Шаблон ПЦР ДНК-РНК - СПИД Центр

ГБУ РС (Я) «Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД»
Централизованная верификационная лаборатория
677005, г. Якутск, ул. Стадухина 81/8
Телефон
www: http://stopaids.ykt.ru
e-mail: [email protected], [email protected]
Факс
НАПРАВЛЕНИЕ на лабораторное исследование по ОМС
Ver.2
(4112) 43-01-48
(4112) 43-01-34
(4112) 43-01-38
Дата направления
МО выдавшая направление
.
.
Код МО
Фамилия
Имя
Отчество
.
Дата рождения
.
М
Пол
Ж
Телефон
Адрес
СНИЛС
СМО:
Серия полиса
№ (ЕНП)
Серия документа
№
Лечащий врач
СМС
РГС
КМС
Телефон врача
ДНК-РНК исследования методом полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Код
4001
4002
4003
4004
4005
4006
4007
4008
4009
4010
4011
4012
4013
4014
4015
4016
4017
4018
4019
4020
Наименование
ДНК-исследования вирусных гепатитов (метод ПЦР)
ПЦР качественное определение ДНК вируса гепатита В (плазма)
ПЦР количественное определение ДНК вируса гепатита В (плазма)
ПЦР определение генотипа вируса гепатита В (плазма)
ПЦР качественное определение РНК вируса гепатита С (плазма)
ПЦР количественное определение РНК вируса гепатита С (плазма)
ПЦР определение генотипа вируса гепатита С (плазма)
ПЦР определение полиморфизмов гена интерлейкин - 28В (цельная кровь)
ПЦР качественное определение РНК вируса гепатита D (плазма)
ПЦР количественное определение РНК вируса гепатита D (плазма)
ПЦР качественное определение РНК вируса гепатита G (плазма)
Анаэробные бактерии, простейшие, грибы
ПЦР качественное определение ДНК гонореи (отделяемое УГТ)
ПЦР качественное определение ДНК кандида альбиканс (отделяемое УГТ)
ПЦР качественное определение ДНК герпеса (отделяемое УГТ, плазма)
Вирусы
ПЦР качественное определение ДНК цитомегаловируса (отделяемое УГТ, плазма)
ПЦР количественное определение ДНК цитомегаловируса (плазма)
ПЦР качественное определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (плазма)
ПЦР качественное определение РНК вируса краснухи
ПЦР качественное определение ДНК вируса папилломы человека 16/18 типов (отделяемое УГТ)
ПЦР качественное и количественное определение ДНК вируса папилломы человека 16/18 типов
(отделяемое УГТ)
ПЦР генотипирование и количественное определение ДНК HPV (отделяемое УГТ)
Заполняется в СПИД-Центре
V
Отметки СПИД-Центра
Выполнил:
Правила заполнения: 1. Бланк необходимо заполнить шариковой, капиллярной или гелевой ручкой с ЧЕРНЫМИ или ТЕМНО-СИНИМИ чернилами.
2. Выбранные исследования помечаются крестом или галочкой. 3. Поля заполняются ПЕЧАТНЫМИ СИМВОЛАМИ