1. Диссертация Мамаева М.Е
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинскаяакадемия» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи МАМАЕВА МАРИНА ЕВГЕНЬЕВНА РАСТВОРИМЫЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВОЧНЫЕ МОЛЕКУЛЫ В СЫВОРОТКЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ 14.01.12 – онкология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Доктор биологических наук, профессор В.В. Новиков Доктор медицинских наук, профессор А.В. Алясова Н. Новгород, 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение ................................................................................................................... 4 Глава 1. Обзор литературы ................................................................................... 9 1.1 Прогностические факторы риска развития рецидива рака шейки и тела матки ....................................................................... 9 Глава 2. Материалы и методы ........................................................................... 30 2.1. Клиническая характеристика больных ....................................... 30 2.2. Методы исследования и лечения ................................................ 33 Глава 3. Содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA1 класса и HLADR в сыворотке крови больных патологией шейки и тела матки .......................................................................................... 38 3.1. Содержание растворимых молекул CD95 ................................... 38 3.2. Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR ..................................................................... 46 Глава 4. Сывороточное содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38, CD50 CD54 у больных патологией шейки и тела матки ......................................................... 59 4.1. Сывороточное содержание растворимых молекул CD38 ............................................................... 59 4.2 Содержание растворимых молекул CD50, CD54 ....................... 72 Заключение ............................................................................................................. 88 Выводы ............................................................................................................... 100 Практические рекомендации .............................................................................. 102 Список литературы .............................................................................................. 103 3 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДФ – адениндинуклеотидфосфат ЗГТ – заместительная гормональная терапия ММР-9 – матриксная металлопротеиназа 9 РШМ – рак шейки матки COX-2 – циклооксигеназа 2 типа EGFR – эпидермальный фактор роста HIF-1α – фактор 1α, индуцированный гипоксией HLA – система главного комплекса гистосовместимости HLA-I – молекула гистосовместимости I функционального класса HLA-II – молекула гистосовместимости II функционального класса HPV – папилломовирусная инфекция ICAM-1 – молекула СD54 ICAM-3 – молекула СD50 IFN-γ – интерферон–гамма LFA–1 – лимфоцитарный функционально ассоциированный антиген 1 типа ol.sCD38 – олигомерная фракция растворимых молекул CD38 ol. sSD54 – олигомерная фракция растворимых молекул CD54 PAI –1 – активатор ингибитора плазминогена pRb2/p130 – опухоль-супрессорный белок семейства ретинобластомы sCD38 – суммарная фракция растворимых молекул CD38 sСD54 – суммарная фракция растворимых молекул CD54 s–формы антигенов и молекул – растворимые формы антигенов и молекул TGF-beta – трансформированный ростовый фактор бета TNF-α – фактор некроза опухолей α VEGF – фактор роста эндотелия сосудов 4 ВВЕДЕНИЕ Ежегодно в мире регистрируется 851,9 тыс. случаев заболеваний раком гениталий. В большинстве развитых стран мира имеет место тенденция к неуклонному росту заболеваемости и смертности женщин от злокачественных опухолей гениталий [144; 128]. Риск возникновения рака женских половых органов (начиная с 15 лет и до конца жизни) для каждой женщины составляет 7,9%, а риск смерти от него – 3,2%; применительно к отдельным локализациям – для рака шейки матки 1,9 и 0,7%; для рака тела матки – 3,3 и 0,9% соответственно [120]. Наиболее распространенной формой злокачественных новообразований женской половой сферы в России является рак тела матки (6,8% в структуре онкозаболеваемости), на долю рака шейки матки приходится 5%, причем количество заболевших продолжает неуклонно возрастать. Частота встречаемости опухолей матки, трудности их диагностики и лечения, ограниченные возможности основных методов лечения (хирургического, лучевого и лекарственного), несомненная ассоциированная иммунодепрессия и возможность её усугубления под влиянием противоопухолевой терапии, малая изученность общебиологических критериев прогноза и вопросов восстановительной терапии больных определяют актуальность и социальную значимость данной проблемы. Остаются до конца не изученными вопросы канцерогенеза и ухода опухоли от иммунного надзора. Важную роль в регуляции иммунного ответа играют растворимые формы мембранных белков клеток иммунной системы, образующиеся за счет шеддинга или альтернативного сплайсинга матричной РНК [135; 15; 12; 49]. Получены данные о том, что они могут выполнять функции ограничителей иммунных реакций или же выступать в роли активаторов иммунологических процессов [125; 30]. Контроль реакции иммунитета на развитие опухоли и изучение его состояния дают возможности для понимания механизмов канцерогенеза, выделения групп риска развития неопластических процессов, оценки эффективности лечебных воздействий и прогнозирования дальнейшего течения заболеваний. 5 Цель исследования: сопоставить особенности клинического течения рака тела и шейки матки с особенностями изменения сывороточного уровня растворимых дифференцировочных молекул и молекул главного комплекса системы гистосовместимости и выявить их прогностическое значение. Задачи исследования: 1. Проанализировать содержание растворимых молекул CD38, CD50, CD54, растворимых молекул CD95, молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA-DR в сыворотке крови больных раком шейки матки. 2. Охарактеризовать концентрацию растворимых молекул CD38, CD50, CD54, растворимых молекул CD95, молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA-DR в сыворотке крови больных раком тела матки в зависимости от клинических особенностей течения заболевания и гистологического типа строения опухоли. 3. Проанализировать сывороточные уровни растворимых молекул CD38, CD50, CD54, растворимых молекул CD95, молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA-DR у больных миомами матки и сопоставить их изменения с содержанием растворимых белков у пациентов раком тела матки. 4. Выявить отличительные особенности содержания растворимых моле- кул CD38, CD50, CD54, растворимых молекул CD95 и молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA-DR в сыворотке крови больных раком шейки и тела матки. 5. Охарактеризовать влияние проводимого лечения на содержание те- стируемых растворимых молекул и возможность их применения в качестве дополнительного прогностического метода течения заболевания и оценки объема оперативного вмешательства. Научная новизна: 1. Развитие рака шейки матки, в отличие от иной гинекологической па- тологии, сопровождается активацией иммунного ответа, что проявляется достоверным возрастанием в сыворотке крови больных уровней растворимых молекул CD95, CD38, CD50, CD54, HLA I класса, HLA-DR 2. У больных раком шейки матки, в отличие от пациенток, страдающих 6 раком тела матки, растворимые молекулы CD38 находятся в сыворотке крови преимущественно в форме мономера. 3. Дисфункция иммунной системы, проявляющаяся в снижении уровней тестированных растворимых молекул, у больных раком тела матки нарастает при прогностически неблагоприятных гистологических вариантах заболевания, низкой степени дифференцировки опухоли, увеличения степени инвазии эндометрия 4. У больных с одним миоматозным узлом и преимущественно субму- козной локализацией опухоли, в отличие от случаев с большим числом узлов или иным расположением новообразования, наблюдается повышенный уровень большинства тестированных молекул. 5. К группе иммунологических признаков, характеризующих относи- тельно благоприятный прогноз заболевания, у больных злокачественными опухолями, относится исходно повышенное содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул CD38, CD50, олигомерной фракции растворимых молекул CD54, нормальный уровень суммарной фракции растворимых молекул CD54; у больных доброкачественными опухолями – исходно повышенное содержание растворимых молекул CD95 и олигомерной фракции растворимых молекул CD54. 6. В группу иммунологических признаков, характеризующих неблаго- приятный прогноз заболевания, у больных злокачественными опухолями, входит снижение в предоперационном периоде уровня растворимых молекул CD95, растворимых молекул CD38, CD50 и олигомерной фракции растворимых молекул CD54, у больных доброкачественными опухолями – исходно низкий уровень растворимых молекул CD 95 и олигомерной фракции растворимых молекул CD54. 7. Проведение оперативного вмешательства оказывает значимое влия- ние на формирование иммунного ответа больных раком шейки матки в послеоперационном периоде, что проявляется достоверным снижением уровней растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA–DR и CD50, суммарных 7 фракций CD38 и СD54 молекул. 8. У больных миомами, перенесших в последующем субтотальную ги- стерэктомию с придатками, в отличие от показателей пациенток, перенесших иные виды оперативных вмешательств (консервативную миомэктомию или субтотальную гистерэктомию без придатков), в предоперационном периоде содержание всех тестируемых молекул значимо превышает нормальный уровень. Практическая значимость работы: 1. Исходный уровень растворимых молекул CD95 в сыворотке крови больных может служить в качестве прогностического фактора течения заболевания. 2. Исследование уровней растворимых молекул CD38, CD50, CD54, растворимых молекул CD95, молекул гистосовместимости HLA I класса, HLADR у больных злокачественной и доброкачественной онкологической патологией позволяет выделить дополнительные критерии, характеризующие прогноз заболевания. 3. Тестирование панели растворимых молекул в предоперационном периоде дает возможность дифференцированно подойти к выбору объема оперативного вмешательства у больных миомами матки. Основные положения, выносимые на защиту: 1. .Иммунный ответ больных раком шейки, тела матки и миомами матки отличается избирательностью повышения уровней тестированных молекул: у больных раком шейки матки – растворимых молекул CD95, растворимых молекул гистосовместимости HLA I класса и HLA–DR, молекул СD50, СD54, суммарной фракции CD38, у больных раком тела матки – растворимых молекул молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA–DR, молекул CD38, при миомах матки – растворимых молекул CD95, растворимых молекул CD50, CD38, молекул гистосовместимости HLA I класса, HLA–DR. 2. Изменения содержания растворимых молекул взаимосвязаны с ги- стологической структурой и степенью дифференцировки злокачественного новообразования, а у больных доброкачественными опухолями тела матки – с ко- 8 личеством и локализацией миоматозных узлов. 3. Выполнение оперативного вмешательства приводит к значимому снижению уровней тестированных растворимых молекул у больных раком шейки матки, но практически не оказывает влияния на их концентрацию при патологии тела матки, независимо от типа строения опухоли Внедрение результатов исследования: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 информационно–методическое письмо, 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре онкологии последипломного образования Нижегородской государственной медицинской академии. Апробация диссертации на заседании межкафедральной научной конференции сотрудников кафедры онкологии факультета повышения квалификации врачей государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры молекулярной биологии и иммунологии федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования «Нижегородского государственного университета им.Н.И.Лобачевского» протокол № 4 от "17" апреля 2015 г. Основные положения диссертации доложены на X Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2006), заседаниях Нижегородского общества онкологов в 2012, 2013 гг, VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (2014). 9 ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ИММУНИТЕТА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ 1.1 Прогностические факторы риска развития рецидива рака шейки и тела матки В результате многочисленных исследований определены основные факторы риска развития рака шейки матки. К ним относятся раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами–мужчинами, несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папилломавирусной инфекции (HPV) преимущественно 16 и 18 типов, курение табака, иммунодефицит, дефицит в пище витаминов А и С, возможно, использование оральных контрацептивов [124; 129; 77]. У больных раком шейки матки прогностическим фактором риска развития рецидива может являться стадия опухоли по шкале FIGO. По результатам исследований E. Campagnutta [3], 5-летняя выживаемость без признаков заболевания в группе пациенток со стадией IА составила 100%, при стадии процесса IВ – 90%, при стадиях IIA и IIB – 67% и 50% соответственно. Значительное снижение выживаемости от стадии IВ к стадии IIA позволяет сделать вывод, что опухоль меньшего размера, лечение которой может ограничиться гистерэктомией без последующей лучевой терапии является более благоприятным фактором прогноза в отношении риска развития рецидива заболевания [9]. Отмечено, что для опухолей больше 6-8 см в диаметре более характерно рецидивирование в малом тазу, чем для очагов меньшего размера [59; 17]. Однако, в клаccификации FIGO не учитывается состояние лимфатических узлов. Их статус оценивается при морфологическом исследовании операционного материала Р. Lambin [47] установлено, что поражение лимфатических узлов является фактором плохого прогноза. Метастатическое поражение лимфатических узлов малого таза приводит к снижению 5- 10 летней безрецидивной выживаемости на 30-50% [112; 84]. Важным прогностическим фактором служит глубина стромальной инвазии опухоли и распространения опухоли в параметри [113; 48; 46]. Данные признаки – маркеры плохого прогноза и должны учитываться при определении объема лечения. По результатам исследования N.Takeda [98] лучевая терапия значительно снижает риск рецидивирования в группе пациенток с наличием нескольких факторов риска рецидива заболевания. Морфологические характеристики опухоли также могут нести прогностическое значение. Аденокарцинома по сравнению с плоскоклеточным раком шейки матки является фактором плохого прогноза [92]. Однако некоторые авторы считают, что общая выживаемость пациенток с аденокарциномой шейки матки незначительно отличается от группы пациенток плоскоклеточного рака [45; 50]. Таким образом, морфологический тип опухоли не может расцениваться как главный или единственный прогностический фактор, но может рассматриваться в качестве дополнительного фактора риска. В связи с бурным прогрессом молекулярной биологии, в последнее десятилетие все больше набирает популярности идея поиска прогностических факторов на уровне клетки. Основными направлениями поиска являются маркеры ангиогенеза, клеточной гипоксии, а также сигнального пути эпидермального фактора роста (EGFR). Также рассматривается прогностическая роль циклооксигеназы 2 типа (COX-2). Согласно данным М. Huang [39] высокий уровень СОХ-2 является фактором риска раннего рецидивирования и более низкой общей выживаемости, а также предиктором низкого ответа на химиотерапевтическое лечение. Синтез СОХ-2 индуцируется под действием фактора1α, индуцированного гипоксией (HIF-1α. Под действием СОХ-2 происходит синтез простагландина E2, приводящего к синтезу EGFR и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Последние, являясь трансмембранными рецепторами факторов роста, приводят к неоангиогенезу и активации роста опухоли [44; 34]. S. Hazelbag [31] рассматривает в качестве прогностических факторов трансформированный ростовый фактор бета (TGF-beta) и активатор ингибитора плазминогена (PAI-1). TGF-beta является 11 цитокином, оказывающим преимущественно иммуносупрессорное действие, кроме того, он действует на рост клеток и формирование соединительнотканого матрикса. PAI-1 - протеолитический фермент, отвечает за деградацию межклеточного матрикса, что является фактором инвазии опухоли. Оба белка – факторы высокой агрессивности нообразования и высокого риска рецидивирования. Прогностическая роль матриксной металлопротеиназы 9 (ММР-9) ранее была показана для многих солидных опухолей. ММР-9, как и РАI-1 разрушает межклеточный матрикс и является фактором стромальной инвазии опухоли. Y. Li [56] выявил значимость ММР-9 в качестве независимого прогностического фактора у больных раком шейки матки. В результате мультивариантного анализа было доказано, что ММР-9 может стать потенциальной мишенью для таргетной терапии. Среди факторов риска развития рака тела матки обращают внимание гормональный статус пациентки, гормональная контрацепция в анамнезе, малое число родов или бесплодие. Ожирение, поздняя менопауза, раннее менархе, поздние первые роды далеко не так важны, как это наблюдается в отношении рака молочной железы [120; 29]. Имеет значение абсолютная или относительная гиперэстрогенэмия, которая приводит к развитию гиперплазии эндометрия, реализующейся в 20–25% случаев в аденокарциному [28]. Роль эстрогенов прослеживается при анализе заболеваемости у женщин в постменопаузе, длительное время получавших заместительную гормональную терапию (ЗГТ) эстрогенсодержащими препаратами. Такое осложнение ЗГТ проявляется, преимущественно, у некурящих женщин, что может быть связано и с «антиэстрогенным» эффектом табачного дыма и его влиянием на метаболизм эстрогенов [119]. D.H. Phillips [81] отмечает повышение риска возникновения рака эндометрия у пациенток, более 5 лет принимавших тамоксифен в качестве адъювантной терапии рака молочной железы. Предполагается, что, являясь антагонистом эстрогеновых рецепторов, препарат, тем не менее, частично выступает в качестве агониста, оказывая эстрогенное действие. Хотя доля больных раком эндометрия, относящихся к этой группе, невелика, но остается открытым вопрос о механизме 12 канцерогенного действия тамоксифена: сводится ли он только к проявлению эстрогенных свойств препарата или помимо этого основан и на генотоксическом ДНК-повреждающем эффекте. В настоящее время отмечается тенденция учащения случаев заболевания раком тела матки в пременопаузе. В репродуктивном возрасте важным фактором риска является ожирение. Жировая ткань участвует во внегонадном синтезе эстрогенов, тем самым приводя к относительной гиперэстрогении [33]. Кроме того, ожирение связано с другими проявлениями гормонального дисбаланса – инсулинорезистентностью и гиперлипидемией. Описанные факторы обладают ановуляторными свойствами, что приводит к снижению продукции прогестерона [29], а повышение концентрации инсулина при инсулинорезистентности способствует усилению стероидогенеза. Схожими по гормональному профилю также являются сахарный диабет 2 типа и синдром поликистозных яичников [23]. Плохой прогноз рака эндометрия чаще всего связывают с рецидивом заболевания [3]. Риски рецидива были оценены и изучены во многих исследованиях [15]. Современным стандартом лечения пациенток группы высокого риска развития рецидива является адъювантная лучевая терапия или химиотерапия. Показано, что адъювантная лучевая терапия снижает риск местного рецидивирования, однако, не влияет на уровень общей выживаемости [42]. Известно, что риск развития рецидива зависит от состояния лимфатических узлов до начала лечения. В работах Р. Descamps [15] была показана достоверная взаимосвязь между метастатическим поражением лимфатических узлов малого таза и развитием отдаленных рецидивов. Указывают на взаимосвязь между объемом лимфаденэктомии у пациенток среднего и высокого риска и уровнем общей выживаемости. Радикальная лимфаденэктомия улучшает прогноз пациенток. Количество пораженных лимфатических узлов также влияет на прогноз и, как следствие, на тактику адъювантной терапии. Согласно результатам исследования T Fujimoto [26], уровень 5-летней безрецидивной выживаемости в группе пациенток с двумя и более положительными группами лимфатических узлов значительно ниже, чем в случае отсутствия лимфогенного метастазирования или единичного 13 пораженного лимфатического узла. Пациенткам группы высокого риска показано назначение химиотерапии в дополнение к проведенной лучевой терапии [74]. Вероятность развития рецидивов у пациенток I-III стадий не превышает 25%, однако согласно исследованию T. Fujimoto [26] местные рецидивы развиваются в 5,1%, а отдаленные рецидивы в 4,2%. Подобные результаты авторы связывают с радикальной резекцией лимфатических узлов малого таза, а также парааортальных лимфатических узлов. Рецидивы заболевания развиваются в среднем через 2 года после проведенного хирургического лечения [3]. Причем отдаленное метастазирование чаще возникает вторично по отношению к местному очагу. Однако, согласно T. Fujimoto [26] в группе пациенток, у которых развился рецидив, в 45,5% выявлялись отдаленные метастазы без локальных проявлений заболевания. Имеющиеся результаты позволяют предполагать, что в некоторых случаях не прослеживается четкой последовательности между местным и отдаленным рецидивированием. Морфологические характеристики опухоли также оказывают значительное влияние на дальнейший исход заболевания. Прогностическим фактором местного рецидивирования является степень дифференцировки G3. Такие опухоли активнее инфильтрируют пограничные интактные ткани по сравнению с новообразованиями, имеющими степень дифференцировки G1-2 [26]. Данное свойство может быть объяснено нарушением баланса между опухольсупрессорным белком семейства ретинобластомы (pRb2/p130) и VEGF. Согласно результатам исследования F. Sanseverino [86] в высокодифференцированных опухолях эндометрия уровень pRb2/p130, подавляющего активность VEGF, значительно выше, чем в низкодифференцированных опухолях. Сходные данные приводятся и другими исследователями [8; 97]. Таким образом, в настоящее время выделены клинические, морфологические и молекулярные факторы риска развития рака шейки матки и эндометрия, факторы риска рецидивов заболевания. Однако роль растворимых дифференцировочных антигенов иммунокомпетентных клеток в развитии данной патологии представляется недостаточно изученной. 14 1.2. Особенности иммунного ответа у больных раком шейки и тела матки Реакция лимфоцитов на персистенцию папилломавирусную инфекцию и диспластические процессы Неоплазмы шейки матки, чаще всего являющиеся гистологической манифестацией папилломавирусной инфекции, встречаются преимущественно после полового созревания. Примерно в 90% случаев папилломавирусная инфекция и сопутствующие поражения самопроизвольно разрешаются в течение двух лет с момента инфицирования, но небольшое число женщин остается носителями. Риск развития патологических изменений шейки матки, связанных с папилломавирусной инфекцией, прямопропорционально повышается с длительностью статуса носителя, однако, эти изменения способны к самопроизвольной регрессии. M. Stanley [94] высказали предположение о взаимосвязи самопроизвольной регрессии диспластических изменений шейки матки и активности иммунного ответа пациентки. В отечественной науке также поднимались вопросы канцерогенеза генитальной области у женщин. Например, в работах П.М. Шварцбурда [145] описывается взаимосвязь повышенного уровня противовоспалительных цитокинов и возникновения диспластических процессов шейки и тела матки. До настоящего времени механизм элиминации вирусного агента до конца не изучен. Общеизвестно, что в этом процессе принимают участие клетки микроокружения опухоли, представленные макрофагами, дендритными клетками, натуральными киллерами, Т- и В-лимфоцитами, регуляторными Т- лимфоцитами, продуцирующими различные цитокины и хемокины, которые, в свою очередь, индуцируют экспрессию поверхностных рецепторов и молекул адгезии. Процесс регуляции иммунного ответа, вероятнее всего, определяет, отправится ли клетка по пути апоптоза или продолжит деление [89]. Активность иммунного ответа может быть определена в результате измерения плотности клеточной инфильтрации очага поражения. Противоопухолевый иммунный ответ реализуется преимущественно посредством участия Тлимфоцитов и натуральных киллеров, которые могут оцениваться как прогности- 15 ческие факторы развития заболевания [32; 16]. Кроме того, в иммунном ответе играют роль CD57+ T–лимфоциты, но по поводу их прогностической значимости единого мнения среди исследователей нет [28]. В работах S. B. Gusberg (1994) [28] проведено измерение клеточной плотности CD4+, CD8+. Авторы показали, что при предраковых состояниях шейки матки в строме снижается количество CD4+ Т– лимфоцитов. В других исследованиях отмечено, что интенсивная инфильтрация CD8+ лимфоцитами часто сочетается с длительным периодом без метастазирования и более благоприятным прогнозом, а понижение уровня CD8+ лимфоцитов является фактором рецидивирования опухолевого процесса [67; 109; 69; 82]. Однако, наблюдается взаимосвязь между повышением плотности мононуклеарной инфильтрации и ухудшением прогноза выживаемости пациенток. Объясняется этот факт тем, что опухолевые клетки активно привлекают к себе мононуклеарные клетки, и, таким образом, плотность инфильтрата характеризует активность диспластического процесса. Данное предположение выносится в работах S.Monnier-Benoit [67], где также отмечается, что повышенная инфильтрация CD8+ лимфоцитами является маркером плохого прогноза заболевания. Представленные различия точек зрения по этой проблеме позволяют сделать вывод о том, что абсолютная плотность инфильтрата не может быть достоверным прогностическим признаком, необходимо качественное определение состава инфильтрата, а также разделение понятия «инфильтрация опухоли» на интраэпителиальный и стромальный компоненты. Характеристикой иммунного ответа организма на опухолевую ткань является преимущественно интраэпителиальная инфильтрация, плотность которой – более достоверный прогностический признак развития заболевания, чем общая плотность инфильтрации исследуемого образца [88]. Например, для рака яичников достоверно установлено, что повышенная интраэпителиальная инфильтрация CD8+ Т-лимфоцитами является благоприятным прогностическим фактором развития заболевания [111]. В опытах in vitro реакция цитоксических Т-лимфоцитов способна привести к полной эрадикации опухолевых клеток [35, 18, 38, 87]. Однако, in vivo, полной реакции не наблюдается. Это может быть связано с частичной супрессией ци- 16 тотоксического иммунитета, достигаемой благодаря секрецией опухолевыми клетками различных хемокинов, таких как трансформирующий фактор роста бета, а также экспрессей иммуносупрессивных пептидов FoхР3 регуляторных Т-лимфоцитов [84]. Кроме того, к этим механизмам относится каскад реакций системы HLA и MHC класса I на цепь-ассоциированную молекулу А, являющуюся лигандом Т-лимфоцитов [35; 103; 65]. Однако, согласно данным S. Hazelbag [31] отсутствие экспрессии молекул HLA I типа и снижение экспрессии ингибитора активатора плазминогена 1 клетками рака шейки матки ассоциируется со сниженной выживаемостью данной группы пациенток по сравнению с группой, где снижения экспрессии обнаружено не было. Степень реакции на опухолеассоциированные антигены, как критерий оценки прогрессии заболевания Неопластический процесс приводит к ряду изменений, делающих малигнизированную клетку отличной от популяции клеток организма. Один из проявлений атипизма опухолевых клеток – экспрессия опухолеассоциированных антигенов, применяемых в качестве онкомаркеров. К этой группе молекул относятся раково-эмбриональный антиген, хорионический гонадотропин, нейронспецифическая енолаза, антигены группы СА. Иммунные реакции организма– хозяина возможны благодаря презентации отличных от тканей хозяина опухолеассоциированных антигенов [117]. На примере пациентов, страдающих фиброаденоматозом и опухолями молочной железы, показан клеточный иммунный ответ на присутствие опухолевых масс. При инкубации мононуклеаров в присутствии опухолеассоциированных антигенов, пропорционально их концентрации увеличивается количество CD8+ Т-лимфоцитов. Концентрация опухолеассоциированных антигенов зависит от патоморфологической формы опухоли, ее стадии, а также наличия хронических воспалительных процессов [116]. Ответ мононуклеарных клеток у пациенток с опухолями генитальной области носит неоднозначный характер и зависит от морфологического типа новообразования. Более интенсивный ответ мононуклеаров наблюдается в высокодифферцированных опухолях с малым количеством патологических митозов. Кроме то- 17 го,при позитивной реакции мононуклеаров на опухолевую антигенную нагрузку, отмечалось повышение уровней антител к фактору некроза опухолей α (TNF-α) и интерферону–гамма (IFN-γ) по сравнению со здоровыми женщинами. В случае негативной реакции мононуклеаров уровень антител к TNF-α оказывался ниже, чем в контрольной группе здоровых женщин. Позитивная реакция мононуклеаров отмечается преимущественно при дисплазии II и III степени, при дисплазии I степени наблюдалась отрицательная реакция. Таким образом, позитивная реакция мононуклеаров связана с повышенными уровнями провоспалительных цитокинов в периферической крови и высокой степенью дифференцировки самой опухоли. Существует гипотеза, что повышенная продукция антител к TNF-α является защитным механизмом, направленным на нейтрализацию его действия на высокодифференцированную опухоль и интактные ткани. А.И.Аутеншлюс [117; 116] предполагает, что данное утверждение справедливо для диспластических процессов и раннего этапа развития атипии, когда клетка еще сохраняет относительно высокую дифференцировку. Таким образом, позитивная реакция мононуклеаров, выражающаяся экспрессией CD8 антигена, а также сопряженная с повышением уровней антител к TNF-α и IFN-γ, может расцениваться как новый критерий, характеризующий злокачественную опухоль, а в случае сопряжения только с повышением уровня антител к TNF-α , может быть расценено в качестве нового маркера дисплазии шейки матки. Роль растворимых форм мембранных молекул в регуляции иммунного ответа Роль растворимых молекул CD95 в регуляции противоопухолевого иммунного ответа СD95 (APO-1, FasR) – поверхностный белок, рецептор фактора некроза опухолей, активация которого запускает каскад апоптоза. У человека Fas-антиген обнаружен практически во всех тканях, где он может присутствовать постоянно или появляться после активации клеток [118; 10]. Fas-aнтиген экспрессирован на кортикальных тимоцитах, различных лимфобластных клеточных линиях, активированных Т– и В–клетках, а вне иммунной системы представлен на различных 18 типах нормальных человеческих клеток, включая диплоидные фибробласты, гепатоциты, кератиноциты, миелоидные клетки, некоторые типы эпителия и паренхиматозные клетки. Антиген определен также на опухолевых клетках гематологической и негематологической природы. Снижение или повышение способности клеток к апоптозу приводит к нарушению гомеостаза и может лежать в основе развития разнообразной патологии. Одним из механизмом инактивации Fas рецептора может являться образование сывороточной формы данного антигена. Растворимая форма Fas рецептора образуется путем альтернативного сплайсинга, а не путем протеолиза мембран-ассоциированного домена, как другие сывороточные формы растворимых антигенов [75]. Установлена возможность существования нескольких функционально активных растворимых форм молекул CD95 (sFas, sCD95). Все они способны подавлять апоптоз, по-видимому, взаимодействуя с белками на поверхности клетки [37]. Доминирующая форма растворимых молекул CD95 может присутствовать в сыворотке крови как в мономерной, так и олигомерной форме. Мономерные формы растворимых молекул CD95 блокируют центры связывания на Fas-лиганде, предотвращая, таким образом, связывание Fas-лиганда c мембранной молекулой CD95. Олигомеризация растворимых молекул CD95 индуцирует их цитотоксичность. Опухолевые клетки, экспрессирующие повышенное количество sFas антигена, получают преимущество в выживании и размножении. В исследовании Ugurel [101] продемонстрирована зависимость между повышенным уровнем сывороточной формы Fas рецептора и низкой общей выживаемостью пациентов с меланомой. При полной инактивации Fas рецептора солидная опухоль может приобрести способность к иммортализации, увеличить частоту спонтанного возникновения метастатического поражения различной локализации, снизить латентность опухолевого роста. Эта теория была подтверждена рядом экспериментальных моделей [76; 60; 64]. Увеличение сывороточной концентрации sFas антигена обнаружено у больных злокачественными лимфомами, остеосаркомами, раком печени [133; 136; 40; 71]. При раке молочной железы возрастание концентрации этого белка выявлено не только в сыворотке крови больных [113], но и в центральных участках опухолевого очага, а также в регионарных 19 лимфатических узлах [142]. Можно предполагать, что лимфоидные клетки секретируют данный белок в результате их чрезмерной активации, что приводит к ее самоограничению, а опухолевые клетки продуцируют sCD95 в целях самозащиты. Роль HLA молекул в регуляции противоопухолевого иммунного ответа Система главного комплекса гистосовместимости (HLA), обеспечивая регуляцию иммунного ответа, осуществляет такие важнейшие физиологические функции, как взаимодействие всех иммунокомпетентных клеток организма, распознавание своих и чужеродных, в том числе измененных собственных клеток, запуск и реализацию иммунного ответа. Эта система в целом обеспечивает выживание человека как вида в условиях экзогенной и эндогенной агрессии [143]. Молекулы HLA I класса присутствуют на мембране большинства ядросодержащих клеток. Они являются мембранными гликопротеинами, высоко полиморфны и осуществляют мембранную презентацию пептидных фрагментов белков, подвергающихся деградации в цитоплазматическом пространстве клетки. Молекулы HLA I класса и HLA–DR находятся не только в мембранной, но и в растворимой форме (sHLAI и sHLA–DR), обнаруживаясь в сыворотке крови человека, а также в других биологических жидкостях, в том числе в слюнной жидкости, перитонеальных диализатах и моче. Значительные их количества могут секретироваться активированными лимфоцитами как in vitro, так и in vivo. Показано, что молекулы sHLAI и sHLA–DR являются продуктами протеолитического отщепления от мембраны и/или альтернативного сплайсинга мРНК. Эксперименты, проведенные к условиях in vitro показали, что молекулы sHLAI могут изменять функции иммунокомпетентных клеток. Молекулы sHLAI способны связывать CD8 антиген на поверхности Т-лимфоцитов и тем самым ингибировать функции цитотоксических Т-клеток вследствие блокады рецептора и индукции апоптоза [110]. Узнавание естественными киллерами клетокмишеней также ингибируется добавлением растворимых молекул HLA I класса. Молекулы sHLAI вызывают Fas/FasL-зависимый апоптоз CD8+ NK–клеток, взаимодействуя с CD8 антигеном на их поверхности [93]. Молекулы sHLA–DR 20 связываются с CD4 антигеном на поверхности лимфоцитов и способны вызывать апоптоз хелперных клеток, также модулируя иммунные реакции. Повышение уровня sHLAI в сыворотке крови описано у больных острой миелоидной лейкемией [11], злокачественными лимфомами [73], при поражениях печени различной этиологии [131], ожоговой болезни [51], понижение – при опухолях мозга, раке желудка, инсулинзависимом сахарном диабете [134], при одной из форм сифилиса [139]. Отмечено, повышение уровня sHLA–DR в сыворотке крови больных ревматоидным артритом [106], при острой лимфобластной лейкемии [95], при ВИЧ-инфекции [43]. Однако в доступной литературе практически отсутствуют сведения о концентрации молекул sHLAI и sHLA–DR у больных патологией шейки и тела матки. В работе К.А. Коровушкиной [130] показано, что содержание молекул sHLAI при развитии миомы матки или рака эндометрия не изменяется. Роль CD38 молекулы в регуляции противоопухолевого иммунного ответа CD38 молекула является плеотропным поверхностным белком клеточной мембраны, обладающим ферментной и рецепторной активностью. Экспрессия CD38 наблюдается на клетках лимфоидного и миелоидного ростков кроветворения, утрачиваясь в процессе их дифференцировки, а также на активированных T- и В-лимфоцитах и натуральных киллерах. Ферментная активность заключается в синтезе Ca2+-мобилизующих метаболитов, таких как адениндинуклеотидфосфат (АДФ) и NADPH [21; 54]. CD38 молекула регулирует хемотаксис и транэндотелиальную миграцию активированных дендритных клеток [78; 79]. Кроме того, экспрессия CD38 молекулы может регулировать баланс проапоптотических и антиапоптотических молекул в клетке, тем самым увеличивая продолжительность жизни дендритных клеток [70;25]. CD38 молекула модулирует активность Th1-клеток [19], тканевое микроокружение опухоли [55]. Уровни экспрессии белка могут различаться в зависимости от стадии процесса и степени дифференцировки опухоли. Дефицит CD38 молекулы в микроокружении опухоли достоверно связан с пониженной 21 экспрессией ММП12, а также с повышенной смертностью лабораторных животных [55]. Растворимая форма CD38 молекулы (sCD38) образуется в результате протеолитического срезания поверхностного белка, обладает той же ферментативной активностью, что и мембранный CD38. Растворимый CD38 способен снижать CD38-опосредованную трансдукцию сигнала и, таким образом, блокировать функции мембранной формы белка [61; 53]. И мембранная, и растворимая формы белка могут находиться в виде мономеров и олигомеров (димеров, тетрамеров). Мономерная молекула CD38 в мембранной форме в большей степени выполняет функции сигнал–передающей структуры, участвуя в межклеточных взаимодействиях, а в растворимой их блокирует. Олигомерная форма CD38 в большей степени проявляет ферментативную активность [139; 137; 14; 12; 61; 6; 30]. Источником растворимой формы молекулы CD38 могут служить активированные лимфоциты и моноциты/макрофаги. Показано, что CD38 может сходить с мембран моноцитов во время миграции клеток в очаг поражения [137]. Растворимые молекулы CD38 присутствуют в большинстве биологических жидкостей в норме. Их содержание в крови меняется при ряде заболеваний. Обнаружены высокие концентрации растворимых молекул CD38 в крови больных вирусными гепатитами А, В, С, D, G, ВИЧ-инфицированных лиц [141; 122; 131; 132]. Повышение содержания суммарной фракции растворимых молекул CD38 происходит при лимфоме Ходжкина, остром миелолейкозе, раке молочной железы, острых лейкозах. При хроническом миелолейкозе и мелкоклеточном раке легкого, напротив, повышается уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD38. Немелкоклеточный рак легкого, рак молочной железы, термические ожоги сопровождаются снижением сывороточного уровня олигомерной фракции растворимых молекул CD38 [ 135; 137; 134]. При раке молочной железы эффективная полихимиотерапия быстро приводит к нормализации повышенного уровня суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови, что можно рассматривать в качестве прогностического теста [114]. 22 Роль молекулы CD50 в регуляции противоопухолевого иммунного ответа CD50 (ICAM-3) является молекулой клеточной адгезии лейкоцитов группы ICAM. Данная молекула экспрессируется преимущественно на мембране клеток эндотелия, связывается со специфическим рецептором на мембране лейкоцита и обеспечивает адгезию и экстравазацию, активацию и пролиферацию лейкоцитов, взаимодействует с лимфоцитарным функционально ассоциированным антигеном 1 типа (LFA–1) и является важным звеном механизма миграции и адгезии лейкоцитов [72; 4]. Молекула ICAM-3 экспрессируется на ранних этапах развития эндотелия, что указывает на роль данной молекулы в процессе ангиогенеза [107; 102]. В исследовании S.B. Fox [24] было показано, что уровень экспрессии ICAM-3 в эндотелии капилляров опухоли значительно выше, чем в эндотелии капилляров нормальной ткани. Показана роль ICAM-3 в опухолевом ангиогенезе и метастазировании. В исследовании Y.M. Chung [7] были оценены некоторые характеристики стромы опухоли при раке шейки матки и оценена их прогностическая роль по отношению к проводимому лечению. Отмечено, что опухоли, в эндотелии стромы и лимфоцитах которых обнаружена повышенная экспрессия CD50, менее чувствительны к лучевой терапии, чем опухоли с нормальной экспрессией CD50. В имеющихся публикациях показано, что ICAM-3 индуцирует пролиферацию опухолевых клеток путем активации PI3K/Akt/mTOR сигнального пути [27; 80]. Растворимая форма молекулы CD50 образуется при протеолизе его мембранной формы и принимает участие в регуляции иммунного ответа на различные антигены, несущие признаки чужеродности. Функциональное значение растворимой молекулы CD50 заключается в ограничении процессов адгезии. Увеличение ее концентрации в биологических жидкостях может приводить к блокаде взаимодействия молекул DC-SIGN (CD209) и LFA-1 с мембранной формой ICAM-3, тем самым ограничивается адгезия наивных Т-лимфоцитов на антиген-презентирующих дендритных клетках. Следствием этого является изменение уровня активации Т-клеток [127]. Обнаружено, что сывороточная кон- 23 центрация белка повышена при ревматоидном артрите, рассеянномом склерозе, системной красной волчанке [58; 62]. Высокий уровень белка обнаружен в крови ВИЧ-инфицированных лиц [63]. Множественная миелома, хронический лимфолейкоз и неходжкинские лимфомы сопровождаются снижением сывороточного содержания растворимой молекулы CD50, которое изменяется в сторону нормализации в процессе терапии [123]. Роль молекулы CD54 в регуляции противоопухолевого иммунного ответа CD54 (ICAM-1) – белок суперсемейства иммуноглобулинов, является молекулой клеточной адгезии, локализующейся на мембране эндотелия, где ее экспрессия зависит от воздействия цитокинов, и лейкоцитах. Кроме того, данная молекула является лигандом рецептора LFA1, при связывании с которым стимулируется роллинг и миграция нейтрофилов [108]. Также описана взаимосвязь между экспрессией CD54 и модуляцией антиген-презентирующей функции моноцитов [91]. Существует теория, согласно которой опухолевые клетки посредством MUC-1 связываются с ICAM-1 находящейся на поверхности эндотелия, и, таким образом, происходит обратная стимуляция ICAM-1 на поверхности опухоли, приводящая к высвобождению хемокинов. Под действием хемоаттрактантов макрофаги мигрируют из кровяного русла и связываются с ICAM-1 на поверхности опухоли, приводя к дальнейшему высвобождению хемокинов, привлекающих нейтрофилы. При связывании нейтрофилов и ICAM-1 на поверхности опухоли происходит дегрануляция нейтрофилов с высвобождением эластаз, разрушающих стенки кровеносных и лимфатических капилляров, приводя к инвазии опухоли. Таким образом, степень экспрессии ICAM-1 в ткани опухоли может определять ее злокачественный потенциал[85]. Измерение уровня растворимой формы CD54 проводено в различных биологических жидкостях. Повышение уровня сывороточного CD54 отмечено у пациентов с некотороми аутоиммунными заболеваниями, атеросклерозом, острым коронарным синдромом, васкулопатией трансплантанта, при некоторых онкологических заболеваниях. Однако в доступной литературе мы не встретили 24 работ, посвященных анализу содержания CD54 молекулы в сыворотке крови больных раком шейки и тела матки. Практическое значение определения растворимых антигенов при опухолевом росте В работе К. А. Коровушкиной [130] описаны изменения уровня сывороточной фракции CD38 при доброкачественных и злокачественных новообразованиях тела матки. В ходе исследования не было выявлено существенных отличий от нормы в уровнях сывороточной фракции CD38 при раке эндометрия и миоме матки. В крови пациенток, страдающих раком эндометрия, обнаружено увеличение относительного содержания CD38-положительных мононуклеаров по сравнению с показателями группы здоровых волонтеров в 2,5 раза. Однако уровень CD38-положительных мононуклеаров в группе пациенток с миомой матки оказался в 1,9 раза выше, чем в группе рака тела матки. В исследовании А.В.Алясовой [114], проводившей изучение сывороточного уровня растворимых форм антигенов клеток иммунной системы при раке молочной железы показано, что наряду с повышением сывороточного содержания растворимых молекул CD95 на всех стадиях онкологического процесса происходит выраженное увеличение сывороточного уровня растворимой молекулы CD38. Успешная полихимиотерапия в большинстве случаев приводит к снижению повышенного уровня сывороточных молекул CD38 до нормы. У больных, не отвечающих на полихимиотерапию, происходит дальнейшее повышение уровня растворимых молекул CD38. Полученные результаты свидетельствуют о возможности использования теста на сывороточное содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 в качестве мониторингового прогностического показателя при терапии карциномы молочной железы. Подобные данные были получены и при наблюдении за сывороточным уровнем суммарных растворимых молекул CD95, что соответствует данным других авторов [2]. В отличие от суммарной фракции растворимых молекул CD95, сывороточное содержание олигомерной формы растворимых молекул CD95 снижается в сравнении с нормой от стадии к стадии, т.е, сывороточное содержание 25 олигомерной и суммарной фракций растворимых молекул CD95 при раке молочной железы меняется противоположным образом [135]. Согласно данным, повышенный уровень растворимых молекул CD95 наблюдается при распространенном раке яичников, тела матки, а также при колоректальном раке, может быть связан с низкой степенью дифференцировки опухоли (рак яичника, рак тела матки), а также с инвазией опухоли в миометрий или стенку кишки. Повышенный уровень растворимых молекул CD95 является плохим прогностическим фактором 5-летней выживаемости больных раком яичников, тела матки и колоректальном раке. В рандомизированном случай-контроль исследование, проведенном Japan Collaborative Cohort Study Group, было установлено, что повышение уровня сывороточной формы белка часто отмечается до появления клинических проявлений заболевания. Таким образом, определение сывороточной формы молекул CD95 может быть применено с целью скринингового исследования в онкологической практике [99]. Начало роста бластоматозного зачатка и диссеминация рака молочной железы сопровождаются достоверным увеличением сывороточной концентрации растворимых молекул HLA I класса. Она взаимосвязано с гистологическим строением опухоли, мультицентичностью роста новообразования, локализацией отдаленных метастазов. Выполнение мастэктомии и лучевой терапии достоверно не влияет, а проведение полихимиотерапии способствует снижению содержания молекул sHLAI в сыворотке крови больных, обеспечивая нормализацию их уровня у пациенток, достигших стойкой ремиссии заболевания. Развитие рецидива рака молочной железы или прогрессирование опухолевого процесса на фоне лечения сопровождаются повышением сывороточного содержания молекул sHLA I [115]. Развитию рака легкого, наоборот, сопутствует уменьшение содержания молекул sHLAI в сыворотке крови больных. Сывороточная концентрация молекул sHLAI снижается в случаях локализации очагов поражения в лимфатических узлах корня легкого или в средостении, возрастая только при появлении отдаленных метастазов. 26 Отмечено значительное повышение содержания растворимого комплекса HLAI-CD8, а также растворимых молекул HLA I класса в сыворотке пациентов с хроническим миелолейкозом, получавших препараты α-интерферона в качестве терапии, предшествующей гливеку [137]. Установлена корреляционная взаимосвязь сывороточного содержания данного комплекса и цитогенетического ответа, выступающего в качестве общепринятого маркера эффективности лечения гливеком. Уровни растворимого комплекса HLAI-CD8 и sHLAI отражают особенности патогенеза хронического миелолейкоза и формирования резистентности к гливеку, что позволяет рассматривать их в качестве возможных прогностических маркеров при данном онкогематологическом заболевании. В работах Л.В. Варшавской [121] изучалась роль экспрессии растворимых молекул CD50 при онкологических заболеваниях различной локализации. Было установлено, что при раке желудка в сравнении с нормой уровень сывороточной концентрации sCD50 молекул повышен вдвое, при раке молочной железы – в 1,7 раза, напротив опухоли легкого ассоциированы со снижением сывороточной концентрации CD50 молекул. У больных раком молочной железы на I и II стадиях концентрация сывороточной формы CD50 молекул практически не отличалась от нормы, на III – IV стадии обнаруживалось значимое повышение содержания белка относительно нормы. Уровень sCD50 молекул зависел не только от стадии опухолевого процесса, но и от характеристик самой опухоли. Отмечено достоверное повышение уровня белка при наличии в опухоли очагов некроза и воспаления, при опухолевой эмболии кровеносных и лимфатических капилляров, а в случаях опухоли в кожу и окружающие ткани наблюдалось снижение уровня сывороточного CD50. Характер распространенности опухолевого процесса также был взаимосвязан с уровенем sCD50 молекул. При наличии единичного очага отмечалось достоверное повышение сывороточной концентрации белка, при мультицентрическом росте – значимое снижение его уровня. В случаях метастазирования опухоли в кости наблюдалось статистически значимое повышение сывороточной концентрации растворимой формы CD50 молекул, при мета- 27 статическом поражении печени – снижение уровня сывороточной формы белка в 1,6 раза относительно нормы. Увеличение размеров первичного очага приводило к пропорциональному росту сывороточной концентрации растворимой формы CD50 [123]. При размере опухолевого узла менее 1 см не выявлялось достоверного повышения сывороточного уровня CD50 молекул, при опухолях 2–5 см в диаметтре, повышение сывороточного CD50 составляло 1,5 раза относительно нормы, а при больших размерах очага – повышение до 2–х раз. Различия между иммунологическим профилем доброкачественных и злокачественных опухолей были показаны в работах К.А. Коровушкиной [130] на примере опухолей тела матки. Сывороточный уровень sCD50 молекул у женщин с доброкачественными опухолями тела матки был достоверно повышен в 3,1 раза по отношению к таковым показателям группы здоровых добровольцев, при раке эндометрия сывороточный уровень белка соответствовал норме. Определение прогностической значимости растворимых молекул адгезии проводилось в исследовании Velikova G [105] в группе больных раком желудка. Отмечено достоверное повышение сывороточного уровня ICAM-1 по сравнению с показателями группы здоровых лиц, кроме того выявлено значительное повышение уровня растворимых белков при наличии метастатического поражения или рецидиве заболевания. Также была установлена корреляция между степенью повышения уровня ICAM-1 и снижением общей выживаемости пациентов. Предпринимались попытки исследования сывороточного уровня sСD54 молекул с целью проведения дифференциации между доброкачественным и злокачественным процессом тела матки. В группе больных миомой матки содержание белка было повышено в 2,1 раза по сравнению с показателями группы здоровых волонтеров, а в группе больных раком эндометрия - в 2,2 раза по сравнению с нормой. Однако данное повышение носило гетерогенный характер - значения олигомерной фракции CD54 молекул оставались в пределах нормы с тенденцией к повышению и корреляцией с концентрацией IL-4 [130]. 28 При плоскоклеточном раке шейки матки показало, что у больных распространенным процессом содержание сывороточного ICAM-1 значительно повышено относительно нормы [68]. Исследование уровня растворимой фракции ICAM-1 при раке молочной железы выявило, что на ранних стадиях уровень белка в сыворотке крови больных достоверно ниже, чем при метастатическом процессе, однако существенной разницы в зависимости от размера метастатических очагов и их локализации обнаружено не было [114]. Не выявлено корреляции между уровнем сывороточного ICAM-1, неспецифической цитотоксичностью и антиген-презентирующей активностью [45]. После проведения гормональной терапии или химиотерапии сывороточный уровень ICAM-1 значительно снижался [100]. Наибольшее практическое применение определение уровня растворимых белков сыворотки крови может найти в скрининге ранних стадий онкологической патологии. В исследовании S. Kamezaki [41] было выяснено, что повышение уровня растворимой фракции ICAM-1 отмечается на ранних стадиях заболевания и в некоторых случаях до клинической манифестации опухоли, что позволяет использовать данный метод как скрининговый. Однако исследование уровня CD54 молекул не во всех случаях является прогностически значимым и достоверно коррелирует с измеряемыми характеристиками опухоли. M Ferdeghini [20] исследовали уровни сывороточной фракции ICAM-1 и Еселектина у 128 пациентов со злокачественными новообразованиями яичников. Невыявлено достоверных корреляций между сывороточными фракциями растворимых антигенов, стадией процесса согласно классификации, FIGO и гистологическим типом опухоли. Авторы считают, что диагностическая ценность определения уровня сывороточной фракции ICAM-1 при злокачественных новообразованиях яичников ограничена. Таким образом, иммунные процессы, протекающие в опухолевой ткани, оказывают значительное внимание на динамику опухолевого роста, степень инвазии и, как следствие, на прогноз общей выживаемости для пациентов. Понимание иммунных процессов, происходящих в опухоли, позволяет создавать но- 29 вые диагностические методики. Одной из таких методик является определение сывороточных форм маркеров дифференцировки. Образование растворимых форм поверхностных рецепторов клеток опухоли в значительной мере отражает динамику опухолевого роста, а исследование этих показателей в клинической практике дает специалисту дополнительную диагностическую опцию, позволяющую определить прогноз заболевания и показания к определенному виду лечения. Важно заметить, что изменения уровней растворимых антигенов сыворотки крови чувствительны к проводимому лечению, и динамическое исследование сыворотки крови пациента позволяет отслеживать динамику ответа на получаемую терапию. С данной целью методика может быть использована в тандеме с определением онкомаркеров, укоренившимся в онкологической практике. Определение уровней растворимых белков может быть применено в качестве дополнительного метода для уточнения дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом. Повышение сывороточной концентрации некоторых форм этих белков наблюдается и на доклиническом этапе течения ряда онкологических заболеваний, что позволяет рассматривать возможность их использования при скрининговом обследовании населения. Однако исследования растворимых форм дифференцировочных антигенов у больных раком шейки и тела матки в доступной литературе представлены очень ограниченно, что определяет актуальность и научную значимость проведенного исследования. 30 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 2.1 Клиническая характеристика больных Проведенное исследование выполнено на кафедре онкологии факультета повышения квалификации врачей (зав. – проф. И.Г.Терентьев) Нижегородской государственной медицинской академии и на кафедре молекулярной биологии и иммунологии Нижегородского государственного университета (зав. кафедрой – проф. В.В.Новиков). В основу работы положены результаты обследования 142 больных патологией шейки и тела матки в возрасте 31–79 лет (медиана – 52 года) и 45 клинически здоровых женщин, сопоставимых по возрасту с обследованными больными. У 18 больных (12,7%) был диагностирован рак шейки матки (РШМ), у 65 (45,8%) – злокачественные опухоли тела матки, 53 (37,3%) женщины получали лечение по поводу миомы матки, 6 (4,2%) – по поводу аденомиоза. Во всех наблюдениях диагноз заболевания был подтвержден данными патологоанатомического исследования послеоперационного материала. На основании клинико–инструментального обследования пациенток и с учетом постхирургической классификации РШМ и опухолей тела матки у 61 больных (73,5%) установлена I, у 22 (26,5%) – II стадия заболевания. Проведенное лечение зависело от стадии заболевания, гистологического типа строения опухоли и включало различные виды оперативных вмешательств (таблица 1), преимущественно тотальную гистерэктомию с придатками – 79 человек (55,6%) или субтотальную гистерэктомию без придатков – 25 (17,6%). Значительно реже были выполнены такие операции, как консервативная миомэктомия – 17 (12,0%), субтотальная гистерэктомия с придатками 15 (10,6%) и тотальная гистерэктомия без придатков – 6 (4,2%). На ранних стадиях рака шейки матки симптоматика была очень скудна. В качестве первого симптома заболевания большинство пациенток (13 человек – 15,3%) отмечало появление контактных кровотечений, усиление влагалищных выделений-белей, реже – жалобы на боли внизу живота (6 женщин – 7,1%). 31 Клиническая картина опухолей тела матки характеризовалась меноррагиями и маточными кровотечениями в межменструальный период и в постменопаузе (60 человек – 92,3%), схваткообразными болями внизу живота (39 человек – 60,0%). Выявление опухоли в результате обследования в лечебных учреждениях (сопутствующая патология, профосмотр) имело место в 100% наблюдений (83 человека). Таблица 1– Виды оперативных вмешательств, проведенных обследованным больным в зависимости от патологии шейки и тела матки Локализация опухоли Рак шейки матки n=18 Опухоли тела матки, n=65 Аденомиоз, n=6 Вид операции Количество больных Процент от общего числа больных с данной локализацией, % Процент от общего числа обследованных больных, %, n=142 Тотальная гистерэктомия с придатками 16 88,9 11,3 Тотальная гистерэктомия 2 11,1 1,4 Тотальная гистерэктомия с придатками 61 93,8 43,0 Тотальная гистерэктомия 4 6,2 2,8 Тотальная гистерэктомия с придатками 2 33,3 1,4 Консервативная миомэктомия 1 16,7 0,7 Субтотальная гистерэктомия с придатками 3 50 2,1 32 Продолжение таблицы 1 Локализация опухоли Миома матки, n=53 Вид операции Количество больных Процент от общего числа больных с данной локализацией, % Консервативная миомэктомия 16 30,2 11,3 Субтотальная гистерэктомия 25 47,2 17,6 Субтотальная гистерэктомия с придатками 12 22,6 8,4 Процент от общего числа обследованных больных, %, n=142 В качестве сопутствующей патологии у пациенток преобладали заболевания сердечно–сосудистой системы (48 женщин – 33,8%) и желудочно– кишечного тракта (37 человека – 26,0 %), остеохондроз (19 человек – 13,4%). В 44,4 % случаев (63 человека) пациентки страдали избыточным весом. Воспалительные заболевания женских половых органов или доброкачественные опухоли были выявлены у 76 женщин (54,9%). Реже встречались сопутствующие заболевания почек (12 человек – 8,5%) и бронхо–легочной системы (7 больных – 4,9%). Половина пациенток – 81 человека (57,0%), по данным гинекологического анамнеза, находилась в постменопаузальном периоде. Гистологическая характеристика опухоли у обследованных пациенток установлена в соответствии с «Морфологической классификацией злокачественных новообразований» (WHO, 2003). У больных РШМ во всех случаях был выявлен плоскоклеточный рак шейки матки (18 человек – 100%).У больных опухолями тела матки преобладал гистологический вариант аденокарцинома – 55 (84,5%), реже встречалась саркома матки – 6 (9,3%) или железистоплоскоклеточный рак – 4 (6,2%) случаев. У больных аденокарциномами преимущественно имела место высокая степень дифференцировки опухоли – 22 (40,0%), реже встречались умереннодифференцированные (19 – 34,5%) и низкодифференцированные (14 – 25,5%) новообразования. Инвазия опухоли у 10 33 больных (18,2%) распространялась только на эндометрий, у 22 (40,0%) – менее 1/2 миометрия, у 23 (41,8%) – более 1/2 миометрия. У больных миомами матки (53 человека) преобладала интерстициально– субсерозная (15 женщин – 28,3%) локализация миоматозного узла, реже встречались субсерозная (12 пациенток – 22,6%), субмукозная или интерстициально– субмукозная локализации (9 больных в каждой группе – 17,0%) и интерстициальная локализация (8 женщин – 15,1%). У 10 женщин (18,9%) количество миоматозных узлов составило 4-6, у 28 пациенток (52,8%) имело место наличие 23 узлов, у 15 (28,3%) – одного узла. Таким образом, количество обследованных больных было достаточным для получения статистически достоверных результатов клинических и лабораторных исследований, составивших основу работы. 2.2 Методы исследования и лечения Клиническое обследование Клиническое обследование начиналось с беседы, во время проведения которой врач выяснял жалобы больной, получал анамнестические данные, а также знакомился с медицинской документацией, относящейся к данной пациентке. При проведении соматического обследования использовался системный подход. Осуществлялись осмотр и пальпация молочных желез, периферических лимфоузлов, аускультация и перкуссия органов грудной клетки, пальпация и перкуссия органов брюшной полости. Проводился осмотр шейки матки с помощью зеркал, влагалищно-брюшностеночное и ректальное исследование, кольпоскопия, оценивались данные цитологического и гистологического исследования. Обязательным для диагностики рака шейки и тела матки являлась гистероскопия, раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Величина опухоли и состояние лимфатических узлов определялось с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Результаты обследования регистрировались в формализованной карте. 34 Инструментальные методы диагностики Инструментальные методы диагностики включали маммографию (69,0%) и/или ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез (22,5%), ножевую биопсию шейки матки (21,1%), рентгенографию грудной клетки (100,0%), компьютерную томографию малого таза (77,5%) и УЗИ органов брюшной полости (100,0%), УЗИ малого таза (100%). По показаниям выполнялось исследование желудочно–кишечного тракта (10,6%). Всем больным проводилось гинекологическое обследование и гистерскопия (66,9%) с раздельным выскабливанием цервикального канала и полости матки (100%). Иммунологические исследования Иммунологические исследования были выполнены на кафедре молекулярной биологии и иммунологии (заведующий – д.б.н., профессор В.В.Новиков) Нижегородского государственного университета им. Н.Н. Лобачевского. Все анализы выполнялись в динамике: до начала лечения и после его окончания. Для получения образцов сыворотки использовали кровь, взятую из кубитальной вены. Для образования сгустка образцы крови последовательно выдерживали при температуре +37С 30 минут в термостате и в холодильнике при температуре +4С. После этого свернувшуюся кровь центрифугировали 15 минут при 200g. Сыворотку собирали в сухие, чистые пластиковые микропробирки. Полученную сыворотку хранили при температуре –40 – 60°С в холодильнике до 6 месяцев. Используемые моноклональные антитела Для проведения иммуноферментного анализа с целью выявления растворимых форм дифференцировочных молекул применяли мышиные моноклональные антитела (МКА) серии ИКО, продуцируемые гибридомами, полученными в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н.Блохина профессором Барышниковым А.Ю. Список используемых в работе антител приведен в таблице 2. 35 Таблица 2 – Краткая характеристика использованных в работе антител Наименование антител Наименование дифференцировочных молекул по CD классификации Другие названия молекул ИКО-20 CD38 Т10 ИКО-60 CD50 ICAM-3 ИКО-184 CD54 ICAM-1 ИКО-160 CD95 Fas/Apo1 ИКО-53 Альфа-цепь HLA–I класса ИКО-1 HLA-DR Определение уровня растворимых дифференцировочных молекул в сыворотке крови проводили двухсайтовым иммуноферментным методом (ИФА): суммарных фракций антигенов с использованием поликлональных антител в качестве подложки и моноклональных антител, конъюгированных с ферментом пероксидазой корня хрена; олигомерных фракций с использованием одних и тех же моноклональных антител для подложки и для конъюгата [135; 137; 134]. Подготовка реагентов Для промывания планшетов с иммуносорбентом, разведения исследуемых/контрольных образцов и конъюгата использовали фосфатно-солевой раствор (ФСР-Т), содержащий 0,9 % NaCl; 0,1 % Na2HPO4; 0,1 % твин-80. Допустимый интервал рН – 7,27,6. Блокирующий раствор готовили следующим образом. Сначала готовили 10 %-ный раствор пептона ферментативного фирмы «Difko» на физиологическом растворе, содержащем 0,1 % фенола и 0,1 % мертиолята. Затем непосредственно перед употреблением готовили 2 %-ный раствор пептона с раствором ФСР-Т. Для создания конъюгатов с пероксидазой хрена применяли моноклональные антитела серии ИКО против соответствующих дифференцировочных мо- 36 лекул или молекул гистосовместимости. Для проявления пероксидазной реакции в качестве субстрата использовали раствор ортофенилендиамина (ОФД). Обычно 10 мг ОФД растворяли в 10 мл 0,1 М цитратного буферного раствора (рН 4,95,1), содержащего 0,05 % перекиси водорода. Для остановки ферментативной реакции использовали стоп-реагент - 5%ный раствор серной кислоты. Проведение ИФА Для сорбции антител на твердую фазу использовали модифицированные ультрафиолетовым облучением разборные полистироловые планшеты производства «ВНИИ Медполимер». Для связывания на твердом носителе растворимых форм белков были взяты направленные против поверхностных антигенов лимфоцитов периферической крови человека козьи поликлональные антитела. Поликлональные антитела для сорбции разводили 0,85%-ным раствором NaCl в соотношении 1:500. Антитела иммобилизовывали в концентрации 510 мкг/мл на планшетах в течение 24 часов при температуре 2024о C в объеме 100 мкл. Планшеты инкубировали при комнатной температуре 24 часа во влажной камере, затем 56 раз отмывали раствором ФСР-Т. В первый ряд лунок сорбированного планшета вносили по 100 мкл положительной контрольной сыворотки (К+) в следующих разведениях: цельная сыворотка, 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32, 1:64 и т.д. Сыворотку разводили раствором ФСР-Т. Для контроля над фоновыми реакциями в 23 лунки вносили по 100 мкл раствора ФСР-Т. В остальные лунки планшета вносили по 100 мкл исследуемых образцов сыворотки. Исследуемые образцы сывороток предварительно разводили раствором ФСР-Т в соотношении 1:1. Планшеты инкубировали при комнатной температуре 24 часа и отмывали, как описано выше. Затем во все лунки планшета вносили по 100 мкл конъюгата в рабочем разведении. Планшет инкубировали при температуре (37±1) оС 1 час и промывали 6 раз раствором ФСР-Т. Во все лунки вносили по 100 мкл приготовленного непосредственно перед употреблением субстратного раствора и выдержива- 37 ли 1015 мин при температуре 2024о С в темном месте. Ферментативную реакцию останавливали, добавляя по 50 мкл стоп-реагента во все лунки. Затем немедленно проводили учет результатов ИФА. Учет результатов Учет результатов проводили при длине волны 492 нм спектрофотометрически с использованием фотометра АИФ-М/340. Результаты оценивали, переводя в условные единицы оптической плотности (U/ml). Калибровочная кривая строилась на основании раститровки положительного контроля. За 1000 U/ml принимали соответствующее рабочему разведению исследуемых образцов сывороток значение оптической плотности. Статистическая обработка результатов Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с применением пакета статистических программ STATISTICA 6.0. В случаях, когда исследуемые выборки имели нормальное распределение, использовались параметрические критерии. Определялось среднее арифметическое и его стандартное отклонение, для оценки существенности различий двух выборок применялся критерий Стьюдента. При проведении множественных сравнений учитывалась поправка Бонферрони. Различия считались достоверными при р <0,05. При распределениях, отличающихся от нормального, анализ полученных результатов осуществлялся с применением непараметрических критериев. Выявление различий в средних тенденциях для зависимых и независимых выборок осуществлялось с использованием соответственно критерия Уилкоксона и критерия Манна-Уитни. Вычисление значимости различий долей (процентов) проводилось по методу углового преобразования Фишера. Таким образом, проведено обследование 187 человек, из них 45 практически здоровых лиц, с применением методов, позволивших достаточно полно охарактеризовать иммунологический статус больных патологией шейки и тела матки до начала и после проведения противоопухолевого лечения. Необходимый комплекс выполненных исследований позволил подвести логическое обоснование положениям, выдвигаемым на защиту. 38 ГЛАВА 3 СОДЕРЖАНИЕ РАСТВОРИМЫХ МОЛЕКУЛ CD95, РАСТВОРИМЫХ МОЛЕКУЛ HLA I КЛАССА И HLA-DR В СЫВОРОТКЕ КРОВИ БОЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ 3.1 Содержание растворимых молекул CD95 У больных раком шейки матки средний сывороточный уровень суммарной фракции растворимых молекул CD95 достоверно превышал норму в 2,5 раза и соответствовал 925,8+98,3 U/ml. В норме его содержание равнялось 374,3±23,8 U/ml. У больных злокачественными опухолями тела матки сывороточный уровень белка составил 395,353,7 U/ml, что достоверно не отличалось от уровня значений здоровых лиц и было достоверно ниже, в 2,3 раза, чем у больных РШМ. При доброкачественной патологии тела матки, у больных миомами, средний сывороточный уровень суммарной фракции растворимых молекул CD95 составил 507,4+49,8 U/ml, превышая норму в 1,4 раза (р<0,05) и достоверно отличаясь от данного показателя у больных РШМ в 1,8 раза. Различия с содержанием sCD95 молекул у больных злокачественными опухолями тела матки были недостоверны. В случаях аденомиоза сывороточный уровень белка соответствовал 480,4+50,4 U/ml и достоверно не отличался от сходных показателей у больных злокачественными или доброкачественными опухолями тела матки. Однако различия со средним сывороточным уровнем суммарной фракции растворимых молекул CD95 у больных раком шейки матки были достоверны, (в 1,9 раза) и сохранялись различия (р<0,05) с показателями контрольной группы. Выявленные отличия в концентрациях суммарной фракции растворимых молекул CD95 у больных патологией шейки и тела матки указывают на участие этого белка в формировании иммунного ответа при данных заболеваниях. Однако механизмы этого вмешательства, по-видимому, различны, более активны у больных раком шейки матки, а при патологии тела матки, вероятно, экспрессия мембранной формы данного антигена на иммунокомпетентных клетках в условиях иммуносупрессии менее выражена. 39 Анализ влияния гистологического варианта строения злокачественной опухоли тела матки на уровень суммарной фракции растворимых молекул CD95 показал, что у больных аденокарциномами его значение составило 545,7+60,1 U/ml, что в 1,5 раза превышало норму (р<0,05). У больных опухолями, имеющими железисто-плоскоклеточное строение, уровень белка соответствовал 364,5+55,6 U/ml, не отличаясь от уровня в группе контроля и у больных аденокарциномами. У больных саркомами матки содержание sCD95 молекул составило 278,2+61,0 U/ml, не отличалось статистически значимо от нормы, но было меньше (р<0,05) в 1,9 раза, чем у больных аденокарциномами и в 1,3 раза (р<0,05) меньше, чем в группе женщин, страдающих железисто- плоскоклеточными опухолями. Представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее агрессивный вариант опухолей тела матки, плохо отвечающий на последующую противоопухолевую терапию – саркомы матки – сопровождается более выраженной иммуносупрессией, которая, в частности, проявляется снижением образования sCD95 молекул. Напротив, вариантам заболевания, протекающим относительно более благоприятно и лучше поддающимся последующему лечению, сопутствует более высокий уровень данного белка. Железисто-плоскоклеточный рак, имеющий худший клинический прогноз, чем аденокарцинома, сопровождается более низкой экспрессией CD95 молекул на поверхности иммунокомпетентных клеток и, следовательно, менее выраженной активацией иммунного ответа. Возможно, выявленные отличия в уровне sCD95 молекул отражают особенности функционирования иммунной системы, связанные с развитием того или иного морфологического варианта опухоли, и могут служить в качестве прогностического фактора течения заболевания. Подтверждением вышеприведенным данным являются изменения содержания суммарной фракции растворимых молекул CD95 в зависимости от степени дифференцировки опухолевого процесса в матке. У больных высокодифференцированными аденокарциномами, имеющими наиболее благоприятное течение, уровень sCD95 молекул достоверно превышал норму в 1,9 раза (697,0+63,5 U/ml), у больных умереннодифференцированными аденокарцино- 40 мами – достоверно не отличался от нормы, но в 1,8 раза (387,5+36,2 U/ml) был ниже (р<0,05), чем в предыдущей группе. В случаях аденокарциномы низкой степени дифференцировки, имеющий плохой прогноз, содержание данного белка (290,6+36,1 U/ml) не отличалось от нормы и значений этого показателя в группе больных умереннодифференцированной аденокарциномой, но было значимо ниже, в 2,4 раза, чем у больных высокодифференцированными опухолями (рис.1). Концентрация sCD95, U/ml 700 697,0 600 500 374,3 400 290,0 300 238,0 200 100 0 1 2 3 4 обследованные группы Рисунок 1 – Содержание суммарной фракции растворимых молекул CD95 в зависимости от степени дифференцировки опухолевого процесса в матке 1 группа – больные высокодифференцированными аденокарциномами, n=22, 2 группа – больные умереннодифференцированными аденокарциномами, n=19, 3 группа – больные низкодифференцированными аденокарциномами, n=14, 4 группа – контрольная, n=45. * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05); ** – статистически значимые различия в сравнении с группой больных высокодифференцированными аденокарциномами, (р<0,05). 41 Индивидуальный анализ изменений уровня sCD95 молекул в зависимости от степени дифференцировки новообразования выявил достоверные отличия по числу лиц, имевших повышенное содержание белка, среди пациенток с высокодифференцированными аденокарциномами и умереннодифференцированными аденокарциномами (6 из 24 и 1 из 19 соответственно, р=0,03) и среди пациенток с высокодифференцированными аденокарциномами и низкодифференцированными аденокарциномами (6 из 24 и 0 из 14 соответственно, р=0,002). Полученные данные указывают на возможность использования определения уровня sCD95 молекул в качестве дополнительного фактора прогноза заболевания. Известно, что риск лимфогенной диссеминации определяется в первую очередь степенью дифференцировки опухоли и возрастает у больных низкодифференцированными новообразованиями. Подобные опухоли обычно характеризуются более глубокой инвазией миометрия и частым переходом на шейку матки, кроме того при них чаще наблюдаются лимфогенные метастазы [120]. В этих условиях снижение сывороточного содержания растворимых молекул CD95 может свидетельствовать о более глубокой дисфункции иммунной системы у этой группы больных, по сравнению с пациентками, имеющими высокодифференцированные новообразования. Таким образом, степень дифференцировки опухолевого процесса взаимосвязана с уровнем суммарной фракции растворимых молекул CD95 в сыворотке крови больных. В прогнозировании течения злокачественных процессов тела матки важным фактором является глубина инвазии опухоли в миометрий. Проанализировано изменение сывороточной концентрации растворимых молекул CD95 в зависимости от глубины инвазии опухоли тела матки. Во всех исследованных группах пациенток содержание суммарной фракции растворимых молекул CD95 достоверно отличалось от показателя в контрольной группе. Кроме того, у больных опухолями тела матки с инвазией более 1/2 миометрия (490,1+47,9 U/ml), исследуемый показатель был в 1,2 раза ниже, чем у женщин с опухолями, локализованными в пределах эндометрия (575,5+71,0 U/ml) или с опухолями тела матки с инвазией менее 1/2 миометрия (576,3+62,7 U/ml). 42 Однако выявленные различия были недостоверны. Возможным объяснением этому является тот факт, что у больных высокодифференцированными опухолями имели место случаи глубокой инвазии в миометрий и, наоборот, при низкодифференцированном раке были наблюдения поражения только эндометрия. Представлялось целесообразным проанализировать особенности изменения sCD95 молекул и у больных миомами в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. У больных с одним миоматозным узлом содержание суммарной фракции растворимых молекул CD95 составило 617,4+60,2 U/ml (р<0,05 с нормой, в 1,7 раза). В случаях наличия двух–трех узлов – 469,1+40,2 U/ml (р<0,05 с нормой, в 1,3 раза), четырех – шести узлов – 371,9+33,7 U/ml (различия с нормой недостоверны). При сравнении показателей в рассматриваемых группах выявлено, что развитие в матке четырех–шести миоматозных узлов сопровождалось достоверно значимым снижением уровня sCD95 молекул (в 1,7 и 1,3 раза соответственно) по сравнению с соответствующим показателем у больных с меньшим количеством узлов. Индивидуальный анализ содержания sCD95 молекул выявил достоверные отличия по числу лиц, имеющих повышенный уровень белка в группах с одним миоматозным узлом и четырьмя–шестью миоматозными узлами (7 из 15 и 0 из 10 соответственно, р=0,001). Определенное взаимосвязанное влияние оказывало на содержание sCD95 молекул и расположение миоматозного узла (рис.2). В случаях преимущественной интерстициальной (483,1+59,6 U/ml), интерстициально–субсерозной (464,0+58,9 U/ml) или интерстициально–субмукозной (468,5+49,7 U/ml) локализации миоматозных узлов уровень суммарной фракции растворимых молекул CD95 превышал соответствующее значение в контрольной группе в 1,3 раза (р<0,05), в 1,2 раза (р<0,05) и в 1,3 раза (р<0,05) соответственно. У больных с преимущественной субсерозной локализацией миоматозных узлов уровень sCD95 молекул (355,1+41,5 U/ml) не отличалось от нормы. Преимущественная субмукозная локализация миоматозных узлов сопровождалась достоверным возрастанием концентрации данного белка не только по отношению к уров- 43 ню контрольной группы – 2,2 раза (783,7+90,1 U/ml), но и по отношению ко всем группам с иной преимущественной локализацией миоматозных узлов – в 1,6, 1,7, 2,2 и 1,7 раза соответственно. Концентрация sCD95, U/ml 793,7 800 700 600 500 483,1 468,5 464 374,3 355,1 400 300 200 100 обследованные группы 0 1 2 3 4 5 6 Рисунок 2 – Содержание суммарной фракции растворимых молекул CD95 в зависимости от преимущественной локализации миоматозных узлов 1 группа – больные с преимущественной интерстициальной локализацией миоматозных узлов, n=8, 2 группа – больные с преимущественной интерстициально–субсерозной локализацией миоматозных узлов, n=15, 3 группа – больные с преимущественной субсерозной локализацией миоматозных узлов, n=12, 4 группа – больные с преимущественной интерстициально–субмукозной локализацией миоматозных узлов, n=9, 5 группа – больные с преимущественной субмукозной локализацией миоматозных узлов, n=9, 6 группа – контрольная, n=45. * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05); ** – статистически значимые различия в сравнении с группой больных с преимущественной субмукозной локализацией миоматозных узлов, (р<0,05). Проанализированы особенности влияния вида хирургического лечения на изменения уровня растворимых молекул CD95 у больных патологией шейки и 44 тела матки (таблица 3). Выполнение оперативного вмешательства у больных РШМ приводило к значимому снижению содержания данного белка в послеоперационном периоде. Уровень растворимых молекул CD95 снижался в 1,8 раза по сравнению с его значением до операции (р<0,05), но по-прежнему превышал содержание белка в контрольной группе. У больных злокачественными опухолями матки содержание sCD95 молекул в послеоперационном периоде достоверно не изменялось по сравнению с его исходным значением и не отличалось от нормы. Таблица 3 – Особенности влияния вида хирургического лечения на изменения уровня растворимых молекул CD95 у больных патологией шейки и тела матки Локализация опухоли Вид операции Концентрация sCD95 молекул, U/ml До лечения После лечения Рак шейки матки, n=18 Все виды операций 925,8+98,3* 503,186,2*,** Злокачественные опухоли тела матки, n=65 Все виды операций 395,353,7 423,556,3 Консервативная миомэктомия, n=16 493,292,6 504,186,2 Субтотальная гистерэктомия , n=25 477,5 56,8* 490,060,2* Субтотальная гистерэктомия с придатками, n=12 588,278,8* 606,078,9* Все виды операций 507,4+49,8* 520,551,5* Миома матки, n=53 45 Продолжение таблицы 3 Локализация опухоли Концентрация sCD95 молекул, U/ml Вид операции Эндометриоз, n=6 Все виды операций Контрольная группа, n=45 – До лечения После лечения 480,4+50,4* 491,495,6 374,323,8 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05). В случаях аденомиоза наблюдалась сходная динамика показателей концентрации растворимых молекул CD95. Различия между его значениями до начала лечения и после его окончания были недостоверны. У больных миомой матки, независимо от вида выполненной операции, показатели концентрации sCD95 молекул в сыворотке крови достоверно не изменялись. Однако у лиц, перенесших в последующем консервативную миомэктомию, они и в предоперационном и в послеоперационном периоде значимо не отличались от нормы, а в остальных подгруппах больных достоверные различия с контролем были сохранены. Представленные данные свидетельствовали о том, что только выполнение оперативных вмешательств при раке шейки матки приводило к значимым изменениям концентрации растворимых молекул CD95. Хирургические вмешательства, выполненные у больных патологией тела матки, независимо от гистологического характера заболевания, не сопровождались достоверными изменениями содержания данного белка. Таким образом, содержание растворимых молекул CD95 в сыворотке крови достигало наиболее высоких значений у больных раком шейки матки. Снижение уровня тестированного белка наблюдалось при прогностически неблагоприятных гистологических вариантах злокачественных опухолей тела матки, в случаях низкой степени гистологической дифференцировки опухоли, а у больных миомами матки – при преимущественно субсерозной локализации узла и увеличении числа миоматозных узлов. 46 Исходный уровень растворимых молекул CD95 в сыворотке крови может служить в качестве прогностического фактора течения заболевания. Исходно повышенный уровень растворимых молекул CD95 является дополнительным фактором, свидетельствующим об относительно более благоприятном прогнозе заболевания. Напротив, снижение уровня белка в предоперационном периоде указывает на наличие более агрессивно протекающего опухолевого процесса, независимо от гистологического строения опухоли. Выполнение оперативного вмешательства приводит к значимым изменениям уровня растворимых молекул CD95 у больных раком шейки матки, но не оказывает значимого влияния на уровень белка при патологии тела матки, независимо от вида заболевания. 3.2 Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR Проведенные исследования показали различия содержания растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных патологией шейки и тела матки по сравнению с группой женщин, не страдающих гинекологическими заболеваниями (таблица 4). Таблица 4 – Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных патологией шейки и тела матки Растворимые молекулы HLA I класса, U/ml Растворимые молекулы HLA–DR, U/ml Рак шейки матки, n=18 2357,1+260,4* 245,3+20,2* Злокачественные опухоли тела матки, n=65 2147,8+204,8* 184,3+34,1* 1751,6+148,3*,** 196,0+14,4* Локализация опухоли Миома матки, n=53 47 Продолжение таблицы 4 Растворимые молекулы HLA I класса, U/ml Растворимые молекулы HLA–DR, U/ml Аденомиоз, n=6 1277,6+210,5** 123,7+21,0** Контрольная группа, n=45 1012,0+214,1 99,5+18,4 Локализация опухоли * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05). **– статистически значимые различия в сравнении с показателями больных раком шейки маттки (р<0,05). У больных РШМ уровень sHLAI молекул превышал (р<0,05) значения контрольной группы в 2,3 раза, уровень sHLA–DR – в 2,5 раза, при злокачественных опухолях тела матки – в 2,1 и 1,8 раза, при миомах матки – в 1,7 и 2,0 раза соответственно. При выявлении аденомиоза концентрации молекул sHLAI и sHLA–DR значимо не отличались от соответствующих показателей в группе контроля. Содержание sHLAI молекул у больных РШМ достоверно превышало соответствующий показатель пациенток с миомами матки и аденомиозом. Независимо от гистологического строения опухоли тела матки, во всех исследованных группах отмечалось увеличение содержания растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR по сравнению с контролем (таблица 5). Выявленные различия были достоверны для опухолей, имеющих гистологическое строение аденокарциномы – в 2,2 раза по уровню растворимых молекул HLA I класса и 1,8 раза по уровню HLA–DR, для железистоплоскоклеточного рака – 1,5 и 2,3 раза соответственно. Содержание sHLAI и sHLA–DR молекул у больных саркомами матки достоверно не отличалось от нормы, но имело тенденцию к увеличению. 48 Таблица 5 – Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных злокачественными опухолями тела матки в зависимости от типа гистологического строения опухоли Гистологический тип строения опухоли Растворимые молекулы, U/ml HLA I класса HLA–DR 2188,6+214,8* 183,9+21,8* Железистоплоскоклеточный рак, n=4 1500,5+131,5*,** 229,5+43,5* Саркома матки, n=6 1175,2+190,6*,** 184,2+73,5* 1012,0+214,1 99,5+18,4 Аденокарцинома, n=55 Контрольная группа, n=45 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05); ** – статистически значимые различия в сравнении с группой больных аденокарциномами матки (р<0,05). Следует отметить, что у больных аденокарциномами матки концентрация sHLAI молекул достоверно превышала соответствующий показатель в группах с иным гистологическим строением опухоли – в 1,4 и 1,8 раза соответственно. Развитие высокодифференцированных опухолей тела матки сопровождалось достоверным возрастанием уровня растворимых молекул HLA I класса и молекул HLA–DR (в 2,3 раза по каждому показателю) по сравнению с контролем (рис. 3). В случаях появления умереннодифференцированных новообразований сохранялись значимые различия с группой здоровых лиц по уровню растворимых молекул HLA I класса (в 1,8 раза), однако концентрация молекул sHLA–DR не отличалась от нормы и была значимо ниже (в 3,4 раза), чем у лиц, страдающих высокодифференцированными опухолями. 49 Концентрация sHLA I и sHLA–DR, U/ml 2400 2329,6±217,4* 2200 2000 1854,6±204,0* 1800 1563,0±183,2** 1600 1400 1200 1012,0±214 1000 800 600 400 231,4±21,4* 200 68,2±12,4 99,5±18,4 67,3±8,2** 0 1 2 3 4 Обследованные группы – содержание растворимых молекул HLA I класса – содержание растворимых молекул HLA–DR Рисунок 3 – Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных аденокарциномами тела матки в зависимости от степени дифференцировки опухоли 1 группа – пациентки с высокодифференцированными аденокарциномами, n=22 2 группа – пациентки с умереннодифференцированными аденокарциномами, n=19 3 группа – пациентки с низкодифференцированными аденокарциномами, n=14 4 группа – контрольная группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении с группой высокодифференцированных опухолей (р<0,05). В сыворотке больных опухолями, имеющими низкодифференцированное строение, содержание растворимых молекул HLA I класса и молекул HLA–DR оставалось на уровне показателей здоровых лиц (р<0,05). Однако в условиях 50 роста злокачественного новообразования, отсутствие значимого повышения концентрации sHLAI и sHLA–DR молекул свидетельствовало не о состоянии благополучия организма, а об истощении функциональных возможностей иммунной системы на фоне развития наиболее агрессивно протекающего варианта заболевания. Индивидуальный анализ не выявил достоверных отличий по числу лиц, имеющих повышение, снижение или нормальный уровень растворимых молекул HLA I класса и молекул HLA–DR в группах с опухолями разной степени дифференцировки. Однако по мере снижения степени дифференцировки новообразования прослеживалась тенденция к уменьшению доли лиц, имеющих повышенный уровень sHLA–DR молекул. Известно, что продукт главного комплекса гистосовместимости, мембранная молекула HLA I класса, участвует в презентации фрагментированных до пептидов антигенов цитотоксическим Т–лимфоцитам [146]. По данным А.К.Голенкова [123], уровень sHLAI может рассматриваться в качестве интегрального критерия массы опухоли у больных хроническим лимфолейкозом и множественной миеломой, что, по–видимому, указывает на важную роль этой молекулы в канцерогенезе. Функциональная роль мембранной формы молекулы HLA–DR заключается в связывании фрагментов чужеродных клеточных белков, попадающих в клетку в результате эндоцитоза. Она участвует в представлении фрагментов чужеродного антигена CD4+ лимфоцитам с последующей активацией последних [143]. Полагают, что sHLA–DR молекулы также участвуют в защите организма от чужеродного антигена, связь с которым индуцирует трансдукцию сигнала. Возможно, что отсутствие значимого увеличения уровня растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в ответ на формирование бластоматозного зачатка обусловливает формирование более агрессивно протекающей опухоли, имеющей худший прогноз. Напротив, новообразования, характеризующиеся относительно более благоприятным течением, сопровождаются значимым повышением экспрессии мембранных форм молекул HLA I класса и HLA–DR и, соответ- 51 ственно более высокой концентрацией растворимых форм этих белков. Следует отметить, что концентрация молекул sHLAI и sHLA–DR у пациенток с опухолями низкой степени дифференцировки была статистически значимо ниже, чем соответствующие значения у пациенток с высокодифференцированными опухолями (в 1,5 и 3,4 раза). Однако возможна и обратная взаимосвязь – исходно более агрессивно протекающая опухоль оказывает более глубокое дискоординирующее действие на состояние иммунной системы больных, что проявляется, в частности, снижением концентрации в сыворотке крови этих пациенток растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR. Независимо от степени инвазии аденокарцином в окружающие ткани, уровень растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR достоверно отличался от соответствующего показателя контрольной группы (таблица 6). Таблица 6 – Уровень растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных аденокарциномами с различной степенью инвазии в окружающие ткани Степень инвазии опухоли Содержание растворимых молекул, U/ml HLA I класса HLA–DR Только эндометрий, n=10 2206,5+184,9*,** 199,5+14,5* Менее 1/2 миометрия, n=22 2072,8+195,9*,** 162,1+15,5* Более 1/2 миометрия, n=23 1826, 5+204,7* 186, 0+20,1* Контрольная группа, n=45 1012,0+214,1 99,5+18,4 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05). Содержание растворимых молекул HLA I класса у больных с инвазией опухоли более 1/2 миометрия в 1,2 раза было ниже (р<0,05), чем в группах сравнения, а уровень растворимых молекул HLA–DR был наиболее низким (р>0,05) у лиц с инвазией опухоли менее 1/2 миометрия. Однако выявленные различия в обоих случаях были недостоверны. 52 Изменения концентраций растворимых молекул HLA I класса и HLA– DR у больных миомами матки были взаимосвязаны с локализацией миоматозных узлов (рис. 4). Концентрация sHLA I и sHLA–DR, U/ml 2419,3±230,6*,**,*** 2400 2177,3±204,1*,**,*** 2200 2000 1793,3+163,8*,*** 1800 1599,1±284,0* 1600 998,4±184,4 400 200 208,8±21,4*,**,*** 600 40,1±18,4* 800 134,1±24,1 181,3±16,0*,*** 1000 1012±214 99,5±18,4 1200 459,4±34,6*,**,*** 1400 0 1 2 3 4 5 6 Обследованные группы – содержание растворимых молекул HLA I класса – содержание растворимых молекул HLA–DR Рисунок 4 – Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных с различной локализацией миоматозных узлов 1 группа – пациентки с преимущественно интерстициальной локализацией миоматозных узлов, n=8 2 группа – пациентки с преимущественно интерстициально–субсерозной локализацией миоматозных узлов, n=15 3 группа – пациентки с преимущественно субсерозной локализацией миоматозных узлов, n=12 4 группа – пациентки с преимущественно интерстициально–субмукозной локализацией миоматозных узлов, n=9 5 группа – пациентки с преимущественно субмукозной локализацией миоматозных узлов, n=9 6 группа – контрольная группа, n=45 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении с субсерозной локализацией (р<0,05). 53 В группах больных, имеющих интерстициальную, интерстициально– субмукозную или субмукозную локализацию миоматозных узлов наблюдалось значимое увеличение содержания растворимых молекул HLA I класса (в 1,8; 2,2 и 2,4 раза соответственно) по сравнению с контролем. В случаях преимущественной интерстициально–субсерозной локализации узлов уровень растворимых молекул HLA I класса превышал значения в контрольной группе в 1,6 раза (р<0,05). У больных с субсерозной локализацией миоматозных узлов концентрация растворимых молекул HLA I класса в сыворотке крови достоверно не отличалась от нормы. При сравнении уровней растворимых молекул HLA I класса в сыворотке крови больных с различной локализацией миоматозных узлов было выявлено, что в группах с преимущественно интерстициально–субсерозной и субсерозной локализацией новообразований достоверных различий не отмечалось. Однако у больных с преимущественно интерстициальной, интерстициально–субмукозной или субмукозной локализацией миоматозных узлов имело место значимое увеличение содержания растворимых молекул HLA I класса по сравнению с группой больных с преимущественно субсерозной локализацией опухоли (в 1,8; 2,2 и 2,4 раза соответственно). Содержание растворимых молекул HLA–DR у больных с интерстициально–субсерозной локализацией узлов не отличалось от нормы, а в случаях преимущественно субсерозной локализации новообразований достоверно снижалось по сравнению с контролем (в 2,5 раза). При иной преимущественной локализации узлов (интерстициальной, интерстициально–субмукозной или субмукозной) концентрация sHLA–DR молекул достоверно превышала норму (в 1,8; 2,1 и 4,6 раза соответственно). Кроме того, сохранялись различия в уровне sHLA–DR молекул между группами больных с различной локализацией новообразований, выявленные для изменения концентраций растворимых молекул HLA I класса. В группах с преимущественно интерстициально–субсерозной и субсерозной локализацией узлов различий по содержанию sHLA–DR молекул не отмечалось. Уровень этого белка возрастал у 54 больных с интерстициальной, интерстициально–субмукозной или субмукозной локализацией миоматозных узлов по сравнению с концентрацией sHLA– DR молекул у пациенток субсерозной локализацией опухоли (в 4,5; 5,2 и 11,5 раза соответственно). Необходимо отметить, что у больных с преимущественно субсерозной локализацией новообразований наблюдался наиболее низкий уровень в сыворотке крови и растворимых молекул HLA I класса, и молекул sHLA–DR. Вероятно, преимущественная субсерозная локализация миоматозного узла способствовала более значимым нарушениям иммунного ответа, по сравнению с иной локализацией доброкачественных новообразований. По – видимому, выявленные отличия уровня белков являются одним из факторов, определяющих особенности клинического течения того или иного варианта заболевания, поскольку они выступают в роли эндогенных иммуномодуляторов, принимая непосредственное участие в реализации иммунного ответа, различающегося у больных с различными локализациями миоматозных узлов. Проанализированы отличия уровней растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR у больных с разным числом миоматозных узлов (рис. 5). В случаях появления одного миоматозного узла наблюдалось возрастание (р<0,05) концентрации данных белков в 2,2 и 3,1 раза по сравнению с контролем. У больных с наличием 2–3 узлов содержание растворимых молекул HLA I класса в 1,7 раза было выше, чем у здоровых женщин, а содержание sHLA–DR молекул в сыворотке крови не отличалось от показателя в контрольной группе. У пациенток, имевших 4-6 миоматозных узлов, уровни растворимых молекул HLA I класса и sHLA–DR не отличались от нормы, но были значимо ниже, чем у лиц, имевших только один миоматозный узел (в 2,0 и 1,7 раза). Индивидуальный анализ показателей растворимых молекул HLA I класса и sHLA– DR в группах с различным количеством миоматозных узлов выявил тенденции к снижению числа лиц с повышенными уровнями молекул HLA I класса и sHLA–DR по мере увеличения количества узловых образований в матке. 55 Концентрация sHLA I и sHLA–DR, U/ml 2400 2232,9±305,8*,** 2200 2000 1705,2±238,7* 1800 1600 1400 1096,4±458,8 1200 1012±214 1000 800 600 308,5±33,8*,** 400 176,4±46,1 127,2±24,6 200 99,5±18,4 0 1 2 3 4 Обследованные группы – концентрация растворимых молекул HLA I класса – концентрация растворимых молекул HLA–DR Рисунок 5 – Уровни растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR у больных с различным числом миоматозных узлов 1 группа – пациентки с наличием 1 миоматозного узла, n=15 1 группа – пациентки с наличием 2–3 миоматозных узлов, n=28 1 группа – пациентки с наличием 4–6 миоматозных узлов, n=10 4 группа – контрольная группа, n=45 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия при сравнении показателей в группах с наличием 1 и 4-6 миоматозных узлов (р<0,05). По-видимому, выявленные изменения сывороточной концентрации растворимых форм HLA I класса и HLA–DR белков отражали особенности иммунных реакций на разных этапах течения бластоматозного процесса. Рост доброкачественного новообразования сопровождался количественной модификацией содержания растворимых молекул HLA I класса и sHLA–DR молекул, особенно значимой на этапе формирования 4-6 миоматозных узлов. Возможной причиной такого явления может быть непосредственное вмешательство в продукцию растворимой формы молекул опухолевых клеток. Проведенные исследования [146, 125, 123] свидетельствуют о том, что опухолевые 56 клетки экспрессируют на своей поверхности рецепторы-регуляторы, в норме свойственные иммунокомпетентным клеткам, и активно участвуют в иммунных реакциях, следствием чего является нейтрализация цитотоксических клеток, прежде всего Т-лимфоцитов. Возможно, различие концентраций растворимых молекул HLA I класса и sHLA–DR молекул является одним из факторов, определяющих вероятность мультицентричности очагов поражения. Выполнение оперативного вмешательства не оказывало значимого влияния на уровень растворимых HLA I класса и HLA–DR молекул, независимо от вида выполненной операции (таблица 7). Однако концентрация растворимых HLA–DR молекул, повышенная по сравнению с контролем в предоперационном периоде, у больных РШМ после выполнения оперативного вмешательства нормализовались. Сходные изменения уровня растворимых HLA–DR молекул имело место у больных миомой матки в случаях выполнения консервативной миомэктомии. Обращали внимание значимые различия показателей растворимых молекул HLA I класса и sHLA–DR молекул в предоперационный период у женщин, которым в последующем была проведена консервативная миомэктомия, субтотальная гистерэктомия или субтотальная гистерэктомия с придатками. В последнем случае содержание растворимых молекул HLA I класса в сыворотке крови больных было в 1,6 и 1,2 раза, а уровень sHLA–DR молекул – в 1,8 и 2,2 раза соответственно выше, чем в предыдущех группах. Представленные данные свидетельствуют о том, что тестирование по уровню растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR может являться дополнительным тестом для отбора больных с целью последующего выполнения того или иного вида оперативного вмешательства. Таким образом, содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR в сыворотке крови больных злокачественными опухолями тела матки было более низким при прогностически неблагоприятных гистологических вариантах заболевания и низкой степени опухолевой дифференцировки в случаях аденокарцином, а при доброкачественных опухолях – при увеличение числа миоматозных узлов и их субсерозной локализации. 57 Таблица 7 – Особенности влияния вида хирургического лечения на изменения уровня растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR у больных патологией шейки и тела матки Локализация опухоли Вид операции Концентрация молекул HLAI, U/ml Концентрация молекул HLA–DR, U/ml До лечения После лечения До лечения После лечения Рак шейки матки, n=18 Все виды операций 2357,1+260,4* 2461,6±175,0* 245,3+20,2* 159,4±43,7 Злокачественные опухоли тела матки, n=65 Все виды операций 2147,8+204,8* 2047,2±181,7* 184,3+34,1* 194,4±35,9* 1477,6±80,2*,** 1402,0 ±96,5*,** 182,0±56,0*,** 1862,7±145,6*,** 1851,0±78,3* 145,4±36,2** 153,8±36,2** 2328,0±134,2* 2225,5±103,8* 324,0±44,2* 331,3±39,3* Все виды операций 1751,6+148,3* 1700,2±86,6* 196,0+14,4* 175,0±30,4* Все виды операций 1277,6+210,5 1566,0±189,9 123,7+21,0 174,4±49,5 Миома матки, n=53 Контрольная группа, n=45 – 1012,0+214,1 91,0±14,3** 99,5+18,4 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** –различия достоверны при сравнении показателей в предоперационном периоде с подгруппой больных миомой матки, направленных на выполнение субтотальной гистерэктомии с придатками (р<0,05). 57 Эндометриоз, n=6 Консервативная миомэктомия, n=16 Субтотальная гистерэктомия , n=25 Субтотальная гистерэктомия с придатками, n=12 58 Отсутствие значимого повышения уровней растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR молекул в сыворотке крови опухоленосителей указывало на ухудшение прогноза, свидетельствовало о большей распространенности процесса независимо от гистологического строения новообразования. Выполнение оперативного вмешательства способствовало нормализации повышенного в предоперационном периоде содержания растворимых HLA–DR молекул у больных раком шейки матки, но не оказывало значимого влияния на уровень растворимых молекул HLA I класса. Уровень растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR молекул в сыворотке крови в предоперационном периоде может служить дополнительным диагностическим тестом у больных доброкачественными опухолями матки для последующего отбора таких пациентов с целью выполнения того или иного вида оперативного вмешательства. 59 ГЛАВА 4 СЫВОРОТОЧНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАСТВОРИМЫХ МОЛЕКУЛ CD38, CD50, CD54 У БОЛЬНЫХ ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ 4.1 Сывороточное содержание растворимых молекул CD38 В ходе проведенных исследований установлено, что независимо от вида рассмотренных заболеваний шейки и тела матки, развитие патологического процесса в этих органах сопровождалось изменением сывороточных концентраций олигомерной фракции растворимых молекул CD38 (ol.sCD38) и суммарной фракции растворимых молекул CD38 (sCD38) (таблица 8). Таблица 8 – Содержание растворимых молекул CD38 в зависимости от вида гинекологической патологии Локализация опухоли Олигомерная фракция растворимых молекул CD38, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD38, U/ml Рак шейки матки, n=18 209,0+37,3* 819,3+90,7* Злокачественные опухоли тела матки, n=65 320,2+43,5*,** 608,2+51,2* Миома матки, n=53 463,3+49,0*,** 496,1+45,4*,** Аденомиоз , n=6 369,4+35,4*,** 578,4+89,4*,** Контрольная группа, 257,2+14,8 203,6±14,5 n=45 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателем в группе больных раком шейки матки, (р<0,05) Следует отметить, что при всех рассмотренных заболеваниях наблюдалось возрастание уровня суммарной фракции растворимых молекул CD38. Наиболее высокие значения показателя зарегистрированы у больных раком шейки матки. Уровень sCD38 в этой группе достоверно превышал норму в 4 раза (р<0,0005) и был статистически значимо выше, чем соответствующий показатель у больных доброкачественной патологией – миомами матки (1,6 раза, 60 р<0,005) и аденомиозом (1,4 раза, р<0,005). Однако развитие данных заболеваний также сопровождалось увеличением (р<0,0005) концентрации белка в сыворотке крови больных по сравнению с контрольной группой: при миомах матки – в 2,4 раза, при аденомиозе – в 2,8 раза. В случаях злокачественных опухолей тела матки содержание sCD38 увеличивалось в 2,9 раза по сравнению с показателем в контрольной группе (р<0,0005) и было в 1,3 раза ниже (р>0,05), чем у больных РШМ. Напротив, уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD38 у больных раком шейки матки был статистически достоверно ниже не только соответствующих показателей у пациенток с иной рассмотренной гинекологической патологией, но и у здоровых женщин. Содержание данного белка снижалось по сравнению с контролем в 1,2 раза (р<0,05), с показателем у больных злокачественными опухолями тела матки – в 1,5 раза (р<0,05), со значением у женщин, страдающих миомами матки – в 2,2 раза (р<0,005), с уровнем данного белка у пациенток с аденомиозом – в 1,7 раза (р<0,005). Индивидуальный анализ показателей ol.sCD38 у больных РШМ выявил его снижение ниже уровня нормы в 3/4 случаев, при новообразованиях тела матки подобные изменения были выявлены только у 1/4 пациенток, при миомах – у 1/26, при аденомиозе – не наблюдались совсем. Развитие злокачественных опухолей тела матки, миом, аденомиоза сопровождалось достоверным возрастанием концентраций ol.sCD38 по сравнению с контрольной группой в 1,2; 1,8 и 1,4 раза соответственно, причем наиболее высокие значения данного белка были зарегистрированы у больных миомами матки. Известно, что смещение баланса между отдельными формами растворимых дифференцировочных антигенов может привести к нарушению в организме гомеостатического равновесия и модуляции иммунного ответа. У больных миомами матки и аденомиозом наблюдалось однонаправленное и достаточно равномерное увеличение и ol.sCD38, и sCD38. В случаях злокачественных опухолей тела матки рост содержания растворимых белков относительно контроля сохранялся, но повышение концентрации sCD38 было преобладающим. У 61 больных РШМ имели место разнонаправленные изменения уровней растворимых белков: на фоне снижения содержания ol.sCD38 относительно нормы, наблюдалось значительное увеличение концентрации sCD38. Представленные данные свидетельствуют о том, что развитие рака шейки матки сопровождалось наиболее значимыми изменениями концентраций олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 и наиболее выраженным дисбалансом фракций этого белка по сравнению с другими видами гинекологической патологии. В связи с тем, что суммарная фракция растворимых молекул CD38 значительно превосходила олигомерную, можно предположить – у больных раком шейки матки растворимые молекулы CD38 находятся в сыворотке преимущественно в форме мономера. Поскольку в зависимости от структурной организации, растворимые формы мембранных антигенов обладают разным эффекторным действием, вероятно, представленные изменения уровней отдельных фракций растворимых молекул CD38 и нарушения их баланса в организме больных, отражая особенности функционирования иммунной системы при том или ином заболевании, взаимосвязаны с особенностями формирования определенной гинекологической патологии. Проанализированы изменения содержания олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных злокачественными опухолями тела матки в зависимости от типа гистологического строения опухоли. Появление аденокарциномы тела матки приводило к возрастанию (р<0,005) уровня ol.sCD38 (421,9±65,2 U/ml) в 1,8 раза, sCD38 (468,3±76,1 U/ml) – в 2,3 раза по сравнению с контролем (рис.6). В случаях железисто–плоскоклеточного рака, имеющего более неблагоприятное клиническое течение по сравнению с аденокарциномой, концентрация ol.sCD38 (329,5±15,5 U/ml) в 1,4 раза (р<0,05) превышала норму, а содержание sCD38 (207,0±2,0 U/ml) достоверно не отличалось от их значений в контрольной группе. Уровень ol.sCD38 и sCD38 были статистически достоверно ниже, 62 чем у больных аденокарциномой (в 1,3 и 2,3 раза соответственно). Концентрация sCD38, U/ml Обследованные группы – содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38, – содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 Рисунок 6 – Содержание растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных злокачественными опухолями тела матки в зависимости от типа гистологического строения опухоли 1 группа – аденокарцинома, n=55 2 группа – железисто-плоскоклеточный рак, n=4, 3 группа – саркома матки, n=6 4 группа – контрольная, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении с показателями больных аденокарциномой (р<0,05) При саркомах матки, характеризующихся наибольшей агрессивностью течения и крайне неблагопрятным прогнозом, концентрация ol.sCD38 (233,0±42,0 U/ml) не отличалась от нормы, а уровень sCD38 (117,2±4,81 U/ml) 63 был достоверно ниже соответствующего показателя здоровых женщин в 1,7 раза. Таким образом, относительно более благоприятный гистологический вариант заболевания сопровождался однонаправленным повышением уровней и олигомерной фракции и суммарной фракции растворимых CD38 молекул, а при более неблагоприятных вариантах опухолевого процесса содержание одной из фракции растворимых CD38 молекул изменялось, а второй – не отличалось от нормы, т.е. носило разнонаправленный характер. Изучено содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы. Полученные данные показали, что в группе пациенток с высокодифференцированными опухолями уровень ol.sCD38 статистически достоверно возрастал в 2,1 раза, содержание sCD38 – в 3,7 раза по сравнению с контролем (таблица 9). Таблица 9 – Содержание растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных в зависимости от степени дифференцировки аденокарциномы Степень дифференцировки опухоли Олигомерная фракция растворимых молекул CD38, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD38, U/ml Высокодифференцированные, 531,0+84,8* 744,8+106,0* n=22 Умереннодифференцированные, 302,5+27,2*,** 310,1+47,3*,** n=19 Низкодифференцированные, 144,1+18,3*,** 221,2+31,2** n=14 Контрольная группа, 257,2+14,8 203,6±14,5 n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателями больных высокодифференцированными опухолями (р<0,05), В случаях умереннодифференцированных опухолей концентрация 64 ol.sCD38 и sCD38 статистически значимо превышала норму. Содержание олигомерной фракции и суммарной фракции белка было достоверно ниже, чем в предыдущей группе (в 1,8 и 2,4 раза соответственно). В сыворотке крови больных низкодифференцированными аденокарциномами выявлено снижение (р<0,05) уровня ol.sCD38 в 1,8 раза по сравнению с нормой, концентрация sCD38 не отличалась от соответствующего показателя в контрольной группе. Следует отметить, что содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 было достоверно ниже, чем у больных высокодифференцированными опухолями (в 3,7 раза для ol.sCD38 и 3,4 раза для sCD38). Индивидуальный анализ выявил, что по мере снижения степени дифференцировки опухоли наблюдается достоверное уменьшение доли лиц, имеющих в сыворотке крови повышенный уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD38 (7 из 24 при высокодифференцированных аденокарциномах, 0 из 14 при низкодифференцированных аденокарциномах, р=0,002) и повышенное содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 (11 из 24 и 2 из 14 соответственно, р=0,04). Представленные данные свидетельствовали о том, что снижение степени дифференцировки злокачественного новообразования сопровождалось достоверным уменьшением содержания олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных по отношению к показателям лиц с высокодифференцированными опухолями, а концентрация олигомерной фракции белка понижалась и по отношению к норме. Снижение степени дифференцировки опухоли свидетельствует о повышении ее способности к инфильтративному росту, более агрессивном течении, частом метастазировании и плохом прогнозе. В этих условиях изменение концентрации олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в околоклеточном пространстве и биологических жидкостях выступает в качестве фактора, воздействующего на состояние глобальной иммунологической сети. Повышение содержания фракций этого белка в сы- 65 воротке крови больных при гиперактивации иммунной системы ограничивает иммунный ответ, работающий по принципу обратной связи. Снижение уровня олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 по отношению к норме или ниже ее показателей в условиях роста злокачественного новообразования – о выраженном подавлении иммунной системы, развитии тяжелого иммунодефицита, поскольку растворимые формы белка образуются за счет шеддинга или альтернативного сплайсинга его мембранной формы. Подобные изменения уровней олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38, по-видимому, имеют прогностическое значение и могут быть дополнительным критерием, взаимосвязанным с особенностями течения заболевания. Вероятно, изменения содержания олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 являются фактором, участвующим в формировании механизмов ухода опухоли от иммунного надзора и взаимосвязаны со степенью дифференцировки злокачественного новообразования. Весьма важным гистологическим маркером прогноза злокачественных опухолей тела матки является степень их инвазии в окружающие ткани. Проанализированы изменения концентраций олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных в зависимости от этого фактора. В группе женщин, имевших только поражение эндометрия, уровень ol.sCD38 (435,8±99,4 U/ml) достоверно превышал норму в 1,7 раза (рис.7), концентрация sCD38 (410,4±89,0 U/ml) – в 2 раза (р<0,05). У пациенток, имеюших опухоль, инфильтрирующую менее 1/2 миометрия, содержание ol.sCD38 (318,8±41,5 U/ml) не отличалось от нормы, а уровень sCD38 (366,7±95,6 U/ml) превышал значение в контрольной группе в 1,8 раза (р<0,05). В случаях прорастания опухолью более 1/2 миометрия, концентрации ol.sCD38 (239,50±16,44 U/ml) и sCD38 (203,50±10,97 U/ml) не отличались от нормы, но были достоверно ниже, чем у женщин, имевших инфильтрацию опу- 66 холью менее 1/2 миометрия (в 1,3 и 1,8 раза соответственно). Кроме того, содержание олигомерной фракции белка в этой группе было достоверно ниже (в 1,8 раза), чем у лиц с локализацией опухоли только в эндометрии. Концентрация sCD38, U/ml Обследованные группы – содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38, – содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 Рисунок 7 – Уровень растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных аденокарциномой с различной степенью инвазии в окружающие ткани 1 группа – только эндометрий, n=10, 2 группа – менее 1/2 миометрия, n=22, 3 группа – более 1/2 миометрия, n=23, 4 группа – контрольная группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателями пациенток, имеющих только поражение эндометрия (р<0,05). Известно, что глубина инвазии опухоли в миометрий – достоверный показатель злокачественности новообразования [128], который взаимосвязан со степенью дифференцировки новообразования и должен учитываться при планировании противоопухолевого лечения пациентки. Проведенные исследова- 67 ния показали, что в группе больных, имеющих наибольшую степень инвазии опухоли в миометрий, наблюдаются наиболее выраженные нарушения межклеточных взаимодействий, что в целом отрицательно сказывается на формировании противоопухолевого иммунного ответа и, возможно, взаимосвязано с развитием более агрессивно протекающего заболевания. У больных миомами, имеющих интерстициальную локализацию миоматозных узлов, уровни ol.sCD38 и sCD38 в сыворотке крови были достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (в 1,9 и 2,4 раза). В случаях интерстициально–субсерозной и субсерозной локализации новообразований концентрации растворимых белков не отличались от нормы (таблица 10). При интерстициально–субмукозной локализации узлов уровень ol.sCD38 статистически значимо превышал норму в 2,2 раза, концентрация sCD38 – в 1,7 раза. У больных, страдающих преимущественно субмукозной формой заболевания, концентрация ol.sCD38 в 1,9 раза (р<0,05) превышала норму, уровень sCD38 – в 4,6 раза (р<0,05). Содержание ol.sCD38 в сыворотке крови пациенток данной группы было достоверно выше, чем у женщин с интерстициально–субсерозной и субсерозной локализацией новообразований (соответственно в 1,6 и 2,7 раза). Уровень sCD38 у больных с субмукозной локализацией миоматозных узлов был статистически значимо выше, чем во всех других сравниваемых группах (в 1,9; 2,7; 2,7; 2,4 раза). Представленные данные свидетельствуют о том, что появление преимущественно субмукозной локализации миоматозного узла характеризуется наиболее значимым повышением суммарной фракции растворимых молекул CD38 по сравнению с любой иной локализацией новообразования. Следует отметить, что в клинической картине субмукозной локализации миоматозных узлов преобладают осложнения в виде выраженного болевого синдрома, частых кровотечений, которые менее выражены при других локализациях заболевания. По–видимому, подобная клиническая картина сопровождается активацией иммунного ответа больных. Напротив, появление субсерозной локализации опухоли сопровождается наиболее низким уровнем активации иммунных реакций. 68 Возможно, выявленные особенности иммунного ответа больных миомами взаимосвязаны с формированием доброкачественных опухолевых процессов различной локализации в теле матки. Таблица 10 – Концентрация растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных с различной локализацией миоматозных узлов Локализация миоматозных узлов Олигомерная фракция растворимых молекул CD38, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD38, U/ml интерстициальная лока498,3+53,6* 497,7+86,9*,** лизация, n=8 интерстициально– субсерозная локализа320,3+42,9** 347,9+40,1** ция, n=15 субсерозная локализа313,5+36,7** 351,7+48,2** ция, n=12 интерстициально– субмукозная локализа563,6+61,0*,** 398,5+41,4*,** ция, n=9 субмукозная локализа499,6+55,8* 937,3+82,2* ция, n=9 Контрольная группа, 257,2+14,8 203,6±14,5 n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – различия достоверны при сравнении с показателем в группе лиц с преимущественно субмукозной локализацией миоматозных узлов (р<0,05), Проанализировано содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 у больных с различным числом миоматозных узлов (рис.8). У больных, имеющих один миоматозный узел, количество ol.sCD38 (499,2+65,7 U/ml) в сыворотке крови достоверно возрастало по сравнению с контролем в 1,9 раза. В случаях появления 2-3 опухолевых узлов значения ol.sCD38 (391,4+48,6 U/ml) превышали норму в 1,5 раза (р<0,05). При наличии 4-6 миоматозных узлов уровень белка (331,1+46,4 U/ml) не отличался от 69 нормы. Концентрация sCD38, U/ml Обследованные группы – содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38, – содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 Рисунок 8 – Уровни растворимых молекул CD38 у больных с различным числом миоматозных узлов 1 группа –1 узел, n=15 2 группа –2-3 узла, n=28 3 группа –4-6 узлов, n=10 4 группа – контрольная группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении с показателем больных, имеющих с 4-6 миоматозных узлов (р<0,05). Содержание sCD38, независимо от количества миоматозных узлов, во всех исследуемых группах статистически значимо превышало норму – в 2,1; 2,0; и 3,2 раза. Однако концентрация белка у больных, страдающих 4-6 новообразованиями (433,6+36,6 U/ml), была достоверно выше, чем в других сравниваемых группах – в 1,4 раза по сравнению с группой женщин, имеющих один миоматозный узел (423,5+34,6 U/ml) и в 1,5 раза по отношению к группе лиц с 2–3 70 опухолевыми узлами (648,1+60,4 U/ml). Полученные результаты позволяют сделать вывод о том, что нарастание степени тяжести заболевания и вероятности развития осложнений клинической картины сопровождалось у больных доброкачественными опухолями тела матки повышением уровня суммарной фракции растворимых молекул CD38, при отсутствии значимых изменений ol.sCD38, что согласуется с вышепредставленными данными. Однако достоверных различий в доле лиц имеющих повышенный, пониженный или нормальный уровень белков среди больных с различным количеством миоматозных узлов не выявлено. Выполнение оперативного вмешательства в большинстве исследуемых групп пациенток не оказывало значимого влияния на содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных патологией шейки и тела матки (таблица 11). Исключение составил уровень sCD38, который достоверно снижался по сравнению с его исходными значениями у больных раком шейки матки. Кроме того, отмечена нормализация уровня ol.sCD38 в сыворотке крови больных аденомиозом после выполнения оперативного вмешательства. Таблица 11 – Особенности влияния вида хирургического лечения на изменения уровня растворимых молекул CD38 у больных патологией шейки и тела матки Локализация опухоли Рак шейки матки, n=18 Злокачественные опухоли тела матки, n=65 Вид операции Все виды операций Все виды операций Олигомерная фракция Суммарная фракция растворимых молекул растворимых молекул CD38, U/ml CD38, U/ml До После До После лечения лечения лечения лечения 209,0+ 181,7+ 819,3+ 353,6+ 37,3* 16,5* 90,7* 49,0*,+ 320,2+ 43,5* 403,5+ 68,0* 608,2+ 51,2* 441,5+ 74,4* 71 Продолжение таблицы 11 Локализация опухоли Вид операции Олигомерная фракция Суммарная фракция растворимых молекул растворимых молекул CD38, Uml CD38, U/ml До После До После лечения лечения лечения лечения Консерватив352,5+ 421,1+ 339,1+ 412,9+ ная миомэк44,5*,** 44,8* 45,1*,** 44,4* томия, n=16 Субтотальная 477,8+ 467,2+ 488,9+ 477,0+ гистерэкто82,7* 82,8* 64,1* 63,9* мия , n=25 Субтотальная гистерэкто580,8+ 585,7+ 569,5+ 575,8+ мия с придат33,6* 43,5* 32,1* 43,9* ками, n=12 Все виды 463,3+ 451,7+ 496,1+ 480,0+ операций 49,0* 49,1* 45,4* 58,2* Аденомиоз , Все виды 369,4+ 305,8 578,4+ 566,2+ n=6 операций 35,4* +13,0 89,4* 74,1* Контрольная – 257,2+14,8 203,6±14,5 группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), + – статистически значимые различия в сравнении со значением данного показателя до начала лечения (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении значений данного показателя в предоперационном периоде у больных миомами матки, которым была выполнена консервативная миомэктомия и субтотальная гистерэктомия с придатками (р<0,05) Миома матки, n=53 Отмечены достоверные отличия показателей олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в предоперационном периоде у больных миомами матки, которым в последующем были выполнены консервативная миомэктомия или субтотальная гистерэктомия с придатками Таким образом, у больных раком шейки матки, в отличие от других рассмотренных видов гинекологической патологии, имеют место разнона- 72 правленные изменения уровней растворимых белков: на фоне снижения содержания олигомерной фракции растворимых молекул CD38 относительно нормы, наблюдается значительное увеличение концентрации суммарной фракции растворимых молекул CD38. Выявленные изменения, по-видимому, указывает на то, что у больных раком шейки матки растворимые молекулы CD38 находятся в сыворотке преимущественно в форме мономера. Содержание растворимых молекул CD38 в сыворотке крови больных злокачественными опухолями тела матки было наиболее низким при прогностически неблагоприятных гистологических вариантах заболевания и низкой степени опухолевой дифференцировки в случаях аденокарцином. При доброкачественных опухолях содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 достигало наиболее высоких значений при субмукозной локализации миоматозных узлов и увеличение числа миоматозных узлов. Фактором плохого прогноза заболевания у больных злокачественными опухолями является снижение уровня олигомерной фракции и суммарной фракции растворимых молекул CD38. Выполнение оперативного вмешательства только у больных раком шейки матки и аденомиозом оказывает влияние на содержание отдельных фракций растворимых молекул CD38. Уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул CD38 в предоперационном периоде у больных миомами матки, которым в последующем были выполнены консервативная миомэктомия или субтотальная гистерэктомия с придатками имеет достоверные различия. Определение содержания этих белков может быть использовано в качестве дополнительного критерия при отборе больных для выполнения определенного вида оперативного вмешательства. 4.2 Содержание растворимых молекул CD50, CD54 У больных раком шейки матки содержание растворимых CD50 молекул превышало (р<0,05) их уровень в контрольной группе в 3,5 раза (таблица 12). 73 Одновременно имело место статистически значимое по сравнению с показателями здоровых лиц увеличение (р<0,05) концентрации олигомерной фракции растворимых молекул CD54 (ol.sСD54) – в 4,3 раза и суммарной фракции растворимых молекул CD54 (sСD54) – в 4,9 раза. Таблица 12 – Содержание растворимых молекул CD50, CD54 в зависимости от вида гинекологической патологии Локализация опухоли Растворимые CD50 молекулы, U/ml Олигомерная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Рак шейки мат1244,3+143,5* 566,8+76,5* 325,5+43,5* ки, n=18 Злокачественные опухоли тела 295,5+49,6** 193,6+25,3** 135,5+15,5** матки, n=65 Миома матки, 556,3+61,0*,**,*** 174,3+18,3** 79,5+11,8**,*** n=53 Аденомиоз, 440,4+57,2**,*** 145,0+17,2** 63,6+12,4**,*** n=6 Контрольная 353,7±48,2 131,4±27,8 65,3±10,4 группа, n=45 * – статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05), ** статистически значимые различия в сравнении с группой больных раком шейки матки, (р<0,05), ***– статистически значимые различия в сравнении с группой больных злокачественными опухолями тела матки, (р<0,05) В группе женщин, страдающих злокачественными опухолями тела матки, уровни sСD50, ol.sСD54, sСD54 не отличались от нормы, но были достоверно ниже (р<0,05), чем у больных раком шейки матки – в 4,2; 2,9 и 2,4 раза соответственно. Развитие миомы матки и аденомиоза сопровождалось повышением концентрации растворимых CD50 молекул по сравнению с контролем – в 1,5 74 (р<0,05) и 1,2 раза (р>0,05) соответственно. Уровни этих молекул в обеих группах статистически значимо превышали соответствующий показатель больных злокачественными опухолями тела матки – в 1,8 и 1,5 раза, но оставались достоверно ниже, чем у женщин, страдающих раком шейки матки – в 2,2 и 2,8 раза соответственно. Значения молекул ol.sСD54 в обеих группах достоверно не отличались от уровня показателя здоровых лиц, но были ниже (р<0,05), чем у больных раком шейки матки – в 3,2 раза. Содержание sСD54 у больных миомой матки и больных аденомиозом оставалось на уровне показателей здоровых лиц и было в обеих группах достоверно ниже, чем у больных РШМ – в 4,1 и 5,1 раза, и ниже (р<0,05), чем у пациенток со злокачественными опухолями тела матки – в 1,7 и 2,1 раза соответственно. Представленные данные свидетельствуют о том, что изменения уровней sСD50, ol.sСD54, sСD54 молекул у больных различной гинекологической патологией носят разнонаправленный характер. При РШМ имеет место возрастание концентраций всех трех антигенов, у больных злокачественными опухолями тела матки содержание данных молекул остается на уровне показателей здоровых лиц, а у больных миомами наблюдается преимущественное повышение содержания растворимых CD50 молекул. Подобные изменения могут отражать особенности функционирования иммунной системы больных и быть взаимосвязанными с развитием того или иного заболевания. Растворимые CD50 молекулы характеризуются конститутивной экспрессией [137] и уровень экспрессии этого антигена не чувствителен к медиаторам воспаления. Можно предположить, что достоверное повышение сывороточного уровня растворимых CD50 молекул при гинекологической патологии может являться результатом ускоренного шеддинга молекулы СD50 с мембраны мононуклеарных клеток – лимфоцитов, макрофагов или нейтрофилов. Следствием таких изменений является торможение адгезионных процессов, участвующих в формировании механизмов цитотоксических реакций. Неоспаримым этиопатогенетическим фактором развития РШМ является персистирующая инфекция, вызванная вирусом папилломы человека. В ряде 75 исследований [138] показана высокая значимость растворимых молекул адгезии в защите от вирусных агентов. Вероятно, повышенный уровень sCD50, ol.sСD54 и sСD54 молекул, тормозя процессы адгезии, вносит свой вклад в формирование медленно развивающегося иммунного ответа на вирус папилломы человека. Проведено исследование содержания sCD50, ol.sСD54 и sСD54 молекул в зависимости от типа гистологического строения опухоли у больных злокачественными опухолями тела матки (рис.9). Концентрация sCD50, ol.sСD54 и sCD54, U/ml Обследованные группы – содержание растворимых CD50 молекул, – олигомерной фракции растворимых молекул CD54, – содержание суммарной фракции растворимых молекул CD54 Рисунок 9 – Содержание растворимых молекул CD50, CD54 в зависимости от типа гистологического строения опухоли 1 группа – аденокарцинома, n=55, 2 группа – железисто-плоскоклеточный рак, n=4, 3 группа – саркома матки, n=6, 4 группа – контрольная, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателями больных саркомой матки, (р<0,05) 76 У больных аденокарциномой уровень растворимых CD50 молекул (488,8+51,0 U/ml) превышал (р<0,05) показатели контрольной группы в 1,4 раза, концентрация ol.sСD54 (178,3+23,0 U/ml) достоверно не отличалась от нормы, а содержание sСD54 (139,7+28,2 U/ml) было выше (р<0,05) показателя здоровых лиц в 2,1 раза. В случае развития железисто–плоскоклеточного рака концентрация sCD50 молекул (473,5±45,5 U/ml) достоверно возрастала относительно контроля в 1,3 раза, но величины показателей ol.sСD54 (162,5±15,8 U/ml) и sСD54 (69,5±10,7 U/ml) не отличались от их значений в группе здоровых лиц. У больных саркомой матки содержание растворимых CD50 молекул (114,7±28,6 U/ml) было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе – в 3 раза, концентрация ol.sСD54 (94,0±18,1 U/ml) не отличалась от нормы, уровень sСD54 (109,7±14,5 U/ml) был выше нормы в 1,6 раза (р<0,05). Следует отметить, что в этой группе больных уровень растворимых CD50 и sCD54 молекул был достоверно ниже, чем у больных аденокарциномой – в 4,2 и 1,8 раза или железисто–плоскоклеточным раком матки – в 4,1 и 1,7 раза. Саркома матки характеризуется высоко агрессивным течением опухолевого процесса. Низкое содержание растворимых CD50 и sCD54 молекул у этой группы больных может свидетельствовать о снижении экспрессии CD50 и sCD54 молекул на мононукларных клетках и выраженных нарушениях процессов инициации иммунного ответа при данном заболевании. Концентрации исследуемых белков были взаимосвязаны со степенью дифференцировки опухолевого процесса (таблица 13). У больных высокодифференцированными аденокарциномами концентрация растворимых CD50 молекул в сыворотке крови превышала нормальный уровень в 1,3 раза (р<0,05), содержание ol.sСD54 было выше уровня нормы в 1,6 раза (р<0,05), а sСD54 – в 2,5 раза (р<0,05). В группе женщин с умереннодифференцированными опухолями уровень растворимых CD50 молекул был достоверно ниже значения в контроле в 1,6 раза, концентрация ol.sСD54 не отличалась от нормы, а содержание sСD54 превышало норму в 2,2 раза (р<0,05). Следует отметить, что уровни растворимых 77 CD50 молекул и ol.sСD54 в данной группе были статистически достоверно ниже, чем у лиц, имевших высокодифференцированные опухоли – в 2,2 и 1,4 раза соответственно. Появление аденокарциномы низкой степени дифференцировки сопровождалось наиболее глубоким снижением уровня растворимых CD50 молекул, содержание которых было достоверно ниже соответствующего показателя в контрольной группе – в 3,1 раза и концентрации этих молекул в сыворотке крови больных высокодифференцированными аденокарциномами – в 4,2 раза. Концентрация ol.sСD54 не отличалась от нормы, а содержание sСD54 превышало норму (р<0,05) в 1,6 раза, уровни ol.sСD54 и sСD54 были статистически достоверно ниже, чем у больных высокодифференцированными опухолями – в 1,5 раза по каждому показателю. Таблица 13 – Содержание растворимых молекул CD50, CD54 в зависимости от степени дифференцировки опухоли Степень дифференцировки опухоли Растворимые CD50 молекулы, U/ml Олигомерная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Высокодифференци479,2+63,0* 218,0+24,3* 166,0+23,1* рованные, n=22 Умереннодифференци 147,2+16,9* 218,5+38,0*,** 153,7+17,2** -рованные, n=19 Низкодифференци112,6+32,8*,** 144,8+15,4** 106,2+16,7*,** рованные, n=14 Контрольная группа, 353,7±48,2 131,4±27,8 65,3±10,4 n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателями в группе высокодифференцированных опухолей, (р<0,05). Индивидуальный анализ выявил, что доля лиц, имеющих повышенный уровень растворимых CD50 молекул в группе пациенток с аденокарциномой 78 высокой степени дифференцировки, достоверно выше, чем в группе больных аденокарциномой низкой степени дифференцировки (7 из 24 и 0 из 14 соответственно, р=0,002). Одновременно имело место значимое увеличение доли лиц, имевших пониженный уровень данного белка (14 из 23 и 14 из 14 соответственно, р<0,0001). Повышенный уровень ol.sСD54 также достоверно чаще встречался в 1 группе больных (5 из 24 и 0 из 14 соответственно, р=0,008), напротив нормальный уровень белка преобладал у лиц, страдающих аденокарциномой низкой степени дифференцировки (19 из 24 и 14 из 14 соответственно, р=0,01). Кроме того, при анализе содержания sСD54 молекул выявлено снижение среди больных аденокарциномой низкой степени дифференцировки доли лиц, имеющих нормальный уровень белка (4 из 24 и 0 из 14 соответственно, р=0,01). Представленные данные свидетельствовали, что развитие наиболее агрессивно протекающей формы заболевания, склонной к рецидивам и отдаленным метастазам сопровождается наиболее значимыми нарушениями формирования иммунного ответа, проявляющимися, в частности, разнонаправленными изменениями содержания отдельных фракций тестированных растворимых молекул. Развитие низкодифференцированной опухоли, имеющей худший прогноз, сопровождается достоверным снижением доли лиц, имеющих повышенное содержание в сыворотке крови растворимых CD50 молекул, олигомерной фракции растворимых молекул CD54 и нормальный уровень суммарной фракции растворимых молекул CD54. Сывороточный уровень исследуемых белков был взаимосвязан со степенью инвазии злокачественных опухолей тела матки в окружающие ткани (рис.10). У больных, имеющих поражение опухолью только эндометрия, уровень растворимых CD50 молекул (468,5±47,9 U/ml) достоверно превышал соответствующий показатель здоровых лиц в 1,3 раза, содержание ol.sСD54 (194,8±25,1 U/ml) не отличалось от нормы, а концентрация sСD54 (135,1±27,7 U/ml) была статистически значимо выше, чем в контрольной группе в 2,1 раза. 79 Концентрация sCD50, ol.sСD54 и sCD54, U/ml Обследованные группы – содержание растворимых CD50 молекул, – олигомерной фракции растворимых молекул CD54, – содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 Рисунок 10 – Уровень растворимых молекул CD50, CD54 в зависимости от степени инвазии аденокарциномы в окружающие ткани 1 группа – инвазия только в эндометрий, n=10, 2 группа –менее 1/2 миометрия, n=22, 3 группа –более 1/2 миометрия, n=23, 4 группа – контрольная группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем, (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении с показателями в группе женщин, у которых имело место поражение опухолью только эндометрия (р<0,05), + – статистически значимые различия в сравнении с показателями в группе женщин, у которых имело место поражение опухолью менее 1/2 миометрия (р<0,05) 80 В группе женщин, у которых опухоль прорастала менее 1/2 миометрия, содержание растворимых CD50 молекул (387,1±39,0 U/ml) и ol.sСD54 (161,8±19,3 U/ml) не отличалось от нормы, а уровень sСD54 (121,8±22,0 U/ml) превышал норму в 1,8 раза. Но концентрация растворимых CD50 молекул была в 1,2 раза ниже (р<0,05), чем в предыдущей группе больных. В случаях прорастания аденокарциномой более 1/2 миометрия концентрация растворимых CD50 молекул (253,5±31,8 U/ml) была ниже (р<0,05) показателя здоровых лиц в 1,4 раза, уровень ol.sСD54 (174,5±20,4 U/ml) не отличался от соответствующего значения в контрольной группе, содержание sСD54 (166,5±34,2 U/ml) оставалось достоверно выше показателя в контрольной группе в 2,5 раза. Следует отметить, что уровень растворимых CD50 молекул в данной группе оказался статистически значимо ниже, чем у больных, имевших поражение опухолью эндометрия – в 1,8 раза, или прорастание аденокарциномы менее 1/2 миометрия – в 1,5 раза. Полученные результаты указывали, что повышение степени распространенности опухолевого процесса сопровождалось значимым снижением уровня растворимых CD50 молекул на фоне неизмененного, относительно показателей здоровых лиц, содержания олигомерной фракции растворимых молекул CD54 и сохраняющегося повышения концентрации суммарной фракции растворимых молекул CD54. Таким образом, представленные результаты согласуются с приведенными выше данными о том, что по мере нарастания степени агрессивности опухолевого процесса появляются и усиливаются разнонаправленные изменения содержания растворимых белков, мембранные формы которых относятся к группе антигенов адгезии. У больных миомами проанализированы концентрации исследуемых белков в зависимости от преимущественной локализации миоматозных узлов (таблица 14). В группе женщин с интерстициальной локализацией миоматозных узлов уровень растворимых CD50 молекул достоверно превышал норму в 1,6 раза, содержание ol.sСD54 – в 1,6 раза (р<0,05), концентрация sСD54 – в 1,4 раза 81 (р<0,05). Таблица 14 – Концентрация растворимых молекул CD50, CD54 в сыворотке крови больных с различной локализацией миоматозных узлов Локализация миоматозных узлов Растворимые CD50 молекулы, U/ml Олигомерная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Суммарная фракция растворимых молекул CD54, U/ml Интерстициальная 591,9±69,9*,** 210,4±22,3*,** 93,5±9,9*,** локализация, n=8 Интерстициально– субсерозная 451,1±48,2** 154,1±17,6** 57,8±8,3** локализация, n=15 Субсерозная 334,2±36,7** 144,2±21,2** 55,8±6,8** локализация, n=12 Интерстициально– субмукозная 585,7±59,1*,** 181,5±26,0** 71,7±9,3** локализация, n=9 Субмукозная 877,1±92,6* 415,7±64,3* 143,7±19,1* локализация, n=9 Контрольная 353,7±48,2 131,4±27,8 65,3±10,4 группа, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** - статистически значимые различия в сравнении с преимущественно субмукозной локализацией миоматозного узла (р<0,05). В случаях преимущественной интерстициально–субсерозной или субсерозной локализации миоматозных узлов концентрации исследуемых белков не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе. У больных с интерстициально–субмукозной локализацией миоматозных узлов уровень растворимых CD50 молекул превышал норму в 1,6 раза (р<0,05), а содержание ol.sСD54 и sСD54 не отличалось от соответствующих значений здоровых лиц. Появление преимущественно субмукозной локализации миоматозных узлов сопровождалось статистически значимым увеличением концентрации растворимых CD50 молекул (в 2,5 раза), ol.sСD54 (в 3,2 раза) и sСD54 (в 2,2 раза) 82 по отношению к группе здоровых лиц. Кроме того, содержание всех тестируемых белков у этих женщин было достоверно выше, чем при любой иной локализации миоматозных узлов. Таким образом, развитие субмукозной миомы сопровождалось наибольшей активацией иммунного ответа больных по сравнению с иной локализацией миоматозных узлов, что может быть взаимосвязано с клиническими и патологоанатомическими особенностями данной формы заболевания. У больных субмукозной миомой возможно изъязвление эндометрия, замедление его регенерации, присоединение воспалительных процессов. Нередко при субмукозной миоме гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией, имеют место тенденции к дегенерации и некрозу опухоли. Вероятно, отличительные признаки, характеризующие субмукозную миому, отражаются на течение иммунологических реакций при данном заболевании. С другой стороны, изменение концентрации растворимых форм мембранных молекул в околоклеточном пространстве и биологических жидкостях выступает в качестве фактора, воздействующего на состояние глобальной иммунологической сети и, в свою очередь, может определять особенности течения опухолевого процесса. Повышение концентрации растворимых форм мембранных молекул при гиперактивации иммунной системы является механизмом ограничения иммунного ответа, работающего по принципу обратной связи, который наиболее выражен у больных субмукозной миомой. Проведен анализ концентраций растворимых белков у больных миомами матки с различным числом миоматозных узлов (рис.11). У больных, имевших один миоматозный узел, отмечалось достоверное возрастание относительно контроля содержания всех тестируемых сывороточных белков – растворимых CD50 молекул (726,4+83,1 U/ml) в 2 раза, ol.sСD54 (194,8+21,0 U/ml) – в 1,5 раза, sСD54 (118,3+21,3 U/ml) – в 1,8 раза. В случаях появления 2-3 миоматозных узлов уровень растворимых CD50 молекул (500,8+49,8 U/ml) в 1,4 раза (р<0,05) превышал норму, содержание ol.sСD54 (165,5+19,7 U/ml) не отличалось от нормы, а уровень sСD54 83 (82,4+14,1 U/ml) был выше нормы в 1,3 раза. Концентрация sCD50, ol.sСD54 и sCD54, U/ml Обследованные группы Рисунок 11 – Содержание растворимых молекул CD50, CD54 у больных с различным числом миоматозных узлов 1 группа –1 узел, n=15 человек 2 группа –2-3 узла, n=28 человек 3 группа –4-6 узлов, n=10 человек 4 группа – контрольная, n=45 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), **– статистически значимые различия в сравнении с показателями в группе женщин, имеющих 4–6 миоматозных узла (р<0,05) В группе женщин, имевших 4-6 миоматозных узлов, концентрации всех исследуемых растворимых белков (397,2+56,3 U/ml; 154,4+18,4 U/ml; 57,7+8,3 U/ml соответственно) достоверно не отличались от показателей здоровых лиц. Следует отметить, что уровень растворимых CD50 молекул и sСD54 в этой группе были статистически значимо ниже, чем у больных, имевших один миоматозный узел – в 1,8 и 2,0 раза соответственно. Кроме того, содержание sСD54 в данной группе было меньше (р<0,05), чем уровень этого белка у больных, имевших 2-3 миоматоз- 84 ных узла – в 1,4 раза. Анализ индивидуальных изменений уровней растворимых молекул выявил, что по мере увеличения числа миоматозных узлов имеет место достоверное снижение доли лиц с повышенным уровнем ol.sCD54 (5 из 15 в группе с 1 миоматозным узлом и 0 из 10 в группе с 4-6 узлами, р=0,006). Одновременно имело место достоверное увеличение числа лиц с нормальным содержанием олигомерной фракции растворимых молекул CD54 (10 из 15 и 10 из 10 соответственно, р=0,006). Известно, что функциональное значение растворимых CD50 молекул и sCD54 молекул заключается в модуляции иммунологических реакций, идущих с участием мембранных форм этих молекул [134]. Повышение их концентрации при гиперактивации иммунной системы является механизмом ограничения иммунного ответа, работающего по принципу обратной связи. В частности, с их участием может осуществляться торможение процессов активации клеток и процессов адгезии, связанных с клеточной миграцией. Так, растворимая молекула CD54 способна конкурировать с мембранным ICAM-1 на эндотелиальных клетках за связывание с LFA-1 и тем самым снижать адгезию лейкоцитов к эндотелию, тормозить развитие воспалительных процессов. Однако по мере увеличения количества миоматозных узлов, вероятно, наблюдается снижение экспрессии мембранных форм CD50 и CD54 молекул, что сопровождается уменьшением содержания растворимых форм этих белков, образующихся как путем регулируемого протеолитического шеддинга, так и за счет альтернативного сплайсинга пре-матричной РНК. В конечном итоге подобные изменения концентраций растворимых белков указывают на значительные нарушения в формировании иммунного ответа у больных распространенным опухолевым процессом, причем подобные изменения наблюдаются и при доброкачественных, и при злокачественных новообразованиях. Выполнение хирургического вмешательства у больных раком шейки матки способствовало достоверному снижению уровня растворимых CD50 молекул (в 3,3 раза) относительно его значений в предоперационном периоде. Со- 85 держание белка в данной группе после операции достоверно не отличалось от нормы. Одновременно имело место статистически значимое уменьшение, по сравнению с исходными показателями, концентрации sСD54 – в 1,4 раза, однако его содержание оставалось достоверно выше показателя в группе здоровых лиц – в 3,4 раза (таблица 15). У больных злокачественной и доброкачественной патологией тела матки, независимо от гистологического типа заболевания и выполненного вида оперативного вмешательства не наблюдалось статистически значимого снижения сывороточных уровней тестированных белков и нормализации их количества при исходно повышенной концентрации белка в предоперационном периоде. Содержание растворимых молекул CD50, ol.sСD54 и sСD54 в предоперационном периоде значимо различалось у больных, которым в последующем была выполнена субтотальная гистерэктомия с придатками или иные виды гинекологических операций. Таким образом, концентрации растворимых CD50 молекул, олигомерной фракции растворимых молекул CD54, суммарной фракции растворимых молекул CD54 достигают наиболее высоких значений у больных раком шейки матки. В случаях рака тела матки развитие агрессивно протекающих форм заболевания сопровождается значимыми нарушениями формирования иммунного ответа, проявляющимися снижением сывороточного уровня и разнонаправленными изменениями отдельных фракций тестированных белков. Среди пациентов с худшим прогнозом достоверно снижается содержание в сыворотке крови растворимых CD50 молекул, олигомерной фракции растворимых молекул CD54. У больных доброкачественными опухолями дисфункция иммунной системы нарастает по мере увеличения числа миоматозных узлов. В случаях худшего прогноза заболевания имеет место достоверное снижение уровня олигомерной фракции растворимых молекул CD54. 86 Таблица 15 – Особенности влияния вида хирургического лечения на изменения уровня растворимых молекул CD50, CD54 у больных патологией шейки и тела матки Локализация опухоли Аденомиоз, n=6 Контрольная группа, n=45 Растворимая форма олигомерной фракции CD54 антигена, U/ml После До лечения лечения Растворимая форма суммарной фракции CD54 антигена, U/ml После До лечения лечения До лечения После лечения Все виды операций 1244,3+143,5* 381,0±74,8** 566,8+76,5* 544,2±33,0* 325,5+43,5* 223,1±40,6*,** Все виды операций 295,5+49,6 304,1±50,8 193,6+25,3 175,6±24,7 135,5+15,5* 143,4±13,1* 478,0±94,2 189,0±41,3 178,1±41,4 64,4±16,7*** 71,4±16,9 511,9±53,7* 167,9±5,6*** 157,8±5,2 71,0±9,7*** 78,2±9,9 783,1±175,1* 263,6±62,4* 253,0±62,1* 123,3±27,6* 129,5±27,4* 563,1±56,1* 448,8±14,4 174,3+18,3 145,0+17,2 185,4±19,1 138,4±4,1 79,5+11,8 63,6+12,4 87,7±9,6 69,2±19,0 Консервативная 470,6±97,5*** миомэктомия, n=16 Субтотальная гистер505,6±53,8*,*** эктомия, n=25 Субтотальная гистерэктомия с придатка776,2±175,5* ми, n=12 Все виды операций 556,3+61,0* Все виды операций 440,4+57,2 – 86 Рак шейки матки, n=18 Злокачественные опухоли тела матки, n=65 Миома матки, n=53 Вид операции Растворимые CD50 молекулы, U/ml 353,7±48,2 131,4±27,8 65,3±10,4 *– статистически значимые различия в сравнении с контролем (р<0,05), ** – статистически значимые различия в сравнении со значением данного показателя до начала лечения (р<0,05) ***–статистически значимые различия в сравнении со значением данного показателя до начала лечения в подгруппе больных миомой матки, которым в последующем была выполнена субтотальная гистерэктомия с придатками (р<0,05) 87 Оперативное вмешательство, независимо от вида выполненной операции, не оказывает значимого влияния на содержание растворимых CD50 молекул, олигомерной фракции растворимых молекул CD54, суммарной фракции растворимых молекул CD54. Исключение составляет группа больных раком шейки матки, у которых наблюдается значимое снижение растворимых CD50 молекул и суммарной фракции растворимых молекул CD54 в послеоперационный период. Выявлены значимые различия концентраций тестированных белков в предоперационном периоде у больных миомами, которым в последующем была выполнена субтотальная гистерэктомия с придатками или иные виды гинекологических операций. 88 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Рак шейки матки и рак тела матки являются актуальными проблемами современной онкологии. Рак шейки матки занимает 7-е место среди всего спектра злокачественных новообразований и 3е место в структуре онкологических заболеваний у женщин. По данным Международного агентства по изучению рака, ежегодно в мире регистрируется 371 000 новых случаев рака шейки матки и ежегодно умирают от него 190 000 женщин. В развивающихся странах на рак шейки матки приходится 15% онкологической патологии женщин, в развитых странах этот показатель составляет 4,4% [77]. В структуре онкологической патологии России рак шейки матки занимает 6-е место среди злокачественных новообразований женщин. Отношение уровня смертности к заболеваемости составляет 52%, что свидетельствует о высоком уровне смертности от данной патологии [144]. На долю рака тела матки в 2000 году приходилось около 6,5% всех случаев злокачественных новообразований, выявленных среди женского населения России. Пик заболеваемости соотносится с возрастным интервалом 40–64 лет, что связано с гормональными перестройками организма женщины в преи постменопаузе [57]. Высокая заболеваемость и смертность, трудности в лечение рака шейки и тела матки определяют социальную значимость данной патологии и обусловливают необходимость поиска не только новых лечебных подходов, но и новых методов прогнозирования течения заболеваний, индивидуализации проводимого лечения. В настоящее время не подлежит сомнению роль системы иммунитета в патогенезе опухолевого роста. Несмотря на то, что иммунная система способна эффективно реагировать на опухолевые клетки, заболеваемость злокачественными новообразованиями постоянно возрастает. Иммунный ответ на опухоли часто оказывается неэффективным. Опухоли имеют множество механизмов ухода из–под иммунного надзора. Одним из таких механизмов яв- 89 ляется выработка опухолевыми клетками или побуждение клеток иммунной системы к чрезмерной продукции растворимых форм мембранных молекул [136], которые способны связывать специфические эффекторные факторы и блокировать функцию цитотоксических и регуляторных клеток, вызывая альтерации в работе иммунной системы. Растворимые формы мембранных молекул могут иметь прогностическое значение в отношении течения заболевания, а изменения их содержания в процессе противоопухолевого лечения отражают эффективность проводимой терапии [114; 115]. Однако в доступной литературе имеется недостаточное количество исследований, посвященных изучению содержания растворимых форм мембранных молекул у больных раком шейки и тела матки. Проведенные исследования показали, что у больных раком шейки матки сывороточный уровень растворимых молекул CD95 достоверно превышал норму и был статистически значимо выше, чем соответствующие значения у больных иной рассмотренной гинекологической патологией. Одновременно имело место возрастание (р<0,05) относительно нормы концентрации растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR. Кроме того, в данной группе наблюдалось значимое увеличение, по сравнению с контролем, содержания суммарной фракции растворимых молекул CD38, причем уровень этого белка был достоверно выше, чем во всех других рассмотренных группах больных. Напротив, уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD38 у больных раком шейки матки оказался статистически достоверно ниже, чем у здоровых женщин и пациенток с иной рассмотренной гинекологической патологией. Индивидуальный анализ показателей олигомерной фракции растворимых молекул CD38 у больных раком шейки матки выявил их снижение ниже уровня нормы в 3/4 случаев, при новообразованиях тела матки подобные изменения имели место только у 1/4 пациенток, при миомах – у 1/26, при аденомиозе – не наблюдались совсем. Одновременно отмечалось возрастание (р<0,05) концентраций растворимых CD50 и СD54 молекул относительно нормы, причем уровень этих белков был статистически значимо выше, чем 90 при иной рассматриваемой патологии. У больных злокачественными опухолями тела матки сывороточный уровень CD95 молекул достоверно не отличался от значений здоровых лиц. Концентрация растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR превышала (р<0,05) значения контрольной группы, различия с показателями больных раком шейки матки были статистически незначимы. Одновременно имело место достоверное увеличение, по сравнению с нормой, содержания суммарной фракции растворимых молекул CD38 и олигомерной фракции растворимых молекул CD38. Изменения концентраций этих белков носили, в отличие от одноименных показателей в группе больных раком шейки матки, однонаправленный характер. Концентрации растворимых CD50 и СD54 молекул оставались на уровне показателей здоровых лиц. Выявленные отличия в концентрациях растворимых белков у больных патологией шейки и тела матки указывали на их участие в формировании иммунного ответа при данных заболеваниях и механизмах ухода опухоли от иммунологического надзора. Однако механизмы этого вмешательства, повидимому, оставались более активны у больных раком шейки матки, а при патологии тела матки иммуносупрессия была более выражена, что сопровождалось снижением экспрессии мембранных форм белков на иммунокомпетентных клетках и уменьшением содержания соответствующих форм растворимых белков в сыворотке крови больных. Об активации иммунного ответа в организме больных раком шейки матки свидетельствует факт разнонаправленности изменений фракций растворимых молекул CD38 и их выраженный дисбаланс. Поскольку суммарная фракция растворимых молекул CD38 значительно превосходила олигомерную, можно предположить – у больных раком шейки матки растворимые молекулы CD38 находятся в сыворотке преимущественно в форме мономера. Известно, что в мономерной форме мембранная CD38 молекула в большей степени несет функцию белка адгезии [13; 52]. Возможно, что в этих условиях достоверное повышение сывороточного уровня растворимых CD50 и СD54 91 молекул носит компенсаторный характер и направлено на торможение процессов адгезии. Поскольку этиопатогенетическим фактором развития рака шейки матки является персистирующая инфекция, повышенный уровень этих растворимых белков, вероятно, вносит свой вклад в формирование медленно развивающегося иммунного ответа на вирус папилломы человека. Анализ влияния гистологического строения злокачественной опухоли тела матки на уровень растворимых молекул CD95 показал, что у больных аденокарциномами его значение превышало норму (р<0,05). Одновременно имело место значимое увеличение содержания растворимых молекул HLA I класса, HLA–DR, CD38, CD50 и суммарной фракции растворимых молекул СD54 по сравнению с контролем. Концентрация олигомерной фракции растворимых молекул СD54 достоверно не отличалась от нормы. У больных опухолями, имеющими железисто-плоскоклеточное строение, уровень растворимых молекул CD95 не отличался от показателя в группе контроля и у больных аденокарциномами. Наблюдалось возрастание (р<0,05) концентраций растворимых молекул HLA I класса, HLA–DR, олигомерной фракции растворимых молекул CD38 относительно группы здоровых лиц. Содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38 достоверно не отличалось от нормы. Уровень растворимых молекул CD38 был статистически достоверно ниже, чем у больных аденокарциномой. Концентрация растворимых CD50 молекул достоверно возрастала относительно контроля, показатели растворимых молекул СD54 не отличались от их значений в группе здоровых лиц. У больных саркомами матки содержание растворимых молекул CD95 не отличалось значимо от нормы, но было меньше (р<0,05), чем у больных аденокарциномами и в группе женщин, страдающих железисто- плоскоклеточными опухолями. Содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR оставалось на уровне, соответствующем показателю здоровых лиц, но имело тенденцию к увеличению. Концентрация олигомерной фракции растворимых молекул CD38 не отличалась от нормы, а уровень сум- 92 марной фракции растворимых молекул CD38 был достоверно ниже, чем в контроле. Содержание растворимых CD50 молекул было статистически значимо ниже, чем в контрольной группе, концентрация олигомерной фракции растворимых молекул СD54 не отличалась от нормы, уровень суммарной фракции растворимых молекул СD54 был выше нормы (р<0,05). Следует отметить, что в этой группе больных уровень растворимых CD50 молекул оказался достоверно ниже, чем у больных аденокарциномой или железисто– плоскоклеточным раком матки. Представленные данные свидетельствуют о том, что наиболее агрессивный вариант опухолей тела матки, плохо отвечающий на последующую противоопухолевую терапию – саркомы матки – сопровождается более выраженной иммуносупрессией. Рассмотрены изменения тестируемых белков в зависимости от степени дифференцировки опухолевого процесса в матке. У больных высокодифференцированными аденокарциномами, имеющими более благоприятное течение, уровень растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, CD38, CD50, CD54 достоверно превышал норму. У больных умереннодифференцированными аденокарциномами содержание растворимых CD95 молекул и растворимых молекул HLA–DR, CD50, олигомерной фракции растворимых молекул СD54 достоверно не отличалось от нормы, но было ниже (р<0,05), чем в предыдущей группе. Сохранялись значимые различия с группой здоровых лиц по уровню растворимых молекул HLA I класса, CD38, СD54. Следует отметить, что уровни растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул СD54 в данной группе были статистически достоверно ниже, чем у лиц, имевших высокодифференцированные опухоли. В случаях аденокарциномы низкой степени дифференцировки, имеющий плохой прогноз, содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса, HLA–DR, суммарной фракции растворимых молекул CD38, олигомерной фракции растворимых молекул СD54 оставалось на 93 уровне показателей здоровых лиц. Выявлено снижение (р<0,05) уровня олигомерной фракции растворимых молекул CD38, растворимых CD50 молекул по сравнению с нормой. Содержание суммарной фракции растворимых молекул СD54 превышало норму (р<0,05). Следует отметить, что содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, CD38, CD50, олигомерной фракции растворимых молекул СD54, было значимо ниже, чем у больных высокодифференцированными опухолями. Снижение количества растворимых тестированных белков в случаях низкодифференцированных опухолей может свидетельствовать о более глубокой дисфункции иммунной системы этих больных, по сравнению с пациентками, имеющими более дифференцированные новообразования, а, возможно, обусловливают формирование более агрессивно протекающей патологии, имеющей худший прогноз. Важным фактором прогноза для злокачественных процессов тела матки является глубина инвазии опухоли в миометрий. Независимо от глубины инвазии опухоли у пациенток содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR достоверно отличалось от показателя в контроле, но различия по уровню белков у больных, имевших инвазию только в эндометрий, менее 1/2 миометрия или более 1/2 миометрия были недостоверны. В группе женщин, имевших только поражение эндометрия, уровень растворимых молекул CD38, CD50, суммарной фракции растворимых молекул СD54 достоверно превышал норму. Содержание олигомерной фракции растворимых молекул СD54 не отличалось от нормы. У пациенток, имеюших опухоль, инфильтрирующую менее ½ эндометрия, содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38, растворимых CD50 молекул и олигомерной фракции растворимых молекул СD54 не отличалось от нормы, а уровень суммарной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул СD54 превышал значения в контрольной группе (р<0,05). Но концентрация растворимых CD50 молекул 94 была ниже (р<0,05), чем в предыдущей группе больных. В случаях прорастания опухолью более 1/2 миометрия, концентрации растворимых молекул CD38 не отличались от нормы, но были достоверно ниже, чем у женщин, имевших инфильтрацию опухолью менее ½ миометрия. Кроме того, содержание олигомерной фракции растворимых молекул CD38 в этой группе было достоверно ниже, чем у лиц с локализацией опухоли только в эндометрии. Концентрация растворимых CD50 молекул была ниже (р<0,05) показателя здоровых лиц, уровень олигомерной фракции растворимых молекул СD54 не отличался от соответствующего значения в контрольной группе, содержание суммарной фракции растворимых молекул СD54 оставалось достоверно выше показателя в контроле. Следует отметить, что уровень растворимых CD50 молекул в данной группе оказался статистически значимо ниже, чем у больных, имевших поражение опухолью эндометрия или прорастание аденокарциномы менее 1/2 миометрия. Проведенные исследования показали, что в группе больных, имеющих наибольшую степень инвазии опухоли в миометрий, наблюдаются выраженные нарушения межклеточных взаимодействий, что в целом отрицательно сказывается на формировании противоопухолевого иммунного ответа и, возможно, взаимосвязано с развитием более агрессивно протекающего заболевания. Индивидуальный анализ содержания растворимых белков позволил выделить прогностические группы факторов, характеризующих течение злокачественного новообразования. К факторам относительно благоприятного прогноза у пациенток злокачественными опухолями шейки и тела матки относятся: исходно повышенное содержание CD95 растворимых молекул, повышенный уровень растворимых молекул CD38, повышенное содержание в сыворотке крови растворимых CD50 молекул и олигомерной фракции растворимых молекул CD54 нормальный уровень суммарной фракции растворимых молекул CD54. К факторам неблагоприятного прогноза при злокачественных новообразованиях относятся: 95 снижение уровня CD95 растворимых молекул в предоперационном периоде, снижение уровня растворимых молекул CD38, снижение содержание в сыворотке крови растворимых CD50 молекул и олигомерной фракции растворимых молекул CD54 При доброкачественной патологии тела матки, у больных миомами, уровень растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR значимо превышал норму. Различия с содержанием белков у больных злокачественными опухолями тела матки были недостоверны. Повышение (р<0,05) содержания растворимых молекул CD95 по отношению к группе здоровых женщин отмечено и у больных аденомиозом, но концентрация растворимых молекул HLAI класса и HLA–DR значимо не отличалась от соответствующих показателей в группе контроля. Содержание растворимых молекул CD38 у больных миомами матки и аденомиозом достоверно превышало норму. Одновременно в обеих группах имело место преимущественное повышение содержания растворимых CD50 молекул. Представлялось целесообразным проанализировать особенности изменения тестируемых белков у больных миомами в зависимости от особенностей клинического течения заболевания. У больных с одним или 2-3 миоматозными узлами содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса, олигомерной фракции растворимых молекул CD38, растворимых CD50 молекул, суммарной фракции растворимых молекул СD54 достоверно превышало норму. Концентрация олигомерной фракции растворимых молекул СD54 при наличии одного миоматозного узла также достоверно возрастала. Содержание растворимых молекул HLA–DR и олигомерной фракции растворимых молекул СD54 в сыворотке крови у больных с наличием 2–3 узлов не отличалось от контроля. При наличии 4-6 узлов уровень растворимых CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, олигомерной фракции растворимых молекул CD38, CD50, СD54 не отличался от нормы. Уровень sCD95 молекул, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, 96 растворимых CD50 молекул и суммарной фракции растворимых молекул СD54 в этой группе были статистически значимо ниже, чем у больных, имевших один узел. Содержание суммарной фракции растворимых молекул CD38, независимо от количества миоматозных узлов, во всех исследуемых группах статистически значимо превышало норму. Однако концентрация белка у больных, страдающих 4-6 новообразованиями, была достоверно выше, чем в других сравниваемых группах. По-видимому, выявленные изменения сывороточной концентрации тестируемых белков отражали особенности иммунных реакций на разных этапах течения бластоматозного процесса. Рост доброкачественного новообразования сопровождался количественной модификацией их содержания, особенно значимой на этапе формирования 4-6 миоматозных узлов. Возможно, более низкие концентрации тестируемых белков в сыворотке крови данной группы больных являются одним из факторов, определяющих вероятность мультицентричности очагов поражения. Определенное взаимосвязанное влияние оказывало на содержание растворимых белков и расположение миоматозного узла. В случаях преимущественной интерстициальной, интерстициально–субсерозной или интерстициально–субмукозной локализации миоматозных узлов уровень растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса превышал соответствующее значение в контрольной группе. При интерстициальном или интерстициально–субмукозном расположении узлов концентрация растворимых молекул HLA–DR, CD38, CD50 достоверно превышала норму, а при интерстициально– субсерозной локализации – не отличалось от нормы. Для последней локализации на уровне нормы находилось и содержание растворимых молекул СD54. Кроме того, у больных с интерстициальной локализацией узлов наблюдалось достоверное возрастание с контролем уровней растворимых молекул СD54, а при интерстициально–субмукозном расположении узлов содержание растворимых молекул СD54 не отличалось от соответствующих значений здоровых лиц. 97 У больных с преимущественной субсерозной локализацией миоматозных узлов содержание растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса, CD38, CD50, СD54 не отличалось от нормы. Содержание растворимых молекул HLA–DR достоверно снижалось по сравнению с контролем. Необходимо отметить, что у больных с преимущественно субсерозной локализацией новообразований наблюдался наиболее низкий уровень в сыворотке крови и растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR. Преимущественная субмукозная локализация миоматозных узлов сопровождалась достоверным возрастанием концентрации растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, CD38, CD50, СD54 по сравнению с контролем. Уровень растворимых молекул CD95, суммарной фракции растворимых молекул CD38, растворимых CD50, СD54 у больных с субмукозной локализацией миоматозных узлов был статистически значимо выше, чем во всех других сравниваемых группах. По – видимому, выявленные отличия уровня белков являются одним из факторов, определяющих особенности клинического течения того или иного варианта заболевания, поскольку они выступают в роли эндогенных иммуномодуляторов, принимая непосредственное участие в реализации иммунного ответа, отличающегося у больных с различными локализациями миоматозных узлов. Индивидуальный анализ изменения концентраций тестируемых растворимых белков в сыворотке крови больных миомами также позволил выделить факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза заболевания. К факторам хорошего прогноза относятся: исходно повышенное содержание CD95 растворимых молекул, повышенный уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD54 К факторам плохого прогноза относятся: исходно низкий уровень CD95 растворимых молекул, пониженный уровень олигомерной фракции растворимых молекул CD54 У больных раком шейки матки проведение хирургического вмешатель- 98 ства сопровождалось достоверным снижением уровней растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA–DR, CD50, суммарной фракции CD38 молекул, суммарной фракции СD54 молекул. Однако содержание растворимых молекул CD95, суммарной фракции растворимых молекул CD38 и суммарной фракции растворимых молекул СD54 после выполнения операции попрежнему превышало соответствующий уровень молекул в контрольной группе. Концентрации растворимых молекул HLA–DR, CD50, повышенные по сравнению с контролем в предоперационном периоде, после выполнения оперативного вмешательства не отличались от нормы. В группе больных злокачественными опухолями тела матки изменения уровней всех тестируемых молекул в послеоперационном периоде были недостоверны. У больных аденомиозом в сыворотке крови зарегистрирована нормализация уровня олигомерной фракции растворимых CD38 молекул. В группе женщин с миомами матки, перенесших в последующем различные виды оперативного вмешательства, были выявлены в предоперационном периоде значимые различия по уровню тестируемых молекул. В случаях выполнения в последующем субтотальной гистерэктомии с придатками в предоперационном периоде содержание всех тестируемых молекул значимо превышало нормальный уровень. В группе, с выполненной в последующем консервативной миомэктомией, уровень растворимых молекул CD95, растворимых молекул CD50, СD54 до операции не отличался от нормы, а содержание растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, CD38 превышало норму. У лиц, которым была выполнена субтотальная гистерэктомия без придатков в предоперационном периоде, уровень растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLA I класса, CD38, CD50 достоверно превышал норму, содержание растворимых молекул HLA–DR, СD54 не отличалось от нормы. Представленные данные свидетельствуют о том, что результаты тестирования по уровню представленных молекул в предоперационном периоде могут являться дополнительными критериями для отбора больных с целью последующего выполнения того или иного вида оперативного вмешательства. 99 Таким образом, содержание исследованных растворимых молекул в сыворотке крови больных взаимосвязано с локализацией и видом онкологической патологии, гистологической структурой и степенью дифференцировки опухоли, глубиной инвазии в миометрий, локализацией и количеством миоматозных узлов при доброкачественных опухолях. Выполнение оперативного вмешательства приводит к значимым изменениям уровня растворимых молекул, преимущественно у больных раком шейки матки. Содержание растворимых молекул может служить в качестве одного из критериев прогноза течения заболевания, а также может использоваться для определения возможности проведения того или другого вида противоопухолевого хирургического лечения у больных доброкачественными опухолями матки. 100 ВЫВОДЫ 1. У больных раком шейки матки наблюдается статистически значимое возрастание уровней растворимых молекул CD95, растворимых молекул HLAI и HLA– DR, СD50, СD54, суммарной фракции растворимых молекул CD38, на фоне снижения уровня олигомерной фракции растворимых молекул CD38. 2. Особенностью формирования иммунного ответа больных раком шейки матки, в отличие от пациентов с иной гинекологической патологией, является разнонаправленность изменений суммарной фракции растворимых молекул CD38 и олигомерной фракции растворимых молекул CD38, причем суммарная фракция растворимых молекул CD38 значительно превосходит олигомерную. 3. Рак тела матки характеризуется нормальным уровнем растворимых молекул CD95, растворимых CD50 и СD54 молекул на фоне значимого повышения содержания растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR молекул, CD38 молекул. 4. Развитие доброкачественных опухолей матки сопровождается значимым увеличением уровня растворимых молекул CD95 и растворимых молекул HLA I класса и HLA–DR, CD38, CD50 молекул, содержание растворимых СD54 молекул достоверно не изменяется. 5. Снижение содержания тестированных растворимых белков нарастает при прогностически неблагоприятных гистологических вариантах рака тела матки, низкой степени дифференцировки опухоли, увеличения степени инвазии миометрия 6. У больных миомами наиболее высокие значения большинства тестируемых молекул выявляются при наличии одного миоматозного узла и преимущественно субмукозной локализации опухоли. 7. К факторам неблагоприятного прогноза заболевания у больных злокачественными опухолями относятся исходное снижение уровня растворимых молекул CD95, растворимых молекул CD38, CD50 и олигомерной фракции растворимых молекул CD54, у больных доброкачественными новообразованиями – 101 исходно низкий уровень растворимых молекул CD95 и олигомерной фракции растворимых молекул CD54 8. Выполнение хирургического вмешательства у больных раком шейки матки, в отличие от пациенток с патологией тела матки, оказывает значимое влияние на формирование иммунного ответа в послеоперационном периоде, что сопровождается достоверным снижением уровней растворимых молекул CD95, растворимых CD50, HLA–DR, суммарной фракции CD38, СD54 молекул. 9. Содержание растворимых молекул HLA I класса, HLA–DR, CD38, CD50, суммарной фракции СD54 достоверно отличается в предоперационном периоде у больных, которым в последующем была выполнена субтотальная гистерэктомия с придатками от соответствующих показателей пациенток, подвергшихся консервативной миомэктомии. 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Тестирование уровня растворимых молекул CD95 в сыворотке крови больных в предоперационном периоде может служить в качестве прогностического фактора ответа на последующее противоопухолевое лечение 2. Определение концентрации панели растворимых молекул в сыворотке крови больных позволяет выделить группы относительно благоприятных и неблагоприятных иммунологических факторов, характеризующих прогноз заболевания при злокачественных и доброкачественных гинекологических процессах 3. Исследование панели растворимых молекул в предоперационном периоде у больных миомами матки служит дополнительным критерием, позволяющим отбирать больных для выполнения различных видов оперативного вмешательства – консервативной миомэктомии или субтотальной гистерэктомии с придатками. 103 ЛИТЕРАТУРА 1. Aalders, J. Postoperative external irradiation and prognostic parameters in stage I endometrial carcinoma: clinical and histopathologic study of 540 patients / J. Aalders, V.A., P. Kolstad, M. Onsrud // Obstet. Gynecol. – 1980. – N56. – P. 419-427. 2. Bewick, M. Soluble Fas (CD95) is a prognostic factor in patients with metastatic breast cancer undergoing high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation / M.Bewick, M.Conlon, A.M. Parissenti et al. // J. Hematother Stem Cell Res. – 2001. – Vol.10. – P. 759-768. 3. Campagnutta, E. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma / E.Campagnutta, G.G., G.De Piero, F.Sopracordevole, M.C.Visentin, L.Martella et al. // Cancer. – 2004. – N100. – P. 89-96. 4. Cavallaro, U. Cell adhesion and signalling by cadherins and Ig-CAMs in cancer / U. Cavallaro, G.C. // Nat. Rev. Cancer. – 2004. – N4. – P. 118–132. 5. Chan, J.K. Therapeutic role of lymph node resection in endometrial corpus cancer / J.K. Chan, M.C., W.K. Huh, K.Osann, A.Husain, N.N.Teng et al. // Cancer. – 2007. – N107. – P. 1823-1830. 6. Chini, E.N. CD38 as a Regulator of Cellular NAD: A Novel Potential Pharmacological Target for Metabolic Conditions / E.N. Chini // Curr Pharm Des. – 2009. – V.15. – P. 57-63. 7. Chung, Y.M. Increased Expression of ICAM3 is Associated with Radiation Resistance in Cervical Cancer / Y.M. Chung, B.-G. K., C.S. Park, S.J. Huh, J. Kim, J.K. and S. M. C. Park, B.S. Kim, J.S. Kim, Y.D. Yoo, D.-S. Bae // Int. J. Cancer. – 2005. – N117. – P. 194–201. 8. Claudio, P.P. RB2/p130 gene-enhanced expression downregulates vascular endothelial growth factor expression and inhibits angiogenesis in vivo / P.P. Claudio, P.S., C.M. Howard et al. // Cancer Res. – 2001. – N61. – P. 462-468. 104 9. Coia, L. The Patterns of Care outcome study for cancer of the uterine cervix / L. Coia, M.W., R. Lanciano, V.A. Marcial, K. Martz, G. Hanks // Cancer. – 1990. – N66. – P. 2451. 10. Conte, E. Sensitivity of monocytic cells to FAS mediated apoptosis / E. Conte, L.Manzella, G.Cocchiaro et al. // Scand. J. Immunol. – 2001. – Vol.54. – suppl.1 – P.20-20. 11. Countini, P. In vivo apoptosis of CD8–(+) lymphocytes in acute myeloid leukemia patients: involvement of soluble HLAI and Fas ligand / P. Countini // Leukaemia. – 2007. – N21(2). – P. 253–260. 12. Deaglio, S. CD38 at the junction between prognostic marker and therapeutic target / S. Deaglio, S. Aydin, T. Vaisitti, L. Bergui, F. Malavasi // Trends Mol. Med. – 2008. – V.14. – P. 210-218. 13. Deaglio, S. Human CD38: a (r)evolutionary story of enzymes and receptors / S.Deaglio, K.Mehta, F.Malavasi // Leukemia Research. – 2001. – Vol. 25. – P. 1– 12. 14. Deaglio, S. The CD38/CD157 mammalian gene family: an evolutionary paradigm for other leukocyte surface enzymes / S. Deaglio, F. Malavasi // Blood. – 2003. – V. 107. – P. 2392-2399. 15. Descamps, P. Predictors of distant recurrence in clinical stage I or II endometrial carcinoma treated by combination surgical and radiation therapy / P. Descamps, G.C., C. Moire, P. Bertrand, M. Castiel, O Le Floch et al. // Gynecol. Oncol. – 1997. – N64. – P. 54-58. 16. Donskov, F. Leukocyte orchestration in blood and tumour tissue following interleukin-2ba sed immunotherapy in metastatic renal cell carcinoma / F. Donskov, B.K., Hokland M., et al. // Cancer Immunol. – 2004. – N53. – P. 729-739. 17. Eifel, P.J. The influence of tumor size and morphology on the outcome of patients with FIGO Stage IB squamous cell carcinoma of the uterine cervix / P.J. Eifel, M.M., J.T. Wharton, M.J. Oswald // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1993. – N29. – P. 9-16. 105 18. Evans, E. Infiltration of cervical cancer tissue with human papillomavirus specific cytotoxic T-lymphocytes / E. Evans, M.S., A. Evans, L. Borysiewicz // Cancer Res. – 1997. – N57. – P. 2943-2950. 19. Fedele, G. CD38 is expressed on human mature monocyte-derived dendritic cells and is functionally involved in CD83 expression and IL-12 induction / G. Fedele, F.L., R. Palazzo, E. Ferrero, F. Malavasi, C.M. Ausiello // Eur J Immunol. – 2004. – N34. – P. 1342-1350. 20. Ferdeghini, M. Preoperative serum intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and E-selectin (endothelial cell leukocyte adhesion molecule, ELAM-1) in patients with epithelial ovarian cancer / M. Ferdeghini, G.A., C. Prontera, C. Annicchiarico, O. Gagetti, M. Bianchi, V. Facchini, A.R. Genazzani // Anticancer Res. – 1995. – N15. – P. 2255-2260. 21. Ferrero, E. The metamorphosis of a molecule: from soluble enzyme to the leukocyte receptor CD38 / E. Ferrero, M.F. // J Leukoc Biol. – 1999. – N65. – P. 151161. 22. Focosi, D. CD57 expression on lymphoma microenvironment as a new prognostic marker related toimmunedysfunction / D. Focosi, P. // JClinOncol. – 2007. – N25. – P. 1289-1291. 23. Folsom, A.R. Glycemic Index, Glycemic Load, and Incidence of Endometrial Cancer: The Iowa Women’s Health Study / A.R. Folsom, D.Z., L. Harnack // Nutr. Cancer. – 2003. – N46. – P. 119-124. 24. Fox, S.B. The increased expression of adhesion molecules ICAM-3, E- and Pselectins on breast cancer endothelium / S.B. Fox, T. G., K.C. Gatter, A.L. Harris // J Pathol. – 1995. – N177(4). – P. 369-376. 25. Franchi, L. A caspaselike activity is triggered by LPS and is required for survival of human dendritic cells / L. Franchi, C.I., B. Tomassini B, C. Nicolo, R. Testi // Blood. – 2003. – N102. – P. 2910-2915. 26. Fujimoto, T. Endometrioid uterine cancer: histopathological risk factors of local and distant recurrence / T. Fujimoto, N.H., J. Fukuda, A. Nakamura, H. Mizunu- 106 ma, N. Yaegashi, T. Sugiyama, H. Kurachi, A. Sato, T. Tanaka // Gynecol Oncol. – 2009. – N112(2). – P. 342-347. 27. Geijtenbeek, T.B. DC-SIGN-ICAM-2 interaction mediates dendritic cell trafficking / T.B. Geijtenbeek, D.J.K., D.A. Bleijs, S.J. van Vliet, G.C. van Duijnhoven, V. Grabovsky, R. Alon, C.G. Figdor, Y. van Kooyk // Nat. Immunol. – 2000. – N1. – P. 353–357. 28. Gusberg, S.B. Estrogen and endometrial cancer: an epilogue a la recherchй du temps perdu / S.B. Gusberg // Gynecol Oncol. – 1994. – N52. – P. 3-9. 29. Hale, G.E. Endometrial cancer: hormonal factors, the perimenopausal “window of risk”, and isoflavones / G.E. Hale, H.C.L., J.M. Cline // J. Clin. Endocrinol. Metabol. – 2002. – N87. – P. 3-15. 30. Hara-Yokoyama M., Tetrameric interaction of the ectoenzyme CD38 on the cell surface enables its catalytic and raft-association activities / M. Hara-Yokoyama, M. Kukimoto-Niino, K. Terasawa, S. Harumiya, K. Podyma-Inoue et al. // Structure. – 2012. – V.20. – P. 1585-1595. 31. Hazelbag, S. Prognostic relevance of TGF-beta1 and PAI-1 in cervical cancer / S. Hazelbag, K.G., A. Gorter, G.J. Fleuren // Int J Cancer. – 2004. – N112(6). – P. 1020-1028. 32. Hellebrekers, B. Surgically-treated early cervical cancer: prognostic factors and the significance of depth of tumor invasion / B. Hellebrekers, Z.A., G. Kenter et al. // Int JGynecol Cancer. – 1999. – N9. – P. 212-219. 33. Henderson, B.E. Hormonal carcinogenesis / B.E. Henderson, F. H. S. // Carcinogenesis. – 2000. – N21. – P. 427-433. 34. Herrera, F.G. A prospective phase I-II trial of the cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib in patients with carcinoma of the cervix with biomarker assessment of the tumor microenvironment / F.G. Herrera, P.C., C. Doll et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2007. – N67. – P. 97–103. 35. Hilders, C. Isolation and characterization of tumorinfiltrating lymphocytes from cervical carcinoma / C. Hilders, R.L., van Eendenburg J, Y. Nooyen, G.J. Fleuren // Int J Cancer. – 1994. – N57. – P. 805-813. 107 36. Hilders, C. The expression of histocompatibility-related leukocyte antigens in the pathway to cervical carcinoma / C. Hilders, H. J., E. Krul, G.J. Fleuren // AmJ Clin Pathol. – 1994. – N101. – P. 5-12. 37. Hiromatsu, Y. Increased serum soluble Fas in patients with Graves'disease / Y. Hiromatsu, T. Bednarczuk, E. Soyejima // Thyroid. – 1999. – Vol.9. – P. 341-345. 38. Hohn, H. Human papillomavirus type 33 E7 peptides presented by HLA-DR*0402 to tumor-infiltrating T cells in cervical cancer / H. Hohn, P.H., S. Gunzel et al.// J Virol. – 2000. – N74. – P. 6632-6636. 39. Huang, M. Prognostic significance of cyclooxygenase-2 in cervical cancer: A metaanalysis / M. Huang, C.Q., J. Xiao, C. Liu, X. Zhao // Int J Cancer. – 2012. – Jun 22. DOI: 10.1002/ijc.27686. 40. Jodo,S. Elevated serum levels of soluble FAS/APO-1 (CD95) in patients with hepatocellular carcinoma / S. Jodo, S. Kobayashi, Y. Nakajima et al. // Clin. Exp. Immunol. – 1998. – Vol.112. – N2. – P. 166-171. 41. Kamezaki, S. Serum levels of soluble ICAM-1 and VCAM-1 predict pre-clinical cancer / S. Kamezaki, K. Y., N. Iwai, T. Hosoda, M. Okamoto, T. Nose // Eur J Cancer. – 2005. – N41(15). – P. 2355-2359. 42. Keys, H.M. A phase III trial of surgery with or without adjunctive external pelvic radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma: a Gynecologic Oncology Group study / H.M. Keys, J. R., V.L. Brunetto, R.J. Zaino, N.M. Spirtos, J.D. Bloss et al. // Gynecol. Oncol. – 2004. – N92. – P. 744-751. 43. Khudiakova, N.E. Soluble HLA class I and HLA class II antigens in the blood of HIV infected patients / N.E. Khudiakova, V.V. Novikov, G.A. Kravchenko, N.I. Ivanova, I.S. Ptitsyna, N.N. Nosov // Journal of Microbiology, epidemiology and immunology. – 2004. – N1. – P. 42-45. 44. Kim, G.E. Synchronous coexpression of epidermal growth factor receptor and cyclooxygenase-2 in carcinomas of the uterine cervix: A potential predictor of poor survival / G.E. Kim, Y. B. K., N.H. Cho et al. // Clin Cancer Res. – 2004. – N10. – P. 1366-1374. 108 45. Köstler, W.J. Soluble ICAM-1 in breast cancer: clinical significance and biological implications / W.J. Köstler, T. S., T. Brodowicz, A.C. Budinsky, M. Flamm et al. // Cancer Immunol Immunother. – 2001. – N50(9). – P. 483-490. 46. Lai, C-H. Preoperative prognostic variables and the impact of postoperative adjuvant therapy on the outcomes of stage IB or II cervical carcinoma patients with or without pelvic lymph node metastasis / C-H Lai, H. J.-H., S. Hsueh et al // Cancer. – 1999. – N85. – P. 1537-1546. 47. Lambin, P. Phase III trial comparing two low dose rates in brachytherapy of cervix carcinoma: Report at two years / P. Lambin, A.G., A. Kramar, P. Scalliet, C. Haie-Meder, E.-P. Malaise, D. Chassagne // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1993. – N25. – 405 p. 48. Landoni, F. Randomized study of radical surgery versus radiotherapy for stage IbIIa cervical cancer. / F. Landoni, M. A., A. Lolombo et al. // Lancet. – 1997. – N350. – P. 535-540. 49. Lawson, C. ICAM-1 signaling in endothelial cells / C. Lawson, W. S. (2009). // Pharmacol Rep. – 2009. – N61(1). – P. 22-32. 50. Lea, J.S. Stage IIB–IVB cervical adenocarcinoma: prognostic factors and survival / J.S. Lea, S. E., R.M. Wenham et al. // Gynecol Oncol. – 2002. – N84. – P. 115119. 51. Lebedev, M.Ju. Peripheral blood lymphocytes immunophenotype and serum concentration of soluble HLA class I in burn patients / M.Ju. Lebedev, S.A. Vilkov, M.N. Sholkina, M.A. Krizhanova, V.V. Novikov, E.S. Vyasmina, A.Ju. Baryshnikov // Burns. – 2003. – N29(2). – P. 123-128. 52. Lebedev, M.Yu. Serum levels of different forms of soluble CD38 antigen in burned patients / M.Yu. Lebedev, M.N. Sholkina, S.A. Vilkov, N.I. Egorova, V.V. Novikov, A.Ju. Baryshnikov // Burns. – 2004. – Vol.30. – № 6. – P. 552-556. 53. Lee, H.C. Lipopolysaccharide Induces CD38 Expression and Solubilization in J774 Macrophage Cells / H.C. Lee, E. Song, C. Yoo, Y. Kwak, M. Han // Mol. Cells. – 2012. – V.34. – P. 573-576. 109 54. Lee, С.H. Enzymatic functions and structures of CD38 and homologs / С.H. Lee // Chem Immunol. – 2000. – N75. – P. 39-59. 55. Levy, A. CD38 deficiency in the tumor microenvironment attenuates glioma progression and modulates features of tumor-associated microglia/macrophages / A. Levy, B. E., H. Vaknine, F.E. Lund, R. Stein, L. Mayo // Neuro Oncol. – 2012. – N14(8). – P. 1037-1049. 56. Li, Y. Matrix metalloproteinase-9 is a prognostic marker for patients with cervical cancer / Y. Li, W.T., B. Zhang, Y. Yao, G. Yin // Med Oncol. – 2012. – Jun 30. 57. Liao, C.K. Endometrial cancer in Asian migrants to the United States and their descendants / C.K. Liao, R.K.A., S.M. Schwartz, N.S. Weiss // Cancer Causes Control. – 2003. – N14. – P. 357-360. 58. Littler, A.J. A distinct profile of six soluble adhesion molecules (ICAM-1, ICAM3, VCAM-1, E-selectin, L-selectin and P-selectin) in rheumatoid arthritis / A.J. Littler, C.D. Buckley, P. Wordsworth // Br. J. Rheumatol. – 1997. – V.36. – P. 164-169. 59. Lowrey, G.C. Stage IB or IIA-B carcinoma of the intact uterine cervix treated with irradiation: A multivariate analysis / G.C. Lowrey, W. M. M., R.R. Million // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1992. – N24. – 205 p. 60. M. Djerbi, The inhibitor of death receptor signaling. FLICE-inhibitory protein defines a new class of tumor progression factors / M. Djerbi, S.V., A. Catrina A. I., B. Bogen, P. Biberfeld, A. Grandien // J. Exp. Med. – 1999. – N190. – P. 10251031. 61. Malavasi, F. Evolution and Function of the ADP Ribosyl Cyclase/CD38 Gene Family in Physiology and Pathology / F. Malavasi, S. Deaglio, A. Funaro et al. // J. Physiol. – 2008. – V.88. – P. 841-886. 62. Martin, S. Circulating forms of ICAM-3 (cICAM-3). Elevated levels in autoimmune diseases and lack of association with cICAM-1 / S. Martin, P. Rieckmann // J. Immunol. – 1995. – V.154. – N 4. – P. 1951-1955. 63. Mastroianni, C.M. Changes in circulating levels of soluble cell adhesion molecules following highly active antiretroviral treatment of HIV-1-infected patients / C.M. 110 Mastroianni, M. Lichtner, F. Mengoni et al. // Clin. Immunol. – 2000. – Vol.95. – P.212-217. 64. Medema, J.P. Immune escape of tumors in vivo by expression of cellular FLICEinhibitory protein / J.P. Medema, d.J.J., van Hall T., C.J.M. Melief // J. Exp. Med. – 1999. – N190. – P. 1033-1038. 65. Mehta, A. Association of antigen processing machinery and HLA class I defects with clinicopathological outcome in cervical carcinoma / A. Mehta, J.E., G. Kenter, S. Ferrone, G.J. Fleuren // Cancer Immunol Immunother. – 2008. – N57. –Р. 197-206. 66. Menon, A. Immune system and prognosis in colorectal cancer: a detailed immunohistochemical analysis / A. Menon, J.-v. R. C., H. Morreau et al. // Lab Invest. – 2004. – N84. – P. 493-501. 67. Monnier-Benoit, S. Immunohistochemical analysis of CD4+ and CD8+ T-cell subsets in high risk human papillomavirus-associated pre-malignant and malignant lesions of the uterine cervix / S. Monnier-Benoit, M. F., D. Riethmuller, J.S. Guerrini, M. Capilna, S. Felix, E. Seilles, C. Mougin, J.L. Pretet // Gynecol Oncol. – 2006. – N102. – P. 22-31. 68. Nasu, K. Serum levels of soluble intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and the expression of ICAM-1 mRNA in uterine cervical cancer / K. Nasu, N.H., Y. Etoh, Y. Kawano, Y. Hirota, I. Miyakawa // Gynecol Oncol. – 1997. – N65(2). – P. 304-308. 69. Nedergaard, B.S. Low density of CD3+, CD4+ and CD8+ cells is associated with increased risk of relapse in squamous cell cervical cancer / B.S. Nedergaard, L. M., H.F. Thomsen, J.R. Nyengaard, K. Nielsen // Br J Cancer. – 2007. – N97. – P. 1135-1138. 70. Nicolo, C. UVB-induced apoptosis of human dendritic cells: contribution by caspase-dependent and caspase-independent pathways / C. Nicolo, T.B., M.R. Rippo, R. Testi // Blood. – 2001. – N97. – P. 1803-1808. 71. Niitsu, N. A high serum soluble Fas/APO-1 level is associated with a poor outcome of aggressive non-Hodgkin’s lymphoma / N. Niitsu, K. Sasaki, M. Umeda // 111 Leukemia – 1999 – Vol.13. – N9. 72. Nishibori, M. The regulation of ICAM- 1 and LFA-1 interaction by autacoids and statins: a novel strategy for controlling inflammation and immune responses / M. Nishibori, H. T., S. Mori // J. Pharmacol. Sci. – 2003. – N92. – P. 7–12. 73. Nocito, M. Increased soluble serum HLA class I antigens in patients with lymphoma / M. Nocito, C. Montalban, P. Gonzales-Porque, LM. Villar // Hum. Immunol. – 1997. – N58(2).– P. 106–111. 74. Onda, T. Treatment of node-positive endometrial cancer with complete node dissection, chemotherapy and radiation therapy / T. Onda, H.Y., K. Mizutani et al. // Br. J. Cancer. – 1997. – N75 – P. 1836-1841. 75. Owen-Schaub, L.B.Soluble Fas and cancer / L. B. Owen-Schaub, v. G.K.L., L. L. Hill, J.E. Price // Clin Cancer Res. – 2001. – N7(5). – P. 1108-1109. 76. Owen-Schaub, L.B. Fas and Fas ligand interactions suppress melanoma lung metastasis / L.B. Owen-Schaub, v. G. K. L., L. L. Hill, J. E. Price // J. Exp. Med. – 1998. – N188. – P. 1717-1723. 77. Parkin, D.M. Global Cancer Statistics / D.M. Parkin, P. P., J. Ferlay // Ca Cancer J. – 1999. – N49(1). – P. 33-64. 78. Partida-Sanchez, S. Cyclic ADP-ribose production by CD38 regulates intracellular calcium release, extracellular calcium influx and chemotaxis in neutrophils and is required for bacterial clearance in vivo / S. Partida-Sanchez, C.D., S. Monard et al. // Nat Med. – 2001. – N7. 2. – P. 1209-1216. 79. Partida-Sanchez, S. Regulation of dendritic cell trafficking by the ADP-ribosyl cyclase CD38: impact on the development of humoral immunity / S. PartidaSanchez, G. S., R. Kusser et al. // Immunity. – 2004. – N20. – P. 279-291. 80. Perez, O.D. Activation of the PKB/AKT pathway by ICAM-2 / O.D. Perez, S.K., Y. Hitoshi, D.G. Payan, T. Kitamura, G.P. Nolan, J.B. Lorens // Immunity. – 2001. – N16. – P. 51–65. 81. Phillips, D.H. Understanding the genotoxicity of tamoxifen? / D.H. Phillips // Carcinogenesis. – 2001. – N22. – P. 839-849. 112 82. Piersma, S.J. High number of intraepithelial CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes is associated with the absence of lymph node metastases in patients with large early-stage cervical cancer / S.J. Piersma, J.E., van Poelgeest M.I., K.M. Kwappenberg, van der Hulst J.M., J.W. Drijfhout, C.J. Melief, G.G. Kenter, G.J. Fleuren, R. Offringa, van der Burg S.H. // Cancer Res. – 2007. – N67. – P. 354361. 83. Poulsen, M.G. "The salvage of the recurrent endometrial carcinoma in the vagina and pelvis / M.G. Poulsen, S. R. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1988. – N15. – P. 809-813. 84. Rabinovich, G.A. Immunosuppressive strategies that are mediated by tumor cells / G.A. Rabinovich, G.D., E.M. Sotomayor // Annu Rev Immunol. – 2007. – N25. – P. 267-296. 85. Roland, C.L. ICAM-1 expression determines malignant potential of cancer / C.L. Roland, H. A., M.G. Sarr, Barnett CC Jr. // Surgery. – 2007. – N141(6). – P. 705707. 86. Sanseverino, F. pRb2/p130 and VEGF expression in endometrial carcinoma in relation to angiogenesis and histopathologic tumor grade / F. Sanseverino, R.S., M. Torricelli et al. // Cancer Biol. Ther. – 2006. – N5. – P. 84-88. 87. Santin, A. Induction of tumor-specific cytotoxicity in tumor infiltrating lymphocytes by HPV16 and HPV18 E7-pulsed autologous dendritic cells in patients with cancer of the uterine cervix / A. Santin, B.S., M. Palmieri et al. // Gynecol Oncol. – 2003. – N89. – P. 271-280. 88. Sato, E. Intraepithelial CD8+ tumor-infiltrating lymphocytes and a high CD8+/reguregulatory T cell ratio are associated with favorable prognosi in ovarian cancer / E. Sato, O.S., J. Ahn et al. // Proc Natl Acad Sci USA. – 2005. – N102. – P. 18538-18543. 89. Sautès-Fridman, C. Tumor microenvironment is multifaceted / C. Sautès-Fridman, C.-V. J., D. Damotte, S. Fisson, Fridman and C. I. WH, M.C. Dieu-Nosjean // Cancer Metastasis Revz. – 2011. – N30. – P. 13-25. 113 90. Sears, J.D. Prognostic factors and treatment outcome for patients with locally recurrent endometrial cancer / J.D. Sears, K.G., H.M. Hoen et al. // Cancer. – 1994. – N74. – P. 1303-1308. 91. Sheikh, N.A. CD54 is a surrogate marker of antigen presenting cell activation / N.A. Sheikh, J. L. // Cancer Immunol Immunother. – 2008. – N57(9). – P. 13811390. 92. Smith, H.O. The rising incidence of adenocarcinoma relative to squamous cell carcinoma of the uterine cervix in the United States-a 24-year population-based study / H.O. Smith, T.M., C.R. Qualls, C.R. Key // Gynecol Oncol. – 2000. – N78. – P. 97–105. 93. Spaggiari, G.M. Soluble HLA class I induces NK cell apoptosis upon the engagement of killer-activating HLA class I receptors through FasL-Fas interaction / G.M. Spaggiari, P.Contini, A. Dondero et al. // Blood. – 2002. – Vol.100. – P. 4098-4107. 94. Stanley, M. HPV: immune response to infection and vaccination / M. Stanley // Infect Agent Canc. 2010. – N5. – 19 p. 95. Stevenson, F.K. Analysis of soluble HLA class II antigenic material in patients with immunological diseases using monoclonal antibodies / F.K. Stevenson // J. Immunol. Methods. – 1986. – N86(2).– P. 187–190. 96. Susini, T. Expression of the retinoblastoma-related gene Rb2/p130 correlates with clinical outcome in endometrial cancer / T. Susini, F.B., C.M. Howard et al. // J. Clin. Oncol. – 1998. – N16. – P. 1085-1093. 97. Susini, T. Expression of the retinoblastoma-related gene Rb2/p130 is downregulated in atypical endometrial hyperplasia and adenocarcinoma / T. Susini, D.M., M Paglierani et al. // Hum. Pathol. – 2001. – N32. – P. 360-367. 98. Takeda, N. Mutivariate analysis of histopathologic prognostic factors for invasive cervical cancer treated with radical hysterectomy and systematic retroperitoneal lymphadenectomy / N. Takeda, S. N., M. Takeda et al // Acta Obstet Gynecol Scand. – 2002. – N81. – P. 1144-1151. 114 99. Tamakoshi, A. Soluble Fas level and cancer mortality: findings from a nested casecontrol study within a large-scale prospective study / A. Tamakoshi, N. K., Y. Ito, Y. Lin, K. Yagyu, S. Kikuchi, Y. Watanabe, Y. Inaba, K. Tajima K; Japan Collaborative Cohort Study Group // Int J Cancer. – 2008. – P.1913-1916 100. Tesarová, P. Soluble adhesion molecules in female patients with breast carcinoma / P. Tesarová, K. J., A. Umlaufová, J. Homolková, M. Kalousová, V. Tesar // Cas Lek Cesk. – 2003. – N142(5). – P. 292-299. 101. Ugurel, S. Increased soluble CD95 (sFas/CD95) serum level correlates with poor prognosis in melanoma patients / S. Ugurel, G. Rappl, W. Tilgen, U. Reinhold // Clin. Cancer Res. – 2001. – N7. 102. van Buul, J.D. ICAM-3 activation modulates cell-cell contacts of human bone marrow endothelial cells / J.D. van Buul J.D., F. P. M., C.E. van der Schoot, P.L. Hordijk // J. Vasc. Res. – 2004. – N41. – P. 28–37. 103. van Driel, W.J. Association of allele-specific HLA expression and histopathologic progression of cervical carcinoma/ W.J. van Driel, T.M., C. Hilders, B. Trimbos, G.J. Fleuren // Gynecol Oncol. – 1996. – N62. – P. 33-41. 104. Vavra, N. Prognostic factors related to recurrent endometrial carcinoma following initial surgery / N. Vavra, U.D., M. Kucera et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. – 1993. – N72. – P. 205-209. 105. Velikova , G. Circulating soluble adhesion molecules E-cadherin, E-selectin, intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) and vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) in patients with gastric cancer / G. Velikova, B. R., A. Gearing, I. Hemingway, M.A. Forbes, S.R. Preston, M. Jones, J. Wyatt, K. Miller, U. Ward, J. Al-Maskatti, S.M. Singh, N.S. Ambrose, J.N. Primrose, P.J. Selby // Br J Cancer. – 1997. – N76(11). – P. 1398-1404. 106. Verbuggen, L.A. Soluble HLA–DR antigen levels in serum correlate with rheumatoid arthritis disease activity and the presence of disease–associated epitopes / L.A. Verbuggen // Tissue Antigens. – 2000. – N56(5). – P. 436–440. 107. Verkarre, V. ICAM-3 and E-selectin endothelial cell expression differentiate two phases of angiogenesis in infantile hemangiomas / V. Verkarre, N. P.-M., R. de 115 Serre, D. Vazeux, B. Teillac-Hamel, C. Chretien-Marquet, M. Le Bihan, S. Leborgne, N. Fraitag, N. Brousse // J. Cutan. Pathol. – 1999. – N26. P. 17–24. 108. Yang, L. ICAM-1 regulates neutrophil adhesion and transcellular migration of TNF-alpha-activated vascular endothelium under flow / L. Yang, F.R., T.E. Sciuto, A.M. Dvorak, R. Alon, F.W. Luscinskas // Blood. – 2005. – N106(2). – P. 84-592. 109. Yu, P. Tumor-infiltrating T lymphocytes: friends or foes? / P. Yu, F. X. // Lab Invest. – 2006. – N86. – P. 231-245. 110. Zavazava, N. Soluble HLA class I molecules induce apoptosis in alloreactive – P. 1005-1008. 111. Zhang, L Intratumoral T cells, recurrence, and survival in epithelial ovarian cancer / L. Zhang, JR.Conejo , D. Katsaros et al. – 2003. 112. Zreik, T.G. "Parametrial involvement, regardless of nodal status: a poor prognostic factor for cervical cancer / T.G. Zreik, C. J., S.K. Chambers (1996). // Obstet Gynecol. – 1996. – N87. – P. 741-746. 113. Алясова, А.В. К вопросу об иммунологическом мониторинге рака молочной железы / А.В. Алясова, О.Т. Тагиров, Л.В. Варшавская и др. // Российский биотерапевтический журнал. – 2003. - №1. – 4 c. 114. Алясова, А.В. Клинико–нейрофизиологическая и нейро–иммунологическая характеристика больных раком молочной железы: автореф. дисс…. докт. мед. наук. – Н. Новгород, 2004. – 45 c. 115. Алясова, А.В. Растворимые молекулы HLА I класса в сыворотке крови больных раком молочной железы и легкого / А.В. Алясова, Р.Г. Пегов, Е.М. Михайлова и др. // Нижегородский медицинский журнал. – 2008. – №4. – С. 98-103. 116. Аутеншлюс, А. И. Ответ лимфоцитов больных фиброаденоматозом и раком молочной железы на опухолеассоциированные антигены in vitro / А.И. Аутеншлюс, С.В. Сидоров // Иммунология. – 2003. – №1. – С. 26-28. 116 117. Аутеншлюс, А. И. Реакция лимфоцитов и гуморальный ответ на опухолеассоциированные антигены у онкологических больных / А.И. Аутеншлюс, В.М. Столярова, Е.С. Михайлова // Бюл. СО РАМН. – 1999. – С. 3-4, 60-63. 118. Барышников, А.Ю. FAS/APO-1-антиген – молекула, опосредующая апоптоз / А.Ю. Барышников, Ю.В. Шишкин // Гематология и трансфузиология. – 1995. – № 6. – С. 35-38. 119. Берштейн, Л. М. Гормональный канцерогенез / Л.М. Берштейн. – СПб.: Наука, 2000. – 199 с. 120. Бохман, Я.В. Руководство по гинекологической онкологии / Я.В. Бохман. – Л.: Медицина, 1989. – 463 с. 121. Варшавская, Л.В. Изменения сывороточного содержания растворимого CD50 антигена при некоторых онкологических заболеваниях / Л.В. Варшавская // Новые методы диагностики и лечения. – 2012. – №2(5). – С. 3335. 122. Вишневская, Т.В. Растворимые формы дифференцировочных антигенов в сыворотке крови больных гепатитом С / Т.В. Вишневская, О.В. Масалова, Т.В. Шкурко и др. // Медицинская иммунология. – 2005. – Т.7. – № 1. – С. 33-40. 123. Голенков, А.К. Клиническое значение растворимых молекул адгезии (sCD50 – ICAM–3), апоптоза (sCD95) и sHLA класса I при лимфопролиферативных заболеваниях / А.К. Голенков, Т.А. Митина, В.В. Новиков и др. // Российский биотерапевтический журнал. – 2002. – №1. – С. 60-64. 124. Голованова, В.А., Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушекподростков / В.А. Голованова, Н. В. И., Ю.А. Гуркин // Вопросы онкологии. – 1999. – №45(6). – С. 623-626. 125. Головизин, М.В. Вмешательство раковых клеток в процессы созревания и селекции Т-лимфоцитов как фактор опухолевой прогрессии/ М.В. Головизин // Иммунология. – 2001. – №6. – С. 4-10. 126. Егорова, Н.И. Способ определения растворимой формы димера CD38 ан- 117 тигена в сыворотке крови человека / Н.И. Егорова, В.В. Новиков, Г.Ю. Курников: патент на изобретение RUS 2261445 05.12.2002. 127. Егорова, Н.И. Сывороточный уровень растворимых молекул межклеточной адгезии при урогенитальном хламидиозе / Н.И. Егорова, Г.Ю. Курников, А.А. Бабаев, и др. // Цитокины и воспаление. – 2003. – Т. 2. – № 2. – С. 3236. 128. Клиническая онкогинекология: в 3 т.; под ред. Ф.Дж. Дисаи, У.Т. Крисмана; пер. с англ. Под ред. Е.Г. Невзоровой. – М.: Практическая медицина, 2012. – Т.2. – С. 38-106. 129. Коломиец, Л.А. Клинико-морфологические аспекты цервикальной папилломавирусной инфекции / Л.А. Коломиец, Н.В. Севастьянова, О.Н. Чуруксаева // Вопросы онкологии. – 2002. – №48(1). – С 43-46. 130. Коровушкина, К.А. Сравнительная оценка биохимических и иммунологических показателей при доброкачественных и злокачественных опухолях женской половой сферы: автореф. дис…. к.б.н. / К.А. Коровушкина. – Н. Новгород, 2010. – 25 с. 131. Кравченко, Г.А. Сывороточный уровень растворимых форм мембранных антигенов клеток иммунной системы у носителей маркеров вирусного гепатита G / Г.А. Кравченко, Д.В. Новиков, Ю.С. Птицына и др. // Вопросы вирусологии. – 2005. – №50(5). – С. 19-22. 132. Кубышева, Н.И. Содержание растворимых антигенов CD25, CD38 в биологических средах больных с хронической обструктивной болезнью легких / Н.И. Кубышева, Л.Б. Постникова, Н.Б. Преснякова и др. // Иммунология. – 2009. – № 4. – С. 217-220. 133. Кушлинский, Н.Е. Ингибитор апоптоза – растворимый FAS-антиген (sFAS) в сыворотке крови больных хондросаркомой, с механическими травмами костей и у здоровых людей / Н.Е. Кушлинский, И.В. Бабкина, С.Г, Аббасова // Клин. лаб. диагностика. – 1999. – № 9. – С. 20-21. 134. Новиков, В.В. Особенности структурного состояния пула растворимых форм мембранных антигенов клеток иммунной системы / В.В. Новиков, 118 А.В. Караулов, А.Ю. Барышников и др. // Молекулярная медицина. – 2009. – № 4. – С. 27-33. 135. Новиков, В.В. Растворимые антигены CD38 и CD95 при раке молочной железы / В.В. Новиков, А.В. Алясова, О.В. Уткин и др. // Российский биотерапевтический журнал. – 2005. – № 3. – С. 46-51. 136. Новиков, В.В. Растворимые дифференцировочные антигены В кн. Иммунотерапия рака / В.В. Новиков // Материалы Европейской школы онкологов. – М., 1999. – С. 1-8. 137. Новиков, В.В. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы / В.В. Новиков, А.В. Караулов, А.Ю. Барышников. – М.: Издво МИА, 2008. – 243 с. 138. Новиков, В.В. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы при социально значимых инфекциях. Сообщение 2. Исследование их роли при вирусных инфекциях / В.В. Новиков, И.В. Евсегнеева, А.В. Караулов и др. // Российский биотерапевтический журнал. – 2005. – №4(3). – С. 131-145. 139. Новиков, В.В. Растворимые формы мембранных антигенов клеток иммунной системы при социально значимых инфекциях / В.В. Новиков, И.В. Евсегнеева, А.В. Караулов и др. // Российский биотерапевтический журнал. – 2005. – №4(2). – С. 100-105. 140. Перенков, А.Д. Гетерогенная экспрессия гена СD38 в опухолевых очагах больных раком толстого кишечника / А.Д. Перенков, Н.Д.В., Н.А. Сахарнов и др. // Молекулярная биология. – 2012. – №46(5). – 786 c. 141. Птицына, Ю.С. Различия в содержании сывороточной формы CD38 антигена при иммунных нарушениях разной этиологии / Ю.С. Птицына, М.Ю. Лебедев, В.Б. Королева и др. // Медицинская иммунология. – 1999. – Т.1. – № 3-4. – 82 c. 142. Тагиров, О.В. Роль растворимых белков СD95 и HLA I класса в альтерации гомеостаза человека на примере неоплазий: автореф. дис…канд. биол. наук. / О.В. Тагиров. – Н. Новгород, 2003. – 23 с. 119 143. Хаитов, Р.М. Физиологическая роль главного комплекса гистосовместимости человека / Р.М. Хаитов, Л.П. Алексеев // Иммунология. – 2001. – №3. – С. 4–12. 144. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2000 году (заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссов. – М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2002. – 264 c. 145. Шварцбурд, П.М. Хроническое воспаление повышает риск развития эпителиальных новообразований, индуцируя предраковое микроокружение: анализ механизмов дисрегуляции / П.М. Шварцбурд // Вопросы онкологии. – 2006. – №52(2). – С. 137-144 146. Ярилин, А.А. Основы иммунологии / А.А. Ярилин. – М.: Медицина, 1999. – 608 с.
