Шизофрения. Шизотипические и бредовые расстройства

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
Шизофрения.
Шизотипические и бредовые расстройства
Методические указания
Иркутск
ИГМУ
2012
УДК 616.895.8(075.8)
ББК 56.145.5. Я73
Я82
Методические указания утверждены
протоколом ФМС лечебного факультета от 5 декабря 2011 года
Авторы:
Е.Е. Ясникова – канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ
В.С. Собенников - доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой психиатрии
и медицинской психологии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ
Рецензенты:
В.И. Окладников – д-р мед. наук, профессор кафедры нервных болезней
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ,
О.П. Ворсина - канд. мед. наук, Главный психиатр Иркутской области, зам.
глав. врача Иркутской областной клинической психиатрической больницы № 1.
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
Шизофрения, щизотипические и бредовые расстройства: методические указания / Е.Е. Ясникова, В.С. Собенников; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ, Иркутск: ИГМУ, 2012. – 28 с.
В методических указаниях изложены современные взгляды на клинические
проявления продуктивных и негативных расстройств при шизофрении, понятие
схизиса, шизофренического дефекта, основные клинические формы, типы течения шизофрении, лечение, уход и надзор за больными.
Пособие предназначено для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной
работы студентов при изучении дисциплины «психиатрия и медицинская психология» специальностей «лечебное дело», «медико-профилактическое дело»,
«педиатрия», «стоматология»
.
УДК 616.895.8(075.8)
ББК 56.145.5. Я73
Я82
Ясникова Е.Е., Собенников В.С.
ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава РФ, 2012
Тема занятия: Определение шизофрении. Негативные и продуктивные
симптомы шизофрении. Клинические формы шизофрении. Типы течения шизофрении. Понятие шизофренического дефекта и типы дефектов. Особенности
шизофрении в детском, подростковом, зрелом и позднем возрасте. Лечение шизофрении. Прогноз. Экспертиза.
Учебная цель занятия:
- Изучить негативную и продуктивную симптоматику шизофрении;
- Изучить стадии шизофрении;
- Изучить клинические формы и типы течения шизофрении;
- Изучить особенности шизофрении в детском, подростковом, зрелом и позднем возрасте.
- Изучить принципы терапии шизофрении.
Перечень вопросов для самоподготовки к занятию:
1. Дайте определение шизофрении.
2. Перечислите и опишите негативные и продуктивные симптомы шизофрении.
3. Назовите и опишите стадии шизофрении.
4. Назовите формы и типы течения шизофрении, опишите их клиническую
картину.
5. Перечислите варианты юношеской злокачественной шизофрении, опишите
их клинику.
6. Назовите основные группы психотропных препаратов и дайте им характеристику.
7. Опишите общие принципы терапии больных шизофренией.
8. Дайте определение шизофренического дефекта, перечислите их и опишите
клиническую картину.
9. Назовите варианты прогноза при шизофрении.
10.Экспертиза при шизофрении.
Студент должен знать:
1. Определение шизофрении, негативную и продуктивную симптоматику.
2. Стадии, формы и типы течения шизофрении.
3. Варианты юношеской злокачественной шизофрении и их клинику.
4. Основные психотропные препараты (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы, нормотимики и т.д.).
5. Общие принципы терапии больных шизофренией.
6. Определение шизофренического дефекта, варианты и их клинические проявления.
7. Экспертные вопросы при шизофрении.
8. Прогноз при шизофрении.
Студент должен уметь:
1. Проводить клинико-психопатологическое исследование больных для:
- выявления негативной и продуктивной симптоматики при шизофрении;
- определения формы и типа течения шизофрении;
2. Назначить комплексную терапию (психофармакотерапию, биологические методы, психотерапию) больной/(-ому) шизофренией;
3. Прогнозировать исход шизофрении.
Студент должен владеть навыками:
- решение ситуационных задач по теме;
- проведение беседы с больным и написание психического статуса;
- распознавание симптомов первого ранга при клиническом исследовании.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения (F20, МКБ-10) - хроническое психическое эндогенное прогредиентное заболевание. Возникает, как правило, в молодом возрасте. Продуктивная симптоматика при шизофрении разнообразна, но общим свойством всех
симптомов является shisis (нарушение единства психических процессов, внутренняя противоречивость). Негативная симптоматика представлена нарушением стройности мышления, прогрессирующими изменениями личности с потерей интересов и побуждений, эмоциональным оскудением. На отдаленных этапах заболевания при неблагоприятном течении формируется глубокий апатоабулический дефект - шизофреническое слабоумие. Основой учения о шизофрении являются работы Э.Крепелина (1896), который объединил под названием dementia praecox (раннее слабоумие) несколько психозов - гебефрению
(Геккер Э., 1871), кататонию (Кальбаум К., 1890), хронические бредовые психозы (Маньян В., 1891), начинающихся без видимой причины в молодом возрасте и характеризующихся прогредиентным (нарастающим) течением и формированием глубокого дефекта личности. Раннее начало данных психозов и
сходство симптомов, которые наблюдались в исходе болезни позволили
Э.Крепелину рассматривать перечисленные расстройства, как формы одного и
того же заболевания. В 1911г. швейцарский психиатр Е.Блейлер назвал это заболевание - "шизофрения" (от греч. шизо - расщепление, френ - душа).
Е.Блейлер считал, что важнейшим признаком заболевания является не своеобразное слабоумие, а дискордантность, расщепление психических процессов
(shisis) и специфическое изменение личности в результате развития болезненного процесса. Он выделил первичные и вторичные признаки заболевания. К
первичным относятся утрата больным социальных контактов и нарастающая
замкнутость (аутизм), обеднение эмоциональности (апатия), расстройства
мышления (резонерство, разорванность, паралогия, символизм) и расщепление
психики - shisis (диссоциация между различными психическими проявлениями,
амбивалентность). В российской традиции эти психические нарушения квалифицируются как изменения личности по шизофреническому типу. Эти симптомы относятся к негативным расстройствам и имеют решающее значение в диагностике шизофрении. К вторичным, дополнительным признакам относятся
сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи, кататония, атипичные
аффективные приступы (мания и депрессия). Эти расстройства Е.Блейлер не
считал основными в диагностике болезни, поскольку они встречаются и при
других заболеваниях и относятся к продуктивным, позитивным симптомам.
К.Шнайдер (1925г.) описал наиболее типичные варианты бреда, которые он
назвал "синдромами первого ранга", включающие идеи воздействия с ощущением вмешательства в процесс мышления, передачи мыслей на расстояние,
считывание и отнятие мыслей, перерывов в мышлении, вкладывание и отнятие
чувств и действий. В российской психиатрии данные расстройства составляют
синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Данный синдром
наблюдается часто при шизофрении (до 55% случаев), но не служит обязательным проявлением болезни.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ
Шизофрения может начаться в любом возрасте. Но наиболее типичным
является молодой возраст (20-23г.). Для некоторых клинических форм шизофрении существуют свои оптимальные сроки. Например, параноидная форма
начинается чаще в возрасте старше 30 лет, шизофрения с неврозоподобной
симптоматикой, с расстройствами мышления - в подростковом и юношеском
возрасте. Заболеваемость шизофренией одинакова у мужчин и женщин, но у
мужчин заболевание в среднем начинается раньше, чем у женщин. У женщин
заболевание протекает более остро, в клинике чаще наиболее выражена различная аффективная патология. Ранние злокачественные варианты болезни чаще
наблюдаются у мальчиков. Иногда можно выявить характерные преморбидные
особенности личности (замкнутость, низкая физическая активность, послушание, склонность к фантазированию, интерес к уединенным занятиям - чтение,
прослушивание музыки, коллекционирование). У многих больных наблюдается
хорошая способность к абстрактному мышлению, точным наукам (физика, математика).
Дебют заболевания характеризуется значительным изменением привычного уклада жизни больного. Он теряет интерес к любимым занятиям, резко
изменяет свое отношения к родным и друзьям. Появляется несвойственный ему
ранее интерес к философии, религии, этике, космологии ("метафизическая интоксикация"). Некоторые больные озабочены своим здоровьем, проявляют ипохондричность; другие начинают вести асоциальный образ жизни. Происходит
разрыв прежних социальных связей, нарастает аутизация.
Манифестный период. Симптоматика манифестного периода шизофрении характеризуется разнообразными клиническими проявлениями. Наиболее
характерны нарушения мышления. Больные часто жалуются на неуправляемый
поток мыслей, на остановку, "закупорку", параллелизм мыслей. Отмечается
склонность улавливать особый символический смысл в отдельных предложениях, словах, создавать новые слова "неологизмы". Мышление бывает расплывчатым, аморфным, наблюдается соскальзывание с одной темы на другую
без видимой логической связи, разноплановость в суждениях, склонность к
бесплодному мудрствованию, рассуждательству (резонерство), речевая разорванность (разорванность мышления) вплоть до шизофазии. У больных отмечается особое внимание к несущественным признакам предметов и явлений.
Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к близким, иногда неприязнью и злобностью к ним. Постепенно
снижается и полностью пропадает интерес к любимому делу. Больные становятся неряшливыми, не соблюдают элементарных гигиенических требований.
Меняется поведение больных (рано развивается замкнутость, разрываются отношения с родными и товарищами, больные совершают неожиданные поступки, меняется манера речи и мимики). Все это происходит вне связи с какимилибо внешними обстоятельствами. Характерны для больных различные сенестопатии, порой принимающие вычурный, необычный характер.
Расстройства восприятия характеризуются чаще слуховыми галлюцинациями (преимущественно псевдогаллюцинациями), но могут возникать тактильные, обонятельные, зрительные обманы чувств. Характерны различные виды бреда - паранойяльный, параноидный, парафренный. Наиболее характерен
бред воздействия, который нередко сочетается с псевдогаллюцинациями - синдром Кандинского-Клерамбо. Двигательно-волевые нарушения многообразны.
Одним из нарушений произвольной деятельности является кататонический
синдром, проявляющийся в виде ступора и возбуждения. Ступор может смениться кататоническим возбуждением и импульсивными поступками. Выделяют два варианта кататонического синдрома - люцидный и онейроидный. Люцидная кататония указывает на неблагоприятный прогноз заболевания и
наблюдается нередко на отдаленном этапе развития параноидной шизофрении.
Онейроидная кататония указывает на остроту болезненного процесса и часто
заканчивается исходом в ремиссию. У больных иногда наблюдается амбивалентность (сосуществуют 2 мнения, 2 решения по одному и тому же вопросу,
что мешает им последовательно действовать). Типичным является постоянное
снижение волевой активности (редукция энергетического потенциала), завершающееся вялостью и апатией. Расстройства памяти и интеллекта для шизофрении считаются не характерными. Термин "шизофреническое слабоумие" часто используется для обозначения исхода наиболее злокачественных форм заболевания, однако характер этого слабоумия существенно отличается от исхода
органических заболеваний мозга.
ФОРМЫ (СИНДРОМАЛЬНЫЕ) ШИЗОФРЕНИИ
Параноидная форма (F20.0) встречается чаще, чем другие. Кроме кардинальных признаков заболевания (аутизм, нарушение стройности мышления,
снижение и неадекватность эмоций) ведущим в клинической картине является
бред. Прогредиентность заболевания выражается в последовательной смене паранойяльного (систематизированные, интерпретативные бредовые идеи преследования без галлюцинаций), параноидного (чаще представлен синдромом
психического автоматизма) и парафренного синдромов (бредовые идеи величия на фоне эйфории или благодушно-безразличного настроения, часто сопровождающиеся нелепыми фантазиями, конфабуляциями и распадом бредовой
системы). Течение параноидной формы может быть различным, но наиболее
типичным является постоянное существование бреда и псевдогаллюцинаций
без заметных ремиссий. Начинается заболевание чаще в молодом и зрелом возрасте (25-40 лет). Эмоциональный дефект в большинстве случаев нарастает постепенно, что позволяет больным длительно сохранять социальные связи. Некоторые больные долго остаются трудоспособными, сохраняют семью. При более раннем начале заболевание течет злокачественно.
Гебефреническая форма (F20.1) относится к злокачественным. Ведущим
является гебефренический синдром. В клинической картине болезни преобладает детскость и нелепость, дурашливое возбуждение. Отмечается пустая, непродуктивная эйфория, кривляние, неадекватный смех, сменяющаяся приступами негодования, агрессии, бессмысленного разрушения. Речь быстро теряет
последовательность, изобилует повторами и неологизмами, нередко сопровождается циничной бранью. Поведение складывается из нецеленаправленной активности в сочетании с упрямством и негативизмом. На этом фоне быстро
нарастают изменения личности, падение активности, разрушение эмоциональных связей, преобладают равнодушие и пассивность. Больные не могут решать
простых практических задач, поэтому требуют постоянного ухода и надзора.
Заболевание начинается в подростковом возрасте (13-15лет) и течет без ремиссий. Больные становятся инвалидами до начала трудовой деятельности.
Кататоническая форма (F20.2) характеризуется наличием кататонического синдрома, который представлен кататоническим ступором и кататоническим возбуждением. Часто кататонический синдром начинается со ступора и
нередко сменяется кататоническим возбуждением. Кататонический ступор характеризуется тем, что больной длительно сохраняет вычурную, неестественную, часто неудобную позу, не испытывая утомления. Например, больной лежит, приподняв голову над подушкой (симптом воздушной подушки или симптом Дюпре), накрывает голову простыней или полами халата (симптом капюшона), принимает внутриутробную позу (ступор с мышечным оцепенением).
При этом тонус мышц резко повышен, что позволяет придавать больным любую, даже самую неудобную позу, которую будут в дальнейшем сохранять (каталепсия, восковая или восковидная гибкость). Это ступор с каталепсией. Нередко растормаживаются примитивные рефлексы - хватательный, сосательный.
При этом больные вытягивают губы в трубочку - симптом хоботка. Ступор может сочетаться с негативизмом (отказ от выполнения инструкций, указаний пассивный негативизм; совершают действия, противоположные требуемым активный негативизм) - ступор с негативизмом. Ступор может сочетаться с мутизмом (полное отсутствие речи, но больной понимает слова собеседника и команды). К симптомам кататонии относятся эхо - симптомы (эхолалия - копирование, повторение слов собеседника, окружающих; эхопраксия или экокинезия
- повторение движений окружающих; эхомимия - повторение мимики окружающих), манерность, вычурность движений и мимики, симптом автоматической
(пассивной) подчиняемости (выполнение любых приказаний окружающих).
Ступор может сочетаться с импульсивными поступками. Кататоническое возбуждение характеризуется нецеленаправленными, часто вычурными, стереотипными движениями.
Кататонические симптомы могут сопровождаться помрачением сознания
(онейроидная кататония) или возникать на фоне ясного сознания (люцидная кататония). Люцидная кататония относится к злокачественному варианту течения
шизофрении. Она начинается в юношеском возрасте, течет непрерывно и сопровождается быстро нарастающими изменениями личности, глубоким апатоабулическим дефектом и ранней инвалидизацией. В последние годы эта форма
шизофрении встречается редко.
Простая форма (F20.6) Эта форма начинается в подростковом и юношеском возрасте, течет непрерывно, безремиссионно, быстро прогрессирует и
приводит к ранней инвалидизации. В начале заболевания наблюдается отказ от
учебы и работы, склонность к бродяжничеству, разрыв отношений с семьей и
сверстниками. В дальнейшем больные становятся безучастными к происходящим вокруг них событиям, холодными, эгоистичными. Теряют постепенно
накопленный запас знаний, расстраивается интеллект, то есть развивается так
называемое шизофреническое слабоумие. Эта форма проявляется в основном
негативной симптоматикой. Продуктивные расстройства (бред, двигательные
нарушения, аффективные расстройства) вообще не возникают или бывают
крайне нестойкими и редуцированными. Преобладающим является неуклонно
нарастающий апато-абулический дефект.
Юношеская злокачественная шизофрения. К ней относят простую, гебефреническую, юношескую параноидную и люцидную кататонию. Данные формы дебютируют в подростковом и юношеском возрасте. Эти больные, как правило, не успевают получить образование, не имеют профессии и семьи. Инвалидность часто оформляется до достижения трудоспособного возраста. Развиваются грубые изменения личности, что приводит к интеллектуальной бездеятельности. Психические расстройства при данных формах шизофрении
настолько выражены, что диагностика не представляет сложности. Большинство больных не могут работать, требуют специального ухода, так как не могут
заботиться о себе, не моются, не готовят пищу, не выходят из дому.
ТЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ
Течение шизофрении хроническое, прогредиентное. Некоторые формы,
начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развиваются злокачественно и в течение 3-5 лет приводят к тяжелому
исходному (конечному) состоянию. Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром, проявляющийся бездеятельностью, безучастностью больных, монотонностью речи. Больные с трудом вовлекаются в простую работу. Но в клинике исходных состояний могут наблюдаться и другие психические расстройства (бредовые идеи, галлюцинации, разорванность мышления вплоть до шизофазии). Конечное состояние может развиться при менее злокачественном варианте шизофрении, но оно наступает в
более поздние сроки. При непрерывном течении шизофрении иногда возможен
относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, изменяться и
ослабевать. При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Ремиссии бывают полными и неполными. При полной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются
мягкие остаточные психические расстройства. При приступообразном течении
изменения личности больных менее выражены. Об этом можно судить лишь в
межприступном периоде (ремиссии), т.к во время приступа изменения личности маскированы острыми проявлениями психоза. По мере увеличения числа
приступов изменения личности усиливаются, нарастает остаточная симптоматика в ремиссии. Характер течения заболевания не всегда сохраняется у одного
и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, приступообразного в непрерывное.
Типы течения шизофрении. Выделяют 3 типа течения: непрерывный
(F20.*0), приступообразно-прогредиентный (шубообразный) (F20.*1), периодический (рекуррентный) (F20.*3).
Непрерывный (непрерывнотекущий) тип по скорости прогредиентности
подразделяется на варианты: злокачественная юношеская (простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная юношеская); параноидная (бредовой вариант, галлюцинаторный вариант); вялотекущая.
Приступообразно-прогредиентный тип (злокачественная, близкая к параноидной, близкая к вялотекущей).
Рекуррентный тип (с разными видами приступов; с однотипными приступами).
Особые формы шизофрении (вялотекущая, паранойяльная, фебрильная,
атипичный затяжной пубертатный приступ).
Непрерывный тип течения характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания состояния больного психотическая симптоматика не исчезает полностью. Наиболее злокачественные формы (гебефреническая, кататоническая, простая) сопровождаются ранним началом и быстрым формировани-
ем апатико-абулического синдрома. При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен (больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики не
происходит). Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая) могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения характеризуется наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествует бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред
чаще несистематизированный, чувственный, сопровождается растерянностью,
тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Фабулой бреда являются идеи отношения, особого значения, бред инсценировки.
Острый приступ шизофрении длится несколько месяцев (6-8 мес) и завершается
выраженной редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к
перенесенному психозу. От приступа к приступу происходит нарастание дефекта личности, приводящее к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий ухудшается и течение приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип наиболее благоприятный вариант
течения, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки, без
продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно
насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности не достигает
эмоциональной тупости даже при длительном течении. У части больных
наблюдается 1-2 приступа в течение всей жизни. Преобладание аффективных
расстройств и отсутствие грубого дефекта личности делают этот вариант заболевания более схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 данное
расстройство относится не к шизофрении, а к шизоаффективным или острым
транзиторным психозам.
КОНЕЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ
(ТИПЫ ШИЗОФРЕНИЧЕСКИХ ДЕФЕКТОВ
Апатико-абулический дефект (вяло-апатическое слабоумие) развивается
чаще у больных с простой шизофренией и проявляется выраженными изменениями личности при незначительной позитивной психопатологической симптоматике, которая чаще представлена рудиментарными и непостоянными кататоническими симптомами. Наблюдается полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение обычно однообразное. Больные вялые, бездеятельные, пассивные. Мимика бедная, однообразная; иногда без видимых причин
отмечаются улыбки, усмешки. Наблюдается манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулирована. На простые вопросы больные
обычно отвечают, но чаще их ответы нелепые, не связанные с темой вопроса.
Могут наблюдаться стереотипные автоматизмы, различные расстройства мышления (торпидность и тугоподвижность, резонерство, паралогичность и т.д.).
Иногда удается вовлечь больных в простую работу, но выполняют они ее без
заинтересованности, медленно, нуждаются в стимулировании со стороны для ее
выполнения. У некоторых больных могут отмечаться эпизоды заторможенности, гримасничанье, у других - импульсивность (больные могут неожиданно захохотать, сделать резкое движение, совершить неожиданный поступок).
Акинетический кататонический и негативистический дефекты характеризуются глубоким регрессом поведения и большей выраженностью продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических расстройств и негативизма. Больные бездеятельны, безучастны, почти не обслуживают себя. Мимика бедная, взгляд отсутствующий. Частичный или полный мутизм, пассивная подчиняемость, тенденция к сохранению однообразной позы.
Полная обездвиженность временами сменяется однообразными покачиваниями
туловища, стереотипными движениями конечностей, кататоно-дурашливым
поведением. Кроме кататонических расстройств наблюдаются и другие продуктивные нарушения: стереотипные вербальные псевдогаллюцинации, фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи. У других больных наиболее
выражен активный негативизм. Может наблюдаться возбуждение с агрессией в
ответ на приказания.
Гиперкинетический кататонический дефект развивается у больных с
гебефренной формой шизофрении. У больных постоянно наблюдается стереотипное двигательное беспокойство, гримасничанье, вычурные движения, ритуалы. Одни больные ведут себя дурашливо, по-детски, употребляют много
уменьшительных слов, другие с помощью гримас и жестов выражают различные аффекты (страх, недоумение, любопытство и т.д.). Могут наблюдаться мутизм, негативизм, эпизоды кататонического возбуждения.
Галлюцинаторно-бредовый дефект - это сочетание признаков выраженного шизофренического дефекта с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой.
В структуре этого дефекта могут наблюдаться рудиментарные и непостоянные
кататонические расстройства, а также у одних больных преобладают бредовые
идеи величия и преследования, у других - слуховые псевдогаллюцинации и
другие проявления психического автоматизма. Поведение больных чаще резко
не нарушается. Отмечается разорванность мышления вплоть до шизофазии. У
этих больных эмоционально-волевой дефект и изменения личности выражены
гораздо сильнее, чем при других видах конечных состояний.
ШИЗОТИПИЧЕСКИЕ И БРЕДОВЫЕ РАССТРОЙСТВА
Шизотипическое расстройство (вялотекущая шизофрения) (F21) является часто встречающейся патологией. Для этого расстройства характерны
неадекватность и обеднённость эмоциональных проявлений, эксцентричность и
странность поведения, бредовая настроенность, своеобразие мышления, речи и
т.д. Указанные изменения личности наступают более медленно и не столь выражены. Продуктивная психопатологическая симптоматика представлена
навязчивостями (обсессиями), истерическими, астеническими, сенестопатическими, деперсонализационными расстройствами. Выделяют 2 варианта
(неврозоподобный и психопатоподобный) шизотипического расстройства. Обсессии, являющиеся одним из проявлений неврозоподобного варианта, возникают у больного, структура личности которого не предрасполагает к их возникновению (отсутствуют тревожность и мнительность), возникают обсессии без
внешнего повода (без психогении), а так же быстрое усложнение и расширение
психопатологических проявлений (прогредиентность) шизотипического расстройства. Истерические проявления, преобладающие в клинике неврозоподобного варианта шизотипического расстройства, возникают спонтанно, не связаны с внешними причинами. При наличии провоцирующих факторов можно
отметить явное несоответствие между значимостью психотравмирующих ситуаций и силой болезненных реакций. У больных с психопатоподобным вариантом шизотипического расстройства отмечаются патохарактерологические
нарушения, заметные изменения личности: эмоционально-волевые нарушения
(черствость, враждебность к близким, парадоксальность аффекта, немотивированные смены настроения, эксцентричность поведения), расстройства мышления (склонность к самоанализу, необычные, вычурные интересы и т.д.). Одним
из характерных проявлений психопатоподобного поведения является гебоидный синдром с растормаживанием влечений, асоциальным поведением, неуправляемостью. В процессе развития болезни отмечается усложнение симптоматики в виде появления длительных аффективных колебаний, сверхценных и
нестойких паранойяльных идей. Паранойяльная настроенность может наблюдаться на уровне как сверхценных, так и бредовых расстройств. Иногда диагноз
шизотипического расстройства имеет лишь этапное значение, так как в последующем развивается состояние, характерное для параноидной шизофрении. В
целом шизотипическое расстройство протекает благоприятно. Большинство
больных сохраняют работоспособность. Шизотипическое расстройство может
протекать непрерывно или в виде стертых приступов. При непрерывном течении сохраняется неврозоподобная или психопатоподобная симптоматика с постепенным усложнением психопатологических проявлений и нарастанием изменений личности. При приступообразном течении могут наблюдаться приступы ипохондрической или апатической депрессии. Нередко наиболее длительный приступ начинается в пубертатном возрасте. Так как с возрастом происходит нарастание пассивности и равнодушия в ряде случаев больные становятся
послушнее, теряют связь с асоциальной компанией, находят себе несложную
работу, что позволяет им долгое время поддерживать адаптацию без специаль-
ной помощи врача.
Хронические бредовые расстройства (F22.0) проявляются стойкими
бредовыми идеями различного содержания (чаще всего это бред преследования, ревности, ипохондрические и дисморфоманические идеи), характеризующиеся отсутствием явной динамики, высокой степенью систематизации, что
отличает бредовое расстройство от шизофрении. Бред воздействия и автоматизмы (синдром Кандинского-Клерамбо), эмоционально-волевой дефект личности практически не встречаются в клинике бредового расстройства. Бред может сочетаться с депрессией, зрительными, обонятельными, тактильными галлюцинациями.
Шизоаффективные расстройства (F25) занимают промежуточное положение между шизофренией и аффективными психозами. Признаком шизоаффективных расстройств оказывается сочетание в проявлениях психотического приступа выраженного аффекта (мании или депрессии) и симптомов, свойственных шизофрении. При наличии маниакальных расстройств больные высказывают повышенную самооценку, идеи величия, нередко сочетающиеся с
раздражительностью и агрессивностью. При депрессивных состояниях отмечаются снижение интересов, расстройства сна, идеи самообвинения, чувство безнадежности. Продолжительность психоза бывает от нескольких недель до нескольких лет. Нередко наблюдаются повторные приступы. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенными или психогенными факторами. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, наличием
острого чувственного бреда, реже отмечается кататоническая симптоматика.
Ремиссии отличаются высоким качеством. Отсутствие изменений личности
больного после первых приступов позволяет говорить об интермиссиях. Постепенно после повторных приступов (3-4) у больных все-таки возникают изменения личности, проявляющиеся астенией или гиперстенией, повышением работоспособности с одновременным понижением творческой активности и легким
обеднением эмоциональных проявлений. Затем активность процесса снижается:
приступы становятся все реже, изменения личности застывают на одном
уровне. У больных имеется критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию; они четко разграничивают состояние здоровья и болезни.
Работоспособность таких больных вне приступов обычно не снижается (за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности). Прогноз благоприятный, но нужно иметь ввиду, что у некоторых больных на фоне выраженной депрессии нередко отмечаются суицидальные попытки. В этом случае требуется специальное наблюдение. Учитывая выраженность психотической симптоматики во время острых приступов, лечение
острых шизоаффективных психозов необходимо проводить в стационаре.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ,
ШИЗОТИПИЧЕСКИХ И БРЕДОВЫХ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза,
в частности, нарушения функций половых желез. Так, возникновение данного
заболевания связывалось с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. В сыворотке крови этих больных присутствуют токсические продукты, но они не отличаются специфичностью, свойственной только больным шизофренией, а присутствуют и у других
психических больных, а также у здоровых. В эксперименте были получены
данные, свидетельствующие в пользу мембранотропных токсинов в крови
больных шизофренией. Была показана корелляция между выраженностью токсического фактора и злокачественностью шизофренического процесса. Иммунологическая гипотеза заболевания предполагает, что повреждающее действие
активного фактора при шизофрении на клетки нервной системы приводит к образованию аутоантигенов и аутоантител, которые в свою очередь могут повреждать ткани мозга. В последние годы наиболее интересные данные получены
при изучении активности биогенных аминов при эндогенных заболеваниях.
Применение современных психотропных средств подтверждает участие в патогенезе шизофрении нарушение обмена медиаторов ЦНС: дофамина, серотонина, норадреналина. Это послужило основанием к созданию катехоламиновых и
индоловых гипотез. Сторонники катехоламиновых гипотез связывают проявления шизофрении с дисбалансом норадреналина и дофамина, а сторонники индоловых гипотез с дисбалансом серотонина и других индоловых производных.
Проявления шизофрении связываются с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Установлена роль наследственных факторов в возникновении шизофрении. Частота этого заболевания
у ближайших родственников больных в несколько раз выше, чем в среднем в
популяции, причем частота наследственной отягощенности непосредственно
зависит от степени родства. Выдвигается и концепция психогенеза при шизофрении, с позиции которой это заболевание рассматривается как одна из форм
нарушения приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного
приспособления объясняют особой дефектностью личности, сформированной в
результате неправильных интерперсональных внутрисемейных отношений в
раннем детском возрасте. Настоящие данные позволяют считать, что шизофрения и сходные с ней психические расстройства являются заболеваниями мультифакторной и, возможно, полигенной природы. При этом наследственно приобретенная предрасположенность у каждого конкретного больного может реализоваться только во взаимодействии внутренних и средовых факторов.
ЛЕЧЕНИЕ ШИЗОФРЕНИИ
Терапия психотропными средствами является основным методом лечения
больных шизофренией. При выраженных психических расстройствах с преобладанием продуктивной психотической симптоматики (бредовые идеи, галлюцинации, возбуждение) применяются традиционные нейролептики - галоперидол, трифтазин, азалептин, аминазин и др., а также нейролептики нового поколения – сероквель (кетилепт), солиан, оланзапин, клопиксол-акуфаз, рисперидон (рилептид, рисполепт, риссет, сперидиан, торендо ку-таб), абилифай, инвега, зелдокс и т.д. При наличии кататонической симптоматики - этаперазин, мажептил, френолон, эглонил и др. При шизофрении и хронических бредовых
расстройствах возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии. В этом случае нередко применяются нейролептики пролонгированного
действия - модитен-депо, галоперидол-деканоат, клопиксол-депо, рисполептконста (делается инъекция 1 раз в 2-4 недели). Необходимо подчеркнуть, что
дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в
действии конкретных психотропных препаратов на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и различаются в зависимости от индивидуальной чувствительности больного. При негативных психических расстройствах используются нейролептики со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах, а также нейролептики выбора
(флюанксол, рисполепт и др.). При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий, навязчивостей назначают традиционные антидепрессанты амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиамил, а также антидепрессанты
нового поколения – вальдоксан, коаксил, флуоксетин, феварин, сертралин (золофт, стимулотон, асентра), пароксетин (рексетин), велаксин (велафакс), велаксин-пролонг, ципралекс, зелдокс. Необходимо учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой
симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивнопараноидном, маниакально-бредовом) назначают комбинацию препаратов,
включающую нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы и др. У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (преимущественно при 1
или 2 приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулино-шоковая и электросудорожная терапия (ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при затяжных и резистентных к терапии депрессиях. Психотерапия, в частности, рациональная, суггестивная проводится преимущественно больным с вялотекущей шизофренией.
У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления - нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, который проявляется общей мышечной
скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью (акатизией), гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают
антипаркинсонические средства – корректоры (циклодол, ромпаркин, акинетон
и т.д.), бензодиазепиновые транквилизаторы, ноотропы.
Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение ре-
зистентности. Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания
доз или сочетание психофармакотерапии с гипертермией (сульфазин, пирогенал).
СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Реабилитация должна проводиться индивидуально и дифференцированно. Реабилитационные мероприятия проводятся в стационаре или во внебольничных условиях. К вариантам госпитальной реабилитации относят трудовую
терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. В условиях стационарного лечения
дальнейшим этапом является перевод больных в отделения с облегченным режимом / типа санаторных / или в дневные стационары. Необходимым условием
успешности реабилитации является преемственность в действиях врачей, психологов и социальных работников стационаров и ПНД.
ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ШИЗОФРЕНИИ
Важным разделом учения о шизофрении является изучение влияния процесса старения на проявления шизофрении, возникшей до наступления старости, т.е. манифестирующей в молодом и среднем возрасте и изучение шизофрении, впервые возникшей в позднем возрасте. У состарившихся больных шизофренией реже выявлялись злокачественно - прогредиентные и непрерывнотекущие формы, но чаще отмечались приступообразные формы. Причем у подавляющего числа последних на протяжении всего заболевания сохранялся один и
тот же тип течения болезни.
Поздняя шизофрения. К поздней шизофрении относятся психозы, возникающие впервые после 40 лет и имеющие клиническое сходство с шизофренией более ранних возрастных периодов /М.Блейлер/. Установлено, что в позднем возрасте происходит "размывание" четкости границ отдельных форм течения шизофрении и в пределах каждой из них значительно сокращается диапазон клинических вариантов. Например, среди непрерывнотекущих шизофренических психозов доминируют параноидные процессы, характеризующиеся
средней степенью прогредиентности. При этом среди непрерывных форм шизофрении практически отсутствуют варианты малопрогредиентного течения,
клиническая картина которых определяется неврозоподобными и психопатоподобными синдромами. Относительно редко встречаются также злокачественные процессы. При поздней непрерывнотекущей шизофрении преобладают 3
типа психических расстройств: бред, галлюцинации и явления синдрома психического автоматизма. Динамика позднего непрерывного процесса в целом соответствует закономерностям развития классической параноидной шизофрении. Однако на каждом этапе развития параноидного процесса обнаруживаются
незавершенность, ограниченность развития наиболее типичных для шизофрении синдромов. Например, паранойяльный бред преследования, впервые возникший в позднем возрасте, характеризуется малым масштабом и конкретностью бредовой фабулы. Часто это бред отравления, сопровождающийся обонятельными и вкусовыми галлюцинациями, а также бредовыми интерпретациями
соматических нарушений. Появившаяся в этих случаях тема "ущерба" включается обычно в общую фабулу преследования как "особая форма хулиганства" со
стороны соседей и не является бредом воровства, который встречается при сенильных органических процессах. Галлюцинаторно-параноидный этап течения
поздней непрерывной шизофрении также характеризуется малым масштабом и
конкретностью фабулы бреда. В этих случаях наряду с вербальными галлюцинациями обычно наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации.
Возникающий синдром психического автоматизма обычно редуцирован. Бред
воздействия отрывочный. Наиболее выражены и ярки сенестопатические автоматизмы. Развившийся парафренный синдром характеризуется сочетанием
фантастических бредовых представлений с темами мелкомасштабного бреда.
Негативные проявления при поздней шизофрении менее глубокие, чем при более ранних формах этого заболевания.
Поздняя приступообразная шизофрения тоже подвергается возрастной
модификации.
ОСОБЕННОСТИ ШИЗОФРЕНИИ
В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ
Шизофрения у детей и подростков возникает намного реже, чем в более
старших возрастных группах. При начале шизофрении в детско-подростковом
возрасте в результате взаимовлияния психического развития (онтогенеза) и эндогенного заболевания, с одной стороны, замедляется и искажается онтогенез, а
с другой, - клиника и исходы шизофрении приобретают существенное своеобразие. В целом для детской шизофрении и в меньшей степени для подростковой характерны рудиментарность, стертость, незавершенность клинических
проявлений. Основные особенности негативной симптоматики у детей заключаются в сочетании эмоционального обеднения или опустошения, снижения активности, аутистических проявлений с асинхрониями, неравномерностью психического развития. Шизофренический дефект приобретает сходство с олигофренией (олигофреноподобный дефект). При начале шизофрении в пубертатном возрасте в структуру негативных изменений личности входят признаки
дисгармонического психического инфантилизма (дефект по типу психического
инфантилизма). Продуктивные расстройства в детском возрасте чаще выражаются в диффузных, недифференцированных страхах, синдроме двигательной
расторможенности, патологическом фантазировании. У подростков, наряду с
продуктивной симптоматикой, характерной для более старших возрастов, но
представленной в незавершенном виде, продуктивные расстройства часто проявляются сверхценной и бредовой дисморфоманией, вторичной анорексией,
философической интоксикацией (чрезмерным и непродуктивным интересом к
абстрактным проблемам), другими сверхценными интересами и увлечениями,
деперсонализацией, патологичностью пубертатного криза и психопатоподобными расстройствами. Для мальчиков особенно характерен гебоидный вариант
психопатоподобного поведения в виде грубости, жестокости, садистических
тенденций, сексуальной расторможенности, склонности к пьянству, употреблению наркотиков и к антисоциальным поступкам. При шизофрении с началом в
детском и подростковом возрасте используется та же классификация, что и при
шизофрении, развивающейся в более старшем возрасте. Злокачественная шизофрения у детей обычно начинается до 7 лет. Для нее характерны выраженное
преобладание негативных проявлений над продуктивными, особенно быстрое
(в течение 1 - 2 лет) формирование конечного состояния, которое выражается в
остановке и регрессе психического развития и поведения. Речь утрачивает
функцию общения. Больные становятся крайне неряшливыми. Возобновляется
энурез. Растормаживаются примитивные формы поведения. Больные перестают
ходить и вновь начинают ползать, лакают из посуды, как животные, издают нечленораздельные звуки. Конечное состояние по тяжести и особенностям клинических проявлений сходно с олигофрениями тяжелых степеней. Параноидная
шизофрения для детей нехарактерна. Если она развивается, то до 10 - 12 лет
проявляется бредоподобными фантазиями и страхами, немотивированным
враждебно - злобным отношением к родителям, отрывочными идеями преследования, отравления. Позднее развиваются более очерченные бредовые и галлюцинаторные расстройства. При начале параноидной шизофрении в пубертатном возрасте на ранних этапах болезни часто возникают философическая интоксикация, сверхценные идеи или бред физического недостатка, вторичная
анорексия. Вялотекущая шизофрения у детей - одна из самых частых форм болезни. На первый план выступают относительно неглубокие негативные расстройства и признаки психического, а иногда и физического дизонтогенеза. Отдельные психические функции могут формироваться опережающими темпами,
по сравнению с возрастной нормой, например - абстрактное мышление, счетные, музыкальные способности (дети - вундеркинды). В процессе взросления
опережающее развитие этих способностей часто нивелируется или сменяется
отставанием. Продуктивная симптоматика выражается в заумных интересах,
аутистических фантазиях, страхах, рудиментарных двигательных расстройствах. У подростков вялотекущая шизофрения проявляется утрированным пубертатным кризом, деперсонализацией, дисморфофобией, психопатоподобным
поведением гебоидного типа. Постепенно начинают доминировать негативные
расстройства. Формируется неглубокий личностный дефект по типу психического инфантилизма. Рекуррентная шизофрения у детей возникает редко. Приступы рудиментарны и атипичны: проявляются немотивированными страхами,
вегетативными кризами с головной болью, гипертермией, диспепсией или расстройствами, напоминающими делирий. В пубертатном периоде приступы бывают более оформленными и тяжелыми: атипичные депрессии, депрессивнобредовые, иногда онейроидно-кататонические расстройства. Рекуррентная шизофрения с началом в детстве и отрочестве приводит к относительно неглубоким изменениям личности с чертами инфантилизма или олигофреноподобным
проявлениям на уровне дебильности. Приступообразно-прогредиентная шизофрения - одна из самых частых форм у детей и подростков. В детстве приступы
бывают стертыми: аффективными, аффективными с рудиментарным бредом,
фобиями. У подростков приступы более развернутые, вплоть до кататонобредовых, кататоно-гебефренных. Исходы этой формы варьируют от слабоумия, напоминающего тяжелые степени олигофрении, до олигофреноподобного
дефекта типа дебильности.
Прогноз шизофрении различный и, в первую очередь, зависит от клинической формы и типа ее течения. Злокачественная шизофрения всегда приводит к конечному состоянию - шизофреническому слабоумию. Больные в конечном состоянии, за редкими исключениями, не удерживаются дома и постоянно
находятся в стационарах или психоневрологических интернатах. Все они становятся инвалидами первой группы. Клинический и социальный прогноз у
большинства больных параноидной шизофренией также неблагоприятен. Часть
из них на отдаленных этапах эндогенного процесса удерживаются дома, но нетрудоспособны, не только вследствие хронической галлюцинаторнопараноидной симптоматики, но и в результате выраженности эмоциональноволевого дефекта, формальных расстройств мышления. У меньшего количества
больных параноидной формой развивается относительно неглубокий психиче-
ский дефект. В этих случаях возможна длительная сохранность частичной трудоспособности и приемлемый уровень социальной адаптации. При шубообразной шизофрении прогноз зависит от темпа нарастания личностных изменений,
тяжести, длительности и частоты приступов. Прогностически неблагоприятна
шубообразная шизофрения с быстро формирующимся психическим дефектом,
который со временем становится близким по глубине к конечным состояниям у
больных злокачественной шизофренией. Относительно благоприятный прогноз
имеет шубообразная шизофрения, у которой прогредиентные тенденции сходны с таковыми при вялотекущей шизофрении, а приступы редкие, с симптоматикой непсихотического уровня. Остальные случаи шубообразной шизофрении
в прогностическом плане занимают промежуточное положение между двумя
вышеназванными крайними вариантами. Рекуррентная шизофрения в целом
имеет достаточно благоприятный медицинский и социальный прогноз в результате малой выраженности негативных изменений личности или их отсутствия
(стойкая интермиссия или практическое выздоровление). Тяжесть, длительность или частое возникновение приступов рекуррентной шизофрении становятся причиной нарушения социальных связей и инвалидизации больных.
Вялотекущая шизофрения, в плане прогноза, относится к благоприятным
формам.
Даже спустя много лет от начала болезни негативные изменения личности неглубоки. Многие больные вполне трудоспособны и достаточно адаптированы в социальной среде. Эпидемиологические психиатрические обследования
значительного количества общего населения показали наличие больных вялотекущей шизофренией, которые никогда не обращаются за психиатрической
помощью и не рассматриваются окружающими как психически больные, хотя и
считаются людьми трудными в общении, чудаковатыми, странными. Вместе с
тем, обильные и стойкие фобии, обсессии, двигательные навязчивости, деперсонализация, хроническая субдепрессия, более выраженные изменения личности становятся у части больных причиной частичной или полной утраты трудоспособности.
К общим прогностически малоблагоприятным признакам при шизофрении
относятся: наследственность, отягощенная шизофренией или шизоидной психопатией; преморбидное шизоидное свойство личности; патологически измененная почва в виде церебрально-органической недостаточности; неблагоприятная микросоциальная ситуация (одиночество, хронические семейные или
служебные конфликты); раннее начало шизофрении; спонтанная манифестация
болезни без предшествующих острых эмоциональных или биологических
стрессов; постепенное, а не острое развитие клинических проявлений; преобладание негативных расстройств над продуктивными; наличие люциднокататонической, гебефренной симптоматики, хронического вербального галлюциноза.
Экспертиза. Трудовая экспертиза. Все больные злокачественной шизофренией и большинство больных параноидной формой полностью нетрудоспособны и неспособны к самообслуживанию.
При приступообразной шизофрении трудоспособность зависит от частоты, тя-
жести, длительности приступов и выраженности негативных изменений личности. Значительная часть больных вялотекущей шизофренией сохраняют полную или частичную трудоспособность.
Военная экспертиза. Все больные шизофренией признаются негодными к
военной службе.
Судебно-психиатрическая экспертиза. Большинство больных шизофренией, совершивших уголовно наказуемое деяние, признаются невменяемыми.
Вменяемыми могут быть признаны больные, психическое состояние которых
определяется глубокой и стойкой ремиссией. Недееспособными признаются
больные с грубым психическим дефектом и выраженными психотическими
расстройствами.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (Клиничекие кейсы)
Кейс № 1: Больной В., 39 лет, инвалид 2 группы. Поступает в психиатрическую больницу в 6-й раз, приступы болезни сходны, по типу «клише». При
поступлении в стационар контакту почти не доступен. То возбужден, прыгает,
кричит, свистит, то бесцельно бродит по коридору с выражением отрешенности, временами беспричинно смеется. Через 3 недели наступило значительное
улучшение состояния, и больной рассказал о своих переживаниях следующее:
«Я понимал, что нахожусь в больнице, но как-то не придавал этому значения. В
голову потоком лезли мысли, все в голове смешалось. Все вокруг было странным, фантастичным: цветы на окне я принимал за марсианские растения, казалось, что у людей прозрачные голубые лица и двигаются они медленно, плавно
– словно летают по воздуху. Своего врача, у которого я лечусь третий раз, я
стразу узнал, но и она мне казалась воздушной, бесплотной, вместо рук у нее
были щупальца, и я чувствовал их холодное прикосновение. Лягу в постель – я
сразу же мыслями уношусь далеко. Представляю себе здания с коринфскими
колоннами, и сам я хожу будто бы по сказочному городу среди людей, одетых в
древнеримские одежды. Дома кажутся пустыми, незаселенными, везде видятся
памятники. Все это – как во сне».
Какой синдром у данного больного? В рамках какого заболевания можно
рассматривать этот синдром?
Кейс № 2: Больной В., 60 лет. В отделении психиатрического стационара
держится самоуверенно, гневлив, бывает агрессивен. Себя называет «фельдмаршалом», «Властителем Мира». Слышит «голоса», доносящиеся из других
миров, переговаривается с ними. Заявляет, что он свободно может переноситься
на Луну, Юпитер, другие планеты, откуда он управляет вселенной, движением
небесных тел. Часто ощущает запах бензина, спирта, которые ему «подпускают
в нос с помощью особой техники». При этом раздражается, требует, чтобы
«немедленно прекратили это безобразие». Чувствует, как с помощью аппарата
на него действуют «протонами», создают «превратные мысли», «наматывают
на мозг», из Лондона действуют с помощью «электронов». При закрытых глазах видит различных животных, раков, скорпионов и т.п. Требует немедленной
выписки, хочет ехать в Москву, где ему дадут столько денег, сколько он захочет. Вместе с тем, при беседе на отвлеченные темы обнаруживает достаточную
рассудительность, дает меткие оценки своим сотрудникам, больным в отделении, хорошо разбирается в существе текущих политических событий и т.п.
Какой синдром у данного больного? В рамках какого заболевания можно
рассматривать этот синдром?
Кейс № 3: Больной В., 27 лет, инвалид I группы. Старший брат пациента
страдает параноидной шизофренией. Мать несобранная, тревожная, говорит, не
слушая собеседника. Много лет в разводе с отцом больного. Отец – инженер,
спокойный, астенического телосложения. Не любит общаться с врачами, хотя
часто навещает сына в отделении. Сам больной с детства отличался неловко-
стью, диспластическим телосложением. Был очень привязан к матери и бабушке, не любил шумной детской компании. В школе учился плохо. Постоянно
возникал вопрос о дублировании классов, но мать упрашивала учителей, и ему
ставили «тройки». По окончании восьми классов поступил в ПТУ и получил
специальность кондитера. Был принят на фабрику, однако там к нему никто серьезно не относился. Выполнял только черную работу. Плакал и заявлял, что
его там обижают.
Еще в школе у больного отмечались периоды, когда становился капризным. Долго не укладывался спать по ночам, приставал к матери и бабушке с
нелепыми вопросами и шутками. Если они отказывались отвечать, начинал ругаться, сквернословить, разбрасывать вещи. Несмотря на маленький рост и
астеническое телосложение, бросался на мать и бабушку с кулаками, кидал в
них тяжелые предметы. Смеялся, когда замечал, что причинил боль; высовывал
язык, с азартом спрашивал: «Ну что, получила?». Проходил лечение в подростковом отделении психиатрической больницы. После лечения становился спокойнее. Радовался приходу матери в больницу, по-детски ласкал ее; плакал, когда она собиралась уходить. В подростковом и юношеском возрасте более пяти
раз находился на лечении в больнице. Бросил работу, дома ничего не делал, не
читал, не любил смотреть телевизор. Настоящая госпитализация связана с очередным приступом агрессии.
При поступлении сначала с осторожностью осматривает врачей, однако
вскоре начинает вести себя довольно свободно. На лице неясная гримаса:
наморщенный лоб, широко раскрытые глаза, губы сложены в нелепую улыбку.
Говорит, заикаясь, с детскими интонациями, часто повторяя одно и то же выражение.
Какой психопатологический синдром описан у больного? О каком заболевании можно подумать?
Кейс № 4: Больной Г., 38 лет, инженер-строитель. Наследственность не отягощена. Отец жесткий, властный, мать мягкая, податливая. Больной хорошо
учился в школе, был немного застенчив. Окончил московский строительный
институт и работал по специальности в научно-исследовательском институте.
Отношения с сотрудниками складывались хорошо, женился в 24 года, дочь
здорова, заканчивает школу. За 1,5 года до первой госпитализации заметил
недоброжелательное отношение к себе со стороны сотрудников, стал с ними
осторожен, недоверчив. Затем обратил внимание на то, что на улице незнакомые ему люди при его появлении начинают улыбаться, плевать за его спиной,
кашлять. Особенно неприятно чувствовал себя в трамвае, в автобусе, так как
чувствовал, что пассажиры специально толкают его. Часто ездил в командировки, при этом первое время не замечал подобного преследования в других городах, но незадолго до госпитализации обнаружил, что «преследователи» появились во всех населенных пунктах. Был настолько встревожен этой ситуацией,
что не мог работать. Нарушились отношения в семье, стал часто выпивать, так
как после приема алкоголя чувствовал себя несколько спокойнее. По настоянию жены госпитализирован. В клинике открыто рассказывает о своих пережи-
ваниях, находит многочисленные доказательства неслучайности любого события. Себя больным не считает, но лекарства принимает без уговоров. На фоне
нейролептической терапии стал более пассивен, равнодушен. В клинике преследования не замечает, однако не может согласиться с возможным болезненным происхождением «пережитых событий». После выписки из клиники попытался выйти на работу, но институт, где он работал ранее, в связи с экономическими трудностями был закрыт. Не пытался найти работу. Жил на деньги жены,
часто выпивал. На улицу выходил редко. Вновь стал замечать, что продолжается преследование, в том числе и дома. Был убежден, что прежние сотрудники
читают его мысли, иногда слышал в голове непонятный шепот, щелчки, считал
эти явления признаками «неполадок в аппаратуре». В последующем многократно лечился в стационаре, но без существенного эффекта. Был признан нетрудоспособным. Определена II группа инвалидности. По настоянию жены
оформлен развод.
Назовите ведущий психопатологический синдром. Поставьте нозологический диагноз.
Эталоны ответов.
Кейс № 1. Онейроидный синдром. Параноидная шизофрения.
Кейс № 2. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Параноидная шизофрения.
Кейс № 3. Гебефренический синдром. Гебефренная форма шизофрении.
Кейс № 4. Паранояльный синдром. Хроническое бредовое расстройство.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:
Выберите один правильный ответ.
1. ПРИ ШИЗОФРЕНИИ МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ:
А) аментивный синдром
Б) онейроидный синдром
В) сумеречное состояние сознания
Г) делирий
Д) оглушение
2. ПРИ ШИЗОФРЕНИИ ВСТРЕЧАЕТСЯ:
А) аура
Б) абсанс
В) амбулаторный автоматизм
Г) ступор кататонический
Д) ступор психогенный
3. НЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ КЛИНИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ:
А) параноидная
Б) вялотекущая (малопрогредиентная)
В) злокачественная (ядерная)
Г) рекуррентная
Д) простая
4. ДЛЯ ШИЗОФРЕНИИ НЕ ХАРАКТЕРНО НАРУШЕНИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ВИДЕ:
А) псевдогаллюцинаций
Б) бреда
В) неологизмов
Г) обстоятельности мышления
Д) символического мышления
5. ОСНОВНОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ НЕПРЕРЫВНОТЕКУЩЕЙ ШИЗОФРЕНИИ:
А) психотерапевтический
Б) психофармакотерапевтический
В) инсулинотерапия
Г) условно-рефлекторная терапия
Д) электросудорожная терапия
6. В ЭТИОЛОГИИ ШИЗОФРЕНИИ СУЩЕСТВЕННУЮ РОЛЬ ИГРАЕТ:
А) психическая травматизация
Б) экзогенные факторы
В) неправильное воспитание в раннем детстве
Г) наследственная патология
Д) ничего из перечисленного
7. К ТИПИЧНЫМ НЕЙРОЛЕПТИКАМ НЕ ОТНОСИТСЯ:
А) аминазин
Б) галоперидол
В) тизерцин
Г) рисперидон
Д) азалептин
8. К АТИПИЧНЫМ НЕЙРОЛЕПТИКАМ НЕ ОТНОСИТСЯ:
А) сероквель
Б) абилифай
В) трифтазин
Г) клопиксол
Д) флюанксол
9. ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА ДЛЯ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ:
А) типичные нейролептики
Б) атипичные нейролептики
В) нормотимики
Г) ноотропы
Д) психостимуляторы
10. ПРИЗНАК, ОТЛИЧАЮЩИЙ ШИЗОАФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
ОТ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА:
А) рекуррентное течение
Б) быстрое прогрессирование
В) раннее начало
Г) смешанные состояния
Д) неконгруэнтный бред
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ
1-б
2-г
3-г
4-г
5-б
6-г
7-г
8-в
9-б
10-д
К ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Психиатрия: учебник / М. В. Коркина, Н. Д. Лакосина, А. Е.
Личко, И. И. Сергеев. - 4-е изд. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 576 с.
2. Психиатрия и наркология: учебник / Н. Н. Иванец, Ю. Г.
Тюльпин, В. В. Чирко, М. А. Кинкулькина. - М.: ГЭОТАР-Медиа,
2007. - 832 с.: ил.
3. Жмуров, Виталий Анатольевич. Психические нарушения / В.
А. Жмуров. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 1016 с
4. Цыганков, Борис Дмитриевич. Психиатрия : учебник / Б. Д.
Цыганков, С. А. Овсянников. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 384 с.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Наркология: национальное руководство / ред. Н.Н. Иванец. – М.:
ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 720 с. – (Национальное руководство) + СD.
2. Жариков, Николай Михайлович. Психиатрия: учебник / Н. М.
Жариков, Ю. Г. Тюльпин. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: МИА, 2009.
- 832 с.
3. Психиатрия: национальное руководство / ред. Ю. А. Александровский. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 1000 с. - (Национальные
руководства) + СD.
Методические указания
Шизофрения. Шизотипические и бредовые расстройства.
Авторы:
Ясникова Е.Е., доцент, к.м.н.
Собенников В.С., профессор, д.м.н.