Л ечебно-проф илактические вопросы f a В целях идентификации глубокорасположенных новооб­ разований легкого мы использовали метод предоперацион­ ной маркировки патологических очагов в легком. Для обозначения опухоли легочной ткани за 1 час до опе­ рации под контролем КТ с помощью тонкой иглы вводили в опухоль до 0,5 мл метиленового синего. Во время проведения видеоторакоскопического пособия, ориентируясь на марки­ рованный участок, хорошо видимый на экране монитора, проводили оперативное вмешательство. Применяемая нами система топической диагностики опухолей в легочной ткани во всех случаях позволила нам определить новообразования и удалить их видеоторакоскопическим методом. Литература 1. Барчук, А.С., Журавлев, К.В., Щербаков, А.М. Диагностичес­ кие и лечебные возможности торакоскопии в онкологической практике на современном этапе // Эндоскоп, хирургия. - 1995.№ 2-3. - С. 37-41. 2. Вишневский, А.А., Стрекаловский, В.П., Кармазановский, ГГ. Современное состояние проблемы диагностики и хирургического лечения малых периферических образований легких // Хирур­ гия. - 2000.-№ 10. - С. 68-69. 3. Первый опыт видеоторакоскопических вмешательств - уда­ ление доброкачественных образований легких и средостения / А.А. Вишневский, В.П. Стрекаловский, М.Ю. Пикунов и др. // Груд­ ная и серд.-сосуд. хирургия. - 1997.-№ 2. - С. 57-61. 4. Старков, Ю.Г., Шишин, К.В. Интраоперационное ультразвуко­ вое исследование в эндоскопической хирургии. - М.: Русский путь, 2006. - 120 с. 5. Ультразвуковая диагностика очаговых поражений легкого при торакоскопических операциях / Ю.Г. Старков, В.П. Стрекаловс­ кий, А.А. Вишневский, М.Ю. Пикунов // Хирургия. - 2001.-№ 1. С. 58-62. 6. Шнитко, С.Н. Маркировка новообразований легкого при вы­ полнении видеоторакоскопических операций // Новое в хирургии и эндоскопии: Сб. науч. тр., поев. 70-летию Новокузнец. ГИДУВа. - Новокузнецк, 1997. - С. 17. 7. Шнитко, С.Н. Удаление доброкачественных новообразований органов грудной клетки видеоторакоскопическим методом // Те­ ория и практика медицины: Сб. науч. тр. / Под ред. В.А. Остапенко, Г.Г Шанько. - Минск: БелЦНМИ, 2002. - Вып. 3. - С. 178-179. 8. Application of new tactile sensor to thoracoscopic surgery: experimental and clinical study / T. Ohtsuka, A. Furuse, T. Kohno et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1995,-Voi. 60, № 3. - P. 610-614. 9. Clinical experience with minimally invasive thoracic surgery / M.R. Mueller, D. Kandioler, F. Eckersberger, E. Wolner // Thorac. Cardiovasc. Surgeon. - 1993. - Vol. 41, № 3. - P. 147-151. 10. Complications of video-assisted thoracic surgery: a five-year experience / R. Jancovici, L. Lang-Lazdunski, F. Pons et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1996. - Vol. 61, № 2. - P. 533-537. 11. CT-guided methylene-blue labelling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules / R.E. Vandoni, J.-F. Cuttat, S. Wicky, M. Suter // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. - 1998.-Vol. 14, № 3. - P. 265-270. 12. Fluoroscopy-aided thoracoscopic resection of pulmonary nodule localized with contrast media / S.-W. Moon, Y.-P. Wang, K.-H. Jo et al. / / Ann. Thorac. Surg. - 1999.-Vol. 68, № 5. - P. 1815-1820. 13. Forster, R., Scheld H.H. Thorakoskopische Wedgeresektion // A. Pier, E. Schippers. Minimal invasive Chirurgie. - Stuttgart; N. Y. Thieme, 1995. - S. 305-309. 14. Friedel, G., Linder A., Toomes H. Use of intrathoracic ultrasonography in the thoracoscopic resection of tumors // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1994.-Vol. 42 (Suppl. 1). - P. 113. 15. Friedel, G., Hurtgen М., Toomes H. Intraoperative thoracic sonography // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1998.-Vol. 46, № 3. - P. 147-151. 16. Inderbitzi, R. Surgical Thoracoscopy. - Berlin; Heidelberg; N. Y. Springer-Verlag, 1994. - 159 p. 17. Intraoperativ, ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodules / R. Santambrogio, M. Montorsi, P. Bianchi et al. // Ann. Thorac. Surg. - 1999,-Voi. 68, № 1. - P. 218-222. 18. Krasna, M.J., Deshmukh, S., McLaughlin, J.S. Complications of thoracoscopy // Ann. Thorac. Surg. - 1996.-Vol. 61, № 4. - P. 1066-1069. 19. Lewis, R.J., Caccavale, R.J. Video-assisted thoracic surgical nonrib spreading simultaneously stapled lobectomy (VATS (n) SSL) / / Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1998,-Voi. 10, № 4. - P. 332339. 20. Needle localisation for thoracoscopic resection of small pulmonary nodules in children / J.H.T. Waldhausen, D.W.W. Shaw, D.G. Hall, R.S. Sawin // J. Pediatric. - 1997.-Vol. 32, № 11. - P. 1624-1625. 21. Nomori, H., Horio, H. Endofinger for tactile localization of pulmonary nodules during thoracoscopic resection // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1996.-Vol. 44, № 1. - P. 50-53. 22. Nomori, H., Horio, H. Colored collagen is a long-lasting point marker for small pulmonary nodules in thoracoscopic operations // Ann. Thorac. Surg.-1996.-Voi. 61, № 4. - P. 1070-1073. 23. Rau, B., Hunerbein М., Schlag P.M. Video-Assisted Thoracic Surgery: staging and management of thoracic tumors //Surg. Endosc. - 1997,-Vol. 11, № 2. - P. 211. 24. Ruckert, J.C., Walter М., Muller J.M. Management thorakaler Bundherde mittels operativer Thorakoskopie // Abstr. Deutsche Gesellschaft fur Thoraxchirurgie. - Freiburg, 1999. - S. 31. 25. Thoracoscopic approach for pulmonary nodules: prospective evaluation of 120 patients / D. Gossot, E. Kerviler, M. Celerier, J. Frija // Surg. Endosc.-1997.-Voi. 11, № 5. - P. 558. 26. Thoracoscopic cutting needle biopsy for lung tumors / S. Sugiyama, H. Hara, Y. Doki et al. // Surg. Endosc.-1998.-Vol. 12, № 5. - P. 529. 27. Thoracoscopic wedge resection of peripheral lung lesions / R. Rieger, R. Woisetschlager, H. Schinko, W. Wayand // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1993.-Vol. 41, № 3. - P. 152-155. 28. Ultrasonographic assessment of small ultrapulmonar lesions in Video-Assisted Thoracoscopy using a new intraoperative array probe / H. Striffeler, E. Hilfiker, H.B. Ris et al. // Thorac. and Cardiovasc. Surgeon. - 1994.-Vol. 42 (Suppl. 1). - P. 112-113. 29. Videothoracoscopic management of bening and malignant pericardial effusions / M.J. Mack, R.J. Landreneau, S.R. Hazelrigg, T.E. A cu ff// Chest. - 1993. - Vol. 103, № 4 (Supple.). - P. 390393. 30. Yim, A.P.C. Invited commentary // Ann. Thorac. Surg.-1999.Vol. 68, № 4. - P. 1181. fa Обзоры и лекции В. Г. Объедков, А. П. Гелда КОГНИТИВНО ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕНИЯ Ш ИЗОФРЕНИИ Белорусский государственный медицинский университет изофрения является тяжелым психическим рас­ стройством, поражающим приблизительно 1% на­ селения. В Республике Беларусь этим заболеванием стра­ дает около 80тысяч человек. Среди заболевших преоблада­ Ш 66 Я Ш М ют люди молодого возраста, поэтому шизофрения является самим дорогостоящим из всех психических расстройств изза высокой стоимости потерь трудоспособности, обуслов­ ленной этим заболеванием. На финансирование психи­ ■ О бзоры и лекции f t i атрической помощи (стоимости содержания в больницах, интернатах, штата специалистов, стоимость лекарств и пр.) при шизофрении так же затрачиваются значительные сред­ ства, так как пациенты с шизофренией занимают более 50% всех коек, предназначенных для психически больных [1 -3 ,6 -8 ,1 0 ,1 4 , 22, 2 4 -2 5 , 29]. Проживание в кругу семьи страдающих шизофренией людей приводит к снижению социальной продуктивности всей семьи, а нередко к ее распаду. Болезнь одного из чле­ нов семьи изменяет привычный семейный распорядок, вызванный необходимостью справляться с нарушенным поведением больного. В итоге в таких семьях отмечаются враждебность, насилие и нарушение функционирования семьи как целого. Родственники нередко вынуждены оста­ вить работу ради ухода за больным. Деструктивные тенден­ ции в семейном функционировании часто продолжаются и после определения больного в специализированное учреж­ дение. Семьи страдающих шизофренией людей вынуждены считаться с такими явлениями как социальная интолерантность, стигматизация и остракизм. Таким образом, пря­ мые негативные последствия шизофрении охватывают око­ ло 4% населения [18, 29 и др.]. С научной точки зрения шизофрения продолжает оста­ ваться чрезвычайно сложной проблемой. Несмотря на уси­ лия, пока не удалось определить, локализовать и исчерпы­ вающе квалифицировать биологический процесс при ши­ зофрении. В связи с этим шизофрения официально рас­ сматривается как не имеющий аналогов феномен, что на­ шло отражение в рассмотрении этого заболевания в от­ дельной рубрике международной классификации психичес­ ких и поведенческих расстройств МКБ-10. В последнее де­ сятилетие в исследованиях шизофрении наметился очевид­ ный прогресс. Он связан с внедрением новых научных ис­ следовательских методов к изучению причинно-следствен­ ных факторов возникновения и формирования шизофре­ нии, среди которых особая роль принадлежит нейрокогнитивным методам. Новые научные технологии позволили убедиться в том, что шизофрения имеет нейробиологическую основу и не является «социальным артефактом» или «функциональным психозом». Представления о шизофрении как о психологическом феномене без нейробиологической основы принадлежат прошлому и представляю т интерес только с исторической точки зрения [4, 7, 20, 31 и др.]. Отражением меняющихся воззрений стало растущее внимание к нейробиологическим основам шизофрении и когнитивному функционированию больных шизофрений. В последнее десятилетие накоплено значительное количество новых данных, важных для понимания нейрофункциональных процессов в головном мозге у больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра. В частности, с помощью методов нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография - РЕТ, однофотонная эмиссионная ком­ пьютерная томография - SPECT, м агнитно-резонансная спектроскопия - MRS) у больных шизофренией были выяв­ лены однотипные изменения (в том числе снижение уровня метаболизма, мембранного синтеза и регионального кро­ вотока префронтальной коры, а также уменьшение дельта­ сна на ЭЭГ) в определенных областях мозга, преимуществен­ но в префронтальной коре, что позволило сделать предпо­ ложение о роли «гипофронтальности» в развитии симпто­ матики шизофрении. Еще большее значение имеют данные нейропсихологических исследований. В частности, тесты, с помощью которых оценивается когнитивная функция боль­ ных, выявляют нарушения в тех же областях мозга, что и результаты, полученные с помощью методик нейровизуали­ зации. Все это привело к новому парадигмальному сдвигу в понимании патогенеза шизофрении, существенная роль в котором придается нейрокогнитивному дефициту. Многие авторы подчеркивают, что когнитивные нарушения у боль­ ных шизофренией должны рассматриваться отдельно как самостоятельная патология, наряду с позитивными, нега­ тивными и аффективными расстройствами. Отдельно вы­ деляется дезорганизация мышления, включающая концеп­ туальную дезорганизацию, трудности абстрактного мыш­ ления, нарушения внимания и дезориентацию. На фоне общего ухудшения нейрокогнитивных функций при шизоф­ рении обнаружен «дефицит» памяти, внимания, скорости обработки информации. Нарушение внимания проявляет­ ся в слуховой и в визуальной сферах и характеризуется неустойчивостью и сверхчувствительностью к отвлекающим факторам. Расстройства памяти (вербальной и слуховой) также являются доминирующей характеристикой больных шизофренией. Некоторые исследователи приписывают ухуд­ шения памяти дефекту в кодировании и воспроизводстве информации. Это доказывает наличие структурных патоло­ гических изменений в средней височной доле, которая вов­ лекается в процесс памяти. Еще в большей степени, чем основные информационные процессы, у больных шизофре­ нией нарушаются исполнительные функции - составление и выполнение планов, решение новых проблем, требующих привлечения прежних знаний. Этот аспект нарушения нейрокогнитивного функционирования причинно связывают с «гипофронтальностью», обусловленной поражением при шизофрении дорсолатеральной префронтальной коры. Чрез­ вычайно важным является то, что результаты нейропсихо­ логических тестов не отличаются в зависимости от возрас­ та больных и длительности течения заболевания. Это сви­ детельствует о базисном характере нарушений когнитив­ ных функций при шизофрении и о том, что когнитивное сни­ жение предшествует развитию эндогенного процесса и по существу представляет собой генуинное повреждение те­ чения информационных процессов [4 ,1 2 ,1 9 -2 0 , 31]. Перспективным направлением исследования нейрокогнитивного функционирования при шизофрении является изучение характера нейрокогнитивного дефицита с учетом геторогенности шизофрении при ее различных формах и вариантах течения, что позволяет выявить специфические паттерны нейрокогнитивной дисфункции у больных шизоф­ ренией. Научных изысканий в этом направлении проведе­ но не так уж много, но они указывают на наличие четкой взаимосвязи у больных шизофренией между данными спе­ цифических нейрокогнитивных тестов и глобальным уров­ нем соци альн ого функционирования, решением со ци ­ альных проблем и приобретением нового опыта [2 0 -2 1 и др.]. То есть нейрокогнитивный дефицит при шизофрении нарушает адаптацию пациентов и препятствует их реаби­ литации, а уровень их нейрокогнитивного функционирова­ ния детерминирует профессиональную и социальную адап­ тацию. Это открывает широкие горизонты в плане восста­ новления и реабилитации больны х шизофренией через нейрокогнитивный тренинг. В мире только недавно присту­ пили к разработке методов нейрокогнитивного восстанов­ ления при шизофрении. В настоящее время работа в дан­ ном направлении проводится в рамках программы «The Schizophrenia Research Training Program (SRTP)» в США и «Cognitive remediation in schizophrenia» в Великобритании. Уже известно, что включение методов нейрокогнитивного восстановления в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий на ранних этапах лечения больных шизофре­ нией укорачивает сроки стационарного лечения и на 20■ Н В 67 f t О бзоры и лекции ДЯ1 30% сокращает частоту рецидивов. Хотя отдельные проме­ жуточные результаты этих исследований появляются в пе­ чати [1 6 -1 7 ,2 3 ,2 8 и др.], об общей методология тренинга и возможности его внедрения пока известно немного [5, 9, 11 и др.]. В то же время перспектива собственных исследо­ ваний в этом направлении базируется на отечественных наработках и традициях в области нейронаук. «Первопроходцами» в создании программ по улучшению нейрокогнитивны х ф ункций при шизофрении стали А. Delahunty и R. Morice из Австралии [15]. В 1993 году они создали программу восстановления исполнительских фун­ кций при шизофрении. Программа A. Delahunty и R. Morice состояла из трех модулей: познавательная гибкость, рабо­ чая память и планирование, то есть включала в себя эле­ менты исполнительских функций. Каждый модуль включал ряд задач, оцененных от чрезвычайно легкого до легкого, эффективно обеспечивая последовательность изучения. В модуле «познавательной гибкости» пациенты практикова­ ли специфический познавательный выбор между двумя наборами заданий. Например, им давали страницу с ря­ дом номеров и при этом просили вычеркнуть нечетные или четные числа. Предполагалось, что больные не только вы­ полнят задание, но также будут изменять направление вы­ черкивания по команде инструктора. Модуль «рабочей па­ мяти» требовал, чтобы человек осмыслил два набора ин­ формации одновременно и последовательно выполнил их преобразования. Например, субъект запоминает номера символов, последовательно соединенных линиями, и пре­ образовывает эту информацию, запоминая линии в раз­ личных других порядках по их номиналу. Эта задача требует активизации функции кодирования с использованием мне­ монических стратегий. В модуле «планирование», участник должен планировать последовательность ходов, чтобы дос­ тигнуть цели. Пациент должен был так организовать вы­ полнение задания, что бы создавать и использовать допол­ нительные собственно сформированные подцели. Незави­ симая оценка эффективности методики A. Delahunty и R. Morice показала ее значительный потенциал. После заня­ тий и спустя 6 месяцев после их завершения регистриро­ валось усиление региональной мозговой активности, под­ твержденное методом функциональной магнитно-резонансной терапии. Одну из первых программ когнитивного восстановле­ ния разработали Н. Brenner с соавторами [13]. В 1994 году в США они создали самую полную терапевтическую про­ грамму, ставшую в последствии основой для нового направ­ ления, так называемую, интегрированную психологичес­ кую терапию (IPT). В этой программе сделана попытка уве­ личить основные познавательные способности больных шизофренией для решения проблем и улучшить их мотор­ ные навыки. Интегрированная психологическая терапия постепенная процедура по типу «шаг за шагом», созданная для групп из 5-7 пациентов. Всего она состоит из пяти под­ программ, а именно, познавательного тренинга, социаль­ ного восприятия, навыков коммуникации, проблемно-ре­ шающего поведения и обучения социальным навыкам. Идея программы - последовательное исправление познаватель­ ных дефицитов облегчит приобретение и улучшит качество более сложных навыков. Таким образом, программа Н. Brenner с соавторами вклю чала множество различных подпрограмм (когнитивное восстановление, трудотерапию, психосоциальное вмешательство), где только одна из них сосредотачивалась на тренинге познавательных способ­ ностей. Авторы констатировали, что хорошо известные ре­ абилитационные программы (например, трудотерапия) ста­ 68 Ш новились эффективными только после предварительного нейрокогнитивного тренинга. W.D. Spaulding нашел, что тренинг внимания коррели­ рован с успехом в социальном обучении обычным навыкам общежития [27]. Аналогичное сообщение сделали Т. Wykes с соавторами [30]. Ими было показано, что время простой ответной реакции на стимул связано с уровнем социаль­ ной активности при шизофрении, и что этот итоговый ре­ зультат независим от начального клинического состояния больных. Также авторами исследования было показано, что возможно уменьшить социальную адаптацию, используя задачи улучшения зрительно-моторных навыков. Любопыт­ но, что посредством тренинга пациенты достигали в тесто­ вых заданиях тех же результатов, как здоровые люди. J.A Saykin с соавторами продемонстрировали выбороч­ ный дефицит памяти при шизофрении и перспективность ее тренировки для улучшения качества жизни больных ши­ зофренией [26]. Авторы в своем исследовании указывали на улучшение по сравнению с контрольными группами ис­ полнения больными шизофренией тестов на гибкости мыш­ ления, пересказ, слуховую обработку и внимание, и мотор­ ные задачи. J.A Saykin с соавт. рассматривают в этой связи среднюю височную область как вовлеченную в дефицит когнитивных функций при шизофрении. Открытия в этом исследовании совместимы с гипотезой левополушарной дисфункции при шизофрении. Своевременная диагностика уровней и специфики ней­ рокогнитивного дефицита в клинической практике чрез­ вычайно важна, поскольку помогает прогнозировать его последствия в виде нарушений психосоциальной адапта­ ции, включая самообслуживание, социальные и професси­ ональные (учебные) обязанности, уровень самостоятельной жизни в социуме. Отсюда следует, что коррекция нейроког­ нитивных нарушений является важной частью терапии при шизофрении. Анализ литературы позволяет с уверенностью утверж­ дать, что улучшение социального и профессионального фун­ кционирования при шизофрении посредством адаптивных для практического здравоохранения методов нейрокогни­ тивного восстановления позволит снизить частоту госпи­ тализаций в стационар, улучшить качество жизни пациен­ тов, уменьшить вероятность инвалидизации и снизить уро­ вень дисстресса в семьях, имеющих больных шизофрени­ ей. Уменьшение нагрузки на стационар и улучшение про­ фессионального функционирования больного шизофрени­ ей обещает очевидный экономический эффект. Литература 1. Барбато А. Шизофрения и здравоохранение / А. Барбато. Киев: Сфера, 1998. - 58 с. 2. Гельдер М. Психиатрические службы / М. Гельдер, Д. Гэт, Р. Мейо // Оксфордское руководство по психиатрии / М. Гельдер [и др.] / пер. с англ. - Киев: Сфера, 1999. - Т. 2. - Гл. 19. - С. 247261. 3. Гольдберг Д. Распространенные психические расстройства: Биосоциальная модель / Д. Гольдберг, П. Хаксли / пер. с англ. — Киев: Сфера, 1999. — 256 с. 4. Гурович И.Я. Общественно-ориентированная психиатричес­ кая служба (служба с опорой на сообщество) / И.Я. Гурович, Я.А. Сторожакова // Социальная и клиническая психиатрия. — 2003. — Т. 13, № 1. — С. 5 -1 0 . 5. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиат-рии / И.Я. Гурович // Социальная и кли­ ническая психиатрия — 2004. — Т. 14, № 1. — С. 81-86. 6. Доклад о состоянии здравоохранения в мире. Психическое здоровье: новое пони-мание, новая надежда. — ВОЗ, 2001. — С. 215. 7. Каплан Г.И. Клиническая психиатрия / Г.И. Каплан, Б.Дж. О бзоры и лекции f t Сэдок. — Москва, 1994. — Т. 2. — 412 с. 8. Клиническая психиатрия / под ред. Т.Б. Дмитриевой / пер. с англ., доп. — Москва: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 505 с. 9. Семенова Н.Д. Проблема образования психически больных / Н.Д. Семенова, Л.И. Сальникова // Социальная и клиническая психиатрия. — 1998. — Т. 8, № 4. — С. 30-39. 10. Статистический ежегодник Республики Беларусь, 2006. — Минск, 2006. — С. 195-196. 11. Шевченко Ю.С. Онтогенетически ориентированная (реконструктивно-кондуктив-ная) психотерапия / Ю.С. Шевченко // Социальная и клиническая психиатрия — 1999. — Т. 9, № 3. — С. 63-70. 12. Addington J. Neurocognitive and social functioning in schizophrenia // J. Addington, D. Addington // Schizophr. Bull. — 1999. — Vol. 25, N 1. — P. 173-182. 13. Brenner H. Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients / H. Brenner, V. Roder, B. Hodel, N. Kienzle et al. — Toronto, Ontario: Hogrefe and Huber, 1994. 14. Chris H. Adolescent schizophrenia // Advances in Psychiatric Treatment. - 2000. - Vol. 6. - P. 83-92. 15. Delahunty A. Training Programme for the Remediation of Cognitive Deficits in Schizoph-renia / A. Delahunty, R. Morice. — Albury, New South Wales: Department of Health, 1993. 16. Drury V. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial: II. Impact on recovery time / V. Drury, M. Birchwood, R. Cochrane et al.// Br. J. Psychiatry. - 1996. - Vol. 169. - P. 6021607. 17. Drury V. Cognitive therapy and recovery from acute psychosis: a controlled trial. 3. Five-year follow-up / V. Drury, M. Birchwood, R. Cochrane // Br. J. Psychiatry. - 2000. - Vol. 177. - P. 8-14. 18. Dyck D.G. Predictors of burden and infectious illness in schizophrenia caregivers / D.G. Dyck, R. Short, P. P. Vitaliano // Psychosomat. Med. - 1999. - Vol. 61. - P. 411-419. 19. Gallofer B. First episode schizophrenia: the importance of compliance and preserving cognitive function / B. Gallofer, U. Bauer, H. Gruppe, S. Krieger, S. Lis // J. Pract. Psychiatry Behave Health 1996. - Vol. 2. - P. 16-24. 20. Gold J.M. Cognitive deficits in schizophrenia / J.M. Gold, P.D. Harvey // Schizophrenia - 1993. - Vol. 16 - P. 295-312 21. Heinrichs D.W. The quality of life scale: An instrument for rating the schizophrenic defi-cit syndrome / D.W. Heinrichs, T.E. Hanlon, W.T. Carpenter // Schizophr. Bull. - 1984. - Vol. 10, N 3. - P. 38 8398. 22. Jablensky A. Schizophrenia: manifestations, incidence and course in different cultures. A World Health Organization ten-country study / A. Jablensky, N. Sartorius, G. Ernberg et al. // Psychol. Med., Monograph Suppl. - 1992. - Vol. 20. - P. 9 1 -97 . 23. Kuipers E. London-East Anglia randomized controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis. I: Effects of treatment phase / E. Kuipers, P. Garety, D. Fowler et al. // Br. J. Psychiatry. 1997. - Vol. 171. - P. 319-327. 24. Latimer E.A. Economic impacts of assertive community treatment: a review of the literature / E.A Latimer // Can. J. Psychiatry. - 1999. - Vol. 44, N 5. - P. 443-454. 25. Mojtabai R. Neuropsychological functioning in early onset psychotic disorders / R. Mojtabai et al. // Schizophr. Research. 1998. - Vol. 68, N 1. - P. 2 1-26. 26. Saykin J.A. Neuropsychological function in schizophrenia: selective impairment in memory and learning / J.A. J.A., R.C. Gur, R.E. Gur et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1991. - Vol. 48. - P. 618624. 27. Spaulding W.D. Cognitive models in a fuller understanding of schizophrenia / W.D. Spaulding // Psychiatry. - 1997. - Vol. 60. P. 341-344. 28. Test M.A. Substance use in young adults with schizophrenic disorders / M.A. Test, L.S. Wallisch, D.J. Allness et al. // Schizophr. Bull. — 1989. Vol. 15. — P. 465-476. 29. Warner R. Epidemiology of Mental Problems and Psychosocial Problems: Schizoph-renia / R. Warner, G. de Girolamo — Geneva, World Health Organization, 1995. 30. Wykes T. Effects of community services on disability and symptoms. PRiSM Psychosis Study 4 / T. Wykes, M. Leese, R., Taylor, M. Phelan // Br. J. Psychiatry. — 1998. — Vol. 173. — P. 385-390. 31. Zipursky R.B. New insights into schizophrenia from neuroimaging / R.B. Zipursky, S. Kapus // Curr. Opin. Psychiatry. 1998. - Vol. 61 - P. 33-37. Т.П. Павлович, H.H. Пилипцевич, Я. М. Моту зова, Н.А. Сосновская ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ РАНДОМИЗИРОВАННОГО КОНТРОЛИРУЕМОГО КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Белорусский государственный медицинский университет последние десятилетия систематизации научных ис­ следований в медицине уделяется большое внима­ ние, и с целью улучшения их качества многие вопросы под­ вергаются ревизии. Золотым стандартом оценки эффектив­ ности того или иного метода (вида) профилактики и лечения в настоящее время является рандомизированное контроли­ руемое клиническое исследование (РККИ). Клиническое исследование (исспытание) - это особый тип кагортных исследований, представляющий собой пла­ нируемый эксперимент, предназначенный оценить эффек­ тивность нового лечения посредством одних и тех же исходов в группах пациентов, которым рекомендуется новое (тести­ руемое) и контрольное (стандартное или плацебо) лечение. При этом пациенты обеих групп должны быть обследованы, подвергнуты лечению и наблюдению в течение одного и того же периода времени. Под рандомизацией понимают случайное, то есть неза­ висимое от желания врача-исследователя и больного разде­ ление пациентов на экспериментальную и контрольную груп­ пы. Цель рандомизации - избежать селекции больных и со­ здать условия для сравнения эффекта того или иного вида вмешательства с плацебо или другим видом, что позволяет добиться эквивалентности (по полу, возрасту, сопутствующей В патологии и т.д.) групп между собой и максимально умень­ шить субъективность полученных данных. Выделяют 2 типа РККИ: параллельный и перекрестный. При параллельном дизайне наблюдаются параллельно 2 группы, в каждой из которых методы воздействия не изменя­ ются. При перекрестном (crossover) дизайне вначале в тече­ ние некоторого времени используется параллельный дизайн, затем делают перерыв, после которого методы воздействия меняются таким образом, что участники 1-й группы получа­ ют лечение, которое ранее применяли во второй группе, и наоборот. Некоторыетермины и критерии, применяемые в РККИ. Терминология, применяемая в клинических испытаниях, со временем меняется, при этом перевод на русский язык иногда осуществляется лицами, далекими от медицины, вследствие чего переводы некоторых терминов могут иска­ жать смысл, что затрудняет их восприятие. Искажение (смещение) (bias). Смещением считается си­ стематическое (не случайное) отклонение результата от его истинного значения. К наиболее часто встречающимся ти­ пам смещений относят смещения, возникающие при наборе пациентов в исследование (selection bias), смещение изме­ рения (measurement bias) вследствие неправильной калиб- шшшшшшяшшштж'. т 69