонентом действия Лекарственные средства из других фармако терапевтических групп Психодислептики пуринов Производные пирролидона пиридоксина девинкана Циклические производные ГАМК Аналоги метаболитов головного мозга Аминокислоты Антагонисты опийных рецепторов D2-дофаминомики Аналог тиреотропин-релизинггормона Производные лизергиновой кислоты индола фенилзтиламина других веществ Циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин Флуоксетин, флувоксамин Ниаламид, пиразидол, моклобемид Соли лития (карбонат лития) Антиконвульсанты: карбамазепин; соли вальпроевой кислоты блокаторы медленных кальциевых каналов: верапамил Диазепам, хлордиазепоксид, нитразепам, клоназепам, феназепам Алпразолам Бенактизин, гидроксизин Бусперон, эопиклон, золпидем Мезокарб, фепрозиднин Кофеин Пирацетам, фенилпирацетам Пиритинол Винкамин, винпоцетин Гопантеновая кислота, гаммалон, аминофенилмаслянная кислота Деанол Глицин Налоксон, налтрексон Бромокриптин Протирелин ЛСД Псилоцибин Мескалин, канабиоиды Фенциклидин НЕЙРОЛЕПТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Нейролептики (др.-греч. νευρον – нерв, нервная система; др.греч. ληψη – удержание) часто используют как название антипсихотических препаратов первого поколения (примерно 1950–1970 годы). Название связано с развитием нейролептического синдрома (характерных неврологических, вегетативных и психических побочных эффектов) вследствие приема антипсихотиков. Таким образом, понятие «нейролептическое средство» относится в первую очередь к препаратам, которые не только имеют выраженную антипсихотическую активность, но и способны часто вызывать экстрапирамидную симптоматику. Первоначально считалось, что развитие антипсихотического эффекта невозможно без появления экстрапирамидных расстройств и что терапевтический эффект можно соотносить и замерять по выраженности этих неврологических побочных эффектов. Препараты нового ряда (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин и др.), называющиеся атипичными антипсихотиками, вызывают характерные для типичных нейролептиков побочные действия значительно реже. Препараты этого класса занимают центральное место в терапии психозов различной этиологии. Они оказывают выраженное антипсихотическое действие, направленное на позитивную и частично негативную симптоматику, снижают психомоторную активность. В спектре клинической активности современных антипсихотиков можно выделить следующие эффекты: 1. Глобальное антипсихотическое (инцизивное действие) – способность равномерно редуцировать различные проявления психоза, противодействовать прогредиентности заболевания. 2. Первичное седативное (затормаживающее) действие, быстро проявляющееся при купировании галлюцинаторно-бредового или маниакального возбуждения (депримирующий эффект сопровождается брадипсихизмом, нарушением концентрации внимания, снижением вигилитета или уровня бодрствования, гипнотическим действием). 3. Избирательное действие (селективный), антипсихотический эффект, преимущетвенно нацеленный на отдельные синдромымишени (бред, галлюцинации, дезорганизация мышления и поведения) и обычно развивающийся вторично после проявления глобального антипсихотического действия. 4. Активирующее действие (растормаживающее, дезингибирующее), направленное против негативной симптоматики. 5. Когнитотропное действие, нацеленное на улучшение когнитивных функций. 6. Депрессогенное действие, обычно проявляющееся при длительной терапии некоторых седативных антипсихотиков. 7. Неврологический (экстрапирамидный). 8. Соматотропный эффекты (эндокринные, метаболические, сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные и др. побочные эффекты). Механизм действия нейролептических препаратов Общей особенностью действия любых нейролептических препаратов является блокада центральных дофаминовых рецепторов. При этом существует прямая зависимость выраженности антипсихотического эффекта препаратов от силы их блокирующего воздействия на различные дофаминовые рецепторы. В настоящее время выделяют несколько подтипов дофаминовых рецепторов, подразделяемых на два класса: D1- и D2- подобные. D1-подобные включают Д1 и Д5 подтипы, D2 – подобные - Д2, ДЗ, Д4 подтипы. Антипсихотическое действие нейролептиков обычно связано с их дофаминблокирующей активностью в мезолимбической системе. С мезокортикальной системой связывают активирующее и когнитотропное действие атипичных нейролептиков. С другой стороны, антипсихотики проявляют сродство и к другим рецепторам в ЦНС, что определяет уникальный профиль их психотропной активности (табл. 2). Таблица 2. Характеристика действия атипичных нейролептиков на рецепторы головного мозга 5-НТ1а D3 D4 +++ - +(+) ++ ++ +++ Вторая группа ? ? ? ? ? - + +++ ? ? ? Н1 Флупентиксол Флуфеназин Зуклопентиксол +++ М +- α1 Галоперидол ++ ++ +++ + 5-НТ2с - Первая группа ? ? ? ? 5-НТ2а Сульпирид Амисульприд D2 Группы препаратов D1 Рецепторы головного мозга - ? ? - - - + - ++ - - + ++ ? + + ++ - + + ? ++ - - Хлорпротиксен Хлорпромазин Левомепромазин Третья группа + ++ ? ? ? +++ ? +++ ++ - - +++ +++ + ? +++ ? +++ ++ ++ - ++ ? ? ? ++ ? +++ ++ ++ + +++ - + ++ ++ +++ + - +- - - Четвёртая группа Рисперидон +- ++ ++ ++ + Зипрасидон - +++ ++ + +++ Сертиндол +- ++ ++ ++ ++++ Пятая группа Клозапин + +(+) Оланзапин Кветиапин ± + +++ +++ + Арипипразол ± + +(+) + + Шестая группа ++ ++ ++ +++ + +++ +++ + +++ +++ ++ +++ ++ + +(+ ) ++ ± +++ - ++ +++ ++ - ? ? Примечание. D- дофаминовые, 5-НТ –серотониновые, A - адреналовые, М - мускариновые, H1 – гистаминовые рецепторы; «-» – отсутствие активности, «±» – активность сомнительна, «+» – слабая активность, «+(+)» или «++» – слабая или умеренная активность, «+++» - выраженная активность, «++++» – максимальная активность, «?» – отсутствие данных. Первая группа - избирательные блокаторы D2- и D4-рецепторов (сульпирид, амисульприд, галоперидол и др.) В небольших дозах, преимущественно за счёт блокады пресинаптических D4-рецепторов, они активируют дофаминергическую передачу нервных импульсов и оказывают стимулирующее (дезингибирующее) действие, в больших дозах – блокируют D2-рецепторы во всех областях мозга, что клинически проявляется выраженными антипсихотическим эффектом, а также экстрапирамидными и эндокринными (гиперпролактинемия) побочными расстройствами. Вторая группа - высокоактивные блокаторы D2-рецепторов; а так же слабо или умеренно блокирующие 5-НТ2а- и 5-НТ1арецепторы (флупентиксол, флуфеназин, зуклопентиксол и др.), т.е. в основном пиперазиновые производные фенотиазина или близкие к ним по стереохимической структуре тиоксантены. Как и препараты первой группы, эти нейролептики оказывают, прежде всего, ярко выраженное антипсихотическое (инцизивное) действие, а также вызывают экстрапирамидные побочные эффекты и пролактинемию. В ма- лых дозах они оказывают умеренно активирующее (психостимулирующее) действие. Третья группа - поливалентные седативные нейролептики с умеренным антипсихотическим эффектом. Эти лекарственные средства оказывают отчётливо выраженное блокирующее действие на дофаминовые рецепторы, а также вызывают сильный адренолитический и холинолитический эффекты. Это, прежде всего, алифатические и пиперидиновые производные фенотиазина, а также тиоксантены. Вызывают слабые или умеренно выраженные экстрапирамидные и нейроэндокринные побочные эффекты, но часто приводят к развитию ортостатической гипотонии и других вегетативных реакций вследствие выраженной блокады α1-адренорецепторов. Четвертая группа - нейролептики, сбалансированно блокирующие D2- и 5-НТ2а-рецепторы (последние в несколько большей степени) и в умеренной степени – α1-адренорецепторы. К данной группе относят представителей нового поколения атипичных антипсихотиков (рисперидон, зипрасидон, сертиндол), имеющих различную химическую структуру. Нейрохимический механизм действия определяет их избирательное влияние, прежде всего, на мезолимбические и мезокортикальные области мозга. Наряду с отчётливым антипсихотическим эффектом, отсутствием или слабой выраженностью экстрапирамидных побочных явлений (при применении терапевтических доз), слабой или умеренной пролактинемией и умеренными адренолитическими свойствами (гипотензивные реакции) эта группа нейролептиков способна корригировать негативную симптоматику путём опосредованной стимуляции дофаминергической передачи в коре мозга. Пятая группа - поливалентные атипичные антипсихотики трициклической дибензодиазепиновой или близкой к ней структуры (клозапин, оланзапин и кветиапин). Также, как и препараты третьей группы, они недифференцированно блокируют большинство нейрорецепторов. Однако 5-НТ2а-рецепторы блокируются сильнее, чем D2и D4-рецепторы, особенно расположенные в нигростриальной области. Это определяет фактическое отсутствие или слабое экстрапирамидное действие и отсутствие связанных с усилением выработки пролактина нейроэндокринных побочных явлений при отчётливом антипсихотическом эффекте и способности уменьшать выраженность негативной симптоматики. Кроме того, все препараты этой группы обладают выраженными адренолитическими и антигистаминными свойствами, что определяет седативный и гипотензивный эффекты. Клозапин и оланзапин оказывают достаточно выраженное блокирующее влияние также на мускариновые рецепторы и приводят к развитию холинолитических побочных эффектов. Таким образом, способность блокировать постсинаптические дофаминергические рецепторы с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина – единственное общее биохимическое свойство для всех нейролептиков, рассмотренных в данных группах. Шестая группа - единственный атипичный антипсихотик арипипразол, являющийся частичным агонистом D2-дофаминовых рецепторов, причём выступает в роли функционального антагонистом при дофаминергическом состоянии и в роли функционального агониста при гиподофаминергическом профиле. Такой уникальный профиль делает возможным снизить риск появления экстрапирамидных расстройств и гиперпролактинемии при его применении. Кроме того, он выступает в роли частичного агониста 5-НТ1а-рецепторов и одновременно он же антагонист 5-НТ2а-рецепторов. Предполагают, что подобное взаимодействие с рецепторами ведёт в целом к сбалансированному функционированию серотониновой и дофаминовой систем, поэтому механизм действия арипипразола можно обозначить как стабилизирующий дофаминовосеротониновую систему. Нейролептики подвергаются активной биотрансформации, которая происходит не только в печени, но и в легких, мозге, почках и кишечнике. Именно кишечным метаболизмом объясняется низкая биодоступность многих нейролептиков, поскольку они обладают холинолитическим эффектом, что снижает перистальтику желудочнокишеного тракта. Метаболизм нейролептиков связан со сложными биохимическими процессами, в результате чего образуются многочисленные активные и неактивные метаболиты. Так, хлорпромазин (аминазин) потенциально может образовывать до 168 метаболитов. Все метаболиты галоперидола в отличие от других нейролептиков неактивны, кроме одного, который в процессе своего метаболизма может вновь превращаться в галоперидол. Интересно, что метаболизм галоперидола подчиняется циркадному ритму: он замедляется во время сна и активизируется днем. Терапевтический эффект одной дозы большинства нейролептиков (непролонгированных форм) продолжается по меньшей мере 24 ч. Это дает возможность назначать препараты один раз в день. Большинство нейролептиков практически полностью метаболизируется в организме, поэтому выводятся почками и желчью в основном в виде неактивных соединений. Период полувыведения большинства классических нейролептиков составляет в среднем 20-40 часов. Классические (типичные) нейролептики и их фармакокинетика 1. Каждый можно назначать один раз в день. 2. Период полувыведения от 10 до 30 часов (кроме дроперидола). 3. Пик концентрации в плазме достигается через 1-4 часа. 4. Длительность стабильной концентрации 4-7 часов. 5. Большинство метаболизируются изоэнзимами CYP 2D6 и 3A4. 6. Значительная часть связывается белками. 7. Формы длительного действия у галоперидола, клопиксола, модитена (энантаты и деканоаты): вводятся внутримышечно и медленно всасываются, для достижения стабильной концентрации в крови может потребоваться до 3 месяцев. Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) – новый класс препаратов, самое общее отличие которого от классических (типичных) антипсихотиков заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D2-рецепторам и наличии мультирецепторного профиля связывания (сродства к рецепторам других типов); этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами. Если на позитивную симптоматику (например, бред, галлюцинации) они воздействуют, по крайней мере, с не меньшей эффективностью, то их влияние на негативную симптоматику (аутизм, социальная изоляция, эмоциональное уплощение) значительно более выражено. Кроме того, отмечено и их влияние на когнитивные расстройства. Среди проблем, которые могут сопровождать применение нейролептиков последнего поколения - рост массы тела, диабет, нарушения жирового обмена, повышение уровня пролактина, сердечнососудистые заболевания. Клиницисту приходится тщательно просчитывать баланс позитивных и негативных воздействий лекарства на каждого пациента. Кроме того, новые нейролептики не смогли решить серьезную проблему психофармакотерапии - нонкомплайенса (отказа от лечения) ввиду перечисленных осложнений их применения, а так же достаточно высокой стоимости этих препаратов. Изучение локальных воздействий антипсихотиков в структурах головного мозга, показало, что действуют они более избирательно. Например, в меньшей степени вмешиваются в информационные процессы управления двигательными функциями, т.е. не вызывают паркинсонизма, акатизии, поздней дискинезии. Общая характеристика атипичных антипсихотиков представлена в таблице 3. Таблица 3. Характеристика современных атипичных антипсихотиков МНН Клозапин Торговая марка LEPONE X Год выпуска 1978 Средняя дозировка (мг) 200400 Зотепин NIPOLEP T 1995 100400 Рисперидон RISPOLE PT 1995 2-6 Оланзапин ZYPREX A 1996 10-20 Эффективность Высокая эффективность по отношению к позитивной, негативной и когнитивной симптоматике шизофрении, даже в случае ее резистентного течения Умеренно выраженная эффективность, отсутствие эффекта при резистентной шизофрении Умеренно выраженная эффективность, с несколько более заметным эффектом по сравнению с классическими антипсихотиками, эффективен в плане профилактики рецидивов шизофрении Высокая эффективность в отношении позитивных, негативных и аффективных симптомов, сомнительная эффективность в отношении резистент- Основные побочные эффекты Выраженная седация, гиперсаливация, колебание артериального давления, тахикардия, запоры, судорожный синдром, нейтропе ния, агранулоцитоз, миокардит Умеренно выраженная седация, в зависимости от дозы экстрапирамидная симптоматика Гиперпролактинемия, судорожный синдром, на начальном этапе возможна головная боль, тошнота, ажитация Седация, усиление аппетита, увеличение веса, сахарный диабет, редкие случаи нейтропении и поздней дис кинезии, возможны кратковременные изменения актив- Зипразидон Амисульпирид Кветиапин Арипипразол ZELDOX SOLIAN SEROQU EL ABILIFY 1997 1999 2000 2002 ной шизофрении, заметное преимущество перед классическими антипсихотиками Эффективность, аналогичная классическим антипсихотикам, эффективен по отношению к позитивным, негативными 80-160 аффективным симптомам, обладает анксиолитическим эффектом, не влияет на резистентную шизофрению Умеренно выраженная эффективность, воз400- можно, неболь800 шое преимущество перед классичесскими антипсихотиками Умеренно выраженная, аналогичная обычным антипсихотикам, эффективность в 250- отношении нега750 тивных и позитивных симптомов, не эффективен при резистентной шизофрении Высокая эффективность при купировании ре15-30 цидива шизофрении и маниакального синдрома, эффекти- ности ферментов печени Умеренно выраженная седация пролонгация сегмента QT, редко, в зависимости от дозы, экстрапирамидная симптоматика и поздняя дискинезия Гиперпролактинемия, слабо выраженная острая экстрапирамидная симптоматика Умеренно выраженная сдация, инициальная ортостатическая гипотензия, тахикардия, увеличение веса, возможны нарушения углеводного обмена и пролонгация сегмента QT На начальном этапе терапии возможны: тошнота, рвота, ажиатация, нарушение сна, нейтрален в отношении про- Палиперидон Азенапин INVEGA SAFRIS 2006 2010 3-12 5-10 вен, как средство профилактики шизофрении. Слабая эффективность при резистентной шизофрении Умеренно выраженная эффективность, с несколько более заметным эффектом по сравнению с классическими антипсихотиками, эффективен при купировании острых психозов, профилактике рецидивов шизофрении Умеренная эффективность: - для купирующего и поддерживающего лечения взрослых пациентов с шизофренией; - для купирующего лечения маниакальных или смешанных эпизодов у взрослых с БАР (монотерапия); - дополнительная терапия с препаратами лития или вальпроатами для купирования маниакальных или смешанных эпизодов у взрослых. лактина, увеличения веса и углеводного обмена, в редких случаях развивается экстрапирамидная симптоматика Гиперпролактинемия, судорожный синдром, на начальном этапе возможны головная боль, тошнота, ажитация Хорошая переносимость: наиболее часто встречается сомноленция, ограниченное увеличение массы тела, минимальное влияние на общий холестерин, глюкозу, триглицериды, низкий потенциал развития ЭПС, слабое влияние на уровень пролактина, на QT-интервал ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НЕЙРОЛЕПТИКОВ Экстрапирамидные расстройства Экстрапирамидные расстройства являются наиболее часто встречаемыми при использовании классических нейролептиков. Среди них выделяют следующие: • ранние дискинезии, • акатизия, • паркинсонизм, • поздняя дискинезия, • злокачественный нейролептический синдром. Нейролептические экстрапирамидные расстройства чаще встречаются при использовании пиперазиновых производных фенотиазина и тиоксантенами, а также бутирофенонов. Экстрапирамидные расстройства проявляются преимущественно при средних дозах нейролептиков сильного действия и при высоких дозах препаратов широкого спектра (слабого, седативного действия). Для проявления этих расстройств важное значение имеет предрасположенность организма. Риск возникновения экстрапирамидных расстройств значительно снижается при назначении специальных антипаркинсонических корректоров (акинетон, амизил, тремблекс, циклодол, пипольфен и др.) (табл. 4) с самого начала терапии нейролептиками, особенно если используются высокопотентные нейролептики. Таблица 4 Наиболее часто используемые антипаркинсонические препараты* Препараты Диапазон используемых дозировок Антихолинергические препараты Бензтропин (Когентин)** 1-2 мг 2 раза в сутки Бипериден (Акинетон) 1-3 мг 2 раза в сутки Тригексифенидил (Артан, Тре1-3 мг 3 раза в сутки мил, Паркопан, Циклодол) Антихолинергические антигистаминные Дифенилгидрамин (Бенадрил, 25 мг 2-4 раза в сутки, 50 мг 2 раза / Димедрол) сутки Стимуляторы высвобождения дофамина Амантадин (Симметрел) 100 мг 2-3 раза в сутки * – В Европе и отечественной психиатрии распространен также термин корректоры нейролептической терапии. ** – Препарат в России не зарегистрирован. Ранние дискинезии (острые дистонические реакции, острые дистонии, пароксизмальные дискинезии). У 2-53% получающих терапию больных данные проявления возникают обычно во второй половине дня и проявляются периодическими или постоянными сокращениями мышц в области рта, его открытием, выталкиванием языка, отведением взора в стороны и вверх, отклонением шеи в сторону или назад, спазмом мышц таза, «ладьевидным» животом и др. Спазмы сопровождаются вегетативными проявлениями (потливостью, ускоренным пульсом, повышенным артериальным давлением, расширением зрачков, сухостью во рту и др.), расстройствами психики (страхом, ощущением угрозы для жизни, сужением сознания, возбуждением и др.) Продолжительность реакций – от нескольких часов до 1-2 суток. Акатизия - чувство неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение), сопровождающееся чувством дискомфорта. В тяжелых случаях акатизия сопровождается тревогой, ажитацией, расстройствами сна. Проявляется к третьей, четвертой неделе от начала терапии нейролептиками, но иногда может наступать спустя 5–6 дней. Больной напряжен, беспрестанно двигается по комнате, либо, если лежит, то ворочается с боку на бок. При особенно выраженной интенсивности синдрома больной, разговаривая с собеседником, прохаживается по комнате, топчется на одном месте. К вечеру акатизия усиливается. Паркинсонизм Отдельные симптомы нейролептического паркинсонизма могут встречаться в 90% случаев, их выраженность и количество во многом зависит от применяемых доз нейролептиков. Нейролептический паркинсонизм может проявляться в виде акинезиий, скованности, тремора конечностей, паркинсонической дискинезии, вегетативных и психических проявлений. Акинезия (обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений) может проявиться уже в первый день лечения, скованность – к 3-7 дню. Выраженный паркинсонический синдром обычно формируется к второй-четвертой неделе и проходит через 2-4 недели после отмены нейролептиков, но в отдельных случаях может удерживаться даже более 6 мес. Этот вид расстройств встречается чаще у женщин среднего и пожилого возраста. Злокачественный нейролептический синдром Следствие глубокой допаминовой блокады в гипоталамусе и/или базальных ганглиях. Проявляется делириозным помрачением сознания, комой, гипертермия, выраженной мышечной ригидностью, по- вышением АД при лечении мощными нейролептиками, типа галоперидола. Выявляется миоглобулинурия, ренальный блок, лейкоцитоз, пневмония. Смертность достигает 12%-14%. Поздние дискинезии (тардивная дискинезия, tardive dyskinesia) Как ясно из названия, данный вид расстройства возникает после длительного лечения нейролептиками (в среднем через 2 года). В этих случаях нет корреляции с видом препарата, дозами и особенностями лечения на более ранних стадиях, в том числе с предшествующими экстрапирамидными нарушениями. Поздняя дискинезия, скорее всего, является следствием гиперчувствительности D2 рецепторов в базальных ганглиях, развивающейся при длительном применении типичных нейролептиков. Встречается с частотой от 3% до 47% в зависимости от контингента больных. Риск развития возрастает на 3% с каждым годом лечения. Он выше у женщин, при наличии аффективных расстройств, выраженных экстрапирамидных симптомах, после проведения ЭСТ. Чаще всего поздние дискинезии проявляются оральными симптомами – непроизвольными, координированными, ритмичными, стереотипными движениями, либо реже гиперкинезы в виде миоклоний, тиков или дистонические синдромы типа, спастической кривошеи и др. Оральные дискинезии встречаются чаще после 50 лет у женщин, синдром типа спастической кривошеи – между 20 и 30 годами, чаще у мужчин. Расстройства вегетативной и других систем Среди расстройств вегетативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменение аппетита, запоры, поносы. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи, сочетающейся с пигментацией преломляющих сред глаза, возможны кожные аллергические реакции. Побочные эффекты, связанные с повышением в крови пролактина, проявляются в виде дисменореи или олигоменореи, псевдогермафродитизма у женщин, гинекомастии и задержки эякуляции у мужчин, снижении либидо, галактореи, гирсутизма. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются кардиотоксичностью - замедление реполяризации в миокарде с удлинением интервала QRS повышает риск развития у пациента внезапных аритмий со смертельным исходом. Сейчас он применяется только в случаях шизофрении, резистентной ко всем остальным нейролептикам. Кроме того, к осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы относятся постуральная гипотензия, тахикардия. При использовании нейролептиков возможно развитие холинолитических симптомов: сухость во рту, нечеткость зрения, тошнота, задержка мочи. Другие осложнения со стороны психических функций Среди психических расстройств, связанных с терапией, наблюдаются анестетическая депрессия, тягостное нарушение чувства сна, делирий (может возникать при резком изменении доз нейролептиков у лиц с органическими заболеваниями ЦНС, пожилых или детей), эпилептиформные припадки. Нейролептики новых поколений (атипичные нейролептики) по сравнению с традиционными вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений. АНТИДЕПРЕССАНТЫ Антидепрессанты представляют собой психофармакологическую группу препаратов с терапевтическими свойствами, направленными на патологически сниженное настроение (депрессию). Антидепрессанты оказывают так называемое тимолептическое действие (thymoleptica; др.-греч. θυμός «душа, настроение» + ληπτικός «вбирающий, втягивающий») – термин в 1958 году предложили П. Кильхольц (Paul Kielholz) и Р. Баттегаи (нем.). Антидепрессанты не вызывают улучшения настроения у человека, не страдающего депрессией. Несмотря на свое название, в последние годы обнаружилась достаточно высокая эффективность антидепрессантов при ряде психосоматических заболеваний (синдром раздраженного толстого кишечника, пептическая язва, бронхиальная астма, нейродермиты и др.), обсессивно-фобических расстройствах, панических атаках, нервной анорексии или булимии, нарколепсии, разнообразных болевых синдромах, вегето-диэнцефальных кризах, гиперкинетических нарушениях у детей, синдроме хронической усталости и некоторых других расстройствах. Первый антидепрессант имипрамин (мелипрамин) создавался как потенциальный антипсихотик. Но при клиническом исследовании (Kuhn,1958) обнаружилась его эффективность только в отношении депрессивной симптоматики у больных шизофренией. В дальнейшем было синтезировано большое количество препаратов с антидепрессивной активностью. Механизм действия антидепрессантов Терапевтический эффект антидепрессантов связывают с их способностью влиять на нейрохимическую, нейротрансмиттерную передачу в нервной системе и усиливать функциональную активность основных нейромедиаторов, прежде всего серотонина и норадреналина. Основное действие антидепрессантов заключается в том, что они блокируют распад моноаминов под действием моноаминоксидаз (МАО) или блокируют обратный нейрональный захват моноаминов. В соответствии с современными представлениями, одним из ведущих механизмов развития депрессии является недостаток моноаминов в синаптической щели – в особенности серотонина, норадреналина и дофамина. При помощи антидепрессантов повышается концентрация этих медиаторов в синаптической щели, из-за этого их эффекты усиливаются. Необходимо отметить наличие так называемого «антидепрессивного порога», который индивидуален для каждого больного. Ниже этого порога антидепрессивное действие отсутствует, и проявляются лишь неспецифические эффекты, в частности побочные эффекты, седативные и стимулирующие свойства. Современные исследования показывают, что существуют и другие механизмы действия антидепрессантов. Например, предполагают, что антидепрессанты снижают стрессовую гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Некоторые из них могут являться антагонистами NMDA-рецепторов, уменьшая нежелательное при депрессии токсическое влияние глютамата. Есть данные о взаимодействии таких антидепрессантов, как пароксетин, венлафаксин и миртазапин, с опиоидными рецепторами, о чём говорит наличие у них антиноцицептивного эффекта и существенное его сдерживание при использовании в экспериментах налоксона – антагониста опиоидных рецепторов. Современные исследования свидетельствуют о том, что некоторые антидепрессанты снижают концентрацию вещества Р в центральной нервной системе, другие влияют на нормализацию циркадианных ритмов (вальдоксан). Влияние лекарственных препаратов из группы антидепрессантов на холинэргические, гистаминовые и альфа-1-адренорецепторы приводит к появлению побочных эффектов различной степени выраженности. Таблица 5 Сравнительная фармакологическая активность современных антидепрессантов Блокада обратного Блокада рецепторов Агонизм захвата Препарат 5NA DA Н1 M α1 α2 D2 5НТ2 5НТЗ HT Мelat1-2 Амитриптилин 3 3 4 2 1 1 2 4 3 3 -Амоксапин 2 4 4 3 4 2 4 1 1 ? -Бупропион 5 6 3 5 6 5 6 6 6 ? -Дезипрамин 1 4 5 4 3 3 5 4 5 5 -Доксепин 3 4 5 1 2 1 3 4 3 ? -Имипрамин 3 3 4 3 2 2 4 4 4 4 -Кломипрамин 3 2 4 3 2 2 5 2 4 1 -Мапротилин 2 6 4 2 4 2 5 4 4 Миансерин 4 5 5 2 4 2 1 4 2 3 -Нортриптилин 2 4 4 3 2 2 4 4 3 4 -Пароксетин 4 1 4 6 3 5 5 4 6 2 -Сертралин 5 2 3 6 5 4 4 5 6 1 -Тримипрамин 4 5 4 1 2 1 3 3 3 ? -Тразодон 5 4 6 4 5 1 1 4 2 ? -Флувоксамин 5 2 4 6 6 5 5 6 6 ? -Флуоксетин 4 2 4 5 5 5 5 6 5 2 -Циталопрам 6 2 6 4 5 4 6 6 6 ? -Агомелатин -3 -- -- -- -- -- ---6 Примечание. D- дофаминовые, 5-НТ –серотониновые, A - адреналовые, М мускариновые, H1 – гистаминовые; Melat – мелатаниновые рецепторы. От 1 до 6 баллов – усиление активности антидепрессанта («1» - слабая активность, «6» максимальная активность). Классификация антидепрессантов Современная классификация антидепрессантов тесно связана с их механизмом действия. В настоящее время уже установлены три основных механизма действия антидепрессантов - влияние на обратный захват моноаминов, ингибирование МАО и блокада моноаминергических рецепторов, которые и положены в основу классификации. В таблице 6 отражен прогресс тимоаналептической терапии. По своим фармакодинамическим и химическим свойствам выделяют следующие группы: 1. Неселективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). Трициклические (классические) антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения. Представители: имипрамин, дезипрамин, амитриптилин, пиразидол. Механизм действия – неселективное угнетение обратного захвата НА и серотонина (5-HT) нервными окончаниями соответствующих структур мозга, обратимое ингибирование моноаминооксидазы – МАО (пиразидол) 2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Представители: флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам, кломипрамин и др. Механизм действия – избирательное угнетение обратного захвата серотонина нервными окончаниями. 3. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (СИОЗНС). Представители: венлафаксин, милнаципран, дулоксетин. Механизм действия – избирательное угнетение обратного захвата норадреналина и серотонина нервными окончаниями. 4. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина. Представители: ребоксетин, томоксетин. 5. Ингибиторы обратного захвата серотонина/антагонисты серотонина (ИОЗСАС). Представитель: тразодон. 5. Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО): • необратимые: фенелзин, транилципромин; • обратимые ИМАО типа А: моклобемид, пиразидол. 6. Активаторы обратного захвата серотонина (ССОЗС). Представитель: тианептин (коаксил). 7. Селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина / антагонисты норадреналина (СИОЗНАН). Представители: мапротилин, миансерин. 8. Антагонисты пресинаптических α2 адренорецепторов и постсинаптических серотониновых рецепторов (ААСР). Представитель: миртазапин. Механизм действаия – блокирует пресинаптические α2-адренорецепторы, угнетающие высвобождение серотонина, в результате чего серотонинергическая нейропередача усиливается, а также блокирует постсинаптические 5-HT2- и 5-HT3-рецепторы, что ведет к модуляции серотонинергической нейропередачи. 9. Агонисты мелатонинергических (М1 и М2) рецепторов и антагонисты серотонинергических 5-НТ2С рецепторов. Представитель: агомелатин (вальдоксан) Таблица 6 Эволюция тимоаналептической терапии по С.Н. Молосову (2004) I ПОКОЛЕНИЕ Трициклические антидепрессанты Ингибиторы МАО (имипрамин, кломипрамин, амит(ипрониазид, ниаламид) риптилин, дезипрамин) II ПОКОЛЕНИЕ Обратимые ингибиторы МАО-А Тетрациклические и другие атипичные (пирлиндол, моклобемид) препараты (мапротилин, миансерин) III ПОКОЛЕНИЕселективные ингибиторы пресинаптического захвата 5-НТ NА DА флувоксамин, флуоксетин, сертралин, ребоксетин, номифензин, аминептин, пароксетин, циталотомпизоксетин бупропион прам, эсциталопрам IV ПОКОЛЕНИЕ Увеличение селекУвеличение широты Недостаточно ясный метивности: нефазадон нейрохимического дей- ханизм действия тианеп(5НТ + 5НТ2) миртаствия: милнаципран, тина, sзапин (ƛ2-ауторец. венлафаксин, дулоксеаденозилметионина, NА и 5НТ + 5НТ2c + тин, миртазапин (NA + алпразолама, нейропеп5НТз) 5НТ) тидов V ПОКОЛЕНИЕ Агонизм мелатониновых рецепторов 1 и 2 типа (нормализация циркадианных ритмов), антагонизм 5НТ2с (увеличение NA и DA в лобных долях) Вальдоксан (агомелатин) 5НТ – серотонин, NА - норадреналин, DА – дофамин. Анализ клинической эффективности антидепрессантов позволяет выделить следующие группы: 1. Седативного действия (доксепин, амитриптилин, миансерин, миртазапин, тразодон). 2. Стимулирующего действия (ниаламид, мокломебид, флуоксетин, циталопрам, имипрамин). 3. Сбалансированного действия (кломипрамин, пиразидол, пароксетин, сертралин, тианептин, мапротилин, венлафаксин, вальдоксан). 4. Анксиолитического действия (миансерин, амитриптилин, кломипрамин, доксепин, миртазепин). 5. Антифобического действия (кломипрамин, флувоксамин, сертралин, флуоксетин, циталопрам). Терапевтические свойства антидепрессантов следующие: 1. Собственно тимоаналептический (антидепрессивный) – способность улучшать (повышать) патологически сниженное настроение. 2. Анксиолитический (противотревожный) – способность снижать проявления тревоги. 3. Стимулирующий – способность активизировать угнетённые депрессией психические и двигательные процессы. 4. Антифобический – способность купировать проявления страха (в том числе навязчивого), паники. 5. Седативный и гипнотический – способность затормозить психические процессы вплоть до состояния медикаментозного сна. Антидепрессанты из разных групп обладают различной степенью выраженности указанных терапевтических свойств. Обычно терапевтический эффект антидепрессантов развивается через 2-3 недели их применения в адекватных дозах. Показания для назначения антидепрессантов в психиатрической и общемедицинской практике в настоящее время чрезвычайно широки. К психиатрическим показаниям относятся следущие расстройства: • большая депрессия (F32), • биполярная депрессия (F31), • циклотимия (F34.0), • дистимия (F34.1), • паническое расстройство (F41.0), • социальные фобии (F40.1), • обсессивно-компульсивное расстройство (F42), • нервная анорексия с булимией (F50.0, F50.2), • невротические и соматоформные расстройства (F45, F48), • посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1), • любые органические и функциональные психозы, протекающие с синдромом депрессии, расстройства личности. В общемедицинской клинической практике антидепрессанты применяют при нейропатических болях, головных болях напряжения, психосоматических заболеваниях, паркинсонизме, болезни Альцгеймера, алкогольной и иного вида зависимости, предменструальном синдроме, психовегетативных расстройствах любых соматических заболеваниях, осложнённых депрессивным синдромом. Дозы и режим приёма антидепрессантов зависит от их фармакокинетических свойств. Классические трициклические антидепрессан- ты требуют подбора терапевтических дозировок в пределах от 75 до 300 мг в сутки и приема не менее трёх раз в сутки. Современные серотониновые антидепрессанты часто не требуют подбора дозировки и могут назначаться однократно в день. Особенности, учет которых требуется при лечении антидепрессантами: • трициклические и др. антидепрессанты должны назначаться не ранее 2-3 недели после отмены ингибиторов МАО и наоборот, • необходимо тщательное регулярное наблюдение за пациентами в первые недели назначения препаратов во избежание суицидальных попыток, • дозы должны быть оптимальными (не максимальными) из-за опасности токсических реакций в случае передозировки, • оптимальные дозы должны быть назначены в течение 2-3 нед до развития тимоаналептического эффекта, • после купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов необходимо продолжать 4-6 месяцев, • антидепрессант отменяют постепенно со снижением дозы на протяжении не менее 4 недели во избежания рецидива болезни или развития синдрома отмены. Длительность терапии депрессии составляет не менее 6 недель. Часто требуется проведение поддерживающей терапии после купирования болезненных проявлений для предупреждения рецидива и профилактики последующих фаз болезни. Данные о формах выпуска и назначаемых дозах приведены в таблице 7. Сравнительная характеристика клинических эффектов приведена в таблице 8. Таблица 7 Формы выпуска и дозировки антидепрессантов Интервал Терапевтичеприменяеский уровень в Препарат мых доз плазме (нг/мл) (мг/сутки) Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Флуоксетин К, Т: 10, 20 (Прозак, Фрамекс ЖК: 20 20 5-80 и др.) мг/5мл* Флувоксамин (ФеТ: 50, 100 150-200 50-300 варин*) Дозировки лекарственных форм (мг) Средняя доза (мг в сутки) Пароксетин (Паксил, Рексетин) Сертралин (Золофт, Стимулотон) Циталопрам* (Ципрамил) Имипрамин (Мелипрамин и др.) Дезипрамин** (Петилил* и др.) Амитриптилин (Саротен, Эливел, Амиксид*в и др.) Нортриптилин** (Памелор и др.) Миансерин* (Леривон) Доксепин (Синекван и др.) Тримипрамин** (Сурмонтил) Протриптилин** (Вивактил) Мапротилин (Лудиомил) Амоксапин** (Азендин) Кломипрамин (Анафранил, Клофранил и др.) Т: 20, 30 20 10-50 Т: 50, 100 100-150 50-200 Т: 20, 40 20 10-60 Циклические соединения Т: 10*, 25, 50* К: 75*, 100*, 150-200 125*, 150* Ин: 25 мг/2 мл Т: 10, 25, 50, 75, 150 150-200 К: 25, 50 Т: 10, 25, 50, 100*, 150* 150-200 Ин: 10, 20 мг/мл К: 10, 25, 50, 75 75-100 ЖК: 10 мг/5 мл Т: 30 30-90 50-300 >225а 50-300 >125 50-300 >120(?)6 25-150 50-150 30-120 К: 10, 25, 50, 75, 100, 150 150-200 ЖК: 10 мг/мл 25-300 К: 25, 50, 100 150-200 50-300 Т: 5, 10 15-40 10-60 100-150 50-200 150-200 50-300 150-200 50-250 Т: 10, 25, 50, 75 Ин: 25 мг/5 мл Т: 25, 50, 100, 150 К: 10, 25, 50, 75* Ин: 25 мг/2 мл 100-250 (?) Бупропион** (Велбутрин, Зибан) Венлафаксин (Эффексор, Эффектин-депо) Тразодон (Триттико, Дезерил и др.) Нефазадон** (Серзон) Миртазапин* (Ремерон) Милнаципран* (Иксел) Тиапентин* (Коаксил) Агомелатин (Вальдоксан) Фенелзин** (Нардил) Транилципромин** (Парнат) Моклобемид* (Аурорикс) Пирлиндол* (Пиразидол) Другие препараты Т: 75, 100 200-300 100-450 К: 75, 100 75-225 75-375 Т: 50, 75*, 100, 150*, 300 200-300 100-600 200-300 100-600 Т: 15, 30, 45 30 15-60 К: 25, 50 100 30-200 Т: 12,5 37,5 12,5-50 25, 50 мг 25-50 25-50 Ингибиторы моноаминооксидазы Т: 15 45-60 15-90 Т: 10 30-50 10-90 Т: 150, 300 300-600 150-900 Т: 25, 50 150-300 50-400 К - капсулы; Ин - инъекционные формы; ЖК - жидкий концентрат или раствор; Т - таблетки а – сумма (имипрамин + дезипрамин)*** б – сумма (амитриптилин + нортриптилин*** в – выпускается с хлордиазепоксидом * Вставка редактора ** Препарат или лекарственная форма не зарегистрированы в России *** Речь идет о суммарной концентрации в плазме крови принимаемого (первичного) препарата и его активного метаболита в стабильной фармакокинетической фазе. Для большинства антидепрессантов корреляция между концентрацией в крови и терапевтическим эффектом отсутствует. Таблица 8 Сравнительные клинические характеристики антидепрессантов СпособСредность выВыражен- Выраженность няя доза зывать орДиапаность седа- антихолинердля Категория и тостатизон доз тивного гического взроспрепарат ческую (мг/сут) эффекта эффекта лых гипотен(мг/сут) зию Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина Очень Циталопрам Низкая Очень низкая 20-40 20-80 низкая Очень низОчень Флуоксетин Очень низкая 20 10-80 кая низкая Очень Пароксетин Низкая Низкая 20 10-50 низкая Очень низОчень Сертралин Очень низкая 100-150 50-200 кая низкая Очень Флувоксамин* Низкая Очень низкая 150-200 50-300 низкая Другие антидепрессанты нового поколения Бупропион Миртазапин Нефазодон** Ребоксетин Отсутствует Очень низкая Высокая Очень низкая Очень низкая Очень низкая Очень низОчень низкая кая Очень низкая Высокая Очень низкая Высокая Венлафаксин Низкая Очень низкая b Милнаципран* Отсутствует Очень низкая Агомелатин 30-45 15-45 Умеренная Очень низкая Умеренная 300-600 150-600 Тразодона Тианептин* 300-450 200-450 Низкая Очень низкая Очень низОчень низкая кая Очень низкая Очень низкая --- 8-10 4-12 150-400 150-600 75-225 75-375 100 50-200 37,5 12,5-50 25-50 25-50 Трициклические и родственные циклические соединения Амитриптилин Высокая Очень высокая Амоксапин** Низкая Умеренная Кломипрамин Высокая Высокая Низкая Доксепин Высокая Высокая Имипрамин Умеренная Высокая Мапротилин Умеренная Низкая Умеренная Умеренная Низкая Высокая Высокая 150-200 75-300 Умеренная 150-200 75-300 Высокая 150-200 75-250 Умеренная (самая низкая Умеренная 150-200 75-300 из ТЦА) Дезипрамин Нортриптилин** Протриптилин** Тримипрамин** Высокая Умеренная Умеренная 150-200 75-300 Высокая 150-200 75-300 Умеренная 150-200 75-250 Самая низ75-100 кая из ТЦА Низкая 30 40-150 15-60 Умеренная 150-200 75-300 Ингибиторы моноаминооксидазы Изокарбоксазид** – Очень низкая Высокая 30 20-60 Фенелзин** Низкая Очень низкая Высокая 60-75 30-90 Транилципро– Очень низкая Высокая 30 20-90 мин** Пирлиндол* Низкая Низкая Низкая 150-300 50-400 (Пиразидол) a – Тразодон связан с развитием сердечных аритмий и приапизма b – Венлафаксин вызывает у некоторых пациентов дозозависимое повышение артериального давления c – Все трициклические и родственные соединения обладают четко установленной аритмогенной способностью * – Вставка редактора. – Прим. ред. ** – Препарат не зарегистрирован в России. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИДЕПРЕССАНТОВ Побочные эффекты, относящиеся к центральной нервной системе и вегетативной нервной системе Выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострения анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой и других систем организма Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости. Осложнения со стороны кроветворной системы встречаются относительно редко. Их клинические признаки – угнетение функции костного мозга, лейкопения, агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Нарушение функции эндокринной системы ограничивается изменением содержания сахара в крови (тенденция к снижению). При лечении антидепрессантами встречаются также такие побочные явления, как сухость слизистых оболочек, нарушение аккомодации, повышение внутриглазного давления, гипо- или атония кишечника (запоры), задержка мочеиспускания. Чаще они наблюдаются при приеме традиционных трициклических антидепрессантов и связаны с их холинолитическим действием. Применение препаратов трициклического ряда нередко сопровождается повышением аппетита и значительной прибавкой в массе тела. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.), возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу. Новые поколения антидепрессантов отличаются лучшей переносимостью и большей безопасностью. Среди побочных эффектов селективные ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) чаще всего наблюдаются следующие: • тошнота, • сухость во рту, • снижение аппетита, • рвота, • диарея, • запоры. Наряду с этим, возможны нежелательные явления со стороны вегетативной и центральной нервной системы: • головокружение, • головные боли, • бессонница, • усиление (или появление) тревоги, • нервозность, • чувство внутреннего напряжения. Последние появляются в первые недели лечения, либо при повышении доз СИОЗС. Могут наблюдаться и преходящие экстрапирамидные расстройства в форме тремора. Применение флуоксетина и пароксетина может сопровождаться повышенной кровоточивостью и даже кровотечениями. При терапии СИОЗС возможны нейротоксические реакции (серотониновый синдром), затрагивающие ЖКТ и нервную систему (колики в животе, метеоризм, жидкий стул, тошнота, рвота; тремор, дизартрия, мышечный гипертонус, гиперрефлексия, миоклонические подергивания, атаксия). В более тяжелых случаях присоединяются гипертермия, спутанность, симптомы дезориентировки. Наряду с побочным действием большое значение (особенно в условиях общемедицинской сети), имеют эффекты антидепрессантов, связанные с передозировкой. ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ И СНОТВОРНЫЕ Транквилиза́торы (от лат. tranquillo – успокаивать) – психотропные лекарственные средства. В настоящее время чаще всего под транквилизаторами подразумевают анксиолитики (средства, снимающие тревогу, страх: от лат. anxietas – тревожное состояние, страх, и др.греч. λυτικός – ослабляющий), их также называли ранее «малыми транквилизаторами», в то время как «большими транквилизаторами» называли нейролептики, но эти названия вышли из употребления, поскольку седативным и снотворным эффектом обладают не все нейролептики, а некоторые из них даже обладают активирующим, растормаживающим и энергизирующим действием. Отдельно выделяют снотворные средства (гипнотики) - вызывающие сон. Транквилизаторы обладают пятью основными компонентами фармакодинамической активности: анксиолитическим, седативным, снотворным, миорелаксантным и противосудорожным. Выраженность и соотношение эффектов у разных препаратов этой группы различны, что обусловливает особенности их клинического применения. Главным эффектом транквилизаторов является анксиолитический («противотревожный»). Анксиолитическое действие проявляется в уменьшении беспокойства, тревоги, страха (антифобическое действие), снижении эмоциональной напряженности. Транквилизаторы часто способствуют снижению обсессивности (навязчивые мысли) и ипохондрии (повышенная мнительность). Однако острые галлюцинаторные, бредовые, аффективные и другие продуктивные расстройства, сопровождающиеся страхом и тревогой, транквилизаторами практически не редуцируются. Седативное («успокаивающее») действие выражается в уменьшении психомоторной возбудимости, дневной активности, снижении концентрации внимания, уменьшении скорости психических и двигательных реакций, и др. Снотворный (гипнотический) эффект проявляется в облегчении наступления сна, увеличении его глубины и, иногда, продолжительности. Миорелаксирующий эффект (расслабление скелетной мускулатуры) при применении транквилизаторов, как правило, является положительным фактором для снятия напряжения, возбуждения, в том числе двигательного. Вместе с тем данный эффект может и ограничивать использование препаратов у пациентов, работа которых требует быстрой психической и физической реакции. Необходимо также учитывать, что миорелаксирующее действие может проявляться ощущением вялости, слабости и др. Противосудорожное действие выражается в подавлении распространения эпилептогенной активности, возникающей в эпилептогенных очагах. Амнестическое действие (способность вызывать амнезию) проявляется преимущественно при парентеральном (инъекционном) применении. Механизм этого эффекта пока не ясен. В спектре действия некоторых транквилизаторов выделяют вегетостабилизирующий эффект (нормализация функциональной активности автономной нервной системы). Клинически этот эффект может проявляться уменьшением вегетативных проявлений тревоги (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, нарушение функций пищеварительной системы и др.). Психостимулирующий (триоксазин, медазепам, клоразепат, оксазепам, тофизепам, клобазам и другие так называемые «дневные» транквилизаторы) и даже тимоаналептический (альпразолам, адиназолам) компонент действия. Угнетающее действие транквилизаторов на ЦНС обуславливает взаимное усилению эффектов снотворных, наркозных и анальгезирующих средств. В таблицах 9 и 10 представленны современные классификации транквилизаторов. Таблица 9 Классификация транквилизаторов по механизму действия, предложенная Ворониной Т.А. и Середениной С.Б. (2002) Механизм действия Представители Традиционные анксиолитики Прямые агонисты ГАМКАбензодиазепинового рецепторного комплекса Препараты различного механизма действия Производные бензодиазепина: - с преобладанием собственно анксиолитического действия (хлордиазепоксид, диазепам, феназепам*, оксазепам, лоразепам и др.); - с преобладанием снотворного действия (нитразепам, флунитразепам); - с преобладанием противосудорожного действия (клоназепам) Препараты разного строения: мебикар, мепробамат, бенактизин, бензоклидин, и др. Новые анксиолитики Частичные агонисты бензодиазеАбекарнил, имидазопиридины (залпинового рецептора, вещества с пидем, золпидем), имидазобензодиаразличной тропностью к субъедизепины (имидазенил, бретазенил, ницам бензодиазепинового рецепфлумазенил), дивалон, гидазепам тора и ГАМК-А-рецептора Фрагменты эндозепинов (в частности, Эндогенные DBI – Diazepam binding inhibitor, инрегуляторы (модуляторы) ГАМКгибитора связывания диазепама), проА-бензодиазепинового рецепторизводные ного комплекса Р-карболина (амбокарб, карбацетам), никотинамид и его аналоги Агонисты ГАМК-В-рецепторного Аминофенилмасляная кислота (феникомплекса бут), ГАМК (аминалон), баклофен Мембранные модуляторы ГАМКМексидол, афобазол, ладастен, тоА-бензодиазепинового физопам рецепторного комплекса Глутаматергические анксиолитики Серотонинергические анксиолитики Антагонисты NMDA-рецепторов (кетамин, фенциклидин, циклазоцин), антагонисты АМРА-рецелторов (ифенпродил), лиганды глицинового участка (7хлоркинуреновая кислота) Агонисты и частичные агонисты 5НТ1а-рецепторов (буспирон, гепирон, ипсапирон), антагонисты 5НТ1с-, 5-НТ1d-рецепторов, 5-НТ2а-, 5НТ2b, 5-НТ2c-рецепторов (ритзасерин, алтансерин), 5-НТ3а рецептора (закоприд, ондансетрон) Классификация транквилизаторов по длительности периода полувыведения препарата 1. Длительного действия (период полужизни составляет более 20 часов) - хлордиазепоксид, диазепам, клоразепат, празепам и медазепам; 2. Средней длительности действия (период полужизни - от 5 до 20 часов) - лоразепам, бромазепам, оксазепам, альпразолам и др. 3. Короткого действия (период полужизни - менее 5 часов) – триазолам. Таблица 10 Классификация препаратов преимущественно с гипнотическим и анксиолитическим действием, предложенная Fleming и Shapiro (1992) Транквилизаторы Бензодиазепины Гипнотики Анксиолитики Флуразепам; нитразепам (Dalmane) Темазепам (Restoril,Signopam) Триазолам (Halcion) Радедорм (Radedorm) Квазепам (Cvazepam) Мидазолам (Dormicum) Эстазолам Хлордиазепоксид (Librium) Диазепам (Valium, Сибазон, Relanium) Альпрозалам (Xanax, Cassadan) Лоразепам (Ativan, Merllit) Оксазепам (Serax) Хлоразепат, Клоразепам (Tranxene) Бромазепам (Bromazepam) Кетазолам (Cetazolam) Клоназепам (Clonazepam) Небензодиазепины Зопиклон (Imovan, Ivadal) Этинамат (Valmid) Золпидем (Ambien) Доксиламин (Donormil) Мепробомат (Equanil) Гидроксизин (Vistaril, Atarax) Буспирон (BuSpar) Бромокриптин (Bromocriptine) Стрезам (Etifoxin) Адаптол Механизм действия транквилизаторов По современным представлениям, транквилизирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК-рецепторов, которая осуществляется через усиление выброса ГАМК. Бензодиазепины, транквилизаторы первого поколения, связываются с ГАМК-рецепторами. К некоторым участкам этих рецепторов их сродство оказывается особенно сильным – эти участки названы бензодиазепиновыми рецепторами. Воздействие бензодиазепинов на этот тип рецепторов клинически проявляется противотревожным, антистрессовым, антиагрессивным, гипнотическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием. В настоящее время предполагается, что существуют разные подтипы бензодиазепиновых рецепторов, которые ответственны за конкретные клинические компоненты действия транквилизаторов. Эти рецепторы обозначаются как BZ1 и BZ2 (от англ. «benzodiazepine»). Новое поколение транквилизаторов относится в основном к группе имидазопиридинов (небензодиазепинов). Тем не менее, их действие направлено в основном на BZ1-рецепторы, что клинически проявляется в большей избирательности их клинического эффекта. Под влиянием транквилизаторов уменьшается возбудимость подкорковых областей головного мозга (лимбической системы, таламуса, гипоталамуса), ответственных за осуществление эмоциональных реакций, и тормозится взаимодействие между этими структурами и корой большого мозга. Большинство препаратов хорошо адсорбируются в желудочно-кишечном тракте и достаточно быстро действуют за счет хорошего проникновения через гематоэнцефалический барьер. Метаболизм большинства транквилизаторов проходит в печени. Клиническое применение транквилизатовров В клинике аффективных расстройств транквилизаторы (в комбинации с антидепрессантами) эффективны при неглубоких тревожных, истерических, деперсонализационных, соматизированных и ипохондрических депрессиях, а также при смешанных состояниях. Многие из транквилизаторов обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков. Транквилизаторы находят широкое применение в общемедицинской практике. Препараты этого класса показаны, в первую очередь при следующих заболеваниях: • при соматоформных расстройствах в форме органных неврозов (кардио- и ангионеврозы, синдром гипервентиляции, синдром «раздраженного желудка», «раздраженной толстой кишки» и др.); • при преобладании в клинической картине алгий, конверсионных и вегетативных проявлений. В качестве дополнительного средства они используются при следующих расстройствах: • при психосоматических заболеваниях: (эмоциогенная стенокардия, психогенно провоцированные приступы бронхиальной астмы или обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки); • при неврологических заболеваниях (дегенеративных, сосудистых, нейроинфекционных, травматических и др.), протекающих с подкорковыми синдромами и преобладанием двигательных расстройств (повышение мышечного тонуса, тремор, акатизия); • при соматической патологии: (синусовая тахикардия при органических поражениях сердечнососудистой системы); • в анестезиологии и реаниматологии. Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко. Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том, что больной принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2-3 раза. Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость яркого света и громких звуков, тошнота, потливость, мышечные подергивания или судороги. Синдром отмены транквилизаторов: - Различные признаки желудочно-кишечных расстройств. - Повышенное потоотделение. - Тремор, головная боль, сонливость, головокружение. - Непереносимость резких звуков и запахов. - Выраженное беспокойство, бессонница, тревога. - Шум в ушах. - Деперсонализационные и дереализационные ощущения. Тяжело переносимые признаки отмены: - Выраженная продолжительная депрессия. - Галлюцинаторные расстройства. - Продолжительный шум в ушах. - Делириозные состояния. - Непроизвольные мышечные движения и подергивания. - Панические атаки и агарофобия. После преодоления синдрома отмены следующие клинические проявления наблюдаются на протяжении нескольких лет, даже после возобновления приема бензодиазепинов. - Атипичные тревожные расстройства. - Вторичные состояния тревоги – панические атаки, агарофобии. Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3-4 месяцев, особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата. Правила назначения бензодиазепинов, предложенные P. Baumann и С. Calanca (1998) 1. Тщательный отбор пациентов. 2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам. 3. Начинать с максимально малой дозы. 4. Если не наблюдается улучшения в течение 4-6 недель, прекратить лечение. 5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы. 6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени. 7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения. 8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов. 9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости. 10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины. В таблице 11 представленны обобщенные данные по формам выпуска и дозировкам транвквилизаторов и снотворных. Таблица 11 Формы выпуска и дозировки транквилизаторов и снотворных средств Название Алпразолама (Ксанакс, Алзолам и др.) Буспирон*б (Буспар) Гидроксизин**б (Атаракс и др.) Диазепам (Валиум, Реланиум, Седуксен, Сибазон и др.) Золпидем∆б (Амбиен*, Ивадал, Нитрест и др.) Зопиклон**∆б (Имован, Релаксон, Сомнол и др.) Квазепам*∆ (Дорал) Клоназепамг (Клонопин*, Антелепсин, Клонотрил, Ривотрил) Клоразепат (Транксен, и др.) Лоразепама (Ативан*, Лорафен, Мерлит и др.) Стандартные препараты (мг) 0,25; 0,5; 1,0; 2,0 (таблетки) Препараты пролонгиро- Парентеральные ванного дей- препараты (мг) ствия (мг) 0,5; 1 мг** (ретард) 5; 10 (таблетки) 25 (таблетки) 2; 5; 10 (таблетки, драже**) 5; 10/2,5 мл** (раствор для ректального введения) 15* 10 мг/2 мл*; 5 мг/2 мл** (амп. или аэроз.*) 50 мг/10 мл (пузырек)* 5; 10 (таблетки) 7,5 (таблетки) 7,5; 15,0 (таблетки) 0,25**; 0,5; 1,0; 2,0 (таблетки) 2,5 мг/мл** (раствор для приема внутрь) 3,75; 7,5; 15,0 (таблетки)* 3,75; 5,0; 7,5; 10; 15** (капсулы) 0,5*; 1,0; 2,0; 2,5** (таблетки, драже**) 1 мг/2 мл** (ампулы) 11,25; 22,5* 20 мг и 40 мг/10 мл* (пузырек), 2 и 4 мг/мл* (аэрозоль) Медазепам**☼ (Мезапам, Рудотель) Мепробамат**б (Мепротан) Мидазолам∆ (Версед*, Дормикум, Флормидал) Нитразепам**∆ (Радедорм, Эуноктин) Оксазепам (Нозепам, Тазепам, Серакс*) Темазепам∆ (Ресторил*, Сигнопам) Тофизопам☼ (Грандаксин) Триазолам∆ (Хальцион) Феназепам**а 10,0 (таблетки) 200; 400 (таблетки) 7,5**; 15** (таблетки) 1 мг/мл; 3 мг/мл**; 5 мг/мл (ампулы, пузырек*) 5,0; 10,0 (таблетки) 10**; 15; 30** (таблетки) 10*; 15*; 30* (капсулы) 7,5*; 15,0*; 30,0* (капсулы) 10,0** (таблетки) 50,0 (таблетки) 0,125**; 0,25 (таблетки) 0,5; 1,0; 2,5 (таблетки) 1 мг/мл; 3 мг/мл (ампулы) Флунитразепам**∆ 1,0 (таблетки) (Рогипнол) Флуразепам∆ (Далман*, 15; 30 (капсулы) Апо-флуразепам) Хлордиазепоксидв☼ 5; 10; 25* (таблетки, (Либриум*, Эленидраже**) 100 мг/2 мл* ум, 5*; 10*; 25* (капсу(ампулы) Хлозепид, Амиклы) сид**) Эстазолам*∆ (Про1; 2 (таблетки) сом) а – Для ускорения действия таблетки иногда принимаются под язык (сублингвально). – Прим. ред. б – Небензодиазепиновые препараты. – Прим. ред. в – Выпускаются с клидиниум бромидом (Либракс*, Клипоксид*) и амитриптилином (Лимбитрол*, Амиксид**). г – Клоназепам применяется также и как противоэпилептическое средство. – Прим. ред. ☼ – Дневные транквилизаторы. ∆ – Снотворные препараты (гипнотики). * – Препарат не зарегистрирован в России. ** – Препарат и/или данные добавлены редактором. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ 1. Явления гиперседации - субъективно отмечаемые, дозозависимые дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, забывчивость и другие. 2. Миорелаксация - общая слабость, слабость в различных группах мышц. 3. «Поведенческая токсичность» - объективно отмечаемые при нейропсихологическом тестировании и проявляющиеся даже при минимальных дозировках легкие нарушения когнитивных функций и психомоторных навыков. 4. «Парадоксальные» реакции - усиление возбуждения и агрессивности, нарушения сна. 5. Психическая и физическая зависимость - возникает при длительном применении (6-12 месяцев непрерывного приема). НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Термин «ноотропы» (греч., noos - мышление, разум; tropos направление) был предложен в 1972 г., в отношении препарата пирацетам (ноотропил). Ноотропы – это средства, способные стимулировать обмен веществ и энергии в клетках мозга за счет оптимизации биоэнергетических процессов в нервной клетке; улучшающие работу нейронов, как в норме, так и при действии экстремальных факторов; оказывающие прямое активирующее влияние на обучение, улучшающие память и умственную деятельность, а также повышающие устойчивость мозга к повреждающим факторам – гипоксии, травмам, интоксикациям. Способность препаратов этой группы улучшать когнитивные функции позволила называть их как «стимуляторы познавания». Классификация ноотропов Препараты, обладающие ноотропным действием, делятся на следующие группы: 1. Собственно ноотропные средства с преобладающим когнитивным действием (истинные ноотропы): • рацетамовые производные нейрометаболического типа действия (пирацетам, анирацетам, оксирацетам, и др.); • холинергические средства, влияющие на различные звенья холинергической нейротрансмиссии в мозге: синтез и высвобождение ацетилхолина (холина хлорид, фосфатидилсерин, ацетил-L-карнитин и др.), ингибирование ацетилхолинэстеразы (физостигмин, амиридин, галантамин и др.), связывание с холинорецепторами (оксотреморин, бетанехол); • нейропептиды и их аналоги (АКТГ, вазопрессин, соматостатин и др.); • Вещества, влияющие на систему возбуждающих аминокислот (мемантин, нооглютил и др.). 2. Ноотропоподобные средства комплексного типа действия (нейропротекторы): К ним, в частности, относятся препараты, усиливающие мозговое кровообращение, микроциркуляцию и метаболизм (винпоцетин, винкамин, винконат, ницерголин, циннаризин, флунаризин, нимодипин), ксантиновые производные пентоксифиллина (карнитин, фосфатидилсерин, натрия оксибат), витамины и их производные (пиридоксин, пантотеновая кислота, фолиевая кислота, витамин Е), промежуточные продукты метаболизма клетки (оротовая и янтарная кислоты), энергодающие субстраты (рибоксин, АТФ, РНК, глюкозо-1- и глюкозо-6фосфат), комбинированные препараты (инстенон). Классификация ноотропов, предложенная Т.А. Ворониной (2010): 1. Пирролидоновые ноотропные вещества (пирацетам, этирацетам, анирацетам, оксирацетам и др.). 2. Холинэргические вещества (холин, лецитин, такрин, амиридин и другие). 3. Нейропептиды, их аналоги и фрагменты (эбиратид, N-ацилпролилдипептиды и др.). 4. Активаторы метаболизма мозга (L-карнитин, ацетил-Lкарнитин и др.). 5. Церебральные вазодилятаторы (винкамин и др.). 6. Антагонисты кальция (нимодипин и др.). 7. Антиоксиданты (мексидол, дибунол и др.). 8. Вещества, влияющие на системы возбуждающих и тормозных аминокислот (гаммалон, никотиноил-ГАМК, милацемид, нооглютил и др.). Механизм действия ноотропов • улучшение энергетического состояния нейронов (усиление синтеза АТФ, антигипоксический и антиоксидантный эффекты); • активация пластических процессов в цнс за счет усиления синтеза рнк и белков; • усиление процессов синаптической передачи в цнс; • улучшение утилизации глюкозы; • мембраностабилизирующее действие. Основные радикалы действя ноотропов, предложенные А.И. Нисс (1984): 1. Психостимулирующий – влияние на апатию, гипобулию, аспонтанность, бедность побуждений, психическую инертность, моторную и интеллектуальную заторможенность. 2. Антиастенический – влияние на слабость, вялость, истощаемость, психическую и физическую астению. 3. Транквилизирующий – воздействие на раздражительность, эмоциональную лабильность. 4. Антидепрессивный – влияние на пониженное настроение. 5. Повышение уровня бодрствования. 6. Противоэпилептический – действие на пароксизмальную активность. 7. Ноотропный – действие на задержку умственного развития и нарушения высших корковых функций. 8. Мнемотропный – влияние на обучение и память. 9. Адаптогенный – повышающий толерантность к различным экзогенным факторам, в том числе медикаментозным средствам. 10. Вазовегетативный – уменьшающий головные боли, головокружения, вегетативною лабильность. 11. Противопаркинсонический – воздействующий на экстрапирамидные паркинсонические расстройства. 12. Антидискинетический – воздействующий на эктрапирамидную дискинетичекую симптоматику. Ноотропы применяются, в первую очередь, при лечении заболеваний центральной нервной системы, сопровождающихся поражением функций головного мозга, вследствие нарушений метаболизма головного мозга и кровотока. Основные показания к их назначению (преимущественно как компонента комплексной терапии): • расстройства функций головного мозга у пожилых вследствие дегенеративных и сосудистых нарушений; • цереброваскулярные заболевания, в том числе последствия инсульта, посттравматические острые и хронические поражения функций головного мозга; • нарушения функций головного мозга при алкоголизме, в том числе при абстиненции и психоорганическом синдроме алкогольного генеза; • болезнь альцгеймера в пожилом возрасте; • коматозные состояния сосудистого, травматического или токсического генеза; • нарушения памяти, головокружение, снижение концентрации внимания, эмоциональная лабильность и другие проявления астенического синдрома различного генеза, а также синдром «хронической усталости»; • расстройства функций головного мозга у детей с минимальной мозговой дисфункцией (рассеянность, умственная утомляемость, сниженная концентрация внимания, гиперкинезия, дислексия); • профилактика церебральных нарушений у новорожденных из групп повышенного риска (асфиксия или гипоксия в родах, нарушения питания из-за плацентарной недостаточности, недоношенности, инфекционных заболеваний матери и т.д.); • проявляющаяся нарушениями обучаемости умственная отсталость различной этиологии у детей (перинатальные повреждения, травмы головы в грудном возрасте, сотрясение головного мозга, энцефалиты, генетическая патология и др.). Ноотропы широко используется в комплексной терапии заболеваний головного мозга. Они усиливают терапевтические эффекты некоторых антидепрессантов, антиконвульсантов, уменьшают последствия длительного приема нейролептиков. Основной областью применения ноотропов у здоровых людей является профилактика стрессогенных состояний, поддержание работоспособности в критических ситуациях. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ НООТРОПОВ Побочные эффекты при лечении ноотропами наблюдаются относительно редко. Могут развиваться нервозность, повышенная возбудимость, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения, тревожность, бессонница, либо, наоборот, слабость и сонливость. Возможны головокружение, головная боль, тремор; в некоторых случаях диспепсические явления – тошнота, рвота, боли в животе, аллергические реакции. Транквилизаторы в отличие от нейролептиков и антидепрессантов не дают ярко выраженных осложнений. НОРМОТИМИКИ (СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ) Нормотимики (стабилизаторы настроения, тимоизолептики) представляют собой разнообразную группу препаратов, применяемых преимущественно для лечения биполярного аффективного расстройства. Препараты данной группы сглаживают проявления циркулярных аффективных нарушений (колебаний настроения патологического характера). Они эффективны при лечении маниакальных и, в меньшей степени, депрессивных состояний. Наиболее распространенные нормотимики – это литий и противоэпилептические средства: вальпроаты и карбамазепин. Некоторые новые антиконвульсанты и атипичные антипсихотики (клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, арипипразол) также обнаружили нормотимические свойства. К другим препаратам, обладающим определенными нормотимическими эффектами, относятся блокатор кальциевых каналов – верапамил, а также мощный бензодиазепиновый транквилизатор – клоназепам. ПРЕПАРАТЫ ЛИТИЯ Литий – это самый легкий из твердых элементов периодической таблицы. Фармакологической активностью обладает катион лития. Терапевтическое значение лития было открыто Кейдом, который в 1949 году случайно заметил его успокаивающее воздействие на животных. Вскоре после этого литий стал использоваться в терапевтических целях в Австралии и Европе. Всасывание. Литий выпускается в таблетках или капсулах в виде карбоната, который меньше раздражает желудочно-кишечный тракт, чем хлорид. В каждой таблетке по 300 мг содержится 8 ммоль лития. Поскольку литий – одновалентный ион, 8 ммоль лития соответствуют 8 мэкв. Применяется также сироп цитрата лития, в 5 мл которого содержится 8 ммоль лития. Литий хорошо всасывается при приеме внутрь. Для стандартных препаратов максимальный уровень в плазме крови обнаруживается через 1,5-2 часа после приема; существуют также препараты пролонгированного действия, которые достигают максимального уровня через 4-5 часов после приема. В отечественной практике применяется оригинальный препарат оксибутират лития, имеющий лекарственную форму для парентерального введения. В таблице 12 представленны сводные данные по существующим на Российском рынке формам выпука препаратов лития. Препараты лития Препарат Торговое название Эскалит Таблица 12 Лекарственная форма Капсулы и таблетки по 300 мг Капсулы и таблетки по 300 мг Капсулы по 300 мг Таблетки по 300 мг Таблетки по 300 мг Таблетки по 450 мг 8 мэкв в 5 мла Карбонат лития Литонат Литотабс Литобид Карбонат лития пролонгированного действия* Эскалит CR Цибалит-S Сироп цитрата лития Сироп цитрата 8 мэкв в 5 мла лития а – 8 мэкв лития соответствуют 300 мг карбоната лития. * – В России разрешен к применению суточный пролонг карбоната лития – контемнол (500 мг). Карбонат лития Уровень в крови. Терапия солями лития проводится под контролем его концентрации в плазме крови. Именно повышенная концентрация, а не разовая доза препарата определяет его терапевтический и токсический эффекты. Концентрация может выражаться в миллиэквивалентах на литр (мэкв/л) или в миллимолях на литр, или в миллимолярах (мМ). Все эти способы выражения концентрации эквивалентны, поскольку литий – одновалентный ион. Для измерения концентрации лития используют плазменную фотометрию или методы атомного поглощения, применяемые также для определения концентрации натрия и калия. Обычно измерения проводят через 12 часов после последнего приема препарата (перед первым утренним приемом). При однократном приеме на ночь утренний уровень препарата будет на 10-20% выше, чем при разделенном на несколько раз приеме. Распределение. Литий распределяется по всем жидким средам организма, хотя его концентрация в нервных клетках может быть несколько ниже, чем в плазме крови. Препарат проникает в спинномозговую жидкость с некоторой задержкой, однако через 24 часа устанавливается равновесие между содержанием лития в крови и в мозге. Так же как и натрий, литий циркулирует в крови, не связываясь с белками плазмы. В пожилом возрасте количество воды в организме уменьшается на 10-15%. Следовательно, объем распределения лития уменьшается. Кроме того, с возрастом снижается скорость гломерулярной фильтрации (СГФ). Поэтому пожилым больным следует назначать литий в меньших дозах. Выделение. Почти весь литий (95%) выделяется почками. Он фильтруется в клубочковой системе и реабсорбируется, так же как натрий, на 70-80% в проксимальных канальцах и в меньшей степени в петле Генле. Однако в противоположность натрию литий не реабсорбируется в дистальных канальцах. Таким образом, диуретики, действующие на дистальные канальцы (например, тиазиды), не усиливают выделение лития. Фактически, литий и натрий реабсорбируются в проксимальных канальцах конкурентно. Поэтому при дефиците натрия, который может быть вызван применением тиазидных диуретиков, обезвоживанием или ограничением потребления пищевой соли, усиливается задержка лития проксимальными отделами нефрона. Это приводит к повышению концентрации лития в плазме крови. Тиазиды, как правило, повышают уровень лития на 30-50%. Поэтому при совместном применении тиазидов необходимо уменьшать дозы лития. С другой стороны, диуретик фуросемид, действующий проксимальнее тиазидов (на петлю Генле), блокирует реабсорбцию лития до такой степени, что сывороточный уровень лития вообще не повышается. Тем не менее, необходимо измерять концентрацию лития у всех больных, получающих диуретики. Максимальная экскреция лития наблюдается в первые часы после достижения максимальной концентрации препарата, затем она продолжается с меньшей скоростью в течение нескольких дней. У здоровых людей период полувыведения лития составляет приблизительно 24 ± 8 часов. Выделение лития напрямую связано с СГФ. Период полувыведения может значительно удлиняться у пожилых больных со сниженной СГФ, а также при нарушении функции почек. При повышении СГФ, например, во время беременности, клиренс лития возрастает. Ведущий механизм действия лития в настоящее время пытаются объяснить гипотезой истощения запасов инозитола и действием лития на белковую внутриклеточную передачу. Наиболее важным условием лечебного действия препаратов лития считается его постоянное присутствие в плазме крови в концентрации 0,8-1,0 ммоль/л. Это требует подбора суточной дозы препарата, особенно при длительной профилактической терапии на протяжении нескольких лет. Показания для назначения препаратов лития: • биполярное аффективное расстройство в период маниакального эпизода, смешанного эпизода и депрессивного эпизода (в последнем случае в сочетании с антидепрессантами), в период ремиссии для профилактики новых эпизодов (фаз); • циклотимия; • шизоаффективный психоз; • расстройство личности эмоционально неустойчивого, пограничного типа. Побочные эффекты и осложнения при применении препаратов лития: Соли лития при правильном применении редко вызывают неврологические побочные явления и неприятные субъективные ощущения. Принято выделять побочные явления, возникающие в период адаптации к препарату (первые 7–14 дней лечения), и побочные явления и осложнения на поздних этапах терапии. Отдельно выделяется выраженная интоксикация солями лития. Ранние побочные эффекты Почти у трети больных возникают желудочно-кишечные расстройства: тошнота, боль в эпигастральной области, потеря аппетита, извращение вкуса, характерный металлический привкус во рту, безразличие к пище, реже рвота и диарея. Больные довольно часто жалуются на отсутствие бодрости, ощущения сна («несвежая голова»), вялость, усталость, реже на головную боль, головокружение, мышечную слабость. Иногда появляются жажда и частое мочеиспускание, легкий тремор рук. Все эти явления обычно исчезают после нескольких дней терапии и связаны с временным абсорбционным пиком лития в крови. Поздние побочные эффекты Некоторые из описанных выше ранних побочных явлений могут становиться затяжными. Почти у половины больных наблюдается характерный литиевый тремор: неритмичное, медленное крупноразмашистое дрожание пальцев рук, языка, век, а также нарушение почерка, но не микрография (письмо размашистое, иногда с пропусками букв). Нарастающий тремор может генерализироваться, развиваются отдельные мышечные подергивания, «вздрагивания», возникает внутренняя дрожь, особая субъективно тяжело переносимая тасикинезия. Появляются симптомы дизартрии, тремор нижней челюсти, речь становится смазанной, сбивчивой («скороговорка»). Ускорение речи имеет оттенок насильственности, оно толчкообразное, но без эксимоторного компонента, при полном отсутствии возбуждения или даже на фоне двигательной заторможенности. Наряду с тремором очень часто встречаются функциональные почечные расстройства, увеличивается диурез, появляются симптомы несахарного диабета, жажда (в отдельных случаях больные выпивают 5-10 л жидкости в день), никтурия, иногда энурез, больные жалуются на частое мочеиспускание, постоянное ощущение переполненного мочевого пузыря. Наиболее грозное, но чрезвычайно редкое осложнение – развитие хронической почечной недостаточности. При длительном применении лития иногда возникает так называемый интерстициальный нефрит, который выражается фиброзом и первичным воспалением интерстициальной ткани. Появление полиурии, снижение концентрационной способности почек (пробы на концентрацию и разведение), повторные интоксикации литием всегда должны настораживать врача в плане необратимых почечных нарушений. Не следует длительно (более двух лет) злоупотреблять солями лития, если они оказываются или заведомо могут оказаться малоэффективными. Довольно часто у больных увеличивается масса тела. Это происходит в результате употребления большого количества напитков, содержащих сахар. В ряде случаев развивается довольно стойкая диарея, что требует более частого контроля содержания лития в крови. Иногда развивается своеобразный гипотиреоидный зоб (увеличение щитовидной железы, понижение ее функции, микседематозность и другие явления гипотиреоидизма). Могут наблюдаться расстройства сердечного ритма (экстрасистолии, частичные блокады), депрессии и инверсия зубца Т на ЭКГ. Реже больные жалуются на кожные высыпания, аллергические дерматиты, экзему, потерю либидо, импотенцию, вялость, усталость, ухудшение памяти, потерю вкуса к пище, облысение, а также развитие множественного кариеса. Еще реже наблюдаются экстрапирамидные побочные явления в виде скованности, маскообразности лица, симптома «зубчатого колеса». Психические побочные явления при приеме препаратов лития выражаются у некоторых больных в индифферентности, равнодушии к окружающему. Нередко эти ощущения переживаются больными как нечто искусственное и неприятное. По мере адаптации к препарату чувство индифферентности уменьшается и становится более конкретным, оформляется в жалобах на недостаточную способность к тем или иным видам общественной или творческой деятельности. В этот период родственники многих больных отмечают у них смягчение характерологических особенностей, появление большей терпимости, добродушия. Выраженная интоксикация солями лития встречается редко и связана со значительной передозировкой препарата либо с заболеваниями почек, приводящими к нарушению выделения лития. Отравление литием наступает при концентрации лития в плазме крови выше 1,5-2 ммоль/л. Литиевая интоксикация выражается множеством клинических проявлений. Обычно интоксикация развивается постепенно, в течение нескольких суток, и начинается с желудочно-кишечных нарушений (тошнота, рвота) и усиления тремора. Затем появляется общая мышечная слабость с фасцикулярными подергиваниями мышц, облик больных становится «токсическим» (запекшиеся губы, сухость во рту, румянец на щеках, лихорадочный блеск глаз, непроизвольные тикообразные подергивания мимических мышц). Наблюдаются общая моторная заторможенность, сонливость, явления брадипсихизма, при движении – атаксия. Отмечается более или менее выраженный крупноразмашистый тремор, координация движений при пальценосовой пробе, как правило, расстроена, речь смазана, дизартрия. При нарастании интоксикации появляются нейротоксические симптомы: спутанность сознания, беспокойство в пределах постели, симптом «обирания». Появляются очаговые неврологические симптомы: повышение сухожильных рефлексов, расстройство функции тазовых органов, нарушение аккомодации, кожной чувствительности, появление ряда патологических рефлексов, симптомов менингизма. Наступает острая задержка мочи (олигурия). К группе нормотимиков также можно отнести препараты с основным противосудорожным действием карбамазепин и препараты вальпроевой кислоты. ВАЛЬПРОАТЫ В большом числе хорошо спланированных исследований было показано, что эффективность вальпроевой кислоты при лечении биполярного расстройства сравнима с эффективностью лития. Первоначально вальпроевая кислота применялась в качестве противосудорожного средства для лечения малых (petit mal) миоклонических и больших эпилептических припадков. Вальпроевая кислота менее эффективна при лечении парциальных припадков вне зависимости от наличия комплексной симптоматики. Оказалось, что при лечении БАР с быстрой цикличностью и дисфорической мании вальпроевая кислота эффективнее лития. Более того, в отличие от лития антиманиакальный эффект вальпроевой кислоты не уменьшается при длительном течении заболевания с большим числом маниакальных эпизодов. Существует несколько препаратов вальпроевой кислоты в капсулах или в виде сиропа. Дивальпроэкс натрия – препарат в оболочке, растворимой в кишечнике, содержащий равные части вальпроевой кислоты и вальпроата натрия. Как вальпроевая кислота, так и вальпроэкс циркулируют в крови в ионизированной форме. Вальпроевая кислота быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 1-2 часа после приема на пустой желудок и через 4-5 часов после приема с пищей. Дивальпроэкс натрия всасывается медленнее, достигая максимального сывороточного уровня за 3-8 часов. В таблице 13 представлены сводные данные по формам выпуска, существующих на российском рынке препаратов производных вальпроивой кислоты. Таблица 13. Препараты вальпроевой кислоты и карбамазепина Препарат Торговое название Депакин-хроно Депакин Лекарственная форма Дивальпроэкс натрия* Депакот Таблетки по по 0,3 и 0,5 г Сироп по 250 мг/мл Капсулы, таблетки по 250, 300 мг Раствор Таблетки по 125, 250 и 500 мг Депакот Капсулы по 125 мг Дивальпроат натрия Вальпроат кальция Депакинхроносфера Порошок, растворимый в воде по 0,25, 0,5 и 1,0 г Конвульсофин Таблетки по 0,3 г Вальпроевая кислота Конвулекс Финлепсин** Таблетки по 200 и 400 мг Тегретол Таблетки по 100 и 200 мг Карбамазепин Тегретол Суспензия по 100 мг/5 мл Карбамазепин Таблетки по 200 мг Карбамазепин Жевательные таблетки по 100 мг * – Препарат не зарегистрирован в России ** – Препарат введен редактором как наиболее известный генерик в России 80-95% вальпроевой кислоты связывается с белками плазмы. Препарат быстро метаболизируется в печени. Активные метаболиты неизвестны. Возможно взаимодействие с другими препаратами, связывающимися с белками плазмы или метаболизируемыми в печени. Период полувыведения вальпроевой кислоты составляет 8 часов, по- этому для лечения эпилепсии рекомендуется принимать препарат три раза в сутки. Необходимость разделения дозы на трехкратный прием при биполярном расстройстве не установлена. Зависимость между концентрацией в плазме крови и антиманиакальным эффектом вальпроевой кислоты выражена слабо. Обычно концентрация поддерживается в диапазоне от 50 до 150 мкг/мл. Для измерения концентрации в плазме крови используют иммунологический анализ или газовую хроматографию. Точный механизм действия вальпроевой кислоты при биполярном расстройстве неизвестен, однако есть данные, что она повышает синаптическую концентрацию гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) – основного тормозного нейромедиатора головного мозга. Экспериментально показано, что вальпроевая кислота блокирует судорожные эффекты антагонистов ГАМК-А рецептора – пикротоксина и бикукулина. Карбамазепин (Финлепсин, Финлепсин-ретард) – противосудорожный препарат иминостильбенового ряда, похожий по структуре на трициклический антидепрессант имипрамин. Обычно карбамазепин рассматривается как препарат первого выбора при лечении парциальной эпилепсии, как с комплексной симптоматикой, так и без нее. Он также эффективен при первичной генерализованной эпилепсии. Карбамазепин является препаратом выбора при невралгии тройничного нерва и используется для купирования острой боли при различных невропатиях. Впервые карбамазепин был использован как основной препарат при лечении биполярного расстройства в Японии в начале 70-х годов. Эффективность карбамазепина при лечении маниакальных состояний превышает плацебо. Карбамазепин применяют при длительной профилактике биполярного расстройства. На основе небольших исследований и клинических наблюдений было сделано предположение, что карбамазепин может с успехом применяться при лечении биполярных больных, резистентных к терапии литием. Для перорального применения карбамазепин выпускается в таблетках по 100, 200 и 400 мг, а также в форме суспензии. Карбамазепин всасывается медленно и с непостоянной скоростью. Максимальный уровень в крови обычно обнаруживается через 4-8 часов, но иногда позже. Более стабильная концентрация в плазме крови достигается при использовании пролонгированных форм. Карбамазепин плохо растворяется в жидких средах желудочнокишечного тракта. После приема внутрь 15-20% препарата в неизмененном виде выделяется с фекалиями. Влияние пищи на всасывание клинически незначимо. В крови от 65 до 80% препарата связывается с белками плазмы. Карбамазепин метаболизируется в печени. Его метаболит 10,11-эпоксид, концентрация которого может составлять 20% от концентрации исходного препарата, обладает противосудорожной активностью; наличие у него антиманиакальной активности не доказано. Период полувыведения карбамазепина при однократном приеме у здоровых добровольцев составляет от 18 до 55 часов. При повторном приеме препарата период полувыведения снижается до 5-20 часов (у пожилых дольше). Ускорение выведения препарата при повторном приеме связано с тем, что он вызывает индукцию цитохромов P450-печеночных ферментов, которые участвуют в его собственном метаболизме. Вследствие феномена аутоиндукции доза карбамазепина, которая ранее была эффективна, может стать недостаточной, поскольку в течение нескольких недель терапии концентрация в плазме крови понижается. Через 3-5 недель приема аутоиндукция обычно стабилизируется. Метаболизм карбамазепина и снижение его концентрации в плазме крови могут индуцировать и другие соединения, особенно противосудорожные препараты фенитоин, фенобарбитал и примидон. Механизм действия. Известно два механизма, которые могут объяснять противоэпилептическое действие карбамазепина. Карбамазепин связывается с инактивированными натриевыми каналами и блокирует их последующую активацию. Таким образом, карбамазепин ингибирует повторное развитие потенциала действия. Карбамазепин действует в основном на натриевые каналы, расположенные в теле нейрона. Кроме того, карбамазепин блокирует пресинаптические натриевые каналы, подавляя тем самым деполяризацию пресинаптических окончаний в ответ на потенциал действия, распространяющийся по аксону. Отсутствие деполяризации в результате блокады натриевых каналов приводит к вторичному ингибированию потенциал-зависимых кальциевых каналов. В результате этого в пресинаптическом окончании прекращается вход ионов кальция и выброс нейромедиатора. Помимо лечения эпилепсии, этот механизм может вызывать множество нейрональных эффектов. В экспериментах по киндлингу («зажиганию, разжиганию») было показано, что карбамазепин является наиболее активным противосудорожным препаратом, предотвращающим развитие приступов. Нейрофизиологический феномен киндлинга подразумевает возникновение автономного очага судорожной активности при повторном воздействии подпороговых электрических импульсов. Эффективность карбамазепина в данной модели привела к порождению множества гипотез о том, что в развитии биполярного расстройства и других психических заболеваний могут принимать участие процессы киндлинга. Эта гипотеза позволила пересмотреть некоторые взгляды на течение психических заболеваний, фокусируя внимание на том, что у части больных со временем обострения могут становиться более частыми и автономными (менее связанными с внешними стимулами). Антиконвульсанты (противосудорожные) препараты применяются для лечения различных пароксизмальных, судорожных состояний в психиатрической и неврологической практике. Основное действие этой группы препаратов – противоэпилептическое. Разнообразные механизмы действия, в основном, сводятся к ослаблению очагового и/или генерализованного возбуждения в головном мозге. Классификация противосудорожных препаратов: 1. БАРБИТУРАТЫ – фенобарбитал, бензонал. 2. ПРОИЗВОДНЫЕ ГИДАНТИОНА – дифенин. 3. ПРИМИДОН – гексамидин. 4. СУКЦИНИМИДЫ – суксилеп. 5. КАРБАМАЗЕПИНЫ – тегретол (тегретол ЦР), финлепсин (финлепсин-ретард), зептол, карбасан. 6. ВАЛЬПРОАТЫ – депакин (депакин-хроно, депакинхроносфера), энкорат, конвулекс, апилепсин. 7. БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ – клоназепам, антелепсин, нитразепам, ривотрил. 8. ПРЕПАРАТЫ ДРУГИХ ГРУПП – ламиктал, хлоракон, топамакс. По механизму действия все известные противосудорожные препараты могут быть отнесены к четырем основным группам: 1. Действующие преимущественно посредством ингибирования высвобождения возбуждающих медиаторов путем блокады натриевых каналов (фенитоин, карбамазепин, ламотриджин); 2. Действующие преимущественно посредством усиления ГАМКэргической передачи (бензодиазепины, барбитураты, вигабатрин, габапентин, тиагабин); 3. Стабилизирующие таламические нейроны посредством ингибирования кальциевых каналов Т-типа (этосуксимид); 4. Оказывающие действие посредством сочетания упомянутых механизмов (вальпроевая кислота, фелбамат, топирамат, зонизамид). Показаниями для назначения антиконвульсантов является любая эпилепсия (генуинная, симптоматическая), проявляющаяся судорожными приступами или протекающая с бессудорожными пароксизмами (психомоторными, психосенсорными, автоматизмами и др.). Выбор лекарственного препарата определяется видом и чистотой приступов, локализацией патологического эпилептического очага в головном мозге, наличием признаков изменения личности или эпилептического слабоумия. Противосудорожные препараты используются в комплексной терапии эпилептических психозов и эпилептического статуса. Барбитураты помимо противосудорожного оказывают выраженное седативное (сомнолентное) действие. Карбамазепин также устраняет дисфорические состояния у больных эпилепсией. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПРОТИВОСУДОРОЖНЫХ ПРЕПАРАТОВ Побочные эффекты противосудорожных делятся на две группы: идиосинкразические (дозонезависимые) и относительно предсказуемые (дозозависимые), возникающие при введении чрезмерно высоких доз препарата или применении его в течение чрезмерно продолжительного времени. К основным идиосинкразическим реакциям на противосудорожные препараты относятся: апластическая анемия, синдром Стивенса-Джонсона, аллергический дерматит, сывороточная болезнь, волчаночноподобный синдром, печеночная недостаточность, панкреатит, агранулоцитоз. Дозозависимые побочные эффекты противосудорожных препаратов также имеют большое клиническое значение. Многие противоэпилептические препараты даже в терапевтических концентрациях могут вызывать угнетение функций центральной нервной системы. Когнитивная дисфункция нередко наблюдается у детей, получающих фенобарбитал. Фенитоин и карбамазепин могут вызывать нарушения функции ствола и мозжечка, сопровождающиеся атаксией, дизартрией, нистагмом, иногда диплопией. Тремор может быть дозозависимым стигматизирующим последствием применения вальпроатов. Риск развития побочных эффектов, связанных с лекарственным взаимодействием противосудорожных препаратов, прежде всего, определяется их влиянием на ферментные системы печени. РАЗДЕЛ 5. ОСНОВЫ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РЕГЛАМЕНТИРУЮЩИИЕ ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХИАТРИИ, ПСИХОТЕРАПИИ И НАРКОЛОГИИ ВЫДЕРЖКИ ИЗ ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «О ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ГАРАНТИЯХ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ЕЕ ОКАЗАНИИ» (Принят Государственной Думой 2 июля 1992 года № 3185-1) (в редакции от 21.11.2011) Статья 4. Добровольность обращения за психиатрической помощью (1) Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия, за исключением случаев, предусмотренных настоящим Законом. (2) Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на оказание ему психиатрической помощи, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей в порядке, предусмотренном настоящим Законом. Статья 5. Права лиц, страдающих психическими расстройствами (1) Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации и федеральными законами. Ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации. (2) Все лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи имеют право на: - уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства; - получение информации о своих правах, а также в доступной для них форме и с учетом их психического состояния информации о характере имеющихся у них психических расстройств и применяемых методах лечения; - психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; - содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения; - все виды лечения (в том числе санаторно-курортное) по медицинским показаниям; - оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; - предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки; - приглашение по их требованию любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, с согласия последнего для работы во врачебной комиссии по вопросам, регулируемым настоящим Законом; - помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом. (3) Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Статья 6. Ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности (1) Гражданин может быть временно (на срок не более пяти лет и с правом последующего переосвидетельствования) признан непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности. Такое решение принимается врачебной комиссией, уполномоченной на то органом здравоохранения, на основании оценки состояния психического здоровья гражданина в соответствии с перечнем медицинских психиатрических противопоказаний и может быть обжаловано в суд. (2) Перечень медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утверждается Правительством Российской Федерации и периодически (не реже одного раза в пять лет) пересматривается с учетом накопленного опыта и научных достижений. Статья 7. Представительство граждан, которым оказывается психиатрическая помощь (1) Гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации. (2) Защиту прав и законных интересов несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при оказании им психиатрической помощи осуществляют их законные представители (родители, усыновители, опекуны), а в случае их отсутствия - администрация психиатрического стационара либо психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения. (3) Защиту прав и законных интересов гражданина при оказании ему психиатрической помощи может осуществлять адвокат, а также работник государственного юридического бюро или иное лицо, уполномоченные государственным юридическим бюро оказывать бесплатную юридическую помощь. Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи, имеют право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной системы бесплатной юридической помощи в соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации". Администрация учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, обеспечивает возможность приглашения адвоката, работника или уполномоченного лица государственного юридического бюро (при наличии), оказывающих гражданам бесплатную юридическую помощь в соответствии с Федеральным законом "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации", за исключением неотложных случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой статьи 23 и пунктом "а" статьи 29 настоящего Закона. Статья 8. Запрещение требования сведений о состоянии психического здоровья При реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья либо обследования его врачом-психиатром допускаются лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации. Статья 9. Сохранение врачебной тайны при оказании психиатрической помощи Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учре- ждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом. Для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть предоставлены сведения о состоянии психического здоровья данного лица и об оказанной ему психиатрической помощи. Статья 11. Согласие на лечение (1) Лечение лица, страдающего психическим расстройством, проводится после получения его письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи. (2) Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в медицинской документации. (3) Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, а также лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на лечение, дается их законными представителями после сообщения им сведений, предусмотренных частью второй настоящей статьи. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о даче согласия на лечение не позднее дня, следующего за днем указанного согласия. (4) Лечение может проводиться без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия его законного представителя только при применении принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом Российской Федерации, а также при недобровольной госпитализации по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона. В этих случаях, кроме неотложных, лечение применяется по решению комиссии врачей-психиатров. (5) В отношении лиц, указанных в части четвертой настоящей статьи, применение для лечения психических расстройств хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, а также проведение испытаний медицинских средств и методов не допускаются. Статья 12. Отказ от лечения (1) Лицо, страдающее психическим расстройством, законный представитель несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет и законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно отказаться от лечения, имеют право отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой статьи 11 настоящего Закона. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного об отказе от лечения или его прекращении не позднее дня, следующего за днем указанного отказа от лечения или его прекращения. (2) Лицу, отказывающемуся от лечения, либо его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения. Отказ от лечения с указанием сведений о возможных последствиях оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врачапсихиатра. Статья 13. Принудительные меры медицинского характера (1) Принудительные меры медицинского характера применяются по решению суда в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния, по основаниям и в порядке, установленным Уголовным кодексом Российской Федерации и Уголовно-процессуальным кодексом Российской Федерации. (2) Принудительные меры медицинского характера осуществляются в психиатрических учреждениях органов здравоохранения. Лица, помещенные в психиатрический стационар по решению суда о применении принудительных мер медицинского характера, пользуются правами, предусмотренными статьей 37 настоящего Закона. Они признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособие по государственному социальному страхованию или на пенсию на общих основаниях. ВИДЫ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ПОРЯДОК ЕЕ ОКАЗАНИЯ Статья 23. Психиатрическое освидетельствование (1) Психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. (2) Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого. Психиатрическое освидетельствование, а также профилактические осмотры в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет проводятся по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя, в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на психиатрическое освидетельствование, - по просьбе или с согласия его законного представителя. В случае возражения одного из родителей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя освидетельствование несовершеннолетнего проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. Законный представитель лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на проведение психиатрического освидетельствования подопечного не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия. (3) Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому и его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, предусмотренных пунктом "а" части четвертой настоящей статьи. (4) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает: а) Его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) Его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) Существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. (5) Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным частью первой статьи 27 настоящего Закона. (6) Данные психиатрического освидетельствования и заключение о состоянии психического здоровья обследуемого фиксируются в медицинской документации, в которой указываются также причины обращения к врачу-психиатру и медицинские рекомендации. Статья 24. Психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя (1) В случаях, предусмотренных пунктом "а" части четвертой и частью пятой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром самостоятельно. (2) В случаях, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя принимается врачом-психиатром с санкции судьи. Статья 25. Порядок подачи заявления и принятия решения о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя (1) Решение о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью пятой статьи 23 настоящего Закона, принимается врачом-психиатром по заявлению, содержащему сведения о наличии оснований для такого освидетельствования, перечисленных в части четвертой статьи 23 настоящего Закона. (2) Заявление может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами. (3) В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным. Решение о психиатрическом освидетельствовании принимается врачом-психиатром немедленно и оформляется записью в медицинской документации. (4) При отсутствии непосредственной опасности лица для себя или окружающих заявление о психиатрическом освидетельствовании должно быть письменным, содержать подробные сведения, обосновывающие необходимость такого освидетельствования и указание на отказ лица либо его законного представителя от обращения к врачупсихиатру. Врач-психиатр вправе запросить дополнительные сведения, необходимые для принятия решения. Установив, что в заявлении отсутствуют данные, свидетельствующие о наличии обстоятельств, предусмотренных пунктами "б" и "в" части четвертой статьи 23 настоящего Закона, врач-психиатр в письменном виде, мотивированно отказывает в психиатрическом освидетельствовании. (5) Установив обоснованность заявления о психиатрическом освидетельствовании лица без его согласия или без согласия его законного представителя, врач-психиатр направляет в суд по месту жительства лица свое письменное мотивированное заключение о необходимости такого освидетельствования, а также заявление об освидетельствовании и другие имеющиеся материалы. Судья решает вопрос о даче санкции в трехдневный срок с момента получения всех материалов. Действия судьи могут быть обжалованы в суд в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Статья 26. Виды амбулаторной психиатрической помощи (1) Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. (2) Консультативно-лечебная помощь оказывается врачомпсихиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. (3) Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи. Статья 27. Диспансерное наблюдение (1) Диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. (2) Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначаемой администрацией психиатрического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь, или комиссией врачей-психиатров, назначаемой органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. (3) Мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом VI настоящего Закона. (4) Установленное ранее диспансерное наблюдение прекращается при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица. После прекращения диспансерного наблюдения амбулаторная психиатрическая помощь по просьбе или с согласия лица либо по просьбе или с согласия его законного представителя оказывается в консультативно-лечебном виде. При изменении психического состояния лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям и в порядке, предусмотренным частью четвертой статьи 23, статьями 24 и 25 настоящего Закона. Диспансерное наблюдение может быть возобновлено в таких случаях по решению комиссии врачей-психиатров. Статья 28. Основания для госпитализации в психиатрический стационар (1) Основаниями для госпитализации в психиатрический стационар являются наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи. (2) Основанием для помещения в психиатрический стационар может быть также необходимость проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами Российской Федерации. (3) Помещение лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, в психиатрический стационар, за исключением случаев, предусмотренных статьей 29 настоящего Закона, осуществляется добровольно - по его просьбе или с его согласия. (4) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. В случае возражения одного из роди- телей либо при отсутствии родителей или иного законного представителя помещение несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет в психиатрический стационар проводится по решению органа опеки и попечительства, которое может быть обжаловано в суд. (4.1) Лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, помещается в психиатрический стационар по его просьбе или с его согласия. Если лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, по своему состоянию не способно дать согласие, такое лицо помещается в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя в порядке, предусмотренном статьями 32 - 36 настоящего Закона. Законный представитель гражданина, признанного в установленном порядке недееспособным, извещает орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о просьбе или даче согласия на помещение его подопечного в психиатрический стационар не позднее дня, следующего за днем такой просьбы или дачи указанного согласия. (5) Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Статья 29. Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи. Статья 31. Освидетельствование несовершеннолетнего, помещенного в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя (1) Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет, помещенный в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя, подлежит обязательному освиде- тельствованию комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения в порядке, предусмотренном частью первой статьи 32 настоящего Закона. В течение первых шести месяцев несовершеннолетний подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров не реже одного раза в месяц для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев. (2) В случае обнаружения комиссией врачей-психиатров или администрацией психиатрического стационара злоупотреблений, допущенных при госпитализации законными представителями несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, администрация психиатрического стационара извещает об этом орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного. Положения частей первой и второй статьи 32 во взаимосвязи с положениями части третьей статьи 33, части первой статьи 34 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и статьи 133, части первой статьи 263, частей первой и второй статьи 303 и части первой статьи 304 ГПК Российской Федерации по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования - не допускают принудительную госпитализацию лица в психиатрический стационар на срок свыше 48 часов без судебного решения (Определение Конституционного Суда РФ от 05.03.2009 N 544-О-П). Статья 32. Освидетельствование лиц, помещенных в психиатрический стационар в недобровольном порядке (1) Лицо, помещенное в психиатрический стационар по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей-психиатров психиатрического учреждения, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и госпитализированный не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. (2) Если госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Статья 33. Обращение в суд по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке (1) Вопрос о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке по основаниям, предусмотренным статьей 29 настоящего Закона, решается в суде по месту нахождения психиатрического учреждения. (2) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке подается в суд представителем психиатрического учреждения, в котором находится лицо. К заявлению, в котором должны быть указаны предусмотренные законом основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, прилагается мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости дальнейшего пребывания лица в психиатрическом стационаре. Положение части третьей статьи 33 во взаимосвязи с положениями частей первой и второй статьи 32, части первой статьи 34 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и статьи 133, части первой статьи 263, частей первой и второй статьи 303 и части первой статьи 304 ГПК Российской Федерации по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования - не допускает принудительную госпитализацию лица в психиатрический стационар на срок свыше 48 часов без судебного решения (Определение Конституционного Суда РФ от 05.03.2009 N 544-О-П). (3) Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Статья 34. Рассмотрение заявления о госпитализации в недобровольном порядке Положение части первой статьи 34 во взаимосвязи с положениями частей первой и второй статьи 32, части третьей статьи 33 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и статьи 133, части первой статьи 263, частей первой и второй статьи 303 и части первой статьи 304 ГПК Российской Федерации по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования - не допускает принудительную госпитализацию лица в психиатрический стационар на срок свыше 48 часов без судебного решения (Определение Конституционного Суда РФ от 05.03.2009 N 544-О-П). (1) Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке судья рассматривает в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда либо в психиатрическом учреждении. Положение части второй статьи 34 по ее конституционноправовому смыслу не ограничивает дискрецию суда при решении вопроса о месте рассмотрения дела о принудительной госпитализации лица в психиатрический стационар или о продлении срока его принудительной госпитализации (Определение Конституционного Суда РФ от 05.03.2009 N 544-О-П). (2) Лицу должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Если по сведениям, полученным от представителя психиатрического учреждения, психическое состояние лица не позволяет ему лично участвовать в рассмотрении вопроса о его госпитализации в помещении суда, то заявление о госпитализации рассматривается судьей в психиатрическом учреждении. (3) Участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о госпитализации, обязательно. Статья 35. Постановление судьи по заявлению о госпитализации в недобровольном порядке (1) Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. (2) Постановление судьи об удовлетворении заявления является основанием для госпитализации и дальнейшего содержания лица в психиатрическом стационаре. (3) Постановление судьи в десятидневный срок со дня вынесения может быть обжаловано лицом, помещенным в психиатрический стационар, его представителем, руководителем психиатрического учреждения, а также организацией, которой законом либо ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, или прокурором в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. Статья 36. Продление госпитализации в недобровольном порядке (1) Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается только в течение времени сохранения оснований, по которым была проведена госпитализация. (2) Лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, в течение первых шести месяцев не реже одного ра- за в месяц подлежит освидетельствованию комиссией врачейпсихиатров психиатрического учреждения для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев. (3) По истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется администрацией психиатрического стационара в суд по месту нахождения психиатрического учреждения. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33 - 35 настоящего Закона, постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, помещенного в психиатрический стационар в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно. Статья 37. Права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (1) Пациенту должны быть разъяснены основания и цели помещения его в психиатрический стационар, его права и установленные в стационаре правила на языке, которым он владеет, о чем делается запись в медицинской документации. (2) Все пациенты, находящиеся на лечении или обследовании в психиатрическом стационаре, вправе: - обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам лечения, обследования, выписки из психиатрического стационара и соблюдения прав, предоставленных настоящим Законом; - подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд, к адвокату, в государственное юридическое бюро (при наличии); - встречаться с адвокатом, работником или уполномоченным лицом государственного юридического бюро и со священнослужителем наедине; - исполнять религиозные обряды, соблюдать религиозные каноны, в том числе пост, по согласованию с администрацией иметь религиозные атрибутику и литературу; - выписывать газеты и журналы; - получать образование по программе общеобразовательной школы или специальной школы для детей с нарушением интеллектуального развития, если пациент не достиг 18 лет; - получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд в соответствии с его количеством и качеством, если пациент участвует в производительном труде. (3) Пациенты имеют также следующие права, которые могут быть ограничены по рекомендации лечащего врача заведующим отделением или главным врачом в интересах здоровья или безопасности пациентов, а также в интересах здоровья или безопасности других лиц: - вести переписку без цензуры; - получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы; - пользоваться телефоном; - принимать посетителей; - иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой. (4) Платные услуги (индивидуальная подписка на газеты и журналы, услуги связи и так далее) осуществляются за счет пациента, которому они предоставляются. ВЫДЕРЖКИ ИЗ УГОЛОВНОГО КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (Принят Государственной Думой РФ 24 мая 1996 года N 63-ФЗ) (в редакции от 28.07.2012) Раздел II. Преступление Глава 3. Понятие преступления и виды преступлений Статья 14. Понятие преступления 1. Преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное настоящим Кодексом под угрозой наказания. 2. Не является преступлением действие (бездействие), хотя формально и содержащее признаки какого-либо деяния, предусмотренного настоящим Кодексом, но в силу малозначительности не представляющее общественной опасности. Глава 4. Лица, подлежащие уголовной ответственности Статья 21. Невменяемость 1. Не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия либо иного болезненного состояния психики. 2. Лицу, совершившему предусмотренное уголовным законом общественно опасное деяние в состоянии невменяемости, судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера, предусмотренные настоящим Кодексом. Статья 22. Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемости 1. Вменяемое лицо, которое во время совершения преступления в силу психического расстройства не могло в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, подлежит уголовной ответственности. 2. Психическое расстройство, не исключающее вменяемости, учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера. Статья 23. Уголовная ответственность лиц, совершивших преступление в состоянии опьянения Лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, вызванном употреблением алкоголя, наркотических средств или других одурманивающих веществ, подлежит уголовной ответственности. Раздел VI. Иные меры уголовно-правового характера Глава 15. Принудительные меры медицинского характера Статья 97. Основания применения принудительных мер медицинского характера 1. Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам: а) совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости; б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания; в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости; г) утратил силу. - Федеральный закон от 08.12.2003 N 162-ФЗ; д) совершившим в возрасте старше восемнадцати лет преступление против половой неприкосновенности несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцатилетнего возраста, и страдающим расстройством сексуального предпочтения (педофилией), не исключающим вменяемости. 2. Лицам, указанным в части первой настоящей статьи, принудительные меры медицинского характера назначаются только в случаях, когда психические расстройства связаны с возможностью причинения этими лицами иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц. 3. Порядок исполнения принудительных мер медицинского характера определяется уголовно-исполнительным законодательством Российской Федерации и иными федеральными законами. 4. В отношении лиц, указанных в части первой настоящей статьи и не представляющих опасности по своему психическому состоянию, суд может передать необходимые материалы органам здравоохранения для решения вопроса о лечении этих лиц или направлении их в психоневрологические учреждения социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Статья 98. Цели применения принудительных мер медицинского характера Целями применения принудительных мер медицинского характера являются излечение лиц, указанных в части первой статьи 97 настоящего Кодекса, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части настоящего Кодекса. Статья 99. Виды принудительных мер медицинского характера 1. Суд может назначить следующие виды принудительных мер медицинского характера: а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра; б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа; в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа; г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением. 2. Лицам, осужденным за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающимся в лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости, в том числе лицам, указанным в пункте "д" части первой статьи 97 настоящего Кодекса, суд наряду с наказанием может назначить принудительную меру медицинского характера в виде амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра. Статья 100. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей 97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар. Статья 101. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре 1. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей 97 настоящего Кодекса, если характер психического расстройства лица требует таких условий лечения, ухода, содержания и наблюдения, которые могут быть осуществлены только в психиатрическом стационаре. 2. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию нуждается в стационарном лечении и наблюдении, но не требует интенсивного наблюдения. 3. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию требует постоянного наблюдения. 4. Принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением может быть назначено лицу, которое по своему психическому состоянию представляет особую опасность для себя или других лиц и требует постоянного и интенсивного наблюдения. Статья 102. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера 1. Продление, изменение и прекращение применения принудительных мер медицинского характера осуществляются судом по представлению администрации учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно-исполнительной инспекции, контролирующей применение принудительных мер медицинского характера, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. 2. Лицо, которому назначена принудительная мера медицинского характера, подлежит освидетельствованию комиссией врачейпсихиатров не реже одного раза в шесть месяцев для решения вопроса о наличии оснований для внесения представления в суд о прекращении применения или об изменении такой меры. Освидетельствование такого лица проводится по инициативе лечащего врача, если в про- цессе лечения он пришел к выводу о необходимости изменения принудительной меры медицинского характера, либо прекращения ее применения, а также по ходатайству самого лица, его законного представителя и (или) близкого родственника. Ходатайство подается через администрацию учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно- исполнительную инспекцию, осуществляющую контроль над применением принудительных мер медицинского характера, вне зависимости от времени последнего освидетельствования. При отсутствии оснований для прекращения применения или изменения принудительной меры медицинского характера администрация учреждения, осуществляющего принудительное лечение, или уголовно-исполнительная инспекция, осуществляющая контроль над применением принудительных мер медицинского характера, представляет в суд заключение для продления принудительного лечения. Первое продление принудительного лечения может быть произведено по истечении шести месяцев с момента начала лечения, в последующем продление принудительного лечения производится ежегодно. Действие положений части 2.1 статьи 102 (в редакции Федерального закона от 29.02.2012 N 14-ФЗ) распространяется на осужденных к лишению свободы за преступления против половой неприкосновенности несовершеннолетних, не достигших четырнадцатилетнего возраста, совершенные до дня вступления в силу Федерального закона от 29.02.2012 N 14-ФЗ (Федеральный закон от 29.02.2012 N 14-ФЗ). 2.1. Вне зависимости от времени последнего освидетельствования и от принятого решения о прекращении применения принудительных мер медицинского характера суд на основании внесенного не позднее, чем за шесть месяцев до истечения срока исполнения наказания ходатайства администрации учреждения, исполняющего наказание, назначает судебно-психиатрическую экспертизу в отношении лица, указанного в пункте "д" части первой статьи 97 настоящего Кодекса, в целях решения вопроса о необходимости применения к нему принудительных мер медицинского характера в период условно-досрочного освобождения или в период отбывания более мягкого вида наказания, а также после отбытия наказания. Суд на основании заключения судебно-психиатрической экспертизы может назначить принудительную меру медицинского характера, предусмотренную пунктом "а" части первой статьи 99 настоящего Кодекса, или прекратить ее применение. 3. Изменение или прекращение применения принудительной меры медицинского характера осуществляется судом в случае такого изменения психического состояния лица, при котором отпадает необходимость в применении ранее назначенной меры либо возникает необходимость в назначении иной принудительной меры медицинского характера. 4. В случае прекращения применения принудительного лечения в психиатрическом стационаре суд может передать необходимые материалы в отношении лица, находившегося на принудительном лечении, органам здравоохранения для решения вопроса о его лечении или направлении в психоневрологическое учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Статья 103. Зачет времени применения принудительных мер медицинского характера В случае излечения лица, у которого психическое расстройство наступило после совершения преступления, при назначении наказания или возобновлении его исполнения время, в течение которого к лицу применялось принудительное лечение в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок наказания из расчета один день пребывания в психиатрическом стационаре за один день лишения свободы. Статья 104. Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания 1. В случаях, предусмотренных частью второй статьи 99 настоящего Кодекса, принудительные меры медицинского характера исполняются по месту отбывания лишения свободы, а в отношении осужденных к иным видам наказаний - в учреждениях органов здравоохранения, оказывающих амбулаторную психиатрическую помощь. 2. При изменении психического состояния осужденного, требующем стационарного лечения, помещение осужденного в психиатрический стационар или иное лечебное учреждение производится в порядке и по основаниям, которые предусмотрены законодательством Российской Федерации о здравоохранении. 3. Время пребывания в указанных учреждениях засчитывается в срок отбывания наказания. При отпадении необходимости дальнейшего лечения осужденного в указанных учреждениях выписка производится в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. 4. Прекращение применения принудительной меры медицинского характера, соединенной с исполнением наказания, производится судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Раздел VII. Преступления против личности Глава 16. Преступления против жизни и здоровья Примечание: В этом разделе перечислены статьи, наиболее часто возбуждаются уголовные дела, в связи с общественно-опасными действиями душевнобольных. Исключение составляет статья 128, содержащая ответственность за незаконное помещение в психиатрический стационар. Статья 105. Убийство Статья 106. Убийство матерью новорожденного ребенка Статья 107. Убийство, совершенное в состоянии аффекта Статья 110. Доведение до самоубийства Статья 111. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью Статья 112. Умышленное причинение средней тяжести вреда здоровью Статья 113. Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью в состоянии аффекта Статья 115. Умышленное причинение легкого вреда здоровью Статья 116. Побои Статья 117. Истязание Статья 128. Незаконное помещение в психиатрический стационар Глава 18. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности Статья 131. Изнасилование Статья 132. Насильственные действия сексуального характера Примечание: Под действия сексуального характера понимаются здесь и далее мужеложство, лесбиянство или иные действия сексуального характера с применением насилия или с угрозой его применения к потерпевшим) Статья 133. Понуждение к действиям сексуального характера Статья 134. Половое сношение и иные действия сексуального характера с лицом, не достигшим шестнадцатилетнего возраста Статья 135. Развратные действия. Примечание: Под развратными действиями понимаются сексуальные действия без применения насилия в отношении лица, заведомо не достигшего четырнадцатилетнего возраста. Глава 21. Преступления против собственности Статья 158. Кража Статья 159. Мошенничество Статья 161. Грабеж Статья 162. Разбой Статья 167. Умышленные уничтожение или повреждение имущества Глава 24. Преступления против общественной безопасности Статья 205. Терроризм Статья 213. Хулиганство Статья 214. Вандализм Глава 25. Преступления против здоровья населения и общественной нравственности Статья 228. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка, пересылка либо сбыт наркотических средств или психотропных веществ Статья 229. Хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ Статья 230. Склонение к потреблению наркотических средств или психотропных веществ Статья 231. Незаконное культивирование запрещенных к возделыванию растений, содержащих наркотические вещества Статья 232. Организация либо содержание притонов для потребления наркотических средств или психотропных веществ Статья 233. Незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ Статья 234. Незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта Глава 29. Преступления против основ конституционного строя и безопасности государств Статья 277. Посягательство на жизнь государственного или общественного деятеля Статья 280. Публичные призывы к насильственному изменению конституционного строя Российской Федерации Статья 282. Возбуждение национальной, расовой или религиозной вражды Глава 32. Преступления против порядка управления Статья 317. Посягательство на жизнь сотрудника правоохранительного органа. Статья 318. Применение насилия в отношении представителя власти Статья 319. Оскорбление представителя власти. ВЫДЕРЖКИ ИЗ ГРАЖДАНСКОГО КОДЕКСА РФ (Принят Государственной Думой 21 октября 1994 года №51-ФЗ) (в редакции от 27.06.2012) Глава 3. Граждане (физические лица) Статья 17. Правоспособность гражданина 1. Способность иметь гражданские права и нести обязанности (гражданская правоспособность) признается в равной мере за всеми гражданами. 2. Правоспособность гражданина возникает в момент его рождения и прекращается смертью. Статья 18. Содержание правоспособности граждан Граждане могут иметь имущество на праве собственности; наследовать и завещать имущество; заниматься предпринимательской и любой иной не запрещенной законом деятельностью; создавать юридические лица самостоятельно или совместно с другими гражданами и юридическими лицами; совершать любые не противоречащие закону сделки и участвовать в обязательствах; избирать место жительства; иметь права авторов произведений науки, литературы и искусства, изобретений и иных охраняемых законом результатов интеллектуальной деятельности; иметь иные имущественные и личные неимущественные права. Статья 21. Дееспособность гражданина 1. Способность гражданина своими действиями приобретать и осуществлять гражданские права, создавать для себя гражданские обязанности и исполнять их (гражданская дееспособность) возникает в полном объеме с наступлением совершеннолетия, то есть по достижении восемнадцатилетнего возраста. 2. В случае, когда законом допускается вступление в брак до достижения восемнадцати лет, гражданин, не достигший восемнадцатилетнего возраста, приобретает дееспособность в полном объеме со времени вступления в брак. Приобретенная в результате заключения брака дееспособность сохраняется в полном объеме и в случае расторжения брака до достижения восемнадцати лет. При признании брака недействительным суд может принять решение об утрате несовершеннолетним супругом полной дееспособности с момента, определяемого судом. Статья 22. Недопустимость лишения и ограничения правоспособности и дееспособности гражданина 1. Никто не может быть ограничен в правоспособности и дееспособности иначе, как в случаях и в порядке, установленных законом. 2. Несоблюдение установленных законом условий и порядка ограничения дееспособности граждан или их права заниматься предпринимательской либо иной деятельностью влечет недействительность акта государственного или иного органа, устанавливающего соответствующее ограничение. 3. Полный или частичный отказ гражданина от правоспособности или дееспособности и другие сделки, направленные на ограничение правоспособности или дееспособности, ничтожны, за исключением случаев, когда такие сделки допускаются законом. Статья 29. Признание гражданина недееспособным 1. Гражданин вправе заниматься предпринимательской деятельностью без образования юридического лица с момента государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя. 2. Глава крестьянского (фермерского) хозяйства, осуществляющего деятельность без образования юридического лица (статья 257), признается предпринимателем с момента государственной регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства. 3. К предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, соответственно применяются правила настоящего Кодекса, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями, если иное не вытекает из закона, иных правовых актов или существа правоотношения. 4. Гражданин, осуществляющий предпринимательскую деятельность без образования юридического лица с нарушением требований пункта 1 настоящей статьи, не вправе ссылаться в отношении заключенных им при этом сделок на то, что он не является предпринимателем. Суд может применить к таким сделкам правила настоящего Кодекса об обязательствах, связанных с осуществлением предпринимательской деятельности. Статья 30. Ограничение дееспособности гражданина 1. Гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством. Над ним устанавливается попечительство. Он вправе самостоятельно совершать мелкие бытовые сделки. Совершать другие сделки, а также получать заработок, пенсию и иные доходы и распоряжаться ими он может лишь с согласия попечителя. Однако такой гражданин самостоятельно несет имущественную ответственность по совершенным им сделкам и за причиненный им вред. 2. Если основания, в силу которых гражданин был ограничен в дееспособности, отпали, суд отменяет ограничение его дееспособности. На основании решения суда отменяется установленное над гражданином попечительство. Статья 31. Опека и попечительство 1. Опека и попечительство устанавливаются для защиты прав и интересов недееспособных или не полностью дееспособных граждан. Опека и попечительство над несовершеннолетними устанавливаются также в целях их воспитания. Соответствующие этому права и обязанности опекунов и попечителей определяются семейным законодательством. Взаимосвязанные положения пунктов 1 и 2 статьи 29, пункта 2 статьи 31 и статьи 32 ГК РФ Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.06.2012 N 15-П признаны соответствующими Конституции Российской Федерации постольку, поскольку они направлены на защиту прав и законных интересов граждан, которые вследствие психического расстройства не могут понимать значения своих действий или руководить ими, а также на обеспечение прав и свобод других лиц и охрану иных конституционно значимых ценностей, и не соответствующими Конституции Российской Федерации, постольку, поскольку в действующей системе гражданско-правового регулирования не предусматривается возможность дифференциации гражданскоправовых последствий наличия у гражданина нарушения психических функций при решении вопроса о признании его недееспособным, соразмерных степени фактического снижения способности понимать значение своих действий или руководить ими. 2. Опекуны и попечители выступают в защиту прав и интересов своих подопечных в отношениях с любыми лицами, в том числе в судах, без специального полномочия. 3. Опека и попечительство над несовершеннолетними устанавливаются при отсутствии у них родителей, усыновителей, лишении су- дом родителей родительских прав, а также в случаях, когда такие граждане по иным причинам остались без родительского попечения, в частности, когда родители уклоняются от их воспитания либо защиты их прав и интересов. 4. К отношениям, возникающим в связи с установлением, осуществлением и прекращением опеки или попечительства и не урегулированным настоящим Кодексом, применяются положения Федерального закона "Об опеке и попечительстве" и иные принятые в соответствии с ним нормативные правовые акты Российской Федерации. Взаимосвязанные положения пунктов 1 и 2 статьи 29, пункта 2 статьи 31 и статьи 32 ГК РФ Постановлением Конституционного Суда РФ от 27.06.2012 N 15-П признаны соответствующими Конституции Российской Федерации постольку, поскольку они направлены на защиту прав и законных интересов граждан, которые вследствие психического расстройства не могут понимать значения своих действий или руководить ими, а также на обеспечение прав и свобод других лиц и охрану иных конституционно значимых ценностей, и не соответствующими Конституции Российской Федерации, постольку, поскольку в действующей системе гражданско-правового регулирования не предусматривается возможность дифференциации гражданскоправовых последствий наличия у гражданина нарушения психических функций при решении вопроса о признании его недееспособным, соразмерных степени фактического снижения способности понимать значение своих действий или руководить ими. Статья 32. Опека 1. Опека устанавливается над малолетними, а также над гражданами, признанными судом недееспособными вследствие психического расстройства. 2. Опекуны являются представителями подопечных в силу закона и совершают от их имени и в их интересах все необходимые сделки. Статья 33. Попечительство 1. Попечительство устанавливается над несовершеннолетними в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, а также над гражданами, ограниченными судом в дееспособности вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами. 2. Попечители дают согласие на совершение тех сделок, которые граждане, находящиеся под попечительством, не вправе совершать самостоятельно. Попечители несовершеннолетних граждан оказывают подопечным содействие в осуществлении ими своих прав и исполнении обязанностей, а также охраняют их от злоупотреблений со стороны третьих лиц. Статья 34. Органы опеки и попечительства Органы местного самоуправления поселения имеют право на участие в осуществлении деятельности по опеке и попечительству (Федеральный закон от 06.10.2003 № 131-ФЗ). 1. Органами опеки и попечительства являются органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации. Полномочия органа опеки и попечительства в отношении подопечного возлагаются на орган, который установил опеку или попечительство. При перемене места жительства подопечного полномочия органа опеки и попечительства возлагаются на орган опеки и попечительства по новому месту жительства подопечного в порядке, определенном Федеральным законом "Об опеке и попечительстве". 2. Суд обязан в течение трех дней со времени вступления в законную силу решения о признании гражданина недееспособным или об ограничении его дееспособности сообщить об этом органу опеки и попечительства по месту жительства такого гражданина для установления над ним опеки или попечительства. 3. Орган опеки и попечительства по месту жительства подопечных осуществляет надзор за деятельностью их опекунов и попечителей. Статья 35. Опекуны и попечители 1. Опекун или попечитель назначается органом опеки и попечительства по месту жительства лица, нуждающегося в опеке или попечительстве, в течение месяца с момента, когда указанным органам стало известно о необходимости установления опеки или попечительства над гражданином. При наличии заслуживающих внимания обстоятельств опекун или попечитель может быть назначен органом опеки и попечительства по месту жительства опекуна (попечителя). Если лицу, нуждающемуся в опеке или попечительстве, в течение месяца не назначен опекун или попечитель, исполнение обязанностей опекуна или попечителя временно возлагается на орган опеки и попечительства. Назначение опекуна или попечителя может быть оспорено в суде заинтересованными лицами. О лицах, которые не могут быть назначены опекунами и попечителями см. также пункт 3 статьи 146 Семейного кодекса РФ от 29.12.1995 N 223-ФЗ. О Перечне заболеваний, при наличии которых лицо не может принять ребенка под опеку (попечительство), см. Постановление Правительства РФ от 01.05.1996 № 542. 2. Опекунами и попечителями могут назначаться только совершеннолетние дееспособные граждане. Не могут быть назначены опекунами и попечителями граждане, лишенные родительских прав, а также граждане, имеющие на момент установления опеки или попечительства судимость за умышленное преступление против жизни или здоровья граждан. 3. Опекун или попечитель может быть назначен только с его согласия. При этом должны учитываться его нравственные и иные личные качества, способность к выполнению обязанностей опекуна или попечителя, отношения, существующие между ним и лицом, нуждающимся в опеке или попечительстве, а если это возможно - и желание подопечного. 4. Недееспособным или не полностью дееспособным гражданам, помещенным под надзор в образовательные организации, медицинские организации, организации, оказывающие социальные услуги, или иные организации, в том числе в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, опекуны или попечители не назначаются. Исполнение обязанностей опекунов или попечителей возлагается на указанные организации. ВЫДЕРЖКИ ИЗ КОДЕКСА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРАВОНАРУШЕНИЯХ (КоАП РФ) (Принят Государственной Думой РФ 20 декабря 2001 года №195-ФЗ) (в редакции от 10.08.2012) Глава 2. Административное правонарушение и административная ответственность Статья 2.8. Невменяемость Не подлежит административной ответственности физическое лицо, которое во время совершения противоправных действий (бездействия) находилось в состоянии невменяемости, то есть не могло осознавать фактический характер и противоправность своих действий (бездействия) либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного психического расстройства, слабоумия или иного болезненного состояния психики. Глава 6. Административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность Статья 6.2. Незаконное занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо народной медициной (целительством) 1. Занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью лицом, не имеющим лицензию на данный вид деятельности, влечет наложение административного штрафа в размере от двух тысяч до двух тысяч пятисот рублей. 2. Занятие народной медициной (целительством) с нарушением установленного законом порядка влечет наложение административного штрафа в размере от одной тысяч до двух тысяч рублей. Статья 6.8. Незаконный оборот наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов и незаконные приобретение, хранение, перевозка растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества 1. Незаконные приобретение, хранение, перевозка, изготовление, переработка без цели сбыта наркотических средств, психотропных веществ или их аналогов, а также незаконные приобретение, хранение, перевозка без цели сбыта растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, либо их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, влекут наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 2. Те же действия, совершенные иностранным гражданином или лицом без гражданства, влекут наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации. Примечание. Лицо, добровольно сдавшее приобретенные без цели сбыта наркотические средства, психотропные вещества, их аналоги или растения, содержащие наркотические средства или психотропные вещества, либо их части, содержащие наркотические средства или психотропные вещества, освобождается от административной ответственности за данное административное правонарушение. Статья 6.9. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача 1. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, за исключением случаев, предусмотренных частью 3 статьи 20.20, статьей 20.22 настоящего Кодекса, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 2. То же действие, совершенное иностранным гражданином или лицом без гражданства, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации. Примечание. Лицо, добровольно обратившееся в лечебнопрофилактическое учреждение для лечения в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, освобождается от административной ответственности за данное правонарушение. Лицо, в установленном порядке признанное больным наркоманией, может быть с его согласия направлено на медицинское и социальное восстановление в лечебно-профилактическое учреждение и в связи с этим освобождается от административной ответственности за совершение правонарушений, связанных с потреблением наркотических средств или психотропных веществ. Статья 6.10. Вовлечение несовершеннолетнего в употребление пива и напитков, изготавливаемых на его основе, спиртных напитков или одурманивающих веществ 1. Вовлечение несовершеннолетнего в употребление пива и напитков, изготавливаемых на его основе, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 6.18 настоящего Кодекса, влечет наложение административного штрафа в размере от ста до трехсот рублей. 2. Вовлечение несовершеннолетнего в употребление спиртных напитков или одурманивающих веществ, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 6.18 настоящего Кодекса, влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей. 3. Те же действия, совершенные родителями или иными законными представителями несовершеннолетних, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 6.18 настоящего Кодекса, а также лицами, на которых возложены обязанности по обучению и воспитанию несовершеннолетних, влекут наложение административного штрафа в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей. Примечание. Под пивом и напитками, изготавливаемыми на его основе, в части 1 настоящей статьи, части 1 статьи 20.20 и статье 20.22 настоящего Кодекса следует понимать пиво с содержанием этилового спирта более 0,5 процента объема готовой продукции и изготавливаемые на основе пива напитки с указанным содержанием этилового спирта. Статья 6.11. Занятие проституцией Занятие проституцией влечет наложение административного штрафа в размере от одной тысячи пятисот до двух тысяч рублей. Статья 6.12. Получение дохода от занятия проституцией, если этот доход связан с занятием другого лица проституцией Получение дохода от занятия проституцией, если этот доход связан с занятием другого лица проституцией, влечет наложение административного штрафа в размере от двух тысяч до двух тысяч пятисот рублей или административный арест на срок от десяти до пятнадцати суток. Статья 6.13. Пропаганда наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры 1. Пропаганда либо незаконная реклама наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров, растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, и их частей, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления; на должностных лиц - от сорока тысяч до пятидесяти тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от сорока тысяч до пятидесяти тысяч рублей с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления либо административное при- остановление деятельности на срок до девяноста суток с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления; на юридических лиц - от восьмисот тысяч до одного миллиона рублей с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления либо административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток с конфискацией рекламной продукции и оборудования, использованного для ее изготовления. 2. То же действие, совершенное иностранным гражданином или лицом без гражданства, влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации. Примечание. Не является административным правонарушением распространение в специализированных изданиях, рассчитанных на медицинских и фармацевтических работников, сведений о разрешенных к применению в медицинских целях наркотических средствах, психотропных веществах и их прекурсорах. Статья 6.15. Нарушение правил оборота инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ Нарушение юридическим лицом правил производства, изготовления, переработки, хранения, учета, отпуска, реализации, продажи, распределения, перевозки, пересылки, приобретения, использования, ввоза, вывоза либо уничтожения инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, влечет наложение административного штрафа на юридических лиц в размере от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей с конфискацией инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, или без таковой либо административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток с конфискацией инструментов или оборудования, используемых для изготовления наркотических средств или психотропных веществ, или без таковой. Глава 13. Административные правонарушения в области связи и информации Статья 13.14. Разглашение информации с ограниченным доступом Разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей, за исключением случаев, предусмотренных частью 1 статьи 14.33 настоящего Кодекса, - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятисот до одной тысячи рублей; на должностных лиц - от четырех тысяч до пяти тысяч рублей. Глава 20. Административные правонарушения, посягающие на общественный порядок и общественную безопасность Статья 20.1. Мелкое хулиганство 1. Мелкое хулиганство, то есть нарушение общественного порядка, выражающее явное неуважение к обществу, сопровождающееся нецензурной бранью в общественных местах, оскорбительным приставанием к гражданам, а равно уничтожением или повреждением чужого имущества, влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до одной тысячи рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 2. Те же действия, сопряженные с неповиновением законному требованию представителя власти либо иного лица, исполняющего обязанности по охране общественного порядка или пресекающего нарушение общественного порядка, влекут наложение административного штрафа в размере от одной тысячи до двух тысяч пятисот рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. Статья 20.20. Распитие пива и напитков, изготавливаемых на его основе, алкогольной и спиртосодержащей продукции либо потребление наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах 1. Распитие пива и напитков, изготавливаемых на его основе, а также алкогольной и спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта менее 12 процентов объема готовой продукции в детских, образовательных и медицинских организациях, на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования) город- ского и пригородного сообщения, в организациях культуры (за исключением расположенных в них организаций или пунктов общественного питания, в том числе без образования юридического лица), физкультурно-оздоровительных и спортивных сооружениях влечет наложение административного штрафа в размере от ста до трехсот рублей. 2. Распитие алкогольной и спиртосодержащей продукции с содержанием этилового спирта 12 и более процентов объема готовой продукции на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах (в том числе указанных в части 1 настоящей статьи), за исключением организаций торговли и общественного питания, в которых разрешена продажа алкогольной продукции в розлив, влечет наложение административного штрафа в размере от пятисот до семисот рублей. 3. Потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо потребление иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, а также в других общественных местах влечет наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. 4. Действия, указанные в части 3 настоящей статьи, совершенные иностранным гражданином или лицом без гражданства, влекут наложение административного штрафа в размере от четырех тысяч до пяти тысяч рублей с административным выдворением за пределы Российской Федерации либо административный арест на срок до пятнадцати суток с административным выдворением за пределы Российской Федерации. Статья 20.21. Появление в общественных местах в состоянии опьянения Появление на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах в состоянии опьянения, оскорбляющем человеческое достоинство и общественную нравственность, влечет наложение административного штрафа в размере от ста до пятисот рублей или административный арест на срок до пятнадцати суток. Статья 20.22. Появление в состоянии опьянения несовершеннолетних, а равно распитие ими пива и напитков, изготавливаемых на его основе, алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление ими наркотических средств или психотропных веществ в общественных местах Появление в состоянии опьянения несовершеннолетних в возрасте до шестнадцати лет, а равно распитие ими пива и напитков, изготавливаемых на его основе, алкогольной и спиртосодержащей продукции, потребление ими наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача, иных одурманивающих веществ на улицах, стадионах, в скверах, парках, в транспортном средстве общего пользования, в других общественных местах влечет наложение административного штрафа на родителей или иных законных представителей несовершеннолетних в размере от трехсот до пятисот рублей. Статья 20.28. Организация деятельности общественного или религиозного объединения, в отношении которого принято решение о приостановлении его деятельности Организация деятельности общественного или религиозного объединения, в отношении которого действует имеющее законную силу решение о приостановлении его деятельности, а также участие в такой деятельности влечет наложение административного штрафа на организаторов в размере от одной тысячи до двух тысяч рублей; на участников - от пятисот до одной тысячи рублей. Статья 20.29. Производство и распространение экстремистских материалов Массовое распространение экстремистских материалов, включенных в опубликованный федеральный список экстремистских материалов, а равно их производство либо хранение в целях массового распространения влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до трех тысяч рублей либо административный арест на срок до пятнадцати суток с конфискацией указанных материалов и оборудования, использованного для их производства; на должностных лиц - от двух тысяч до пяти тысяч рублей с конфискацией указанных материалов и оборудования, использованного для их производства; на юридических лиц - от пятидесяти тысяч до ста тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток с конфискацией указанных материалов и оборудования, использованного для их производства. ВЫДЕРЖКИ ИЗ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОГРАНИЧЕНИИ КУРЕНИЯ ТАБАКА (Принят Государственной Думой 21 июня 2001 года №87-ФЗ) (в редакции 22.12.2008) Статья 3. Регулирование деятельности по производству табачных изделий, оптовой торговле табачными изделиями и розничной продаже табачных изделий 2. Запрещаются производство, импорт, оптовая торговля и розничная продажа сигарет, не соответствующих гигиеническим нормам содержания в дыме никотина и смолы, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения. При этом показатели содержания вредных веществ не могут превышать: - для сигарет с фильтром - содержание в дыме сигареты смолы 14 миллиграмм на сигарету и никотина 1,2 миллиграмма на сигарету; - для сигарет без фильтра - содержание в дыме сигареты смолы 16 миллиграмм на сигарету и никотина 1,3 миллиграмма на сигарету. 3. Каждая упаковка (пачка) табачных изделий должна содержать предупредительные надписи о вреде курения табака - основную предупредительную надпись о вреде курения табака, дополнительную надпись о вреде курения табака и информационную надпись о содержании смолы и никотина в дыме сигареты. На одной большей стороне упаковки (пачки) табачных изделий должна быть помещена основная предупредительная надпись о вреде курения табака, утвержденная федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению. На другой большей стороне упаковки (пачки) табачных изделий должна быть помещена одна дополнительная надпись о вреде курения табака в соответствии со следующими правилами: - каждый производитель табачных изделий выбирает из списка, утвержденного федеральным органом исполнительной власти по здравоохранению, четыре варианта дополнительных надписей о вреде курения табака; - каждый из выбранных вариантов дополнительных надписей о вреде курения табака должен быть помещен на равное количество упаковок (пачек) табачных изделий. Основная предупредительная надпись о вреде курения табака и дополнительная надпись о вреде курения табака (без учета указания автора предупреждения о вреде курения - федерального органа исполнительной власти по здравоохранению) на упаковке (пачке) табачных изделий должны занимать не менее 4 процентов площади каждой большей стороны упаковки (пачки) табачных изделий. 4. Запрещаются розничная продажа сигарет с содержанием менее 20 штук сигарет в каждой упаковке (пачке), поштучная розничная продажа сигарет и папирос, а также продажа табачных изделий с использованием автоматов. 5. Запрещается розничная продажа табачных изделий в организациях здравоохранения, организациях культуры, физкультурноспортивных организациях и на территориях и в помещениях образовательных организаций, а также на расстоянии менее чем сто метров от границ территорий образовательных организаций. 6. На территории Российской Федерации запрещается производство и импорт сигарет и папирос без указания максимальной розничной цены, сведений о месяце и годе изготовления на каждой упаковке (пачке) (за исключением табачных изделий, не подлежащих налогообложению или освобождаемых от налогообложения в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах). Пункт 7 статьи 3 в отношении сигарет с фильтром вступает в силу с 1 января 2008 года, а в отношении сигарет без фильтра и папирос - с 1 июля 2008 года (Федеральный закон от 26.07.2006 N 134-ФЗ). 7. Запрещается розничная продажа сигарет и папирос без указания на каждой упаковке (пачке) максимальной розничной цены, сведений о месяце и годе изготовления (за исключением табачных изделий, не подлежащих налогообложению или освобождаемых от налогообложения в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах). 8. Запрещается розничная продажа сигарет и папирос по цене, превышающей максимальную розничную цену, указанную на каждой упаковке (пачке). 9. Запрещается розничная продажа табачных изделий, включая табак трубочный, курительный, жевательный, сосательный, нюхательный, кальянный, без потребительской упаковки. Максимальная нетто-масса табака, содержащегося в потребительской упаковке и предназначенного для розничной продажи, не должна превышать 500 граммов. Статья 4. Запрещение розничной продажи табачных изделий лицам, не достигшим возраста 18 лет 1. На территории Российской Федерации не допускается розничная продажа табачных изделий лицам, не достигшим возраста 18 лет. 2. Нарушение положения пункта 1 настоящей статьи влечет за собой привлечение к административной ответственности в соответствии с законодательством. Статья 5. Реклама табака и табачных изделий Реклама табака и табачных изделий осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации о рекламе. Статья 6. Запрещение курения табака на рабочих местах, в городском, пригородном транспорте и на воздушном транспорте, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти 1. В целях снижения вредного воздействия табачного дыма запрещается курение табака на рабочих местах, в городском и пригородном транспорте, на воздушном транспорте при продолжительности полета менее трех часов, в закрытых спортивных сооружениях, организациях здравоохранения, организациях культуры, на территориях и в помещениях образовательных организаций, в помещениях, занимаемых органами государственной власти, за исключением курения табака в специально отведенных местах для курения табака. 2. На работодателя возлагается обязанность по оснащению специально отведенных мест для курения табака. 3. Нарушение положений данной статьи влечет за собой привлечение к административной ответственности в соответствии с законодательством. РАЗДЕЛ 6. СТРУКТУРА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ, НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ И ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ И В ЕКАТЕРИНБУРГЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ БОЛЬНИЦЫ И ОТДЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Населенный Учреждения Число коек пункт Больницы Екатеринбург Свердловская областная клиническая 1470 (70) психиатрическая больница (СОКПБ) – психиатрические отделения (Екатеринбург, Сибирский тракт, 8 км) Филиал «Сосновый бор» - Клиника пограничных состояний – психотерапевтические отделения (Екатеринбург, ул. Рощинская, 72). Филиал «Детство» (Екатеринбург, ул. Индустрии, 100-а). Филиал «Исеть» (ст. Исеть, Свердловская область, ВерхнеПышминский район, ул. Чкалова, 1) Филиал «Сысерть» (Сысерть, пос. Каменка) Екатеринбург Психиатрическая больница № 3 370 (45) (Екатеринбург, ул. Калинина, 13) Екатеринбург Психиатрическая больница № 6 400 (75) (Екатеринбург, ул. Народной Воли, 63 + ул. Профсоюзная, 77-а + пер. Кустовой, 14) Екатеринбург Свердловский областной клиниче690 ский психоневрологический госпипсихосоматаль для ветеранов войн (СОКПГВВ) тических коек + 60 (Екатеринбург, пос. Широкая речка, Соболева, 25) психиатрических коек Екатеринбург Областная детская больница восста127 новительного лечения «Особый ребенок» (Екатеринбург, ул. Краснокамская, 36) КаменскПсихиатрическая больница № 9 150 (65) Уральский (Каменск-Уральский, ул. Абрамова, 2а + ул. Октябрьская, 30 + ул. Механизаторов, 73) Асбест Психиатрическая больница № 9 90 (филиал «Асбест», Больничный городок, 6 + ул. Ладыженского, 18) Краснотурьинск Психиатрическая больница № 10 110 (60) (Краснотурьинск, ул. Попова, 6) Волчанск Психиатрическая больница № 10 100 (филиал «Волчанск», ул. Карпинского, 7 + ул. К.Маркса, 34) Нижний Тагил Психиатрическая больница № 7 675(80) (Нижний Тагил, Тагилстроевский район, 25 квартал + ул. Черноморская, 5 + ул. Полярная, 14 + Вязовская, 14 + Вязовская, 12 + ул. Победы, 40 + пос. Черноисточенск, ул. Больничная, 1а) Первоуральск Психиатрическая больница № 8 250 (65) (Первоуральск, ул. Ватутина, 10/26 + пос. Динас, ул. Крылова, 100) Полевской Психиатрическая больница № 8 135 (филиал «Полевской», пос. Станционный, ул. Гагарина, 5 + ул. Сталеваров, 3) Серов Психиатрическая больница № 10 60 (филиал «Серов», ул. Попова, 5 + ул. Победы, 16 + ул. Л.Толстого, 15, стр.8 ) В скобках указаны наркологические стационарные койки Отделения Екатеринбург ЦГКБ № 6 – отделение пограничной 50 патологии Артемовский ЦГБ – психиатрическое отделение 20 Ирбит ЦГБ – психиатрическое отделение 85 (25) Красноуральск ЦГБ – психиатрическое отделение 30 (5) Качканар ЦГБ – психиатрическое отделение 30 (20) Красноуфимск ЦГБ – психиатрическое отделение 50 Новоуральск ЦГБ – психиатрическое отделение + 65 койки в ДГБ Ревда ЦГБ – психиатрическое отделение + койки в ДГБ ЦРБ – психиатрическое отделение 60 (15) Сухой Лог 30 (15) 4960 (540) Всего: В скобках указаны наркологические стационарные койки НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЬНИЦЫ И ОТДЕЛЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Населенный Учреждения Число коек пункт Больницы Екатеринбург Областной наркологический диспансер 145 (Екатеринбург, ул. Халтурина, 44-а) Отделения Верхняя Сал- ЦГБ – наркологическое отделение 15 да ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ И НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ КАБИНЕТЫ В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ Имеются психиатрический и наркологический кабинеты: г. Алапаевск, г. Артемовский, г. Арамиль, п. Ачит, г. Березовский, п. Белоярский, г. Богданович, г. Верхняя Салда, п. Верх-Нейвинский, г. Дегтярск, г. Заречный, г. Камышлов, г. Кировград, г. Карпинск, г. Кушва, г. Нижняя Салда, г. Новая Ляля, г. Нижние Серги, г. Сысерть, г. Нижняя Тура, г. Невьянск, п. Пышма, г. Реж, г. Североуральск, п. Слобода Туринская, г. Тавда. Имеется только психиатрический кабинет: п. Арти, г. Ивдель, п. Шаля. Имеется только наркологический кабинет: п. Байкалово, п. Бисерть, г. Верхний Тагил, г. Верхняя Тура, г. Верхотурье, п. Малышева, п. Рефтинский, г. Талица. Имеется детский психиатрический кабинет: г. Алапаевск, г. Артемовский, г. Арамиль, г. Березовский, г. Кировград, г. Кушва, г. Сысерть, г. Невьянск, г. Североуральск. РАЗДЕЛ 7. РЕКОМЕДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОГО ИЗУЧЕНИЯ 1. Основная литература 1.1. Учебники и руководства для врачей Детская и подростковая психиатрия. – Под ред. Шевченко Ю.С. – М., Медицинское информационное агентство, 2011. – 928 с. Гудман Роберт, Скотт Стивен. Детская психиатрия. – М., ТриадаX, 2008. – 408 с. Евсегнеев Р.А. Психиатрия в общей медицинской практике. Руководство для врачей. – М., Медицинское информационное агентство, 2010. – 592 с. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. Психиатрия: Учебник (Учебная литература для студентов Медицинских институтов санитарно-гигиенического факультета). – М., Медицина. – 1989. – 495 с. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. – М., Медицинское информационное агентство, 2009. – 832 с. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г., Чирко В.В., Кинулькина М.А. Психиатрия и наркология: учебник. – М., ГЭОТАР. – 2006. – 832 с. Кирпиченко А.А. Психиатрия. – Минск, Издательство «Вышэйшая школа». – 392 с. Клименко Т.В. Судебная психиатрия. – М., Юрайт, 2012. – 480 с. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И. Психиатрия. – М., МЕДпресс-информ, 2008. – 576 с. Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., Панкова О.Ф. Клиническая психология: // Учебник для студ. мед. вузов. – М., МЕДпрессинформ. – 2005. – 416 с. Марилов В.В., Марилова Т.А. Клиническая психопатология. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 608 с. Менделевич В.Д. Психиатрическая пропедевтика. М., Медицина, 1998. – 200 с. Незнанов Н.Г. Психиатрия. Учебник. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 496 с. Сергеев И.И., Лакосина Н.Д., Панкова О.Ф. Психиатрия и наркология: Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М., Учебная литература, 2009. – 752 с. Обухов С.Г. Психиатрия. / Под общ. ред. Ю.А. Александрова. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с. Психиатрия. – Под ред. Незнанова Н.Г., Александровского Ю.А., Барденштейна Л.М., Вида В.Д., Краснова В.Н., Попова Ю.В. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 516 с. Психиатрия. Национальное руководство. – Под ред. Дмитриевой Т.Б., Краснова В.Н., Незнанова Н.Г., Семке В.Я., Тиганова А.С., Александровского Ю.А. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 624 с. Руководство по социальной психиатрии. – Под ред. Дмитриевой Т.Б., Положего Б.С. – М., Медицинское информационное агентство, 2009. – 544 с. Руководство по судебной психиатрии. – Под ред. Ткаченко А.С. – М., Юрайт, 2012. – 960 с. Фармакотерапия в неврологии и психиатрии. – Под редакцией С.Д. Энна, Дж.Т. Койла. – М., Медицинское информационное агентство, 2007. – 800 с. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник для вузов. – С.-Пб., Питер. – 2003. – 496 с. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Руководство для врачей. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 496 с. Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. Учебник для студентов медицинских ВУЗов. – М., Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 496 с. 1.2. Учебные пособия Александров А.А. Психогенетика. – С.-Пб., Питер, 2004. – 192 с. – (Серия «Учебное пособие»). Бухановский АО., Кутявин Ю. А., Литвак М.Е. Общая психопатология: Пособие для врачей. – Ростов-на-Дону, Издательство ЛРНЦ «Феникс», 1998. – 416 с. Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х. Наркология: Учебная литература для студентов медицинских институтов. – М., Медицина, 1975. – 336 с. Гавенко В.Л., Самардакова Г.А., Коростий В.И. и др. Пропедевтика психиатрии: Учебное пособие для студентов медицинских вузов и врачей-интернов. – Ростов-на-Дону, Феникс, 2003. – 192 с. Введение в биоэтику. Учебное пособие. / Общ. ред. Б.Г. Юдин – М.: «Прогресс-Традиция», 1998. – 384 с. Екимов М.В. Мастурбации и сексуальные дисфункции: Учебное пособие. – СПб: ЗАО «ХОКА», 2006. – 128 с. Классификации болезней в психиатрии и наркологии. – Под редакцией М. М. Милевского. – М., Триада-X, 2009. – 184 с. Коханов В.П., Краснов В.Н. Психиатрия катастроф и чрезвычайных ситуаций. – М., Практическая Медицина. – 2008. – 448 с. Коркина M.B., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. – М., Издательство УДН, 2003. Курчанов Н.А. Генетика человека с основами общей генетики: Учебное пособие. СПб: СпецЛит, 2006. – 175 с. Марилов В.В. Общая психопатология: Учебное пособие для студентов высших учебных заведений. – М., Издательство центра «Академия», 2002. – 224 с. Практикум по психиатрии. – Под ред. Коркиной М.В. – М., Издательство Российского Университета дружбы народов. – 2009. – 308 с. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов. / Под ред. В.П. Самохвалова. – Ростов н/Дону, Феникс, 2002. – 576 с. Психиатрия: Справочник практического врача. / Под ред. А.Г. Гофмана. – М., МЕДпресс-информ. 2006. – 592 с. Психиатрия (клинические рекомендации). – Под ред. Н.Г. Незнанова. – М., ГЭОТАР-Медиа. – 2009. – 512 с. Репина Н.В., Воронцов Д.В., Юматова И.И. Основы клинической психологии. / Серия «Учебники, учебные пособия», Ростов н/Д: Феникс. – 2003. – 480 с. Ретюнский К.Ю., Детков Д.В., Ойхер Д.Я., Канарский И.А., Забродин О.В. Ранний алкоголизм. Современные представления о диагностике, патогенезе, терапии и реабилитации. // Пособие для врачей. – Екатеринбург, Изд-во АМБ, 2006. – 135 с. Хритинин Д.Ф. Лекции по психиатрии. – М., Медицина, Серия: Учебная литература для студентов медицинских вузов. – 2012. – 160 с. 2. Дополнительная литература 2.1. Литература для углубленного изучения и подготовки рефератов Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. - М., Медицина, 1988. – 352 с. Албертс Б., и др. Молекуляpная биология клетки: В 3 томах. – М., Миp, 1994. – Т. 2. – С. 338-393. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа. Познание и врачевание от древности от наших дней. Пер. с англ. – М., – 1995. – 608 с. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., Медицина, 1993 Александровский Ю. А., Барденштейн Л. М., Аведисова А. С. Психофармакотерапия пограничных психических расстройств.– М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. – 250 с. Артифексов С.Б. Основы сексологии: Учебное пособие. – Нижний Новгород, Издательство НГМА (Военно-медицинский институт ФСБ) – 2006. – 160 с. Архангельский Аскольд. Русские и российские психиатры, невропатологи и психотерапевты. – М., Алетейя, 2011. – 268 с. Ашмарин И. П. Биохимия мозга. – С.-Пб., Издательство СПбГУ, 1999. Бак З. Химическая передача нервного импульса. – М., Мир, 1977. – 224 с. Балабанова Л.М. Судебная патопсихология (вопросы определения нормы и отклонений). – Донецк, Сталкер, 1998. – 432 с. Бароян Р.Г. Клиническая фармакология: психиатрия, неврология, эндокринология, ревматология. – М., ООО «Медицинское информационное агентство», 2002. – 422 с. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: «Универсум Паблишинг». – 1997. Бенькович Б.И. Психофармакологические препараты и нервная система (руководство для врачей). – М.: Медицина, 2000. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многопрофильного исследования личности (в клинической медицине и в психогигиене). – М., Медицина, 1976. – 321 с. Биохимия мозга. / Под ред. И.П. Ашмарина и др. – С.-Пб., Издательство СПбГУ, 1999. – С. 29-56, 179-166, 296-317. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов. – Воронеж, 1995. – 365 с. Бобков Ю.Г., Виноградов В.М. и др. Фармакологическая коррекция утомления. – М., Медицина, 1984. – 167 с. Буторина Н.Е., Ретюнский К.Ю. Затяжные системные расстройства в детском возрасте (клиника, патогенез, терапия). - Екатеринбург: «Экспресс-дизайн», 2005. – 280 с. Войтенко Р.М. Социальная психиатрия с основами медицинской экспертизы и реабилитологии: Руководство для врачей и психологов. – С.-Пб., ИКФ «Фолиант», 2002. – 256 с. Вальдман А.В., Александровский Ю.А. Психофармакотерапия невротических расстройств (экспериментально-теоретический и клинико-фармакологический анализ). / АМН СССР. – М., Медицина, 1987. – 174 с. Войцех В.Ф. Клиническая суицидология. – М., Миклош, 2007. – 280 с. Ворошилин С.И., Трифонов Б.А. Безопасность жизнедеятельности. – Екатеринбург, УрГИ, 2003. – 220 с. Гейслер Е.В., Дроздов А.А. Психиатрия. Конспект лекций (Цифровая книга). – М., Научная Книга. 2012. Гелдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. / В 2-х томах. – Киев, Издательство «Сфера», 1999. – Т. 1. – 299 с., Т. 2. – 435 с. Гильбурд О.А. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. – М., Издательский дом Видар-М, 2007. – 360 с. Гистология: Учебник. / Под. ред. Ю.И. Афанасьева, Н.А. Юриной. – 5-е изд. – М., Медицина, 1999. – 349 с. Глебов Р.Н. Мозг, синапсы и передача информации. – М., Знание (серия «Биология», №4), 1984. – 229 с. Горшков А.В., Колоколов Г.Р. Судебная психиатрия. Краткий курс (Цифровая книга). – М., Научная Книга. – 2012. Гофман А.Г. Клиническая наркология. – М., Миклош, 2003. – 220 с. Гройсман А.Л. Медицинская психология. – 1997. – М., 360 с. Губский Ю.И., Шаповалова В.А. и др. Лекарственные средства в психофармакологии. – К., «Здоров’я», Харьков, «Торсинг», 1997. – 365 с. Джекобсон Дж. Л. Секреты психиатрии. / Джеймс Л. Джекобсон, Алан М. Джеконд / Пер. с англ.; Под общ. ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. – М., МЕДпресс-информ, 2007. – 576 с. Дудник Д.В., Ворошилин С.И., Трифонов Б.А. Дедовщина. Психические расстройства. Психодинамическая видеоарттерапия: Монография. – Екатеринбург, Издательство УрГИ, 2007. – 147 с. Ефремов В.С. Основы суицидологии. – С.-Пб., Издательство «Диалект», 2004. – 480 с. Житловский В.Е. Сексология. Сексопатология. Основные вопросы реабилитации. – М., Литтерра. – 2007. – 208 с. Жмуров В.А. Психопатология. – Нижний Новгород, НГМА, 2002. – 668 с. Жмуров В.А. Психические нарушения. – М., МЕДпресс-информ, 2008. - 1016 с. Жмуров В.А. Большой толковый словарь терминов психиатрии. – М., Джангар, 2010. – 864 с. Жмуров В.А. Клиническая психиатрия. – М., Джангар, 2010. – 1270 с. Зейгарник Б.В. Патопсихология. – М., 1986. – 286 с. Иверсен Л. Химия мозга. // Мозг. / Под ред. П.В. Симонова. – М., Мир, 1984. – С.141-166. Каннабих Ю.В. История психиатрии. – Екатеринбург, 1990. – 573 с. Каплан Г., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. / В 2-х томах. Пер. с англ. – М., 1994. – 672 с. + 528 с. Каплан Г., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. / Пер. с англ. дополненный. – М., ГОТ АР Медицина. – 1998. – 505 с. Карвасарский Б. Д. Медицинская психология. - М. 1985, 304 с. Карвасарский Б.Д. Неврозы: Руководство для врачей. – М., Медицина. – 1990. – 593 с. Карсон Р., Батгер Дж., Минека С. Анормальная психология. – 11е изд. – С.-Пб., Питер, 2004. – 309 с. Классен И.А. Практическая психотерапия: Курс лекций. М.: МЕДпресс-информ. 2004. – 768 с. Клинические разборы в психиатрии. / Под общ ред. Гофмана А.Г. - М.: МЕДпресс-информ. 2006. – 704 с. Клиническое руководство по психическим расстройствам. – Под ред. Дэвида Барлоу. – 3-е изд., С.-Пб., Питер. – 2008. – 911 с. Клиническое руководство: Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств. / Под ред. проф. В.Н.Краснова и проф. И.Я.Гуровича // Прил. к журналу «Социальная и клиническая психиатрия». – М., 1999. – 223 с. Клинические разборы в психиатрии. / Под общ. ред. Гофмана А.Г. – М., МЕДпресс-информ. 2006. – 704 с. Клиническая психология. / Под ред. Перре М., Бауманн У. – С.Пб., Питер, 2002. – 423 с. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М., 1979. – 721 с. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М., 1985. – 284 с. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. – М., 1995. – 559 с. Кондрашенко В.Т., Донской Д.И. Общая психотерапия. – Минск, 1993. - 478 с. Коркина MB., Цивилько МА, Марилов В.В., Карева МА Практикум по психиатрии. – М., Издательство УДН. – 2003. Кропотов Ю.Д. Современная диагностика и коррекция синдрома нарушенного внимания (нейрометрика, электромагнитная томография и нейротерапия). – С.-Пб., «ЭЛБИ-СПб», 2005. – 348 с. Леонгард К. Акцентуированные личности. / Пер. с нем. – Киев, Вища школа, 1981. – 390 с. Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у детей и подростков. – Л., Медицина, 1983. – 256 с. Личко А. Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. – Л., Медицина, 1985. – 416 с. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство для врачей. – Л., Медицина, 1991. – 302 с. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Побочные эффекты лекарственных веществ. // Клиническая фармакология: В 2 т. – Т. 1. – Пер с англ. М., Медицина, 1991. Лытаев С.А., Овчинников Б.В., Дьяконов И.Я. Основы клинической психологии и медицинской психодиагностики. – С.-Пб., «ЭЛБИСПб», 2008. – 320 с. Медицинская этика и деонтология. / Под ред. Морозова Г.В. и Царегеродцева Г.И. – М., Медицина, 1983. – 269 с. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. – М., МЕДпресс-информ, 2002. – 584 с. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания но диагностике. – СПб., Оверлайд, 1994. – 97 с. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. – М., 1996. – 237 с. Пашковский В.Э. Психические расстройства с религиозномистическими переживаниями: Краткое руководство для врачей. – С.Пб., Издательство «Дом СПбМАПО», 2006. – 144 с. Полищук И.А., Булахова Л.А. Клиническая генетика в психиатрии. – Киев, «Здоров'я», 1981. – 198 с. Попов Ю.В., Вид В.Д. Клиническая психиатрия. - Кустанай, АО «Кустанайский печатный двор», 1996. – 421 с. Психиатрия / Под ред. Р. Шнайдера. – Пер. с англ. – М., Практика, 1998. – 600 с. Психиатрия: Справочник практического врача. /Под ред. А.Г. Гофмана. – М., МЕДпресс-информ, 2006. – 592 с. Психотерапевтическая энциклопедия. / Под ред. Б.Д.Карвасарского. – С.-Пб., Питер, 1998. – 723 с. Ретюнский К.Ю., Трифонов Б.А., Ворошилин С.И. Системные расстройства межличностной коммуникации: заикания и тики. Механизмы, феноменология и коррекция. – Екатеринбург, Уральский гуманитарный институт, 2004. – 195 с. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. – М., 1970. – 215 с. Руководство по психотерапии. / Под ред. В.Е. Рожнова. – Тащкент, Медицина, 1979. – 637 с. Руководство по психиатрии в 2-х томах. – Под ред. акад. Снежневского А.В. – М., Медицина, 1983. Руководство по судебной психиатрии. / Под ред. Т.Б. Дмитриевой. – М., Медицина. 2004. – 592 с. Рустанович А.В., Шамрей В.К. Клиническая психиатрия в схемах, таблицах, рисунках. Изд. 3-е. С.-Пб., ЭЛБИ-СПб, 2003. – 203 с. Самохвалов В.П., Гильбурд О.А., Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. – М., Видар-М, 2011. – 336 с. Самохвалов В.П., Гильбурд О.А., Егоров В.И. Социобиология в психиатрии. – М., Видар-М, 2011. – 336 с. Сенцов В.Г., Спектор С.И., Богданов С.И. Наркомания в США. – Москва, Екатеринбург, Издательство УрГУ, 2004. – 166 с. Сергеев П.В., Галенко-Ярошевский П.А., Шимановский Н.Л. Очерки биохимической фармакологии. – М., РЦ «Фармединфо», 1996. – 234 с. Сидоров П.И., Ишеков Н.С., Соловьев А.Г. Соматогенез алкоголизма: Руководство для врачей. – М., МЕДпресс-информ, 2003. – 320 с. Сидоров П.И. Наркологическая превентология: Руководство. – Изд. 2-е, переработанное и доп. – М., МЕДпресс-информ, 2006. – 720 с. Сироткина И. Классики и психиатры. Психиатрия в российской культуре конца XIX - начала XX веков. – М., Новое литературное обозрение, 2009. – 272 с. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. – М., ООО «Медицинское информационное агентство». – 2007. – 432 с. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. – М., ООО «Медицинское информационное агентство». – 2007. – 256 с. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология: Учебное пособие. М.: ООО «Мед. информац. агентство». – 2005. – 784 с. Спектор С.И., Богданов С.И. Наркомании в Свердловской области. – Екатеринбург: Изд. УрГУ, 2003. – 297 с. Спектор С.И., Ретюнский К.Ю., Староверова О.П., Богданов С.И. Комплексный подход к реабилитации детей с задержкой психологического развития. Аспекты профилактики химической зависимости. – Екатеринбург, Издательство УрГИ, 2005. – 140 с. Судебная психиатрия: Руководство для врачей. / Под ред. Г.В. Морозова. – М., Медицина, 1988. – 400 с. Тополянский В.Д., Струховская М.В. Психосоматические расстройства. – М., Медицина, 1986. – 316 с. Требухов С. Н., Трифонов Б.А. Психогенные расстройства. – Екатеринбург, Издательство УрГИ, 2002. – 235 с. Трифонов Б.А., Ретюнский К.Ю., Ворошилин С.И. Психодиагностика и психокоррекция затяжных форм заикания. – Екатеринбург, Издательство Уральского гуманитарного института, 1997. – 192 с. Трифонов Б.А., Санников С.В. Психологические проблемы в неполных семьях: Монография. – Екатеринбург, Уральский гуманитарный институт, 2004. – 123 с. Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение, профилактика. – М., ООО «Медицинское информационное агентство». – 2007. – 784 с. Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. – С-Пб., Питер, 1996. – 448 с. Харкевич Д.А. Фармакология. – М., Медицина, 1981. – С. 8-52, 172-195. Хьюбел Д., Стивенс Ч., Кендел Э., Иверсен Л. и др. Мозг. – Пер. с англ. под ред. П.В. Симонова. – М., Мир, 1982. – 347 с. Частная сексопатология: Руководство для врачей. / Под ред. Г.С. Васильченко. – М., Медицина, 1983. Т. 1-2. Шеперд Г. Нейробиология. / В 2 т. – М., Мир, 1987. – Т. 1. – 454 с; Т. 2. – С. 34-45, 173-176. Яничак Ф.Дж., Дэвис Д.М., Прескорн Ш.Х., Айд мл. Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев, 1999. – 371 с. Ясперс К. Общая психопатология. – Пер. с нем. – М., 1997. – 1056 с. Stephen M. Stahl. Psychopharmacology of antipsychotics, 1999. – 467 p. Stephen M. Stahl. Essential Psychopharmacology. – San Diego press, 2011. – 1023 p. 2.2. Учебно-методические пособия Ковалевская. И.М. Основные психопатологические синдромы: учебное пособие. – Под ред. проф. Ретюнского К.Ю. – Екатеринбург, Уральское издательство, 2010. – 124 с. 2.3. Электронные базы данных Сайт Каталог образовательных Интернет-ресурсов / Российское образование / Учебно-методическая литература для медиков / Психиатрия http://www.doktor.ru/medinfo/liter/psix.htm Сайт Нейролептик.ru – окно в мир психиатрии http://neuroleptic.ru/ Библиотека с сайта Центра психического здоровья РАМН http://www.psychiatry.ru/stat.php?num=53 Международная классификация болезней 10-ого пересмотра (МКБ-10). Рубрика F (психические расстройства) http://www.psychiatry.ru/lib_show.php?id=14 Психическое Здоровье в Интернете – Internet Menthal Health http://www.methalhealth.com/toc.html Медскейп: Психиатрия - Medscape: Psychiatry http://www.medscape.com/Home/Topics/psychiatry Психиатрические Журналы в Интернете - Psychiatry Journals on the WWW www.scieneskomm.at/journals/medicine/psych,html Психическое Здоровье - Menthal Health Net http://www.cmhc.com Философия в Психиатрии - Philosophy of Psychiatry http://www.angelfire www.com/nv/metapsychology/phipsybib.html Науки, связанные с изучением мозга в Интете - Neurosciences in the Internet http://www.lm.com/~nab Ресурсы по Психологии - PsychSiteHome - Science of Psychology Resources http://stange.simplenet.com/psychsite/ Наука сегодня – Science Daily / Mind &Brain www.sciencedaily.com 2.4.Электронные учебные издания Комер Р. Основы патопсихологии (Ronald Comer. Fundamentals of Abnormal Psychology) Режим доступа: http://www.bookap.by.ru/genpsy/komer/oglav.shtm Белова О.В. Общая психодиагностика. Метод. указания. Нововсибирск: НГУ, 1996 http://psylib.org.ua/books/beloo01/index.htm Справочник по психиатрии на сервере «Швидка допомога» http://dopomoga.kiev.ua/tersprav/c13.htm Самохвалов В.П., Мельников В.А., Коробов А.А. и др. Краткий курс психиатрии, 2004 http://dx-telemedicine.com/rus/center_rus.htm Самохвалов В.П. Психиатрия. Учебное пособие для студентов медицинских вузов, 2006. http://neuroleptic.ru/books/library.html Снежневский А.В. Общая психопатология (курс лекций), 2006. http://neuroleptic.ru/books/snezh-lect.php ПРИЛОЖЕНИЕ Рис. 2. Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц Рис. 3. Соотношение общепатологических позитивных синдромов и нозологических единиц Рис. 4. Варианты патологии чувственного познания Рис. 5. Варианты патологии ощущений Рис. 6. Варианты патологии восприятия Рис. 7. Варианты патологии памяти Рис. 8. Варианты амнезии Рис. 9. Варианты парамнезий Рис. 10. Варианты патологии мышления Рис. 11. Варианты навязчивых идей Рис. 12. Варианты сверхценных идей Рис. 13. Варианты бредовых идей Рис. 14. Варианты расстройств формы ассоциациативного процесса Рис. 15. Варианты эмоциональных расстройств Рис. 16. Варианты патологии мотивационной компоненты Рис. 17. Варианты патологии волевой компоненты Рис. 18. Варианты патологии интеллектуальной компоненты Рис. 19. Варианты патологии реализации волевого усилия Рис. 20. Варианты патологии внимания Рис. 21. Варианты синдромов нарушенного сознания Рис. 22. Основные психопатологические синдромы ВРАЧ - ПСИХИАТР, (ПСИХИАТРНАРКОЛОГ) КЛИНИЧЕСКИЙ (МЕДИЦИНСКИЙ) ПСИХОЛОГ ПАЦИЕНТ ВРАЧПСИХОТЕРАПЕВТ СПЕЦИАЛИСТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ Рис. 23. Специалисты, принимающие участие в оказании психиатрической, психотерапевтической и наркологической помощи в условиях многопрофильной специализированной бригады Врач-психиатр Обязанности при работе в бригаде специалистов, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь: организация терапевтического процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи. Врач-психотерапевт Обязанности при работе в бригаде. Организация терапевтического процесса и взаимодействия специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Определяет план обследования и ведения пациента, проведение психотерапии. Клинический (медицинский) психолог Обязанности при работе в бригаде. По направлению врача проводит психодиагностическое исследование в динамике. Совместно с врачом разрабатывает терапевтические, развивающие и психокоррекционные программы, выполняет работу по профориентации пациентов. По направлению врача проводит работу, направленную на восстановление психологических предпосылок психического здоровья и коррекции отклонений в развитии личности пациента, выявляя условии, способствующие формированию этих отклонений; осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию при оказании помощи пациентам, их родственникам и медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных, семейно-супружеских проблем и проблем с ближайшим окружением пациентов; оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий. Специалист по социальной работе Обязанности при работе в бригаде. По направлению врача организует индивидуальную, семейную и групповую работу с пациентами, направленную на улучшение их социальной адаптации, улучшение коммуникативных навыков при взаимодействии с другими людьми в быту и при участии в профессиональной деятельности, проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов, организует взаимодействия с учреждениями и организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов; организует в лечебно-профилактическом учреждении терапевтическую среду, создает терапевтическое сообщество пациентов, группы по интересам, способствует развитию клубной деятельности; занимается повышением уровня социальной адаптации пациентов, разрабатывает и организует мероприятия по их социальной защите и поддержке, их трудовому и бытовому устройству. Организует в лечебнопрофилактическом учреждении работу групп терапии занятостью, терапии творческим самовыражением, работу творческих мастерских и студий, групп психологического образования, способствует развитию самоуправления больных, других форм социальной работы. Организует взаимодействие лечебно-профилактического учреждения со средствами массовой информации и населения с целью формирования адекватного отношения к больным с психическими расстройствами. Рис 23. План Свердловской областной психиатрической больницы – базы кафедры психиатрии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России ГуманиСуггестивная стическая Психотерапия психотерапия Центрори- Гетеросуггестивхоанализ (Фрейд) рациональная альная ориентированная ентированные Условно-рефлекторных (Гуссерль, методы: (Дюбуа) на тело ная связей (Павлов) терапия, Аналитическая Хайдеггер, (Райх) Недирекпсихология Ясперс) Гипнотерапия Когнитивная Соматическая Негативного тивная (Юнг) Эриксоновский психотерапия вегетотерапия подкрепления, Терапия Логотерапия гипноз ( Бек) (Райх) инструментального (1956) Индивидуальная (Франкл) Методика якоря Биоэнергетика Опосредованная обусловливания психология НЛП (Лоуэн) рациональная: Самоактуали- Телесное сознавание Личностно- Наркогипноз (Скиннер) (Адлер) центрирозация (Фельденкрайз) Оперантного ванная Неофрейдизм Библиотерапия (Маслоу) АутосуггестивКинотерапия обуславливания (1961) (Хорни, ные Бодинамический Mузыкотерапия Судьботерапия (Торндайк) (Роджерс) Салливан, методы: анализ Артерапия (Зонди) Александер, (Марчер) Дайеритерапии Систематической Группы Фонгер) Произвольное Биосинтез (дневниковая) Религиозная десенсибилизации, встреч самовнушение (Боаделла) психотерапия наводнение страхом Трансактный (Куэ) Интерперсо(Зонди) (Вольпе) анализ Аутогенная медиРольфинг нальная психо(Берн) тация (Шульте) (Рольф) терапия Имплозии, наводнения (Клерман и (Джейкобсон) Аутогенное Гештальт-терапия Вейсман) отреагирование (Перлс) Погашения и усиления (Луте) Разговорная нужного поведения Первичная терапия Аутотренинг с (Тач) (Торндайк) (Янов) био-логической Нейролингвистическое обрат-ной связью Психодрама Танататотерапия программирование (Морено) (Баскаков) (Гриндер и Бендлер) Психосинтез (РобертоСексотерапия Стресс-психотерапия Ассаджиоли) (Кинси, Мастерс, (Довженко) Джонсон) Формирования: Поведенческая Психотерапия КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ Психоднамиче- Когнитивно- ЭкзистенциТелесноское направлеэмотивная альная ориенированная ние терапии психотерапия феоменолопсихотерапия гическая Классический псиПрямая ЭкзистенциПсихотерапия, МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ К КУРСУ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ СТУДЕНТВО МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ Ретюнский К.Ю. Трифонов Б.А. Ворошилин С.И. Прокопьев А.А. Петренко Т.С. Русских А.С. Рекомендовано к изданию Ученым Советом лечебнопрофилактического факультета УГМА ( протокол №3 от 02.11.2012). Редактор: В.В. Кривонищенко Подписано в печать … Тираж …
