Психогенные двигательные расстройства в историческом аспекте
advertisement
21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 21 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Психогенные двигательные расстройства в историческом аспекте Г.М. Дюкова, В.Л. Голубев Первый МГМУ им. И.М. Сеченова История изучения истерии берет начало с древних времен и насчитывает около 4 тысяч лет. Наиболее полно она из ложена в монографии I. Veuth [1]. В египетском папирусе в 1900х годах до нашей эры из Кахун сообщается о болез ненных состояниях и эмоцио нально неуравновешенном поведении женщин, которые связывали с “голодом матки”. Гиппократ дал этому заболе ванию название “истерия” (от греч. hystera – матка) и при знал ведущую роль женской сексуальной сферы в этиоло гии болезни. Перемещениями матки в разные части тела он объяснял истерические симп томы разной локализации, а общими проявлениями ее “странствований” считались дрожь, потливость и судороги. Сегодня уже хорошо из вестно, что истерия – это бо лезнь, в которой больной ве дет диалог с окружающими его людьми с помощью языка тела. В этом контексте двига тельные феномены являются наиболее демонстративными, объективными и информаци онно значимыми. Их знако вая роль существенно выше, чем таких субъективных симптомов, как амавроз, ане стезии, боли, головокруже ние и пр. Именно поэтому № 1 • 2012 изучение истерии в невроло гии преимущественно касает ся двигательных расстройств, как пароксизмальных (исте рические припадки), так и перманентных (параличи, контрактуры, нарушения по ходки, дискинезии). Рассмотрим основные ис торические этапы формиро вания научных воззрений на истерические двигательные симптомы. В многовековой истории истерии можно условно вы делить несколько периодов. I. Период от античных вре мен и до середины XIX века. Этот период характеризуется двумя важными процессами, имеющими прямое отноше ние к больным истерией. Вопервых, широкий общест венный резонанс, связанный с распространением и интер претацией историй чудодей ственного исцеления и вос крешения больных, соверша емых Иисусом Христом и его последователями. Эти чудеса были призваны открыть неве рующим всемогущество веры в Бога и лежали в основе ста новления христианской рели гии. Евангелические описа ния и множество художест Рис. 1. Иллюстрация к Евангелию. Елисей воскрешает сына сонамитянки. Гравюра Юлиуса Шнорр фон Карольсфельда. 21 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 22 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Рис. 2. Пытки и сожжение “ведьм” на костре в средние века. венных полотен посвящено “чудесному” излечению обез движенности, слепоты, судо рог и пр. (рис. 1) [2]. Отметим, что и в более ранний период, в IV веке до нашей эры, в Гре ции было около 300 храмов, где больные истерией подвер гались мистическим и риту альным процедурам, осно ванным главным образом на внушении и сопровождав шимся “исцелением”. Вовторых, к средним ве кам достигли своего апогея демонические концепции психических расстройств; в Рис. 3. Поль (1796–1881). 22 Брике этой связи истерические симптомы (припадки, судо роги, спазмы, афонии, поте ри зрения и пр.) расцени вались как признаки одер жимости “демонами”, для “изгнания” которых исполь зовались самые изощренные методы. Инквизиция, пыт ки, сожжение на кострах, повешение и пр. были рас пространены по всей Евро пе. На кострах и виселицах в этот период погибли тысячи больных истерией (рис. 2). II. Эра начала научных ис следований истерии (середина XIX века–начало XX века). Древние представления о “блуждании” матки как при чине истерии находили свое подтверждение в появлении симптомов истерии у моло дых женщин, страдающих на рушениями половой функции (аменореи, частые выкиды ши, “долгое вдовство” и т.д.). Вплоть до XIX века происхож дение истерии так или иначе связывали с женской половой сферой. Еще в первой поло вине XIX века в Германии Мориц Ромберг и другие нев рологи считали, что болезни матки или яичников являются причиной истерии. Эти взгля ды были настолько признаны и распространены, что в тера певтических целях больным с хронической истерией удаля ли яичники, а известный не мецкий невролог Николаус Фридрейх лечил женщин, больных истерией, прижига нием клитора [3]. Таким об разом, почти 4 тысячелетия так или иначе истерические расстройства связывали с на рушениями в половой сфере. Первое научное исследо вание истерии датируется 1859 г., когда вышло мону ментальное исследование Поля Брике (рис. 3), вклю чавшее 430 наблюдений исте рии. Автор считал, что “исте рия – это общее заболевание, изменяющее функциониро вание всего организма”, а в ее патогенезе важнейшую роль он придавал нарушениям в сфере стремлений и поведе ния. Описанные в его моно графии случаи представляли собой множественные сома тические расстройства, не имеющие органической при чины и обусловленные ис ключительно психологичес кими причинами [4]. Для этой формы истерии в после дующем стали применять термин “болезнь Брике” или “расстройства соматизации”. Как и его предшественники, особое внимание Брике об ращал на роль женской поло вой сферы в патогенезе исте рии. В современных крите Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 23 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Рис. 4. ЖанМартен Шарко (1825–1893). риях болезни Брике наряду с соматическими, функцио нальноневрологическими и болевыми симптомами в ка честве специфических выде лены нарушения в сексуаль ной сфере [5, 6]. Вторая половина XIX века и начало XX века ознамено вались бурным изучением клинических проявлений ис терии, описанием ее невро логических проявлений, на учными исследованиями эти опатогенеза и терапии. Широкий интерес к про блеме истерии во второй по Рис. 6. Уильям (1845–1915). Говерс № 1 • 2012 Рис. 5. Пьер (1859–1947). Жане ловине XIX века был связан, прежде всего, с именами крупнейших неврологов и психиатров – классиков невро и психопатологии. Это французский невролог и патолог ЖанМартен Шарко (рис. 4), французский психо лог и психиатр Пьер Жане (рис. 5) английский невролог Уильям Говерс (рис. 6), авст рийские неврологи Отто Бинсвангер (рис. 7) и Зиг мунд Фрейд (рис. 8). Лекции и клинические де монстрации Шарко в 80е го ды XIX столетия (рис. 9) за Рис. 7. Отто Бинсвангер (1852–1929). ложили основу дальнейших научных исследований исте рии, в частности ее невроло гических проявлений (при падков, параличей, спазмов и контрактур), а также роли гипноза и внушения в генезе истерии. Интерес Шарко к истерии проявлялся в самых различных направлениях: клиническая феноменоло гия, сочетания истерии и ор ганических заболеваний, проблемы истерии и эпилеп сии, истерии и симуляции, роль гипноза и внушения в формировании истерическо го симптома. Именно с этих лекций и разборов в клинике Сальпетриер началось углуб ленное изучение гипноза, которое впоследствии и при вело к появлению гипноти ческих теорий патогенеза ис терии. Шарко разделял истерию на две большие группы: “большая” и “малая” исте рия. К первой группе он от носил больных с истеричес кими припадками (рис. 10), а ко второй – с конверсионны Рис. 8. Зигмунд (1856–1939). Фрейд 23 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 24 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Рис. 9. Шарко демонстрирует коллегам больную истерией в момент припадка с дистонической позой левой руки. Картина ПьераАндре Бруйе (1887). Рис. 10. Знаменитая поза “истерической дуги” (arcencercle) описана Шарко как характерная для истероэпилепсии. Рису нок Поля Ришера. Рис. 11. Эксперимент Шар ко. Дифференцирование ис терической контрактуры от симуляции с помощью ре гистрации мышечной ак тивности и дыхания. При нагрузке на контрактуру си мулянты в отличие от боль ных быстро устают, появля ется физиологический тре мор и дыхание становится нерегулярным. 24 ми неврологическими синд ромами (анестезии, контрак туры и т.д.) [7]. В лекциях, из данных на русском языке в СанктПетербурге в 1876 г., Шарко целую главу посвя щает “истерическим сведе ниям” или истерическим контрактурам [8], некоторые из них и сегодня являются предметом дискуссий о со отношении психогенного и органического у больных с дистоническими феномена ми [9]. В попытках отделить си муляцию от истерии Шарко сконструировал аппарат, с помощью которого он регис трировал вегетативные и мы шечные корреляты усталости у больных истерией и симу лянтов (рис. 11). В этом тесте моделировалась нагрузка на контрактуру длительностью от 30 до 60 мин. Признаки утомления в виде нерегуляр ных мышечных подергива ний в кисти и нестабильность дыхания по его данным сви детельствовали в пользу си муляции. Целью Шарко было найти способы разделения эпилеп тических и истерических припадков и определить их взаимосвязи. Так, Шарко внутри так называемой исте роэпилепсии выделял “от дельные” приступы (crises distinctes) и “комбинирован ные” (crises combinNes). Под первыми он понимал присту пы эпилептические или исте рические, которые могли на блюдаться у одного больного, под вторыми – сочетание в Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 25 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Рис. 12. Фазы истерическо го припадка, выделенные Шарко. Рисунки Поля Ри шера. одном приступе эпилепсии и истерии. Правда, впоследст вии было показано, что суще ствование комбинированных приступов маловероятно. Со своим коллегой Полем Ришером Шарко развил классификацию истеричес ких и эпилептических при (а) падков и выделил опреде ленную периодичность тече ния истерического припадка (рис. 12). В последующем коллеги и последователи Шарко признавали, что по добная последовательность фаз припадка была искусст венным продуктом внуше ния, подражания, а также со ответствующей “подготовки” истерических больных ассис тентами Шарко для публич ной демонстрации на лекции. В это же время английский невролог Уильям Говерс внес существенный вклад в невро логическую диагностику ис терических припадков и раз деления эпилепсии и истерии (или, по его терминологии, “истероидных” состояний) [10]. Он первый создал табли цу, суммирующую различия между двумя типами припад ков, которая в значительной степени совпадает с совре менными данными. В рабо тах Говерса также поднима лись такие актуальные вопро сы, как позитивный и нега тивный диагноз истерии, роль динамичности симпто ма для диагноза психогенных расстройств и пр. (б) В фундаментальной моно графии Отто Бинсвангера [11] было представлено де тальное описание истеричес ких феноменов (рис. 13). Ученики Шарко – Пьер Жане и Зигмунд Фрейд – продолжили изучение исте рии и предложили свое науч ное объяснение истеричес ким феноменам. Так, Жане (1907) считал, что у больного истерией происходит рас щепление психики и часть ее функционирует самостоя тельно в виде истерического симптома [12]. Он обозначил этот процесс термином “дис социация”. Исследуя боль ных истерией, Фрейд выявил детские конфликты и свя занное с ними последующее вытеснение энергии “либи до” в подсознание [13]. Пре вращение вытесненной пси хической энергии конфлик та в физический симптом было обозначено термином “конверсия”, что в переводе с английского и означает “превращение”. Таким обра зом, уже в конце XIX века и начале XX века сформирова лись представления о про цессах, происходящих в пси (в) Рис. 13. Разнообразные истерические феномены: наблюдения Отто Бинсвангера (1904). а – псев додистоническая поза руки в психогенном припадке; б – эквиноварусная установка стопы у боль ной с истерическим парезом левой ноги; в – почерк больной с истерическим тремором. № 1 • 2012 25 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 26 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Рис. 14. Поза при ходьбе у больной с истерическим ги перкинезом и левосторон ним нижним монопарезом (Прохорова Э.С., 1957). хике больных истерией, и появились термины “сома тизация”, “конверсия” и “диссоциация”, которые и сегодня входят во все клас сификационные руководства и практически заменили со бой термин “истерия”. III. Период затишья и “ис чезновения” истерии из сферы внимания неврологов. После периода великих классиков к середине XX века интерес неврологов к истерии суще ственно уменьшился. В боль ших англоязычных руковод ствах по неврологии истерии практически не уделялось никакого внимания. Распро страненным было мнение, что в современном мире об разованного и информиро ванного населения истериче ские неврологические симп томы уже не встречаются. 26 Однако и в этот период ряд выдающихся представителей неврологии и психосомати ческой медицины, такие как Марко Мументалер и Георг Энжел, публикуют отдель ные статьи, посвященные проблемам неврологической феноменологии и дифферен циальной диагностики исте рии [14, 15]. В этом контексте нельзя не упомянуть иссле дование сотрудника Инсти тута неврологии РАМН Эль ты Семеновны Прохоровой, которая в 1956 г. защитила диссертацию, посвященную неврологическим проявле ниям истерии [16]. Диссерта ция изобилует уникальными данными и иллюстративным материалом, касающимся сенсомоторных проявлений истерии (рис. 14). IV. Этап бурного развития исследований неврологичес ких проявлений и патогенеза истерии. Этот этап начинает ся с 80х годов XX столетия и продолжается по настоящее время. Одними из первых публикаций были руководст во Майкла Вайнтрауба “Hys terical Conversion Reaction. A Clinical Guide to Diagnosis and Treatment” (1983) [17] и статья Чарльза Дэвида Марc дена “Hysteria – a neurologist view” (1986) [18]. В отечест венной литературе можно от метить статью “Клинический анализ современных проявле ний истерии” Игоря Вениа миновича Родштата с сотруд никами, опубликованную в 1976 г. [19]. Она положила на чало многолетним исследова ниям истерии в коллективе, руководимом Александром Моисеевичем Вейном. За истекшие 30 лет лавино образно растет число публи каций, посвященных пробле ме психогенных неврологи ческих расстройств. В 2012 г. выходит второе издание кни ги “Psychogenic Movement Disorders”, впервые появив шейся в 2006 г. [20]. В числе авторов этой монографии та кие известные неврологи, как Стэнли Фанн, Джозеф Янкович, Энтони Ланг и др. В монографиях по наруше ниям походки постоянно публикуются главы, посвя щенные психогенным дисба зиям. В 2010 г. вышло по следнее (третье) издание ру ководства по психогенным припадкам [21]. В 1980–90е годы Валери ем Леонидовичем Голубевым с сотрудниками детально изу чались истерические гипер кинезы и были разработаны критерии их диагностики [22, 23]. С того же периода и по настоящее время под руко водством Галины Михайлов ны Дюковой были защищены кандидатские диссертации, посвященные: 1) истерии и гипнозу (Хватов Б.И., 1988) [24]; 2) патогенезу истери ческого неврологического симптома (Столярова А.В., 1998) [25]; 3) психогенным дисбазиям (Титова Е.Ю., 2006) [26]. Были разработаны тесты и сформулированы принципы позитивной диа гностики истерии в невроло гии (Дюкова Г.М., 2006) [27]. Бюллетень Национального общества по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений 21Psycho.qxd 22.05.2012 9:46 Page 27 СТРАНИЧКИ ИСТОРИИ Можно рассчитывать, что современные нейрофизиоло гические, нейровизуализаци онные, биохимические и ге нетические исследования дистонии помогут пролить свет на механизмы патогене за истерии. В настоящее вре мя уже выделены критерии диагностики основных форм психогенных двигательных расстройств (тремора, дис тонии, миоклонуса) и сфор мулированы принципы по зитивного диагноза истерии в неврологии, которые на практике позволяют невро логу обоснованно ставить этот диагноз. Основные вопросы, кото рые обсуждались и изучались классиками неврологии, и се годня не потеряли своей акту альности. Их можно сформу лировать следующим образом. 1. Позитивный неврологи ческий диагноз истерии – миф или реальность? 2. Истерия – болезнь или симуляция? 3. Истерические симпто мы – произвольные или не произвольные? 4. Гипноз и истерия – ка ковы соотношения между ними? 5. Истерия и органические неврологические заболева ния – какие возможны вари анты взаимодействий? 6. Динамичность симпто ма – какова ее роль в диа гностике психогенных рас стройств? 7. Какие мозговые систе мы определяют формирова № 1 • 2012 ние истерических неврологи ческих расстройств? Решение этих вопросов – актуальная проблема невро логии. 15. 16. Список литературы 1. Veuth I. Hysteria: The History of Disease. Chicago, 1965. 2. Библия в иллюстрациях Юлиуса Шнорр фон Кароль сфельда. СПб., 1991. 3. Якубик А. Истерия: методо логия, теория, психопатоло гия. М., 1982. 4. Briquet P. TraitNe Clinique et ThNerapeutique de l’HystNerie. Paris, 1859. 5. DSMIV. Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorders. Washington, 1990. 6. Междунаpодная классифи кация болезней (10й пеpе смотp). Классификация пси хических и поведенческих pасстpойств. СПб., 1994. 7. Goetz Ch.G. Charcot and psy chogenic movement disorder // Psychogenic Movement Disor ders / Ed. by M. Hallett et al. Philadelphia, 2006. P. 3–13. 8. Болезни нервной системы. Лекции, читанныя в Париже дром Шарко, собранные и изданные дром Бурневилем. СПб., 1876. 9. Munts A.G., Koehler P.J. // Brain. 2010. V. 133. P. 1552. 10. Gowers W. Epilepsy and Other Chronic Convulsive Diseases: Their Causes, Symptoms, & Treatment. London, 1881. 11. Binswanger O. Die Hysterie. Wien, 1904. 12. Janet P. The Major Symptoms of Hysteria. London, 1907. 13. Фрейд З. Исследования ис терии. СПб., 2005. 14. Engel G.I. Conversion symp toms // Symptoms and Signs in Clinical Medicine / Ed. by 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. C. MacBryde, R. Blacklow. Philadelphia, 1970. P. 650–668. Mumenthaler M. // Schweiz. Med. Wschr. 1969. Bd. 99. S. 1376. Прохорова Э.С. Истеричес кие параличи: Дис. … канд. мед. наук. М., 1956. Weintraub M.I. Hysterical Conversion Reaction. A Clin ical Guide to Diagnosis and Treatment. N.Y., 1983. Marsden C.D. // Psychol. Med. 1986. V. 16. P. 227. Родштат И.В. и др. // Журн. невропатол. и психиатр. 1976. № 8. С. 28. Psychogenic Movement Disorders / Ed. by M. Hallett et al. Philadelphia, 2006. Gates and Rowan’s Non Epileptic Seizures / Ed. by S.C. Schachter, W. Curt. 3rd ed. Cambridge, 2010. Арзуманян А.М., Голу бев В.Л. // Журн. неврол. и психиатр. 1988. № 6. С. 80. Голубев В.Л. Психогенные гиперкинезы // Экстрапира мидные расстройства: Руко водство по диагностике и ле чению / Под ред. В.Н. Штока и др. М., 2002. С. 464. Хватов Б.И. Психофизиоло гические исследования исте рии в состоянии бодрствова ния и в гипнозе: Дис. … канд. мед. наук. М., 1988. Столярова А.В. Клинический и психофизиологический анализ функциональнонев рологических расстройств: Дис. … канд. мед. наук. М., 1998. Титова Е.Ю. Клиникофи зиологический анализ нару шений статики и ходьбы у больных истерией: Дис. … канд. мед. наук. М., 2006. Дюкова Г.М. Основные принципы диагностики ис терии в неврологии: Избран ные лекции. М., 2006. 27
