Лекционный курс по специализации психиатрия

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения
«Московский научно-практический центр наркологии
Департамента здравоохранения города Москвы»
Лекционный курс
по специализации психиатрия-наркология
(для клинических ординаторов, аспирантов и врачей психиатров-наркологов)
Тема 2
СПАЙСЫ: НОВАЯ УГРОЗА ЗДОРОВЬЮ
МОЛОДОГО ПОКОЛЕНИЯ ОБЩЕСТВА
ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ ДИЗАЙНЕРСКИХ
НАРКОТИКОВ
Москва 2015
1
Учреждение-разработчик: ГБУЗ «Московский научнопрактический центр наркологии Департамента
здравоохранения города Москвы»
Отделение образовательных программ ГБУЗ МНПЦ
наркологии ДЗ г. Москвы
Автор-составитель:
д.м.н., профессор Чернобровкина Т.В.
Рецензенты:
Брюн Е.А. - д.м.н, профессор, директор ГБУЗ МНПЦ
наркологии ДЗ г. Москвы
Гофман А.Г. - д.м.н., профессор, зав. Отделом ФБГУ
Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития
Редактор: Наумова А.Г.
Аннотация. На основе обзора данных литературы
и
результатов собственных исследований представлена
информация о структуре,
химико-токсикологических
свойствах и медико-биологических эффектах нового класса
психоактивных веществ, агонистов каннабиноидов, при
употреблении их детьми и подростками группы риска
Любое воспроизведение текста и иллюстраций из данного материала возможно только при
согласовании с автором-составителем и руководством ГБУЗ «МНПЦ наркологии
Департамента Здравоохранения г. Москвы»
2
2
Содержание
Введение. Общие вопросы аддиктивных проблем
в подростково-молодежной среде........................................................4
Дизайнерские наркотики. Краткая информация о структуре
и свойствах.............................................................................................8
Проблемы диагностики. Медицинское освидетельствование
лиц на употребление спайсов.............................................................17
Медико-биологические последствия употребления спайсов..........19
Заключение и предварительные выводы...........................................44
Вместо эпилога.....................................................................................46
Приложение..........................................................................................48
Список литературы..............................................................................51
3
Введение. Общие вопросы аддиктивных проблем в
подростково-молодежной среде
В последние 20 лет в разных странах особую остроту
приобрела проблема наркотизации женщин, детей и
подростков. К концу первой декады текущего века среди
больных наркоманиями на учете в наркологических
учреждениях России 19.8% составляли женщины, 10,1% подростки. В динамике наркотизации детей и подростков по
годам отмечается неравномерная картина как в целом (в
среднем) по России (спад-подъем), так и в различных
регионах страны [Киржанова В.В., 2004; Кошкина Е.А. с
соавт., 2010; и др.]. Проблема детско-подростковой наркотизации остается актуальной, несмотря на усилия специалистов
в оказании лечебно-профилактической помощи населению,
предпринимаемые согласно разработанным Стандартам МЗ
РФ, и организационные мероприятия заинтересованных
ведомств – ФСКН, Минздрава, Военкоматов, Комиссий по
делам несовершеннолетних и других. В целом, в России в
последние годы, по данным эпидемиологов и Центра
мониторинга вредных привычек среди детей и подростков
(ВПДП) ФБГУ «Центральный научно-исследовательский
институт организации и информатизации здравоохранения»
(ЦНИИОИЗ), пробуют наркотики примерно 30% детей,
подростков и молодежи, т.е. 4.0–4.3 млн. чел. Только среди
школьников 9-11-х классов число девочек и мальчиков,
часто употребляющих алкоголь, составляет 15,2 и 14.7 на
100 чел. соответствующего пола и возраста (т.е. в среднем
15%) [Скворцова Е.С., Постникова Л.К., 2012; Скворцова
Е.С., 2013]. По данным Минобрнауки РФ в 2010 г., до 24%
4
4
молодых людей в возрасте до 24 лет имеют опыт
употребления наркотических средств, а возраст первых проб
снизился до 15-16 лет [Клименко Т.В. с соавт., 2013]
Специалисты
подчеркивают,
что
темпы
роста
употребления ПАВ несовершеннолетними в настоящее время
опережают таковые у взрослого населения [Киржанова В.В.,
2004, 2011], но «взрослая» наркомания в основном
формируется в подростковой среде, а сами подростки
являются группой повышенного риска по наркотизации
[Динеева Н.Р., Чернобровкина Т.В., 2002; Никифоров И.А.,
2007; Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., 2010 и другие].
Уменьшение в течение последних 10 лет учетной
численности «чистых» форм наркотизма, т.е. лиц,
злоупотребляющих
только
алкоголем,
опиоидами,
стимуляторами
или
транквилизаторами,
объясняется
перераспределением структуры наркотизации в сторону
смешанных форм, т.е. одновременного комбинирования или
поочередного употребления алкоголя с таблетками, алкоголя
и никотина, алкоголя и продуктов каннабиса, амфетаминов и
алкоголя
или
употребления
лекарственных
и
нелекарственных
заместителей
с
психоактивными
свойствами. К последним относятся энергизирующие
добавки
для
бодибилдинга,
алкогольсодержащие
энергетические напитки, синтетические каннабимиметики,
кустарно приготовленные смеси из ПАВ – миксты.
В последнее десятилетие изменилось соотношение
объемов потребления так называемых «легких» и «тяжелых»
наркотиков в пользу «тяжелых», соответственно изменился
5
5
характер их употребления: прием внутрь и ингаляция все
более вытесняются инъекционным. По-прежнему много
смешанных форм наркотизации (алкоголь + никотин +
седатики …).
На протяжении последних пяти лет данные по частоте
употребления ПАВ и наркотически действующих веществ
(НДВ) практически мало меняются в позитивную сторону,
кроме того, добавляются новые виды аддикций – к
неопиоидным аналгетикам (Триган-Д), антидепрессантам
(Коаксил), аптечным препаратам на основе лекарственных
растений со стимулирующими или седативными свойствами,
к новым средствам парфюмерии и бытовой химии,
содержащим предшественники класса метамфетаминов и
катинона (например, «Кристалиус» – новый вид
общедоступных
наркотических
средств),
летучим
органическим соединениям и др. – и, соответственно,
имеющим новые вариации аффективных, психоорганических
и психосоматических эффектов и осложнений.
Свой вклад в усугубление реальной (в отличие от
формальной
статистически
учитываемой)
эпидемиологической ситуации с употреблением ПАВ среди
детей и подростков вносит парадоксальное расхождение
скорости противонаправленных событий, а
именно:
несоразмерно более высокие темпы вброса на рынки сбыта
новых
психоактивных
субстанций
с
наркогенным
потенциалом и их массового распространения в
субпопуляциях детско-подросткового и молодежного
населения
по
сравнению
со
значительно
более
продолжительным
по
времени
законодательным
6
6
проведением в жизнь запрета на легальную реализацию в
обществе этих потенциально опасных синтетических
препаратов. В результате, из-за несоответствия скоростей
синтеза и внедрения все новых и новых субстанций в среду
потребителей и скорости формирования государственных
запретительных мер по их реализации, создалась ситуация,
при которой катастрофически затягивается и почти
безуспешна «война со спайсами». К последним относятся
особенно быстро
завоевавшие «популярность» среди
молодежи и успешно продвигаемые маркетологами
синтетические каннабиноиды, входящие в состав т.н.
дизайнерских наркотиков, появляющиеся на рынках в виде
солей для ванн, благовоний, удобрений для комнатных
растений и
«курительных смесей» – спайсов (см.
Приложение, фото
1-3). Например, на территории
Алтайского края в 2013 г. из незаконного оборота изъято
синтетических наркотических средств в 9,8 раза больше,
нежели в 2012 г. (42,392 кг против 4,308 кг), а потребителей
синтетических психостимуляторов выявлено – в 4,2 раза
больше (605 чел. против 145 чел.) [Иванов А.А., Чиган М.Н.,
2014].
В странах Европы и России отмечается возрастающий
интерес к спайсам с конца прошлого столетия. Так, по
данным экспертов ВОЗ,
которые приводит в своей
публикации Рожанец В.В., число пробующих препараты
конопли хотя бы раз в год в 2006-2007 гг. составляло 165,6
млн чел. или 2,6% от общей численности населения планеты.
По
сообщениям
специалистов,
распространенность
каннабиноидной наркомании, в целом, в период с 2000 до
7
7
2007 гг. выросла с 10,8 до 16.6 чел. На 100 тыс. населения и
пробы марихуаны, гашиша, а теперь – и спайсов, занимают
ведущее место именно среди молодежи [Рожанец В.В., 2010].
В оригинальных и обзорных публикациях отечественных
и зарубежных авторов приводится множество доказательств
способности этих веществ при употреблении внутрь в виде
ингаляций, путем инъекций или курения не только вызывать
состояния одурманивания, отрешенности, расслабленности,
но и приводить к зависимости от них с тяжелыми
последствиями для психики и всего организма в целом.
Дизайнерские наркотики.
структуре и свойствах
Краткая
информация
о
«Спайсы» представляют собой растительные смеси с
нанесѐнными на них
синтезированными биологически
активными соединениями. Появились спайсы в начале ХХI
века в Европе и продавались через Интернет и в
специализированных легальных магазинах и киосках под
видом благовоний. Спайс (от англ. «spice» — быстрый,
жгучий) – разновидность травяной смеси, в состав которой
входят синтетические каннабиноидподобные вещества
(агонисты растительных каннабиноидов), а также энтеогены
(растения, содержащие вещества психотропного действия) и
обыкновенные травы. К энтеогенам отнесятся следующие
растения: кратом - mitragyna speciosa, калея закатечичи calea zacatechichi, йопо - yopo, орех кола - cola, гуарана
катуаба, голубой лотос - nymphaea caerulea; сальвия - salvia
divinorum; гавайская роза - argyreia nervosa. Последние три
8
8
были запрещены в России в законодательном порядке. В
зависимости от состава трав под маркой Спайс производятся
и продаются Spice Silver, Spice Gold, Spice Diamond, Spice
Arctic Synergy, Spice Tropical Synergy, Spice Egypt, а также
множество разновидностей смесей с эффектами спайсов:
Yucatan Fire, Smoke, Sence, ChillX, Highdi’ s Almdrohner,
Earth Impact, Gorillaz, Skunk, Gene, Galaxy Gold, Space
Truckin, Solar Flare, MoonRocks, Blue Lotus, Dream, Aroma,
Scope, Zoom, Ex-ses, Pep Spice и другие [Головко А.И. с
соавт., 2010; Рожанец В.В.,
2010]. Изучение природы
психотропных веществ в составе спайсов начали в Германии
и Австрии в конце 2008 г., а после конфискации первых
партий спайсов в Швеции в декабре 2008 г. данные о
психотропных эффектах этих препаратов систематизируются
Европейским
центром
мониторинга
наркотиков
и
наркотической зависимости (EMCDDA). Установлено, что в
состав спайсов входит специальное вещество JWH-018
(синтетический
каннабис).
Вещество
из
группы
аминоалкилиндолов JWH-018 (1-pentyl-3-(1-naphthoyl)indole)
– одно из многих среди сотен других в серии JWH-xxx,
разработанных в научной лаборатории университета в
Клемсоне (Clemson University, США) химиком John W.
Huffman (из инициалов автора составлена аббревиатура
названия серии веществ – JWH). Первичной задачей ученого
был синтез нового обезболивающего вещества – аналога
тетрагидроканнабинола
–
ТГК (THC), активного
компонента марихуаны. На вещество JWH-018 получены
американские патенты №№ 7241799 и 6900236. Другие
ученые, изучавшие действие нового наркотического
препарата на каннабиноидные рецепторы первого и второго
9
9
типа (CB1 и CB2) мозга, подтвердили примерно 5-6-кратное
превосходство JWH-018 по его эффективности при
употреблении людьми и животными в сравнении со
стандартным ТГК из растительного источника – каннабиса.
В течение 2009 г. JWH-018 был обнаружен в составе
образцов в Польше, Словении, Великобритании, Финляндии
и Ирландии. Криминальной полицией и Отделами по борьбе
с наркотиками Германии, а также в Великобритании,
Словакии и Ирландии в образцах спайсов был обнаружены
гомологи каннабиноидов CP47 497 и JWH-250, в Дании и
Нидерландах – JWH-073 (частичный агонист СВ1 и СВ2каннабиноидных рецепторов), в США другой синтетический
каннабиноид HU-210. Содержащиеся в смесях под общим
брендом «Спайс» многочисленные (как постепенно
выясняется) синтетические каннабиноиды различаются по
химической структуре и по степени сродства к
эндоканнабиноидным рецепторам СВ1 и/или СВ2. Они
включаются в списки запрещенных к употреблению лишь по
мере их химико-токсикологической
идентификации в
образцах употребляемых людьми смесей и проверки их
эффектов на экспериментальных животных, что требует
больших финансовых и временных затрат, затрудняя
оперативность реакции ФСКН, Минздрава и юридической
службы на феномен спайсов в современной наркоситуации.
В РФ Список 1 запрещенных к употреблению ПАВ
пополняется постепенно, начиная с 1998 г. Сегодня в него
входят синтетические гомологи каннабиноидов под
кодовыми названиями HU-210 и CP-47497 (4 гомолога), а
также
найденные
в
спайсах
представители
аминоалкилиндолов, включая и вышеуказанные JWH-018,
10
10
JWH-073, а также индолилнафтилметанов и инденов (21
вещество) [Головко А.И. с соавт., 2010: Рожанец В.В., 2010].
Вообще после установления структуры ТГК, сообщает В.В.
Рожанец (2010), были синтезированы десятки агонистов и
антагонистов каннабиноидных рецепторов, которые условно
подразделены на 4 группы. Соединения практически всех
четырех групп обнаруживаются в продуктах – спайсах. Все
они липофильны, хорошо растворимы в жирах и эфирах,
содержат в своей структуре 20-26 атомов углерода и легко
возгоняются при курении, то есть сразу попадают в систему
легких. А среди растительных компонентов, заявляемых
производителями спайсов, наиболее часто встречаются
перечисленные в докладе ЕМСDDA сушеные травы
(таблица). В продукте под кодовым названием Pep Spice
Twisted производители указывают красный мухомор
(Amanita muscaria L.Hook), обладающий галлюциногенным
действием [Рожанец В.В., 2010].
В реализуемые препараты входят самые разные
синтетические каннабимиметики, в различных сочетаниях и
дозах, а также множество растительных добавок (сушеных
трав).
Кроме того, синтез целевых соединений (в том числе
вещества JWH-018) легко провести в домашних условиях и
Интернет
активно
распространяет
инструкции
по
приготовлению
и
подробности
по
использованию
курительных смесей, для достижения их максимального
психотропного эффекта. В Интернете подается и другая
информация, разъяснительного и предостерегающего
характера с заголовками типа «Осторожно, спайсы!».
11
11
Некоторые растительные компоненты спайсов (EMCDDA report, 2009; [Рожанец, 2010])
№
Тривиальное название
Видовое название
Семейство
1
Пляжный боб (Beach bean)
Canavalia maritima C.rosea(Sw.)
Бобовые (Fabaceae)
2
Водяная лилия (White and blue water lily)
Кувшинка белая, голубая (Ny-mphaea alba and N.
caerulea L.)
Кувшинковые(Nymphaea)
3
Карликовый шлѐмник(Dwarf skullcap)
Скутеллярия малая (Scutellaria nana A.Gray)
Губоцветные (Lamiacae)
4
Индейский воин (Indian warrior)
Мытник густоцветный (Pediсu-laris densiflora
Benth.Ex Hook)
Заразиховые (Orobanchaceae)
5
Дикая Дагга(Lion s ear/tail, Wild dagga)
Львиный хвост (Leonotis leonurus (L.) R. Br.
Губоцветные(Lamiacae)
6
Maconha brava
Зорния широколистная
Бобовые (Fabaceae)
7
Голубой/священный лотос (Blue/sacred
lotus)
Лотос орехоносный (Nelumbo nucifera Gaertn.)
Лотосовые (Nelumbona- ceae)
8
Пустырник (Honeyweed /Siberian
motherwort)
Пустырник сибирский (Leonurus sibiricus L.)
Губоцветные (Lamiacae)
9
Алтей (Marshmallow)
Алтей лекарственный (Althaea officinalis L.)
Мальвовые (Malvaceae)
10
Роза собачья (Dog rose/ Roseship)
Роза собачья(Rosa canina L.)
Розоцветные (Rosaceae)
12
12
На сегодняшний день спайсы запрещены во многих странах
мира. В январе 2009 года "Спайс" и аналогичные смеси были
запрещены в Германии, а в марте – во Франции, аналогичные
запреты готовятся ввести власти некоторых других государств.
В России спайсы также законодательно запрещены с 2010 года,
однако их можно купить через Интернет-магазины как
благовония, соли для ванн, удобрения для комнатных цветов. 9
апреля 2010 года главный санитарный врач МЗ РФ Геннадий
Онищенко постановлением
«Об усилении надзора за
реализацией курительных смесей» запретил оборот на
территории страны курительных смесей, содержащих в составе
шалфей предсказателей (Salvia divinorum), и (или) гавайскую
розу (Argyreia nervosa), и (или) голубой лотос (Nymphea
caerulea). Фактически, была запрещена продажа только тех
курительных смесей, в состав которых входят три названные
выше ингредиента, но это отнюдь не означает запрета для
некоторых видов «Спайс» и подобных смесей. К тому же, все
три растения легко заменить другими травами, на эффект
курительных смесей это практически не влияет.
В последнее время курительные смеси распространяются в
массы по типу разносчиков газет. Например, нередко можно
видеть распространителей спайсов и рекламных буклетиков и
самих образцов спайсов в людных местах – на площадях вблизи
вокзалов, у входа в супермаркеты, городские парки, вблизи
метро. Они выискивают глазами потенциального «клиента» –
молодого человека, юношу или девушку – и протягивают
визитку (буклет) с указанием названия препарата, описанием
его привлекательных свойств и координат (адреса, телефона)
для приобретения (Фото 1-3, Приложение). Смесь реализуется в
13
13
виде высушенных и измельченных частей растений, порошков,
кристаллов, которые можно использовать для курения,
вдыхания после заправления ими кальянов, или в виде
ингаляций растворов.
По поручению Роспотребнадзора в ГУ НИИ питания РАМН
была проведена экспертиза, в результате которой было
установлено, что вещества, входящие в состав таких смесей,
обладают психотропным, наркотическим действием и содержат
ядовитые компоненты, которые, по заключению специалистов,
представляют потенциальную опасность для человека.
Фармацевтической компанией из Франкфурта (Германия) в 2008
году
были
обнародованы
результаты
аналитических
исследований самых популярных психотропных курительных
миксов «Spice». В проанализированных препаратах для курения
химики обнаружили синтетический каннабиноид, который
также как и его натуральный аналог из гашиша и марихуаны,
губительно воздействует на мозг человека.
В Интернете в Блоге Руководителя ФСКН России Виктора
Иванова в материале под заголовком «Законодательная
инициатива ФСКН России в отношении "дизайнерских"
наркотиков» от 16 апреля, 2013
сообщается следующее
(цитата).
«ФСКН России обеспокоена ростом потребления среди молодѐжи так
называемых «дизайнерских» наркотиков. Во многих регионах отмечается
повышенный спрос на курительные смеси, которые содержат
синтетические соединения, являющиеся структурными аналогами ряда
наркотических средств и психотропных веществ. Их основными
потребителями становятся, как правило, молодые люди в возрасте от 14 до
35 лет. Только в Московском регионе за несколько дней проведения
оперативно-розыскных
мероприятий
сотрудники
ФСКН
России
14
14
ликвидировали 55 наркоточек, где торговали «дизайнерскими» наркотиками.
Из незаконного оборота изъято cвыше 3000 разовых доз курительных
смесей с содержанием психоактивных веществ. Задержано более 30
наркоторговцев. Так, в Москве вблизи одного из технических вузов
наркополицейские в подвале задержали 25 покупателей и двух продавцов
курительных смесей. Здесь же были изъяты гладкоствольное ружье и два
травматических пистолета. Оперативники выяснили, что смертоносный
товар в основном приобретали студенты и учащиеся школ в возрасте от 14
до 16 лет. Наркоторговцы сбывали им 0,5 грамма курительных смесей,
расфасованных в пластиковые пакетики, за 500 рублей, при их фактической
себестоимости в 50 рублей. Экспертизой установлено, что в состав
изъятых веществ входят психоактивные компоненты, не включенные в
Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
подлежащих контролю в Российской Федерации. Как правило, такое зелье
изготавливается с целью копирования одурманивающих эффектов,
свойственных тяжелым наркотикам и психотропным веществам. Особую
опасность при немедицинском потреблении новых психоактивных веществ
вызывает их больший наркогенный потенциал по сравнению с
«традиционными» видами наркотиков и возникающие при этом
необратимые процессы в организме и психике человека. В качестве примера
можно привести синтетические вещества серии JWH, до недавнего времени
находившиеся в легальном обороте. По силе воздействия на организм
человека они в десятки раз сильнее основного компонента марихуаны. В
этом же списке ацетилфентанил, который в несколько тысяч раз сильнее
одного из самых опасных наркотиков современности – героина.
Наркопроизводители в поисках психоактивной основы изменяют
структуру традиционных видов наркотических средств и психотропных
веществ и в итоге получают уже не запрещенные к обороту психоактивные
химические соединения. Подобные вещества выявляются на территории
Российской Федерации еженедельно. При этом за полгода свободного
оборота нового психостимулятора наркозависимыми от его употребления
становятся не менее 35 000 молодых людей.
Со своей стороны мы стараемся как можно быстрее, если выявили
наркотическое воздействие нового вещества, инициировать внесение его в
запретительные списки. Но по регламенту правительства это можно
сделать только после согласования со всеми заинтересованными
15
15
ведомствами. А их около 30. В этом направлении, прежде всего, мы
работаем с Минздравом. Я информирую министра о новом
"подозрительном" веществе. Начинается довольно дорогое изучение
воздействия этого вещества на организм человека. Кроме того, мы должны
в минюсте составить таблицу частотности наркотических появлений
вещества в конкретных регионах. Дальше все эти документы вносятся в
правительство, и уже оно начинает свои длительные процедуры по
согласованию. На внесение вещества в список запрещенных уходит более
года. Но за год, по нашим данным, около 80 тысяч человек успевают
"подсесть" на новый наркотик. Торговцы отравой внимательно
отслеживают всю переписку правительственных структур. И когда видят,
что до принятия решения осталось месяца два, вбрасывают на "рынок"
новую дурь. Сейчас ежегодно появляются 50 новых наркотиков.
Хотел бы напомнить, что есть мировой опыт, как поступать в
подобной ситуации. Например, в США Агентство по борьбе с наркотиками
может на полтора года приостанавливать гражданский оборот доселе
неизвестных веществ. Учитывая схожее с пандемией лавинообразное
распространение на территории Российской Федерации веществ, не
входящих в Списки наркотических средств, психотропных и
сильнодействующих веществ, и оказывающих на организм человека
аналогичное воздействие, ФСКН предлагает наделить Службу
компетенцией приостановления сроком до одного года (с продлением при
необходимости до полутора лет) оборота на территории Российской
Федерации веществ, в отношении которых законодательством не
установлены ограничения и запреты, но обладающих воздействием на
организм человека, схожим с наркотическими средствами или
психотропными веществами. По нашей информации, это предложение
поддерживается руководством страны.
Вот как прокомментировал эту ситуацию пресс-секретарь Управления
Федеральной Службы РФ по контролю за оборотом наркотических средств
и психотропных веществ по Рязанской области И.А. Хлуденев: "Нами
неоднократно проводились исследования курительных травяных смесей
"Спайс". Ингредиентов, входящих в список наркотических средств и
психотропных веществ, оборот которых в Российской Федерации запрещен,
не обнаружено. Мы знаем, что эти курительные смеси вызывают
галлюциногенный эффект, но на официальном уровне сделать ничего не
16
16
можем. На данном этапе мы можем только призывать граждан к тому,
чтобы не принимали травяные курительные смеси "Спайс", так как они
сильно влияют на поведение человека: поведение становится неадекватным
и неконтролируемым".
Таким образом, очевидно, учитывая, что курение никотина
и
потребление
каннабиноидных
курительных
смесей
молодежью представляет собой «входные ворота» в
наркоманию, приоритетной задачей является профилактическая
работа с детьми и подростками, включающая не только
просветительскую направленность с целью своевременной
информированности детско-подростковой и молодежной
категорий населения об эффектах никотина, каннабиса на
организм человека, но и применение эффективных методов
распознавания эпизодического употребления этих ПАВ. При
этом под распознаванием
подразумевается не только
подтверждение факта употребления ПАВ на основании
результатов лабораторных анализов биологического материала,
но и выявление пагубных эффектов
ПАВ на здоровье
потребителя в целом, включая психическую и физическую
сферу.
Проблемы диагностики. Медицинское освидетельствование
лиц на употребление спайсов
Не секрет, что распространению дизайнерских наркотиков в
значительной степени
способствует то, что сегодня
отсутствуют возможности лабораторной диагностики
их
приема
методами
иммунохимии,
в
том
числе
–
иммунохроматографическими экспресс-тестами на метаболиты
марихуаны [Изотов Б.Н. с соавт., 2011; Софронов А.Г. с
17
17
соавт.,2011; Головко А.И. с соавт., 2010, 2012; Иванов А.А.,
Чиган М.Н., 2014 и другие].
Доказано, что активное вещество курительных смесей очень
быстро абсорбируется лѐгкими и поступает в системный
кровоток. Но в то же время уже через 3 часа после курения
концентрация определяемого соединения в сыворотке крови
потребителя снижается на 90% от максимальной концентрации.
Наиболее
удобными
биомаркѐрами,
позволяющими
установить
факт
употребления
синтетических
фенилацетилиндольных каннабимиметиков, являются моно- и
дигидроксилированные метаболиты, которые могут быть
обнаружены в крови и моче методами газовой или
жидкостной хромато-масс-спектрометрии после гидролиза их
конъюгатов, по крайней мере – в течение двух-трѐх суток
после употребления исходного соединения [Головко А.И.. с
соавт., 2013; Григорьев А.М. с соавт., 2012; Изотов Б.Н. с
соавт.,2012].
Специалистами были обнаружены 28 метаболитов только
одного исходного соединения под кодом JWH-250 в образцах
сыворотки крови и мочи людей, а также в моче крыс. Все
распространяемые курительные смеси
имеют разную
маркировку, они содержат растительную основу. В их составе
кроме метаболитов каннабиноидов находят: ментол, кофеин,
нафтамид, никотин, индололеамид, эвгенол, и др. Процедура
химического
анализа
чрезвычайно
трудоемкая
и
высокозатратная по времени и экономически.
Для идентификации спайсов, нанесенных на растительную
основу, изъятые у потребителей образцы измельчают,
экстрагируют спиртом, обрабатывают ультразвуком, фильтруют
и далее подвергают анализу методами высокоэффективной
18
18
газовой и сочетанной газожидкостной хроматографии–массспектрометрии [Григорьев А.М. с соавт., 2012; Изотов Б.Н. с
соавт.,2012].
Клинико-лабораторными
наблюдениями
установлено
следующее.
Рекомендованными
для
обследования
в
наркодиспансерах стандартными методами экспресс-анализа в
моче детей и подростков, употреблявших «спайсы» (реактивами
иммунохроматографических
тестов
«Диаком»),
редко
выявлялись каннабиноиды (из-за быстрого и почти полного
метаболизма исходного соединения оно не определяется в моче
и имеет низкую концентрацию в крови – Григорьев А.М. с
соавт., 2012), но зато обнаруживались амфетамины и иногда –
бензодиазепины. Кроме того, характерным для ребят было
сочетанное употребление спайсов и алкоголя (в виде вина, пива,
энергетических напитков), что позволяло относить к группе с
диагнозом F19.1–F19.2. Ранее описаны случаи сочетанного
употребления подростками алкоголя и каннабиноидов с
развитием зависимости [Кривенков А.В., Аносова Е.А., 2012,
2013]
Медико-биологические последствия курения спайсов
Потенциальная наркогенность входящих в курительные
смеси структурных аналогов каннабиноидов доказывается
установленным в экспериментах на животных моделях их
сродством (способностью к взаимодействию) к специфическим
каннабиноидным рецепторам первого и второго типов. Однако
медико-биологические свойства многих компонентов спайсов,
включая их генотропность и органотропность (поражения
органов и систем-мишеней), слабо или совсем не изучены.
Наркологическая же служба всѐ чаще сталкивается с
19
19
разнообразными расстройствами здоровья и
формированием патологической зависимости
экспериментаторов – потребителей спайсов.
быстрым
у юных
В исчерпывающих обзорах отечественных и зарубежных
авторов приводится множество клинически выраженных
доказательств способности этих веществ при употреблении
внутрь в виде ингаляций, путем инъекций
или курения
вызывать не только состояния одурманивания, но и приводить к
зависимости от них с тяжелыми последствиями для психики и
всего организма в целом. В первую очередь от употребления
подобных курительных смесей страдает человеческая психика,
воздействие на нее оказывается таким же, как и при применении
сильнодействующих наркотических веществ. При частом
употреблении «спайса» появляются галлюцинации, тревога,
рвота, чувство панического страха.
Сообщают о подтвержденном экспериментально и в
клинических испытаниях частичном сходстве дизайнерских
наркотиков с каннабиноидами растительного происхождения
по
их
антиноцицептивной
и
транквилизирующей
эффективности, а также в отношении вызываемых ими
нарушений сна, аффективных расстройств (тревожности или
депрессии), а для некоторых спайсов – галлюциногенных
эффектов, подобных эффектам ЛСД [Головко А.И. с соавт.,
2011-2014].
В.Д. Менделевич (2014) указывает на серьезную новую
проблему, которая возникла в современной психиатрической
реальности в связи с возможной ролью некоторых наркотиков в
этиопатогенезе шизофрении. Проблема «характеризуется
20
20
ростом
общего
числа
потребителей
наркотиков
и
распространенности психопатологических расстройств», но
вопросы психической коморбидности при
эпизодическом
употреблении и систематическом злоупотреблении ряда ПАВ
(кроме алкоголя), практически не изучены и особенно это
касается новых дизайнерских наркотиков, в том числе – случаев
опьянения спайсами [Менделевич В.Д., 2014]. В частности,
поднимается вопрос о психотических расстройствах у
пациентов,
которые
не
являются
зависимыми,
но
экспериментируют с наркотиками, и у которых «выявляются
абортивная или развернутая шизофреноформная симптоматика,
чаще острая, реже – пролонгированная». Автор справедливо
указывает на увеличение случаев диагностических ошибок в
наркологической практике и ставит вопрос о «диагностическом
барьере», возникающем у психиатров и наркологов, по крайней
мере, по трем причинам. Во-первых, вследствие отсутствия
способов лабораторной верификации состояний наркотического
опьянения. Это происходит тогда, когда больного,
употребившего ПАВ, но скрывающего этот факт, доставляют в
психиатрическое
отделение.
«Наркологи
прекрасно
осведомлены о клинических особенностях опьянения
различными традиционными ПАВ, знают о нейропсихических
последствиях их употребления и злоупотребления, а также об их
аддиктивном потенциале (способности к формированию
зависимости) в сравнительном аспекте. Но все эти знания,
закрепленные в МКБ-10 и других диагностических
классификациях, касаются лишь наркотических веществ
«старого поколения», употребление которых хоть и остается на
высоком
уровне
все
же
начинает
уступать
экспериментированию
молодежи
с
дизайнерскими
21
21
наркотиками». Во-вторых, «необлигатность связи между
синдромом зависимости и психотическими расстройствами
(кроме алкогольных психозов) – сообщает автор – затрудняет
диагностический процесс и дифференциальную диагностику.
В-третьих,
возникает
задача
различения
ситуации:
психотическое расстройство – следствие интоксикации ПАВ
или это относится к физиологическим эффектам ПАВ?
Барденштейн Л.М и Алешкина Г.А. (2014) при разработке
стандартизованной карты обследования и структурированной
оценке психопатологической структуры и динамики различных
аспектов острых преходящих психотических эпизодов
подчеркивают значение анамнестических сведений.
По мнению
В.Д. Менделевича тот факт, что новые
синтетические
наркотики
обладают
по
клиническим
наблюдениям «не только повышенным психотическим
потенциалом, но и встречаемостью шизофреноформных
клиническихз картин наркологических расстройств, а также в
связи с дезавуированием классического для психиатрии и
наркологии понятия интоксикационный психоз» может служить
основанием для возможного возвращения к вненозологическому
понятию «единого психоза».
Патрикеева О.Н. с соавторами (2015) на основании данных
ряда зарубежных авторов и собственных исследований также
сообщили о развитии интоксикационных психозов у потребителей
синтетических каннабимиметиков (СК). Клиническая картина
включает аффективные нарушения, элементы бреда (отношения,
преследования, подмены), обманы восприятия в виде слуховых или
зрительных галлюцинаций.
Авторы проанализировали поступившие за 9 мес. 2014 г. в
ГБУЗ НСО «Новосибирский областной наркологический
диспансер» эпикризы на лиц, перенесших подобные психотические
22
22
расстройства. В статистику (469 эпикризов) попали как лица со
сформированной
зависимостью,
так
и
впервые
экспериментирующие с употреблением наркотических и
психотропных
средств.
Интоксикационный
психоз,
развивающийся на фоне употребления СК, характеризуется
длительностью от 1 до 2-3 суток, реже до 5-7 суток и может
протекать чаще всего с галлюцинаторной, бредовой или
полиморфной симптоматикой.
При
преобладании
галлюцинаторной
симптоматики
наблюдаются
выраженное
психомоторное
возбуждение,
двигательная активность, страх, нарушения мышления. Пытаясь
спрятаться, защищаясь, пациенты, могут и нападать на
окружающих. Под воздействием расстройств восприятия
возможны суицидные попытки, реализуемые, как правило,
мгновенно. Внимание пациента рассеяно, привлекается с трудом.
Иногда отмечаются тактильные галлюцинации.
При интоксикационном психозе по типу острого параноида
относительная ориентировка в месте и времени сохранена.
Бредовые переживания, развивающиеся вскоре после потребления
вещества, представлены чаще всего бредом преследования,
уничтожения, страха физического наказания, чувства ужаса.
Нередко наблюдаются защитная агрессия и суицидные тенденции.
В то же время тема угрозы близким практически не встречается.
У части пациентов, отмечают авторы, выявляется развѐрнутая
шизофреноподобная
симптоматика,
может
наблюдаться
религиозный бред или бред величия. Наблюдаются резонерство,
элементы разорванности мышления с нелепыми абстрактными
высказываниями,
не
свойственными
типичному
интоксикационному психозу, длительность психоза может
достигать 1-2 недель.
При длительности психотического
состояния 1 мес. и более требуется дифференциация
23
23
интоксикационного психоза от дебюта эндогенного заболевания,
что особо затруднительно при сокрытии пациентом фактов
употребления наркотических средств. Отсутствие у психиатров
лабораторных способов подтверждения состояния опьянения
становится дополнительным диагностическим барьером.
Встаѐт также вопрос о важности диагностического уточнения
интоксикационной или абстинентной природы патологического
процесса. Гораздо более редко отмечаются факты развития
психотического состояния через несколько (3—5) суток после
употребления наркотика при одновременно установленном
диагнозе синдрома зависимости вследствие употребления СК
второй стадии, что позволяет предполагать в этих случаях
абстинентный характер психоза.
Но даже при единичном употреблении СК может развиться
острый психоз. При отсутствии внешних явных психотических
проявлений родственники больного отмечают лишь некоторые
«странности» в поведении пациента, отмечаемые на протяжении
длительного времени (стал более замкнутым или застывает
подолгу в одной позе, к чему-то прислушивается). При этом
сохраняется внешне упорядоченное
поведение. Позднее
выясняется, что у пациента имеются длительно (иногда несколько
месяцев) сохраняющиеся обманы восприятия (чаще слуховые),
которые тяготят больных и являются основной причиной
запоздалого обращения к врачу.
После выхода из психотического пациенты начинают
тяготиться пребыванием в больнице, настаивать на выписке. При
возобновлении курения СК психотические состояния имеют
тенденцию к рецидивам. По данным катамнеза пациентов,
авторами
установлено, что из 50 чел.,
перенесших
интоксикационные психозы вследствие употребления СК, после
выписки лишь 8 чел. обратились для продолжения лечения к врачу
24
24
психиатру-наркологу,
9
чел.
перенесли
повторные
интоксикационные психозы (при этом двое — по 3 психотических
эпизода). Остальные пациенты не попадали после выписки в поле
зрения психиатров и наркологов. Как и В.Д. Менделевич, авторы
заключают об актуальности дальнейшего изучения вопроса об
инициирующей роли употребления СК в развитии шизофрении.
Так или иначе, необходимо срочно мобилизовать усилия
специалистов в расшифровке проблемы «психической
коморбидности» при употреблении ПАВ, особенно – новых
дизайнерских наркотиков.
Из наблюдений психиатров, наркологов и криминалистов
известно о различных нарушениях поведения под влиянием
курительных смесей – от снижения успеваемости до
совершения поступков, опасных для себя и окружающих. В
СМИ нередки сообщения о самоубийствах школьников, о ДТП,
об угонах автомобилей и совершении других тяжелых
преступлений
(изнасилований, убийств) под влиянием
курительных смесей. В отличие от каннабиноидов
растительного происхождения (препаратов конопли), действие
курительных миксов на человеческий организм, особенно на
мозг, в несколько (от 5 до 10) раз сильнее. Практически сразу
после их употребления могут
наступать мощнейшие
галлюцинации, которые могут привести к трагическим
последствиям, например, у потребителей возникнет желание
броситься под колеса автомобиля или выпрыгнуть из окна
многоэтажного дома. Уже установлено несколько десятков
со
смертельным
исходом.
случаев
Страдает также и весь организм в целом: легкие, печень, мозг, и,
так или иначе, ряд других органов. У мужчин этот наркотик
25
25
снижает потенцию, у женщин становятся нерегулярными
менструации. В ряде случаев это приводит к бесплодию.
До сих пор ведутся дискуссии о способности спайсов
вызывать зависимость. Немецкие наркологи описали случай
синдрома отмены (ломки), связанный с продолжительным
употреблением ‖Спайса‖. Статья, подготовленная сотрудниками
Дрезденского технического университета под руководством
Ульриха Циммермана (Ulrich S. Zimmermann), опубликована в
журнале Deutsches Дrzteblatt International. По данным авторов
публикации, у обратившегося за медицинской помощью
молодого
человека
наблюдались
типичные
признаки
зависимости от курительной смеси, которая длительное время
распространялась в Европе как легальный заменитель
марихуаны.
Другими авторами сообщается, что временное прекращение
употребления ‖Спайса‖, вызванное перебоями в его
приобретении, может приводить к появлению признаков
синдрома отмены в виде тревожности, депрессии, тремора
конечностей, учащенного сердцебиения, головных болей,
тошноты и рвоты. Так, молодой человек обратился в больницу
Дрездена после девяти месяцев систематического употребления
курительной смеси ‖Spice Gold‖. За этот период ежедневная
доза курильщика ‖Спайса‖ увеличилась с 1 до 3 граммов. Тяга к
психоактивному веществу сохранялась и усиливалась, несмотря
на то, что длительное пребывание в измененном состоянии
сознания приводило к серьезным проблемам на работе.
В Отделении детской наркологии ФБГУ Национальный
научный центр наркологии Е. Ю. Тетенева с соавторами (2014)
изучали
признаки
синдрома
отмены
синтетических
26
26
каннабиноидов по результатам ретроспективного анализа 113
информационных
запросов,
поступивших
на
сайт
www.narkonet.ru за 2012 и 2013 гг. (в качестве диагностического
инструмента использовали критерии синдрома отмены
каннабиса по классификации DSM-V. Из отобранных среди всех
поступивших запросов у 5 пациентов клинически были
подтверждены признаки синдрома отмены каннабиса. Несмотря
на небольшой для статистических измерений материал среди
них превалировали: нарушения сна, раздражительность,
снижение настроения, реже отмечались – астения, потливость,
эмоциональная
лабильность,
повышение
артериального
давления, тахикардия, озноб, тошнота, головная боль, диарея.
Длительность синдрома отмены варьировала от 2-х до 4-х нед.
Авторы предполагается, что вариабельность различных
психопатологических и соматовегетативных составляющих
синдрома отмены может быть обусловлена присутствием в
употребляемых
смесях
различных
метаболитовканнабимиметиков.
По нашим собственным наблюдениям, один из
потребителей спайсов, молодой человек 28 лет, в состоянии
интоксикации сев в автомобиль, уехал в другой город, где попал
в автокатастрофу, из которой чудом спасся и остался жив, но
разбил машину, которая в результате полностью сгорела. После
происшествия молодой человек потерял память и в течение 5
месяцев не мог вспомнить и описать, что с ним произошло, и
как он оказался в чужом городе без документов и без машины.
После лечения у психиатров и психологов у него постепенно, но
не полностью,
восстановились память и способность
критически анализировать события и собственную болезнь.
Психологи и психотерапевты, применяя современные методы
27
27
тестирования,
отмечали у молодого человека признаки
разрушение личностного «ядра».
Наркологическая медицинская практика сталкивается все
чаще и чаще с совсем юными потребителями спайсов – детьми и
подростками обоих полов. Показано, что даже на этапе
приобщения к спайсам, осуществление единичных первых проб
этих новых дизайнерских наркотиков не только не проходит
бесследно для личностного и физического роста и развития
юных экспериментаторов, но и, к сожалению, может приводить
даже к непоправимым медико-социальным следствиям –
развитию
химической
зависимости,
неизлечимой
психосоматической патологии с угрозой ранней инвалидности
или тяжелым отравлениям со смертельным исходом или
суицидальному поведению.
Родители детей, употребляющих курительные смеси,
отмечают появившиеся странности в поведении: увеличение
аппетита, со слов родителей – прожорливость, появление у
детей периодов отрешенности (может сидеть и долго смотреть
в одну точку, не откликаясь на обращение к нему).
Сами ребята рассказывают, что после курения наступает
сначала некоторое оживление эмоций, а потом –
расслабленность, появляется состояние, близкое к дремоте, и
желание заснуть. «Что, – спрашивает участковый психиатрнарколог НД №4 (Филиал №4 МНПЦ наркологии) Наталья
Ивановна Ракова, – можешь заснуть стоя в метро?». Подумав,
подросток отвечает: «если присяду – могу и в метро заснуть».
28
28
Из Интернет- рубрики: Новые наркотики "Spice"
Психотропные свойства спайсов. "Спайс" (от англ. "spice" — острый,
жгучий). Это марка травяной смеси, продающейся в магазинах Европы,
Канады и Новой Зеландии с 2002 года под видом благовония, а в интернете
— под видом травяной курительной смеси. Эффект, наступающий после
курения "Спайса" ужасает: при закрытых глазах наблюдаются образы,
возникают визуальные эффекты, могут слышаться голоса, человек не
осознает наличие тела. Если человек не теряет сознание, то наблюдается
некоторый мыслительный процесс, но человек, находящийся под действием
"курительной смеси" полностью теряет связь с реальностью. Может
наступить амнезия. Некоторые начинают совершать непроизвольные
действия: ходить кругами, натыкаясь на предметы. Курильщик может
падать, лежать спокойно, метаться как при эпилептическом припадке, не
ощущается боль, отказывает инстинкт самосохранения. После
"пробуждения" человек не может вспомнить, что он делал. Подобные
"курительные" и "ароматические" смеси появились в западных смарт-шопах
в 2002 году, а в России они стали известны примерно в 2005. Первым
популярным брендом этого продукта стал "Спайс" и его виды. В странах
западной Европы продукт некоторое время оставался легальным.
От рязанских продавцов "Спайса" корреспондент узнала, что в продаже
остался только "Сканк". "Сканк" (от англ. "skunk" — скунс) — сорта
конопли (чаще всего гибридные), обладающие выраженным специфическим
запахом и дающими быстрый и сильный наркотический эффект. Эффект
от "Сканка" отличается повышенной, по сравнению с другими сортами
конопли, галлюциногенной составляющей — об этом она прочитала в
интернете, ведь молодой человек, который разговаривал с ней, "понятия не
имеет о составе"! Цена этого "удовольствия" еѐ поразила; за то, чтобы
угробить свое здоровье, покупатель должен будет выложить весьма
существенную сумму. Кроме того, от "продавца" она узнала, что "скоро
должны доставить "Спайс голд" - смесь, в которой содержатся
запрещенные санитарным врачом РФ Онищенко ингредиенты. Продавцы
курительных травяных смесей говорят, что это "не наркотик, к нему нет
привыкания и он безвреден". Но на форумах, посвященных продукции
"Спайс", корреспондент видит вот такие сообщения: 30 июля 2009 в 17:36:
29
29
"Всем привет! на днях купил какую-то смесь, второй раз за вечер пыхнул,
чуть не отъехал. Есть похожие случаи?"
С января 2010г. в г. Краснодаре и Краснодарском крае
начали регистрировать случаи злоупотребления препаратом
«Кристалиус», который выпускается в виде порошка белого
цвета и реализуется для населения в профильных торговых
точках как косметическое средство (соль) для ванн, а также как
удобрение для растений [Шулькин Л.М., Светличная Е.В.,
Золотухин А.И., Любченко Д.А., статья «Новый вид
общедоступных наркотических средств в Краснодарском крае
РФ»: ж. Наркология. 2012].
Как оказалось, в составе этого препарата содержится
психотропное вещество группы амфетаминов – мефедрон, не
внесенное в Список наркотических веществ и их прекурсоров.
В сети Интернет была развернута массивная рекламная
кампания по продвижению данного вещества на рынке.
Предлагаются различные модификации: «Кристалиус LOVE»,
«Кристалиус SIZE», «Кристалл». Препарат имеет высокую
степень чистоты, продается в расфасованном виде в дозировке
0,2г. В розничной торговой сети, в зависимости от
специализации позиционируется как соль для ванн или как
удобрение для растений. Экономически доступен широким
слоям населения.
В Краевой наркологический диспансер начали поступать
пациенты с последствиями немедицинского использования
препарата «Кристалиус» внутрь. Обычно введение внутрь
осуществляется как интраназально, так и внутривенно. Авторы
описали клинику опьянения препаратом и психопатологическую
30
30
симптоматику, которая отмечается уже после 1,5 месяцев
систематического употребления «Кристалиуса». Так, по
описанию потребителей, при интраназальном употреблении
«Кристалиуса» через 1-3 мин. возникают приятные ощущения –
на сленге наркоманов «тяга» - чувство легкости, невесомости, с
повышенным фоном настроения. Отмечается ускорение
мыслительных
процессов,
сенсорные
восприятия
представляются исключительно в позитивном свете, всѐ кажется
более четким, понятным, ясным. Информация, воспринимаемая
всеми органами чувств, представляется исключительно
приятной. Однако, соматически потребители препарата
отмечают учащение сердцебиения, усиление сальных
выделений (кожа быстро становится сальной), иногда
возникновение тупой боли в затылочной области. Такое
состояние продолжается около 40 мин и при однократном
употреблении заканчивается без каких-либо значимых
психосоматических последствий. При внутривенном введении,
«на игле» возникает субъективно приятное чувство «как будто
внутри все шипит», которое длится 1-3 мин., затем следуют
симптомы тяги. После 2х-3-х инъекций для достижения того же
эффекта требуется увеличение дозы, что указывает на очень
быстро развивающуюся толерантность к препарату.
При неоднократном применении в течение дня возникает
малоконтролируемое потребителем психическое возбуждение.
На фоне эйфории отмечаются эпизоды тревоги, с идеями
преследования,
значительное
ускорение
мышления,
субъективно кажется, что «знаешь, какая будет следующая
мысль», потребители испытывают трудности сосредоточения и
внимания, отмечают неумеренную болтливость, дизартрию
31
31
вплоть до разорванности речи. В ночное время возникает
бессонница. Поводом для обращения за медицинской помощью
является
возникновение
психотических
расстройств,
соответствующих
паранояльным
и
галлюцинаторнопараноидным феноменам.
На базе амбулаторного отделения оказания медикосоциальной помощи подросткам филиала №4 (Наркологический
диспансер
№4)
МНЦП
наркологии
Департамента
здравоохранения Москвы, изучалось влияние употребления
дизайнерских наркотиков на психосоматическое здоровье у
детей и подростков группы риска. С этой целью проводились
клинико-лабораторные исследования для выявления критериев
ранней объективной диагностики возможных скрытых
органопатологических осложнений на этапе приобщения к
потреблению курительных смесей после разовой интоксикации
и на этапах формирования зависимости и коморбидной
патологии. Такая информация необходима для обоснования
своевременной
эффективной
лечебно-профилактической
помощи.
Под нашим наблюдением находились
33 подростка
группы риска (27 мальчиков и 6 девочек) в возрасте от 12 до
18 лет, обратившихся в течение 2013 г. за консультацией и
оказанием специализированной помощи. Все исследуемые
поступали в наркологический диспансер (НД) по настоянию
своих родителей или родственников, а также по направлениям
из органов опеки или Военкомата. Двое были направлены в НД
из токсикологического центра после лечения вследствие
эпизодов острой интоксикации. Стаж употребления «спайсов»
путем курения смесей, вдыхания (ингаляций) паров или дыма
32
32
или наружного применения (ванны, орошения) составлял от 1
нед.
до
1,5
лет.
Стандартными
методами
иммунохроматографического тестового экспресс-анализа в моче
детей и подростков, употреблявших «спайсы», каннабиноиды
обычно не обнаруживались, но зато определялись амфетамины
и иногда бензодиазепины. Для 9 обследуемых характерным
было сочетанное употребление спайсов и алкоголя (в виде вина,
пива, энергетических напитков), что позволяло отнести их к
группе с диагнозом F19.1–F19.2.
Каждый из поступивших детей и подростков проходил
комплексное клинико-психологическое обследование (рис. 1) у
врача-нарколога, невролога и медицинского психолога, а также
клинико-биохимическое инструментальное обследование у
врача-биохимика
(экспресс-методами
биохимической
диагностики с использованием биохимических анализаторов
крови и мочи (фото 4, производитель «Берингер Манхейм»,
Германия)
и
дополнительное
(по
показаниям)
инструментальное
обследование
методами
УЗИ
и
функциональной диагностики (ЭКГ, ЭЭГ). В образцах
капиллярной крови из пальца или сыворотки венозной крови
определяли активность некоторых органоспецифических
ферментов печени, поджелудочной железы, сердечной мышцы,
а также
содержание ряда метаболитов (билирубина,
креатинина, мочевины, мочевой кислоты), глюкозы, калия и
липидов. Спектр изучаемых параметров подобран по принципу
необходимости и достаточности для экспертно-диагностических
исследований в наркологии. В диагностической интерпретации
опирались на ранее установленные биохимические критерии
наркоманического гомеостаза, нарушения адаптации и
морфофункциональной целостности чувствительных к ПАВ
33
33
систем и органов [Чернобровкина Т.В.1996;2002;Чернобровкина
Т.В.,Ибрагимова М.В., 2010]. В моче определяли величины
плотности и рН, а также содержание белка, глюкозы, кетонов,
нитритов, билирубина, уробилиногена, уровни пиурии и
гематурии (количество лейкоцитов и эритроцитов).
Фото4.Биохимический анализатор крови «Рефлотрон»(общий вид)
Результаты полипрофессионального изучения состояния
здоровья детей и подростков, употреблявших дизайнерские
наркотики (как представлено на рис. 1), позволили,
вопервых, объективно подтвердить (или опровергнуть) факт
злоупотребления ксенобиотиками, состояние зависимости от
них и избирательные мишени в структуре развивающейся
коморбидности,
используя
разработанный
подход
диагностической феноменологии (биохимических синдромов)
при наркотизации [Чернобровкина Т.В., 2004].
34
34
Кабинет
социологических и
психологических исследований (психолог,
социалгигиенист)
Кабинет
клинических
исследований
(врач-нарколог)
Кабинет
лабораторных
исследований
(врач-лаборант)
Дополнительные(ЭЭГ-,
ЭКГ,УЗИ)исследования,
консультации
специалистов
КОЛЛЕГИАЛЬНОЕ РЕЗУЛЬТИРУЮЩЕЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ И
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Индивидуально
обусловленнаяпрограмма профилактики и
реабилитации
Специфическая
патогенетическая
терапия
Альтернативная
терапия
Общеукрепляющая
терапия:
десенсибилизация;
биокоррекция;
психотерапия.
Рис. 1.
Дизайн комплексной модели исследования медикобиологических последствий употребления ПАВ, включая спайсы,
у детей и подростков
У большинства подростков психиатрами-наркологами и
неврологами были отмечены кроме поведенческих расстройств
изменения
состояния психоневрологической сферы как в
первые часы после курения (вдыхания) спайсов, так и на фоне
временного воздержания от их употребления: появление тиков,
дизартрии, вегетативной симптоматики и даже судорог.
Клинико-психологическими исследованиями у большинства (19
35
35
чел.) выявлялись разной степени нарушения восприятия и
мышления, аффективной сферы (трое из обследованных
высказывали суицидальные мысли).
Результаты
клинико-лабораторных
исследований
показали, что у большинства подростков (21 чел., 63,2%)
выражены
объективные
признаки
нарушения
морфофункционального состояния поджелудочной железы,
свидетельствующие о еѐ гипофункции, судя по снижению
(относительно нормы) активности в крови общей
и
панкреатической амилаз. Выявление такого состояния требует
дополнительного обследования у специалистов (терапевта,
эндокринолога),
принятия профилактических мер и даже
лечения, поскольку угрожает развитием преддиабетического
статуса, особенно у лиц с семейным отягощенным анамнезом
по диабету.
Кроме неблагополучия поджелудочной железы, у 25 чел.
(75%) биохимическим исследованием выявлено нарушение
функционального состояния миокарда в виде гипер- (у 56%)
или гипоэнергообеспеченности (19%) при соответствующих
сдвигах активности креатинфосфокиназы и уровня калия в
крови. Методами электрокардиографии подтверждались
признаки функционального перенапряжения или наоборот,
недостаточности миокарда (фото 5).
У всех 33 обследованных выявлена гиперурикемия (макс.
уровень мочевой кислоты – UA – в крови 14 чел. более чем на
13% перекрывал верхнюю границу нормы 7.0 мг%). Как известно,
этот
признак
является
чувствительным
маркером
и
доказательством сопутствующего употребления алкоголя наряду
со «спайсами».
36
36
Фото 5. Пример визуальной и спектрофотометрической оценки
гиперактивности КФК (креатинфосфокиназы) у 16-летнего подростка,
потреблявшего спайсы
Повышение у ≈50% обследованных уровня креатинина (Crea)
свидетельствовало
либо
о
возможном
нарушении
фильтрационной способности почек, с одной стороны, либо о
формирующейся химической зависимости – с другой, что
предстояло дифференцировать. Так, если наряду с увеличением
(↑) уровней Crea и UA обнаруживаются эритроциты в моче, это
позволяет предполагать, что злоупотребление спайсами, как и
ранее нами было установлено при употреблении препаратами
конопли [Чернобровкина Т.В., Аркавый И.В., Пирогова Л.Б.,
1994],
по-видимому,
может вызывать
РАННЕЕ и
ИЗБИРАТЕЛЬНОЕ
(!)
поражение
почек
(тубулоинтерстициальную нефропатию – ТИН), которое
37
37
лабораторно выявляется по признакам гематурии и азотемии.
Специалисты нефрологи (классики и современники) утверждают
о серьезной угрозе здоровью скрыто протекающих форм ТИН и
подчеркивают, что механизмы лекарственно-индуцированной
ТИН не изучены и само заболевание плохо распознается врачами
на ранних этапах [Тареев Е.М., 1972; 1983; Тареева И.Е., 1998].
Нераспознанное
вовремя заболевание
ТИН
угрожает
развитием: ранней злокачественной гипертонии, сердечнососудистых заболеваний. Лабораторными признаками в моче
являются: гематурия, протеинурия, глюкозурия (расценивается
как несахарный, почечный диабет), а в крови – азотемия. При
дополнительном обследовании методом УЗИ ранее Л.Г.
Карамышевой у юных потребителей препаратов конопли отмечен
феномен рефлюкса – нарушения оттока мочи из собирательной
чашечно-лоханочной системы. Предполагаемыми механизмами
могут быть: а) миолиз гладкомышечных волокон; б) повреждение
ретикуло-эндотелиальной системы в лоханках и чашечках; в)
деструктивные
изменения
в
интерстиции
паренхимы
[Чернобровкина
Т.В.,
Ибрагимова
М.В.,
2010].
Эти
патогенетические механизмы реальны в связи с развиваемой
сегодня концепцией участия ферментной системы – гаммаглутамилтрансферазы (ГГТ) в структурно-регуляторной функции
соединительной ткани.
Не менее грозным из нарушений биохимического гомеостаза,
по нашему мнению, является обнаруженное у 81%
обследованных потребителей спайсов снижение уровня общей
резистентности организма, объективным критерием чего служит
резкое падение в крови активности полифункциональной
ферментной системы ГГТ. Наиболее вероятным механизмом
этого феномена является мощный химический стресс
38
38
(предположительно мы рассматривали и описывали этот феномен
в аспекте развивающегося катехоламинергического истощения
при употреблении стимуляторов типа эфедрина, амфетаминов,
кокаина), что не только в детско-подростковом периоде, но и у
взрослых обусловливает повышенную аллергическую готовность
и уязвимость к патогенным факторам среды [Чернобровкина Т.В.,
1992; 1996; 2004; 2006]. Учитывая полифункциональность
ферментной системы ГГТ (рис. 2) и наблюдаемое при клиникобиохимическом исследовании снижение ее общей активности в
крови под действием спайсов,
теоретически вероятно
предположить
и
объяснить
нарушения
регуляторнометаболического равновесия при систематической интоксикации
спайсами
по
комплексному
механизму
сочетанной
амфетаминовой*** [Андяржанова Э.А. с соавт., 2004] и
каннабиноидной [Лундквист Т., 2010] токсичности. В результате
возможно предположить развитие классического синдрома
полигландулярной недостаточности [Шерешевский Н.А., 1946]
или в современном описании [работы Строева Ю.И., Чурилова
Л.П., 2007; 2011 и др.] – раннего метаболического синдрома,
эндокринно-обменного системного заболевания пубертатного
периода с характерными для него инсулинорезистентностью и
множественными проявлениями дисплазии
соединительной
ткани (включая стрии без ожирения) и эндокринопатии (рис. 3).
Подобный механизм развития полиорганных нарушений описан
----------*** Известно, что амфетамины, которые могут наноситься
производителями микстных форм наркотиков на травяную основу
спайсов,
относятся к эйфориантам, благодаря чему они пользуются широкой популярностью
немедицинского потребления, что вызывает зависимость и серьезные медикосоциальные последствия. Однако, нейротоксические эффекты наблюдаются даже при
однократном употреблении, а дозы 70-120 мг для человека и 5-15 мг/кг для грызунов
могут приводить к нейродегенеративным поражениям с фатальным исходом
39
39
ранее
при
анализе
медико-биологических
последствий
злоупотребления
энергетическими
напитками,
также
вызывающими снижение активности полифункциональной
ферментной системы ГГТ (рис.4) [Чернобровкина Т.В.,
Ибрагимова М.В., 2010]. Можно предполагать, что этот
принципиально общий механизм молекулярных поломок и
развития органопатологии реализуется при стрессах различной
природы
–
психической,
физической
и
химической.
Действительно, специалисты (педиатры, эндокринологи, врачи
призывных комиссий) с тревогой отмечают учащение
встречаемости
раннего метаболического синдрома у лиц
призывного возраста [Чурилов Л.П., Строев Ю.И., 2007; Строев
Ю.И. с соавт., 2011].
Учитывая огромную роль амбулаторного звена
наркологической службы в оказании профессиональной
помощи наркозависимым и лицам из группы риска и в
профилактических программах,
очевидно, что при
невыявлении латентно протекающих, скрытых нарушений во время обследования впервые обратившихся за
помощью в НД лиц создаются предпосылки для:
1) высокого риска развития расстройств психического
и физического здоровья, их хронизации и как следствие –
снижение трудоспособности, качества жизни и даже ранняя
инвалидизация;
2) высокой уязвимости функционально неполноценных
или органически измененных органов и систем в условиях
повышенных физических и психологических (включая
информационные стрессы) нагрузок, которые испытывают
молодые люди в период обучения, службы в армии и в
дальнейшем – на рабочих местах.
40
40
т к а н и,
фибрин
Ресинтез
глутатиона
ГГТ-
Полиферментный комплекс
глутатиона
Транспорт
аминокислот
Связывание
(инактивация)
гистамина
Функции ГГТ:
Регуляция
Обмена
коллагена
Синтез γ-глутамилпептидов
в мозгу
К А П И Л Л Я Р Н А Я
Рис.2
о р г а н а
ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ.,
ДЕТОКСИЦИРУЮЩАЯ,
ТРАНСПОРТНАЯ, ПЛАСТИЧЕСКАЯ
НЕЙРОМОДУЛИРУЮЩАЯ
Структуры перикапиллярного пространства
К л е т к и
С Т Е Н К А
Функциональная роль полиферментного комплекса ГГТ
как
составного
компонента
капиллярно-соединительнотканных
структур в организме
41
41
инсулинорезистентность
Переохлажде
-ние,перегрев
Фенотипические
Проявления– МС,
СТРИИ
Эмоциональ
ный шок
Диабет
II типа
II типа
СТРЕСС
Метаболическое
неблагополучие
Снижение
активности
ГГТ-системы
Гиперкортицизм -
ГК
реабсорбция
натрия
Стимуляция
глюконеогенеза
артериальная гипертензия
Рост
периферического
сопротивления
Спазм гладких
миоцитов
инсулин
Метаболи
ческая депривация
СТ
Склонн
ысй к
сразры
вам
ангиотензинчувствительность
гипер
волемия
нагрузка
на
миокард
миокардио
патия
Рис.3. Функциональные пути вероятного участия ферментной системы
ГГТ в метаболическом синдроме (МС) при стрессах у взрослых и в
пубертатном периоде у подростков, а также вследствие употребления
спайсов, вызывающиххимический стресс и метаболическое неблагополучие
42
42
Рис.4. Возможные пути и механизмы формирования полиорганных
расстройств и заболеваний при индуцированной злоупотреблением
энергетическими
напитками
функциональной
недостаточности
надпочечников и ферментной системы ГГТ [Чернобровкина, Ибрагимова,
2010]
43
43
Непредсказуемость последствий несвоевременной или
усеченной по экономическим или другим соображениям
диспансеризации (это – новые болезни, осложнения,
немотивированные поступки, суицидальные попытки и т.д)
диктует необходимость переоценки значения проводимого в
наркодиспансерах профилактического обследования детей и
подростков.
Тот факт, что наблюдаемые нарушения здоровья
нередко выявляются впервые в жизни у обследуемых
детей и подростков группы аддиктивного риска
подчеркивает значение наркологической службы в
профилактике ранней заболеваемости, инвалидности и
смертности подрастающего поколения и позволяет сделать
важные для практики и, в частности, для наркологии, для
военной медицины и здравоохранения в целом следующие
предварительные выводы.
Заключение и предварительные выводы
1. Аналитический обзор данных литературы и
обсуждение
результатов
клинико-лабораторных
исследований дают основание для заключения о мощном
антропогенном повреждающем влиянии дизайнерских
наркотиков и демонстрируют конкретные сигналы угрозы
здоровью, демографии и экономике общества вследствие их
употребления населением. Показано, что даже на начальном
этапе приобщения к спайсам единичные их пробы не только
не проходят бесследно для личностного и физического
развития детей, подростков и молодежи, но и, к сожалению,
могут приводить к непоправимым медико-социальным
44
44
следствиям в виде быстрого развития психической и
физической
зависимости,
неизлечимой
психоневрологической и системной эндокринно-соматической патологии
с угрозой ранней инвалидности или к тяжелым отравлениям
со смертельным исходом, а также к суицидоопасному
поведению.
2. Результаты предварительно осуществленного нами
катамнестического исследования «судьбы» детей и
подростков группы риска [Чернобровкина Т.В.с соавт.,
2014]***
выявляют
проблему
несовершенства
организационно-методологического
характера
при
современной
модели
профилактического
учета
и
диспансерного наблюдения в детско-подростковой
и
молодежной среде, когда в амбулаторных отделениях НД
остается без должного внимания и лечения соматическая
сфера
экспериментирующих
с
ПАВ
контингентов
подростков и молодежи. Кроме того, анализ данных
катамнестического исследования подтверждает и раскрывает
в конкретных деталях причинно-следственную связь и
качественно-количественную зависимость, существующую
---------
***Показательны результаты 5-10-летнего катамнестического анализа «судьбы»
обследованных участковым наркологом 80 детей и подростков
в одном из
территориальных регионов мегаполиса [Чернобровкина с соавт., 2013, 2014] . Оказалось,
что за период 5-10 лет из 80 мальчиков 14-18 лет, состоявших в НД на профилактическом
(47 чел.) или диспансерном (33 чел.) учете, более, чем о половине ( 43 чел. , ≥50%)
сведений во взрослом отделении НД не оказалось, а из оставшихся 37 чел.:
• пятеро (13%) умерли;
• 4 чел. (10,5%) – осуждены;
• 2 чел.(5%) – стали инвалидами;
• 18 чел. (47,3%) – больны опиоманией;
• 4 чел. (10,5%) –больны алкоголизмом;
• 2 чел. (5%) – больны полинаркоманией;
• и по одному чел. – больны зависимостью: от ПАВ- стимуляторов, летучих
токсикантов, каннабиноидов.
45
45
между характером аддиктивных расстройств и заболеваний в
населении и общедемографическими и социальными
проблемами общества, а именно – вклад детсткоподростковой
наркотизации
в
наркологическую
заболеваемость и коморбидную болезненность взрослых, в
повышенную раннюю инвалидизацию и смертность,
криминализацию населения, а также частично объясняет
сниженную рождаемость здоровых детей.
3.
Обязательным
и
необходимым
элементом
эффективных
программ
профилактики,
диагностики
наркотизации, лечения и медико-социальной реабилитации
наркозависимых является, в дополнение к введенному
Приказами МЗ РФ тестированию на обнаружение в
организме ПАВ
и/или их метаболитов, комплексное
клинико-инструментальное
лабораторное
обследование
контингентов групп риска с целью раннего обнаружения
наряду
с
психопатологическими,
неврологическими
расстройствами и признаками формирующейся зависимости
также
и системных дисметаболических нарушений, и
органопатологических
последствий
употребления
дизайнерских наркотиков.
Вместо эпилога
В сентябре 2014 г. отмечались массовые отравления
спайсами в нескольких городах России. От употребления
курительных смесей погибли в общей сложности 25 человек,
более 400 были госпитализированы. Сразу после этого
депутаты Госдумы, члены Совета федерации и руководитель
ФСКН Виктор Иванов выступили с предложением наделить
46
46
службу правом запрещать новые формы наркотических
веществ.
30 октября 2014 г. президент России Владимир Путин
внес в Госдуму законопроект, позволяющий ФСКН
оперативно налагать временный запрет на распространение
любых веществ, которые ведомство сочтет наркотическими.
В настоящий момент такими полномочиями наделен
Минздрав. Согласно документу, за распространение веществ
из временного списка может грозить до восьми лет колонии.
Законопроект существенно расширяет полномочия
ФСКН в области запрета психоактивных веществ. Согласно
документу, ведомство вправе в кратчайшие сроки налагать
временный запрет на любое вещество, которое экспертиза
признает
наркотическим.
По
действующему
законодательству,
такими
полномочиями
наделено
Министерство здравоохранения. ФСКН лишь проводит
экспертизу вызвавшего подозрение вещества, а затем
передает его формулу в Минздрав. Как пояснил «Ъ» глава
НИИ ФСКН Ильнур Батыршин, опыт последних лет показал,
что процедура запрета занимает слишком много времени.
Зачастую на внесение вещества в черный список Минздрава
может
уходить
до полугода.
Документ не только расширяет полномочия для ФСКН, но и
вводит уголовную ответственность за распространение
временно запрещенных веществ. При этом в окончательной
редакции документа блок, касающийся санкций, оказался
существенно шире, чем сначала. Предполагается ввести
наказание
не только
для распространителей
(за
производство —
до шести
лет,
за распространение
47
47
организованной группой — до восьми лет колонии), но и
для потребителей спайсов. За употребление курительных
смесей в общественных местах предлагается наказывать
штрафом в размере 5 тыс. руб. Если при употреблении
спайсов задержан несовершеннолетний, ответственность
в виде штрафа 2 тыс. руб. грозит его родителям. По данным
«Ъ», перед внесением законопроекта в Госдуму Минздрав
окончательно согласовал его и одобрил.
ПРИЛОЖЕНИЕ
Фото
48
48
1. Образцы кристаллов в курительных смесях (предоставлены юными
потребителями врачу наркодиспансера Н.И. Раковой)
фото 2. из
сообщения РИА Новости 23.09.14.
http://ria.ru/incidents/20140923/1025271992.html#ixzz3EF4j2U1b
• Алкотестер
(Россия)
49
49
Фото 3. Реклама спайсов распространяется в буклетах, на стенах домов
и «под ногами» (фото автора)
50
50
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Литература
Андяржанова Э.А., Ойя С.С., Саансаари П., Раевский К.С. Специфические и
неспецифические механизмы нейронального повреждения мозга в развитии феномена
амфетаминовой токсичности // Патогенез. – 2004. –Т.2, №1. – С. 38-45
Барденштейн Л.М., Алешкина Г.А. Феноменология и закономерности течения острых
преходящих психотических расстройств // Психическое здоровье. – 2014. – ;№8. – С. 5055
Головко А.И., Софронов А.Г., Софронов Г.А. «Новые « запрещенные каннабиноиды.
Нейрохимия
и
нейробиология.
Биологическая
активность
синтетических
каннабиноидов, впервые выявленных в незаконном обороте за период 2011-2013 гг. //
Наркология. – 2010. –№7. – С. 68-83
Головко А.И., Головко С.И., Леонтьева Л.В., Баринов В.А. и др. Биологическая
активность синтетических каннабиноидов, впервые выявленных в незаконном обороте
за период 2011-2013 гг. // Наркология. – 2013. –№10. – С. 73-84
Головко А.И., Леонтьева Л.В., Башарин В.А., Головко С.И., Иванов М.Б., Бонитенко
Е.Ю., Баринов В.А.О биологической активности аллостерических модуляторов
каннабиноидных рецепторов первого подтипа // Наркология. – 2014. – №8. – С. 83-93
Григорьев А.М., Мельник А.А., Савчук С.А., Симонов А.Б., Изотов Б.Н., Носырев А.Е.,
Рожанец В.В. Хромато-масс-спектрометрическая идентификация метаболитов
синтетического каннабимиметика JWH-250 в биологических жидкостях человека и крыс
// Наркология. – 2012. – №6. – С. 75-85
Иванов А.А., Чиган М.Н Опыт внедрения методик определения синтетических
каннабимиметикров в биологических жидкостях и волосах
методом газовой
хроматографии с масс-селективным детектированием в Алтайском крае // Наркология. –
2014. – №6. – С. 74-79
Изотов Б.Н. , Савчук С.А., Григорьев А.М., Мельник А.А., Носырев А.Е. и др.
Синтетические каннабиноиды в растительных смесях ―Spice‖. Идентификация
метаболитов JWH-018 как маркеров его употребления в биологических жидкостях
крыс и человека // Наркология. – 2011. – №2. – С. 73-84
Интерстициальный нефрит //В кн.: Клиническая нефрология /Коллективная
монография под ред. Академика АМН СССР Е.М. Тареева. В двух томах. – М.:
Медицина, 1983. – С. 259-262
Киржанова В.В. Основные тенденции распространенности психических и
поведенческих расстройств, связанных с употреблением алкоголя, среди детей,
подростков и молодежи в России в 1999-2003 годах. // Соц. Профилактика и здоровье. –
2004. – №6. – С. 21-24
Кошкина Е.А., Бабичева Л.П. Нормативно-правовое сопровождение проблемы
употребления наркотиков в Российской Федерации // Наркология. – 2011. – № 12. – С.
29-34
Кошкина Е.А., Вышинский К.В., Павловская Н.И., Збарская И.А., Антонова О.И.
Особенности употребления психоактивных веществ среди населения отдельных
регионов России // Наркология. – 2010. – № 4. – С.16-24
Кривенков А.Н., Аносова Е.В. Случай синдрома зависимости вследствие сочетанного
употребления пива и гашиша у подростка // Наркология. – 2012. – №10. – С. 59-66
51
51
14. Клименко Т.В., Козлов А.А., Истомина В.В., Беспалова Л.Ю. Социальнодемографические и клинические характеристики лиц призывного возраста,
злоупотребляющих алкоголем и наркотиками // Наркология. – 2013. – №7. – С. 57-61
15. Кривенков А.Н., Аносова Е.В. Синдром зависимости от каннабиноидов на патологически
измененной почве у подростков // Наркология. – 2013. – №5. – С. 49-55
16. Лундквист Т.
Влияние употребления каннабиса на когнитивные способности:
сравнение с употреблением стимуляторов и героина в сфере воздействия на внимание,
память и исполнительские функции // Наркология. –2010. – №6. – С. 74-87
17. Менделевич В.Д. Психотические расстройства в результате употребления наркотиков:
современное состояние проблемы // Наркология. – 2014. – №7. – С. 93-100
18. Никифоров И.А.Неврологические и коморбидные расстройства при формировании
зависимости от психоактивных веществ у подростков /Автореф. дисс. док.мед.наук,
2007. – 56 с.
19. Основы нефрологии / Коллективная монография под ред. Академика АМН СССР Е.М.
Тареева. В двух томах. – М.: Медицина, 1972. – С. 288-308
20. Патрикеева О.Н.,Овчинников А.А., Кормилина О.М. Интоксикационные психлзы у
потребителей синтетических каннабиноидов // наркология. – 2015. – №1. – С. 41-44
21. Рожанец В.В. Феномен Spice // Наркология. – 2010. –№3. – С. 80-84
22. Скворцова Е.С. динамика потребления психоактивных веществ среди городских
подростков-школьников в Российской Федерации в 2000-2011 гг. // Актуальные
проблемы современной наркологии /Сборник материалов юбилейной конференции,
посвященной 20-летию кафедры наркологии и психотерапии ФГБОУ ДПО «Институт
повышения квалификации ФМБА», 23 октября 2013. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2013. – С.
23-30
23. Софронов Г.А., Головко А.И., Баринов В.А., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю., Иванов М.Б.
Синтетические каннабиноиды. Состояние проблемы // Наркология. – 2012. –№10. – С.
97-110
24. Строев Ю.И., Чурилов Л.П., Агапов М.М. и др. Клиническая патофизиология раннего
метаболического синдрома: патогенетическая роль юношеского диспитуитаризма,
дисплазий соединительной ткани и аутоиммунного тироидита // Патогенез. –2011. – №3.
– С. 3-14
25. Тареева И.Е. Тубулоинтерстициальные нефропатии // Рус.мед.журн. – 1998. – Том 6, №
1 (61). – С. 22-26
26. Тетенева Е.Ю., Надеждин А.В., Савчук С.А. Синдром отмены синтетических
каннабиноидов // Наркология. – 2011. – №2. – С. 73-84
27. Чернобровкина Т.В., Ферментемии и физиолого-биохимическая адаптация при
заболеваниях с химической зависимостью / Дисс. док.мед.наук в форме науч. доклада . –
М., 1996. – 76 с.
28. Чернобровкина
Т.В.,Феноменология
наркоманического
гомеостаза:
от
энзимодиагностики к энзимотерапии // Наркология. – 2004. – №3. – С. 59-68
29. Чернобровкина Т.В. Возможные механизмы участия гамма-глутамилтрансферазы в
индивидуальной чувствительности к алкоголю и алкоголь-индуцированной патологии
//Биологические основы индивидуальной чувствительности к психотропным средствам.
Материалы 4-й междунар. конфер., Москва, 13-16 марта 2006. – М., 2006. – С. 78-79
52
52
30. Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В. Клиническая лабораторная диагностика медикобиологических последствий наркотизации у детей и подростков в условиях
наркологического диспансера. Руководство для врачей наркологических диспансеров. –
Харьков: «Плеяда», 2010. – 148 с.
31. Чернобровкина Т.В., Аркавый И.В., Пирогова Л.Б.,Олферьев А.М. Биохимическая
картина крови при злоупотреблении препаратами конопли //В кн.: «Актуальные
проблемы медико-социальной реабилитации больных алкоголизмом и наркоманией». –
Москва-Орел, 1994. – С. 157-163
32. Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., Ракова Н.И. Медико-биологические последствия
употребления дизайнерских наркотиков в составе спайсов – прямой сигнал угрозы
здоровью молодого поколения общества // Актуальные проблемы современной
психиатрии, наркологии и неврологии /Сборник материалов конференции, посвященной
210-летию Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина (Харьков, 1415 апр. 2014). – Харьков, 2014. – С. 199-203
33. Чернобровкина Т.В., Ибрагимова М.В., Ракова Н.И. Катамнестический анализ судьбы
детей и подростков группы риска с первично выявленными расстройствами
аддиктивного спектра нацеливает на раннюю профилактику наркологической
заболеваемости взрослого населения // Материалы XV Украинской науч.-практич.
конференции с международным участием «Проблемы профилактики больных
наркологического профиля. Потребность в лечении и лечение потребности» (Харьков 89 апреля 2014). – Харьков: Плеяда, 2014. – С. 286-292.
34. Чурилов Л.П., Строев Ю.И., Дизрегуляционная патология соединительной ткани //
Патогенез. – 2007. – Т.5, №1-2. – С. 22-27
35. Шерешевский Н.А. Клиническая эндокринология. – М.: Медгиз, 1946. – 368 с.
36. и другие
53
53