Анкета на получение Дополнительной карты/Дополнительных

Реклама
АНКЕТА
АО «Банк Русский Стандарт»
на получение
Дополнительной карты/
Дополнительных карт
Внимание! Анкета должна быть заполнена печатными
буквами, четким и разборчивым почерком. Разделы,
отмеченные символом , должны быть обязательно
заполнены. Анкета должна быть подписана в предназначенном месте. При несоблюдении этих требований
Анкета не будет принята Банком к рассмотрению!
Пожалуйста, заполните все поля Анкеты. Термины,
используемые в настоящей Анкете, в том числе в
заявлении Клиента и заявлении Держателя Дополнительной карты, и написанные с заглавной буквы, имеют
то же значение, что и в Условиях по банковским картам
«Русский Стандарт», Условиях предоставления услуги
SMS-сервис (далее — Условия Услуги), если иное значение терминов не указано в настоящей Анкете.
ИНФОРМАЦИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЕ / ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КАРТАХ (заполняется Клиентом)
У кажите наименование Дополнительной карты
Укажите наименование международной системы
Укажите тип (вид) Дополнительной карты
ДОКУМЕНТ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЙ ЛИЧНОСТЬ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
(Заполняется Держателем Дополнительной карты)
Паспорт гражданина РФ
Иной документ (указать наименование)
Серия
Номер
.
Код подразделения
–
ИНН (при наличии)
ИНФОРМАЦИЯ О ДЕРЖАТЕЛЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ — ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ ИЛИ ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (Заполняется Держателем Дополнительной карты)
Данные миграционной карты и данные документа, подтверждающего право на пребывание
(проживание) в Российской Федерации
Номер миграционной карты
Да, я прошу Банк выпустить Дополнительную карту, являющуюся NFC-банковской картой:
Дата окончания срока пребывания
(заполняется в случае, если в рамках Договора о Карте может быть выпущена Дополнительная карта, являющаяся NFC-банковской картой,
и Клиент изъявил желание выпустить Дополнительную карту, являющуюся NFC-банковской картой.)
micro
Дата начала срока пребывания
.
.
.
.
Данные документа, подтверждающего право на пребывание (проживание) в Российской Федерации
Наименование
ДИЗАЙН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ (заполняется Клиентом)
Серия
Номер
Дата начала срока действия права пребывания (проживания)
Cтандартный дизайн лицевой стороны Карты
Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)
изайн лицевой стороны Карты из Галереи дизайнов карты
Д
(номер дизайна из Галереи)
(Применяется к Дополнительным картам, не являющимся NFC-банковскими картами, в отношении которых Банком предоставляется
ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ (Заполняется Держателем Дополнительной карты)
.
.
.
.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
возможность выбора дизайнов лицевой стороны Карты из Галереи дизайнов карты.)
Являетесь ли Вы иностранным публичным должностным лицом1 / близким родственником2 иностранного
публичного должностного лица
Нет
Да (ФИО иностранного публичного должностного лица полностью)
Фамилия
Являетесь ли Вы публичным должностным лицом3 /должностным лицом публичной международной
организации4
Нет
Да
Имя
1
Отчество
Дата рождения
Пол
.
Муж.
Гражданство .
РФ
Место рождения
Жен.
Нет
Меняли ли Вы ФИО
(Укажите прежние)
Да
Иное (укажите)
Д
ОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ВЫПУСКА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ /
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КАРТ (Заполняется Держателем Дополнительной карты)
А-КК-ДОП-А4-141119
.
Кем выдан У кажите наименование Комплекта Дополнительных карт, соответствующий Комплекту Основных карт
(далее по тексту – Комплект Дополнительных карт)
стандартная
Когда выдан
Имя и фамилия Держателя Дополнительной карты латинскими буквами для указания на Карте
Максимальное количество символов не должно превышать 18 знаков (включая пробелы).
Под иностранным публичным должностным лицом понимается любое назначаемое или избираемое лицо, занимающее какую-либо должность в законодательном, исполнительном, административном или судебном органе иностранного государства, и любое лицо, выполняющее какую-либо публичную функцию для иностранного государства, в том числе
для публичного ведомства или государственного предприятия, либо лицо, занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 года.
2
Под близкими родственниками понимаются супруги, близкие родственники по прямой восходящей и нисходящей линиям (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, усыновители, усыновленные.
3
Под публичным должностным лицом понимается лицо, замещающее (занимающее) государственную должность Российской Федерации, должность члена Совета директоров
Центрального банка Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, назначение на которую и освобождение от которой осуществляются Президентом Российской Федерации или Правительством Российской Федерации, должность в Центральном банке Российской Федерации, государственных корпорациях и иных организациях, созданных Российской Федерацией на основании федеральных законов, включенная в перечни должностей, определяемые Президентом Российской Федерации.
К публичным должностным лицам относятся лица, занимающие указанные должности в настоящем времени и в течение 1 года после отставки.
4
Под должностным лицом публичной международной организации понимается международный гражданский служащий или любое лицо, которое уполномочено публичной международной организацией действовать от имени такой организации, либо лицо, занимавшее публичную должность, с момента сложения полномочий которого прошло менее 1 года.
К
ОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ (заполняется Держателем Дополнительной карты)
Домашний телефон
Код: 8
Мобильный телефон
Код: +7
Рабочий телефон
Код: 8
Номер:
Номер:
Номер:
E-mail:
Клиент (ФИО полностью) _______________________________________________________________________________________________________________________ подпись Клиента _____________________________
дата
.
.
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
(Заполняется Держателем Дополнительной карты)
Страна
Я, нижеподписавшийся (ранее и далее по тексту — Клиент), прошу АО «Банк Русский Стандарт»
(Место нахождения: 105187, г. Москва, ул. Ткацкая, д. 36. Генеральная лицензия Банка России № 2289 выдана
19 ноября 2014 г.) (далее — Банк) в рамках Договора о предоставлении и обслуживании Карты
Регион
Район
Город / населенный пункт
Улица / микрорайон
Дом
Строение (корпус)
Время регистрации в данном регионе:
Квартира
До 1 года
От 1 года до 5 лет
Индекс
Свыше 5 лет
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
(Заполняется Держателем Дополнительной карты)
ВНИМАНИЕ! По этому адресу будет направляться корреспонденция из Банка
Совпадает с адресом регистрации по месту жительства
Другой
Страна
Регион
Район
Город / населенный пункт
Улица / микрорайон
Дом
Строение (корпус)
Квартира
Индекс
Статус адреса:
Приобретенная собственность
Приватизация/муниципальная собственность
Наем жилого помещения
Проживание у родственников/знакомых
Иное (указать):
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ (заполняется Клиентом)
Да, я хочу активировать услугу SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты
Мобильный телефон для Услуги SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты:
+7
МЕСТО ПОЛУЧЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ/ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ КАРТ
(Заполняется Держателем Дополнительной карты)
№
от
.
. 2 0
г. (ранее и далее — Договор
о Карте) выпустить Дополнительную карту / Дополнительные Карты, указанную (-ые) в разделе «Информация
о Дополнительной карте/ Дополнительных Картах» настоящей Анкеты АО «Банк Русский Стандарт» на получение
Дополнительной карты (ранее и далее по тексту — Анкета), на имя лица, данные которого указаны в разделе
«Персональные данные Держателя Дополнительной Карты» Анкеты (далее — Держатель Дополнительной карты).
В случае если в разделе «Информация о Дополнительной карте / Дополнительных картах» имеется отметка
в графе «Да, я прошу Банк выпустить Дополнительную карту, являющуюся NFC-банковской картой: стандартная
/ micro», я прошу Банк в соответствии с настоящим заявлением выпустить Дополнительную карту, являющуюся
NFC-банковской картой, позволяющей Держателю Дополнительной карты совершать Операции с использованием
технологии беспроводной высокочастотной связи малого радиуса действия. Я подтверждаю, что между Держателем
Дополнительной карты и ОАО «Мобильные ТелеСистемы» заключен и действует договор об оказании услуг
подвижной связи, в рамках которого Держателем Дополнительной карты используется активная SIM-карта.
Я соглашаюсь с тем, что:
• все Операции, совершенные с использованием Дополнительной карты Держателем Дополнительной карты,
считаются совершенными Клиентом;
• Держатель Дополнительной карты имеет право: обратиться в Банк с просьбой о Блокировании Дополнительной
карты; обратиться в Банк с заявлением о перевыпуске Дополнительной карты в случае утраты (утери/ кражи/
изъятия) такой Дополнительной карты, а также в иных случаях, когда дальнейшее использование такой
Дополнительной карты стало невозможным (вследствие размагничивания магнитной полосы, неисправности
микропроцессора, размещенного на Карте, деформации либо нарушения целостности пластика и т.п.); изменять
Коды доступа, позволяющие идентифицировать Держателя Дополнительной карты; обратиться в Банк для
проведения Активации выпущенной на его имя Дополнительной карты, обратиться в Банк для изменения ПИНа
к Дополнительной карте в порядке, установленном Условиями, а также обратиться в Банк с заявлением об
Активации Услуги SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты/ об изменении Номера телефона Держателя
Дополнительной карты/о прекращении предоставления сведений в рамках Услуги SMS-сервис для Держателя
Дополнительной карты в порядке, установленном Условиями Услуги.
В случае если в разделе «Дополнительные услуги» Анкеты имеется отметка в графе «Да, я хочу активировать
Услугу SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты», а также мной указан номер телефона для
предоставления Услуги SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты, я прошу Банк активировать Услугу
SMS-сервис для Держателя Дополнительной карты в рамках Договора о Карте. Я подтверждаю, что ознакомлен,
понимаю и согласен с Условиями Услуги, являющимися неотъемлемой частью Условий, и присоединяюсь к ним
(Условиям Услуги) в полном объеме.
Я также прошу Банк в случае принятия положительного решения о выпуске Дополнительной карты/ Дополнительных
Карт установить в отношении Держателя Дополнительной карты, с учетом изложенного ниже, Ежемесячный
расходный лимит Дополнительной карты/Дополнительных карт, указанной (-ых) в настоящем заявлении,
в следующем размере/следующих размерах:
по адресу фактического проживания (по почте) или в отделении почтовой связи по адресу фактического
Дополнительной карты
проживания: (укажите наименование Дополнительной карты)
Клиента
в подразделении Банка / Филиала Банка
по адресу:
ЗАЯВЛЕНИЕ КЛИЕНТА (заполняется Клиентом)
Держателя Дополнительной карты
в размере:
(цифрами)
_______________________________________________________________________________________________________ (прописью)
_______________________________ (валюта)
Клиент (ФИО полностью) _______________________________________________________________________________________________________________________ подпись Клиента _____________________________
дата
.
.
ЗАЯВЛЕНИЕ ДЕРЖАТЕЛЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ КАРТЫ
ополнительной карты
Д
в Комплекте Дополнительных карт (укажите наименование Дополнительной карты)
Я, нижеподписавшийся, данные которого указаны в разделе «Персональные данные Держателя
Дополнительной карты» Анкеты действуя своей волей и в своем интересе:
в размере:
- подтверждаю, что с Условиями и Тарифами по банковским картам «Русский Стандарт» ознакомлен, полностью
согласен и их содержание понимаю;
(цифрами)
_______________________________________________________________________________________________________ (прописью)
_______________________________ (валюта)
Дополнительной карты
в Комплекте Дополнительных карт (укажите наименование Дополнительной карты)
в размере:
(цифрами)
_______________________________________________________________________________________________________ (прописью)
_______________________________ (валюта)
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что Ежемесячный расходный лимит Дополнительной карты:
• может быть установлен только в валюте Счета;
• устанавливается не позднее дня, следующего за днем получения Банком настоящего заявления;
• может быть изменен или отменен Банком на основании моего письменного заявления, составленного по форме Банка.
Я также понимаю и соглашаюсь с тем, что Держатель Дополнительной карты вправе совершать расходные Операции
только указанные в Условиях и только в пределах Доступного расходного лимита Дополнительной карты.
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что:
• Держатель Дополнительной карты является представителем Клиента;
• настоящее заявление одновременно является доверенностью, которой я уполномочиваю Держателя
Дополнительной карты совершать расходные Операции с использованием Дополнительной карты/Дополнительных
карт, указанной (-ых) в настоящем заявлении, получать информацию по операциям, совершать иные действия,
предусмотренные Условиями, в том числе Условиями Услуги, в отношении Держателя Дополнительной карты;
• срок действия полномочий Держателя Дополнительной карты — 3 (три года) с даты выдачи Банком
Дополнительной карты/Дополнительных карт, указанной (-ых) в настоящем заявлении.
Я также понимаю и соглашаюсь с тем, что права и полномочия Держателя Дополнительной карты удостоверяются
путем подписания настоящего заявления.
Я понимаю и соглашаюсь с тем, что1:
•Д
ополнительная карта является Картой Участника, которую Держатель Дополнительной карты может использовать
в соответствии с условиями Программы лояльности ЦУМ;
•п
равила использования Дополнительной карты как Карты Участника регламентируются условиями Программы
лояльности ЦУМ;
Номер Карты Участника, присвоенный мне как Участнику Программы, является единым для всех Дополнительных
карт, выпущенных по Договору о Карте, при этом Держатель Дополнительной карты вправе использовать Баллы, в том
числе Бонусные баллы ЦУМ, начисленные Компанией на Счет Участника Программы, открытый по указанному Номеру
Карты Участника, в случае, если соответствующие права предусмотрены условиями Программы лояльности ЦУМ.
1
Данные положения применимы только для Держателя Дополнительной Карты «ЦУМ».
- подтверждаю, что я понимаю и согласен с тем, что в соответствии с Условиями:
• в отношении меня может быть установлен Ежемесячный расходный лимит Дополнительной карты;
• установленный в отношении меня Ежемесячный расходный лимит Дополнительной карты может быть
изменен или отменен без моего уведомления;
- даю свое согласие на обработку (в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), использование, распространение, передачу (включая трансграничную передачу),
обезличивание, блокирование и уничтожение) моих персональных данных в соответствии с требованиями
Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных». Такое согласие дается:
1) в отношении любой относящейся ко мне информации, полученной как от меня, так и от третьих лиц,
включая информацию, указанную в Анкете, а также информацию об исполнении мною обязательств
по договорам, заключенным между Банком и мною;
2) для целей обслуживания Банком выпущенной на мое имя Дополнительной карты / Дополнительных карт,
продвижения продуктов (услуг) Банка на рынке, равно как продвижение совместных продуктов Банка
и / или продуктов (товаров, работ, услуг) третьих лиц – партнеров Банка;
3) на срок моей жизни, при этом я вправе отозвать вышеуказанное согласие на обработку персональных
данных посредством направления в Банк письменного уведомления, подписанного мной. Банк
осуществляет обработку моих персональных данных в течение всего срока действия согласия, если иное
не предусмотрено действующим законодательством Российской Федерации;
4) на обработку персональных данных любым способом, в том числе, как с использованием средств
автоматизации (включая программное обеспечение), так и без использования средств автоматизации
(с использованием любых материальных носителей);
5) как Банком, так и любым третьим лицам, которые в результате такой обработки получили персональные
данные, а также агентам Банка и указанных третьих лиц.
- даю свое согласие на получение, как от Банка, так и от третьих лиц, действующих по поручению
Банка, предложений воспользоваться услугами/продуктами Банка, услугами/продуктами третьих лиц,
совместными услугами/продуктами Банка и третьих лиц, иных предложений и рекламной информации
(в том числе об указанных выше услугах/продуктах), а также на получение от Банка информации, направляемой
Банком в рамках Условий Услуги. Такое согласие распространяется на предоставление указанных предложений
и информации с помощью любых средств связи, включая почтовые отправления, телефонную связь,
электронные средства связи, в том числе SMS-сообщения, факсимильная связь, электронная почта и другие
средства связи.
В случае если в разделе «Информация о Дополнительной карте/ Дополнительных картах» в поле «Укажите
наименование Дополнительной карты» указан Комплект карт American Express Centurion Card или карта
American Express Platinum Card, то я подтверждаю, что я ознакомлен с Условиями страхования Держателей карт
American Express (далее — Условия страхования), понимаю их и полностью с ними согласен, в том числе с тем,
что в отношении моей жизни и здоровья в соответствии с Условиями страхования могут заключаться договоры
страхования.
Вся информация, предоставленная мной Банку, является полной, точной и достоверной во всех отношениях,
и я обязуюсь немедленно уведомлять Банк обо всех изменениях в информации, предоставленной мной Банку.
Не возражаю против проверки достоверности указанных мной в Анкете сведений.
ID Клиента
(Заполняется сотрудником Банка)
Держатель Дополнительной карты _______________________________________________________________________________
Клиент __________________________________________________________________________ подпись ________________________
Дата
Фамилия, имя, отчество (полностью)
« ______ » ______________________ 20 ______ г.
Фамилия, имя, отчество (полностью)
Подпись Держателя ______________________________________ дата « ______ » ______________________ 20 ______ г.
Дополнительной карты
Код менеджера
Клиент (ФИО полностью) _______________________________________________________________________________________________________________________ подпись Клиента _____________________________
дата
.
.
Скачать