В формате Word - ЕКПП

От редакции
В Санкт-Петербурге с 30 июня по 2 июля 2006 года проходил третий Международный Конгресс
Европейской Конфедерации Психоаналитических Психотерапий «Современные психоанализы».
Конгресс был организован Европейской Конфедерацией Психоаналитических Психотерапий
(ЕКПП), Европейской Ассоциацией Психотерапии (ЕАП), Национальной Федерацией Психоанализа
(Россия) и Восточно­Европейским Институтом Психоанализа.
ЕКПП ставит своей целью объединить всех терапевтов психоаналитической ориентации и все
психотерапевтические организации, в основе деятельности которых лежит работа с переносом и
сопротивлением; поэтому задачей Конгресса было совместное изучение феноменов современного пси­
хоанализа и современных психоанализов.
Основными для дискуссий на Конгрессе были выбраны такие темы, как «Злоупотребление паци­
ентом» и «Теоретические и экспериментальные психоаналитические исследования».
В Конгрессе приняли участие специалисты из ряда стран: Австрии, Армении, Азербайджана,
Беларуси, Бельгии, Великобритании, Грузии, Израиля, России, Румынии, Словении, Украины, Франции,
ФРГ, Швеции, Швейцарии.
С пленарными докладами выступили: проф. д­р Хорст Кэхеле (ФРГ); проф. д­р Маркус Фай, пре­
зидент Европейской Конфедерации Психоаналитических Психотерапий (Швейцария); проф. д­р
Альф­ред Притц, генеральный секретарь Европейской Ассоциации Психотерапии (Австрия); проф.
д­р Корнелия КраузеГирт, вице-президент Европейской Конфедерации Психоаналитических Психо­
терапий (ФРГ); д­р Джейн Хейнц (Вели­кобритания); проф. д­р Николь Аттали (Франция); д­р Виргил
Рику (Румыния); д­р Чарльз Сасс (Бельгия); д­р Урбан Вестин (Швеция); д­р Элизабет Выхухоль (Ав­
стрия). Из российских участников пленарные доклады представили: проф. Михаил Решетников, к.ф.н.
Виктор Мазин, Юлия Бердникова, к.м.н. Владимир Шамов, к.п.н. Дмитрий Рождественский, к.м.н.
Андрей Куликов, к.п.н. Ольга Павлова.
Помимо пленарных заседаний научные мероприятия Конгресса включали в себя секционные за­
седания, выступления приглашенных докладчиков, семинары, групповые супервизии.
На базе Восточно­Европейского Института Психоанализа прошли заседания следующих секций:
7
«Клинический психоанализ» (сопредседатели к.м.н. Андрей Куликов, к.п.н. Ольга Павлова); «Клиниче­
ский психоанализ» (сопредседатели к.п.н. Дмитрий Рождественский, к.п.н. Владимир Осипов); «Орга­
низационно­методические проблемы современного российского психоанализа» (сопредседатели к.п.н.
Александр Харитонов, Валерий Зеленский); «Теоретический психоанализ» (сопредседатели к.ф.н. Вик­
тор Мазин, к.ф.н. Нина Савченкова); «Прикладной психоанализ» (сопредседатели к.п.н. Сергей Аваку­
мов, к.п.н. Юрий Баранов, канд. культорологии Елена Сидорова); «Групповой психоанализ» (сопредсе­
датели к.м.н. Владимир Шамов, Татьяна Дмитриева) и «Аналитическая психология» (сопредседатели
Татьяна Рудакова и канд. культурологии Елена Замфир).
Сателлитные лекции прочитали: проф. д­р Кристиан Гайяр, президент Международной ассо­
циации аналитической психологии (Франция), д­р Сабина Ричебахер (Швейцария), д­р Джинни Фи­
шер (Великобритания).
В рамках Конгресса состоялись заседание правления ЕКПП и отчетно­перевыборное собрание
Национальной Федерации Психоанализа.
По предложению члена Правления ЕКПП – Президента НФП Михаила Решетникова Правлением
ЕКПП была принята Санкт-Петербургская Декларация от 1 июля 2006 года:
1) Правление ЕКПП считает одной из своих приоритетных задач содействие формированию про­
фессионального сообщества в России и его интеграции в международное сообщество психоаналитиче­
ской психотерапии.
2) Правление ЕКПП хорошо осознает все трудности, с которыми сталкивается новая генерация
российских психоаналитически ориентированных специалистов, и будет учитывать это в своей дея­
тельности.
3) Исходя из принципов взаимного уважения и сотрудничества, Правление ЕКПП признает прио­
ритеты национальных стандартов тренинга при их соответствии стандартам ЕКПП.
В ходе отчетно­перевыборного собрания НФП после доклада Президента НФП Михаила Решет­
никова состоялось выдвижение кандидатур на должность Президента НФП. В процессе выдвижения и
обсуждения кандидатур выступило более 30 участников собрания. По итогам рейтингового повтор­
ного голосования избранным Президентом НФП стал к.м.н. наук Андрей Куликов, который вступит в
должность действующего Президента НФП 1 июля 2007 года.
В данном выпуске «Вестника Психоанализа» редакция предлагает вниманию читателей доклады
участников Международного Конгресса «Современные психоанализы».
8
9
Маркус Фай1
Психоаналитическая терапия вчера, сегодня, завтра2
Дорогие коллеги, дорогие друзья!
Мы собрались здесь сегодня, чтобы поговорить о различных психоанализах (во множественном
числе). Название конференции позволяет предположить, что в истории психоанализа развивались
различные версии психоаналитического мышления и действия — и все они вместе взятые образуют
основное русло психоанализа. Этот процесс начался, когда второе поколение психоаналитиков —
«сыновья и дочери» Фрейда — стало выстраивать психоаналитическую традицию, а также опреде­
лять собственную психоаналитическую идентичность и стиль мышления.
Сегодня, когда прошло уже более ста лет после «Толкования сновидений» Фрейда, золотой век
психоанализа остался позади, а будущее психоаналитического проекта не определено.
Я разделю вопрос о психоаналитической терапии вчера, сегодня, завтра на три вопроса:
Исследование бессознательного.
Психоаналитическая терапия, то есть, терапевтическая практика и техника в более узком смысле
слова.
Психоаналитический тренинг.
История психоаналитической терапии — это история идеализации и мистификации, с одной
стороны, и деидеализации, дисквалификации и иррационального отвержения, с другой. Понять сте­
1
Маркус Фай, доктор философии, Институт Фрейда, Цюрих (Швей­цария), президент Европейской Конфедера­
ции Психоаналитической Психотерапии (ЕКПП). E-mail: mfaeh@tele2.ch.
2
Перевод с английского О. А. Лежниной.
10
пень реального влияния психоаналитической терапии в каждом социокультурном контексте, опреде­
лить, какие ожидания и надежды на самом деле исполнились, — это сложная психоаналитическая,
социо-психологическая и политическая задача. Поэтому я хотел бы поделиться с вами некоторыми
своими соображениями о том, что представляла собой психоаналитическая терапия вчера, какой она
стала сегодня и какой она, возможно, будет завтра.
1. БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ ВЧЕРА
Психоанализ — это в первую очередь наука о бессознательном. Психоанализ — это метод пе­
реживания и наблюдения бессознательных аспектов психики, бессознательных процессов, которые в
ней происходят. Психоанализ — это совокупность наблюдений, полученных при использовании это­
го метода и теорий, построенных на основе выводов из этих наблюдений. Бессознательное находится
в фокусе психоаналитического исследования и понимания.
Первым феноменом, попавшим в сферу психоаналитического наблюдения, были истерические
симптомы и сновидения.
Первой моделью психики была топографическая модель. Рассматривалось возможное разделение
психики на три различные сектора: бессознательное, предсознательное и сознание.
Истерические симптомы означают, что у пациента существуют некие непереносимые для него
идеи, их осознание означало бы психическую боль, и они вытесняются и удерживаются в бессозна­
тельном.
Так функционирует и сновидение: латентные бессознательные идеи формируются, искажают­
ся, развиваются, сгущаются. Создается осознаваемый манифестный эпизод сновидения, поверхност­
ный симптом, охватывающий бессознательные идеи.
При помощи свободных спонтанных ассоциаций к элементам манифестного содержания снови­
дения можно предположить, каков его скрытый смысл и интерпретировать его.
Эта топологическая и динамическая модель психики оказалась очень плодотворной в клиниче­
ском и теоретическом аспектах.
Вторая модель бессознательного — структурная модель психики: эго, ид, суперэго. Эго опреде­
ляется как центральная, руководящая психическая структура, премьер­министр психики. У него
различные функции: восприятие, оценка реальности, контроль реальности, управление.
11
В процессе аналитического лечения должно развиться аналитическое эго как новая функция: оно
должно отслеживать и понимать все бессознательные части психического аппарата, бессознатель­
ные части эго, бессознательные части суперэго и бессознательные желания и чувства.
Переход от первого ко второму пониманию бессознательного был достаточно драматичным:
Первая модель была моделью революции и свободы: психоаналитическая терапия спускалась в
подземный мир, в Ахерон, и освобождала психические содержания, которые до того были вытеснены и
скрывались в системе бессознательного, а теперь выходят на свет в системе сознания.
Вторая модель — модель рационалистического контроля: бессознательную анархию должно ис­
следовать и взять под свой контроль рациональное эго.
В любой из этих моделей позиция психоанализа — это позиция радикального эмпиризма и ра­
дикальной субъективности. Это постоянный страстный поиск методов исследования бессознатель­
ного функционирования человеческой психики. Бессознательное необходимо постоянно наблюдать, и
только наблюдаемое, в эмпирическом смысле слова, истинно.
2. БЕССОЗНАТЕЛЬНОЕ СЕГОДНЯ И ЗАВТРА
Когда мы говорим о бессознательном, мы подразумеваем:

бессознательные фантазии и желания;

бессознательные защитные механизмы;

бессознательные психические структуры: эго, суперэго, эго-идеал;

бессознательные внутренние отношения;

бессознательные представления самости и объекта (частичная самость, целостная само­
сть, частичный объект, целостный объект);

бессознательные аффекты;

бессознательные идентификации, контридентификации.
Психика горизонтально расщеплена на вытесняющую и вытес­няемую. Это первая нарциссиче­
ская рана, которую нанес человечеству Фрейд.
Вторая нарциссическая рана — это тот факт, что не только бессознательная часть психики
скрыта, но и сознательная часть расщеплена на два или более фрагментов, не знающих друг о друге.
12
У многих людей присутствуют множественные личности, их противоречивые тенденции
вполне сознательны, их убивающая часть соседствует с любящей, предательская часть сосуществует
с верной, искренняя — с лживой. Эти противоречивые части не вытесняются, а отыгрываются в
последовательности различных контекстов.
Бессознательным является не содержание этих противоречивых частей, а связь между ними.
Пациенты отщепляют свою убивающую часть от любящей и отыгрывают их последовательно. Этим
пациентам необходимо использовать такой защитный механизм, как расщепление. Соединение люб­
ви и ненависти вызвало бы чудовищный страх потери объекта и ужасающую паранойю или вину.
Чтобы избежать такого страдания, они расщепляют объект и самость на любящую самость и люби­
мый объект и ненавидящую самость и ненавидимый объект. Это типичная защитная структура
пограничного функционирования.
Так что бессознательное сегодня гораздо больше и гораздо шире, чем бессознательное вчера, и
перед психоанализом открывается необъятное поле для исследования.
Один из самых серьезных вызовов — новые находки нейронауки.
Противоречат ли эти находки данным психоанализа? Нет, они их подтверждают.
Заменяют ли они психоаналитические интервенции? Нет, они им соответствуют.
Может быть, они не имеют отношения к психоаналитической работе? Нет, их необходимо
интегрировать в наше мышление и нашу работу.
Проект нейро­психоанализа обогатит и усилит психоаналитическое мышление и практику
завтрашнего дня. Нам нет необходимости фундаментально менять наше понимание бессознательно­
го. Единственное, что нам нужно, это любопытство и энтузиазм, чтобы продолжать исследовать
функции человеческой психики.
3. ТЕРАПИЯ ВЧЕРА
Обратимся теперь ко второму аспекту: к психоаналитической терапии.
Сначала психоаналитической терапией называлось то, что делал Фрейд. Его случаи анализа бы­
ли короткими по сравнению с сегодняшним анализом длиной в шесть­десять лет.
Он проанализировал Эрнста Блюма, швейцарского еврея, психиатра, за 56 сессий.
Этот анализ Фрейда — единственный, при котором пациент вел записи.
13
История, которую рассказывает Эрнст Блюм и другие анализанды, показывает нам совсем дру­
гого Фрейда:

Он много говорил (часто половину времени сессии) и давал советы. Он поощрял пациентов
к самоанализу.

Он советовал своим пациентам партнеров по браку.

Он спрашивал их о деталях каждодневной жизни («Так вы нашли себе комнату?»).

По его мнению, пациент нес ответственность за свою жизнь. С тех пор, как бессознатель­
ное стало сознательным, он должен занять собственную позицию в отношении него, искать
ком­промиссы, способы удовлетворения, от чего-то отказываться.

Он не предоставлял достаточного нарциссического удовлетворения.

Его установка не была «мягкой», «материнской», «удерживающей».

Он был отцовской фигурой — несколько строгим, но отстраненным.
Однако стандартная психоаналитическая техника, заложенная в его собственных технических
работах и в учебниках по эго-психологии, запечатлела Фрейда холодным аналитиком, подобным зер­
калу, лишенным эмоций, рационалистически анализирующим сновидения, комплексы и трансферные
фантазии. Сложно представить себе что­либо более несоответствующее действительности.
Стандартная техника — аналитик молча сидит за анализандом и ждет с его стороны ассоци­
аций и эмоциональных всплесков, пока в его сознании кристаллизуются интерпретации — это ка­
рикатура на изначальную технику Фрейда. Все намеки на эмоциональный отклик в работах Фрейда
игнорировались — хранители психоаналитического Грааля подчеркивали лишь аналогию с зеркалом.
4. ТЕРАПИЯ СЕГОДНЯ И ЗАВТРА
Как все мы знаем, все с тех пор изменилось. Изменилось как внутри психоаналитического дви­
жения, так и вне его.
Пола Хейманн написала свою знаменитую работу по контртрансферу. Генрих Ракер обнару­
жил — независимо, но одновременно — идентификацию с пациентом как новый королевский путь к
пониманию его проблем. Кляйнианцы и нео­кляйнианцы и представители психологии самости рато­
вали за «более глубокий анализ», ранние отношения с матерью открыли новые возможности для по­
нимания нарушений и симптомов.
14
Параллельно с этой технической революцией в психоаналитической терапии внешний мир
становился все более скептическим и враждебным по отношению к психоанализу.
Начался забег с участием различных психотерапевтических школ, другие терапии провозгла­
шали себя равными психоаналитической терапии или более эффективными.
В этом году мы празднуем 150 лет со дня рождения Фрейда. Фрейд снова у всех на устах.
Но в каком качестве, вот вопрос? Как реликвия? Как модный массовый феномен? Как писатель,
который заслуживает Нобелевской премии в области литературы? Как поэт? Как герой двадцатого
столетия? Как ученый? Как первопроходец?
Это чествование Фрейда — возрождение психоанализа или его похороны?
Будет ли психоанализ занимать такое же место в постмодерне, как в модерне?
Обратимся к терапевтическим аспектам психоанализа.
Немецкий исследователь психотерапии Клаус Грове (он умер год назад) опубликовал в 1994 году
свой знаменитый «метаанализ». Из имеющихся данных он сделал вывод, что:
а) большинство проблем, симптомов и расстройств можно вылечить за сорок терапевтических
сессий;
б) когнитивно-бихевиоральная терапия — самая эффективная.
Не стану углубляться в подробности исследования Грове. Многие исследователи психотерапии,
среди них Хорст Кэхеле, рассматривали это исследование и нашли в нем ряд ошибок. Основные аргу­
менты Грове в пользу сорока сессий и превосходства когнитивно-бихевиоральной терапии не под­
тверждаются эмприческими данными. Психоаналитическое сообщество начало ряд исследователь­
ских проектов, и одним из воспроизводившихся выводов был тот, что долгосрочная психоаналитиче­
ская терапия приносит долгосрочные позитивные результаты.
Но, хотя аргументы Грове были сфальсифицированы с научной точки зрения, публике они за­
помнились. Психоаналитическая терапия в глазах общественности стала неэффективной и дорого­
стоящей.
Даже тщательно разработанные исследования, доказывающие, что психоаналитическая тера­
пия окупается, не принимались во внимание бюрократами от здравоохранения и политиками.
Проблема, с которой сейчас сталкивается психоаналитическая терапия — это не нехватка
научных доказательств ее эффективности и окупаемости, а «дух времени» и недостаток обществен­
15
ной поддержки, неверный имидж «рационалистической», «дорогой», «оторванной от телесности»,
«неэффективной».
На эти культурные предрассудки против психоаналитической терапии следует реагировать не
только научной активностью, но и определенными PRмерами.
Новое волшебное слово сегодня — «выход вовне». Психоаналитики и психоаналитические тера­
певты должны выйти в общество, пойти на контакт с непсихоаналитиками, покинуть свою башню
из слоновой кости, оставить высокомерие и нарциссизм. Пассивно ждать, пока люди придут и будут
нами восхищаться, уже не получится. Мы должны объяснять, что мы делаем и почему. Мы должны
говорить о своем методе, теориях, мышлении.
Нам нужно набраться мужества и цельности, чтобы открыться и продемонстрировать свое
психоаналитическое мышление и практику, и нет нужды тревожиться о будущем.
Нужно демистифицировать психоаналитическое мышление и практику.
Психоаналитическая терапия завтра будет не просто старой дихотомией между идеализиро­
ванным классическим анализом и обесцененными формами психотерапии с меньшей частотой сессий
и другими формами «прикладного психоанализа».
Люди будут обращаться за психоаналитической помощью на протяжении всей жизни, не один
раз приходить на десятилетний анализ, а четыре-пять раз, в каждой переходной фазе, когда они
страдают от проблем в отношениях, психосоматических симптомов, переживают психотические
эпизоды.
Они приходят не за идеалом «проанализированного человека», они хотят идти по жизни с пси­
хоаналитической помощью.
Хорошие психоаналитические терапевты обладают сильной и выраженной психоаналитиче­
ской идентичностью, основанной на работе с базовыми принципами трансфера и сопротивления.
Они психоаналитически мыслят и работают, используя или не используя кушетку. Они занимаются
парной терапией, консультированием, коучингом, кризисными интервенциями. Они мыслят психо­
аналитически, а действуют и проводят интервенции, возможно, суггестивно, директивно.
Они могут отличить имплицитную психоаналитическую работу от эксплицитной.
Они объясняют публике, что такое психоаналитическая терапия, они дружелюбно и терпеливо
устраняют непонимание. Это дипломаты психоаналитической терапии, где бы они ни находились.
16
Другой вопрос, с которым нам срочно необходимо разобраться, такой: почему аналитики так
боятся собственной жизненной силы и креативности?
Проекция архаического материнского имаго на психоанализ и его организации приводит к
внутренней необходимости идеализировать чистую доктрину психоанализа и психоаналитическую
бюрократию. Психоаналитическая организация воспринимается как стабилизирующий и дающий
любовь — либо отказывающий в любви — авторитет. Страх быть покинутым приводит к иден­
тификации с агрессором и подавлению истинной самости, к торможению свободного мышления и
чувства.
Творческий процесс провоцирует тревожность. Он воспринимается как разрыв с всемогущим
материнским имаго, с одной стороны, и как проникновение в запретное тело матери ради эдипаль­
ного любопытства, с другой стороны. Соревнование с другими аналитиками воспринимается как
соперничество не на жизнь, а на смерть.
Эти конфликты часто подавляются или отыгрываются, но не анализируются и не разрешают­
ся. Многим тренинговым аналитикам нравится, что анализанды их идеализируют, они не склонны
интерпретировать и разрушать этот «дешевый» источник нарциссического удовлетворения. Часто
у них были так называемые мертвые матери, и они стремятся реанимировать свое материнство
посредством своих анализандов.
Однако, решение должно быть: не пугаться этих страхов, не отступать перед ними, анализи­
ровать, не теряя с ними связи, и преодолевать их. Терапевтическая установка психоаналитического
терапевта завтра будет открытой, гибкой, креативной. Он не должен защищаться от страхов при­
верженностью к ригидной стандартной технике, он позволяет себе быть собой и быть в живом кон­
такте со своими пациентами.
5. ТРЕНИНГ ВЧЕРА И СЕГОДНЯ
Сам основатель и некоторые представители первого поколения практиковали лишь самоанализ,
либо тренинговый анализ ограничивался недолгими прогулками с Фрейдом в лесу, десятком часов
анализа сновидений и интеллектуализированными интерпретациями воспоминаний детства.
Так все продолжалось до тех пор, пока Сабина Шпильрейн не влюбилась в Карла Густава Юнга, а
он в нее. С 1918 года тренинговый анализ стал обязательной процедурой. Психоаналитический тре­
17
нинг стал формализованным, тренинговый анализ и супервизия стали его краеугольными камнями, и
началась история инфантилизации психоаналитических кандидатов.
Не буду углубляться в детали, напомню лишь о великолепной статье Отто Кернберга, бывшего
Президента IPA: «Тридцать способов уничтожить креативность у психоаналитического кандидата».
Многие из вас знакомы с механизмами авторитарных политических структур, когда креатив­
ное мышление не одобряется, и ожидается подтверждение мнения «лидеров». Эта проблема сегодня
присутствует и в психоаналитическом опыте тренинга.
Кандидаты очень долго зависят от тренинговой организации и ее преподавателей, от тренин­
говых аналитиков, от супервизоров. В группах имеют место все негативные механизмы, описанные
Уилфредом Бионом. Так что возникает важный вопрос: каким надо сделать тренинг завтрашнего дня,
чтобы психоанализ стал живым и оставался живым? Как поощрять жизненность и креативность
вместо оппортунизма и паранойи?
6. ТРЕНИНГ ЗАВТРА
Традиционные организации в психоаналитическом пространстве — хранители Святого Граа­
ля. Они хотят защитить суть психоанализа, вводя формальные, весьма ригидные тренинговые про­
цедуры, членство, критерии и процедуры квалификации. Результатом становится мощная организа­
ция и сильные структуры, но мало открытости и креативности.
ЕКПП — форум, на котором буду развиваться тренинговые стандарты и процедуры, адапти­
рованные к специфике «нового психоаналитического рынка», как и к ситуации кризиса на «традици­
онном» психоаналитическом рынке.
Философия тренинга и стандарты тренинга в ЕКПП позволяют людям становиться психоана­
литическими терапевтами на основании личного опыта анализа, своего клинического опыта под
супервизорским контролем, при постоянных интервизиях, и при хорошем знании терапевтической
теории.
Наше понимание тренинга открытое. Мы полагаем, что процесс развития психоаналитическо­
го терапевта продолжается всю жизнь: в личном анализе он переживает динамику бессознательного
непосредственно применительно к собственной личности, клиническая практика под супервизор­
ским контролем помогает ему или ей усвоить психотерапевтические навыки и получить хороший
18
внутренний супервизорский объект, который будет поддерживать терапевта в его здоровом и твор­
ческом функционировании. Терапевтическая теория действует как третий объект, который помога­
ет терапевту определиться и эмоционально открыться, а также сохранять аналитическую дистан­
цию и интерпретировать то, что происходит с пациентом и в ситуации пациент­аналитик.
В нашем новом понимании все элементы психоаналитического тренинга будут иметь несколько
иной вес и смысл.
В классической модели тренинга обязательный тренинговый анализ — основа всей пирамиды
тренинга. Цель — освободить будущего аналитика от слепых пятен и сделать его достаточно эмо­
ционально здоровым, чтобы он мог анализировать пациентов. Терапевтическая теория — второй
уровень пирамиды. Она дает аналитику когнитивные внутренние рамки для работы. Клиническая
практика под супервизорским контролем позволяет ему сделать первые шаги на своем аналитическом
пути. После первых шагов под супервизорским контролем аналитик получает право самостоятельной
практики.
В более открытой модели тренинга акценты несколько меняются.
Тренинговый анализ сохраняет свои функции, но в несколько менее утопическом и абсолютном
ключе. Он открывает будущему аналитику глаза на бессознательную динамику его внутреннего мира
и следовательно, на механизмы внутреннего мира в целом. Большее внимание уделяется личностному
развитию, процессу, который длится всю жизнь и заключается в постоянном контакте с пациента­
ми и способности найти свой собственный путь в попытках помочь им разрешить свои конфликты
и жизненные проблемы. Это развитие на протяжении всей жизни — процесс открытый. Супервизии
и интервизии являются одним из катализаторов этого процесса, они помогают учиться психотера­
певтическим навыкам на своих ошибках. Другой катализатор — терапевтическая теория.
У всех нас есть теории по поводу своих пациентов, групп пациентов и терапевтических
техник, осознаем мы их или нет. Есть у нас теории явные и неявные. У меня сложилось впечат­
ление, что чем больше терапевт осознает свои технические теории, тем более он способен по­
нять пациента и сделать полезные интервенции, соответствующие проблемам пациента и
помогающие устранить бессознательные барьеры в его эмоциональном развитии. Аналитик и
Пациент находятся в диадной ситуации, охваченные трансфером и контртрансфером.
Когда терапевт погружается в эту диадную ситуацию, он утрачивает дистанцию с пациентом
и с тем, что происходит в пациенте, в нем самом и между ними. Аналитик и Пациент на сцене, они
19
разыгрывают драму детства пациента в трансферно-контрансферной динамике. Если аналитик
утратил способность размышлять о происходящем, если все это просто происходит без осмысления
процесса, то терапевт заблудится на этой сцене. Чтобы психоаналитическая терапия была успеш­
ной, терапевт должен время от времени оставлять сцену и, взяв с собой пациента, садиться в первый
ряд и наблюдать за происходящим на сцене.
Он должен искать и находить так называемое «третье положение». Другими словами, он дол­
жен суметь триангулировать ситуацию: пациент — терапевт чувствующий и действующий —
терапевт в третьем положении, анализирующий то, что происходит. Терапевту необходимо рас­
щеплять себя на переживающего и наблюдающего и анализирующего. Хорошие интернализированные
терапевтические теории помогают ему обрести третье положение.
Я полагаю, что хорошие психоаналитические терапевты завтра будут учитывать все эти ас­
пекты, будут идти этим путем всю жизнь и оставаться критичными и яркими психоаналитиче­
скими мыслителями и практиками
Говоря словами Дональда Винникотта: «Когда я занимаюсь психоанализом, моя цель — быть
живым, быть в хорошей форме, быть открытым».
20
Джейн Хейнц1
Чем больше власти, тем опаснее насилие2
Независимо от того, как мы вспоминаем философа Эдмунда Берка — Карл Маркс как вульгарно­
го буржуа, Уинстон Черчилль как апостола свободы — душа Берка восставала против тирании. В
психоаналитической терапии кроется некая ирония, ведь многие пациенты обращаются к нам за
помощью, чтобы справиться с невидимой миру тиранией: возможно, их внутренний мир страдает
под гнетом садиста­инквизитора, или их субъективность подвергается цензуре со стороны внут­
реннего критика, садомазохистических интроецированных родительских объектов или даже орд
фурий, доставшихся от прошлых поколений и стремящихся свершить завещанную предками месть…
обращаются лишь для того, чтобы обнаружить, что им угрожает подчинение другим, профессио­
нальным тираниям.
С тех пор, как наши предшественники, Фрейд и Юнг, объединились в семейства с патриархаль­
ными тотемами, табу и кровной враждой, состязающиеся миры психоанализа и психоаналитической
психотерапии не знали покоя. Это напоминает мне библейский Вавилон, где в наказание за людскую
гордыню Яхве смешал языки. В современном мире психоаналитической практики различные теоре­
тические языки соревнуются за превосходство, вместо того, чтобы сочетаться в едином резервуаре
знаний, который помог бы создать подробную карту для описания различных психологических ланд­
шафтов.
Большинство психоаналитиков верит — а любая система верований слишком легко превраща­
1
Доктор Джейн Хейнц, психотерапевт, партнер в «Group Analytic Practice», Лондон (Великобритания). E-mail:
janehaynes@brookies.net.
2
Название статьи представляет собой афоризм Эдмунда Берка (1729–1797) — английского государственного
деятеля, оратора, политического мыслителя. — Прим. ред. Перевод с английского О. А. Лежниной.
21
ется в подавляющую догму — что именно их школа психологической теории дает своим адептам
всеобъемлющую теорию психики, хотя на самом деле любая теория мифична и фокусируется прежде
всего на патологии. Юнг как­то сказал с несвойственной ему скромностью: «Философская критика
помогла мне понять, что любая психологическая система — включая мою — является, по сути, субъ­
ективной исповедью; даже когда я оперирую объективными данными, я неизбежно говорю о себе». Это
один из самых проблематичных аспектов — и плодотворная почва для злоупотреблений — всех
наших терапевтических интервенций: опасность того, что мы переоцениваем свои способности к
эмпатии, а на самом деле говорим о себе. Нам следует не бояться постоянно справляться у своих па­
циентов, действительно ли мы взяли нужную ноту. Ведь это на них нам нужно настроиться! Спосо­
бы, которыми вы этого достигнете, зависят от вашей уникальной техники, но мы не можем риско­
вать, основываясь лишь на теоретических предположениях.
Есть множество примеров насилия над пациентами, либо во имя высшей теоретической цели,
либо вследствие личной грандиозности терапевта, либо — несмотря на длительный личный ана­
лиз — его недостаточного самопознания. Сделаю отступление в скобках, добавив, что когда мои
коллеги или другие британские интеллектуалы узнают, что я участвую в развитии российского пси­
хоанализа, они в первую очередь с тревогой спрашивают: «А российская психиатрия уже не связана с
насилием советского режима?». Успокоившись на этот счет, они задают следующий вопрос: «Там попрежнему практикуют дикий анализ?». Мы в Лондоне слишком легко забываем, под влиянием ком­
плекса нашей хрупкой респектабельности, какие злоупотребления переполняли клиническую работу
наиболее выдающихся, всемирно известных и широко публикуемых западных психоаналитических
мыслителей. Далее я приведу лишь несколько не самых ярких примеров злоупотреблений, которые
содержат в себе более тонкий уровень каждодневного насилия; о нем я и буду говорить в этом докладе.
Записи Фрейда, в отличие от Юнга, не пестрят явными сексуальными нарушениями границ;
Юнг не сделал тех выводов, что учитель Фрейда Брейер, из своей первой ошибки отыгрывания эро­
тического трансфера. Но Фрейду мешали грандиозные амбиции; ради подтверждения новой теории
он был способен на самообман, который едва не стоил жизни одной из его первых пациенток, как
показывает переписка с его задушевным другом, специалистом-отоларингологом Вильгельмом Флис­
сом. Это были частные письма, и Фрейд не мог и представить, что они станут известны широкой
общественности. В процессе анализа Эммы Экштейн Фрейд наряду с прочими истерическими симп­
томами, связанными с мастурбацией и сексуальным насилием, диагностировал невроз назального
22
рефлекса и демонстрировал его, объясняя ее соматизации. Он пригласил Вильгельма Флисса сделать
экспериментальную операцию носовой полости пациентки. Когда после операции у Эммы продолжа­
лось кровотечение, Фрейд интерпретировал это как ее органический отклик на него в трансфере.
Эта дикая интерпретация и операция, проведенная Флиссом, привели Эмму на грань смерти. По­
скольку кровотечение продолжалось, Фрейд пригласил для консультации другого специалиста, и оказа­
лось, что Флисс после операции забыл в носовой полости Эммы операционные материалы. Фрейд после
этого написал Флиссу:
«В тот момент, как было извлечено инородное тело, мне все стало ясно; сразу после этого я
встретился взглядом с пациенткой и почувствовал, что мне становится плохо. Когда ей наложили
повязку, я ускользнул в соседнюю комнату, выпил бутылку воды и почувствовал себя совершенно
несчастным. Затем храбрая фрау Доктор принесла мне бокал коньяка, и я снова стал собой… Не мо­
жет быть, чтобы меня так ошеломил вид крови — в тот момент во мне поднимались сильные эмо­
ции. Мы были несправедливы к ней; у нее не было никакой анормальности, просто кусок бинта с йодо­
формом оторвался, когда Вы его вытаскивали, и остался там на четырнадцать дней, препятствуя
заживанию; в итоге он и вызвал кровотечение». (Цит. по: Masson, J. M. (1985) (Ed.) The complete letters
of Sigmund Freud to Wilhelm Fliess, 1887–1904. Cambridge: Harvard University Press.)
Сексуальные нарушения терапевтических границ Юнгом подтверждены таким множеством до­
кументов и так часто обсуждались, что здесь я не стану тратить на них время. Масуд Хан, пациент
Винникотта — один из самых выдающихся мыслителей, всемирно известных авторов Независимой
школы, но он страдал от серьезного расстройства личности, которое было зафиксировано докумен­
тально с тех пор, как он впервые стал тренинговым кандидатом в Британском институте психо­
анализа. Хан, в течение многих лет проходивший анализ у Винникотта, спал со многими своими
пациентками, у него было множество случаев сексуальных злоупотреблений, и в числе таких пациен­
ток были знаменитости, популярные в богемном Лондоне «свободных шестидесятых». Затем получил
известность его роман с пациенткой, проходившей у него тренинговый анализ. После многих лет
профессионального сговора среди самых высокопоставленных членов Британской психоаналитиче­
ской ассоциации был опубликован конфиденциальный отчет, из которого стало ясно, что сговор со­
общества начался еще в период прохождения Ханом тренинга и закончился его исключением из сооб­
щества лишь около сорока лет спустя. На протяжении своего длительного анализа у Винникотта Хан
редактировал большин­ство обильно публиковавшихся Винникоттом книг и статей (и как многие
23
предполагают, был также его соавтором). Лишь после смерти Винникотта в 1971 году Хан опублико­
вал собственные четыре книги. Интеллектуальная зависимость Винникотта от пациента, несо­
мненно, повредила анализу Хана.
Бретт Кар, психотерапевт и современный биограф Винникотта, обвиняет его в том, что он
поставил во главу угла свои интеллектуальные интересы, а не эмоциональный регресс пациента.
«Винникотт воспользовался интеллектом Хана, его трудолюбием и его уязвимостью, обращаясь
с ним как с бесплатным секретарем, а не как с пациентом», — говорит биограф. — «И как после
этого Хан мог верить, что Винникотту интересен он сам как личность, а не как источник админи­
стративной помощи? Конечно, такие отношения душили творческий потенциал Хана».
Кар делает важный вывод: эти отношения не были редкой аномалией, а напротив, часто встре­
чались в истории психоанализа. Он называет «секретарским неврозом» этот процесс превращения
пациентов и учеников в секретарей:
«Аналитик Винникотта Джеймс Стрейчи обращался к нему за помощью в подготовке Стан­
дартного издания, а аналитик Стрейчи, Зигмунд Фрейд, рассчитывал на помощь Стрейчи в переводе
многих своих работ. Учитель Фрейда Жан-Мартен Шарко ранее использовал его для перевода своих
работ на немецкий язык».
В этот список следует включить и Юнга.
Вышеупомянутые аналитики — всемирно известные специалисты, преуспевшие в разработке
оригинального вклада в мир теории, те, кто стремился к мировому признанию за пределами узких
рамок консультационных комнат. Их также связывали между собой эпизоды злоупотреблений, иногда
серийных. Этот список можно продолжить, включив в него таких ранних соратников Фрейда, как
Чарльз Райкрофт, Р. Д. Лэнг и Том Хейли, и это лишь несколько имен.
В этом кратком докладе я не собираюсь фокусироваться на современных случаях серьезных злоупотреб­
лений, опасных и бесспорных нарушений границ, а хочу рассмотреть более тонкие формы злоупотреблений,
которые случаются в каждодневной практике, часто неосознанно, из-за того, что всякий раз, когда пациент
приходит в терапию, мы сталкиваемся с трансфером власти, который он на нас осуществляет. Приглашая в
консультационную комнату пациентов, которые страдают и часто не понимают, почему они страдают, мы
мгновенно обретаем власть и авторитет, и иногда можем этой властью — ненамеренно, или во имя некой
прекрасной теории — злоупотреблять. Многие пациенты отчаянно стремятся обрести терапевтического
слушателя, некоторые из них годами искали уверенность или финансовые ресурсы, чтобы обратиться за про­
24
фессиональной помощью. Я считаю злоупотреблением не относиться к каждому пациенту, который рискнул
обратиться за помощью и пришел в нашу комнату, как к уникальной личности, имеющей право на честную
оценку своих психологических потребностей: подходит ли для лечения его симптомов наша дисциплина, и
будет ли именно этот терапевт наилучшим для него; это не имеет никакого отношения к нашим собствен­
ным личным, финансовым или профессиональным статусным потребностям.
Эта атрибуция или трансфер власти — неудобный факт нашей работы, но эта проблема при­
водит к злоупотреблению, только если мы отрицаем ее существование и настаиваем на своей
нейтральности. Несмотря на все теоретические построения, я не верю, что аналитик может оста­
ваться нейтральным или не выносить суждений, когда он слышит, как раскрывается повествование
пациента. Я полагаю, такое слушание неизбежно сопровождается спонтанными мыслями, когда тера­
певт восклицает про себя: «Прекрасно… а это плохо… Я рад это слышать, я все делаю правильно… нет,
только не это! Какое разочарование… о нет! нет! ну вот опять…». К счастью, между аналитиком и
непрофессиональным слушателем есть критическая разница: аналитик был обучен слышать свои
мысли таким образом, что пока он слушает историю пациента, он отмечает провалы в своей
нейтральности и при необходимости перерабатывает их, прежде чем откликнется на сообщение
пациента. Это позволяет нам говорить, при необходимости, лишь о видимости нейтральности.
Идеальное представление об аналитике как о пустом экране, на который пациент может проециро­
вать свой внутренний мир, или о том, что аналитик работает с объективной точностью хирурга,
могут тоже занимать важное место в процессе, но как мне кажется, те аналитики, кто утверждает,
что они могут всегда быть нейтральными и всегда избегать суждений, просто обманывают себя.
Если бы позволяло время, я рассказала бы также о нашей предрасположенности к патологии и о том,
насколько предвзятым и культурно предопределенным может порой быть такой диагноз.
Невозможно, как мне кажется, переоценить опасность безответственного использования языка или
сильнейшее влияние авторитета наших слов на психику уязвимого человека. В отличие от хирургов, которые
проводят операции под действием анестезии, аналитику приходится разрешать естественные защиты
пациентов и сопротивления, с которыми они жили всю жизнь, так что они ничем не защищены от боли со­
знательного инсайта. Всегда остается опасность, что пациент настолько сильно будет ранен или обижен
вторжением аналитика, включившего яркие фары психоаналитического понимания, в его ядерную самость,
что он, как смертельно раненая кошка, уйдет из кабинета навсегда и забьется в угол, зализывая раны. Такое
может случиться — чаще, чем мы осознаем — после первой же консультационной сессии. Каждый раз, как мы
25
раскрываем рот, нам надо напоминать себе, что наши слова, гипотезы, интерпретации, как бы мы их ни
называли, могут восприниматься людьми с нарциссическими ранами или недостаточно сильным эго как при­
носящее боль проникновение в их душу.
Некоторые воспринимают себя как продолжение других людей или даже своих покойных пред­
ков. Они боятся дальнейшего вторжения. С такими пациентами возникает ощущение, что несмотря
на функционирующие у них всю жизнь защитные механизмы, они не чувствуют себя родившимися
как автономные индивиды. Они приходят в терапию, придавленные жесткими внутренними авто­
ритетами, с готовностью принимая новый авторитет терапевта. Такие пациенты склонны пола­
гать, что анализ должен проходить по заранее предписанным правилам. Опасаясь эти правила нару­
шить, они уже заранее униженно приносят бесполезные извинения. Почему бесполезные? — Потому
что они редко осознают источники своего всеобъемлющего чувства вины.
Меня удивляет тот факт, что даже те, кто приходят в терапию и заявляет, что ничего не знает об
этой процедуре, тем не менее, полны заранее заданных представлений о приемлемом. С самого начала они
боятся наказания и желают его и хотят быть уверены в том, что знакомы с правилами игры. Одно из правил,
которые знают все, гласит: «Не задавайте вопросов, потому что аналитики не отвечают на вопросы!».
С такими пациентами иногда бывает, что они, вопреки себе, все же задают вопрос: одновре­
менно с проявлением любопытства они рассыпаются в извинениях за такое нарушение. Я рассматри­
ваю такой момент как потенциальный прорыв из тупика, находясь в котором человек не мог при­
знать, что под маской послушности его гложет сильнейшее, окрашенное виной, любопытство. Когда я
проходила обучение, меня учили, что не следует отвечать на вопрос пациента; по крайней мере — ни
в коем случае — пока не проанализируете, что стоит за его вопросом. (То же касается и проблемы
получения подарков.) Но мы должны быть ловкими жонглерами в смысле техники и помнить, что в
некоторых контекстах злоупотреблением будет неадекватно ответить на вопрос и завалить паци­
ента информацией, которая усилит его тревожность, вину или зависть. Как сказала Жанет Мал­
кольм, «Психоанализ — невозможная профессия». Нужно, чтобы это не мешало нам пробовать те или
иные пути и совершенствовать свою технику, все лучше настраивая свой отклик на пациента.
В моем тренинге меньше внимания уделялось тому факту, что чаще всего специфических отве­
тов не бывает, и это означает, что интерпретации следует представлять как гипотезы, а также
что и для пациента, и для аналитика важнее всего научиться задавать правильные вопросы. Посте­
пенно, без назойливо звучащего в моих ушах супервизорского суперэго, я обнаружила, что самый
26
быстрый способ отучить пациента задавать вопросы — это проводить преждевременный анализ
этих вопросов.
Сейчас я считаю, что во многих случаях не отвечать на вопрос пациента, а интерпретировать
его в трансфере, будет злоупотреблением. Почему пациенты не должны задавать нам вопросы? Мы
всегда можем выбирать, отвечать или не отвечать на них, и решение следует основывать на оценке
потребностей каждого пациента в отдельности, а не на теоретической конструкции.
Я пытаюсь создать среду, которая позволяла бы пациентам с уверенностью задавать свои во­
просы, зная, что я сделаю все возможное для предоставления им какого-либо ответа, а также некото­
рого понимания причин их любопытства — или отсутствия любопытства. Некоторые не могут
отличать приемлемое и допустимое от частного или даже тайного. Более того, многие приходят в
терапию с опытом разрушения их интуиции и кастрации их любопытства в родительской семье, где
они жили в мучительном сценарии двойных связей. Такие люди могут приходить в терапию уже не­
уверенные в правильности своего восприятия, в особенности если они долгие годы жили в ситуации
двойной связи, в которой их восприятие отрицалось, а истина искажалась. Терапия может с легко­
стью стать еще одним «форумом лжи», где пациент получает инструкции говорить все, что прихо­
дит ему в голову лишь для того, чтобы обнаружить, что некоторые избранные сообщения всегда
остаются без внимания.
Если я сталкиваюсь с пациентом, всюду вторгающимся и сующим свой нос, который в процессе взрос­
ления вынужден был стать опытным шпионом для получения любой информации в родительской семье, я
попытаюсь дать ответ в рамках этого контекста. Возможно, необходимо будет фрустрировать такого паци­
ента, не давая ответов, пока мы не поймем причины его потребности вторгаться в мою частную жизнь, но не
факт, что этого лучше всего удастся добиться трансферной интерпретацией. В этой области техники я
опираюсь на теорию компенсации, согласно которой бессознательное в сновидениях или фантазии компенси­
рует односторонность сознательной установки. Если у меня в пациентах такой вариант «любопытной Вар­
вары», я стараюсь работать над освобождением его от обсессивной и смещенной страсти добывать информа­
цию. Помогать ему проводить разграничение между частной жизнью и тайной. С теми же пациентами, кто
слишком застенчив, чтобы задавать вопросы, либо если задают, их одолевает вина, и они рассыпаются в изви­
нениях, мы должны идти иным путем: помочь им найти свое естественное и здоровое любопытство в отно­
шении того, как устроены человеческие отношения.
Например, если пациент спрашивает меня, что я чувствую — а на этот вопрос у меня есть ответ — я
27
предпочитаю не отклонять любопытство, возвращаясь к самому пациенту, а предоставить ему некий ответ.
Большинство пациентов не настолько уверенно себя чувствует, чтобы задать такой прямой вопрос без при­
глашения. В своем анализе я редко задавала своему аналитику такой прямой вопрос, я всегда слишком боялась
отвержения, или возможно, слишком боялась честного ответа. Когда кто­то спрашивает, что вы чувствуете,
сложно решить, насколько честный ответ следует дать. Терапевты не привыкли выражать спонтанно свои
мысли и предпочитают прятаться за своим авторитетом. Это кажется странным, но это не более странно,
чем в случае доктора, который отказывается сам пройти курс химиотерапии, которую он рекомендует паци­
ентам; мы ожидаем спонтанности от своих пациентов, но для себя предпочитаем другое меню. Одно из след­
ствий такой техники: послушный пациент, всегда готовый ублажать других, впредь не решится задавать
такие неловкие вопросы. Я думаю, все мы согласимся с тем, что подчинение в результате насилия не способ­
ствует самопознанию. Вопросы — это первый шаг в развитии, при помощи которого дети приобретают
жизненно важные знания, как, впрочем, и взрослые — когда мы учимся не требовать конкретных ответов, мы
можем обрести мудрость. Я основываюсь на том, что индивид, которым движет любопытство, нуждается в
понимании того, зачем ему столько информации; а индивид, который не проявляет любопытства, должен
понять, почему он вытеснил это желание. Реальные компоненты моего ответа будут, как в любом осмыслен­
ном диалоге, зависеть от того, какой индивид и в каком контексте задает мне этот вопрос.
(Можно упомянуть, что у русских есть одна из лучших моделей диалога, разработанная их со­
отечественником Бахтиным.)
Продолжая тему неявных злоупотреблений, упомянем и о другой профессиональной дилемме: как
работать с пациентом, у которого, кажется, вовсе нет внутреннего мира и способности использо­
вать символы и метафоры. В моей практике в Центральном Лондоне многих пациентов направляют
ко мне группаналитики или психиатры; эти пациенты не достигали улучшения в предшествующем
классическом анализе, где они иногда проводили сессию за сессией в молчании, лежа на спине и глядя в
потолок. Один такой пациент, когда между нами стал развиваться диалог, с раздражением восклик­
нул: «Не могу понять, как это я два года платил своему прошлому аналитику за то, что он изображал
из себя статую». Для таких людей унизительно ощущать психическую боль, но в то же время чув­
ствовать, что они даже не понимают, что такое внутренний мир. Я вспоминаю одну пациентку; она
пришла ко мне после классического анализа, который не помог ей справиться с суицидальными им­
пульсами; ее запястья были перевязаны после четвертой попытки суицида. Она извинялась даже за
то, что пугает меня своим видом! Она была из тех людей, что отчаянно стремятся к терапии или
28
чему-то, что поможет им выздороветь, но не имеют ни малейшего представления о том, что требу­
ется делать в терапии, никакого представления о внутреннем мире. Я вскоре начала понимать, поче­
му она чувствовала, что опыт классического анализа разрывает ее на части. Ее предыдущий анали­
тик жаловался, что она не дает ему возможности анализировать ее сопротивление, чтобы он мог
понять ее суицидальный внутренний мир, но мне кажется, проблема была в том, что у нее не было
того внутреннего мира, о котором она могла бы говорить. Сначала я склонна была соглашаться с ее
предыдущим аналитиком в том, что у нее бессознательное сопротивление лечению, но вскоре я поня­
ла, что все обстоит иначе.
Мне стало ясно, что я столкнулась с двухмерной личностью, и что у этой умной красивой жен­
щины не было развитого символического представления о третьем измерении глубины, о внутреннем
мире в форме бессознательной активности либо какого-то ощущения внутренней субъективной жиз­
ни. Это отражалось не только в ее потрясающем отсутствии любопытства в отношении ее семьи, но
и в почти полном отсутствии рассказов о ее жизни. Ее язык был лишен психологического измерения,
метафор и символов, и объекты не означали ничего, кроме своего названия. Она видела лишь поверх­
ность вещей и смотрела на меня как на инопланетянку всякий раз, когда я говорила о чем­то помимо
конкретных кирпичиков информации. Она напоминала мне послушного, пережившего насилие ребен­
ка, которого удары судьбы вынудили принять за правило: «Не задавай вопросов, и не услышишь вра­
нья». На протяжении терапии она не приводила никаких воспоминаний, кроме воспоминания об ужа­
се перед засыпанием и темнотой. Мы не могли расшифровать точные компоненты этого ужаса, он
так и не принял понятную человеческую форму. Важнейшей составляющей ее избавления от суици­
дальных мыслей было появление у нее способности признать, что ее сводит с ума что­то, что она
наблюдала в детстве, что было забыто и утрачено, но впоследствии всплыло в ее взрослой сексуально­
сти.
Сначала мы встречались три раза в неделю, но когда ее состояние ухудшилось, мы стали встре­
чаться четыре раза, и эти сессии были самыми сложными в моей практике, когда я понимала,
насколько унизительным для нее было так страдать, но не владеть языком для описания этого ужаса.
Я понимала, что мне необходимо найти способ расширить свой технический репертуар и обучить
эту женщину языку: языку субъективности. Как, спрашивала я себя, учат язык дети: через отзеркали­
вание и колыбельные напевы, через имитацию. На протяжении многих месяцев эта пациентка при­
ходила и в трех предложениях давала мне отчет о своем употреблении алкоголя, бессоннице и отчая­
29
нии, а затем я говорила с ней. Я говорила с ней обо всем: о макияже, модельерах, знаменитостях, гобе­
ленах, лимонных деревьях, суициде, статьях в газетах про болезнь Альцгеймера, о ее детях, моих
детях, терапии, инцестуозных чувствах, об адюльтере, пуговицах, оргазме, ловцах снов, мужчинах, и
снова о мужчинах, о вечеринках в честь пятидесятилетия, религии, Темзе, психических медиумах и
т. д. Я рассказывала ей сказки: «Русалочку» Ганса Христиана Андерсена, одну из самых печальных в
мире историй; я просила ее рассказывать мне сказки. Я решила, что буду делать все возможное, чтобы
она перестала сидеть здесь день за днем, погружаясь в безнадежность и мечтая покончить с собой,
оттого, что ей не о чем говорить. Я думала после этих сессий: «Слава Богу, на меня сейчас не смот­
рит обучающий супервизор, который видел бы все происходящее, как вон та муха на стене». Какое
оправдание я нашла бы для своей техники, является ли это терапией, в чем моя теоретическая мо­
дель, это этично или это злоупотребление?
В завершение я приведу два собственных принципа из многих, что я придумала, как защиту от
возможности совершить ненамеренное злоупотребление. (Не стоит упоминать, что моя ежедневная
мантра — сохранять этическую честность и, прежде всего, не навредить.)
1.
Даже если я предпочитаю воздерживаться от теорий, я несу ответственность за свое не­
прерывное профессиональное развитие и должна быть в курсе современных достижений психобиоло­
гии и новых развивающихся направлений в клинической практике. Нужно продолжать проходить
супервизии.
2.
Я помню, что существуют и другие виды лечения, которые могут оказаться полезнее для
пациента, чем то, что могу предложить ему я, или можно работать в тандеме, и моя этическая от­
ветственность состоит в том, чтобы искать и делать доступным для пациента самый подходящий
вид лечения, а не обвинять его в «отыгрывании».
В заключение снова скажу следующее: сама природа нашей работы наделяет нас богоподобной
властью, и мы не должны, облачаясь в эту мантию, надуваться от важности, словно нас распирают
газы. Заурядный болван в психоанализе слишком легко превращается в бога. Нам следует прислуши­
ваться к мудрым и убедительным словам доктора Антона Чехова:
«Психолог не должен притворяться, что он понимает то, чего он не понимает. Более того, пси­
холог не должен делать вид, что он понимает то, чего не понимает никто. Не нужно играть в шарла­
тана, лучше честно заявить, что ничего понятного в этом мире нет. Лишь дураки и шарлатаны
понимают все».
30
Михаил Решетников1
Два случая злоупотребления одним пациентом
Правила и этика психотерапии складывались постепенно, и многое из того, что сейчас воспринимается
как очевидное нарушение терапевтических границ нашими предшественниками, вряд ли заслуживает строго­
го осуждения. Тем не менее, ничуть не умаляя их заслуг, мы всегда стараемся не канонизировать их подходы, и
внимательно изучать их опыт, признавая, что ошибки великих людей — это великие ошибки, требующие
самостоятельного анализа. Двум различным вариантам таких «великих ошибок» и будет посвящено мое
краткое сообщение.
Как известно, первые признаки тяжелого депрессивного состояния появились у Панкеева в период обуче­
ния в Санкт-Петербургском университете, в связи с чем он почувствовал, что сдать весенние экзамены у него
нет ни малейших шансов2. Эти признаки описываются самим Панкеевым достаточно точно, почти по
DSMIV. Он отмечает, что «чувствовал свою безучастность по отношению ко всем событиям и жизненным
переживаниям, свою неспособность общаться с другими людьми», и подчеркивает «разительный контраст»
между «пульсирующей вокруг жизнью» и «бесконечной, непреодолимой пустотой» в нем самом3.
Как раз в этот период в Петербурге оказался его отец, и поскольку они оба (и отец, и сын) при­
шли к выводу об аномальном психиче­ском состоянии последнего, а также о том, что все предыдущие
(ими же изобретенные) методы терапии оказались не эффективным, было решено обратиться за
помощью к психиатру — профессору Б. (сейчас мы знаем, что это был В. М. Бехтерев).
1
Михаил Решетников, д. п. н., к. м. н., профессор, ректор Восточно­Европейского Института Психоанализа,
президент Национальной Федерации Психоанализа, Санкт-Петербург (Россия). E-mail: veip@yandex.ru.
2
Панкеев С. 1905–1908: Бессознательная печаль. В кн.: Человек-Волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:
Port-Royal, 1996. –C. 53.
3
Там же.
31
Большинство «панкееведов» (к которым себя, в силу скудности моих познаний об этом уникальном слу­
чае, не отношу), безусловно, знают, но для более широкой читательской аудитории я напомню, что еще до
этого, после самоубийства сестры Панкеева — Анны, родители решили основать в Одессе лечебницу для пси­
хоневрологических больных. По стечению обстоятельств именно в этот период времени отец Панкеева обра­
тился к В. М. Бехтереву, который как раз вынашивал план организации в Санкт-Петербурге аналогичного
института для научных исследований в области нервных болезней (в тот период нервные и психические
болезни еще не были строго дифференцированными).
Узнав о намерениях родителей Панкеева, В. М. Бехтерев тут же связался с отцом его (еще буду­
щего) пациента, и старался убедить его изменить свое решение относительно Одессы, и направить
денежные средства на создание аналогичного института в Санкт-Петербурге4. На этом этапе, стро­
го говоря, еще нет злоупотребления пациентом, а лишь, скажем так — предварительные переговоры
двух заинтересованных сторон. Однако, судя по всему, отец Панкеева обещал подумать, но не дал
каких­либо гарантий.
После первой консультации, которая состоялась в гостинице, где жил отец Панкеева и куда при­
ехал В. М. Бехтерев, пациент был приглашен на сеанс гипноза. В то время еще не было строгих правил
психотерапии, и посещение пациента было обычным делом, хотя и стоило несколько дороже. Так что,
и здесь нам еще не в чем упрекнуть нашего выдающегося соотечественника, кстати, напомню —
выдающего гипнолога, обладавшего располагающей к доверию внешностью, хорошо поставленным
голосом и широкой известностью, которые всегда усиливают эффект внушения.
Однако уже на следующий день мы сталкиваемся с явным злоупотреблением статусом терапев­
та и попытками использования пациента. Войдя в клинку профессора Бехтерева Панкеев обнаружил
множество ожидающих и приготовился к тому, что его «очередь подойдет не скоро»5. Тем более, что
большинство желающих получить консультацию мужчин и женщин были значительно старше его и,
судя по их внешнему виду, «принадлежали к высшим слоям петербургского общества». Каково же было
изумление «молодого студента», когда сразу после его появления была названа его фамилия, и как пи­
шет он сам: ему было «оказано предпочтение перед всеми другими пациентами». Демонстрация та­
кого предпочтения, вне всякого сомнения, носила манипулятивный характер, и была попыткой ис­
4
Там же, с. 54.
5
Там же.
32
пользования пациента или злоупотребления пациентом.
Проведенный Бехтеревым сеанс гипнотерапии, в силу его типичности, мог бы не заслуживать
нашего внимания, если бы после серии внушений, направленных на редукцию патологической симп­
томатики, не последовал, мягко говоря, не слишком этичный текст, который Панкеев приводит
полностью в своих воспоминаниях. Я прошу простить меня за длинную цитату, но приведу ее полно­
стью. Но до этого, еще раз напомню — это не рациональное убеждение пациента, а директивное
внушение, сделанное в процессе сеанса гипноза.
«Как вам известно, — внушает В. М. Бехтерев, — ваши родители собираются предоставить
большую сумму денег на строительство неврологического госпиталя. Случилось так, что как раз сей­
час в Санкт-Петербурге собираются возводить неврологический институт. Целью этого института
будет проведение исследований по всем вопросам, касающимся происхождения, лечения и исцеления
подобных нарушений. Осуществление этих целей так важно и представляет такую огромную значи­
мость, что вы должны попытаться употребить все ваше влияние на ваших родителей и убедить их
финансировать строитель­ство неврологического института»6.
Я не сомневаюсь, что В. М. Бехтерев, как это было принято и тогда, и делается сейчас, в конце
сеанса гипноза внушал своему пациенту, что он забудет все сказанное, но действие внушений сохра­
нится. Однако, несмотря на безусловный талант опытного гипнолога, как отмечает Панкеев, на
протяжении всего сеанса он находился «в совершенно бодрствующем состоянии». Имея некоторый
опыт гипнолога, могу сказать, что также как и при любых других методах психотерапевтического
воздействия, внушение, производимое в ситуации неискренности терапевта, всегда оказывается
неэффективным. Кроме того, внушение становится более действенным при наличии высокой моти­
вации к выздоровлению и определенной примитивности лично­сти пациента, что вряд относится к
Панкееву (во всяком случае, в этот период). К этому следовало бы добавить известное мнение выдаю­
щегося французского психотерапевта Леона Шертока, который, обобщая свой опыт гипнолога и пси­
хоаналитика, высказывал существенный скепсис в отношении первого, подчеркивая, что «мы делаем
вид, что гипнотизируем, а пациент делает вид, что он загипнотизирован». Можно вспомнить также
широкую и не лишенную оснований научную полемику о гипнозе в начале ХХ века, в процессе которой
6
Панкеев С. 1905–1908: Бессознательная печаль. В кн.: Человек-Волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:
Port-Royal, 1996. — С. 54–55.
33
один из признанных мэтров того времени — Жозеф Бабинский, заявил, что медицинское использо­
вание гипноза аморально, так как оно позволяет стать позади сознания или «нырнуть» под него.
Что же произошло в итоге? После сеанса гипноза Панкеев предоставил отцу правдивый отчет о
его визите к профессору, и отметил, что отец не слишком доволен сообщением о той роли, которая
предназначалась пациенту в связи с открытием неврологического института. Тем не менее, на сле­
дующий день Панкеев проснулся в значительно более приподнятом настроении, которое продолжа­
лось целый день. Однако на следующий день оно значительно ухудшилось, а на третий день — «от
него вообще ничего не осталось». И пациент совершенно четко указывает причину — почему (я ци­
тирую): «Из­за вмешательства в мое лечение вопроса о неврологическом институте первый гипно­
тический сеанс стал и последним»7. Далее, в своих воспоминаниях Панкеев добавляет: «Кроме того,
моему отцу очень не понравился гипноз, поскольку в нем он видел опасность слишком сильной зависи­
мости пациента… Я разделял его точку зрения». В итоге (еще одна цитата): «…Моим единственным
желанием было как можно скорее покинуть Санкт-Петербург»8.
Может показаться, что эта, мягко говоря, ошибка имеет исключительно историческую ценность и мало
применима к современной психотерапии, а уж тем более — к психоанализу. Увы, это не так. Приведу два
случая из собственного недавнего опыта, когда пациенты обращались ко мне, покинув своих предшествующих
психоаналитиков. В одном случае это произошло после того, как терапевт (в самых вежливых и изысканных
выражениях), в силу его занятости, попросил пациента встретить вместо него на вокзале ближайшего род­
ственника и доставить его домой. Пациент, безусловно, откликнулся и выполнил эту прось­бу, но на терапию
он больше не пришел. В другом случае терапевт предложил пациенту (после года совместной работы), опять
же — исходя из своих личных обстоятельств (как объяснял пациент — «в связи с потребностью приобрете­
ния новой мебели для кабинета»), оплатить 20 сессий вперед. С тем же результатом. Пациент ушел.
Теперь мы обратимся к, казалось бы, качественно иной ситуации, подробно описанной в воспо­
минаниях следующего (после Фрейда) терапевта Панкеева, а именно — Рут Мак Брюнсвик9.
Как известно, Панкеев начал анализ у Фрейда в январе 1910 года и завершил его в 1914, при
7
Там же, с. 55.
8
Там же.
9
Брюнсвик Р. М. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского невроза» (1928). В кн.: Человек-Волк и
Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 240–243.
34
этом — завершил успешно10, о чем Фрейд и поведал научному сообществу в одной из его самых из­
вестных работ (1918). Нужно отметить, что личность Фрейда, в отличие от В. М. Бехтерева,
«настолько поразила и впечатлила» Панкеева, что он сразу сообщил о своем «окончательном реше­
нии»11 лечиться именно у него. И уже через несколько первых месяцев анализа Панкеев отмечал, что
«перед ним открылся совершенно новый мир…», и многое из того, что он не мог понять в своей жизни,
«стало проясняться»12.
Очень кратко остановимся на первой ошибке Фрейда — его жестком запрете на встречи Пан­
кеева с его возлюбленной — Терезой, хотя современный терапевт никогда бы не сделал этого. Мы
обсуждаем и исследуем проблемы и желания пациентов, но решение всегда принадлежит им. Отмечу,
однако, что в одном из писем Терезы к Сергею, написанном после их первой встречи, когда по истече­
нии четырех лет терапии Фрейд, наконец, «милостиво» разрешил Панкееву поехать к ней, будущая
жена писала: «Ты приехал как раз вовремя. Иначе я просто бы умерла от горя»13. Учитывая известную
нам предрасположенность Терезы к суициду, которая в конечном итоге завершилась тем, что 31 мар­
та 1938 года она «действительно открыла газ»14, ее слова из письма 1914 года воспринимаются не
только как поэтическая гипербола. И это также могло быть на совести аналитика. Написанная позд­
нее фраза Сергея Панкеева об отношении Терезы к Фрейду воспринимается как не слишком искренняя.
В частности, Панкеев вспоминает, что «Терезе было очень трудно подчиниться предписанию профес­
сора Фрейда об отсрочке нашей свадьбы до конца моего лечения. Тем не менее, она никогда не держала
на него зла»15. Как мы знаем, отрицание обиды вовсе не является синонимом самых добрых чувств.
Этот вывод усиливается воспоминаниями Панкеева о первой встрече Терезы с Фрейдом в 1914 году,
когда у последнего вначале «сложилось о ней ошибочное представление»16. А так как об этом говорит
10
Там же, с. 243.
11
Панкеев С. 1909–1914: Переменчивость в решениях. В кн.: Человек-Волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с
англ. — К.: Port-Royal, 1996. –C. 90.
12
Там же.
13
Там же, с. 93.
14
Там же, с. 125.
15
Там же, с. 95.
16
Панкеев С. 1914–1919: после моего анализа. В кн.: Человек-Волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-
35
сам Панкеев — эти «ошибочные представления» терапевта были изложены пациенту.
Затем отношения Фрейда и Панкеева, в связи с началом Первой мировой войны, женитьбой,
отъездом пациента в Россию и революцией в России — на длительный срок прерываются. В резуль­
тате революции, как известно, семья Панкеева утрачивает все свое состояние. А еще до этого умира­
ет (по некоторым данным — кончает жизнь самоубийством) отец Панкеева.
В процессе следующей встречи (04.12.1919) Фрейд подарил Панкееву свою новую книгу по теории неврозов
(1918), где был подробно описан его случай. Я не обнаружил в доступных мне текстах какой­либо реакции Панке­
ева на эту публикацию, впрочем, как и сведений о запросе Фрейда на разрешение пациента использовать его
материал.
Весной 1920 года Панкеев завершил свой повторный анализ с Фрейдом, причиной которого было
не прежнее страдание, а запор истерического происхождения17. Тогда же обедневший Панкеев обраща­
ется к Фрейду с просьбой помочь в поиске какой­либо работы, и Фрейд чувствует себя обязанным
помочь ему, действуя, скорее, как социальный работник, а не терапевт, но — безуспешно.
И теперь мы снова обратимся к Рут Мак Брюнсвик18. Летом 1926 года в связи с ухудшением свое­
го состояния Панкеев вновь обратился к Фрейду, но Фрейд отказал ему и рекомендовал обратиться к
доктору Брюнсвик, в приемной которой Панкеев оказался лишь несколько месяцев спустя — в октяб­
ре 1926. Ссылку на причину отказа отыскать не удалось. Хотя можно попытаться найти косвенное
объяснение.
Последний анализ с Фрейдом (1919–1920) длился несколько месяцев и был, как уже отмечалось,
успешно завершен, но Панкеев не имел средств, чтобы оплатить его. Более того, у него вообще не было
работы и средств к существованию19. «И тогда Фрейд собрал некоторую сумму денег для своего быв­
шего пациента…». Это цитата из воспоминаний Брюнсвик. И далее автор объясняет нам причину
такого поступка. Это было сделано «…для пациента, который так хорошо послужил теоретическим
целям психоанализа». И затем Фрейд еще шесть лет подряд повторял сбор средств, что позволяло
Royal, 1996. –C. 96.
17
Там же, с. 243.
18
Брюнсвик Р. М. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского невроза» (1928). В кн.: Человек-Волк и
Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. –C. 240–243.
19
Там же, с. 243.
36
Панкееву оплачивать лечение жены, посылать ее в деревню и изредка устраивать и самому себе не­
большой отпуск.
Можно ли оценивать такие отношения как терапевтические? Было ли это полезным для паци­
ента? Чтобы ответить на этот вопрос, напомню, что когда Панкеев получил из России остатки
фамильных драгоценностей, он, якобы под влиянием жены (и это вовсе не подтверждает того, что
Тереза не держала зла на Фрейда, как это упоминалось выше), решил ничего не говорить об этом
Фрейду, опасаясь, что тот может отказать им в дальнейшей материальной (не терапевтической)
помощи. Таким образом, мы можем сделать вывод, что, вроде бы гуманно окрашенная и исходящая из
самых высоких побуждений, позиция терапевта привела к формированию у пациента ярко выражен­
ных рентных тенденций. Более того, как отмечает Рут Мак Брюнсвик, с этого времени Панкеев стал
«с большей жадностью относиться к деньгам, получаемым от Фрейда», в нем «все чаще стала прояв­
ляться неискренность, тогда как раньше импульсивная честность была одной из его отличительных
черт», и «во всех его финансовых делах теперь появилась некая нечестность», он стал скрывать свое
финансовое положение даже от любимой жены20.
Рут Мак Брюнсвик не связывает эти перемены с именем и поведением Фрейда в отношении его
пациента, и не дает никаких оценочных суждений. Но одна из ее фраз достаточно красноречиво ха­
рактеризует ее позицию. Я приведу ее полностью: «В апреле 1923 года профессору Фрейду сделали
первую небольшую операцию в ротовой полости (по поводу рака — М. Р.). Когда Человек-волк пришел
к нему в канун лета за деньгами, то был поражен видом Фрейда. Тем не менее, он не слишком задумы­
вался об этом и вскоре отправился в отпуск»21.
В связи с этой фразой, укоренившееся совсем по другой причине — понятие «Человек-волк» вы­
зывает у меня и другие ассоциации. И то, что в итоге он стал именно таким, отчасти может быть
связано с терапевтическими ошибками, которые неизбежны даже у гениев. Один из выводов, который
мне хотелось сформулировать, состоит в том, что злоупотреблением пациентом иногда может
быть и действие с исходно, вроде бы, позитивным знаком.
20
Там же, с. 243.
21
Там же, с. 244.
37
Юлия Бердникова1
Аддиктивное использование пациента
В докладе предпринимается попытка рассмотреть несколько нетипичных случаев, когда ана­
литические отношения могут приобретать характер аддиктивных. Причем — не столько для паци­
ента, сколько для аналитика.
Отправной точкой для осмысления этого вопроса послужила статья Генри Ф. Смита (2000) и
Бреннера (1982), где отмечается, что «трансфер и контртрансфер динамически и генетически нераз­
личимы». Так как трансфер является манифестацией объектных отношений пациента, когда они
появляются как реакция на аналитика, то контртрансфер можно считать манифестацией объект­
ных отношений аналитика, когда они появляются как реакция на пациента. В этом смысле аналити­
ческие взаимоотношения не отличаются от каких­либо иных тесных взаимоотношений, в которых
возникают сильные чувства и мысли. В таком случае… «использование пациента в качестве объекта»
является частью любого объектного отношения, включая аналитические взаимоотношения (3).
Если принять во внимание, что в любом аналитическом процессе возникает особая сложная, насыщенная
тревогами, аффектами, защитами, эротическими и агрессивными желаниями связь между пациентом и ана­
литиком, то мы можем предполагать, что те или иные аддиктивные аспекты в этих взаимоотношениях
присутствуют практически всегда.
В принципе любые межличностные отношения могут быть связаны с аддикцией. Это происходит в тех
случаях, когда один человек, (по аналогии с наркотическим средством) удовлетворяет потребности другого в
безопасности, любви, фантазиях, восхищении, преклонении и одновременно создает ощущение силы и власти.
1
Юлия Бердникова, психолог-психоаналитик, преподаватель Восточно­Европейского Института Психоанализа,
супервизор и обучающий специалист Национальной Федерации Психоанализа, Санкт-Петербург (Россия). Email: berd2@yandex.ru.
38
Благодаря психоанализу, мы хорошо знаем, как привлекательно и желанно это чув­ство — власть, и как широк
диапазон ее реализации: от первичного звучания власти над массами, до самых примитивных сексуальных
аддикций — власти над телом другого. В аналитических отношениях — это, прежде всего, власть над ду­
шевными движениями и мыслями. Часто ли мы, аналитики, напоминаем себе о том, что власть опьяняет?
Стенли Пил и Арчи Бродски (2005) в книге «Любовь и зависимость» подробно рассматривают
случаи, когда любовь становится аддикцией. При этом они отмечают, что даже в научных кругах
существует «сопротивление идее, что человеческие отношения могут быть психологическим эквива­
лентом наркотической аддикции», — однако, указывают далее авторы — «…вполне разумно искать
аддикцию между любовниками, если психологи находят корни наркотической аддикции в детской
потребности в зависимости…» (2:89). Не уместно ли провести такие же параллели между трансфер­
но-контртрансферными (как минимум с одной стороны — невротическими) отношениями?
Мы смотрим на такие отношения преимущественно со стороны аналитика и проецируем наши выводы
на пациента. А почему бы не посмотреть на это с точки зрения аддиктивной зависимости аналитика от
пациента, а, может быть, и от всей его практики и профессии? Известно, что в действительно глубоком
анализе существует и развивается нечто вроде контртрансферного невроза, как бы не хотелось это отри­
цать. Напомним, что любой невроз имеет межличностный контекст.
Возможно ли предположить, что так же, как наркоман разрушает свою жизнь и здоровье, находя
единственное утешение в самодеструкции, так и некоторые из психоаналитиков не придают значе­
ния деструктивным процессам в самих себе и не замечают профессионального выгорания, ибо в свое
время они стали зависимыми от своей практики, и не только материально?
Можно ли выявить какие­либо способствующие такой зависимости аналитика факторы? По­
смотрим на процесс с общенаучной точки зрения.
Для развития зависимости переживание должно быть повторяемым, предсказуемым, доста­
точно специфичным, удовлетворяющим некую потребность или заполняющим некую внутреннюю
пустоту, или, — в крайнем случае — снижающим актуальность того или иного переживания.
Возьмем наиболее социально приемлемый вариант: то, что мы снисходительно называем «тру­
доголизмом», обычно лишь констатируя, что это также вариант аддикции. Когда аналитик работа­
ет по 10–12 часов в день, фактически без перерывов, объясняя это своей высочайшей востребованно­
стью как специалиста и невозможностью отказать пациентам из гуманных соображений, не уместно
ли задуматься об эффективности такой работы для пациентов? И можно ли в этом случае заподо­
39
зрить удовлетворение неких особых потребностей самого аналитика? Ведь он не просто работает
сверх всяких норм, а работает ради того, чтобы быть нужным, полезным, незаменимым, самым луч­
шим, и — не исключено, даже не сознает, что всеми силами старается заполнить этим свою нарцис­
сическую пустоту. Не пациент, и даже не практика, а ее сверхзаполненность, как объект зависимости
становится целью существования. Мне трудно обобщать, но, думаю, что некоторым из вас приходи­
лось сталкиваться с подобными случаями. И что делать в такой ситуации коллегам?
Попытки деликатного обращения к коллеге с просьбой больше заботиться о себе, как правило, ничего не
дают. В контактах между коллегами чаще всего проявляются лишь поверхностные реакции, связанные с заин­
тересованностью теоретическими или практическими аспектами лечения, полностью поглощающими вни­
мание аналитика и уводящими его от реального осмысления себя в аналитической ситуации. Нередко это
сопровождается снисходительно-насмешливым отношением к пациентам, или даже к коллегам-аналитикам,
как к неким анекдотическим персонажам. Но неизменной остается фантазия о своем всемогуществе, которая
предстает как убежденность в незыблемости и неиссякаемости собственного психического здоровья (иногда с
элементами сарказма в отношении всех остальных — и пациентов и коллег).
Как мы знаем, аддиктивная установка к объекту аддикции, в данном случае — к отношениям,
выражается в «появлении сверхценного эмоционального отношения» (1:121). Попробуем посмотреть с
этой же точки зрения на случаи «бесконечного анализа», которые иногда (даже в дидактическом ва­
рианте) растягиваются на десятилетия. Пил и Бродски пишут: «Партнеры по аддиктивным отно­
шениям мотивированы более своей собственной потребностью в безопасности, чем признанием лич­
ных качеств другого. И поэтому то, чего они хотят друг от друга больше всего — это убежденность
в постоянстве» (2:108). Уместно задать вопрос: а не являются ли случаи бесконечно пролонгируемого
анализа проявлением этой потребности в постоянстве? И не только со стороны пациента.
У аналитика имеются огромные возможности для манипулирования пациентом, при этом мо­
тив «постоянства» может реализоваться как сознательно, так и бессознательно. Специальные зна­
ния и опыт работы позволяют тонко и виртуозно, почти неощутимо и логически непротиворечиво
склонять пациента к постоянству. Особые условия для такого (несущественно — сознательного или
бессознательного) манипулирования создает сеттинг, точнее — соблюдение аналитиче­ского сет­
тинга.
В России сейчас достаточно много аналитически ориентированных специалистов. И мне уже приходи­
лось сталкиваться с пациентами, побывавшими у одного аналитика, а то и сменившими нескольких.
40
Поделюсь их впечатлениями: «Мой прежний аналитик настаивал на том, чтобы я посещал его пять раз
в неделю. Иначе — нет смысла, говорил он». При этом желания, права, временные и материальные возможно­
сти пациента вообще не принимаются в расчет и не обсуждаются, не говоря уже о его потребности в помощи.
Откуда черпается такая исходная уверенность, что 5 раз в неделю — будет хорошо, а 3 — плохо?
Приведу другое высказывание аналитика, транслированное мне пациентом: «Я проведу с вами пять
пробных сессий. Если я увижу, что мне интересно, я возьму вас в анализ». Пациента заведомо обесценивают. Не
его проблемы, тревоги и печали интересуют аналитика — ему важно лишь, будет ли ему самому интересно.
Можно предполагать, что если пациент мотивирован именно на этого аналитика, он будет стараться стать
максимально интересным, говоря не о наболевшем, а об интересном для его терапевта. Но здесь есть и прямое
проявление упоения властью: «Захочу — возьму в анализ, не захочу — не возьму». Пациент бесправен, не он
выбирает терапевта, а терапевт его.
Мне возразят: мы не можем, как стоматологи или кардиологи, брать в терапию всех подряд. А почему,
собственно, не можем? Не потому ли, что одни пациенты будут удовлетворять наши потребности, а другие
нет? Поэтому предпочтение отдается заведомо легким и успешным. Если исходить из этого, тяжелых, конеч­
но, лучше «отсеять». Обосновать научно такие бессознательно расставляемые «силки» для пациентов — не
составит труда. И, как мне кажется, многие в этом преуспели.
Такие же скрытые манипуляции легко найти и при решении вопросов оплаты. На вопрос о гоно­
раре некоторые пациенты получают встречный вопрос: «А сколько вы можете (или готовы) запла­
тить?» То есть, сколько стоят его профессиональные услуги, сам аналитик (вероятно, по наивности)
не знает. Он не в состоянии определить свой профессиональный статус. Не кроется ли за этим во­
просом другой тезис: «Кто больше заплатит, тот и будет пациентом»? Я не утверждаю, что не сле­
дует обсуждать гонорар, но не в такой же форме.
В профессиональной среде такие манипуляции с оплатой мотивируются тем, что гонорар должен быть
достаточно высок, чтобы это было ощутимо для пациента. То есть, другими словами, чтобы ему было жаль
уже потраченных денег, и он не уходил из анализа, надеясь на более высокие результаты. Это будет повышать
ценность психоанализа.
Когда мы слышим высказывания о том, что пациента надо исходно мотивировать к прохожде­
нию длительного и серьезного анализа, это тоже может быть злоупотреблением. А если он ориенти­
рован на краткосрочную и менее интенсивную терапию. А если он вообще не нуждается в длительной
терапии? Пациент хочет, чтобы ему помогли, а не вовлекали его в длительные, возможно, ненужные
41
ему отношения. Глядя на некоторых коллег, иногда возникает ощущение, что они не для пациентов
работают, а для чего-то другого. Конечно, рассказав человеку, как он серьезно нарушен во всех сферах
жизни, и как это трудно устранить (фактически — запугав его), мы имеем шансы заполучить его
надолго. Но это нужно терапевту, а не пациенту.
На эту же тему есть другое высказывание: нужно уметь удерживать пациентов в терапии. А
почему пациент не имеет право закончить терапию по своему желанию? Даже если мы понимаем,
что еще остались проблемы, имеем ли мы право говорить об этом клиенту? Разве не сам человек
определяет тот уровень психического здоровья, при котором он уже может чувствовать себя ком­
фортно?
Так же как пациент не может уйти с сессии раньше времени или прийти позже. Бывает, что
пациент «долеживает» на кушетке оставшиеся 3–4 минуты, не смея уйти, чтобы соблюсти сеттинг.
Чаще это относится к студентам, изучающим психоанализ.
Особенно ярко эти тенденции проявляются при прохождении дидактического анализа в институтах
психоанализа. Этот процесс еще до его начала некоторыми преподавателями описывается почти мистиче­
скими терминами, провоцирующими тревогу и страх. Зачастую пациенту легче прийти в психоанализ, так
как в отличие от студента, ему не известны страшилки о том, что «пациент может оказаться в полной вла­
сти аналитика», что «пациент может полностью утратить контроль над собой» и «свалиться в бездну бессо­
знательного», вплоть до «психотического состояния» и т. д. Не могу понять — откуда такая потребность
запугивать? Не для обслуживания ли тех же аддиктивных потребностей упиваться своей властью и черпать
подпитку из переноса? Такие аналитики, подобно шаманам, даже невербально демонстрируют своим пациен­
там: «Посмотрите, какой я ужасный и прекрасный, как меня любят и боятся, сколько власти у меня над вами!»
Осмелюсь предположить, что и нарочито демонстрируемая нейтральность аналитика также
может маскировать такую аддиктивную зависимость от практики и одновременно неспособность к
проявлению обычных человеческих чувств и отношений.
Если принять во внимание фразу Генри Смита (2000), «что опыт аналитика с каждым пациен­
том неизбежно включает в себя устойчивые и продолжительные невротические паттерны, которые
несет аналитик» (3), то почему мы не говорим о том, что значительная часть тех, кто приходит в
нашу профессию, нередко имеет эти невротические паттерны, и их познание в процессе личного
анализа вовсе не предполагает их устранение.
Подводя итог, можно констатировать, что многие из аналитических правил сознательно и
42
бессознательно могут использоваться психоаналитиком не по своему прямому назначению, а в инте­
ресах аналитика, в интересах обеспечения своей аддиктивной потребности в отношениях с пациен­
том. И, как представляется, именно в таких случаях мы чаще всего можем столкнуться с длитель­
ным, застывшим и бесплодным анализом. Анализом — лишь по форме, но не по содержанию и его
целям.
Должна признать, что у меня нет решения этой проблемы. И добавлю, что сказанное относит­
ся к явному меньшинству. Но и замалчивать то, что это существует, было бы неверно.
Литература
Змановская Е. В. Девиантология (психология отклоняющегося поведения). М., 2003.
Пил С., Бродски А. Любовь и зависимость. М., 2005.
Смит Генри Ф. Контртрансфер, конфликтное слушание и аналитические объектные отношения.
[Henry F. Smith, Countertransference, Conflictual Listening and the Analytic Object Relationship; Journal of the American Psychoanalytic Association, volume 48/1(2000), pp. 95–128.]
43
Виргил Рику1
Темная сторона луны
Влияние желаний и ожиданий аналитика
на аналитический процесс2
ОТКРЫТИЯ ПСИХОАНАЛИЗА
И РИТУАЛЫ ПСИХОАНАЛИЗА
Что приходит вам в голову, когда вы слышите слово «психоанализ»? Кушетка? Образ Фрейда?
Эдипов комплекс?
К чему относятся ваши ассоциации: к ключевым открытиям психоанализа (трансфер, вытес­
нение, зависть к пенису и т. д.) или же к ритуалам психоанализа (кушетка, 3–5 сессий в неделю, почти
фобическая сдержанность аналитика)?
Сегодня психоанализ — это такая сложная совокупность знаний, что можно по праву задавать
вопрос, в чем заключается суть психоанализа и как эту суть можно отличить от ритуалов психоана­
лиза.
Я полагаю, что сегодня чрезвычайно важно дифференцировать:
открытия психоанализа (совокупность знаний), которые делают его столь оригинальным и револю­
ционным, и
1
Виргил Рику — психотерапевт, психоаналитик, член Румынского Общества психоаналитической психотера­
пии (Бухарест, Румыния).
2
Перевод с английского О. А. Лежниной.
44
ритуалы психоанализа, которые превращают его в нечто догматическое и ригидное.
Под ритуалами я подразумеваю совокупность правил аналитического сеттинга (лежать на ку­
шетке, 3–5 сессий в неделю, фиксированная длительность сессий, правила, касающиеся оплаты)
и способ взаимодействия аналитика с пациентом (его стремление быть для пациента только зерка­
лом, нейтральным и лишенным контртрансферных реакций, скрытым за кушеткой, молчаливым,
чрезмерно сдержанным).
Я уверен в том, что именно ритуалы (а не открытия психоанализа) повинны в очевидном сни­
жении его популярности в наши дни. Не думаю, чтобы я заблуждался, полагая, что широкие слои обще­
ственности ассоциируют психоанализ преимущественно с его ритуалами.
Предполагается, что ритуалы — это не только прямое следствие открытий, но и лучший спо­
соб найти им (открытиям) применение в клинической практике. Конечно, во благо пациентов. Но я
бы усомнился в верности такого представления. Более того, я считаю, что нам необходимы новые
ритуалы психоанализа.
Большинство существующих ритуалов психоанализа были намеренно созданы Фрейдом для того, чтобы
предотвращать влияние аналитика на пациента. Аналитик не должен вмешиваться в процесс; он не должен
привносить в отношения ничего из своей личности. Предполагается, что аналитик — просто зеркало для
пациента, что он интерпретирует извне бессознательные желания и мотивации пациента, заставляющие
его повторять травмы прошлого. Аналитик исключен из отношений; в терапии пациент встречается лишь
со своим трансфером.
Эта модель лечения напоминает научный эксперимент и объективного ученого, который нико­
гда не вмешивается в эксперимент. Несмотря на открытие контртрансфера и обсуждение множе­
ства связанных с ним проблем, эта модель остается прежней.
Ирония заключается в том, что эта модель лечения, несмотря на свою «чистоту» и «науч­
ность», отмечена печатью личности Фрейда.
Утверждают, что кушетка используется для регрессии пациента, но биографы Фрейда говорят
о том, что отец психоанализа не мог выносить постоянного пристального взгляда пациентов. Физи­
ческие контакты между пациентом и аналитиком запрещены, но те же биографы говорят нам о том,
что у Фрейда были фобии, связанные с прикосновением.
Мы также благодаря биографам (например, Питеру Гею) знаем, что Фрейд не слишком любил
своих пациентов (иногда он испытывал к ним презрение и отвращение) и считал, что они хороши
45
лишь как материал для научного исследования и источник дохода.
Так не можем ли мы, вполне психоаналитически, предположить, что его попытки исключить
аналитика из терапевтических отношений представляли собой защиту от чувств к пациентам? И,
стало быть, его «научные» аргументы в пользу данной модели являются просто рацио­нализациями?
Похоже, мы многое унаследовали от Фрейда. Не только его гениальные открытия и инсайты в
человеческую психику, но и многое от его собственной личности. Позволено ли мне будет сказать, что
эта модель лечения, которую он так авторитетно рекомендовал, приносила больше пользы ему, чем
его пациентам?
Цель психоаналитических ритуалов — исключить аналитика как личность из отношений, от­
вести ему исключительно роль зеркала. Но помогает ли это терапии? Способствуют ли ритуалы
психоанализа терапевтическому процессу или тормозят его? Делают ли они этот процесс более
аутентичным или приводят к отчуждению? Что ребенку (или регрессировавшему пациенту) более
необходимо для развития: зеркало или искренние аутентичные отношения с человеком, который
эмоционально участвует в этих отношениях?
По­моему, в человеческих отношениях то, что не аутентично, приводит к отчуждению, а от­
ношения между пациентом и аналитиком можно назвать какими угодно, но не аутентичными. Ри­
торический вопрос: как можно расти в неаутентичных отношениях?
ВЛИЯНИЕ СОБСТВЕННЫХ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ АНАЛИТИКА И МЕТАФОРЫ
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
Даже в фрейдовской модели лечения аналитик личностно присутствует в терапии вследствие
своих контртрансферных реакций. И отчасти его контртрансферные реакции обусловлены его пред­
ставлениями о том, что предположительно должно происходить в терапии. Эти представления
обычно выражаются в форме метафоры, и я полагаю, что эта метафора чрезвычайно важна, посколь­
ку она оказывает сильнейшее влияние на терапию в целом.
Фрейд, например, использовал несколько метафор для описания того, что происходит в психо­
аналитической терапии и для роли аналитика.
Одна из этих метафор представляет аналитические отношения как поле боя. Как легко заме­
тить, словарь психоанализа — это словарь воина, он включает в себя такие термины, как конфликт,
сопротивление и защита. Такое понимание терапевтического процесса многое говорит о Фрейде как о
46
человеке, героические стремления которого нам известны. Фрейд считал себя завоевателем, героем,
чья миссия заключается в том, чтобы вырвать у природы как можно больше тайн. Мы можем предпо­
ложить, что Фрейд использовал аналитический процесс для удовлетворения своих героических жела­
ний. Это объясняет, почему его стиль был динамическим, и почему ему так нравилось использовать в
терапии свои способности к убеждению.
Личное видение очень важно, поскольку оно говорит нам, к чему мы стремимся и на чем фокуси­
руемся. Если мы рассматриваем терапию как поле боя, то для нас вполне естественным будет наблю­
дать сопротивления, защиты, пассивноагрессивную оппозицию. Мы находим именно то, что искали.
Винникотт изменил метафору Фрейда, и, меняя метафору, он изменил также терапевтическую
роль и процесс. Он понимал, что ребенок (как и регрессировавший пациент) нуждается не в хирурге, о
котором говорил Фрейд, а в достаточно хорошей матери. Военная метафора Фрейда не оставляет
места для таких концепций, как обнимающая и достаточно хорошая мать, и человек Фрейд сообщает
нам, почему это так: «Мне сложно быть матерью в трансфере». Этот аргумент имеет большее от­
ношение к Фрейду­человеку, чем к Фрейду­ученому.
Знаменитая рекомендация Биона для терапевта — встречать пациента «без воспоминаний и
желаний» — говорит о личном восприятии, существенно отличающемся от утверждения Фрейда,
что аналитик напоминает археолога.
Другой пример — Карл Роджерс, основатель клиент-центрированной терапии. Прежде чем
стать психологом, он изучал искусство садоводства, так что он пришел в терапию с метафорой са­
довника: растение развивается само по себе естественным образом, если есть необходимые условия
(вода, освещение и т. д.). Так и в терапии: все, что нам нужно делать — это обеспечить основные
условия для пациента с тем, чтобы он мог развиваться сам.
В метафоре Карла Роджерса не было места для конфликта, сопротивления, защиты. Возможно,
он хотел, чтобы его воспринимали как позволяющего, аутентичного, заботливого, в противополож­
ность его авторитарным родителям. Его потребности, очевидно, отличались от потребностей
Фрейда, но снова мы видим, что его модель терапии несет на себе отпечаток Карла Роджерса как
человека.
Можно заключить, что каждый великий аналитик, каждый основатель определенной школы
мысли в психотерапии принес собственные метафоры, собственное видение терапевтического про­
цесса. Можно также предположить, что на все эти различные видения налагает отпечаток личность
47
их создателя, и они выдают его желания и ожидания.
Другими словами, желания аналитика отражаются в его представлении о терапевтическом
процессе и потому существенно влияют на этот процесс.
Пациенты быстро понимают, каковы представления их аналитика, по тем интерпретациям,
которые он делает. Ведь интерпретация что­то говорит о пациенте, но она что­то говорит и об
аналитике. Интерпретация показывает, на чем фокусируется аналитик, чем он интересуется.
Както раз пациентка в начале сессии сказала мне: «Сегодня я не могу рассказать ничего, что
могло бы вас заинтересовать».
«А что, повашему, могло бы меня заинтересовать?» — спросил я.
«Ну, я заметила, что вас интересует мое прошлое, родители… всякое такое».
Я вижу здесь определенную опасность, и она заключается в том, что анализ может идти в
направлении, желательном для аналитика, а не для пациента. Лаканианский аналитик может всюду
видеть la chaine des signifiants3, последователь Когута — дефекты самости, сторонник Ференци —
разновидности травмы. Если аналитик видит лишь свою теорию, кто сможет увидеть пациента?
Умный пациент замечает желание аналитика и, боясь отвержения, говорит именно о том, что
аналитик хочет слышать. Пациенты фрейдиста начинают видеть фрейдовские сновидения, а паци­
енты юнгианца приносят в анализ юнгианские сновидения. Результатом становится отчуждение,
создание ложной самости. Травма повторяется, но на сей раз в этом повинен аналитик, а не паци­
ент!
Часто именно аналитик, хочет он того или нет, определяет, что позволительно говорить в
анализе, а что нет. «Свободные» ассоциации пациента в значительной степени обусловлены предпо­
чтениями и установками аналитика.
Слишком часто мы пытаемся «обратить» пациента в психоанализ, рискуя при этом оборвать
доступ к его аутентичному опыту, уникальности или истинной самости. Обучение пациента описа­
нию его проблем в психоаналитических терминах не слишком помогает делу.
Напротив, каждый основатель школы мысли в психотерапии, после завершения собственного
анализа, чувствовал потребность описать свой опыт в своих собственных терминах, а не в тех, что
использовал его терапевт. Их теории были отражением их уникальности!
3
La chaine des signifiants (фр.) — цепь означающих. — Прим. ред.
48
У нас как у терапевтов есть две возможности:
1)
подгонять пациента под свою теорию (жертвуя доступом пациента к его уникальности и
истинной самости), либо
2)
следовать за пациентом в его восприятие мира и создавать, как говорил Милтон Эриксон,
«теорию» вместе с пациентом и для пациента, теорию, выражающую его уникальность.
Первая возможность приводит к отчуждению. Обратить пациента в наше представление о
мире означает пренебречь его индивидуальностью, и тогда идентификация с аналитиком становит­
ся идентификацией с агрессором. У пациента развивается ложная самость.
Вторая возможность предполагает, что мы прилагаем усилия для выхода из зоны своего ком­
форта и встречи с пациентом на его территории. При этом мы обретаем новую перспективу и воз­
можность расширить наше представление о мире и о заболеваниях в частности. Более того, мы по­
могаем пациенту найти доступ к своей истинной самости, которая, как отмечает Винникотт, явля­
ется источником креативности и психической жизненности.
Парадоксально: чтобы изменился пациент, сначала должен измениться аналитик. Пациент
начинает меняться лишь после того, как мы изменим свое восприятие и свое отношение к нему и к
его болезни.
Я полагаю, аналитику необходимо принять свою роль агента изменений в терапии. Ему не сле­
дует пытаться спрятаться, потому что ему некуда прятаться. Аналитик для пациента — не толь­
ко зеркало или экран для проекций, но и реальный человек. Этот реальный человек знакомит пациен­
та с новыми отношениями, и эти отношения могут исцелять. Аналитик — не только актер, игра­
ющий в сценарии пациента, но и соавтор нового сценария.
Вопрос сегодня не в том, желательно ли терапевту вносить что­то от себя в терапевтические
отношения или процесс либо нежелательно. Очевидно, он это делает. Вопрос в том, что именно он
привносит в отношения, что именно он приносит в процесс в разные моменты терапии и как ис­
пользовать то, что он приносит, чтобы эффективно помогать пациенту.
Один из лучших способов обнаружить, что именно аналитик приносит в процесс — исследо­
вать его фантазии, относящиеся к пациенту и к терапии.
Здесь могут быть полезны следующие вопросы:
Как я, аналитик, вижу терапевтический процесс? Не Фрейд, не Винникотт, не Бион, а именно я.
49
Как я полагаю, почему люди приходят на терапию? Потому что чувствуют себя бессильными и не­
способными получить то, чего хотят, потому что желают открыть самих себя, потому что
стремятся к равновесию и т. д. Эти нюансы очень важны и существенно влияют на ход тера­
пии.
Каковы мои фантазии, связанные с пациентом? Как я представляю себе его возможную эволюцию?
Посредством наших желаний и ожиданий (воплощенных в фантазиях и метафорах) мы бессо­
знательно контролируем пациента и его эволюцию в терапии. На пациента существенно влияет то,
что мы о нем думаем.
Когда мы идентифицируем свои фантазии и метафоры (шаг 1), мы начинаем их менять, чтобы
улучшить их (шаг 2). Всякая фантазия существует для того, чтобы меняться, чтобы ее замещали
другой, предлагающей большую свободу и дающей большую силу.
Приумножая связанные с пациентом фантазии, мы даем ему различные варианты, возможно­
сти развития (даже если вербально мы о них пациенту не сообщаем! Наше бессознательное позабо­
тится о том, чтобы сообщить о них бессознательному пациента).
Мы можем включать пациента в этот процесс, спрашивая о его фантазиях, наблюдая, какие из­
менения он может вносить в свои фантазии, возможно, работая вместе над созданием новых фанта­
зий. Аналитик не будет ограничиваться интерпретацией желаний и мотиваций, скрытых в фанта­
зиях, но будет поощрять пациента создавать новые фантазии, предназначенные определять лучшее
будущее.
И при этом он будет оставаться психоаналитиком! Просто он будет иначе использовать пси­
хоаналитические инструменты и открытия.
Почему я так подчеркиваю важность использования фантазий? Отвечу цитатой из Этель Пер­
сон, тренингового аналитика и супервизора в Тренинговом и исследовательском всихоаналитическом
центре Университета Колумбия:
«Хотя ранние психоаналитические формулировки рассматривали фантазию в первую очередь
как заменитель удовлетворения, уход от внешнего мира, на самом деле фантазия играет основную
роль в построении этого мира, в определении совершаемых нами выборов и способов адаптации и в
отношениях, которые мы формируем. Фантазии относятся к числу самых мощных катализаторов,
которые наполняют жизнь и организуют ее, диктуя нам романтические, семейные и профессиональ­
ные цели; подпитывая наше поведение; порождая планы на будущее».
50
Такой способ работы подталкивает аналитика к большей креативности в терапии и использо­
вания этой креативности на благо пациента. Почему бы нет? Большинство из нас считают психо­
анализ скорее искусством, чем наукой. Тогда почему бы аналитику не быть творцом?
51
Владимир Шамов1
Становление профессионального тренинга специалистов
НФП
Мое краткое сообщение носит в большей степени информационный характер. Его цель — рас­
сказать о некоторых сторонах подготовки и профессиональной деятельности специалистов Нацио­
нальной Федерации Психоанализа (НФП). Сегодня деятельность этой общественной организации во
многом связана с обучением психоанализу в стенах Восточно­Европейского Института Психоанализа
(ВЕИП).
Как известно, первый в России — Восточно­Европейский Институт Психоанализа был создан
в 1991 году. И вначале он предлагал почти исключительно только 3летний университетский курс по
истории, теории и практике психоанализа. Индивидуальный анализ и супервизии в этот период,
если и проводились, то от случая к случаю.
В 1997 году в структуре института было образовано новое подразделение, Учеб­
но­методический центр, на который возлагались две основных задачи. Одна терапевтическая задача,
заключается во внедрении психоаналитической терапии в российскую практику работы с пациента­
ми. Другая, учебно-методическая задача, состоит в проведении со слушателями и выпускниками Ин­
ститута учебного анализа и супервизирования их практики. Организация этой работы определяет­
ся положениями НФП о подготовке специалистов в области клинического анализа. Обычно кандидаты
начинают проходить учебный анализ в процессе или после завершения курса теоретического обуче­
ния. Проходящие учебный анализ кандидаты получают право начать работу с пациентом при усло­
1
Владимир Шамов — канд. мед. наук, заведующий Учебно­методическим центром Восточно­Европейского Ин­
ститута Психоанализа, обучающий специалист и супервизор НФП.
52
вии обязательного супервизорского контроля. В случае успешного завершения профессионального
тренинга кандидат получает квалификационную категорию специалиста НФП в одной из трех обла­
стей: в области индивидуального психоанализа со взрослыми пациентами, индивидуального психо­
анализа с детьми или в области группового анализа.
Работа с «внешними» пациентами (outpatients) началась в Институте с 1995 года, но тогда
их принимали только 3 сотрудника. В 1997 году в 5 кабинетах только открывшегося Центра
начали работу 7 сотрудников из числа ведущих преподавателей института. В настоящее время
в центре имеется 12 кабинетов для индивидуальной работы со взрослыми, один кабинет для
работы с детьми, и один — для работы с группой. В Центре ведут прием 27 сотрудников, в том
числе 5 кандидатов психологических наук и 3 кандидата медицинских наук. Практически все
сотрудники Центра имеют квалификацию специалиста НФП, 20 из них являются обучающими
специалистами, 14 имеют высшую в классификации НФП квалификацию — супервизор.
За прошедшие 9 лет работы Центр посетило более 2,5 тысяч человек (2 653), с которыми отра­
ботано более 85 тысяч часов (86 306). Из этого количества клиническая работа с пациентами зани­
мает около 1/3 от общего объема работы (37 %). Всего за 9летний период центр посетили 1 316 паци­
ентов, с которыми отработано 31 910 часов.
За этот же период тренинговый анализ (только индивидуально) прошли и проходят 647 чело­
век с общим объемом работы 43 672 часа, а в супервизорской подготовке участвовали 724 человека.
Общий объем супервизий составил 9 925 часов.
Таким образом, на сегодняшний день Центр является одной из первых и самой крупной в России
структурой, которая, во-первых, на постоянной и профессиональной основе осуществляет подготов­
ку специалистов в области индивидуального, группового и детского анализа. Действительно, около 70
% специалистов НФП всех трех уровней прошли свою подготовку на базе Центра. В самом Центре
работает около половины специалистов НФП всех трех уровней квалификации. Во­вторых, проводи­
мая в Центре работа с амбулаторными пациентами, помимо решения прямых терапевтических
задач и накопления реального клинического опыта, является эффективным свидетельством роста
спроса на психоаналитический метод в России, в частности — в Санкт-Петербурге.
Несмотря на впечатляющее количество кандидатов, которые после завершения своего теоре­
тического обучения прошли персональный анализ и начали под супервизорским контролем свою
практику (более 600 человек), на сегодняшний день из этого числа решением Тренингового комитета
53
НФП статус специалиста присвоен только 52 кандидатам, статус обучающего специалиста имеют
33, а статус супервизора — 19 человек. Но дело тут не только в строгости критериев. Последние 2–3
года отмечается определенная тенденция к снижению числа претендентов на получение профессио­
нальной аккредитации в рамках НФП. Анализ этой тенденции показал, что среди многих причин
основной следует считать рост конкуренции на рынке профессиональной психотерапевтической
помощи. Конкурентоспособность предлагаемых психотерапевтических модальностей начинает во
все большей степени определяться соотношением между эффективностью ориентированной на
симптом терапии и продолжительностью лечения.
Практикуемый НФП достаточно серьезный подход к установлению профессиональных стату­
сов призван гарантировать пациенту определенный стандарт уровня качества терапевтической
работы специалистов НФП. Правильность такого подхода проявляется прежде всего в растущем
профессиональном признании специалистов НФП.. Многие их тех, кто уже прошел подготовку в Цен­
тре, успешно действуют в качестве частных психологовконсультантов и психотерапевтов психо­
аналитической ориентации. Специалисты и кандидаты в специалисты НФП работают и организу­
ют свои центры не только в Санкт-Петербурге (где сегодня действуют 4 таких центра), но и в
Москве, Екатеринбурге, Великом Новгороде, Нижнем Новгороде, Краснодаре, Новосибирске, Норильске,
Пензе, Перми, Ростове, Сочи, Хабаровске и десятках других городов России — от Юга до Полярного
круга и — от западных до восточных границ России.
54
Чарльз Сасс1
Депрессия: человеческая, социальная и символическая
патология2
Депрессия — это объемное понятие, это очень распространенная патология, с которой мы все
чаще и чаще встречаемся в нашей психотерапевтической практике.
В данном кратком сообщении я ограничусь тем, что подчеркну лишь некоторые аспекты де­
прессии и депрессивных пациентов.
Когда мы говорим о депрессии, первая проблема, с которой мы сталкиваемся — как более четко
определить это понятие. Я полагаю, что депрессия — это не болезнь; ее нельзя свести к простой
нехватке допамина или серотонина, которую можно лечить исключительно медикаментозно.
Это и не психическая структура, поскольку мы можем наблюдать депрессию у психотических,
первертных и невротических пациентов (три традиционные структуры в психоаналитической
нозографии).
Депрессию следует рассматривать как симптом (комбинацию ряда связанных элементов). Это
формирование/выражение бессознательного, которое необходимо исследовать/анализировать с уче­
том всех аспектов личности и истории жизни пациента.
Это означает, что каждая депрессия уникальна, как уникален каждый пациент. То есть, жалоба
пациента должна быть услышана и восстановлена во всей полноте своего смысла.
Что же такое депрессия?
Ее можно определить как патологию способности желать; как патологию действия; и, более фи­
1
Чарльз Сасс — психотерапевт, психоаналитик, президент Бельгийской ассоциации психотерапии.
2
Перевод с английского О. А. Лежниной.
55
лософски, как неспособность принять нашу человеческую природу.
Помните короткую статью 1915 года об «эфемерной судьбе», в которой Фрейд говорит, что его поразило
высказывание молодого поэта (Райнер Мария Рильке), сказавшего, что ничто в этом мире не представляет
ценности, поскольку все проходит, все бренно, в особенности красота.
И действительно, жизнь полна утрат и сепараций.
Мы начинаем с того, что наше слияние с матерью жестоко обрывается. Затем мы должны
учиться преодолевать ряд сепараций (от кормящей груди, от заботливых и защищающих родителей,
от собственных иллюзий всемогущества — то, что называется воображаемой кастрацией). Мы
также должны вступить в мир языка и утратить прямой контакт с объектами (что называется
символической кастрацией). Затем мы должны избрать психический гендер, сексуальность, профес­
сию, жену или мужа… а выбрать одно значит потерять другое!
Затем мы теряем близких друзей, теряем родителей, теряем молодость, здоровье и наконец,
умираем…
Жизнь человека — череда сепараций и травматических моментов. Другими словами, вопрос не
в том, почему наши пациенты иногда переживают депрессию, а в том, как нам всем удается ее избе­
гать!
Депрессия — это также социальный феномен.
Важно учитывать социальное окружение и то, как общество поддерживает / поощряет жалобы
пациента.
Чтобы рассказать о себе, мы используем слова и выражения социального дискурса; мы интерио­
ризовали социальные представления. Это оказывает сильнейшее влияние на субъективность пациен­
та и на то, как он переживает свое страдание.
В западных странах мы наблюдаем распространение депрессии (исследования в Бельгии показы­
вают, что от депрессии страдает 12 % населения). Некоторые характеристики западного стиля
жизни могут объяснить это возрастание депрессии. Возможно, это будет интересно и для вас, так
как эти западные характеристики склонны распространяться по всему миру. Какими же характери­
стиками обладает западное материалистическое общество, общество, основанное на потреблении?
Во­первых, это индивидуализм. Часто он означает одиночество, особенно в больших городах и
для пожилых людей. Защитная роль семьи, живущей вместе, снижается. Уже нет коллективных целей,
общих социальных идеалов. Также утрачивается уверенность в будущем (страх экономического спада,
56
безработицы, социальных сложностей…) и недостаточная уверенность в способности общества раз­
решить эти проблемы. Так социальная неуверенность приводит к индивидуальной тревожности и
депрессии.
Вторая характеристика — социальное давление необходимости достижений. Необходимы достижения
в работе, семейной роли, в сексуальности, в отдыхе. Во всех аспектах жизни люди должны быть чемпионами,
они должны быть на высоте (к этому призывает и реклама).
Несоответствие этому социальному представлению о совершенстве приводит к низкой само­
оценке и депрессивным аффектам. В фрейдовских терминах, пациенты демонстрируют очень требо­
вательный эго-идеал, и мы наблюдаем, что эго-идеалы становятся все менее развитыми, зрелыми и
сложными, все более нарциссическими, расщепленными, основанными на образах доэдипальных роди­
телей.
Затем, есть общая иллюзия, что потреблением товаров можно достичь тотального счастья.
Люди должны быть активными потребителями, и это поддерживает их идентичность.
Эта иллюзия разделяется также определенными медицинскими кругами, придерживающимися
того мнения, что единственным лечением от депрессии могут быть медикаменты; пациенты сво­
дятся к потребителям, решением становится потребление множества медикаментов. К счастью,
психоаналитики выступают против этого чисто нейрологического представления о человеке.
Общество потребления основано на постоянном соблазне принципом удовольствия: удоволь­
ствие может принести покупка товаров, причем покупка немедленная, своего рода компульсивное
действие, когда удовольствие может быть получено вне зависимости от принципа реальности и от
любых ограничений.
Помимо этих характеристик, объясняющих рост нарциссической патологии, нельзя забывать
и о двух других социальных факторах: падении авторитета и изменении в отцовской фигуре, о кото­
рых уже давно говорил Жак Лакан. Поиск немедленного удовлетворения является попыткой обойти
принцип реальности, основанный на рациональности и вторичных процессах, а вторичным процес­
сам необходимо время для психического развития.
И последнее, что я хотел бы заметить: депрессия — это патология времени.
Неспособные действовать, неспособные к предварительному планированию, неспособные говорить и
участвовать в потоке взаимодействий между людьми, депрессивные пациенты живут так, как если бы время
застыло, утратило направление; они живут в синхронистичности.
57
Это говорит об отрицании реальности; это говорит о регрессивной защите от фрустрирую­
щей, невыносимой и травматической реально­сти и потребности либидинально инвестировать эго.
Фрейд сказал, что депрессия сходна со сновидением. Сновидение исцеляет; оно позволяет челове­
ку избежать фрустрирующей реальности или защититься от подавляющего его количества возбуж­
дения. Так действует и депрессия.
Ференци также сравнивал депрессию с защитным сном. Поэтому к депрессии следует относить­
ся с уважением. Работа скорби (die Trauerarbeit) требует времени для психической проработки.
Помните предостережение Фрейда: осторожнее с «furor sanandi», нашим яростным стремлением
исцелять! Наше стремление помочь пациенту и вылечить его должно сдерживаться тем фактом, что
пациентам может быть нужно время для их скорби.
Нам необходимо также быть внимательными к желаниям пациента; мы можем отметить,
что пациент активен, что­то делает, но как­то механически, как машина. То, что он делает,
кажется несвязанным с его психической жизнью. Он субъективно не инвестирует свои действия.
Медикаменты усугубляют ситуацию; пациент активен, но отсутствует интеграция между
физическим действием и ментальным действием. По сути, его фантазийная жизнь остается
пустой. Нет такого объекта или заменителя, которого стоило бы желать. Не забудем, что для
психического развития требуется время; что для усиления желания определенного объекта необ­
ходима отсрочка. Факт отсрочки инстинктивного удовлетворения составляет разницу между
потребностью и желанием. Наркозависимые испытывают потребность в получении немедлен­
ного удовлетворения от потребления своего объекта, наркотика.
Как эти элементы могут указать нам направление в нашей практике?
Как психоаналитики, мы осознаем уникальность каждого пациента. Фрейд рекомендовал каж­
дый раз все изобретать заново, мы должны проявлять креативность, поскольку нет одной универ­
сальной техники для всех депрессивных пациентов. Лечение депрессивных пациентов — это не во­
прос правильного применения техники, как в бихевиоральной терапии.
Лечение — это встреча двух людей, обреченных как­то справляться с фактом своей смертно­
сти и с сексуальностью. Простое присутствие (нейтральное и доброжелательное присутствие) пси­
хоаналитика позволяет развиться в начале лечения очень устойчивому трансферу. Хайнц Когут
назвал его близнецовым трансфером (также его называют трансфером альтер-эго); этот трансфер
помогает пациенту, подкрепляя его нарциссизм успокаивающим присутствием другого человека,
58
такого же, как и он сам, успокаивающим ощущением, что он относится к человеческому сообществу.
Необходимо ввести в психический аппарат пациента креативность, чтобы мобилизовать его
ментальные способности для установления связей между представлением-вещью и представлениемсловом.
Необходимо также стимулировать фантазийную жизнь, чтобы либидо (любовь или гнев) могло
реинвестироваться во внешние объекты.
И наконец, в психическую экономию нашего пациента необходимо вводить Время. Время — это
диахронистичность; Время — это основа символизации.
Сеттинг или рамки лечения — это первый элемент. Лечение определяется во времени регу­
лярными и планируемыми сессиями; каждая сессия измеряется во времени; она начинается и через
сорок пять минут заканчивается, хотя с другой стороны, некоторые элементы рамок остаются
одними и теми же, что успокаивает.
Диахронистичность — основа языка (люди — это говорящие животные, и уже этот факт все
радикально меняет). Каждое слово, каждый звук имеет определенное место в предложении и во време­
ни, так что можно найти его смысл.
Использовать слова для выражения смысла означает символизировать, связывать свободную
энергию ментальными репрезентациями, чтобы помочь эго гармонично интегрировать события в
соответствии с принципом реальности. Разговор возвращает пациента к миру обмена, к поиску
смысла и новых объектов желания, в измерение смысла, в жизнь.
59
Дмитрий Рождественский1
Симметрия терапевтического диалога
В связи с вопросом о принципах терапевтического использования трансфера хочу изложить не­
которые мысли, возникшие в ходе рассмотрения межличностной коммуникации в аспекте симмет­
ричности. Предлагаю понимать здесь и далее под симметрией качество взаимодействия, при кото­
ром фантазии, чувства, импульсы субъекта находят зеркальное отражение в собеседнике, и любой
предмет диалога одинаково репрезентирован для обоих: например, радость одного участника вызы­
вает радость в другом (а не раздражение, тревогу и т. п.). Патологической симметрией (патосим­
метрией) я назову симметрию вынужденную, достигаемую во избежание асимметрии: например,
событие перестает радовать, если оно огорчает значимого другого. В обоих случаях речь идет об
эмоционально­когнитивном единстве двух субъектов, одним из аспектов которого является целост­
ность трансфер-контртрансферной коммуникации. Предполагается, что опыт пациента структу­
рирует отношения как патосимметричные; цель терапевта может быть представлена как их приве­
дение к симметрии через стадию асимметрии.
Теоретический аспект. Симметрия — состояние, к которому стремится любое взаимодей­
ствие; приближение к нему осуществляется через диалог. Говоря языком Вайхингера, искомая фикция
диалога — слияние двух Я, ведущее к принятию Себя и Другого. В любом диалоге присутствует вре­
менная размытость границ, временная и частичная идентификация с Другим. Предтеча диалога —
ранняя детско-материнская коммуникация, нераздельными свойствами которой являются целост­
ность и симметричность. Первое отражено в описанном Винникоттом состоянии «нормальной
материнской болезни» — своего рода психосоматическом симбиозе матери и младенца, возникающем
1
Дмитрий Рождественский — канд. псих. наук, обучающий аналитик, супервизор НФП, преподаватель Восточноевропейского Института Психоанализа.
60
благодаря предельной взаимной адаптации. Второе проявляется в синхронизации психофизиологиче­
ских ритмов, позднее — в акте стимуляции взаимных переживаний, который у Шпица и носит
название «диалога». В этих условиях ребенок начинает узнавать себя через материнский отклик —
через восприятие собственного отражения в ее глазах.
Здесь ощущается созвучие мысли Михаила Бахтина о самопознании через Другого. Любое высказывание
о субъекте со стороны Другого, говорит Бахтин, несовершенно: «В человеке всегда есть что­то, что только он
сам может открыть в свободном акте самоосознания»; «Смотря внутрь себя, он смотрит в глаза Другому или
глазами Другого». Этот акт самоосознания происходит в душе ребенка, изучающего свое отражение в матери;
он же продолжается в их взаимодействии через игру и иные формы диалога. Если мать неспособна адаптиро­
ваться к младенцу, возникает ситуация «высказывания со стороны Другого»: «Ты не такой, какой есть, каким
чувствуешь потребность быть». Между участниками диады происходит разрыв единства и рождается асим­
метрия, трансформируемая затем в патосимметрию: например, младенец оказывается вынужден подстро­
ить свои психофизиологические потребности под ритм кормления, диктуемый матерью.
Практический аспект. Представляемая терапевтическая модель основана на достижении сим­
метрии диалога через его невербальные компоненты. Говоря о симметрии, я подразумеваю тождество
между самовосприятием пациента и его эмоционально­когнитивным отражением в терапевте. В
этом взаимодействии слова искажают действительность, однако трансфер и контртрансфер вос­
станавливают ее. Суть предлагаемого подхода состоит в том, чтобы позволить пациенту встре­
тить отражение действительности в чувствах, ассоциациях, фантазиях собеседника и принять
истинность этого отражения. Любое чувство или представление субъекта стремится найти (со­
здать) в собеседнике свое зеркальное подобие. Зеркало, в котором ищется идеальный образ себя, есть
исходная плоскость симметрии между субъектом и отражением. Задача терапевта — предоставить
ее пациенту, то есть создать условия, в которых несоответствие отражения самовосприятию ста­
нет очевидным. Вторая задача — не дать ему разбить зеркало ради сохранения идеала.
На мой взгляд, основное внимание здесь следует уделить проективной идентификации — не
примитивной защите, но главному средству слияния с Другим и невербальной основе всех межлич­
ностных коммуникаций. Проективная идентификация становится для пациента способом сопро­
тивления асимметрии, то есть неузнаванию «идеального себя» в зеркале. В любом диалоге существует
неподвластное интерпретации взаимодействие «двух персон» (Балинт), в котором теряют диффе­
ренцированность субъект и объект, фантазия и реальность,; происходит борьба личности с отраже­
61
нием, безобъектное действо, открывающее возможность самопознания вместо познания себя через
высказывание Другого. Как замечал Бион, проективная идентификация позволяет субъекту исследо­
вать свои чувства в той личности, которая способна их вместить.
На пути к реальности неизбежен момент осознания субъектом того факта, что лицо в зерка­
ле — его собственное; иными словами, между нереалистическим видением себя и собеседника и при­
нятием реальности находится ступень понимания того, что в Другом он видит себя. Это можно
назвать «феноменом двойника». Согласно примете, встретить двойника означает встретить свою
смерть, то есть прекратить существование («если он — это я, то где же я сам?»). Момент двойника
есть тот хаос, из которого может произрасти нечто новое: «меня нет» означает «теперь я могу
появиться». Это особо трудный и эмоционально насыщенный период взаимодействия, поскольку в
нем сталкиваются две противоположные потребности пациента: в слиянии фантазии с реальностью
и в их дифференциации (иными словами — в идеальном и в реальном отражении). Если терапевт
сохраняет «непробиваемую» позицию и предлагает в ответ на атаки лишь интерпретации (напри­
мер, недоверия или злости), он удерживает отношения в болезненно асимметричном состоянии.
Пациентом с глубокими модификациями Эго такие вмешательства могут быть восприняты как
попытки усыпить бдительность, то есть как новый сигнал опасности. Пациент с невротической
организацией, скорее всего, почувствует себя вынужденным подчиниться навязываемому стилю вза­
имодействия, и коммуникация вновь станет патосимметричной.
Предлагаемый принцип диалога позволяет избежать как устойчивой патосимметрии, так и
разрыва отношений. В двух предыдущих докладах, посвященных модели трансфера (Конгресс ППЛ,
Москва, 2005; Летняя Школа НФП, Санкт-Петербург, 2005), этот принцип был сформулирован мною
следующим образом: вместо того, чтобы делать нечто с чувствами, импульсами, фантазиями паци­
ента, следует позволить им безопасно существовать. Переживая и отражая сообщаемое собеседником,
терапевт становится на время его частью; он включается во взаимодействие, как мать — в игру,
предлагаемую ребенком. Речь идет о чем­то большем, нежели эмпатийность: эмпатия предполагает
чув­ствование того, насколько ребенок нуждается в разделенной игре, симметрия — встречную
потребность в этой игре. Мать предоставляет ребенку выбор игры; ребенок обретает возможность в
свою очередь нетравматично принять игру, предложенную матерью. Идентификация терапевта с
пациентом открывает последнему путь к идентификации с терапевтом; целостность и симметрия
коммуникации помогают достичь реальности себя и объекта.
62
Иллюстрация. Приводя в качестве иллюстрации описание клинического случая, я намеренно
опущу большую часть происходившего между мной и пациенткой на вербальном уровне и сосредоточу
внимание на проективных идентификациях. Здесь важно отметить в первую очередь трудности, с
которыми нам пришлось столкнуться, начиная с первичных консультаций: ее ненасыщаемую требо­
вательность, постоянные демонстрации ожидания чудесного исцеления и, как следствие, ощущение
давления, раздражения и бессилия в контртрансфере. Наряду с этим я непрерывно чувствовал угрозу
сеттингу и структуре терапии: пациентка настаивала на перенесении назначенных встреч, продле­
нии времени, изменениях оплаты, приходила не в свои часы, звонила мне под разными предлогами и
т. п. Ее манипуляции вызывали желание директивным путем загнать ее в жесткие рамки, сделать
«хорошей и послушной». Ее ярость, спрятанная под манифестируемым обликом несчастного суще­
ства, нуждающегося в любви и ласке, передавалась мне.
Свою маму пациентка описывала, в созвучии с моими чувствами, как особу крайне холодную и до
садизма деспотичную. Слушая, как мать обращалась с дочерьми, я ловил себя на том, что начинаю
практически ненавидеть эту незнакомую мне женщину, и удивлялся тому, что моя собеседница не
только выжила в подобных условиях, но и не стала безнадежной калекой. Одновременно я понимал,
что через месяц­другой подобного прессинга сам превращусь в такое же чудовище и стану перемалы­
вать пациентку, пока не увижу перед собой покорный и правильный образец анализанта. Отношения
неуклонно стремились к симметрии, но симметрии патологической: я реально делался тем монстром,
которого она с детских лет носила в себе.
Моя удерживаемая из последних сил нейтральная позиция, как было очевидно, лишь активизи­
ровала атаки пациентки, не встречавшей во мне адекватного отражения. Асимметрия диалога дела­
лась невыносимой для обеих сторон. Наконец я дал волю чувствам, открыто заявив, что испытываю
сильное желание поставить ей жесткие рамки поведения и взаимодействия — так же непреклонно,
как это делала когда­то ее мать. Ярость пациентки перестала маскироваться, и я оказался злобным,
бездушным и эгоистичным существом.
Я согласился с этой оценкой, заметив с искренним удивлением, что с ее помощью открываю в се­
бе много нового и неожиданного. Вместе с тем я поинтересовался, сохранилось ли во мне что­то иное,
бывшее прежде, и что произошло, когда выяснилось, что я способен испытывать не только безгранич­
ную симпатию и сочувствие? Не было ли и у матери иных проявлений и черт, потерявшихся ко­
гда­то в памяти под травмирующим осадком? Сейчас я сказал бы, что эта сессия стала первым ша­
63
гом на пути к симметрии. Пациентка эмоционально заметила, что ведь в ней самой есть нечто,
достойное любви, и с вызовом спросила, вижу ли я это и что все­таки на самом деле испытываю к ней.
«Много разных чувств, — сказал я, — и, думаю, вам надо узнать о них, чтобы понять, кто вы —
несчастная жертва или злобный разрушитель. Попробуйте взглянуть моими глазами, и расскажите,
что вы увидели бы и испытали на моем месте?» Довольно точно описав мои ощущения, она добавила,
что в любом случае старалась бы быть предельно понимающей и терпеливой, и, рассмеявшись, сказа­
ла: «Так, значит, предел все­таки есть». Я согласился и заметил, что она дала мне возможность ярко
пережить чувства маленькой девочки, бессильной перед давящими материнскими требованиями и
способной лишь до некоего предела выносить их. Этот диалог имел далеко идущие следствия, вызвав у
нее череду новых детских воспоминаний, а также пугающих сновидений о несчастных случаях со мной
и даже о моей смерти.
Так пациентка смогла подойти к пониманию того, что я стал контейнером для ее собственной
ненависти. Настал момент, обозначенный мною выше как стадия двойника, где доминировало ощу­
щение хаоса и бессвязности происходящего. Пациентка погружалась в отчаяние, говорила, что не
знает, что теперь со всем этим делать; что отказывается понимать, кто она, с тех пор, как пере­
стала воспринимать себя исключительно как несчастную и страдающую. Несоответствие отраже­
ния самовосприятию вызывало протест и рождало попытки вновь и вновь загонять меня в рамки
материнского образа. Но негативная идеализация последнего рушилась, и пациентка уже могла иначе
взглянуть на прошлое и принять хотя бы то, что и сама мать страдала от жесткости своего обра­
щения с детьми — жесткости, видевшейся ей необходимой ради их блага. Наши восприятия матери
как обычного человека делались тождественны (симметричны); начиналось лучшее понимание и более
реальное видение детства пациентки, одновременно — более реальное видение ею себя и меня.
Дополнение. Описанный случай позволяет заметить, что приближение к симметрии диалога не
ведет само по себе к «разрешению» или ослаблению трансферных реакций, но придает им качество
«как если бы», то есть делает их частью игры. Не подтверждая и не опровергая, но лишь отражая
видение пациента, терапевт открывает ему область иллюзий — пространство между реальностью
и сферой магических фантазий. В этом континууме потребности в дифференциации и слиянии фан­
тазий с реальностью теряют противоположность. Восприятие пациентом себя и объекта эволюцио­
нирует так же, как отношение субъекта к художественному вымыслу. Ребенок принимает сказку
только при условии ее «взаправдашности», но, взрослея, он обретает способность принять иллюзию,
64
предлагаемую книгой или фильмом, «как если бы это было на самом деле». Терапевт, позволяющий
трансферу свободно развиваться в безопасных условиях, поступает как родитель, не спешащий разо­
чаровать ребенка тем, что «сказка придумана». Излишне говорить, что и родителю при этом имеет
смысл на время поверить в сказку.
65
Андрей Куликов1
Нарушения сексуальных границ
в психотерапии:
концептуальные подходы
и клинические исследования
Один из главных парадоксов аналитической ситуации заключается в том, что структура те­
рапевтических границ должна быть такова, чтобы оба участника имели возможность нарушить эти
границы психологически. Психотерапевт ожидает терапевтической регрессии, которая воздействуя
на обоих участников создает возможность более примитивного психологического соединения и взаи­
мообмена. Аналитические границы должны быть разумно жесткими, чтобы разрешить этой прими­
тивной связи протягиваться от аналитика к пациенту и от пациента к аналитику.
Неизбежная и глубокая вовлеченность в психотерапевтический процесс приводит к оживлению
инфантильных конфликтов терапевта и неврозу контрпереноса. Искушение контрансферного отре­
агирования приводит к фантазийным или реальным пересечениям границ. Сексуальные отношения и
сексуальная эксплуатация между терапевтом и пациентом становятся конечным результатом по­
степенной эрозии несексуальных границ. Это так называемый феномен «скользкого склона», при ко­
тором нарушения границ начинающиеся как незначительные и на вид безвредные, постепенно пере­
ходят в более глобальные и травмирующие пациентов.
1
Андрей Куликов — канд. мед. наук, обучающий специалист и супервизор НФП, избранный Президент НФП,
преподаватель Восточно­Европейского Института Психоанализа.
66
Под общей рубрикой нарушения сексуальных границ существует широкое разнообразие поведен­
ческих реакций аналитиков: от сексуального насилия, до вербальных форм сексуального домогатель­
ства. Во всех этих случаях возможны различные степени соучастия. Хотя большинство случаев про­
исходят с участием мужчины­аналитика и женщины­пациентки, возможны все четыре комбинации
полов.
Обследование и лечение аналитиков, которые имели сексуальные отношения со своими пациен­
тами, раскрывает многообразие психодинамических характеристик, существенных для таких про­
фессиональных нарушений. Аналогичным образом, врачи, психологи и психотерапевты по множеству
различных причин увлекаются своими пациентами в разные моменты своей жизни. В большинстве
случаев проблемы контрпереноса играют ведущую роль.
Сексуальные отношения между психотерапевтом и пациентом — сложное явление, требующее
серьезных исследований. В психоанализе мы встречаем выдающиеся по глубине методологические и
клинические описания эротизации аналитических отношений, которые в то же время нуждаются в
оценке их валидности.
В отечественной литературе по психиатрии, психотерапии и клинической психологии
рассмотрение характера отношений между пациентом и терапевтом, как правило, не затраги­
вает вопросы нарушения несексуальных и сексуальных границ. Сексуальные чувства пациентов к
психотерапевту упоминаются лишь как артефакт терапевтических отношений, встречающий­
ся при лечении истерических личностей.
В ситуациях, когда профессиональные дискуссии продолжались за рамками официальных заседа­
ний и публикаций, тема сексуализации психотерапевтических отношений и нарушения границ часто
становилась ведущей и живо обсуждаемой. Идеологический прессинг, оказавший влияние на методоло­
гию отечественной психиатрии и психотерапии, отсутствие понимания причин эротизации пси­
хотерапевтического процесса и инструментария для изучения сексуальных чувств и работы с ними,
сформировали беспомощность психотерапевтов в случае сексуализации психотерапии. Такой подход
привел к формированию зоны вытеснения и отрицания сексуальных чувств в психотерапии, и как
следствие «ошибочным действиям» и «возвращению вытесненного» в виде отыгрываний и сексуаль­
ных злоупотреблений. В период критического отношения к психоанализу эту зону «вытеснения»
удавалось оправдывать «болезненной фиксацией» психоанализа на сексуальности.
Проведенное нами впервые в отечественной психотерапии клинико­экспериментальное изуче­
67
ние сексуальных чувств пациентов и психотерапевтов экспериментально подтвердило наличие сек­
суальных чувств у пациентов и психотерапевтов во время психотерапии, а также осведомленность
большинства из них о нарушениях сексуальных границ. В исследовании приняли участие 90 психоте­
рапевтов и 90 пациентов, представляющих три направления психотерапии: психоаналитиче­
скую — ПАТ, личностно­ориентированную реконструктивную — ЛОРП2 и гештальттерапию —
ГТ.
Сексуальные чувства к психотерапевту чаще отмечают пациенты в ПАТ и ГТ, женщины чаще
мужчин. Чувства пациентов носят преимущественно гетеросексуальный характер.
Пациенты в ГТ и ЛОРП чаще испытывают во время психотерапии сексуальное возбуждение, чем
пациенты в ПАТ. Сексуальные чувства, реализуемые в виде попыток физического контакта с психо­
терапевтом, отметили только пациенты в ГТ, женщины чаще мужчин.
При сходной структуре выявлены достоверные различия в уровне сексуальной заряженности
(нагруженности) чувств пациентов с увеличением ее от ПАТ к ЛОРП и максимальной сексуализацией
в ГТ. Данный факт можно объяснить спецификой ГТ: особым вниманием к ситуации «здесь и сейчас»;
поощрением свободного выражения пациентами любых чувств; фокусированием их внимания на
чув­ствах и телесных ощущениях; возможностью физического контакта. Сексуальная заряженность
чувств пациентов в разнополых парах пациент­психотерапевт достоверно выше чем в однополых.
Все группы пациентов указывают, что их собственные сексуальные чувства и чувства психоте­
рапевтов к ним могут быть препятствием для психотерапии. Чаще по этой причине прерывали
терапию пациенты в ГТ, реже других — пациенты в ПАТ; они же чаще других обсуждают с психоте­
рапевтом свои сексуальные переживания. Таким образом, обсуждение пациентами своих сексуальных
чувств и вербальный характер психотерапии, может снижать напряженность сексуальных чувств,
делая их более безопасными и контролируемыми.
Пациентам известно о нарушениях сексуальных границ, как самими пациентами, так и психо­
терапевтами. На допустимость сексуальных отношений во время психотерапии чаще указывают
пациенты в ЛОРП и ГТ.
2
Личностноориентированная реконструктивная психотерапия, разработанная проф. В. Н. Мясищевым, Б. Д.
Карвасарским, В. А. Ташлыковым и др., приближается к рациональной и когнитивно-поведенческой психотера­
пии.
68
Психотерапевты подтвердили, что во время психотерапии они испытывали к пациентам сек­
суальные чувства, чаще в ПАТ, затем в ГТ и ЛОРП. Психотерапевты­мужчины чаще психотерапев­
тов­женщин. Таким образом, частота встречаемости сексуальных чувств психотерапевтов зависит
от вида психотерапии.
Интересен тот факт, что при этом большая сексуальная заряженность чувств наблюдается в
ЛОРП, затем в ГТ и ПАТ. Данный феномен можно объяснить, тем, что психоаналитические тера­
певты, проходя свой тренинг чаще осознают и более толерантны к собственным сексуальным чув­
ствам в отношении пациентов. При этом все обследованные психотерапевты с тревогой относятся
к сексуализации терапевтических отношений со стороны пациентов и развитию у них эротизиро­
ванного переноса.
Осознаваемые формы проявления сексуальных чувств психотерапевтов проявляются в виде: 1)
фантазий, о которых психотерапевт не сообщает пациенту, 2) сексуального возбуждения, 3) сновиде­
ний, 4) фантазий, которыми психотерапевт делится с пациентом.
Женщиныпсихотерапевты во время психотерапии чаще, чем психотерапевтымужчины испы­
тывают сексуальное возбуждение. Они также указывают на большее число эротических сновидений и
гомосексуальных чувств. Мужчиныпсихотерапевты более активно делятся своими сексуальными
фантазиями с пациентами.
Все психотерапевты отрицают собственное выражение сексуальных чувств к пациентам через
попытки физического контакта. Большинство считает, что сексуальные чувства пациентов к ним,
как и их собственные чувства к пациентам могут быть помехой для психотерапии. Психотерапевты
психоаналитического направления максимально толерантны к чувствам пациентов и реже, других
специалистов, прерывали психотерапию из-за сексуальных чувств пациентов.
Большей части психотерапевтов известно о случаях нарушения сексуальных границ самими
психотерапевтами. При исследовании, этически и технически было невозможно уточнить, указыва­
ют ли психотерапевты случаи собственных нарушений сексуальных границ в отношении пациентов
или ссылаются на литературные данные или на слухи. При этом почти все психотерапевты (93,3%),
за исключением психотерапевтов­женщин в ГТ, декларируют недопустимость сексуальных отноше­
ний во время терапии, отмечая их проблемный и травматичный характер.
На необходимость мер превенции нарушения сексуальных границ указывает подавляющее боль­
шинство специалистов. Женщиныпсихотерапевты более активно поддерживают различные превен­
69
тивные меры. Наиболее эффективными признаются те, которые направлены на профессионализацию
психотерапевта и его идентификацию с психотерапевтическим методом, т. е. собственный тренинг
психотерапевта и супервизии. В ПАТ и ГТ, с их сложившейся моделью подготовки, на первое место
выходит персональный тренинг. В модальности ЛОРП, где не принята и не разработана тренинго­
вая подготовка психотерапевтов, особое значение приобретает супервизорский процесс. Специали­
сты всех направлений указывают на значимость этического регулирования взаимоотношений паци­
ент­психотерапевт. Наименее эффективными, признаются меры законодательного регулирования,
что, вероятно, является отражением общего скепсиса к возможностям реализации законодательных
актов в современной России.
Полученные данные позволяют прийти к следующим выводам:
Психоанализ как метапсихология и клинический метод на сегодняшний день дает наиболее полное
представление о причинах и динамике нарушения сексуальных границ в психотерапии.
Психологическое пересечение границ во время психотерапии неизбежно и необходимо для регресса и
доступа к инфантильному ядру конфликтов пациента.
Пациенты и психотерапевты испытывают сексуальные чувства во время психотерапии. Структура
чувств пациентов и психотерапевтов сходна и не зависит от вида психотерапии.
Частота и степень выраженности сексуальных чувств зависит от пола пациента/психотерапевта и
вида психотерапии. Сексуальная заряженность чувств возрастает от ПАТ и ЛОРП, достигая
максимальных значений в ГТ.
Наблюдаются значимые различия в уровне сексуальной заряженности контрпереносных чувств пси­
хотерапевтов. Максимальный уровень наблюдается в разнополых парах; в однополых парах сек­
суальная заряженность чувств ниже.
Сексуальные чувства пациентов и психотерапевтов могут приводить к нарушениям сексуальных
границ в психотерапии, что приводит к осложнению психотерапевтического процесса и зна­
чительно снижает эффективность психотерапии.
Нарушения сексуальных границ возникают в результате невротических реакций контрпереноса,
нерегулируемого контртрансферного отреагирования и постепенной эрозии границ.
70
Юрий Баранов, Валерия Гордиенко1
Телесность в работе
с «невыносимыми пациентами»
В данной работе предпринимается попытка рассмотрения особенностей определенной группы
пациентов, которых, как представляется, можно объединить по признаку проявления одного типа
переноса.
Этих пациентов можно назвать «особенно неудобными». Прежде всего, они сами говорят о себе:
«Меня никто не может вынести. И вы не сможете мне помочь. Вы постараетесь отделаться от ме­
ня». Как правило, эти люди уже имеют опыт психотерапии именно с таким исходом: как им пред­
ставляется, терапевт «отделался» от них, не захотев работать дальше именно в силу их «невыноси­
мости». В личных и служебных отношениях, естественно, также ясно прослеживается подобный
стереотип: они «невыносимы», близкие отношения с ними практически невозможны; служебные —
чрезвычайно осложнены их «нравом». В то же время такие люди прекрасно осознают эту свою осо­
бенность: их «невыносимость» для них самих не секрет. И это то, о чем они сразу же, даже с некото­
рой гордостью, ставят в известность очередного терапевта, предупреждая тем самым, что все это
они собираются проделать и с ним.
Итак, с самого начала мы уже знаем, что самая серьезная часть работы будет сосредоточена
именно вокруг этого паттерна: человек будет доказывать всем своим поведением, что он невыносим,
и будет провоцировать нас «отделаться» от него. И такова будет структура перенос­
1
Юрий Баранов — канд. псих. наук, преподаватель Восточно­Европейского Института Психоанализа, обучаю­
щий аналитик и супервизор НФП (СПб). Валерия Гордиенко — психолог-консультант психоаналитической
ориентации (Москва).
71
но­контрпереносных отношений.
Именно этот паттерн хочется рассмотреть подробнее, попытаться реконструировать тип
нарушения, который «ответственен» за него, и построить вероятную стратегию терапевтического
воздействия.
Первоначально пациент вовсе не кажется таким, которого «невозможно вынести». Как правило,
это люди с хорошим уровнем интеллекта, милые, приятные, с прекрасно развитой речью.
Они совершенно отчетливо сознают необходимость терапии для себя, хорошо мотивированы.
Формирование рабочего альянса с ними не встречает существенных затруднений.
Так проходит первый этап развития переноса. Затем, по мере углубления отношений, начина­
ет проявляться пласт «невыносимости». Чем конкретно такие пациенты «невыносимы», трудно
бывает сформулировать в явном виде. Человек регулярно приходит, исправно платит, говорит. Од­
нако временами возникает контрпереносное чрезвычайно сильное ощущение полной разрушенности
или беспомощности. Как правило, этому предшествует плодотворный, хороший кусок аналитической
работы. От какой­либо актуальной ситуации мы переходим к детской, прорабатываем аффект, вы­
свобождающийся при этом, получаем ощутимый, хороший результат и удовлетворение от проделан­
ной работы. Затем (часто прямо на следующей сессии после такого эпизода) пациент приходит и
заявляет чуть ли не с порога: «Вы мне ничем не можете помочь. Я хожу к Вам уже вот столько­то,
плачу деньги, и результата никакого нет. Все бесполезно». Интересно отметить, что само по себе
содержание подобного высказывания не является «невыносимым». Скорее, таковым является тон
голоса, сама манера, с которой это говорится, либо еще какие­либо нюансы, которые не так­то легко
сразу выделить.
Например, пациентка Г. Тон голоса, который возникал у нее в такие моменты, был просто непе­
редаваем. Его можно обозначить как смесь презрения, высокомерия и удивительной фальши. Обычно
она говорила, что не сможет прийти на следующую сессию, так как на это время записалась к косме­
тологу, массажисту или что­то в этом роде. Кроме того, она любила зачитывать выдержки из книг,
которые приносила с собой. Как правило, это были популярные книги по психологии, в которых до­
ходчиво объяснялось, как можно добиться превосходного терапевтического результата «в два счета»,
очень быстро и дешево.
Ощущения, которые возникали при этом у терапевта, никак нельзя назвать хоть сколь­
ко­нибудь приятными. Часто это воспринималось как своего рода предательство либо нападение без
72
какой­либо видимой причины, агрессия в какой­то особой, характерной форме.
Пациент, как правило, не ощущает этого своего нападения и агрессивности. Интерпретация,
прямое указание на это поведение типа «Вы сейчас злитесь» либо «Вы хотите на меня напасть» не
приводят к какому-либо результату: пациент не ощущает этого своего нападения и эмоций, которые
явно проявляет.
В контрпереносе терапевт также не имеет каких­либо отчетливых фантазий, образов, могу­
щих символизировать это агрессивное поведение и чувства пациента. Ощущение терапевта, которое
возникает при этом, носит характер исключительно телесного дискомфорта, иногда чрезвычайно
сильного. Единственное сравнение, которое приходит в голову при попытках описать это конрпере­
носное ощущение — это как будто ваше тело режут на кусочки, либо оно само каким­то способом
распадается, опять же, на кусочки. По­видимому, это своего рода ощущение дезинтеграции. Отсут­
ствие образов, отчетливо выраженных фантазий — это «ничто», «пустота».
В такие моменты сам пациент испытывает тревожность, иногда довольно сильную. Странное,
но достаточно отчетливое ощущение улучшения его состояния возникает тогда, когда он видит, что
причинил терапевту боль. Это нельзя назвать «радостью» осознанного мучительства. Возникает
впечатление улучшения функционирования Эго пациента.
Для сравнения можно описать другой паттерн проявления агрессии пациентом, когда она но­
сит символизированный характер.
Пациентка В. В ходе терапии довольно часто возникают фантазии о нападении на терапевта,
и, в свою очередь, нападении терапевта на нее. Боясь подобного взаимного проявления агрессии, она
много и подолгу молчит на сессии, стараясь защитить терапевта от собственных эмоций. Однако
довольно часто такие явно и ярко агрессивные образы появляются в ее ассоциациях, сновидениях. В
контрпереносных фантазиях терапевта также возникают четко обозначенные образы, носящие
агрессивный характер, как пассивного, так и активного типа.
Еще один характерный паттерн «взаимодействия» с агрессией. По­видимому, этот стереотип
можно назвать «частично символизированным». Пациент старается защитить терапевта от соб­
ственной агрессии; однако вместо ассоциативного образно­символического ряда агрессия проигрыва­
ется в виде действий, обращенных пациентом на себя вне аналитической ситуации. Это могут быть
порезы, травмы случайного характера, несчастные случаи, провокация насилия по отношению к себе
и прочее.
73
Попытаемся реконструировать тип нарушения, который может явиться основой для описан­
ного выше паттерна.
Гипотеза, которая возникает при рассмотрении динамики развития отношений терапевта и
пациента в аналитической ситуации, такова: подобный паттерн воспроизводит не просто неудо­
влетворительные отношения матери и ребенка; воспроизводится ситуация телесной травмы, кото­
рую получил пациент в очень раннем возрасте, от которой мать не сумела его защитить.
На мысль о характере именно телесного ущерба, полученного ребенком, наталкивает резкое,
внезапно развивающееся ощущение практически телесной боли или разрушенности в контрпереносе.
Травма и боль пациента не символизированы; сам он не испытывает этих чувств, а транслирует их
терапевту.
Попытаемся представить, чем отличается символизированная боль телесной травмы от не
символизированной.
В раннем возрасте происходит формирование телесного Эго ребенка. Мать непосредственно
участвует в этом сложном психическом процессе. Во­первых, она позволяет находиться практически
в непрерывном телесном контакте с собой, со своим телом. Предполагается, что именно такой те­
лесный контакт (наряду с эмпатическим откликом) является важной составной частью в развитии
здорового, естественного «чувствования» других людей, основой для формирования эмпатии. Кроме
того, мать, общаясь с ребенком, дает названия его ощущениям, чувствам, помогая символизировать
их.
Представим, что на глазах у матери ее ребенок упал, ушибся, получил какую либо ощутимую,
сильную боль. Поведение ребенка в такой момент становится «безумным» по критериям взрослого: он
очень сильно кричит, плачет, совершает хаотические некоординированные движения. Можно предпо­
ложить, что в такой момент происходит локальное нарушение хрупкого, недостаточно сформиро­
ванного телесного Эго ребенка. Ведь взрослый обычно может контролировать свое поведение даже во
время ощущения очень сильной боли! Мать, находящаяся рядом с ребенком, обычно всегда быстро
хватает его, стараясь крепко прижать к своему телу, и пытается успокоить. В такие моменты
именно эти (по большей части чисто инстинктивные) действия матери дают возможность восста­
новить разрушающееся телесное Эго ребенка через усиление контакта с телом матери. Кроме того,
обычно мать интенсивно «жалеет» ребенка, дует на больное место, гладит его или делает еще
что­то, совершенно необходимое в данный момент. При этом она ГОВОРИТ об этой боли, называет
74
ее, обозначает для ребенка это ощущение. Таким образом происходит символизация боли, травмы.
Она входит именно в символизированном, образном виде в ощущения телесного Эго.
Если же в момент получения травмы ребенком и ощущения сильной боли матери (или заменяю­
щего ее человека) нет поблизости, можно предположить, что локальное разрушение телесного Эго
окажется не преодоленным. В таком случае травма не будет присутствовать в символическом про­
странстве ребенка; она будет представлена «дырой» в Эго. Символизированная травма может быть
вытеснена в бессознательную область. Представляется, что ситуация символизированной и не сим­
волизированной травмы отличается именно тем, в каком виде она «хранится» в психическом мире
пациента: в виде бессознательных образах и символах или в виде «дыры» в Эго — локальном разру­
шенном участке. Соответственно, и в терапевтической ситуации травмы этих двух типов будут
воспроизводиться поразному.
Необходимо отметить также, что близкие «телесные» отношения с матерью закладывают
также основу для взрослой сексуальности. Сексуальные отношения, телесная близость взрослых людей
«напоминают» о комфорте и безопасности рядом с телом матери. И, тем самым, оживляют бессо­
знательное воспоминание.
Именно такие, психологически и телесно комфортные отношения с неизбежностью приводят к
активизации рассматриваемого патологического паттерна. Ситуацию можно образно представить
так, как если бы в бессознательном пациента оживала надежда на то, что в этой комфортной обста­
новке близкого эмпатического телесного контакта возможно будет «достроить» тот самый «не­
структурированный» участок Эго. Но, повидимому, необходимо, чтобы была воспроизведена ситуа­
ция травмы в межличностном пространстве близких людей. Боль пациента была невыносима, она не
была принята и встроена в его символическое пространство. Она как бы осталась «вне» этого про­
странства. И теперь, в актуальной ситуации, в отношениях с близким человеком, пациент ее «моде­
лирует». Совершенно не ощущая собственной агрессивности, он причиняет сильную и неожиданную
боль своему партнеру. Излишне говорить, хоть сколько­нибудь близкие или деловые отношения с
подобным человеком чрезвычайно затруднительны. Мало кто может вынести подобный стиль пове­
дения: причинение неожиданной и сильной боли без видимой на то причины на фоне очень хороших,
теплых отношений. Как правило, подобные люди находятся практически в полном одиночестве.
Именно этот стереотип с неизбежностью будет воспроизводиться в аналитических отноше­
ниях. Какова же должна быть стратегия терапевтического воздействия в таких ситуациях?
75
Прежде всего, как это ни неприятно нам признать, придется «позволить» пациенту причинять
нам боль. Напомним, что травма, боль — не символизированы, не представлены никак во внутрен­
нем пространстве пациента. Это «ничто», «дыра». Боль — вне структурированного Эго простран­
ства. И она должна появиться в аналитическом пространстве — увы — в виде боли самого тера­
певта. Ситуацию можно представить, как если бы терапевт дал «взаймы» свое телесное Эго для опо­
знания чувства боли пациента. Это представляется ключевым моментом в подобной ситуации: спо­
собен ли терапевт принять такие ощущения, сохраняя границы аналитической ситуации и, самое
главное, символизировать боль, то есть сделать то, на что не способен сам пациент. Именно в такой
момент аналитическая ситуация может быть разрушена. Те ощущения, которые заставляет нас
испытывать пациент — чрезвычайно неприятны. Более того, мы не всегда можем их четко опо­
знать, сформулировать, описать для себя, то есть проделать работу символизации. Мы хотим, часто
совершенно бессознательно, «отделаться» от этого пациента. Складывается «вдруг» такая ситуация,
когда мы просто «не прикладываем усилий» для удержания подобного пациента. Например, не позво­
ним, когда он вдруг пропустил сессию, или у нас не окажется времени для этого пациента… да мало ли
что случается в реальной жизни. А наш пациент уже имеет чрезвычайно богатый опыт прерывания
отношений в силу своей «невыносимости», и чуть ли не сам ожидает именно такого исхода событий.
Итак, подобные моменты представляются ключевыми для хода терапии. Именно они, как мы
здесь предполагаем, воспроизводят наличие неструктурированных участков Эго пациента — насле­
дие инфантильной травмы, которая носила телесный, а не только психологический характер.
Пациентка Г. так говорит об этом: «Я так веду себя только с близкими людьми, когда чувствую
себя в полной безопасности, в состоянии душевного комфорта. Не знаю, зачем я это делаю, не пони­
маю. Как черт под руку толкает. Вот и с Вами я это проделываю. А ведь Вы для меня сейчас один их
самых близких людей. И как я это делаю? Выискиваю, как больнее задеть человека. Прямо нюх у меня
на это. Не понимаю, как и зачем я это делаю. Сознательно понимаю, что нельзя разрушать хорошее
ко мне отношение. Не так много этого у меня в жизни. Прямо скажем, совсем мало».
В такие моменты, которые случаются в ходе сессии совершенно неожиданно, временами бывает
трудно, да и практически невозможно удержать всплеск эмоций. Фактически, происходит саморас­
крытие терапевта. Пациент видит, чувствует, а не только понимает на интеллектуальном уровне,
что причинил существенную боль. Такие эпизоды имеют совершенно неожиданный положительный
эффект. Пациент начинает проявлять себя как гораздо более зрелый, психологически более структу­
76
рированный человек, как если бы Эго в такие моменты получило возможность обрести структуру в
поврежденном участке.
По­видимому, ощущение боли, причиненной пациентом, обозначение ее и введение в аналитиче­
ское пространство в явном виде имеет этот Эгоструктурирующий эффект. Терапевт, как бы «давая
взаймы» свое телесное Эго, контейнирует боль, символизирует ее, обозначая и называя словами. Па­
циент пока не может позволить себе испытывать эту боль сам. Однако, проходя через подобные
структурирующие эпизоды, он постепенно формирует эту способность. Можно представить, что
первоначально, не имея возможности самому испытывать боль, он вкладывает ее в терапевта. Тот, в
свою очередь, должен помочь пациенту вернуть ее в символизированном виде в пространство соб­
ственного телесного Эго.
По­видимому, значительным продвижением в терапии явится момент, когда травма будет
символизирована, представлена в виде аффективно заряженных образов самого пациента. Тогда па­
циент САМ научится ощущать боль вместо того, чтобы причинять ее ДРУГИМ. И тогда, в дальней­
шем, эта травма будет прорабатываться «обычным» образом — через ассоциации, аффекты, симво­
лические образы.
Несомненно, что те моменты в поведении наших «невыносимых» пациентов, которые мы здесь
обсуждаем, а именно, причинение внезапной боли окружающим (и терапевту), несут то особенное,
важное послание, которое мы должны услышать. И, повидимому, характер этого послания таков, что
услышать его мы можем только собственным телом.
В книге Франсуазы Дольто и Жана­Давида Назье «Ребенок зеркала» описываются похожие мо­
менты в терапии детей. Дольто говорит о важности сообщения, которое пациент пытается пере­
дать нам не посредством слов, но посредством языка тела, вызывая телесные ощущения у терапевта.
Дольто мало акцентирует тот момент, что «высказывание» пациента часто являются практически
физически непереносимыми для терапевта; она в гораздо большей степени сосредоточивает свое
внимание на сущности этого послания. Так, она говорит о ключевом моменте в терапии подростка,
больного шизофренией, что «испытывала на себе его высказывание, которое сосредоточило в тот
момент все его существование». И далее: «Он не единственный ребенок, вызывавший у меня физиче­
ские эмоции своей речью. Но такие моменты всегда являются решающими, поскольку служат доказа­
тельством архаического возрождения образа тела в переносе, связанном с отношением слияния».
Представляется, что в тех случаях, которые мы здесь пытаемся рассмотреть, также происхо­
77
дит восприятие информации, которую пациент передает нам «телесным» способом — через причи­
нение боли, ощущение телесного дискомфорта. Это послание достаточно сложно уловить, так как
оно, будучи не символизированным, не оставляет в сознании четко очерченных образов. А от ощуще­
ния телесного дискомфорта любой здоровый человек стремится избавиться на неосознаваемом
уровне. Однако, повидимому, в тех моментах, когда пациент не просто вызывает ощущение телесно­
го дискомфорта, а причиняет боль, заставляет терапевта «раскрыться» — показать собственные
сильные чувства — происходит еще что­то, помимо просто «передачи информации». Происходит
как бы локальная «потеря границ», момент симбиотического слияния в пиковый момент эмоций —
эмоций боли. Терапевт «предоставляет» собственное телесное Эго для восприятия этих эмоций па­
циента. На первый взгляд такие эпизоды можно квалифицировать как моменты потери аналитиче­
ской нейтральности. Именно этот вопрос обычно и возникает при обсуждении подобных эпизодов с
супервизором. Однако несомненный терапевтический эффект, улучшение функционирования Эго
пациента заставляет взглянуть на происходящее поиному. Вероятно, требуется очень четкая диф­
ференциация моментов самораскрытия терапевта, которые разрушают аналитическую ситуацию, а
следовательно, не полезны для хода терапевтического процесса, от моментов, в которых происходит
структурирование пораженных участков Эго пациента. Это, несомненно, чрезвычайно тонкий и
сложный вопрос. Вероятно, основой для подобного разделения должна являться адекватность само­
ощущения терапевта, способность контактировать внутри себя с чрезвычайно сильными, неструк­
турированными ощущениями. Говоря словами Франсуазы Дольто, чрезвычайно важен опыт аналити­
ка, в котором он сам прикоснулся к психотическому ядру своей личности. Этот опыт — пережива­
ние сильнейших неструктурированных эмоций, которые мы смогли символизировать и интегриро­
вать в собственном Я (в аналитическом контексте) — дает основу для нахождения позиции анали­
тической нейтральности для таких — пиковых — ситуаций. Возможно, нужно говорить о способ­
ности аналитика не только воспринимать ощущения боли — но и о том, чтобы «давать взаймы»
собственное телесное Эго для переживания боли пациентом. Это чрезвычайно сложная задача. Из­
лишне говорить, что собственный опыт полученных и не символизированных травм осложняют эту
способность.
78
Вадим Барсуков1
Психоанализ:
между Сциллой аморальности
и Харибдой непрофессионализма
Данная статья содержит некоторые соображения о теме нашего Конгресса, сформулированной
как «Злоупотребление пациентом (соблазнение, пренебрежение и эксплуатация пациента)».
Очевидно, что использованные здесь термины носят по необходимости оценочный характер. И даже,
как можно заметить, на первом плане оказывается морально-этическая компонента вопроса, причем едва ли
не с религиозно-эсхатологическим оттенком («соблазн», «зло»…). Как поется в одном российском блокбастере:
«И треснул мир напополам, дымит разлом, и льется кровь, идет война Добра со Злом...»
Возможно, что такую смысловую окраску придает корень зло­ в русском слове «злоупотребле­
ние». Не меньше негативных смысловых коннотаций вызывает и корень «употребление» (что можно,
наверное, отнести и к английскому «use» в слове «abuse»), ведь тут мы говорим об «употреблении»
или «использовании» человека. Здесь следует заметить, что любое использование и употребление
одним человеком другого, вероятно, уже есть злоупотребление по определению, поскольку «расчелове­
чивает» его, превращает употребляемого в неодушевленный объект манипуляций.
Применительно к нашему вопросу это значит, что как только аналитик начинает исходить из
парадигмы «исправления» и «излечения» пациента, это — уже злоупотребление пациентом, невзирая
на, возможно, самый гуманный характер личной мотивации аналитика и отсутствие видимых
1
Вадим Барсуков — психолог-психоаналитик, член Национальной Федерации Психоанализа, координатор Сове­
та представителей региональных организаций НФП, Екатеринбург (Россия). E-mail: vadbars@mail.ru.
79
нарушений морали и нравственности.
Если касаться морали, то с этической точки зрения вообще вся наша деятельность как практи­
кующих психоаналитиков может казаться сплошным извращением и злоупотреблением. И не спря­
чешься за тот факт, что аналитики «только разговаривают» — зато темы для разговора каковы!
Чем это не разврат и соблазнение? Можно вспомнить реакцию венского общества конца XIX века на
работы З.Фрейда, но и современная ситуация порой бывает не лучше. И это несмотря на свершившу­
юся Великую сексуальную революцию, о роли психоаналитиков в которой столько говорили, и на сня­
тие табу с разговоров «о деньгах».
В качестве небольшой иллюстрации приведу результаты моего блиц-исследования, проведенного
на материале анекдотов об аналитиках и о психотерапевтах вообще. Это короткие юмористические
истории, которых за несколько лет собралось порядка четырех сотен, из которых около четверти
(24%) можно с определенностью отнести к ситуации «злоупотребления» пациентом. Они прекрасно
отражают, на мой взгляд, основные виды ожиданий общества (т. е. и наших пациентов в том числе).
Я бы выделил с известной условностью пять таких типов ожиданий и страхов2:
С: Сексуальное злоупотребление пациентами, причем как гомо, так и гетеросексуальной направленности (10%
2
Приведу типичные примеры для каждой категории (в их наиболее коротких версиях):
— (С) «— Доктор, у меня проблема: через пять минут я забываю все, что делала до этого. — Вот и хорошо, раздевайтесь,
голубушка, ложитесь на кушетку...»
«— У меня для вас, пациент, две новости: хорошая и плохая. Плохая — вы гомосексуалист. А хорошая (подса­
живаясь) — вы симпатичный…»
— (Д) «Беседуют два психоаналитика: — У меня — уникальный случай! Психоз! — Ну и чего тут уникально­
го? Я веду троих психотиков. — Раздвоение личности! — У двоих из моих тоже... — Но у меня платят оба!»
— (К) «— Доктор, мне каждую ночь снится кошмарный сон, будто меня хватают и выбрасывают из самоле­
та! — Так надевайте на ночь парашют!»
— (Ж) «На кушетке у психоаналитика лежит упитанный кот. Хвост его свешивается вниз. Кот грустно же­
стикулирует и говорит: — Я до сих пор с дрожью вспоминаю злой, лишенный всякой любви голос матери...»
— (Б) «К психологу является пациент: — У меня раздвоение личности, — жалуется он. — Мне кажется, что я — это не
я, а нас двое. — Ничего не понимаю, — говорит доктор. — Повторите еще раз. Только не говорите оба сразу!»
80
от общего числа анекдотов);
Д: Несоразмерная стоимость аналитических услуг или ловкое одурачивание пациентов при оплате
терапии (4%);
К: Низкая квалификация психотерапевтов, проявляющаяся обычно в виде банальных рекомендаций
(5%);
Ж: Бессмысленность психоаналитической деятельности вообще, непонимание или обесценивание ее
смысла, приравнивающее ее к жульничеству, набору фокусов и трюков (27%);
Б: Представление, что психоаналитик в общем­то ничем не отличается от своих «больных», «сума­
сшедших» или «странных» клиентов, т. е. от обычных людей (13%).
Но основной лейтмотив большинства анекдотов — все же истории о том, как «в дураках» оказывается
терапевт: неожиданный ответ пациента или изменение контекста ситуации переворачивает все «с ног на
голову». Эта категория анекдотов наиболее многочисленна (около 50%) и вполне может рассматриваться как
«злоупотребление аналитиком».
У меня нет сейчас задачи подробно анализировать данную выборку, но предполагаю, что она
отражает оценку психоаналитической (терапевтической) ситуации в целом как ситуации потенци­
ального или реального «обесчеловечивания» пациента, т. е. того типа «злоупотребления», о котором я
говорил раньше. В этом контексте анекдот — это способ, пусть и смеховым образом, но вернуть
себе («пациенту») ощущение собственной субъектности, права быть своеобразным и несводимым к
какому-либо «диагнозу».
С другой стороны, со стороны аналитика, мы, конечно, вправе трактовать все это как элемент
сопротивления психоанализу.
Вернемся к соотношению морали и злоупотребления пациентами в аналитической ситуации. Я
считаю, что ситуация, когда один участник психоаналитического процесса злоупотребляет другим
(аналитик — пациентом или наоборот), должна оцениваться нами как нежелательная или недопу­
стимая не только потому, что это нарушает действующий «моральный кодекс» данного общества
или отдельных его слоев, с которыми мы себя соотносим.
В конце концов, тут мы можем признать, что мораль и этика — конкретно­историчны: то, что ка­
жется абсолютно недопустимым в одном обществе, то будет в другом обществе (в другое время, в другом кон­
тексте) верхом моральности и гуманности. Иллюстраций этому можно найти немало и в истории психоана­
лиза: вспомним пример с З. Фрейдом, снабжавшим деньгами одного из своих пациентов, Сергея Панкеева
81
(и, наоборот, получавший такую помощь от других в годы войны) — было ли это злоупотреблением? И с чьей
стороны: аналитика или пациента? (Со стороны Панкеева, видимо, злоупотребление было — поскольку он
скрывал от аналитика факт улучшения своего денежного положения и продолжал принимать его материаль­
ную помощь.)
Или же многократно обсуждавшаяся история интимной связи психоаналитиков, бывшего и бу­
дущей — К. Г. Юнга и С. Шпильрейн.
Специфика, на мой взгляд, начинается там, где мы понимаем, что злоупотребление в анализе
именно потому является злоупотреблением, что в этом акте «отыгрывания» нарушается вся «канва»
психоаналитической терапии и последствия его для динамики психоаналитичес­кого процесса совер­
шенно непредсказуемы (или же можно сказать наоборот — предсказуемо-разрушительны).
Степень предсказуемости и разрушительности последствий для анализа и является, по сути дела, кри­
терием принадлежности того или иного действия со стороны аналитика к разряду «злоупотреблений»3.
Почему это так?
Вся психоаналитическая ситуация построена как лабораторная модель реальной жизни, очи­
щенная, насколько это возможно, от факторов, которые аналитик не может учесть при оценке моти­
вов поведения пациента. Одним из инструментов такой «очистки», стандартизации условий экспе­
римента является классический аналитический сеттинг: определенность времени и места, предпи­
санные формы взаимодей­ствия, сведение группового процесса к элементарной ячейке из двух человек
и т. п.
И этот искусственно созданный мир рушится, когда аналитик начинает преследовать любые другие
цели, кроме поддержания аналитического процесса. Нарушение сеттинга оказывается элементом злоупотреб­
ления. И тогда становится абсолютно непонятно, как психоаналитику работать в условиях этой «магнит­
ной аномалии», когда все «датчики сбиты», когда совершенно неясно, следствием чего является то или иное
слово или действие пациента, да и свое собственное тоже.
Суммируя эту часть моих рассуждений, можно сказать, что при оценке ситуации злоупотребления мы
3
Говоря о действиях со стороны аналитика, нельзя отрицать, что действия, ведущие к разрушению аналитической ситуа­
ции (злоупотребления), бывают также и со стороны пациента. Но они по умолчанию менее «злостны», поскольку мы исхо­
дим обычно из «презумпции профессионализма» аналитика, то есть его большей осведомленности о возможных последстви­
ях собственных действий.
82
ведем речь прежде всего не о ее моральности или нравственности, а о степени профессионализма аналитика,
«злоупотребляющего» пациентом или «позволившего себя использовать», и нарушившего тем самым течение
аналитического процесса.
83
Никита Благовещенский1
Злоупотребление пациентом в анализе лечебном и неле­
чебном
Злоупотребление пациентом обычно рассматривается в контексте клинического психоанализа
или психоаналитически ориентированной психотерапии. В этой связи возможны три ситуации:
когда злоупотребление осуществляется аналитиком осознанно, именно как причинение зла, когда
злоупотребление аналитиком не вполне осознается, точнее, осознается как благо, и, наконец, когда
аналитик вообще ни коим образом не осознает свои действия как злоупотребление. В первом случае
аналитик явно идет на нарушение этических норм. Конечно, всякое в жизни возможно, но, вообще
говоря, при этом аналитик должен обладать качествами опереточного злодея, а ситуацией такой
должны заниматься в лучшем случае комиссия по этике, а в худшем — правоохранительные органы.
Во втором случае аналитик, удовлетворяя свои бессознательные влечения, может исходить из
лучших побуждений, он может расценивать свои действия как позитивные, идущие на пользу паци­
енту. Эта ситуация не столь однозначна, она может требовать более глубокого анализа. Самый из­
вестный хрестоматийный пример — история Карла Густава Юнга и Сабины Шпильрейн. Конечно, с
точки зрения сегодняшнего понимания, Юнг вступил в непозволительную связь с пациенткой, вне
зависимости от того, насколько далеко эта связь зашла. Очевидно, что и в начале двадцатого века его
поведение было бы оценено так же, как сейчас — достаточно вспомнить, как за четверть века до
того перепугался доктор Брейер, обвиненный «Анной О.» в том, что он отец ее будущего ребенка.
Отметим, что связь Юнга с Сабиной приключилась уже после опубликования Фрейдом и Брейером
1
Никита Благовещенский — психолог-консультант психоаналитической оринтации, преподаватель психологи­
ческого факультета СПбГУ.
84
«Случая Анны О.», уже после того, как появились первые представления о реакции переноса, и несмот­
ря на то, что Юнг писал отчеты о своей работе Фрейду — то есть как бы проходил супервизию. В то
же время результаты психоаналитического лечения Сабины Шпильрейн неоднозначны — с одной
стороны, она избавилась от своей симптоматики и стала одним из крупнейших психоаналитиков и
теоретиков психоанализа, внеся, в частности, несомненный вклад в создание концепции влечения к
смерти. С другой стороны, судьба ее сложилась трагически, и ее поведение вполне может быть ин­
терпретировано как аутоагрессивное, суицидальное — сперва она поехала в большевистскую Россию,
затем осталась в оккупированном нацистами РостовенаДону... Возможно, эти деструктивные тен­
денции определились травмой, полученной в анализе у Юнга? Ответ не очевиден.
Другой исторический пример — практика Шандора Ференци. Как известно, он не только гла­
дил, обнимал и целовал своих пациентов, но и призывал других психоаналитиков следовать своему
примеру. Я не изучал досконально отчеты об этой его работе, но рискну предположить, что в тера­
певтическом аспекте такое удовлетворение инфантильных потребностей пациентов (и, вероятнее
всего, самого Ференци) могло давать и положительные результаты. То есть вопрос о том, приносило
ли такое употребление пациентов им зло тоже не имеет однозначного ответа. Можно однозначно
утверждать лишь то, что это расходится с классической психоаналитической техникой. Более того,
наш современник Хайнц Когут полагал, что, частично удовлетворяя самостнообъектные потребно­
сти пациентов, возникающие в переносе, можно добиться путем трансмутирующих интернализаций
достраивания фрагментарной самости и исправления деформированной. Правда Когут понимал
удовлетворение пациентов не столь прямолинейно, как Ференци. И в «современном психоанализе» в
понимании Хаймона Спотница, насколько я могу судить, вполне допускаются для разрешения нарцис­
сических сопротивлений интервенции, выходящие за рамки классических, (систематизированных,
например, Ральфом Гринсоном) — такие, в частности, как техники присоединения.
Перейдем к третьему возможному случаю злоупотреблений. Вероятно, у любого практикующего
психоаналитика иногда возникало желание удовлетворить свои потребности, «злоупотребить» па­
циентом. Еще чаще это желание может не осознаваться аналитиком. В моей практике работы с до­
эдипальными пациентами иногда основным фоном отношения к пациентам было раздражение, жела­
ние дать «симметричный ответ» на инвективы, а отнюдь не обнять и расцеловать. Конечно, я всегда
старался контролировать и сдерживать подобные желания. Однако в результате супервизий или
обсуждений с пациентами мне иногда приходилось признавать — и перед собой и перед самими па­
85
циентами — что некоторые мои высказывания, формально являющиеся интерпретациями в класси­
ческом понимании, определялись в действительности негативными чувствами, что нечто я говорил
«специально», чтобы позлить пациента, доставить ему неприятность. Хотя тогда, когда это гово­
рилось, я совершенно не отдавал себе отчета в том, что удовлетворяю свои собственные злобные
импульсы. Я мог, например, давая интерпретацию, неприятную пациенту, полагать, что служу ис­
тине и объективности. И если эдипальные пациенты вполне могут с такими неприятностями спра­
виться и принять их, то доэдипальные, вероятно, как более ранимые, больше доверяют собственным
чувствам, чем заверениям аналитика о своей объективности и желании добра. Думаю, что единого
рецепта здесь быть не может, но мне удавалось вывести подобные случаи из разряда связанных с
злоупотреблением тем, что, обсуждая с пациентами их претензии, обиды на меня, я признавал, что,
как и любой человек, могу испытывать чувства, в том числе, и негативные.
То, о чем я говорил, довольно банальные в общем­то истины и рекомендации, известные любому
аналитику — если осознаешь свои чувства и желание злоупотребить, то следуй этическим нормам,
если не вполне осознаешь — то может помочь супервизор или прохождение повторного тренингового
анализа.
Мне кажется более интересной для обсуждения тема «злоупотребления пациентом» в примене­
нии к нелечебному или, как сейчас принято говорить, к прикладному психоанализу. Понятно, что
термин «злоупотребление пациентом» я здесь беру в кавычки, так как реального пациента в этом
случае нет, он виртуален (или вовсе отсутствует).
Если в ситуации психоанализа истории, культуры, социума или искусства можно злоупотре­
бить в худшем случае добрым именем достойного человека, то при использовании психоанализа в
политике, в рекламном бизнесе или в педагогике ситуация может стать гораздо более драматичной.
«Пациентами» в последних случаях становятся реальные люди, в отношении которых могут приме­
няться интервенции, основанные на знаниях о функционировании бессознательного. И этим реаль­
ным людям может быть причинен реальный ущерб.
Не будем рассматривать случаи, когда ущерб причиняется, злоупотребление осуществляется
осознанно — рекламой навязываются заведомо негодные товары или политические лидеры, когда
педагогические интервенции направлены на привитие сомнительных или социально опасных навы­
ков — это случаи, лежащие, так сказать, по ту сторону добра и зла.
Гораздо интереснее коснуться ситуаций, аналогичных рассмотренным применительно к кли­
86
ническому психоанализу, — во-первых, когда аналитик осознает, что применяет не классические
аналитические интервенции, но считает их объективно полезными или во-вторых, когда аналитик
применяет классические аналитические интервенции, но неосознанно удовлетворяет свои собствен­
ные потребности. Классическими интервенциями я здесь называю интерпретации — когда анали­
зируется содержание и подача рекламного продукта, создаются психологические портреты полити­
ков, анализируются различные ситуации, связанные с педагогическим процессом и т. д.; не классиче­
скими интервенциями — прежде всего манипулирование массовыми сознанием и бессознательным
или групповыми процессами.
Конечно, наибольшее сомнение с этической точки зрения вызывают ситуации, когда идеи пси­
хоанализа используются для манипулирования массами, даже если сам психоаналитик убежден в бла­
готворности таких манипуляций. Критерии благотворности в таких случаях являются естествен­
но сугубо субъективными. Если в ситуации клинического анализа психоаналитик обязан удовлетво­
рять определенным стандартам — изучить теорию, пройти тренинговый анализ и супервизии, то
в прикладном психоанализе таких стандартов не существует, да и не вполне ясно, можно ли эти
стандарты выработать и нужно ли вообще это делать. Психоаналитик-клиницист, в случае затруд­
нений или сомнений в собственных действиях опять же может обратиться к супервизору, но к кому
может обратиться во дни сомнений специалист, занимающийся прикладным психоанализом? Наибо­
лее разумным в этой связи кажется наложение табу на занятие манипулированием в рядах психоана­
литического сообщества.
Может создаться впечатление, что осуществляя классические психоаналитические интервен­
ции в прикладном психоанализе, то есть занимаясь чистым интепретированием можно избежать
описанных выше трудностей. Однако это тоже не совсем так. В качестве примера могу привести
свой собственный опыт. В моей книге, посвященной психоанализу педагогического процесса я описал и
проинтерпретировал некоторые ситуации, связанные с реальной работой школьных педагогов, моих
тогдашних коллег. Сейчас, по прошествии времени я могу признаться, что в некоторых случаях был
зол на коллег за их не вполне адекватное поведение и действия в отношении учащихся. Хотя я старал­
ся быть объективным, думаю, что это раздражение вполне могло найти отражение в тоне интер­
претаций и внести некие искажения, а значит — «злоупотребление» истиной. И это несмотря на
то, что я проходил тренинговый анализ и имел супервизированную практику. Полагаю, что подобные
аберрации могут происходить и при анализе рекламного продукта, социально­политической ситуа­
87
ции или электоральных ожиданий.
Итак, я постарался сформулировать проблему, которая более­менее успешно решается в рамках
клинического или лечебного анализа, но пока совершенно не решена в рамках анализа прикладного —
отсутствие объективных критериев, иногда ведущее к злоупотреблениям. Одним из путей решения
этой проблемы видится в выработке жестких норм профессиональной этики, позволяющих в неко­
торой степени отсечь возможности злоупотреблений. Другое направление, не исключающее, но до­
полняющее первый путь — создание структуры, аналогичной супервизорству. Мне представляется,
что это может выглядеть, например, подобно балинтовским группам. Третье направление решения
проблемы лежит в сфере подготовки специалистов в области прикладного психоанализа, но является
довольно спорным — требование к кандидатам проходить тренинговый анализ. Спорным этот
путь видится потому, что если кандидат не собирается практиковать, то на что тогда собственно
должна быть направлена его тренировка?
Таким образом, наиболее целесообразными путями преодоления возможных злоупотреблений в
прикладном психоанализе представляются два — выработка этических норм и поддержание их
профессиональным сообществом и создание института, аналогичного институту супервизорства в
психоанализе клиническом.
88
Наталья Бондарева1
Жизнь без границ
Пограничная организация личности, так хорошо описанная О. Кернбергом, не является един­
ственной структурой, при которой выявляются проблемы с нарушением границ. Опыт работы с
пациентами, имеющими различные структурные организации личности, позволяет мне сделать
предположение, что нечеткость границ между селф- и объект-репрезентациями встречается прак­
тически у всех типов личности. И если для психотической структуры такое утверждение не вызыва­
ет сомнения, то в случае невротической организации многим специалистам оно может показаться
достаточно спорным.
Для начала я приведу пример пациента с пограничной организацией личности.
Мужчина 39 лет обратился за консультацией в связи с невозможностью устроиться на работу
коммерческого директора с высоким окладом. Собеседование он проходил успешно, однако, испыта­
тельный срок не выдерживал — через 2–3 недели его увольняли или он увольнялся сам. В процессе
диагностического интервью выяснилось, что после рождения сына он бросил высокооплачиваемую
работу и полностью сосредоточился на соперничестве с новорожденным сыном за внимание своей
жены. Почти 5 лет длилась эта борьба за признание его единственным любимым мужчиной, и только
практически потерпев в ней поражение, он решился на консультацию у психоаналитика. Подробный
рассказ о его попытках устроиться на «адекватную моим качествам работу», показал о тех же пре­
тензиях на исключительное внимание со стороны сослуживцев и подчиненных. Та же ситуация нача­
ла разворачиваться и в аналитических отношениях — постоянные переносы времени сеансов, мани­
пуляции с оплатой, «заимствование» вещей из кабинета аналитика, «внеурочные» звонки — были его
1
Наталья Бондарева — психолог-психоаналитик, обучающий специалист и супервизор НФП, член Российского
Психоана­литического Общества, Москва (Россия).
89
обычным поведением во взаимоотношениях. Обращение его внимания на эти аспекты поведения
вызывали у мужчины удивление, а попытки конфронтации такого поведения с заявленными им целя­
ми приводили к слезам ярости и требованиям уделять ему времени столько, сколько он захочет и
когда захочет. Манипуляция аналитиком звучала аналогично семейной и рабочей ситуациям: «Я же
болен! Мне же нужна твоя помощь! Как ты смеешь мне отказывать!»
В следующих примерах, на первый взгляд, с границами между селф и объектрепрезентациями, а
также с идентичностью все в порядке. Структурное интервью выявляло во всех описанных ниже
случаях нормальную интеграцию идентичности, цельное и реалистичное восприятие себя и значи­
мых других, преобладание защит, основанных на вытеснении и другие характеристики невротиче­
ской организации. В аналитических отношениях устанавливался нормальный объектный трансфер,
позволяющий работать в классической аналитической технике. Эти пациенты легко выдерживали
аналитические границы и вплоть до этапа проработки основного конфликта в трансферентных
отношениях не демонстрировали какие­либо нарушения в интеграции идентичности.
Описанный ниже первый случай фактически полностью иллюстрирует работы З. Фрейда «Об
особом типе выбора объекта у мужчины» и «Об унижении любовной жизни».
Женатый мужчина 38 лет обратился за помощью в связи с классическими проблемами эдипова
конфликта — в течение нескольких месяцев он состоял в сексуальных отношениях с женщиной, по
поводу которых испытывал сильное чувство вины. Выяснилось, что в последние несколько лет он не
испытывал сексуального удовольствия от интимной близости с женой, при этом физиологические
сопровождающие полового акта (эрекция и эякуляция) оставались в норме. Таким образом, он, по его
словам, лишь «исполнял супружеский долг, как швейная машинка»; «меня к ней совсем не тянет» —
говорил он о некогда возбуждавшей его жене. Влечение к другой женщине, испытанное им впервые за 10
лет супружеской жизни, повергло его в ужас своей «неправильностью и бесконтрольностью». Созна­
тельно он противостоять ему не мог, однако, в своем поведении с женой бессознательно делал все,
чтобы его «поймали и наказали».
Осознав в себе в процессе аналитической работы запрещенные сексуальные импульсы к определенному
типу замужних женщин, пациент с удивлением обнаружил, что «должен влюбиться и жениться», прежде, чем
вступить в сексуальный контакт. Однако, «влюбившись и женившись», мужчина через некоторое время пере­
ставал испытывать сексуальное влечение и мог только «механически исполнять свой долг». Для сохранения
сексуального желания ему необходима была как недоступность («я охотник» — говорил пациент), так и до­
90
ступность замужней женщины («она должна сама меня хотеть и соблазнять»).
Этот пример показывает неспособность пережить эдипову ситуацию, которая в 5летнем воз­
расте завершилась для пациента эдиповым триумфом. Ни структурных нарушений в Эго (кроме
слишком жесткого Суперэго), ни патологии объектных отношений, ни нарушения тестирования
реальности в процессе аналитической работы выявлено не было. Классический невротический кон­
фликт выражался лишь в одном из вариантов психической импотенции (так называемый комплекс
«мадонны­блудницы»). Однако когда сопротивление переносу стало проявляться в нарушении сет­
тинга (пропуски сеансов без предупреждения, отказ от оплаты пропусков, переносы времени сеансов,
опоздания, просьба о телефонных сессиях), и стал возможен анализ трансфера, пациент «выдал» весь
спектр «пограничных» реакций вплоть до неуместных криков: «Ах, вот как ты с другом!» в ответ на
конфронтацию такого поведения с его постоянным подчеркиванием: «у нас только деловые отноше­
ния». Интерпретация инцестуозного характера нарушения границ привела на одном из последующих
сеансов к бредовому построению: «Ты должна платить мне за свой отпуск!», где проявилось смешение
селф и объект репрезентаций.
Следующий пример — это случай молодой женщины, которая обратилась за психоаналитиче­
ской помощью в связи с неудовлетворяющими ее отношениями с мужчинами. Близкие отношения,
начинающиеся как эдипальные, по мере их развития имели тенденцию регрессировать до преэди­
пальных с характерной регрессией либидо на анально­садистическую стадию.
Пациентка демонстрировала все признаки сильного Эго — нормальную интеграцию идентич­
ности, реалистичное восприятие себя и других, преобладание защит высшего порядка (таких как
интеллектуализация и рационализация) и др.
В процессе анализа выяснилось, что ее «Эдип» имеет анально­садистическую природу — отец
любил ее только при условии беспрекословного подчинения (аналогично он относился как к своей пер­
вой жене — матери пациентки, так и ко второй жене — фактически, «подруге» пациентки). При
разворачивании трансферентных отношений четко проявилось сопротивление трансфера — паци­
ентка начала разыгрывать с аналитиком свои отношения с отцом как в прямом, так и в переверну­
том варианте.
Трансферентное сопротивление выражалось в отчаянном требовании нарушить условия психо­
аналитического контракта. Когда же психоаналитик отказалась их нарушить, вербальный материал
пациент­ки показал преобладание в такой ситуации механизмов защит низшего порядка — напри­
91
мер, проективной идентификации (соблюдение аналитиком условий контракта стало восприни­
маться ей как «опасное нарушение договора»), а также нарушение тестирования реальности, выра­
жавшиеся в периодическом бредообразовании и начавшейся путанице в подсчете количества сеансов и
денег. В течение 12 сессий (тогда сеансы были 3 раза в неделю) шла борьба пациентки за возможность
нарушить границы терапии, которая выражалась как в попытке рационализировать причины тре­
бований («Кто платит, тот и заказывает музыку!»), так и в угрозах — сначала непрямых («Я больше
не смогу вам доверять!» и «Я думаю прекратить анализ»), так и прямых («Вы шарлатанка!»). Соблю­
дение границ терапии аналитиком воспринималось пациенткой как насилие над ней («Вы устанавли­
ваете правила — это бесит!», «Я никак не могу вас контролировать», «Вы попираете мои права» и
т. п.)
Что же общего в двух вышеописанных случаях? Пациенты обращались за помощью с мотивом
установления «взрослых» отношений с противоположным полом. Учитывая результаты структур­
ного диагностического интервью и динамику установления трансфера, мы можем сказать, что
невротические пациенты просят помочь им разрешить эдипов конфликт. При этом разворачиваю­
щиеся трансферентные отношения демонстрируют их явное желание преодолеть эдипову ситуацию,
не разрешая сепарационные проблемы! Иначе говоря: «как мне стать взрослым, не расставаясь с ро­
дителями?»
И последний пример в моем сообщении.
Женщина средних лет, имея дочьподростка и находясь в гражданском браке, так рассказывает о своей
«безграничной» жизни: ее родители имеют ключи от ее квартиры, приезжают в любое время, могут остаться
ночевать (при этом живут они недалеко и имеют автомобиль), у них совместный бюджет, и они вместе вос­
питывают ее 15летнюю дочь. Обратилась она ко мне по поводу своих опасений, что дочь начала употреблять
наркотики. В процессе консультирования выяснилось, что до настоящего времени она считает своим долгом
разбудить дочь в школу, вместе с ней делать уроки, контролировать, во что она одевается и что ест. Тем же
самым (двойной контроль!) занимаются и родители пациентки — звонят внучке по несколько раз в день,
приезжают помочь сделать домашнее задание и т. п. При этом психическая структура этой женщины соот­
ветствовала невротическому уровню организации (выявлена нормальная идентификация как с матерью, так
и с отцом). Отсутствие же нормальной сепарации от родителей также полностью укладывалось в ее целост­
ную идентичность. Поневоле задумаешься о нашей культурной норме — люди с четко установленными внут­
ренними границами практически не вписываются в социум и выглядят не только асоциальными, но и порой
92
антисоциальными. В частности эта пациентка удивленно восклицала: «Как я могу выгнать мать из до­
ма?!» — при этом речь шла всего­навсего о том, чтобы предложить матери уехать на ночь к себе домой.
Практически от всех пациентов на вопрос, проясняющий сепарационные проблемы, я слышу ответ: «Так
не принято в нашем обществе!» с частой отсылкой к заповеди «Почитай отца и мать…». Похоже, у нас «почи­
тание» равнозначно «подчинению» и отсутствию сепарации. Альтернативой подчинению является для та­
ких людей только неподчинение, протест или упрямство. В частности, последняя описанная мной пациентка
гордилась тем, что она «сознательно манипулирует родителями».
Посмотрим теперь не на пациентов, а на психоаналитиков. Тот же массовый характер носит стремле­
ние к установлению границ — повышенное внимание к диагностике, особое отношение к сеттингу. Все это
временами напоминает защитную тенденцию в форме реактивного образования с целью противостоять
собственной диффузной идентичности. И так же, как и в случае реактивного образования, мы видим прорыв
импульса в виде нарушения границ терапевтом — его собственное отыгрывание и злоупотребление пациен­
том. При этом к такому злоупотреблению склонны не только «пограничные» психотерапевты, но и вполне
здоровые, обладающие невротической структурой личности. Можно, конечно, сослаться на отсутствие лич­
ного тренинга или на его «низкое качество»… Завершение анализа предполагает, в частности, нормальную
идентификацию с «родительской» фигурой аналитика, к созданию такой идентичности, в которой репрезен­
тативный мир стремится ко все более реальному воспроизведению фактического мира. В окружающей же нас
действительности диффузная идентичность и «жизнь без границ» является социально узаконенной нормой, а
определенность границ другого человека воспринимается как насилие над привычным образом жизни «без
границ» и запускает порочный круг взаимодействия типа «подчиниться/подчинить».
Означает ли это, что Россия — страна «пограничников»? Массовый характер носит не только регрес­
сия на анально­садистическую фазу организации либидо, но и отсутствие полной сепарации от родительских
фигур, и, как следствие этого, отсутствие целостной идентич­ности.
Таким образом, можно придти к парадоксальному выводу: формальная заданность внешних границ
(например, длительная закрытость границ страны, ритуализированные патриархальные отношения) и
образ жизни, основанный на внешнем подчинении/неподчинении, поддерживает регрессию либидо в масшта­
бах всего общества. Это, в свою очередь, приводит к тому, что внутренние границы не устанавливаются
окончательно даже при невротической в целом организации личности.
93
Елена Змановская1
Клинико-экспериментальное исследование объектных
отношений пограничных пациентов
Тип личностной организации — невротический, пограничный или психо­
тический — является наиважнейшей характеристикой пациента, когда
мы рассматриваем: 1) степень интеграции его идентичности, 2) типы его
привычных защитных операций и 3) его способность к тестированию ре­
альности.
Отто Кернберг
В психоанализе понятия «пограничное состояние», «пограничное личностное расстройство», «погра­
ничная личностная организация» пересекаются и обозначают промежуточную позицию на континууме
«невроз — психоз». В «Словаре психоаналитических терминов» под редакцией Э. Мура и Б. Файна (2000) под­
черкивается, что «пограничная личностная организация» является более широким понятием и относится к
определенной структуре характера. Категория «пограничное личностное расстройство» причисляется к
нозологическим формам с конкретными клиническими симптомами, среди которых: непостоянство межлич­
ностных отношений; импульсивность, граничащая с саморазрушением; эмоциональная неустойчивость и
гневливость; повторяющиеся суицидальные угрозы или попытки; нарушения идентичности; хроническое
чувство пустоты и непереносимость отвержения.
Научная дискуссия вокруг рассматриваемых понятий остается открытой. Неизменный инте­
рес вызывают также различные аспекты терапевтической работы с пограничными пациентами.
1
Елена Змановская — докт. псих. наук, семейный психотерапевт и супервизор Европейского реестра, препода­
ватель Восточно­Европейского Института Психоанализа.
94
Практика показывает, что в случае «не невротических» пациентов риск злоупотреблений возраста­
ет с обеих сторон — и пациента и терапевта. Пограничным пациентам труднее выдерживать
сеттинг: они чаще опаздывают, пропускают сессии, не платят деньги, прерывают терапию. В свою
очередь, из-за выраженного негативного контрпереноса терапевтам, работающим с пограничными
пациентами, сложнее соблюдать нейтральность, воздерживаясь от жертвенной или преследующей
позиции.
В соответствии с исторической тенденцией, психоаналитическая теория с самого начала и по
сей день базируется на отдельных клинических случаях. Методология и методика массовых экспери­
ментальных исследований в области бессознательных процессов пока не разработаны, что суще­
ственно снижает прогностическую и доказательную силу психоаналитической теории. В то время
как работа с невротиками представляется понятной и привычной для психоаналитика, пограничные
пациенты часто вызывают страх и растерянность. Также распространено мнение, что психоана­
литическая терапия не вполне подходит для работы с пограничными пациентами с выраженными
формами девиантного поведения, такими как зависимое, криминальное и суицидальное.
В психоаналитической традиции утвердилось мнение о тесной связи между девиантностью и
нарушенными объектными отношениями вследствие инфантильной травмы в форме утраты мате­
ри или ее неспособности удовлетворять базовые потребности ребенка. Другой привычной точкой
зрения является признание выраженных нарушений в психологической структуре людей с девиант­
ным поведением. Например, лица с зависимым поведением рассматриваются как имеющие слишком
жесткое Суперэго, а лица с криминальной тенденцией — дефективное (Куттер, 1997). В рамках кли­
нических исследований проводится глубокий анализ особенностей интрапсихического конфликта и
защит личностей с девиантным поведением.
На наш взгляд, пациенты с устойчивыми и тяжелыми формами девиантного поведения должны
рассматриваться в рамках пограничной личностной организации. В пользу данного тезиса свиде­
тельствует ряд данных. Выраженные формы девиации сопровождаются нарушением идентичности,
использованием примитивных защит, среди которых главную роль играют расщепление и отыгры­
вание, при относительно сохранной способности к тестированию реальности. По мнению О. Керн­
берга, дефекты в психической структуре пограничных пациентов также тесно связаны с нарушения­
ми в объектных отношениях (Кернберг, 2000).
С целью изучения пограничной динамики нами было проведено экспериментальное исследование
95
лиц с девиантным поведением (Змановская, 2005). В исследовании участвовали 503 жителя СанктПетербурга, мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет. В основу выделения групп были заложе­
ны 2 критерия: форма девиации (внешне деструктивная или аутодеструктивная) и степень выра­
женности девиации (от средней, совместимой с жизнью, до реально угрожающей самой жизни). В
результате были сформированы четыре группы: 1) группа осужденных с криминально­агрессивным
поведением (100 человек — 43 женщины и 57 мужчин), отбывающих наказание в исправительных
учреждениях Санкт-Петербурга за убийства и тяжкие телесные повреждения, признанных вменяе­
мыми по результатам психолого­психиатрической экспертизы; 2) группа с наркозависимым поведе­
нием (96 человек — 30 женщин и 66 мужчин), с установленным диагнозом и проходящих реабилита­
цию в центрах Санкт Петербурга и Севастополя, со сроком ремиссии от месяца до 9 лет; 3) группа с
алкогольной зависимостью в форме бытового пьянства, диагносцированного на основе поведенческого
интервью, без признаков социальной дезадаптации (113 человек — 40 женщин и 73 мужчины), 4) груп­
па, состоящая из лиц без каких­либо проявлений девиантного поведения (194 человека — 107 женщин и
87 мужчин). Первые две группы характеризуются тяжелой степенью девиации, третья — легкой,
четвертая — отсутствием девиации. Таким образом, все изучаемые лица расположились на оси «тя­
желая девиация, сопровождаемая социальной дезадаптацией — неосложненная девиация без призна­
ков социальной дезадаптации — норма». Изучение истории жизни респондентов, наблюдение и диа­
гностическое интервью также позволили отнести респондентов первых двух групп к личностям с
пограничной организацией.
Для оценки итрапсихической динамики и объектных отношений была разработана и апроби­
рована методика комплексной диагностики, включающая:
— поведенческий анализ;
— методику социальной фрустрированности или неудовлетворенности различными аспекта­
ми жизни (в модификации Бойко);
— шкалу совестливости (опросник ориентации на выполнение нравственно­правовых норм в
версии Ямпольского);
— тест субъективной оценки стиля и структуры межличностных отношений (Т. Лири);
— тест психологических защит «Индекс жизненного стиля» (Р. Плутчика, Г. Келермана);
— авторскую методику субъективной оценки детско-родительских отношений, созданной на
основе семантического дифференциала (Ч. Осгуда), включающей субъективную оценку родительских
96
фигур по шести шкалам: теплота; забота; близость; поддержка в адаптации; авторитет; требова­
тельность (Змановская, 2005).
В рамках данной работы под объектными отношениями мы понимаем установки и поведение индивида
по отношению к внутренним объектам, включающие следующие характеристики: частично осознаваемые
образные репрезентации реальных объектов, связанные с ними бессознательные фантазии и порождаемые
ими аффекты, бессознательные психологические защиты, поведенческие установки и привычный паттерн
действий по отношению к объектам. Признавая чрезвычайную сложность проблемы диагностики интрапси­
хической динамики, мы рассматриваем семантический дифференциал как один из наиболее адекватных мето­
дов изучения ассоциаций и неконтролируемых когнитивноэмоциональных реакций (Вассерман, Щелкова,
2003).
В ходе экспериментально­психологического исследования были получены следующие результаты:
1. В целом степень нарушенности пациентов коррелирует со степенью их недовольства различными ас­
пектами жизни. Максимальный уровень неудовлетворенности наблюдается в группах с наркозависимостью и
криминальным поведением. Похоже, что недовольство является тотальной и устойчивой характеристикой
погранично-девиантной личности.
2. Наряду с повышенной социальной фрустрацией были выявлены качественно­количественные
нарушения совестливости или нравственно­нормативного сознания, обозначаемые в структурной
модели как Суперэго.
По данной характеристике отмечается последовательное снижение показателей в направле­
нии: «группа нормы — группа с алкогольной зависимостью в форме систематического пьянства —
группа с наркотической зависимостью». В группе с агрессивнокриминальным поведением, напротив,
наблюдается повышение баллов по «шкале совестливости» даже в сравнении с группой нормы. Разли­
чия стати­стически значимы. Полученные результаты можно интерпретировать несколькими спо­
собами. Вопреки сложившемуся мнению, в рамках данного исследования складывается впечатление,
что люди с зависимым поведением имеют дефицитарное Суперэго в области социальных норм и за­
претов, в то время как люди, совершившие тяжкие насильственные преступления — слишком жест­
кое. Возможно, однако, что данная особенность является реактивным образованием и следствием
общественного осуждения, а не его причиной.
3. В межличностных отношениях людей с девиантным поведением нарастают такие негатив­
ные тенденции как агрессивность и подозрительность. По соответствующим шкалам получены более
97
высокие баллы во всех трех группах с девиантным поведением в сравнении с группой нормы.
4. В структуре психологических защит людей с девиантным поведением наблюдаются ярко вы­
раженные качественно­количественные изменения в сравнении с группой нормы. При переходе от
нормы к девиации наблюдается статистически значимое повышение напряженности бессознатель­
ных защитных механизмов. Данное обстоятельство можно интерпретировать как косвенный пока­
затель остроты внутреннего конфликта, повышения тревоги и усиления аффектов. Следует заме­
тить, что в рамках научной дискуссии остается открытым вопрос о наличии чрезмерной тревоги
или ее дефицита у девиантных личностей.
Наряду с ростом общего уровня напряженности защит, в группах с девиантным поведением по­
вышается удельный вес таких архаичных защит, как регрессия; проекция; замещение/смещенная
агрессия. Различия статистически значимы.
5. При девиантном поведении выявлены множественные нарушения объектных отношений.
Эмоциональное отношение к отцу снижено во всех группах с девиантным поведением в сравнении с
нормой. Наибольший дефицит отцовского влияния наблюдается в группах с алкогольной зависимо­
стью и криминальным поведением, показатели (на уровне тенденции) снижены по всем шести функ­
циям отцовского влияния.
Общее эмоциональное отношение к матери снижено только в подгруппах с зависимым поведе­
нием. При криминально­агрессивном поведении субъективные оценки матери совпадают с аналогич­
ными оценками в группе нормы или незначительно превышают ее.
В целом, в сравнении с группой нормы наблюдается снижение позитивного эмоционального от­
ношения к родителям (в сумме) при всех формах девиации. Экспериментальное исследование под­
тверждает аналитическую гипотезу, что людей с девиантным поведением целесообразно рассматри­
вать в контексте нарушенных объектных отношений — как людей не довольных своими родителя­
ми, испытывающих базовый дефицит позитивных отношений со значимыми фигурами.
В результате применения корреляционного и регрессионного анализа были выделены три типа
девиантных межличностных отношений: 1) отчуждение (отказ от отношений при отрицании важ­
ности последних); 2) неудовлетворенность (поиск дополнительного суррогатного удовлетворения на
фоне напряженности влечений); 3) враждебность (агрессивное отыгрывание страха отвержения).
Динамика девиантного поведения может быть представлена в следующем виде: негативные особенно­
сти межличностного взаимодей­ствия со значимыми фигурами в раннем детстве, а также их психические
98
репрезентации (объектные отношения) фиксируются в форме устойчивого паттерна поведения, впослед­
ствии распространяясь на отношения с другими людьми. Доминирующий тип нарушенных отношений опре­
деляет форму социальной девиации. Перечисленные паттерны межличностных отношений сопровождаются
специфическими аффектами и рационализациями, образуя единый мотивационный комплекс и определяя
устойчивую направленность личности.
6. Одновременно со снижением позитивного отношения к значимым людям в группах с девиа­
нтным поведением наблюдается инверсия отношения к себе.
В сравнении с нормой при зависимом поведении самооценка снижается, а при криминальном
поведении — повышается (несмотря на совершенные тяжкие преступления). В целом, самооценка
коррелирует со степенью удовлетворенности отношениями с матерью.
Наряду с общими свойствами девиантности также выявлялись отличительные особенности
отдельных форм девиантного поведения. В результате сравнения изучаемых подгрупп, а также при­
менения методов статистической обработки данных были получены психологиче­ские портреты
изучаемых девиаций.
Специфической особенностью людей с алкогольной зависимостью (на уровне бытового пьян­
ства), можно считать высокую склонность к регрессу и смещенной агрессии на фоне выраженной
неудовлетворенности отношениями с обоими родителями. По всей видимости, алкоголь компенсиру­
ет как дефицит тепла (объектный голод), так и внутреннюю агрессию, которую зависимые от алко­
голя люди стараются подавлять вследствие достаточно развитого нормативного сознания и жест­
кого Суперэго.
При наркозависимости выявлены выраженные нарушения совестливости, максимальный уровень враж­
дебности и подозрительности на фоне самых высоких показателей зависимости/несамостоятельности в
межличностных отношениях, максимальная напряженность защит, сформированность гедонистическинарциссического комплекса, включающего регрессию, замещение/смещенную агрессию и компенсацию в форме
защитного фантазирования. В сравнении с другими подгруппами у наркозависимых отмечается максималь­
ная неудовлетворенность отношениями с матерью.
Для лиц с криминально­насильственным поведением характерны демонстрация уважения к за­
кону, доминирование проекции в структуре защит, идеализация матери, завышенная самооценка и
тенденция к самооправданию.
Ведущим механизмом формирования девиантно­пограничной личности, на наш взгляд, являют­
99
ся нарушения в ранних отношениях с родительскими фигурами и их психических репрезентациях, в
результате чего естественные отношения «нормальной зависимости» со значимыми людьми транс­
формируются в патологические. Стремление к удовлетворительным близким отношениям, оторван­
ное от естественного первоначального объекта, с течением времени превращается в неконтролируе­
мое, ненасыщаемое и деструктивное влечение.
В случае криминально­агрессивного поведения, по всей видимости, ведущую роль играет расщепление
внутренних объектов на «хороших — плохих». Вследствие данного обстоятельства формируется «дихото­
мическое мышление», для которого характерны: категоричность оценок, интолерантность, жесткое разделе­
ние людей на своих и чужих, идеализация своих (включая себя) и демонизация чужих с поражающей при этом
склонностью к самооправданию и обвинению жертвы.
В случае зависимого поведения более очевидна диссоциация объекта удовлетворения на «плохой
социальный объект — хороший несоциальный объект». Влечение смещается на суррогатный объ­
ект — алкоголь, игровой автомат, наркотик.
В результате расщепления первичных объектов в последующей жизни девиантно­пограничных лиц про­
является устойчивая тенденция к примитивной поляризации психических процессов. Третье — символиче­
ское измерение (рефлексия, символизация, временная перспектива, сублимация) — оказывается несформиро­
ванным. Данные обстоятельства обрекают пограничную личность на вечные сомнения и мучительные мета­
ния — от страсти к ненависти, от тотальной зависимости к повторяющемуся разрыву отношений, от
жадного поиска жизненных удовольствий к брутальной игре со смертью. Внутренний конфликт нередко нахо­
дит единственное разрешение — отыгрывания во вне.
Перечисленные психодинамические особенности пограничнодевиантных лиц существенно затрудняют
их терапию. Классическая психоаналитическая техника в данном случае признается либо не адекватной, либо
вторичной по отношению к ресоциализации девиантов в группе (например, в группе самопомощи). В рамках
психоаналитического метода одновременно предпринимаются попытки модификации техники работы с
пограничными пациентами, например, за счет увеличения поддержки, акцента на решение социальных про­
блем или бригадной работы. Своеобразным компромиссом между различными подходами выступает экспрес­
сивная терапия О. Кернберга (2000) с фокусированием анализа переноса на возникающих ситуациях отыгры­
вания и нарушениях в социальном функционировании пациента.
Используя результаты проведенного теоретического анализа и клинико­экспериментального
исследования, можно внести некоторые дополнения к существующим подходам в работе с девиант­
100
но­пограничными пациентами:
стратегия постепенного погружения в проработке проблем пациента в направлении от внешне
наблюдаемых социальных затруднений — к интрапсихическим конфликтам;
на фоне более выраженного сопротивления — более активное использование конфронтации;
постепенное развитие символической функции (включая вербализацию, рефлексию, планирование и
восприятие времени);
преодоление дихотомичности мышления;
поиск и актуализация замещающей деятельности, в которой тревога и компульсивность могли бы
реализовываться без угрозы для жизни и прерывания терапии;
обучение социально важным жизненным умениям;
поддержка в позитивных изменениях.
Для более глубоких интерпретаций и терапевтических рекомендаций требуются дальнейшие
экспериментальные исследования, которые могли бы способствовать как уменьшению теоретических
спекуляций, так и совершенствованию терапевтической техники.
Литература:
Вассерман Л. И., Щелкова О. Ю. Медицинская психодиагностика. — М., 2003..
Змановская Е. В. Психология девиантного поведения: структурнодинамический подход. СПб, 2005.
Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: Стратегии психотерапии. — М., 2000.
Куттер П. Современный психоанализ. — СПб, 1997.
Психоаналитические термины и понятия: Словарь / Под ред. Э Му­ра и Б. Файна. — М., 2000.
Психология и лечение зависимого поведения. /Под ред. С. Даулинга. — М., 2000.
101
Валерий Лейбин1
Психоаналитическая идентичность и идентификация с
отцом
Россия была одной из первых стран в мире, в которых психоаналитические идеи нашли под­
держку и распространение среди части врачей, философов и представителей художественной интел­
лигенции. В начале ХХ века, т. е. буквально несколько лет спустя после возникновения психоанализа на
русский язык были переведены соответствующие работы З. Фрейда, психоаналитический метод ле­
чения стал использоваться некоторыми врачами в их профессиональной клинической деятельности,
психоаналитический подход к проблемам личности и культуры оказался приемлемым для ряда иссле­
дований философского и литературного характера.
На протяжении первых двух десятилетий ХХ столетия притягательность психоаналитических идей
оказалась столь значительной, что по количеству изданной психоаналитической литературы и росту числа
психоаналитиков (некоторые из них стали членами Венского психоаналитического общества) Россия опереди­
ла многие страны мира.
Однако идейные баталии середины 20х годов, сопровождавшиеся сперва научными дискуссиями
со сторонниками психоанализа и фрейдомарксизма, а затем и административно­политическими
средствами против них привели к эмиграции одних психоаналитиков, отказу от приверженности
психоанализу других, закрытию Государственного института психоанализа и в конечном счете к
исчезновению психоанализа в России. На протяжении последующих шестидесяти лет психоанализ
был официально отвергнут и отдельные всплески интереса к нему в большей степени имели место не
столько в медицине, сколько в философии.
1
Валерий Лейбин — доктор философ. наук, член Российского Психоаналитического Общества (Москва).
102
Лишь с конца 80х — начала 90х годов в России началось возрождение психоанализа. Причем
«возвращение вытесненного» оказалось столь стремительным, что, по всей видимости, недалек тот
день, когда по числу психоаналитических институтов, центров, обществ и тех, кто называет себя
психоаналитиками, мы скоро окажемся «впереди планеты всей».
Сегодня многие из тех, кто так или иначе используют психоаналитические идеи и методы в
терапии, столкнулись с проблемой профессиональной идентичности. Причем специфика данной про­
блемы на современном этапе развития России состоит не только, быть может, в том, считает ли
кто­то из практикующих аналитиков себя профессионалом.
Есть ведь и такие «специалисты», которые, не имея психоаналитического образования, имену­
ют себя психоаналитиками и при этом не испытывают никакого комплекса неполноценности. Они
зарабатывают деньги как могут, и если, представляясь психоаналитиками, требуют с пациентов
большую оплату за «сеанс целительства», то им, как говорится, до лампочки, правильно или непра­
вильно они употребляют само слово «психоаналитик».
Настоящий профессионал, а это касается любой сферы деятельности, особенно терапевтиче­
ской, не лишен сомнений, связанных с отношением к своей профессии, эффективностью терапии,
правильностью выбранной им стратегии в том конкретном случае, который завершается неудачей.
Другое дело ремесленник­фанатик, убежденный в своем профессионализме, свято верящий в свою
непогрешимость и считающий, что, если его деятельность не принесла положительные результаты,
скажем, не способствовала излечению пациента, то в этом виноват сам пациент.
В определенном смысле проблема профессиональной идентичности аналитика в специфических
условиях развития психоанализа в России оказывается не столько проблемой профессионализма как
такового, сколько проблемой того, может ли человек, получивший то или иное психоаналитическое
образование, считать себя психоаналитиком и признает ли соответствующее сообщество его насто­
ящим психоаналитиком или отнесет к числу «диких психоаналитиков».
15 лет тому назад в нашей стране сложилась уникальная ситуация. На волне возрождения психо­
анализа возникли учебные психоаналитические институты, в которых студенты получали психо­
аналитическое образование. Они изучали труды З. Фрейда и современных психоаналитиков, постига­
ли тонкости работы с сопротивлением и переносом, проходили личный анализ и супервизировались.
Во всяком случае в серьезных психоаналитических институтах (речь идет именно о них) придержи­
вались традиционной, принятой во всем мире модели психоаналитического образования, но только с
103
меньшим числом часов личного анализа и супервизий.
В этих институтах работали те немногие на то время «специалисты по бессознательному»
которые, обладая психоаналитическими знаниями и имея опыт терапевтической деятельности,
сами не имели того завершенного психоаналитического образования, соответствовавшего стандар­
там, принятым Международной психоаналитической ассоциацией. Они не были членами этой ассо­
циации и тем более теми ее представителями, которые обладали правом на ведение личного анализа
и осуществление супервизионной деятельности. Некоторые из них сами проходили личный анализ за
рубежом, надеясь со временем получить соответствующий статус, позволяющий им на законных
основаниях осуществлять свою учебную и терапевтическую деятельность в качестве сертифициро­
ванных, признанных Международной психоаналитической ассоциацией психоаналитиков.
Задумывались ли они в то время о своей психоаналитической идентичности? Испытывали ли
комплекс неполноценности по отношению к зарубежным психоаналитикам? Как и в какой мере
справлялись со своими сомнениями, включая те, имеют ли они право учить других, не завершив соб­
ственное психоаналитическое образование?
На эти вопросы могут ответить лишь они сами. Очевидно лишь одно: если бы психоаналитиче­
скую идентичность они соотносили только и исключительно со статусом члена Международной
психоаналитической ассоциации, то, будучи честными перед самими собой, они не стали бы вклю­
чаться в процесс обучения психоанализу. Но психоаналитические институты продолжали функцио­
нировать, год из года выпуская все больше и больше тех, кто получал то психоаналитическое образо­
вание, которое было возможно в России.
В связи с этим возникают вопросы.
Чем руководствовались первопроходцы, вступившие на путь обучения психоанализу студентов в соот­
ветствующих институтах? Возможностью заработать, чтобы тем самым частично покрыть свое соб­
ственное обучение? Пониманием того, что коммерсализация образования с неизбежностью ведет к появлению
таких «специалистов», которые не только не смогут дать студентам соответствующего психоаналитическо­
го образования, но и извратят его существо и, следовательно, лучше самим преподавать в психоаналитических
институтах, чем отдавать образовавшуюся лакуну на откуп менее квалифицированным людям?
Как бы там ни было, но, насколько я знаю, некоторые из тех, кто прибегал к «челночному анали­
зу», ощущали внутренний дискомфорт в связи с некой «игрой в психоанализ», хотя тем не менее не
отказывались ни от проведения тренингового анализа, ни от супервизионной деятельности.
104
Проблема психоаналитической идентичности стала наиболее острой, когда в России появились
первые психоаналитики нового поколения, ставшие членами Международной психоаналитической
ассоциации. Одни из них на протяжении всего предшествующего времени работали в России, но со­
вершали «челночный анализ», другие — проходили стажировку и работали за рубежом, а затем вер­
нулись в Россию.
К тому времени в рамках Национальной Федерации Психоанализа, имеющей свой тренинговый
комитет, обучающих специалистов (персональных аналитиков) и супервизоров, оказалось значитель­
ное число выпускников Восточно­Европейского Института Психоанализа (Санкт-Петербург). Тера­
певтической деятельностью занимались и те, кто получил психоаналитическое образование в мос­
ковских психоаналитических институтах и центрах.
Сложилась парадоксальная ситуация. Те, кто завершил психоаналитическое образование в Рос­
сии, оказались «дикими психоаналитиками», поскольку некоторые российские члены Международной
психоаналитической ассоциации им популярно объяснили, что настоящими, действительными пси­
хоаналитиками являются только они, все же остальные не имеют право называться психоаналити­
ками.
Испытывая комплекс неполноценности, часть тех, кто ранее считал себя психоаналитиком,
поскольку получил психоаналитическое образование, соответствующее принятым стандартам в
российских институтах, стали называть себя не психоаналитиками, а специалистами в области
психоаналитической терапии. В свою очередь приобретшие комплекс полноценности некоторые
российские члены Международной психоаналитической ассоциации стали выступать в качестве
мэтров, обладающих исконной психоаналитической идентичностью и рассматривающих всех
остальных, включая тех, с кем сотрудничали на первоначальном этапе возрождения психоанализа в
России, как «диких психоаналитиков».
Полагаю, что одна из составляющих проблемы психоаналитической идентичности в России
включает в себя сшибку между комплексами неполноценности и полноценности, как некими бессозна­
тельными установками, дающими знать о себе не только в реорганизации личностного простран­
ства (обесценивание, нарциссизм) и в процессе взаимодействия с коллегами (идентификация с агрес­
сором, усиление грандиозной Самости), но и в терапевтической деятельности (отыгрывание на па­
циентах).
На первый взгляд может показаться, что вопрос о формировании психоаналитической иден­
105
тичности сводится к важному критерию, связанному с необходимостью прохождения личного анали­
за, поскольку считается, что кандидат в психоаналитики должен установить соответствующие
отношения со своим собственным бессознательным, прежде чем он будет способен оказывать дей­
ственную помощь пациенту, непонимающему свои бессознательные желания и защитные механизмы.
Необходимость в прохождении личного анализа была выявлена на начальном этапе развития
психоанализа. З.Фрейд подчеркивал, что психоаналитик преуспевает в своей профессиональной дея­
тельности настолько, насколько ему удается проработать свои бессознательные комплексы и сопро­
тивления. Данное понимание стало одной из составных частей психоаналитического образования
при жизни З.Фрейда и сохранилось до сих пор.
Кстати сказать, «автором» подобного психоаналитического образования был не З. Фрейд, а К. Г.
Юнг. Именно последний высказал положение о необходимости прохождения личного анализа будущим
специалистам по бессознательному, а основатель психоанализа поддержал его в этом вопросе.
Как известно, ни З. Фрейд, ни К. Г. Юнг сами не проходили учебного анализа, поскольку в то вре­
мя не было специалистов по бессознательному. Но каждый из них прошел мучительный путь самоана­
лиза, приведший З. Фрейда к возникновению психоанализа, а К. Г. Юнга, обратившегося к интенсив­
ному и долговременному разбирательству со своим собственным бессознательным после разрыва с З.
Фрейдом, к становлению аналитической психологии.
Как бы там ни было, но исторически прохождение личного анализа и обретение психоаналитической
идентичности тесно связаны друг с другом. Поэтому нет ничего удивительного в том, что психоаналитиче­
ская идентичность соотносится подчас исключительно с тренинговым анализом. Причем речь идет вовсе не о
том, что кто­то является принципиальным противником личного анализа. В действительности речь идет
не столько о необходимости осуществления подобного анализа, сколько о том, что в формальном отношении
психоаналитическая идентичность соотносится с тренинговым анализом, соответствующим требованиям
Международной психоаналитической ассоциации.
Но те требования, которые первоначально составили остов модели психоаналитического образования,
со временем превратились в догмы, сопровождаемые насаждением авторитаризма. Это вынуждены признать
даже ведущие зарубежные психоаналитики, ратующие за реформы в психоаналитическом образовании. Как
вопрошал бывший президент Международной психоаналитической ассоциации О. Кернберг, неужели по всему
миру психоаналитиков следует производить по одному рецепту, как «Кока­колу», которая на вкус везде одна и
та же?
106
Очевидно, что психоаналитическая идентичность связана с внутренней трансформацией пси­
хоаналитика.
Но о какой внутренней трансформации идет речь и на какой стадии психических изменений
появляется соответствующая идентичность?
Есть ли эмпирические подтверждения тому, что разбирательство со своим собственным бессо­
знательным требует тренингового анализа на протяжении, скажем 600 часов, а не 200, 250 или 300
часов?
От какого количества часов тренингового анализа зависит появление психоаналитической
идентичности?
Если мы признаем, что каждая личность уникальна, то почему непременно надо следовать
жестко фиксированным формальным критериям, предъявляемым к психоаналитикам вообще, а не к
конкретному индивиду в частности.
Известно, что на протяжении истории развития психоанализа в рамках международных
стандартов психоаналитического образования сроки прохождения тренингового анализа изменялись
лишь в сторону их увеличения. Так, в 1937–1938 гг. учебный анализ в некоторых психоаналитических
институтах составлял 250 часов, а контрольный анализ — 50 часов, в 1956 г. — соответственно
300 и 150 часов, сегодня — 500 и 300 часов.
Обусловлено ли это тем, что ранее прошедшие тренинговый анализ психоаналитики обретали
психоаналитическую идентичность не по завершении этого анализа, а значительно позднее в процес­
се своей работы с пациентами?
Связано ли увеличение часов личного и контрольного анализа с тем, что по мере развития тео­
рии и практики психоанализа обнаружились более сложные глубинные бессознательные процессы и
механизмы функционирования психики?
Не связано ли увеличение сроков прохождения личного и контрольного анализа с возможностью
обретения финансовой стабильно­сти для аналитиков, имеющих право вести личный анализ и зани­
маться супервизионной деятельностью?
Надо полагать, все эти факторы играли определенную роль в увеличении сроков прохождения
тренингового и контрольного анализа. Вместе с тем следует признать, что после психоаналитиче­
ского бума в 1950–1960 гг. в западных странах последующее снижение интереса к психоанализу и появ­
ление иных, в том числе краткосрочных, видов психотерапии привело к оттоку части обращающихся
107
за помощью к психоаналитикам пациентов и, следовательно, большее число часов тренингового и
личного анализа могло служить гарантией материального преуспевания. Другое дело, что эта про­
блема, как впрочем и вопросы оплаты аналитических сеансов, крайне редко становится достоянием
обсуждения вообще.
Имеются ли научно обоснованные данные относительно того, сколько часов личного и кон­
трольного анализа необходимо для обретения психоаналитической идентичности?
Не ведет ли увеличение сроков контрольного анализа с пролонгацией супервизированных кли­
нических случаев (представление двух случаев, каждый из которых демонстрирует клиническую ра­
боту с пациентом на протяжении двух лет) к неизбежному стремлению аналитиков во что бы то ни
стало удерживать пациентов в анализе, что может вести к неоправданному затягиванию лечения?
Существует ли прямая зависимость между большим количеством часов личного, контрольного
анализа и большим профессионализмом психоаналитика?
В истории психоанализа известны случаи, когда прохождение анализа на протяжении многих
лет не гарантировало ни психической стабильности (некоторые психоаналитики покончили жизнь
самоубийством), ни соблюдения профессиональных и этических норм (интимная близость с пациен­
тами, обретение власти над ними). Ставшая известной, например, история обращения с некоторы­
ми пациентами и эстравагантного поведения в быту М. Хана, — наглядное свидетельство того, что
даже 15летнее прохождение анализа у такого известного психоаналитика как Д. Винникотт не явля­
ется гарантией профессионально безупречной деятельности психотерапевта.
В работе «Конечный и бесконечный анализ»(1937) З. Фрейд замечал, что анализ не ставит своей
целью «стереть все человеческие особенности во имя схематической нормальности». Анализ направ­
лен на создание благоприятных психологических условий для функционирования Я. Это касается как
лечебного, так и личного анализа. Причем последний вовсе не обязательно должен быть продолжи­
тельным, о чем, в частности, говорил З. Фрейд. Важно, чтобы проходящий личный анализ получил
твердое убеждение в существовании бессознательного, воспринял его проявления как правдоподобные
и ощутил на себе пригодную в аналитической работе технику. Главное же состоит в том, чтобы
полученные в процессе личного анализа стимулы не сошли на нет с его окончанием, процессы перера­
ботки Я спонтанно продолжались, а последующий житейский и профессиональный опыт использовал­
ся с приобретенных новых позиций.
Создается впечатление, что в рамках Международной психоаналитической ассоциации придерживают­
108
ся скорее формальных критериев психоаналитического обучения, связанных с необходимостью прохождения
длительного по времени личного анализа, чем содержательных импликаций, вытекающих из идейного насле­
дия З. Фрейда. Иначе чем объяснить разительное отличие в поведении некоторых сертифицированных психо­
аналитиков, ведущих себя «примерно» при прохождении личного анализа и нарциссически­пренебрежительно
по отношению к российским коллегам после получения долгожданного статуса члена Международной психо­
аналитической ассоциации.
Психоаналитическая идентичность тесно связана с идентификацией с отцом. Психоаналити­
ческая родословная (кто у кого проходил анализ) в конечном счете замыкается на «праотца» — на З.
Фрейда. Не случайно, пусть в качестве рекламы, нередко можно встретить утверждения, согласно
которым подлинными, не «дикими» психоаналитиками являются именно члены Международной пси­
хоаналитической ассоциации, исторически связанной с именем Фрейда.
Однако идентификация с отцом подчас оказывается весьма специфической. Наряду с нормаль­
ной амбивалентностью (отождествление с отцом или желание превзойти его) наблюдаются проявле­
ния таких форм идентификации с отцом, которые являются скрыто или явно истерическими и
нарциссическими.
Представляется, что в действительности у некоторых психоаналитиков имеет место иден­
тификация не столько с отцом, сколько с его именем. Это касается части как зарубежных, так и оте­
чественных психоаналитиков. Причем у последних идентификация не столько с отцом, сколько с его
именем оказывается превалирующей.
Подобное положение объясняется рядом обстоятельств.
Во­первых, в отличие от зарубежных психоаналитиков, чье развитие осуществлялось в рамках
непрерывной связи поколений, возрождение психоанализа в России происходило в такой историче­
ской ситуации, когда подобная связь была утрачена. Приходилось начинать практически с нуля — с
воспроизведения тех работ З. Фрейда, которые были переведены и изданы в России в начале ХХ века.
Во­вторых, в отсутствии непрерывной связи поколений и наплыва в современную Россию мно­
гочисленных психотерапевтических практик идентификация с отцом нередко оказывалась пробле­
матичной, поскольку от имени отца выступали различные психоаналитические школы и начинаю­
щим российским аналитикам нелегко было разобраться в том, кто есть кто. Даже те, кто стремился
к получению психоаналитического образования за рубежом, подчас попадали в такую ситуацию, когда
после нескольких месяцев обучения и прохождения личного анализа обнаруживали, что от них требу­
109
ется идентификация не с З. Фрейдом, а скажем, с Ж. Лаканом, в результате чего членство в Междуна­
родной психоаналитической ассоциации становилось проблематичным.
В-третьих, современный психоанализ оказался неоднородным, состоящим из различных школ и
направлений, представители которых даже в рамках Международной психоаналитической ассоциа­
ции, провозглашая формальную идентификацию с отцом, подчас придают такую направленность
психоаналитическому развитию, которая имеет мало общего с тем, что предполагалось З. Фрейдом.
Подобная идентификация не столько с отцом, сколько с его именем началась еще при жизни З.
Фрейда, в результате чего ему пришлось с горечью признать, что развитие психоанализа пошло враз­
рез с его первоначальными планами. Это относится прежде всего к медикализации психоанализа и
умалению значимости науки по сравнению с терапией. Аналогичная ситуация сложилась и в сфере
психоаналитического образования, когда на протяжении всей истории существования психоанали­
тических институтов данное образование не приблизилось к разделяемому З. Фрейду идеалу.
Согласно З. Фрейду, наряду с глубинной психологией (психологией бессознательного), введением в биоло­
гию, максимальным объемом сведений о сексуальной жизни и ознакомлением с психиатрическим учением о
болезнях, психоаналитическое образование должно включать в себя также знание истории культуры, мифоло­
гии, истории религии, литературоведения. План занятий аналитиков должен охватывать как анатомиче­
ский, биологический и эволюционный материал, так и научно-гуманитарный, психологический, культур­
но­исторический и социологический материал. С точки зрения З. Фрейда, без хорошей ориентации в соответ­
ствующих областях аналитик не может понять адекватным образом большую часть своего практического
материала.
Идентификация не столько с отцом, сколько с его именем приводит к тому, что в психоанали­
тическом сообществе, ориентированном на принятые сегодня стандарты Международной психоана­
литической ассоциации, чаще всего используются те идеи З. Фрейда, которые в определенной степени
согласуются с новациями, соответствующими духу времени. Другие его концептуальные положения,
не вписывающиеся в современное понимание психоанализа или противоречащие его практической
направленности, чаще всего не принимаются во внимание и замалчиваются. Подчас создается впе­
чатление, что по мере роста нового поколения психоаналитиков, прежде всего интересующихся кон­
цептуальными и терапевтическими разработками постклассического психоанализа, знание класси­
ческого психоанализа для некоторых специалистов по бессознательному оказывается чем­то второ­
степенным.
110
Во всяком случае, я что­то не припомню, чтобы отечественные психоаналитики выносили на
обсуждение поднятые З. Фрейдом проблемы, которые, касаясь психоаналитического образования и
терапевтической практики, не вписываются в привычные представления о длительности терапии,
личном анализе, фанатизме здоровья.
Воспроизведу лишь некоторые размышления З. Фрейда, имевшие место как в период возникнове­
ния психоанализа, так и во время его последующего развития, вплоть до последних лет жизни «психо­
аналитического отца»:
— длительность лечения типична и связана с переносом, но его затягивание является компро­
миссом между болезнью и здоровьем, весьма желательным для самих пациентов, и поэтому психоана­
литик не должен попадаться в эту ловушку;
— подготовка к будущей деятельности начинается с личного анализа, который из практиче­
ских соображений может быть кратким и неполным, однако каждый аналитик должен периодически
(скажем, по прошествии пяти лет) вновь становиться объектом анализа;
— обязанность аналитика — совершенствоваться посредством глубоко идущего собственного
анализа, чтобы без предрассудков принимать аналитический материал;
— аналитику не пристало играть роль фанатика здоровья вопреки всем жизненным ситуаци­
ям, в некоторых случаях бегство в болезнь вполне оправдано и, поняв это положение, аналитик может
отойти в сторону, щадя больного.
В заключении остановлюсь еще на одном аспекте связи между психоаналитической идентично­
стью и идентификацией с отцом. Дело в том, что переживания по поводу психоаналитической иден­
тичности, могут иметь место не только у аналитиков, получивших психоаналитическое образова­
ние в России, но и у членов Международной психоаналитической ассоциации. Подобные переживания
обусловлены идентификацией с отцом.
Речь идет не о сопричастности имени З. Фрейда, а о том, у кого и где психоаналитик проходил
тренинговый анализ.
Известное имя и официальный статус тренингового аналитика в иерархии Международной
психоаналитической ассоциации повышают самооценку анализанда, автоматически снимают у него
вопрос о собственной психоаналитической идентичности, но вместе с тем могут вести к самовозве­
личиванию, к раздуванию нарциссической самости. И, напротив, прохождение анализа у менее из­
вестного или вызывающего критический настрой в психоаналитическом сообществе аналитика
111
может порождать у анализанда чувство ущербности и вызывать агрессивность по отношению к
другим коллегам.
Аналогичные чувства и переживания могут возникать у сертифицированного аналитика в за­
висимости от того, проходил ли он тренинговый анализ в Англии, Германии, Чехии или во Франции.
Во всяком случае на сегодняшний день существуют, насколько мне известно, определенные трудности,
когда некоторым членам Международной психоаналитической ассоциации приходится сталкиваться
с проблемой выбора не только при вступлении в то или иное психоаналитическое общество в России,
но и при осуществлении своей преподавательской деятельности в соответствующих учебных психо­
аналитических институтах.
Можно предположить, что по мере неизбежного роста числа членов Международной психоана­
литической ассоциации в России (само по себе это является положительным моментом) проблемы
психоаналитической идентичности и идентификации с отцом окажутся более острыми, чем это
имело место до сих пор. Хотелось бы надеяться, что подобная ситуация не станет критической и не
послужит непреодолимым препятствием на пути развития теории и практики психоанализа в Рос­
сии.
112
Оксана Сахновская1
«Современные психоанализы» в формирующемся психо­
аналитическом пространстве
Путь развития психоанализа в нашей стране имеет как общие черты, так и существенные раз­
личия с таковым в других странах. Из проб и ошибок, неудач и счастливых исцелений развился клас­
сический психоанализ, получил признание, оброс институтами, традициями. Лишь затем, когда он
уже значительно повзрослел, почти через пол века началось его деление на школы, развитие многочис­
ленных, часто абсолютно противоречащих друг другу концепций. Это привело к тому, что возникла
проблема непонимания между приверженцами различных направлений. Дж. Рубин описывает опыт
участия в семинаре, где присутствовали представители классического психоанализа, эгопсихологии,
теории объектных отношений и интерперсоанального психоанализа. На семинаре обсуждался един­
ственный клинический случай. Автор отмечает, что оценка работы аналитика варьировалась в
диапазоне от абсолютно позитивной до абсолютно негативной. Это объясняется тем, что «каждый
из участников не просто имел свое видение работы, но рассматривал собственную перспективу как
естественную и универсальную, т. е. соответствующую реальности, которую данный исследователь
непосредственно увидел и передал» (2). Однако в каждом направлении психоанализа существуют ав­
торитеты, мнение которых важно аналитикам вне зависимости от их теоретической принадлеж­
ности; проводятся конференции, на которых присутствуют специалисты прошедшие многолетнее
обучение, имеющие признанные тем или иным международным сообществом заслуги. Это создает
1
Оксана Сахновская, психолог-психоаналитик, преподаватель Восточно­Европейского Института Психоанали­
за, супервизор и обучающий специалист Национальной Федерации Психоанализа, Санкт-Петербург (Россия).
E-mail: oksahnovsk@yandex.ru.
113
среду для идентификации, возможность профессионального роста и творческого развития для начи­
нающих специалистов. Преемственность в передаче психоаналитических знаний является суще­
ственным фактором обучения в данной области.
В Россию психоанализ ворвался во всем многообразии теорий. Это дало возможность сравни­
вать, оценивать и выбирать, но и породило ряд проблем.
Очевидно, что психоанализ претерпевает изменения, не только развивая теорию, но и следуя за
нуждами пациентов, расширяет свои границы для пациентов с более тяжелой патологией, нежели
невротическая; меняет длительность, сужая цели и фокусируясь на симптоме; снижает частоту,
следуя ускоряющемуся ритму жизни. Возникают «современные психоанализы». Я не берусь их исследо­
вать или анализировать, а хочу остановиться лишь на том, как я вижу отражение этого процесса в
нашем сообществе — в формирующемся аналитическом пространстве.
В процессе работы терапевты испытывают много неприятных переживаний: тревогу, недо­
вольство собой, страх за пациента, ощущение собственной некомпетентности и стыд за него, и
многое другое. Эти чувства не являются прерогативой лишь начинающих специалистов, но в той или
иной степени присущи аналитикам на протяжении долгих лет, от этих чувств они пытаются изба­
виться различными путями. Неуютность от пребывания в достаточно жестких аналитических
рамках, требующих постоянного самоконтроля и самоанализа, технические ошибки, неисследованные
особенности собственной личности становятся иным, продиктованным уже не потребностями
пациентов, но нуждами самих терапевтов, мотивом для завоевания новых территорий, на которых
можно быть первыми и избавленными от сравнений. Тревога, сопутствующая нашей профессии, не­
приятное напряжение Суперэго, когда мы делаем что­то, идущее в разрез с профессиональными идеа­
лами могут нивелироваться изменением правил. Предлагаю исследовать эту тему с точки зрения
известной концепции хорошего часа. Санделл, развивая ее, вводит понятие плохого часа, характери­
зующегося теми же качествами, но с противоположным знаком. Иногда мы чувствуем себя удовлетво­
ренными и даже гордыми ведением сессии, иногда довольно фрустрированными, плохими терапевта­
ми. Это может соответствовать или не соответствовать реальности, но полагается терапевтом
как критерий успешности работы и, следовательно, того, что он собирается делать или не делать с
пациентом, а это, в свою очередь, зависит от вида терапии, школы терапевта, его тренинга и опы­
та, характера и индивидуальности. Думаю, что большая часть причин, побуждающих вносить свои
изменения в технику анализирования и не базирующихся на исследовании потребностей пациентов,
114
сводятся к этому алгоритму создания комфорта во внутреннем мире аналитика. Именно здесь и
начинается использование пациента.
Я бы хотела остановиться на тех аспектах использования пациента, которые связаны с недо­
статочным вниманием терапевта к своему бессознательному и с понятием перехода аналитических
границ. Эти проблемы стали предметом обсуждения достаточно давно, но актуальны и по сей день,
т. к. их источник заключен в наших человеческих особенностях. Итак, в процессе своей работы тера­
певт испытывает много негативных эмоций, от которых, как и большинство людей, стремиться
избавиться. Их можно подразделить на две группы: первая связана с сопротивлением пациента, а
вторая — с контрансфером аналитика. Терапевт может чувствовать себя некомпетентным, испы­
тывать стыд от того, что пациент демонстрирует сопротивление, испытывает фрустрацию. Од­
ним из наиболее распространенных способов ухода от этих чувств является хорошо сформулирован­
ная интерпретация, особенно трансферная, дающая терапевту чувство удовлетворенности своей
работой.
Контрпереносное отыгрывание или неспособность контролировать свои чувства это то, что
является деструктивным ответом на фрустрацию от сопротивления пациента. Способность кон­
структивно обращаться с контртрансфером для улучшения понимания пациента и формулирования
эффективных интерпретаций делают наши чувства от сессии хорошими. Однако, если терапевт не
осознает сопротивления пациента (или своей неспособности работать с ним), если он не может
справиться с контрпереносными чувствами, спровоцированными пациентом, он может зайти в
оборонительный мезальянс, начнется взаимное удовлетворение, отыгрывание в интервенциях, помо­
гающих ему почувствовать себя хорошим терапевтом или в попытках щадить пациента, стать
эмпатийным, добрым родителем, выполнять роль предписанную ролевой отзывчивостью вместо
работы с обозначаемой пациентом проблемой. Исследования, проведенные Санделлом, показывают,
что субъективное ощущение хорошего часа и оценка себя, как хорошего терапевта могут не соответ­
ствовать реальности. Пролонгированные супервизии имеют ряд аналогий с процессом терапии.
Ранее нами была предпринята попытка изучить, насколько совпадают или не совпадают потребно­
сти супервизантов на различных этапах профессионального становления в отношении супервизий с
представлениями самих супервизоров (1). Полученные данные косвенно подтверждают это несоот­
ветствие.
Таким образом, концепция альянса, который принято связывать с мотивацией и отношением
115
пациента к терапии и терапевту, разворачивается и другой стороной. От понимания аналитиком
терапевтического процесса, особенно от осознания своих собственных потребностей; от его моти­
вации в отношении помощи пациенту зависит судьба терапии. Отыгрывание может стать обыден­
ной нормой для снижения чувства вины и стыда, может быть возведено в абсолют, выводя отноше­
ния за рамки аналитических, увеличивая долю реальных отношений до разрушающего анализ уровня.
Теоретизирование и рационализация такого рода отыгрываний позволяют избежать уколов Суперэ­
го.
Существуют понятия перехода границ пациента и нарушения границ. Первое является есте­
ственным и необходимым условием проведения терапии, при котором осознание терапевтом проис­
ходящего на сессии производится, в том числе и за счет анализа собственных реакций на материал
пациента. Однако непонимание, принятие и накапливание таких пересечений становится наруше­
нием границ, то есть переходит в использование пациента или этическое нарушение. Проецируя
собственные потребности на процесс терапии, терапевт может создавать квазитеорию и передви­
гать границы до удовлетворяющего его уровня.
Литература
Сахновская О. С. Супервизия: взгляд изнутри // Вестник психоанализа. 2000, № 2, с. 116–119.
Rubin J. B. A Psychoanalysis for Our Time. Exploring Blindness of the Seeing I. N. Y. & London: N. Y. Univ.
Press, 1998.
R. Sandell, PerArne Ronnas, Johan Schubert. Feeling like a good psychotherapist — or a bad one: critical
incidents in psychotherapist’s experiences // Psychoanalytic Psychotherapy, 1992, v. 6, № 3, p. 213–229.
116
Сергей Соколов1
Ускользающее бытие
Если человек оказывается в терапевтическом кабинете, следовательно, в его бытии что­то
складывается не так. Происходит нечто, что его не устраивает, что он хочет изменить. Это могут
быть состояния, подпадающие под разработанные классификации, выполненные, как правило, на
основе симптоматических признаков.
В тоже время, в психоаналитически ориентированной психотерапевтической практике психо­
лог периодически попадает в ситуацию «ничегонепонимания», когда заготовленные схемы терапии не
работают, а предлагаемые классификации не совпадают с реальной проблемой. В этом случае анали­
тик может пойти двумя путями.
Можно ограничиться «медицинской моделью», условно поместив пациента в пространство
невротической, психотической, пограничной или нарциссической личности и, в соответствии с
имеющимися у терапевта знаниями, а вернее, через их призму, взаимодействовать с пациентом.
Другой подход, когда это мучительное «непонимание» расценивается как состояние, через ко­
торое только и возможно заглянуть в неизведанный мир субъекта. Мир, который строится по своим
законам, живет, в соответствии с определенной ценностной шкалой, по своим понятиям добра и зла,
который имеет свою «систему» времени и соб­ственную организацию пространства, с уникальной
формой взаимообмена — трансформации его из внутреннего во внешнее и наоборот. Именно в кон­
тексте такой модели взаимодействия мы предлагаем рассматривать терапевтический процесс,
имеющий своей целью вернуть жизни содержание, бытию — сущность.
1
Сергей Соколов — психолог-психоаналитик, преподаватель Восточно­Европейского Института Психоанализа,
супервизор и обучающий специалист Национальной Федерации Психоанализа, Санкт-Петербург (Россия). Email: sokolosi@mail.wplus.net.
117
В рамках этой модели терапии аналитик опирается на концепты бессознательного, переноса,
сопротивления и психологической структуры. Динамически все эти концепты связаны принципами
«психического детерминизма», «причинности» и «сверхдетерминизма». Определим подробнее эти
понятия.
Под «психическим детерминизмом» в психоанализе понимают зависимость сознательных про­
цессов от бессознательного, вытесненного материала. «Причинность» подразумевает принцип, со­
гласно которому «некие события можно объяснить как неизбежные следствия предшествующих со­
бытий, где последние являются причинами, а первые — результатами» (5: 139). А «сверхдетерми­
низм» — это принцип функционирования психики, который заключает в себе более чем один уровень
или аспект личности. «Психоанализ предполагает сохранение остатков желаний, относящихся к
прошлому, как и то, что различные стадии развития слоями накладываются друг на друга, — все
поведение рассматривается как сверхдетерминированное, т. е. позволяющее интерпретировать его
как результат одновременной деятельности на различных (возрастных — С. С.) уровнях» (5: 40; 168).
Таким образом, исходя из перечисленных принципов, терапевт будет иметь дело с субъектив­
ной «реальностью» пациента, которая обусловлена его прошлой жизнью, цепочкой случайностей,
событий и событий как травм2. Реальностью, которая будет связана с такими емкими аллегориями,
как материнский или отцовский перенос, будет вызывать ощущение общения с маленьким ребенком,
несмотря на то, что в кабинете находится взрослый человек. Реальностью, как непрерывным процес­
сом становления и изменения.
Обозначая бытие как форму сущего, выражающуюся глаголом «есть», можно сказать, что все су­
2
Под событием понимается происходящее, которое могло и не происходить (4), но случилось и, как альтерна­
тивное (событие), изменило субъективность. События приводят к субъективным изменениям личности, меняя
ее восприятие мира, себя в мире, отношение к себе, социальные роли и т. д., так как случаются на стыке внешне­
го и внутреннего миров, в переходном символическом пространстве, где и происходит человеческая жизнь. Со­
бытие становится травмой, когда психический аппарат субъекта реагирует на него формированием патоло­
гических символических рядов или симптомов. В данном контексте травма понимается как психическая трав­
ма, которая может не калькировать цепочку внешних событий и как правило иметь самостоятельное, субъек­
тивное значение для конкретного субъекта. Это событие, которое по тем или иным причинам не может быть
ассимилировано в символические ряды и разделено в пространстве культуры или цивилизации.
118
щее никогда по настоящему не «есть» (7: 204). Другими словами, наша субъективность, выражающаяся
главным образом через язык (7: 201), никогда не реализуется полностью, всегда остается зазор между
тем, как «есть» и как хотелось бы. Этот зазор будет формировать пространство пустоты, которое
субъект стремится «обжить» в отношениях с миром3. «Обжить» — не значит получить контроль.
Как метко подметил В. Набоков в «Аде», то, что полностью контролируется — никогда не бывает
реальным, а то, что реально — никогда не бывает вполне контролируемо. Этот процесс будет яв­
ляться стимулом к развитию, познанию, постоянному процессу изменений, формированию фанта­
зий. Способность воспринимать неизвестное, удивляться, проживать и интегрировать происходя­
щее как череду «микрорасставаний», «микропотерь», «микросмертей» приводит к относительному
принятию неизбежности смерти как одной из базовых жизненных задач (6: 213).
Изменений, о которых здесь идет речь, нельзя избежать, они постоянно происходят во всех сферах чело­
веческого бытия. Меняется наш возраст, внося коррективы в наши желания и наши возможности, изменение
социальных ролей приводит к необходимости формирования новых форм самореализации, отношения в семье
меняются независимо от наших желаний. Жизнь субъекта это творческий процесс интеграции в своем субъ­
ективном «есть» всех этих перемен — «микросмертей». Что-то уходит, чтобы стать началом новому, не­
знакомому. В тоже время, принимая этот процесс, мы формируем базовую предсказуемость этого мира, мы
принимаем свою конечность, мы принимаем свою смерть. Только приняв ее, субъект не лишает свое сущее, свое
«есть» — бытия, а его жизнь не превращается в непрерывный процесс образования форм без содержания. В
противном случае, субъект истолковывает только наиболее общее, бесконечное, создает фантазм абсолютного
себя. Тогда бытие остается потаенным, появляется ощущение «бездомности», покинутости сущего бытием (7:
206).
В терапевтическом кабинете описываемое мной явление выражается, обычно, как страх. Это
страх без содержания, без причин, это витальный страх — страх жить. Этот страх делает несов­
местимым взаимопроникновение «внутреннего» и «внешнего». Он лишает субъекта ощущения «я
есть», присутствия, включенности в жизнь. Этот страх полностью исключает игру и творчество,
3
Леви­Стросс разделил феномен, который Фрейд обозначил как «бессо­знательное», на «подсознание» и «бессо­
знательное». Подсознание это психические содержания, воспоминания и имаго индивидуальной жизни. Бессо­
знательное — пустое, сводимое к ожиданию, что в него будут встраиваться определенные структуры (2: 91–
92).
119
как основы жизненного процесса, а на их место приходит безудержное желание тотального контроля
и защиты от его невозможности, которые реализуются в виде жестких непроницаемых границ или
альтернативной воображаемой реальности, мире фантазий. Так разыгрывается конфликт между
желанием реализовывать свое «я есть» в разделенной реальности, при полном ее контроле, и невоз­
можностью такового, формированием субъективного психологического пространства, где это воз­
можно, и «иммиграцией» туда. А в разделенной реальности субъект начинает ощущать свою «бездом­
ность», скуку, ложность и лживость своего «я есть», что экстраполируется на весь мир людей. Как
это выразил один мой пациент: «…У меня ощущение, что я в этой жизни как телеграфный столб,
который все обходят. Он есть, и все это знают, но отношения с ним специфические, нечеловеческие.
Это мучительное ощущение, когда я отдельно, а жизнь отдельно…». Как обнаружилось через несколько
лет терапии, жизнь (бытие) этого пациента действительно была изолирована от других, но зато —
полностью подконтрольна. Об этом чуть ниже.
Субъективное напряжение от непредсказуемости мира преодолевается нарциссической регуля­
цией, стремлением к удовлетворению потребностей как стремлением вернуться к утраченному
единству с миром, с телом матери, вместить мир в себя, обладать им и контролировать его, как
часть себя. Эти процессы нашли свое отражение в двух мифах: об изгнании из рая и о Нарциссе.
Когда Адама изгнали из Рая, человечество обрело свою отдельность, свое «я есть» отличное или
«событийное» природе. С этих пор оно обречено на жизнь в постоянном стремлении нивелировать
напряжение от расщепленности, развивая и усложняя пространство культуры, символическое про­
межуточное пространство, образованное «внутренним» и «внешним» и разделенное с другими. Это и
есть процесс заполнения пустоты.
Миф о Нарциссе показывает нам провал в нарциссической регуляции, неспособность Нарцисса
заполнить эту пустоту, перед которой он оказывается беспомощным. Она его поглощает и Нарцисс
возвращается в «Рай» — в мир природы, утрачивая человеческое «я есть». За счет психологической
смерти он обретает столь желанное единство с окружающим миром, гармония восстановлена.
Это стремление хорошо знакомо в переживании влюбленности, которое Н. М. Карамзин в
«Бедной Лизе» выразил словами: «Исполнение всех желаний есть самое опасное искушение любви…»,
эта опасность потери бытия — смерть. Поэтому, влюбленные всегда наряду с удовольствием испы­
тывают мучения, которые облегчаются через стихотворные формы — пространство за рамками
дискурса, когда семантика слов исчерпана и слова используются для «материализации» невыразимого
120
субъективного через ритмические аудиоряды.
Кюглер, интерпретируя Юнга, высказывает предположение, что внутренний и внешний миры
сходятся в психических образах, давая человеку ощущение жизненной связи с обоими мирами. Именно
в фантазии он видит мостик между непримиримыми требованиями субъекта и объекта (1: 93). С
этим сложно не согласиться, пространство психического воображаемого, мир фантазий — тот
буфер, через который субъект снимает напряжение от неполноты своего бытия, от невозможности
его выразить и реализовать в отношениях с другим, поместить в поле разделенности. Но, с другой
стороны, мир фантазий может являться и пространством, лишающим бытия, альтернативным
бытием.
Бытие, форма самоактуализации, обусловленная компромиссом между частным и всеобщим, не
вмещает в себя все сущее. Этот остаток «себя» сформирован элементами психики, которые не под­
даются осмыслению или символизации, это — «вещи в себе». Это осадки психического развития,
которые в свое время не были трансформированы в символический регистр и не были включены в
бытие. Бион обозначил эти продукты психики как бета элементы, и обозначил стремление субъекта
к изгнанию их во вне через проективную идентификацию как примитивную форму коммуникации (8).
Х. Кохут описывал эти отношения как селфобъектные.
Необходимо подчеркнуть, что эта трансформация могла происходить только в «свое время».
Фрейд обозначил неудачу этого процесса, как фиксацию на этапах развития и вытеснение, образую­
щее бессознательное. «Свое время» в данном контексте — это синтез стадии биологического разви­
тия, обуславливающего желания и потребности субъекта, и окружения, призванного его удовлетво­
рять, что обеспечивает гармоничное развитие, образование психологических структур высокого
уровня, включающих более примитивные образующие.
Подытоживая сказанное, наше бытие проявляется через символические ряды, главным образом,
через язык; через примитивный несимволизированный аспект, отношения «дополнительности» —
проективную идентификацию и селфобъектные отношения; и через область воображаемого — мир
фантазий. В зависимости от развития субъекта, соотношение этих аспектов, степень их выражен­
ности будет варьироваться. Но среда, в которой субъект реализуется, — культура, — будет предла­
гать устойчивые варианты бытия, характерные именно для нее. Если особенности субъективных
форм бытия будут вступать в конфликт со всеобщим, то область воображаемого, область фантазий
будет аккумулировать в себе все больше сущего, обедняя бытие в мире. Чем более интенсивный харак­
121
тер будет принимать данный процесс, тем больше будет ускользать ощущение жизненности, обед­
няться эмоциональная включенность в мир, пропадать спонтанность и творчество, способность
удивляться и принимать новое. «Жизненный рисунок» потеряет гибкость, на передний план выдут
паттерны неизменности и стабильности, озабоченность личностными границами, автоматизмы,
навязчивые повторения, стремление к тотальному контролю. Нарциссическая регуляция примет
патологический характер в виде формирования альтернативной, виртуальной реальности, в кото­
рой актуализация потребностей будет возможна в виде полностью контролируемых событий. По­
стоянное превратится в вечное.
Чем больше субъект будет «иммигрировать» в эту виртуальную реальность, тем больше будет
актуализироваться конфликт «внутреннего» и «внешнего», конфликт, отражающий ускользание
бытия, формы представленности в мире через область, сформированную из гомогенного, постоянно
меняющегося пространства синтеза частного и всеобщего. Конфликт будет отражать расщепление
«ложного» бытия в мире со стремлением к жестко сформированным непроницаемым границам, кон­
тролю и неизменности как гарантии предсказуемости и истинного бытия в «ложном», неизменном,
предсказуемом мире.
Приведу короткий клинический пример, подтверждающий сформулированные мной тезисы и
заявленную в начале статьи проблему. Мужчина 35 лет, назовем его Ник, обратился в терапию по
причине ощущения неустроенности в жизни, ипохондрических проявлений, одиночества, импотен­
ции и сложностей в построении отношений.
Первые три года терапии пациент постоянно говорил, иногда обращаясь ко мне за интерпре­
тациями или оценками приносимого им материала, в которых я ему отказывал. Мои интервенции
зачастую сводились к коротким репликам, подтверждающим мое присутствие: «Я здесь». Он подробно
рассказал свою биографию, обозначив и интерпретировав эдипальные переживания, много говорил о
работе, одиночестве, политике, философии, психологии, медицине.
В контрпереносе я ловил себя на ощущениях, что слушаю его с интересом, иногда восхищаюсь
его эрудицией, способностью к анализу происходящего и тяжестью его судьбы. И вместе с этим, по­
стоянно возникало ощущение ложности происходящего, прохождения по знакомому для него пути
«игр ума», отсутствия чего-то личного, живого, не вписывающегося в известные схемы личностных
классификаций и философских концепций. Пациент часто сам интерпретировал свои отношения ко
мне как к матери, отцу, бабушке. Интеллектуально это выглядело красиво, но ложно. Ник стабильно
122
приходил на сессии два раза в неделю, редко опаздывал, исправно оплачивал сессии. За этот период он
расстался с третьей женой. Других значимых, по его словам, изменений в его жизни не произошло. Но
процесс терапии для него был тяжелым. Он вызывал много переживаний, которые не поддавались
осмыслению, но приводили к легкой дереализации, снижению работоспособности, ипохондрическим
проявлениям, даже с одним гипертоническим кризом, нарушениям сна, трудно переносимой устало­
сти, особенно после сессий.
Анализируя происходящее в кабинете, я пришел к выводу, что пациент предлагал мне отношения, в ко­
торых он постоянно ощущал свое одиночество. Он не умел по-другому. Это отношения лишенные бытия,
отношения, где нет его «сущего», да и моего тоже. Абстрактные идеи в рамках философско-психологического
дискурса оберегали его от «нашей встречи» как нового опыта, а раз нового, то неизвестного, а следователь­
но — не поддающегося контролю. Моя позиция «не прояснения» происходящего, была направлена на предо­
ставление пространства для проявления или, скорее, обнаружения себя. По мере разворачивания этого процес­
са, пациент стал ощущать зависимость от меня, которую пока было невозможно осмыслить. Это вызывало
сопротивление, проявляющееся через болезненную симптоматику, с одной стороны, и все большую включен­
ность в процесс, с другой.
Четвертый год терапии стал переломным. Ассоциации Ника становились все более эмоцио­
нально наполненными, некоторые воспоминания сопровождались сильными переживаниями. Произо­
шла одна значительная перемена. Пациент рассказал мне, что перестал выяснять отношения со
службами быта и общественным транспортом, но почувствовал, что с трудом сдерживает негатив­
ное отношение ко мне. Я проинтерпретировал это как недовольство моим невниманием к нему, ко­
торое в рамках наших отношений для него стало наиболее важно. Он это отрицал. А через три меся­
ца ему приснился сон, где он просит меня заботиться о нем, но очень боится, что я приму это как
приглашение к гомосексуальной связи.
А. О чем этот сон?
П. Мне кажется, это признание того, что Вы сказали давно, о моей потребности в какой­то за­
боте от Вас, страх этого желания… Это желание каких­то отношений, опыт поиска которых у меня
есть только в сексе, а опыта переживания нет вообще...
А. Мне представляется важным, что мы с Вами можем говорить об этом страхе, страхе перед
желанием, может быть страхе жить?
П. (После молчания.) Мне сложно понять, о чем Вы говорите. Почему­то захотелось сказать, что
123
я еще не жил. Бред какой­то.
Это был переломный момент в терапии. Дальше с Ником начали происходить события, которые его
сильно удивляли, тревожили, радовали, меняли его жизнь, приводили в отчаянье, вызывали то ярость, то бла­
годарность в мой адрес. Он периодически стал получать удовольствие от бытовых дел, начал замечать детали
окружающего мира, например, увидел картину у меня на стене, архитектурные декоры, мою седину. Он часто
говорил об ощущении, что он учится жить, что он как инопланетянин познает этот мир. Процесс терапии
подошел к изучению планеты, на которой он жил до сих пор, изучению мира фантазий. Теперь это было легко
делать, перенося полученный в кабинете опыт обретения своего бытия и опыт быть собой во внешний мир.
За новыми переживаниями в отношениях с терапевтом и фантазийным миром, у Ника стали
появляться новые знакомства с женщинами, о которых он рассказывал с упоением и интересом. Про­
яснилось, что его импотенция базировалась на сравнении доступного в сексе опыта и представления
о себе как сексуальном партнере, сложившемся в период пубертата. Как он сам это определил: «Это
то, чего никогда не было, но что наложило запрет на любые “живые” отношения». Наконец в терапии
появилась тема смерти.
П. Я боюсь говорить, я осознал, что­то, что мне сложно переварить.
А. Может быть, мы сможем это сделать вместе?
П. Мы. Я всегда боялся этого слова, изо всех сил оборонял Я… Внутри чего-то не хватало, было
ощущение, что если позволить появиться этому «Мы», то не будет меня. Странная дилемма, как
будто мое было маленькое и пустое …это блокировало любые отношения, даже партнерство в бизне­
се…
А. Так было на этой планете?
П. Да. (Молчание.) Я увидел страх, он еще есть, но иногда пропадает, и я понимаю, что мою
жизнь украли. На той планете все известно, там могила…, а реальная смерть — здесь… Я ее так боял­
ся, что перестал жить…, когда живешь понарошку, то и умирать будешь понарошку. Я вдруг понял,
что интерес в жизни складывается от освоения новых пространств, новых людей, делания ошибок. Я
стал получать удоволь­ствие от раздвигания границ. Я свое «отбоялся»…
Этот пациент обратился в терапию, когда бытие ускользало, зазор между «ложным бытием» и
«бытием в ложном» достиг такого уровня, когда нарциссическая регуляция перестала быть эффек­
тивной, а возрастной кризис обострил ощущение «бездомности». Однако, прояснение детерминиро­
ванности его проблем прошлым опытом, установление связей и взаимообусловленностей прошлого и
124
настоящего еще впереди, терапия не закончена. До настоящего момента в кабинете происходили
перемещения в пространстве субъективности без учета законов времени. Мы могли оперировать с
прошлым, переживать отношения «20 лет назад», чувствовать как близкие ему люди, переживать
вместе с ним или за него травматические события, путешествовать на «планету ложного бытия»,
оказываться в пустоте между мирами, перемещаться в мире субъективности как на машине времени.
Мы делали общее дело, но у каждого из нас были свои задачи. Ник приобретал опыт бытия, его
«Я» обнаруживало свое «Себя», его сущее обретало дом — бытие. Аналитик принимал свою беспомощ­
ность от непонимания происходящего, пытался не вступать в сговор с «ложным я», обеспечивал без­
опасное пространство для весьма небезопасного опыта Ника, пытался осмысливать происходящее и
вовремя доносить его до пациента. Вовремя — это когда психологический потенциал пациента спо­
собен интегрировать интерпретацию происходящего и его связи с прошлым. В противном случае, мы
вместе с пациентом сформировали бы новое «ложное бытие» или, как ссылаясь на Фрейда пишет
Нилдман, временную иллюзию свободы (3: 101).
Литература
1
Жюльен Ф. О «времени». Элементы философии жить. М.: Прогресс — Традиция, 2005.
2
Кюглер П. Алхимия дискурса. Образ, звук и психическое. М.: ПЭР СЭ, 2005.
3
Нидлман Д. С критическим введением в экзистенциональный психоанализ Людвига Бинсванге­
ра. М.; СПб, 1999.
4
Пригожин И., Стенгерс И. Порядок из хаоса. М.: Прогресс, 1986.
5
Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. СПб: ВЕИП, 1995.
6
Сафрански Р. Хайдеггер. М.: Молодая Гвардия, 2005.
7
Хайдеггер М. Время и бытие. М.: Республика, 1993.
8
Bion W. R. Second Thoughts. New York: Arоnson, 1967.
125
Татьяна Дмитриева1
Опыт использования методов групп-анализа для реаби­
литации специалистов, работавших с пострадавшими в
Беслане2
НЕОБХОДИМОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
Одной из возможных причин развития посттравматического стрессового расстройства явля­
ется наблюдение смерти и страдания других людей без непосредственной угрозы для собственной
жизни. Исследования, проведенные в Армении (1988) и Уфе (1989), показали, что «через трое суток
систематической работы с пострадавшими и телами погибших отдельные психопатологические
проявления и признаки психофизиологической демобилизации наблюдались у 50 % спасателей» [Ре­
шетников, 2004, с. 12].
Луис Наджарян, при описании реабилитационной работы после землетрясения в Армении,
сообщает об опыте проведения долговременной динамической психотерапии с психиатрами,
детскими психиатрами, психологами и психотерапевтами [Najarian Louis M., 2004]. Данные,
полученные в процессе исследований в Афганистане (1986), в Чернобыле (1986), после землетрясе­
ния в Армении (1988), после крушения поездов под Уфой (1989) свидетельствуют о необходимости
дебрифинга3 (процедуры кризисной интервенции) не только для пострадавших, но также для
1
Татьяна Дмитриева — обучающий специалист и супервизор НФП в области группового анализа.
2
Работа выполнялась в составе группы специалистов Восточно­Европейского Института Психоанализа под
руководством проф. М. М. Решетникова при поддержке фонда «Женщины Дона» на базе санатория им. Яна Фаб­
рициуса в г. Сочи с 4 по 9 января 2005 года.
3
Дебрифинг — процедура кризисной интервенции — структурированное обсуждение в группах людей, переживших
126
спасателей и психологов. [Решетников, 2004, с. 6–10].
Дебрифинг и долгосрочная глубинная психотерапия — противоположные полюса диапазона
возможных видов психологической помощи специалистам, работающим с пострадавшими.
ЗАДАЧИ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ГРУППЫ
Реабилитационная работа со специалистами была запланирована организационно как краткосрочная
— в течение 4х дней, по две 1,5 часовые сессии в день, с перерывом в полчаса. К моменту начала группы прошло
немногим более четырех месяцев после взрывов в Беслане. Участники группы — 10 высококвалифицированных
психологов, врачей, администраторов (8 женщин и 2 мужчин, возраст от 25 до 50 лет), которые в разные пери­
оды времени и на различных уровнях организации работы участвовали в реабилитации бывших заложников и
родственников погибших. Специалисты не пережили общего для всех стрессового события, которое обычно
обсуждается при дебрифинге, не находились в кризисном состоянии. Им были известны психологические по­
следствия кризисной ситуации, поэтому цели достижения когнитивного понимания и нормализации отно­
шений в группе, которые являются одними из основных при начале дебрифинга, в данном случае не ставились.
Состав группы и условия ее проведения не позволяли использовать ни один из полярных видов работы:
ни дебрифинг, ни длительную психотерапию. С учетом этого была поставлена задача: использовать группу
как основной инструмент исследования и проработки психологических проблем, возникших у специалистов в
связи с работой в Беслане, опираясь при этом на групповую поддержку и сплоченность4. Для реализации этой
цели был использован метод фокусного группового анализа.
МЕТОД ГРУППОВОГО АНАЛИЗА
Групповой анализ — это метод групповой динамической психотерапии, в котором основным
инструментом исцеления является сама группа [Foulkes, 1984]. При медицинском использовании
группа может выполнять профилактические, лечебные, реабилитационные, поддерживающие функ­
ции. Обсуждение в группе носит характер «свободно плавающей», т. е. ничем не ограниченной беседы
4
стрессовое событие. Дебрифинг обычно проводится через 48 часов после перенесенного стресса, при этом основное внима­
ние концентрируется исключительно на травматогенном событии и целенаправленно избегается перевод обсуждения на
уровень личностных проблема участников. Наряду с проведением дебрифинга в острый период, некоторые авторы счита­
ют его показанным и в более поздние сроки (до 4х месяцев). Цель дебрифинга — отторжение воспоминаний, психопрофи­
лактика, уменьшение вероятности развития отставленных реакций и отдаленных последствий, что достигается путем
вербализации болезненных переживаний на фоне групповой поддержки.
В исследованиях было обнаружено, что с точки зрения участников реабилитационных мероприятий групповая сплочен­
ность обладает наибольшей психотерапевтической ценностью, что согласуется с данными И. Ялом [2000, С. 74].
127
(так называемая групповая ассоциация). Ведущий не задает тему, не структурирует процесс. При
краткосрочной работе возможны фокусные группы, посвященные одной теме, однако, в рамках этой
темы группа свободна в своих ассоциациях. В групповом анализе рассказы и описания внешних собы­
тий часто рассматриваются как метафоры происходящего «здесь и сейчас». Задача ведущего — по­
мочь участникам выразить свои чувства, мысли, исследовать неосознаваемый смысл происходящего.
С одной стороны, все группы проходят закономерные фазы развития, различающиеся по своей тема­
тике, отношениям, эмоциям, решаемым задачам. С другой стороны, каждая группа развивается по­
своему, у каждой — свой, индивидуальный путь, отражающий потребности и проблемы ее участни­
ков.
ГРУППОВАЯ ДИНАМИКА
В динамике проведенной реабилитационной группы отчетливо прослеживались несколько стан­
дартных фаз, которые, тем не менее, имели ярко выраженную специфику.
ПЕРВЫЙ ДЕНЬ. НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА.
В начале первой сессии ведущий предложил группе для обсуждения основные правила, в соответ­
ствие с которыми проводится работа в групповом анализе: конфиденциальность (неразглашение
сведений о конкретных участниках); неструктурированность (ведущий не дает заданий, не определя­
ет направление дискуссии, участники могут говорить на любые темы); открытость (желательно,
чтобы каждый, кроме ведущего, был максимально открыт, сообщал о всех мыслях и чувствах, которые
у него возникают, откликался эмоционально на слова других членов группы); запрет на действие
(группа разговорная: еда, питье, вставание, хождение, прикосновения — запрещены); активность
(каждый участник должен участвовать в групповой дискуссии наравне со всеми). Члены группы под­
держали предложенные нормы, особенно подчеркнув существующую потребность в самовыражении и
готовность выслушать каждого.
Беслан — то общее, что эмоционально объединяло всех участников группы, и поэтому тема пе­
реживаний, связанных с работой в Беслане, вызвала наибольший резонанс и определила фокус группо­
вой дискуссии. Несмотря на возникшее в начале первой сессии сопротивление (некоторые участники
говорили, что хотели бы работать над личностными проблемами, а не погружаться в травматиче­
ские воспоминания), первое же упоминание о Беслане вызвало множество ассоциаций о событиях, о
мыслях, чувствах, симптомах, связанных с работой с пострадавшими. Потребность выразить свои
128
переживания была характерна для большинства членов группы
Специалисты, прибывшие в Беслан в первые дни после теракта, говорили о болезненных чув­
ствах «отчаяния», «бессилия», о «потере прежних смыслов». В те страшные дни, казалось, «схемы и
стереотипы не срабатывали», «все, чему учили, не действовало». «Нужно было находить собственные
решения, а опыта не было». Преобладающим в рассказах участников было чувство вины за то, «что не
все сделано», «сделано не так, как было необходимо и как хотелось бы». Тех, кто работал в Беслане с
первого дня, «больше всего беспокоили навязчивые воспоминания», преследовали впечатления, связан­
ные с опознанием убитых и с горем родственников.
В более щадящих условиях оказались специалисты, приехавшие в Беслан после завершения опознаний по­
гибших. Члены группы отмечали, что проживание психологов в соседнем городе, подвоз на транспорте к месту
работы в Беслан, интенсивное общение в нерабочее время — все эти меры помогли им легче перенести трав­
мирующие обстоятельства. Тем не менее, и для них работа с пострадавшими не прошла бесследно. Стрессовые
условия, требующие максимальной эмоциональной отдачи, привели, с одной стороны, к повышению агрессив­
ности, с другой стороны, к росту профессиональной активности: «жизнь обрела новый смысл и ценность».
Однако в групповой динамике специалистов, работавших в Беслане, наряду с тенденциями, вербализованными
группой, выявлялись и противоположные тенденции — в частности, эмоциональное истощение, а в ассоциа­
циях возникали метафоры деструктивного регистра: «множество рук, которые цепляются…», «чего-то тре­
буют…», «чего-то хотят…», «рвут на части…».
На протяжении работы демонстрировались самые различные чув­ства: отчаяние, растерян­
ность, боль, злость, гнев, ненависть, отстраненность, усталость, вина, воодушевление, светлая
грусть. Но за всем этим «в качестве эмоционально­когнитивного фона» постоянно звучала мощная
общая тема: противопоставление понятий «силы и бессилия». Много говорилось о профессиональном
росте, о том, что «несмотря ни на что, Беслан не сломил, а сделал всех нас сильнее».
Для группаналитической группы на начальной стадии работы характерно предъявление
участниками своих проблем. В данном случае это предъявление носило характер эмоционального
отреагирования. Некоторые члены группы впервые заговорили о своих переживаниях, так как пыта­
лись раньше удержать в себе травматические чувства, некоторые не могли в окружении найти себе
слушателей. Резонанс, возникший на первых двух сессиях в группе, позволил выразить, вербализиро­
вать болезненные переживания, воспоминания и, благодаря поддержке группы, снизить накопившееся
напряжение.
129
ВТОРОЙ ДЕНЬ. АГРЕССИЯ
Первую сессию второго дня начала одна из участниц с разговора о плохой организации работы
и неразберихе в Беслане, о непродуманном распределении средств. Как ответ на эти слова прозвучал
рассказ другой участницы о том, как трудно быть в роли организатора, насколько сложно воплотить
в жизнь задуманное, учесть особенности ситуации, как часто наши представления о том, что мы
хотим сделать, отличаются от реализации. В группе выделились два лидера, направлявшие ход дис­
куссии, в фокусе которой был вопрос, как относиться к плохой организации, к своим и чужим ошиб­
кам. В итоге обсуждения прозвучали слова одного из лидеров: «Можно плакать, а можно со смехом
относиться к тому, что мы не в силах изменить». Чувство юмора — это то, что помогало людям не
раз в трудных ситуациях в Беслане.
Один из участников попытался изменить ход дискуссии, говоря о том, что группа обсуждает
слишком отвлеченные темы, не имеющие отношения к самой группе, на что получил со стороны дру­
гих двух лидеров отпор, но очень тактичный и осторожный. Складывалось впечатление, что даже в
борьбе за власть в группе участники оберегали друг друга от негативных высказываний. Однако,
благодаря этому вмешательству, фокус внимания переместился на группу. Стали вспоминать, кто с
кем вместе работал, когда и при каких обстоятельствах. Группа как бы распалась на несколько под­
групп, члены которых были связаны совместной деятельностью в Беслане.
Инициативу взяла на себя наиболее сплоченная подгруппа, участники которой не только вместе
работали, но и долгое время жили в одном месте. Они говорили о том, что ощущают себя ядром этой
группы, и у них есть желание объединить вокруг себя остальных не только здесь, но и в Беслане. Кто­
то из этой подгруппы случайно оговорившись, сказал о желании объединить своих «детей» вокруг
себя.
Участники проговорили отношения между собой, существующие еще до начала группы, подняли
вопросы доверия и недоверия, отметили, что в группе возникло доверие, построенное на знании друг
друга, а не на эффекте «попутчика». Дискуссия сосредоточилась на воспоминаниях о позитивных
моментах работы специалистов и спасателей в Беслане, где существовали «особые, поддерживающие
отношения между людьми». В группе участники так же очень бережно относились друг к другу.
Стремление подавить агрессию в себе и интеграционные тенденции участники объясняли не только
осознанием ценности командной работы, но и еще одним очень важным обстоятельством. «Беслан
изменил всех». Как пояснил один из членов группы, там произошло «капсулирование» (метафора груп­
130
пы) — каждым была создана жесткая психологическая защитная оболочка, которая прикрыла послед­
ствия травм. Теперь эта оболочка отваливалась по кусочкам, а под ней появилась тонкая, «нараста­
ющая кожа», которая очень чувствительна, и каждое прикосновение вызывает боль. Осознавая это в
себе, каждый оберегал другого от грубого вторжения. Все участники включились в разговор о доверии,
поддержке, мужестве, доброте и заботе, проявленных в Беслане.
Агрессия в динамической группе — обычное явление, связанное с принципом «минимального
вмешательства». Как утверждает Ялом, борьба за власть, возникновение враждебности по отноше­
нию к ведущему, разочарование им и гнев на него присутствуют в малых группах повсеместно. При
подавлении гнева, направленного на ведущего, агрессия смещается на другие объекты. [Ялом, 2000, с.
348]. Такими объектами могут стать внешние объекты — например, организация, или один из чле­
нов группы. Агрессия в группах способствует процессу группового сплочения. Включается архаиче­
ский механизм: при появлении врага группа сплачивается и выступает как целое.
Появление агрессии в этой группе может быть связано еще и с защитой от боли, которую при­
чинили воспоминания первого дня. Смещение агрессии в группе пошло в направлении внешних объек­
тов — организаций, однако этому способу было противопоставлено использование чувства юмора.
Еще одним отличительным признаком данной фазы является борьба за лидерство. У двух участников
инициативу попытался отобрать третий, обесценив тему текущей дискуссии, чем вызвал агрессию
на себя. Второй обычный способ смещения — направление агрессии на одного из членов группы, едва
возникнув, тут же был подавлен. «Задержи слово в горле, и оно прозвучит по-другому» — так образно
описала этот процесс подавления одна из участниц. Агрессия, не нашедшая объекта, привела к фраг­
ментации группы на подгруппы, но едва участники это заметили, у них возникло желание всех объ­
единить — начали работать интеграционные тенденции. Отличительной чертой данной фазы в
описываемой группе явилось стремление участников избегать любых проявлений агрессии, подавлять
негативные чувства, заменять их позитивными. В группе была сформирована очень значимая мета­
фора о «нарастающей коже», которая объясняла эту защиту.
ТРЕТИЙ ДЕНЬ. ПРОРАБОТКА ИЗБЕГАНИЯ ПРОЖИВАНИЯ ЧУВСТВ
Позитивные чувства предыдущей сессии привели в начале третьего дня к тому, что большин­
ство членов группы пребывало в «благостном» состоянии. «Все хорошо, вроде и делать больше нечего».
Лишь одна участница заговорила о том, что она недовольна тем, что не удалось поработать с ее
личностной проблемой. Участники группы предложили ей рассказать, что ее волнует. При обсужде­
131
нии возникла групповая метафора кувшина. Из кувшина выталкивается вода, когда туда бросаются
камешки, так же из души уходит негатив, когда она наполняется позитивом. Но что будет, если вода
замерзнет? Возможно ли тогда вытолкнуть ее камешками? Что будет с самим кувшином? В резуль­
тате обсуждения этой метафоры у членов группы возникло осознание того, что ощущение «благост­
ности» в какой­то мере связано с защитой от травматических переживаний. Но если «заморозить»
— т. е. подавить, не проговаривать негативные чувства, вряд ли их можно будет «вытолкнуть» —
заменить на позитивные.
Напрямую эту идею выразила другая участница, говоря, что в группе происходит избегание
чувств, что необходимо принимать все: боль, отчаяние, агрессию, а не уходить от их проживания.
Метафорично прозвучал рассказ одной из участниц о бунте родителей, потерявших детей, против
учителей Бесланской школы. Как в Беслане, где гнев родителей был направлен против фигур власти
— против столь же сильно пострадавших учителей, так и в группе, сразу после проработки сопро­
тивления избегания возник неосознанный гнев против фигуры власти — ведущего. Если рассматри­
вать этот рассказ как метафору происходящего в группе, то можно предположить неосознанные
чувства членов группы к ведущему по поводу «потери своих детей». Четыре человека из группы, как и
было запланировано, завтра должны были уже уезжать. Часть из этих четырех участников «теря­
лись» и раньше, пропуская отдельные сессии тогда, когда переживаемые ими чувства становились
особенно сильными. Интересно, что большинство отъезжающих участ­ников кто­то из группы
раньше назвал, оговорившись, своими «детьми». Ведущий не может сохранить «детей», сохранить
группу как целое. Эта интерпретация была дана группе. Группа ощутила сплоченность и отъезд до
завершения группы воспринимался как невосполнимая потеря.
Как это происходит обычно в группаналитической группе, один из участников выражает бессо­
знательную групповую тенденцию, противоположную осознанной. В данном случае таким образом
выражалась неосознанная неудовлетворенность группы, полярная «благостному» состоянию. Об этом
свидетельствует метафора «кувшина», которая сложилась из высказываний членов группы при об­
суждении проблемы участницы. Эта метафора позволила всем осознать собственное сопротивление
проживанию негативных чувств. Другая метафора, связанная с рассказом о бунте родителей против
учителей в Беслане, отражает бессознательные переживания участников. Многие терапевты описы­
вали группу как материнский объект и групповой процесс как отпечаток ранних форм восприятия и
взаимодействия матери и ребенка. [Г. Аммон, 1995, с. 125]. Поэтому «исчезновение» члена группы дру­
132
гие участники воспринимают травматично, как потерю части себя, как потерю своих «детей». Ин­
терпретация чувств группы к ведущему исходила от самого ведущего, так как участники не смогли
уловить параллели между рассказом о бунте родителей и своими бессознательными чувствами. С
помощью первой метафоры было проработано избегание негативных чувств, без чего была невозмож­
на дальнейшая реабилитационная работа. И сразу за этим в ассоциациях возник материал, свиде­
тельствующий о появлении обычной агрессии к ведущему. К осознанию смысла первой метафоры
участники пришли самостоятельно, к осознанию глубинного смысла второй подводит ведущий. Эти
два вида работы характерны для группанализа. Ведущий интерпретирует только те смыслы, кото­
рые группа не может осознать самостоятельно.
ЧЕТВЕРТЫЙ ДЕНЬ. СПЛОЧЕННОСТЬ, ПОДВЕДЕНИЕ ИТОГОВ
В последний — 4й день — защитное состояние «благостности» в группе сменилось состоянием
спокойствия и ощущением групповой сплоченности. Часть участников уезжала в этот день, а остаю­
щиеся решили не собираться в усеченном составе, так как уезжающими была высказана просьба не
продолжать группу без них.
Участники, как бы подводя итоги, говорили о том, что группа позволила выразить и отреаги­
ровать болезненные эмоции, снизить напряжение и получить необходимую поддержку, дала возмож­
ность каждому осознать не только то, что происходит в профессиональной деятельности, но приве­
ла к ряду осознаний личностных проблем, хотя явно обсуждалась проблема лишь одной участницы.
Группа помогла обобщению разностороннего опыта Беслана — проблем и способов их решения, спо­
собствовала укреплению связей между людьми, прояснению взаимоотношений, формированию спло­
ченности, осознанию необходимости и эффективности групповой работы в дальнейшем. Строились
планы на будущее, обсуждалась идея продолжить группу после возвращения в Беслан.
ВЫВОДЫ
Опыт проведенной реабилитационной группы показал, что в случае работы со специалистами вне
кризисной ситуации метод группового анализа не только вполне соответствует поставленным
реабилитационным целям, но и более эффективно, чем дебрифинг, их решает, используя в каче­
стве основного инструмента исследования и исцеления группу как целое.
Для специалистов, участвовавших в работе с жертвами Беслана необходима более длительная психо­
терапевтическая работа, так как почти все участники группы предъявляли проблемы, которые
133
можно соотнести с той или иной стадией проработки стресса. Причем более серьезные про­
блемы предъявляют те, кто был в Беслане с первых дней, особенно те, кто участвовал в опозна­
ниях трупов. Многократные наблюдения смерти привели к наиболее болезненным переживани­
ям: отчаяния, бессилия, потери смысла, к навязчивым воспоминаниям, чувству вины. Много­
кратные сопровождения родственников при опознании погибших вызвали появление наиболее
тяжелых симптомов.
Можно сделать вывод, что организационные меры: проживание участников вне очага поражения,
психологическая поддержка, в том числе и в группе, помогли бы снизить вероятность развития
у специалистов симптомов посттравматического стрессового расстройства.
Наряду с потребностью в проработке проблем, у участников существовало и сильное сопротивление,
связанное с избеганием негативных переживаний. Одним из важных достижений группы яви­
лось осознание необходимости проживания негативных чувств, а не замещение их на позитив­
ные.
Литература
1
Амон Г. Динамическая психиатрия. СПб., 1995.
2
Ялом И. Теория и практика групповой психотерапии. — СПб.: Питер, 2000.
3
Решетников М. М. Общие закономерности в динамике состояния, поведения и деятельности
людей в экстремальных ситуациях с витальной угрозой. Отдаленные последствия и реабилита­
ция пострадавших. СПб.: Восточно­Европейский Институт Психоанализа, 2004.
4
Foulkes S. H. Therapeutic Group Analysis — London: Maresfield Reprints, 1984.
5
Najarian Louis M. Establishing Mental Health Services in the former Soviet Union: the American experience after the earthquake // Bridging Eastern and Western Psychiatry, Vol.II, № 1, 2004.
134
Марио ди Фиорино1
Психодинамика и психотерапия депрессий
ЧАСТЬ 1. ОТ НЕСУЩЕСТВУЮЩЕЙ СУБСТАНЦИИ
К ДЕМОНАМ И ОБРАТНО…
ДРЕВНОСТЬ
Аффективные расстройства занимают особое место в психопатологии, уже хотя бы потому,
что (после многочисленных пересмотров всяческих классификаций, которые почему-то каждый раз
подаются, как новое слово в психиатрической науке) они единственные, которые именуются не бо­
лезнями, а расстройствами.
Мной был выражен скепсис относительно «нового слова в пси­хиатрической науке», и необходи­
мо объяснить — почему?
Обратимся к уже многовековой истории изучения аффективных расстройств, и сузим наш ана­
лиз до наиболее близкой мне темы — депрессии.
Первые попытки классификации аффективных расстройств мы обнаруживаем уже у древних
греков (VII–VI вв. до н. э.), а затем в тео­рии темпераментов Гиппократа (в V в. до н. э.) дается первое
научное определение меланхолии, которое затем (уже во II веке н. э.) слегка модифицирует Гален, а еще
через 2 тыс. лет И. П. Павлов.
Напомню, что в древности понятие меланхолии исходно связывалось с наименованием «черной
желчи». В то время избытку именно этой субстанции приписывалась главная роль в этиологии ме­
ланхолии. При этом сам термин трактовался и использовался весьма широко — от констатации и
1
Марио ди Фиорино —врач-психиатр, заведующий отделением психиатрии больницы «Версилия» (Италия).
Статья написана в соавторстве с Михаилом Решетниковым и Мануэлой Гарульери.
135
характеристики безумия до попыток установления его связи с гениальностью. Например, Аристо­
тель в своем сочинении «Проблемы» (IV век до н. э.) вопрошает: «Отчего все выдающиеся философы,
поэты и художники — непременно меланхолики?» — имея в виду (и он пишет об этом) Платона и
Сократа.
Характерно, что даже в те давние времена, хотя уже было известно и кровопускание (как метод
терапии), и всяческие «психотропные» вещества (например, такой антидепрессант, как черемица
или «черный корень», обладающая мощным рвотным и слабительным эффектом), этиология меланхо­
лии объяснялась, фактически, глубоко материали­стично — и Платон, и Аристотель, и Гален в лече­
нии этого расстройства существенное внимание уделяли психическому воздействию, в частно­
сти — музыкотерапии и заботе о пациенте.
Затем Мишель Монтень в своих «Опытах» (1580) и чуть позднее Роберт Бертон (1612) также
обнаруживают у себя меланхолию, несколько нарциссически подчеркивая, что это страдание сочета­
ется с «необыкновенной проницательностью и прозорливым умом», а также ощущением «пустоты»
вокруг, когда единственной темой исследования человек избирает себя самого.
Не обошел вниманием этот вопрос и Фридрих Ницше, написавший в 1871 «О Меланхолия, не гне­
вайся, я заточу перо воспеть тебе хвалу…».
Характерная особенность: все упомянутые выдающиеся мыслители в ситуациях меланхолии
обращались, как сказали бы мы сейчас, к самоанализу, к попытке понять причины своего страдания и
преодолеть его через самовыражение…
Еще одно существенное примечание: и у древних, и в последующих изысканиях на протяжении
почти всех двадцати веков нашей эры, гуморальная теория основывалась не столько на самой патоло­
гической субстанции («черной желчи»), сколько на представлениях о ее избыточности или недоста­
точности.
При этом в известном труде Гиппократа «О природе человека», где гуморальная теория выра­
жена в наиболее законченном виде, здоровье определяется оптимальным соотношением четырех жид­
костей: крови, флегмы, желтой и черной желчи, из которых последняя — является гипотетической, а
как мы сейчас знаем — несуществующей.
Но что существенно: со времен Гиппократа и по настоящее время абсолютно преобладающей
является точка зрения, что ментальное расстройство всегда результат какой­то «организменной»
(органической) патологии.
136
Гален (130–201 н. э.), казалось бы, ближе всех подходит к пониманию меланхолии. Он пишет, что
при этом страдании все является «следствием разрушения воображения» и связано с одними и теми
же факторами: «страхом и печалью. Меланхолики печальны без причины и не могут понять, почему
они плачут». Но тут же, в русле господствующих представлений добавляет: во всем виновата желчь,
которая «затрагивает само вещество мозга».
Еще одно существенное наблюдение: не только в гомеопатии, но и в медицине в целом, очень дол­
го преобладал принцип лечения «подобного подобным». В данном случае имеется в виду, что против
«черной желчи» совершенно не случайно самым эффективным оказался «черный корень». Теоретиче­
ские представления (и, как мы видим, весьма сомнительные или даже ложные) явно определяли (и на
века!) последующие практические подходы к терапии.
СРЕДНИЕ ВЕКА
Фома Аквинский (XIII век н. э.) связывал психические расстройства с поведением, страстями и
грехом, при этом печаль относилась этим мыслителем к разделу «сладострастий» (когда субъект
полностью вовлечен в свои переживания). Примечательно, что этим автором именно страсти рас­
сматривались в качестве причин различных соматических реакций. Таким образом, психосоматиче­
ский подход — это далеко не новое изобретение.
Но главными в средние века, безусловно, становятся демонологические подходы к психопатоло­
гии. А уныние и печаль становятся одним из грехов. Библия гласит: «Бесы наводят на душу уныние в
предположении, не истощится ли ее [души] терпение в продолжительном ожидании милости Божи­
ей…». Данте (1265–1321) помещает меланхоликов в ад, в наказание за то, что они были «печальны на
свежем воздухе под ярким солнцем» (Ад, Песнь VII, 121–126).
Быть больным и страдающим становится постыдно.
Было бы неверно не отметить, что в средние века церковью рекомендовалось не запрещать себе
греховные мысли, так как считалось, что в этом случае их сила только возрастает. Наоборот, реко­
мендовалось вступить в диалог с дьяволом и спросить его: «Кто ты? Чего ты хочешь?», а уже затем
противопоставить ему силу слова Божьего. В частности, против демона печали рекомендовалась
молитва следующего содержания: «Доколе, о Господи, будешь Ты предавать меня забвению? Доколе
будешь Ты скрывать от меня лицо Свое? Доколе будет враг торжествовать надо мной?» (Псалом 13, 1–
3).
137
Как бы не оценивались эти подходы, но здесь, безусловно, был прогресс, так как и причина стра­
дания, и его проявления, также как и способы исцеления словом оказывались уже в душевной (или — в
рамках современных представлений — в психической) сфере, и не объяснялись только некой якобы
присутствующей в организме субстанцией.
РЕНЕССАНС
Однако в период Ренессанса (XIV–XVI вв.) происходит возврат к соматической теории меланхо­
лии. Искусство и мыслители Ренессанса вновь возвращаются к представлениям о четырех жидкостях,
что позволяло в рамках получивших широкое распространение эзотерических доктрин, магии и ал­
химии провести аналогию между макрокосмом и микрокосмом, Человеком и Вселенной. Но здесь мы
встречаемся уже со смешением различных теорий, в частности, вдруг вспоминают, что когда­то к
концепции четырех жидкостей или первичных элементов еще Аристотель добавил пятый эле­
мент — эфир: нематериальный, созданный из божественной материи и относящийся к душе, без
которого нельзя объяснить все сущее.
Эту концепцию разделяет и алхимия, и… церковь, говоря, что человек создан «по образу и подо­
бию Божьему» из неорганической материи, и лишь затем он был наделен душой. Поэтому, несмотря
на вроде бы регресс к предшествующим догмам, в период Ренессанса вводится представление о двух
взаимосвязанных, но одновременно и независимых составляющих человеческого бытия: души и тела.
Тем не менее, даже такой выдающийся ум XVI века как Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм (более
известный под именем Парацельс, 1493–1541) считал, что все чувства могут быть объяснены при
помощи «простой доктрины», а именно — все тех же четырех жидкостей. Описывая вполне совре­
менным нам языком клинику меланхолии и даже выделяя ее четыре вида (включая эндогенную и экзо­
генную меланхолию!), Парацельс, тем не менее, считал, что необходимости в специфическом лекар­
стве для этого расстройства нет. В последующем Парацельс отходит от классической схемы трех
жидкостей и (в духе времени и торжества алхимии) формирует новую «концепцию» — о трех хими­
чески активных элементах: соли (связываемой с устойчивостью психики), серы (воспламеняемости) и
ртути (активности).
В эпоху Возрождения существовало еще несколько теорий, но в целом этот период характеризу­
ется возвратом к старым представлениям о неких субстанциях, от соотношения которых зависит
психиче­ское здоровье и болезнь.
138
МЕХАНИЦИЗМ XVIII–XIX ВВ.
В XVIII веке начинается эпоха механицизма и человеческий организм рассматривается именно с
этих позиций: как некий набор «инструментов» для жевания, переваривания и т. д., в лучшем слу­
чае — доходя до аналогии с некой гидравлической системой. Но и в новой концепции находится ме­
сто для «черной желчи», однако она становится уже не причиной меланхолии, а специфической мас­
сой, которая, препятствуя перераспределению крови, посредством особых гидравлических механиз­
мов, приводит к депрессии.
В этот период к меланхолии относились и навязчивости, и монотематический бред и ряд дру­
гих психических расстройств. Остаются действующими и представления о злых духах. Однако одно­
временно появляются идеи о том, что характер относится не к телесной конституции, а к психиче­
ской.
ЭПОХА КРЕПЕЛИНА
Как известно, только в XVIII веке Сэмюэл Джонсон начал использовать термин «депрессия». А в
1854 году были одновременно опубликованы две исторические работы — Жана Пьера Фальре
«О циркуляторном психозе» и Жюля Байарже, посвященные депрессивному расстройству, которое
периодически сменяется маниакальным. В последующем этот подход был воспринят Эмилем Крепе­
лином, и в его «Компендиуме по психиатрии» (1883) он на многие десятилетия был «канонизирован»
как маниакально­депрессивный психоз, который, по мнению этого автора, является исключительно
эндогенным.
Крепелин вообще был уверен, что у психических расстройств, как и у органической телесной
патологии должны быть свои патогенетические факторы (при этом — вполне материальные, типа
бактерий или повреждений мозговой ткани), и он делал только одну оговорку, что мы (в силу слабо­
сти наших технических возможностей) пока не можем их найти.
В чем слабость этого подхода? Мы знаем, что некоторые грибы и наркотики вызывают галлюцинации,
но не пытаемся объяснить галлюцинаторный синдром наличием или отсутствием этих веществ. Но депрес­
сии повезло меньше. Поиски тех или иных «субстанций», ответственных за это расстройство, растянулись
на тысячелетия. И здесь уместно спросить: не эту ли же природу имеют представления об «избирательных
ингибиторах обратного захвата нейромедиаторов», то есть — опять каких­то веществах, оптимальное
соотношение которых оказалось вдруг нарушенным? И так ли уж несправедливо наименование одного из раз­
делов психиатрии «воображаемой фармакологией»?
139
Таким образом, на протяжении всей истории донаучного и научного изучения депрессии, начи­
ная от древнейших времен и до наших дней, ее главный патогенетический фактор, будь то «гипоте­
тическая субстанция» — «черная желчь» (у Гиппократа) или «демоны» Средневековья, впрочем, как и
серотонин — сейчас, всегда оказывался вне психики. И только Фрейд поместил его туда, где он и
должен быть…
ЧАСТЬ 2. ФРЕЙД О МЕЛАНХОЛИИ
Одной из самых значимых работ в области внутренней картины психического страдания при
депрессии является статья Фрейда «Скорбь и меланхолия» (1915), над которой он работал 11 лет.
В качестве одного из главных патогенных факторов (а точнее — ранней препозиции) в этио­
логии депрессий в психоанализе называют амбивалентные чувства и «ненависть к матери», связан­
ные с такими феноменами как «плохая мать», «злая мать», «грешная мать», или, по Винникоту: «не­
достаточно хорошая мать»; а если более точно — не способная дать ребенку достаточно заботы и
любви, но остающаяся бесконечно ценным (и одновременно утраченным или вообще — «неполучен­
ным») объектом привязанности. Эти идеи впервые были сформулированы Карлом Абрахамом в 1911
году в статье о Джованни Сегантини.
Здесь и далее может быть не только мать, а любой другой, бесконечно любимый и дорогой, но
утраченный объект привязанности.
В последующем эти детские переживания материнской нелюбви вытесняются, и оказываются
«неизвестными пациенту», но депрессивная препозиция сохраняется. И иногда для развития страда­
ния требуется весьма незначительный или даже незаметный провоцирующий фактор. Как это про­
является?
Периодические расстройства настроения, когда уместен вопрос: «Ты чем­то расстроен?» — знакомы
каждому. У этих расстройств есть та или иная, и обычно — рациональная, поддающаяся анализу и объясне­
нию, связь с той или иной ситуацией или психической травмой. Фрейд обозначает это, как обычную «скорбь».
В этих случаях, как правило, никому не приходит в голову обращаться к врачу или психологу.
В отличие от этого меланхолия (т. е. «тяжелая депрессия») является качественно иным состоя­
нием. Фрейд отмечает, прежде всего, утрату интереса ко всему (внешнему миру), всеобъемлющую
заторможенность, неспособность к какой­либо деятельности в сочетании с понижением чувства
собственного достоинства, которое выражается в бесконечном потоке упреков и оскорбительных
140
высказываний… по поводу собственной личности, в отдельных случаях — перерастающем в бредопо­
добное чувство вины и ожидание наказания (за свои реальные или фантазийные прегрешения, кото­
рым, по ощущениям пациента, нет прощенья).
Фрейд называет это «величественным обеднением Я» (или личности), и отмечает, что если при
скорби «мир становится бедным и пустым», то при меланхолии таким становится само Я.
Пациент подает себя как исключительно мерзкого, ни на что не способного, даже «отврати­
тельного», и нередко удивляется тому, что терапевт связался и возится с таким недостойным чело­
веком, как он. При этом страх, что терапевт в своем добром отношении неискренен, и воспринимает
пациента столь же негативно, и думает о нем также точно, как и он сам, создает огромное сопро­
тивление переносу и терапии в целом.
Дополним это примечание тем, что совершенно бесполезно разубеждать пациента в том, что
это не так, ибо пациент бесконечно уверен, что все обстоит именно таким образом.
У терапевта здесь всегда есть опасность совершить «когнитивную ошибку», но для всей после­
дующей терапии — гораздо важнее — избежать ее: ибо вовсе не «болезненное воображение» является
причиной страдания пациента, а следствие тех внутренних (бессознательных) процессов, которые,
по сути, «пожирают» его Я (или выражаясь общепсихологическим языком — его личность).
Меланхолик всегда преувеличивает и подчеркивает свои недостатки. Но мы всегда легко замеча­
ем, что между его масштабным уничижением и его реальной личностью нет соответствия…
Главное, что сразу бросается в глаза большинству специалистов, что пациент производит впе­
чатление терзаемого болью, чувством вины и раскаяния человека. Но это не впечатление, а реаль­
ность. Хотя и здесь есть специфика, которая не сразу бросается в глаза. В отличие от обычной или
обыденной реакции раскаяния, которая многим знакома, у меланхолика нет стыда перед другими.
Наоборот, он находит особое удовлетворение именно в последовательной, если не сказать — жест­
кой и жестокой самокомпрометации.
Эта специфика (в рамках психодинамической концепции) позволила Фрейду сделать предположение (за­
тем многократно подтвержденное), что все эти упреки относятся не совсем к нему, или даже — совсем не к
нему. И Фрейд дает ответ на вопрос, почему это происходит.
Он связывает это с фрагментацией Я (своеобразной «диссоциацией», «раздвоением» личности). При
этом одна часть Я противопо­ставляет себя другой, критически оценивает ее, принимая ее за некий объект
(точнее — утраченный объект), тогда как вторая часть Я практически полностью идентифицируется с
141
этим утраченным объектом. Постепенно эта критическая инстанция смещается в Сверх-я (моральное, кара­
ющее и наказующее, которое формируется на основе родительских запретов), что еще более усиливает тя­
жесть страдания.
Еще раз: как и почему это происходит? Поскольку бесконечно дорогой объект недоступен, он как
бы «интроецируется», «поглощается», и становится частью личности пациента. И затем эти две
ментальные представленности обоих объектов начинают непримиримую борьбу… внутри одной
личности.
В этой же работе «Скорбь и меланхолия» Фрейд обращает внимание на ускользавшую ранее от интереса
исследователей «утрату способности любить» и отдавать свою любовь другому. Неспособность кого-либо
любить связана с тем, что у пациента уже «есть» любовь, с которой никто не может конкурировать — лю­
бовь огромная, неразделенная и неразделимая: между той частью личности, которая принадлежит пациенту и
ментально «интроецированным» объектом внутри него.
Фрейд также говорит о том, что если обычная человеческая скорбь следует принципу реально­
сти, то меланхолия идет путем парадокса. При скорби (в результате потери близкого человека, соци­
ального или материального статуса, родины и т. д.) психическое состояние и потеря интереса по­
нятны, при меланхолии — это всегда загадка. Истинная причина — всегда вытеснена, то есть —
недоступна осознанию пациентом без посторонней помощи, но она скрыта в его психике. Сразу сде­
лаю примечание, что найти ее извне (то есть — психотерапевту) очень легко, но этого нельзя де­
лать: ее должен найти сам пациент, и это должна быть исключительно его заслуга.
Поскольку пациент практически полностью погружается в мир собственных переживаний, при
болезненной меланхолии ослабевает или даже утрачивается важнейшая из функций Я — функция
тестирования реальности, без адекватности которой само существования личности превращается в
нечто ирреальное. Нарушается сон, меланхолик как бы входит в бесконечное бодрствующее состоя­
ние, но одновременно стирается грань между этим заторможенным бодрствованием и ночными
грезами. Меланхолик не то чтобы не может уснуть, а — в некотором смысле — просто «перестает
просыпаться».
Фрейд отмечает, что если терпеливо слушать и анализировать самообвинения меланхолика, то
очень скоро можно придти к выводу, что он говорит не о себе; и его слова самоуничижения гораздо
больше относятся к тем, кого он любил, любит или должен был бы любить, но не может.
Говоря о себе, он говорит то, что хотел бы высказать покинувшему его объекту любви, но, с од­
142
ной стороны — этот объект уже «внутри» него, а с другой — он остается бесконечно дорогим, по­
этому «говорит» преимущественно та часть пациента, которая идентифицировалась с утраченным
объектом, а вся злость, обида, ненависть и разочарование направляются пациентом на его собствен­
ную часть личности, то есть — на себя.
Психодинамический подход исходит из того, что выбор этого объекта (в свое время) скорее все­
го, осуществлялся на нарциссической основе, а следовательно — такой же может быть и идентифи­
кация с этим объектом, то есть — нарциссическая идентификация, но в «извращенном» виде: если
объект покинул меня, то это потому, что «я слишком плох, отвратителен или даже омерзителен».
Это, вероятно, один из самых сложных компонентов гипотезы Фрейда, поэтому вернемся к
этой идее еще раз. Объект бесконечно любим, и столь же ненавистен; он как бы покинут, и одновре­
менно — не может быть покинут; его нет, но он присутствует (в инкорпорированном виде), и эта
неотторжимая привязанность находит убежище в нарциссической идентификации. Эго пациента
(то есть — часть личности, обращенная вовне) становится этим замещающим объектом, но в от­
личие от амбивалентных чувств к утраченному объекту, в отношении Я проявляется преимуще­
ственно только ненависть. Потребность в наказании и возмездии — бесконечны. Поэтому именно (в
моей интерпретации, в отличие от Фрейда) не идентифицировавшуюся с утраченным объектом
часть (своего внутреннего) Я заставляют страдать, и находят в этом страдании хоть какое­то
удовлетворение. Все садистические тенденции обращаются на собственную личность. Хотя исходно
пациент, конечно, же хотел, чтобы страдал тот, кто причинил ему страдание.
Само же страдание в этих случаях обычно носит «конверсионную» природу: лучше быть неизле­
чимо больным, лучше полностью отказаться от какой бы то ни было активности, но только бы не
проявить свою враждебность к объекту, который по-прежнему бесконечно дорог. Исходя из этого
тезиса, чаще всего мы ищем и легко находим и первичный объект, и провоцирующую ситуацию в бли­
жайшем (значимом) окружении пациента.
Два слова о суицидах депрессивных пациентов. Подобное развитие событий очень образно ха­
рактеризовал Вильгельм Штекель: «Себя не убивает тот, кто не хочет убить другого…»
Фрейд отмечает, что меланхолический комплекс «ведет себя как открытая рана». То есть, он не
защищен от внешних «инфекций» и исходно болезнен, и любые осложнения, а то — и просто «при­
косновения» лишь усугубляют ситуацию и возможность заживления этой раны. Терапия — это так­
же вариант «прикосновения», которое должно быть максимально деликатным, и в ряде случаев —
143
требует предварительного «обезболивания».
Психоанализ — не против психофармакологии, он против ее необоснованного, изолированного
и бесконтрольного применения.
144