АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ

Реклама
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2007
АЛГОРИТМ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ
НИЖНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Ф.М. Ахмеджанов, У.В. Карякина, А.А. Гринь
1
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва,
Российская медицинская академия последипломного образования
Представлены статистические данные при ПСМТ, классификация повреждений НШОП, чувствительность методов лучевой диагностики и алгоритм лучевого исследования при травме ШОП из литературных источников. Изложены результаты ретроспективного анализа эффективности методов
лучевой диагностики у 101 больного с закрытой травмой нижнешейного отдела позвоночника. Анализ
проводили путем сопоставления данных протоколов исследований с операционными находками и
патологоанатомическими заключениями. Выявлены недостатки лучевой диагностики при закрытой
травме НШОП. Представлены результаты проспективного исследования 11 пациентов с использованием алгоритма лучевого исследования и стандартных протоколов описания.
The article reviews the statistical data regarding vertebral and spinal injury, the classification of lesions affecting
the inferior cervical part of the spinal cord, thе items concerning the sensitivity of radiodiagnostic methods and
the algorithm of X-ray examination in patients with the injury of cervical part of the vertebral column. All the
information is taken from literature. The results of retrospective analysis of the effectiveness of X-ray diagnostic
techniques in 101 patients with closed injury of the inferior cervical part of the vertebral column are presented.
The analysis was carried out by means of comparison of intraoperative findings made in the course of clinical
studies with pathologists’ reports. The limitations of radiodiagnosis in cases of closed injury of the inferior cervical
part of the vertebral column have been detected. The results of a prospective study in 11 patients in which the
algorithm of X-ray examination and the standard description protocols were applied are reported.
Ежегодно более 8000 больных с позвоночноспинномозговой травмой (ПСМТ) в РФ становятся инвалидами [4]. Количество больных в отделениях неотложной нейрохирургии с острой ПСМТ
в Москве в 2004 г. составило 820 на 10 млн человек [3]. В структуре всей травмы повреждения
шейного отдела позвоночника (ШОП) составляют
2—4% и до 55% в структуре ПСМТ [8, 13]. На
нижнешейный
отдел
(С3-С7)
позвоночника
(НШОП) приходится бˆольшая часть повреждений
(до 85%), что связано с бˆольшим объемом движения в этом отделе [5]. В США количество пациентов с ПСМТ составляет 10—77 на 1 млн или
около 10 000 пострадавших в год, 40 человек на
1 млн остаются парализованными в результате
травмы ШОП [9, 14, 18]. Убытки от травмы ШОП
в США составляют от 2 до 4 млрд $ в год [9, 18].
Основную роль в диагностике повреждений
позвоночника и спинного мозга играют лучевые
методы исследования: рентгенография, рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ).
Цель нашего исследования: определение эффективности различных методов лучевой диагностики
при закрытой травме НШОП в условиях городской
многопрофильной скоропомощной больницы.
31.12.2004 г. в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского
находились на лечении 147 больных с закрытой
травмой ШОП, из них у 117 (80%) был поврежден НШОП. Проанализированы истории болезни 101 пациента: 82 мужчин (81%) и 19 женщин
(19%). Средний возраст пострадавших составил
34ä13 лет (15—67).
До поступления в НИИ СП лучевые исследования были проведены у 39 (39%) больных. Из них
у 30 (77%) пациентов использовали только традиционный рентгенологический метод, а у 2 (5%)
больных — МРТ. Сочетание рентгенографии и
МРТ использовали у 5 (13%) пострадавших, рентгенографии и РКТ — у 2 (5%). Только 15 пациентов (39%) поступили с правильно установленным
диагнозом, подтвержденным в Институте, что
составило 15% от общего числа пострадавших.
В стационаре традиционное рентгенологическое
исследование (аппарат СД-РА) провели 101 (100%)
больному, РКТ — 70 (69%) пациентам (аппарат GE
CT MAX-640). У 29 (29%) пациентов выполнили
МРТ. С помощью 3 лучевых методов исследования
(рентгенография, РКТ, МРТ) были обследованы
15 (15%) больных, с помощью 2 (рентгенография и
РКТ, рентгенография и МРТ) — 55 (55%) и 14 (14%)
больных соответственно. У 17 (17%) пациентов
выполнили только рентгенографию ШОП.
Материалы и методы
Результаты
Для оценки эффективности лучевых методов исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с закрытой травмой НШОП. В период с 01.01.2000 по
1
Анализ протоколов исследований в сопоставлении с операционными находками и данными
патологоанатомических исследований показал, что
Россия, 129010, Москва, Б. Сухаревская пл., 3.
43
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
Та б л и ц а 1
Эффективность лучевых методов исследования
Методы
Повреждения
Рентгенография
КТ
МРТ
Ч
С
Т
Ч
С
Т
Ч
С
Т
Перелом тела позвонка
78ä4
91ä3
89ä3
90ä4
98ä1
94ä3
93ä3
98ä1
96ä2
Смещение тела позвонка
83ä4
91ä3
92ä3
97ä1
94ä3
97ä1
71ä8
98ä1
96ä2
Одностороннее смещение
15ä6
96ä2
73ä7
64ä8
92ä4
88ä6
—
—
—
Перелом суставных отростков
35ä5
98ä1
88ä3
88ä4
98ä1
97ä1
—
—
—
Перелом остистых отростков
73ä4
98ä1
96ä2
93ä3
98ä1
98ä1
—
—
—
Перелом дуги
33ä5
98ä1
72ä5
98ä1
96ä2
98ä1
—
—
—
72ä8
Грыжа диска
—
—
—
15ä4
96ä2
46ä6
69ä9
97ä1
Деформация дурального мешка
—
—
—
20ä5
96ä2
50ä6
56ä9
98ä1
76ä8
Компрессия корешков
—
—
—
—
—
—
35ä9
98ä1
55ä9
П р и м е ч а н и е: Ч — чувствительность, в %, С — специфичность, в %, Т — точность, в %.
при традиционном рентгенологическом исследовании имеющиеся повреждения не были обнаружены
у 24 (24%) больных, у 12 (12%) травму установили
при повторном исследовании, у 10 (10%) пострадавших не был установлен полный объем повреждения. При РКТ повреждения были обнаружены
при повторном исследовании у 1 больного, и у
10 (14%) не был установлен полный объем повреждения.
Чувствительность (Ч) РКТ в выявлении переломов и смещений тел позвонков, переломов отростков оказалась достоверно выше чувствительности традиционного рентгенологического метода (табл. 1). Достоверных различий между общей
чувствительностью двух методов (рентгенографии
и РКТ, при n = 70) и чувствительностью РКТ мы
не получили. МРТ достоверно чувствительнее
рентгенографии в выявлении переломов тела позвонка. Чувствительность рентгенографии и МРТ
в выявлении смещений тела позвонка оказалась
одинаковой (ЧR = 83%, ЧМРТ = 71%, р > 0,05), при
этом их общая чувствительность достоверно выше чувствительности каждого из методов (98%,
при n = 29) и не уступает чувствительности РКТ
(97%). МРТ чувствительнее РКТ в выявлении
грыжи диска и деформации дурального мешка, а
РКТ чувствительнее МРТ при смещении позвонков. В выявлении переломов тела позвонка чувствительность обоих методов оказалась одинаковой (ЧРКТ = 90%, ЧМРТ = 93%, р > 0,05), так как
МРТ выполняли пациентам с компрессионными
переломами позвонков. Чувствительность МРТ в
выявлении компрессии корешков составила 35%.
У всех 18 пациентов с изменением сигнала от
спинного мозга наблюдался неврологический дефицит.
В результате проведенного ретроспективного
анализа и изучения данных отечественной литературы выяснилось, что в нашей стране не разработаны единый алгоритм лучевой диагностики и
стандартные протоколы описания при закрытой
травме НШОП.
С целью создания оптимального алгоритма
лучевого исследования 11 пациентам с закрытой
44
травмой НШОП в период с 01.06.06 по 31.10.06 г.
был проведен полный объем лучевой диагностики:
1. Рентгенография ШОП в двух проекциях
(аппарат СД-РА);
2. РКТ (система спирального сканирования
CTe GE, толщина среза и интервал 3×1,5 мм,
с последующими мультипланарными объемными
реформациями в сагиттальной и фронтальной
плоскостях);
3. МРТ (сверхпроводящая МР-система Signa
1,5 Т GE, с использованием импульсных последовательностей SE Т1 и Т2, Ge Т2* и получением изображений в сагиттальной, фронтальной и
аксиальной плоскостях).
Описание повреждений при закрытой травме НШОП проводили по единому стандартному
протоколу, который включал следующие данные
в зависимости от используемого метода лучевой
диагностики:
а) костные структуры:
• ось позвоночника (угол кифотической и/или
сколиотической деформации);
• тела позвонков (снижение высоты, смещение в мм);
• позвоночный канал (переднезадний размер и
смещение отломков в просвет канала в мм);
• межпозвонковые отверстия / фораминальные каналы;
• суставные и поперечные отростки, дуги;
б) состояние диско-связочного аппарата:
• диски (размер грыжи в мм);
• связки;
• суставные капсулы;
• межпозвонковые и межостистые промежутки;
в) для оценки состояния невральных структур:
• дуральный мешок / спинной мозг;
• дуральные воронки корешков / корешки;
• субарахноидальные пространства;
• вертебральные артерии;
• паравертебральные мягкие ткани;
• дополнительные измерения (рис. 1).
Применение стандартного протокола описания при травме ШОП позволило не только не
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
Рис. 1. Дополнительные измерения, аксиальная проекция:
для неповрежденных позвонков на выше- и нижележащих
уровнях: 1 — переднезадний размер тела позвонка; 2 — ширина ножки дуги позвонка;
на уровне поврежденного позвонка, выше- и нижележащих
уровнях: 3 — переднезадний размер позвоночного канала.
пропустить повреждения, но и дало необходимую
нейрохирургам информацию при планировании
дальнейшего хирургического лечения. Так, например, угол кифотической деформации более 11°,
снижение высоты тела позвонка на 1/2 и более,
сужение позвоночного канала более 25% указывают на необходимость оперативного вмешательства [1].
У всех больных в результате комплексного
лучевого исследования был установлен диагноз
и проведено оперативное лечение. Данные лучевого исследования полностью соответствовали
данным операции.
П а ц и е н т Р., 36 лет, пострадал при нырянии 25.07.06 г. и доставлен в ЦРБ бригадой СМП.
Переведен в НИИ СП 28.07.06 г. в отделение общей реанимации. Полный объем повреждения
ШОП и спинного мозга был установлен при комплексном клинико-неврологическом и лучевом
исследовании в день поступления в Институт.
В неврологическом статусе больного определялась клиническая картина полного повреждения
спинного мозга с уровня С5-сегмента. На рентгенограммах ШОП (С1-С6) в двух проекциях выявили компрессионный перелом тела С6-позвонка (рис. 2). РКТ (С4-Т1) выявила полный объем
костных повреждений: переломы тел С5-, С6- и
С7-позвонков, со смещением костного фрагмента
С5-позвонка на 5 мм в позвоночный канал, переломы дуги с двух сторон и нижнего суставного
отростка С5-позвонка справа, верхнего суставного отростка С6-позвонка справа, правосторонний переломо-вывих и левосторонний подвывих
С5-позвонка со смещением до 4 мм (рис. 3). При
МРТ дополнительно обнаружили кровоизлияние
в спинной мозг на уровне С5-С6-позвонков, сужение субарахноидальных пространств, разрыв диска С5-6 со смещением фрагмента в позвоночный
канал до 7 мм, повреждение связочного аппарата, кровоизлияние в превертебральные мягкие
ткани (рис. 4).
П а ц и е н т В., 44 лет, травму получил при
ДТП 22.08.06 г., находясь за рулем автомобиля.
Доставлен в НИИ СП бригадой СМП. В неврологическом статусе больного картина повреждения
С6- и С7-корешков слева. При рентгенографии
ШОП (С1-Т1) с использованием косых проекций
установлен перелом верхних суставных отростков С6- и С7-позвонков слева, левосторонние переломо-вывихи С5- и С6-позвонков (рис. 5). РКТ
(С1-Т1) дополнительно дала возможность измерить
величину одностороннего смещения позвонков
(3 мм), выявила сужение левых фораминальных
каналов до 2 мм на уровнях С5-6 и С6-7, перелом
поперечного отростка С7-позвонка слева с распространением на поперечное отверстие (рис. 6).
МРТ показала компрессию С6- и С7-корешков
б
а
Рис. 2. Боковая рентгенограмма ШОП
пациента Р. Компрессионный перелом
С6-позвонка (стрелка).
Рис. 3. РКТ пациента Р. (см. описание в тексте): а — реформация в сагиттальной проекции (стрелкой указан костный фрагмент в позвоночном канале); б —
аксиальная проекция, переломы дуги С5-позвонка с двух сторон (стрелки).
45
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
Рис. 4. МРТ пациента Р., Т2 ВИ в сагиттальной проекции (см. описание в
тексте). Травматическая грыжа межпозвоночного диска (стрелка 1), интрамедуллярная гематома (стрелка 2).
а
б
а
б
Рис. 5. Рентгенография ШОП пациента В. (см. описание в тексте): а — боковая
и б — левая косая проекции, переломовывихи С5- и С6-позвонков (стрелками
указаны переломы суставных отростков).
в
а
б
г
Рис. 6. РКТ пациента В. (см. описание в тексте): а — реформация в сагиттальной проекции (стрелками указаны левосторонние смещения С5- и С6-позвонков); б — реформация в косой проекции (стрелками указаны переломы суставных отростков;
в — аксиальная проекция, сужение левого фораминального канала на уровне С5-6 (стрелка); г — аксиальная проекция,
перелом поперечного отростка С7-позвонка слева (стрелка).
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
в левых фораминальных каналах, повреждение
межостистой и надостистой связок (рис. 7).
Наше исследование оказалось созвучным
данным литературы в том, что при рентгенографии ШОП очень часто не удается полностью
включить в зону исследования все шейные позвонки. В дальнейшем это требует проведения
РКТ неохваченной зоны у пациентов с травмой
ШОП.
Мы предлагаем следующий алгоритм лучевого исследования пациентов при травме ШОП в
больницах скоропомощного профиля:
1. Больным с высоким риском травмы ШОП
в условиях реанимационного отделения для первичной диагностики использовать РКТ (от атланто-окципитального сочленения до Т1 [19]);
2. Пациентам в приемном отделении начинать исследование с рентгенографии ШОП С1-С7
в двух проекциях, при необходимости используя
косые проекции и функциональное исследование, выявленная при рентгенографии костная
травма требует проведения РКТ зоны интереса;
3. Больным с неврологическими нарушениями
необходимо назначать МРТ.
Обсуждение
Для оценки травматических повреждений НШОП
удобно использовать классификацию C. Argenson
и соавт. (1994) [6].
Классификация повреждений НШОП
Компрессионный тип А
1. Передняя компрессия тела позвонка.
2. Компрессионно-оскольчатый перелом.
3. Многооскольчатый и «каплевидный» (teardrop) переломы.
Рис. 7. МРТ пациента В., Т2 ВИ (см.
описание в тексте): а — сагиттальная
проекция, повреждение межостистой
связки (стрелка); б — аксиальная проекция, компрессия С6-корешка слева
(стрелка).
а
Дистракционный тип В
1. Повреждение связок и подвывих, грыжа
диска.
2. Разрыв связок и вывих.
3. Переломо-вывих двусуставной.
Ротационный тип С
1. Односторонний перелом суставного отростка.
2. Односторонний перелом-отрыв суставной массы.
3. Односторонний вывих.
Применение данной классификации, основанной на морфологических признаках повреждений,
позволяет сформировать единый подход в оценке
травматических повреждений НШОП специалистами лучевой диагностики и клиницистами.
По данным литературы, традиционный рентгенологический метод применяют у всех пострадавших с травмой ШОП, хотя он дает полную
информацию только у 2—5% пациентов, а у 7%
больных не выявляет существующие костные
повреждения [17, 18]. Чувствительность (Ч) рентгенологического метода в выявлении костных
повреждений в среднем составляет 54%, увеличиваясь при тяжелой травме до 85%, и 4—7% для
мягкотканных повреждений [7, 11, 18]. По причинам низкого качества рентгенограмм и невключения в зону исследования всех шейных позвонков
у 50—70% пациентов исследование необходимо
повторять [7]. Вследствие этого 35—65% повреждений ШОП не выявляют или диагностируют с
опозданием, что приводит к ухудшению неврологического статуса у 10—39% больных [13, 21].
Высокой чувствительности (Ч = 92—94%) можно
добиться при использовании дополнительных
проекций и четком соблюдении методики исследования [11]. У 57—63% пострадавших с ПСМТ
б
47
НЕЙРОХИРУРГИЯ, № 3, 2007
это невозможно из-за тяжелого состояния, связанного с множественным и сочетанным характером повреждений [2].
Функциональные пробы. Изолированное повреждение связок при тяжелой травме ШОП встречается у 0,46% пациентов [12]. American Eastern
Association for the Surgery of Trauma (EAST) не
рекомендует проводить функциональное рентгенологическое исследование при тяжелой травме
ШОП из-за низкой информативности и высокого
риска возникновения неврологических осложнений [16]. В настоящее время рекомендуют проводить функциональные пробы при сохраняющихся болях в ШОП только при отсутствии костной
травмы и неврологического дефицита [7].
Из всех лучевых методов исследования РКТ
обладает наибольшей чувствительностью в выявлении повреждений костных структур (78—
100%) [17]. Чувствительность РКТ увеличивается
в случае тяжелой травмы и при осуществлении
мультипланарных объемных реформаций. Малая
поглощающая способность мягких тканей к рентгеновскому излучению обусловливает их низкую
контрастность, что способствует низкой чувствительности рентгенологических методов в выявлении повреждений мягких тканей (до 12%) и
невральных структур [17].
Рентгенография или РКТ?
Как определить лучший метод для диагностики костных повреждений НШОП? Доступность,
меньшая лучевая нагрузка и низкая стоимость
рентгенографии, при недостаточной информативности, низкой чувствительности, бˆольшей длительности и частой повторяемости исследования с
одной стороны. И меньшая доступность, бˆольшая
лучевая нагрузка и высокая стоимость РКТ, при
высокой чувствительности и информативности,
коротком времени исследования в сочетании с
возможностью планирования дальнейшего хирургического лечения, с другой стороны.
В настоящее время разработаны критерии для
определения больных с высоким риском травмы
ШОП, у которых для диагностики повреждений
эффективней сразу использовать РКТ головы и
шеи одновременно [7, 9, 14].
Критерии:
Механизм травмы (со слов больного, свидетелей):
1. Скорость более 56 км/ч при автотравме;
2. Падение с высоты более 3 м;
Данные клинического обследования
3. Тяжелая закрытая ЧМТ или внутричерепные гематомы на КТ;
4. Неврологические нарушения (ASIA);
5. Множественная и сочетанная травма.
Эффективность этих критериев в отборе пациентов группы высокого риска составляет 99,8%
[14]. При использовании РКТ у больных с высоким риском травмы ШОП достигается сокращение
не только времени, но и стоимости диагностики.
Ежегодно в США эффективность от применения
РКТ у таких больных составляет 3,4 млн $ в пе48
рерасчете на 100 тысяч пациентов с высоким риском травмы ШОП [9]. В остальных случаях для
первичной диагностики рекомендовано использовать рентгенографию. Общая чувствительность
двух методов (рентгенографии и РКТ) оказывается выше чувствительности каждого из методов
в отдельности [7, 10].
При травме ШОП переломы встречаются у 20—23% пациентов, а повреждение мягких тканей происходит у 80—89% больных [20].
Чувствительность МРТ в выявлении повреждений
всех костных структур, включая суставные, поперечные, остистые отростки, дуги и тела позвонков, составляет 50% [17]. В то же время чувствительность МРТ при компрессионных переломах
тела позвонка достигает 90—100% [17]. У всех пациентов с неврологическим дефицитом при МРТ
отмечается изменение сигнала от спинного мозга.
Чувствительность МРТ в выявлении повреждений
спинного мозга достигает 100%, а при повреждениях мягких тканей колеблется в широких пределах (33—100%) [17, 18]. Ограниченная доступность,
дороговизна, длительность и противопоказания к
исследованию существенно ограничивают применение МРТ при ПСМТ. Рекомендованы критерии
для назначения МРТ пациентам с травмой ШОП,
эффективность которых составляет 100% [15].
Критерии:
1. Изменение сознания;
2. Интоксикация;
3. Неврологические нарушения;
4. Выраженный болевой синдром в области
позвоночника.
Таким образом, по мнению большинства авторов [7, 10, 13, 18] оптимальными являются следующие алгоритмы лучевого исследования при
закрытой травме ШОП:
• у больных с высоким риском травмы ШОП (см.
критерии)
1. РКТ головы и шеи;
2. МРТ при наличии неврологического дефицита, измененном сознании, интоксикации, выраженном болевом синдроме.
• у пациентов с низким риском травмы ШОП
1. Рентгенография (С1-Т1) в двух проекциях;
2. РКТ зоны интереса при выявлении костной патологии на рентгенограммах;
3. Функциональное
рентгенологическое
исследование при болях в ШОП у пациентов без костной патологии и неврологического дефицита;
4. МРТ при наличии неврологического дефицита у больных с костной патологией
или без костной патологии.
Выводы
1. Представленный алгоритм лучевой диагностики способствует своевременному и полному
выявлению повреждений позвоночника и спинного мозга, преемственности и рациональному
использованию лучевых методов исследования,
сокращению времени и стоимости диагностики.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ
2. Единый стандартный протокол описания
при ПСМТ учитывает повреждения всех необходимых структур, дает возможность планирования
оперативного лечения.
Л И Т Е РА Т У РА
1. Басков А.В., Гринь А.А., Яриков Д.Е. Хирургическое лечение при травме шейного отдела позвонка // Нейрохирургия. — 2003. — № 1. — С. 6—13.
2. Дулаев А.К., Орлов В.П. Хирургическое лечение пострадавших с повреждением позвоночника грудной и поясничной локализации (современные подходы к решению проблемы и новые хирургические технологии) //
Проблемы лечения осложненной травмы позвоночника: Материалы гор. науч.-практ. конф. — М., 2003. —
С. 4—12.
3. Крылов В.В., Гринь А.А., Иоффе Ю.С. и др. Лечение больных с повреждениями позвоночника при сочетанной
травме // Материалы гор. науч.-практ. конф. — М.,
2005. — С. 20—27.
4. Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатомического повреждения спинного мозга //
Актуальные проблемы реабилитации инвалидов: Сборник
науч. трудов. — Новокузнецк, 2003. — С. 37—38.
5. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждения
позвоночника и спинного мозга (механизмы, клиника,
диагностика, лечение). — Киев: Книга плюс, 2001.
6. Argenson C. Traumatismes du rachis cervical inferieur //
Conferences d’enseignement de la Sofcot. — 1994. —
Vol. 46. — P. 41—62.
7. Barba C.A., Taggert J., Morgan A.S. et al. A new cervical spine
clearance protocol using computed tomography // J. Trauma. —
2001. — Vol. 51, № 4. — P. 652—656.
8. Berne J.D., Velmahos G.C., El-Tawil Q. et al. Value of complete cervical helical CT scanning in identifying cervical
spine injury in the unevaluable blunt trauma patient with
multiple injuries: a prospective study // J. Trauma. —
1999. — Vol. 47, № 5. — P. 896—903.
9. Blackmore C.C., Ramsey S.D., Mann F.A., Deyo R.A. Cervical
spine screening with CT in trauma patients: a cost-effectiveness
analysis // Radiology. — 1999. — Vol. 212. — P. 117—125.
10. Brohi K., Wilson-Macdonald J. Evaluation of unstable cervical
spine injury: a 6-year experience // J. Trauma. — 2000. —
Vol. 49, № 1. — P. 76—80.
11. Brooks R.A., Willett K.M. Evaluation of the Oxford protocol
for total spinal clearance in the unconscious trauma patient //
J. Trauma. — 2001. — Vol. 50, № 5. — P. 862—867.
12. Davis J.W., Kemps K.L., Cunningham M.A. et al. Routine
evaluation of the cervical spine in head-injured patients with
dynamic fluoroscopy: a reappraisal // J. Trauma. — 2001. —
Vol. 50, № 6. — P. 1044—1047.
13. Edwards M.J.R., Frankema S.P.G., Kniit M.C. et al. Routine
cervical spine radiography for trauma victims: does everybody
need it? // J. Trauma. — 2001. — Vol. 50, № 3. — P. 529—
534.
14. Hanson J.A., Blackmore С.C., Mann F.A., Wilson A.J. Cervical
spine injury: a clinical decision rule to identify high-risk
patients for helical CT screening // Am. J. Roentgenol. —
2000. — Vol. 174. — P. 713—717.
15. Hendey G.W., Wolfson A.B., Mower W.R. et al. Spinal cord
injury without radiographic abnormality: results of the national emergency x-radiography utilization study in blunt
cervical trauma // J. Trauma. — 2002. — Vol. 53, № 1. —
P. 1—4.
16. Hoffman J.R., Wolfson A.B., Todd K. et al. Selective cervical
spine radiology in blunt trauma: methodology of the National
Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) //
Ann. Emerg. Med. — 1998. — Vol. 32. — Р. 461—469.
17. Holmes J.F., Minns S.E., Panacek E.A. et al. Variability in
computed tomography and magnetic resonance imaging in
patients with cervical spine injuries // J. Trauma. — 2002. —
Vol. 53, № 3. — P. 524—531.
18. Katzberg R.W., Benedetti P.F., Drake C.M. et al. Acute cervical spine injuries: prospective MR imaging assessment at a
level 1 trauma center // Radiology. — 1999. — Vol. 213. —
P. 201—212.
19. Lomoschitz F.M.,
Blackmore C.C.,
Mirza S.K.
et
al.
Cervical spine injuries in patients 65 years old and older:
epidemiologic analysis regarding the effects of age and
injury mechanism on distribution, type, and stability of
injuries // Am. J. Roentgenol. — 2002. — Vol. 178. — P.
573—577.
20. Stabler A., Eck J., Penning R. et al. Cervical spine: postmortem assessment of accident injuries comparison of radiographic, MR imaging, anatomic, and pathologic findings //
Radiology. — 2001. — Vol. 221. — P. 340—346.
21. Velmahos G.C., Theodorou D., Tatevossian R. et al. Radiographic cervical spine evaluation in the alert asymptomatic blunt trauma victim: much ado about nothing? //
J. Trauma. — 1996. — Vol. 40, № 4. — P. 768—773.
КНИЖНЫЕ НОВИНКИ
КРАНИОФАРИНГИОМЫ У ДЕТЕЙ
Краниофарингиомы у детей / В.П. Берснев, Д.Е. Мацко,
Т.Г. Топорук. — СПб.: Изд-во ФГУ РНХИ им. А.Л. Поленова,
2006. – 160 с.: ил.
В монографии приведены свдения об истории изучения и новейшие
данные по эпидемиологии, патогенезу, гистобиологическим особенностям, методам диагностики и лечения краниофарингиом у детей.
Книга предназначена для широкого круга специалистов — нейрохирургов, неврологов, педиатров, рентгенологов, эндокринологов, патологоанатомов.
49
Скачать