Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ
реклама
Слайд 1 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция и гепатит С Профессор Паула Андреа Наварро Профессор Руи Ферриани Добро пожаловать в главу 9, «Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция и гепатит С» Автор-профессор Андреа Паула Наварро и профессор Руи Ферриани. Слайд 2 Цели ● По окончании этой главы студенты должны иметь представление о: - Важности проведения перед любой процедурой вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) скрининга на вирусы, передающихся через кровь. - Методах снижения рисков, различающихся в зависимости от типа вируса, у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2 типов и и вирусом гепатита С (ВГС) - • Аспектах проведения процедур ВРТ у таких пациентов: Основные показания и преимущества/недостатки этих технологий • • особенности получения спермы перед ВРТ необходимость тестирования каждого образца на наличие РНК ВИЧ/ВГС перед его использованием в процедурах ВРТ По окончании этой главы студенты должны иметь представление о - Важности проведения перед любой процедурой вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) скрининга на вирусы, передающихся через кровь. - Методах снижения рисков, различающихся в зависимости от типа вируса, у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) 1 и 2 типов и и вирусом гепатита С (ВГС) • Аспектах проведения процедур ВРТ у таких пациентов, включая основные показания и преимущества/недостатки этих технологий,особенности получения спермы перед ВРТ и необходимость тестирования каждого образца на наличие РНК ВИЧ/ВГС перед его использованием в процедурах ВРТ. Слайд 3 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция и гепатит С ● Спрос на вспомогательные репродуктивные технологии растет среди следующих категорий: - пары с риском передачи вирусной инфекции от партнера к партнеру - в случае вероятности передачи вирусных инфекций от матери к ребенку В основном партнеры с ВИЧ-1, ВГС или с комбинированной ВИЧ-ВГС инфекцией Одной из основных проблем в области вспомогательных репродуктивных технологий являются инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). Интенсивные научные исследования последних двух десятилетий еще не нашли способа излечения всех вирусных заболеваний; однако имеется значительный объем данных по механизму их передачи и факторам риска, что позволяет разработать стратегии по снижению риска инфицирования. Кроме того, имеющиеся чувствительные и специфичные диагностические тесты делают возможным раннее выявление инфекции и ее наблюдение. Некоторые хронические вирусные инфекции можно контролировать с помощью новых противовирусных препаратов. В частности, ВИЧ-инфицированные люди в настоящее время живут дольше, чувствуют себя лучше и все чаще планируют завести детей. Чтобы свести к минимуму риск передачи заболевания партнеру или детям, а также для повышения репродуктивного потенциала, многие пациенты обращаются к ВРТ. Спрос среди таких пациентов на вспомогательные репродуктивные технологии в течение последних 15 лет возрос. За помощью обращаются пары с риском передачи вирусной инфекции от партнера к партнеру или от матери к ребенку, обычно речь идет о ВИЧ-1, ВГС или комбинированной ВИЧ-ВГС инфекции. Слайд 4 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция и гепатит С ● Как правило за помощью обращаются по двум причинам: - Для преодоления проблемы бесплодия - Для снижения риска передачи вируса от партнера к партнеру ● Могут иметь место три варианта: - оба партнера инфицированы - инфицирован только мужчина; - инфицирована только женщина (дополнительные мероприятия по снижению риска вертикальной передачи инфекции) Две главные причины, по которым такие пациенты обращаются за помощью − решение проблемы бесплодия и снижение риска передачи вируса от партнера к партнеру. При этом, могут иметь место три варианта: оба партнера инфицированы, инфицирован только мужчина, инфицирована только женщина. Если инфицирована женщина, мы должны учитывать не только репродуктивные проблемы, но и риски, и факторы, связанные с вертикальной передачей возбудителя. Эти аспекты выходят за рамки данной главы. Слайд 5 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция и гепатит С ● Пары, которые решились на внутриматочное оплодотворение или другой метод ВРТ, должны быть готовы пойти на определенные меры для снижения риска передачи инфекции ● Методы по снижению риска передачи вируса у пар, нуждающихся в лечении от бесплодия, должны основываться на следующих принципах: - снижение вирусной нагрузки у инфицированного(ых) партнера(ов) - снижения вероятности контакта с возбудителем и восприимчивости неинфицированного партнера - открытое, подробное обсуждение имеющихся научных данных и стратегий по снижению рисков, для получения информированного согласия Пары, которые решились на внутриматочное оплодотворение или другой метод ВРТ должны быть готовы пойти на определенные меры для снижения риска передачи инфекции. Основываясь на научных принципах и клиническом опыте снижения риска передачи вирусов, существуют различные подходы для пар, которым требуется лечение от бесплодия. Рекомендации основываются на трех принципах: снижение вирусной нагрузки у инфицированного(ых) партнера(ов); снижения вероятности контакта с возбудителем и восприимчивости неинфицированного партнера; откровенное, подробное обсуждение имеющихся научных данных и стратегий по снижению рисков для получения информированного согласия. Слайд 6 ВИЧ-инфекция у мужчины ● ВИЧ присутствует в сперме в виде свободных вирусных частиц и в инфицированных клетках ● Присутствие ВИЧ в сперме может носить не постоянный характер, это явление еще предстоит объяснить и оно не связано с колебаниями вирусной нагрузки в крови Инфицированные лейкоциты производят вирусные штаммы, которые отличаются от находящихся в крови Инфицированные лейкоциты и свободные вирионы, попадающие в сперму, образуются в мужских половых путях Инфицируются различные органы вырабатывающие компоненты спермы, от характера инфицирования зависит попадание в сперму свободных вирусных частиц или инфицированных лейкоцитов Бесплатное изображение http://en.wikiped ia.org/wiki/ File :HIV bud ding- Color.jpg В сперме ВИЧ присутствует в виде свободных вирусных частиц, и в инфицированных клетках. Штаммы ВИЧ, присутствующие в сперме, развиваются отдельно от штаммов, находящихся в крови и других органах. Это говорит в пользу того, что в мужских половых путях образуются штаммы вируса отличающиеся от таковых в крови. Важно, что присутствие ВИЧ в сперме может носить не постоянный характер, это явление еще предстоит объяснить, и оно не связано с колебаниями вирусной нагрузки в крови. . Так как инфицированные лейкоциты спермы вырабатывают вирусные штаммы, которые отличаются от штаммов, находящихся в крови, очевидно они образуются в органах мужской половой системы. Это, в свою очередь позволяет предположить, что инфицируются различные органы, вырабатывающие компоненты спермы, а от характера инфицирования зависит попадание в сперму свободных вирусных частиц или инфицированных лейкоцитов. Потенциальные источники вируса в мужской половой системе рассматриваются на следующих слайдах. Слайд 7 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция ВИЧ и сперматозоиды ● Сперматозоиды имеют несколько рецепторов, с которыми может специфически связываться ВИЧ во время его перемещения по мужской половой системе ● Сперматозоиды могут выступать в качестве переносчиков вирусных частиц, обнаруживаемых в яичках и придатках яичек ● Хотя ВИЧ не может воспроизводиться в сперматозоидах, не известно способны ли они поддерживать ранние этапы репликации вируса ● Точный характер взаимодействия между ВИЧ и сперматозоидами и влияние вируса на их морфологию еще не ясны и требуют дальнейшего изучения Сперматозоиды имеют несколько рецепторов, с которыми может специфически связываться ВИЧ во время его перемещения по мужской половой системе. Так, сперматозоиды могут выступать в качестве переносчиков вирусных частиц, обнаруживаемых в яичках и придатках яичек, т.е. в отсутствии других компонентов спермы, которые ингибируют связывание ВИЧ с некоторыми рецепторами клеток. Принято считать, что ВИЧ не может реплицироваться в подвижных сперматозоидах. В большинстве проведенных исследований не удалось обнаружить РНК ВИЧ в очищенных от семенной жидкости подвижных сперматозоидах, это указывает на то, что некоторые сообщения о присутствии ВИЧ в сперматозоидах либо представляют собой ложно положительные результаты анализа, либо встречаются очень редко (Hanabusa et al., 2000; Leruez-Ville et al., 2002). Однако несмотря на то, что ВИЧ не может воспроизводиться в сперматозоидах, не известно способны ли они поддерживать ранние этапы репликации вируса (до синтеза ДНК вируса). Тем не менее, неспецифические механизмы, такие как захват РНК из внеклеточной жидкости могут объяснять редкие случаи выявления нуклеиновых кислот ВИЧ в сперматозоидах. Точный характер взаимодействия между ВИЧ и сперматозоидами и влияние вируса на их морфологию еще далеко не ясны и требуют дальнейшего изучения. Слайд 8 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция ВИЧ и яички ● ВИЧ попадает в яички на ранних стадиях заболевания. Эта инфекция не характеризуется очевидными изменениями в морфологии яичка или воспалительными изменениями в органе. ● Лейкоциты яичек являются основной мишенью вируса. ● Гоноциты яичек иногда могут поражаться ВИЧ > Это следует учитывать, если планируется использование гоноцитов ВИЧположительного больного для проведения ИКСИ ● О наличии рецепторов ВИЧ на гоноцитах и молекулярных взаимодействиях между этими клетками и ВИЧ не известно Недавние исследования показывают, что ВИЧ попадает в яички на ранних стадиях заболевания. По данным Le Tortorec и соавторов эта инфекция не характеризуется очевидными изменениями в морфологии яичка или воспалительными изменениями в органе. Лейкоциты яичек являются основной мишенью вируса, хотя гоноциты яичек также иногда могут поражаться ВИЧ. Этот важный аспект следует иметь в виду, если планируется использование гоноцитов ВИЧ-положительного больного для проведения ИКСИ. В настоящее время проводятся исследования по выявлению рецепторов ВИЧ на гоноцитах и молекулярных взаимодействиях между этими клетками и ВИЧ. Также изучается предположение о том, что в яичке могут сохраняться вирусные частицы, несмотря на антиретровирусную терапию. Слайд 9 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВИЧ-инфекция ВИЧ и придаточные железы ● В предстательной железе и семенных пузырьков стабильно определяются более высокие концентрации ВИЧ, чем в яичке и придатке яичка ● Секрет предстательной железы 30% ● Секрет семенных пузырьков 60% Wolff. 1995 ● Секреты предстательной железы и семенных пузырьков являются основными источниками ВИЧ в сперме Массаж простаты значительно повышал содержание вируса в сперме Вазэктомия оказывала незначительное влияние на вирусную нагрузку спермы Яички и придатки яичек являются незначительными источниками ВИЧ для спермы По данным Le Tortorec и соавт., в предстательной железе и семенных пузырьках стабильно определяются более высокие концентрации ВИЧ, чем в яичке и придатке яичка. Поскольку на секрет предстательной железы и семенных пузырьков приходится 30% и 60% объема семенной жидкости, соответственно, эти два органа скорее всего являются основными источниками вируса в сперме. В поддержку этой гипотезы выступает тот факт, что массаж простаты значительно повышал содержание вируса в сперме. Кроме того, эта гипотеза подтверждается тем, что вазэктомия мало влияет на вирусную нагрузку спермы, указывая, что яички и придатки яичек являются незначительными источниками ВИЧ для спермы. Слайд 10 ВИЧ и качество спермы ● Тенденция к снижению качества спермы наблюдается у пациентов на поздних стадиях заболевания при низком числе CD4+ клеток ● При бессимптомном ВИЧ-носительстве в хронической фазе инфекции наблюдается снижение подвижности сперматозоидов и объема эякулята ● Большинство из этих больных принимают антиретровирусные препараты, которые могут независимо от инфекции влиять на качество спермы ● Для выяснения механизмов, лежащих в основе снижения качества спермы у бессимптомных ВИЧположительных пациентов требуется проведение дальнейших исследований Тенденция к снижению качества спермы наблюдается у пациентов на поздних стадиях заболевания с низким числом CD4+ клеток. При бессимптомном ВИЧ-носительстве в хронической фазе инфекции, как было показано в недавних исследованиях, наблюдается снижение подвижности сперматозоидов и объема эякулята. Важно отметить, что большинство из этих больных принимают антиретровирусные препараты, которые могут независимо от инфекции влиять на качество спермы. В недавнем исследовании van Leeuwen и соавт. изучались параметры спермы ВИЧ-положительных мужчин до и после начала лечения различными комбинациями антиретровирусных препаратов. Снижение подвижности сперматозоидов наблюдалось уже через 4 недели после начала лечения, в то время как до начала терапии качество спермы этих пациентов было стабильным в течение 1,5 лет. Это указывает на прямое воздействие антиретровирусных препаратов на подвижность сперматозоидов. Для выяснения механизмов, лежащих в основе снижения качества спермы при бессимптомном ВИЧносительстве требуется проведение дальнейших исследований. Слайд 11 Пары -ВИЧ-положительный мужчина и ВИЧ-отрицательная женщина Естественное зачатие или вспомогательные репродуктивные технологии ● Количество вируса необходимое для инфицирования партнера при половом пути передачи неизвестно ● Математическая модель: Очень низкий риск инфицирования при гетеросексуальном половом контакте ВИЧ передается в 3 из 10000 половых актов при 1000 копий РНК ВИЧ в эякуляте ● Риск передачи ВИЧ гетеросексуальным путем, по оценкам, уменьшается примерно на 80% после начала высокоактивной антиретровирусной терапии Результаты математического моделирования указывают на низкий риск инфицирования ВИЧ при гетеросексуальном половом контакте (в 3 из 10000 половых актов при наличии 1000 копий РКН ВИЧ в эякуляте). Риск передачи ВИЧ гетеросексуальным путем, по оценкам, уменьшается примерно на 80% после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). Эти данные позволяют говорить о том, что гетеросексуальные пары с ВИЧ-положительным мужчиной, получающим ВААРТ и плазменными концентрациями РКН ВИЧ ниже границы определения, могут иметь незащищенные половые контакты при отсутствии других передаваемых половым путем заболеваний. Тем не менее, минимальное количество вируса в сперме достаточное для инфицирования партнера при гетеросексуальном контакте остается неизвестным. Слайд 12 Пары- ВИЧ-положительный мужчина и ВИЧ-отрицательная женщина ЕСТЕСТВЕННОЕ ЗАЧАТИЕ Пары с ВИЧ-положительным мужчиной, получающим ВААРТ Приемлемый минимальный риск ??? НЕ ЯСНО Такая возможность вызывает жаркие споры среди ученых и в ассоциациях пациентов Таким образом, был поднят вопрос о том, является ли естественное зачатие приемлемым вариантом для пар с ВИЧ-положительным мужчиной, получающим эффективное лечение (Barreiro et al., 2007). Шведская национальная коммисия по СПИД говорит о том, что гетеросексуальные пары с ВИЧположительным мужчиной, получающим ВААРТ и при плазменных концентрациях РКН ВИЧ ниже границы определения, могут иметь незащищенные половые контакты при отсутствии других передаваемых половым путем заболеваний − последние, как известно, повышают концентрации ВИЧ в сперме (Dejucq-Rainsford & Jegou, 2004; Zuckerman et al., 2009). Это заявление вызвало жаркие споры среди ученых и в ассоциациях пациентов. Слайд 13 Пары - ВИЧ-положительный мужчина и ВИЧ-отрицательная женщина ● Несмотря на то, что вероятность передачи ВИЧ мужчиной, получающим ВААРТ и при плазменных концентрациях РКН ВИЧ ниже границы определения, крайне мала, у некоторых пациентов она сохраняется. ● Это было недавно подтверждено клиническим случаем, когда мужчины-гомоксесуалисты, получавшие ВААРТ, инфицировали своих партнеров ● Тот факт, что ВИЧ может персистировать и периодически обнаруживаться в сперме мужчин получающих ВААРТ, и не страдающих другими ИППП, подчеркивает необходимость исследования (Bujan etal., 2004; Marcelin et al., 2008) - не только РНК ВИЧ плазмы - но и вирусной нагрузки спермы Для оценки риска передачи ВИЧ половым путем каждым пациентом, получающим ВААРТ, до начала проведения ВРТ Несмотря на то, что по данным литературы вероятность передачи ВИЧ мужчиной, получающим ВААРТ и при плазменных концентрациях РКН ВИЧ ниже границы определения, крайне мала, у некоторых пациентов она сохраняется. Это было недавно подтверждено клиническим случаем, когда мужчины-гомоксесуалисты, получавшие ВААРТ, инфицировали своих партнеров(Sturmer et al., 2008). Тот факт, что ВИЧ может персистировать и периодически обнаруживаться в сперме мужчин получающих ВААРТ, и не страдающих другими ИППП, подчеркивает необходимость исследования с определением не только вирусной нагрузки крови, но и спермы, для оценки риска инфицирования ВИЧ-отрицательного партнера перед началом ВРТ. (Bujan etal., 2004; Marcelin et al., 2008) Слайд 14 ВРТ у пар с ВИЧ-положительным мужчиной и ВИЧ-отрицательной женщиной ● В парах с мужчиной инфицированным ВИЧ-1 и ВИЧ-отрицательной женщиной, для профилактики передачи вируса половым путем рекомендуется проведение высокотехнологичной ВРТ ● Этот вид ВРТ подразумевает получение фракции спермы свободной от ВИЧ-1 ● Фракция сперматозоидов без ВИЧ-1 затем может использоваться для внутриматочного оплодотворения, экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в зависимости от: - Качества спермы - Наличия других причин бесплодия Для профилактики передачи вируса половым путем в парах с мужчиной инфицированным ВИЧ-1 и ВИЧ-отрицательной женщиной, рекомендуется проведение высокотехнологичной ВРТ. Этот вид ВРТ подразумевает получение фракции спермы свободной от ВИЧ-1. В зависимости от качества спермы и наличия других факторов риска полученная фракция сперматозоидов без ВИЧ-1 может использоваться для внутриматочного оплодотворения, экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида. Слайд 15 ВРТ у пар с ВИЧ-положительным мужчиной и ВИЧ-отрицательной женщиной ● Нет единого мнения относительно оптимального метода обработки спермы ВИЧ-1-положительного мужчины ● Целью обработки спермы является - отделение сперматозоидов от всех остальных компонентов спермы - получение фракции сперматозоидов без ВИЧ-1 с достаточной долей подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией ● После обработки спермы, фракция сперматозоидов должна быть проверена на наличие ВИЧ-1 методом ПЦР ● Обработка спермы считается успешной, если фракция сперматозоидов содержит достаточно клеток без ВИЧ-1, что зависит от: - качества спермы - концентрации РНК ВИЧ в сперме перед обработкой - применяемой лабораторной методики Нет единого мнения относительно оптимального метода обработки спермы ВИЧ-1-положительного мужчины. Целью обработки спермы является получение фракции сперматозоидов без ВИЧ-1 с достаточной долей подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией. После обработки спермы, полученная фракция сперматозоидов проверяется на наличие РНК ВИЧ-1 методом ПЦР. Это очень важный шаг, так как фракция сперматозоидов может все еще содержать другие компоненты спермы, инфицированные ВИЧ-1 лейкоциты или свободные вирионы. Обработка спермы считается успешной, если фракция сперматозоидов содержит достаточно клеток без ВИЧ-1 (по данным анализа ПЦР). Успешность обработки спермы зависит от качества спермы, концентрации РНК ВИЧ в сперме перед обработкой, применяемой лабораторной методики. Слайд 16 ВРТ у пар с ВИЧ-положительным мужчиной и ВИЧ-отрицательной женщиной ● Для всех образцов спермы можно проводить процедуру "промывание спермы" ● Для получения сперматозоидов без ВИЧ-1 некоторые авторы предлагают: - Использовать метод всплытия сперматозоидов - Сперма наслаивается на среду Перколл с непрерывным градиентом плотности в 30-98%, затем центрифугируется - Собирают осадок из сперматозоидов и снова применяют метод всплытия ● Суспензию сперматозоидов делят на две части - Одну часть проверяют на наличие ВИЧ-1 методом ПЦР - Другую часть криоконсервируют в контейнере с жидким азотом (для спермы ВИЧ-положительных пациентов рекомендуется использовать отдельные емкости) ● Фракция сперматозоидов без ВИЧ-1 затем может использоваться для внутриматочного оплодотворения, экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида в зависимости от индивидуальных особенностей. Для получения сперматозоидов без ВИЧ-1 некоторые авторы, например Persico et al. and Savasi et al., предлагают вначале использовать метод всплытия сперматозоидов; затем сперма наслаивается на среду Перколл с непрерывным градиентом плотности в 30-98%, с последующим центрифугированием; после чего собирают осадок из сперматозоидов из пробирки, помещают на питательную среду и снова применяют метод всплытия. Суспензию сперматозоидов делят на две части, одну часть проверяют на наличие ВИЧ-1 методом ПЦР, другую криоконсервируют в контейнере с жидким азотом. Фракция сперматозоидов без ВИЧ-1 затем может использоваться для внутриматочного оплодотворения, экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (в зависимости от индивидуальных особенностей). Слайд 17 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВГС ● Вирус гепатита С (ВГС) является наиболее распространенной инфекцией, передающейся через кровь ● Распространенность ВГС составляет 2,2% в мире и 15% в Европе ● На течение инфекции ВГС может отрицательно влиять наличие сопутствующей ВИЧинфекции ● Инкубационный период после инфицирования ВГС составляет 14-180 дней ● В 75% острая формапротекает бессимптомно ● У 80% пациентов, инфицированных ВГС, развиваются хронические заболевания печени, такие как хронический гепатит ● У 35% развивается цирроз печени ● У 5% развивается печеночно-клеточная карцинома. Вирусом гепатита С инфицировано более 1% населения мира (Alter and Mast, 1994).На течение инфекции ВГС может отрицательно влиять наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции. Инкубационный период после инфицирования ВГС составляет 14–180 дней; в 75% острая форма протекает бессимптомно (Schreiber et al., 1996; Shakil et al., 1995). Имеющиеся данные показывают, что у 80% пациентов, инфицированных ВГС, развиваются хронические заболевания печени, такие как хронический гепатит, у 35% развивается цирроз, а у 5% − печеночно-клеточная карцинома (Schreiber et al., 1996; Shakil et al., 1995). Слайд 18 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием – ВГС, обнаруживаемый в крови ● Наиболее широко используемый первичный скрининг-тест − рекомбинантного иммуноблотинга (RIBA) -> выявляет антитела к трем или четырем рекомбинантным антигенам вируса гепатита С - Тесты считаются положительными, если обнаружены антитела к двум или более белкам ВГС ● Наиболее чувствительным методом обнаружения РНК вируса гепатита С является полимеразная цепная реакция (ПЦР) ● Выявление вирусной РНК считается золотым стандартом для диагностики гепатита С ● У 90% пациентов с положительным RIBA, полимеразная цепная реакция также будет положительной ● ПЦР позволяет провести количественный анализ содержания вируса гепатита С. - для мониторинга пациентов, уже получающих лечение Наиболее широко используемый первичный скрининг-тест − рекомбинантного иммуноблотинга (RIBA), который позволят выявить антитела к трем или четырем рекомбинантным антигенам вируса гепатита С. Тестысчитаются положительными , если обнаружены антитела к двум или более белкам ВГС. Если же обнаруживаются антитела только к одному антигену, результат расценивается как неопределенный. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) − наиболее чувствительный метод обнаружения РНК вируса гепатита С. Выявление вирусной РНК считается золотым стандартом для диагностики гепатита С, однако этот метод не используется в качестве первичного скринингового. У 90% пациентов с положительным RIBA, полимеразная цепная реакция также будет положительной. ПЦР позволяет провести количественный анализ содержания вируса гепатита С и позволяет проводить мониторинг у пациентов, уже получающих лечение. Слайд 19 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВГС в сперме ● В различных проведенных исследованиях по определению содержания ВГС в сперме были получены противоречивые результаты ● Вложенная ПЦР, является наиболее подходящим методом для выявления ВГС ● Нижняя граница обнаружения вируса методом вложенной ПЦР равна всего одной копии вирусной РНК ● Концентрации вируса в сперме быстро меняются ● Изменчивость концентраций ВГС в сперме крайне важна -> каждый образец спермы необходимо отдельно тестировать для выявления вирусной РНК перед проведением ВРТ. Было проведено много исследований по определению содержания РНК ВГС в сперме с противоречивыми результатами. Согласно Meseguer et al. (2002), вложенная ПЦР, повидимому, наиболее подходящий метод для выявления ВГС. Нижняя граница обнаружения вируса методом вложенной ПЦР равна всего одной копии вирусной РНК (Cohen et al. 1998). Концентрации вируса в сперме быстро меняются. Изменчивость концентраций ВГС в сперме крайне важна. Согласно Savasi et al. (2008), одним из главных следствий этого является необходимость тестирования каждого образца спермы методом ПЦР для выявления вирусной РНК перед использованием для проведения ВРТ. Слайд 20 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВГС ● Важно отметить, что в при проведении вспомогательных репродуктивных процедур, передача ВГС может представлять опасность для - новорожденного - гамет или эмбрионов неинфицированных родителей - а также для лаборантов - ● Лечение бесплодных пар, в которых один из партнеров инфицирован ВГС, должно проводиться по протоколам контролируемых вспомогательных репродуктивных процедур для минимизации риска возможной передачи ВГС партнеру Передача вируса гепатита С во время проведения вспомогательных репродуктивных процедур создает риски для новорожденных, гамет и эмбрионов неинфицированных родителей, а также для лаборатнов. В то же время, лечение бесплодных пар, в которых один из партнеров инфицирован ВГС, должно проводиться по протоколам контролируемых вспомогательных репродуктивных процедур. Слайд 21 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВГС ● Процедура обработки спермы включает − центрифугирование с переменным градиентом − отмывание в питательной среде − применение метода всплытия сперматозоидов ● Подвижные сперматозоиды делятся на две части одну часть исследуют для выявления РНК ВГС (этот образец должен храниться при o температуре-80 C до следующего теста) другую часть криоконсервируют в контейнере с жидким азотом (для спермы ВГСположительных пациентов рекомендуется использовать отдельные емкости) ■ если анализ отрицательный, сперматозоиды могут использоваться во вспомогательных репродуктивных процедурах с минимальным риском инфицирования Перед использованием спермы ВГС-положительного пациента для ВРТ необходимо соблюсти следующие рекомендации. До проведения процедур ВРТ, сперма и выделенные подвижные сперматозоиды должны быть криоконсервированы в надежных безопасных емкостях с жидким азотом. Для проведения анализа на РНК ВГС, жидкая часть спермы и сперматозоиды должны храниться при температуре -80 ° C. Наконец, только образцы с отрицательным результатом анализа на РНК вируса гепатита С могут использоваться для ВРТ. Слайд 22 Особые состояния, связанные с мужским бесплодием − ВГС ● Начало противовирусного лечения альфа-интерфероном и рибавирином приводит к быстрому снижению вирусной нагрузки семенной плазмы ● Не следует назначать рибавирин перед началом процедур ВРТ - так как данный препарат вызывает серьезные нарушения сперматогенеза ● В таком случае, выходом для пар с ВГС-положительным мужчиной, которым требуется проведение искусственного оплодотворения, ЭКО или ИКСИ может быть - использование донорской спермы ИЛИ - отсрочка ВМО, ЭКО и ИКСИ с последующим повторным тестированием спермы на ВГС • только образцы с отрицательным результатом анализа на РНК ВГС могут использоваться для ВРТ Начало противовирусного лечения альфа-интерфероном и рибавирином приводит к быстрому снижению вирусной нагрузки семенной плазмы. Так как рибавирин вызывает серьезные нарушения сперматогенеза, его использование противопоказано перед проведением процедур ВРТ. (Narayana et al., 2002). Выходом для пар с ВГС-положительным мужчиной, которым требуется проведение искусственного оплодотворения, ЭКО или ИКСИ, может быть использование донорской спермы ИЛИ отсрочка ВМО, ЭКО и ИКСИ с последующим повторным тестированием спермы на ВГС. Наконец, только образцы с отрицательным результатом анализа на РНК ВГС могут использоваться для ВРТ. . Слайд 23 Заключение ● Имеющиеся чувствительные и специфичные диагностические тесты делают возможным раннее выявление вирусных инфекций и их мониторинг. Новые противовирусные препараты позволяют добиваться хороших результатов в лечении хронических вирусных инфекций. ● ВИЧ/ВГС-инфицированные пациенты обычно обращаются к специалистам по ВРТ для решения проблемы бесплодия или снижения риска инфицирования партнера/эмбриона. ● Пары, которые решились на внутриматочное оплодотворение или другой метод ВРТ, должны быть готовы пойти на определенные меры для снижения риска передачи инфекции, основанные на следующих принципах: - снижение вирусной нагрузки у инфицированного(ых) партнера(ов) - снижения вероятности контакта с возбудителем и восприимчивости неинфицированного партнера - открытое, подробное обсуждение имеющихся научных данных и стратегий по снижению рисков для получения информированного согласия. Имеющиеся чувствительные и специфичные диагностические тесты делают возможным раннее выявление вирусных инфекций и их мониторинг. Новые противовирусные препараты позволяют добиваться хороших результатов в лечении хронических вирусных инфекций. ВИЧ/ВГС-инфицированные пациенты обычно обращаются к специалистам по ВРТ для решения проблемы бесплодия или снижения риска инфицирования партнера/эмбриона. Пары, которые решились на внутриматочное оплодотворение или другой метод ВРТ, должны быть готовы пойти на определенные меры для снижения риска передачи инфекции, основанные на следующих принципах: снижение вирусной нагрузки у инфицированного партнера, снижения вероятности контакта с возбудителем и восприимчивости неинфицированного партнера и открытое, подробное обсуждение имеющихся научных данных и стратегий по снижению рисков для получения информированного согласия. Слайд 24 Заключение ● Нет единого мнения относительно оптимального метода обработки спермы ВИЧ-1- и ВГСположительного мужчины. ● Целью обработки спермы является получение фракции сперматозоидов без ВИЧ/ВГС с достаточной долей подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией, путем отделение сперматозоидов от остальных компонентов спермы. ● После обработки спермы, фракция сперматозоидов должна быть проверена на наличие ВИЧ1 и/или ВГС методом ПЦР. ● Изменчивость концентраций ВИЧ/ВГС в сперме крайне важна, и требует того, чтобы каждый образец спермы тестировался отдельно для выявления вирусной РНК перед проведением ВРТ. ● Фракция сперматозоидов без ВИЧ-1/ВГС может использоваться для ВМО, ЭКО или ИКСИ в зависимости от индивидуальных особенностей. Нет единого мнения относительно оптимального метода обработки спермы ВИЧ-1- и ВГСположительного мужчины. Целью обработки спермы является получение фракции сперматозоидов без ВИЧ/ВГС с достаточной долей подвижных сперматозоидов с нормальной морфологией, путем отделение сперматозоидов от остальных компонентов спермы. После обработки спермы, фракция сперматозоидов должна быть проверена на наличие ВИЧ-1 и/или ВГС методом ПЦР. Изменчивость концентраций ВИЧ/ВГС в сперме крайне важна, и требует того, чтобы каждый образец спермы тестировался отдельно для выявления вирусной РНК перед проведением ВРТ. Фракция сперматозоидов без ВИЧ-1/ВГС затем может использоваться для внутриматочного оплодотворения, экстракорпорального оплодотворения или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (в зависимости от индивидуальных особенностей).
