Г.И.Чуваков МЕТОДОЛОГИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ОБУЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

2000
ВЕСТНИК НОВГОРОДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА
№14
УДК. 616.379-008.64-053-08: 614.253.52 (07.07)
Г.И.Чуваков
МЕТОДОЛОГИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ОБУЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
There were worked out methodological fundamentals of process of training nurses, of treatment of
children and teen-agers suffering from diabetes mellitus, of organizing the permanent process of therapeutic
training them for self-controlling their disease.
Сахарный диабет относится к числу наиболее распространенных заболеваний, характеризующихся развитием тяжелых осложнений, приводящих к ранней потере трудоспособности и высокой смертности больных, в том числе молодого возраста. Поиск оптимальных
терапевтических подходов, повышающих медицинскую и экономическую эффективность
лечения больных, является одной из основных задач современной диабетологии. Решение
этой задачи возможно путем достижения стабильной компенсации заболевания, для чего
необходимо осуществление больными самоконтроля заболевания, которому их надо
обучать. За последние годы разработаны и внедрены различные структурированные
программы обучения. Однако успешно усвоить их и сохранить компенсацию углеводного
обмена удается, к сожалению, не всем больным, что связывают с низкой мотивацией обучения самоконтролю заболевания [1], с педагогическими недостатками используемых программ, повышенной сложностью обучения детей и подростков [2-4].
Одни врачи-диабетологи не в состоянии решить отмеченных выше проблем. Они не
имеют соответствующей психолого-педагогической подготовки и потому не могут провести
исследование личности больного, изучить его мотивацию, психосоциальное состояние его семьи, определить решающую роль отдельных факторов и условий для эффективности их обучения, лечения. Следовательно, поиск резервов для более совершенной организации системы
обучения больных сахарным диабетом является актуальным и имеет большое практическое
значение, так как от этого во многом зависит эффективность внедрения в практику здравоохранения обучения самоконтролю заболевания в «Школе больных сахарным диабетом» (согласно приказу Минздрава РФ №135 от 06.05.97 г.).
Цель настоящего исследования — разработка методологии сестринского процесса
обучения, лечения детей и подростков, больных сахарным диабетом.
Методы исследования
Обследовано 139 детей и подростков, страдающих сахарным диабетом, и 90 практически здоровых детей и подростков контрольной группы. Для оценки уровня компенсации
углеводного обмена проводилось определение гликированного гемоглобина (HbA1) на
анализаторе IMX фирмы «Abbot» (США) стандартизованными наборами. Психологическое
обследование больных сахарным диабетом проводилось с использованием комплекса психодиагностических методов и разработанных нами методик, опросника и анкеты исследования мотивации обучения детей в «Школе больных сахарным диабетом» (далее — «Школа
БСД»), их учебной деятельности, позволивших сформировать целостное представление о
больных сахарным диабетом с учетом их психологического статуса. Память у больных мы
изучали с помощью методик А.А.Смирнова, диагностика свойств внимания исследовалась
по методике А.В.Запорожца и Д.Б.Эльконина, по методике «Переключение внимания» с
использованием таблицы Горбова — Шульте [5]. Для изучения мышления был использован
тест возрастающей трудности. В диагностике особенностей личности больных сахарным
диабетом мы использовали проективные методы, тесты. Диагностика развития эмоционально-волевой сферы у наблюдаемых детей осуществлялась с применением тестов Ч.Д. Спилергера, Ю.Л. Ханина, Дж. Тейлора, Т.И. Балашовой, позволяющих судить об уровне тревожности личности, депрессии [5].
Результаты и их обсуждение
Проведенное нами обследование детей и подростков, больных сахарным диабетом,
выявило, что большинство из них (61,2%) находилось в декомпенсированном состоянии,
уровень НbА1 у них был выше 12%. Только у 22,3% больных уровень НbА1 был ниже 9%, и
их состояние расценивалось нами как компенсированное. Остальные 16,5% больных находились в субкомпенсированном состоянии, уровень НbА1 составлял 10-12%. Средний уровень НbА1 в анализируемой нами группе больных равнялся 13,8±1,3%. Уровень НbА1 коррелировал с длительностью заболевания: при сроках менее 5 лет содержание НbА1 составляло 12,5±0,75%, а при длительности 8 и более лет — 15,6±0,9% (р<0,05). Аналогичные результаты при оценке соматического состояния и степени компенсации заболевания у детей
и подростков получены и другими исследователями [3,4,6,7].
Изучение нами мотивации поведения и обучения в «Школе БСД» выявило, что у более
чем 2/3 наблюдаемых нами больных «знаемые» мотивы реального влияния на их поведение не
оказывали [8]. Реально действующими мотивы самоконтроля заболевания были только у 27,1%
больных, уровень НbА1 у них составил 8,5±0,2%.
Проведенное исследование позволило определить у наблюдаеммых нами больных
наличие акцентуированных личностных качеств. Для группы младших школьников, страдающих сахарным диабетом, наиболее характерными оказались следующие личностные
качества: беспомощность, незащищенность (47±9%), астеничность (71%) и неадекватная
самооценка (35%), чаще завышенная, а у 41±9% зафиксированы проявления тревожности.
Для группы больных диабетом подростков наиболее показательны агрессивность (53±8%),
тревожность (58±8%), активность (74%) и неадекватная самооценка (42%), в основном заниженная. Инфантильность, эмоциональная незрелость, депрессивность одинаково присущи обеим группам больных (47% младших школьников, 52,6% подростков). Обнаруженные
нами личностные особенности подростков не были обусловлены «кризисом» переходного
периода развития. Сравнительный анализ полученных данных показал, что акцентуированные личностные особенности и качества значительно чаще проявлялись у подростков с
диабетом, чем среди здоровых сверстников (р<0,01). Очевидно, сахарный диабет приводит
к психическим напряжениям, агрессивности, тревожности, неудовлетворенности, потере
смысла и естественности в отношениях больных с другими людьми. Психическое состояние
детей и подростков, больных сахарным диабетом, зависит от многих факторов и условий.
Эмоциональное благополучие ребенка во многом определяется его положением в семье,
семейным микроклиматом. Очень часто после возникновения диабета у ребенка в семье нарушаются межличностные взаимоотношения. Естественно, что возникающие при этом
трудности преодоления болезни и межличностные коммуникативные нарушения в семье
могут быть серьезным препятствием и в организации обучения ребенка самоконтролю заболевания.
Мы выделили следующие типы семейного воспитания при заболевании детей сахарным диабетом: гиперпротекцию, гипопротекцию, эмоциональное неприятие, эмоциональное принятие и непоследовательный тип семейного воспитания.
Эмоциональное благополучие нами было отмечено в 57,14% семей наблюдаемых нами детей и подростков, больных диабетом. В остальных семьях не было должного положительного эмоционального микроклимата. В 9,5% семей ребенок, больной диабетом, чувствовал некоторую отстраненность от себя членов семьи, новое отношение к себе. Отсутствие
интереса родителей к новым проблемам ребенка, связанным с его заболеванием, отмечено в
14,3% семей. Отсутствие взаимопонимания, теплых межличностных отношений выявлено в
19% семей. В этих семьях мы отмечали непоследовательный тип семейного воспитания.
Таким образом, у многих больных отмечаются неблагоприятные социально-психологическая ситуация развития и тип семейного воспитания.
В результате проведенных исследований мы выявили, что у 75,9% детей с инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) объем различных видов памяти ниже, чем у их здоровых сверстников. Причем показатели различных видов памяти были ниже у тех больных,
которые находятся в состоянии хронической декомпенсации заболевания. У детей и подро-
стков, длительно болеющих диабетом, но находящихся в состоянии компенсации, память не
страдала, выявленные нами ее показатели статистически не отличались от соответствующих показателей здоровых детей контрольной группы. Обнаруженное ухудшение памяти у
большинства больных диабетом, с одной стороны, может быть одной из причин затруднений при их обучении в «Школе БСД», а с другой стороны, плохо контролируемое заболевание может способствовать и ухудшению их памяти.
Диагностическое обследование другого когнитивного процесса — внимания показало, что только у 24,1% детей, больных сахарным диабетом, объем внимания равен нижнему
пределу возрастной нормы. Следовательно, выявленное нами снижение результативности
показателей различных видов памяти у детей с ИЗСД усугубляется и обнаруженным нарушением внимания.
Мы исследовали мышление как у младших школьников и подростков с ИЗСД, так и у
их здоровых сверстников с помощью теста возрастающей трудности. Средний возраст обследованных нами детей — 11,3±0,4 года. Уровень интеллектуального развития здоровых
детей составил 76,3±1,1 балла. Среди детей с ИЗСД у 23% этот показатель равнялся
69,4±0,7 балла, т.е. практически не отличался от контрольной группы (р>0,05). У остальных
77% больных диабетом показатель мышления был достоверно ниже, чем в группе здоровых
детей и составил лишь 40,4±1,7 балла (р<0,01). Сравнение результатов, полученных по тесту возрастающей трудности, у детей с ИЗСД в зависимости от длительности болезни, степени компенсации показало, что у детей со стажем болезни 3±0,8 года, поддерживающих
удовлетворительный метаболический контроль, уровень НbА1 составил 8,9±0,62%, уровень
невербального интеллекта — 69,4±0,7 балла. У детей с большим стажем болезни (6,4±0,2
года) и недостаточным контролем обмена веществ уровень НbА1 оставил 12,1±0,7%, уровень интеллектуального развития — 37,5±0,8 балла (р<0,05). Как видим, познавательные
процессы у детей и подростков, длительно болеющих сахарным диабетом с плохим метаболическим контролем, заметно снижены.
Итак, клинико-психологическое обследование детей и подростков, больных сахарным диабетом, показало, что большая часть из них находится в состоянии хронической гипергликемии, у подавляющего числа пациентов мотивация обучения в «Школе БСД» находится лишь на «знаемом» уровне, эмоциональная сфера отличается нестабильностью, познавательные процессы снижены, самооценка чаще заниженная, коммуникативная и интерактивная стороны общения недостаточно развиты, у многих больных отмечается неблагоприятная социально-психологическая ситуация развития и тип семейного воспитания.
Мы предлагаем в качестве одного из возможных путей формирования действенной
мотивации обучения самоконтролю заболевания — учебную деятельность детей и подростков в «Школе БСД» в соответствии с разработанной нами комплексной междисциплинарной личностно-ориентированной структурированной программой обучения больных диабетом (ЛОСПОД). Наша методологическая концепция исходит из положения о едином комплексе метаболических, клинико-физиологических и психосоциальных детерминант. В основе подхода, предлагаемого нами, лежит требование первичности диагностики и коррекции когнитивных процессов, эмоциональной сферы, с формированием действенной мотивации больных на выполнение самоконтроля заболевания.
Но реализация ЛОСПОД ставит вопрос подготовки специалиста не только в области
диабетологии, но и психолого-педагогической. Врач-диабетолог, как мы уже указывали, не
имеет для этого ни соответствующего образования, ни педагогических навыков. Практика
современной подготовки врачей сводится к формированию у них знаний и умений, достаточных для того, чтобы поставить диагноз и назначить лечение. Медицинская модель на
протяжении веков была ориентирована на заболевание, диагностику и коррекцию конкретного патологического процесса. В настоящее время в мировой практике здравоохранения
большое распространение получают различные модели сестринского дела, которые ориентированы на личность, а не на болезнь.
В России профессиональная подготовка медицинских сестер с высшим образованием
ведется на факультетах высшего сестринского образования. В государственном образова-
тельном стандарте высшего профессионального образования по специальности 040600 (Сестринское дело) в обязательный минимум содержания образовательно-профессиональной
программы входит и большой блок психолого-педагогических дисциплин. Он включает
общую и социальную психологию, педагогическую и возрастную психологию, медицинскую психологию, психологию управления, педагогику и методику преподавания специальных дисциплин, ознакомительную психолого-педагогическую и производственную педагогическую практики. Такой специалист сестринского дела с высшим образованием, получив последипломную специализацию по диабетологии, может профессионально вести
обучение больных самоконтролю заболевания. Этот специалист назван нами «педагог по
обучению самоконтролю больных сахарным диабетом». Мы разработали профессиограмму
и тарификационно-квалификационную характеристику на такого педагога, где изложили
должностные обязанности, перечень знаний, умений специалиста, его права, ответственность и требования к квалификации по разрядам оплаты [1]. Профессиональная подготовка
медицинских сестер с высшим образованием позволяет им организовать педагогический
процесс обучения детей и подростков, больных сахарным диабетом, с учетом особенностей
их мотивации, эмоционального состояния, познавательных процессов, внутрисемейных
отношений и характера течения заболевания.
Нами разработана методология сестринского процесса обучения, лечения детей и
подростков, больных сахарным диабетом. Процесс непрерывного терапевтического обучения этих больных должен осуществляться педагогом по обучению самоконтролю больных
сахарным диабетом через внедрение методологии сестринского процесса в практику диабетологической службы (см.рис.).
Комплексное обследование
соматического, психологического статуса, социальнопсихологической адаптированности больного сахарным
диабетом
Диагностическая работа педагога
по обучению самоконтролю больных сахарным диабетом. Сестринский диагноз
Определение формы обучения:
индивидуальной, индивидуальногрупповой, групповой. Определение коррекционных занятий: поддерживающее, компенсирующее,
развивающее
В случае нерезультативности
лечения диабета, адаптационных коррекционноразвивающих занятий, вопрос рассматривается на
консилиуме и определяется
новый индивидуальный
маршрут лечения, обучения
Педагог по обучению
больных сахарным
диабетом.
Родители. Больной.
Определение индивидуального маршрута
лечения, обучения
Признаки нарушения индивидуального маршрута обучения: ухудшение самочувствия,
настроения, снижение самооценки, мотивации к самоконтролю диабета, нарушение
стабильности приспособления к требованиям,
социальным нормам, стойкая учебная неуспешность, тенденция к повышению уровня
гликированного гемоглобина.
Коррекция проводимого лечения диабета (диабетологом).
Адаптивные коррекционноразвивающие занятия в соответствии с
выявленной проблемой и ее причиной.
Больной продолжает свой индивидуальный маршрут лечения, обучения
Медицинское, социальнопсихологическое обследование семьи с
целью выяснения возможных причин
нарушения индивидуального маршрута
лечения, обучения.
Разработка программы совместных
действий с родителями
Структура взаимодействия «специалист, проводящий обучение, — ребенок с диабетом — семья»
в организации систематической работы с больными и их родителями
Организационная структура сестринского процесса педагога по обучению самоконтролю больных диабетом состоит из пяти основных этапов: 1) сестринская оценка, включающая анамнез, физикальные данные, психологические особенности, способствующие или
препятствующие развитию декомпенсации заболевания; 2) установление проблем пациента
и формулировка сестринского диагноза; 3) планирование сестринской помощи; 4) выполнение плана сестринских вмешательств; 5) оценка эффективности сестринского процесса.
В результате проведенного нами исследования были установлены следующие сестринские диагнозы: 1. Хроническая гипергликемия, обусловленная относительной недостаточностью инсулина; 2. Низкая мотивация обучения самоконтролю заболевания; 3. Тревожно-депрессивное состояние, связанное с неуверенностью из-за физического состояния,
последствий болезни, непривычного окружения и непонимания сути заболевания и лечения;
4. Ухудшение процессов памяти, внимания, мышления, вызванное пребыванием в состоянии хронической гипергликемии. В качестве иллюстрации работы такого специалиста с
больными диабетом приведем пример.
Сестринский диагноз № 2.
Низкая мотивация к обучению самоконтролю заболевания.
Логическое обоснование.
Мотивация в обучении больного самоконтролю заболевания выполняет несколько
функций: побуждает поведение, направляет и организует его, придает ему личностный
смысл и значимость. Единство их функций обеспечивает регулирующую роль мотивации в
обучении самоконтролю заболевания. Смыслообразующая функция мотивации имеет центральное значение. От того, какой личностный смысл будет иметь обучение для больного
диабетом, зависят проявления побуждающей (выраженность, интенсивность, длительность,
устойчивость, эмоциональная окраска, действенность) и направляющей функций. Именно
смыслообразующая, личностно-значимая, реально действенная функция мотивации больного сахарным диабетом должна быть главным предметом развития в работе обучающей команды.
Цель.
Коррекция мотивационно-потребностной сферы, соотнесение понимаемых и «знаемых» мотивов с реально действующими мотивами обучения больных сахарным диабетом
самоконтролю заболевания.
Выполнение.
Исследовать мотивацию обучения у больного диабетом по разработанной нами классификации мотивов обучения в «Школе БСД» [8].
Объяснить пациенту, что реализация того или иного мотива, которому больной первоначально отдал предпочтение в их иерархии, невозможна без реально действенных мотивов самоконтроля заболевания.
Развивать учебно-познавательные мотивы, мотивы самообразования.
Развивать социальные и позиционные мотивы.
Формировать коммуникативные способности, умение общаться.
Критерии оценки / ожидаемые результаты
Пациент не только знает свою мотивационно-потребностную сферу, но его «знаемые» мотивы обучения становятся реально действующими.
Успешно обучается в «Школе БСД», без уважительной причины не пропускает занятия.
Ведет дневник диабета с соответствующими записями.
Отмечается положительная динамика в показателях углеводного обмена (уровень
гликемии, гликозилированного гемоглобина).
Предложенные нами методологические подходы обучения и лечения больных диабетом специалистом сестринского дела с высшим образованием позволили выявить сестринские диагнозы (проблемы) больных диабетом, коррекция которых позволит повысить их
обучаемость и эффективность самоконтроля заболевания.
Выводы
У большинства (76%) детей и подростков, больных сахарным диабетом, выявлено
состояние декомпенсации заболевания и рассогласованность компонентов установки (мотивационной, эмоциональной, когнитивной и поведенческой).
С целью формирования действенной мотивации обучения самоконтролю заболевания
детей и подростков в «Школе больных сахарным диабетом» разработана комплексная междисциплинарная личностно-ориентированая структурированная программа обучения больных сахарным диабетом (ЛОСПОД).
Разработана и предложена методология сестринского процесса лечения, обучения детей и подростков, больных сахарным диабетом; рекомендован специалист сестринского
дела с высшим образованием — «педагог по обучению самоконтролю больных сахарным
диабетом».
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Касаткина Э.П., Чуваков Г.И. // Рос. семейный врач. 1998. №2. С.56-58.
Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. // Проблемы эндокринологии. 1994. №2.
С.53-57.
Bratusch-Marrain P., Prager R., Kacerovsky-Bielesz G. et al. // Wien. klin. Wschr. 1988.
Bd 100, №13. S. 441-449.
Древаль А.В., Римарчук Г.В., Лосева В.А. и др. // Проблемы эндокринологии. 1997.
№2. С.3-5.
Общая психодиагностика / Под ред. А.А.Бодалева, В.В.Столина. М.: Изд-во МГУ,
1987. 304 с.
Дедов И.И., Лебедев Н.Б., Сунцов Ю.И. и др. // Проблемы эндокринологии. 1996.
№5. С.3-9.
Касаткина Э.П., Сичинава И.Г., Одуд Е.А. // Первый Рос. диабетологический конгресс. М., 1998. С.155.
Чуваков Г.И., Чувакова О.А. // Вестник НовГУ. 1998. №7. С.44-47.