Можно ли одним препаратом лечить все болезни и стресс тоже?

Можно ли одним
препаратом лечить все
болезни и стресс тоже?
Дробижев Михаил Юрьевич, д. м. н., психиатр, ведущий научный
сотрудник НОКЦ Первого Московского
Государственного Университета им. И.М. Сеченова (г. Москва)
Презентация содержит данные об утвержденных
показаниях препаратов
Мнение выступающего может не совпадать с
позицией фармацевтических компаний
Диагнозов очень много
НЦД
ХБС
СХУ
КС
СВД
ХГБН
ХБП
СФМ
СЭВ
ЕГБН
ГВС
КГБ
невротический
зуд
бессонница
Кто что ставит:
неврологи:
синдром вегетативной дистонии (СВД)
хроническая головная боль напряжения
(ХГБН)
ежедневная головная боль напряжения
(ЕГБН)
кластерные головные боли (КГБ)
хроническая боль в спине (ХБС)
хроническая боль в пояснице (ХБП)
хроническая тазовая боль (ХТБ)
синдром фибромиалгии (СФМ)
Кто что ставит:
кардиологи:
нейроциркуляторная дистония (НЦД)
пульмонологи:
гипервентиляционный синдром (ГВС)
дерматологи:
невротический зуд
гинекологи:
климактерический синдром (КС)
гастроэнтерологи:
синдром раздраженного кишечника (СРК)
Особо модные диагнозы:
хронический стресс
синдром эмоционального выгорания
(СЭВ)
синдром профессионального
выгорания (СПВ)
синдром хронической усталости (СХУ)
синдром менеджера
предменструальный синдром (ПМС)
Кто что ставит:
психиатры:
генерализованное тревожное
расстройство (ГТР)
агорафобия (АФ)
социофобия (СФ)
паническое расстройство (ПР)
соматоформное расстройство (СФР)
ипохондрическое расстройство (ИР)
расстройство адаптации (РА)
неврастения
депрессии
шизофрения (Sch)
Неожиданная встреча
Что делать в состоянии
стресса?
1. Застыть
2. подготовка
к действию
в этот момент отключается
тормозящая гамкергическая
координированные и осмысленные
движения не возможны. Но
растормаживаются другие нейроны.
выброс гистамина – поддержание
уровня бодрствования
выброс глутамата – активизировать
разные нейроны, усилить тонус мышц
выброс норадреналина – поднять ЧСС
и ЧДД (насытить мышцы O2), ускорить
проведение импульсов в в мышцах
выброс субстанции P – создать
защитное воспаление (вдруг укусят?),
ускорить проведение болевого
импульса
Действие: бегство от
медведя
М.Е. Салтыков-Щедрин – как начальник
его назначение на должность
вице-губернатора в Рязани в
1858 году было воспринято –
со страхом и беспокойством1
один местный чиновник … упал
в обморок1
он увольнял чиновников со
службы, вывешивая перед
кабинетом списки уволенных,
получившие название
«салтыковских проскрипций»2
издал приказ о
дополнительной вечерней
работе, означавший
двенадцатичасовой рабочий
день без обеда2
1-Смирнов А.Г. М. Е. Салтыков-Щедрин Как неугодный вице-губернатор. 2009
http://www.scientific-notes.ru/pdf/012-7.pdf 2- Сухих И.Н. Русская литература. ХIХ век (главы из
учебника 10 класса) http://my-edu.ru/edu_ruslit/007_2.html
Симптомы избыточной
активности глутамата и диагнозы
постоянная
нервозность
беспокойство
волнение
невозможность
расслабиться
от этого устают
психиатр: неврастения,
генерализованное
тревожное расстройство,
шизофрения,
аффективные
расстройства
невролог: синдром
вегетативной дистонии
любой врач: синдром
эмоционального, или
профессионального
выгорания, синдром
хронической усталости и
т.д.
Симптомы высокой активности
норадреналина, глутамата и
субстанции P и диагнозы
воспаление и боли
напряжение, в
мышцах, дрожь,
дискомфорт в теле
опасения за свое
здоровье, больной
идет ко врачу
невролог: болевые
синдромы (ХГБН,
ЕГБН, ХБС, ХТБ),
фибромиалгия
психиатр:
соматоформные и
ипохондрические
расстройства,
шизофрения
интернисты:
лихорадка неясного
генеза
Симптомы избыточной
активности норадреналина и
диагнозы
потливость
головокружения
сухость во рту
приступы одышки
и сердцебиений
гинеколог: климактерический синдром
кардиолог:
нейроциркуляторная
дистония
пульмонолог:
гипервентиляционный
синдром
невролог: синдром
вегетативной дистонии
психиатр: паническое
расстройство
Симптомы избыточной
активности гистамина и
диагнозы
головные боли
нарушения сна
зуд, неприятные
ощущениям в
коже
бронхоспазм
изжога
невролог: кластерные
головные боли
психиатр и невролог:
бессонница
дерматолог:
невротический зуд
пульмонолог:
обструктивный бронхит
гастроэнтеролог:
гастроэзофагеальная
рефлюксная болезнь
За всеми диагнозами стоит:
снижение активности в ЦНС
ГАМК-нейронов
повышение активности в ЦНС и
вегетативной нервной системе
гистаминовых нейронов
глутаматных нейронов
норадреналиновых нейронов
cубстанции P
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
ГАМК-эргические вещества
в первую очередь (основное звено
патогенеза):
повысить активность в ЦНС ГАМК-нейронов
во вторую очередь (симптоматическое
лечение):
понизить активность в ЦНС и вегетативной
нервной системе:
гистаминовых нейронов
глутаматных нейронов
норадреналиновых нейронов
cубстанции P
Как повысить активность
ГАМКА-рецептора?
Cl-
1
Cl- Cl-
ГАМК
ГАМК
Cl-
Cl- Cl-
Добавим еще ГАМК
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
Как повысить активность
ГАМКА-рецептора?
Cl-
2
Cl- Cl-
ГАМК
ГАМК
Cl-
Cl- Cl-
Добавим еще ГАМК, улучшим связывание
медиатора с ГАМКА-рецепторами
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
К сожалению ГАМК – «естественный
возбудитель» действует слабо
пикамилон,
фенибут
мексидол,
афобазол,
ладастен
?
?
переносимость без
эффективности
адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Как повысить активность
ГАМКА-рецептора?
Cl-
3
ClАгонист
ГАМКАрецептора
место
связывания
агониста
ClCl-
Cl
Cl Cl
ClCl- Cl-
Используем агонист («возбудитель») рецептора
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
Откуда взялся фенобарбитал в
крови?
Слишком сильные барбитураты
пикамилон,
фенибут
мексидол,
афобазол,
ладастен
переносимость без
эффективности
?
барбитураты
эффективность без
переносимости,
адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Эффективность и переносимость
препаратов, влияющих на ГАМК-систему
переносимость и эффективность
переносимость без
эффективности
эффективность без
переносимости,
адаптация Stahl S. Essential Psychopharmacology, 2000
Бензодиазепины – катализаторы
ГАМКА-рецептора
Аллостерическое
место связывания
Бензодиазепин
Cl-
Cl-
ГАМК
ГАМК
место
связывания
ГАМК
Cl-
Cl-
Cl-
Cl- Cl-
Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. 2nd ed.
Cambridge University Press. New York. 2008. - 601P.
Психоактивные вещества и зависимость
Группа
Вещество
Зависимость
психическая физическая
Транквилизаторы
Бензодиазепины
Не подтверждена
Не подтверждена
Гипнотики
Хлоралгидрат
Барбитураты
Умеренная
Высокая
Умеренная
Умеренная
Стимуляторы
Кокаин
Амфетамины
Фенметразин
Метилфенидат
Возможна
-
-
Наркотики
Опиум
Морфин
Кодеин
Героин
Высокая
Умеренная
Высокая
Высокая
Умеренная
Высокая
А.Б. Смулевич и соавт., 1999
Неоднозначность клинических проявлений
«зависимости» от бензодиазепинов
(по P.P. Roy-Byrne, D. Hommer, 1988)
Синдром зависимости
(МКБ-10)
• сильная и постоянная
потребность в приеме вещества
• неспособность контролировать
дозу вещества
• патофизиологические
(спонтанные) состояния отмены
• использование того же или
сходного вещества, чтобы
избежать состояния отмены
• признаки нарастания
толерантности
• прогрессирующее увеличение
затрат времени, средств в связи
с употреблением вещества
• употребление вещества
несмотря на очевидные вредные
последствия
Специфические
симптомы
• прием препаратов лишь в
случае “потребности”
• прием препарата в низких или
очень низких дозах
• попытки воздерживаться от
приема препаратов
• отказ от использования
препаратов, чтобы избежать
возвращения к их употреблению
• отчетливая тенденция к
снижению дозы
• отсутствие выраженных
поведенческих и социальных
последствий приема препаратов
• преувеличение последствий
приема несмотря на интактность
психических функций
Взвешенный подход (1)
всегда назначать бензодиазепины по
показаниям
избегать бессрочного лечения
оценивать риск и пользу для каждого
индивидуального случая лечения
бензодиазепинами
подбирать дозу для оптимизации
терапевтических и минимизации
побочных эффектов
Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. (ред.) Наркология: Пер. с англ. – 2-е изд.,
испр. – М.; СПб. Издательство БИНОМ – Невский диалект, 2000. – 320С.
Взвешенный подход (2)
выявлять случаи злоупотребления
(неконтролируемое увеличение дозы или
обращение к другим врачам для
облегчения доступа к препарату)
снижать дозу после проведения
начального этапа лечения, чтобы
определить необходимость в дальнейшей
терапии
пересмотреть диагноз, если пациент
плохо реагирует на предложенный способ
лечения, при необходимости продлить
медикаментозное лечение или увеличить
дозы приема лекарственных препаратов
Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. (ред.) Наркология: Пер. с англ. – 2-е изд.,
испр. – М.; СПб. Издательство БИНОМ – Невский диалект, 2000. – 320С.
Дозы
нарушения сна
0,25 - 0,5 мг за 20 - 30 минут до сна
различные диагнозы
начальная доза 1 - 3 мг в сутки;
через 2 - 4 дня с учетом
эффективности и переносимости
препарата доза может быть увеличена
до 4 - 6 мг в сутки
средняя суточная доза - 1,5-5 мг
максимальная суточная доза – 10
мг