2. Кейс САГ Русx - Учебно

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА «ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП С
КЛИНИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЕЙ»
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
по теме: «CИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ
ГИПЕРТЕНЗИЙ»
КЕЙС
решает проблему, определяет тактику врача общей практики
при симптоматической артериальной гипертензии
ТАШКЕНТ – 2013
1
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА «ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО ПОДГОТОВКЕ ВОП С
КЛИНИЧЕСКОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЕЙ»
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
_____________________
____ __________ 2013 г
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
по теме: «CИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
СИМПТОМАТИЧЕСКИХ АРТЕРИАЛЬНЫХ
ГИПЕРТЕНЗИЙ»
Ташкент-2013
2
Кейс – технология разработана на кафедре внутренних болезней с клинической
аллергологией по подготовке ВОП
Составители:
Нуриллаева Н.М. -
заведующий кафедрой внутренних болезней по подготовке
ВОП с клинической аллергологией лечебного факультета
Абдумаликова Ф.Б. - ассистент кафедры внутренних болезней по подготовке
ВОП с клинической аллергологией лечебного факультета
Рецензенты:
1. Хамраев А.А. - д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней по
подготовке ВОП с эндокринологией лечебного факультета ТМА
2. Фозилов А.В. - д.м.н., профессор кафедры переподготовки ВОП ТашИУВ
Рассмотрено на кафедральном заседании № 4 от 29.11.12 года
На заседании проблемной комиссии № 3 от 12.12.12 года и заседании ЦМК
протокол №4 от 18.12.2012 года.
Утверждено на Ученом совете ТМА протокол № 5 от 26.12.12 года.
Ученый секретарь ТМА
____________ Нуриллаева Н.М.
В данной кейс - технологии (иллюстративно-учебной ситуации) подробно
представлены алгоритмы решения проблемы – симптоматической артериальной
гипертензии в условиях первичного звена здравоохранения, дифференциальная
диагностика по синдромальному принципу, примеры пошагового решения
ситуационных задач для студентов старших курсов.
3
ВВЕДЕНИЕ
Кейс метод позволяет демонстрировать академическую теорию с точки
зрения реальных событий. Он позволяет заинтересовать студентов в изучении
предмета, способствует активному усвоению знаний и навыков сбора, обработки
и
анализа
информации,
характеризующей
различные
ситуации.
Главная
особенность метода — изучение студентами прецедентов, т.е. имевшихся в
прошлом ситуаций из клинической практики. Это метод активного проблемно –
ориентировочного ситуационного анализа, основанный на обучении путем
решения конкретных задач-ситуаций (кейсов). Главное её предназначение –
развивать способность разрабатывать проблемы и находить их решение, учиться
работать с информацией. При этом акцент делается не на получение готовых
знаний, а на их выработку, на сотворчество учителя и студента!
Отличительной особенностью данной Кейс - технологии является создание
алгоритмов решения проблемной ситуации на основе фактов из клинической
практики, что способствует развитию различных практических навыков. Они
могут быть описаны одной фразой – творческое решение проблемы и
формирование умения анализа ситуации и принятия решения.
4
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Внутренние болезни»
Тема:
«Cиндром
артериальной
гипертензии.
Дифференциальная
диагностика симптоматических артериальных гипертензий (САГ)».
Цель данного кейса:
 Продемонстрировать
принципы
проведения
синдромальной
дифференциальной диагностики различных форм САГ;
 Рассмотреть патогенетические механизмы возникновения АГ при
различных форм САГ;
 Обучить студента основным критериям диагностики САГ в виде
органайзеров;
 Обсудить правильный выбор медикаментозной коррекции АГ;
 Обучить студентов принципам профилактики и диспансеризации;
 Продемонстрировать алгоритмы решения проблемы САГ в виде
ситуационных задач.
Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом студенты
приобретают навыки:
 Оценки и анализа характерного симптомокомплекса различных форм САГ.
 Определять современные методы диагностики САГ и интерпретировать
результаты.
 Тактика введения больных с чаще встречаемыми формами САГ на уровне
первичного звена.
 Направить в стационар или к узкому специалисту для лечения.
 Выбор правильного алгоритма действий при решении проблемы САГ на
клинических примерах (ситуационные задачи).
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена и
помогает работать согласно алгоритму диагностики
Характеристика кейса согласно типологическим и дидактическим
признакам: данный кейс относится к категории иллюстративно-учебных
ситуаций, он объемный и структурированный. Данный кейс тренинговый,
стимулирующий мышление в реальной ситуации в условиях СВП.
Источники информации кейса
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации
(третий пересмотр). Комитет экспертов Российского общества по артериальной
гипертонии и Всероссийского научного общество кардиологов. Москва, 2008.
2. Поликлиническая терапия. Учебник. Г.И. Сторожаков. Москва, 2009.
3. Стандарты диагностики и лечения артериальной гипертензии на основе
современных рекомендаций. Пособие для врачей. Ташкент, 2010
4. Сборник лекций для ВОП. Учебное пособие под редакцией проф. А.Г.
Гадаева, Ташкент, 2010 год
5. www.tma.uz, www.medlincs.ru
5
Для успешного решения данного кейса студент должен знать:
ВЕРТИКАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ
РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ АГ
БАЗОВЫЕ
ДИСЦИПЛИНЫ
АНАТОМИЯ
ГИСТОЛОГИЯ
Строение и топография сердца, сосудов, почек,
легких, печени, головного мозга, гипофиза,
надпочечников, щитовидной железы, сетчатки.
газ
Структура и морфо-функциональные особенности
сердца, сосудов, почек, легких, головного мозга,
гипофиза, надпочечников, щитовидной железы.
глаз и др.
ФИЗИОЛОГИЯ
.Физиологические свойства сердца и сосудов,
гемодинамика, нейрогуморальные и местные
механизмы регуляции АД, физиология гормонов.
БИОХИМИЯ
Биохимическая активность вазоконстрикторных и
вазодилятирующих факторов: эндотелиальных,
гуморальных, медиаторов, гистамина, серотонина
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ
Структурно-морфологические изменения сосудов
миокарда, почек, головного мозга, гипофиза,
надпочечников, щитовидной железы, сетчатки.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ
ФИЗИОЛОГИЯ
Патология резистивных сосудов, нарушения
регуляции сосудистого тонуса и ОЦК
вазоактивными и гуморальными веществами.
ПРОПЕДЕВТИКА
ВНУТРЕННИХ
БОЛЕЗНЕЙ
Объективный осмотр сердечно-сосудистой,
нервной, эндокринной, мочевыделительной
системы.
ФАКУЛЬТЕТСКАЯ И
ГОСПИТАЛЬНАЯ
ТЕРАПИЯ
Понятие, этиология, патогенез, клиническая
картина, классификация, диагностические
критерии и лечения АГ и заболеваний,
сопровождающихся САГ.
6
ГОРИЗОНТАЛЬНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ УЧЕБНЫХ ДИСЦИПЛИН, НЕОБХОДИМЫХ ПРИ
РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ АГ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ДИСЦИПЛИНЫ
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
НЕВРОЛОГИЯ
ХИРУРГИЯ
Основные понятия и дифференциальная
диагностика заболеваний, сопровождающихся
АГ: феохромоцитома, тиреотоксикоз,
первичный альдестеронизм, гиперкортицизм.
Особенности поражения сосудов и ткани
сетчатки глаза при АГ, признаки ангио- и
ретинопатии, методы исследования глазного дна
(офтальмоскопия)
Дифференциально-диагностические признаки
нарушения мозгового кровоснабжения,
цереброваскулярные, воспалительные
заболевания, травмы и опухоли головного
мозга.
Дифференциально-диагностические признаки и
основные методы исследования
гемодинамических и вазоренальных САГ.
ГИНЕКОЛОГИЯ
Особенности течения и дифференциальная
диагностика АГ у беременных, тактика ведения,
принципы гипотензивной терапии и методы
профилактики.
ОНКОЛОГИЯ
Дифференциально-диагностические признаки
доброкачественных и злокачественных
образований головного мозга, гипофиза,
надпочечников.
КЛИНИЧЕСКАЯ
ФАРМАКОЛОГИЯ
Основы индивидуального подбора
патогенетической и гипотензивной терапии
(согласно доказанной их эффективности) для
лечения САГ
7
Алгоритмы решения проблемы САГ.
1. Основные причины САГ
Почечная САГ
Эндокринная САГ
(Феохромоцитома, синдром
Конна, синдром ИценкоКушинга, ттиреотоксикоз)
(пиелонефрит,
гломерулонефрит,
интестициальный нефрит
и реноваскулярные)
САГ
Церебральная САГ
(Вертебро-базилярный
синдром, последствия
ЧМТ, опухоли мозга,
эцефалит, арахноидит)
Гемодинамическая САГ
(Болезнь Такаясу,
коарктация аорты,
недостаточность
аортального клапана)
Схема «Рыбий скелет»
8
2. Жалобы пациента с САГ:
Основные:
1. Повышение А/Д;
2. Головокружение, иногда с потерей сознания*;
3. Головная боль;
4. Дизурические расстройства*;
5. Потливость*;
6. Повышение температуры*;
7. Тошнота, рвота*;
8. Отеки*;
9. Сердцебиение*;
10.Одышка*.
Второстепенные:
1. Раздражительность*;
2. Общая слабость*;
3. Быстрая утомляемость*.
9
Дифференциальная диагностика повышенного А/Д при САГ
Феохромоцитома
- Кризовое течении на фоне
постоянной АГ или нормального
АД
-Во время криза особенно
характерно повышения САД,
которое достигает 250 мм.рт.ст,
а ДАД до 120 до мм.рт.ст.
Хронический пиелонефрит
- Значительное нарастание АГ в
фазе обострения и снижения АД
в ремиссию заболевания,
-Меньшее ночное снижение АД,
- Стойкое повышения ДАД в
течение суток > 120 мм.рт.ст.
Хронический гломерулонефрит
-АГ, возникающая в начале ХГН,
характерна для гипертонической
и смешанной формы,
- Злокачественная АГ возникает в
финале ХГН, особенно высокое и
стойкое ДАД >120 мм.рт.ст.
Болезнь Такаясу
- АГ быстропрогрессирующая,
злокачественная, стабильная и
рефрактерная к лечению,
-Асимметрия АД >10 мм.рт.ст и
отсутствие Ps на руках,
-Повышение ДАД > 110 мм.рт.ст
АРТЕРИАЛЬНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
Коарктация аорты
- Стойкая систола-диастолическая АГ,
- Асимметрия АД на конечностях
На руках АД выше: 150/90 -250/150
мм.рт.ст., на ногах АД ниже на 15-20
мм.рт.ст.
10
Диффузно-токсический зоб
-АГ преимущественно повышение
систолического АД > 160 мм.рт.ст ,
- Высокое пульсовое АД.
Опухоли головного мозга
- Среднее повышение как
систолического, так и
диастолического АД > 140/90
мм.рт.ст,
- АГ сопровождается
брадикардией
Дифференциальная диагностика головной боли при САГ
Хронический пиелонефрит
В фазе активного воспаления
головная боль сопровождается
болью в пояснице, повышения
температуры, ознобом, лихорадкой,
дизурией, полиурией, отеками.
Возможно у больного эти симптомы
могут отсутствовать.
Феохромоцитома
Во время приступа сильная, пульсирующая
головная боль сопровождается
раздражительностью, дрожью, потливостью,
лихорадкой, жаждой, головокружением,
сердцебиением, болью в эпигастрии, резкой
слабостью. В межприступном периоде у
больного эти симптомы могут отсутствовать.
ГОЛОВНАЯ
БОЛЬ
Хронический гломерулонефрит
Выраженная головная боль сопровождается
нервозностью, тремором, потливостью,
сердцебиением, колющими болями в сердце,
похудением, повышенным аппетитом,
мышечной слабостью.
При смешанной форме повышения
АД и головная боль сочетается с
нефротическим синдромоммассивными отеками
Болезнь Такаясу
Головная боль сопровождается
слабостью в конечностях, быстрой
утомляемостью, перемежающей
хромотой, снижением остроты
зрения, болью в области сердца,
обмороки.
Диффузно-токсический зоб
Коарктация аорты
Головная боль сопровождается
головокружением, мельканием «мушек»
перед глазами, одышкой при физической
нагрузке, быстрой утомляемостью,
похолоданием стоп, перемежающей
хромотой и резкой слабостью.
*- остальные аспекты жалоб рассматриваются в органайзере САГ.
11
Опухоли головного мозга
Общая, утренняя головная боль со
временем усиливается и становится
постоянной, сопровождается многократной
рвотой, эпилептическими припадками,
снижением остроты зрения и памяти,
вялостью, апатичностью,
раздражительностью, головокружением.
Органайзер дифференциальной диагностики почечно-паренхиматозных САГ
Виды САГ
Заболевания
Почечно-паренхиматозная САГ
Хронический пиелонефрит
Хронический гломерулонефрит
Вследствие нарушения почечной ауторегуляции повышение системного АД сопровождается
возрастанием давления в капиллярах клубочков. Долгосрочное повышение АД также
обеспечивается гиперактивацией РААС и дисфункция эндотелия вследствии уменьшения
Патогенез развития АГ
синтеза азота оксида в сосудах почек, а также подавлением почечной калликринин-кининовой
депрессорной системы. Закрепление АГ реализуется через повышения ОПСС, увеличение
сердечного выброса и ОЦК.
АГ на фоне болей в поясничной области, При гипертонической форме ХГН наряду с
дизурических расстройств, лихорадки, повышением АД, головной болью, нарушение
озноба,
головных
болей.
При зрения, боли в прекардиальной области выявляются
Характерный
объективном
осмотре
выявляются ГЛЖ, изменения глазного дна и мочевой синдром.
симптомокомплекс
положительный симптом поколачивания, При смешанной форме добавляются симптомы
может быть нефроптоз, гипертрофия нефротического синдрома: массивные отеки,
левого желудочка
выраженная протеинурия и др.
Стандартные методы
диагностики
ОАМ, проба Реберга, Зимницкого, Нечипоренко, расчет СКФ, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек, Rисследования органов грудной клетки.
Специальные
(информативные)
методы диагностики
Посев мочи, экскреторная урография,
биопсия
почек,
радиоизотопная Биопсия почек (решающий метод диагностики ХГН
ренография
Результаты
исследования
(интерпретация)
Мочевой
синдром:
лейкоцитурия, Мочевой синдром: протеинурия, эритроцитурия,
протеинурия, умеренная гематурия, бакте- цилиндрурия. В крови характерна гипопрориурия. Проба Зимницкого - умеренная теинемия, диспротеинемия, гиперлипидемия.
12
полиурия
и
гипостенурия.
УЗИконкременты, аномалия почек, нефроптоз,
гидронефроз и уплотнения паренхимы
Тактика
медикаментозной
коррекции АГ
Консультация узкого
специалиста
Петлевые диуретики, иАПФ, АРАII, антагонисты кальция, альфа-адреноблокаторы при
резистентной АГ. Не следует назначать НПВС, калий-сберегающие диуретики и препараты
калия.
Профилактика
Своевременная
ликвидация
очагов
инфекции, выявление бактериурии при
периодическом
обследовании
и
своевременное лечения урологических
заболеваний.
Устранения
причин,
приводящих к нарушению оттока мочи.
Диспансеризация
Частота наблюдений у ВОП 4 раза в год.
Каждый раз проводится ОАК, ОАМ,
анализ по Нечипоренко, посев мочи. 2 раза
в год БАК и ЭКГ, 1 раз в год экскреторная
урография, УЗИ почек. Консультация
уролога, кардиолога, окулиста – 1раз в год.
Составляется последовательный план
лечебно-оздоровительных мероприятий на
соответствующий год.
13
Закаливание, повышение иммунитета лечения
очагов инфекции, использования вакцин и
сывороток строго по показаниям. Соблюдения
режима,
диеты,
борьбе
с
инфекциями,
систематически наблюдения врачом с контролем
анализов. Профилактика острых и хронических
осложнений,
качественная
реабилитация
имеющихся осложнений.
Больные
наблюдаются
пожизненно:
при
гипертонической форме – 2 раза в год.
Исследовании ОАК, ОАМ 2 раза в год. БАК
(общий белок, белковые фракции, холестерин,
мочевина, креатинин) и ЭКГ - 2 раз в год.
Консультация
гинеколога,
уролога,
ЛОРа,
кардиолога, офтальмолога - 1 раз в год.
Составляется последовательный план лечебнооздоровительных
мероприятий
на
соответствующий год.
Органайзер дифференциальной диагностики эндокринных САГ
Виды САГ
Заболевания
Эндокринная САГ
Феохромоцитома
Тиреотоксикоз
Воздействие
избытка
вырабатываемых
опухолью катехоламинов в первую очередь
на
сердечно-сосудистую
систему
Патогенез развития АГ
(увеличение
сердечного
выброса
и
повышение ОПСС), а также другие органы и
системы.
Кризовой характер АГ с характерными
особенностями кризов, сопровождаемых
дрожью, потливостью, резкой слабостью,
головокружением,
пульсирующими
Характерный
головными болями, нарушением зрения,
симптомокомплекс
сердцебиением, болями в области сердца.
Вне кризов АД может быть и в пределах
нормы. Объективно похудание больного
тахикардия, потливость.
Стандартные методы
диагностики
Вследствие повышенного уровня гормонов
щитовидной железы Т3 и Т4, увеличивается
сердечный выброс и ЧСС, а также нарушается
метаболизм в кардиомиоцитах.
Систолическая АГ на фоне раздражительностью, потливостью, сердцебиения, боли
в области сердца, повышенный аппетит,
похудание, мышечная слабость, диарея. При
осмотре влажная и теплая кожа, тахикардия,
громкие тоны сердца, систолический шум на
верхушки, тремор и характерные глазные
симптомы
Анализ крови с обязательным определением
ЭхоКГ, ЭКГ
лейкоцитов и глюкозы крови в момент криза.
Суточная экскреция метанефринов (>1,3мг),
Определения уровней гормонов Т3,Т4,ТТГ и
Специальные методы уровень катехоламинов в плазме, КТ, МРТ,
антител к рецепторам ТТГ, сцинтиграфия и
сцинтиграфия
с
I131,
селективная
диагностики
УЗИ щитовидной железы, КТ и МРТ
ангиография.
14
Результаты
исследования
(интерпретация)
Тактика
медикаментозной
коррекции АГ
Консультация узкого
специалиста
Во время криза лейкоцитоз в крови с
эозинофилёзом
и
лимфоцитозом,
гипергликемия. В суточной моче (в день
криза) увеличения экскреции адреналина
(>30 мкг), норадреналина (>100мкг) и их
метаболита ванилминдальной кислоты (>6
мг).
Консультация эндокринолога, сосудистого
хирурга.
Радикальный метод лечения-хирургическое
удаление опухоли. Для купирования криза
в/в введения фентоламина по 2-4 мг,
повторно через 10 мин до купирования
криза. При постоянной
АГ альфаадреноблокаторы: доксазозин, празозин.
Также эффективен альфа-метилпаратирозин
15
Повышения уровня гормонов щитовидной
железы Т3 и Т4, а также снижения уровня ТТГ.
Увеличения размеров щитовидной железы и
мерцательная аритмия на ЭКГ.
Консультация эндокринолога.
Для коррекции АГ – бета адреноблокаторы.
Базисное
лечения
тиреостатики
–
меркаптоимидазол,
пропилтиоурацил
и
радиоактивный йод.
Хирургическое:
субтотальная
резекция
щитовидной железы.
Органайзер дифференциальной диагностики гемодинамических САГ
Виды САГ
Заболевания
Гемодинамическая САГ
Болезнь Такаясу
Коарктация аорты
Вследствие
воспалительными
и
деструктивными изменениями в стенке дуги
аорты и её ветвей, сопровождающимися их
Патогенез развития АГ стенозированием
и
ишемией
кровоснабжаемых органов. В результате ишемии
почек на стороне поражения активация
РААС системы.
Стойкой
АГ
вследствие
повышение
артериального давления в артериях выше
место сужения, а также значительный
градиент систолического и среднего давления
между верхними и нижними конечностями
приводит к
Жалобы на усталость в верхних и нижних
конечностях, перемежающая хромота при
нагрузках, боли по ходу артерии, нарушения
зрения, обмороки, боли в области сердца.
Характерна ассиметрия пульса и АД,
отсутствие пульса или сосудистые шумы над
артериями
Стойкая
АГ,
возможны
жалобы
на
похолодания стоп и перемежающуюся
хромоту. При осмотре определяется хорошее
физическое развитие верхней половины
туловища, тогда как нижние конечности
гипотрофированы и бледные. АД на руках
выше, чем на ногах и определяется различия
величины пульса на руках и ногах.
Характерный
симптомокомплекс
Стандартные методы
диагностики
Острофазные
пробы,
проба
Реберга,
Рентгенологическое
Зимницкого, Нечипоренко, расчет СКФ,
грудной клетки
ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек
исследования
Специальные методы Каптоприловая проба (оценка активность Аортография, допплерография и
ренина плазмы), изотопная ренография,
диагностики
аорты
почечная артериография
16
органов
КТ, МРТ
Результаты
исследования
(интерпретация)
В крови повышается СОЭ, характерен
лейкоцитоз, повышение IgG и IgA. На
рентгене органов грудной клетки-расширения тени аорты, кальцификация, нечеткость контуров ребер. При ангиографии
стенозированные почечные артерии.
Рентгенологически отмечается выраженная
пульсация аорты выше места сужения,
постстенотическое
расширение
аорты,
аортальная конфигурация сердца, узурация
ребер.
Консультация узкого
специалиста.
Тактика
медикаментозной
коррекции АГ
Консультация сосудистого хирурга
Радикальный метод лечения-хирургические
реконструктивные
вмешательства.
Медикаментозное: диуретики, антогонисты
кальция, альфа-адреноблокаторы
Консультация сосудистого хирурга
Хирургическая коррекция – ангиопластика.
Из гипотензивных препаратов целесообразно
использовать ингибиторы АПФ, антагонисты
кальция.
17
Примеры пошагового решения ситуационных задач по формам САГ
Хронический пиелонефрит.
Вариант решения кейса преподавателем - кейсологом Прием в СВП.
На прием в СВП обратилась женщина 29 лет, которая жалуется на резкие
боли в правой подвздошной и поясничной области, болезненность при
мочесипускании. Боль распространяется на бедро и наружные половые органы. Из
анамнеза: вышеуказанные приступообразные боли беспокоили и ранее. В детстве
лечилась в инфекционной больнице с диагнозом вирусный гепатит “А” и состояла
на “Д” учете. Замужем, имеет двоих детей, домохозяйка. Беременность
сопровождалась повышением АД.
Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной
окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены,
ритмичны, на аорте акцент П тона. АД 160/100 мм рт.ст., пульс 90 ударов в минуту.
Живот мягкий, в правой подвздошной области отмечается боль. Симптом
поколачивания резко положительный справа.
ОАК: Нв-100, эр-3,5, лейк.-7,2, СОЭ-15 мм/ч
БАК: мочевина-7,3, креатинин- 0.08, об.белок-74г/л, сахар-5.4 ммоль/л
ОАМ: прозрачная, отн.плот.- 1018, белок – 0,066 %, эпит.-3-4/1 , лейк.-7-8/1, эр-01/1, слизь++, бактерии+.
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 92 уд в мин. RII > RI >RIII, незначительное увеличение
амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5,6) и амплитуды зубца S — в
правых грудных отведениях (V1,2).
Проба Нечипоренко: лейк.-5000, эр.-1000, цил.-10.
УЗИ почек:
С правой стороны чашечно-лоханочная система расширена,
эхогенность повышена, камень правой почки d=4,0мм.
Бак. посев мочи: E.Coli.
1
Принял пациента с
демонстрацией
навыков МЛО
2
Определил ведущие и
второстепенные
жалобы
3
4
Anamnesis morbi
Anamnesis vitae
5
Выявил факторы
риска
Провел необходимые мероприятия для коррекции АГ после
измерении АД в доврачебном кабинете. Поздоровался, посадил
напротив себя, собрал паспортные данные, обращался к
больному по имени, использовал простые слова и предложения
понятные для больного.
Ведущие жалобы: резкие боли в правой подвздошной и
поясничной области, болезненность при мочесипускании. Боль
распространяется на бедро и наружные половые органы.
Второстепенные жалобы:
Боли беспокоили и ранее
В детстве лечилась в инфекционной больнице с диагнозом
вирусный гепатит “А” и состояла на “Д” учете. Замужем, имеет
двоих детей, домохозяйка. Беременность сопровождалась
повышением АД.
Неуправляемые: пол, возраст,
Управляемые: беременности
18
6
7
Определил проблему
пациента
Провел объективный
осмотр
8
Оформил
предварительный
диагноз с указанием
категории услуг
9
Составил план
обследования с
указанием категории
услуг
10
Самостоятельно
выполнил
практический навык
Анализ и
интерпретация
лабораторноинструментальных
исследований
11
12
13
14
Дифференциальный
диагноз
Поставил
окончательный
диагноз с указанием
категории услуг
Определил в каком
виде профилактики
нуждается пациент
15
Немедикаментозное
лечение
16
Медикаментозное
лечение
Основная: боли в подвздошной и поясничной области,
болезненность при мочесипускании. Сопутствующая:
Общее состояние средней тяжести, кожные покровы обычной
окраски, периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны
сердца приглушены, ритмичны, на аорте акцент П тона. АД
160/100 мм рт.ст., пульс 90 ударов в минуту. Живот мягкий, в
правой подвз-дошной области отмечается боль. Симптом поколачивания резко положительный справа. Отеков нет.
Осн.: Хронический правосторонний пиелонефрит в стадии
латентного воспаления. Симптоматическая артериальная
гипертензия П ст.
Соп.: Цистит.
Категория 1
3.1.: ОАК, ОАМ, ЭКГ, офтальмоскопия.
3.2.: БАК (мочевина, креатинин, общ. белок, сахар крови),
проба Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга, бак.
посев мочи, УЗИ почек, органов малого таза, коагулограмма,
обзорная урография, при необходимости ретроградная
уретропиелография.
ЭКГ, офтальмоскопия.
ОАК: Нв-100, эр-3,5, лейк.-7,2, СОЭ-15 мм/ч
БАК: мочевина-7,3, креатинин- 0.08, об.белок-74г/л, сахар-5.4
ммоль/л
ОАМ: прозрачная, отн. плотность- 1018, белок следы, эпит.-34/1 , лейк.-4-5/1, эр-0-1/1, слизь++, бактерии+.
Проба Нечипоренко: лейк.-5000, эр.-1000, цил.-10.
УЗИ почек: Чашечно-лоханочная система расширена,
эхогенность повышена, камень правой почки d=4,0мм
Бак. посев мочи: E.Coli.
Гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, амилоидоз почек,
диабетическая нефропатия.
Осн.:
МКБ.
Камень
правой
почки.
Хронический
правосторонний пиелонефрит в стадии латентного воспаления.
САГ П степени.
Категория 2
Вторичная б профилактика - лечение заболевания
препаратами доказанной эффективности
Третичная профилактика – предупреждение осложнений,
реабилитация, диспансеризация
Здоровый образ жизни, диета стол № 7, рациональное питание,
физиотерапевтические процедуры, ЛФК, соблюдение режима
труда и отдыха, санация очагов инфекции, санаторно-курортное
лечение, Фитотерапия (почечный чай, пол-пола).
Направление в стационар.
1. Антибиотики: Ампициллин по 2-4 г/с в 4 приема ,
Амоксициллин по 1,5-3 г/сут в 3 приема, ципрофлоксацин по
0,5-1 г/сут в 2 приема
2. Гипотензивная терапия: Ингибиторы АПФ, Антагонисты
кальция, БРА-II.
3. Уроантисептики: 5-Нок, Фуромаг, канефрон.
19
17
Провел обратную связь
18
Определил группу «Д»
наблюдения
19
Теоретические знания
и практические шаги
всех видов
профилактики
20
Теоретические знания
и практические шаги
об этапах
диспансеризации
Улучшение почечного кровотока: Трентал, курантил 400-600
мг\сут длительность курса 8-12 мес.
4. Дезинтоксикационная терапия, натрий гидрокарбонат по
102 г внутрь 3 раза в сутки при необходимости.
Направляет к специалисту, возвращается к ВОП после лечения
у специалиста. Спросил больного все ли понятно по
назначенному лечению, убедился, не осталось ли других
вопросов, проблем, все ли понятно по вопросам
немедикаментозной и медикаментозной терапии. Назначил дату
повторного визита.
Д3 – больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в
лечении
а. компенсированные (редкие обострения заболевания, без
снижения работоспособности)
б.субкомпенсированные
(частые
обострения,
снижение
работоспособности)
в. декомпенсированные (неработоспособные).
1-чная профилактика: здоровый образ жизни, повышение
жизненного уровня, улучшение жилищных условий, правильное
рациональное питание, соблюдение режима труда и отдыха.
2-чная профилактика: раннее выявление заболевания на
ранних этапах (проф. осмотры, скрининг). Немедикаментозное
и
медикаментозное лечение препаратами
доказанной
эффективности.
3-чная профилактика: своевременное наблюдение больных,
профилактика острых и хронических осложнений, мониторинг
лабораторно-инструмен-тальные исследований, качественная
реабилитация имеющихся осложнений.
1-й – обосновал и установил нозологическую форму
заболевания и определил группу «Д» наблюдения (Д3)
2-й – определил частоту наблюдений в течении года (4 раза в
год.)
3-й – обосновал осмотр специалистов, если есть необходимость
(осмотр уролога, 2 раз в год, по показаниям кардиолог)
4-й – определил и обосновал наименование и частоту
лабораторно - инструментальные исследований в течении года
(ОАК, ОАМ 2 р/год, УЗИ 2 р/год, БАК 2 р/год)
5-й – составил последовательный план лечебно-оздоровительных мероприятий на соответствующий год
6-й – установил и знал критерии эффективности Д-наблюдения
по соответствующей нозологии с последующим переводом в
другую группу Д-наблюдения.
20
Хронический гломерулонефрит.
Вариант решения кейса преподавателем-кейсологом - Вызов на дом
В СВП поступил вызов на дом. Мужчина 38 лет жаловался на головные боли,
отеки на лице, верхних и нижних конечностях, появляющиеся по утрам, которые
исчезали в течение дня. За последние месяцы стали беспокоить постоянные
головные боли, нарушение сна, снижение аппетита, тошнота, рвота и зуд по всему
телу. Из анамнеза: Состоит на “Д” учете по поводу данного заболевания. Женат,
имеет 1-го ребенка, работает на пасеке, собирает мёд. Не курит, не употребляет
алкоголь.
Объективно: пациент худощав, кожные покровы бледные. АД 200/120 мм
рт.ст. Границы сердца расширены влево, акцент П тона на аорте.
ОАК: Нв-75 г/л, эритр.-2,7х1012/л, лейкоциты-6,2х109/л, СОЭ-10 мм/ч
БАК: холестрин -5,4 ммоль\л, сахар крови 5,5 ммоль\л, мочевина 10 ммоль\л,
креатинин 0,5 ммоль\л, общий белок – 60 г\л
ОАМ: относительная плотность-1030, белок-0,99%, лейкоциты -2-3/1, эритроциты
8-9/1, цилиндры, гиалиновые -4-5/1.
ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 94 уд в мин. RII > RI >RIII, незначительное увеличение
амплитуды зубца R в левых грудных отведениях (V5,6) и амплитуды зубца S — в
правых грудных отведениях (V1,2).
Проба Нечипоренко: лейкоциты -3000, эритроциты -4000, цилиндры -40,
Клубочковая фильтрация – 40 мин.
1
2
3
Пришел к
пациенту
домой с демонстрацией навыков МЛО
Определил
причину
вызова, ведущие и
второстепенные
жалобы
Anamnesis morbi, vitae
4
Выявил
факторы
риска и определил
проблему пациента
5
Провел
осмотр
6
Оформил
предварительный
диагноз с указанием
объективный
Поздоровался, оценил сознания и состояния, обращался к
больному по имени, использовал простые слова и предложения
понятные для больного
Ведущие жалобы: головная боль, отеки лица, конечностей, боли
и чувство тяжести в поясничной области
Второстепенные жалобы: плохой сонь, тошнота, рвота,
снижение аппетита и зудь кожи
Состоит на «Д» учете. Впервые отеки отмечались 4 года назад,
после переохлаждения, которые прошли самостоятельно. После
перенесенной ангины само-чувствие резко ухудшилось.
Женат, имеет 1-го ребенка, работает на пасеке, собирает мёд. Не
курит, не употребляет алкоголь.
Неуправляемые: пол, возраст
Управляемые: Очаг инфекции, переохлаждение
Основная: головная боль, отеки лица, конечностей, боли и
чувство тяжести в поясничной области
Сопутствующая: Частые ангины, бессонница, тошноту, рвоту,
снижение аппетита и зуд кожи
Больной пониженного питания, видимие слизистие бледные.
выраженные отеки лица, нижних конечностей, кистей рук. АД
200/120 мм. рт. ст. Границы сердца увеличены влево, акцент II
тона на аорте.
Основной:
Хронический гломерулонефрит, смешанная форма в стадии
обострения. САГ III. Осл: ХПН.
21
категории услуг
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Составил
план
обследования
с
указанием категории
услуг и обоснованием
консультации
узкого
специалиста
или
направление
в
стационар
Лаб/инст. исследования
проводимые немедленно у постели пациента.
Самостоятельно
выполнил практический
навык
Анализ и интерпретация
лабораторноинструментальных
исследований
Категория 2. Немедленная госпитализация в нефрологическое
отделение.
3.1.: ОАК, ОАМ, мочевина, сахар крови, ЭКГ, офтальмоскопия.
3.2.: БАК (общ. белок, креатинин мочевина, креатинин), проба
Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга, бак. посев мочи,
коагулограмма, липидный спектр крови. УЗИ почек, обзорная
урография,
при
необходимости
ретроградная
уретеропиелография. Биопсия почек
Консультация нефролога, кардиолога и госпитализация в
стационар
Измерение АД
Снятие ЭКГ
ЭКГ, офтальмоскопия
ОАК: снижение уровня гемоглобина , повышение СОЭ.
ОАМ: протеинурия, гематурия
Анализ мочи по Ничепоренко: Лейкоциты -3000,эритроциты4000, цилиндры -40.
ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС -94 ударов в мин. ГЛЖ.
Метаболические изменения в миокарде.
БАК: Холестрин -5,4 ммоль\л, сахар крови -5,5ммоль\л,
мочевина -10ммоль\л, креатинин -0,5 ммоль\л, Общий белок 60г\л.
Клубочковая фильтрация -40мл\мин.
Гипертоническая болезнь. Пиелонефрит. Амилоидоз почек,
интерстициалный нефрит, диабетическая нефропатия
Основной: Хронический гломерулонефрит, смешанная форма в
стадии обострения. САГ III. Сопутствующий: ЖДА 1 степени.
Осл: ХПН интермиттирующая стадия.
Повторная оценка состояния на момент осмотра.
Определяет дальнейшую тактику введения
Дифференциальный
диагноз
Координация выставленного в стационаре
окон. диагноза
По возвращении пациента с консультации
или стационара
Определил в каком Вторичная б профилактика - лечение заболевания препаратами
виде
профилактики доказанной эффективности (Диуретики, иАПФ, БРА-II,
антагонисты кальция)
нуждается пациент
Третичная профилактика – лечение осложнений, реабилитация,
диспансеризация
-Пожизненно нельзя работать в условияъх повышенной и
пониженной температуры. Повышенной влажности, с большим
физическим напряжением, химическими веществами(фенлы,
ртуть, свинец.)
-Продолжение лечения и качественная реабилитация уже
имеющегося осложнения.
Соблюдение режима труда и отдыха. Избегать от
Рекомендации
переохлаждения. Правильное рациональное питание. Диета стол
продолжения
№7. Ограничение поваренной соли до 4 г в сутки. В пищевой
немедикаментозное
рацион должен включить молочно-растительные продукты, рыбу,
лечение
мясо. Хорошо чередовать по 2-3 дня подкисляющую (хлеб, мясо,
яйцо, мучное) и подщелачивающую (овощи, фрукты, молоко)
диеты. Контроль массы тела, стресса. Фитотерапия. Санаторно22
16
Объяснения
продолжения
медикаментозное
лечение (с указанием
дозы,
времени,
кратности
и
длительности приема)
17
Провел обратную связь
18
Определил группу «Д»
наблюдения
19
Теоретические знания
и практические шаги
всех
видов
профилактики
курортное лечение. Регулярный прием препаратов.
Цитостатики: Азотиапирин (имуран) по 150-200 мг\сут или
циклофосфамид100-150 мг\сут или циклоспорин (сандимман)
350-450 мг\сцт в течение 4-8-10 нед. В дальнейшем
рекомендуется поддерживающая терапия в суточной дозе, равной
1\2 или 1\3 этой дозы на протяжении 6-12 мес.
Антиагреганты: Курантил 400-600 мг\сут длительность курса812 мес.
Антикоагулянты: Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в день с
последующим снижением дозы и отменой препарата.
Антигипертензивные препараты: Антагонисты кальциевых
канальцев, ингибиторы АПФ, АРА2
Диуретики: титровать в зависимости от количества выделяемой
мочи.
Коррекция электролитного и водного баланса крови.
Сорбенты.
Противоазотемические препараты – хофитол, леспенефвил.
Коррекция ацидоза -натрий гидрокарбонат по 102 г внутрь 3
раза в сутки или 100 мл 3% раствора в\в.
Противоанемические пр. Венофер 5мл на физ.р-ре 100 мл. в\в
кап. №5
По возвращении к ВОП в условиях СВП после лечения в
стационаре спросил больного все ли понятно по назначенному
лечению и его продолжении, убедился, не осталось ли других
вопросов, проблем, все ли понятно по вопросам
немедикаментозной и медикаментозной терапии. Назначил дату
повторного визита.
Группа Д III Б- больной нуждается в лечении и диспансерном
наблюдении.
Семейный врач осматривает больных в СВП 4 раза в год.
Нефролог, стоматолог, отоларинголог офтальмолог, нефролог
консультируют больного по показаниям. Исследование общих
анализов крови и мочи проводят 2 раза в год. Биохимические
анализы крови (общий белок, и его фракции, холестрин,
мочевина и креатинин), Реберга и титры противострептококковых антител проводят 2 раза в год ( по показаниям –
чаще УЗИ почек провоят 1 раз в год, ЭКГ – 2 раза в год.
Первичная профилактика – проведение ряда мероприятий для
предупреждения заболевания:
А) пропаганда здорового образа жизни среди населения.
Б) активное ранее выявление факторов риска, предопределяющих
возможность развития заболевания и их коррекция, санация
очагов инфекции.
Вторичная профилактика: А)активное выявление заболеваний
на ранних стадиях развития (профосмотры, скрининг)
Б)немедикаментозная коррекция и своевременное адекватное
медикаментозное лечение вновь выявленного заболевания
препаратами доказанной эффективности.
Третичная профилактика: А) предупреждение острых и
хронических осложнений, своевременный осмотр пациентов,
мониторинг
необходимых
лабораторно-инструментальных
исследований, продолжение коррекции имеющихся факторов
23
20
риска и базисного лечения препаратами доказанной
эффективности, динамическое наблюдение.
Б) продолжение лечения и качественная реабилитация уже
имеющегося осложнения.
Теоретические знания 1-й – обосновать и установить нозологическую форму
и практические шаги заболевания с определением группы диспансерного наблюдения.
об
этапах (Д – II, Д-III)
2-й определить частоту наблюдений медицинских осмотров ВОП
диспансеризации
в течение года – 4 раза в год.
3-й обосновать осмотры врачей других специальностей –
Нефролог, кардиолог, ЛОР, офтальмолог -1 раз в год, если в этом
есть необходимость.
4-й
определить, обосновать наименование и
частоту
лабораторных и других диагностических исследований в течение
запланированного года – ОАК,ОАМ, БАК, проба Реберга 2 раза в
год, ЭКГ и по показаниям УЗИ почек -1раз.
5-й ВОП должен составить последовательный план лечебнооздоровательных мероприятий на соответствующий год
наблюдения.
6-й установить и знать критерии эффективности диспансерного
наблюдения за пациентом по соответствующей нозологической
форме заболевания с последжующим переводом в группу
диспансерного наблюдения (Д – II).
24