Крупченко Д.А. Инсайт у больных шизофренией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ГУО «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ»
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ
Д.А. КРУПЧЕНКО
КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ОСОЗНАНИЯ
ПСИХИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Учебно-методическое пособие
Минск, БелМАПО 2012
УДК 616.895.8-008.14-08(075.9)
ББК 56.14я73
К 84
Рекомендовано Учебно-методическим Советом БелМАПО в качестве учебнометодического пособия, протокол № от
Автор:
аспирант кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО
Крупченко Дмитрий Александрович.
Д.А.Крупченко
Коррекция нарушений осознания психического расстройства при шизофрении:
Учеб.-метод. пособие / Крупченко Дмитрий Александрович/ Минск: БелМАПО, 2012.- 21с.
Учебно-методическое пособие затрагивает актуальную проблему в оказании психиатрической помощи. Нарушение инсайта на сегодняшний день является одним из ведущих препятствий в лечении и реабилитации пациентов,
страдающих шизофренией. Пособие основано на современном подходе к
нарушениям осознания психического расстройства. Приведены структура, метод оценки, данные относительно клинической значимости инсайта, подробно
описаны нюансы и алгоритм его коррекции с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Предназначено для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов.
УДК 616.895.8-008.14-08(075.9)
ББК 56.14я73
© Крупченко Д.А.
© Оформление. Белорусская медицинская
академия последипломного образования, 2012
2
ВВЕДЕНИЕ
Пациенты, страдающие шизофренией, являются одной из частых и сложных
категорий пациентов на приеме у врача-психиатра. В современной психиатрии
многие аспекты фармакологического лечения, направленного на коррекцию продуктивной симптоматики, в настоящее время достаточно хорошо изучены и доступны врачам. На современном этапе оказания психиатрической помощи проблему представляет не столько выведение из обострения, сколько поддержание
ремиссии и профилактика повторных госпитализаций, а также социальная адаптация и реабилитация пациентов этой группы [23]. Однако часто уровень комплайенса недостаточен для постоянного и длительного антипсихотического лечения, направленного на профилактику обострений. Пациенты прекращают принимать лекарства, посещать врача, в результате чего их состояние ухудшается, увеличивается вероятность совершения противоправных действий, ухудшается социальное положение, возрастает количество госпитализаций.
Задача улучшения комплайенса не может быть решена психиатром единолично, так как требует значительных усилий и со стороны пациента, который
должен соблюдать рекомендации врача, учиться жить и совладать со своей болезнью, налаживать новые отношения со своим окружением. В этом ключе большое
значение приобретает осознание пациентом своего психического расстройства,
необходимости лечения, симптомов болезни [16].
В то же время, в отечественной психиатрии оценка нарушений осознания
чаще всего проводиться врачом субъективно, а их коррекция представлена в малом объеме, включающем, обычно, лишь сообщение диагноза, рекомендации по
поддерживающему лечению. Некоторые врачи предпочитают не сообщать пациентам их диагноз, другие открыто говорят об этом. Однако объективной информации о правильности той или иной стратегии явно недостаточно.
В связи с этим возникает необходимость разработки практических рекомендаций для врача-психиатра относительно особенностей оценки и коррекции
нарушений осознания болезни у пациентов, страдающих шизофренией.
3
СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
О КОНЦЕПЦИИ ОСОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ
В современной психопатологии феномен осознания болезни представлен
концепцией инсайта [2], который определяется как адекватная оценка собственного болезненного состояния в соответствии с заключением специалистов, а
нарушение инсайта - это нереалистичное представление о себе и собственном состоянии при полном или частичном отрицании медико-социальных суждений о
своем психическом здоровье.
Изучение нарушений осознания болезни при шизофрении имеет давнюю историю. Изначально инсайт рассматривался как дихотомический [8], «всё или ничего» феномен, с точки зрения которого пациент либо признает наличие болезни,
либо отрицает. Кроме того некоторые ученые считали, что нарушения инсайта один из основных симптомов шизофрении, практически, не поддающийся коррекции [3].
Однако с течением времени происходит постепенный отказ от дихотомического подхода в пользу многомерного [4]. Согласно ему, инсайт может существенно различаться между пациентами и изменяться с течением времени у одного и того же пациента [11, 13], поддается измерению при помощи разработанных
для его оценки инструментов [10] и, во многих случаях, может быть скорректирован [7, 24].
Структура инсайта
Суммируя имеющиеся данные относительно структуры инсайта можно выделить следующие его аспекты [11, 13]:
1. Осознание наличия психического расстройства;
2. Осознание симптомов психического расстройства:
3. Понимание причин (атрибуция):
a. психического расстройства в целом;
b. отдельных симптомов заболевания;
c. реакции окружающих на болезнь;
d. эффектов лечения;
4
4. Осознание динамики заболевания: изменений симптоматики с течением
времени;
5. Осознание социальных последствий заболевания;
6. Осознание эффектов медикаментозного лечения;
7. Осознание необходимости лечения;
8. Осознание восприятия психической болезни третьими лицами;
Измерение нарушений осознания болезни
На сегодняшний день в мировой психиатрии разработаны и активно используются различные объективные методики, направленные на оценку инсайта. Одна
из наиболее эффективных и широко используемых методик - «The Scale to Assess
Unawareness of Mental Disorder» была разработана X.F.Amador et. al в 1991 [10].
Шкала переведена и валидизирована также и на русском языке – «Шкала нарушения осознания психического расстройства» [1].
Она дает возможность оценки инсайта не только при шизофрении, но и при
других психических расстройствах, позволяет исследовать структуру и динамику
инсайта. Шкал состоит из полуструктурированных вопросов, ответы на которые
оцениваются от 1 до 5 баллов в зависимости от выраженности нарушений. Ответы
на вопросы не суммируются между собой, а представляют оценку отдельных аспектов осознания болезни.
Укороченный вариант шкалы представлен в приложении 1.
5
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ОСОЗНАНИЯ БОЛЕЗНИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
Суммируя данные разных авторов [12, 13, 18], можно указать, что более половины больных шизофренией в той или иной степени не осознают своего заболевания, что говорит о высокой распространённости этого явления.
Кроме того, некоторые авторы указывают [15, 17, 18], что более высокий инсайт связан с более высоким риском суицидальных действий и депрессивной
симптоматики. Но, в то же время, лучшее осознание болезни способствует лучшему комплайенсу, трудоустройству, социальному функционированию, уменьшению агрессии и принудительных госпитализаций по данным других авторов
[16, 21].
Таким образом, значение инсайта при шизофрении представляется неоднозначным, включающим как положительные, так и отрицательные стороны.
Эта неоднозначность явилась почвой для возникновения гипотезы, согласно
которой разные аспекты инсайта имеют разное клиническое значение, чем и обусловлена неоднозначность влияния на течение, прогноз и терапию болезни.
На базе кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО было проведено исследование, имеющее своей целью оценку клинического значения разных аспектов инсайта. В исследование было включено 90 человек с диагнозом «параноидная шизофрения» [5]. В таблице 1 приведены полученные данные о корреляции
(коэффициент корреляции Спирмена) между аспектами инсайта и клиническими
показателями.
Приведенные данные подтверждают гипотезу о разнице клинического значения разных аспектов осознания болезни.
Так, часть аспектов более вероятно связаны с лучшим отношением пациентов
к лечению («осознание эффекта от медицинского лечения», «необходимость медицинского лечения»), часть - с большей выраженностью депрессивной симптоматики («осознания наличия психического расстройства», «осознание симптомов
психического расстройства», «осознание негативных последствий психического
расстройства»), часть - с лучшим социальным функционированием.
6
Аспекты инсайта (ШНОПР)
CDSS
PSP
DAI
Осознание наличия психического расстройства
-,477**
,127
-,290**
Понимание причин психического расстройства
-,256*
,041
-,285*
Осознания восприятия психического расстройства
окружающими
-,313**
-,007
,028
Осознание необходимости медицинского лечения
-,291**
-,096
-,653**
Осознание эффекта от медицинского лечения
-,165
-,246*
-,594**
-,408**
-,085
-,071
-,374**
-,219*
,014
Осознание симптомов психического расстройства
-,498**
-,293**
-,225*
Понимание причин симптомов
-,429**
,010
-,261*
Осознание негативных последствий психического
расстройства
Осознание восприятия негативных последствий
окружающими
ШНОПР - "Шкала нарушения осознания психического расстройства"; DAI - "Опросник отношения к лекарствам";
CDSS - "Шкала депрессии Калгари у больных шизофренией"; PSP - "Шкала персонального и социального функционирования".** -Корреляция значима на уровне 0.01; * - Корреляция значима на уровне 0.05.
Таблица 1. Корреляции между аспектами инсайта и клиническими показателями.
Связь инсайта, депрессии и взглядов окружения пациента.
Вероятность развития депрессии при осознании некоторых аспектов инсайта,
может быть связана со стигматизирующими взглядами на болезнь, как самого пациента, так и его ближайшего окружения [14, 19]. В таком случае осознание болезни может становиться проводником для интернализации стигмы.
Так, если пациент идентифицирует себя как «больной шизофренией», то
важным моментом становятся представления о болезни его окружения. Если
окружение больного разделяет стигматизирующие взгляды общества на психическое заболевание, то пациент, либо принимает всю совокупность негативных стереотипов и предубеждений своего окружения относительно болезни, либо вступает в конфронтацию со своим окружением и изолируется от него. И то и другое
может явиться почвой для появления депрессивной симптоматики.
Указанная гипотеза также была подвергнута оценке в проведенном нами исследовании. Пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от выраженности нарушения «осознания наличия психического расстройства»:
7
1. Пациенты с полным осознанием наличия психического расстройства (1 балл по
шкале SUMD)- 37 человек
2. Пациенты, с частичным осознанием (2-3 балла по шкале SUMD)- 31 человек
3. Пациенты с отсутствием осознания (4-5 баллов по шкале SUMD)- 28 человек
В этих трех группах был проведен анализ корреляций (коэффициент корреляции Спирмена) между выраженностью депрессивной симптоматики по шкале
CDSS и выраженности стигматизирующих взглядов окружения пациента (ближайший родственник) по шкале «Психическое здоровье в общественном сознании» [6]. Шкала позволяет измерять 4 независимых фактора стигматизации:
«Контроль и отвержение», «Негативное отношение к психиатрии», «Агрессивное
неприятие», «Небиологические представления о психическом заболевании».
В таблице 2 приведены полученные данные корреляции между выраженностью депрессивной симптоматики пациента и уровнем стигматизирующих взглядов ближайшего родственника в зависимости от степени «нарушения осознания
наличия психического расстройства».
«Психическое здоровье в общественном сознании»
Небиологические
Негативное отпредставления о
Контроль и ношение к псиАгрессивное
психическом забоотвержение
хиатрии
неприятие
левании
Пациенты с полным осознанием наличия психического расстройства
CDSS
,088
,261
,228
,403**
Пациенты, с частичным осознанием
CDSS
,008
,179
-,113
,293
Пациенты с отсутствием осознания
CDSS
,170
,126
,389
,266
CDSS - "Шкала депрессии Калгари у больных шизофренией". ** -Корреляция значима на уровне 0.01;
Таблица 2. Корреляция между выраженностью депрессивной симптоматики пациента и уровнем стигматизирующих взглядов ближайшего родственника в зависимости от степени нарушения «осознания наличия психического расстройства».
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что лишь в группе
пациентов, полностью осознающих наличие у них расстройства, наблюдается статистически значимая положительная корреляция (0,403 при P<0,05) между выраженностью депрессии пациента и таким фактором стигматизации со стороны
8
ближайшего родственника как «небиологические представления о психическом
заболевании». В таблице 3. приведен перечень вопросов, образующих данный
фактор стигматизации опросника «Небиологические представления о психическом заболевании» [6].
Фактор «Небиологические представления о психическом заболевании»
опросника «Психическое здоровье в общественном сознании»
Психически больные во многом сами виноваты в своем заболевании
Психическая болезнь - результат безволия, слабого характера
Я допускаю, что многие психические расстройства на самом деле являются результатом
пробуждения особых способностей у человека
Психическое заболевание - признак талантливого человека
Психически больной - это просто человек в трудных жизненных обстоятельствах
Я допускаю, что те, кого считают сумасшедшими, на самом деле сталкиваются с еще непознанными наукой вещами
Не существует психических болезней, есть люди, которые не хотят соблюдать общественные нормы
Психические заболевания - наказание за грехи
Некоторые психические больные обладают способностями прорицателей, могут предвидеть
будущее
С большинством психических заболеваний можно справиться усилием воли, "взяв себя в
руки"
Я допускаю, что психические болезни могут возникать от ворожбы, приворота, порчи
Советы астрологов могут помочь лучше приспособиться к жизни психически больному
Психически больные за помощью должны обращаться в церковь или в монастырь
Психическая болезнь - миф
Я считаю, что психические заболевания нужно лечить только с помощью психотерапии
(словом), а не медикаментозно
Таблица 3. Перечень утверждений, составляющих фактор «небиологические представления о психическом заболевании» опросника «Психическое здоровье в общественном сознании».
Приведенные данные свидетельствуют в пользу необходимости включения в
психообразование не только пациентов, но и их родственников, что может препятствовать развитию депрессивной реакции и необходимости психологической
защиты от осознания болезни.
9
Суммируя приведенные данные можно сделать следующие наблюдения относительно клинической значимости инсайта:
1. Повышение таких аспектов инсайта как «Осознание эффекта от медицинского лечения», «Необходимость медицинского лечения» может быть связано с лучшим отношением пациентов к лечению и улучшением комплайенса
2. Повышение таких аспектов инсайта как «Осознания наличия психического
расстройства», «Осознание симптомов психического расстройства», «Осознание негативных последствий психического расстройства» может быть
связано с риском развития депрессии.
3. Выраженность депрессивной симптоматики максимальна в группе пациентов с полным осознанием наличия психического расстройства и проживающих в окружении, поддерживающем небиологические представления о
психическом заболевании.
10
КОРРЕКЦИЯ ИНСАЙТА У ПАЦИЕНТОВ,
СТРАДАЮЩИХ ШИЗОФРЕНИЕЙ.
1. Общие рекомендации
На основании приведенных выше данных о клиническом значении инсайта
при шизофрении, нами был разработан алгоритм коррекции нарушений осознания психического расстройства у данной группы пациентов.
Учитывая возможность развития депрессии при повышении осознания психического расстройства, следует руководствоваться следующими принципами:

При проведении психообразования следует уделять внимание эмоциональному состоянию пациента, реакции на полученную информацию, сопровождать интервенции психологической поддержкой;

Психообразование должно проводиться в соответствии с индивидуальными
особенностями пациента, а именно, соответственно имеющейся структуре
инсайта, особенностям окружения пациента, готовности интегрировать информацию;

Психообразование должно включать ближайшее окружение пациента, особенно в случаях, когда это окружение разделяет стигматизирующие взгляды
на психическую патологию;

Не следует форсировать развитие инсайта. Если пациент не готов интегрировать какие-либо аспекты, не следует их навязывать;

Прежде всего, пытаться увеличить такие аспекты осознания, как «осознание
эффекта от медицинского лечения», «необходимость медицинского лечения», так как они имеют наибольшую связь с улучшением комплайенса и
наименьшую с выраженностью депрессивной симптоматики;

При коррекции «осознания наличия психического расстройства», «осознания
симптомов психического расстройства», «осознания негативных последствий
психического расстройства» необходимо быть особенно внимательным к
эмоциональной реакции пациента, расспросить его взгляды и знания о психических расстройствах, провести оценку взглядов ближайшего окружения.
11

Психообразование не должно проводиться за один сеанс, одноэтапно. Оно
должно быть растянуто по времени и включать разные этапы коррекции, соответственно динамике инсайта пациента.

Психообразование должно сопровождаться инструментальной оценкой инсайта, позволяющей независимо изучить разные аспекты, определить его
структуру. Для этого можно использовать шкалу, приведенную в Приложении 1.
2. Алгоритм коррекции нарушений осознания психического расстройства.
Ниже приведены порядок и особенности коррекции различных аспектов ин-
сайта. Условно эту коррекцию можно разделить соответственно стадии заболевания пациента:
1. Этап купирования обострения
На данном этапе работа проводится с пациентами, переживающими эпизод
психоза и имеющими нарушения осознания заболевания.
Коррекция может проводиться как в стационаре, дневном стационаре так и
амбулаторно. Главным условием является возможность частых встреч (2-3 раза в
неделю) с пациентом.
После проведения исследования психического статуса, следует провести
инструментальную оценку инсайта (Приложение 1), изучить его структуру. На
основании полученных данных можно планировать дальнейшее проведение коррекции нарушенных аспектов.
На этапе купирования обострения главной задачей является коррекция у пациента следующих аспектов инсайта:
 «Осознание позитивного эффекта от проводимого лечения»
 «Осознание необходимости медицинского лечения».
Эта задача осуществляется путем концентрации внимания пациента на изменениях в осознаваемой, доставляющей дискомфорт либо не поддающейся контролю части симптоматики.
12
Для этого необходимо в самом начале лечения выявить те части психопатологии пациента, которые приносят ему наибольший субъективный дискомфорт,
либо которые он не в состоянии контролировать. Так, например, можно сосредоточить внимание пациента на галлюцинаторных переживаниях, которые он испытывает и которые не в состоянии остановить, либо на проблемах со сном, которые
доставляют страдания, либо на переживаемой тревоге, ощущении преследования
и т.д. Лечение следует назначать, уделяя особое внимание воздействию именно на
эти симптомы. Можно также задать вопрос о собственных пожеланиях человека
относительно госпитализации: что сам пациент хочет получить в результате лечения (изменение какой части имеющейся симптоматики для него наиболее важно).
Далее, в процессе терапии осуществляется периодическая, совместная с пациентом, оценка динамки его состояния, с концентрацией особого внимания на
факте имеющихся изменений важных или дискомфортных для пациента симптомов. Следует указать пациенту, что эти изменения произошли именно из-за проводимого лечения и аргументировать это.
Возможно также использование объективных методик оценки состояния
(шкалы, опросники) для указания пациенту факта уменьшения выраженности
симптомов под воздействием лечения. Например, можно указать, что тревога по
шкале PANNS уменьшилась c 6 до 4 баллов за время лечения.
Кроме того, с целью формирования у пациента осознания именно позитивного эффекта от проводимого лечения, необходимо свести до минимума вероятность развития побочных эффектов, либо обсуждать с пациентом те из них, которых не удалось избежать.
Ко времени окончания проводимого лечения на фоне увеличивающегося
осознания произошедших в результате лечения изменений, проводится коррекция
также и «осознания необходимости медицинского лечения», т.е. того, что лечение, которое он получил, было необходимо и что его нужно продолжить на амбулаторном этапе.
В процессе коррекции нарушений осознания этих двух важных аспектов у
части пациентов возможно также и углубление коррекции. Для этого следует ру13
ководствоваться принципами, используемыми при коррекции других аспектов
инсайта, которые описаны ниже, а также общими принципами данной методики.
2. Этап нестойкой ремиссии. Амбулаторное лечение.
На данном этапе проводиться психообразование пациентов после перенесенного эпизода психоза, получающих, как правило, амбулаторное лечение.
Основными задачами психообразования являются:
1. Укрепление имеющихся «осознания эффективности лечения» и «осознания необходимости медицинского лечения»;
2. Расширение «осознания симптоматики»;
3. Работа с окружением пациента при углублении инсайта.
Если на предыдущем этапе коррекции инсайта у пациента было сформировано «осознание позитивного эффекта проведенного лечения» и «осознание необходимости медицинского лечения», то следует укреплять эти аспекты путем разъяснения целей, механизмов, длительности лечения с опорой на значимые для пациента симптомы. В случае, когда у пациента не сформировано осознание данных
аспектов, то, прежде всего, необходимо принять меры против прекращения лечения пациентом: поддержание контакта с родственниками пациента, звонки медсестры на дом, перевод на пролонгированные формы антипсихотиков.
На этапе ремиссии возможно также постепенное расширение «осознания
симптомов», имеющихся сейчас или имевшихся в процессе обострения пациента.
Для этого концентрируют внимание пациента на тех или иных переживаниях, на их динамике под воздействием лечения, помогают распознавать изменения
в симптоматике и индикаторы необходимости медицинской коррекции.
При этом осознание факта наличия диагноза вовсе не обязательно. Более
важно его субъективное видение, самонаблюдение за происходящими изменениями симптомов, понимание их медицинского значения (необходимости изменений в лечении при ухудшении симптоматики).
Коррекция других аспектов инсайта: «осознание наличия психического
расстройства», «осознание последствий психического расстройства», «понимание причин психического расстройства» проводится на этом этапе в зависи14
мости от индивидуальных особенностей пациента и его окружения. Не следует
проводить эту коррекцию поспешно.
Важнейшей задачей является оценка окружения пациента, знаний и взглядов этого окружения на психическую патологию, на госпитализацию, на психиатрическое лечение. Не менее важны и взгляды самого пациента на эти вопросы.
Главное правило заключается в том, что не следует проводить интенсивную
коррекцию аспектов инсайта «осознание наличия психического расстройства» и
«осознание негативных последствий психического расстройства» без анализа значения этой информации для человека и в его окружении. Так, не стоит убеждать
человека в том, что у него «шизофрения» до тех пор, пока неизвестно какими семантическими и эмоциональными смыслами наделен этот термин в мире, в котором живет пациент.
Родственникам пациента необходимо в доступной форме дать объективную
и полную информацию относительно психических расстройств, имеющую своей
целью развеять неверные представления о шизофрении. Среди них наиболее распространенные следующие [20]:
 от шизофрении не выздоравливают;
 лечение шизофрении бесполезно;
 больные шизофренией агрессивны и опасны;
 шизофрения заразна;
 люди с шизофренией ленивы и ненадёжны;
 всё, что говорят люди с шизофренией, - бессмыслица;
 шизофрения - результат слабости воли, которая зависит от самого человека;
 пациенты сами виноваты в своем заболевании
 страдающие шизофренией непредсказуемы и совершенно неспособны принимать решения относительно своей жизни;
 больные шизофренией не могут работать;
 в заболевании виноваты родители.
Помимо работы, направленной на разрушение неверных представлений,
следует дать родственникам медицинское видение происходящего с пациентом,
15
обеспечить информацией опричинах расстройства именно с медицинской точки
зрения, сместив фокус ответственности за заболевание с пациента и его семьи на
нарушения функционирования систем мозга. Очень важно объяснить родственникам возможность ИХ позитивного вклада в поддержание ремиссии, профилактику
депрессии, реабилитацию пациента, необходимость поддержки и помощи с их
стороны.
3. Этап стойкой ремиссии (амбулаторное лечение, реабилитация, интеграция в общество).
Если пациент длительное время не предъявляет выраженной психопатологической симптоматики, если он соблюдает режим лечения, если у него сформированы основные аспекты инсайта, препятствующие подчинению симптомам,
агрессивным действиям, отказу от лечения, если окружение пациента придерживается корректных, нестигматизирующих взглядов на психическую патологию, то
можно перейти на более углубленную коррекцию нарушений осознания расстройства.
Она заключается в работе с таким аспектом инсайта, как «осознание восприятия расстройства третьими лицами».
Сообщается информация, о том, как другие люди могут относиться к симптомам и расстройству в целом, о том, что некоторые особенности пациента могут
привлекать к себе внимание окружающих. Проводятся беседы о проблеме стигматизации психических расстройств и психически больных, объясняется, что негативное отношения людей чаще всего не оправдано, что пациент не виноват в
этом.
Необходимо разъяснить, что, несмотря на наличие особенностей в коммуникации у пациентов с шизофренией, они, в большинстве случаев, являются полноправными членами общества. Они достойны уважения, самовыражения, места в
обществе.
16
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Осознание психического расстройства является важной частью оценки психического статуса пациента, связанной с отношением пациентов к лечению, с
уровнем выраженности депрессивной симптоматики, с социальным функционированием. На сегодняшний день феномен осознания болезни представлен концепцией инсайта, который определяется как адекватная оценка собственного болезненного состояния в соответствии с заключением специалистов. Инсайт включает в себя разные аспекты осознания болезни пациентом, чем обусловлено его
неоднозначное клиническое значение. Это необходимо учитывать при проведении
коррекции нарушений осознания болезни.
Так, при повышении осознания таких аспектов инсайта, как «осознание
наличия психического расстройства», «осознание симптомов психического расстройства», «осознание негативных последствий психического расстройства» может увеличиваться риск развития депрессии. Особенно риск депрессии повышается в случае, когда осознание происходит в условиях окружения пациента, придерживающегося небиологических, стигматизирующих взглядов на психическую
патологию. Поэтому при коррекции данных аспектов необходимо обращать внимание на окружение пациента, и, при необходимости, включать его в психообразование.
В то же время коррекция таких аспектов инсайта как «осознание эффекта от
медицинского лечения», «необходимость медицинского лечения» может быть
связана с лучшим отношением пациентов к лечению и улучшением комплайенса.
Приведен алгоритм коррекции разных аспектов осознания болезни у пациентов, страдающих параноидной шизофренией, в зависимости от стадии расстройства.
17
Приложение 1
Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР)
Укороченная версия
The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD)
ФИО:________________________________ № _________ Дата обследования ___________
1.
Осознание наличия психического расстройства (Считает ли пациент, что он/она страдает психическим расстройством, имеет психиатрические проблемы, эмоциональные трудности и т.д.)
0. Невозможно оценить
1. Полное осознание: пациент ясно представляет, что он/она страдает психическим расстройством, это не вызывает у него/нее сомнений
2. Промежуточное значение между 1 и 3
3. Частичное осознание: пациент не уверен в том, что имеет психическое расстройство, но и
не исключает этого
4. Промежуточное значение между 3 и 5
5. Отсутствие осознания: пациент уверен в том, что не имеет психических расстройств
2.
Осознание необходимости лечения
0. Невозможно оценить
1. Полное осознание: пациент полностью осознает необходимость лечения
2. Промежуточное значение между 1 и 3
3. Частичное осознание: пациент признает, что лечение нужно, но приуменьшает его значение, продолжительность
4. Промежуточное значение между 3 и 5
5. Отсутствие осознания: пациент полностью отрицает необходимость лечения
3.
Осознание эффекта от проводимого лечения (Оценка проводится только в случае наличия положительной динамики от проведенного лечения)
0. Невозможно оценить
1. Полное осознание: пациент ясно понимает, что под влиянием проведенного лечения
уменьшилась выраженность симптомов.
2. Промежуточное значение между 1 и 3
3. Частичное осознание: пациент не уверен, что лечение оказало какой либо эффект, но и не
исключает этой возможности
4. Промежуточное значение между 3 и 5
5. Отсутствие осознания: пациент отрицает возможность положительного влияния проводимого лечения.
4.
Осознание социальных последствий расстройства (оценивается лишь в случае наличия
социальных последствий болезни (потеря работы, семьи и т.д.))
0. Невозможно оценить
1. Полное осознание: пациент ясно осознает наличие социального ухудшения
2. Промежуточное значение между 1 и 3
3. Частичное осознание: пациент не уверен, что социальные последствия связаны с психическим расстройством
4. Промежуточное значение между 3 и 5
5. Отсутствие осознания: пациент отрицает наличие социальных последствий, либо уверен,
что социальные последствия никак не связаны с психическим расстройством.
5.
Осознание симптомов психического расстройства (Прежде чем проводить оценку этого
аспекта, следует наметить, какие симптомы имеются у пациента, после чего проводить
оценку каждого симптома отдельно)
0. Невозможно оценить
1. Полное осознание симптома: пациент осознает наличие симптома, связывает его с психическим расстройством
2. Промежуточное значение между 1 и 3
3. Частичное осознание симптома: пациент не уверен в том, что описываемое переживание
является симптомом расстройства, но и не исключает этого
4. Промежуточное значение между 3 и 5
5. Отсутствие осознания симптома: пациент уверен в том, что у него отсутствует данное
проявление расстройства
18
Приложение 1
Симптомы
1. 1Бред
2. 2Расстройства мышления
3. Галлюцинации
4. Возбуждение
5. Идеи величия
6. Подозрительность
7. Враждебность
8. Притупленный аффект
9. Эмоц. отгороженность
10. Трудности в общении
11. Нарушения абстрактного мышления
12. Нарушения спонтанности речи
13. Стереотипное мышление
14. Поглощенность здоровьем
15. Тревога
16. Чувство вины
17. Напряжение
18. Манерность
19. Депрессия
20. Двигательная заторможенность
21. Отказ от сотрудничества
22. Нелепые мысли, фантастические идеи
23. Дезориентировка
24. Недостаток внимания и концентрации
25. Снижение воли и инициативы
26. Импульсивность
27. Поглощенность психическими переживаниями
балл
28. Активное избегание контактов
Средний балл по симптомам (сумма №№1-28/кол-во пунктов)
Сводная таблица:
1
Аспекты инсайта
Осознание наличия психического расстройства
2
Осознание необходимости лечения
3
4
5
Осознание эффекта от проводимого лечения
Осознание социальных последствий расстройства
Осознание симптомов психического расстройства
(средний балл)
балл
19
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Иржевская В.П. и др. Методика исследования осознания психической болезни у пациентов с психической патологией различной степени тяжести // Культура и патология. Сб. научн. статей. Вып. 4. / Под ред. А.Ш. Тхостова, С.П.
Елшанского. М.: Изд-во МГУ, 2007.С. 9—13.
2. Иржевская, В.П. Проблема инсайта в современной патопсихологии. / Г.Е.
Рупчев, А.Ш. Тхостов, М.А. Морозова // Вопросы психологии. 2008. № 2. – С.143151.
3. Крепелин Э. Психиатрия. Учебник для студентов и врачей / Пер. с нем. СПб, 1898. - Ч. 1. - 293 с.
4. Крупченко Д.А. Инсайт у больных шизофренией: развитие взглядов и современное использование понятия / Д.А. Крупченко // Психиатрия. 2010. №2(08).
– С. 99-105.
5. Крупченко Д.А. Клиническое значение осознания болезни при шизофрении
// Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. № 1 (06), 2012. Статья в
печати
6. Серебрийская Л.Я., Ениколопов С.Н., Ястребов B.C. Стигматизация психически больных// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова 2001 №9.
7. Хмельницкая Е.А. Опыт психообразовательной работы с пациентами,
страдающими шизофренией / Е.А. Хмельницкая // Медицинская панорама. –
2009. – №5 (101). – С. 54-55.
8. Ясперс К. Общая психопатология М.: Практика,1997.-1056с.
9. Amador X.F. et al. Awareness of illness in schizophrenia / X.F. Amador, M.
Flaum, N.C. Andrease, D.H. Struass, S.A.Yale, S.C. Clark // Schizophrenia Bull. 1991.
Vol. 17 - P. 113—132.
10. Amador X.F. et al. The assessment of insight in psychosis // Amer J Psychiatry. 1993. Vol. 150. -P. 873—879.
11. Amador X.F., David A.S. Insight and psychosis. N. Y.: Oxford Univer. Press,
1998.
12. Cuesta M.J. Reappraising insight in psychosis. Multi-scale longitudinal study /
M.J. Cuesta, V. Peralta, A. Zarzuela // Br J Psychiatry. – 2000. Vol. 177. – P.233–240.
13. Dam J. Insight in schizophrenia: A review / J. Dam // Nord J Psychiatry. – 2006.
Vol. 60.–P.114-120.
14. Gigante AD, Castel S. Insight into schizophrenia: a comparative study between
patients and family members. // Sao Paolo Med J 2004; 122(6):246-51
15. Kaiser S.L. The relationships among insight, social support, and depression in
psychosis / S.L. Kaiser, J.A. Snyder, R. Corcoran, R.J. Drake // J Nerv Ment Dis
2006.Vol.194.-P.905-8
20
16. Kao YC, Liu YP. Compliance and schizophrenia: the predictive potential of insight into illness, symptoms, and side effects. / Y.C. Kao, Y.P. Liu // Compr. Psychiatry. 2010. Vol. 51(6).-P.557-65.
17. López-Moríñigo J.D. Insight in schizophrenia and risk of suicide: a systematic
update / J.D. López-Moríñigo, R. Ramos-Ríos, A.S. David, R. Dutta // Compr Psychiatry. – 2011. Aug 5.
18. Mintz AR, Dobson KS, Romney DM. Insight in schizophrenia: a meta-analysis /
A.R. Mintz, K.S. Dobson, D.M. Romney // Schizophr Res. – 2003. Vol.61. – P.75–88.
19. Ross M.G. Norman, Deborah Windell, Jill Lynch, Rahul Manchanda. Parsing the
relationship of stigma and insight to psychological well-being inpsychotic disorders //
Schizophrenia Research, v.133, no.1-3, 2011 Dec, p.3(5)
20. Sartorius N. (2005) Stigma and discrimination because of schizophrenia: a summary of the WPA Global Programme Against Stigma and Discrimination Because of
Schizophrenia. // World Psychiatry, 4(S1): 11-15.
21. Smith, C.M. Effect of patient and family insight on compliance of schizophrenic
patients / C.M. Smith, D. Barzman, C.A. Pristach // J. Clin. Pharmacol. 1997. Vol. 37.P.147–154.
22. Smith, C.M. Effect of patient and family insight on compliance of schizophrenic
patients / C.M. Smith, D. Barzman, C.A. Pristach // J. Clin. Pharmacol. 1997. Vol. 37.P.147–154.
23. The World Health Report 2001: New hope, new understanding. Geneva: WHO,
2001
24. Xia J, Merinder LB, Belgamwar MR. Psychoeducation for schizophrenia / J. Xia,
L.B. Merinder, M.R. Belgamwar // Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15(6).
21