Психотерапия как интегративная духовная практика, основанная
advertisement
Психотерапия как интегративная духовная практика, основанная на естественнонаучной и гуманитарной парадигмах Э.Г. Эйдемиллер Опубликована в журнале "Психотерапия", 2009, №10 (82), С. 19-34. Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Summary Psychotherapy as integrative spiritual practice based on both natural scientific and humanitarian paradigm Edmond G. Eidemiller The article deals with the most disputable and actual problems in present psychotherapy, such as “what psychotherapy is”, “which paradigm does psychotherapy concern: humanitarian or natural scientific”. The author proves that psychotherapy appears as compromise of science and art. Further on author considers psychological theories as sources of psychotherapy in its cultural context. The author points attention to the present contradiction, discordance in definition of the main ideas on essence of psychotherapy: art or science dilemma; figure of psychotherapist; what is the proper name for the psychotherapy treatment client; claims of some psychotherapists to consider psychotherapy be neither medical branch, nor psychological knowledge, but independent perceptive form. The author proposes compromise term of “spiritual practice” and describes the developed by him models of analytical-system family psychotherapy and short-term analytical psychodrama Cтатья посвящена актуальным и спорным вопросам современной психотерапии: что такое психотерапия, ее определения, какие парадигмы лежат в ее основе – естественно-научная или гуманитарная? Автор доказывает, что психотерапия является компромиссом между наукой и искусством. Далее дается освещение эпох культуры и влияние контекста культуры на оформление и развитие теорий, в первую очередь психологических, питающих психотерапию. Автор привлекает внимание к сложившемуся противоречию – разноголосице в определении основных понятий - что такое психотерапия, наука или искусство, кто такой психотерапевт, как называть обратившегося за психотерапией и претензией многих психотерапевтов считать психотерапию не областью медицины, не психологической наукой, а самостоятельной формой познания. Автор предлагает компромиссный термин «духовная практика», а также описывает разработанные им модели аналитико-системной семейной психотерапии и краткосрочной аналитической психодрамы. Ключевые слова: духовная практика, культура, котерапевты, аналитико-системная семейная психотерапия, краткосрочная аналитическая психодрама. Настоящая наука веселая, легкая и простая. Таким же должен быть ученый. Нобелевский лауреат П.Л. Капица Введение. Слова П.Л. Капицы применительно к психотерапии звучат как некий призыв к достижению идеала. Это связано с тем, что несмотря на длительную историю и доказанную и доказываемую эффективность, психотерапия как понятие и вид 1 деятельности характеризуется произволом субъективности, аморфностью, взаимоисключающими суждениями. Работа таких корифеев психотерапии как Карл Роджерс, Вирджиния Сатир, Карл Витакер, Грете Лейтц, Сальвадор Минухин и многих других вызывает у участников и наблюдателей, в том числе и у автора статьи, высокие эстетические чувства. В то же время отсутствуют в психотерапии ответы на общепризнанные вопросы: «Что такое психотерапия?», «Кто такой психотерапевт?», «Как назвать тех, кто приходят на психотерапию?» и многие другие. Сразу оговорюсь, что в данной статье, воздержусь от подробной оценки собственно психотерапии. Метафорой, передающей суть происходящих событий в психотерапии, может быть следующая: ученики средней школы, не выучившие алфавита и арифметики, пытаются читать и цитировать произведения высокой литературы и обсуждать законы высшей математики. В свете сказанного попробую поделиться своими мыслями. Психотерапия – новая и одновременно старая интегративная духовная практика, основанная на естественно-научной и гуманитарной парадигмах, интегрирующая в себе такие духовные практики (по мере их возникновения) как религия, медицина вообще и психиатрия в частности, философия, педагогика, психология, социология, политика и этика. По мнению Ф. Александера и Ш. Селесника [2] первой специальностью в медицине была психиатрия, которая использовала для лечения соматических и психических заболеваний и повреждений ветки и кору деревьев, растения и соцветия, минеральные вещества и биологические жидкости, а также – самое важное - различные магические приемы и наведение трансов. Таким образом, уже в древнейшие времена психиатрия, а в нашем понимании собственно психотерапия, была синтезом естественно-научных и гуманитарных представлений о сущности лечения. Психотерапия сочетает в себе признаки, свойственные искусству, и эти признаки прежде всего характеризуют личность психотерапевта – интуитивизм, спонтанность, креативность, харизматичность, - а также признаки, которые традиционно, начиная с ХУ11 века, благодаря работам Р. Декарта и Д. Локка, присущи науке – измерения и воспроизводимость результатов. Если философия, педагогика, психология и социология имеют свою историю и традицию, то какое отношение к психотерапии имеют политика и этика? И тогда зададим вопрос: почему политика и этика являются составными частями психотерапии? 2 Политика означает умение оказывать влияние на людей. Психотерапевт, обладающий большими знаниями, но не умеющий оказывать влияние, будет неэффективным в своей профессии. Этика психотерапевта предписывает ему осознавать свою силу и влияние, определять границы и допустимость их использования. Я люблю называть психотерапию «аморальной» духовной практикой, так как она существует вне оценочных и моральных суждений. В повседневной жизни психотерапевт может иметь свои пристрастия, симпатии и антипатии и оценивать их словами из реестра «хорошо» и «плохо», но в своей профессиональной деятельности он словно забывает о них. Приведу пример Татьяны Л. Я рассказывал на лекции о своей бывшей пациентке 16 лет с диагнозом невроз навязчивых состояний на фоне дисгармонического психофизического инфантилизма. Она с успехом прошла групповую психотерапию и несколько сеансов семейной психотерапии. Навязчивости, которые имели характер ритуалов, редуцировались, но длительное время сохранялись пониженная самооценка, неуверенность в себе, зависть к сверстницам, имеющим сформировавшееся женское тело (девушка была очень худой), зато с легкостью закончила среднюю школу и гуманитарный институт. Позже я узнал, что ее попытки познакомиться с мужчинами и вступить с ними в интимные отношения терпели неудачу, и она оставалась девственницей до 27 лет. Через 12 лет после завершения психотерапии ко мне позвонила мать Татьяны и попросила проконсультировать ее. Я вынужден опустить важные моменты ее рассказа, поэтому оставлю только суть произошедшего. Мать развелась с мужем – отцом Татьяны, которого перестала любить из-за его измены и решила, что счастье быть женщиной – любить и быть любимой – так и останется для нее недоступной мечтой. Но произошло чудо – она встретила мужчину, который окружил ее заботой, перевез в свой дом на окраине Санкт-Петербурга. Дочка осталась одна в двухкомнатной квартире матери, работала в фирме, зарабатывала в 10 раз больше, чем ее мать. Мать рассказала, что в поведении дочери в последние недели заметила некоторые странности: приезжая к матери в гости, не отпускала ее от себя, все время сопровождала в комнатах, противилась тому, чтобы мать не уходила в вечернее время с любовником ночевать. Все время повторяла: «Мама, пробудь еще со мной… мне одиноко». В прошедшее воскресение мать поехала в город и решила зайти в квартиру за какой-то мелочью. Открыв дверь своим ключом, она увидела своего любовника и дочь 3 обнаженными в кровати. Случившееся для матери было шоком. И одна из мыслей, посетивших ее, была: «Нет, все обрушилось, меня вновь предали, … надо с ним расставаться». За время консультации, которая длилась 50 минут, удалось выяснить следующее: Мать (М): «Я любила его и, … наверное люблю, … да, да люблю его и сейчас». Психотерапевт (П): «Что Вы знаете про его отношения к Вам?» М: «Он все время говорил, что любит меня». П: «Вы верили ему?» М: «Тогда да». П: «Как Вы узнавали, что он любит Вас?» М: «О, это слова и объятия, поцелуи, такая забота, … все по дому делал он. Никто так не любил меня в жизни. Завтрак подавал в кровать… И вот!» П: «Как он объяснил свое поведение?» М: «Он сказал, что любит меня, что очень виноват, что переживает, но … что очень жалеет мою дочь, которая в 27 лет все еще не женщина». П: «Получается, что Ваша дочь обрела первый опыт женственности с мужчиной, прошу прощения за такие слова, опробованным матерью?...» М: Молчание, тяжелый вздох. «Да». П: «Что делать собираетесь?» М: «Я к Вам ехала, думала… Вы мне скажите развестись с ним, а теперь я поняла, что буду жить с ним». В этой истории открылось обстоятельство, которое я в шутку называю «мистическим», т.е. не имеющим какого-либо объяснения – мужчина был моложе своей любовницы на 13 лет и старше ее дочери на так же на 13 лет. Когда я закончил рассказ этой истории, многие школьные психологи выразили свое возмущение: «Вы потворствуете аморальному поведению… Где же Ваше осуждение?». На это я ответил: «Я работал с конкретным запросом. Решение продолжить совместную жизнь с любовником приняла сама мать. Такова моя позиция психотерапевта. А теперь я скажу Вам о своих чувствах – я не хотел бы, чтобы я в своей жизни полюбил одну женщину вместе с моим сыном. Это были бы слишком сильные и мучительные чувства». Необходимо остановиться на том, какой смысл мы вкладываем в понятие «духовная практика». 4 Духовная практика – это рождение, формулирование и воплощение идей и концепций, способствующих благу каждого отдельно взятого человека и человечества в целом. Понятие «духовная практика» является компромиссным, позволяющим избежать конфликта в противопоставлении двух представлений о психотерапии – как о науке и как об искусстве. Другая точка зрения, имеющая не меньше прав на существование - это то, что психотерапия является в большей мере процессом интуитивного взаимодействия и познания, причем саногенный потенциал личности психотерапевта оценивается как решаюший. Для того, чтобы понять роль и место психотерапии в контексте мировой культуры и современной России, необходимо осветить сам культурный контекст в его развитии. В развитии культуры выделяют четыре эпохи [16,2,7]: 1. Премодерна 2. Модерна 3. Постмодерна 4. Эксплозива Не все согласны с выделением эпохи эксплозива, но, с нашей точки зрения, основания все же есть. Прав философ Майкл Эпштейн, профессор Университета Эмори в г. Атланте (США), когда утверждает, что эпоха постмодерна погибла 11 сентября 2001 г. в результате терактов в Нью-Йорке и началась эпоха эксплозива. Для этой эпохи характерны оппозиция, конфронтация, угрозы, агрессия, нарастающая паранойяльность в межэтнических и международных отношениях, террористические акты и др. Многополярность мира сменилась конфронтацией глобализма и антиглобализма, разных религиозных конфесий и культур, противопоставлением «хорошего» и «плохого», возрождением атмосферы «холодной войны». Рассмотрим более подробно характеристики эпох премодерна, модерна и постмодерна. В эпоху премодерна мышление человека было магическим, поэтому главенствующими духовными практиками, появившимися тогда и сохранившими свое значение сейчас, были различные религиозные ритуалы, гипноз и методы психотерапии, основанные на феномене внушения и самовнушения. Для эпохи модерна, которая условно начинается с работ Р. Декарта и Д. Локка, характерно стремление отыскивать или приписывать причинно-следственные связи как в природе, так и в поведении людей. Важным инструментом в познании психики 5 становится метод – в психологии и психотерапии психоанализ З.Фрейда, основанный на наблюдении и интроспекции, и теория условных рефлексов И.П. Павлова и основанные на ней методы поведенческой психотерапии. В эту эпоху родилась психоневрология, ассоциирующаяся с фигурой Бехтерева В.М. Она была попыткой целостного понимания человека, его здоровья и болезней. Психоневрология была предшественницей биопсихосоциальной модели болезни и здоровья человека Т. Юкскюля [15], согласно которой каждое заболевание рассматривается как страдание на биологическом, психологическом и социальном уровнях. Здесь следует более подробно остановиться на основных положениях, которые вызывают дискуссии в методологии современной психотерапии: метод, направление, школа, модель, техники, психотерапевт и др. Метод - это определяемые границы единства и взаимодействия теории и практики. Метод психотерапии – это конкретное технологическое воплощение конкретной теории. К примеру, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева – это технологическое воплощение концепции «психологии отношений». Можно сказать, что психоанализ являет собой две ипостаси - мировоззрение и метод психотерапии. Направление - это группа методов в психиатрии и психотерапии, имеющих больше сходства, чем различий в теории; имеющих сходство и различие в практическом, т.е. технологическом воплощении этих теорий. В качестве примера сошлемся на психобиологию Адольфа Майера. А.Майер использовал основные положения психоанализа психических расстройств. Он описал типы для объяснения психосоциогенеза реагирования - параноидный, шизофренический, депрессивный и др. В ответ на определенные нарушения во внутриличностном психоневрозы в и межличностном пространствах человека формируются т.н. форме, например, шизофренического типа реагирования с соответствующей клинической картиной [4]. В настоящее время многие теоретические положения этого направления в психиатрии подвергнуты ревизии, но близкое к нему направление – динамическая психиатрия – успешно развивается [3,8]. Школа - это персонификация направления или метода психотерапии (есть основоположник теории, есть ее методология, концепция и программы обучения, система верификации результатов, исследования эффективности и т.д.). К примеру, психоанализ З.Фрейда, аналитическая психодрама Д.Л.Морено, гештальт-терапия Ф.Перлса, патогенетическая психотерапия неврозов В.Н. Мясищева, динамическая психиатрия Г.Аммона и др. 6 Модель – одно из значений этого слова по Толковому словарю русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [13] – образец. Мною и моим котерапевтом Александровой Н.В. разработаны модели краткосрочной аналитической психодрамы (КАП) и аналитико-системной семейной психотерапии (АССП). Нами не были созданы какие-то новые концепции, а заимствованы уже существующие отношений, системный и нарративный подходы. - психоанализ, психология Зато интеграция их, основанная на сходстве корригирующих механизмов, и технологическое воплощение этих идей были оригинальными. Техники это - конкретные технологические действия в рамках психотерапевтического процесса, определяемого параметрами направления или метода. Следует сказать, что техники часто не имеют специфических признаков, позволяющих относить их к тем или иным методам психотерапии. К примеру, работа со стульями в равной степени относится как к аналитической психодраме, так и к гештальт-терапии. Остались еще два важных понятия, с которых полагалось бы начать дискуссию – кто те люди, которые приходят на психотерапию и кто те, кто ее проводят? Психотерапевт психологическое – специалист, образование, имеющий соответствующую высшее медицинское последипломную или подготовку, прошедший личную психотерапию и супервизию. Важнейшими условиями его эффективной деятельности являются - выбор парадигмы, адекватной его личностным и интеллектуальным особенностям, освоение технологии ее воплощения, умение распознавать и управлять противопереносами. С моей точки зрения, лучшей характеристикой психотерапевта служит метафора: «Психотерапевт – Сталкер». Позволю себе напомнить, что этот герой одноименного фильма А. Тарковского совершал путешествия в запретную территорию – «Зону» с познавательной, коммерческой и экскурсионной целями. «Зона» характеризовалась действием таинственных, непознанных законов. Каждое путешествие манило встречей с волшебным, неожиданным, приобретением «хабара» - предметов, не встречающихся на Земле, но имеющих большую цену среди коллекционеров. Приобретение «хабара» было сопряжено с риском травматизации и гибели. В фильме Сталкер сопровождает нанявших его путешественников на малознакомом и опасном маршруте в «Зоне», обеспечивая их безопасность. Психику человека в силу ее загадочности и сам процесс ее познания вполне можно идентифицировать как «Зону». Таким образом, психотерапевт выполняет две важнейшие функции – сопровождение клиента/идентифицированного пациента на «маршруте исследования 7 проблемы» (цитата из высказывания Г. Лейтц на семинаре аналитической психодрамы в Санкт-Петербурге в 1994 г.) и обеспечение безопасности для всех участников психотерапевтического процесса. Я люблю сравнивать психотерапию с хирургической операцией, во время которой «льется невидимая кровь», а пациент испытывает боль. Для успешности проведения психотерапии – «операции» необходимо придерживаться принципа трех «А»: асептика, антисептика и анестезия. В психотерапии асептика – это создание безопасной среды – отсутствие посторонних людей во время сеанса, телефонных звонков, сохранение интимности, соблюдение врачебной тайны. Популярная в настоящее время форма преподавания психотерапии в виде «аквариумов» помимо некоторых преимуществ, о которых мне неизвестно, обладает и определенными недостатками – внесением в процесс психотерапии погрешностей, не предусмотренных логикой и технологией самого процесса. Антисептика – также как в хирургии борьба с загрязнением и заражением. Этот процесс в психотерапии обоюдный для пациента и психотерапевта и связан с тем, что психотерапевт не умеет распознавать противопереносы и управлять ими, а также проявляет растерянность и беспомощность при открытых проявлениях пациентами своих переживаний, связанных с переносами. Кроме того, нераспознанные и неразрешенные невротические конфликты самого психотерапевта, которые, как показали мои исследования [24], нередкость среди психотерапевтов и психологов, приводят к «засорению» психологического пространства, создаваемого психотерапевтами и пациентами. Наконец, анестезия. То, что во время психотерапии боль переносят не только пациенты, но, подчас, и психотерапевты, - известный факт. Но если в хирургии родилась самостоятельная медицинская специальность анестезиология, которая стремительно развивается, то анестезия в психотерапии находится в основном вне сферы научных изысканий и не может предложить каких-либо гарантированных и обоснованных приемов. Тот, кто приходит на психотерапию – традиционно именуется как пациент (больной) или клиент. В Толковом словаре Русского языка С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [13] приведены толкования этих слов: Пациент – больной, лечащийся у врача. Больной – пораженный какой-нибудь болезнью. Клиент – тот, кого обслуживают, посетитель, заказчик. 8 Сразу можно сказать, что термины больной и пациент не полностью пригодны, т.к. за психотерапевтическими услугами обращаются и здоровые люди. На сеансы семейной психотерапии помимо «идентифицированного пациента» приходят его родственники, формально считающиеся здоровыми. «Идентифицированный пациент» (ИП) – термин, пришедший из семейной психотерапии - в нашем истолковании это тот, кто идентифицирует себя как пациента, то же самое делают его родственники и сам психотерапевт. Можно пользоваться и психоаналитическим термином – «тот, кто пользуется психотерапевтической помощью» или «тот, кто пришел на психоанализ/психотерапию». С моей точки зрения термин «идентифицированный пациент» является наиболее приемлемым, т.к. представляет собой компромисс между специальностями (психиатрией и психотерапией), опирающимися на естественно-научную и гуманитарную парадигмы. Время становления эпохи постмодерна - весьма подвижная граница, охватывающая конец 20-х годов ХХ века и наши дни. Культура эпохи постмодерна не только включает в себя признаки предыдущих эпох, но и имеет свои характерные признаки: - Принцип ризомы1 [6] предполагает новый способ структурирования как в отношении знания, так и мировосприятия в целом. Для описания этого принципа в наибольшей степени подходят понятия "контекст переживаний", "взаимодействие", "семейный контекст", которые пришли из семейной психотерапии [16,5,12]. Контекст бытия - это поле описания всего того опыта, который входит в рамки исследования/описания. При этом отсутствует классическое деление на целое, частное, подчиняющее и подчиненное. Речь идет о неоднородном поле идентичности. Контекст характеризуется несимметричностью, вследствие чего так называемая периферия бытия может оказаться более значимой, чем "центр". В аналитической психодраме, которой я занимаюсь много лет и которую считаю одним из наиболее универсальных и эффективных методов психотерапии, пригодных для детей, подростков и взрослых, "маленькие" детали, например, уточнение цвета обоев, времени суток, открыты или закрыты двери в комнатах во время проигрывания в психодраме протагониста имеют подчас большее значение для достижения им инсайта и катарсиса, чем формулирование и проговаривание основной темы. Ризома пришла на смену структуре. ризома – особое строение корневой системы некоторых растений, при которой элементы этой системы так переплетены с почвой, что чрезвычайно трудно распознать, относятся эти элементы к почве или к корням. 1 9 -Критика абсолютизма разума, так называемого научного познания, основанного на догмате измерения. Помимо измерений в современной психологии наиболее важным стало вслушивание, вчувствование, взаимная эмпатия. Диктатура рационального объяснения, действия, последействия и следствия уступила место созданию и воссозданию контекста множественной интерсубъективности. Когда в 1990 г. Карла Витакера спросили на семинаре по семейной психотерапии в Санкт-Петербурге: «Какой метод психотерапии, с Вашей точки зрения, самый эффективный?», он ответил: «Слушать… только слушать». Это позволило мне выделить в качестве важнейшего условия эффективности проводимого метода психотерапии следующее: «Слушать и слышать, чувствовать и вчувствоваться». Сказанное очень важно, т.к. в повседневной жизни понимание зачастую уступает место объяснению. Объяснение – это процесс формальной передачи информации, причем игнорируются эмоциональное состояние партнеров по общению, их готовность говорить на взаимопонятном языке. К примеру, мать опаздывает на электричку, говорит пятилетнему уставшему сыну: «Если мы не будем быстро идти, то опоздаем на электричку». Мать не замечает, что ее сын устал, что бежать ему в качестве «материнского хвостика» скучно, т.к. в этот момент он не видит красот природы, а созерцает нижнюю часть ее спины, матери не приходит в голову, что у нее и сына разная длина нижних конечностей, и ее шаг требует от него сделать 2 или 3 шага, что он устает. И, наконец, самое важное, ребенок 5 лет не способен понять что такое «опоздать на электричку» и что это значит в жизни матери. Понимание возникает тогда, когда два важнейших компонента общения – эмоциональное состояние каждого и языки передачи информации соответствуют друг другу и взаимосвязаны. Уместно вспомнить слова известного психиатра Самуила Семеновича Мнухина, сказанные на клиническом разборе: «Понимание возникает тогда, когда мысли прочувствованы, а чувства осмыслены». Психиатр/психотерапевт зачастую строит беседу с ИП так, чтобы объяснить себе его состояние, а не понять его. - Критика классической противопоставленности субъекта и объекта. Согласно этому критерию взаимоотношения психотерапевта и ИП следует рассматривать как интерсубъективные. 10 На сеансе индивидуальной аналитической психотерапии в случае явлений переноса и противопереноса происходит взаимное выстраивание образов друг друга психотерапевтом и ИП. В начальной фазе психотерапии, специалист имеющий личную биографию, соответствующие профессиональные качества, опыт самораскрытия и инвентаризации личного психологического пространства, проницаемые внутренние и внешние границы «Я», демонстрирует ИП эмпатию, принятие его таким, какой он есть, инициативу. ИП же предъявляет психотерапевту свои страхи, тревоги, ригидные паттерны эмоциональноповеденческого реагирования, а также – веру и надежду, что психотерапевт ему поможет. Границы личностного пространства ИП либо размыты, либо жесткие, большая часть его потенциала остается невостребованной. В средней фазе психотерапии продолжается процесс взаимодействия, в котором важнейшими сенсациями являются взаимовосприятие, взаимная акцептация личнстного материала психотерапевта и ИП, причем психотерапевт, и в этом его сила и профессионализм, усваивает для себя лишь то из материала ИП, что способствует умножению потенциала и опыта. Границы ИП становятся более проницаемыми, вследствие чего он способен осуществлять инвентаризацию и коррекцию своего и чужого опыта. На заключительной фазе психотерапии ИП завершает «встраивание» того материала, который образуется в процессе взамоотношений/взаимодействий с психотерапевтом, инвентаризацию и коррекцию своего опыта. Наличие проницаемых внешних и внутренних границ позволяет ИП осуществить интеграцию уже имевшегося опыта и вновь приобретенного. Это полностью самостоятельная аутентичная личность, освободившаяся от зависимости от психотерапевта. Психотерапевт в результате общения с ИП либо подтверждает, либо подвергает сомнению опыт переживаний, который был у него ранее. При профессиональном занятии психотерапией психотерапевт всегда оказывается в выигрыше в выстраивании собственной личности. В случае непрофессионализма противопереносы часто разрушают его личность («синдром эмоционального сгорания специалиста»). - В эпохе постмодерна подвергается критике принцип функциональности, который предполагает жесткое слияние предназначения личности, ее судьбы и аутентичности с выполнением социальных ролей. В тоталитарных обществах принцип функциональности был жестко самодавлеющим, и каждый человек рассматривался как элемент большой государственной машины. 11 - Ответственность за свое самоопределение, самоактуализацию является прерогативой самой личности. Речь идет об ответственном самоформировании [10]. Главенствующей ценностью эпохи постмодерна является свобода, которая предполагает, помимо всего прочего, отказ от завоевательности и расширительности в области духовных практик. К сожалению, опыт общения и взаимоотношений психотерапевтов в России является противоречивым: все говорят об объединении, но при этом продолжается конкурентная борьба представителей разных школ, ассоциаций, учреждений и просто отдельных психотерапевтов. Тема, которая волнует всех, но о чем никто не говорит вслух – это власть и деньги. Кто будет определять параметры специальности, стандарты обучения и сертификации, кто будет иметь большее влияние – это тот неявный в декларировании, но более чем явный в поступках лейтмотив развития психотерапии в современной России. - Преодоление научного монизма и декларция множественности форм познания. Отношения традиционной медицины, в частности, так называемой научной психотерапии с альтернативной медициной и психотерапией характеризуюся закрытостью и враждебностью. Причем большую враждебность демонстрирует официальная медицина, а альтернативная медицина отвечает игнорированием официальной медицины. Даже если мы не знаем механизмов лечебного действия методов нетрадиционной медицины, то мы должны констатировать, что многие целители обладают такими важными качествами, как умение осуществлять присоединение, наводить трансы, стимулировать переносы, вселять веру и надежду. Весь вопрос в том, как будут использованы эти возможности, с какой степенью профессионализма. - Наконец, в эпоху постмодерна актуализируются качества готической культуры с ее стремлением к чистоте. Функциональность заменяется принципом органичности. Все многообразие природы, человеческого бытия понимается как взаимосвязанное, как живое, которое развивается по своим законам. Метафорой этого принципа может служить ландшафт, в котором есть река, луга, кустарники, деревья, различная живность, которая является самостоятельной, но ни вкоем случае не выступает в роли «младших братьев», небо, солнце и человек, который пытается обучиться неагрессивному существованию. Вновь повторю, прав философ М. Эпштейн, которого я упоминал ранее, что эпоха постмодерна погибла 11 сентября 2001 года в результате страшных терактов в США. Многополярность, многообразие оценок мира сменились противопоставлением «только хорошего» и «только плохого». 12 В психотерапии жесткое административное принуждение к применению принципов «доказательности» и «клиницизма», которые сами по себе не вызывают возражений, может привести к тому, что одни методы попадут в разряд официально рекомендованных, а другие – в «черный список», а обоснованность этого выбора будет более чем произвольной. Внедрение стандартов в психотерапию будет подобно «революции», а последствия этой «революции» будут неопределенными или вредными, как это часто бывает. В настоящее время исследователи насчитывают от 600 до 1000 методов психотерапии [9]. Совершенно очевидно, что методов психотерапии значительно меньше, а увеличение количества методов связано с тем, что каждый психотерапевт стремится скорее персонифицировать свой опыт, нежели признаться в том, что он является учеником или последователем другого психотерапевта. Для того чтобы лучше ориентироваться во всем многообразии методов и техник психотерапии, лучше воспользоваться предложением М.М. Решетникова [14] и подразделить методы психотерапии по следующим направлениям [17]: 1. методы психотерапии, основанные на внушении и самовнушении; 2. поведенческая, когнитивно-поведенческая психотерапия; 3. психоаналитическая (психодинамическая) психотерапия; 4. экзистенциальная (гуманистическая) психотерапии; 5. семейная психотерапия. Разумеется, в современной Росси одни направления психотерапии лучше развиты, как скажем, первое, второе, а другие – хуже, например, детский психоанализ и семейная психотерапия. - Преобладающими теориями в философии и психотерапии становятся теория социального конструктивизма и нарративный (повествовательный) подход [23, 7]. Благодаря работам чилийских биологов Умберто Матурана и Франсиско Варела стало понятно, что так называемые «очевидные» в биологии факты далеко не всегда являются таковыми. Очень трудно отнести тот или иной вид животных, организмов на определенные позиции классификаций. К примеру, большую панду одно время относили к медведям, потом к енотам, потом снова к медведям, причем, оказалось, что и еноты, и медведи являются представителями одной большой семьи. Суть конструктивизма заключается в осознании того, что наши предположения о мире невозможно непосредственно подтвердить. «Язык – это самое главное, без него невозможны были бы такие сложные согласования действий в социальном обществе, и именно поэтому конструктивисты 13 настаивают на том, что человеческие жизни, в сущности, являются «разговорами». Следовательно, конструктивистская психотерапия в фигуральном и буквальном смысле представляет особую форму «разговора» [22]. Основное допущение нарративных психотерапевтов заключается в том, что все, что мы говорим, опирается на какую-то традицию, на то, что мы привыкли что-то понимать каким-то определенным образом, и все сказанное имеет смысл только в рамках этой традиции. Если что-то вырвать из контекста, то оно потеряет смысл. Если поместить фрагмент сообщения в новый контекст, то он будет означать что-то другое. Понимание между людьми возникает в условиях взаимосозданного и взаиморазделяемого контекста переживаний. «Стол – это то, что наиболее часто обозначается эти словом» - это утверждение справедливо лишь тогда, когда общающиеся договорились о границах контекста взаимоотношений и о способах проверки качества понимания. При нарушении этих условий «стол» в нашем понимании может трансформироваться в «стул». Основной тезис конструктивистского и нарративного подходов – «практичность» вместо «истинности». Наверно, из всех сфер социального общения общение в нормально функционирующих семьях и в ситуации психотерапии имеет больше всего шансов стать «понимающим общением». Нарративный подход (от англ. narrative - повествование) как воплощение идей философии социального конструктивизма появился в семейной психотерапии в последней четверти XX века и распространился по всему миру. Философия социального конструктивизма призвала специалистов помогающих профессий к отказу от поиска «истины» в знаниях о человеке и его деятельности. Реальность («истина») каждого человека является взаимоотношениями результатом его в Жизнь социуме. субъективных человека конструкций, является обусловленных определенного рода повествованием. «Полезность» сменила «истинность». Все, что происходит в жизни человека, находится в его языке, то есть в словесных описаниях. Дж. Эфран, Р. Льюкенс и М. Льюкенс [23] указали в качестве примера, что в высказываниях некоей женщины, подвергшейся сексуальному насилию, находилось множество смыслов, которые ей предстояло осознать. Это могли быть такие переживания: 1. Жалобы на то, что ей причинили боль. 2. Жалоба, что ее унизили, оскорбили, «вываляли в грязи». 3. Подтвердили опасения матери изнасилованной женщины, что непослушание дочери сделает ее шлюхой. «И это произошло, потому что насилуют только 14 шлюх». Можно построить гипотезу, что в случае таких мыслей психотерапевту придется работать с чувством вины. 4. Смутное переживание удовольствия. «Страшно сознаться, но я впервые в жизни пережила оргазм». Таким образом, психотерапия представляет собой перевод сообщения клиента для него самого и для окружающих. Следует учитывать, что каждый язык имеет свои особенности. Англосаксонские языки построены на логике и являются «твердыми» языками. Русский язык – «мягкий язык». Слова в нем можно ставить в любой последовательности. Слова зачастую содержат множество смыслов. Это расширяет и одновременно сужает коммуникативные возможности человека. К примеру, большинство психологов и психотерапевтов говорят и пишут о «синдроме эмоционального выгорания», что является переводом с английского языка. Однако, в «Толковом словаре русского языка» С.И. Ожегова и Н.Ю. Шведовой [13] выгорание является законченным результатом, т.е. «выгореть дотла», а сгорание (горение) является незавершенным процессом. Злоупотребление непрофессиональной психотерапией, неумение психотерапевта распознавать и управлять противопереносными чувствами и переживаниями может оказывать на него неблагоприятное воздействие вплоть до развития невротических, психосоматических и других расстройств. С нашей точки зрения правильнее употреблять термин «синдром эмоционального сгорания». Тем самым мы говорим о том, что человек либо подвергается профессиональной деформации, либо является жертвой собственной непрофессиональной деятельности. Во многих сообщениях русского языка помимо основного развития событий резервируются дополнительные. Каждый индивид, каждая семья говорят на своем языке в рамках глобальных традиций языка нации и культуры. Уже в семьях локальные традиции предписывают правила и нормы присущего только им способа кодирования информации. В случаях личностной или семейной дисфункции кодирование приводит к искажению или потере информации. Так же можно утверждать и обратное, что искажение кодировки информации приводит к личностной или семейной дисфункции. Все это способствует формированию симптоматического поведения. Можно сказать, что симптомы являются своеобразными посланиями человека к себе, другим людям и миру. Психологическое значение симптоматического поведения при невротических, психосоматических расстройствах и нарушениях поведения многообразно: 15 1. Симптомы способствуют канализации у индивида избыточного эмоционального напряжения, которое возникает вследствие неразрешенных/неразрешаемых внутри – и межличностных конфликтов. В этих случаях появление симптомов помогает снизить уровень тревожности, обрести относительный комфорт и переосмыслить аспекты собственного бытия в мире: «оказывается, я больной… мне придется от чего-то отказаться (в том числе и от того, что вызывало наибольший страх и диктовалось долженствованием, который ИП вытесняется)…, наверное люди станут более внимательны ко мне». 2. Симптомы являются символическими и метафорическими посланиями. Карлу Витакеру удалось показать в 1990 году в Санкт-Петербурге во время публичного сеанса семейной психотерапии с помощью техники рефрейминга метафорическое значение симптома воровства денег детьми. Обращаясь к мальчику, он спросил: «Зачем ты брал деньги?» Мальчик: «Хотел сделать подарки детям в школе». Вопрос: «Чтобы что произошло?» Мальчик: «Ну, они (дети), будут хорошо думать обо мне, о моей семье (наше контекстуальное восстановление послания – «…о моем отце, о котором я ничего не знаю». К. Витакер, обращаясь к бабушке, занимающей доминирующее положение в семье: «Где отец мальчика?» Бабушка: «У нас эта тема не обсуждается». К. Витакер: «отец умер?». Бабушка: «Нет. Его нет и все, … мы ничего не рассказываем ему об отце». К. Витакер: «Значит, правду о нем Вы скрываете». К.Витакер: «А что Вы будете делать, если мальчик будет продолжать воровать деньги?» Бабушка: «Отрежу ему руки». К. Витакер: «Прямо сейчас?? Чем? Пилой? Топором? Принести их?» Бабушка: «Это так, к слову». К.Витакер: «Значит, Вы лжете, говорите неправду. Значит, Вы опять воруете правду?» [16]. Таким образом, К.Витакер показал всем участникам сеанса семейной психотерапии метафорическое значение симптома воровства денег. Главным правилом данной семьи было «воровство правды». До тех пор, пока смысл невротического симптома непонятен его носителю и окружению, не будет психологических предпосылок к его редукции. В вольном пересказе слова основоположника групп-анализа Зигмунда Фоукса - в пересказе Джефа Робертса, групп-аналитика из Великобритании на семинаре в Санкт-Петербурге в 1995 году - звучат так: «если у человека есть возможность описывать словами все оттенки его переживаний, то у него не будет причин для формирования симптомов». Как показали исследования Э.Г. Эйдемиллера [21] и О.Ф. Макаровой [11], боль и нарушения пищевого поведения у детей с эрозивным гастродуоденитом являлись метафорическим посланием семейной группы с помощью «носителя симптома» о «больных» супружеских отношениях и неспособности ими «переварить» неприятные аспекты супружества. 16 3. Симптомы в семейной системе выполняют морфостатическую и морфогенетическую функции. Морфостатическая функция симптомов в семье – это неосознанная попытка членов семьи с помощью симптомов преодолеть дезинтеграцию, т.е. заклеить «трещину» в семейных отношениях с помощью «квазиклея», по словам Сальвадора Минухина, симптома. Блокирование в проявлении отрицательных эмоций у членов дисфункциональной семьи создает ситуацию перенапряжения, вследствие чего у одного из них, чаще это ребенок или пожилое лицо, имеющие, как правило, низкий статус, лишены власти и прав, материально зависимые, формируется симптом, позволяющий семье редуцировать напряжение и тем самым сохранять семейный гомеостаз. Морфогенетическая функция симптомов – эта функция представляет собой позитивную обратную связь в семейной системе, вследствие чего происходит усиление колебаний в ней, и семейная система переходит на другую стадию в своем развитии. Пациент с симптомом нарушает сложившиеся семейные правила и инициирует членов семьи к формированию новых, более гибких. Так, родители девочки-подростка, совершившей суицидную попытку в знак протеста на запрет родителей встречаться с молодым человеком, пересмотрели свои жесткие моральные требования и дали согласие на брак. 4. Наконец, симптом с точки зрения нарративной психотерапии является вопросом, который формулируют индивид, семья или иная группа людей: «Как долго я или мы будем поддерживать сложившиеся отношения, в результате чего появился симптом болезни/поведения? Сможем ли мы комфортно существовать без него?» Функция нарративного психотерапевта (индивидуального, группового или семейного) сводится не только к посредничеству в переговорах индивида с самим собой, с членами группы или семьи, но и к расшифровке посланий к себе, к другим людям и миру. Кроме того, психотерапевт выполняет функцию инициатора психотерапевтических изменений. С точки зрения нарративного подхода симптом представляет собой не просто проявление раздражения нервных окончаний, а комплекс интерпретаций, связанных с ощущениями. Поэтому симптом психосоматического расстройства является частично ощущением, частично – плодом пугающих мыслей. Симптом может иметь множество смысловых значений в контексте семейных отношений. Например: 1. Симптом как наказание за антисемейное поведение. 2. Симптом как позор. 3. Симптом как подтверждение собственной исключительности. 17 4. Симптом как главная ценность в жизни. 5. Симптом как способ получения/предоставления удовольствия и др. Роль и значение симптома в контексте семейных отношений могут быть исследованы в рамках аналитико-системной семейной психотерапии и краткосрочной аналитической психодрамы, модели которых были разработаны Э.Г.Эйдемиллером и Н.В. Александровой [18,19]. Аналитико-системная семейная психотерапия (АССП) и особенности котерапиии представляет собой оригинальную модель семейной психотерапии, основанную на синтезе парадигм психоанализа, системного и нарративного подходов [18]. В этой модели данью психоанализу в теоретическом и технологическом планах является исследование исторического прошлого семьи в целом и ее членов в отдельности, системы их отношений, внутри- и межличностного пространства, особенностей прохождения фаз жизненного цикла семьи. В соответствии с основными положениями системной семейной психотерапии [16] в рамках АССП разбору и коррекции подвергаются заявляемые клиентами личностные и межличностные проблемы, семейные правила и мифы, границы и подсистемы, последовательность взаимодействий. Использование нарративного подхода позволяет сосредоточить усилия на описании, восстановлении, соединении вербального, эмоционального и поведенческого компонентов контекста семейных взаимоотношений. При этом основным средством для достижения психотерапевтических целей является язык, на котором происходит общение в семьях, обратившихся за психотерапевтической помощью. Отметим, что до распространения нарративного подхода в психотерапии, приблизительно до 1985 г., представители разных школ и направлений заставляли своих клиентов говорить на языке определенных методов — психоанализа, аналитической психодрамы. гештальт-терапии и др. Разумеется, лучшими знатоками таких языков были сами специалисты. Нарративные психотерапевты [23] вслушиваются в вербальные сообщения своих клиентов, постигают кроющуюся за содержанием переживания его структуру и, осуществив присоединение к семье, начинают выполнять функцию посредника и переводчика. Они стараются говорить на языке данной семьи и осуществлять коррекцию взаимоотношений, отраженных в особенностях данного языка. В иерархии профессиональных трудностей, встречающихся на пути психотерапевта, семейная психотерапия занимает самое высокое место. Это связано с тем, что, во-первых, каждая семья является уникальным живым организмом, вследствие чего опознать эту уникальность у психотерапевта может не хватить ни жизненного опыта, ни профессиональных умений; во-вторых, семьи приходят такими, какие есть. Психотерапевт лишен возможности сказать какому-либо члену семьи, чтобы он больше не приходил на 18 сеансы, потому что он своим поведением дезорганизует семью и вследствие этого ему не показана семейная психотерапия. Эта же ситуация многократно повторяется при отборе пациентов в групповую психотерапию. Психотерапевт может решительно сказать, что «Вам не показана групповая психотерапия» и предложить другой метод лечения. Если случается, что семейный психотерапевт кого-то изгоняет из семейной психотерапии с целью «облегчения процесса психотерапии», то это означает грубейшее деструктивное вмешательство в систему семейных отношений и взаимодействий, вследствие чего семья рано или поздно перестанет сотрудничать с психотерапевтом. При классической системной семейной психотерапии психотерапевт занимается исследованием характера и последовательности взаимодействий членов семьи, корригируя эти взаимодействия; семья обретает новый «статус-кво», при котором симптомы или симптоматическое поведение исчезают. Можно сказать, что системные психотерапевты работают с формой. В свою очередь, психоаналитик работает с содержанием и формой. Выслушивая спонтанные ассоциации или рассказы о сновидениях, психоаналитик угадывает форму и содержание наиболее предпочтительных эмоционально-поведенческих реакций, связанных с фрустрациями на более ранних этапах онтогенеза, регрессиях, фиксациях, катексисе. Вслед за М.Сельвини-Палацолли [цит.по 16, стр.353] мы придерживаемся в своей работе следующих принципов: 1) выдвижение психотерапевтических гипотез; 2) принцип циркулярности; 3) нейтральность; 4) позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи. Отдельно мы хотели бы остановиться на принципе циркулярности, которую мы понимаем как в этиопатогенетическом смысле («принципы круговой причинности» Марио Андольфи, 1980) [цит. по 17, с. 158], так и в практическом, когда участников психотерапии опрашивают по кругу. Если участник, к примеру, говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», то психотерапевт спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?». Осуществляя круговой опрос, мы не только выявляем особенности взаимоотношений членов семьи, и, соответственно, позволяем им осознать это, но также позволяем себе задавать вопросы участникам о том, как себя они чувствует, какие появляются ассоциации, воспоминания. Во время такой беседы один из участников может вспомнить эпизод из своей жизни и рассказать о нем. У других участников появится желание поделиться своими воспоминаниями и окажется, что независимо от содержания историй , они изоморфны по 19 форме и выразят таким образом общую матрицу бессознательных переживаний участников на этом сеансе. Основополагающим принципом нашей работы с семьями мы считаем исследование материала семьи сочетанно в ситуациях «здесь и сейчас» и «там и тогда». Натан Аккерман в своей работе с семьями показал несомненную близость психоанализа и системного подхода [1]. Именно поэтому мы отважились на создание модели АССП. С нашей точки зрения, в условиях современной России, особенностей ее национального и культурного контекстов, клиентам легче участвовать в психотерапии, которая внешне представляет собой «разговоры». Здесь уместно дать определение семейной психотерапии, основанное на нарративном подходе: семейная психотерапия – это переговоры членов семьи на их языке с участием и при помощи психотерапевта, выступающего в роли переводчика, посредника и инициатора изменений, с целью оптимизации семейного функционирования. В этих обычных «разговорах» поведение аналитико-системного психотерапевта доверительно-поддерживающее, чувствующего и задающего лишь те вопросы, которые позволяют клиенту/там (ИП и членам семьи) соприкоснуться с искаженным контекстом семейных отношений. Метафорой, которая отражает суть и форму сообщений клиента/тов является «скомканное письмо», в котором есть частично размытый, запачканный (возможно, слезами, возможно, кровью или комками грязи) текст, отражающий переживания по поводу разных, часто забытых или полузабытых событий и отношений в прошлом и настоящем. Задача психотерапевта/ов – помочь клиенту/там как можно более полно расправить послание, восстановить полностью все, что было записано в нем в течение жизни, с возможно полным осмыслением и вчувствованием в прочитываемое. Ознакомившись с содержанием своего «письма», клиент/ы может/могут соприкоснуться с тем, какие еще слова он хочет написать в нем и попытаться сформулировать образ своего настоящего и будущего. Основные техники, которые мы используем при проведении АССП, следующие: 1) вербальная дискуссия, осуществляемая в форме кругового опроса; 2) исследование с помощью вопросов исторического прошлого каждого члена семьи и семьи в целом; 3) конструктивное использование дистанции между членами семьи; 4) исследование внешних и внутренних границ; 5) исследование функционирования подсистем и стандартов взаимодействия; 6) вербальная и невербальная психодраматизация, психоскульптурирование. 20 Особенности котерапии. Взаимодействие котерапевтов при проведении АССП обусловлено заявляемой проблемой семьи, выдвижением психотерапевтических гипотез, которые предстоит исследовать ИП, клиентам и психотерапевтам. В нашей котерапии мы признали основными два принципа: кооперация с помощью взаимодополнения и конкуренция – чья инициатива в данный момент наиболее адекватна и сулит позитивный эффект. Путем вербальных и невербальных переговоров мы установили, что роли психотерапевтов в психотерапевтическом процессе равные, но каждый, исходя из своих личностных и профессиональных особенностей, реализует те локальные действия, которые в конечном итоге сольются вместе для достижения психотерапевтических целей. Например, на сеанс пришла семья, состоящая из нескольких детей и двоих родителей. Каждый ребенок требует к себе специального внимания. Когда взрослые начинают говорить о проблеме, дети теряют интерес к происходящему, В такой ситуации один из психотерапевтов осуществляет присоединение к взрослым, а другой устанавливает контакт с детьми. При этом разговор может идти либо громко, либо тихо, зачастую на ту же тему, что и у взрослых, но у детей при этом есть «свой психотерапевт». Несмотря на то, что присоединение носит внешне сепаративный характер, но на самом деле осуществляется присоединение ко всей семье как к целому, так как каждый член семьи при такой форме общения имеет возможность выбрать из всех слов те , которые считает для себя наиболее важными. Можно сказать, что один из нас чаще отвечает за стратегию психотерапии, за выдвижение гипотез, за определение общего контура психотерапевтических изменений, которые могут произойти за время лечения. Другая из котерапевтов не лишает себя права самой выдвигать гипотезы и определять стратегию психотерапии, но в большей степени концентрируется на исследовании эмоционального состояния членов семьи, исследовании паттернов реагирования на разных уровнях, осуществлении поддержки семьи в целом наиболее фрустрированными во время и тех ее членов, которые чувствуют себя психотерапии. Если мужчина-котерапевт обращается к семье с каким-то вопросом, то женщина-котерапевт в первую очередь слушает этот вопрос, оценивает эмоционально-поведенческий контекст, в котором возник этот вопрос и принимает решение либо поддержать своего коллегу в разработке выдвинутой гипотезы и тогда ее уточняющие вопросы будут носить поддерживающий и разрабатывающий эту гипотезу характер, либо дождется, когда разработка этой темы завершится без очевидных результатов и тогда она в свою очередь выдвинет свои инициативы. Котерапевты помогают друг другу в переформулировании вопросов, обращенных к членам семьи, так как вопросы могут быть правильными по содержанию, но по форме трудными и недостаточно понятными для членов семьи. 21 И в аналитической психодраме, и в АССП поведение психотерапевтов директивное, так как им принадлежит много инициатив для стимуляции психотерапевтических изменений. Во время сеанса семейной психотерапии мы практикуем так называемые «технические перерывы»: «Я прошу вас сейчас на время остановиться в нашей работе. Я хочу задать Нине несколько вопросов, чтобы узнать, что происходит у нас на сеансе психотерапи. При этом вы можете нас слушать или не слушать». Цель такой техники: вопервых, обсудить друг с другом, что происходит на сеансе, а во-вторых, дать семье возможность дистанцироваться от обсуждаемой проблемы и получить еще одну неявную корригирующую обратную связь от психотерапевтов. Точно также мы поступаем и при проведении аналитической психодрамы. Наша котерапия развивалась и развивается на протяжении 19 лет. Как стать котерапевтами и какие обстоятельства могут в этом помочь? Выполнение следующих требований: 1) доверие друг к другу; 2) личностное разнообразие при совпадении духовных и ценностных ориентаций ( именно этот критерий известный психолог А.Н.Волкова выделила в качестве критерия, обеспечивающего стабильность супружеских отношений); 3)желание, умение слушать и слышать друг друга; 4)склонность к взаимодополнению; 5) способность аутентично исполнять те семейные и половые роли, которых бессознательно ожидают от психотерапевтов участники психотерапии; 6) быть супервизорами друг для друга; 7) осуществлять в своей психотерапевтической работе принцип «связки альпинистов», когда один из них забивает альпинистские крючья, прокладывает дорогу и осуществляет страховку, а восхождение совершает другой. Затем они меняются функциями. «Альпинисты», совершающие восхождение, - это сами психотерапевты, идентифицированные пациенты, психотерапевтические группы и семьи. Котерапия в нашей стране пока еще молодой институт. Условно можно сказать, что он находится на доэдипальной фазе развития. В таком же положении находится и институт супервизии. Хочется надеяться, что наши коллеги, как и мы, захотят заниматься котерапией, которая имеет несомненные преимущества перед работой психотерапевтов-одиночек. Возможно, радость обретения зрелости, доверия, радость кооперации позволят справиться 22 со страхами психотерапевта-одиночки или преодолеть психологическую защиту в виде гиперкомпенсации. Технология моделей аналитико-системной семейной психотерапии (АССП) и краткосрочной присоединения, аналитической психодрамы формулирования (КАП) [19], психотерапевтического представлена запроса приемами и игрового моделирования жизненных ситуаций. Декодирование искаженных посланий осуществлялось с помощью рефрейминга, перефразирований и вопросов различных типов: 1. идентификационных, 2. линейных, 3. циркулярных, 4. стратегических, 5. рефлексивных. Аналитическая психодрама – это метод индивидуальной и групповой психотерапии, основанный на игровом моделировании актуальных представлений ИП/клиентов. Метод разработан Д. Л. Морено. Теоретическим концептом психодрамы является теория ролей, разработанная самим автором. Современные исследователи в качестве теоретической основы психодрамы рассматривают психоанализ [19]. Аналитическая психодрама относится к методам психотерапии, основанным на действии. Она использует три вида коммуникаций: эмоциональную, поведенческую и вербальную, – с целью психологической коррекции искажений личностного развития в актуальном периоде жизни и последствий этих искажений на более ранних этапах онтогенеза в ситуации "здесь-и-сейчас". Преимущество аналитической психодрамы перед другими методами индивидуальной и групповой психотерапии заключается в том, что она использует протоязык – язык чувств, мимики, жестов, поведения. Именно поэтому она доступна людям разного возраста: детям, начиная с 4-5 лет, подросткам, взрослым и пожилым людям. В психодраме участники имеют возможность моделировать собственные представления о тех или иных психотравмирующих ситуациях и вновь их переживать. Разыгрывая психодраму, ее участники переживают три уровня реальности. 1. Реальность обыденной жизни – те события, которые происходят дома, на работе, на улице и в других подобных ситуациях. Эту жизнь регулируют законы, мораль, обычаи. 2. Лабораторную реальность – реальность психотерапевтической группы. Она охраняется принятыми группой правилами. Если участники психодрамы сидят в круге, то граница между первым и вторым уровнями будет проходить между тем, что перед глазами, и тем, что за спиной участников. 3. «Прибавочную реальность» - те приобретения, которые в процессе психотерапии получают участники группы на эмоциональном («что я чувствовал и чувствую»), 23 когнитивном («что я знаю и о чем думаю») и поведенческом («что я делал и делаю») уровнях. Модель краткосрочной аналитической психодрамы (КАП) в отличие от классической аналитической психодрамы, продолжительность которой составляет от 320 до 600 часов и более с частотой занятий 1 раз в неделю, в разработанной модели продолжительность работы составляет 40 часов с периодичностью 3 раза в неделю. Наш опыт психотерапии детей, подростков и взрослых с различными нервнопсихическими расстройствами и нарушениями поведения позволил выделить в развитии групп аналитической психодрамы 5 фаз. 0 – фаза предгрупповой ситуации. Психотерапевты знакомятся с клиентами и ИП, устанавливают раппорт, помогают сформулировать запрос, привыкнуть к ситуации психологического взаимодействия, усилить у клиентов мотивацию на психотерапевтические изменения и необходимость пройти клинико-психологические исследования. Мы сформулировали для себя правило, которым неизменно руководствуемся, - кто ведет группу, тот ее и формирует. Выполнение этого правила стимулирует переносные чувства членов группы с момента ее зарождения и до окончания работы. На нулевой психотерапевтов, фазе важное значение имеет психологическое состояние с какими чувствами и зачем они собирают психотерапевтическую группу. В этот момент переживания котерапевтов напоминают переживания супругов, решивших завести ребенка. Чем более тщательно психотерапевты проведут инвентаризацию собственных внутри- и межличностного психологических пространств, тем выше шансы у группы на успешность работы. Первая фаза – «фаза ориентации» имеет сходство по форме и содержанию с оральной фазой психосексуального развития индивида по З.Фрейду. Ожидания всех участников группы связаны с тем, что психотерапевты их "накормят" – решат все проблемы. У ребенка, находящегося на оральной фазе развития, закладывается паттерн «брать – давать», который будет реализовываться на протяжении всей жизни. Участники групповой психотерапии в этот момент настроены только «брать», а способность «давать» пока еще заблокирована. В эмоциональном состоянии участников группы преобладают вера, надежда и тревога. Правила работы группы, которые были приняты всеми участниками, являются для многих пока еще внешними. Поэтому все участники уверены, что психотерапевты "волшебным образом" решат их проблемы. На этой фазе используются различные подвижные игры, в которых нет проигравших. Они 24 способствуют сплочению, снижают уровень тревоги, повышают внимание и спонтанность. Вторая фаза - «фаза переформулирования целей и перераспределения ответственности». К этому моменту участники теряют веру и надежду на то, что обретут спокойствие которой у и здоровье, усиливается тревожность, основной формой совладания с детей, подростков и взрослых становятся аспонтанность, апатия, раздражительность, Мы знаем, что группа в этот момент нуждается в особом внимании и поддержке со стороны психотерапевтов. Проявление агрессии на психотерапевтов, спровоцированной ими самими, в группах взрослых пациентов может способствовать активизации самостоятельности, раскрепощенности. Но мы считаем, что наилучшим разрешением коллизий 2-й фазы является обсуждение членами группы, включая психотерапевтов, тех отношений, которые сложились внутри группы, но не были до этого вербализованы. Технически это может быть осуществлено в виде дискуссии, когда каждый участник по кругу отвечает на вопросы: что происходит в группе, чего он хочет, какие он видит перспективы в изменении работы группы? Другие техники, которые мы используем – это различного рода социометрические игры («плот в бушующем море», «автомобиль», «заложники» и др.). Важно то, что эти игры или дискуссии привносят в группу не психотерапевты, а сами участники, задача же психотерапевтов - услышать и подкрепить те ключевые слова, в которых отражена суть происходящего в группе : «в группе туман…..словно ходим по болоту…все закрыты, никто никого не знает…». Психотерапевт/ы предлагает/ют прояснить, что такое туман, кто есть кто в "«тумане и на болоте"» какие есть желания и что надо изменить в группе. Очень часто я использую прием «рояль в кустах. Когда члены группы начнут проявлять аспонтанность, камуфлирующие враждебность, или открыто проявлять агрессивные чувства, важно спросить: «Что происходит и что хочется сделать?». Наиболее частыми ответами были следующие: «Непонятно что происходит, … кто мы такие друг для друга». Тогда психотерапевт располагает в центре группы на полу большой лист бумаги и предлагает каждому участнику изобразить себя в виде кружка и подписать его. Обязательное условие, которое я сформулировал для себя в конце 80-х годов XX века, работая с разновозрастными группами, это изображать и себя в виде кружка. Далее психотерапевт/ы предлагает/ют каждому члену протянуть две стрелки – сплошную и прерывистую – к тем членам группы, с которыми легче всего вступить в контакт, и с кем - труднее всего. 25 Выполнять эту социометрическую технику следует всем вместе. Далее каждый анализирует сколько «сплошных» (позитивных) и «прерывистых» (негативных) стрелок получил/не получил каждый член группы. По желанию каждый может прокомментировать выборы. Индикатором того, что группа в своем развитии находится именно на второй фазе служит то, что психотерапевт/ы получает либо несколько негативных выборов, либо 0 позитивных и 0 негативных выборов. Получение психотерапевтом/амии только позитивных выборов говорит о недоверии группы к психотерапевту/там и неудовлетворительном управлению им/и группой. В классических группах аналитической психодрамы прохождение 2-й фазы происходит опосредованно, во время моделирования и игр. Переживания участников КАП на второй фазе ее динамики имеют высокое напряжение в силу выраженной интенсивности работы всей группы, поэтому требуют квалификации и управления ими с помощью социометрических техник. Это мы считаем своим «ноу-хау» в создании модели краткосрочной групповой аналитической психодрамы. Задача котерапевтов на этой фазе, когда многие участники переживают сильные негативные чувства, поддерживать друг друга и участников группы Котерапевты в детских, подростковых, да и во взрослых группах – фигуры, вызывающие на себя переносы, связанные с родителями, бабками, дедами, учителями, начальниками, с собственным детством, с ощущением силы и бессилия. Котерапевты являются эталонными фигурами. Эталонное поведение котерапевтов заключается в том, как они совладают с собственной тревожностью, с тревогой в группе, как они проводят переговоры между собой и как осуществляют кооперацию. Котерапевты не являются героями, великанами или волшебниками. Они самые обыкновенные люди, имеющие на первых этапах развития группы лишь одно небольшое преимущество, которое в дальнейшем станет принадлежностью каждого члена группы – быть «зеркалом» друг для друга. Название второй фазы динамики психотерапевтической группы – «переформулирование целей и перераспределение ответственности» принадлежит авторскому коллективу, возглавляемого автором этой статьи. Я настаиваю на том, что это название лучше передает суть происходящего, чем другое – «фаза негативно-агрессивных чувств» [9]. Станислав Кратохвил провоцировал участников группы на этой фазе к проявлению агрессивных чувств на психотерапевта и это якобы приводило к освобождению группы от зависимости от него. Но это не так. 26 Во-первых, избавиться от зависимости от психотерапевта не только невозможно, но и не нужно. Поскольку это обесценит психотерапевтический процесс. Важно сохранить зависимость ИП от психотерапевта и психотерапевта от ИП, благодаря кларификации и стимуляции процессов переноса и противопереноса. В процессе психотерапии зависимость претерпевает динамику и трансформацию с уровня манипуляции к уровню конструктивных отношений. Третья фаза - «фаза зрелой группы». Мы эту фазу называем «рабочей фазой». Не будем останавливаться на тех характеристиках этой фазы, которые есть в известных руководствах, важно дать описание, как проходит проигрывание психодрам. Разумеется, проигрывание психодрам происходит с первого психотерапевтической группы. Сначала преобладает проигрывание же занятия различных историй, сочиненных в группе, сказок, затем участники начинают играть частные проблемы более поверхностного уровня, например, ситуации просьбы – отказа. Эти психодрамы носят характер ролевых игр и не предполагают исследования глубинных проблем. На 3-й фазе участники проигрывают психотравмирующие ситуации: отношения с учителями, друзьями, родителями и другими членами семей. Каждое занятие группы аналитической психодрамы состоит из 3-х фаз: 1-я фаза «разогрева группы» – выяснение эмоционального состояния участников, желания/нежелания проиграть подготовительные игры, выявление протагониста и его рассказ о проблеме. Если в классической аналитической психодраме Д.Морено право расспрашивать протагониста принадлежит только режиссеру и этого права был лишен ассистент режиссера, то в нашем случае котерапевты, слушая протагониста, оба задают вопросы, которые согласованно позволяют восстанавливать контекст заявляемой проблемы Далее протагонист выбирает вспомогательные "эго", и с началом построения сцены группа переходит на 2-ю фазу сеанса аналитической психодрамы - "проигрывание собственно психодрамы". Для разрешения проблемы протагониста мы используем базисные техники аналитической психодрамы в собственной модификации. В технике индивидуального разогрева вспомогательного «эго» в группах детей и подростков мы отказались от накладывания протагонистом рук на плечи вспомогательного «эго». Для многих подростков такое взаимодействие вызывало усиление тревоги, напряжение, обусловленное страхом сексуальных переживаний, что внешне проявлялось хохотом, потерей спонтанности. Вместо этого протагонист, стоя рядом со вспомогательным «эго», произносил от первого лица те слова, которые хотел дать исполнителю роли. Иногда мы 27 использовали технику дублирования: протагонист последовательно занимал место каждого вспомогательного «эго», произносил слова, а затем эти слова повторяли вспомогательные "эго". Такая техника способствовала не только стереоскопическому исследованию и познанию проблемы, но и дистанцированию от нее, и эмоциональному отреагированию. Эту технику, которая родилась в детских и подростковых группах, мы охотно используем в работе со взрослыми. Нами осуществлена модификация широко известной техники «семейная фотография». Новшество заключается в том, что мы расспрашиваем протагониста, кто делает фотографию и предлагаем выбрать его (ее) среди членов группы. Именно на фотографа протагонист может спроецировать самые сильные переживания. Приведем пример психодрамы с врачами и психологами, в которой мы впервые использовали эту модификацию. При проигрывании «фотографии» протагонист расположил себя и коллегу-врача, своего ровесника и профессионального конкурента, на качелях – доске, на концах которой они сидели. При расспросе о том, кто делал фотографию, выяснилось, что это была молодая женщина-врач – коллега обоих участников фотографии, которая являлась объектом их ухаживания. Протагонист выбрал вспомогательное «эго» и на эту роль. При использовании приема диссоциации и дублирования протагонист имел возможность увидеть «со стороны» двух молодых мужчин, разделенных между собой деревянной доской качелей и фиксирующую эту «картинку» женщину – объект конкуренции этих мужчин. Один из психотерапевтов, наблюдая за ситуацией, применив усиление, сказал: «Двое мужчин, перед ними женщина. То один наверху, то другой. А между ног у них деревяшка». Другой особенностью проводимой нами аналитической психодрамы с детьми, подростками и взрослыми является то, что мы часто предлагаем участникам проигрывать роли животных и неодушевленных предметов – собак, кошек, капельниц в больнице, зонтика, дверц шкафа, внутренних органов и т.д. Обратные связи животных и неодушевленных предметов позволяют протагонисту воссоздавать и реконструировать контекст переживаний со значительно большей эмоциональной силой. Проигрывание психодрамы завершается снятием ролей и разборкой сцены. На 3-й фазе сеанса аналитической психодрамы режиссеры, спросив согласие протагониста, призывают участников группы поделиться своими чувствами, ассоциациями, опытом. Четвертая фаза группового процесса аналитической психодрамы - мы ее называем «фазой экзистенциального выбор». Раньше мы считали, что этой фазы у детей и подростков не может быть в силу незавершенности их личностного развития. Но оказалось, что дети и подростки не хуже взрослых способны говорить о своем 28 предназначении, о своем пути, индивидуализировать свой собственный жизненный стиль, строить образ будущего и, наконец, нести ответственность за свое самоопределение. Использование этих приемов и техник способствовало тому, что участники психотерапии в короткое время осознавали и корректировали свои проблемы. Средняя продолжительность разработанных нами моделей АССП составили 6-18 часов при продолжительности одного сеанса 1 час, КАП – 40 часов. Интенсивность и эффективность модели [19] краткосрочной психодрамы были исследованы независимым экспертомпсихологом И.М. Никольской [20] с помощью клинико-психологических методов. Эти измерения, проведенные в начале психотерапии и после ее окончания, а также данные катамнеза подтвердили эффективность данной модели психотерапии. Диссертационное исследование С.Э. Медведева, выполненное под моим научным руководством, доказало высокую эффективность аналитико-системной семейной психотерапии при параноидной шизофрении. В качестве заключения могу сказать следующее: 1. Интеграция идей психоанализа, системного и нарративного подходов способствует эволюционному развитию психотерапии в сторону повышения ее эффективности и адекватной концептуализации процесса. 2. Я буду противоречить себе, но вынужден сказать слова критики в адрес нарративной психотерапии. Дело в том, что для того, чтобы определенной теории основой какого-либо метода психотерапии, необходима ее научная верификация. Позитивная оценка многих методов психотерапии основана либо на отзывах авторов и их последователей, либо на основе некорректных исследований. Если в конце 90-х годов XX века нарративный подход в семейной психотерапии казался уникальным и претендовал на исключительность в объяснении психологии семейных отношений и обосновании процесса семейной психотерапии, то парадигма «критического реализма» указала на слабое место нарративной психотерапии – нигилистическое отношение к поискам истины. Исходя из современных знаний физики вряд ли можно утверждать, что скорость света иная, нежели декларировал А. Эйнштейн, а температура абсолютного нуля отклонилась от установленных – 273 С. Лично я не берусь верить в то, что эти величины являются результатом социального конструирования группы индивидуумов. Цифровые показатели абсолютного нуля по Р.А. Реомюру или Г.Д. Фаренгейту отличаются от таковых по А. Цельсию, а интерпретация этого значения может быть изменена в ближайшее время в интересах усовершенствования шкал измерения, но суть абсолютного нуля остается неизменной. 29 Я в середине 90-х годов XX века совместно с Н.В. Александровой провел сравнительный анализ и сопоставление аналитических и неаналитических периодизаций психического развития детей и подростков З. Фрейда, А. Фрейд, Э.Эриксона, Д.Б. Эльконина и В.В. Ковалева. Оказалось, что при различии терминологии, суть происходящего на фазах развития личности остается неизменной. Таким образом, «похороны истины», предпринятые нарративными психотерапевтами оказались преждевременными. К примеру, классический гипноз и аутогенная тренировка в Австрии вошли в список методов психотерапии, оплачиваемых страховыми компаниями. Возникает вопрос, на каком основании? Аутогенная тренировка давно доказала свою неэффективность и может использоваться лишь в качестве вспомогательного метода при проведении поведенческой психотерапии. Классический гипноз стал менее популярным в нашей стране у взрослых пациентов вследствие меньшей эффективности, в то же время гипноз продолжает доказывать свою эффективность при невротических и психосоматических расстройствах у детей и подростков [11]. Такая же ситуация в психоанализе – снижение популярности среди взрослых потребителей психотерапевтических услуг и высокая эффективность психоанализа у детей, а следовательно, рост популярности. Мне повезло быть супервизором у детского психоаналитика, профессора, доктора психологических наук Марины Анатольевны Гулиной. Проведенный ею психоанализ случаев детского аутизма принес потрясающие результаты – адаптацию детей к социуму, налаживание коммуникативных процессов, что позволило им обучаться в школе. Психиатры же предсказывали этим детям и родителям перспективу пенсионирования. Крайне важной проблемой в современной психотерапии является ее доказательность. Но чтобы ее исследовать необходимо разработать критерии оценки. Слепое заимствование критериев из психофармакологии представляется мне некорректным и даже вредным. 3. Хочу вернуться к эпиграфу статьи. Что же может позволить нам быть веселыми и заниматься веселой и легкой наукой? Ответ неочевиден, но все-таки: - потенциал художника (креативность) - адекватная самооценка - эмпатия («слышать и чувствовать») 30 - построение проницаемых собственных физических, психологических и временных границ и уважение к ним - уважение чужих «Я» и границ - желание учиться и работать - эрудиция и склонность к анализу - способность сомневаться - инвентаризация собственного психологического пространства - и многое другое Очевидно, последний ответ представляется наиболее перспективным. 4. И все-таки, самым главным вопросам остается следующий – каков удельный вес гуманитарной и естественно-научной парадигм в психотерапии? Вопрос открыт, а ответ? Список литературы 1. Аккерман Н. Семья как социальная и эмоциональная единица// Семейная психотерапия. Хрестоматия/ сост. Э.Г. Эйдемиллер, Н.В. Александрова, В. Юстицкис. – СПб.: Речь, 2007. – С. 16-24. 2. Александер Ф., Селесник Ш. Человек и его душа: познание врачевание от древности до наших дней. – М.: Прогресс – Культура; изд. агентства «Яхтсмен», 1995. – 608 с. 3. Аммон Г. Динамическая психиатрия. – Психоневрологический институт им В. М. Бехтерева. СПб., 1996. – С.200. 4. Arieti S. (Ed.): Schizophrenia: The manifest Symptomatology. The psyhodinamic and formal mechanisms// American hardbook of psychiatry. Volume one. Basic books, inc., publishers. New York, 1959.- P. 455.- 484 p. 5. Браун Дж., Кристенсен Д. Теория и практика семейной психотерапии.- СПб.: Питер, 2001. – 352 с. 6. Deleuze G., Guattazi F. Rhizome//Capitalisme et schizphre-nie. Mille plateux. Paris, Zes Editions de Minuit, 1980.-262 p. 7. Зельцер Венке Культурно-исторические особенности работы семейного психотерапевта в Норвегии// Семейные психотерапевты и семейные психологи: кто мы? Материалы международной конференции «Психология и психотерапия семьи»/под ред. Э.Г. Эйдемиллера и А.З. Шапиро. – СПб.: Иматон, 2001. – 240с. 8. Кабанов М.М. Эволюция некоторых понятий в современной психиатрии (сквозь призму идеологии)// Современные проблемы психоневрологии (диагностика, 31 лечение и реабилитация больных нервными и психическими расстройствами) Сб. тезисов научной конф. – Спб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институ им. В.М.Бехтерева, 2002. – С. 66-67. 9. Карвасарский Б.Д. (ред.) Психотерапия. – СПб.: Питер, 2000. – 544 с. 10. Козловски П. Культура постмодерна. М.: Республика, 1997. – 240 с. 11. Макарова О.Ф. Программы социально-психологической реабилитации и профилактики эрозивного гастродуоденита у подростков в условиях загородного реабилитационного центра// Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. Материалы научно-практической конференции. – СПб.: Издательство Медицинская пресса, 2006. – С. 280-287. 12. Nichols M. Family therapy. Concepts and methods. – N.Y., London: Gardens Press, inc., 1984.- 609 p. 13. Ожегов С.И., Шведова Н.Ю. Толковый словарь русского языка. 4-е изд., доп.- М.: Азбуковник, 2002. – 944 с. 14. Решетников М.М. Актуальные вопросы в Российской психотерапии// Семейные психотерапевты и семейные психологи: кто мы? Материалы международной конференции «Психология и психотерапия семьи». – СПб.: Иматон, 2001. – С.1220. 15. von Uexkull T. (Ed): Zehrbuch der psychosomatiscen Medizin. Munich, Vienna, Baltimore: Urban. Schawarzenberg, 1979.- 373 s. 16. Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В. Психология и психотерапия семьи. 2-е изд. – СПб.: Питер, 1999. – 656 с. 17. Эйдемиллер Э.Г. Системная семейная психотерапия (ред.). – СПб.: Питер, 2002. – 368 с. 18. Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В. Аналитико-системная семейная психотерапия // Детская психиатрия. Учебник/ по ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2005. – С. 936-975. 19. Эйдемиллер Э.Г. Аналитическая психодрама// Детская психиатрия. Учебник/ по ред. Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Питер, 2005. – С. 837-850. 20. Эйдемиллер Э.Г., Никольская И.М., Александрова Н.В. Особенности личности больных с пограничными нервно-психическими расстройствами до и после психотерапии методом краткосрочной аналитической психодрамы// Вестник клинической психологии № 1, т.3. – СПб., 2005. – С. 86-92. 21. Эйдемиллер Э.Г. Патогенетическая гипнотерапия при психосоматических расстройствах у детей: клинико-психоаналитическое описание случая заболевания 32 иерсениозом// Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии. Материалы научнопрактической конференции. – СПб.: Издательство Медицинская пресса, 2006. – С. 261 – 268. 22. Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Юстицкис В. (сост.) Семейная психотерапия: хрестоматия. – СПб.: Речь, 2007.- 400 с. 23. Эфран Дж., Льюкенс Р., Льюкенс М. Конструктивизм: что он может дать Вам? К вопросу о том, когда следует отличать стол от дивана//Семейная психотерапия (сост. Эйдемиллер Э.Г., Александрова Н.В., Юстицкис В. – СПб.: Речь, 2007. – С. 63-79. 24. Эйдемиллер Э.Г., Тарабаенова В.А. Современные психотехнологии охраны психического здоровья помогающих специалистов и бизнесменов// Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы. Материалы научн. конф. – СПб.: Изд. СПбМАПО, 2009. – С.261. – 264 с. 33