Занятие № 1

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
(ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава)
«УТВЕРЖДАЮ»
Ректор, профессор
_________________________ И.В. Малов
«___»_______2011 года
«СОГЛАСОВАНО»
Ответственный
за
систему
качества,
проректор по лечебной работе, д.м.н.
____________________ А.Н. Калягин
«___»___________2011 года
УТВЕРЖДЕНО
протоколом ФМС
№ ____
«___»_________2011 года
Учебно-методическое пособие для аудиторной и внеаудиторной
работы со студентами 5 курса (Х семестр)
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС
УЧЕБНОЙ ДИСЦИПЛИНЫ
для специальности: 040401.04 «Стоматология ортопедическая»
Иркутск 2012 г.
АВТОРЫ:
Клюшников Олег Владимирович – ассистент кафедры ортопедической стоматологии
ИГМУк.м.н.,
Подкорытов Юрий Михайлович – доцент кафедры ортопедической стоматологии, к.м.н.
Учебно-методический комплекс учебной дисциплины «Стоматология ортопедическая»
составлен в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта
высшего профессионального образования / Основной образовательной программой по
специальности 040401.04 «Стоматология ортопедическая».
Дисциплина входит в федеральный компонент цикла специальных дисциплин и
является обязательной для изучения.
УТВЕРЖДЕН
на заседании кафедры полное наименование кафедры
____ ___________ 20_____ г. протокол №
Зав. кафедрой
Личная подпись
И.О. Фамилия
В учебно-методический комплекс учебной дисциплины внесены изменения (дополнения) на заседании кафедры
полное наименование кафедры
____ ___________ 20_____ г. протокол №
Зав. кафедрой
Личная подпись
И.О. Фамилия
ЗАБОЛЕВАНИЕ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА (ВНЧС).
КЛАССИФИКАЦИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА
ПЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить выделять заболевания ВНЧС (артриты, артрозы и мышечно-суставная дисфункция).
2. Научить распознавать механизмы патогенеза заболевания ВНЧС при нару
шениях окклюзионных соотношений зубных рядов при аномалиях, частичном
отсутствии зубов, деформации зубных рядов и прикуса, патологической стираемости,
некачественном протезировании.
3. Научить методам клинического обследования больных с заболеваниями
ВНЧС. Уметь проводить анализ рентгенограмм ВНЧС.
4. Объяснить необходимость учитывать принципы деонтологии и врачебной
этик при лечении больных с данной патологией.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Анатомо-топографическое строение ВНЧС.
2. Функциональные связи элементов зубочелюстно-лицевой системы.
3. Какую основную функцию выполняют жевательные мышцы, височные мышцы
наружные крыловидные мышцы, внутренние крыловидные мышцы?
4. Перечислите основные методы исследования жевательных мышц
5. Какие окклюзионные контакты в норме встречаются в центральной, боковых, передней и
дистальной окклюзиях?
6. Назовите факторы окклюзии (пятерка Ганау).
7. Какие виды патологических состояний зубочелюстной системы могут приводить к
нарушению окклюзионных соотношений зубных рядов?
8. Какие Вы знаете методы рентгенологического обследования в стоматологии?
9. Перечислите основные методы обследования ВНЧС
Заболевания височно-нижнечелюстного сустава нередки и многообразны. По данным
различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 27—67% больных, обращающихся к
стоматологам. Причины заболевания ВНЧС могут быть различными: нарушения
обменных процессов, эндокринные и психические расстройства, заболевания нервной
системы. В первую очередь заболевания ВНЧС связаны с патологией зубочелюстной
системы, сопровождающиеся снижением высоты нижнего отдела лица (частичная
вторичная адентия, деформация зубных рядов, патологическая стираемость).
Выделяют следующие нозологические формы заболеваний ВНЧС: артриты (острые и
хронические), артрозы (склерозирующие и деформирующие, в хронической стадии и
стадии обострения), анкилозы, новообразования (доброкачественные и злокачественные),
вывихи, мышечно-суставная дисфункция. Артриты — острые проявляются резкой болью в
ВНЧС, которая усиливается при движениях нижней челюсти. Открывание рта ограничено
до 0,5—1 см., при открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону больного сустава,
появляются припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи кпереди от козелка
уха, резкая болезненность при пальпации. При гнойных процессах наблюдается общее
недомогание, повышение температуры тела до 38°—39" С, при пальпации
определяется плотный и болезненный инфильтрат в области сустава. При диагностике
3
артрита следует обращать особое внимание на конкретную причину его возникновения.
Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса
на ВНЧС из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите,
воспалении среднего уха. Хронические артриты чаще всего возникают как осложнение
острого ревматоидного артрита, характерными признаками которого являются
системность заболевания, налич фактора в крови. Синовиальная мембрана превращается
в утолщенную грануляционную ткань, которая позднее рубцуется, что затрудняет движения
в суставе. Специфические артриты являются осложнением таких заболеваний, как
туберкулез, сифилис и т.д. Артрозы — распространенное заболевание ВНЧС
дистрофического характера. Они могут развиться при нарушении равновесия между
нагрузкой на сустав и физиологической выносливостью его тканей, в результате макро —
и микротравм, воспалительных процессов, эндокринных и обменных нарушений.
Наблюдаются преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, развиваются
медленно, течение чаще всего хроническое. В возникновении артроза напервом месте стоят
травмы ие ревматоидного* ВНЧС, возникающие при нарушениях окклюзионных
соотношений зубных рядов, первое место среди которых занимает потеря боковых зубов.
При глубоком прикусе, в результате частичного отсутствия зубов, патологической
стираемости со снижением высоты нижнего отдела лица, а также врачебной ошибки при
определении центрального соотношения челюстей при протезировании происходят
деформации окклюзионной поверхности зубных рядов и прикуса, которые приводят к
изменению характера движений нижней челюсти и нарушению закономерностей
распределения нагрузок на элементы ВНЧС. В результате этого в ВНЧС развиваются
компенсаторно-приспособительные
процессы.
Со
временем
компенсаторноприспособительные возможности ВНЧС исчерпываются и развивается патология:
происходит изменение структуры элементов сустава в результате его перегрузки, возникают
дистрофические процессы (истончение диска, деформация суставных головок). Вследствие
этого развиваются асимметрия движений левого и правого ВНЧС, затруднения при
открывании рта (особенно по утрам), боли и хруст в ВНЧС, шум в ушах. Обострение
часто возникают после простуды, в холодную или сырую погоду, после длительного разговора, пережевывания твердой пищи. Пальпация сустава болезненная только в стадии
обострения.
Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных
мышц и синхронной функции элементов обоих ВНЧС, что характеризуется болью в
области жевательных мышц и щелканьем в ВНЧС, ограничением движений нижней
челюсти, смещением нижней челюсти в вынужденную центральную окклюзию,
ограничением или, наоборот, чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных
головок, суставным шумом, головными и атипичными лицевыми болями, невралгией,
глоссалгией, а также нарушением слуха («закладыванием ушей»). Возникновение
мышечно-суставной дисфункции может быть связано с окклюзионными нарушениями,
аномалиями зубных рядов и прикуса, частичным отсутствием зубов, патологической
стираемостью со снижением высоты нижнего отдела лица, некачественным
протезированием (неправильный выбор конструкции протеза, невыверенные
окклюзионные контакты, погрешности при определении центрального соотношения
челюстей), которые влияют на характер движений нижней челюсти и согласованную
работу жевательных мышц. Несомненно, что важную роль могут играть эндокринные и
психоэмоциональные факторы. Патогенез мышечно-суставной дисфункции при
окклюзионных нарушениях можно представить следующим образом: за счет измененной
мышечной функции движения нижней челюсти осуществляются так, чтобы избежать
«окклюзионных препятствий». Возникает асимметрия мышечной деятельности, что ведет
к асимметричному смещению головок ВНЧС, травме нервных окончаний, капсулы сустава,
задисковой зоны и нарушению гемодинамики тканей ВНЧС. В начальной стадии развития
мышечно-суставной дисфункции в центральной окклюзии сохраняется правильное
4
«центральное» положение суставных головок в суставных ямках, однако уже в этих случаях
выявляются реакции тканей ВНЧС на измененную мышечную функцию. Гипертонус
жевательных мышц ведет к нарушению гемодинамики, что в свою очередь является
причиной локальных и отраженных болей. Если окклюзионный фактор дисфункции
вовремя не устранен, то в дальнейшем рентгенологически можно обнаружить признаки
начальных стадий артроза: асимметрию положения суставных головок при смыкании
зубных рядов и при открытом рте, асимметричное сужение и расширение суставных щелей
справа и слева в каком-либо участке.
Методы клинического обследования больных с заболеваниями ВНЧС: сбор анамнеза,
осмотр; исследование амплитуды свободных движений нижней челюсти при открывании
рта; определение высоты нижнего отдела лица; определение прикуса и окклюзионных
контактов; определение центрального соотношения челюстей; пальпация ВНЧС и
жевательных мышц; исследование суставного шума; анализ функциональной окклюзии в
индивидуально настроенном артикуляторе с использованием лицевой дуги.
Необходимыми методами исследования ВНЧС при его болезнях являются
рентгенологические. Для рентгенографии ВНЧС используют методы Парма, Шюллера, а
также томографию. Наиболее информативным методом является томография
(сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную
щель, форму суставных поверхностей. Однако томография — это срез в одной плоскости,
поэтому невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего
полюсов головок ВНЧС. Новые диагностические возможности дает компьютерная
томография, позволяющая получать изображение костных и мягких тканей ВНЧС в 2
плоскостях.
Рентгенологическая картина артритов включает остеопороз, расширение или чаще сужение
суставной щели. На томограмме ВНЧС при тяжелой форме артрита (ревматоидного) могут
быть выявлены кисты, эрозии, деструкции костной ткани, остеолизис, сопровождающийся
в ряде случаев полным разрушением суставных головок.
Для артроза характерны следующие изменения: уплощение суставной головки и
уменьшение еѐ высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка,
булавовидная, остроконечная). Наиболее ранние изменения обнаруживаются на
томограммах: сужение суставной щели, появление эрозии в кортикальном слое суставной
поверхности головки и суставного бугорка, склероз костной ткани. При мышечносуставной дисфункции на томограммах ВНЧС отмечается асимметричное положение
суставных головок и неравномерная суставная щель в переднем, верхнем и заднем
отделах справа и слева при максимальном контакте зубов. Для анализа томограмм ВНЧС
обычно используется методика И. И. Ужумецкене (1970). Многочисленные исследования
последних лет свидетельствуют о важном значении психосоматических факторов в возникновении заболеваний ВНЧС, так как они вызывают гипертонус жевательных мышц и
снижают адаптационную устойчивость к окклюзионным нарушениям. Любые врачебные
стоматологические вмешательства могут спровоцировать заболевания ВНЧС. К
сожалению, больные с такой патологией выявляются после
неоднократного и безуспешного применения различных методов стоматологического
лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного недоверие к врачу. В этих
случаях особенно важно учитывать принципы врачебной этики и деонтологии, использовать
у таких больных индивидуальные подходы для убеждения в целесообразности избранного
метода лечения и мотивации больного, так как успех лечения будет зависеть и от того,
удастся ли врачу установить взаимопонимание с пациентом и осознает ли последний
необходимость проведения данных лечебных мероприятий. Поэтому любые
стоматологические вмешательства, кроме неотложной помощи, противопоказаны в стадии
депрессивного состояния пациента, так как могут развиваться конфликтные ситуации,
препятствующие проведению лечения. Правильное применение методов деонтологии
при лечении заболеваний ВНЧС способствует достижению положительных результатов
5
особенно у этой группы пациентов.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1.Воспалительные заболевания ВНЧС и их этиология.
2.Дистрофические заболевания ВНЧС и их этиология.
3.Причины мышечно-суставной дисфункции ВНЧС.
4.Типичные жалобы больных с острым артритом ВНЧС; с артрозом ВНЧС.
5.Характерные суставные симптомы у больных с мышечно-суставной дис
функцией ВНЧС.
6. Характерная рентгенологическая картина при ревматоидном артрите
ВНЧС.
7. Типичная рентгенологическая картина при артрозе ВНЧС.
8. Причины возникновения суставного шума и щелканья в ВНЧС при откры
вании рта, а также в конце открывания и начале закрывания рта.
9. Методы пальпации ВНЧС и жевательных мышц.
6
Занятие №2
МЕТОДЫ СПЕЦИАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО И
ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ И
ВНЧС.
ИЗУЧЕНИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ
ФУНКЦИОГРАФА, ЛИЦЕВОЙ ДУГИ И АРТИКУЛЯТОРОВ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить выбирать показания и анализировать результаты методов специального
исследования
окклюзионных
соотношений
и
топографии
элементов
ВНЧС:
—компьютерная рентгенотомография;
—рентгенокинематография;
—артрография.
2. Научить методам записи и анализу движения нижней челюсти с помощью
функциографа, аксиографа с применением артикулятора и лицевой дуги (научить
проводить запись функциограмм во рту больного и анализировать их).
3. Научить обосновывать методы и этапность ортопедического лечения на
нове данных, полученных в результате применяемых методик.
ос
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Дайте характеристику движениям нижней челюсти
2. Какова амплитуда свободных движений нижней челюсти в норме?
3. При каких заболеваниях наблюдается изменение характера движений ниж
ней челюсти?
За счет чего осуществляются боковые (трансверзальные движения) нижней
челюсти?
4. Что такое окклюзия? Ее виды.
5. Что такое «суперконтакты» и какие их виды Вы знаете?
6. Возможна ли регенерация хряща суставного диска?
Методы специального исследования морфологического и функционального состояния
ВНЧС
К методам исследования ВНЧС относится:
1) рентгенотомография;
2) компьютерная рентгенотомография (КРТ);
3) артрография;
4) рентгенокинематография;
5) реоартрография;
6) фоноартрография;
7) МРТГ;
8)ЯМР.
Показания к компьютерной рентгенотомографии
(КРТ):
1) переломы суставного отростка;
2) боковые смещения нижней челюсти;
3) дегенеративные и воспалительные заболевания
ВНЧС;
4) опухоли ВНЧС;
5) упорные суставные боли неясного генеза.
Преимущества КРТ:
7
1) безопасность;
2) снижение дозы облучения;
3) неинвазивность;
4) воспроизведение изображения в любое время;
5) отсутствие
наложений
и
проекционных
искажений.
КРТ также позволяет:
1) полностью воссоздать костные формы суставных поверхностей во всех плос
костях на основе одних аксиальных проекций (реконструктивное изображение);
2) идентифицировать ВНЧС справа и слева;
3) изучить состояние суставного диска жевательных
мышц;
4) измерить толщину тканей и оценить ее с 2-х сторон. Артрография — совре
менный и широко используемый метод для диагностики смещений, перфорации диска,
перерастяжения суставной капсулы. Достоверность его подтверждается вовремя
оперативных вмешательств на ВНЧС.
Недостатки метода:
1) болезненность при введении контрастных веществ (эпинефрин, воздух);
2) кратковременный тризм (1—2 дня) после процедуры.
Лучшие результаты по выявлению и диагностике повреждений диска получены при
сочетании артрографии и КРТ. Причем целесообразнее сначала делать КРТ, а затем при
необходимости, если не виден диск или есть подозрение на его перфорацию, артрографию.
Рентгенокинематография — метод, используемый для изучения движений суставной
головки при различных состояниях:
1) нагруженном суставе;
2) открывании и закрывании рта;
3) разговоре, пении;
4) различных движениях нижней челюсти.
Реоартрография
Нарушение гемодинамики играет важную роль в этиологии и патогенезе ВНЧС при
нарушениях окклюзии. В основе метода используется динамика показателей реографии
после функциональных проб (применение статической и динамической нагрузки). На
основании реограммы вычисляются индексы эластичности сосудов, тонуса сосудов,
реографический индекс (характеризует скорость и величину систолического притока),
диастолический индекс (венозный отток).
Фоноартрография
Суставной шум — симптом патологии функциональной окклюзии — наблюдается в
результате внутрисуставных нарушений (гипермобильность, подвывих, вывих суставной
головки, выпадение диска).
В основе метода лежат прослушивание суставных звуков и графическая запись. При
нарушениях динамической окклюзии амплитуда суставного шума повышается в 2—3 раза;
при артрозах ВНЧС наблюдаются щелкающие звуки различной выраженности.
Рентгеновская томография — см. предыдущее занятие.
Графические методы исследования
Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти дает возможность:
1) оценить симметричность движений суставных головок при различных дви
жениях нижней челюсти;
2) установить, есть ли смещение нижней челюсти из задней контактной по
зиции или центральной окклюзии в привычную окклюзию;
3) определить, есть ли ограничения при движениях нижней челюсти, направ
8
ляемых ВНЧС и жевательными мышцами;
4) выявить
преждевременные
окклюзионные
контакты,
ограничивающие
или
изменяющие траекторию движений нижней челюсти.
Внутриротовое устройство для регистрации движений нижней челюсти (функциограф)
состоит из горизонтальной пластинки, которая располагается на нижней челюсти, и
набора штифтов (жестких и пружинящего) — на горизонтальной пластинке верхней
челюсти. Жесткими (опорными) штифтами при разобщении зубных рядов записываются:
1) готический угол между движениями нижней челюсти вправо и влево;
2) движение нижней челюсти вперед;
3) все возможные, необходимые для регистрации, движения нижней челюсти
(см. ниже);
4)вершина готического угла соответствует положению нижней челюсти в
центральном соотношении челюстей;
5) амплитуда боковых движений характеризует состояние жевательных мышц
и ВНЧС справа и слева.
—*
Пружинящим штифтом при контакте зубных рядов записываются:
1) готическая дуга;
2) окклюзионное поле.
Аппарат для записи готического угла монтируется в артикуляторе на диагностических
моделях из супергипса, установленных в положении центральной окклюзии (при
интактных зубных рядах и небольших дефектах зубных рядов) или на жестких
индивидуальных ложках (при беззубых челюстях). На моделях изготавливается базис из
самотвердеющей пластмассы: на модели нижней челюсти укрепляется металлическая
пластинка, на модели верхней челюсти — фиксирующий узел, который позволяет
применять пишущие штифты различной длины, как в жестком, так и в пружинящем
положениях.
Перед исследованием пациента тщательно инструктируют о порядке движений нижней
челюсти для предотвращения «ненужных» линий. Установив самый длинный инструмент в
жестком положении, просят больного произвести следующие движения:
1) закрывание рта в положении центрального соотношения челюстей до кон
такта штифта с пластинкой;
2) вправо;
3) открывание рта;
4) закрывание рта в положении центрального соотношения до контакта
штифта с пластинкой;
5) влево;
6) открывание.
Далее запись повторяется в указанной последовательности движений со средним и
коротким штифтами. Для записи окклюзионных движений нижней челюсти короткий
штифт фиксируется в пружинящем положении и производятся следующие движения:
1) закрывание рта в задней контактной позиции;
2) окклюзионное движение из задней контактной позиции вправо;
3) открывание рта;
4) закрывание рта в задней контактной позиции;
5) окклюзионное движение из задней контактной позиции влево;
6) открывание рта;
7) закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в центральную
окклюзию;
8) окклюзионное движение из центральной окклюзии вправо;
9) открывание рта;
10)закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение из централь
9
ной окклюзии влево;
11)открывание рта;
12)закрывание рта в задней контактной позиции и скольжение в централь
ной окклюзии;
13)окклюзионное движение из центральной окклюзии в переднюю окклю
зию;
14)открывание рта.
Движения нижней челюсти на моделях вопроизводятся с помощью артикуля-торов
различной
конструкции.
Различают
среднеанатомические,
полурегулируемые,
регулируемые, дуговые, бездуговые артикуляторы. Установка моделей между рамами
артикулятора осуществляется с помощью балансира или лицевой дуги. С помощью лицевой
дуги модель верхнего зубного ряда ориентируется по отношению к шарнирной оси ВНЧС
больного в пространстве между рамами артикулятора. Расстояние от суставных головок до
зубных рядов и положение шарнирной оси в артикуляторе должны соответствовать друг
другу. Лицевая дуга ориентируется на срединно-сагиттальную и окклюзионную плоскость
(Франкфуртская горизонталь — линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего
края наружного слухового прохода). Лицевая дуга позволяет установить модели в
пространстве артикулятора более точно даже в тех случаях, когда с помощью балансира
это сделать невозможно: удлиненные боковые зубы, выраженные смещения средней
линии черепа. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых
располагаются ушные пелоты; прикусная вилка, которая с помощью термопластической
массы прикрепляется к зубам верхней челюсти; носовой упор; орбитальная стрелка;
указатель срединной плоскости черепа.
Установка моделей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляется следующим
образом: укрепить прикусную вилку на зубах верхней челюсти с помощью
термопластической массы или специального твердого воска; установить боковые рычаги;
ввести ушные пелоты в наружные слуховые проходы; установить носовой упор;
ориентировать орбитальную стрелку по нижнему краю глазницы; прочно соединить
боковые рычаги с прикусной вилкой; освободить и вывести из слуховых проходов ушные
пелоты; освободить носовой упор; снять лицевую дугу вместе с прикусной вилкой;
установить лицевую дугу вместе с прикусной вилкой в артикулятор; установить модель
верхней челюсти в слепок прикусной вилки и пригипсовать к верхней раме артикулятора;
установить нижнюю модель к верхней модели с помощью прикусных блоков и
пригипсовать к нижней раме артикулятора (при этом артикулятор установить так, чтобы
верхняя рама оказалась внизу).
10
Занятие № 3
КОРРЕКЦИЯ 0ККЛЮЗИ0ННЫХ ПОВЕРХНОСТЕЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ И
ОККЛЮЗИОННЫХ СООТНОШЕНИЙ ПРИ ДВИЖЕНИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
ОСНОВА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ВНЧС
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1.Научить получать окклюзиограммы и давать додробный анализ (определение
характерных площадок смыкания, случайных контактных точек, поверхностей,
блокирующих движения нижней челюсти).
2.Научить определять зоны окклюзионной коррекции и реставрации.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Что такое «центральная окклюзия», «боковая окклюзия», «передняя ок
клюзия», задняя контактная позиция нижней челюсти и окклюзионные соотношения
зубных рядов?
2. Перечислите причины нарушения окклюзии.
3. Что означает термин «преждевременные контакты», «суперконтакты»?
4.Что является причиной и следствием возникновения патологического комплекса:
перестройка жевательных мышц;
преждевременные окклюзионные контакты;
нарушение топографии ВНЧС
5. Влияют ли окклюзионные соотношения зубных рядов на локализацию дес
труктивных изменений ВНЧС?
6. Что такое привычная окклюзия?
Оценку соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов производят при осмотре
больного с использованием диагностических моделей челюстей. Соотношение зубных
рядов определяют при смыкании челюстей в центральной окклюзии. В норме при
физиологических видах прикуса в центральной окклюзии определются симметричный
двусторонний фиссурно-бугорковый контакт боковых зубов, симметричные режущебугорковые контакты резцов и клыков.
В центральной окклюзии небные бугры верхних моляров и премоляров контактируют с
краевыми и центральными фиссурами нижних моляров и премоляров. Щечные бугры
нижних боковых зубов контактируют с краевыми и центральными фиссурами верхних
боковых зубов. Это исключает перегрузку пародонта, обеспечивает осевую окклюзионную
нагрузку на зубы при жевании и стабильность центральной окклюзии. Окклюзионная
поверхность состоит из бугров зубов (основания бугров, вершина и скаты бугров), имеет
край, кромку по периферии окклюзионной поверхности, центральную ямку — самое
глубокое место окклюзионной поверхности и фиссуры между буграми. Скаты бугров имеют
валики, расположенные на мезиальной и дистальной поверхностях бугров, это рабочие
скользящие поверхности для бугров-антагонистов. Скаты бугров, обращенные к
центральной фиссуре, обозначают как внутренние, расположенные орально и вестибулярно
— наружные. Для правильного использования метода окклюзионной коррекции
необходимо провести анализ окклюзионных контактов в полости рта и на
диагностических моделях, установленных в артикулятор, соблюдая определенные правила.
Характер окклюзионных контактов проверяют с помощью восковых ок-клюзиограмм и
копировальной бумаги. На зубной ряд верхней или нижней челюсти укладывают
пластинку размягченного воска, больной смыкает, а затем размыкает зубные ряды, после
чего карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска. Затем воск удаляют и
сошлифовывают отмеченные участки. При изготовлении окклюзиограммы в центральном
11
соотношении целесообразно наложить пластинки воска на зубной ряд верхней челюсти в
области боковых зубов. Большой палец правой руки врач устанавливает на нижние
передние зубы и легким давлением на нижнюю челюсть смещает ее дистально (пассивное
смещение). Активное смещение нижней челюсти в центральное соотношение больной
осуществляет без помощи врача. Горизонтальное положение больного способствует
расслаблению жевательных мышц и установлению нижней челюсти в центральном
соотношении.
В норме на окклюзиограмме должны быть равномерные просвечивающиеся участки воска
на всем протяжении окклюзионной поверхности зубов. Устраняют преждевременные
контакты сначала в центральной окклюзии и центральном соотношении, затем в боковых
окклюзиях на балансирующей и рабочей сторонах, а также в передней окклюзии. При
сошлифовывании на рабочей стороне (сторона смещения нижней челюсти) должен быть
достигнут групповой контакт по меньшей мере щечных бугров верхних и нижних
премоляров или моляров, в передней окклюзии максимально возможного количества
передних зубов (резцов и клыков), в центральной окклюзии — множественный фиссурнобугорковый контакт зубов с обеих сторон. Вершины опорных бугров (небных верхних и
щечных нижних) не сошлифовывают, так как они обеспечивают стабильность
центральной окклюзии, сохраняют окклюзионную высоту. Защитные бугры (щечные
верхние и язычные нижние) сохраняют: первые предотвращают попадание слизистой
оболочки щеки, вторые — языка между зубами. Сошлифовывают скаты бугров,
мешающие динамической окклюзии, и нестершиеся участки зубов, углубляют фиссуры,
заглаживают острые края. В центральной окклюзии не выводят зубы из контакта. Во
избежание чрезмерного сошлифовывания зубов целесообразно составить план
необходимых мероприятий, а также решить вопрос о том, можно ли устранить
суперконтакты методом сошлифовывания или необходимы другие методы окклюзионной
коррекции. Дженкельсон предложил удобную дидактическую схему подразделения
окклюзионных поверхностей при ортогнатическом прикусе на классы в соответствии с
окклюзионными контактами при боковых окклюзиях.
Класс 1 — все вестибулярные поверхности моляров, премоляров и передних зубов нижней
челюсти.
Класс 1а — антагонирующие поверхности на верхней челюсти. Класс 2 — оральные
поверхности моляров и премоляров верхней челюсти. Класс 2а — антагонирующие
внутренние (обращенные к центральной фиссу-ре) скаты язычных бугров нижней челюсти.
Класс 3 — внутренние скаты небных бугров верхней челюсти.
Класс За — антагонирующие внутренние скаты щечных бугров нижней челюсти.
При смещении нижней челюсти из центральной окклюзии в боковую на рабочей стороне в
контакте находятся окклюзионные поверхности классов 1 и 2, а на балансирующей —
окклюзионные поверхности классов 3 и За. При ортогнатическом прикусе
сошлифовывание зубов во рту вначале осуществляют при боковых окклюзиях по методу
Дженкельсона: на рабочей стороне сошлифовывают окклюзионное поверхности классов I и
2 (наружные скаты щечных бугров нижних боковых зубов и внутренние скаты щечных
бугров верхних боковых зубов, наружные скаты небных бугров верхних боковых зубов и
внутренние скаты язычных бугров нижних боковых зубов). На балансирующей стороне
сошлифовывают окклюзионные поверхности класса 3 (внутренние скаты щечных бугров
нижних боковых зубов и внутренние скаты небных бугров верхних боковых зубов). Затем
проверяют окклюзионные контакты боковых зубов при передних движениях нижней
челюсти, сошлифовывая суперконтакты на передних скатах бугров нижних боковых зубов
и дистальных скатах бугров верхних боковых зубов.
В передней окклюзии сошлифовывают режущие края и небную поверхность верхних зубов,
режущий край и вестибулярную поверхность нижних зубов (при сохранении контактов в
центральной окклюзия). При движении нижней челюсти назад выявляют
12
преждевременные контакты на дистальных скатах бугров нижних боковых зубов и
передних скатах бугров верхних боковых зубов.
У больных с аномалиями прикуса наблюдаются атипичные контакты в центральной,
передней и боковых окклюзиях, поэтому участки окклюзионной поверхности зубов,
подлежащие сошлифовыванию, определяют с учетом индивидуальных особенностей
Цели избирательного сошлифовывания зубов можно сформулировать следующим образом:
1. Устранение травматической перегрузки пародонта путем распределения
функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов.
2. Предупреждение травмы твердых тканей зубов и пульпы.
3. Распределение нагрузки по оси зубов.
4. Устранение патологической активности жевательных мышц.
5. Устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов.
6. Создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии.
7. Устранение нарушений окклюзии перед ортопедическим лечением.
8. Восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического
лечения.
9. Предупреждение развития заболеваний жевательных мышц и ВНЧС в период
молочного, сменного и постоянного прикусов.
10.Создание сбалансированной окклюзии при полных съемных протезах (контакт
одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и равноименных
бугров жевательных зубов медиотрузионной стороны для стабилизации протезов),
сохранение при этом бугоркового перекрытия боковых зубов (для предупреждения
прикусывания слизистой оболочки щек).
При избирательном сошлифовывании зубов могут возникнуть осложнения:
—снижение окклюзионной высоты,
—ортодонтический эффект перемещения зуба,
—гиперестезия твердых тканей зубов,
—чрезмерная нагрузка на пародонт после сошлифовывания бугров зубов,
—выведение из контакта одних зубов и перегрузка пародонта других зубов.
Избирательное сошлифовывание зубов проводят в 3—4 посещения через неделю. После
каждой процедуры обрабатывают зубы фторидом натрия и фторла-ком. Если для коррекции
окклюзионных поверхностей зубов и их соотношений необходимо восстановление
анатомической формы зубов, то реставрацию проводят классическими ортопедическими
методами
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Перечислите показания для проведения метода сошлифовывания зубов.
2. Какие цели достигаются избирательным пришлифовыванием зубов?
3. Что такое окклюзиограмма и как ее получают?
4. Дайте характеристику окклюзиограммы в норме (в центральной окклюзии;
при смещении челюсти в сторону; в передней окклюзии).
5. Почему нельзя сошлифовывать верхние небные и нижние щечные бугры?
6. В чем заключается метод Дженкельсона, применяемый при сошлифовывании зубов?
7. Какие осложнения могут возникнуть при избирательном сошлифовывании
зубов?
Какие особенности ведения больных при применении метода избиратель
ного пришлифовывания зубов?
13
Занятие № 4 - 5
ВИДЫ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ АППАРАТОВ И ПРОТЕЗОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ
ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить определять показания к применению ортопедических аппаратов и
протезов при лечении заболеваний ВНЧС.
2. Научить обосновать методы и этапность ортопедического лечения при заболеваниях
ВНЧС и объяснить проводимое лечение пациентам.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Перечислите
заболевания
ВНЧС,
связанные
с
воспалительно-дистрофиче
скими процессами.
2. Назначение аппарата АОЦО и его применение у больных с дисфункцией
ВНЧС.
3. Какие Вы знаете изменения, происходящие в зубочелюстной системе при
заболеваниях ВНЧС?
4. Опишите клиническую картину суставных и внесуставных симптомов при
заболеваниях ВНЧС.
5. Какие Вы знаете основные и дополнительные методы обследования паци
ентов с заболеваниями ВНЧС?
6. Какова цель метода избирательного пришлифовывания зубов при заболе
ваниях ВНЧС?
Комплексное
лечение
заболеваний
ВНЧС,
обусловленных
нарушением
функциональной окклюзии, включает санацию полости рта, коррекцию имеющихся
протезов, избирательное сошлифовывание зубов, ортопедическое и орто-донтическое
лечение, физиотерапию и миогимнастику.
Показаниями к применению ортопедического лечения при заболеваниях ВНЧС
являются дисфункции, связанные с нарушением целостности зубных рядов,
окклюзионных соотношений, снижением высоты нижнего отдела лица и
развившимися на их фоне функциональными нарушениями в челюстно-лицевой системе.
Таким образом, ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС является патогенетическим и
направлено на устранение причинных и сопутствующих факторов развития дисфункций
ВНЧС. Ортопедические методы лечения осуществляются с помощью временных и
постоянных конструкций лечебных аппаратов. К первым относятся окклюзионные шины,
пластмассовые коронки, иммедиат-протезы и др. Ко вторым — несъемные и съемные
протезы.
Окклюзионные шины — лечебно-профилактические аппараты (припасованные на зубные
ряды верхней и нижней челюсти).
Они позволяют восстановить окклюзионную высоту, нормализуют положение суставных
головок при мышечно-суставных дисфункциях, привычных вывихах и подвывихах
суставных головок, смещении дисков, стоматоневрологических симптомах.
Окклюзионные шины применяются также:
— как вспомогательное средство для снижения тонуса жевательных мышц;
— для купирования явлений парафункции (скрип, сжатие зубов, боль);
— для уменьшения болезненности при острых воспалительных заболеваниях
ВНЧС
— в качестве дополнительного диагностического средства
I группа.
По степени перекрытия жевательных поверхностей зубов:
14
1. Шины с перекрытием всех зубов (например «мичиганская» шина).
2. Шины, обеспечивающие контакт отдельных участков зубов при смыкании
челюстей.
II группа.
В зависимости от материала:
1) пластмассовые;
2) металлические;
3) комбинированные.
III группа.
По целевому назначению:
1. Разобщающие шины. Применяются при снижении окклюзионной высоты.
2. Центрирующие (репозиционные) шины. Осуществляют перемеще ние нижней
челюсти для центрирования суставных головок в суставных ямках.
3.
Релаксационные шины. Применяются при болевом синдроме для быстрого
устранения
окклюзионных
нарушений.
Исключают
патологическое
влияние
окклюзионных нарушений на жевательные мышцы и ВНЧС, расслабляют жевательную
мускулатуру.
4. Стабилизирующие шины. Применяются при бруксизме, при наличии болезненных
уплотненных участков жевательных мышц, при передних смещениях суставных дисков,
при артрозах ВНЧС в тех случаях, когда нужно устранить компрессию тканей сустава.
Для объективной оценки лечебного эффекта шин проводят изучение характера движения
нижней челюсти, суставного шума, томографию ВНЧС, пальпацию и ЭМГ жевательных
мышц.
В качестве временных конструкций применяются также пластмассовые мос-товидные
протезы (каппы) при частичной вторичной адентии любой этиологии для профилактики
возможных осложнений со стороны ВНЧС. При заболеваниях пародонта при
множественном удалении зубов применяют метод немедленного протезирования
иммедиат-протезами. Разобщающими и центрирующими шинами больной должен
пользоваться постоянно в течение 3—6 мес. (до года, если симптомы дисфункции
сохранятся).
Лечение больных с дисфункциями ВНЧС должно быть направлено в первую очередь на
устранение причины. Ю. А. Петросов предлагал использовать для лечения несъемную
ограничивающую шину на 4—6 мес. в комплексе с физиотерапевтическими процедурами.
Исчезновение дисфункции при таком виде лечения, по его мнению, свидетельствует о
том, что дисфункция в суставе возникает не в результате морфологических изменений, а
вследствие подвижности мениска и атипичных движений суставных головок. Однако, по
мнению других авторов, применение несъемных шин, ограничивающих открывание рта,
возможно только при вывихах ВНЧС. Лечение дисфункций ВНЧС должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей эти нарушения.
При положительных результатах применения временных аппаратов изготавливают
постоянные протезы. Критериями успешного окончания первого лечебнодиагностического этапа являются отсутствие болевого симптома, восстановление
полноценных движений в ВНЧС, открывания рта, равномерности движений нижней
челюсти, сбалансированности деятельности жевательных мышц (подтвержденной
данными ЭМГ и по картине кинезиографии разобщающим штифтом), симметричного
расположения суставных головок в суставных ямках. Виды постоянных ортопедических
конструкций зависят от этиологии заболевания ВНЧС. Применяются традиционные
ортопедические съемные и несъемные конструкции с тщательным переносом высоты
нижнего отдела лица, определенного и зафиксированного с помощью временных капп.
Особенностью изготовления коронок и мостовидных протезов при заболеваниях ВНЧС
является моделирование окклюзионной поверхности с учетом восстановления
15
множественных контактов не только в центральной, но и в боковых и передней
окклюзиях. Моделировку каркаса и облицовочного слоя целесообразно производить в
индивидуально настроенном артикуляторе
При лечении больного с заболеваниями ВНЧС и генерализованной стирае-мостью
твердых тканей зубов следует ориентироваться на наличие или отсутствие снижения
окклюзионной высоты и характер расположения суставных головок в положении
центральной окклюзии.
При снижении окклюзионной высоты на 3—4 мм ортопедическое лечение состоит в
изготовлении литых коронок или штампованных колпачков с литыми окклюзионными
накладками.
Если же снижение окклюзионной высоты незначительное (2 мм) и отмечается
компенсаторное увеличение альвеолярного отростка, то необходимо изготовить коронки
на боковые зубы без препарирования окклюзионной поверхности. При полной вторичной
адентии суставные симптомы наблюдаются при снижении или завышении окклюзионной
высоты на протезах, нарушении плавных динамических контактов искусственных зубов
при переходе из одной окклюзии в другую, при стертости пластмассовых зубов, при
недостаточной стабилизации протезов. При изготовлении полных съемных протезов
желательно рентгенологически контролировать топографию элементов ВНЧС на этапе
определения высоты нижнего отдела лица с использованием восковых базисов с
окклюзионными валиками.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие Вы знаете типы окклюзионных шин в зависимости от степени пере
крытия жевательной поверхности зубов?
2. Из каких материалов изготавливают временные окклюзионные шины при
лечении болезней ВНЧС?
3. Какие временные шины применяют при лечении бруксизма?
4. Перечислите этапы ортопедического лечения при заболеваниях ВНЧС.
5. Как классифицируются временные шины по целевому назначению?
6. Сроки пользования репозиционной окклюзионной шиной при лечении
больных с дисфункцией ВНЧС.
7. Положительные и отрицательные моменты, возникающие при примене
нии лечебно диагностических аппаратов.
16
Занятие № 6
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
КОНСТРУКЦИЙ
ОДИНОЧНЫХ
ФИКСАЦИИ
КОРНЕЙ
СЪЕМНЫХ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить определять показания к использованию
нительной фиксации покрывных съемных протезов.
корней
ЗУБОВ
ДЛЯ
ПОКРЫВНЫХ
зубов
для
допол
Научить определять показания к применению различных элементов
до
полнительной фиксации ортопедических конструкций (покрывных протезов) с
использованием сохраненных корней зубов
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Перечислите показания к удалению корней.
2. Назовите особенности подготовки канала корня под штифтовые конструк
ции.
3. Какие виды фиксации съемных протезов Вы знаете?
4. Какие факторы влияют на фиксацию полных съемных протезов?
5. Классификация слизистой оболочки протезного ложа по Люнду.
6. В чем различие понятий фиксация и стабилизация протезов?
Проблема сохранения корней зубов, которые могут быть использованы в качестве
дополнительных опор для улучшения фиксации съемных протезов, имеет существенное
значение для повышения эффективности проводимого ортопедического лечения.
Показания к сохранению и использованию корней зубов достаточно подробно определены.
Подлежат сохранению и использованию корни зубов:
1. С соотношением планируемой коронковой части зуба и внутрикостной ча
сти корня, как от 1/1 до 'Д
2. С прямым, широким, хорошо проходимом на всем протяжении каналом.
3. С
тщательно
запломбированным
нерассасывающимся
пломбировычным
материалом каналом до верхушки корня.
4. Без хронических патологических изменений в периапикальной области.
5. Имеющие достаточную устойчивость (1 степень подвижности) и неболь
шую степень атрофии (не более '/4).
6. С непораженными твердыми тканями стенок корня выше циркулярной
связки зуба.
7. С достаточной толщиной стенок корня (не менее 2—3 мм) для предотвра
щения раскола корня при функциональных нагрузках.
Противопоказаниями к сохранению и использованию корней являются:
1. Общие хронические воспалительные заболевания невыясненной этиоло гии.
2. Искривление корня зуба в средней трети с непроходимостью каналов.
3. Атрофия костной стенки лунки более 'Д
4. Разрушение коронковой части зуба много ниже десневого края.
5. Резекция верхушки корня более чем на '/* его длины.
В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения
зубов стало возможным более широкое использование корней зубов в качестве
дополнительных ретенционных элементов при применении съемных протезов, базис
которых покрывает сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов.
Такие протезы получили название «overdenture», т.е. покрывные, или
17
перекрывающие, протезы. В последние годы применение покрывных протезов
получило дальнейшее развитие. Этому способствовало появление различных
аттачменов, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений, спо собствующих удержанию полного съемного протеза как в покое, так и при жевании.
Применяют покрывные протезы при переломе коронковой части зуба, при малом
количестве сохраненных зубов, когда их невозможно использовать под
кламмерную фиксацию протеза и приходится ампутировать коронковую часть
зуба, при патологической стираемости, сопровождающейся большой потерей
твердых тканей коронковых частей зубов, при наличии одиночных корней зубов
только в одной функциональной группе.
Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются различные
конструкции внутри корневых аттачменов, состоящие из двух фиксирующихся
между собой частей, расположенных соответственно на поверхности и (или) в
корне зуба и в основании зубного протеза, а также телескопические системы с
корневой фиксацией. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей: патрицы
(внутренняя) и матрицы (наружная). В съемном протезе укрепляется наиболее
сложная активируемая часть аттачмена, так как она раньше выходит из строя и
нужно предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости — и
замены без полной переделки протеза. Благодаря хорошим ретенци -энным
свойствам корневые аттачмены позволяют не только резко увеличить
функциональную эффективность покрывных протезов и уменьшить их базис, но и
приостановить атрофию альвеолярного отростка.
Корневые аттачмены можно разделить на три группы:
—кнопочные;
—магнитные;
—телескопические.
Кнопочные фиксаторы бывают накорневые и внутрикорневые. Накорневые
фиксаторы могут иметь активную или пассивную матрицу в базисе протеза, а
патрица цементируется в канале корня. При этом фиксатор может иметь корневую
защитку.
Внутрикорневые фиксаторы имеют матрицу, укрепленную в канале корня, а
патрицу — в базисе покрывного съемного протеза.
Фиксаторы могут быть заводского изготовления или индивидуального (методом
литья по стандартным полимерным заготовкам). Кнопочные аттачмены быв ают
простые и сложные.
Простые кнопочные фиксаторы имеют металлическую сферическую (станда ртную
или отливаемую по выплавляемой пластмассовой заготовке) п атрицу и эластичную
матрицу в виде колпачка или кольца. Матрицы имеют разную сте пень
эластичности, от которой зависят ретенционные свойства.
Сложные кнопочные аттачмены изготавливают из благородных сплавов. Они имеют
активируемую, разделенную на «дольки» патрицу и металлическую матрицу. К
сложным
кнопочным
аттачменам
относятся
внутрикорневые
патрицы.
Преимуществом последних является возможность применения при минималь ном
межальвеолярном расстоянии, при этом достигается хорошая стабилизация протеза.
Недостатки— необходимость использования прочного устойчивого корня зуба с
достаточной (не менее 1,5 мм) толщиной стенок корня. При ослабленном пародонте
опорного корня применение кнопочного фиксатора может привести к удалению
корня. В зависимости от податливости слизистой оболочки протезного ложа при
фиксации матрицы в базисе съемного протеза можно проложить компенсационную
шайбу между патрицей и матрицей. В этом случае после извлечения шайбы корень
зуба не будет находиться под постоянной вертикальной нагрузкой. Пародонт
опорного корня будет вертикально нагружаться только при жевании.
18
Для фиксации пластиночных протезов также получила распространение ме тодика
использования корней зубов для крепления магнитных фиксаторов. С этой целью
в корнях сохранившихся зубов укрепляют стандартную или индивидуально
изготовленную кулътевую штифтовую вкладку из ферромагнитного коррозионностойкого
сплава
(железо-никель-алюминиевого,
железо-кобальт-хромового,
палладий-кобальтового и др.), а в базисе плистиночного протеза — ответную
магнитную часть. Магнитные фиксаторы можно подразделить на 2 под группы:
простые и сложные. Простые используют только силу магнитного при тяжения, а в
сложных дополнительно используются механические приспособле ния.
Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы позволяют достичь высокой
степени фиксации протезов, достигающей силы 10—40 Н. Они отличаются друг от
друга составом магнитного сплава, формой, материалом амортизирующей
прокладки или ее отсутствием. Они показаны при малом числе сохранившихся
корней или зубов особенно с ослабленным пародонтом.
Сложные фиксаторы позволяют достичь очень высокой стабилизации проте за,
перераспределяя жевательное давление на пародонт корня оставшихся зубов как
вертикально, так и горизонтально. Съемные зубные протез ы надежно фиксируются
при движениях нижней челюсти. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении
съемных пластиночных протезов у лиц с полным отсутствием зубов и
неблагоприятными для фиксации обычных протезов условиями протез ного ложа.
В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила магнитного
притяжения фиксатора, но и дополнительные механические при способления в
виде рельсовых или кнопочных замков, телескопических коро нок. Сложные
магнитные фиксаторы используются при устойчивых, хорошо сохранившихся
корнях зубов без явлений поражения тканей пародонта и атрофии костной ткани.
Телескопические коронки возможны при сохранении нескольких зубов или их
корней. Патричная часть, или первичная коронка, фиксируется на самом зубе или
на восстановленной штифтовой конструкцией его культе; матричная, или
вторичная коронка, закреплена в базисе протеза. Используют как простые
телескопические коронки, так и более сложные, напри мер, с фрикционными
штифтами. Телескопические коронки с фрикционным штифтом положительно
отличаются от кнопочных фиксаторов практически отсутствием чрезмерной
нагрузки при снятии протеза и надежной стабилизацией протеза, однако требуют
не менее 5 мм высоты первичной коронки и сложного дорогостоящего
зуботехнического оборудования, прецизионной врачебной техники.
При планировании использования корней зубов как дополнительных элементов для
фиксации съемных пластиночных протезов выбор вида аттачмена зависит от:
количества сохранившихся корней зубов;
топографии самого корня;
межальвеолярной высоты.
Появление современных конструкций внутри корневых фиксаторов позволяет врачу
использовать даже единичные оставшиеся корни зубов, которые в недалеком прошлом
подлежали безусловному удалению. Однако при этом необходим особо тщательный анализ
состояния всей зубочелюстной системы.
Несмотря на возможные осложнения, сохранение корней зубов позволяет улучшить
фиксацию и стабилизацию съемных протезов, увеличить их долговечность, осуществить
профилактику прогрессирования морфологических и функциональных изменений в
челюстной системе и тем самым повысить эффективность дальнейшего протезирования.
Особенностью дальнейшего ведения пациентов являются контрольные осмотры раз в
полгода. Это может быть связано с необходимостью перебазировки базиса протеза
19
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Что такое покрывной протез? Дайте определение.
2. Какие показания к использованию корней для дополнительной фиксации
съемных протезов Вы знаете?
3. Перечислите противопоказания к использованию корней в качестве опор
ных элементов для съемных покрывных протезов.
4. Какие типы внутрикорневых ретенционных элементов Вы знаете?
5. Что такое магнитные фиксаторы? Перечислите, какие они бывают.
6. Назовите этапы изготовления съемных покрывных протезов.
20
Занятие № 7- 8
ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ И
НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ СЛОЖНЫХ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ПЕРЕЛОМОВ. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ, ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ
ЧЕЛЮСТЕЙ, ПРИ КОСТНЫХ ДЕФЕКТАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, МИКРОСТОМЕ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить этиологическим факторам и клиническим признакам при огнест
рельных и неогнестрельных повреждениях челюстно-лицевой области и методам их лечения.
2. Научить методам ортопедического лечения при ложных суставах, непра
вильно сросшихся переломах, костных дефектах челюстей, микростоме.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Классификация переломов челюстей
2. Классификация огнестрельных и неогнестрельных ранений.
3. Клетки и волокна, образующие костную ткань.
4. Виды регенерации костной ткани.
5. Общие принципы лечения больных с переломом челюсти.
6. Классификация лечебных аппаратов.
7. На какой период осуществляют иммобилизации при переломах?
Комплексное ортопедическое и хирургическое лечение при травматических
повреждениях челюстно-лицевой области является необходимым и наиболее
эффективным.
Повреждения лицевого скелета разделяют на три основные группы:
1) переломы верхней челюсти; 2) переломы нижней челюсти; 3) переломы обеих
челюстей.
Характер поражения лицевого скелета определяет особенности лечения: учитывают
степень смещения отломков челюсти при переломах в пределах зубного ряда, наличие
беззубых отломков при переломах за зубным рядом, смещение отломков, обусловленное
мышечной тягой в зависимости от топографии перелома.
При малой зоне повреждения лечение состоит из репозиции и иммобилизации
отломков. С этой целью применяют проволочные шины, различные повязки. При наличии
дефекта мягких тканей этапами лечения является репозиция, иммобилизация и при
необходимости формирование мягких тканей с помощью специальных формирующих
протезов.
Желательно лечение повреждений проводить при одночелюстной иммобилизации для
сохранения функции.
Первая помощь при переломах челюстей выражается во временном скреплении отломков
(на 1—3 сут). Временные повязки могут быть наружными (подбородочная праща),
внутриротовыми в виде лигатурных повязок, проволочных шин; комбинированными
(внутриротовые в виде верхнечелюстной шины с внеротовыми стержнями, укрепленными к
головной шапочке при переломе верхней челюсти).
Ортопедические методы стационарного лечения переломов верхней челюсти включают
применение одночелюстных проволочных шин (при переломах в пределах зубного ряда),
при полном отрыве верхней челюсти — комбинацию внутри- и внеорального укрепления
отломков челюстей. Внутриоральное укрепление отломков позволяет соединить их между
собой, внеоральное — соединить их с остальными костями черепа. Репозиция смещенных
отломков достигается установлением внутри — или внеротового вытяжения.
Ортопедические методы лечения при переломах нижней челюсти без дефекта кости
включают использование стальной или проволочной алюминиевой шины и при
21
значительном смещении отломка (для выведения малого отломка из поворота вокруг
горизонтальной оси) — капп с репонирующими приспособлениями в виде трубок и
штифтов.
Лечение переломов с дефектом кости складывается из трех операций: репозиция
отломков, иммобилизация их, формирование мягких тканей в полости рта. Последнее
имеет целью создать ложе будущему протезу.
Лечение перелома беззубой челюсти с дефектом кости — формирование мягких тканей,
поскольку необходимой иммобилизации отломков аппаратами достигнуть не удается.
Лучшие результаты дает изготовление формирующего аппарата по типу разборного
зубного протеза. При переломах нижней челюсти за зубным рядом (при переломах обеих
ветвей челюсти) проводят длительную иммобилизацию челюстей путем наложения
алюминиевых шин с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией. Спустя 25—30
дней лечение продолжают с помощью аппарата со скользящими шарнирами типа
Шредера. При переломах ветви челюсти также используют межчелюстную резиновую тягу.
Иммобилизацию сохраняют 3—4 нед, после чего применяют наддесневую шину с
наклонной плоскостью, располагающуюся со стороны перелома ветви челюсти. При выборе
метода лечения в случае одновременных переломов верхней и нижней челюстей следует
рассматривать каждую челюсть самостоятельно. Основным методом является
одночелюстное шинирование. Отломки челюсти могут быть подвижными,
тугоподвижными и неподвижными. Возникновение тугоподвижных отломков зависит от
срока, истекшего после травмы, от размера образовавшегося дефекта костной ткани и
течения раневого процесса.
Через 2—3 нед после травмы наряду с воспалительным процессом, в ране возникают
репаративные процессы. Между костными отломками и в мягких тканях образуются
фиброзные спайки и рубцы. При несвоевременном оказании лечебной помощи костные
отломки срастаются в неправильном положении, при заживлении в мягких тканях
образуются грубые, массивные рубцы, которые могут ограничивать движения нижней
челюсти, губ, щек, языка. Это приводит к деформации челюстных костей, окклюзии,
вследствие чего возникают стойкие нарушения функций жевательного аппарата. Лечение
должно быть направлено на устранение деформаций челюсти, деформаций окклюзии,
снятие ограничений движений нижней челюсти и восстановление функциональной
подвижности мягких тканей челюстно-лицевой области.
Методы лечения могут быть хирургическими, ортопедическими и комбинированными.
Стараются проводить бескровную репозицию, но это зависит от сроков после травмы,
степени подвижности отломков, наличия на фрагментах челюсти зубов с непораженным
пародонтом. Методы кровавой и бескровной репозиции не исключают друг друга и должны
применяться в строгом соответствии с показаниями. В случае отсутствия результатов при
применении бескровной репозиции в течение 3—4 дней следует перейти на хирургический
метод репозиции.
При изготовлении репонирующих аппаратов необходимо предусмотреть в
конструкции возможность в последующем применить иммобилизацию отломков, а также
в случае последующей пластики мягких тканей — формирующей части аппарата. Одним из
тяжелых осложнений процесса заживления перелома нижней челюсти является
образование ложных суставов, требующее неоднократного лечения больных в клинике.
Изучая причины возникновения этого осложнения при лечении переломов длинных
трубчатых костей, общие травматологи указывают на ряд обстоятельств,
способствующих замедленной консолидации и образованию ложного сустава:
1) диагностические ошибки;
2) инфицирование;
3) отсутствие репозиции отломков;
4) неправильный выбор способа иммобилизации;
5) нарушение общей системы лечения.
22
Многие из этих положений имеют значение и при лечении переломов нижней челюсти.
Анализируя причины возникновения ложного сустава, можно сделать вывод о том, что в
основе этого осложнения лежат несколько факторов:
1) во всех случаях переломы проходили в пределах зубного ряда;
2) были открытыми и инфицированными;
3) при остеосинтезе допущены ошибки:
1) не был проведен достаточный гемостаз в момент операции,
2) повреждена нижняя альвеолярная артерия,
3) в послеоперационном периоде нагноилась гематома,
4) при нанесении отверстий для проволочного шва был поврежден сосудис
то-нервный пучок.
Нарушение режима больными, ранняя функциональная нагрузка усугубляют тяжесть
воспалительного процесса и способствуют образованию ложного сустава.
Большое значение в диагностике ложного сустава имеет пальпаторное обследование,
определение степени подвижности и направления перемещения фрагментов челюсти.
Следует отметить, что наиболее целесообразным методом лечения при ложном суставе
является костнопластическая операция с последующим протезированием.
Признак неправильно сросшихся переломов: непрерывность челюсти восстановлена, но
имеет место нарушение смыкания зубных рядов, нарушена форма зубного ряда.
Различают три клинические формы неправильно сросшихся переломов нижней челюсти в
пределах зубного ряда при наличии на отломках зубов.
/ форма — сохраняется частичный окклюзионный контакт между антагонирующими
зубами, сохранившиеся зубы соприкасаются между собой жевательными или режущими
поверхностями в тех или иных точках.
П форма — отсутствует какой-либо окклюзионный контакт: фрагменты челюсти срослись
в таком положении, что при смыкании челюстей антагонирующие зубы не смыкаются.
Две эти формы являются следствием переломов челюсти с дефектом кости тела челюсти и
укорочения тела нижней челюсти. При этом прикус как по форме, так и по величине
напоминает микрогению с более или менее выраженной ложной прогнатией.
/// форма — отсутствует костный дефект, нарушение окклюзии наступает только из-за
неправильного сращения отломков. В этом случае нет микрогении с ложной прогнатией,
имеет место асимметрия лица. При всех формах нарушен акт жевания.
Определение состояния опорного аппарата оставшихся зубов играет важную роль не
только в выборе конструкции протеза, но и способствует предупреждению дальнейшего
разрушения ослабленного травмой зубного ряда. Задача протезирования при ложном
суставе не только в восстановлении дефекта, но и в предусмотрении таких элементов в
конструкции протезов, которые бы позволили сохранить подвижность фрагментов, снять
нагрузки, расшатывающие зубы.
Протезирование в этих случаях предусматривает восполнение дефекта зубного ряда,
увеличение площади окклюзионных контактов, что способствует восстановлению
функции жевания. Имеет значение определение пути введения протеза при различной
степени наклона зубов и фрагментов челюстей.
Возможно применение бюгельных протезов с дублированным зубным рядом, применение
телескопической системы крепления.
Репозиция и иммобилизация отломков при дефектах кости челюсти и при наличии
малого числа зубов на отломках при расположении их вблизи линии перелома могут быть
достигнуты только применением жестких репонирующих аппаратов, например шина с
рычагами. Шина с рычагами изготавливается на каппах с окклюзионными окнами или на
кольцах. Формирование мягких тканей полости рта следует начинать с первых же дней
после повреждения. Формирующими частями шины предупреждается смещение тканей
при рубцевании и создается ложе для будущего протеза. При наличии переломов с
23
дефектом кости формирующую часть шины нужно располагать в ране так, чтобы она
явилась распоркой между фрагментами, погрузившись в дефект, — это направляет рубцевание тканей, препятствует смещению отломков и создает хорошее ложе для протеза.
Формирующая часть шины при дефекте тела нижней челюсти может быть изготовлена по
типу зубного протеза. Она может оставаться до пластической операции, чем обычно
заканчивают лечение при костных дефектах тела челюсти.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Метод выбора конструкции аппаратов при различных видах переломов и
топографии оставшихся зубов.
2. Клинико-лабораторная последовательность изготовления шинирующих
аппаратов.
3. Патогенез возникновения тугоподвижных отломков. Клиника, дифферен
циальная диагностика переломов челюстей с тугоподвижными отломками.
4. Методы лечения челюстей с тугоподвижными отломками. Показания к
применению бескровной репозиции.
5. Конструктивные особенности репонирующих аппаратов, применяющихся
при лечении челюстей с тугоподвижными отломками.
6. Клинико-лабораторные этапы изготовления репонирующих аппаратов.
7. Причины образования ложного сустава, неправильно сросшихся отлом
ков, костных дефектов нижней челюсти.
8. Каким образом проводится диагностика ложного сустава?
9. Принципы лечения ложного сустава.
10.Симптомы при неправильно сросшихся отломках.
11.Принципы протезирования при неправильно сросшихся отломках.
24
Занятие № 9 - 10
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ДЕФЕКТАХ
МЯГКОГО И ТВЕРДОГО НЕБА.
МЕТОДИКА
ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ПРОТЕЗОВ
ПРИ
ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ. КОНСТРУКЦИИ ФОРМИРУЮЩИХ АППАРАТОВ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить составлению плана ортопедического лечения при дефектах твер
дого неба.
2. Научить выбору конструкций ортопедических лечебных аппаратов и про
тезов при травмах челюстно-лицевой области на основе принципов комплексного лечения.
3. Освоить принципы психотерапевтической подготовки пациентов к прове
дению лечения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. В какой период развития эмбриона происходит процесс формирования
неба?
2. Строение и функции мягкого и твердого неба.
3. Топографическая анатомия носо- и ротоглотки
4. Какие виды расщелин мягкого неба вы знаете?
5. Какие виды расщелин альвеолярного отростка и переднего отдела твердого
неба вы знаете?
6. К каким функциональным нарушениям приводят расщелины твердого и
мягкого неба?
Дефекты твердого и мягкого неба могут быть врожденными или приобретенными. Первые
относятся к порокам развития челюстно-лицевой области; как правило, их лечение
проводится в раннем детском возрасте методами пластической хирургии. Причинами
образования приобретенных дефектов твердого и мягкого неба могут являться
огнестрельные и неогнестрельные повреждения, патологические воспалительные
(одонтогенные) заболевания, специфические инфекции (сифилис, туберкулез),
доброкачественные или злокачественные новообразования и хирургические операции,
связанные с лечением этих заболеваний. Дефекты твердого и мягкого неба обусловливают
в свою очередь нарушения таких жизненно важных функций, как внешнее дыхание,
жевание, глотание, речеобразование.
При планировании ортопедического лечения учитывают величину и топографию дефекта,
наличие или отсутствие сообщения полости рта с полостью носа, сохранность зубов на
челюсти.
Задачами протезирования при дефектах неба являются:
— разобщение полости рта от полости носа;
— создание опоры для мягких тканей, потерявших таковую;
— восстановление функций речеобразования, жевания и глотания.
Классификация В.Ю.Курляндского выделяет 4 группы дефектов неба.
Первая группа — дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на обеих
половинах челюсти:
— срединный дефект неба;
---боковой дефект нѐба (сообщение с гайморовой полостью);
— фронтальный дефект неба.
Вторая группа — дефекты твердого неба при наличии опорных зубов на одной стороне
челюсти:
25
— срединный дефект неба;
— полное отсутствие одной половины челюсти;
— отсутствие большей части челюсти при сохранении на одной стороне не
более 1—2 зубов.
Третья группа — дефекты неба при отсутствии зубов на челюсти:
— срединный дефект неба;
— полное отсутствие челюсти с нарушением края орбиты.
Четвертая группа — дефекты мягкого неба или твердого и мягкого неба:
— рубцовое укорочение и смещение мягкого неба;
— дефект твердого и мягкого неба при наличии зубов на одной половине
челюсти;
— дефект твердого и мягкого неба при отсутствии зубов на верхней челюсти.
Также используется классификация послеоперационных дефектов верхней челюсти М.
А. Слепченко, в основу которой положено деление на частичные, полные
односторонние и двусторонние. М. З.Миргазизов предложил различать дефекты по
локализации (альвеолярного отростка, тела верхней челюсти, неба, сочетанные,
односторонние, двусторонние); по величине (частичные и полные); по охвату тканей
(мягкие, костные, мягкие и костные); по отношению к пограничным областям (без их
дефектов и деформаций, в сочетании с их дефектами и деформациями); по условиям
фиксации протезов (благоприятные и неблагоприятные).
При лечении врожденных и приобретенных дефектов твердого и мягкого неба у лиц со
сформированной зубочелюстной системой наибольшее распространение получил
ортопедический способ лечения. Ортопедическое лечение направлено на закрытие
дефекта.
Применяются или временные защитные пластинки, или протезы-обтураторы.
При операциях по поводу опухоли неба или врожденной расщелины неба применяют
защитную пластинку. Пластинка предназначается для защиты раны от влияния среды
полости рта и формирования нѐбного свода. Она изготавливается из стоматологических
пластмасс, применяемых для базисов съемных протезов, и должна быть на 1—2 см
длиннее глоточного края мягкого неба.
Для закрытия врожденных расщелин твердого и мягкого неба применяют различные
по конструкции обтураторы: 1) плавающий обтуратор; 2) разобщающий монолитный
обтуратор; 3) обтуратор с подвижной или мягкой частью для мягкого неба и др.
Плавающий обтуратор Кеза удерживается на челюсти благодаря точному соответствию
формы обтуратора дефекту неба с помощью захватов за нѐбные отростки и
рефлекторным сокращениям мышц задней стенки глотки в области валика Пассавана
(утолщение, возникающее на задней поверхности глотки, вследствие сокращения
верхнего сжимателя глотки.)
Жесткий разобщающий монолитный обтуратор Шредера удерживается в дефекте с
помощью кламмеров на опорных зубах.
Обтуратор с подвижной частью для мягкого нѐба Ильиной-Маркосян состоит из небной
пластинки из жесткой пластмассы, накладываемой на твердое небо, и части из
эластичной пластмассы, закрывающей расщелину мягкого неба.
Протезы при приобретенных дефектах челюстей (после резекции) и неба
подразделяют на:
1. временные послерезекционные разделительные пластинки до 2—3 нед;
2. формирующие протезы до 3 мес;
3. постоянные обтураторы.
Первые изготавливают до операции частичного или полного удаления челюсти и
накладывают его тут же после операции, вторые — после полной эпителиза-ции раны,
26
обычно наступающей через 2—3 мес.
Имеются также смешанные протезы, например послерезекционный протез по
Оксману. Его изготовление производится в три этапа.
Первый этап — изготовление фиксирующей части базиса, покрывающей зубы и
слизистую оболочку здоровой части челюсти; эту часть протеза вместе с кламмерами
тщательно припасовывают во рту до операции;
Второй этапз — аключается в том, что к фиксирующей части протеза приваривают
замещающую часть; в этом виде протез представляет собой временный резекционный;
Третий этап — изготовление обтурирующей части протеза и превращение временного
протеза в постоянный за счет ее присоединения (приварки).
Конструкции протезов при приобретенных дефектах верхней челюсти зависят от
топографии дефекта челюсти и неба, а также от наличия или отсутствия зубов. При
срединных дефектах твердого нѐба рекомендуется применять обычный съемный протез,
который бы разобщал полость рта и полость носа. Для получения слепка при данной
ситуации дефект неба заполняют марлевыми салфетками, так чтобы его края были
открытыми. Сам слепок снимают обычной сле-почной ложкой. Протез (разобщающая
пластинка) укрепляется на челюсти кламмерами, которые можно располагать
поперечно или по диагонали.
Для плотного закрытия дефекта неба на небной стороне базисной пластинки создают
валик высотой 0,5—1 мм, располагающийся вокруг дефекта на расстоянии 2—3 мм,
который способствует достижению наибольшей герметичности и исключает
возможность попадания в полость носа даже жидкости.
При протезировании бокового дефекта твердого неба главным является создание
максимальной герметичности при закрытии бокового отверстия, что достигается
созданием валика на разобщающей пластинке, который следует располагать на
расстоянии 2—3 мм от дефекта.
Учитывая, что боковые дефекты твердого неба могут быть различной величины
(например, возникшие при удалении боковых зубов с перфорацией гайморовой пазухи)
для разобщения гайморовой пазухи и полости рта применяют малые седловидные
протезы с кламмерной или телескопической фиксацией.
При дефекте половины челюстей (при одностороннем дефекте зубного ряда при
наличии дефекта неба) ортопедическое лечение проводится с помощью протеза, который
фиксируется с помощью кламмерных приспособлений на искусственных коронках,
изготовленных на сохранившиеся зубы. Это позволяет удерживать протез от отвисания
на стороне дефекта неба и зубного ряда.
Данная фиксация рекомендуется в тех случаях, когда оставшиеся зубы устойчивы.
При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат шинированию
несъемными шинами. При необходимости они покрываются коронками для
расположения на них кламмеров, а для создания ретенционных пунктов на коронках
делают напайки.
Сходный принцип используется при протезировании фронтального дефекта неба. По
два зуба с каждой стороны покрываются коронками, на которых фиксируются
кламмеры протеза. Также можно использовать телескопические коронки.
При протезировании дефектов твердого нѐба и полном отсутствии зубов на верхней
челюсти, кроме укрепления протеза за счет адгезии, следует предусмотреть возможность
укрепления протеза пружинами. Пружины устанавливают в протезе верхней челюсти в
области премоляров: на нижней челюсти — на коронках жевательных зубов, а при их
отсутствии — на базисе протеза в области премоляров.
Позднее при привыкании больного к протезу пружины могут быть сняты.
В последние годы с развитием стоматологической имплантологии для фиксации
обтураторов стало возможным использовать имплантаты в качестве опорных
27
элементов, при этом имплантаты могут располагаться как традиционно в местах
отсутствующих естественных зубов, так и в других участках челюстной кости, что
улучшает качество фиксации обтураторов.
Учитывая осложненное психоэмоциональное состояние пациентов с дефектами
челюстей и твердого неба, необходимо обращать особое внимание на психотерапевтическую поддержку больного до и во время лечения, а также в период
адаптации к протезу. Психотерапевтические мероприятия должны включать:
— мотивацию пациента, разъяснение целесообразности избранного лече
ния, обеспечение сотрудничества пациента в период подготовки к проте
зированию и адаптации {Compliance — комплаенс);
— поддержание адекватного состояния челюстно-лицевой области, в том
числе с помощью соответствующих тренировок и упражнений в период
адаптации к протезу, выполняющих как физиологическую, так и психоте
рапевтическую функцию;
— обучение навыкам обращения с протезом, гигиене полости рта;
— при необходимости у больных с психоэмоциональным стрессом илугрожающим состоянием с риском развития депрессии или неврологических
заболеваний и т.п. следует рассмотреть вопрос об адъювантной медикаментозной терапии, в том числе с привлечением психиатра и невропато
лога.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Назовите 4 группы дефектов неба по Курляндскому.
2. Какие задачи решаются при протезировании дефектов неба?
3. За счет чего удерживается обтуратор Кеза?
4. Отличия обтураторов от разобщающих пластинок.
5. Особенности изготовления «обычного» съемного протеза при срединных
дефектах твердого неба.
6. Какие существуют способы фиксации протезов при дефекте половины че
люсти?
28
Занятие № 11
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИМПЛАНТАТЫ. ТРЕБОВАНИЯ К ИМЛАНТАЦИОННЫМ
СИСТЕМАМ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить идентифицировать основные типы стоматологических имплантатов.
2. Научить требованиям к имплантационным системам для адекватного вы
бора метода лечения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Анатомическое строение нижней челюсти, анатомическое строение верх
ней челюсти
2. Какие виды костей в организме человека Вы знаете?
3. Характеристика костной ткани альвеолярного гребня верхней и нижней
челюстей.
4. Классификация Кеннеди при частичной адентии.
5. Дайте классификацию беззубых челюстей (Курляндского).
6. Какие виды ортопедического лечения применяются при частичной и пол
ной адентии?
Существует множество систем имплантатов. В основе различных классификаций
имплантатов лежит тот или иной признак:
— по биосовместимости материала, применяемого для имплантации, разли
чают биотолерантные (сплавы благородных металлов, сплавы кобальта,
хрома и молибдена), биоинертные (алюминийоксидная керамика, титан,
углерод, никелид титана), биоактивные (гидроксиапатит, трикальций-фосфат, стеклокерамика с активной поверхностью);
— по форме имплантата — цилиндрические (сплошные, полые), винтооб
разные, пластинчатые, конусовидные, формы корня естественного зуба;
— по структуре материала — беспористые, поверхностно-пористые, со
сквозной пористостью, комбинированные;
— по свойству материала — без эффекта «памяти» формы, с эффектом «па
мяти» формы;
— по функции — замещающие, опорные, опорно-замещающие;
— по восприятию жевательного давления — с амортизатором (внекостным,
внутрикостным, комбинированным), без амортизатора;
— по конструкции внутрикостной части — разборные, неразборные;
— по конструкции соединения имплантата с супраструктурой — неразъем
ное, соединение с помощью магнитных, резьбовых и других систем;
— по способу изготовления — стандартные, индивидуальные;
— по месту производства — заводского производства, лабораторного изго
товления.
Наиболее распространена классификация имплантатов в зависимости от их
локализации по отношению к тканям полости рта. В настоящее время выделяют
следующие типы стоматологических имплантатов:
1. Внутрислизистые (субмукозные).
2. Поднадкостничные (субпериостальные).
3. Эндодонтические (эндодонто-эноссальные).
4. Внутрикостные (эндооссальные, эноссальные).
1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные)
29
Внутрислизистая имплантация показана для улучшения фиксации протеза при
атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития
неба. Имплантат представляет собой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко
фиксирована в базис съемного пластиночного протеза, другая часть (грибовидной формы)
вводится в созданное (под анестезией) шаровидным бором отверстие (углубление) в
слизистой оболочке верхней челюсти.
1. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высококоррозионно
стойкой стали, КХС. Обычно применяется два ряда: один — по альвеолярному
гребню, другой — на небном скате, но не более 14 имплантатов.
2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные)
Эти имплантаты индивидуально изготавливаются на основании анатомического слепка,
снятого со скелетированного участка альвеолярного отростка челюсти, и представляют
собой литые металлические каркасы из благородных сплавов, титана или нержавеющей
стали. После припасовки и установки на место каркас покрывают заранее
отсепарированным слизисто-надкостничным лоскутом и ушивают. Сквозь лоскут в
полость рта выступают металлические штифты, которые могут служить опорой для
несъемных мостовидных протезов или дополнительными ретенционными элементами для
съемных протезов.
Их можно использовать как на верхней, так и на нижней челюстях, но в
большинстве случаев субпериостальные имплантаты применяют на нижней челюсти.
3. Чрезкостные имплантаты (трансоссальные)
Наиболее распространенной формой таких имплантатов является трансмандибулярная
скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к нижнему краю нижней челюсти во
фронтальном отделе, ограниченном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих
из этой пластинки. Одни из этих штифтов (винты) внедряются в челюстную кость,
осуществляя внутрикостную фиксацию конструкции, другие проходят сквозь нее и через
слизистую оболочку выходят в полость рта, где и служат опорными или
дополнительными ретенционными элементами для фиксации протезов. Имплантаты
изготавливаются из виталлия, титана или золотосодержащих сплавов.
4. Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные)
Это штифты, выводимые по предварительно расширенным каналам корней
фронтальных зубов через апикальные отверстия в кость на глубину от 3 до 5,5 мм. Они
служат для закрепления (шинирования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта.
Внутрикорневая поверхность имплантата ровная, внутрико-стная может быть с резьбой
для ввинчивания. Эндодонто-эноссальные имплата-ты изготавливают из титана, тантала,
КХС, окиси алюминия, керамики.
5. Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные)
В настоящий момент это наиболее широко применяемый тип имплантатов. В отличие
от других типов внутрикостные имплантаты фиксируются не только за счет механических
сил, но и благодаря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостые имплантаты по Линкову (пластинчатые) и по Бронемар-ку
(цилиндрические); последние благодаря приближенной к корню естественного зуба
форме получили наибольшее распространение во врачебной практике. После вживления
имплантата, если соблюдены все условия, начинается так называемый процесс
остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и
винтовую форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет
формы, но и за счет образования костной ткани, непосредственно прилегающей к
поверхности имплантата, «отложения» костной ткани на поверхности имплантата и
«внедрения» ее в структуру поверхности.
30
Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной части, которая обеспечивает
фиксацию всей конструкции имплантата в костной ткани. Для фиксации опорной части к
имплантату используется винт. В некоторых системах эти компоненты составляют единое
целое.
К имплантационным материалам предъявляются следующие требования. Материалы
для изготовления имплантатов должны:
— не коррозировать, не вызывать воспалительный процессов окружающих
тканей;
— не вызывать аллергических реакций;
— не являться канцерогенными;
— не изменять физических свойств в организме;
— обладать достаточной механической прочностью;
— легко поддаваться обработке;
— хорошо стерилизоваться;
— быть дешевыми.
Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы.
Соответственно наиболее широкое распространение получили имплантаты из титана и
его сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с
покрытием из гидроксиапатита.
Учитывая, что стоматологическая имплантация находит все более широкое
применение и врачам предлагается большое количество разнообразных имплан-тационных
систем, в 1991 г. на Международном съезде были выработаны обязательные требования к
имплантационным системам:
— подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в отдаленный пе
риод;
— адекватный материал имплантата;
— соответствующий дизайн имплантата;
— наличие специальных инструментов для подготовки соответствующих ко
стных полостей под имплантат;
— адекватная система охлаждения для предупреждения термических пора
жений;
— точность форм составляющих частей имплантата;
— гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении
системы со стороны фирмы-производителя;
— простая и надежная операционная техника и ортопедическая конструк
ция;
— стерильная упаковка с возможностью имплантации без прикосновения к
поверхности имплантата;
— указание даты стерилизации и срока гарантированной стерильности.
При выборе необходимой конструкции протеза и имплантационной системы следует
учитывать:
1) состояние зубочелюстной системы;
2) величину дефекта зубного ряда;
3) степень атрофии альвеолярного отростка;
4) межальвеолярную высоту и наличие вторичных деформаций зубных рядов;
5) полноценность костной структуры альвеолярного отростка, топогра
фию верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала по
данным рентгенографических исследований;
6) состояние зубов, десны и слизистой оболочки полости рта;
7) состояние зубов-антагонистов (естественных и искусственных);
8) качество имеющихся протезов, вид металла протеза и имплантата;
31
9) гигиеническое состояние полости рта.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Укажите основные типы имплантатов.
2. Что такое остеоинтеграция. Биологическая совместимость между костью и
имплантатом?
3. Укажите материалы, используемые для изготовления различных видов им
плантатов.
4. Укажите конструкционные особенности, характерные для различных ти
пов имплантатов.
5. Перечислите основные требования к имплантационным системам.
32
Занятие № 12
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ. КРИТЕРИИ И ПРИНЦИПЫ
ОТБОРА ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ.
ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЛАНИРУЕМЫХ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИМПЛАНТАЦИИ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1.Научить определять показания и противопоказания к стоматологической
имплантации.
2.Научить методам обследования больных (общеклинические,
рентгенологические, компьютерные, специальные, с привлечением других
специалистов — хирурга-имплантолога, зубного техника).
3.Научить обосновывать целесообразность предложенного лечения с ис
пользованием имплантатов.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Перечислите общеклинические методы обследования больных в стомато
логической практике.
2. Перечислите специальные методы исследования состояния зубо-челюстной системы.
3. Перечислите общесоматические заболевания, проявляющиеся в полости рта.
4. Назовите клинические признаки общесоматических заболеваний в полос
ти рта.
5. Виды ортопедических конструкций при частичной и полной вторичной
адентии.
Основной предпосылкой применения зубных протезов с опорой на имплан-татах
является невозможность использования традиционных методов протезирования. Это
может быть связано как с объективными факторами (условия для традиционного
протезирования), так и с субъективными (категорический отказ пациента от съемных
конструкций).
Показаниями к клиническому применению стоматологических (дентальных)
имплантатов являются:
1. Беззубые челюсти (особенно нижняя) с высокой степенью атрофии альвео
лярной части.
2. Одиночный дефект зубного ряда при интактных соседних зубах.
3. Наличие дистально не ограниченного дефекта (I и II классов по Кеннеди).
4. Наличие большого по протяженности (более 3 зубов) дистально ограни
ченного дефекта (III класс по Кеннеди).
5. Наличие большого по протяженности (более 5 зубов) дефекта во фронталь
ном отделе (IV класс по Кеннеди).
Теоретически любой беззубый участок челюсти может быть восстановлен при помощи
протеза с опорами на дентальные имплантаты.
Возможность применения дентальных имплантатов зависит от уровня клинического
мышления врача, общемедицинского и стоматологического статуса больного.
Противопоказания к имплантации разделяют на противопоказания общего и местного
характера.
К противопоказаниям общего характера относят:
33
1. Любые основания для отказа от хирургического вмешательства.
2. Любые противопоказания к местной анестезии.
3. Заболевания, на которые может отрицательно повлиять имплантация (на
пример, эндокардит, искусственный сердечный клапан или водитель ритма,
трансплантация органов, ревматические заболевания и др.).
4. Формы терапии, которые могут отрицательно повлиять на заживление
и сохранение имплантата, а также на его ложе (например,иммуноподавляющие средства,
антидепрессанты, противосвертывающие средства, цитостатики).
5. Психические заболевания.
6. Ситуации, связанные с тяжелым психологическим или физическим стрес
сом.
7. Недостаточное желание со стороны пациента, а также кахексия, старчес
кий возраст, недостаточная привычка к гигиене.
Возраст не является абсолютным противопоказанием, исключающим дентальную
имплантацию.
Выделяют противопоказания временного характера:
— острые заболевания;
— стадии реабилитации и выздоровления;
— беременность;
— наркотическая зависимость;
— состояние после облучения (в течение минимум года). Противопоказани
ями местного характера являются:
— недостаточная склонность к гигиене полости рта;
— ограничение мануальных способностей, в частности двигательной актив
ности;
— болевой синдром в челюстно-лицевой области неясного генеза;
— неподдающиеся коррекции дисфункции височно-нижнечелюстного сус
тава (стоматогнатические), которые могут обусловить избыточную нагруз
ку на имплантат;
— не поддающийся лечению генерализованный маргинальный гингивит;
— дольчатые фибромы, фибромы протезного края;
— недостаточное наличие костной ткани, неподходящая структура костной
ткани, потеря более чем трети массы альвеолярной ткани (для непосред
ственной имплантации);
— неблагоприятное расстояние до Nervus alveolaris inferior, до верхнечелюст
ной и носовой пазух.
При планировании пациентам проведения дентальной имплантации и для
прогнозирования ее результатов рекомендуется выяснять функциональные качества ранее
изготовленных протезов и ожидаемый больными результат лечения. Ретенированные
зубыг кисты, опухоли костных тканей и воспалительные процессы в области челюстных
костей также являются противопоказаниями к имплантации.
Для успешной установки имплантатов необходимо учитывать следующие основные
требования:
1. Ширина костной ткани в щечно-язычном отделах не менее 6 мм.
2. Расстояние между корнями соседних зубов не менее 8 мм.
3. Толщина костной ткани над нижнечелюстным каналом и ниже гайморо
вой пазухи — 10 мм (или необходима специальная оперативная подготовка).
4. Для изготовления супраконструкции с опорой на имплантаты — расстоя
ние до зубов антагонистов не менее 5 мм.
34
Минимальная толщина кортикальной пластинки и низкая плотность губчатой кости
костного ложа ставят под сомнение успех остеоинтеграции имплантата.
Определение объема и структуры костного ложа проводится при рентгенологическом
обследовании (компьютерная, панорамная, аксиальная, прицельная рентгенограммы).
Снимки должны быть получены в стандартных условиях и пригодны для проведения
измерений с целью определения вертикальных размеров от альвеолярного гребня до
носовой полости и верхнечелюстных пазух на верхней челюсти и до нижнечелюстного
канала на нижней.
Перед началом рентгенологического обследования нужно изготовить специальные
пластмассовые каппы или съемные пластинки. Внутрь помещают металлические
шарики диаметром 5—7 мм, таким образом, чтобы эти шарики не давили на слизистую
оболочку полости рта. Количество шариков и их место соответствует числу и месту
будущих имплантатов. Каппы вводятся в рот, и после этого делается рентгеновский
снимок, на котором по расстоянию между рентгеноконтрастными шариками и костью
четко определяется толщина слизистой оболочки, костной ткани до гайморовых и
носовых пазух, расстояние до нижнечелюстного канала и т.д. В дальнейшем необходимо
изготовить шаблоны будущих протезов, которые позволят определить количество и место
расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты. С помощью этих
шаблонов выбирается ортопедическая конструкция и определяется количество опор. Для
точного определения толщины альвеолярного отростка в месте предполагаемой
имплантации необходимо использовать специальный толщиномер.
Окончательное решение о проведении стоматологической имплантации зависит от
согласия всех участвующих сторон: детальный осмотр больного рекомендуется проводить
вместе с хирургом-имплантологом для выбора места и количества имплантатов. При
выборе ортопедической конструкции желательно участие зубного техника. Для
проведения имплантации необходимо письменное согласие пациента, который должен
быть информирован как о пользе, так и о рисках и возможных осложнениях, связанных с
данным методом лечения.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Назовите абсолютные показания к стоматологической имплантации.
2. Назовите временные противопоказания к проведению имплантации.
3. Назовите общие и местные противопоказания к проведению имплантации.
4. Перечислите рентгенологические методы обследования зубочелюстной си
стемы.
5. Перечислите преимущества и недостатки протезов с опорой на импланта
ты.
35
Занятие № 13
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить методам ортопедического лечения с применением имплантатов в
качестве опорных элементов.
2. Научить пониманию особенностей конструирования протезов на имплантатах.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Дайте определение имплантата.
2. Перечислите известные Вам виды стоматологических имплантатов.
3. Какие виды имплантации применяются наиболее часто в настоящее вре
мя?
4. Какие основные методы исследования применяются перед операцией им
плантации?
5. Перечислите показания к стоматологической имплантации.
6. Перечислите основные противопоказания к проведению имплантации.
7. Перечислите основные требования к костной ткани в месте планируемой
имплантации.
8. Какие требования предъявляются к имплантационным материалам?
Применение ортопедических конструкций зависит от клинической картины в полости
рта и от избранного вида имплантатов. Именно исходя из необходимости и возможности
дальнейшего протезирования делается окончательный выбор — применять или не
применять имплантацию у данного пациента. Поэтому надо обратить внимание на то, что
врач-ортопед обязан принимать участие вместе с хирургом-имплантологом в отборе
пациентов для имплантации, так как от планируемой им конструкции зависит
место имплантации, количество и вид вживляемых имплантатов. В настоящее
время в мире в основном применяется многоэтапная имплантация (по типу
разработанной Бренемарком), а также, причем это встречается все чаще,
непосредственная имплантация в лунку удаленного зуба. Вновь возвращается в
практику одноэтапная имплантация, когда опорные головки имплантатов с
момента операции находятся в полости рта, что связано с разработкой новых
типов имплантационных систем. При применении одноэтапной имплантации врач
сразу может изготовить ортопедическую конструкцию.
При многоэтапной имплантации изготовление ортопедической конструкции
начинается после приживления имплантата и установки его головки (коронко вой
части).
Протезы, которые фиксируются на имплантатах, можно условно разделить на 3
группы:
1. Одиночные коронки и несъемные мостовидные протезы (частичная вторичная
адентия).
2. Съемные протезы с фиксацией по типу штанги Румпеля (полная адентия).
3. Условно-съемные полные протезы (полная адентия).
Изготовление мостовидных протезов и одиночных коронок с опорой на
имплантаты включает те же клинические и лабораторные этапы, что и изготовление конструкций с фиксацией на естественных зубах. Основное требование при
протезировании на имплантатах — это предельная точность на всех этапах, начиная
от снятия слепков и отливки модели и заканчивая фиксацией протеза. Ор36
топедический этап начинается с обязательного изготовления восковых или
пластмассовых шаблонов будущих протезов, которые позволяют определить ко личество и место расположения имплантатов, моделируют окклюзионные кон такты. С помощью этих шаблонов удается выбрать ортопедическую конструк цию
и определить количество опор (см. занятие № 15). Для выбора количества опорных
элементов при конструировании мостовидных протезов с опорами на имплантаты
можно и желательно использовать одонтопародонтограмму по В. Ю
.Курляндскому. Можно считать, что коэффициент одного зуба со здоро вым
пародонтом приблизительно равен двум хорошо прижившимся внутрикост ным
цилиндрическим имплантатам.
В некоторых источниках встречается утверждение о необходимости применения
числа имплантатов соответствующих количеству удаленных зубов, но, к сожалению,
в подавляющем большинстве случаев это невозможно. Наиболее оп тимальной
следует считать конструкцию, когда каждым прижившимся двум имплантатам
соответствует один искусственный зуб (фасетка), допустимым, когда одному
имплантату соответствует один искусственный зуб (фасетка). После за вершения
этапа приживления имплантатов переходят
непосредственно
к
этапу
протезирования.
Производится фиксация супраструктур (головок или коронковой части имплантата). Оси наклона супраструктур должны соответствовать осям наклона ес тественных зубов.
При необходимости врач может допрепарировать (если это допускается са мой
конструкцией имплантационной системы) выступающую опорную головку
имплантата для придания ей более правильной фирмы и коррекции оси. Слепки
снимают двухслойными слепочными материалами.
В настоящее время доказано, что более функциональным является примене ние
мостовидных протезов с опорами имплантат-имплантат, не включая по возможности для дополнительной опоры естественные зубы. Зубы имеют физиоло гическую подвижность, имплантаты — нет, поэтому при жесткой фиксации
мостовидного протеза зуб-имплантат во время акта жевания будет происходить
расшатывание последнего. Если нет возможности вживления второго
имплантата для опоры, то мостовидный протез зуб-имплантат делается с
замковой или винтовой фиксацией с амортизатором, чтобы свести на нет
разницу физиологической подвижности зуба во время акта жевания. В настоящее
время вообще стараются фиксировать мостовидные протезы с опорой только на
имплантатах тоже с применением винтовых конструкций, чтобы была
возможность при необходимости снять мостовидный протез с наименьшими
проблемами для его опор (имплантатов). Специальные винты входят в
комплекты имплантационных наборов, их виды и способы применения
варьируют в зависимости от фирмы-производителя.
Фиксируют готовый протез с помощью приложенных винтов или на цемент.
Лучше использовать для фиксации современные временные цементы с дальнейшим
динамическим наблюдением пациента каждые 4—6 мес.
В международной практике после многочисленных и многолетних клинических
наблюдений выявлены следующие особенности ортопедических конструк ций на
имплантатах при полной вторичной адентии в зависимости от челюсти нижняя
или верхняя и от количества прижившихся имплантатов, обеспечиваю щих лучший
эффект лечения.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:
2 имплантата во фронтальной области — съемные покрывающие протезы с
укороченным зубным рядом на круглой штанге, опора на десну;
37
5—5 имплантатов — съемные покрывающие протезы с укороченным зубным
рядом, опорой на десну и имплантаты, круглая или яйцевидная штанга, кнопоч ные
и магнитные аттачмены, телескопы;
4—6 имплантатов — протезы с расширенным базисом, съемные и условно
съемные протезы, опоры на имплантаты.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ:
2 имплантата в области фронтальных зубов — съемные покрывающие протезы
на круглой штанге, опора на десну;
3—4 имплантата в области фронтальных зубов — штанга, съемный покрывающий протез с опорой на десну;
4—6 имплантатов в области фронтальных зубов и премоляров — условно съемные
протезы с расширенным базисом на штанге с параллельными стенками, иногда
кнопочных и др. аттачменах, опора на слизистую и имплантаты;
6—8 имплантатов в области фронтальных зубов премоляров и моляров — условно
съемные протезы с расширенным базисом на штанге с литыми каркасами на
винтах, опора на имплантаты.
Почти все авторы оценивают протезирование на имплантатах беззубой верх ней
челюсти как сложное и чреватое большим риском. Здесь следует особенно жестко
придерживаться показаний.
Особенностью протезирования при многоэтапной имплантации является необходимость изготовления временных протезов. Большинство зарубежных авто ров
на основе клинического опыта рекомендуют сначала изготавливать временные
пластмассовые каппы или одиночные коронки, фиксировать их на времен ный
цемент и практически выводить их из окклюзии. Для этого также изготавливаются
съемные пластиночные протезы при частичной адентией с удерживающими кламмерами и
полные съемные протезы при полной адентии. В базисах протезов с внутренней стороны
над местом имплантации выбирается пластмасса для снятия нагрузки. Такие временные
конструкции покрывают место вживления имплантатов независимо от их количества
(кроме тех случаев, когда происходит замещение одиночного дефекта зубного ряда).
По прошествии нескольких месяцев (от 3 до 6) изготавливаются постоянные
металлокерамические или металлопластмассовые мостовидные протезы. При этом
считается
желательным,
чтобы
окклюзионные
поверхности
изготовленных
металлокерамических протезов оставались металлическими. Это обеспечивает
оптимальные окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
При изготовлении ортопедических конструкций с опорой на имплантаты
применяются классические принципы определения центрального соотношения челюстей
с учетом общеизвестных анатомических ориентиров и обязательным использованием
артикуляторов, независимо от вида протеза.
Конкретные особенности и нюансы технологии протезирования на имплан-татах
зависят от типа имплантационной системы и фирмы-производителя. Каждая фирмапроизводитель имплантатов предлагает прохождение курсов для обучения всех
специалистов. Например, имплантацией по Бренемарку занимается бригада из 4 человек:
челюстно-лицевои хирург, врач-ортопед, операционная сестра, зубной техник. Поэтому
гарантией успешного применения имплантатов в стоматологической практике является
специализация в этой области.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие ортопедические конструкции можно фиксировать на имплантатах?
2. При каких дефектах зубных рядов (по Кеннеди) возможно и показано при
менение имплантатов?
3. Если в полости рта остались свои зубы, какой протез лучше изготовить — с
38
опорой имплантат-зуб или имплантат-имплантат и почему?
4. Какие особенности мостовидных протезов Вы знаете при их опоре зуб-имплантат?
5. Перечислите ортопедические этапы при многоэтапной имплантации?
6. Возможно ли при необходимости препарирование головки имплантата при
его приживлении?
7. Перечислите основные принципы конструирования протезов на импланта
тах.
8. Какой метод оценки опорно-удерживающих сил пародонта естественных
зубов может быть использован при выборе конструкции с использованием имплантатов?
39
Занятие №14
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ИМПЛАНТАТОВ В СТОМАТОЛОГИИ.
ПРАВИЛА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ НА
ИМПЛАНТАТАХ
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
1. Научить прогнозировать и выявлять возможные осложнения при примене
нии имплантатов.
2. Научить объяснять пациентам необходимость специальной гигиены полос
ти рта до и после протезирования при использовании имплантатов.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Назовите основные типы имплантатов.
2. Назовите (перечислите) показания к зубной имплантации.
3. Назовите (перечислите) противопоказания к зубной имплантации.
4. Врачебная тактика ведения больного при протезировании на имплантатах.
5. Назовите материалы, применяемые для изготовления имплантатов, требо
вания к ним.
6. Через какой срок можно провести операцию дентальной имплантации по
сле удаления зуба постоянного прикуса?
7. Возможно ли проведение немедленной имплантации?
8. Назовите системы имплантатов (конструкции имплантатов).
9. Особенности конструирования зубных протезов с применением
имплантатов.
На том или ином этапе лечения больных с применением имплантатов могут возникнуть
осложнения, которые условно можно разделить на две группы: до протезирования и
после.
К первой группе относятся диагностические, т.е. осложнения, которые могут иметь
место, если операция имплантации проведена без учета общего состояния пациента, у
которого имеют место хронические заболевания, такие как сахарный диабет,
(неконтролируемый), онкологические заболевания, активный рак, заболевания печени,
крови, сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся абсолютным противопоказанием к
проведению операции.
Кроме учета общего состояния больного, для того чтобы избежать возможных
осложнений, необходимо провести тщательное обследование состояния зубо-челюстной
системы, собрать подробный анамнез заболевания, оценить состояние зубов
(одонтопародонтограмма), слизистой оболочки, степень атрофии альвеолярного отростка,
вид прикуса и качество имеющихся протезов, при пальпации определить рельеф и высоту
альвеолярного отростка. Провести рентгенологическое обследование, определив
полноценность
костной
структуры
дефекта,
топографические
особенности
верхнечелюстной пазухи, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала. Помимо
перечисленных, провести общепринятые клинические и лабораторные предоперационные
исследования, и только после этого приступить к проведению операции.
Успех лечения с помощью имплантации зависит от наличия показаний, точности
выбора конструкции имплантатов, от технического оснащения, качества инструментария,
мануальных навыков имплантолога и информированности больного.
Осложнения могут быть обусловлены:
1. Нарушением стерильности во время операции, недопустим контакт по
верхности имплантата с тканями полости рта и слюной.
2. Перегревом костной ткани во время формирования ложа.
40
3. Чрезмерным усилием при вкручивании имплантата. Возможные осложне
ния во время операции.
Кровотечение.
Повреждение нерва.
Прободение в верхнечелюстную или носовую полость.
Неполное погружение имплантата в подготовленное ложе.
Перфорация или частичные переломы челюсти.
Недостаточная первичная стабильность имплантата.
Обработка костной ткани режущим инструментом без подачи охлаждаю
щей жидкости.
Удачно проведѐнная операция не является гарантией, исключающей послеоперационные осложнения.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возможные осложнения после операции.
1. Припухлость и (или) отек.
2. Гематома.
3. Инфекции.
4. Расхождение швов.
5. Ослабление стабильности имплантата, его расшатывание.
6. Боли и парестезии.
Ко второй группе относятся осложнения после проведенного ортопедического лечения.
1. Параимплантит — воспаление в области шейки имплантата как следствие
грубых манипуляций ортопеда при снятии слепка, припасовке края коронки,
плохого гигиенического состояния полости рта, отсрочке постоянного протезирования,
неправильной моделировки несъемных конструкций.
2. Периимплантит — воспаление, охватывающее окружающие имплантат мяг
кие и твердые ткани. Чаще всего причиной является плохой уход за полостью
рта, несвоевременное или неправильное изготовление супраконструкций. Как
осложнение можно рассматривать и выведение имплантата из костного ложа.
Этот процесс имеет быстрое течение, сопровождается воспалением, резкой убылью костной
ткани, расшатыванием и спонтанным удалением имплантата.
К факторам, которые приводят к поздним осложнениям, можно отнести нарушение
сроков протезирования (желательно быстрое изготовления постоянных ортопедических
конструкций не позднее чем через 7—10 дней после начала) и неправильно проведенное
протезирование без учета состояния пародонта опорных зубов и зубов-антагонистов (анализ
одонтопародонтограммы, рентгенограмм, диагностических моделей и прикуса) с
неправильным выбором и изготовлением самой ортопедической конструкции
(недостаточное число опор, невыверенные окклюзионные контакты и другие достаточно
типичные ошибки при протезировании). Иногда даже без видимых причин происходит
отторжение имплантата — это связано со специфической реакцией самого организма на
имплантацию.
При возникновении периимплантитов действия врача должны быть направлены на
сохранение имплантата. Внутрикостная многоэтапная имплантация именно поэтому
нашла наиболее широкое применение в настоящее время, так как только она дает
возможность извлечь из полости рта саму ортопедическую конструкцию, удалить
супраструктуры (головки имплантатов), ушить имплантаты вновь наглухо и попытаться
после исчезновения воспалительных реакций повторить протезирование. Удаление
имплантата из кости исключает в будущем возможность имплантации в то же место, даже
после образования полноценной костной ткани. Протезируя зубные ряды на имплантатах,
надо иметь в виду, что имплантат не может стать 100% адекватной заменой
41
естественному зубу, как опора протезов.
Особенно важное значение после операции имплантации и главное после
изготовления ортопедической конструкции приобретает правильная гигиена полости
рта для предотвращения возможных осложнений. Именно недостаточные или
неправильные гигиенические мероприятия, проводимые пациентом, часто являются
единственной причиной осложнений. Имеются специальные программы по обучению
пациентов с протезами на имплантатах гигиене полости рта. Одна из них —
трехступенчатая программа гигиены после проведения операции имплантации (по Л.
Линкову). Начинают чистку сухой зубной щеткой, у которой должны быть мягкие
нейлоновые волоски, с внутренней и наружной сторон десны. Затем смачивают зубную
щетку, добавляют пасту и начинают чистку самих зубов. Чистить надо внутреннюю и
наружную поверхность зубов. Можно применять электрические щетки. Для чистки
межзубных промежутков и выступающих из десны частей имплантатов (переходников)
следует применять интердентальные щетки (ершики). Тщательно полоскать рот, лучше
используя специальные растворы.
В участках, куда не может проникнуть зубная щетка, пользуются зубной ниткой (флосом)
либо суперфлосом (зубная нить с жесткими концами и пористой рабочей частью).
Эту программу лучше выполнять вечером после последнего приема пищи. По утрам —
после еды просто чистить зубы и десну. Не рекомендуется применять отбеливающие
зубные пасты, содержащие соду или хлор, так как это может оказать влияние на материал
имплантата.
Имплантат перестает функционировать по той же причине, что и постоянный зуб, если
не соблюдается правильная гигиена. Поскольку невозможно быть абсолютно уверенным в
том, что пациенты выполнят все врачебные рекомендации, даже при самом незначительном
отклонении от предписанного крайне резко возрастает вероятность осложнений. Поэтому
рекомендуется заключать между врачом (клиникой) и пациентом настоящий юридически
оформленный договор, где предусмотрена двусторонняя ответственность сторон.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Назовите возможные причины осложнений при применении имплантатов.
2. Возможные осложнения во время операции.
3. Возможные осложнения после операции.
4. Перечислите возможные поздние осложнения на этапе протезирования.
5. Перечислите возможные технологические ошибки.
6. Какие методы исследования применяются для оценки состояния имплан
татов?
7. В чем заключаются особенности гигиены полости рта при наличии им
плантатов до и после протезирования?
42
Занятие № 15
ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ
ХРОНИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научить методам ортопедического лечения в комплексной терапии больных с
хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта в зависимости от
локализации элементов поражения и стоматологического статуса.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Особенности обследования больных с заболеваниями слизистой оболочки
полости рта.
2. Элементы поражения слизистой оболочки полости рта.
3. Какие заболеваний слизистой оболочки полости рта Вы знаете?
4. Клинические проявления заболеваний слизистой оболочки полости рта.
5. Локальные проявления в полости рта общих соматических и системных за
болеваний.
6. Влияние слюноотделение на состояние слизистой оболочки полости рта.
7. Особенности строения слизистой оболочки полости рта.
В клинике ортопедической стоматологии нередко встречаются больные с хроническими
заболеваниями слизистой оболочки: рецидивирующий афтозный стоматит, красный
плоский лишай, лейкоплакия, пузырчатка, заеды. Хронический рецидивирующий
афтозный стоматит — инфекционно-аллергическое заболевание. Чаще болеют лица
среднего и старшего возраста. Афты, периодически появляющиеся, представляют собой
участк поверхностного некроза размером 5x3 мм, округлой формы, покрыты фиброзным
налетом. Чаще локализуются на слизистой оболочке щек, губ, переходных складках, боковых
поверхностях языка, располагаются одиночно или 2—3 на гиперемированной слизистой
оболочке, эпителизация наступает через 7—10 дней.
С увеличением возраста и длительности заболевания течение болезни становится более
тяжелым.
Дифференциальный диагноз следует проводить с травматическими эрозиями и язвами,
хроническим рецидивирующим герпесом, вторичным сифилисом. Диагноз устанавливается
на основании клинических проявлений, проведения кожно-аллергических проб, реакции
лейкоцитолиза. Лечение местное (симптоматическое) и общее (общеукрепляющая,
десенсибилизирующая терапия). Различают типичную экссудативно-гиперемическую и
эрозивно-язвенную формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.
Типичная форма характеризуется мелкими узелковыми высыпаниями беловатоперламутрового цвета, сливающимися в дуги, полосы, сетки или в виде причудливого
рисунка, несколько выступающими над уровнем неизмененной слизистой оболочки. В отличие от типичной формы красного плоского лишая при экссудативно-гипере-мической
форме папулы располагаются на гиперемированной и отечной слизистой оболочке,
присоединяется появление эрозий, очень редко язв различных размеров и конфигураций,
чаще множественных, покрытых желтовато-белым фибринозным налетом. Эти формы
могут возникать сразу, а могут переходить из одной формы в другую. Лейкоплакия имеет
три основные формы: простую или плоскую, бляшечную, веррукозную бородавчатую
(лейкокератоз) и эрозивную. Плоская форма лейкоплакии характеризуется резко
ограниченным очагом гиперкератоза, напоминающим как бы налепленную пленку.
Поверхность его несколько шероховатая и сухая с неровными краями.
Веррукозная бляшечная форма отличается от плоской тем, что возвышается над
уровнем слизистой оболочки в виде бляшек, чаще возникает на языке и губе. Веррукозная
43
бородавчатая лейкоплакия встречается чаще, чем бляшечная, и характеризуется бугристым
плотным гиперкератозом серовато-белого цвета, возвышающимся над уровнем слизистой
оболочки на 2—3 мм, и выглядит иногда в виде бородавки; склонна к озлокачествлению.
При эрозивной форме лейкоплакии образуются эрозии на фоне плоской или
веррукозной формы.
Пузырчатка характеризуется появлением пузырьков различных размеров, которые
лопаются под влиянием самого незначительного механического воздействия и образуют
резко болезненные эрозии без склонности к эпителизации на внешне неизмененном фоне
слизистой оболочки.
Воспаление углов рта (заеда) протекает в поверхностном слое эпителия слизистой
оболочки и в коже, распространяется на губы, на соседнюю с губами кожу или слизистую
оболочку. Наиболее часто встречается при полной и частичной вторичной адентии,
патологической стертости твердых тканей зубов, осложненных снижением
окклюзионной высоты нижнего отдела лица. Вызывается заболевание грибковой, реже
бактериальной инфекцией, но определенную роль играют механические факторы и
недостаток витаминов.
Заеда кандидозная наблюдается у лиц, пользующихся съемными зубными протезами,
что дает основание считать частным проявлением грибкового стоматита. У больных
диабетом частое воспаление углов рта также является результатом грибковой,
стрептококковой или стафилококковой инфекции.
При снижении окклюзионной высоты нижнего отдела лица у больных появляются
сухость губ (больной постоянно облизывает их), шелушение и трещины углов рта. Позже
появляются мокнущие инфильтрации. Возникают коричневато-красные, мокнущие,
покрытые желтоватыми корочками, лишенные эпителия малые эрозии. При движении губ
(еде и речи) образуются болезненные трещины.
Этиология этих заболеваний различна, а в ряде случаев неизвестна, но протекают эти
заболевания на фоне нарушений иммунной реакции организма и наличии в полости рта
любой механической микротравмы. Так, при частичной вторичной адентии слизистая
оболочка всасывается в область дефекта и при жевательных движениях подвергается
длительному механическому воздействию — трению. Дефект зубов на нижней челюсти
обуславливает появление элементов поражения на языке.
Ортопедическое лечение больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки
полости рта проводят в период ремиссий, и при пузырьковых заболеваниях рекомендуют
медикаментозную терапию. Необходимо максимально уменьшить все факторы, ведущие
к раздражению и травме слизистой оболочки. Можно перекрыть базисом протеза участки
лейкоплакии, создав в базисе изоляцию. С целью устранения электрохимической травмы,
нормализации микроэлементного состава слюны и слизистой оболочки, снижения
активности ферментов слюны показано удаление протезов из разнородных металлов и
пломб из амальгамы, некачественно изготовленных протезов, сошлифовывание острых
краев зубов, пломбирование кариозных полостей зубов.
Зубы после препарирования под коронки обрабатывают резиновым полиром. Промежуточная часть мостовидного протеза не должна плотно прилегать к слизистой
оболочке альвеолярного отростка во избежание ее механического сдавливания. При
восстановлении жевательной группы зубов рекомендуется применять литые
искусственные зубы без пластмассовой облицовки. При восстановлении фронтальной
группы зубов мостовидными протезами литая часть фасетки должна препятствовать
прилеганию пластмассы облицовочного слоя к слизистой оболочке, что позволяет
предупредить ее раздражение и травму пластмассой, со временем набухающей в полости
рта. При показании к применению съемных конструкций протезов целесообразно
изготовление бюгельных и пластиночных протезов с опорно-удерживающими кламмерами
для разгрузки слизистой оболочки и с последующим нанесением слоя серебра
химическим способом на участки, прилегающие к пораженной слизистой оболочке, так
44
как ионы серебра оказывают противовоспалительное действие и нормализуют активность
ферментов и содержание общего белка в слюне и слизистой оболочке.
При локализации хронического очага на щеке в месте смыкания зубов следует избегать
прямого прикуса в боковых участках. Жевательные зубы съемных протезов следует
установить в ортогнатическом или в прогеническом прикусе, так как в прямом прикусе
возможно попадание слизистой оболочки щеки и языка между зубами, что ведет к травме
слизистой оболочки.
Вестибулярный край базиса протеза для верхней челюсти целесообразно делать
объемным, чтобы отстранить щеку от контакта зубов. В случае расположения очага
поражения на альвеолярном отростке съемный пластиночный протез следует
изготавливать из бесцветной пластмассы и на мягкой подкладке.
Ортопедическое лечение при хронических заболеваний слизистой оболочки полости рта
рекомендуется проводить с применением мостовидных протезов из серебрянопалладиевого сплава и съемных пластинок различных конструкций с последующим
нанесением серебра на их поверхность для нормализации с помощью ионов серебра
активности ферментов и микрофлоры. Клинические наблюдения показали, что устранение
местнодействующих механических и электрохимических раздражителей способствует
разрешению лейкоплакических очагов и красного плоского лишая слизистой оболочки
полости рта.
При хронической заеде зубные протезы изготавливают с учетом восстановления
окклюзионной высоты нижнего отдела лица с использованием в съемных протезах
фарфоровых искусственных зубов, так как жевательная поверхность пластмассовых зубов
со временем стирается.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1. Какие формы красного плоского лишая Вы знаете?
2. Назовите характерные признаки лейкоплакии.
3. Каковы особенности ортопедического лечения больных с хроническими
заболеваниями слизистой оболочки полости рта?
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диа
гностику красного плоского лишая и лейкоплакии?
5. Какие особенности изготовления несъемных ортопедических конструкций
при лечении больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта Вы
знаете?
6. Какие особенности изготовления съемных ортопедических конструкций
при лечении больных с хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости рта Вы
знаете?
45
Занятие № 16
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СОСТОЯНИИ ОРГАНИЗМА, ТКАНЕЙ И
ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА, СВЯЗАННЫЕ С НАЛИЧИЕМ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научить обследовать больных с гальванизмом, аллергическим стоматитом и при
травматических поражениях протезом слизистой оболочки полости рта.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Химический состав пластмасс, применяемых в стоматологии.
2. Сплавы каких металлов применяются для изготовления ортопедических
конструкций.
3. Состав металлических сплавов, применяемых в ортопедической стомато
логии.
4. Характерные признаки лейкоплакии и красного плоского лишая.
5. Хронические заболевания слизистой оболочки полости рта.
6. Водородный показатель слюны (рН) в норме и при патологических состоя
ниях.
7. Назовите наиболее характерные микробы и токсины полости рта.
8. Перечислите основные требования, предъявляемые к материалам для зуб
ных протезов.
При пользовании зубными протезами у пациентов могут развиваться различные
патологические изменения как в тканях полости рта, так и всего организма в целом,
обусловленные взаимодействием среды полости рта с материалами зубных протезов. К ним
относятся аллергические, токсические воспалительные реакции, а также механические
повреждения.
Большинство патологических реакций на металлы протезов связано с явлением
гальванизма в полости рта. В основе этого явления лежат химические и
электрохимические реакции, возникающие между сплавами металлических протезов в
условиях полости рта, так как эти сплавы по своей природе разнородны и обладают разными
электрохимическими потенциалами. Слюна выступает в качестве электролита и
обусловливает возникновение гальванических токов. Сила гальванического тока (разность
потенциалов), коррозия металлических сплавов в полости рта зависят от состава слюны. В
норме рН слюны (водородный показатель) обычно нейтрален (рН 7,0), а при «гальванизме»
меняется в кислую сторону. В норме в слюне содержатся микроэлементы калия, кальция,
магния, фосфора, меди, алюминия и др. Результатом электрохимических реакций (электрокоррозии) может явиться выход ионов металлов в слюну, что может приводить к
воспалительным и аллергическим реакциям на некоторые из них (токсический стоматит). В
частности, реактивность организма на аллергены никеля, хрома и кобальта определяют с
помощью скарификационно-пленочного теста (СПТ): оспопрививальным ланцетом или
инъекционной иглой на внутренней поверхности предплечья делают параллельно (с
промежутками 3-4 мм) царапины эпидермиса длиной 10 мм так, чтобы не появились
капельки крови. На царапины наносят спиртовые растворы солей: хлористый никель (10%),
азотнокислый кобальт (5%), хромовокислый калий (0,5%), сверху покрывают
пленкообразующим составом (медицинский клей МК) на 24 ч:
1. Слабоположительная (+) — эритема до 5 мм.
2. Положительная средней степени (++) — инфильтрация и эритема 5 мм.
3. Резко положительная реакция (+++) — инфильтрация и эритема 10 мм.
46
4. Положительная реакция резкой степени (++++) — инфильтрация и эрите
ма 20 мм.
Также проводят химико-спектральный анализ слюны. Исследуется смешанная слюна
больного, собранная в количестве 4—8 кубических мм утром, натощак. Увеличение
количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение
качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об
электрохимическом процессе в полости рта.
Патологические реакции, обусловленные гальванизмом, в полости рта проявляются
клиническими картинами токсического стоматита с такими симптомами, как жжение
языка, повышенная саливация, неприятные ощущения при прикосновении металлической
ложки к протезу, металлический привкус, нарушение вкусовой чувствительности, явления
парестезии языка, гингивит, кровоточивость десен, хейлиты. Общие реакции: обострение
хронических заболеваний печени, хронических гастритов, язвенной болезни, невроз,
плохой сон, головные боли, плохой аппетит, общая раздражительность, канцерофобия,
психопатия, аллергические реакции общего характера.
Аллергический стоматит, обусловленный металлическими протезами, обычно
развивается после 5—10 летнего пользования ими, но может встретиться и значительно
ранее. При пользовании протезами менее 5 лет встречается очень редко.
Возникновению аллергического стоматита предшествует период бессимптомной
сенсибилизации от 5 до 10 лет и более. Следует отметить рецидивирующий характер этого
стоматита: чаще он возникает после повторного протезирования, реже — у больных,
впервые получивших металлические протезы.
С более тяжелыми реакциями аллергический стоматит протекает у больных,
страдающих лекарственной болезнью, пищевой аллергией, а также эндокринными
заболеваниями: диабет, гиперфункция щитовидной железы и др.
Клиническая картина аллергического стоматита на металлические протезы
сопровождается характерными жалобами больных на отек слизистых оболочек щек, языка,
губ, мягкого неба; на постоянное жжение языка, усиливающееся при приеме растительной
кислой пищи; на сухость во рту, жажду, нарушение слюноотделения, нарушение вкусовой
чувствительности (привкус металла, кислоты).
При осмотре отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, красной каймы
губ. На фоне гиперемии выявляются эрозированные участки на щеках, языке, дне полости
рта.
На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек имеются отпечатки зубов.
Металлические протезы изменены в цвете, видны окисные пленки, поры,
шероховатости и др.
Лечение токсических и аллергических стоматитов, обусловленных явлениями
гальванизма, основано на устранении патогенетических факторов, т.е. снятие старых
протезов, удаление амальгамовых пломб, перепрогезирование с использованием
однородных металлов. В последнее время благодаря все более широкому применению
цельнолитых конструкций явления гальванизма встречаются реже.
Реакции на пластмассовые протезы
В основе непереносимости к пластмассе могут лежать эндогенные факторы —
повышенная чувствительность организма к некоторым компонентам акриловой
пластмассы в связи с общими заболеваниями организма (желудочно-кишечный тракт).
Среди экзогенных причин различают химические, токсико-биологичес-кие,
термические и аллергические факторы непереносимости акриловых пластмасс, их
мономеров и красителей.
Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными
протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое
вследствие нарушения режима полимеризации. Характерно быстрое и выраженное
47
проявление интоксикации. Спустя 1—7 сут после наложения съемных протезов
ощущается сильное жжение слизистой оболочки рта под протезом, жжение губ. При
снятии протеза эти ощущения не исчезают полностью. При осмотре полости рта
отмечается гиперемия и отек слизистой оболочки под протезом, чаще на верхней челюсти,
сухость слизистой оболочки полости рта (чаще только под съемными протезами). Язык
гиперемирован, сухой, сосочки сглажены, атрофированы. Токсический стоматит на
протезы из акриловых пластмасс может сопровождаться не только гипо-, но и
гиперсаливацией. Воспаление слизистой оболочки чаще ограничено протезным ложем.
Диагноз токсического стоматита, вызванного акриловым протезом, устанавливается на
основании не только характерной клинической картины, но и анализов периферической
крови после 2 часового ношения протеза. Аллергический стоматит на пластмассы возникает
после длительной (от 5 до 10 лет) бессимптомной сенсибилизации организма аллергенами:
мономер, красители. Клиническая картина аллергического стоматита такова. Слизистая
оболочка неба имеет вид ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, по форме и
величине соответствующих размеру съемного протеза. Воспаление, возникшее в результате
механического воздействия протеза на слизистую оболочку, не имеет такой четко
выраженной формы. Уже на основании этого различия можно сделать выводы о причине
воспаления. Иногда воспаление распространяется за пределы протезного поля на участки
слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактируют с наружной
поверхностью протезов. При аллергическом стоматите на акрилаты характерны также
другие аллергические реакции: покраснение кожи, острый дерматит лица, кистей рук,
диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др. Для
выявления и последующего устранения химических факторов рекомендуется использовать
спиртовую пробу (экспозиция протезов в течение суток в 90° спирте). Если протез
становится матовым, шероховатым, то проба является положительной, что свидетельствует
о повышенном содержании остаточного мономера (более 5%). Для устранения токсикобиологического фактора рекомендуется гигиеническая обработка протезов, экспозиция их
в 10% растворе хлорамина (обладающего антисептическим действием) в течение суток. Для
устранения термического фактора (нарушение теплового обмена слизистой оболочки под
протезом) необходимо изготовление тонких , например титановых базисов, полученных
методом сверхпластичной формовки.
Выявление и устранение аллергических реакций, возникающих на акриловую
пластмассу, является наиболее сложной задачей, так как при этом отмечаются не только
местные, но и общие симптомы аллергической реакции, к которым относятся: тошнота,
головная боль при пользовании протезами, лейкопения. Для устранения патологических
реакций на акриловые пластмассы можно использовать в качестве базисного материала
литьевую пластмассу карбодент, провести серебрение, палладирование, золочение базиса
протеза, при аллергической реакции на красители — изготовить базис из бесцветной
пластмассы. Травматические протетические стоматиты.
В полости рта могут развиться патологические процессы в результате хронической
травмы протезом слизистой оболочки. Травмируется слизистая оболочка рта протезами,
имеющих те или иные недостатки: длинный край базиса; острые края базиса;
деформированный базис протеза; укороченный базис протеза. Базис протеза травмирует
слизистую оболочку на острых костных выступах челюсти и т.д. В редких случаях
причиной может быть неправильно смоделированная промежуточная часть несъемного
мостовидного протеза. Острая механическая травма протезом проявляется в виде гиперемии
слизистой оболочки (очаговой, разлитой, диффузной). Диффузное воспаление слизистой
оболочки в отличие от очагового занимает все пространство протезного ложа, совпадая с
его границами. При острой травме на слизистой оболочке могут образоваться болезненные
ссадины, эрозии, язвы. Пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном
чаще всего возникают по переходной складке слизистой оболочки в результате травмы
длинным краем базиса протеза. Острый протетический стоматит наблюдается у многих
48
больных при наложении протеза, но он достаточно быстро исчезает при устранении
травмирующего фактора. Хронический протетический стоматит возникает при длительном
механическом раздражении слизистой оболочки зубным протезом. Хроническая травма
протезом проявляется многообразно: в виде гиперемии, отека, эрозии и язвы. Возможна
гипертрофия участка слизистой оболочки с последующим образованием папиллом.
Длительная травма может привести к гиперкератозу — образованию очагов ороговения.
Возможно возникновение хронической декубитальной язвы вследствие длительной травмы
слизистой оболочки протезом. Заболевание начинается с гиперемии участка слизистой
оболочки, затем на этом месте появляется язва. Дно хронической декубитальной язвы
может быть чистым, кровоточащим или покрытым фибринозным налетом. Особенностью
клинического проявления травматической язвы является болезненность от воздействия
раздражителей, особенно механических. По периферии язвы имеется воспалительный
инфильтрат, болезненный при пальпации.
Папилломатоз наблюдается на твердом небе. Возникает в результате хронической
травмы слизистой оболочки некачественным зубным протезом: плохая фиксация,
балансирование или неравномерное прилегание базиса к слизистой оболочке и др.
Отмечается гиперплазия слизистой оболочки с бугристыми образованиями, папилломами.
Папилломатоз может локализоваться на небольших участках или распространиться на
большую поверхность неба. При папиллома-тозе жалобы не резко выражены, бывает боль,
жжение слизистой оболочки, в запущенных случаях возможна кровоточивость сосочков.
Важное значение в развитии папилломатоза имеет плохое гигиеническое состояние
протезов, что часто приводит к развитию обильной флоры.
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Каковы причины непереносимости к протезам из акриловой пластмассы?
2. Каковы клинические проявления непереносимости к протезам из акрило
вой пластмассы?
3. В чем заключается проба на экспозицию?
4. Как провести кожную пробу на выявление аллергии к акриловой пластмас
се?
5. Что такое «гальванизм»?
6. Каковы симптомы «гальванизма»?
7. Методы исследования при «гальванизме».
8. Состав микроэлементов слюны в норме и как он изменяется при патологи
ческих состояниях?
49
Занятие № 17
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЯВЛЕНИЯХ ГАЛЬВАНИЗМА,
ХИМИЧЕСКИХ И МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ;
АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЯХ НА ПРОТЕЗНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
1. Научить проводить дифференциальный диагноз между аллергическими ре
акциями на протезные материалы и воспалением, вызванным механической
травмой протезом, от гальваноза и стоматитов различного генеза.
2. Научить определять и учитывать этиологические факторы при этих пато
логиях.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Назовите качественные недостатки съемных протезов из пластмасс, обус
ловливающие возникновение травматических стоматитов слизистой оболочки полости
рта.
2. На каких участках слизистой оболочки чаще всего образуется травматичес
кая декубитальная язва, какова ее клиническая картина и прогноз?
3. В результате каких процессов образуются микротоки при металлических
протезах во рту?
4. Каким прибором измеряется сила этих токов?
5. Назовите наиболее характерные жалобы больных, предъявляемые при
гальванизме (токсическом стоматите).
6. Дайте характеристику изменений слизистой оболочки полости рта при ал
лергической реакции на металлические протезы.
7. Назовите причины возникновения травматических стоматитов слизистой
оболочки полости рта.
Дифференциальная диагностика при явлениях гальванизма и аллергических реакциях
на протезные материалы с патологическими изменениями в полости рта, не связанными с
наличием зубных протезов, имеет большое значение для определения тактики и плана
будущего лечения.
Важное значение при дифференциальной диагностике аллергических заболеваний,
обусловленных зубными протезами имеют сбор и анализ аллергологического анамнеза, при
которых особое внимание следует уделить факторам, способствующим возникновению
аллергии (отягощенная наследственность, сопутствующие аллергические заболевания, ринит,
крапивница, экзема, отек Квинке, бронхиальная астма и др.). Также следует учитывать
хронические
заболевания
желудочно-кишечного
тракта,
глистную
инвазию,
климактерический период, эндокринные заболевания. Следует учитывать, что жалобы
пациентов могут быть типичными, напоминая жалобы при других болезнях; например,
жжение языка может быть симптомом снижения высоты нижнего отдела лица,
кандидамикоза, глоссалгии желудочно-кишечного генеза, диабета, медикаментозного
стоматита и др. И наоборот, воспалительные и аллергические процессы в полости рта могут
являться первыми симптомами общих соматических и инфекционных заболеваний.
Для исключения возможных ошибок, более точной дифференциальной диагностики
необходимо проведение целого комплекса врачебных мероприятий, который включает:
оценку качества и правильности конструкций зубных протезов, тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта, химико-спектральный анализ
биологических сред, определение рН (слюны), измерение разности потенциалов (или
микротоков) в полости рта между металлами — металлами; металлами — слизистыми
50
оболочками с очагами воспаления, определение болевой чувствительности слизистой
оболочки под протезами, гигиеническая оценка протезов, клинический и биохимический
анализы крови, проба с экспозицией, провокационная проба, скарификационнопленочный тест, лейкопеническая проба, тест химического серебрения поверхности
акрилового протеза, тест определения активности ферментов слюны.
Токсический стоматит, вызванный металлическими протезами.
При металлических протезах во рту в слюне увеличивается количество микроэлементов
марганца, хрома, никеля, титана, кобальта и др. Возрастает их патологическое воздействие
на слизистую оболочку полости рта. При этом происходит непосредственное действие или
косвенное блокирование ферментных систем и SH-rpynn (белковый обмен), нарушение
слюны, крови, мочи. Указанные явления непереносимости разнородных металлов следует
трактовать как токсические реакции. Существует прямая зависимость между увеличением
химических веществ в слюне и клиническим проявлением гальванизма — токсического
стоматита. При сборе анамнеза необходимо выяснить время появления неприятных
ощущений (до или после наложения металлических протезов); срок пользования
металлическими конструкциями; анамнез желудочно-кишечных заболеваний, заболеваний
аллергического генеза и т.д. Особое внимание следует обратить внимание на
неврологический статус.
В полости рта наиболее разнообразны изменения на языке: явления атрофии
нитевидных сосочков кончика языка, иногда на гладком кончике языка наблюдается
грибовидные сосочки в виде красноватых точек, отек языка. Иногда отмечается гиперемия и
отек губ, гипертрофия слизистой оболочки полости рта. При осмотре металлических
конструкций выявляются окисные пленки в местах паек, поры, шероховатости, изменение
цвета золотых протезов, коронок, мостовидных и бюгельных протезов из нержавеющей
стали и хромокобальтового сплава. Необходимо измерить микротоки в полости рта между
металлами протезов. За норму взяты показатели между золотыми сплавами (900-я проба) у
практически здоровых людей, равные 1—3 мА. Значительное увеличение микротоков дает
основание на постановку диагноза «гальванизм», что в свою очередь является причиной
токсического стоматита. В целях определения реактивности организма на определенный
аллерген проводят скарификационно-пленочный тест (СПТ) (подробнее см. предыдущее
занятие). С помощью химико-спектрального анализа слюны исследуется смешанная слюна
больного, собранная в количестве 4—8 мм2 утром, натощак в пузырек, вымытый кипяченой
водой. Анализ слюны на микроэлементы проводят в спектральной лаборатории. Оценка
спектрограммы слюны проводится качественно и количественно. Увеличение качественного
и количественного содержания микроэлементов (меди, железа, марганца и др.) и изменение
качественного состава слюны (хром, кобальт, свинец и др.) свидетельствуют об электрохимическом процессе в полости рта.
Глоссалгию, обусловленную наличием металлических протезов во рту, следует
дифференцировать с глоссалгиями при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, с
глоссалгией, вызванной съемными протезами из акриловых пластмасс, с глоссалгией,
обусловленной снижением окклюзионной высоты, кандидамико-зом, диабетом. В этих
случаях больного необходимо проконсультировать у специалистов (терапевт, эндокринолог
и т.д.).
Токсический стоматит, вызванный пластмассовым протезом
Токсический стоматит может возникнуть в полости рта и при пользовании съемными
протезами из акриловых пластмасс, когда содержание мономера в протезе высокое
вследствие нарушения режима полимеризации. Диагноз токсического стоматита,
вызванного акриловым протезом, устанавливается на основании не только характерной
клинической картины, но и анализов периферической крови после 2 часового ношения
протеза. Эти анализы крови показывают, что токсический стоматит на акрилаты
сопровождается лейкоцитозом, эритро-пенией, увеличением СОЭ.
51
Аллергические стоматиты, вызванные зубными протезами
Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающихся при пользовании протезами,
относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества,
вызывающие контактную аллергию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют
белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с
белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергический
стоматит, обусловленный металлическим протезом, следует дифференцировать от
глоссалгии желудочно-кишечного генеза, кандидоза, заболеваний эндокринной системы
(диабет, состояние климакса), хроническими заболеваниями слизистой оболочки полости
рта (красный плоский лишай, лейкоплакия), последствиями снижения окклюзионной
высоты (синдром Костена) и др. При глоссалгиях желудочно-кишечного генеза жжение
языка проходит при приеме пищи, и появление жжения больные связывают с
обострением заболеваний желудочно-кишечного тракта. При аллергическом стоматите
на металлические протезы жжение постоянно и усиливается к вечеру и ночью.
Аллергический стоматит, вызванный металлами, необходимо дифференцировать от
гальванизма. Прежде всего причиной аллергического воспаления являются не первичные
раздражители, а вещества сенсибилизирующего действия. При аллергическом стоматите
в отличие от гальванизма имеет место контакт с сенсибилизирующим химическим
агентом (гаптены — никель, хром, кобальт и др.), а не с первичными раздражителями.
Симптомы, сходные с симптомами аллергического стоматита, наблюдаются и при
других патологических состояниях: авитаминозах, синдроме Шегрена, сахарном диабете,
пониженной или нулевой кислотности, психических расстройствах, базедовой болезни,
медикаментозном стоматите. Синдром Шегрена наблюдается только у женщин старше 40
лет, характеризуется кератоконъюнктиви-том и сопровождается уменьшением
слезоотделения, понижением слюноотделения околоушной слюнной железы, а также часто
ревматическими изменениями (артрит/артроз). В дальнейшем появляется сухость
слизистых оболочек (рта, глаз, носа), сопровождаемая жжением и атрофией слюнных
желез во рту.
В дифференциальной диагностике используются иммунологические тесты.
Иммунологические данные коррелируют с данными клиническими. У больных с протезами
из нержавеющей стали скарификационно-пленочный тест (СПТ) положителен на никель,
хром и кобальт.
При аллергическом стоматите на протезы из нержавеющей стали в крови отмечаются
лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, сегментоядерных, лимфоцитоз. После
снятия металлических протезов показатели крови (спустя 3—4 недели) нормализуются.
До снятия стальных протезов в слюне определяются хром, никель, увеличение содержания
микропримесей железа, меди, марганца, серебра и др. После снятия протезов происходит
нормализация минерального состава слюны. Аллергический стоматит на протезы из
акриловых пластмасс нередко сопровождается патологией слизистых оболочек полости
рта, а также кожи: дерматиты, экзема, крапивница, отек Квинке. Характерны жалобы на
невозможность пользования съемными протезами из-за постоянного чувства жжения в
слизистой оболочке протезного ложа, выраженного больше на верхней, чем на нижней,
челюсти. Иногда присоединяются жжение языка, слизистых оболочек альвеолярных
отростков, щек, губ, сухость в полости рта.
Выявлению аллергических заболеваний, возникших на протезы из акриловых пластмасс,
способствуют аллергологические пробы.
Проба с экспозицией. Больной не должен пользоваться протезом в течение 3 дней. Этот
срок необходим для того, чтобы исчезли явления непереносимости к протезу, после чего
протез снова вводится в полость рта. Экспозиционно-прово-кационная проба положительна
не только у больных с аллергией, но и при ток-сико-химическом и механическом
повреждении.
Кожная проба. С протеза больного снимают пластмассовую крошку и замешивают на
52
дистиллированной воде. Кашица помещается на часовое стекло и укрепляется на тыльной
стороне предплечья на — 3 сут. Кожно-аппликационная проба считается положительной
при возникновении гиперемии или отека, иногда с изъязвлением.
Лейкопеническая проба. Больной не должен пользоваться протезом в течение 2—3 сут,
после этого определяется число лейкоцитов в периферической крови. Затем накладывают
протез и через 2 ч повторно определяют количество лейкоцитов. Проба считается
положительной, если число лейкоцитов уменьшается не менее чем на 1000 в мм2 крови.
Лейкопеническая проба является и дифференциальным тестом, так как при воспалении,
обусловленном механическим раздражителем, и при токсико-механической реакции она
отрицательна;
Реакция Овери (Ovary) является наиболее надежным тестом для дифференциальной
диагностики аллергических заболеваний. Она основана на определении антител с
помощью метода пассивной кожной сенсибилизации морских свинок сывороткой крови
больного.
Реакция
считается
положительной,
если
на
месте
введения
сывороткипоявляется интенсивное синее окрашивание, указывающее на то, что при
данном титре сыворотки произошла реакция антиген — антитело.
Травматические протетические стоматиты.
Среди травматических стоматитов дифференциальной диагностики требует
травматическая декубитальная язва, которую необходимо дифференцировать от раковой,
туберкулезной, трофической и твердого шанкра. Раковая язва на слизистой оболочке рта
возникает, как правило, вследствие перехода в злокачественную стадию травматической
язвы. Для дифференциальной диагностики имеет значение длительность течения (для
раковой несколько месяцев).Уменьшение болей и наличие плотных малоболезненных краев
язвы свидетельствуют о ее злокачественном перерождении. Решающее значение имеет
цитологическое исследование.
Для туберкулезной язвы характерны резкая болезненность, наличие увеличенных
мягких и болезненных лимфатических узлов. Диагноз уточняется на основании общего
обследования (язвы на слизистой оболочке рта всегда возникают при открытой форме
туберкулеза) и цитологического исследования (наличие клеток Лангханса).
Твердый шанкр характеризуется хрящевидной плотностью инфильтрата, ровными
краями и гладким дном, безболезненностью. Лимфатические узлы увеличены, плотные
и безболезненные. Диагноз уточняется реакцией Вассермана.
При раковой, туберкулезной и сифилитической язве устранение травматического
раздражителя не влияет на их заживление.
Трофическая язва отличается от травматической вялым течением на фоне
выраженного изменения общего состояния организма, особенно функциональных
нарушений сердечно-сосудистой системы.
Проведению дифференциальной диагностики папилломатоза травматического
происхождения способствует микробиологический анализ: на протезах и слизистых
оболочках в результате сопровождающей папилломатоз плохой гигиены может развиваться
гриб Candida. Для этого следует взять соскоб для исследования.
53
Аллергический стоматит,
вызванный
мметаллическими
Клиническ Отек
слизистых оболочек щек,
протезами
ие
губ, мягкого неба и глотки.
проявления Вследствие отека отмечается
затруднение глотания, иногда
дыхания, язык не умещается во
рту,
«мешает,
больные
прикусывают
щеки,
язык.
Жжение
языка
постоянное,
усиливающееся
при
приеме
растительной пищи, к вечеру,
ночью. Чувство сухости во рту,
нестерпимая жажда, нарушение
слюноотделения
(гипосаливация, иногда четко
выраженная
ксеростомия).
Птиализм, т.е. невозможность
проглатывания слюны, так как
она вязкая, тягучая, пенистая. К
симптому сухости полости рта
может присоединиться сухость в
носу,
горле,
изменение
вкусовой
чувствительности
(привкус металла, кислоты).
Изменение
вкусовой
чувствительности,
чувство
кислоты являются одним из
первых симптомов у больных с
протезами
из
нержавеющей
стали.
Аллергический стоматит,
вызванный пластмассовыми
протезами
Слизистая оболочка неба имеет вид
как бы гранулированных яркокрасных,
блестящих
воспалительных очагов, резко очерченных по
контуру, а по форме и величине
точно соответствующих размеру
протеза.
Иногда
воспаление
распространяется за пределы протезного поля на участки слизистой
оболочки губ, щек, спинки языка,
которые контактируют с наружной
поверхностью
протезов.
Механическое раздражение протезом
усугубляет картину аллергического
воспаления, и на фоне красной
разрыхленной слизистой оболочки
протезного поля могут обнаруживаться структурные изменения
гипертрофического
характера:
мелкие ворсино — подобные папилломатозные
разрастания,
крупные грибовидные одиночные
папилломы, иногда заеда в углах рта.
54
Объективно При осмотре изменения в
полости рта характеризуются
разлитой
гиперемией
всех
слизистых оболочек. Часто на
фоне гиперемии наблюдаются
эрозированные
участки
на
щеках, языке, дне полости рта.
На слизистой оболочке мягкого
неба отмечаются петехиаль-ные
кровоизлияния.
Характерен
также отек слизистых оболочек
щек, губ, языка. На боковых поверхностях языка и слизистой
оболочке щек имеются отпечатки
зубов Слюна тягучая, иногда пенистая.
Язык
обложен,
увеличен,
гиперемирован.
Металлические
протезы
изменены в цвете, имеются
окисные пленки, поры, шероховатости.
При осмотре полости рта слизистая
оболочка под протезом имеет вид
ярко-красных
воспалительных
очагов, резко очерченных по контуру
и по форме соответствующих размеру
протеза.
Особеннос
ти течения
Чаще он возникает после повторного
протезирования.
Особенностью
течения
аллергического заболевания на
металлы является сравнительно
быстрое
разрешение
воспалительного процесса после
своевременного
устранения
металлических
протезов из
полости
рта.
Обычно
развивается
после
5—10
летнего пользования протезами
или после 10—15 лет, период
бессимптомной
сенсибилизации от 5 до 10 лет.
Снятие протезов, как правило,
вызывает улучшение состояния.
При введении протеза в полость рта
вновь
возникает
клиническая
картина заболевания.
Общие
Могут наблюдаться нарушения
функций нервной системы — раздражительность, бессонница,
эмоциональная лабильность,
канцерофобии, прозопалгии.
Отмечается обострение
хронических холециститов,
гастритов, колитов. У части
больных «отсутствуют» общие
симптомы при резко выраженной клинической симптоматике в полости рта.
Покраснение кожи, повышение
температуры тела (37—37,4°С), острый дерматит лица, кистей рук,
диспепсия, чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.
55
Дополнител
ные методы
обследован
ия
симптомы
1. Методом химико-спектрального анализа определяли в слюне
содержание составляющих сплавов — никеля, хрома, кобальта. 2.
Скарификационно-пленочный
тест (СПТ). 3. При
аллергическом стоматите,
вызванном протезами из нержавеющей стали, в крови отмечаются лейкопения, уменьшение количества нейтрофилов, сегментоядерных, лимфоцитоз,
моноцитоз. После снятия
металлических протезов
(спустя 3—4 нед) показатели
крови нормализуются. До снятия
стальных протезов в слюне
определяются гаптены никеля,
хрома, увеличивается содержание
микропримесей железа, марганца, меди, серебра и др. После
снятия протезов происходит
нормализация минерального
состава слюны. Возвращаются к
норме показатели ретракции кровяного сгустка и агломерации
лейкоцитов.
1. Кожные пробы. 2. Метод
серебрения. 3. Клинический анализ
крови: лейкопиния, лимфоцитоз,
уменьшение содержания
сегментоядер-ных лейкоцитов. 4.
Иммунологические пробы. 5.
Показатель ретракции кровяного
сгустка положительный.
56
Токсический стоматит, вызванный
металлическими протезами
Токсический стоматит,
вызванный акриловыми
пластмассами
Клиническ Жжение языка, губ, гиперсаливация
ие
глоссалгия, металлический вкус во рту,
проявления извращение вкусовой чувствительности.
Чаще возникает гиперсаливация (95%),
спустя 1 — 7 дней после фиксаций
протезов
на
цемент.
Слюна
становится «жидкой», больной не в
состоянии ее проглотить, сплевывает. У
других (5%), наоборот, состояние,
близкое к ксеростомиии, либо количество
слюны не уменьшено, но она густая,
тягучая, пенистая. «Сухость в полости
рта
мешает
разговору.
Степень
выраженности жжения языка, губ, десен
различна. У одних больных жжение носит мучительный характер, приближаясь
к типу каузалгии, у других жжение
выражено нерезко. Жжение во рту
может сопровождаться головной болью,
раздражительностью,
плохим
сном.
Нередко такие больные начинают лечение у невропатолога, а затем их
направляют к стоматологу.
Возникает через 1—7 дней
после наложения протеза.
Жжение и сухость чаще под
протезом
(иногда
гиперсаливация), жжение губ.
Характерно
быстрое
и
выраженное
проявление
интоксикации.
Содержание
мономера в протезе высокое
вследствие грубого нарушения
режима полимеризации.
Объективно При осмотре рта обнаруживается, что
наиболее выражены изменения языка:
при
наличии
явлений
атрофии
нитевидных сосочков кончика языка на
гладком
кончике
языка
видны
грибовидные
сосочки
в
виде
красноватых точек. Иногда отмечаются
гиперемия губ и незначительный отек
языка, губ, слизистых оболочек полости
рта. При осмотре металлических конструкций в полости рта выявляются
окисные пленки в местах паек, поры,
шероховатости, изменение цвета золотых
протезов, коронок и бюгельных протезов
из
нержавеющей
стали
и
хромокобальтового сплава.
Особеннос После снятия мостовидных протезов
ти течения
При осмотре полости рта:
гиперемия, отек слизистых
оболочек
под
протезом
ограниченный
(чаще
на
верхней
челюсти),
язык
гипереми-рован,
сухой.
Сосочки языка сглажены,
атрофированы.
После снятия протезов
секреторная
57
секреторная деятельность нормализуется через 1—3 дня в случае
гиперсаливации и значительно позже
(через 1 мес и более) при
гипосекреции. По-видимому, гиперсаливация является своеобразной
защитной реакцией на раздражительность — металлические
протезы.
деятельность
восстанавливается в
течение недели.
Общие
симптомы
Нарушение нервного статуса; поражение органов желудочно-кишечного тракта: диспепсия, боли в
эпигастральной области.
Дополните
льные
методы
обследовани
я
1. Сдвиг РН в кислую сторону. 2.
Увеличение разности потенциалов. 3.
Повышение критических величин
содержания ионов металлов в слюне
(медь, кадмий, свинец, олово и др.). 4.
Лейкоцитоз. 5. Увеличение СОЭ. 6.
Уменьшение содержания эритроцитов. 7. Отрицательные кожные
пробы.
Нарушение моторики,
дискине-зии,
обострение
хронического гастрита, колита
1. Лейкоцитоз. 2.
Эритропения. 3.
Увеличение СОЭ. 4.
Увеличение
содержания мономера
в протезе. 5.
Снижение активности
КФ слюны. 6.
Повышение
активности АДФ,
ЛДГ, трансаминаз —
усиление
окислительновосстановительных
процессов в
организме.
Клиническ
ие
проявлени
я
Механическое раздражение.
Локальное воспаление под протезом
сопровождается болью в зависимости
от локализации — либо при введении
протеза, либо при жевании.
Объективн При осмотре полости рта: локальное
о
воспаление под протезом.
Особеннос
ти течения
После проведения коррекции протеза
воспаление постепенно исчезает
Общие
симптомы
Нет
Дополните
льные
методы
обследова
ния
1. Клинический анализ крови без
изменений. 2. Кожная проба
отрицательная. 3. Иммунологический
тест отрицательный. 4.
Биохимические показатели слюны в
норме.
58
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Проведите дифференциальную диагностику между стоматитом травматического
происхождения и контактно — аллергического воспаления на акриловую пластмассу
съемного протеза.
2. С какими язвами слизистой оболочки рта необходимо дифференцировать
травматическую язву?
3. Какие изменения выявляются на металлических протезах при их осмотре во рту?
4. Причины их возникновения при гальванизме?
5. Дифференцируйте токсический стоматит (гальванизм) от аллергического стоматита
на металлы во рту.
6. Расскажите сущность кожной аппликационной пробы. В каких целях она
применяется?
7. С каким заболеванием следует дифференцировать аллергический стоматит на протезы
из акриловых пластмасс?
8. В каких целях проводят спектральный анализ слюны при гальванизме?
9. Назовите кожные пробы, которые можно применять в диагностике аллергических
реакций на протезные материалы
59
Занятие № 18
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НЕСЪЕМНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научить прогнозировать и предотвращать возможные осложнения и ошибки при
различных видах несъемных протезов.
ВОПРОСЫ ЛЛЯ ПОВТОРРНИЯ
1. Какие виды несъемных ортопедических конструкций Вы знаете?
2. Перечислите правила препарирования зубов под вкладки.
3. Перечислите правила препарирования зубов под штампованные коронки.
4. Перечислите правила препарирования зубов под фарфоровые коронки.
5. Перечислите правила препарирования зубов под цельнолитые коронки.
6. Перечислите клинические и лабораторные этапы изготовления коронок и
мостовидных протезов.
7. Перечислите правила подготовки корней для изготовления штифтовых конструкций.
Наиболее часто встречаются диагностические ошибки (В. Н. Копейкин). Именно
они, как правило, приводят к наиболее тяжелым и трудно устранимым осложнениям.
Также причиной осложнений могут быть неверно проведенные клинические или
лабораторные этапы изготовления протезов. Последние, а именно незнание или
несоблюдение технологии изготовления ортопедических конструкций (съемных и
несъемных), являются предметом изучения и разбора на занятиях со студентами.
Осложнения протезирования, независимо от того, вызваны они ошибкой при
ортопедическом лечении или протез выполнен безупречно с врачебной и технической
точки зрения, являются ятрогенными поражениями, т.е. обусловленными или
связанными со стоматологическим врачебным вмешательством постольку, поскольку
речь идет о реакции организма на протез.
Ошибки возможны на каждом клиническом и лабораторном этапе изготовления
протезов.
К несъемным видам ортопедических конструкций относятся вкладки, искусственные
коронки и мостовидные протезы, штифтовые конструкции. При изготовлении этих
конструкций ошибки чаще всего допускаются на этапах препарирования твердых
тканей зубов, примерки, припасовки и цементирования.
Ошибки и осложнения при применении вкладок
Несоблюдение правил формирования полости зуба и моделирования вкладки приводят к
ряду ошибок и осложнений:
1. Случайное вскрытие рога пульпы, если не учтены топография пульпарной камеры или
пульпарная камера расположена аномалийно.
2. Восковая модель не извлекается из полости. При формировании стенок полости
оставлены ниши. Стенки полости сформированы без учета общего на
правления линии выведения восковой модели. Чрезмерно глубокая колодцеобразная
полость.
Воск при моделировании не удерживается в полости. Полость сформирована .
недостаточно глубокой с недостаточно отвесными
3. стенками.
4. Восковая модель не вынимается из полости, полость не была увлажнена.
5. Готовая вкладка недостаточно плотно прилегает к краям полости. Создан
недостаточный фальц по краю полости.
6. Готовая вкладка не входит в полость, воск перед извлечением из полости не был
60
достаточно охлажден, что вызвало его деформацию и обусловило линейную усадку.
7. Вкладка не входит в полость в момент цементирования: была повернута вокруг оси.
В таких случаях необходимо нанести на нее отметку для более быстрого определения ее
положения в полости.
8. При цементировке нередким осложнением является неполная посадка вкладки изза приготовления слишком густого цемента.
При изготовлении штифтовых конструкций
1. Перфорация стенки корня во время прохождения канала.
2. Неправильная допрепаровка экстраальвеолярной части зуба.
3. Прохождение канала корня менее чем на '/i его длины и соответственно
моделировка слишком короткого штифта.
4. Создание слишком тонких стенок корня.
5. Неправильная моделировка культи.
6. Приготовление слишком густого цемента при цементировке.
7. Не высушенная полость зуба и канала.
8. При применении анкерных штифтов с винтовой нарезкой попытка завернуть их до
упора.
При применении штампованных и пластмассовых КОРОНОК.
Коронки применяются для восстановления разрушенной естественной коронковой
части зуба, для восстановления окклюзионной высоты нижнего отдела лица как опоры дня
мостовидных протезов, для создания формы зуба, необходимой для фиксации съемных
протезов при помощи кламмера.
Прежде чем приступить к препарированию зуба, нужно рентгенологическим методом
проверить качество его пломбирования, состояние периапикальных тканей.
Требования, предъявляемые к искусственной коронке:
— точное восстановление анатомической формы (экватора, жевательной поверхности
и режущего края, контактных пунктов),
— точность охвата шейки зуба с минимальным погружением в десневой карман на доли
миллиметра,
— равномерный контакт зубов-антагонистов при всех окклюзионных соотношениях
челюстей.
Металлические штампованные коронки в 70% случаев неплотно охватывают шейку зуба,
что в свою очередь вызывает циркулярный кариес, хроническое воспаление маргинального
периодонта.
При изготовлении искусственных штампованных коронок чаще всего возникают
ошибки и осложнения:
Термический ожог пульпы при неправильном методе препарирования или в результате
необоснованного чрезмерного
1. снятия тканей.
2. Вскрытие полости зуба.
3. Препарированием снимают твердые ткани коронки, придавая культе форму цилиндра.
Если культя зуба этой формы не имеет, то на отдельных участках
коронка будет неплотно охватывать шейку зуба. Ошибка возникает, когда отоб
ражение шейки препарированного зуба в слепке нечеткое.
4. Длинная, широкая коронка, а также коронки, не воссоздающие анатомическую
форму зуба, ведут к заболеваниям пародонта.
5. Завышенная коронка по окклюзионной плоскости может привести к травматическому
периодонтиту, пародонтиту, патологической стираемости зубов-антагонистов.
6. Даже правильно изготовленные штампованные коронки со временем могут
61
травмировать десну, прогибаться и стираться.
Недостатки пластмассовых коронок:
— недостаточно хорошо имитируют цвет естественных зубов,
— не обладают достаточной износостойкостью к истиранию,
— действуют на слизистую оболочку при контакте на последней (у шейки),
— вызывают аллергические реакции,
— обладают плохой цветостойкостью.
При применении цельнолитых коронок
1. Неправильное препарирование зуба при чрезмерной конусности из-за стачивания
ретенционных зон фиксации. Культя зуба принимает клиновидную
форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и приводит к частым
расцементировкам.
2. Травмы пришеечной зоны десны при препарировании.
3. Не проведена ретракция десневой бороздки, что приводит к нечеткому
отображению клинической шейки зуба.
4. Плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны препарированного зуба
как следствие получения слепка сразу же после препарирования.
Получение слепка препарированных зубов необходимо проводить при следующем после
препарирования посещении, так как неизбежна травма деснеЕОго края, искажающая
рельеф пришеечной зоны.
5. Плохое проснятие пришеечной зоны возможно при получении двухслойного слепка
при недостаточной текучести материала или при отслоении корригирующего слоя.
6. Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на модели
возможно как самостоятельная ошибка на этапе изготовления моделей, так как: а).
Заполнение слепка очень жидким супергипсом приводит к увеличению
его усадки, а следовательно, к изготовлению узких коронок, б). Очень густой супергипс:
модель с образованием пустот, раковин, пор.
7. Неплотное прилегание каркаса, укороченный, длинный, деформированный каркас,
недоливка каркаса.
Цельнолитые каркасы должны свободно накладываться на
8. препарированные зубы. При малой конусности могут возникать затруднения при
наложении
протеза или для наложения потребуется большое усилие, что приводит к возникновению
вкаркасе внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу облицовки.
9. При недостаточном укорочении культи зуба возникает недостаточность
окклюзионного пространства и, следовательно, локальная перегрузка протезированного
зуба, либо слой облицовки очень тонок. При этом можно ожидать скола облицовки или
перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста
(прямой травматический узел).
10. Возможен также скол облицовки, если при укороченной культе необходимую высоту
восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.
11. Вторичный кариес из-за создания неровного неравномерного уступа.
12. Травматический пульпит, который может быть следствием травматического
препарирования (плохой режущий инструмент, нецентрированный бор,
разболтанный наконечник, непрерывность обработки зуба ведет к ожогу пульпы,
отсутствие водяного или воздушного охлаждения).
13. Травматический пульпит может возникнуть и в отдаленные сроки после
препарирование, если не проведено временное защитное покрытие препарированных
зубов; временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов
62
во рту пациента.
ВОПРОСЫ ЛЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Назовите причины, по которым восковая модель может не извлекаться из
сформированной под вкладку полости зуба.
2. Объясните, почему готовая вкладка может недостаточно плотно прилегать к краям
полости.
3. Можно ли изготавливать культевые вкладки на многокорневые зубы при
непроходимости одного из корней?
4. Значение сохранения корней для предотвращения патологических изменений в
зубочелюстной системе.
5. Объясните необходимость дополнительного сошлифовывания твердых тканей зуба
под пластмассовые, комбинированные (штампованные, литые) коронки.
6. Какие осложнения возникают при препарировании витальных зубов и отчего они
зависят?
7. Какие осложнения могут возникать при подготовке канала корня под штифт?
63
Занятие № 19
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ СЪЕМНОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ
Научить прогнозировать и предотвращать возможные осложнения и ошибки при
различных видах съемного протезирования.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ
1. Какие виды съемных протезов Вы знаете?
2. Каковы общие и конструктивные особенности съемных протезов?
3. Показания к изготовлению съемных протезов.
4. Показания и противопоказания к изготовлению съемных бюгельных протезов.
5. Пробы Гербста, применяемые при припасовке жесткой индивидуальной ложки на
верхнюю челюсть.
6. Пробы Гербста, применяемые при припасовке жесткой индивидуальной ложки на
нижнюю челюсть.
7. Возможные ошибки при применении восковых индивидуальных ложек.
Съемное протезирование в настоящее время включает два больших раздела.
Первым разделом является изготовление съемных пластиночных протезов. В свою
очередь съемные пластиночные протезы изготавливают как при частичной,
так и при полной адентии челюстей. Вторым разделом является изготовление съемных
бюгельных протезов при частичной адентии челюстей. Каждый протез
имеет общие и конструктивные особенности, определяемые наличием или отсутствием
зубов, топографией и протяженностью дефекта, состоянием пародонта и твердых тканей
зубов, состоянием слизистой оболочки протезного ложа, формой и степенью атрофии
альвеолярного отростка, формой твердого неба,
выраженностью торуса и наличием экзостозов.
Общим признаком съемных протезов является наличие базиса и искусственных зубов.
Конструктивными особенностями могут быть фиксирующие элементы: удерживающие или
опорно-удерживающие кламмера; металлические каркасы; базисы; дуги и т.д.
Ошибки и осложнения, возникающие при снятии слепка
1. Избыток слепочной массы приводит к попаданию массы в область глотки,
вызывая рвотный рефлекс, кашель и даже аспирацию. Недостаток приводит к
непроснятию всего необходимого протезного поля и укорочению границ съемного протеза.
Деформация слепка возможна при применении альгинатных
2. масс с истекшим сроком годности, а также в том случае, когда модель по слепку
отливается
позже чем, через 10—12 мин после выведения слепка из полости рта.
3. Слепок будет деформированным и нечетким при выведении из полости рта
до окончания полной кристаллизации (затвердения или смены цвета) альгинатной массы.
4. Слепок, имеющий поры, разрывы, раковины, не передаст точного анатомического
рельефа на модель.
5. Применение восковой индивидуальной ложки может дать деформацию как в полости
рта, так и вне ее. Деформированная ложка не дает точного функционального слепка, а
следовательно, приведет к балансу протеза.
6. Не присасывающийся функциональный слепок свидетельствует об отсутствии
клапана, а следовательно, будет нарушена фиксация и стабилизация полного съемного
протеза.
Ошибки и осложнения, возникающие при отливке модели
64
1. Густо замешенный гипс приводит к отгибанию краев слепка и получению
деформированной модели.
2. Плохо замешенный гипс (с комочками, добавками гипса в уже замешенный)
приводит к образованию пор и деформации модели.
3. Технической ошибкой при отливке моделей является истончение цоколя модели в
области небного свода или дна полости рта. Данная ошибка приводит к поломке моделей
при формовке и прессовании пластмассы в кювете.
4. Для изготовления бюгельного протеза модель необходимо отливать из супергипса.
5. Для получения качественной модели полученный функциональный слепок
необходимо окантовывать полоской воска, которую прикрепляют, отступя от
края слепка не менее чем на 3—5 мм.
Ошибки и осложнения, возникающие при выборе конструкции протеза
1. Определение границ съемного пластиночного протеза при частичной и полной
адентии.
2. Укорочение границ — ошибка, приводящая к отсутствию фиксации и стабилизации
протеза при полной адентии и увеличению нагрузки на протезное ложе, а следовательно,
болевому эффекту — при частичной адентии. Расширение
границ протеза при любых условиях приводит к механической травме слизистой оболочки
протезного ложа.
3. Обозначение зон изоляции выступов (экзостозов и торуса) отсутствие изоляции торуса
приведет к балансу протеза на верхней челюсти.
4. Отсутствие изоляции экзостозов приведет к травме и болевому симптому при
пользовании протезами.
Определение системы фиксации (кламмеров) протеза
1. Система кламмеров не должна оказывать расшатывающего влияния на опорные
зубы.
2. Не должна увеличивать стираемость твердых тканей зубов.
3. Кламмеры не должны травмировать маргинальный пародонт.
4. При выгибании кламмера из нержавеющей стали большой ошибкой является отжиг
проволоки. Такой кламмер теряет упругость и не выполняет функцию фиксации протеза.
Ошибки и осложнения, возникающие на этапе дублирования, отливки,
параллелометрии, конструировании (зарисовке), каркаса бюгельного протеза Определение
недостаточного количества и малой протяженности ретенционной части плеча кламмера
приведет к неудовлетворительной фиксации бюгельного протеза в полости рта.
Введение ретенционных элементов в поднутрения на большую глубину приведет к
затруднениям при наложении и выведении протеза, а следовательно, к увеличению
вертикальной нагрузке на опорные зубы и их расшатыванию. Отсутствие или
недостаточная толщина изоляционной прокладки из базисного воска под седловидной
частью каркаса бюгельного протеза приведет к плохо устраняемым травмам слизистой
оболочки протезного ложа.
Некачественное дублирование модели приводит к деформации огнеупорной модели,
следовательно, каркаса бюгельного протеза. Такая же ошибка возникает при неточном и
некачественном переносе рисунка каркаса бюгельного протеза с гипсовой модели на
огнеупорную. При отливке каркасов возможные ошибки бывают из-за деформации
воскового шаблона на огнеупорной модели, неправильного расположения литников и их
малого количества.
Устранение перечисленных ошибок возможно только при снятии нового слепка и
проведении всех этапов на должном техническом уровне.
Ошибки и осложнения, возникающие при определении центрального соотношения
челюстей или центральной окклюзии.
65
1. Восковые базисы с окклюзионными валиками не должны балансировать
на модели.
2. Восковой базис с окклюзионным валиком должен быть укреплен проволочной дугой.
Наиболее частой ошибкой является завышение высоты нижнего отдела
лица. При проверке конструкции протеза эта ошибка проявится несколько
удивленным выражением лица больного, носогубные и подбородочные складки будут
сглажены. При разговорной пробе будет слышаться «стук» зубов, рас
стояние между передними зубами при этом будет меньше 2—3 мм. Ошибка устраняется
следующим
образом.
Если
верхний
зубной
ряд
поставлен
правильно,
необходимо снять зубы с нижнего воскового базиса. Изготовить новый прикусной валик и определить высоту нижнего отдела лица заново. Если же постановка верхних
зубов сделана неправильно (не соблюдена протетическая плоскость), то изготавливают
новые восковые шаблоны с окклюзионными валиками, вновь определяют центральное
соотношение челюстей и производят постановку
3. искусственных зубов.
4. При занижении высоты нижнего отдела лица, если верхний ряд поставлен
правильно, на нижний зубной ряд накладывают разогретую полоску воска
и определяют правильную высоту нижнего отдела лица. При снижении высоты
отдела лица за счет верхнего и нижнего зубных рядов изготавливают новые восковые
базисы с окклюзионными валиками и определяют заново высоту.
5. Клинической ошибкой при определении центрального соотношения челюстей
является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком
положении. При проверке конструкции протеза обнаруживают прогнатическое
соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание жевательных зубов, открытый прикус,
повышение прикуса на высоту бугров. Данная ошибка устраняется
переопределением центрального соотношения с новыми окклюзионными валиками в
боковых отделах нижнего воскового базиса. Фронтальную группу зубов оставляют для
контроля.
6. Смещение нижней челюсти кзади при определении центрального соотношения
челюстей возможно при разболтанном суставе. При проверке конструкции протеза данная
ошибка проявляется в виде прогенического соотношения зубных рядов, бугорковым
смыканием жевательных зубов и повышением прикуса
на высоту бугров. Ошибка исправляется переопределением центрального соотношения
челюстей с новым окклюзионным валиком.
7. Смещение нижней челюсти вправо или влево приводит к ошибке в определении
центрального соотношения челюстей. При проверке конструкции про
теза эти ошибки проявляются повышением прикуса, бугорковыми контактами на
противоположной смешению стороне, смещением центра нижнего зубного
ряда в противоположную сторону, отсутствием контактов между жевательными
зубами на стороне смещения. Исправить ошибку возможно, переопределив
центральное соотношение челюстей новым восковым базисом с окклюзионным валиком
на нижнюю челюсть.
8. К ошибке может привести раздавливание базиса при определении и фиксации
центрального соотношения челюстей. Это происходит в тех случаях, когда восковые
шаблоны с окклюзионными валиками не укреплены проволочными дугами. При
установлении таких базисов на модели видно неплотное прилегание базиса к модели. При
проверке конструкции протеза ошибка проявится
повышением прикуса и неопределенными контактами жевательных зубов. Исправление
проводят переопределением центрального соотношения челюстей
новыми восковыми шаблонами с окклюзионными валиками.
Ошибки, вызванные отхождением или неплотным прилеганием восковых
базисов к протезному ложу (модели), возникают вследствие неравномерного
66
сдавливания окклюзионных валиков во время
9. фиксации центрального соотношения челюстей. Причиной этой ошибки являются
неплоскостное прилегание нижнего окклюзионного валика к верхнему, неравномерный
разогрев нижнего валика, неплотное прилегание воскового базиса к модели.
Проявлением этой ошибки при проверке конструкции протезов является отсутствие
контактов между жевательными зубами с одной или двух сторон. Данную ошибку исправляют наложением пластинки разогретого воска в области жевательных зубов и
переопределением центрального соотношения челюстей.
10. При неблагоприятных анатомических условиях в полости рта (III степень атрофии на
верхней и II на нижней челюстях) во время фиксации центрального сооттошения челюстей
смещается вперед или назад верхний восковой базис либо, что бывает чаще, нижний
восковой базис с окклюзионным валиком. Проверяя конструкцию протеза, наблюдаем
такую же картину, как при фиксации нижней челюсти ! переднем или заднем смещении.
Ошибка исправляется переопределением центрального соотношения челюстей с помощью
окклюзионных валиков, изготовленных на жестких базисах. Во всех случаях, когда при
определении центрального соотношения челюстей допущены и исправлены ошибки, от
окклюдатора или артикулятора отбивают верхнюю модель и загипсовывают ее в новом
положении.
Ошибки и осложнения, возникающие при проверке конструкции съемных протезов.
1. Неправильное расположение передних зубов более чем на 5—7 мм от середины
альвеолярного гребня приводит к опрокидыванию протеза при откусывании.
2. Жевательные зубы должны располагать посередине альвеолярного отростка с
соблюдением межальвеолярных линий. Расположение жевательных зубов
кнаружи приводит к постоянному давлению на переходную складку и, следовательно,
болевому эффекту, который невозможно устранить на готовых протезах.
3. Большое перекрытие во фронтальном участке отражается на стабилизации протезов.
Жевательные зубы должны иметь фиссурно-бугорковые контакты и находиться справа и
слева на одной горизонтальной прямой (постановка по стеклу).
4. Средняя линия должна проходить между центральными резцами верхней и нижней
челюстей и совпадать с центром лица.
5. Тип зубов должен соответствовать форме лица.
6. Цвет зубов — цвету кожи, волос и глаз, а также возрасту пациента Ошибки и
осложнения, возникающие при припасовке бюгельного протеза
1. Балансировка каркаса в полости рта требует коррекции, а при невозможности —
переделки всего протеза
2. Отсутствие зазора до 1,0 мм между слизистой оболочкой твердого неба или
альвеолярного отростка нижней челюсти и дугой бюгельного протеза. Отсутствие данной
щели приводит к травме слизистой оболочки под дугой, устранить которую возможно
лишь при переделке бюгельного протеза.
В области седел каркасов должен быть зазор не менее 1,5—2,0 мм. Отсутствие данного
зазора приводит к появлению наминов
3. под базисом бюгельного протеза и затруднению в устранении данной патологии.
4. Дуга-базис бюгельного должна прилегать к слизистой оболочке твердого неба, точно
повторяя ее рельеф. Наличие участков ишемии при припасовке каркаса указывает на
деформацию каркаса. Такой каркас необходимо переделать.
5. Нельзя допускать чрезмерного истончения каркаса, так как это приведет к поломке
кламмера или дуги.
6. Устраняют суперконтакты в области окклюзионных накладок, истончая их до 1,5—2,0
мм.
Ошибки и осложнения, возникающие при смене воскового базиса на пластмассовый
(паковка пластмассы)
67
1. Края протеза необходимо моделировать объемными. Острые края протезов
травмируют переходную складку. Хроническая травма вызывает образование папиллом и
фибром. Получив готовые протезы из лаборатории, их тщательно осматривают.
Выявленные острые края, выступы, шероховатости устраняют. Неустраненные
шероховатости вызывают папилломатоз слизистой оболочки твердого неба у больных.
2. Наличие пор, раковин, мраморности, трещин и других дефектов является показателем
к переделке протезов.
3. Недостаточная прессовка кюветы приведет к утолщению и пористости базиса протеза,
завышению прикуса.
4. Трещины или переломы модели при прессовке приводят к завышению прикуса,
неопределенным контактам. Перечисленные ошибки требуют переделки работы.
5. Укорочение границ при отделке на фиксации и стабилизации протеза. Эта ошибка
устраняется методом перебазировки. Кроме того, технические ошибки
возможны при полимеризации пластмассы.
6. Несоблюдение соотношения мономера и полимера 1:2 приводит к мраморности
пластмассы и необходимости переделки протезов.
7. Нарушение режима полимеризации приводит к образованию большого количества
свободного остаточного мономера, который может вызвать или химический ожог
слизистой оболочки протезного ложа, или сенсибилизацию организма больного
(аллергию).
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Какие признаки появятся при проверке конструкции протеза с завышением высоты
нижнего отдела лица?
2. Как исправить ошибку, возникшую при смещении нижней челюсти вперед во время
определения центрального соотношения челюстей?
3. Как выявить баланс каркаса бюгельного протеза на модели и в полости рта?.
4. К каким осложнениям приводит нарушение режима полимеризации пластмассы?
5. К каким осложнениях приводит распределение кламмеров по сагиттальной
кламмерной линии?
6. К каким осложнениям приводит поломка модели в кювете припрессовании?
7. Как исправить ошибку, возникшую при укорочении границ съемного пластиночного
протеза при полной адентии?
68
Занятие № 20 – 22
ЭСТЕТИКА В ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ. ТИПЫ ЛИЦА,
ХАРАКТЕРИСТИКА, КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭСТЕТИЧЕСКИЕ
ЗАКОНОМЕРНОСТИ В КОНСТРУИРОВАНИИ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.
Научить основам художественного моделирования зубных протезов.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ.
1.Анатомические признаки строения зубов и челюстей.
2. Виды прикусов.
3. Какие Вы знаете лицевые признаки ортогнатического соотношения челюстей?
4. Какие Вы знаете антропометрические признаки лица и лицевого скелета?
Возросший культурный и материальный уровень современных людей требует
полноценного восстановления функций и внешнего вида лица, нарушенного, потерей
зубов у всех пациентов не зависимо от их общественного положения, профессии и
возраста.
Ортопедическая стоматология достигла значительных успехов в диагностике,
профилактики и лечении заболеваний, требующих ортопедического вмешательства. Тем
не менее, потребность в протезировании не сокращается, а к сожалению растет.
В последнее время значительно возросли требования пациентов к эстетической
стороне протезирования. Поэтому так важно сегодня врачу-ортопеду иметь необходимые
знания по эстетике, художественный вкус и навыки скульптора и художника. Необходимо
остановиться на вопросах эстетики в ортопедической стоматологии
Эстетика – наука о закономерностях эстетического освоения человеком мира, о
сущности и формах творчества по законам красоты. Как наука эстетика изучает сейчас все
сферы эстетического освоения деятельности, касается любой творческой деятельности
людей, Складывалось это учение прежде всего в недрах искусства и разрабатывалось
многие века художниками, скульпторами, музыкантами и философами.
В каждой науке существуют свои научные понятия, категории, методы. Для эстетики
такими категориями являются понятия прекрасного, красивого, причем существует
строгое различие между красотой и украшением.
Общепринято, что красота сопутствует здоровью человека. Поэтому трудно
переоценить роль врача-ортопеда, который призван путем ортопедического лечения, с
одной стороны, восстанавливать у больных нарушенную или полностью утраченную
функцию зубочелюстной системы, а с другой – способствовать возвращению пациентам
эстетически полноценной конфигурации лица.
Художественно – эстетический метод, который применяют в эстетике, охватывает
многие дисциплины и средства, такие, как физика ( оптика, свет), психология восприятия (
иллюзии, эмоции ), средство художественной выразительности, перспектива и пр.
Включает этот метод и биометрию, дающую хотя и средние, но достаточно объективные
цифровые данные.
Перечисленные и многие другие средства врач-ортопед применяет в процессе
конструирования конструирования протезов, совместно с зубным техником. Стараясь
сделать их наиболее приближенным к естественным зубам. Именно художественное
творчество проявляют они, когда стремятся восстановить конфигурацию лица и
отдельные элементы зубочелюстной системы больного: высоту прикуса, центральное
соотношение челюстей, зубы, овал альвеолярных и зубных дуг и др. Также, как перед
художником
или скульптором, перед врачом- ортопедом стоит задача воспроизведения объекта. Кроме
того, врач в своей работе руководствуется основным принципом эстетики – законом
69
гармонии.
Закон гармонии в приложении к нашей специальности может быть сформулирован
следующим образом : Единство форму и функции, целостность построения
зубочелюстной системы, соразмерность и пропорциональность отдельных ее элементов.
Эстетические факторы ортопедического лечения многогранны, но прежде всего они
включают в себя понятия гармонии формы и гармонии функции.
Гармония формы означает соразмерность, пропорциональность отдельных элементов
лица и зубочелюстной системы в покое. Например, наиболее привлекательными будут
такие формы и размер зубов, которые соответствуют форме и величине лица человека, его
головы, т.е. которые будут находиться в соответствии с общей конфигурацией лица и его
элементов.
Гармония функции означает правильные и гармоничные движения нижней челюсти,
сокращения жевательных и мимических мышц, правильное соотношение отдельных
элементов лица и органов зубочелюстной системы во время речи, жевания , глотания.
Если имеют место какие – либо приспособительные движения нижней челюсти во время
жевания, производящие отрицательное впечатление – считается, что нарушена эстетика
функции жевания.
Неправильное произношение звуков речи, зависящее от протезов, следует
диагносцировать как нарушение эстетики речи. Применительно к постановке
искусственных зубов эстетически полноценной функциональной постановкой будет такая,
при которой зубы выглядят естественно как в покое, так и при улыбке, смехе, разговоре,
еде.
Ортопедическое лечение в эстетическом плане направлено, с одной стороны, на
воспроизведение идеального образа лица человека, его зубочелюстной системы, а с
другой – на отображение отклонений от идеального, т.е. восстановление
индивидуального.
Зубное протезирование, как известно и свидетельствуют палеонтологические
раскопки, было известно еще за несколько веков до нашей эры. Уже во времена Римской
империи и в средние века изготавливались искусственные зубы эстетического назначения.
Так при вскрытии пирамиды египетского фараона Хефреса был найден протез из дерева.
Его возраст 4500 лет. При раскопках древнего города Сидона (1У – 111 век до нашей эры )
найден протез, который можно было бы назвать прототипом современного мостовидного
протеза. В гробницах этрусков (1Х – У1 век до нашей эры) найдены более совершенные
протезы. Что
характерно, материалами для изготовления искусственных зубов
служили золото, слоновая и бычья кость, дерево и зубы людей и животных.
Искусственные зубы изготавливались ювелирами, кузнецами, резчиками по металлу и
кости.. Все это говорит за то, что во все времена те, кто занимался зубным
протезированием стремились как можно естественнее восстановить утратившие зубы. Что
достигалось применением материалов по своим свойствам соответствующим или
напоминающих естественные зубы человека и изготовление их людьми, так или иначе
связанных с какой-то мере с искусством ( ювелиры, резчики, чеканщики и т.д.). С 1774
года для изготовления искусственных зубов стали применять фарфор, а с 30 годов нашего
столетия пластмассы. С внедрением в стоматологическую практику этих материалов
возможность достижения большого эстетического эффекта значительно возросла. Так как
теперь сходство с естественными зубами по цвету, внешнему виду стало более реальным.
В эпоху расцвета греческого искусства великий скульптор Поликлет (У век до нашей
эры ) создал фигуру человека, получившую название «канона», которая долгое время
служила руководством при определении пропорциональности частей тела человека (
Поликлетом было установлено, например, что длина головы составляет 1/8 длины тела, а
длина лица 1/ 10 длины тела ). Для стоматолога- ортопеда таким каноном является
ортогнатический прикус и все его признаки – зубные, мышечные, суставные, включая и
конфигурацию лица в фас и в профиль, характерную для ортогнатического прикуса.
70
Знание признаков ортогнатического прикуса помогает создать «идеальную», а вернее,
среднюю, наиболее часто встречающуюся форму зубочелюстной системы. Н о этого мало,
Необходимо также найти признаки, присущие только данному человеку, т.е.
воспроизвести индивидуальное. И в этой части своей работы врач ортопед очень близок к
художнику, потому, что, совершенствуясь в искусстве, живописец или скульптор
проходит те же два этапа творческого роста: от принятого канона к воплощению
индивидуального образа.
Восстановление индивидуальных черт лица помогает изучение фотографий,
сделанных до потери зубов; измерения на лице с использованием относительно
постоянных анатомических ориентиров на костях и мягких тканях лица.
Важным, определяющим эффективность протезов в эстетическом и в не меньшей
степени фонетическом отношении, являются моделирование, изготовление, подбор и
постановка фронтальных зубов. Многие исследователи пытались найти какие-либо
закономерности в построении отдельных элементов зубочелюстной системы и выработать
эстетические критерии для постановки и изготовления искусственных зубов.
Частое соответствие между формой лица и центральными резцами установили Халл,
Бери, а затем и Вильямс. В результате многочисленных измерений на черепах людей
различных рас были определены общие для всех рас три типа лица:
Треугольный,
Квадратный,
Яйцевидный (округлый),
которым соответствуют по форме верхние резцы; установленные Вильямсом
закономерности до настоящего времени используются при производстве искусственных
зубов.
Некоторые авторы считают форму и величину головы надежным ориентиром для
определения формы и величины зубной дуги. Длинная узкая голова обычно сочетается с
длинным, узким небом, узкими конусовидными альвеолярными дугами и конусовидным
расположением передних зубов. Округлая форма головы сочетается с округлой формой
зубных дуг и зубов.
Согласно законам гармонии, выпуклому профилю лица соответствуют выпуклые
зубы; прямому профилю – плоские зубы; плоскому лбу и впалым щекам соответствуют
плоские зубы; выпуклому лбу и круглым щекам – зубы выпуклые с резко выраженным
экватором.
Форма зубов должна также соответствовать контурам лица, если смотреть на него с
разных позиций – прямо, сбоку, а также сверху и снизу. Законы гармонии могут быть
использованы в качестве общего руководства в практике ортопедической стоматологии
при изготовлении и выборе не только формы зубов, но и их размера и цвета.
Искусственные зубы подбираются главным образом по лицевым признакам, но, кроме
того, их выбор должен быть увязан с полом, возрастом, типом нервной системы пациента
и конституцией.
Фронтальные зубы у мужчин по размерам больше, чем у женщин. Однако если
учесть пропорциональные размеры тела у мужчин и женщин, то зубы у женщин
оказываются больше, чем у мужчин. Зубы мужчин обычно отличаются более четко
выраженными формами, подчеркивающими силу и мужество.
Зубы женщины имеют более мягкие, гибкие контуры, повторяющие округлость, мягкость
линий лица и тела.
Зубы пожилых людей как правило, более темной окраски и нередко имеют резко
очерченные, удлиненные шейки. Режущие края фронтальных зубов и особенно клыков
уплощенные вследствие стираемости.
Обобщая вышеизложенное, можно сформулировать общие положения о эстетической
гармонии формы, лежащей в основе постановки зубов.
71
1. В основе постановки зубов должен лежать принцип гармоничного сочетания
формы отдельных элементов зубочелюстной системы и эффективного
гармоничного функционирования.
2. Гармоничные формы зубов не отвлекают внимания и не портят общего
впечатления от лица, а находятся в соответствии с его характером,
конфигурацией и чертами.
3. Отсутствие гармонии означает прежде всего нарушение соответствия протезов
анатомическим пропорциям лица и головы в целом, а также невозможность
нормального функционирования зубочелюстной системы.
Общие положения о гармонии формы и функции могут быть использованы не только
при выборе и постановке искусственных зубов, но и при изготовлении других
конструкций несъемных зубных протезов.
Следует добавить, что из косметических соображений, т.е. чтобы скрыть от
постороннего взгляда наличие протезов во рту, целесообразно, особенно у лиц пожилого
возраста, при постановке фронтальных зубов нарушать строгую симметрию.
Функциональная асимметрия, наблюдается в природе вообще и в построении тела
человека в частности, его лица и зубочелюстной системы. Воспроизведение этой
асимметрии и особенностей расположения зубов, которые были до потери, а именно трем
между зубами, поворотов отдельных зубов, их скученности и др., является средством для
того, чтобы избежать впечатления об «искусственности» в восприятии протеза.
Одним из способов, при помощи которого можно придать искусственным зубам
более естественный вид, является неровная постановка фронтальных зубов. Режущие края
фронтальных зубов не должны стоять на одном уровне. Естественное впечатление
производит, когда верхние центральные резцы и клыки длиннее, чем боковые зубы.
Центральные резцы могут быть повернуты медиальными поверхностями в небном
направлении, дистальными – в губном. Этот вид постановки особенно показан, когда
имеется широкий альвеолярный отросток. Поворот медиальных поверхностей
центральных и боковых резцов в сторону губ и дистальных в сторону неба полезен, когда
альвеолярный отросток имеет треугольную форму.
Диастема и тремы в искусственной зубной дуге показаны для широколицых людей.
Они могут сочетаться с уплощенными режущими краями и быть поставлены встык с
нижними зубами.
Чтобы придать искусственным зубам естественный вид, можно применять
двухцветные зубы, которые имеют режущие края более светлого оттенка, чем в
пришеечной части. Возможно также наложение пломб или вкладок в пришеечной,
проксимальной областях, на режущем крае фронтальных зубов или видимых
поверхностях премоляров. Вкладки и пломбы могут быть изготовлены одномоментно у
кресла больного из пластмассы, золота или серебряно-палладиевых сплавов. В
пришеечной части целесообразно создавать треугольные просветы.
Рейте, применив метод фотомонтажа, привел многочисленные варианты постановки
зубов в пределах «рамки губ» одного человека. Автор весьма иллюстративно
продемонстрировал, как при изменении расположения фронтальных зубов только в
вертикальной плоскости получается весьма различный эстетический эффект, вплоть до
карикатурного. Особое значение в получении положительного зрительного впечатления
от зубов Рейте придает учету так называемого лицевого, резцового, пришеечного эффекта
постановки зубов.
Лицевой эффект, обеспечивающий общее впечатление от зубов, согласно Рейте,
определяется формой зубов, цветом и их соответствием лицевым признакам. Резцовый
эффект зависит от положения резцов по отношению к губам.
Пришеечный эффект определяется соотношением между шейками зубов и контурами
десневого края. Зрительное впечатление от искусственных зубов будет благоприятным
или неблагоприятным в зависимости от того, насколько правильно учтены и соблюдены
72
при постановке резцовые и лицевые признаки зубов данного человека.
Для того чтобы получить положительный эффект при постановке зубов, необходимо
определить индивидуальный уровень расположения верхних зубов по отношению к губе,
чему помогает лябиометрия – измерение верхней губы и установление ее типа. Однако
еще более точное определение уровня режущих краев фронтальных зубов по отношению
к верхней и нижней губам и их вестибуло-оральное положение оказывается возможным
при помощи функциональных фонетических проб.
Весьма важно, особенно при коротком типе верхней губы, найти не только
расположение режущих краев фронтальных зубов, но и уровень шеек этих зубов.
Для того чтобы при улыбке не было видно искусственной десны Кемени (при
коротком типе верхней губы) рекомендует ставить искусственные зубы длиннее, чем они
были у пациента. Такая постановка зубов без искусственной десны может быть показана
при определенных анатомических условиях, а именно нависающей форме вестибулярного
ската и сохранившемся альвеолярном отростке челюсти.
В других случаях если существуют определенные показания и условия желательно
осуществлять постановку искусственных зубов на «приточке» (незначительная атрофия
фронтального участка альвеолярного отростка верхней челюсти).
В некоторых случаях лучшие в эстетическом отношении результаты обеспечиваются
постановкой зубов, соответствующих по длине типу лица, но при условии особо
тщательной моделировки базиса протеза, и созданием естественной формы альвеолярных
выступов, рельефа десневого края, тщательной моделировки шеек зубов, имитирующих
оголенные шейки зубов при заболевании пародонта и др.
Весьма существенным и необходимым моментом в постановке зубов является
обеспечение красоты и, главное, естественности вида лица человека и в то время, когда он
смеется или улыбается.
Переверзев предложил объективный метод оценки улыбки, которую он проводил на
фасных фотографиях лица с помощью линейных и угловых измерений. Им были
выделены следующие компоненты улыбки:
1. Степень обнажения зубов и альвеолярного отростка при улыбке.
2. Средние резцовые линии верхней и нижней зубных дуг (которые могут
совпадать, что считается с точки зрения эстетики положительным, или не
совпадать).
3. «Щечное пространство» - расстояние между видимым краем последнего
зуба и углом рта
Индивидуальные особенности расположения зубов в пределах «рамок губ», согласно
перечисленным элементам, могут быть достаточно точно установлены врачом при оценке
старых фотографий больных и повторены или учтены при протезировании.
Для более качественного изготовления протезов с точки зрения эстетики существуют
определенные анатомические ориентиры, знание которых облегчат врачу-ортопеду задачу
изготовления полноценных протезов.
8. Ширина рта в покое соответствует ширине зубной дуги 6 передних верхних зубов.
9. Высота верхней губы соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса верхней
челюсти
10.Высота нижней губа соответствует высоте зубоальвеолярного комплекса нижней
челюсти.
11.Общий вид.
12.Длина крыла носа в два раза меньше высоты лба; в два раза меньше высоты нос и
в два раза меньше нижней трети лица
13.Длина крыла носа в два раза меньше ширины рта и в два раза меньше высоты уха.
14.Длина крыла носа равна длине глаза и в четыре раза меньше наибольшей ширины
лба.
15.Длина глаза равна ширине зубной дуги 4 верхних резцов и высоте верхней губы в
73
покое.
16.Длина глаза равна ширине уха и в два раза меньше высоты уха.
17.Высота уха равна высоте верхней и средней трети лица.
18.Высота уха равна нижней трети лица и укладывается в высоте лица три раза.
19. Высота уха равна ширине рта и в два раза меньше наибольшей лобной ширины.
Полученные величины могут быть использованы в повседневной практике врачейортопедов и зубных техников. На этих величинах и базируется статистическая и
лабораторная части постановки искусственных зубов. Статистическая постановка зубов
должна быть затем индивидуализирована путем использования функциональных
признаков (жевания, речи, глотания), присущих данному человеку.
Одним из основных современных требований предъявляемых к несъемным
конструкциям протезов (штифтовые зубы, коронки, мостовидные протезы ) тоже является
эстетичность. Для достижения данной цели используют различные материалы
(пластмасса, фарфор, металлокерамика и др.) и приемы. Те принципы которые лежат в
основе конструирования съемных протезов для достижения наиболее полного
эстетического восстановления внешнего вида больных, в полной мере применимы для
конструирования и изготовления несъемных протезов.
Когда коронками покрывается большая группа, эстетический фактор приобретает
особо важное значение. Нередко больные отказываются от ортопедического лечения
только ввиду нежелания покрыть зубы металлическими коронками. Применение коронок
с облицовками, изготовление промежуточной части мостовидных протезов в виде фасеток
дает положительный эстетический эффект. Особое внимание при изготовлении
мостовидных протезов следует уделять разделке зубов промежуточной части протеза,
правильной моделировки искусственных зубов. При сильной атрофии альвеолярного
отростка в области дефекта рекомендуется зубы промежуточной части мостовидного
протеза моделировать длиннее, чем они были у больного до потери зубов, или
имитировать обнаженный корень, создавая впечатление обнаженных корней при болезнях
пародонта, если существуют для этого клинические показания. При применении
металлокерамических конструкций использовать искусственную десну.
В заключении следует отметить, что вершиной искусства моделировки, изготовления
и постановки искусственных зубов следует считать естественность их вида в покое, во
время функции жевания, речи, а также когда человек улыбается или смеется, в чем
проявляют свое умение врача и зубного техника, их творчество, труд и знание дела, и
конечно же их искусство. Нужно отметить, что качество ортопедического лечения
определяется как подготовленностью и искусством врача, так и свойствами
стоматологических материалов, клиническими методами и зуботехническими
технологиями.
Разработка и внедрение в практику новых современных стоматологических
технологий (фарфор, металлокерамика, бескаркасная керамика,»Рокатек », «Каптек»,
«Арт-гласс», «Таргис-Ветрис», съемные протезы с замковыми (аттачмены) креплениями
др.) ведет за собой закономерное повышение на зубные конструкции из данных
материалов. Их достоинства очевидны – высокий эстетический эффект, функциональная
оптимальность, долговечность, биологическая совместимость с органами и тканями
полости рта. Преимущества перечисленных протезов «покупаются» ценой
материалоемкости и высокотехнологичности производства, их значительной финансовой
стоимостью.
Искусство врача-ортопеда определяется врачебной тактикой и оперативной техникой.
При протезировании несъемными конструкциями следует выделить несколько
последовательных ключевых аспектов:
1. Определение плана лечения
2. Выбор конструкции зубного протеза.
3. Согласование материала протеза.
74
4. Подготовка полости рта к протезированию.
5. Соблюдение этапов протезирования.
При поверхностном обследовании пациентов, без детального и тщательного анализа
данных клинических, рентгенологических и специальных методов обследования подчас
неоправданно удаляются зубы и корни зубов, которые можно сохранить при правильном
комплексном подходе к лечению. Грубой ошибкой является и наоборот неоправданное
сохранение разрушенных и плохо вылеченных зубов и корней зубов.
Выбирая конструкцию зубных протезов, грубую ошибку допускают, неправильно
интерпретируя показания, не учитывая состояния опорных зубов и зубов антагонистов,
величину дефектов зубных рядов и их топографию.
Зачастую, идя на поводу у пациентов, врач соглашается изготовить протезы, когда
для этого нет достаточных показаний.
Чаще всего ошибки и осложнения встречаются при протезировании
металлокерамическими протезами. Ортопедическое лечение металлокерамическими
протезами состоит из нескольких последовательных клинических этапов:
Обследование больного, составление плана лечения, выбор конструкции протеза.
1. Подготовка зубочелюстно-лицевой системы к протезированию.
2. Препарирование твердых тканей зуба.
3. Получение слепков.
4. Определение и фиксация центральной окклюзии, определение цвета.
5. Припасовка протеза.
6. Фиксация протеза и рекомендации по уходу за ним.
Следует отметить, что каждый из перечисленных этапов требует очень тщательного
соблюдения тактических приемов и правил манипуляционной и оперативной техники.
Нередко даже опытные врачи совершают ошибки на любом из этапов. На этапе
препарирования твердых тканей зубов, включающих три важных аспекта (адекватное
обезболивание, собственно препарирование, биологическая защита), для профилактики
возможных осложнений, с точки зрения врачебной тактики, необходимо строго соблюдать
этапы препарирования твердых тканей, оптимальные размеры и форму культи
препарированного зуба (так при переходе от первично параллельной препаровки к
препаровке с шестиградусным конусом теряется около 50% ретенции, а при изменении от
пятиградусного до двадцатиградусного конуса остается 25% ретенции), использовать
хорошо центрированный режущий алмазный инструмент требуемой формы, величины и
конфигурации, хорошо отрегулированные наконечники, Кроме того необходимо
предусмотреть оптимальные скоростные режимы препарирования, обеспечить адекватное
принудительное воздушно капельное охлаждение зон соприкосновения режущего
инструмента с твердыми тканями (от 50 до 120 мл/мин).
Врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах
протезирования могут приводить к различным осложнениям. Наиболее частые
осложнения, встречающиеся в повседневной стоматологической практике:
1. Травма пришеечной зоны десны во время оперативного вмешательства на
твердых тканях зуба.
2. Пришеечный гингивит из-за толстого края искусственной коронки.
3. Травма или пролежень межзубного десневого сосочка при спаянных или
цельнолитых рядом стоящих коронках.
4.Отсутствие или недостаточное промывное пространство у мостовидных протезов.
5.Нарушение фиксации коронок при чрезмерной конусности или недостаточной
высоте культи.
6.Недостаточное окклюзионное пространство для слоя керамики.
7.Вторичный кариес из-за коронок неплотно охватывающих шейку зуба, ошибок во
время антисептической обработки культи зуба.
8.Ожог пульпы препарируемого зуба из-за нарушения техники оперативного
75
вмешательства на твердых тканях.
9.Травматический пульпит из-за глубокого и грубого препарирования зуба.
Врачебной технической погрешностью является фиксация готовых протезов густым
или жидким цементом при нарушении технологии его замешивания.
Особое место в многообразии осложнений – занимают сколы керамического
покрытия по режущему краю или бугров по жевательной поверхности протезов. Сколы
керамики в пределах покрытия являются характерными врачебными ошибками. Как
пример такой ошибки – чрезмерная конусная препаровка, когда развивается внутреннее
напряжение за счет заклинивания. Коронка действует с силой на культю даже тогда, когда
между ними находится цемент. Облицовочный материал устойчив на сжатие, но не
устойчив на натяжение. Внутреннее напряжение заклинивания, направленное на
расширение металлической субструктуры, вызывает в керамической облицовке трещины
и сколы. Сколы покрытия с оголением металла и отслоением оксидной пленки, как
правило, являются следствием погрешностей в работе зубного техника или результатом
несовместимости материалов керамического покрытия и металлического сплава.
Следует сказать несколько слов о совместной работе врача и зубным техником.
Важным звеном при изготовлении любого протеза является тесный контакт между
лабораторией и стоматологом. Только во время дискуссии можно прийти к правильному
решению, цель которого – бесперебойный рабочий процесс между стоматологом и
зубным техником на
благо пациента.
Контакт между лабораторией и стоматологом необходим для общей
согласованности в работе и характеризуется такими психологическими моментами, как:
- радость и огорчение;
- раздражение и невозмутимость;
- желание ссориться и готовность к прими
рению.
Все это является неотъемлемой частью для слаженной работы и не должно вести к
попыткам движения в разных направлениях.
По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при
лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными
ошибками.
К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые
могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения
требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не
исправленные.
Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что
около 75% из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При
детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов нами
условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и
относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов,
длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого
и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости
лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1.
Показатель относительных жалоб заслуживает, тем не менее, серьезного внимания.
При дополнительном разборе конфликтных ситуаций, условно отнесенной ко второй
группе, сделан вывод о том, что основная причина их возникновения недооценка
психологического аспекта в работе стоматолога – ортопеда. Дело, вероятно, в том, что
некорректно сформулированная реклама протезирования современными материалами,
оперирующая фразами: «живая керамика», «натуральная и естественная красота и белизна
зубов», «самые долговечные протезы» - сформировали у пациента ошибочное мнение, что
в зубном протезировании найдена панацея и все естественно возникающие сложности при
76
протезировании дорогостоящими конструкциями воспринимаются ими драматично.
Путь решения проблемы представляется следующим. С учетом всех личностных и
индивидуальных качеств больного, врач должен корректно, тактично и доступно
объяснить пациенту, что любой вид современного ортопедического лечения, при всех
своих положительных качествах, является, прежде всего, протезированием, а любой
протез – искусственный аппарат, максимально восстанавливающий свойства утраченного
органа, и никогда в полной мере не заменяет анатомического образования, имеющегося с
рождения. На всех клинических этапах лечения необходимо контролировать процесс
восприятия пациентом врачебных манипуляций и их правильную оценку, заранее
предупреждать обо всех возможных ситуациях и реакция организма, особенно у
протезирующихся первый раз. Больной должен знать о предстоящем периоде адаптации,
правилах ухода за протезом и его использовании. Необходимо, также, акцентировать
внимание больного на интимности зубного протезирования и нецелесообразности
демонстрации протезов коллегам по работе, соседям. Врач должен избегать употребления
профессиональных терминов, управлять впечатлениями больного и укреплять в его
сознании выводы о качестве лечения, его необходимости, оправданности и
целесообразности затрат.
Стоматологическая практика показывает, что успех лечения зависит не только от
степени сложности манипуляций и квалификации стоматолога, но и от
психоэмоционального настроя пациента, умения врача индивидуально подойти к
больному, положительно воздействовать на его психоэмоциональную сферу в процессе
лечения. Необходимо признать, что общие принципы психологии и этики в случае
протезирования металлокерамикой имеют свои особенности. Прежде всего они
определяются высокотехнологичностью и значительной финансовой стоимостью данного
вида протеза.
Только скурпулезное соблюдение нормативов технологий клинико-лабораторных
этапов изготовления несъемных конструкций зубных протезов, критический подход к
врачебным ошибкам, повышение квалификации врачей-ортопедов позволит добиться
высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений
пациентов, повысить качество зубного протезирования.
77
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ К ЗАНЯТИЯМ 10-ГО
СЕМЕСТРА
Занятия № 1—4
1.Войтяцкая И. В. Функционально-физиологический подход при ортопедическом
лечении
больных с полной утратой зубов. Автореф. канд.... мед. наук. // СПб. Мед. акад.
последипломно
го образ. — СПб, 1997 — 20 с.
2.Вязьмин А. Я. Диагностика и комплексное лечение синдрома дисфункции височнонижнечелюстного сустава. Автореф. дисс... док. мед. наук — Иркутск, 1999. 47 с.
3.Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник — 3-е изд.,
перараб.
и доп. — М: Медицина, 1984. 576 с.
4.Гросс М. Д., Мэтьюс Дж. Д. Нормализация окклюзии. Пер. с англ. М.: Медицина,
1986. —
287 с.
5.Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1988. С.
337—350.
6.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии — М.: «Триада-Х»,
1998. —
С. 332-349.
7.Курляндский В. Ю. Ортопедическая Стоматология: Учебник — М.: Медицина,
1977. —
С. 297-307.
8.Левин Б. В. Эффективность окклюзионной шины-каппы при лечении переломов
тела н/ч
//Вестник стоматологии — 1998 г. № 4 С. 21—22.
9.Новое в Стоматологии. — 1998. №1. С. 33—48. Новое в Стоматологии. 1997. № 9. С.
25—
37.
10.Оксман И. М. Челюстно-лицевая ортопедия. — М.: Медицина, 1957. 153 с.
11.Петросов Ю. А. Непосредственные и отдаленные результаты ортопедического
лече
ния функционально обусловленных заболеваний ВНЧС // Стоматология 1982. № 3. С.
64—71.
12.Петросов Ю. А. Ортопедическое лечение дисфункциональных синдромов, артритов
и арт
розов ВНЧС: дисс... докт. мед. наук. — Краснодар, 1982. 479 с.
13.Петросов Ю. А., Калпакьянц О. Ю., Сеферян Н. Ю. Заболевания височнонижнечелюстного сустава // Советская Кубань (Краснодар). 1996. 325 с.
14.Семкин В. А., Рабухина Н. А. Дисфункция височно-нижнечелюстных суставов
(клиника,
диагностика и лечение). — М.: ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2000. 56
с.
15.Ступников А. А. Лечение вторичной частичной адентии с использованием
функциональ
ного метода определения центрального соотношения челюстей: дис... канд. мед.
наук.— М.,
78
1996.- 141с.
16.Сысолятин П. Г., Безруков В. М., Ильин А. А. Классификация заболеваний височнонижнечелюстного сустава //Стоматология. 1997. № 3. С. 29—34.
17.Хватова В, А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии:
Руководст
во. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. 276 с.
18.Шарова Т. В., Рогожников Г. И., Сидоренко И. В. Факторы нарушения окклюзии и
методы
ее нормализации. Пермь. 1990. 447 с.
19.Шестопалов С. И. Клинические, рентгенологические и радиологические параллели
в диа
гностике дисфункции височно-нижне-челюстного сустава при нарушении
функциональной ок
клюзии: дис... канд. мед. наук. — М., 1992. 90 с.
Занятие № 5
1.АльшицА. М. Пломбирование кариозных полостей вкладками. —М.: Медицина, 1969.
244 с.
2.Арутюнов С. Д. Лебеденко И. Ю. Малый А. Ю. и др. Реставрация коронок зубов
вкладками.
Учебно-методическое пособие. — М. РИО ММСИ, 1999. 43 с.
3.Арутюнов С. Д., Петросян Д. Б., Ковальская Т. В., Джанелидзе К. М. Клинические
аспекты
реставрации окклюзионной поверхности разрушенных зубов керамическими
вкладками, мето
дом компьютерного фрезерования // Проблемы нейростоматологии и стоматологии.
1997. № 2.
С. 32-35.
4.Боянов Б., Христозов Т. Микропротезирование. — София. — Медицина и
физкультура,
1962. 244 с.
5.Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник — 3-е изд.,
перараб.
и доп. — М.: Медицина, 1984. С. 92—109.
6.Жулев Е. Н. Несъемные протезы. Теория, клиника и лабораторная техника. —
НижнийНовгород, 1995. С. 128-168.
7.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина,
1993. —
С. 129-143.
8.Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1988. С.
121— 142.
9. Копепкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. — М.: Медицина,
1986.
С. 68-89.
10.Михаэль Бауман. Керамические вкладки // Клиническая стоматология. 1999. № 1. С
64—71.
11.Рогожников Г. И. и соавт. Титановые вкладки для реставрации зубов. — Пермь, 1997.
189 с.
12.Уголева С. Новое в стоматологии // 1993. № 2.
Занятие № 6
79
1.Грошиков М. И. Некариозные поражения тканей зуба. — М.: Медицина, 1985. — 172
с.
2.Дмитриева Л. А., Васюкова О. М. Лечение флюороза зубов с использованием
современных
материалов // «Клиническая стоматология». — 1997.
3.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина,
1993 —
С. 129-197.
4.Лебеденко А. И., Вартанова Н. Г., Анисимова С. В. Влияние метода препарирования
под винир режущего края зуба на его напряженно-деформированное состояние // Российский
стома
тологический журнал. 2000. № 1.С. 15—17.
5.Петрикас О. А. Современные щадящие методы исправления дефектов зубов и
зубных ря
дов (часть П) // «Новое в стоматологии». 1998. № 6.
6. Петрикас О. А., Лагутенкова Е. А. Адге
зивные облицовки- виниры из лабораторных композитов. Особенности технологии //
Новое в стоматологии. — Тверь — 1998. № 3. С. 3—5
7.Радлинский С. В. Адгезивная техника искусственных коронок зубов // Дент-Арт. —
1997.
№1 С. 23-31.
8. Фѐдоров Ю. А., Дрожжина В. А. Клиника, диагностика и лечение некариозных
поражений
зубов. // «Новое в стоматологии». — 1997. № 10.
9. Donald F Cornell. Керамические виниры//Квинтэссенция, спецвыпуск. 1998. С. 52—
61.
10.Uwe Ziesche ZTM. Артгласс- виниры на фронтальные группы зубов //
Квинтэссенция —
1998. №4. С. 13-17.
11.Виллерхаузхен-Ценхен В., Эрнест К. Виниры, показания и ограничения
//Клиническая
стоматология. 1999. №2. С. 4—7.
Занятие № 7
1. Копейкин В. Н., Перегудов А. Б., Лебеденко И. Ю. Применение телескопических
коронок с
фрикционным] штифтами для фиксации съемных зубных протезов// Проблемы
нейростоматологии и стоматологии. — 1998. № 1. С. 43—46.
2.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина
1993
С. 230-277.
3.Мусин М. П., Егоренков В. А. Протезирование пациентов с повышенным тонусом
жеватель
ной мускулатуры армированными съемными протезами с телескопической фиксацией //
Новое
в стоматологии для зубных техников. — 1998. № 2. С. 11—24.
4.Перегудов А. Б. Применеие съемных зубных протезов с фрикционно-штифтовой
телеско
80
пической системой фиксации: Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1999. 22 с.
Занятие № 8
1.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С.
253—257.
2.Копейкин В. Н. Об использовании корней зубов в протезировании: // Материалы
научнопрактич. конференции, посвящ. вопросам стоматологии. — Тула, 1965. С. 65—69.
3.Копейкин В. Н. Показания и противопоказания к сохранению и удалению корней
зубов: //
Сб. тр. ММСИ «Теория и практика стоматологии» — М., 1967. Вып.10. С. 161 — 167.
4.Кривое М. М., Черенова К. И. Восстановление функциональной ценности одиночных
кор
ней зубов с помощью корневых ретенционно-магнитных устройств в съемном зубном
протези
ровании: // «Вопросы реабилитации в стоматологии»: Тез. докл. науч.- практич. конф. —
Пермь
1989. С. 112-113.
5.Маркова Г. Б. Обоснование применения внутри корневых магнитных фиксаторов для
повы
шения эффективности ортопедического лечения. Дисс... канд. мед. наук. Москва, 1998.
6.Щербаков А. А., Гаврилов Е. И., Трезубое В. Е., Жулев Е. Н. Ортопедическая
стоматология.
Санкт-Петербург, 1998. С. 253—257.
Занятие № 9
1.Гаврилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами.
— М.,
Медицина, 1973. 367 с.
2.Годзь А. В. Клинико — лабораторное обоснование лечения больных полной адентией
верх
ней челюсти съемными пластиночными протезами с титановыми базисами,
полученным мето
дом сверхпластичной формовки. Дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1999. 112 с.
3.Калинина В. Н., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — М.:
Медицина,
1990 С. 182-185.
4.Калинина Н. В. Протезирование при полной потере зубов. — М.: Медгиз., 1979. 223 с.
5.Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1988. 510 с.
6.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина,
1993.
С. 305-404.
7.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. С. 320—
402.
8.СолодиловЛ. И. Клинико-физиологическое исследование и ортопедическое лечение
непе
реносимости к пластиночным протезам из акрилата. Дисс... канд. мед. наук. — Москва,
1966.
248 с.
Занятие № 10
1.Калинина В. Н. Протезирование при полной потере зубов. М.: Медицина, 1979. С.
81
155—171.
2.Копейкин В. И. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина,
1993.
С. 382-386.
3.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология.— М.: Медицина, 1977. С. 386—
392.
4.Лазебник А. И. Оценка эффективности различных методов постановки передней
группы
зубов при прогнатическом соотношении беззубых челюстей // Международная
научнопрактическая конференция. Достижение и перспективы стоматологии. — Москва,
1999.
С. 473-475.
5.Хватова В. А. — Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. — Н.
Нов
город, 1996г. С. 238-248.
6.Щербаков А. С, Гавршов Е. И., Трезубое В. Н., Жулѐв Е. Н. Ортопедическая
стоматология,
СПб.: «Фолиант», 1999. 512 с.
7.Heins Brauer. Изготовление полных съемных протезов у лиц преклонного
возраста //
Квинтэссенция. - 1997. № 5/6. С. 26-32.
Занятие № 11
1.Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник — 3-е изд.,
перараб.
и доп. - М.: Медицина, 1984. С. 340-346.
2.Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. М.:
Медицина,
1990. С. 130-137.
3.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.: Медицина
1993.
С. 386-389.
4.Криштаб С. И. Ортопедическая стоматология. Киев, 1986. С. 250—255.
5.Лудшина 3. В. Влияние ортопедического лечения на звукообразование. Дисс... канд.
мед.
наук—Москва, 1973. 175 с
6.Митринович-Моджеевска А. Патофизиология речи голоса и слуха. — Варшава, 1965.
7.Рутковский К. В. Вопросы восстановления речи при полном зубном протезировании.
1970.
139 с.
Занятие № 12
Х.Аржанцев П. 3., Иващенко Г. М., Лурье Т. М. Лечение травм лица. — М.:
Медицина, 1975. - 303 с.
2.Бетельман А. И. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1965. С. 348—360.
3.Кабаков Б. Д., Лукьяненко В. И., Аржанцев П. 3. Учебное пособие по военной
челюстнолицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологии. — М. :
Медицина, 1980.
4.Кабаков Б. Д., Малышев В. А. Переломы челюстей. — М.: Медицина, 1981. 176 с.
5.Копейкин В. Н. Зубопротезная техника. — М.: Медицина, 1985. С. 383.
6.Копейкин В. И. Ортопедическая стоматология.— М.: Медицина, 1988, С. 446—495.
7 Курляндский В.
Ю.
Ортодонтия, травматология, челюстно-лицевое
82
протезирование //Атлас, т. 2. - М., 1970. С. 241-374.
8.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. С. 405—
443.
9.Курляндский В. Ю., Калонтаров Д. Е., Лавочник М. И. Справочник по
ортопедической сто
матологии. —М: Медицина, 1977.427 с.
10. Шур 3. Я. Ортопедическое лечение переломов челюстей // Руководство по
ортопедиче
ской стоматологии под ред. А. И. Евдокимова, — М.: Медицина, 1974. С. 504—530.
Занятие № 13
/. Гаврилов Е. И., Щербаков А. С. Ортопедическая стоматология: Учебник — 3-е изд.,
перараб. и доп. - М.: Медицина, 1984. С. 549-555.
2.Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1988. С.
481—486.
3.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии — М.: «Триада-Х»,
1998.
С. 457-465.
4. Курляндский В. Ю. Ортодонтия, травматология, челюстное и лицевое
протезирование. //
Атлас, т. 2, — М., 1970.
5. Курляндский В. Ю. Ортопедическая Стоматология: Учебник — М.: Медицина,
1977.
С. 443 -459.
Занятия № 14—17
1.Гветадзе Р. Ш. Комплексная оценка отдаленных результатов дентальной
имплантации.
Автореф. канд. мед. наук. // АО «Стоматология». М., 1996. 25 с.
2.Гветадзе Р. Ш., Матвеева А. И. Диагностика и прогнозирование функционального
состоя
ния тканей протезного ложа в дентальной имплантации // Проблемы
нейростоматологии и сто
матологии. — 1999 №2. С. 38—40.
3.Гончаров И. Ю. Оптимизация и клинико-лабораторное обоснование применения
отечест
венных пластиночных имплантатов в стоматологической практике Дисс канд мед
наук Москва, 1999— 185 с.
4.Долбнев И. Б. Зубной имплант. // новое в стоматологии. — 1994. № 5. С. 47.
5.Копепкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии — М.: «Триада-Х»,
1998.
С. 406-443.
6.Кулаков А. В., Бабаев А. О. Осложнения при зубной имплантации Переломы протезов
и им
плантатов// Проблемы нейростоматологии и стоматологии. —1999. № 2. С. 35—37.
7.Леонард И. Линков. Без зубных протезов (перевод с английского). Спб, 1993.
8.Миргазизов М. 3. Руководство по хирургической стоматологии. — М.: Медицина,
1994.
С. 406-449.
9.Мусин М. Н. Гигиена полости рта при протезировании с помощью имплантатов //
Паро83
донтология. — 2000. №1. С. 26—32.
10.Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. 3. Практическая дентальная
имплантология. —
Парадиз, 2000. 266 с.
11.Назаров С. Г. Эффективность зубных протезов, фиксированных на
непосредственных имплантатах. Дисс. канд .мед.наук. Москва, 1990. 141с.
12.Оскольский Г. И. Ортопедическое лечение больных, связанное с увеличением
межальвео
лярного расстояния//Стоматология. 1990. Т.69. №6 С. 86—89.
13.Применение имплантатов в стоматологии. Методические рекомендации. — Москва,
1986.
14.Робустова Т. Г., Федоров И. В. Методика непосредственной имплантации при
удалении зу
бов. // // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. — 1998. № 1. С. 34 —38.
15.Секлетов Г. А. Изготовление полного протеза для замещения дефекта в/ч после ее
резек
ции//Стоматология. 1996 —Т. 75. № 4. С. 59—60.
16.Соловьев М. М., Трезубое В. Н., Алехова Т. М. и др. Уточнение показаний и
противопоказа
ний к применению внутрикостных имплантатов при протезировании полости рта //
Проблемы
стоматологии и нейростоматологии. — 1999 № 2. С. 44 — 47.
17.Соснин Г. П. Послеоперационное протезирование обширных дефектов верхних
челюстей
// Стоматология. 1962 № 1. С. 112— 115.
18.Суров О. Н. Зубное протезирование на имплантатах. — М.: Медицина, 1993. — 196 с.
19.Уортингтон П. И др. Остеоинтеграция в стоматологии. — Берлин: Квинтэссенция,
1998.
20.Adell R., Andersson Ch., Bronemark R.J. Et al. Kompendium ueber die Behandlung mit
osseointegrierten Bruecken. — Goeteborg: Institut filer angewandte Biotechnologie. — 1988.
21.Brandt И. Einfuehrung in die Implantologie. — Muenchen: Urban&Schwarzenberg,1996.
22.Branemark P-\. Introduction to osseointegration. In: Branemark P-L, Zarb GA,
Albrektsson T
(eds). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago:
Quintessence, 1985.
23.Dale E. Ssmith. Внутрикостные имплантаты для пациентов с дефектом зубных
рядов. //
Квинтесенция, 1991. № 1. 37 с.
24.Worthington P. Problems and complications with osseointegrated implants. In:
Worthington P,
Branemark P-I (eds). Advanced Osseointegration Surgery. Chicago: Quintessence, 1992.
Научные журналы:
Новое в стоматологии (М)
Стоматология (М)
Implant Dentistry (Baltimore: Williams & Wilkins)
Implantologie (Berlin: Quintessenz)
Zeitschrift fuer die zahnaerztliche Implantologie (Muenchen: Занятие № 18—20
1.Беляева Л. Г. Возможные изменения реактивности организма при применении
84
разнообраз
ных сплавов в несъемных протезах. Дисс... канд. мед. наук. Москва, 1988.
2.Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости
рта. —
М.: Медицина, 1981. 319 с.
3.Боровский Е. В., Копейкин В. Н. и др. Стоматология: Руководство к практическим
занятиям.
- М.: Медицина, 1987. С. 191-205.
4.Бушан М, Г., Каламкаров X. А. Осложнения при зубном протезировании и их
профилактика.
Кишинев, 1980. С. 166-232.
5.Воложин А. И. Методическое пособие Аллергия и другие виды непереносимости в
стомато
логии. -М.: ММСИ, 1994.
6.Гожая Л. Д. Аллергические заболевания в ортопедической стоматологии.— М.:
Медицина,
1988.- 160 с.
7.Гожий А. Г. Профилактика заболеваний обусловленных электрохимическими
процессами в
полости рта при ортопедическом лечении. Дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1997. 145
с.
8.ДемнерД. Л. Аллергические реакции на металлические зубные протезы. Дисс...
канд. мед.
наук.-Москва, 1988. 105 с.
9.Дойников А. И., Беляева Л. Г., Костишин И. Д. Клинико-иммунологические параллели
непе
реносимости разнородных сплавов металлов зубных протезов//Стоматология . —
1990. №1
С. 55-57.
10.Ефремова Л. А. Пороги болевой чувствительности слизистой оболочки полости
рта при
протезировании стальными (биметаллическими) и драгоценными металлами. Автореф.
дис...
канд. мед. наук. — Москва 1975. 24 с.
11.Калинина Н. В. Протезирование при полной потере зубов. М.: Медгиз.,1979. 223 с.
12.Калинова Н. В. Влияние металлических зубных протезов на биохимические
показатели
слюны у больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта //
Стоматология.
- 1979. № 1.С. 54-56.
13.Калинова Н. В. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта и влияние
серебрянно-палладиевого сплава на его течение. Дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1982.
197 с.
14.Копейкин В. Н. Ортопедическая стоматология: Учебник — М.: Медицина, 1988. С.
411—445.
15.Копейкин В. П., Гожая Л. Д. Диагностика аллергических заболеваний полости рта,
обус
ловленных металлическими включениями.// Сборник.: Материалы IV Всероссийского
съезда
стоматологов. — Ульяновск. 1982. С. 163—165.
85
16.Кудинов Г. А. Значение ортопедического лечения при некоторых хронических
заболевани
ях слизистой оболочки полости рта. — Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1966. 15 с.
17.Курляндский В. Ю., Пашков Б. М., Гожая Л. Д. и др. Изменение микроэлементного
состава
слюны у больных красным плоским лишаем и методы ортопедического лечения их //
Стомато
логия. 1972. №2. С. 57.
18.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. С. 307—
310.
19.Курляндский В. Ю. Протезирование беззубых челюстей. М.: Медгиз., 1955. 208 с.
20.Макарьева Н. Я. Ортопедическое лечение больных с большими дефектами зубных
рядов
при красном плоском лишае и лейкоплакии полости рта. — Автореф. дис... канд. мед.
наук. —
М., 1974. 15 с.
21.Мусин М. Н. Особенности протезирования пациентов с красным плоским лишаем
несъем
ными металлокерамическими протезами//Новое в стоматологии для зубных техников.
2000. № 1
С. 15-22.
22.Онищенко В. С. Гальванизм полости рта. Дис... канд. мед. наук. — Казань, 1972.
23.Пашков Б. М. Поражение слизистой оболочки полости рта при кожных и
венерических
болезнях. — М.: Медицина, 1963. 299 с.
24.Расулов М. М. Клинико-энзимологическое исследование лейкоплакии слизистой
оболоч
ки полости рта и влияние зубных протезов на ее течение. Дисс... канд. мед. наук. —
Москва,
1978. 145 с.
25.Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.:
Меди
цина, 1978.-229 с.
26.СолодиловЛ.И. Клинико-физиологическое исследование и ортопедическое лечение
непе
реносимости к пластиночным протезам из акрилата. Дисс... канд. мед.наук. — М., 1966.
— 248 с.
27.Темирбаев М. Этиология, патогенез, клиника протезных стоматитов, пути
профилактики и
лечения. Автореф. дисс... канд. мед. наук. Москва, 1990. 299 с.
28.Фрейдин Л.И., Гройсман А.Ш. Влияние металлических зубных протезов в полости
рта на
электропроводимость слюны// Стоматология. 1990. № 3. С. 60—61.
29.S. Win., S.Hermann, E.Pateitschak-Pluss. Причины непереносимости зубных протезов.
Кли
нические наблюдения // Квинтэссенция. 1999. № 3. С. 19—26.
Занятия № 21—22
1.Абакаров С. И. Профилактика осложнений при применении металлокерамических
проте
зов//Стоматология. 1989. № 2. С. 41—43.
2.Асланов К. Л. Осложнения при применении мостовидных протезов и меры по их
86
профилак
тике. Дисс... канд. мед. наук. Москва, 1984. 176 с.
3.Бушан М. Г., Каламкаров X. А. Осложнения при зубном протезировании и их
профилактика.
— Кишинев: Штиинца, 1980. 268 с.
4.Высоцкий В. Л., Монастырев Г.Д. Профилактика осложнений при изготовлении
съемных
протезов// МРЖ 986. № 2. С. 21-23.
5.Врачебные ошибки в стоматологии. Киев: Здоровье. 1994. 224 с.
6.Гассан Жамиль Вазир. Повышение эффективности фиксации съемных протезов
после час
тичной потери зубов. Автореф. дис... канд. мед. наук. Киев, 1993. 20 с.
7.Гаерилов Е. И. Теория и клиника протезирования частичными съемными протезами.
— М.:
Медицина, 1973. С. 312-356.
8 Калинина Н. В., Загорский В. А. Протезирование при полной потере зубов. — М.:
Медицина, 1990. С. 189-193.
9.Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. — М.: Медицина, 1977. С. 399—
402.
10.Копейкин В. Н. Ошибки в ортопедической стоматологии. — М.: Медицина 1986. 176
с.
11.Копейкин В. Н. Руководство по ортопедической стоматологии. —М.: Медицина,
1993.
С. 389 -395.
12.Копейкин В. Н.,Демнер Л. М. Зубопротезная техника. — М.: Медицина, 1985. — 400
с.
13.Минасян Л. Г. Профилактика осложнений при применении коронок и мостовидных
про
тезов. Автореф. дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1991. 29 с.
14.Родкевич А. А. Возможные осложнения при продолжительном пользовании
съемными
протезами. Клиника, профилактика и лечение. Дисс... канд. мед. наук. — Москва, 1971.
222 с.
15.Сальников А. Н, Профилактика осложнений после протезирования концевых
дефектов
зубных рядов. Дисс... канд. мед. наук. Москва, 1991. 164 с.
16.Соснин. Г. П. Основы расчета и конструирования бюгельных протезов. Автореф.
дис... канд. мед. наук. — Москва, 1971. 39 с.
17.Аль-Шарани Ийяд Фахрельдин Обоснование технологии изготовления базисов
съемных
протезов. Автореф. дис... канд. мед. наук. — Киев, 1993. 18 с.
Телебаева Г. Т. Ортопедическая стоматология (клинический курс лекций). Учебное
посо
бие. — Алматы. 1998. 166
87