Автореферат - психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева
реклама
На правах рукописи ВАСИЛЬЕВА Анна Владимировна ЗАТЯЖНЫЕ ФОРМЫ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ: БИОПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА И ТЕРАПИИ Специальности: 14.01.06 ― психиатрия 19.00.04 ― медицинская психология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2012 Работа выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич Официальные оппоненты: Александровский Юрий Анатольевич доктор медицинских наук, член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, руководитель Отдела пограничной психиатрии Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Шамрей Владислав Казимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой психиатрии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Алехин Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической психологии Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет Защита состоится 20 декабря 2012 г в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан 20 ноября 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Чехлатый Евгений Иванович 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В структуре пограничных нервно-психических заболеваний значительное место занимают формы с затяжным течением. В отечественной психиатрии имеется ряд исследований, посвященных формированию затяжных форм неврозов и невротического развития личности (Карвасарский Б.Д., 1990; Федоров А.П., 1993; Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994, и др.). В этих работах основной акцент делался на внешние, экзогенные факторы, в то время как роли личности придавалось относительно меньшее значение. Общепризнанным является факт, что характер и течение невротических расстройств в большей степени, чем другие психические нарушения, находятся в тесной связи с социальными условиями, общественным укладом, доминирующей системой ценностей, которые за последние десятилетия претерпели значительные изменения в нашей стране (Шамрей В.К., 2010; Караваева Т.А., 2012; Колотильщикова Е.А., 2012). В сложившихся новых социальноэкономических и общественно-ценностных условиях клинические особенности и условия хронизации невротических расстройств практически не изучались. Планирование системы лечения пациентов с затяжными формами невротическими расстройств определяется их клиническими особенностями, вариантами течения заболевания, психологическими характеристиками личности больного, включая его представления, особенности системы отношений, а также преморбидный адаптационный потенциал. Их формирование и динамика в значительной степени определяются социальными факторами, общественными ценностями, сдвигами в общественном сознании (Мясищев В.Н., 1960; Семке В.Я., Хритинин Д.Ф., Цыганков Б.Д., 2009; Алехин А.Н., 2009). Изменился также подход к диагностике невротических нарушений. В 1987 г. в практическое здравоохранение была введена новая классификация МКБ-10, и на смену «школьным» этиопатогенетическим представлениям пришел чисто синдромальный подход, результатом которого явилась ситуация, при которой неврозы, в том числе затяжные невротические расстройства, стали рассматриваться вне рамок отдельно выделенной группы психических расстройств. Пациенты с этим типом патологии, характеризующиеся полиморфизмом симптоматики, как одной из ведущих клинических особенностей психопатологического состояния, оказались диагностиче- 3 ски «рассеянными» по разным рубрикам МКБ-10 (Вид В.Д., Попов Ю.В., 1997), из-за чего трудно получить достоверные эпидемиологические данные, игнорируются требования последовательности и преемственности в ведении таких пациентов. Атеоретический подход, заложенный в качестве принципа при создании МКБ-10, негативно влияет на сущностное развитие психиатрии, в частности, не востребован накопленный в нашей стране опыт изучения этиопатогенеза и терапии невротических расстройств с позиций психологии отношений (Мясищев В. Н., 1960; Карвасарский Б. Д., 1990, и др.). В результате в значительной степени оказалось ретардированным полноценное развитие биопсихосциальной концепции психических расстройств, у истоков которой стоял еще В.М. Бехтерев и которая в настоящее время может рассматриваться как теоретическая основа для выявления закономерностей клиники и течения затяжных форм невротических расстройств, позволяющая научно обосновать и определить характер терапевтических подходов при этом виде психической патологии. С другой стороны, насущной задачей здравоохранения является максимально полное восстановление трудоспособности пациентов, разумное сокращение общей длительности лечения, профилактика развития затяжных, хронических форм заболевания, уменьшение вероятности возникновения их рецидивов и декомпенсации состояния (Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2006). Все более широкое признание в медицине и здравоохранении биопсихосоциальной модели болезни, отмечаемое в последнее время многими авторами, заостряет вопрос о соотношении биологических, психологических и социальных воздействий в возникновении и лечении психогенных заболеваний. При этом значимой проблемой остается разработка системного многомерного подхода к лечению с учетом вклада различных составляющих патогенеза биологического или психосоциального характера (Вид В. Д., 2008; Петрова Н.Н., 2009). Все более актуальным оказывается вопрос о роле и характере соотношения биологических и психосоциальных факторов в возникновении и при хронизации невротических расстройств. Выполненные в последнее десятилетие работы по исследованию психопатологического диатеза (Коцюбинский А.П. и др., 2004), шизофренических реакций (Финк Г.Ф., 2001; Колюцкая Е.В., 2001; Ильина Н.А., 2006; Волель Б.А., 2009), отмечая сходство симптомокомплексов при затяжных невротических расстройствах и эндогенных заболеваниях, позволили уточнить клинические критерии негативной диагно- 4 стики затяжных форм невротических расстройств. В то же время позитивная диагностика этой сложной диагностической группы до сих пор остается недостаточно изученной, равно как и вопросы дифференциальной диагностики с расстройствами зрелой личности и теми формами аффективных расстройств, которые имеют хроническое течение. Без дальнейших исследований вопросов дифференциальной диагностики затяжных невротических расстройств с неврозоподобными формами эндогенных психических расстройств, а также резидуально-органической патологии головного мозга невозможна разработка адекватных лечебных стратегий, что представляется тем более важным, что в лечении невротических расстройств, в отличие от неврозоподобных нарушений, ведущее место принадлежит психотерапии. При этом одной из основных проблем современной клиники пограничных нервно-психических расстройств является ориентация на краткосрочные методы терапии. Реформирование здравоохранения требует сокращения сроков лечения при одновременной его интенсификации. Таким образом, актуальность темы данного исследования обусловлена большой научной и практической значимостью вопросов влияния различных лечебных факторов на клинику и течение затяжных форм невротических расстройств. Клиническое, экспериментально-психологическое и нейрофизиологическое их исследование позволит улучшить диагностику, повысить качество терапии, оптимизировать сроки лечения, улучшить комплаентность лечебного процесса. Цель исследования. Выявить клинические особенности затяжных форм невротических расстройств и этиопатогенетические (биологические, психологические и социальные) факторы хронизации, рассматриваемых с точки зрения биопсихосоциального комплексного подхода, для совершенствования их диагностики, терапии и профилактики. Задачи исследования: 1. Изучение клинико-психопатологических особенностей больных с затяжными формами невротических расстройств. 2. Уточнение клинических дифференцирующих признаков затяжных форм невротических расстройств с неврозоподобными шизотипическими расстройствами, расстройствами зрелой личности, непсихотическими аффективными нарушениями и неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения. 5 3. Поиск дополнительных лабораторных характеристик затяжных форм невротических расстройств, дифференцирующих их с неврозоподобными расстройствами экзогенно-органического происхождения. 4. Разработка полуструктурированного клинического интервью, на- правленного на выявление предикторов затяжного течения невротических расстройств. 5. Получение новых данных, характеризующих психологические особенности пациентов с затяжными невротическими расстройствами. 6. Описание специфических характеристик структуры мотивации и «мотивационных сценариев» больных с затяжными невротическими нарушениями 7. Уточнение особенностей нарциссической регуляции личности пациентов как интегративного показателя самоотношения и его влияния на затяжное течении невротических расстройств и эффективность психотерапии. 8. Определение психосоциальных условий, которые поддерживают затяжное течение невротических расстройств. 9. Поиск критериев обоснованности проведения больным с затяжными невротическими расстройствами комплексной терапии, включающей не только краткосрочную, но и долговременную психотерапию, а также дифференцированное использование сочетания различных психотропных средств. 10. Обоснование необходимости использования при проведении психотерапии больных с затяжными невротическими расстройствами супервизии, а также созда- ние алгоритма ее реализации. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Устойчивое внутреннее противоречие в системе отношений личности пациента является стержнеобразующим элементом затяжных форм невротических расстройств, в известной степени определяющим формирование трех основных их форм ― истерической, обсессивно-фобической и неврастенической. 2. Выделение основных форм затяжных невротических расстройств может быть эффективным лишь с учетом интранозоморфоза (изменение клинической картины определенного психического расстройства в пределах свойственных ему синдромов), для чего необходим анализ клинической динамики и рассмотрение психодинамических особенностей пациентов. 6 3. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств с другими неврозоподобными состояниями эндогенной и органической природы необходим учет разработанных критериев не только «негативной», но и «позитивной» диагностики психогенных заболеваний. 4. Для улучшения качества дифференциальной диагностики затяжных форм невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств необходимо применение современных методов лабораторной диагностики, как непременное условие планирования и проведения лечебных и профилактических мероприятий. 5. Биологическими факторами, способствующими хронизации невротических расстройств, являются тип и выраженность мозговой дефицитарности, а также особенности нарушений биоэлектрической активности коры головного мозга. 6. В структуре личностных характеристик больных, влияющих на склонность к затяжному течению невротических расстройств, существенное значение имеют особенности мотивации. При этом анализ мотивационных сценариев пациентов является основой планирования лечебной стратегии. 7. Среди психосоциальных факторов особое значение в формировании затяжных форм невротических расстройств имеет характер отношений в семье и их динамика. 8. Важной психодинамической основой формирования затяжного течения невротических расстройств является одностороннее внимание к соматическому неблагополучию в родительской семье, определяющее возникновение у больного соматоцентрической внутренней картины болезни, что, наряду с выраженностью вегетосоматических нарушений, обусловливает позднее обращение его за помощью. 9. В лечении затяжных форм невротических расстройств личностноориентированная (реконструктивная) психотерапия сохраняет свою ведущую патогенетическую роль и в рамках биопсихосоциальной модели должна дополняться фармакотерапией, направленной на биологическое звено этиопатогенеза, коррекцию аффективных нарушений и минимальной церебральной дефицитарности пациентов. Научная новизна и теоретическая значимость результатов исследования. Полученные данные способствуют решению сложных вопросов патогенетической и дифференциальной диагностики затяжных форм невротических расстройств — рас- 7 пространенных контингентов больных с пограничными нервно-психическими заболеваниями. Разработаны критерии, способствующие разграничению затяжных невротических нарушений и расстройств зрелой личности, непсихотических вариантов эндогенных психических расстройств, а также неврозоподобных состояний при резидуально-органической патологии головного мозга. Выявленные закономерности формирования, стереотипов течения, типичные симптомокомплексы основных форм затяжных невротических расстройств, особенности системы значимых отношений личности, а также характеристики психодинамической ее структуры и признаки минимальной церебральной дефицитарности позволили не только теоретичесвки обосновать биопсихосоциальную сущность затяжных невротических расстройств, но и определить их прогноз. Предложенные методы лечения с учетом психологического, биологического и социального воздействий способствуют оптимизации терапии и должны учитываться при проведении превентивной и супервизионной работы. На репрезентативном материале впервые предпринято системно-аналитическое изучение клиники, психосоциальных и биологических характеристик затяжных форм невротических расстройств. Исследованы особенности мотивации данной группы пациентов с выделением мотивационных сценариев, которые должны учитываться при планировании направлений и выбора методов психотерапии. Проведен сравнительный анализ особенностей пациентов с острыми и затяжными формами невротических расстройств. На основании клинических, нейропсихологических, электроэнцефалографических исследований получены новые данные о роли и характере минимальной церебральной дефицитарности в формировании затяжных форм невротических расстройств. Разработаны новые подходы к разграничению невротических и личностных расстройств с использованием психодинамических представлений о личности. Новым является проведение комплексной программы исследований с использованием магнитно-резонансной томографии головного мозга, спектрального и фрактального анализа результатов электроэнцефалографии, нейропсихологических и экспериментально-психологических исследований по выявлению дифференцирующих признаков невротических и неврозоподобных органических расстройств. 8 церебральных резидуально- Получены новые данные о соотносительной ценности методов краткосрочной и долговременной психотерапии и показаниях к их применению при затяжных формах невротических расстройств. Впервые проведено изучение динамики основных личностных характеристик врачей-психотерапевтов в процессе супервизии, описаны психодинамические феномены, влияющие на позитивные результаты психотерапии. Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей- психотерапевтов, унифицированной программы профессиональной подготовки клинических (медицинских) психологов, а также в образовательном процессе на кафедре психотерапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева при обучении врачейпсихотерапевтов и клинических (медицинских) психологов. Соавторство в руководстве «Психотерапия в общей врачебной практике», пособие для врачей, 3 методических рекомендаций позволили интегрировать полученные результаты в деятельность психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров, психотерапевтических кабинетов, отделений, центров, в общую врачебную практику, в учебный процесс высших учебных медицинских и психологических учреждений при изучении соответствующих разделов психиатрии, психотерапии и медицинской психологии. Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 66 научных работах, 28 из них в изданиях из перечня ВАК для опубликования основных результатов докторских диссертаций. Результаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на международных и российских научно-практических конгрессах и конференциях. Основные из них: XIV съезд психиатров России (Москва, 2005); Конференция с международным участием «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); 14-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry «Trauma – Attachment – Personality: different approaches, different paradigms» (Cracow, 2005); Конференция с международным участием «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); Конференция с международным участием « Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007); 15-th World 9 Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry (Saint-Petersburg, 2007); XV съезд психиатров России (Москва, 2010); WPA Regional Meeting «Traditions and Innovations in Psychiatry» (Санкт-Петербург, 2010); Научно-практическая конференция с международным участием «Неврозы в современном мире, новые концепции и подходы к терапии» (Санкт-Петербург, 2011); 16-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. «The Interpersonal Dynamics of Identity» ( Munich, 2011); International Master Course in Psychiatry (Saint-Petersburg, 2011); 20-th European Congress of Psychiatry EPA (Prague, 2012). Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на ___ страницах компьютерного набора, иллюстрирована __ таблицами и __ рисунками, состоит из введения, 8 глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, приложения. Список литературы содержит ___ публикаций, в том числе ___ отечественных и ___ иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований Материалы исследований. Для реализации цели и задач исследования было проведено сравнительное изучение однородного клинического материала. Больные проходили лечение в отделении неврозов и психотерапии НИПНИ им. В.М. Бехтерева в 2002 – 2012 гг. Всего было обследовано 1998 больных. Корректность результатов обеспечивалась тем, что в клиническом описании, оценке эффективности лечения использовался один и тот же подход к пониманию сущности невротических расстройств, основанный на единых критериях «позитивной» и «негативной» диагностики. Для всестороннего изучения пациентов с затяжными невротическими расстройствами и сопоставления с различными группами сравнения были проведены различные серии исследований. С целью клинико-психопатологической оценки и сопоставления острых и затяжных невротических расстройств было обследовано 104 больных с невротическими расстройствами; для определения вариантов течения основных типов затяжных форм невротических расстройств изучено 138 больных; для анализа биологических и пси- 10 хосоциальных предикторов затяжного течения невротических расстройств изучено 144 больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств. Для уточнения критериев дифференциальной диагностики невротических и других психических расстройств обследовано 122 больных, из них 84 — с расстройством зрелой личности, 38 — с эндогенной психической патологией с неврозоподобной симптоматикой (15 с неврозоподобными шизотипическими расстройствами и 23 с непсихотической аффективной патологией). Для уточнения дифференциальной диагностики пациентов с невротическими и неврозоподобными церебральными резидуально-органическими расстройствами обследованы 104 и 61 пациент соответственно. С этой же целью дополнительно были проведены психологические исследования. В связи с необходимостью выбора наиболее информативных психологических методов было осуществлено пилотажное исследование 268 пациентов (196 с невротическими и 72 с неврозоподобными церебральными резидуально-органическими расстройствами) с применением 16 психологических приемов. После этого с учетом дискриминантного анализа проведены исследования: актуального психического состояния у 625 больных (586 с невротическими и 39 с неврозоподобными церебральными резидуально-органическими расстройствами); сравнительные исследования структуры личности у 123 (90 и 33 соответственно); локуса контроля у 296 (257 и 39), факторов риска психической дезадаптации у 124 (97 и 27) и особенностей мотивационных сценариев у 50 больных. Для изучения биологических аспектов дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств использовались магнитно-резонансная томография головного мозга — 79 и 67 больных соответственно, электроэнцефалография ― 79 и 61 больной, нейропсихологическое исследование ― 100 и 35 больных, биохимическое исследование ― 50 и 25 больных. Динамика личностных характеристик в процессе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии с целью уточнения показаний для краткосрочных и долговременных ее вариантов изучена на основании результатов обследования 442 больных с невротическими расстройствами. В определении влияния супервизии на личностные характеристики врачейпсихотерапевтов приняли участие 45 сертифицированных психотерапевтов. 11 Методы исследования. Основными методами исследования были клиникопсихопатологический, экспериментально-психологический, нейропсихологический, электроэнцефалографический, биохимический, метод лучевой диагностики (магнитно-резонансная томография головного мозга) и статистический. Экспериментально-психологический метод включал в себя: 1) Симптоматический психодиагностический опросник (Aleksandrowicz J.W. и др., 1981). 2) Симптоматический опросник SCL – 90 (Simptoms Check list – 90) (Derogatis L.R. et al., 1983). 3) Методику для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) (Бажин Е.Ф. и др., 1993). 4) Методику «Я-структурный тест» (ISTA) Г. Аммона, И. Бурбиль (2003). 5) Методику «Индекс жизненного стиля» LSI (Life style index) (Plutchik R., Kellerman H., Conte H., 1979). 6) Опросник для исследования стадий психотерапии URIСA — Тhe University of Rhode Island Change Assessment Scale (Prochaska J. et al., 1989, 1992). 7) Методика определения эффективности механизмов регуляции нарциссической системы личности Self-тест (Deneke F.W., Hilgenstock B., 1998; Вид В.Д., Залуцкая Н.М., 2003). 8) Тест мотивационной индукции Нюттена (ММИ), вариант Д.А. Леонтьева (1995). 9) Методику для изучения копинг-поведения (Heim E., 1988). 11) Интегративный тест тревожности (ИТТ) (Бизюк А.П., Вассерман Л. И., Иовлев Б. В., 1997). 12) Стандартизированную нейропсихологическую методику (Тархан А.У., 2008). 13) Методика качества жизни ВОЗКЖ-100 (1998). В таблице представлены материалы и методы исследования, использованные в настоящей работе. Таблица Материалы и методы исследования Проведенные исследования Методы 1 2 I. Анализ биопсихосоциальных характеристик затяжных форм невротических расстройств Клинико-психопатологические Клиническое обследование характеристики Полуструктурированное интервью Шкала всесторонней оценки психического состояния (CPRSS) Исследование актуального психи- Симптоматический опросник ческого состояния и субъективной Александровича тяжести симптомов Опросник SCL-90 12 Число обследованных 3 104 144 144 144 1 Нейропсихологическое исследование Электроэнцефалографическое исследование Оценка преобладающих механизмов психологической защиты Уровень интернальности/экстернальности и его динамика Анализ стресс-преодолевающего (копинг ) поведения Анализ компенсаторных механизмов Продолжение таблицы 2 3 Стандартизированная нейро144 психологическая методика Визуальный, спектральный и 60 фрактальный анализы Индекс жизненного стиля 144 Методика исследования субъек144 тивного контроля (УСК) Методика для определения ха60 рактера копинг-поведения Хайма Опросник патогенных и психо144 протективных факторов Исследование качества жизни Опросник качества жизни 120 ВОЗКЖ-100 II. Изучение мотивационных сценариев Клинико-психопатологические хаКлиническое обследование 50 рактеристики Исследование структуры личности «Я-структурный тест» (ISTA) Метод оценки психического здо50 ровья (МОПЗ) Определение эффективности мехаSelf-тест (тест оценки нарцис50 низмов регуляции нарциссической сизма) системы личности Оценка мотивационных характериТест мотивационной индукции 50 стик Нюттена (ММИ) III. Изучение вопросов дифференциальной диагностики Клинико-психопатологические хаКлиническое обследование 168 рактеристики Исследование особенностей нарцис- Self-тест (тест оценки нарцис60 сической регуляции сизма) Лучевая диагностика Магнитно-резонансная томогра146 фия головного мозга Электроэнцефалографическое иссле- Визуальный, спектральный и 164 дование фрактальный анализы Нейропсихологическое исследование Стандартизированная нейро186 психологическая методика Биохимическое исследование Содержание кортизола и дегидроэпиандростерол сульфата в сыворотке крови, активность ферментов антиоксидантной защиты ― супероксиддисмутазы и каталазы 13 88 1 Сравнительное исследование актуального психического состояния Продолжение таблицы 2 3 Симптоматический опросник 625 Александровича 625 Опросник SCL-90 «Я-структурный тест» 123 Сравнительное исследование структуры личности Сравнительное исследование локу- Методика исследования субъек296 са контроля тивного контроля Сравнительное исследование факМетодика «Индекс жизненного 124 торов риска психической дезадапстиля» тации IV. Анализ показаний для личностноориентированной (реконструктивной) психотерапии Клинико-психопатологические ха- Клиническое обследование 109 рактеристики Шкала общего клинического впечатления (CGI) Исследование актуального психиСимптоматический опросник 109 ческого состояния Александровича Опросник SCL-90 Диагностика Я-структурных функ- «Я-структурный тест» (ISTA) 109 ций личности в ее конструктивном, деструктивном и дефицитарном аспектах Определение эффективности меха- Self-тест (тест оценки нарцис109 низмов регуляции нарциссической сизма) системы личности Исследование стадий психотерапии Методика URIСA 109 Сравнительное исследование диМетодика для определения ко230 намики копинг-поведения под вли- пинг-поведения Хайма янием долговременной и краткосрочной групповой психотерапии Изучение ситуативной и личностИнтегративный тест тревожности 103 ной тревожности V. Изучение динамики личностных характеристик психотерапевтов в процессе супервизии Операционализированная оценка «Я-структурный тест» (ISTA) 45 динамики структуры личности Математико-статистический анализ полученных результатов проводился с использованием компьютерной обработки на основе пакетов прикладных программ STATISTICA version 6.0 фирмы StatSoft, Inc.(USA) и SPSS-19. Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95% (p< 0,05). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 14 Клинико-психопатологическая характеристика затяжных форм невротических расстройств Клинико-психопатологические характеристики затяжных форм невротических расстройств по данным анамнеза и объективного изучения больных. В данной работе использовалась типологическая дифференциация невротических расстройств по их длительности, представленная в отечественной психиатрии (Мясищев В.Н., 1960; Карвасарский Б.Д., 1990; Карвасарский Б.Д. и др., 2012): острое, затяжное невротические расстройства, невротическое развитие личности. Острое невротическое расстройство определялось при длительности заболевания до 1 года (41,3%). У пациентов выявлялась зависимость симптоматики от ситуации, а в клинической картине отражались особенности личности, преморбидного фона, защитные психологические механизмы. Затяжное невротическое расстройство отмечалось у пациентов с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет (32,7% %) и характеризовалось расширением спектра невротических симптомов, неспецифичностью их проявлений, усилением ипохондрической симптоматики. Невротическое развитие личности встречалось у 26,0% пациентов при большей длительности заболевания. На этом этапе происходило саморазвитие и амальгамирование, т.е. слияние невротических переживаний и патохарактерологических проявлений. Свои особенности у пациентов с затяжными формами невротических расстройств имело и содержание представлений о внутренней картине болезни, что должно учитываться при планировании лечения. Имелось выраженное преобладание, при сравнении этих пациентов со страдающими острыми формами невротических расстройств, соматоцентрированной внутренней картины болезни. Так, соматоцентрированная внутренняя картина болезни встречалось у 34,9% пациентов с острым невротическим расстройством, у 50,0% с затяжным течением и у 63,0% с невротическим развитием личности. Вместе с тем, как показали результаты проведенного исследования, психоцентрированный тип внутренней картины болезни оказался корреляционно наиболее взаимосвязанным с развитием острого невротического расстройства. Корреляционный анализ подтвердил также представление о том, что формирование соматоцентрированного типа внутренней картины болезни чаще всего связано с наличием соматических жалоб, проявлений соматоформной вегетативной дисфункции и формированием ипохондрического синдрома. 15 Внутренняя картина болезни или сознание болезни объединяло восприятие болезни и отношение к ней, а следовательно, особенности поведения пациента и его активность в лечении. У пациентов с затяжными формами невротических расстройств в половине случаев выявлялось частичное сознание болезни (50,6%), при котором признание наличия нарушений лишь частично связывалось с психологическими факторами. При этом отрицалась собственная роль в развитии заболевания, вследствие чего появлялась возможность «передавать» ответственность за успех лечения врачу. Отсутствие сознания болезни (6,7%) отмечалось редко и заключалось в активном исключении мысли о болезни и ее последствиях. Причиной госпитализации таких пациентов чаще всего были родственники или собственные рентные установки. Преувеличенное сознание болезни (29,5%) было свойственно одной трети пациентов, которые в этом случае характеризовались повышенным беспокойством, мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, склонностью к сосредоточенности на субъективных неприятных ощущениях, стремлением рассказать о них окружающим, требованиями исключительной заботы, демонстрацией своих страданий. Адекватное отношение к болезни встречалось относительно редко (13,2%) и характеризовалось трезвой оценкой своего состояния. Отношение пациента к лечению являлось важной составляющей терапевтического процесса, существенно влиявшей на его результат. Выделялось негативное отношение (0,01%), которое встречалось крайне редко в связи с добровольностью обращения за стационарной медицинской помощью. Пассивное отношение (18,8%) заключалось в пониженном интересе к лечению, недостаточной мотивации при проведении психотерапии, отрицании своей роли в развитии заболевания. Амбивалентное отношение (26,5%) ― двойственное, противоречивое отношение к лечению, заключалось чаще всего в выражении готовности и интереса к лечению, с одной стороны, и стойких представлениях о его неэффективности, бесполезности, — с другой. Искаженное отношение (15,4%) проявлялось в перекладывании ответственности за успех лечения на врача, высокой требовательности к нему при отсутствии конкретных усилий со стороны пациента, низкой мотивации на изменения. Менее, чем половине исследуемых пациентов (37,6%), было свойственно адекватное отношение к лечению, активная позиция в терапевтических отношениях, понимание своей роли в достижении положительного результата. Эту группу составили в основном больные с повтор- 16 ным поступлением в стационар, проходившие ранее лечение у одного и того же врача, с соблюдением принципов последовательности и преемственности, когда адекватное отношение к своему состоянию и понимание собственной ответственности были итоговым результатом успешного лечения, повторное поступление было связано с психотравмирующей ситуацией по типу «повторного удара». Изучались основные психопатологические синдромы на различных стадиях течения невротических расстройств. Астенический синдром наблюдался на разных стадиях без значимых отличий. Тревожный синдром, как средство быстрого аффективного реагирования в психотравмирующих ситуациях, развитие и течение которых воспринималось пациентом как пугающе неизвестное, а разрешение – как неопределенное и с непредсказуемым результатом, чаще встречалось при остром течении заболевания (56,3%). Фобический синдром более характерен как для острого (43,8%), так и для затяжного (46,9%) течения, значительно реже встречаясь при невротическом развитии личности (9,4%), когда утрачивалась связь с психогенной травмирующей ситуацией и в клинической картине оставались стертые, рудиментарные фобические переживания, Депрессивный синдром чаще наблюдался на стадии затяжного течения (55,6%). Ипохондрический синдром, как ведущий, не встречался на стадии острого невротического расстройства и больше был характерен для затяжного течения (28,6%) и особенно — для невротического развития личности (71,4%). При проведении корреляционного анализа достоверная положительная взаимосвязь выявлена между ведущим тревожным синдромом и острым невротическим расстройством, а также между ипохондрическим синдромом и невротическим развитием личности. Соответственно, отрицательные корреляции отмечены между фобическим синдромом и невротическим развитием личности и ипохондрическим синдромом и острым невротическим расстройством. Полученные результаты свидетельствуют о полиморфизме симптоматики у пациентов с затяжными формами невротических расстройств, однако важным являлось наличие устойчивых сочетаний клинических проявлений при разных вариантах течения невротических расстройств, которые были основными мишенями при назначении терапии. Выраженность клинических проявлений и их динамика в ходе терапии. По шкале CGI (Clinical Global Impression Scale) оценивалось несколько показателей: 1) 17 степень выраженности состояния при поступлении в стационар; 2) степень выраженности состояния при выписке после завершения стационарного этапа лечения; 3) динамика состояния за период пребывания в отделении. Изучалась взаимосвязь этих показателей со стадиями невротического расстройства. Умеренная выраженность симптоматики при поступлении отмечалась практически в равной степени при остром невротическом состоянии (39,5%), затяжном (26,5%) и невротическом развитии личности (33,3%). Стадия затяжного невротического расстройства чаще, чем остальные, была представлена выраженными клиническими нарушениями (58,8%), что определялось их стойкостью, большей оторванностью от психотравмирующей ситуации, а в части наблюдений — терапевтической резистентностью. Сильная степень выраженности несколько чаще определялась при невротическом развитии личности (33,3%), в меньшей степени при остром (20,9%) и еще реже — при затяжном (14,7%) течении и была связана с характерологическими нарушениями и социальной дезадаптацией пациентов. После стационарного лечения у пациентов на стадии затяжного течения невротического расстройства почти полная редукция симптоматики отмечалась редко, нарушения определялись как невыраженные (7,0%) или очень слабо выраженные (58,1%) (0,0% и 5,9% соответственно), а при невротическом развитии личности — 0,0% и 0,0% соответственно. Слабо выраженная степень расстройства определялась чаще при затяжной стадии (47,1%), несколько реже на стадии невротического развития личности (37,0%) и на стадии острого невротического состояния (25,6%). На фоне проводимой терапии у пациентов с затяжным формами невротических расстройств (47,1%) и невротическим развитием личности (59,3%) при выписке часто сохранялась умеренная симптоматика, и они нуждались в дальнейшей длительной амбулаторной психотерапии и психофармакотерапии. Динамика состояния за время лечения у пациентов с различными стадиями невротических расстройств также характеризовалась определенной спецификой. Так, у пациентов с острым невротическим состоянием (по шкале CGI) чаще отмечалось «очень сильное улучшение» ― 14,0% или «значительное улучшение» ― 79,1%, «улучшение в минимальной степени» ― 4,7%, «отсутствие изменений» в 2,3%, т.е. встречались крайне редко. У пациентов с затяжным невротическим расстройством не определялась такая степень выраженности изменения состояния, как «очень сильное 18 улучшение» (0,0%) и реже по сравнению с другими стадиями ― «значительное улучшениеь» (29,4%). На этой стадии чаще отмечалось «улучшение в минимальной степени» (55,9%) и «отсутствие изменений» (14,7%). У пациентов с невротическим развитием личности практически не определялась такая степень, как «очень сильное улучшение» (0,0%) и «значительное улучшение» (3,7%) и преимущественно определялось «улучшение в минимальной степени» (85,2%) или «отсутствие изменений» (11,1%). Предикторы затяжного течения невротических расстройств Результаты нейропсихологического исследования. Обследовано 46 больных с острыми и 98 с затяжными формами невротических расстройств. Нейропсихологическая симптоматика отражала не только наличие, но и выраженность, характер мозговой дефицитарности даже при ее минимальных значениях. При нейропсихологическом исследовании у больных с затяжным течением невротического расстройства выявлена высокая частота мозговой дефицитарности с преобладанием двусторонних ее проявлений с преимущественными нарушениями внимания, слухоречевой и зрительной памяти, динамического и конструктивного праксиса, музыкального гнозиса. В целом нейропсихологическая симптоматика была стертой, носила диффузный характер, не укладываясь в рамки какого-либо одного определенного нейропсихологического синдрома. Максимальные уровни невротичности, соматических и ряда невротических нарушений (истерические, психастенические, невротическая дереализация и навязчивости ― по методике Александровича), алекситимия установлена при правосторонней мозговой дефицитарности и правополушарном типе функциональной межполушарной асимметрии головного мозга. Преобладание смешанного типа мозговой дефицитарности с большей выраженностью левополушарной нейропсихологической симптоматики отмечено при остром течении невротических расстройств. Нарастание частоты мозговой дефицитарности отмечено в случаях хронизации заболевания (почти полное отсутствие «интактных» больных), при которой установлена бóльшая выраженность правополушарной симптоматики по мере увеличения сроков заболевания. Таким образом, наблюдалась взаимосвязь типов мозговой дефицитарности и функциональной межполушарной асимметрии головного мозга с клиническими характеристиками невротических расстройств: левополушарные типы прогностически более благоприятны по сравнению с правополушарными. Связь между латерализацией моз- 19 говых функций и клиническими проявлениями невротических расстройств интерпретировалась скорее в рамках моделей способа познания (когнитивного стиля) и особенностей межполушарного взаимодействия, чем модели латерализованного дефицита. У больных с затяжными формами невротических расстройств выявлена достоверная положительная корреляция относительной выраженности, левосторонней нейропсихологической симптоматики в целом, нарушений идеомоторного праксиса, пространственного гнозиса, зрительной и слухоречевой памяти с возрастом больных (r от +0,28 до +0,31; р<0,05). Последний показатель также положительно коррелировал с уровнем образования (r =+0,28). Относительная выраженность нарушений динамического и идеомоторного праксиса, пространственного гнозиса положительно коррелировали с полом, эти нарушения более выражены у женщин (r=+0,29, +0,32, +0,30, р<0,05 соответственно). Результаты электроэнцефалографического исследования. Использовались визуальный, спектральный и фрактальный анализы ЭЭГ. Исследовано 37 больных с острыми и 23 с затяжными формами невротических расстройств. При визуальном анализе ЭЭГ достоверных различий между острыми и затяжными формами невротических расстройств не установлено. Спектральный анализ ЭЭГ с применением быстрого преобразования Фурье позволил проводить анализ частотных компонентов ЭЭГ, отражающих деятельность различных систем мозга. Полученные данные свидетельствовали о том, что у больных с различными стадиями невротических расстройств выявлялись определенные особенности организации ЭЭГ. При этом изменения спектральных характеристик касались всех основных частотных диапазонов ЭЭГ. Больные с невротическим развитием достоверно отличались от больных с затяжным невротическим расстройством снижением мощности альфа-активности и тета-активности, снижением частоты дельта-активности, повышением частоты бета 2-активности. Фрактальный анализ показал, что у больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств в сравнении со здоровыми выявляются изменения фрактальных характеристик всех основных частотных диапазонов ЭЭГ, при этом наиболее достоверные различия установлены по отношению к флуктуации альфа-, тета- и дельта-диапазона. 20 Результаты проведенного исследования позволили выделить наиболее информативные спектральные характеристики ЭЭГ, отличавшие больных с различными стадиями развития невротических расстройств не только со здоровыми лицами, но и между собой. Эти данные могут учитываться в целях более адекватного подбора терапии для больных, находящихся на разных стадиях невротических расстройств. Результаты психологического исследования. Изучено 144 больных с острым (46) и затяжным (98) течением болезни. Психологические защитные механизмы. Применялась методика «Индекс жизненного стиля» (ИЖС). У пациентов с затяжными формами невротических расстройств на первом месте по частоте использования находились реактивные образования ― 46,42 ± 3,73, далее интеллектуализация ― 42,20 ± 1,97, проекция ― 41,33 ± 3,23, отрицание ― 37,10 ± 3,25, регрессия ― 35,98 ± 3,42, вытеснение ― 29,02 ± 2,86, компенсация ― 27,87 ± 3,37 и на последнем месте по уровню выраженности находилось замещение ― 25,60 ± 3,03. При сравнении механизмов психологической защиты больных с острым и затяжным течением невротических расстройств установлено, что с течением заболевания значительно изменялась сама структура защитного поведения. Ведущим механизмом у больных с затяжными формами невротических расстройств являлись реактивные образования, по сравнению с рационализацией у пациентов с острым невротическим расстройством. Предполагалось, что у пациентов с затяжным течением спонтанное проявление активности, направленное на достижение собственных целей и агрессивности в широком понимании этого термина блокируется и трансформируется в прямо противоположные защитные механизмы и соответственно основной ресурсный потенциал используется для формирования и поддержания симптоматики. Достоверные различия при сравнительном изучении больных с невротическими расстройствами обеих групп получены по защитному механизму ― вытеснение (p<0,01), средние показатели которого были существенно выше у пациентов с затяжной формой течения заболевания (23,57 ± 1,72 в первой группе и 29,02 ± 2,86 ― во второй). Остался открытым вопрос: является ли высокий уровень вытеснения следствием хронизации невротического расстройства или больные, изначально склонные часто использовать вытеснение в качестве психологического защитного механизма, составляют группу риска развития затяжных форм невротических расстройств. 21 Локус контроля (интернальность – экстернальность). Использование методики УСК позволило выявить значительное повышение по шкале «Интернальности в отношении здоровья и болезни» (2,61±0,40) у больных с острыми невротическими расстройствами по сравнению с затяжным течением, где данный показатель составил 0,59±0,42. Это относится также к шкале «Общей интернальности», из чего следует, что больным с острым невротическим расстройством свойствен достаточно высокий уровень контроля в отношении здоровья и болезни. Достоверность различий по данной шкале высока (p<0,001). У пациентов с затяжными формами невротических расстройств этот показатель низкий, т.е. они считали болезнь результатом случайности и надеялись, что выздоровление придет в результате действий других людей, прежде всего врачей, не видели связи между своим поведением и событиями в жизни, в том числе и развитием заболевания. Неспособность самостоятельно совладать с фрустрирующими ситуациями, происходившими в их жизни, усугубляла негативное влияние стресс-факторов. Фиксация на проблемных ситуациях приводила к выбору неадекватных поведенческих механизмов совладания со стрессом. Структура мотивации. Обследовано 50 человек (22 ― мужчины, 28 ― женщин), возраст варьировался от 25 до 50 лет. Выделено 4 группы: с острым невротическим расстройством (13), с затяжными формами невротических расстройств (16), впервые обратившихся больных с личностными расстройствами (9) и с затяжными формами декомпенсации личностных расстройств (13). Использовался дисперсионный анализ. В сравниваемых группах выявлены статистически значимые отличия следующих мотивационных категорий: ContEG (эгоцентрический контакт) и Existent (смысл жизни). Вторая статистически достоверно выше у больных с затяжными формами невротических расстройств, чем у невротических пациентов с острым течением (Tukey – 3,143*) = 4,0 > 0,8. При затяжном течении болезни пациенты больше фиксированы на потере смысла жизни, одиночестве, ощущении барьера между собой и другими лицами, избегали сравнивать с ними свои социальные успехи. У больных с затяжными формами невротических расстройств мотивационная структура отражала силу духовного страдания и потребность поиска в нем смысла. В данном тексте будут описаны также разработанные на основе исследований мотивационные сценарии и возможности их использования для оптимизации психотерапии. 22 Компенсаторные факторы при затяжных невротических расстройствах. Для изучения патогенных и психопротективных факторов анамнестическое интервью было дополнено списком вопросов, уточняющих семейный анамнез пациентов. Для этих целей был адаптирован опросник патогенных и психопротективных факторов, использующийся в специализированной клинике динамической психиатрии Ментершвайге (Мюнхен). У 98 обследованных больных с затяжными формами невротических расстройств выявлены следующие психопротективные факторы (р<0,05): важность хороших отношения по меньшей мере с одним членом родительской семьи, уверенность в общении, сильный, активный, открытый контактам характер, наличие самоконтроля, т.е. системы интернализированных правил и норм. Для более полного учета роли психосоциальных факторов при затяжном течении невротических расстройств выделено 33 фактора (избранных с участием психологов-экспертов), оказывающих значимое воздействие на человека, определен уровень их значимости путем ранжирования. По полученным результатам можно с большой долей вероятности (81,25%) указать, что наибольшее влияние на хронизацию течения заболевания с уровнем значимости р<0,05 оказывали следующие факторы: воспитание матерью-одиночкй, т.е. в изначально монородительской семье, где не было условий для адекватного развития индивида, что, в свою очередь, способствовало формированию реактивных образований в качестве одного из основных механизмов психологической защиты; развод/расставание родителей; дисгармоничные отношения в супружеской семье. Неполная семья/развод, расставание родителей часто приводили к фиксации симбиотических отношений, запрету на развитие автономии, формированию противоречивой мотивации в достижении собственных целей. В этих случаях затяжное течение невротического расстройства поддерживало зависимое положение пациента, позволяя ему избегать формирования конфликтного напряжения, связанного с уходом из семьи. Позиция «больного» могла неосознанно поддерживаться семьей, что требовало стационарного лечения с целью изоляции пациента из неблагоприятной среды. Самостоятельную ценность имели реакции родителей на психологические трудности и соматическое недомогание. Получение внимания и поддержки только при физическом неблагополучии и игнорирование эмоциональных переживаний как несущественных приводили к развитию склонности к соматизации и использованию телесных симптомов в межличностном плане с постоянным положи- 23 тельным подкреплением в виде получения внимания и адекватного эмоционального отклика. В результате вырабатывался ригидный стереотип управления своим микросоциальным окружением при помощи болезни. Выявлена роль в хронизации заболевания так называемого трансгенерационного наследования, т.е. повторения определенной конфликтной проблематики на протяжении нескольких поколений. В таких случаях можно говорить о накопительном эффекте. Было проведено также исследование качества жизни у 120 больных. Возраст испытуемых варьировался от 20 до 50 лет, средний возраст по выборке составил 36 лет. Общее качество жизни у пациентов с невротическими расстройствами отрицательно коррелировало с мотивационными характеристиками: «экзистенциальные категории» и «самореализация». Вероятно, локально очерченный невротический конфликт у таких больных компенсировался «экзистенциально» близким окружением, привязанностями и обязательствами. Варианты течения затяжных форм невротических расстройств. Исследование включало качественный ретроспективный анализ основных форм затяжных невротических расстройств с учетом динамики клинических изменений, основных видов противоречий в системе отношений и психодинамических особенностей личности пациентов. Выделено три типа затяжных форм невротических расстройств: истерический, неврастенический и обсессивно-фобический. Истерическое затяжное невротическое расстройство. Обследовано 52 пациента (14 мужчин и 38 женщин) с истерическим затяжным невротическим расстройством, при котором наблюдалось два типа течения: волнообразное ― 26 человек (19 женщин и 7 мужчин) и непрерывное ― 12 человек (9 женщин и 3 мужчины). Волнообразное течение характеризовалось острым и подострым началом. В большинстве случаев ― у 20 пациентов (76,9%) ― расстройство манифестировало симпато-адреналовым кризом, после которого развивались тревожно-фобическая симптоматика и ограничительное поведение. В 6 (23%) случаях этому предшествовал период субклинической тревоги. Прослеживалось нарастание повышенной готовности к ее возникновению. Наблюдались перманентные, преходящие (пароксизмальные вегетативные кризы) и сочетанные (перманентно-пароксизмальные) вегетативные 24 нарушения. Конверсионные расстройства были представлены жалобами на ощущение «кома в горле», головными болями, болями в других частях тела. Соматические симптомы отражали содержание конфликтных переживаний. Общие вегетативные нарушения проявлялись в приливах жара, потливости, ощущениях «тумана в голове», нарушениях равновесия, отражавших состояние возбуждения. «Встраивание» симптомов в систему отношений пациента помогало преодолеть амбивалентное отношение к значимым лицам. В актуальной жизненной ситуации оставались только положительные чувства, а негативные эмоции перенаправлялись на субъективное переживание болезни. Демонстративное поведение было направлено на принуждение окружающих к подтверждению собственной значимости и таким образом — восстановлению заниженной самооценки. Диссомнические расстройства были представлены пресомническими нарушениями, имелись также интрасомнические расстройства, внезапные пробуждения без очевидной причины, сопровождавшиеся выраженными вегетативными нарушениями вплоть до симпато-адреналовых кризов, а также неприятные тревожные сновидения, отражавшие конфликтные переживания в символической форме. Даже при отсутствии связи развития заболевания с психотравмирующей ситуацией при первичном опросе пациента в процессе психотерапии выявлялись составляющие интрапсихического конфликта истерического типа, которые проявлялись в актуальных отношениях пациентов и поддерживали симптоматику. При ослаблении конфликтного напряжения отмечалось спонтанное улучшение самочувствия. Для этой группы больных было характерно, что госпитализация, изоляция из привычной обстановки облегчали их состояние. В семейном анамнезе преобладало воспитание по типу кумира семьи, гиперопека. У пациентов не развивались навыки самостоятельного преодоления трудностей. Во взрослом возрасте в ситуациях стресса актуализировались потребности в поддержке. Личность пациентов отличалась эмоциональной и вегетативной лабильностью, повышенной впечатлительностью, внушаемостью, инфантильностью. Отмечалась повышенная тревожность, связанная с импульсивностью, нарушенной по невротическому типу оценкой реальности, с преобладанием истерического невротического стиля мышления, в большей степени основанном на впечатлениях и ассоциациях, чем на оперировании логическими конструкциями. 25 После проведения психотерапии и разрешения конфликтного напряжения симптоматика практически полностью исчезала и между госпитализациями больные чувствовали себя здоровыми. За счет сохраняющейся инфантильности пациенты избегали брать на себя ответственность за принятие трудных решений, что приводило к возобновлению невротического расстройства. В группу пациентов с непрерывным течением вошло 12 человек (9 женщин и 3 мужчины). В клинической картине были представлены тревожно-фобические, эмоционально-аффективные, сомато-вегетативные нарушения. При этом они носили выраженный характер, с основной мотивацией на получение вторичной выгоды от заболевания. Отмечалось расширение круга симптомов, по мере получения новой информации пациенты могли неосознанно копировать нарушения, имевшиеся у соседей по палате. При непрерывном течении сохранялся динамический характер выраженности симптомов с ослаблением и временным исчезновением при переключении внимания в зависимости от актуальной ситуации. Тревожно-фобическая симптоматика и ограничительное поведение носили вторичный характер по отношению к более глубоким интрапсихическим конфликтам, связанным с чрезвычайно болезненными переживаниями одиночества и изолированности в жизни. Пациенты испытывали трудности в построении межличностных отношений, что рационализировалось и объяснялось фактом наличия болезни. Во время стационарного лечения при возникновении конфронтации больные реагировали обострением симптоматики. Конверсионные расстройства были более выраженными (в 2 случаях отмечались истерические конвульсивные припадки, в 3 — астазия-абазия, сопровождавшиеся эмоциональными нарушениями по типу belle indifference (прекрасного равнодушия)). В детском возрасте отмечались страхи, беспокойство за родителей (чаще за мать), возникал страх, что с ней может что-то случиться, обусловленный опасениями реализации собственных агрессивных фантазий, сформировавшихся под влиянием эмоционального пренебрежения. В дальнейшем эти страхи трансформировались в страх за самого себя. Дополнительную группу составили 14 пациентов (10 женщин и 4 мужчин), у которых по мере течения заболевания на фоне других невротических расстройств проявлялась истерическая симптоматика, которая становилась устойчивой и изменяла дальнейшее течение заболевания. Несмотря на внешнее утяжеление состояния, появ- 26 ление ярких сомато-вегетативных реакций и истерических суицидальных жестов, субъективно общее состояние улучшалось. В преморбиде у этих больных были выявлены отдельные истерические формы поведения, несколько демонстративное следование принятым нормам, ревностное отношение к успехам других, не доминировавшие, однако, в структуре личности больного. По характеру это были эмоционально тонкие, активные, целеустремленные люди, с устойчивой привязанностью к близким. В родительских семьях часто встречались истерические черты характера и формы поведения у родителей, из-за чего пациенты страдали в детстве и стремились во взрослой жизни как можно сильней отличаться от них. Часто отмечалось «негативное подражание» истерическим формам поведения родителей. Однако оно «ломалось» при длительном конфликтном напряжении, когда утрачивались отработанные модели поведения и реагирования, и их место занимали истерические формы. Активная апелляция к помощи других, снятие с себя части ответственности способствовали улучшению состояния и редукции депрессивно-ипохондрической симптоматики. Обсессивно-фобическое затяжное невротическое расстройство. Были выделены два его клинических варианта (всего 44 больных): обсессивно-компульсивный и ипохондрический. При обсессивно-компульсивном варианте, который встречался реже, в клинической картине превалировали навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия. Больные относились с достаточной критикой к имеющимся нарушениям и пытались их преодолевать. Развитие симптоматики имело содержательную связь с психотравмирующими внешними воздействиями в актуальной жизненной ситуации или в прошлом опыте больного с условиями его воспитания и особенностями системы отношений. В то же время наличие этой связи не всегда было очевидным, особенно при позднем обращении за специализированной помощью. Эту подгруппу составили 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины в возрасте от 22 до 38 лет). Манифестации заболевания предшествовали стрессовые события. Во всех случаях затяжного течения обсессивно-компульсивного расстройства навязчивые переживания (обсессии) в виде навязчивых опасений, связанных с определенными представлениями, часто сочетались с ритуальными действиями, направленными на смягчение внутреннего напряжения, вызванного навязчивыми мыслями, предотвращением ущерба или обеспечением безопасности. Заболевание развивалось постепенно, после возникновения 27 симптоматики больные обращались за помощью в среднем спустя 1,7 года. Они сохраняли критику к своему состоянию, стремились поддерживать привычный уровень активности, преодолевать свои симптомы. Лишь в двух случаях можно было говорить о нарастании симптомов и прогрессировании расстройства. Вначале возникали навязчивые мысли, носившие характер опасений, а по мере развития патологии к ним присоединялись навязчивые действия, которые способствовали снижению тревоги. Когда пациенты пытались себя сдерживать, осознавая их чрезмерность и нецелесообразность, тревога усиливалась. У половины пациентов имелись сопутствующие диссомнические расстройства, представленные в основном пресомническими нарушениями, трудностями засыпания из-за тревожных размышлений; часто выполнение ритуальных действий затягивало отход ко сну. У 30% больных отмечались разнообразные фобические переживания, связанные с интерперсональными трудностями, социальные фобии и эрейтофобии. Эти переживания, как правило, являлись следствием внешних воздействий и были содержательно связаны с прошлым травматическим опытом. Среди сомато-вегетативных нарушений преобладали неспецифическое мышечное напряжение, ощущения тяжести в конечностях, боли в спине, единичные спастические боли в желудочно-кишечном тракте. Личность пациентов отличала категоричность, упрямство, педантизм, морализаторство, повышенная ответственность, перфекционизм, искаженные представления о том, что все действия индивида имеют существенный результат, а магические действия могут помочь избежать катастрофы, с одновременным заниженным представлением о своей способности справиться со стрессовой ситуацией. Эти особенности во многом были связаны с условиями воспитания, при которых повышенная требовательность, придирчивая строгость сочетались с полным лишением возможностей проявления инициативы, с наказанием за любые проступки. При эго-дистонном отношении к самим обсессиям существовала эгосинтонная их иррациональная оценка. У пациентов была нарушена рефлексивная способность к интеграции и организации своих переживаний. Любые спонтанные ситуации вызывали усиление тревоги, поэтому они стремились ограничивать и чрезмерно упорядочивать свою жизнь. Практически все больные отмечали облегчение при помещении в стационар в основном за счет перекладывания ответственности за происходящее на медперсонал. 28 В эмоциональной сфере наблюдались повышенная впечатлительность, чрезмерная сенситивность при одновременной склонности к задержке внешнего разряда, способствовавшие к застреванию на эмоционально значимых отношениях личности, стремление к уменьшению внутреннего конфликтного напряжения за счет использования внешних объектов; основные переживания сосредотачивались вокруг отвлеченных понятий. Содержание переживаний лишалось эмоциональной окраски, что значительно затрудняло процесс психотерапии. Из механизмов психологической защиты преобладали регрессия, реактивные образования и аннулирование, когда действие повторялось, но с иным намерением. У всех пациентов были выявлены признаки минимальной церебральной дефицитарности, указывавшие на биологическую почву, на которой развивалось обсессивно-компульсивное расстройство, со склонностью к застреванию, ригидности аффективных переживаний. Ипохондрический вариант. Среди личностных характеристик преобладали стеничные, эгоцентричные, амбициозные, категоричные, непримиримые, эксплозивные личностные черты, с выраженным стремлением к лидерству, нетерпением к чужому мнению, установкой на полную автономность. Препятствия в реализации собственных амбиций, конкурентные отношения не в пользу больного приводили к появлению чувств, которые являлись неприемлемыми для своего образа. Фиксация на соматовегетативных компонентах эмоционального напряжения определяла сначала формирование стойких нозо-, преимущественно кардиофобий, с последующей ипохондризацией. Неосознаваемым мотивом становилось стремление пережить заново ситуацию в отношениях, которая стала пусковым моментом ухудшения состояния, но в прямо противоположной роли: стремление заставить врача-психотерапевта испытать чувство беспомощности, некомпетентности и растерянности и таким образом самому освободиться от этих гнетущих переживаний. Однако сохранялись готовность к возникновению отдельных невротических симптомов под влиянием стрессовых воздействий неспецифического характера и ипохондрическая настроенность, могли возникать кратковременные эпизоды обострения ипохондрических переживаний, с которыми пациенты справлялись самостоятельно. В 8 случаях формировались сверхценные представления, связанные с «ипохондрией здоровья». Усложнение симптоматики происходило за счет присоединения сенестопатического компонента к соматовегетативным симптомам тревоги, усиления «интроцептивной бдительности», с по- 29 вышенным вниманием к любым телесным сенсациям с их последующей ипохондрической переработкой. При этом типе течения из 18 пациентов у 12 выявлены признаки минимальной церебральной дефицитарности. Среди преморбидных особенностей личности отмечались психастенические, тревожно-мнительные, ригидные, эгоцентрические, нарциссические черты с повышенным вниманием к своим собственным переживаниям при одновременном игнорировании потребностей других. Этих пациентов отличала более низкая толерантность к любым видам нагрузок на протяжении всей жизни, несколько сниженная общая витальность. Отмечалось постепенное начало заболевания, было трудно провести границу между абсолютно здоровым состоянием и началом невротических нарушений. Сквозным симптомокомплексом через все заболевание проходили астенические нарушения, быстрая истощаемость, утомляемость, явления раздражительной слабости, головные боли напряжения с их ипохондрической переработкой, одновременно с этим существовала выраженная стеничность, ригидность в отношении ипохондрических переживаний. Постепенно вырабатывался особый стиль поведения в виде чрезмерного щадящего отношения к себе со стремлением избегать даже незначительных нагрузок и психического напряжения. Это приводило к заострению преморбидных черт и усугублению социальной детренированности. Несформированные вследствие гиперопекащего воспитания навыки самостоятельного проблемно-решающего поведения, которые могли бы развиться в определенных социальных условиях при столкновении и разрешении кризисных ситуаций, не получали своего «наверстывающего» развития. Неврастеническое затяжное невротическое расстройство. В группу пациентов с затяжным неврастеническим расстройством вошло 32 человека, 20 женщин и 12 мужчин в возрасте от 26 до 52 лет. Гипостенический вариант с затяжным течением установлен у 8 человек (5 женщин и 3 мужчин). В половине случаев течение имело непрерывный характер, у других пациентов при волнообразном общем течении расстройства в периоды улучшения состояния сохранялись резидуальная симптоматика, ограниченная переносимость нагрузок, кратковременное ухудшение состояния при присоединении дополнительных соматогенных вредностей. Среди преморбидных особенностей личности преобладали повышенная утомляемость, сниженная толерантность как к умственным, 30 так и физическим нагрузкам, инертность, трудная переключаемость при изменении условий задания, рациональность, совестливость, повышенная вегетативная лабильность, пониженный психический и физический тонус. В периоды школьного обучения отмечались психастенические черты поведения. Среди особенностей семейного анамнеза выявлялась низкая конфликтность в родительской семье при наличии высоких нравственных требований, лишение пациентов инициативы, что не способствовало развитию у них навыков совладания со стрессовыми ситуациями. Имея склонность к завышению возможных негативных последствий стрессовых ситуаций, эти пациенты не получали необходимый опыт конфликтного взаимодействия с последующим примирением, у них не формировались навыки проблемно-решающего поведения. Одновременно с этим отмечалась повышенная строгость, чрезмерное следование общепринятым социальным стереотипам. Таким образом формировались условия для конфликтных противоречий, связанных, с одной стороны, с психастенической почвой, ограничивающей возможности личности, и с другой ― с повышенной требовательностью к себе, нетерпимостью к проявлениям слабости и неспособностью к самостоятельному ранжированию задач по значимости. Заболевание развивалось постепенно, чаще оно было связано с началом самостоятельной трудовой деятельности и приобретало непрерывный характер. На первый план выступали жалобы астенического характера, повышенная утомляемость, неспособность справляться с повседневной нагрузкой, отмечались ошибки при выполнении заданий. Перерывы в работе не приносили облегчения и не способствовали восстановлению сил. На этом фоне нарастала тревожная симптоматика, связанная с опасениями возможных негативных последствий своей низкой продуктивности. Нарастание тревоги с развитием диссомнических нарушений еще больше усиливало астенизацию, которой сопутствовали вегетативные нарушения как симпатической, так и парасимпатической природы, чаще в виде головной боли, связанной с повышением тонуса мышц головы и шеи, а также неприятных ощущений в области сердца, пульсации сосудов, неспецифических гастроинтестинальных жалоб. Преобладали обидчивость, сенситивность, тревожность. По мере течения заболевания клиническая картина усложнялась за счет присоединения новых симптомов, нарастания ипохондричности. Принятие статуса больного служило пациентам един- 31 ственным оправданием для ограничения нагрузок, при этом преобладала соматоцентрированная внутренняя картина болезни. Пациенты характеризовались недостаточной интегрированностью личности, наличие собственных положительных качеств ставилось под сомнение даже при незначительных промахах, превалировало описание себя в терминах действий при одновременном игнорировании личностных характерологических особенностей. Ситуативная критика со стороны других оценивалась как устойчивая и постоянная, при этом образ себя подрывался в конфликтной ситуации. Было затруднено принятие собственных границ; при конфронтации с ограничениями, определявшимися астенической конституцией, возникало выраженное чувство стыда. В группу с гиперстеническим вариантом затяжного неврастенического расстройства вошло 24 человека (15 женщин и 9 мужчин). Всего в трех случаях встречалось острое начало заболевания, которое манифестировало симпато-адреналовым кризом на фоне ситуации напряжения рабочего характера. У остальных больных отмечалось подострое и постепенное начало заболевания. У 18 человек (11 женщин и 7 мужчин) течение болезни носило волнообразный характер с практически полным выздоровлением между ухудшениями состояния и лишь у 6 пациентов (мужчин — 2 и женщин — 4) расстройство приняло непрерывный характер с постепенным усложнением симптоматики и присоединением депрессивных, а впоследствии ипохондрических нарушений. Это позволило выделить два типа гиперстенического варианта неврастении: а) без истощения и б)менее благоприятный ― с последующим истощением и переходом в гипостению. При волнообразном течении гиперстенического варианта отмечались периоды усложнения симптоматики с более или менее длительными периодами стабилизации, когда происходила фиксация вновь возникших вторичных симптомов. Заболевание переходило на другой уровень усложнения клинической картины, что всегда было связано с резким обострением длительно существующей психотравмирующей ситуации или с появлением нового стрессора, угрожающего социальному статусу больного. Основным пусковым фактором были ситуации напряжения рабочего характера, связанные с длительным высоким уровнем нагрузки, межличностными нарушениями. Проблемы в партнерских отношениях носили вторичный характер и были следствием проявлений раздражительной слабости у изначально неконфликтных 32 больных. Главными патогенетическими факторами становились непомерный объем информации, ограниченное время для ее переработки при одновременно существующей выраженной мотивации высоких достижений («информационная триада» М.М. Хананашвили (1978). Из психопатологических астенических проявлений на первый план выступала раздражительная слабость, эмоциональная лабильность, проявлявшиеся вспыльчивостью, возбудимостью, агрессивностью, плаксивостью, чувством неуверенности в себе и в своих силах. Аффективные вспышки сопровождались искренним сожалением о своей несдержанности. Отмечались перманентные, пароксизмальные и сочетанные (перманентно-пароксизмальные) вегетативные нарушения. Наиболее часто встречались вегетативные сердечно-сосудистые расстройства в ответ на негативные эмоциональные события, включавшиеся в структуру тревожно- депрессивного синдрома. У одной трети больных отмечался беспричинный субфебрилитет. Воспитание в родительских семьях у этих больных отличалось строгостью, высокой требовательностью, ориентацией на социальный успех и мнение окружающих при дефиците искренней заинтересованности и поддержки. Формировалось внутреннее противоречие: стремление к вниманию и успеху, достижение которых одновременно означало повышение риска критических замечаний. Личность больных отличалась активностью, амбициозностью, выраженным чувством долга, склонностью к некоторой переоценке собственных возможностей. Бóльшая часть этих пациентов никогда не меняла место работы, что объяснялось их высокой мотивацией к успеху, работоспособностью, низким уровнем межличностной конфликтности. Они были склонны предъявлять повышенные требования к себе, стремились контролировать ситуацию межличностного взаимодействия, внимательно относясь к реакциям окружающих и стараясь предупредить появление критических замечаний. Повышенная тревожная настороженность в стрессовых ситуациях становилась дополнительным астенизирующим фактором. Стационарное лечение, признание статуса больного, снижение требований к себе приводили к хорошему эффекту от лечения и практически полному исчезновению симптомов. При возникновении психотравмирующей ситуации производственного характера отмечалось возобновление симптоматики. 33 При непрерывном течении гиперстенического варианта затяжного неврастенического невротического расстройства (6 случаев ― 2 мужчин и 4 женщины) отмечалось подострое и постепенное начало. В структуре жалоб преобладали тревога, диссомнические нарушения с затрудненным засыпанием из-за выраженных тревожных размышлений, представлений о собственной некомпетентности, несостоятельности. Вегетативные нарушения были весьма разнообразными, в основном общего характера. Постепенно за счет истощения гиперстеническая фаза переходила в гипостеническую. Эмоционально-аффективные нарушения, приобретая депрессивную окраску, достигали уровня невротической депрессии с развитием астено-депрессивных и депрессивно-ипохондрических синдромов. Уход в болезнь позволял пациентам избегать конфронтации с психотравмирующими ситуациями, в которых они склонны были предъявлять нереалистично завышенные требования к себе при одновременной недооценке внешних обстоятельств и ограниченности собственных возможностей. Периоды возникновения вторичной симптоматики, формирования добавочного компонента и дальнейшего закрепления первичных симптомов перемежались с временным улучшением. Условия для подобного реагирования логично вытекали из условий воспитания. В родительских семьях, помимо повышенной требовательности в воспитании, на пациентов возлагалась ответственность по реализации значимых планов родителей, Личность этих пациентов характеризовалась преобладанием негативного восприятия себя, отсутствием представлений о постепенном достижении цели. Имелись существенные сложности в понимании своих чувств, дифференциации между депрессией и гневом. Проявление инициативы, отступление от жестких социальных правил сопровождалось коллапсом самооценки и переживанием чувства вины. Было затруднено целостное восприятие себя и других с принятием сильных и слабых сторон. При присоединении депрессивно-ипохондрического компонента отмечался уход в болезнь с последующими патохарактерологическими изменениями, когда астенодепрессивные нарушения ограничивали социальные контакты и продуктивную деятельность и это усугубляло ипохондрические тенденции и социальную детренированность пациентов. 34 Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств с другими психическими заболеваниями Затяжные формы невротических расстройств и расстройства зрелой личности. Наиболее часто возникала необходимость проводить дифференциальную диагностику с истерическим расстройством личности и пограничным подтипом эмоционально неустойчивого расстройства личности. Было исследовано 22 больных с истерическим расстройством личности (все женщины, в возрасте от 26 до 53 лет) и 36 — с затяжными невротическими расстройствами (мужчин — 8, женщин — 28, в возрасте от 24 до 52 лет. Основными в дифференциальной диагностике были клинико-психопатологический метод, психодинамическое полуструктурированное интервью и клиническое наблюдение. Для получения дополнительных данных использовались интервьюирование родственников, анализ представленных медицинских сведений о предыдущем лечении. Пациенты с истерическим расстройством личности характеризовались выраженными нарушениями системы отношений. Лишь у 8 (36,4%) из 22 был постоянный партнер. В половине случаев у партнеров пациентов имелось психическое заболевание и аддиктивная патология, отношения носили выраженный деструктивный характер с формированием созависимого поведения. У 6 (27,3%) не была сформирована полоролевая идентичность, отмечались эпизоды гомосексуальной влюбленности; как правило, выбирались недоступные чрезмерно идеализированные объекты. Демонстративность носила чрезмерный характер, и это приводило к тому, что пациенты оказывались в позиции аутсайдеров. Свойственная обеим группам поверхностность суждений, преобладание эмоциональной логики имели, однако, разную степень выраженности. У больных с затяжным истерическим невротическим расстройством и с истерическим расстройством личности нарушения процесса обработки информации, преобладание таких механизмов психологической защиты как вытеснение, отрицание, подавление служили прежде всего для сглаживания выраженных эмоциональных переживаний и избегания реконструкции психотравмирующей системы отношений. Суицидные мысли, жесты, попытки отличались в обеих группах. Из 36 пациентов с невротическими расстройствами у 7 (19,4%) в анамнезе выявлялись суицидные попытки демонстративного характера; 12 (54,5%) из 22 пациентов с истерическим расстройством личности сообщили о периодах интенсивных экзистенциальных размыш- 35 лений, романтизации смерти. У 4 (18,2%) больных в анамнезе были тяжелые суицидные попытки, которые происходили на фоне отделения от значимого лица, который не ставился в известность об имеющихся намерениях. Пограничный подтип эмоционально-неустойчивого расстройства личности наблюдался у наиболее многочисленной группы пациентов с расстройством зрелой личности ― 34 человек: мужчин — 12, женщин — 22, в возрасте от 21 года до 48 лет. У большинства пациентов уровень образования был выше среднего. Нарушения чаще развивались на фоне так называемого «хронического состояния неврологического дефицита», что определяло неспособность больных поддерживать стабильность в меняющемся мире и влияло на их когнитивные, аффективные, интерперсональные и кинезиологические функции. Минимальная церебральная дефицитарность объединяла обе диагностические группы больных (с невротическими расстройствами и расстройством личности). Главной особенностью обследованных пациентов с пограничным расстройством личности была «стабильная нестабильность» в межличностных отношениях, представлениях о самом себе и настроении, а также крайняя импульсивность поведения. Анализ анамнеза болезни выявил выраженный полиморфизм симптоматики в виде депрессивных эпизодов, нарушений пищевого поведения по типу анорексбулимии (4 чел.), булиманорексии (5 чел.), компульсивных булимических приступов (3 случая), кратковременных психотических реакций (4 чел.), эпизодов дереализации и деперсонализации (18 чел.). Наиболее часто отмечалось коморбидное злоупотребление психоактивными веществами (18 чел.) на высоте симптоматики, которое было направлено на снятие внутреннего напряжения и совладание с переживаниями. Клинические проявления при пограничном личностном расстройстве можно было подразделить на несколько видов: с признаками импульсивности, которые включали агрессивное поведение, попытки самоповреждения; с расстройствами принятия пищи; с стремлением к вызову особых ощущений и эйфоризации с помощью употребления психоактивных веществ; с аффективной симптоматикой, заключавшейся в колебаниях настроения и депрессивных признаках; с психотическими симптомами. У 6 больных при общесоматическом осмотре были обнаружены следы самопорезов на предплечьях и самоприжиганий на бедрах, у 8 больных суицидные попытки и жесты (шантаж) в анамнезе, у 8 ― эпизоды занятий экстремальной деятельностью. Дифференциальная диагностика требовала тщательной оценки этой группы больных из-за 36 доминирования симптоматики, которая встречалась и у невротических пациентов. Определяющим становился уровень регистра психических нарушений. В диссертации приведена дифференциальная диагностика затяжных форм невротических расстройств со всеми другими видами расстройств личности. Затяжные формы невротических расстройств и шизофрения. Были обследованы 34 пациента с малопрогредиентной шизофренией (шизотипическими расстройствами): мужчин ― 22 и женщин ― 12, в возрасте от 21 года до 37 лет, средний возраст начала заболевания составил 26,6 года, при этом две трети пациентов имели нарушения еще в период обучения в школе, но не всегда обращались к специалистам, в то время как более, чем у 60% пациентов с затяжными невротическими расстройствами, заболевание манифестировало в период начала самостоятельной жизни. Панические приступы, имевшие место в 11 (32,4%) наблюдениях у больных шизофренией с обсессивно-фобической или небредовой ипохондрической формами также имели ряд особенностей: они возникали на фоне генерализованной тревоги и носили затяжной характер, при котором длительность приступов составляла до нескольких часов, значительно превышая таковую при невротических расстройствах. У больных с малопрогредиентной вялотекущей шизофренией опасения за свое здоровье и жизнь носили тотальный характер. Больные предъявляли категоричные эгоцентрические требования к родственникам, чтобы они постоянно находились вместе с ними, однако сопровождение родственников их не успокаивало, ограничительное поведение охватывало все сферы жизни. В 6 случаях тревожно-фобические переживания принимали характер панфобии, а панические приступы сопровождались явлениями выраженной деперсонализации. Защитные действия от паники носили характер быстро формирующихся сложных ритуалов. Во время беседы пациенты с шизофренией могли проявлять бурные аффективные реакции, но при этом обращало на себя внимание отсутствие адресата, при одновременной стереотипности аффективных проявлений на разные по значимости стимулы. Отмечалась парадоксальность аффективных проявлений. У больных наблюдался значительный диссонанс, который заключался в выраженности аффективных реакций, с одной стороны, и их маломодулированности, монотонности и уплощенном характере ― с другой. Отсутствовала заинтересованность в интерперсональных отношениях, в том числе с лечащим врачом; при взаимодействии с ним в ходе беседы ха- 37 рактерными были стереотипные, однообразные формы реагирования. Имевшиеся трудности сосредоточения внимания были связаны с когнитивным дефицитом и проявлялись в затрудненном или искаженном понимании простых заданий. В процессе клинического наблюдения отсутствовала критика к своему поведению. Больные шизофренией имели малопонятные фантазии и планы. При подробном анамнестическом интервью можно было обнаружить редуцированные психотические эпизоды в прошлом, элементы сверхценных идей и идей отношений, носящих почти правдоподобный характер. У пациентов часто отсутствовала глубокая привязанность к близким. При уточняющей беседе родственники нередко отмечали резкое изменение отношений пациента к ним с момента начала заболевания. Дополнительным диагностическим критерием было проведение терапии ex juvantibus. При назначении антипсихотического лечения отмечалось выраженное улучшение с восстановлением в ряде случаев внутрисемейных отношений без дополнительной направленной психотерапевтической коррекции. В целом, можно говорить о несоответствии при шизофрении отдельных симптомов друг другу, их дискордантности, в отличие от конкордантности, свойственной клинической картине невротического расстройства, когда отдельные симптомы включены в целостный невротический симптомокомплекс и находятся в общем плане аффективных переживаний больного. Затяжные формы невротических расстройств и непсихотические аффективные расстройства. Проведение дифференциальной диагностики между затяжными формами невротических расстройств и аффективной патологией являлось трудной диагностической задачей и требовало детального анализа как преморбидного фона, на котором развилось заболевание, так и психопатологических нарушений, и анамнеза с использованием дополнительных диагностических инструментов и опроса ближайшего окружения пациента. Наиболее сложными для дифференциальной диагностики при затяжных формах невротических расстройств являлись пациенты с диагнозом циклотимии, характеризовавшейся субсиндромальными субаффективными состояниями, в частности, — короткими периодами субдепрессии. В нашем исследовании диагноз циклотимии был установлен 7 больным (женщин — 5, мужчин — 2, в возрасте от 33 до 46 лет. Во всех 38 наблюдениях поводом для обращения были субдепрессивные состояния, проявлявшиеся неадекватно сниженным настроением, пессимистичными представлениями о будущем, снижением работоспособности и трудностями сосредоточения, которые носили монотонный характер и не были связаны с актуальной ситуацией. При этом в клинической картине отсутствовал свойственный затяжным формам невротических расстройств полиморфизм и пестрота симптоматики. Было установлено, что интерперсональные трудности возникали вследствие аффективной патологии. Вслед за назначением адекватной терапии отмечалась выраженная редукция симптоматики, значительное снижение раздражительности, восстановление преморбидного уровня социального функционирования. Было обследовано также 12 пациентов (женщин — 7, мужчин — 5, в возрасте от 29 до 43 лет) с текущим эпизодом умеренной степени тяжести в рамках рекуррентного депрессивного расстройства и 4 пациента (женщин — 3, мужчин — 1, в возрасте от 32 до 37 лет) с единичным умеренным депрессивным эпизодом, где затяжной характер течения был связан с неадекватной терапевтической тактикой. В отличии от пациентов с затяжными формами невротических расстройств, которым свойственно использование симптоматики для манипулирования своими близкими, у этих пациентов преобладали искренние переживания собственной несостоятельности, предъявление упреков себе, поскольку из-за болезненного состояния они не могли уделять должного внимания своим близким. Можно было провести определенную границу изменений, связанных с развитием депрессивного эпизода. В преморбиде у пациентов отсутствовали выраженные личностные особенности, трудности социализации, типичные межличностные конфликты. Одновременно с этим у 7 больных была выявлена отягощенная наследственность аффективными нарушениями, а у 4 ― отмечались случаи алкоголизма среди близких родственников. 6 женщин сообщили о наличии выраженного синдрома предменструального напряжения. Ипохондрическая симптоматика носила нестойкий, невыраженный характер, без формирования конкретных ипохондрических идей и определялась степенью соматовегетативных и алгических нарушений в структуре депрессивного синдрома. У 8 больных отмечалась выраженная тревожная симптоматика, которая носила неспецифический характер; отсутствовали характерные для невротических пациентов антиципационная составляющая и фобические переживания. У 8 больных нарушения сна имели характер прерывистого 39 и поверхностного с ранними пробуждениями, у 6 ― отмечались трудности засыпания, поверхностный сон без чувства отдыха утром. Соматовегетативные нарушения и неспецифические астенические проявления были в равной степени выражены в обеих группах, при этом у депрессивных пациентов они носили весьма монотонный характер. Само депрессивное настроение у 10 больных имело суточную динамику с сохранной реактивностью на внешние обстоятельства; более интенсивные эмоциональные переживания вызывали негативные события. В целом, можно сказать, что при непсихотических аффективных состояниях гораздо чаще, чем у пациентов с затяжными невротическими расстройствами, имеет место наследственная отгощенность психическими заболеваниями, в клинической симптоматике наблюдается компонент витальности, а депрессивные переживания имеют аффект-зависмый, а не ситуационно-зависимый, характер. Кроме того, у этих больных отсутствовали некоторые характерные для невротических пациентов феномены — полиморфизм симптоматики, аниципационная составляющая, фобические переживания. Дифференциальная диагностика невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических расстройств Клиническая диагностика. В медицинской практике при диагностике невротических расстройств одной из сложных проблем является отграничение их от резидуально-органических поражений головного мозга с неврозоподобной симптоматикой. Проведенное исследование позволило выявить особенности, знание которых помогает в разграничении рассматриваемых патологических состояний. У пациентов с неврозоподобной резидуально-органической патологией иное, чем у больных с невротическими расстройствами, распределение по полу. Последними преимущественно страдают женщины (79,8%) и реже мужчины (20,2%), в то время как среди пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами преобладают мужчины (57,3%). В анамнезе у пациентов с неврозоподобной резидуально-органической патологией существенно выше частота осложнений во время беременности как у плода, так и у матери (42,9%), патологических родов (27,8%), недоношенности (11,4%), проблем 40 в послеродовом периоде (22,8%); проявления мозговой дефицитарности сказывались у этих пациентов на успешности формированиия школьных навыков. На протяжении жизни у пациентов с неврозоподобными расстройствами в различные возрастные периоды часто имелись зафиксированные черепно-мозговые травмы (65,6%), иногда повторные (16,3% ― преимущественно сотрясения головного мозга), тяжелые воспалительные заболевания различной природы с длительным течением, стойкими подъемами температуры (22,9%), периоды алкоголизации (11,4%). Клиническим проявлениям неврозоподобных резидуально-органических нарушений в большей степени свойственно постепенное начало (93,4%) и волнообразный тип течения (73,7%), но, в отличие от невротических расстройств, они имели значительно бóльшую продолжительность. Средняя длительность заболевания в период обострения ― 6,4 года. Для комплексной оценки состояния и дифференциальной диагностики невротических и неврозоподобных расстройств проводилось неврологическое обследование, нацеленное на выявление чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. В приведенном ниже неврологическом статусе представлены только достоверно установленные отклонения. У больных обеих групп выявлялась рассеянная неврологическая микросимптоматика, не укладывавшаяся в картину очагового поражения головного мозга. В то же время у пациентов с невротическими расстройствами двигательные нарушения отмечались реже и были незначительными. Иногда наблюдался легкий неспецифический тремор рук (кистей), больше проявлявшийся в движении. При невротических расстройствах в части случаев отмечалось равномерное повышение сухожильных рефлексов (при истерическом типе они могли быть резко повышенными с расширением рефлексогенной зоны), тогда как для неврозоподобных нарушений более характерны легкая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов. У пациентов с истерическим типом невротических расстройств заикание возникало во время психотравмирующей ситуации, нередко во взрослом возрасте и усиливалось на фоне значимых переживаний (5,7%). У пациентов с неврозоподобными расстройствами при осуществлении теста плавного слежения достоверно чаще выявлялись горизонтальный нистагм в крайнем положении при взгляде в разные стороны (13,1%), легкая анизокория, не сопровождавшаяся нарушением зрачковых реакций (8,1%), незначительное 41 ослабление конвергенции (6,5%). У них чаще наблюдалась легкая асимметрия лица (40,9%), преимущественно глазных щелей и носогубных складок, без изменения силы мимических мышц. Заикание типа клатеринг возникало чаще, чем при невротических расстройствах, оно обычно начиналось в детском возрасте, иногда сочеталось с другими речевыми нарушениями (аллалией), не сопровождалось страхом речи, его проявления в меньшей степени зависели от окружающей ситуации, чаще отсутствовали сопутствующие судорожные движения мышц лица, туловища (8,1%). При неврозоподобных нарушениях достоверно чаще выявлялось нарушение координационных функций (19,6%): неустойчивость (пошатывание) в позе Ромберга, адиадохокинез в удлиненной пробе, интенционный тремор при пальценосовой пробе. Болевые нарушения у больных с невротическими расстройствами отмечались в виде проявлений соматоформной дисфункции и головными болями, в случае неврозоподобных нарушений ― головными болями. При невротических расстройствах чаще встречались парестезии, локализовавшиеся диффузно или в разных участках тела и конечностях (11,5%), а у больных с неврастеническим типом невротического расстройства — гиперестезия и гиперпатия. У лиц с неврозоподобными нарушениями изменения чувствительности встречались реже (при невротических расстройствах ― 18,2%, неврозоподобных ― 9,8%). Вегетативные нарушения в большей степени были характерны для невротических расстройств и носили облигатный характер с различной степенью выраженности (99,0%). У больных с неврозоподобными расстройствами вегетативные нарушения встречались реже (31,1%), не обладали выраженным полиморфизмом и обычно не сопровождались эмоционально- аффективными проявлениями. Вегетативные приступы имели смешанный характер и, в отличие от невротических кризов, были стереотипными с повторяющимся набором симптомов, со строгим разграничением начала и конца приступа, с большей продолжительностью и длительностью астении после его окончания. Клинико-психопатологические проявления у больных с резидуально- органическими неврозоподобными расстройствами также характеризовались определенными особенностями. Так, в качестве ведущего синдрома значительно чаще, чем при невротических расстройствах, встречались астенический (39,3%) и ипохондрический (19,6%), имели место также тревожный (18,1%), фобический (13,2%), обсессивный (6,6%) и значительно реже — депрессивный (3,2%) синдромы. К клинической 42 картине астенического синдрома, проявлявшегося в виде снижения энергетического потенциала, ощущения усталости, нехватки сил, повышенной истощаемости, присоединялись элементы психоорганического синдрома. Тревожный синдром при неврозоподобных резидуально-органических расстройствах отличался двумя особенностями: тенденцией к генерализации тревоги и умеренностью в степени ее выраженности. Фобический синдром был связан с со страхом перед диэнцефальными кризами. Также со статистической достоверностью у пациентов с неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами чаще встречался цефалгический синдром ― 55,7% (при невротических расстройствах ― 12,5%). По сравнению с невротическими расстройствами отмечалась относительная бедность и монотонность проявлений, их более или менее «органическая окрашенность», обусловленная сочетанием неврозоподобных нарушений с психоорганическим синдромом и резидуальной неврологической симптоматикой. Для них не было характерно большое разнообразие нарушений, многим симптомам был присущ примитивизм, имелась тенденция к стереотипности их проявлений. Отмечалась лишь незначительная спаянность симптомов с окружающей пациента жизненной ситуацией, его личностными и характерологическими особенностями. Лучевая диагностика (магнитно-резонансная томография головного мозга при невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических состояниях. Данные по 10 из 16 показателей МРТ головного мозга указывают на бóльшую выраженность церебральной дефицитарности в группе с неврозоподобными расстройствами. Достоверны различия по индексу IV желудочка. Вероятно, это объясняется тем, что на дне 4-го желудочка находится ряд вегетативных ядер продолговатого мозга. Благодаря активации нейронов этих ядер осуществляется рефлекторный контроль дыхания, частоты сосудистых сокращений, тонуса сосудов. Нервные клетки сосудодвигательного и дыхательного центров находятся в ретикулярной формации в области IV желудочка (Триумфов А.В., 1959; Скоромец А.А. и др., 2005). Вегетативные нарушения облигатны для расстройств невротического регистра как психогенной, так и непсихогенной природы, поскольку ретикулярная формация, обладая тонизирующим и тормозным влиянием на кору головного мозга, определяет в целом функциональное состояние нейродинамики. 43 Электроэнцефалографическое исследование при невротических и неврозоподобных резидуально-органических состояниях. Регистрируемые у больных с невротическими и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами особенности организации электрической активности мозга обнаруживали наличие общих для этих групп заболеваний признаков: изменение визуальных характеристик альфаритма, вспышки медленных волн, повышение доминирующей частоты дельтаактивности, снижение спектральной мощности и доминирующей частоты альфаактивности, повышение мощности бета1- и бета2-активности, повышение мощности тета-активности в правой височной области; снижение фрактальных индексов флуктуаций мощности дельта-активности и альфа-активности, повышение фрактальных показателей флуктуаций мощности тета-активности и бета1-активности. Наряду с общими изменениями ЭЭГ, у больных с невротическими и неврозоподобными резидуально-органическими расстройствами установлен и ряд отличий. Больные с невротическими расстройствами характеризовались более частым выявлением субдоминирующего тета-ритма, локальных нарушений, сохранных реакций на открывание глаз, усилением альфа-активности при гипервентиляции, более выраженным повышением фрактальных индексов флуктуации мощности тета-активности. Для больных с неврозоподобными расстройствами более характерным было частое выявление полиритмичной активности, синхронизации альфа-активности и вспышек медленных волн в передних отделах мозга, инверсного частотного градиента альфаритма, пароксизмальной активности, повышение спектральной мощности дельтаактивности, более выраженное снижение фрактальных показателей флуктуации мощности альфа-ритма. Выявленные особенности электрической активности головного мозга свидетельствовали о большей заинтересованности при невротических расстройствах биологически специфической (лимбической) системы, а при неврозоподобных состояниях — неспецифической системы, причем при невротических расстройствах изменения носили функционально-динамический характер, а при неврозоподобных — структурно-функциональный. Нейропсихологические исследования при невротических и неврозоподобных церебральных резидуально-органических состояниях. Отмечены более выраженные нарушения большинства исследованных высших психических функций у больных с 44 неврозоподобными нарушениями по сравнению с невротическими расстройствами. Различия между группами максимальны для пространственного гнозиса, слухоречевой и зрительной памяти, динамического праксиса, слухового, зрительного предметного и лицевого гнозиса. При сравнении больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами все обобщенные показатели последних также значительно выше. У больных с неврозоподобными расстройствами отмечалась относительная выраженность правосторонней нейропсихологической симптоматики и бóльшая степень ― левосторонней, что характерно для всех групп испытуемых (невротические и неврозоподобные расстройства и здоровые лица). В отличие от этого, асимметрия нейропсихологической симптоматики значительно меньше, чем при невротических расстройствах, встречалась у неврозоподобных пациентов (за счет более высокой относительной выраженности у них правосторонней нейропсихологической симптоматики и, соответственно, меньшего преобладания над ней левосторонней). Комплексный анализ данных (сравнение средних показателей, корреляционный анализ) указывал на большую выраженность расстройств высших психических функций у больных с неврозоподобными расстройствами. При этом выявленные нарушения отдельных функций не укладывались в рамки каких-либо четко очерченных нейропсихологических синдромов, а представляли собой их элементы. Нарушения затрагивали большинство исследованных функций и все обобщенные показатели, т.е. носили диффузный характер. Сопоставление нейропсихологических профилей (иерархии нарушений) разных групп испытуемых свидетельствовало скорее о количественном, чем о качественном их различии ― профили больных соответствуют профилю здоровых лиц, отличаясь от него приподнятостью (более выраженной при неврозоподобных расстройствах), особенно относительно пиков нормативного профиля. Результаты исследования указывают на наличие более выраженных нейропсихологических симптомов у больных с неврозоподобными расстройствами, что является существенным диагностическим признаком при их выявлении. Для невротических расстройств характерен правополушарный тип функциональной межполушарной асимметрии головного мозга. Эти данные могут учитываться при проведении дифференциальной диагностики. 45 Биохимическое исследование при невротических и неврозоподобных церебральных резидуалъно-органических состояниях. Проявление невротических реакций связано с хроническим стрессом, для которого характерно нарушение гипофизарнонадпочечниковой оси гормональной регуляции. Повышение кортизола является одним из показателей состояния хронического стресса у обследованных лиц. Возможно, это обусловлено гипертрофией коры надпочечников, а также снижением в тканях реактивности к кортикостероидам. Было выявлено статистически достоверное повышение уровня кортизола у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами по сравнению с контрольной группой. У пациентов с невротическими расстройствами выявлен статистически достоверно более низкий уровень дегидроэпиандростерон сульфата, чем при неврозоподобных расстройствах. В обеих группах больных отмечено статистически достоверное повышение уровня пролактина, что может быть связано с состоянием психологического стресса и приемом психотропных средств. На фоне повышенного уровня кортизола в сыворотке крови обеих групп пациентов было обнаружено статистически достоверное понижение уровня общего белка и альбумина, глюкозы, мочевины, повышение концентрации креатинина по сравнению с контрольной группой. Это является своего рода косвенным показателем катаболической направленности биохимических процессов в организме больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами. Следует отметить характерные особенности изменений со стороны показателей липидного обмена у лиц с невротическими расстройствами по сравнению с неврозоподобными и здоровыми людьми. У этой категории больных были выявлены меньшие величины липопротеинов низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности, апоВ и более высокий уровень липопротеинов высокой плотности. У пациентов, страдающих невротическими расстройствами, оказалась сниженной концентрация основных атерогенных липидов, которые в клинической практике рассматриваются в качестве маркеров атеросклероза и ишемической болезни сердца. При невротических расстройствах наблюдалось статистически достоверное повышение спонтанной окислительной модификации белков и снижение активности одного из ферментов антиоксидантной защиты — каталазы. Психологическая диагностика. По данным опросника Александровича, у больных с невротическими и неврозоподобными 46 церебральными резидуально- органическими расстройствами наблюдались статистически достоверные различия по шкалам «Страх, фобии», «Ипохондрические расстройства» и «Нарушение сна». Симптоматический профиль в исследованных группах во многом был сходен ― преобладали жалобы, относящиеся к 6-й шкале (53,9 ± 3,1 и 49,6 ± 3,9 баллов соответственно), включающие астенический компонент (повышенная утомляемость, ощущение слабости, вялости и пр.) и субъективно переживаемые когнитивные нарушения (трудности в концентрации, сосредоточении внимания, снижение быстроты мышления, снижение памяти). Кроме того, у больных с невротическими расстройствами диагностирован высокий уровень выраженности симптомов, составляющих параметры 4-й (50,3 ± 2,9 баллов), 2-й (43,1 ± 2,9 баллов), 10-й (41,4 ± 2,9 баллов) и 1-й (41,1 ± 2,6 баллов) шкал, а у пациентов с неврозоподобными нарушениями ― 5-й (39,5 ± 4,3 баллов), 4-й (38,5 ± 4,7 баллов), 2-й (36,9 ± 4,4 баллов) и 3-й (34,9 ± 3,1 баллов) шкал. При этом у пациентов с неврозоподобными нарушениями, в отличие от больных с невротическими расстройствами, значительно меньше выражены: тревожные опасения, носящие преимущественно малодифференцированный характер; ипохондрические тенденции, вызванные во многом неопределенным страхом заболеть какой-либо тяжелой, опасной для жизни болезнью, а также нарушения сна ― в основном пресомнические расстройства. При сопоставлении степени выраженности психопатологической симптоматики, определявшейся с помощью шкалы SCL-90, у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами выявлены высоко значимые на статистическом уровне различия по следующим параметрам: депрессивность, шкала дополнительных значений, тревожность, общий симптоматический индекс, обсессивность – компульсивность, фобическая тревожность, индекс выраженности дистресса, индекс проявлений симптоматики и межличностная сенситивность. У больных с невротическими расстройствами средние значения шкал «Тревожность» и «Фобическая тревожность» были выше, чем у пациентов с неврозоподобными нарушениями ― 1,9 ± 0,04 и 1,2 ± 0,1; 1,1 ± 0,04 и 0,8 ± 0,2 баллов соответственно. Это означает, что такие общие признаки тревоги, как нервность и напряжение, а также когнитивные компоненты, включающие чувства опасности, опасения и страха, некоторые соматовегетативные корреляты тревожности, субъективно значительно сильнее переживались больными с невротическими расстройствами. Помимо этого, у 47 них были более выражены симптомы, соответствовавшие агорафобии. У больных с неврозоподобными нарушениями определялся достоверно более низкий средний балл по параметру «Депрессивность» (1,8 ± 0,03 и 1,1 ± 0,1 баллов соответственно). Средние значения по шкале «Межличностная сенситивность» оказались выше у больных с невротическими расстройствами (1,1 ± 0,04 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно). Это указывает на то, что у них субъективно более выражены ощущения личностной неадекватности и неполноценности, возникавшие при сравнении себя с другими, негативные ожидания относительно межличностного взаимодействия с окружающими по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями. Показатели трех обобщенных индексов опросника SCL-90 также оказались значительно более высокими в группе больных с невротическими расстройствами: общий симптоматический индекс ― 1,3 ± 0,03 и 0,9 ± 0,1 баллов соответственно, индекс проявлений симптоматики ― 50,7 ± 0,7 и 42,6 ± 2,9 баллов, индекс выраженности дистресса ― 1,9 ± 0,04 и 1,7 ± 0,1 баллов. Кроме того, у пациентов с невротическими расстройствами значительно повышены значения параметра «Обсессивность – компульсивность» ― 1,4 ± 0,04, при норме 0,8 ± 0,04 баллов, а у больных с неврозоподобными нарушениями — показатели по шкале «Соматизации» ― 1,04 ± 0,1, при норме 0,4 ± 0,03 баллов. Таким образом, на момент исследования (в течение первых 10 дней после поступления в стационар) общая выраженность психопатологической симптоматики, уровень переживаемого психического дистресса, широта диапазона жалоб в двух обследованных группах были значительно выше, чем средненормативные показатели. При этом у больных с невротическими расстройствами отмечены достоверно более высокие показатели интегративных, обобщенных характеристик по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями. У больных с невротическими расстройствами значительно более высоким был субъективный уровень таких психопатологических проявлений, как депрессивные переживания, тревожные и фобические симптомы, диссомнии, ипохондрические тенденции, когнитивные расстройства, сопутствовавшие обсессивно-компульсивным нарушениям, а также дискомфорт, вызываемый неадекватным межличностным функционированием. При этом степень выраженности тревожного состояния позволяла наиболее точно и достоверно дифференцировать эти две клинические группы. 48 У больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, получены существенно более низкие значения по шкалам теста ISTA, характеризующим Эго-функции отграничения: «Конструктивное внутреннее Я-отграничение» (6,94 ± 0,23 и 8,18 ± 0,49 соответственно) и «Конструктивное внешнее Я-отграничение» (6,20 ± 0,22 и 7,09 ± 0,42), что говорит о бόльшей рассогласованности у пациентов с невротическими расстройствами аффективного опыта, дисбалансе мыслей и чувств, эмоций и действий. У них в бόльшей степени выражена недифференцированность восприятия и описания различающихся психических состояний, что приводило к характерным для больных с невротическими расстройствами трудностям в разграничении чувств и телесных ощущений, к частому непониманию своих отношений и внутренних установок. Помимо этого, недостаток «Конструктивного внутреннего Я-отграничения» у пациентов с невротическими расстройствами обуславливал дефицит способности к продуктивной психической концентрации, что делает их менее собранными, неорганизованными в сравнении с больными с неврозоподобными нарушениями. В целом, несмотря на различие значений шкалы «Конструктивного внутреннего Я-отграничения», у больных и с невротическими, и с неврозоподобными расстройствами преобладали показатели деструктивного развития этой Я-функции. Проведенное обследование показало, что пациенты с неврозоподобными расстройствами обладали более высоким потенциалом конструктивности, в частности их межличностное функционирование, взаимоотношения между сознательными и бессознательными составляющими психики, а также характер активности более адаптивны, что позволяло им эффективнее справляться с разнообразными стрессовыми ситуациями, неизбежно возникавшими в процессе жизнедеятельности. При сравнительном исследовании локуса контроля установлено, что у больных с неврозоподобными расстройствами значительно выше, в сравнении с пациентами с невротическими нарушениями, средние значения обобщенного показателя уровня субъективного контроля; показателей шкалы интернальности в области достижений и шкалы интернальности в области неудач, а также двух ситуационно-специфических показателей, характеризующих УСК в таких сферах жизнедеятельности, как семейная и производственная. В целом, больные с неврозоподобными расстройствами более склонны рассматривать многие важные события в их жизни как следствие их соб- 49 ственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют свою собственную ответственность за эти события и за то, как складывается их жизнь. Пациенты с невротическими расстройствами, напротив, часто не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни. Следовательно, у больных с невротическими расстройствами, по сравнению с пациентами с неврозоподобными нарушениями, отмечается более низкий уровень самоконтроля и социальной зрелости, сниженная степень самоуважения, самостоятельности и ответственности за происходящее. Исследование системы механизмов психологической защиты у пациентов с невротическими и неврозоподобными расстройствами показало, что больные этих двух групп достоверно отличаются друг от друга по частоте использования психологического защитного механизма «компенсация». Учитывая общепринятое понимание сути этого механизма личностной защиты, возможно, больные с неврозоподобными расстройствами в условиях повышенного эмоционального напряжения, вызванного состоянием горя и печали, лучше, чем пациенты с невротическими расстройствами, умеют справляться с неизбежно возрастающей тревогой и тем самым предотвращать дезорганизацию поведения и психики. Анализ структуры защитного поведения показал, что несмотря на наличие статистически достоверного различия у сравниваемых групп пациентов только по показателю механизма психологической защиты «компенсация», выраженность всех параметров опросника у пациентов с неврозоподобными расстройствами оказалась выше, чем у больных с невротическими расстройствами. Это говорит о том, что у пациентов с неврозоподобными нарушениями лучше срабатывают механизмы адаптивной перестройки восприятия и оценки стрессовых событий различного генеза, благодаря чему они относительно эффективно устраняли или снижали влияние отрицательных эмоций, чувство тревоги. Данная гипотеза подтверждается тем, что ни по одному из исследованных механизмов психологической защиты у пациентов с неврозоподобными нарушениями показатели не превышали 60 стандартных баллов. Исследование глубинно-психологических характеристик личности больных с невротическими расстройствами и их динамики в процессе групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Было обследовано 109 человек с невротическими расстройствами. Из них 80 ― женщин и 29 ― муж- 50 чин. Каждая группа состояла из 9 – 11 участников. Средний возраст женщин ― 33,4±9,1, мужчин ― 31,3±8,6. Всего было изучено 11 психотерапевтических групп. Оценка клинического и психопатологического состояния всех пациентов проводилась дважды: в начале и в конце психотерапии в несколько этапов. На первом ― проводился анализ результатов всей выборки больных, прошедших психотерапию. Основываясь на данных опросника для исследования стадий психотерапевтического процесса (URICA), было выделено две группы: 1-я (71 человек, 65%) ― больные, у которых по результатам опросника URICA наблюдались изменения, отражающие положительную групповую динамику (уменьшение значений по шкалам «предразмышление» и «размышление», соответственно рост значений по шкалам «действие» и «сохранение»). Остальные пациенты (38 человек, 34,86%) были отнесены ко 2-й группе, значения которых по тесту свидетельствовали о меньшей успешности лечения (увеличение показателей по шкалам «предразмышление» и «размышление», уменьшение — «действие» и «сохранение»). Обе группы оказались сопоставимы по нозологическим и социально-демографическим признакам. При сравнении результатов теста SCL―90 были отмечены различия двух групп как в начале психотерапии, так и после ее завершения. 2-я группа больных изначально имела более высокие показатели по шкалам теста, кроме параметра соматизации. Статистически (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05) обе группы достоверно отличались в начале психотерапевтических мероприятий по шкалам: «Обсессивностькомпульсивность, «Депрессия», «Общий симптоматический индекс». В динамике у обеих групп отмечались положительные сдвиги, но результаты 1-й группы значительно более приближены к условной норме, в сравнении со 2-й группой. При этом в 1-й группе наблюдаемые положительные сдвиги по всем шкалам статистически достоверны, а во 2-й — оставались недостоверными по некоторым шкалам. При сравнении показателей 1-й и 2-й групп по методике определения эффективности механизмов регуляции нарциссической системы личности до психотерапии выявлены значительные различия практически по всем шкалам. При этом статистически достоверные различия (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05) у пациентов, составивших 1-ю группу, наблюдались по следующим шкалам, чьи значения были более приближены к показателям «Идеально сильной личности»: «Симбиотическая защита Self», «Социальная изоляция», «Дереализация-деперсонализация», «Бессильное Self». 51 Только по шкале «Негативное телесное Self» группа больных с хорошей динамикой по тесту URICA имела результат более отдаленный от условной нормы. Полученные данные указывали на сравнительную сохранность Self-системы у пациентов 1-й группы. Эти больные отличались изначально более сильным и стабильным ощущением своего собственного Я, автономностью умозаключений, независимостью от мнения других, автономностью в суждениях и самостоятельностью в поведении. Они в большей мере решали жизненные трудности, полагаясь на свои силы и ресурсы. В меньшей мере были склонны к тотально сниженной самооценке и чувству бессилия. В своей социальной жизни сохраняли активность, не избегая контактов. При исследовании в динамике в этой группе также отмечался более выраженный положительный сдвиг по данным Self-теста. Выявлены статистически достоверные положительные изменения (Т-критерий Вилкоксона, р<0,05) по шкалам: «Негативное телесное Self», «Жажда похвал и подтверждения», «Нарциссическая ярость», «Ипохондрическая защита от тревоги», «Нарциссическая выгода от болезни». Во 2-й группе достоверный положительный сдвиг отмечен только по двум шкалам: «Дереализация-деперсонализация», «Нарциссическая ярость», по одной шкале — «Идеал самодостаточности» — установлена отрицательная динамика. В связи с более целостной и стабильной структурой нарциссической системы больные 1-й группы легче адаптировались в условиях групповой психотерапии, принимали ее правила, быстрее понимали механизм лечебного действия психотерапии. По результатам опросника ISTA в динамике отмечалось статистически достоверное (Т-критерий Вилкоксона, р<0,05) повышение в 1-й группе по показателям «Деструктивной агрессии», «Конструктивной и деструктивной тревоги», «Конструктивного и деструктивного внешнего Я-отграничения», «Конструктивного нарциссизма» и «Деструктивной сексуальности» и снижение показателей «Конструктивной агрессии» и «Дефицитарной тревоги». Во 2-й группе установлено повышение по шкалам «Конструктивной и деструктивной агрессии», «Конструктивной и дефицитарной тревоги», «Конструктивной сексуальности», снижение же — по «Деструктивному внешнему Я-отграничению». В обеих группах больных по этой методике отмечались положительные сдвиги, указывавшие на позитивное влияние групповой психотерапии на глубинные психоло- 52 гические функции. Как и ожидалось, в 1-й группе эти изменения были более выраженными, чем во 2-й. Изначально 1-я группа достоверно (U-критерий Манна-Уитни, р<0,05) отличалась от 2-й лучшими показателями по шкалам «Конструктивной агрессии», «Деструктивное внешнее Я-отграничение», «Дефицитарный нарциссизм». Лишь по шкале «Деструктивная тревога» в 1-й группе показатели были хуже. Низкие показатели по указанным выше шкалам и высокие по шкале «Конструктивной агрессии» теста ISTA ― можно рассматривать как благоприятный признак для успешного прохождения групповой психотерапии. Таким образом, ISTA и Self-тест выявляют значимые глубинно-личностные особенности больного и раскрывают функциональные и ресурсные возможности каждого участника психотерапевтической группы. Такое более широкое представление о пациенте позволило судить о возможном его поведении в группе и прогнозировать эффективность психотерапии. Особенности личности, выявляемые этими методиками, являлись базовыми, степень сохранности которых повышала эффективность групповой психотерапии. Учитывая, что определяющим для успеха психотерапии являются мотивация пациента и взаимоотношения между врачом и пациентом, нами разработан метод для определения ведущего мотивационного сценария пациента. На его основе была намечена дальнейшая стратегия психотерапии, учитывались возникающие трудности и профиль психотерапевта, который по своим личностным и профессиональным характеристикам наиболее соответствовал конкретному пациенту. Было выделено 7 типов мотивационных сценариев и схема психотерапевтического взаимодействия для каждого типа, 3 из которых более свойственны именно пациентам с затяжными невротическими расстройствами. 1) Тревожно-сотрудничающий тип, при котором пациент, в принципе, был способен использовать контакт с врачом (и свое близкое окружение) для защиты от тревоги. Для успешного установления терапевтических отношений психотерапевту следовало занимать патерналистскую позицию, проясняя в самом начале работы, что трудности являются неизбежной частью психотерапевтического процесса и не приводят к «катастрофе» в отношениях. На первых этапах психотерапия должна в боль- 53 шей степени проходить в дидактическом стиле с сообщением пациенту сведений о природе и распространенности его расстройства. 2) Ограничительно-уклончивый тип, характеризовавшийся борьбой между авторитетом врача (который требует подчинения у такого пациента) и страхом этого авторитета и подчинения. В отношениях с врачом повторялся прошлый травматический межличностный опыт пациента со значимыми лицами. Психотерапевт был в состоянии отслеживать и понимать свои эмоциональные реакции, часто они становились ключом для представления о том, что происходило с пациентом. Рекомендовалось включение этих пациентов в экспрессивные формы психотерапии. 3) Интровертированно-отстраненный тип, при котором основными мотивационными объектами являлись экзистенциальные. Имелся дефицит навыков проблемнорешающего поведения. От психотерапевта требовалась достаточная общая осведомленность, чтобы поддержать диалог, хорошие навыки планирования и стратегии проблемно-решающего поведения и способность осуществлять на первых этапах функции вспомогательного Я для пациента, пошагово разрабатывая вместе с ним план достижения цели. Сравнительная эффективность краткосрочной и долговременной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Было обследовано 10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 9 до 13 человек. С помощью Интегративного теста тревожности больные обследовались дважды — в начале и в конце групповой психотерапии. В процессе краткосрочной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии отмечено статистически достоверное изменение показателей методики, что объективно подтвердило субъективное клиническое улучшение. Средний балл «Общего индекса ситуационной тревожности» в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составил 6,82±2,0, во 2-м (после групповой психотерапии) снизился до 5,61±2,12. Средний балл «Общего индекса личностной тревожности» как характеристики глубинных личностных переживаний в 1-м исследовании (до групповой психотерапии) составил 8,09±1,3, во 2-м (после групповой психотерапии) снизился до 7,62±1,63. Различия по обеим шкалам статистически достоверны при p<0,05. Если до проведения психотерапии низкому уровню общей ситуативной тревожности соответствовали данные у 7 больных (6,79%), нормальному — у 30 (29,13%), а высокому ― у 66 (64,08%), то после ее окончания ― 54 низкому уровню — у 17 (16,51%), среднему — у 60 (58,25%) и высокому — у 26 (25,24%) соответственно. Статистически значимого изменения плотности распределения данных общего индекса личностной тревожности не определялось. В отличие от ситуативной, плотность распределения данных личностной тревожности менялась незначительно, оставаясь в области высоких значений у подавляющего большинства обследованных к моменту окончания лечения. Изначально высокие показатели личностной тревожности определяли потребность в длительной психотерапии с проведением на первых этапах суппортивных мероприятий, направленных на супрессию тревоги и обучение навыкам определения и регуляции эмоционального напряжения. Проведение краткосрочной групповой психотерапии может рассматриваться в данном случае как один из важных этапов лечения в рамках комплексной программы терапии с целью создания своеобразной лабораторной ситуации, в которой возможно изучение межличностных сложностей пациента. Проведенные клинические наблюдения показали, что снижение ситуативной тревожности у пациентов с хроническими формами невротических расстройств может носить кратковременный характер. Вместе с тем, результаты исследования свидетельствуют о том, что краткосрочная психотерапия является эффективным методом лечения, имеющим свои показания и ограничения. Сравнительное исследование динамики копинг-поведения под влиянием долговременной и краткосрочной психотерапии. Исследованы копинг-стратегии у 130 больных с невротическими расстройствами. У 50 больных (5 психотерапевтических групп по 10 человек) определялась динамика копинг-поведения до и после курса долговременной групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Для сравнения исследовано 80 больных (10 психотерапевтических групп, в каждую из которых входило от 8 до 10 человек) до и после проведения краткосрочной психотерапии. Наибольшим позитивным изменениям в ходе долгосрочного лечения были подвержены эмоциональные копинг-стратегии, в меньшей степени — когнитивные. Краткосрочные формы групповой психотерапии приводили к положительной динамике, прежде всего, поведенческих копинг-стратегий. После проведенного лечения были получены следующие статистически достоверные различия: у пациентов с невротическими расстройствами, прошедших краткосрочную групповую психотера- 55 пию, значительно чаще стали встречаться когнитивные (относительно адаптивные) копинг-стратегии (р<0,02), в то же время эти пациенты достоверно реже (р<0,02), чем больные, прошедшие курс долгосрочной психотерапии, использовали неадаптивные когнитивные копинг-стратегии. Таким образом, у больных с невротическими расстройствами отмечена положительная динамика копинг-стратегий, как под влиянием долговременной, так и краткосрочной групповой психотерапии с формированием более адаптивных копинг-механизмов. Соотношения психотерапии и фармакотерапии. Основным методом в лечении затяжных невротических расстройств является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на воспроизведение в процессе психотерапии противоречивых составляющих системы значимых отношений и их последующую проработку, коррекцию искажений мотивационных структур. Система лечения пациентов с затяжными формами невротических расстройств для всех больных включала индивидуальную психотерапию. Дополнительно к этому 40 % пациентов участвовали в занятиях групповой психотерапии. В 49,2% случаях лечение дополнялось симптоматическим тренингом, направленным на расширение поведенческого репертуара, преодоление фобических переживаний в пусковых ситуациях, получение положительного опыта совладания с пугающими симптомами. У 36,9% больных дополнительно проводились аутотренинг и прогрессивное мышечное расслабление, направленные на обучение пациента контролю сомато-вегетативных проявлений тревоги. Телесная направленность занятий положительно оценивалась пациентами, которые были фиксированы на соматических симптомах. В комплексном лечении назначалась фармакотерапия, основная цель которой состояла в воздействии на биологическое звено этиопатогенеза затяжных невротических расстройств, прежде всего коррекцию повышенной тревожной готовности, эмоциональной лабильности, склонности к обсессивным переживаниям, являвшихся конструктами темперамента, в качестве генетически обусловленной биологической основы личности. Другой задачей психотропного лечения было достижение симптоматического улучшения. Использовались препараты, показавшие свою эквивалентную эффективность в отношении симптома мишени в средних терапевтических дозах, позволявшие уменьшить проявления депрессии и тревоги, обеспечивая тем самым доступ к глубинным переживаниям, позволяя лучше понять сущность наруше- 56 ния. В результате фармакологического лечения улучшалась способность к адаптации, появлялась возможность реализации новых моделей поведения в отношениях со значимыми лицами. Монотерапия психотропными препаратами не назначалась, что определялось ограниченной возможностью применения высокопотентных антидепрессантов из-за высокого риска развития нежелательных побочных эффектов на фоне минимальной мозговой дефицитарности. Полиморфизм симптоматики, сочетание депрессивного синдрома с паническими приступами или переплетение депрессивной симптоматики с обсессивно-компульсивными проявлениями являлись показаниями для назначения комбинированной терапии в соответствии с разработанными рекомендациями (Мазо Г.Э., Петрова Н.Н., 2008; Козловский В. Л., 2012). Определение стратегии лечения требовало учета особенностей пациента в двух плоскостях: психодинамической и феноменологической. Феноменологическое описание состояния больного включало представленность и особенности основных симптомов и синдромов и их качественную характеристику, степень полиморфности и устойчивости симптоматики, реактивность состояния под влиянием внешних событий. Центральным становилось решение относительно того, в какой степени актуальное представление о текущей клинической ситуации могло обеспечить максимально возможное эффективное лечение, критерии выбора препаратов, целесообразность проведения моно- и комбинированной терапии, сроки проведения терапии в соответствии с проявлением терапевтического действия и побочных эффектов Включение в терапевтический арсенал препаратов агомелатина можно рассматривать как своеобразный прорыв в лечении пациентов с психическими расстройствами, поскольку агомелатин практически не вызывает развития нежелательных побочных эффектов. Выбор и комбинирование различных препаратов определялись ведущим синдромом, представленным в клинической картине затяжных форм невротических расстройств. У пациентов с ведущим тревожным или фобическим синдромом применялись препараты с анксиолитическим и умеренным седативным эффектом ― бензодиазепиновые транкилизаторы, коротким курсом, антидепрессанты группы СИОЗС, обладающие минимальным количеством побочных эффектов, оказывающие как антидепрессивное, так и противотревожное действие (пароксетин, флувоксамин и др.), аго- 57 мелатин, нейролептики с мягким действием и хорошей переносимостью в низких терапевтических дозах (сульпирид, тиоридазин, алимемазин, кветиапин) и различные комбинации этих групп препаратов. Для длительной противотревожной терапии назначались не вызывающие зависимости и привыкания небензодиазепиновые транквилизаторы ― гидроксизин, этифоксин. При депрессивном синдроме, сопровождавшемся апатическими проявлениями, использовались такие антидепрессанты как циталопрам, флуоксетин, атипичные нейролептики с активирующем действием в малых дозах — сульпирид, флюанксол. Для коррекции минимальной церебральной дефицитарности назначались общеукрепляющие, ноотропные, вазоактивные препараты, витаминотерапия. Для коррекции астенических нарушений применялись препараты с противоастеническим действием (ладастен, стимол). При интенсивных обсессивных проявлениях чаще использовались трициклические антидепрессанты (кломипрамин и перечисленные выше нейролептики). Медикаментозная терапия ипохондрического расстройства предусматривала длительное применение психотропных средств в режиме комбинированной терапии, использовалось сочетание антидепрессантов двойного действия (дулоксетин, венлафаксин) или СИОЗС (пароксетин, флувоксамин) и атипичных нейролептиков (амисульпирид, кветиапин, сердолект). Для купирования тревожного компонента назначались кратковременно бензодиазепины, использовался также их вегетостабилизирующий эффект. Исследование значения супервизии в повышении эффективности психотерапии и других методов лечения. затяжных форм невротических расстройств. Супервизия является важной составляющей системы лечения пациентов с затяжными формами невротических расстройств. С целью изучения влияния процесса супервизии на динамику центральных личностных функций врачей-психотерапевтов и некоторые особенности профессиональной деятельности, обеспечивающие установление доверительных и безопасных отношений с пациентом, были обследованы 45 специалистов. В зависимости от длительности супервизионного процесса выделено две группы испытуемых. В первую группу (20 человек) вошли врачи-психотерапевты, которые не менее трех лет участвовали в индивидуальной и групповой супервизии. Вторую группу (25 человек) составили врачи-психотерапевты и интерны-психиатры, только начинающие проходить супервизию ― посетившие не более пяти групповых супервизионных сессий. Соответственно первая группа была отнесена к супервизии 58 второго (сертификационного) уровня, а вторая ― к супервизии первого (базового) уровня. Для изучения особенностей центральных личностных функций у врачейпсихотерапевтов с различным опытом участия в супервизионном процессе был использован Я-структурный тест (ISTA). Исследование личностных особенностей психотерапевтов с различным опытом участия в супервизии показало, что в группе опытных врачей-психотерапевтов профиль в целом являлся более благоприятным и характеризовался наличием разнообразных способов эмпатического контакта с пациентом. Между группами базового и сертификационного уровней супервизии установлены значимые различия (p<0,05) по шкалам «Конструктивной и деструктивной тревоги», «Конструктивного и дефицитарного внешнего Я-отграничения». У более опытных специалистов показатели «Дефицитарного Я-отграничения» оказались ниже, а уровень «Конструктивного Я-отграничения» выше, чем у начинающих врачейпсихотерапевтов. В процессе последипломной подготовки и супервизии уменьшалась зависимость от требований и установок окружающих, возрастала способность к рефлексии, к принятию самостоятельных решений. У врачей-психотерапевтов, длительно участвовавших в процессе супервизии, были достоверно ниже (p<0,05) средние значения «Дефицитарного внутреннего Я-отграничения», для них была характерна высокая структурированность внутреннего опыта, достаточная выраженность эмоционального контроля, большая взвешенность и последовательность в принимаемых решениях и поступках. ВЫВОДЫ 1. Затяжные формы невротических расстройств являются синдромологически и динамически неоднородными клиническими феноменами при невротической патологии; формируются в связи с закономерно протекающей в длиннике заболевания последовательной сменой психопатологических синдромов; сохраняют патогенетическую связь с классическими вариантами невротических нарушений с ведущим значением в биопсихосоциальных механизмах их развития внутреннего противоречия в системе жизненных отношений больного, во многом определяющего становление и динамику клинического варианта затяжного течения невротических расстройств. 2. Клиническими вариантами затяжного течения трех известных форм невротических расстройств являются волнообразный и непрерывный. Для истерической фор- 59 мы более характерен волнообразный вариант течения, в развитии которого большáя роль принадлежит психосоциальным факторам; непрерывный вариант течения чаще встречается при обсессивно-фобической форме невротических расстройств, с существенным значением в его формировании церебральной дефицитарности. При неврастенической форме невротического расстройства непрерывный и волнообразный варианты затяжного течения определяются клинико-патогентическим характером гиперстенической и гипостенической ее стадий. 2.1. Предикторами непрерывного течения затяжных форм невротических расстройств являются: преморбидная минимальная церебральная дефицитарность; правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных с неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности. 2.2. Волнообразное течение затяжных форм невротических расстройств зависит от личностных особенностей индивида, определяющих его уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающих наиболее значимые отношения личности и имеющих сходный (стереотипный) характер. Этот вариант затяжного течения в большей степени типичен для истерического невротического расстройства или истерической акцентуации характера в преморбиде. 3. Соматоцентрированный тип внутренней картины болезни и лишь частичное ее осознание являются важными предикторами затяжного течения невротических расстройств, поскольку они обусловливают позднее обращение за специализированной помощью, что способствует хронизации болезни. 4. К собственно психологическим предикторам затяжного течения невротических расстройств относятся: использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, высокую уязвимость к критике, избирательное внимание к неудачному опыту; трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки. 60 Выявленные психологические предикторы указывают на неадекватность использования краткосрочной психотерапии как основного метода лечения при затяжных невротических расстройствах. 5. Существенным предиктором затяжного течения невротических расстройств является соотношение патогенных и психопротективных факторов, недостаток последних снижает адаптационный потенциал личности, фрустрационную толерантность и приводит к ограниченности ресурсов по преодолению стрессовых ситуаций. Уменьшению набора психопротективных составляющих и усилению патогенного влияния в значительной степени способствует трансгенерационное наследование неадаптивных форм реагирования и психотравмирующего опыта без его внутренней эмоциональной переработки. 6. Социальными предикторами хронизации невротических расстройств являются воспитание матерью-одиночкой, развод/расставание родителей, дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения. 7. Дифференциальная диагностика затяжных форм невротических нарушений и расстройств личности, определяющая характер патогенетически обоснованной терапии, строится с учетом психодинамической структуры личности и основывается на оценке степени дифференцированности и реалистичности системы отношений, комплекса механизмов психологической защиты, уровня аффективного напряжения и способности к вербализации эмоций, особенностей когнитивного функционирования больного. 8. Ведущим в диагностике затяжных форм невротических расстройств и отграничении их от непсихотических форм эндогенной психической патологии является характерная для невротических нарушений сохранная ситуативная аффективная реактивность; вплетенность симптоматики в систему значимых отношений больного; наличие длительно существующих внутренних противоречий, влияющих на динамику состояния в пусковых ситуациях, конкордантность отдельных симптомов друг другу, заинтересованность в интерперсональных контактах, использование симптоматики с коммуникативной целью. 61 9. Дифференциальная диагностика между затяжными невротическими расстройствами и неврозоподобными церебральными резидуально-органическими нарушениями проводится с учетом психологических, нейропсихологических, электроэнцефалографических исследований. Ведущий при указанной патологии ипохондрический синдром в случае затяжных форм невротических расстройств включает в себя выраженный фобический компонент, а при неврозоподобных резидуально- органических нарушениях приобретает астено-ипохондрический характер. 10. Лечение затяжных форм невротических расстройств является комплексным, сочетающим личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию, обеспечивающую коррекцию системы отношений, и фармакотерапию, направленную на биологическое звено этиопатогенеза и редукцию ведущих психопатологических симптомов. При этом пациент с затяжным невротическим расстройством рассматривается одновременно в феноменологической и психодинамической плоскости. 10.1. Всесторонняя оценка состояния пациента с учетом установленных в работе биологических, психологических и социальных предикторов затяжного течения болезни позволяет определить их индивидуальное сочетание у «уязвимого» индивида в условиях дисфункционального окружения в качестве основы при разработке комплексных лечебных воздействий. 10.2. Предложенное полуструктурированное интервью позволяет выявить набор психосоциальных предикторов затяжного течения невротических расстройств, установить ведущие интрапсихические конфликтные противоречия, уточнить неочевидную для больного связь расстройства с жизненными обстоятельствами, диагностировать типичный для пациента стереотип межличностного взаимодействия. 10.3. Сформулированные мотивационные сценарии у пациентов с затяжными формами невротических расстройств выявляют характер нарушений проблемнорешающего поведения, трудности межличностного взаимодействия, в том числе с врачом, и учитываются при построении терапевтического альянса. 10.4. В общей системе лечения пациентов с затяжными формами невротических расстройств большое значение приобретает супервизионная работа, подчиненная задачам анализа сложных психодинамических феноменов, возникающих в процессе взаимодействия между врачом и пациентом, препятствующих проведению эффективного лечения и в частности психотерапии. 62 Практические рекомендации Диагностика и конструируемое на ее основании лечение затяжных невротических расстройств должны осуществляться с учетом единого их патогенетического механизма с основными формами невротической патологии. Для установления диагноза затяжного невротического расстройства используются методы «позитивной» и «негативной» диагностики, осуществляемые на основе комплексного применения современных клинических, психологических и других лабораторных методов исследования. На начальных этапах диагностики целесообразно использование полуструктурированного интервью, позволяющего наметить предикторы затяжного течения невротических расстройств. При этом необходимо понимание того, что ни один из выявленных предикторов сам по себе не имеет определяющего значения, вывод должен делаться на основе суммарной качественной и количественной оценки всех выявленных предикторов. При планировании стратегии психотерапии пациентов с затяжными формами невротических расстройств следует учитывать особенности имеющихся у них мотивационных сценариев. При разработке лечебно-реабилитационных программ для пациентов с затяжными формами невротических расстройств необходимо иметь ввиду феноменологические и психодинамические особенности каждого пациента, что предполагает целенаправленное применение не только индивидуальной и/или групповой, кратковременной и/или долговременной психотерапии, но и дифференцированное использование фармакотерапии. В комплексном лечении больных с затяжными невротическими расстройствами целесообразно учитывать выраженность минимальной церебральной дефицитарности и проводить адекватную ее коррекцию. Учитывая сложность комплексной терапии больных с затяжными формами невротических расстройств при ее проведении необходима регулярная супервизионная работа. 63 Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации Научные статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ 1. Васильева А. В. Значение супервизии в комплексном лечении психических расстройств / С. М. Бабин, А. В. Васильева // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2005.— №12. — С. 107-114. 2. Васильева А. В., К вопросу о психодинамической диагностике пограничного личностного расстройства / А. В.Васильева, Е. А. Колотильщикова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2006. — №1. — С. 28-33. 3. Васильева А. В., Применение афобазола в комплексном лечении расстройств адаптации / А. В. Васильева, С. В. Полторак, А. Ю. Поляков, С. В. Соломонова // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева — 2006. — №4. — С. 31-33. 4. Васильева А. В. Становление российской психотерапии в качестве самостоятельной медицинской специальности во второй половине ХХ века / А. В. Васильева // Вестник психотерапии. — 2006. — № 15(20). — С. 11-19. 5. Васильева А. В., Психология отношений В. Н. Мясищева и динамическая психиатрия Г. Аммона: две школы — один путь в современной биопсихосоциальной медицине / А. В. Васильева, Н. Г. Незнанов // Российский психиатрический журнал. — 2006. — № 1. — С. 29-33. 6. Васильева А. В. Новые подходы к терапии органических тревожных расстройств / А. В. Васильева, С. В. Полторак, А. Ю. Поляков // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2007. — №4. —— С. 23-26. 7. Васильева А. В. Особенности мотивации и ее связь с личностными характеристиками у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. (Сообщение 1) / В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2008. — №2. — С. 16-19. 8. Васильева Особенности мотивации и ее связь с личностными характеристиками у больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. (Сооб- 64 щение 2) / В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2008. — №3 — С. 25-27. 9. Васильева А. В. Расстройства личности диагностические и психотерапевтические подходы в общеврачебной практике. (Сообщение1) / А. В. Васильева // Психическое здоровье. — 2008. — №7 (26). — С. 32-39. 10. Васильева А. В. Расстройства личности диагностические и психотерапевтические подходы в общеврачебной практике. (Сообщение 2) / А. В. Васильева // Психическое здоровье. — 2008. — №8 (27). — С. 39-44. 11. Васильева А.В. Влияние краткосрочной групповой личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии на динамику тревожных расстройств / А. В. Васильева, С. В. Полторак, Т. Н. Хмылова, Е. И. Чехлатый // Психическое здоровье. – 2009. - № 1. – С. 28-32. 12. Васильева А. В. Мотивационные сценарии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами / А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2009. — №2. — С. 21-25. 13. Васильева А. В. Нарциссические компоненты мотивации как патохарактерологическая основа декомпенсации личности / В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Вестник СПбГУ. — 2010. — №1. — С. 81-90. 14. Васильева А. В. Глубинно-психологические факторы нарушений межличностных отношений у больных дистимией / В. К. Авеличев, Е. Ю. Антохин, Э. Т. Байдавлетова, А. В. Васильева, В. А. Попова, П. В. Харин // Уральский медицинский журнал. — 2009. — № (63). — С. 135-143. 15. Васильева А. В. Нарушения нарциссической регуляции личности в структуре невротических расстройств / Е. Ю. Антохин, А. В. Васильева, П. В. Харин // Психическое здоровье. — 2009. — № 11 (42). — С. 12-18. 16. Васильева А. В. Нарциссические компоненты мотивации при расстройствах личности / В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2009. — №4. — С. 29-35. 17. Васильева А.В. Сравнительный анализ стресс-преодолевающего поведения (копинга) у больных острым и хроническим невротическим расстройством / Д. О. 65 Белогорцев, А. В. Васильева, Б. Д. Карвасарский, Е. А. Колотильщикова, Е. И. Чехлатый // Вестник психотерапии. —2010. — № 33(38). — С.70-83. 18. Васильева А. В. Роль минимальной мозговой дефицитарности и особенностей функциональной межполушарной асимметрии головного мозга в хронизации невротических расстройств / Д. О. Белогорцев, А. В. Васильева, А. У. Тархан // Психическое здоровье. ― 2010. ― № 8. ― C. 8–14. 19. Васильева А. В. Биохимические аспекты невротических и неврозоподобных расстройств / И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, С. Г. Дагаев, Е. Е. Дубинина, Т. А. Караваева, Л. Г. Кубарская, И. С. Лысенко, Н. А. Соколян // Неврологический вестник. – 2011. –Том ХLIII, Выпуск 3.― C. 30–36. 20. Васильева А. В. Затяжные формы невротических расстройств – актуальное состояние проблемы / Д. О. Белогорцев, А. В. Васильева, Т. А. Караваева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2011. — №8. — С. 35-41. 21. Васильева А. В. Значение клинического интервью для определения причин затяжного течения невротических расстройств (в связи с планированием психотерапии) /А. В. Васильева // Психическое здоровье. ― 2011. № 11. ― C. 33–36. 22. Васильева А.В. Комплаенс-терапия (краткосрочная когнитивно- поведенческая методика) и соблюдение режима лечения у больных шизофренией / С.М. Бабин, А. В. Васильева, А. М. Шлафер // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2012. — Т. 14, № 1. — С. 9-16. 23. Васильева А.В. Значение супервизии в психотерапии затяжных форм невротических расстройств / С. М. Бабин, В. В. Бочаров, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин, П. В. Харин // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2012. — № 2. — С.26-35. 24. Васильева А.В. Затяжные формы невротических расстройств и малопрогредиентные варианты шизофрении (дифференциально-диагностические аспекты) / А. В. Васильева, А. М. Шлафер // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2012. — Т.14. — № 2. — С. 35-38. 25. Васильева А.В. Восприятие собственной схемы тела и тонус осевой мускулатуры у пациентов, принимающих нейролептики и антидепрессанты /С. В. Афанасьев, А. В. Васильева, А. С. Зартор, М. М. Михеев, П. В. Попов // Доклады академии наук. — 2012. — Т.444, № 1. — С. 105-108. 66 26. Васильева А. В. Нейропсихологические исследования при невротических расстройствах: клинико-патогенетические и дифференциально-диагностические аспекты / Д. О. Белогорцев, И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, А. У. Тархан // Вестник психотерапии. — 2012. — № 42(47). — С. 61-85. 27. Васильева А. В. О психодинамических аспектах соотношения психотерапии и фармакотерапии в лечении невротических расстройств / А. В. Васильева, С. В. Полторак // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. — 2012. — №3. — С. 88-93. 28. Васильева А. В. Электроэнцефалографические исследования при невротических расстройствах (спектральный и фрактальный анализы) / Е. В. .Шульц, Б. Д. Карвасарский, И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, // Неврологический вестник. —2012. — №3. — С. __-__. Пособия для врачей, методические рекомендации 29. Копинг-поведение у больных неврозами и его динамика под влиянием психотерапии: пособие для врачей / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: Б. Д. Карвасарский, В. А. Абабков, А. В. Васильева, Г. Л. Исурина, Т. А. Караваева, Р. К. Назыров, Е. И. Чехлатый. — СПб., 1998. — 24 с. 30. Трансдраматическая психотерапия (методы и психологические механизмы): методические рекомендации / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы-сост.: В. А. Абабков, А. В. Васильева, Т. С. Вьюнова, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, С. В. Полторак, А. Е. Строганов, Е. И. Чехлатый. — СПб., 2008. — 33 с. 31. Правовые основы организации психотерапевтической помощи в условиях первичной медицинской сети: методические рекомендации. / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы сост.: В. А. Абабков, А. В. Васильева, Т. С. Вьюнова, Т. А. Караваева, Б. Д. Карвасарский, Е. И. Чехлатый. — СПб., 2008. — 62 с 32. Метод определения мотивационных сценариев для выбора оптимального взаимодействия психотерапевта и пациента при пограничных нервно-психических расстройствах: методические рекомендации / НИПНИ им. В. М. Бехтерева; авторы сост.: В. В. Бочаров, А. В. Васильева, А. Л. Калинина, Д. М. Сарайкин Д. М. — СПб., 2009. — 37 с. Другие научные публикации 67 33. Vasilyeva A. V. The necessity of the new approaches in the group therapy in the time of changes // In Congressband The Relevance of Groups for illness, Health and Healing, March 13-17 2001, Munich, Germany, p. 136–138. 34. Васильева А. В. Проблема коморбидности тревожно-депрессивных расстройств и сердечно-сосудистой патологии в общей практике / А. В. Васильева, С. В. Полторак// Психиатрические аспекты общемедицинской практики. Сборник тезисов научной конференции с международным участием. – СПб. –2005. – С. 96-97. 35. Васильева А. В. Особенности терапии больных с пограничным личностным расстройством / А. В. Васильева, С. В. Полторак // Актуальные вопросы современной психиатрии и наркологии. Материалы межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 80-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии Омской государственной медицинской академии. — Омск. — 2005. — С. 61 – 62. 36. Васильева А. В. Особенности терапевтического альянса и комплайентность у больных с пограничным личностным расстройством / А. В. Васильева, С. В. Полторак // Материалы XIV съезда психиатров России 15-18 ноября 2005г. — Москва. — 2005. — С. 391. 37. Васильева А. В. К вопросу о типичных кризисах в динамике личностных расстройств / А. В. Васильева, С. В. Полторак // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины. Сборник тезисов конференции с международным участием 15-17 февраля 2006 г. — СПб. —2006. — С. 77 – 78. 38. Васильева А. В., Бабин С. М. Динамический подход и феномен параллельных процессов в супервизии / С. М. Бабин, А. В. Васильева // Московский Психотерапевтический журнал. — 2007. — №2. — С. 211-225. 39. Васильева А. В. Психофармакотерапия и психотерапия в лечении невротических расстройств / А.В. Васильева, Т.А. Караваева, С.В. Полторак //Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии. — СПб. — 2007. — С. 242. 40. Васильева А. В. О показаниях к стационарной психотерапии / А. В. Васильева, С. Н. Мавров, Р. К. Назыров, С. В. Полторак // Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии. — СПб. — 2007. — С. 242. 68 41. Васильева А.В. Мотивация больных с затяжными формами нервнопсихических расстройств / В.В. Бочаров, А.В. Васильева, Д.М. Сарайкин // Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии. — СПб. — 2007. — С. 241. 42. Васильева А. В. К вопросу о дифференциации показаний для краткосрочной и долгосрочной психотерапии /А. В. Васильева, П. В. Харин // Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии. – СПб. – 2007. – С. 243. 43. Vasilyeva A. V. The meaning of the supervision in the complex treatment of mental disorders // Психоневрология в современном мире. Материалы юбилейной научной сессии. — СПб. — 2007. — С. 60. 44. Психотерапевтическая энциклопедия. (3-е издание). Под ред. Б.Д. Карвасарского / В.А. Абабков, А.В. Васильева и др. — СПб.: Питер, 2007. 45. Vasilyeva A. V., Neznanov N. G. Die Beziehungspsychologie nach V. N. Myasischtev und die Dynamische Psychiatrie von G. Ammon // Dynamische Psychiatrie, 2007, N219-220, p. 26-37. 46. Васильева А. В. Мотивация и психологические защиты как характеристики социальных отношений / Д. О. Белогорцев, А. В. Васильева, Д. М. Сарайкин // Социальный мир человека / Под ред. Н. И. Леонова. ― Ижевск: Эрго, 2008. ― C. 30–31. 47. Клиническая психотерапия в общей врачебной практике / Под ред. Н.Г. Незнанова и Б.Д. Карвасарского / Абабков В. А., Васильева А. В., Казаковцев Б. А. и др. — СПб.: Питер, 2008. — 528 с. 48. Vassilyeva A. V., Ammon M., Bocharov V. V., Burbiel I., Kabanov M. M., Karvassarski B. D., Kazakovtsev B. A., Neznanov N. G., Tupitsyn Yu. Ya., , Wied V. D. Essays on Dynamic Psychiatry. Под ред. проф. Н. Г. Незнанова и проф. В. Д. Вида. — СПб. НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2008, 298 р. 49. Vasilyeva A. V., Neznanov N.G., Wied V. D. Perspektiven und Probleme der Entwicklung des biopsychosozialen Ansatzes in der Behandlung psychischer Stoerungen // Dynamische Psychiatrie, 2008, N229-230, p. 205-213. 50. Васильева А.В. Влияние краткосрочной групповой личностно- ориентированной (реконструктивной) психотерапии на динамику тревожных расстройств / А.В. Васильева, С.В. Полторак, Т.Н. Хмылова // Саратовский медицинский журнал. — 2008. — №2. — С. 133-135. 69 51. Васильева А. В., Сарайкин Д. М., Белогорцев Д. О. Мотивационная структура и защитные механизмы как составляющие психотерапевтического процесса // Актуальные вопросы психиатрии, психотерапии и медицинской психологии: Материалы научно-практической конференции. — Челябинск. — 2008. С. 188-189. 52. Васильева А. В. Показатели нарциссической регуляции личности как критерии планирования психотерапевтических мероприятий / А. В. Васильева, В. А. Попова, П. В. Харин // Сборник тезисов конференции с международным участием 21-22 мая 2009 г. — СПб. — 2009. — С. 93 – 95. 53. Vasilyeva A. V., Lutova N. B., Neznanov N. G. Pharmacotherapy of mental disorders problems of compliance and its assessment in long-term therapy // Dynamische Psychiatrie, 2009, N235-236, p. 275-289. 54. Васильева А. В. Исследование особенностей клинического патоморфоза невротических расстройств в новых социальных условиях в связи с выбором психотерапевтических стратегий /А. В. Васильева, Т. А. Караваева // Вестник психотерапии. — 2009. — № 30(35). — С.27-32. 55. Васильева А.В. Особенности терапии больных с пограничным личностным расстройством /А.В. Васильева, С.В. Полторак // Вестник психотерапии. — 2009. — № 29(34). — С.27-32. 56. Васильева А. В. Биопсихосоциальная модель терапии затяжных форм невротических расстройств /А. В. Васильева // Материалы XV съезда психиатров России 9-12 ноября 2010г. — М. — 2010. — С.184. 57. Васильева А. В. Биоэлектрическая активность головного мозга у больных с острыми и затяжными формами невротических расстройств /Д.О. Белогорцев, И.Н. Бабурин, А.В. Васильева, Е.В. Шульц // В.М. Бехтерев и современная психология: Материалы докладов на российской научно-практической конференции, Казань, 13– 15 сентября 2010 г. ― Казань: Казанский (Приволжский) федеральный университет. — 2010. ― Том II. ― С. 179–185. 58. Васильева А. В. Принципы фармакотерапии затяжных форм невротических расстройств / А. В. Васильева, С. В. Полторак //Материалы научнопрактической конференции к 110-летию кафедры психиатрии и наркологии СанктПетербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, 10 декабря 2010. — СПб. — 2010. —С. 231-232. 70 59. Васильева А. В. Соотношение психотерапии и фармакотерапии на модели затяжных невротических расстройств / А.В. Васильева, С.В. Полторак// Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: Сборник тезисов конференции с международным участием 2-3 февраля 2011 г. — СПб. — 2011. — С.44-46. 60. Васильева А. В. Исследование глубинно-психологических свойств личности больных с невротическими расстройствами и их динамика в процессе групповой психотерапии / А.В. Васильева, П. В. Харин // Неврозы в современном мире. Новые концепции и подходы к терапии: Сборник тезисов конференции с международным участием 2-3 февраля 2011 г. – СПб. — 2011. — С. 46 – 48. 61. Vasilyeva A. V., Neznanov N. G. Self-stigmatization and False- Identity // 16-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. The Interpersonal Dynamics of Identity. Munich, 21-25 March 2011. — P. 41. 62. Vasilyeva A. V., Bocharov V. V., Saraikin D. M. The role of motivational aspects of the identity in determination of psychotherapeutic interventions in psychodynamic psychotherapy // 16-th World Congress of the World Association for Dynamic Psychiatry. The Interpersonal Dynamics of Identity. Munich, 21-25 March 2011. — P. 18. 63. Васильева А. В. Сравнительное исследование факторов риска психической дезадаптации у больных с невротическими и неврозоподобными расстройствами / И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. А. Колотильщикова // Амбулаторная и больничная психотерапия и медицинская психология: 9-я Всероссийская общественная медицинская психотерапевтическая конференция, Москва, 25 мая 2011 г. — М., 2011. — С. 27–28. 64. Васильева А. В. К исследованию психологических механизмов невротических и неврозоподобных расстройств / Е. А. Колотильщикова , И. Н. Бабурин, А. В. Васильева, Т. А. Караваева, Е. Б. Мизинова // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. — 2011. — № 3. URL: http:// medpsy.ru (09.06.2011). [Электронный ресурс]. 65. Васильева А. В. Влияние стилей семейного взаимодействия на соматизацию клинической картины и затяжное течение невротических расстройств / В. В. Бессонова, А. В. Васильева // Сборник тезисов конференции «Актуальные проблемы психосоматики в общемедицинской практике», 22 ноября 2011 г. — СПб. — 2011. — С.31-34. 71 66. Васильева А.В., Полторак С. В. Психологические аспекты соотношения психотерапии и фармакотерапии в лечении неврозов // Вестник психоанализа. — №1 — 2011. — С. 260-263. 72
