15. Варианты принятия экспертных решений при

Варианты принятия экспертных решений при
пароксизмальных расстройствах сознания у
авиационного персонала гражданской авиации
Бирюкбаева Г.Н.*;
Книга В.В.**; Левин О.С. **
Быстрова А.Г. *
*Центральная клиническая больница гражданской авиации, Москва
** Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ,
Москва
Москва, Россия.
Резюме: Представлен анализ экспертных решений после пароксизмальных
расстройств сознания различного генеза в эпизодах, наблюдаемых у
авиационного персонала гражданской авиации с 2000 по 2013 гг.(221
пароксизм). Применяемые подходы позволили снизить частоту наблюдений
с
10,86%
(распространённость
0,57‰)
в
2000
году
до
6,78%
(распространённость 0,37‰) в 2013 году.
Ключевые слова: Пароксизмальные расстройства сознания, авиационный
персонал гражданской авиации, врачебно-лётная экспертиза.
Врачебно-лётная экспертиза (ВЛЭ) занимает особое место в системе
медицинского обеспечения полётов, решая задачи определения годности по
состоянию здоровья к лётной работе, управлению воздушным движением,
обучению в учебных заведений гражданской авиации, выявления ранних
форм заболевания, факторов риска и функциональных отклонений в
состоянии здоровья с целью назначения оздоровительных мероприятий.
Экспертными принципами являются нагрузочное тестирование, применение
1
индивидуальной оценки, лицензирование по квалификации, допуск к лётной
работе на определённый срок (принцип прогнозирования), стандартизация
экспертных требований к состоянию здоровья, методов исследования и
экспертных заключений, заключений о негодности (принцип отказа) и другие
[3;4;2].
Единственным симптомом, объединяющим обмороки и приступы,
является потеря сознания, которая внезапна и обратима[5].
Проведение ВЛЭ при пароксизмальных расстройствах сознания (ПРС)
у авиационного персонала гражданской авиации является не простой
задачей.
Группа наблюдаемых пароксизмальных расстройств сознания (ПРС)
состояла из 221(100%) человека, включая 163(73,76%)
пациента с
неэпилептогенным
пациента
пароксизмами
(НЭП)
и
58(26,24%)
с
эпилептическими приступами (ЭП) (рисунок 1)
. Анализ и систематизация различных типов пароксизмальных
расстройств сознания (НЭП и ЭП) за период с 2000 по 2013 гг. у АП ГА
показали, что наиболее часто используемые статьи: статья 9, которая
подразумевает различной степени вегетативные синдромы с реализацией в
виде пароксизма потери сознания - 82 (37,1%) случаев. Следующая статья –
статья 11, которая подразумевает обморок – 49(22,17%) на фоне отсутствия
изменений клинического статуса и инструментальных исследований. В
случаях
эпилептических припадков, имеющих риск прогредиентного
течения, применяется ст. 5, предусматривающая негодность в профессии во
всех случаях – 36(16,29%). В остальных случаях, когда первичной причиной
ПРС являлись ЦВЗ, ЧМТ, объёмное образование, резидуально-органические
изменения
применяется
головного
статья
мозга
или
СС
соответствующего
заболевание,
профиля
интоксикации,
в
сочетании
с
неврологической.- 54(24,43%) [1].
2
Рисунок 1. Структура пароксизмальных расстройств сознания у
авиационного персонала гражданской авиации (с 2000 по 2013 гг.).
При принятии экспертного решения учитывался ряд факторов,
включающий клинические проявления, этиологические факторы, результаты
инструментальных исследований, провоцирующие моменты, факторы риска
и реализующие факторы (рис.2).
К факторам риска с угрозой прогредиентного течения у пациентов с
пароксизмальными
состояниями
неэпилептогенного
генеза
по
этиопатогенетическим механизмам после анализа исследований отнесены:
1.
Выраженные признаки вегетативной дистонии – 61,96%;
2.
Сочетание факторов
- 19,02%;
3.
Воздействие эмоционального фактора
-14,1%;
4.
Голодание с целью снижения веса
5.
Воздействие болевого раздражителя
6.
Выявленные аритмии, незначимые
- 4,91;
7.
Воздействие перегревания
- 4,29%;
8.
Метаболические нарушения
- 4,29%;
9.
Ятрогенное воздействиие
- 3,08%;
- 12,27%;
- 9,2%;
3
10.
Укорочение PQ
-3,08%;
11.
AV-блокада
-2,45%;
12.
Повышение температуры тела
-1,84%;
13.
Обструктивный бронхит
-1,23%.
Пароксизмальные расстройства сознания у авиационного персонала ГА
(N=221)
Неэпилептические приступы
(N=163)
73,76%
Эпилептические приступы
(N=58)
26,24%
Провоцирующие
моменты
Факторы риска
Реализующий
фактор
Рисунок 2. Факторы, учитываемые при принятии экспертного
решения после пароксизмального расстройства сознания.
К провоцирующим моментам стоит отнести все профессиональные
факторы (гипоксия, пониженное барометрическое давление, десинхроноз,
смена часовых и климатических зон, вибрация, малоподвижность и др.).
Факторами риска можно считать обострение имеющихся сопутствующих
заболеваний, имеющиеся вегетативные нарушения различного характера,
присоединившееся
острое
заболевание,
переутомление,
воздействие
эмоционально-болевого раздражителя, голодание, интоксикации, ятрогении,
световой раздражитель и др. К реализующим (триггерным) факторам
можно отнести любое воздействие из двух вышеперечисленных групп,
которое оказало последнее, реализующее влияние и вызвало состояние
4
дезадаптации
функциональных
резервов
с
последующим
развитием
провоцирующих
моментов
пароксизмального расстройства сознания.
Анализ
патогенетических
неэпилептогенных
факторов
пароксизмов
и
показал
преобладание
нейрогенных
рефлекторных механизмов в 77,91% случаев.
Из коморбидных заболеваний в 1 группе авиационного персонала с
неэпилептогенными пароксизмами: с атеросклерозом сосудов головного
мозга наблюдались 1,84% пациента; с ГБ1- 3,068%; НЦД – 3,68%. С
заболеваниями желудочно-кишечного тракта 12,7%. Заболевания крови
выявлены у 3,681% пациентов. Обнаружен ПМК 0-1 степени у 23,31%
освидетельствуемых; миграция водителя ритма у 20,245%; аритмии лёгкой
степени выраженности у 32,5%.
К факторам риска возникновения и рецидива ЭП по этиологическим
принципам отнесены:
1.
Цереброваскулярные заболевания (в т.ч. инсульт-1,72%) -27,58%;
2.
Интра-перинатальная патология
- 6,9%;
3.
Хронический алкоголизм
- 6,9%%
4.
Последствия черепно-мозговых травм
5.
Мальформации сосудов
- 3,45%;
6.
Перенесенныек нейроинфекции
- 3,45%;
7.
Опухоли головного мозга
- 1,723%;
8.
Корковая дисплазия
- 1,723;
9.
Интоксикации инсектецидами
- 1,723%;
10.
Рассеянный склероз
-1,723%;
11.
Сочетание факторов риска и провоцирующих моментов - 31,03%;
12.
Другие (неизвестные) причины
- 3,45%;
- 8,6%.
Данные катамнеза случаев допуска после однократных ПРС сроком
5,38±3,4 (от 20 до 2 лет) показали наличие рецидивов НЭП в 10(9,26%) из 108
человек, признанных годными к профессиональной деятельности (таблица
5
37) отсутствие рецидивов в 98(90,74%). Рецидивы приступов возникали при
сочетании обострения и усугубления кардиальных проявлений на фоне
терапевтической патологии – признаки сочетания стойкой гипотонии и ПМК
в 5 (50%) случаях; при наличии аритмии более 2000 в 1 минуту в 3(30%)
случаях и др.
Количество
рецидивов
после
допуска
при
незпилептогенных
пароксизмальных состояниях с расстройством сознания составило 0,71%, а в
числе
восстановленных
после
эпилептического
приступа
Международным
стандартам
–
однократного
0,546%
в
допустимого
год,
риска
спровоцированного
что
соответствуют
внезапной
потери
работоспособности и требований аварийной безопасности («Правило 1%»)
Этиологическим
фактором
рецидивирования
эпилептических
приступов было возобновление алкоголизации.
Таким образом, применяемые подходы врачебно-лётной экспертизы,
позволили снизить частоту пароксизмальных расстройств сознания с 10,86%
(распространённость 0,57‰) в 2000 году до 6,78% (распространённость
0,37‰) в 2013 году (рисунок 3).
6
Рисунок 3. Распространённость пароксизмальных расстройств сознания
у авиационного персонала гражданской авиации с 2000 по 2013 гг.
(Цифры в ‰).
7
Литература:
1. Федеральные
авиационные
правила.
Медицинское
освидетельствование летного, диспетчерского состава, бортпроводников,
курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской
авиации (ФАП МО ГА-2002). М., 2002.
2. Бирюкбаева Г.Н., Скрипкина Н.А. Пароксизмальные расстройства
сознания. Клиника, диагностика, врачебно-летная экспертиза у персонала
гражданской авиации: Учеб. пос. М., 2013.
3. Книга
В.В.,
Проскурничий
Е.А.,Юстова
В.Д.,
Быстрова
А.Г.
Медицинские аспекты концепции управления факторами риска для
обеспечения безопасности полётов в гражданской авиации.//Тезисы докладов
Х Всероссийской научно-практ. Конференции, М., 2014. С.54-58.
4. Руководство по авиационной медицине / Н.А. Разсолов, ред. М., 2006.
5. Sir Charles Symonds. Discussion on faints and fits. //Proceeding of the Royal
Society of Medicina./ Section of Neurology. V.XL111 507. 1950. P.23-34.
8