Памятка ЭКО

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР РЕПРОМЕД
ПАМЯТКА
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ (ЭКО)
Контактные данные:
Гинеколог_________________________________Tелефон___________________________
Eмбриолог___________________________________ Teлефон ___________________________
Медицинская сестра____________________________Teлефон ________________________
График визитов:
Dата
Примечание
ВВЕДЕНИЕ
Мы рекомендуем Вам полностью ознакомиться с представленной
информацией. Также мы рекомендуем Вам, по мере прохождения этапов лечения, заново
перечитать те разделы, которые Вы уже читали ранее, и по поводу которых у Вас
возникли вопросы. По мере перехода к соответствующим этапам лечения Вы сможете
задать лечащему врачу волнующие Вас вопросы и своевременно разрешить возникающие
проблемы.
Важно помнить, что у каждой пациентки – свой индивидуальный ответ на
получаемые в процессе лечения лекарственные препараты, и что каждый последующий
цикл лечения отличается от предыдущего. Это означает, что в действительности Ваш
ответ будет отличаться от ответа других пациентов на одни и те же препараты, но и на
каждый последующий цикл лечения Ваш организм может ответить по-другому, т.е., не
так, как в предыдущий цикл ЭКО. В связи с этим Ваше обследование, лечение и,
соответственно, его результаты могут отличаться от такового других пациентов.
Убедительно Вас просим не сравнивать результаты Вашего обследования и проводимого
лечения, а также планируемое в будущем лечение с результатами обследования и лечения,
полученными у других пациентов. Хотя Вы и можете найти много общего с ними,
пожалуйста, помните о том, что лечение методами ЭКО/ИКСИ – личное дело каждого и
что большинство пациентов испытывает неудобства и стеснение при публичном
обсуждении их личных проблем.
Информация, содержащаяся в данном руководстве, должна помочь Вам в
процессе лечения методом ЭКО.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПЕРЕД НАЧАЛОМ ЛЕЧЕНИЯ
Если Вы планируете, лечение методом ЭКО, то мы рекомендуем Вам примерно за
1 – 2 месяца до начала цикла, выбранного Вами для проведения программы ЭКО,
обратиться к врачу для решения всех интересующих Вас вопросов. На приеме повторно
оцениваются результаты проведенного предварительного обследования, включающего:
осмотр на кресле, УЗИ, гормональные исследования, определение возбудителей
инфекций, передающихся половым путем, т.е. стандартного обследования для пациентов
перед лечением методом ЭКО. По показаниям проводятся дополнительные методы
обследований.
Вам будут выданы для ознакомления и последующего оформления соглашение на
лечение методом ЭКО. Все формы соглашений сторон на проведение каждой процедуры
должны быть подписаны Вами и Вашим партнером.
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ЭКО
Одним из составляющих успеха лечения методом ЭКО является подготовка
супружеской пары к лечению, а именно выявление и устранение возможных факторов,
которые могут снизить шансы на беременность или привести к ее прерыванию на раннем
сроке.
Любые инфекции, передаваемые половым путем, могут обладать токсическим
действием на клетки эмбриона. Инфицирование эмбриона на ранней стадии, как правило,
приводит к самопроизвольному аборту (выкидышу). Заражение на более поздних стадиях
развития может приводить к задержке роста и развития плода, формированию отклонений
в строении и работе внутренних органов.
Поэтому, включение в программу ЭКО исходно инфицированной супружеской
пары либо заражение одного из супругов в процессе лечения может привести к серьезным
осложнениям здоровья, прежде всего будущего ребенка, а также к снижению
эффективности программы.
Одним из противопоказаний к лечению методом ЭКО является серьезная
терапевтическая патология (заболевания сердца, почек, печени и т.д.), которая является
противопоказанием к вынашиванию беременности, независимо от «способа» наступления
этой беременности
Одной из причин бесплодия является так называемый «маточный» фактор, то есть
отклонения со стороны матки. Имплантация (прикрепление) эмбриона происходит в
полости матки, независимо от «способа» наступления беременности. Соответственно,
любая нераспознанная патология матки снижает шансы на беременность после
программы ЭКО. Для исключения «маточного» фактора перед началом программы ЭКО
может рекомендоваться проведение гистероскопии - исследования полости матки с
помощью оптической системы.
Обязательное обследование перед ЭКО
Жене:
•
•
•
•
•
Кровь на RW,ВИЧ,HBs, (действителен в течение 3 мес.),
Группа крови, Rh-фактор,
Клинический анализ крови ( действителен 1 мес),
Мазок на флору (действителен в течение 1 мес),
Мазок на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонорею
(действителен в течение 1 мес),
• Гистеросальпингография.
Мужу:
• Группа крови, Rh-фактор ,
• Кровь на RW, ВИЧ, HBs,
• Спермограмма (необходимо 3-4 дня полового воздержания).
Дополнительное обследование (по показаниям)
• Гемостазиограмма,
• ЭКГ,
• Анализ крови на ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, тестостерон, ДГЭА-С,
ТТГ, Т4, Т3,
• Биопсия эндометрия, гистероскопия,
• Лапароскопия,
• Анализ крови на вирус герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз,
• Анализ крови на антифосфолипидные и антиспермальные антитела,
• Цитологический мазок с шейки/канала шейки матки
• Консультация специалистов (маммолога, эндокринолога, невропатолога и
др.)
• Консультация генетика, цитогенетическое исследование (супружеской паре
старше 35лет рекомендуется медико-генетическое консультирование для
оценки риска хромосомной и генетической патологии).
Питание и образ жизни для обоих супругов.
Один из наиболее часто задаваемых пациентами вопросов - «Что мы можем
сделать, чтобы повысить вероятность успеха в цикле ЭКО?». Безусловно, есть несколько
важных моментов, которые могут влиять на эффективность лечения, и основные из них
перечислены ниже.
Бросьте курить. Химические вещества, содержащиеся в сигаретном дыму,
оказывают вредное воздействие как на сперму, так и на яйцеклетки. Курильщикам
требуется на 30% больше времени, чтобы зачать естественным путем, а некоторые
исследования показали, что курение снижает вероятность наступления беременности
после ЭКО на 50-70% в каждом лечебном цикле из-за сниженного ответа на стимуляцию и
более низкого процента оплодотворения.
Прекратите прием НЕ назначенных врачом лекарственных препаратов. По
возможности следует сократить прием лекарственных препаратов, в том числе пищевых
добавок, поскольку некоторые из них могут оказывать негативное влияние на исход ЭКО.
Прекратите прием любых видов наркотиков. Существуют многочисленные
доказательства того, что наркотики оказывают серьезное влияние как на мужскую, так и
на женскую фертильность. Кроме того, в период беременности они могут нанести
непоправимый вред здоровью будущего ребенка.
Проверьте свой вес. Избыточный вес или дефицит веса могут снизить ваш ответ на
медикаментозную терапию до такой степени, что ваш организм может вообще не ответить
на стимуляцию. Ваш врач-репродуктолог измерит ваш вес в килограммах, деленный на
ваш рост в метрах в квадрате; это соотношение называется индексом массы тела. Если
ваш индекс массы тела ниже 19 кг/м2 или выше 30 кг/м2, вам порекомендуют отложить
лечение методом ЭКО до тех пор, пока ваш вес не окажется в этих пределах. Если вам
требуется совет по поводу снижения веса, задайте об этом вопрос своему врачу на приеме
в клинике.
Придерживайтесь принципов здорового питания. Питание должно быть
разнообразным, богатым витаминами и белками, содержащим умеренное количество
жиров и углеводов. Никаких строгих диет. Кофе рекомендуется не более 2 чашек в день
(лучше пить декафеинизированный).
Сократите количество потребляемого алкоголя. Хотя влияние алкоголя на
зачатие менее выражено, чем влияние курения, злоупотребление алкоголем однозначно
сказывается на количестве вырабатываемых сперматозоидов и их подвижности. У
женщины злоупотребление алкоголем в ранний период имплантации и беременности
подвергает плод воздействию вредных токсинов, которые могут привести к развитию
патологии плода, именуемой алкогольным синдромом плода. В период лечения методом
ЭКО мы призываем обоих супругов отказаться от употребления алкоголя, поскольку
некоторые исследования показали, что даже небольшие его количества могут снижать
вероятность наступления беременности.
Начните прием фолиевой кислоты в количестве 400 микрограмм в день. Это
снизит риск возникновения дефектов нервной трубки плода. Вам следует принимать
фолиевую кислоту 3 месяца до зачатия и 3 месяца после него. Показан также прием
витаминно-минеральных комплексов, предназначенных для беременных.
Хотя женщине следует избегать интенсивных занятий спортом в период лечения
методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), легкие упражнения по 20-30 минут
3-4 раза в неделю рекомендованы обоим супругам, чтобы улучшить общее состояние
здоровья и помочь справиться со стрессом в ходе обследования и лечения.
Если у вас имеются серьезные хронические заболевания, не забудьте сообщить
наблюдающему вас в связи с этим заболеванием специалисту о том, что вы планируете
беременность, чтобы он мог оптимизировать или изменить назначаемое вам лечение с
учетом данного обстоятельства.
Избегайте горячих ванн, бань и саун. Старайтесь вести активный, подвижный образ
жизни. Не концентрируйтесь на лечении, пусть оно не влияет на ваше настроение.
Избегайте выраженных стрессов, а также физического и психологического
перенапряжения.
Для мужчины также существуют некоторые рекомендации в период подготовки
к экстракорпоральному оплодотворению. Самое главное - устранить негативные бытовые
факторы:
• злоупотребление алкоголем и курение;
• употребление наркотиков;
• ненормированное питание, отсутствие в ежедневном рационе пищи, богатой
углеводами, протеинами и минеральными веществами;
• плохие условия производственной деятельности (работа в помещениях
с высокой температурой, излучение, работа с токсическими веществами
и др.);
• хаотичный режим дня;
• постоянное физическое или эмоциональное напряжение, стрессовые
ситуации.
НАЧАЛО ПРОГРАММЫ ЭКО
Накануне начала программы ЭКО за 7 – 10 дней до менструации Вам необходимо
записаться на прием к Вашему лечащему врачу для проведения УЗИ органов малого таза
и оценки состояния яичников и толщины эндометрия (слизистой оболочки матки). После
того, как врач удостоверится в нормальном состоянии яичников (отсутствии кист
яичников) и эндометрия, врач вводит пациентку в программу (лечебный цикл ЭКО).
Пациентке выдается индивидуальный лист назначений, подробно объясняются
правила введения лекарственных препаратов и “образ жизни” на протяжении лечебного
цикла ЭКО. На каждый последующий прием пациентке следует приходить с листом
назначений. В листе назначений указывается Ф.И.О. пациентки, ее возраст и подробно
расписывается вся схема лечения: название препаратов, суточные дозы, кратность, пути и
последовательность их введения и дата каждой последующей явки на прием к врачу. Во
время лечебного цикла оба супруга должны строго выполнять все назначения и
рекомендации лечащего врача и являться на осмотр в назначенное время.
Проводимое лечение может быть прекращено на любом этапе, если, по мнению
врача, шансы на успешное его завершение и получение хороших результатов будут
крайне низки.
Схема лечения методом ЭКО
1 Этап. Стимуляция суперовуляции
• Протокол с агонистами ГнРГ (декапептил начинается за 7 дней до
менструации, гонадотропины вводятся с 3-го дня цикла в течении 10-16
дней)
• Протокол с атагонистами ГнРГ (гонадотропины вводятся с 2-3-го дня цикла
в течении 10-12 дней, Цетротид начинается с 8-го дня цикла)
• Протокол с кломифеном (с 3-го или с 5-го дня цикла 1-2 таб. в течении 5
дней)
• Естественный цикл (гормональная стимуляция не проводится).
2 Этап. Пункция фолликулов
• Осуществляется, когда фолликулы в яичниках достигли степени зрелости
(18-20 мм). За 36 часов назначается хорионический гонадотропин.
3 Этап. Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов
• Оплодотворение осуществляется спонтанно или с помощью ИКСИ
• Культивирование эмбрионов занимает 2-4 дня.
4 Этап. Перенос эмбрионов
• На 3-5 й день после пункции
• Назначается гормональная поддержка имплантации и беременности
5 Диагностика беременности
• Кровь на ХГ на 12 день после подсадки
• Тест на беременность в моче на 14-й день после подсадки
• УЗИ для подтверждения маточной беременности на 21-й день после
подсадки.
ПЕРВЫЙ ЭТАП – СТИМУЛЯЦИЯ СУПЕРОВУЛЯЦИИ
Ее цель - увеличить шансы на наступление беременности. Для этого женщине
обычно назначают гормональные препараты, которые вызывают в ее яичниках
одновременное созревание нескольких фолликулов. В каждом из фолликулов созревает
одна яйцеклетка, которые забирают во время пункции. После их оплодотворения
получают несколько эмбрионов. Чем больше было получено эмбрионов - тем больше
шансов на успешное развитие беременности после их переноса в матку пациентки.
Препараты для стимуляции суперовуляции:
•
Агонисты гонадолиберина (а-ГРГ) – «Декапептил»;
•
Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) – «Цетротид»;
•
Гонадотропины «Менопур», «Бравель», «Гонал», «Перговерис»;
•
Препараты хорионического гонадотропина человека (ХГЧ)
«Хорагон», «Овитрель».
–
Все эти препараты назначаются согласно разработанным лечебным схемам или
“протоколам стимуляции суперовуляции”. В настоящее время во всем мире разработано и
с успехом применяется несколько таких “протоколов стимуляции”, предусматривающих
совместное или последовательное использование препаратов указанных групп для
достижения основной цели стимуляции яичников в циклах ЭКО – роста нескольких
фолликулов. Перед началом стимуляции врач вместе с Вами обсуждает наиболее
подходящий для Вас протокол стимуляции.
Протокол с агонистами гонадолиберина (а-ГРГ)
Как правило, сначала назначается агонист гонадолиберина – «Декапептил» с
середины второй фазы предшествующего цикла (21 день менструального цикла) для
угнетения спонтанной активности яичников. Это еще не сама стимуляция, а только
подготовка яичников к ее проведению. Стимуляция яичников обычно начинается с 3-го
дня цикла. Ежедневно назначаются индивидуально подобранные врачом дозы и тип
гонадотропинов. Препараты действуют на яичники и стимулируют созревание
фолликулов. Доза вводимого препарата для стимуляции роста фолликулов подбирается
индивидуально, с учетом возраста женщины, ее веса и исходного состояния яичников (их
функционального резерва) и зависит от реакции яичников на проводимое лечение ЭКО.
Эту реакцию оценивают периодически по ультразвуковой картине (число и размеры
фолликулов в каждом из яичников, а также толщина эндометрия).
Протокол антагонистами гонадолиберина (ант-ГРГ)
С 3-го дня цикла назначаются ежедневно гонадотропины для стимуляции
овуляции. Затем, когда фолликулы в яичниках достигают 13-14 мм (обычно 7-9 день
цикла) начинается введение антагонистов гонадолиберина (ант-ГРГ)
«Цетротид»
Стимуляцию гонадотропинами и Цетротид продолжают до тех пор, пока доминантные
фолликулы не достигнут диаметра 18-20 мм. После этого назначают препараты ХГЧ.
Протокол с клостилбегитом (кломифен цитрат)
В настоящее время клостилбегит в чистом виде очень редко применяется в ЭКО, в
основном из-за нескольких моментов: частая отмена цикла из-за отсутствия ответа
яичников, получение малого числа яйцеклеток, недостаточное развитие эндометрия.
Классически клостилбегит назначается в дозе 1-2 таблетки (по 50 мг) в сутки с 5 по
9 день цикла. Для обеспечения овуляции может быть назначен препарат ХГЧ (хорагон).
В нашем центре используется сочетанная схема – клостилбегит + гонадотропины +
антагонисты ГРГ с неплохими клиническими результатами.
Эко в естественном цикле
ЭКО, осуществляемое во время естественных циклов, не предусматривает
использование медикаментов, способствующих созреванию нескольких фолликулов
одновременно. Экстракорпоральное оплодотворение осуществляется в естественных
циклах только в отношении тех пациенток, страдающих бесплодием, у которых
сохранились нормальные овуляторные циклы.
На первый взгляд, экстракорпоральное оплодотворение в естественном цикле
весьма легко осуществить. Для этого необходимо лишь взять яйцеклетку, выполнить её
оплодотворение ин витро, а затем подсадить зрелый эмбрион в полость матки. И, казалось
бы, нет абсолютно никакой необходимости использовать гормоны, способствующие
стимуляции овуляции. В этом случае женщины с диагнозом бесплодие, не подвергались
бы таким рискам, как гиперстимуляция яичников, а также развитие многоплодной
беременности.
Однако, на самом деле в этой ситуации существует множество нюансов, которые
не вполне однозначны. И у ЭКО в естественных циклах имеются как преимущества, так и
определённые недостатки. Преимущества: простота, низкая стоимость, возможность
многократного повторения. Недостатки: возможность применения только у женщин с
нормальными овуляторными циклами, высокая частота преждевременной овуляции и
пустых фолликулов при пункции.
Ультразвуковой мониторинг
Ультразвуковой мониторинг проводится лечащим врачом на приеме. Частота
проведения мониторинга устанавливается врачом в зависимости от полученных
результатов (УЗ картина). Дата и время каждого последующего визита к врачу для
проведения мониторинга вносится в лист назначений, находящийся на руках у пациента.
Как правило, число посещений не превышает 4-х или 5-и. Время выбирается обязательно
с учетом пожеланий пациента, ведь большинство из них продолжает работать.
В нашей клинике УЗИ проводится влагалищным датчиком (полостное УЗИ), что
значительно превосходит по информативности обычное УЗИ через стенку живота. Перед
выполнением полостного УЗИ Вам необходимо опорожнить мочевой пузырь для
улучшения качества получаемого изображения. Для УЗИ мониторинга Вас попросят
раздеться как для гинекологического осмотра, после чего Вы ложитесь на подготовленное
гинекологическое кресло. Датчик вводится врачом во влагалище пациентки,
предварительно на него надевается стерильный презерватив, который после
использования выбрасывается.
Процедура УЗИ совершенно безболезненна и безопасна. Некоторые пациентки
могут испытывать чувство неудобства или стеснения, возможны небольшие выделения из
влагалища после окончания процедуры УЗИ.
Первый УЗ мониторинг обычно проводится на 5-й или 6-й день стимуляции
гонадотропинами для оценки ответа яичников (динамики роста фолликулов) и толщины
эндометрия с целью подбора наиболее оптимальной дозы препарата и определения даты
следующего визита. В зависимости от динамики роста фолликулов и гормонального фона
лечащий врач определяет периодичность явки на мониторинг индивидуально для каждой
пациентки и подбирает точную дозу препаратов. На каждом мониторинге врач определяет
количество фолликулов в каждом яичнике, измеряет диаметр каждого фолликула,
оценивает толщину слизистой оболочки матки.
Наконец, когда Ваш врач решит, что Вы уже готовы для пункции фолликулов
(точнее, фолликулы достаточно созрели для пункции с целью забора ооцитов), Вам будет
назначена инъекция ХГЧ (хорагона, овитрель). Как правило, этот препарат назначается за
35 - 36 часов до самой пункции для окончательного созревания яйцеклеток. Если пункцию
не проводить, овуляция возникает спустя 42 - 48 часов после времени инъекции.
Главными и обязательными условиями для назначения ХГЧ являются
определенная степень фолликулярного развития по УЗИ (не менее 3-х зрелых
фолликулов). Потенциально зрелым фолликулом на фоне стимуляции является фолликул
размерами 18-20 миллиметров.
ВТОРОЙ ЭТАП – ПУНКЦИЯ ФОЛЛИКУЛОВ
Цель данного этапа – получение яйцеклеток из фолликулов стимулированных
яичников путем их прокола полой иглой (пункция). Это вмешательство проводится под
ультразвуковым контролем, в стерильных условиях (операционная) и под внутривенным
наркозом.
Время проведения пункции намечается врачом заранее и по стандартной схеме:
спустя
35 – 38 часов после введения ХГЧ. Дата и время предполагаемой пункции
фиксируются в листе назначений пациентки.
Схематично процедура пункции фолликулов выглядит следующим образом.
Ультразвуковой влагалищный датчик подводиться непосредственно к яичнику. Полой
иглой прокалывается стенка влагалища и яичник с фолликулами.
Содержимое
фолликула
(фолликулярная
жидкость
с
яйцеклетками)
транспортируется в эмбриологическую лабораторию в специальных стерильных
одноразовых пластиковых контейнерах изготовленных из нетоксичного полимера.
Вся процедура пункции фолликулов длится, в среднем, 15 – 20 минут.
Памятка пациенток перед пункцией фолликулов
Для того чтобы избежать рвоты во время и после проведения наркоза необходимо:
1. Вечером, накануне пункции воздержаться от приема пищи после 18-00 и от приема
любых жидкостей после 24-00.
2. В день процедуры воздержаться от приема пищи и любых жидкостей до ее начала.
3. Настоятельная просьба – приходить на пункцию без макияжа, контактных линз,
маникюра и ювелирных украшений. Вы можете не снимать своего обручального
кольца.
4. Вы должны подойти в нашу клинику минимум за 30 минут до того времени, на
которое Вам назначена пункция (соответствующая дата и время проставлены в
Вашем листе назначений).
5. Медицинская сестра приглашает Вас в специальную комнату для переодевания.
Затем Вам измеряется температура тела, артериальное давление, выясняется общее
самочувствие, предлагается полностью опорожнить мочевой пузырь. Вас
провожают в операционную, где подготавливают к проведению пункции:
помогают лечь в гинекологическое кресло, проводят обработку наружных половых
органов.
6. В операционную приглашается врач-анестезиолог и Ваш лечащий врач. После
введения лекарственных препаратов для наркоза (то есть когда Вы уснете)
проводится сама процедура.
7. Ваш муж примерно через 2-3 часа после завершения пункции должен сдать сперму
для ее последующего анализа, специальной обработки и оплодотворения
полученных яйцеклеток. Сдача спермы осуществляется в стерильные пластиковые
планшеты, в специальном помещении, рядом с эмбриологической лабораторией.
8. После пункции Вы находитесь под наблюдением медицинского персонала
госпиталя в течение 1,5 – 2 часов. После того, как анестезиолог удостоверится в
удовлетворительном Вашем состоянии и хорошем самочувствии, Вам будет
разрешено встать. Медицинская сестра лаборатории ЭКО провожает Вас вместе с
мужем к лечащему врачу. Мы не рекомендуем пациенткам уходить после пункции
без сопровождения, поэтому с Вами должен быть Ваш супруг или любое другое
сопровождающее лицо.
Памятка по сбору спермы (эякулята)
1. Эякулят получают при помощи мастурбации в специальной комнате. Сперма
собирается в стерильную емкость. Руки пациента должны быть чисто вымыты.
2. Анализ производится после 3-4 х дневного полового воздержания (не более 5
дней).
3. Если эякулят собирают дома (что возможно лишь в исключительных случаях) его
необходимо доставить в лабораторию не позже 40 минут. Оптимальная
температура транспортировки для сохранения показателей 35 – 36С.
4. Нельзя использовать презерватив, потому что он покрыт специальным составом,
который за 15 – 20 минут делает сперматозоиды неподвижными.
Памятка пациенток после пункции фолликулов
Врач сообщает Вам о результатах пункции, делает новые назначения, назначает
дату и время переноса эмбрионов. На следующий день после пункции Вы можете
переговорить непосредственно с эмбриологом, который занимается Вашими клетками. Вы
получите исчерпывающий ответ специалиста на интересующие вопросы по поводу
качества яйцеклеток, спермы, их оплодотворения, а чуть позднее (через день после
пункции) Вы можете узнать о количестве и качестве полученных эмбрионов. Номер
телефона эмбриолога и время звонка вписываются в лист назначений Вашим врачом.
После пункции Вы можете принимать пищу и пить, как сочтете нужным, по
самочувствию. В целях профилактики возникновения инфекционного процесса во время
пункции может вводиться антибиотик широкого спектра действия.
После процедуры Вы можете испытывать некоторую болезненность в области
малого таза, чувство усталости или даже сонливость (последнее связано с использованием
наркоза). Также возможны незначительные кровянистые выделения из половых путей
после пункции, связанные с проколом стенки влагалища во время пункции. Как правило,
они скудные и по цвету варьируют от красного до темно-коричневого.
Когда необходимо сообщать вашему врачу о проблемах?
Пожалуйста, сообщите Вашему врачу, если после пункции у Вас возникли
следующие симптомы:
•
У Вас высокая температура (свыше 37,2ºC).
•
Сильные кровянистые выделения из влагалища.
•
Необычные или сильные болевые ощущения в области малого таза.
•
Затруднения при мочеиспускании или нарушения стула.
•
Тошнота, рвота или понос.
•
Острая или стреляющая боль.
•
Боль или рези при мочеиспускании.
•
Необычная боль в спине.
•
Увеличение в окружности живота.
ТРЕТИЙ ЭТАП
ОПЛОДОТВОРЕНИЕ ЯЙЦЕКЛЕТОК И КУЛЬТИВИРОВАНИЕ ЭМБРИОНОВ
Полученные во время пункции фолликулов яйцеклетки в специальных чашках с
питательной средой помещают в инкубатор, где поддерживаются условия, сходные с
таковыми в материнском организме (точно токая же температура, содержание
углекислого газа и др.). Через 4-6 часов после пункции фолликулов специалистыэмбриологи приступают к оплодотворению
— либо классической методикой
инсеминации, либо, в случае выраженной патологии спермы, проводят ИКСИ.
Контроль оплодотворения проводится эмбриологом при просмотре чашек с
культивируемыми клетками под микроскопом.
Эмбрионы развиваются в лабораторных условиях в течение 2-5 суток в
зависимости от методики выращивания.
Одной из причин неудач при ЭКО является отсутствие оплодотворения яйцеклеток.
Часто причину этого установить не представляется возможным, несмотря на широкие
познания ученых в этой области. От этого никто не застрахован, и такой исход часто
трудно предсказать, но о нем необходимо помнить.
Если у Вашей пары не произошло оплодотворения яйцеклеток при стандартной
методике ЭКО Вам и Вашему мужу необходимо посетить врача для решения вопроса о
дальнейшей тактике ведения Вашей пары. Возможные варианты: повторная сдача спермы
и проведение процедуры ИКСИ или проведение ИКСИ с уже полученной в день пункции
спермой (если она хорошего качества). Целесообразно с самого начала, еще до
проведения пункции, обговорить возможность перехода к ИКСИ в случае неудачи
стандартной процедуры ЭКО.
Стадии развития эмбрионов
Оплодотворенная яйцеклетка называется зиготой – это одноклеточный эмбрион,
содержащий уже двойной набор хромосом, то есть от отцовского и материнского
организма. Однако наличие зигот еще не достаточно для решения вопроса о возможности
переноса эмбрионов в полость матки. Сначала необходимо удостовериться в нормальном
дроблении и развитии эмбрионов. Об этом можно судить только исходя из количества и
качества делящихся клеток эмбриона и не ранее, чем через сутки после оплодотворения,
когда появляются первые признаки дробления. Наиболее четко они проявляются только
на второй день культивирования. Каждый день эмбриологом проводится оценка
эмбрионов с фиксацией всех параметров: количество и качество клеток эмбриона
(бластомеров), скорость дробления, наличие отклонений и т.д.
Переносу подлежат только эмбрионы хорошего качества. Перенос эмбрионов
проводится на 2-й - 5-й день культивирования - в зависимости от темпов их развития и
качества эмбрионов.
Микроманипуляции
При начале лечения методом ЭКО нашей целью является не только наступление
беременности, а рождение здорового доношенного ребенка. Новые лабораторные
технологии позволили максимизировать шансы на наступление беременности при
снижении риска многоплодной беременности. К вспомогательным лабораторным
процедурам относятся ИКСИ (оплодотворение яйцеклетки одним сперматозоидом),
культивирование эмбрионов до стадии бластоцисты, удаление фрагментации,
вспомогательный хэтчинг и криоконсервация эмбрионов. Эти лабораторные процедуры
выполняются с максимальной безопасностью для половых клеток и эмбрионов.
ИКСИ
Одно из наиболее существенных усовершенствований в лечении мужского
бесплодия было получение оплодотворения патологическими образцами спермы с
использованием ИКСИ. Слово “ИКСИ” (ICSI) происходит от сокращения первых букв
английского словосочетания Intra Cytoplasmic Sperm Injection, что переводится дословно
как “Введение сперматозоида в цитоплазму ооцита”. Данная процедура выполняется, как
правило, при тяжелых формах мужского бесплодия, при которых существенно снижена
оплодотворяющая способность спермы.
Показатели частоты оплодотворения при ИКСИ могут колебаться от 40 до 60 %.
Нет гарантии, что любая из яйцеклеток после проведения процедуры оплодотвориться.
Неспособность яйцеклетки к оплодотворению и делению может быть связана с
трудностями самой процедуры (повреждение яйцеклетки), а также с качеством самих
половых клеток. Так, например, при выборе сперматозоидов для ИКСИ внешне они могут
быть хорошего качества (подвижность и строение), но содержать хромосомные аномалии.
Качество яйцеклеток также влияет на исходы проведения ИСКИ и всей программы ЭКО.
В целом, частота наступления беременности после проведения ИКСИ не
отличается от таковой в среднем при обычной программе ЭКО и составляет 35–50%.
Вспомогательный хэтчинг
Яйцеклетка человека окружена внеклеточной оболочкой, названной прозрачной
зоной или zona pellucida. Для того чтобы произошло прикрепление эмбриона под
слизистую оболочку матки, он должен освободиться от этой оболочки. Плотность
блестящей оболочки яйцеклетки может изменяться вследствие влияния различных
факторов, в результате чего возникший эмбрион не может самостоятельно высвободится
из нее, и соответственно не может внедриться в полости матки. Поэтому при наличии
определенных показаний эмбриологом делаются специальные насечки на оболочке
эмбриона с целью вспомогательного его высвобождения так называемый
вспомогательный хэтчинг.
Перед началом программы ЭКО лечащий врач обсуждает с супружеской парой
возможность проведения этой манипуляции. При этом соответствующее решение супруги
оформляют в специальной графе соглашения на лечение методом ЭКО.
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП – ПЕРЕНОС ЭМБРИОНОВ
Как было сказано выше, перенос эмбрионов проводится на 2-й - 5-й день
культивирования в зависимости от стадии их развития. В день переноса эмбрионов Вам
необходимо прийти заранее, за 30 минут до назначенного времени. Присутствие мужа
возможно, но не обязательно. В день переноса мы разрешаем пациенткам легкий завтрак,
но следует ограничить прием жидкости. Это уменьшит дискомфорт, связанный с
наполненным мочевым пузырем.
Непосредственно перед переносом эмбрионов врач, эмбриолог и супружеская пара
решают вопрос о количестве переносимых эмбрионов. Эмбриолог демонстрирует на
фотографии, отобранные для переноса эмбрионы, отвечает на интересующие
супружескую пару вопросы.
После получения информации о готовности врача к проведению процедуры
переноса эмбрионов эмбриолог осуществляет набор эмбрионов в катетер для переноса,
представляющий собой тонкую пластиковую трубочку с присоединенным шприцом, и
передает его врачу, проводящему перенос.
Процедура переноса эмбрионов проста в техническом плане. Пациентка ложится на
гинекологическое кресло или кровать. Врач обнажает в зеркалах шейку матки, после чего
вводит катетер через канал шейки в полость матки. В катетере находятся эмбрионы,
которые попадают в полость матки. Затем врач передает катетер эмбриологу, который
исследует под микроскопом его содержимое на предмет оставшихся в катетере
эмбрионов.
Перенос эмбрионов обычно не занимает много времени (5-10 минут). Процедура
безболезненная, хотя иногда пациентка может испытывать легкий дискомфорт.
После переноса эмбрионов Вы находитесь в горизонтальном положении в течение
1-2 часа, после чего одеваетесь и затем пригашаетесь к Вашему лечащему врачу для
обсуждения дальнейших особенностей лечения и образа жизни.
По пути домой или уже дома у Вас могут быть незначительные жидкие или
кровяные выделения – пугаться этого не стоит. Эмбрионы не могут «выпасть» или
«вытечь» из матки после процедуры: объем питательной среды, с которой они
переносятся в полость матки, незначителен.
После переноса эмбрионов назначаются препараты прогестерона («Эндометрин»
«Крайнон» «Дюфастон» или «Утрожестан»), как правило, на 2-3 недели, в случае
наступления беременности их прием может продолжаться вплоть до 12-16 недель
беременности, когда формируется плацента (детское место) и выделяет «свой»
прогестерон в достаточной концентрации.
Как вести себя после переноса эмбрионов?
Сразу после проведения переноса эмбрионов очень полезно, придя домой, прилечь
и постараться расслабиться. После переноса эмбрионов на протяжении двух-трех
последующих дней – полупостельный режим. В течение двух следующих недель
рекомендуется щадящий режим нагрузок, умеренный ритм жизненной активности, при
котором следует:
• отказаться от чрезмерно активного образа жизни (занятий шейпингом, аэробикой,
бегом, плаванием, другими активными видами спорта), а также от выполнения
тяжелой физической работы, поднятия тяжестей,
• отказаться от занятия спортом и не ходить в плавательный бассейн в первые 2 дня
после переноса,
• максимально ограничить половую жизнь,
• не допускать запоров, расстройство желудка,
• вместо горячей ванны, бани или сауны принимать теплый душ,
• максимально ограничить возможность инфекционных заболеваний и простуды,
• ограничить психо-эмоциональные нагрузки,
• пользоваться гигиеническими тампонами,
• принимать какие-либо не прописанные лекарства
Постарайтесь чем-то заняться и таким образом, отвлечься от ожидания результатов
теста на беременность, что поможет Вам пережить эти 12 - 14 дней.
Не забывайте также, что для нормального течения беременности необходимо
регулярное полноценное питание, рекомендуется больше бывать на свежем воздухе, вести
максимально здоровый образ жизни. Спать можно в любом удобном для Вас положении:
на боку, спине или животе.
После переноса эмбрионов у Вас могут появиться незначительные мажущие
кровянистые выделения перед постановкой теста на беременность – не стоит этого
бояться. Приблизительно 50% наших пациенток беременных после ЭКО имели подобные
выделения до постановки теста и даже после получения его положительного результата!
Не теряйте оптимизма! Вам следует обязательно сдать кровь на анализ, даже если
думаете, что эти выделения - менструация и беременность не наступила. Должен быть
сделан количественный тест на беременность – определение в крови ХГЧ.
Тем не менее, обязательно сообщайте Вашему лечащему врачу обо всех подобных
симптомах и других нестандартных ситуациях, связанных с состоянием Вашего здоровья.
Любая сообщенная Вами информация может оказаться чрезвычайно важной и иметь
решающее значение в курсе Вашего лечения, а также поможет избежать нежелательных
осложнений.
В это время и в дальнейшем не принимайте никаких других лекарств и препаратов,
назначенных самостоятельно или другими врачами (особенно по месту жительства) без
согласования с врачом Клиники! Строго соблюдайте данные Вам назначения и
рекомендации! При возникновении любых вопросов не стесняйтесь обратиться в
Клинику. Ровно через две недели после переноса эмбрионов следует сделать тест на
беременность и сообщить о его результате лечащему врачу.
Делать тест ранее 15-го дня не имеет смысла: скорее всего, он окажется
отрицательным, так как содержание гормона беременности в моче в это время
чрезвычайно мало. При этом помните, что даже через две недели возможен
ложноотрицательный результат: ни в коем случае не отменяйте препараты
самостоятельно – их резкая отмена приведет к прерыванию беременности в раннем сроке.
Обязательно согласуйте все дальнейшие назначения и рекомендации с Вашим
лечащим врачом в этот же день.
ППЯТЫЙ ЭТАП - ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Для диагностики беременности следует провести анализ крови (на 12-й день) или
мочи (на 14-й день) после переноса эмбрионов на особый гормон — хорионический
гонадотропин человека (ХГЧ). Настоятельно рекомендуем не делать эти тесты раньше изза высокой вероятности получения ложноотрицательных результатов.
Тест на количественный ХГЧ в крови. Этот метод самый предпочтительный, так
как мочевые тесты могут выдать ложный результат. Количественный ХГЧ – тест на
беременность должен быть сделан не ранее чем через 12 дней после переноса эмбрионов.
Для сдачи крови на анализ Вам необходимо прийти в лабораторию утром между 8.00 и
11.00. Результаты будут уже готовы после 15.00. Направление на анализ Вы можете
получить сразу у лечащего врача после переноса эмбрионов.
Тест на беременность в моче. Для этого женщина может самостоятельно
исследовать свою мочу (только первую утреннюю) на 14-й день после переноса
эмбрионов, используя экспресс-тест, приобретенный в аптеке следуя приложенным
инструкциям. Если тест отрицательный, Вы должны его повторить еще 2 последующих
дня. При отрицательных результатах отменяются лекарственные препараты (после
согласования с Вашим лечащим врачом).
При положительных результатов тестов
на ХГЧ вы продолжаете прием
лекарственных препаратов, назначенных Вашим врачом.
Первое УЗИ рекомендуется проводить через неделю после дня проведения теста на
беременность (или через 3 недели после переноса эмбрионов). Это УЗИ в таком раннем
сроке чрезвычайно важно в плане возможности прерывания беременности (выкидыша),
внематочной беременности и многоплодной беременности. Внематочная трубная
беременность может возникнуть в 2 – 3 % беременностей после ЭКО.
Второе ультразвуковое исследование проводится через 14 дней от первого с целью
подтверждения нормального развития беременности определения сердцебиения плода.
Как только мы обнаружим сердцебиение плода, мы рекомендуем Вам обратиться к
Вашему акушеру-гинекологу для ранней постановки на диспансерный учет по
беременности. Примерный срок беременности на данный момент составит 6 – 7 недель.
Гормональная поддержка при беременности обычно продолжается до срока 12-16
недель.
При отрицательном тесте на беременность Вы прекращаете прием препаратов
прогестерона. Пройдет 3 или 5 дней, прежде чем придет менструация, если она не пришла
ранее. Менструальные выделения могут отличаться от Ваших обычных менструаций
(быть обильнее, скуднее, короче или длиннее). Если менструация не придет в течение
ближайшей недели, сообщите об этом Вашему лечащему врачу нашего центра и
повторите анализ крови на ХГЧ.
Если Ваш цикл лечения методом ЭКО не завершился успехом – не
отчаивайтесь! Вы можете посетить своего лечащего врача для беседы по поводу
Вашего лечения и перспектив на будущее. Все, что поможет в этом случае – это
время и повторная программа ЭКО.
БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПОСЛЕ ЭКО
Наконец-то вы беременны! Но скоро к осознанию этого счастья начинает
примешиваться беспокойство - как будет протекать такое длительное ожидание рождения
ребенка? И это обосновано, ведь традиционно беременность после лечения бесплодия
имеет высокий риск прерывания. Во многом это происходит из-за того, что на ЭКО
приходят женщины, у которых уже есть проблемы с репродуктивным здоровьем. К тому
же после ЭКО намного чаще встречаются двойни. Конечно, это дополнительная нагрузка
на женщину, требующая более осторожного и бережного отношения к себе во время
беременности. Но не стоит унывать из-за этого, ведь в подавляющем большинстве случаев
все заканчивается благополучно.
Ведение беременности после ЭКО
В случае наступления беременности после ЭКО существует ряд особенностей ее
течения, к которым относят:
• тенденцию к невынашиванию беременности;
• многоплодную беременность;
• повышенный риск внутриутробных пороков развития плода;
• высокий инфекционный индекс.
На ранних сроках вы будете получать специальные гормональные препараты,
которые будут поддерживать так непросто доставшуюся беременность и постепенно
приведут к тому, что ваша беременность ничем не будет отличаться от «обычной». Как
правило, со второго триместра ведение беременности будет таким же, как для всех
беременных женщин. Ультразвуковые исследования, анализы на ранних сроках, более
частые, чем у «обычных» беременных, постепенно станут проводиться с обычной
регулярностью. Но беспечность недопустима ни на каком сроке, нельзя забывать, как вам
и вашему супругу досталась эта беременность, основа благоприятного исхода этой
беременности - строгое следование рекомендациям вашего врача.
Беременность после ЭКО сама по себе не является показанием к кесареву сечению.
Однако к оперативному родоразрешению в этой группе женщин приходится прибегать
чаще, т. к. осложнений и болезней, отягчающих прогноз родов, у них больше, чем в
популяции женщин со спонтанной беременностью. При родоразрешении женщин после
лечения бесплодия методом ЭКО отдают предпочтение операции кесарева сечения при
наличии какого-либо из перечисленных факторов:
• возраст пациенток более 30 лет;
• длительность бесплодного промежутка свыше 5 лет;
• отягощенный соматический анамнез - наличие большого количества
различных хронических заболеваний;
• репродуктивные потери в анамнезе (выкидыши, мертворождения во время
предыдущих беременностей);
• длительная угроза прерывания беременности;
• наличие гестоза (осложнение беременности, проявляющееся повышением
АД, появлением белка в моче, отеков) и плацентарной недостаточности, при
которой малышу не хватает кислорода и питательных веществ;
• многоплодная беременность.
Плановая госпитализация женщин после лечения бесплодия методом ЭКО в
роддом - в срок 37-38 нед. беременности.
ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА УСПЕХ ЭКО
Успех ЭКО зависит от многих факторов: возраста супругов, реакции яичников на
стимуляцию, количества и качества спермы, характера, причин и длительности бесплодия.
Нередко исход процедуры невозможно объяснить с позиции современной науки. От
пациентов при лечении бесплодия методом ЭКО требуется большое терпение,
дисциплинированность и неукоснительное, скурпулезнейшее соблюдение всех
назначений и рекомендаций врача.
К сожалению, ни зачатие, ни успешный исход беременности не гарантируются
после проведение лечения методом ЭКО. Имеются много факторов, приводящих к
отсутствию беременности после программы. Фактически, мы сталкиваемся со сложными
и в большинстве случаев неизвестными факторами, которые снижают частоту
беременности при применении методов ВРТ. Некоторые из известных причин отсутствия
беременности рассмотрены ниже:
• В процессе стимуляции не происходит рост фолликулов, а, следовательно, и
яйцеклеток:
• Возможна преждевременная (до пункции фолликулов) овуляция;
• Яйцеклетки могут быть не получены при пункции;
• Полученные яйцеклетки могут быть плохого качества;
• Возможно отсутствие оплодотворения яйцеклеток при патологии спермы
и\или при плохом качестве самих яйцеклеток;
• Оплодотворения так же может не быть и при нормальном качестве
яйцеклеток и хороших показателях спермы;
• Возможно аномальное оплодотворение (проникновение в яйцеклетку
нескольких сперматозоидов).
• Деление клеток эмбриона может не произойти или образуются эмбрионы
плохого качества;
• При переносе эмбрионов в полость матки могут быть затруднения, что
снижает вероятность беременности:
• Имплантация (прикрепление) эмбрионов в полости матки может не
произойти.
Итак, причины неудач можно разделить на две большие группы: зависящие от
состояния эмбриона и зависящие от состояния организма женщины.
Успех\неуспех эко
Качество эмбрионов
Состояние организма женщины
Состояние
репродуктивной
системы
Качество спермы
Качество
яйцеклеток
Общее здоровье
Воспалительные
процессы
СПКЯ
Заболевания
любых Спаечный процесс в Гиперплазия
органов и систем
малом тазу
эндометрия, полип
Гормональные
расстройства
Снижение
фолликулярного
Гормональные
расстройства
Наружный
генитальный
Состояние матки
Врожденные
нарушения
резерва
Генетические
проблемы
Генетические
проблемы
эндометриоз
Нарушения состояния Снижение
здоровья во время кровообращения
программы эко
яичниках
строения (двурогая
и т.д.)
в
Внешние факторы
Женский фактор
С медицинской точки зрения оптимальный репродуктивный возраст женщины - 2035 лет. Примерно после 35 лет (у кого-то раньше, у кого-то позже) начинается
естественное снижение женской репродуктивной функции. Вероятность наступления
беременности после одной попытки ЭКО у женщин до 35 лет превышает 50%. Шансы
наступления беременности начинает снижаться у женщин, перешагнувших 35-летний
рубеж, и достаточно резко снижается у женщин старше 40 лет.
По данным американского регистра вспомогательной репродукции за 2008 год
шансы наступления беременности и родов методом ЭКО в зависимости от возраста
составляют:
Возрастные группы
До 35 лет
35-37 лет
38-40 лет
41-42 лет
43-44 лет
% беременности
47,6
38,1
30,3
20,3
10,5
% родов
44,3
34,9
25,9
14,7
6,3
Однако дело не только в уменьшении вероятности зачатия с возрастом. К
сожалению, после 35-40 лет у женщины значительно возрастает вероятность зачатия
ребенка с генетической патологией (наиболее известная и распространенная - синдром
Дауна).
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) резко снижает качество самих
яйцеклеток. Хотя при стимуляции суперовуляции именно на фоне СПКЯ может быть
получено гигантское количество ооцитов (описаны случаи получения более 40
яйцеклеток!), подавляющее большинство из них словно имеют некий внутренний дефект,
который не позволяет многим яйцеклеткам оплодотвориться или дотянуть хотя бы до
первого деления.
Снижение фолликулярного резерва, наоборот, не позволяет получить достаточное
количество яйцеклеток. Вопрос, почему этот резерв снижен - не так важен для
дальнейшего. То ли это синдром истощения яичников, то ли последствия воспаления,
операции, резекции, других внутренних или внешних факторов, суть одна. Из огромного
врожденного запаса будущих ооцитов (при рождении в яичниках девочки находится в
дремлющем состоянии около 250 тысяч зачатков будущих яйцеклеток) остались жалкие
сотни, которые и пойдут в дело. А, кроме того, такое истощение, будучи связано с
описанными выше причинами, также может влиять на само качество яйцеклеток, создавая
картину того "внутреннего дефекта", который присущ ооцитам при СПКЯ,
Генетические проблемы, наконец, точно так же, как у мужчины, могут быть легко
диагностированы (например, при наличии аменореи, или недоразвитии половых органов),
но могут быть выявлены только при тщательном исследовании кариотипа - хромосомного
набора клеток.
Следует подчеркнуть, что по всем перечисленным проблемам (кроме генетических)
врачи могут предпринимать определенные усилия, чтобы уменьшить риск неудачи. Но
что именно будет делаться в каждом отдельном случае - вопрос настолько
индивидуальный, что рассматривать его в статье нет смысла.
Репродуктологи, со своей стороны, при проведении стимуляции суперовуляции
принимаются во внимание особенности яичникового резерва, риск гиперстимуляции при
СПКЯ и другие особенности, снижающие шансы на успех.
Но, кроме яйцеклеток и сперматозоидов, в процессе ЭКО огромная роль
принадлежит организму женщины в целом, ее общему здоровью, состоянию матки.
Понятно, что расстройства функции любых органов и систем женского организма
так или иначе может отражаться на работе ее репродуктивной системы. Например,
состояние печени, почек, серьезные заболевания легких, желудка и т.д. Кроме самих
болезней, немалую роль играет и проводимое по их поводу лечение. Нередко бывает так,
что болезнь требует постоянного приема препаратов, а те, в свою очередь, могут снижать
уровень гормонов, или влиять на выделение шеечной слизи, или изменять иммунный
статус организма.
Конечно, в первую очередь, речь идет о заболеваниях эндокринной системы.
Известно, что, например, нарушение функции щитовидной железы нередко приводит к
бесплодию даже при проходимых трубах и отличных показателях спермы. Тем более,
общие гормональные нарушения играют роль в условиях, когда состояние
репродуктивной системы требует проведения ЭКО.
Нарушения состояния здоровья во время самой программы ЭКО - заболевание
гриппом или любой другой инфекционной болезнью, травма, бронхиальная астма,
желчно-каменная болезнь и т.д. Любое заболевание требует сосредоточения сил
организма на борьбу за выживание, в связи с чем и общая энергетика организма, и
гормональные реакции, и имплантация могут значительно снижаться, снижая и шансы на
успех.
Состояние репродуктивной системы женщины имеет самое непосредственное
отношение к успеху ЭКО. Например, спаечный процесс в малом тазу нарушает
кровообращение в яичниках и матке, что не может не отразиться на ответе яичников на
стимуляцию, а также и на состоянии маточной стенки.
Особенно плохая ситуация складывается при наличии сактосальпинкса или
гидросальпинкса, т.е. когда маточная труба растянута жидкостью или гноем. Вероятность
клинической беременности у этих женщин снижается более чем в 2 раза. Гидросальпинкс
негативно влияет на вероятность беременности даже и в естественном цикле, так как
жидкость из маточной трубы содержит вещества, нарушающие нормальное
функционирование эндометрия, его способность к имплантации. Кроме этого жидкость,
накапливающаяся в полости измененной маточной трубы, токсична для эмбриона, так как
она содержит микроорганизмы, погибшие клетки слизистой маточной трубы, лимфоциты
и другие токсические агенты. Большинство исследователей сходятся во мнении, что у
данной категории пациенток следует производить сальпингоэктомию или проксимальную
окклюзию маточных труб в случае неудачи предыдущих попыток ЭКО перед
продолжением лечения. Хирургическое удаление гидросальпинкса приводит к резкому
повышению частоты беременности — с 10-15% в среднем с гидросальпинксом до 40 —
45% после удаления измененных труб.
Наружный генитальный эндометриоз считается одной из основных причин
женского бесплодия вообще. Это гормонально зависимое заболевание, которое по
принципу обратной связи поддерживает неблагоприятное состояние всей репродуктивной
системы. Кроме того, эндометриоз яичников ("шоколадные кисты") резко снижают ответ
яичников при гормональной стимуляции при ЭКО.
Уменьшение массы яичников - состояние после операции по любому поводу:
резекция вследствие разрыва кисты, удаления эндометриоидной или дермоидной кисты,
травмы яичника, заболевания соседних органов и т.д. Понятно, что при этом уменьшен
тот объём массы органа, из которого образуются фолликулы. Более того, поскольку
фолликулы образуются из наружного слоя яичника, то фолликулярный запас может резко
уменьшиться даже вследствие не очень объёмной операции. Это зависит от
хирургического подхода.
Сocтояние матки должно быть таковым, чтобы имплантация эмбрионов произошла
удачно. При этом возможны нарушения как со стороны матки, как таковой, так и только в
пределах эндометрия.
Гиперплазия эндометрия и полип эндометрия - разрастания слизистой оболочки
матки, то есть той самой площадки, на которую должен опуститься эмбрион, чтобы
прикрепиться. Чрезмерно разросшийся эндометрий, на самом деле, ущербен: его строение
не обеспечивает нормальное питание клеточек, поэтому эмбрион будет голодать и не
станет развиваться.
Полип и того хуже - он действует примерно как ВМС - посторонний предмет в
полости матки не позволяет эмбриону присоединиться к слизистой оболочке.
Тонкий эндометрий, со своей стороны, не дает достаточного питания эмбриону.
Это может быть следствием, как гормональных проблем, так и чисто механических: во
время аборта или другого выскабливания. Если гиперплазию и полип еще можно удалить
гормонотерапией или раздельным выскабливанием, то тонкий эндометрий улучшить
крайне затруднительно.
Врожденные нарушения строения - седловидная матка, двурогая, удвоение матки и
т.д. сами по себе - признак неправильной работы эндокринной системы и
внутриутробного зачатка гениталий. Тут могут быть и нарушения кровообращения, и
неправильное развитие эндометрия, и затруднения кровотока.
Миома матки может препятствовать зачатию, как таковому, и в цикле ЭКО, в том
случае, если выступает в полость матки (субмукозное расположение - подслизистое).
Мужской фактор
От качества спермы успех ЭКО зависит никак не меньше, чем от женской
половины программы. Между тем, несмотря на улучшение медицинской помощи
мужчинам, состояние их репродуктивного здоровья остается весьма плачевным. Почти
40% программ ЭКО начинаются в связи с мужским фактором или на фоне мужского
фактора.
Воспалительные процессы у мужчин (простатит, уретрит, везикулит и др.) резко
снижают качество сперматозоидов - за счет изменения среды их созревания, а также
наличия лейкоцитов, которые разрушают сперматозоидов.
Гормональные нарушения у мужчины могут касаться как половой сферы, так и не
иметь к ней прямого отношения: сахарный диабет, акромегалия и т.д. Но нарушения в
одном звене общей эндокринной системы, в конце концов, приводит к нарушениям и в
других областях.
Врожденные или приобретенные заболевания, приводящие к нарушениям уровня
тестостерона, ЛГ, ФСГ, пролактина могут вызывать атрофию клеток яичек, производящих
сперматозоиды. При этом восстановить утраченную функцию удается далеко не всегда.
Генетические проблемы у мужчин могут легко попасть в поле зрения врача, а
могут проявляться только на клеточном уровне, приводя, например, к тому, что внешне
вполне нормальные спермии оказываются не в состоянии проникнуть внутрь яйцеклетки.
К внешним факторам, снижающим плодовитость у мужчин относят, например,
профессиональные вредности, потребление алкоголя, табака и наркотиков, хобби, в
результате которых есть риск воспаления, травмы или других поражений гениталий или
снижения выработки гормонов.
Мероприятия, способствующие повышению шансов ЭКО
Для женщин:
1. Избегайте, по возможности, приема любых лекарственных препаратов, кроме
обыкновенного аспирина. Если Вам предписаны другим врачом какие-то
лекарственные препараты, Вы должны поставить в известность Вашего лечащего
врача до начала лечения.
2. Исключите курение и прием алкоголя за 3 месяца до начала программы ЭКО.
3. Максимально ограничьте прием кофе (можно декафеинизированный кофе) и
кофеин содержащих напитков: чай, кола (не более 2-х чашек в день).
4. Избегайте во время цикла ЭКО изменений в пищевом рационе и диет с целью
снижения массы тела.
5. Воздержитесь от половых контактов на 3 – 4 дня до пункции фолликулов, а в
последующем и после переноса эмбрионов вплоть до дня проведения теста на
беременность (подробные рекомендации Вам будут даны в выписке в день
переноса эмбрионов).
6. Ограничьте физическую нагрузку, как и спортивные упражнения в цикле лечения
(особенно перед и после пункции, переноса эмбрионов и при наступившей
беременности).
7. Избегайте горячих ванн, посещения бань и саун на весь период лечения и при
беременности.
8. Постарайтесь избегать общения с больными острыми респираторными вирусными
инфекциями (ОРВИ), избегайте переохлаждений. В случае повышения
температуры тела, появления симптомов простуды сообщите Вашему лечащему
врачу.
Для мужчин:
1. Повышение температуры тела свыше 38˚C за 1 – 2 месяца до процедуры
ЭКО/ИКСИ могут отрицательно влиять на качество спермы; если Вы больны,
пожалуйста, измерьте температуру тела и сообщите о любом ее повышении
(любом заболевании или недомогании, сопровождающемся повышением
температуры тела).
2. Не рекомендуется посещение бань и саун, так как повышенная температура может
неблагоприятно влиять на качество спермы; пожалуйста, воздержитесь от их
посещения, по крайней мере, в течение 3 месяцев до предполагаемого начала
лечения.
3. Прием лекарственных препаратов, алкоголь и курение сигарет должны быть
исключены до начала лечения методом ЭКО/ИКСИ.
4. Не начинайте каких-либо новых спортивных занятий или занятий, связанных с
тяжелыми физическими нагрузками в течение 3-х месяцев, предшествующих
началу ЭКО/ИКСИ. Если Вы занимаетесь бегом, пожалуйста, постарайтесь
перейти на ходьбу без перегрузок.
5. Воздержитесь от ношения тесного нижнего белья.
6. Воздержитесь от половых контактов, по крайней мере, 3 дня, но не более 7 дней до
сбора спермы (в день пункции фолликулов).
Как можно улучшить показатели спермограммы мужа?
Во-первых, по одной спермограмме о способности к оплодотворению судить
нельзя. Точно сперма оценивается при наличии нескольких спермограмм, сданных после
3-5 дней воздержания от половой жизни и алкоголя. Увеличение интервала воздержания
способствует увеличению количества спермы и концентрацией сперматозоидов, но в тоже
время приводит к увеличению патологических форм и снижению подвижности.
Рекомендации:
• Устранить производственные и бытовые вредные факторы, которые могут
оказывать отрицательное влияние на мужскую репродуктивную систему,
• Наладить нормальный ритм труда и отдыха, полноценное адекватное питание,
• Обеспечить лечение сопутствующих заболеваний,
• Избегать производственные вредные факторы (ионизирующее излучение, высокую
температуру, например при работе в горячих цехах, вибрацию, токсические
вещества, такие как углеводороды и тяжелые металлы); а также бытовые табакокурение, алкоголь, наркотики, злоупотребление сауной.
• Полезно ежедневно заниматься физической гимнастикой с акцентом на
упражнения, улучшающие работу мышц таза и брюшного пресса.
ВОЗМОЖНЫЕ РИСКИ ЭКО
При лечении бесплодия методом ЭКО возможны различные осложнения, как и при
любом другом методе. Каждый этап программы ЭКО связан с относящимся к нему
рисками.
Риски при стимуляции овуляции
1. Побочные реакции лекарственных препаратов. Для стимуляции овуляции и
получения созревших яйцеклеток и эмбрионов используются гормональные
препараты, которые вводятся подкожно, некоторые – внутримышечно. В очень
редких случаях они могут вызывать раздражения, кровоизлияния, инфицирования,
отечности тканей. Также побочными реакциями уколов могут быть головная боль,
аллергическая реакция, раздражительность, высыпания, депрессия, утомляемость.
Декапептил может вызывать ощущения жара, вследствие снижения уровня
эстрогенов в крови.
2. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — это индивидуальная реакция
организма женщины при проведении стимуляции яичников, когда в ответ
на стимуляцию в них созревает слишком большое число фолликулов
с увеличением размеров самих яичников. Чрезмерное количество женских
гормонов, которые они вырабатывают, может способствовать появлению тошноты,
болей в животе, скоплению жидкости в брюшной полости. Чаще всего встречается
легкая степень этого синдрома, которая в большинстве случаев проходит
самостоятельно. Частота СГЯ тяжелой формы, требующей стационарного лечения,
составляет около 2%.
Риски при пункции фолликулов
На данном этапе ЭКО получают яйцеклетки из фолликулов с помощью их прокола
иглой. Процедура проводится под контролем УЗИ под наркозом. Продолжительность
процедуры - 15-20 минут. Здесь существует две группы рисков:
1. Риски наркоза. В протоколе ЭКО проводят пункцию яйцеклеток, эта процедура
проводится под внутревенным наркозом. Наркозы сейчас современные и очень
мягкие, они практически безопасны и очень редко вызывают побочные реакции
(тошноту, головокружение, смутность сознания). Но все же это наркоз и это
серьезная манипуляция. Особенно когда приходится проходить несколько наркозов
при повторяющихся протоколах или разных процедурах. Поэтому перед наркозом
вы должны обязательно проинформировать врача анестезиолога о наличии у вас
каких-либо заболеваний, аллергии, плохом самочувствие перед наркозом
2. Риски, связанные с прохождением иглы через влагалище: кровотечения,
повреждение мочевого пузыря, ранение органов брюшной полости, требующие
немедленного оперативного вмешательства, обострение хронического воспаления
половых органов. К счастью, подобные осложнения встречаются очень редко, и
для сведения риска их развития к минимуму проводится комплексное
обследование пациентки перед началом программы ЭКО.
Подобные осложнения встречаются редко - для минимизации вероятности их
появления перед началом ЭКО проводят комплексное обследование пациентки .
Риски при сборе эякулята перед пункцией
Сбор эякулята проводится в день пункции фолликулов у супруги. В
эмбриологической лаборатории проводится обработка спермы с последующем
оплодотворением полученных яйцеклеток. В большинстве случаев у пациента проблем со
сбором эякулята нет. Но в некоторых случаях вследствие нервного напряжения,
дискомфорта и других возможных причин, у мужчины возникают затруднения. Если Вы
предполагаете возможность затруднения при сборе эякулята, в нашей лаборатории можно
заранее провести криоконсервацию (замораживание) спермы с последующим
использованием в программе ЭКО.
Риски при оплодотворении яйцеклеток и культивировании эмбрионов
Полученная
при
пункции
фолликулярная
жидкость
передается
в
эмбриологическую лабораторию, где проводится поиск яйцеклеток, оценка их качества и
оплодотворение.
Одной из редких причин прекращения программы ЭКО на данном этапе лечения
является отсутствие яйцеклеток в фолликулярной жидкости – так называемый «синдром
пустого фолликула». Точные причины такого состояния неизвестны, но
предположительно играют роль возрастной фактор, гормональные нарушения, операции
на яичниках и др. В такой ситуации пациентке предлагается повторная попытка ЭКО,
поскольку подобная неудача может и не повториться, и яйцеклетки будут получены.
На следующий день после пункции эмбриолог проводит оценку оплодотворения. В
некоторых случаях яйцеклетки остаются неоплодотворенными. В такой ситуации
супружеской паре предлагается провести процедуру ИКСИ (оплодотворение каждой
яйцеклетки одним сперматозоидом с помощью микроинструментов), или завершить
лечебный цикл, с проведением процедуры ИКСИ в плановом порядке в следующей
программе ЭКО.
Оплодотворенные яйцеклетки – эмбрионы продолжают свое развитие в
лабораторных условиях до их переноса в полость матки. Качество эмбрионов (скорость
деления клеток, строение) может существенно отличаться у разных супружеских пар. Не
исключена ситуация, когда половина или большая часть развивающихся эмбрионов
плохого качества. Как правило, аномалии в строении эмбрионов связаны с генетическими
отклонениями в яйцеклетках и\или сперматозоидах. У таких супружеских пар проводится
перенос эмбрионов лучшего качества и, как правило, на 2-е или 3-и сутки после пункции
фолликулов. Эмбрионы с хорошими показателями деления и строения могут
культивируются до 5-х суток (стадия бластоцисты) с последующим переносом в полость
матки пациентки.
Риски при переносе эмбрионов
Перенос эмбрионов в полость матки осуществляется с помощью специального
стерильного катетера, который напоминает тонкую пластиковую соломинку. Эта
процедура не требует обезболивания, поскольку не вызывает болевых ощущений. В
редких случаях перенос эмбрионов может вызвать дискомфорт, главным образом при
деформации канала шейки матки у женщины.
Перенос эмбрионов может закончиться неудачей, если они не попадают в полость
матки, а «застревают» в канале шейки матки. Кроме того, есть риск внедрения эмбриона в
маточную трубу и развития внематочной беременности, которая обычно требует
хирургического лечения. Редкой ситуацией является одновременное прикрепление
эмбриона в полости матки и в маточной трубе, то есть сочетание маточной и внематочной
беременности.
Крайне редким осложнением после переноса эмбрионов является развитие
воспалительного процесса в полости матки или кровотечения.
Риски после переноса эмбрионов
После пункции фолликулов вплоть до дня проведения теса на беременность
назначаются препараты прогестерона – «Эндометрин», «Крайнон» или «Дюфастон» с
целью обеспечения оптимальных условий для развития эмбриона в полости матки. В
большинстве случаев указанные лекарственные препараты переносятся хорошо. Но
возможны следующие побочные эффекты: нагрубание молочных желез, колебания
настроения, сонливость, головокружение.
Риски при беременности полученной после ЭКО
Итак протокол вспомогательной репродуктивной технологии пройдет(ВРТ) и врач
диагностировал маточную беременность.
Теперь перед врачами стоит вторая задача – наблюдение по беременности,
сохранение беременности до срока 37 недель, после чего возникает следующая проблемародоразрешение.
Беременность после ЭКО чаще всего протекает, так же как и обычная
беременность и наблюдение по беременности ничем не отличается от наблюдения
обычных спонтанных или запланированных, но полученных естественным путем
беременностей. Однако, нужно принимать во внимание что существует целый ряд
показаний при которых проводилась процедура ЭКО. Естественно сами показания к
наступлению беременности искусственным путем являются факторами возможного
осложнения беременности. Вот некоторые из них:
• Если ЭКО проводилось в связи с трубным фактором, тогда данная беременность
может считаться наиболее благоприятной и близкой к физиологическому течению
беременности.
• Эндокринные факторы бесплодия могут проявить себя и во время течения данной
беременности, что требует более тщательной и мощной поддержки беременности
на ранних сроках, а иногда и до второго триместра беременности.
• Мужской фактор в виде значительного снижения активности и качества
сперматозоидов , что послужило поводом для проведения ИКСИ это фактор
дополнительной тревожности и необходимости проведения генетических тестов
во время беременности, риска развития преждевременных родов, а следовательно
более тщательных курсов профилактики угрозы прерывания беременности.
• Возрастной фактор, безусловно, сказывается на тактике наблюдения и ведения
беременности, особенно если ЭКО проводилась паре после 35 лет. Эти женщины
нуждаются более тщательном генетическом обследовании , так и профилактику
угрозы преждевременных родов.
• Экстрагенитальная патология на фоне которой была достигнута беременность
требует тщательной консультации смежными специалистами (терапевт,
эндокринологи т.д.) на фоне развивающейся беременности
Риск спонтанного аборта и неразвивающейся беременности
Беременность, достигнутая в результате эко, - вовсе не конец пути, а лишь начало
нового этапа. сохранить ее, выносить ребенка, к сожалению, удается не всегда. по разным
сообщениям, до родов дело доходит в 80-85 % случаев, а остальные беременности
прерываются, в основном, в первом триместре (до 12-14 недель).
Прерывание беременности может протекать как в виде выкидыша с изгнанием
остатков плодного яйца из матки, так и в виде замершей беременности, когда плодное
яйцо остается в матке.
Из-за чего может возникнуть неразвивающаяся беременность?
Во-первых, из-за гормонального дисбаланса, а точнее, из-за недостатка
прогестерона или из-за избытка андрогенов, в частности, тестостерона.
Вторая возможная причина замершей беременности - это генетические аномалии
плода, несовместимые с жизнью. По мнению большинства исследователей, природа таким
образом проводит естественный отбор, своевременно устраняя нежизнеспособный плод.
Третья, наиболее распространенная причина - это инфекции. Во время
беременности иммунитет слабеет, что служит благоприятным фоном для обострения
инфекционных заболеваний. Наиболее опасными являются половые инфекции (гонорея,
хламидиоз, уреаплазмоз и микоплазмоз) и ТОРЧ-инфекции (токсоплазмоз, краснуха,
герпес, цитомегаловирусная инфекция).
Все чаще причиной неразвивающейся беременности и выкидышей становится
наличие у беременной антифосфолипидный синдром.
К
другим
провоцирующим
факторам
относят
беременность
после
экстракорпорального оплодотворения; стрессы и резкую смену климата - перелеты на
дальние расстояния; курение и прием алкоголя, возраст беременной старше 35 лет.
Симптомы замершей беременности почти не отличаются от симптомов выкидыша.
При отслойке плодного яйца появляются схваткообразные боли внизу живота, кровяные
выделения из половых путей.
По данным УЗИ размеры эмбриона меньше положенного срока беременности.
Сердцебиение у него отсутствует. При УЗИ также можно выявить анэмбрионию разновидность неразвивающейся беременности, когда плодное яйцо пустое, без эмбриона.
К сожалению, сохранить замершую беременность нельзя и беременность
прерывается в любом случае.
В большинстве случаев неразвивающаяся беременность не является приговором и
после этого при повторном ЭКО женщина может благополучно выносить беременность и
родить.
Многоплодная беременность
Для повышения частоты наступления беременности проводится перенос
нескольких эмбрионов. Перед переносом эмбрионов лечащим врачом, эмбриологом и
супружеской парой обсуждается количество переносимых эмбрионов, которое зависит от
их качества и желания супружеской пары.
Риск развития многоплодной беременности после переноса трех эмбрионов
составляет - 27 % для двоен и 3 % для троен. Многоплодные беременности имеют
высокий риск осложнений для матери и плодов и могут быть сопряжены с
эмоциональным и финансовым напряжением для семьи и длительной госпитализацией
матери до и после родов.
Женщины после лечения методом ЭКО имеют более высокий риск развития
осложнений беременности: токсикозов, самопроизвольных абортов, преждевременных
родов и других осложнений в родах. Эти осложнения чаще возникают при многоплодных
беременностях, чем при беременности одним плодом. Беременность тройней (также как
четверней и пятерней) еще более увеличивает риск преждевременного прерывания
беременности, уменьшает шансы выживания младенцев.
Процедура, известная как редукция многоплодной беременности (уменьшение
количества плодов) может обсуждаться в случаях, когда определяется три и более
плодных яйца в матке. Проведение подобной процедуры сопряжено с риском прерывания
беременности и гибели оставшихся эмбрионов.
Редукция эмбрионов
С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с
многоплодием может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся
эмбрионов/плодов под контролем эхографии (УЗи)- редукция эмбрионов. Она может быть
выполнена только по желанию беременной женщины, при наличии ее письменного
информированного согласия.
Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется самой женщиной и
рекомендациями врача. Как правило, количество развивающихся плодов сокращают до
двойни (поскольку существует определенная доля риска самопроизвольной гибели одного
из них и после редукции).
Редукцию не производят при угрозе прерывания беременности, а также при острых
воспалительных заболеваниях в любом месте организма (обостренных именно в момент
проведения процедуры), поскольку в этом случае слишком велик риск потерять все
развивающиеся плоды, а в некоторых случаях можно даже потерять матку.
Перед редукцией производятся следующие анализы/обследования: клинический
анализ крови, анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца),
анализ на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; УЗИ
органов малого таза. Выбор, какие плоды оставить, а какие редуцировать, происходит с
учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние на сроке
до 10 недель беременности. В нашей клинике для редукции эмбрионов используются
трансабдоминальные датчики с биопсийным адаптером. Оптимальные сроки выполнения
- 8 - 9 недель беременности. Дезинфицируют кожу передней брюшной стенки,
обезболивают зону прокола. Датчик с адаптером устанавливают таким образом, чтобы
редуцируемый эмбрион располагался в зоне прохождения пунктирного маркера. Под
контролем УЗИ осуществляют прокол передней брюшной стенки и стенки матки. После
проникновения в полость редуцируемого плодного яйца наконечник иглы подводят
непосредственно к грудной клетке эмбриона и производят её прокол. Непосредственно
после процедуры беременная пациентка в течение 2х часов находится на строгом
постельном режиме. После редукции могут возникать следующие осложнения:
кровянистые выделения из половых путей, повышение тонуса матки, гибель одного или
всех оставляемых эмбрионов, инфицирование полости матки, неэффективность редукции
с первой попытки, когда, несмотря на механическое разрушение грудной клетки
эмбриона, у него сохраняется сердечная деятельность. Поздние осложнения: частичная
отслойка нормально расположенной плаценты, самопроизвольное прерывание
беременности спустя 2-5 месяцев после редукции, преждевременное излитие вод из
одного или обоих плодных мешков. Возможна также врожденная патология оставленного
плода, которая не была распознана перед проведением редукции.
Внематочная беременность
Риск внематочной беременности после ЭКО составляет 2-3%. Внематочная
беременность случается не из-за самой процедуры ЭКО, а из-за того, что многие
женщины, проходящие лечение методами ВРТ, имеют поврежденные фаллопиевы трубы,
что повышает их предрасположенность к внематочной беременности.
При внематочной беременности имеются признаки обычной беременности, на фоне
которых появляются боли в животе различной интенсивности (вплоть до потери
сознания), отдающие в прямую кишку, скудные кровяные выделения, сильная слабость и
т. д.
Лечение в этом случае — операция в экстренном порядке.
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)
СГЯ развивается чаще после переноса эмбрионов в полость матки. Более раннее
начало, как правило, приводит к более тяжелым формам заболевания. Тем не менее,
практически не отмечены случаи начала СГЯ на фоне стимуляции суперовуляции, а все
они проявлялись, максимум, накануне переноса.
Симптомы СГЯ чаще проявляются при наступлении беременности через 7-10 дней
после переноса эмбрионов (это может быть первым признаком наступившей
беременности).
Выделяют 3 формы СГЯ при ЭКО:
1. Легкая форма (23%) - самочувствие женщины при ЛЕГКОЙ степени СГЯ страдает
незначительно: отмечается чувство тяжести и незначительные тянущие боли в
животе, напряжение, некоторое вздутие живота.
2. Состояние средней тяжести (10 %) - дискомфорт в области живота более
выражен. Живот раздут, его окружность увеличена как при беременности. Кроме
того, появляется тошнота, рвота, нередко - частый жидкий стул. Прибавка в весе
может быть значительной за счет задержки жидкости.
3. Тяжелая форма (2%) - общее состояние средней тяжести или тяжелое,
дополнительно к описанным признакам появляются одышка, тахикардия, снижена
артериального давления. Живот увеличен в объеме за счет асцита и напряжен.
Лечение СГЯ: при легкой степени заболевания лечение не требуется, проводится
только наблюдение в динамике для предотвращения перехода заболевания в более
тяжелую форму. Проводится коррекция диеты и лекарственных назначений: не
назначаются или отменяются препарату ХГ, а также эстрогены.
Назначение диуретиков может принести только вред, поскольку жидкость
скапливается не в сосудистом русле, а в брюшной полости или легких.
При СГЯ легкой и средней тяжести внутривенно капельно вводят растворы для
коррекции электролитного баланса (физиологический раствор с глюкозой, альбумины,
плазму, декстран и др). Это лечение нередко проводят в условиях клиники репродукции,
куда пациентка приезжает на несколько часов.
При средней тяжести СГЯ, кроме того, что проводится в более легких случаях,
назначают антигистаминные препараты, а также препараты, предотвращающие
образование тромбов и активированный уголь (для предотвращения вздутия кишечника).
Может быть использовано удаление жидкости, скопившейся в брюшной полости.
Эту процедуру порой проводят несколько раз.
В случаях тяжелой формы СГЯ проводят интенсивную терапию в условиях
стационара. Используют внутривенное введение растворов для удержания
предотвращения выхода жидкости из кровяного русла в брюшную полость или легкие
(плазма, альбумин, рефортан и др.). Для снижения проницаемости сосудистой стенки
вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты и средства для снижения уровня
простагландинов. Для уменьшения риска тромбоэмболии - антикоагулянты.
Течение СГЯ в любом случае занимает некоторое время. Даже легкие формы,
проходящие без лекарственного воздействия, купируются не ранее, чем через несколько
дней или даже недель. При тяжелых формах СГЯ исчезновение симптомов, тем более,
занимает довольно продолжительное время, несмотря на грамотное проведение лечения.
Другие возможные проблемы
Как правило, после проведения стимуляции суперовуляции некоторое время
яичники остаются увеличенными в размерах в 1,5 – 2 раза. Это связано с тем, что на
месте аспирированных фолликулов формируются «желтые тела», поддерживающие
беременность до 10-12 недель. Увеличенные яичники становятся чрезвычайно
подвижными, и могут в редких случаях перекрутиться на своих связках. Перекрут
яичника ведет к нарушению кровообращения в нем и впоследствии к некрозу – гибели
яичника. Перекрут проявляется резкой болью, интенсивность которой постоянно
увеличивается. В таких ситуациях показано проведение лапароскопической операции с
«раскручиванием» яичника, а если произошли необратимые изменения в яичнике, то
удаление части или всего яичника.
Другое редкое осложнение, которое требует проведения лапароскопической
операции – это возникновение кровотечения из кист увеличенного яичника. Кровотечение
проявляется развитием общей слабости, сонливости, учащенным сердцебиением, иногда
болями в животе.
После переноса эмбрионов пациенты должны тщательно следить за своим
состоянием. С целью профилактики развития этих серьезных осложнений пациентам
рекомендуется ограничивать физическую активность, исключать половую жизнь в
течение первых двух месяцев беременности после ЭКО.
Хотя в некоторых ранних публикациях высказывалось предположение, что
использование стимулирующих препаратов может увеличить риск заболевания раком
яичников, многочисленные недавние исследования не обнаружили никакой связи между
препаратами для стимуляции суперовуляции и раком яичников или других органов.
Риск врожденных патологий в случае проведения ЭКО не превышает риск
врожденных патологий при естественном зачатии. Определенный риск генетических
патологий существует вне зависимости от того, был ли ребенок зачат с помощью ЭКО или
естественным путем. При проведении ИКСИ по причине тяжелого мужского бесплодия
генетические дефекты, являющиеся причинами бесплодия мужского, могут передаваться
от отца сыну.
Вспомогательные репродуктивные технологии требуют от супругов значительных
физических, финансовых и эмоциональных затрат. Возможен психологический стресс, и
многие пары говорят о том, что испытывают настоящую психологическую встряску.
Необходимое лечение является весьма дорогостоящим. Как правило, пациенты надеются
только на благоприятный исход, но цикл лечения может закончиться и неудачей. Пациент
может чувствовать разочарование, злость, негодование и одиночество. Иногда чувство
разочарования ведет к депрессии и низкой самооценке, особенно сразу после неудачной
попытки ЭКО. В этот момент очень важна поддержка друзей и родственников. Как
дополнительное средство поддержки и преодоления стресса можно посоветовать
посещение психолога, который поможет преодолеть напряжение, страх и страдание,
связанное с бесплодием и его лечением.
ИНСТРУКЦИИ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЭКО
Обратите своё внимание!
Медикаментозные препараты перечисленные ниже, используемые в программах
экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) при лечении бесплодия, употребляются,
строго по назначению лечащего врача. Перед применением рекомендуется тщательное
изучение инструкции, прилагаемой к каждому препарату.
На разных этапах проведения программы ЭКО используются различные
лекарственные препараты. На первом этапе это подготовка организма женщины к
последующей стимуляции овуляции, на втором - для стимуляции созревания и роста
яйцеклеток. После переноса эмбрионов применяются лекарства, поддерживающие
состояние слизистой оболочки матки, тем самым повышая шанс на успех программы
ЭКО.
Подход к назначению любого препарата индивидуальный и зависит от конкретной
клинической ситуации. Лечащим врачом Вам будет подобран оптимальный режим приема
препарата, дозировка и длительность приема.
Агонисты гонадолиберина (а-ГРГ). Препарат "Декапептил". Данный препарат
используются для подготовки яичников к стимуляции. Также эти препараты
предупреждают преждевременную овуляцию - разрыв фолликулов до процедуры
пункции. Вводятся путем ежедневных подкожных инъекций.
Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ). Препарат "Цетротид". Применяются
для предотвращения преждевременной овуляции на завершающем этапе стимуляции.
Вводятся внутримышечно. Обычно требуется не более 4-5-ти инъекций.
Гонадотропины. Препараты "Менопур", "Бравель", "Перговерис". Данные
препараты содержат гормоны гонадотропины (эндокринная железа гипофиза) - ФСГ
(фолликулостимулирующий гормон) и ЛГ (лютеинизирующий гормон), регулирующие
процесс созревания фолликула. Вводятся внутримышечно либо подкожно.
Хорионический гонадотропин (ХГЧ). Препараты "Хорагон", "Овитрель".
Используются для завершения процесса созревания яйцеклеток. Применяются в виде
подкожных инъекций.
Препараты прогестерона. Препараты "Эндометрин", "Крайнон","Утрожестан",
"Дюфастон". Влияют на состояние слизистой оболочки матки и подготавливают ее к
процессу переноса эмбрионов. Обычно применяются вплоть до 12-14 недель, после чего
формируется плацента и начинает выделять «свой» прогестерон в необходимом
количестве.
Агонисты гонадолиберина
Чтобы собственные гормоны гипофиза женщины не мешали стимуляции
суперовуляции, их выработка блокируется аналогами (агонистами) гормона
гонадолиберина (а-ГРГ). Действующим началом препаратов является соединение
трипторелин – синтетический аналог гонадолиберина. Последний вызывает в женском
организме выброс гонадотропных гормонов, которые, в свою очередь, оказывают
непосредственное влияние на выработку женских половых гормонов, рост фолликулов и
созревание яйцеклеток в яичниках. Агонисты гонадолиберина подготавливают яичники и
тем самым “унифицируют” условия для последующего созревания фолликулов в процессе
стимуляции. Кроме того, эти препараты препятствуют преждевременной овуляции, то
есть разрыва фолликулов до пункции.
Из агонистов в нашей клинике наиболее часто применяется “Декапептил” (фирма
“Ферринг”, Германия.
Препараты выпускаются в виде форм для ежедневных инъекций (“дейли” от
английского слова “daily” - ежедневный) и депонированных форм (введение препарата
осуществляется один раз в 4 недели).
“Декапептил-дейли”
Препарат выпускается в виде готовых шприцев “Декапептил-дейли 0,1 мг”.
Каждый такой шприц внешне очень напоминает инсулиновый шприц, каким пользуются
больные сахарным диабетом; очень тоненькая (не толще волоска) иголка для
безболезненного подкожного введения лекарства. Обычно мы назначаем “Декапептилдейли 0,1 мг” в виде ежедневных подкожных инъекций. В одной упаковке находится 7
или 28 шприцев с препаратом. Хранится препарат в холодильнике. Непосредственно
перед введением препарата не нужно дополнительно его подогревать.
Инструкции по введению “Декапептил-дейли”
1. Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки.
2. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца.
3. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в
правую руку.
4. Выберите место подкожной инъекции (на плече или на передней брюшной
стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять. Аккуратно
обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным спиртом.
5. Держа шприц в правой руке, как “метательное копье”, под углом 45º по
отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу.
6. Плавно, без рывков выдавите все содержимое шприца, после чего удалите
иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со спиртом и
выбросите использованный шприц.
Антагонисты гонадолиберина
Антагонисты гонадолиберина (ант-ГРГ) подобно агонистам блокируют работу
гипофиза, и тем самым обеспечивают условия для проведения стимуляции роста
фолликулов. Антагонисты назначаются на конечном этапе стимуляции роста фолликулов
для предотвращения преждевременной овуляции (как правило, с 6 – 7 дня стимуляции, то
есть применения “Менопура” или “Вравель” или "Перговерис"). В процессе стимуляции
требуется, как правило, не более 5-7 инъекций.
К лекарственным препаратам этой группы относится “Цетротид ” (фирма “Сероно
”, Италия).
Препарат выпускается в виде готовых шприцев 0,25 мг. Каждый такой шприц
внешне очень напоминает инсулиновый, каким пользуются больные сахарным диабетом;
очень тоненькая (не толще волоска) иголка для безболезненного подкожного введения
лекарства.
Препараты назначаются в виде подкожных инъекций в одно и то же время суток,
которое указывается Вашим лечащим врачом.
Инструкция по введению препарата “Цетротид”
Вскройте упаковку и возьмите шприц из упаковки.
1. Снимите пластиковый колпачок с иглы шприца.
2. Возьмите шприц в левую руку и ватный шарик, смоченный 95% спиртом, в
правую руку.
3. Выберите место для подкожной инъекции (на плече или на передней
брюшной стенке); целесообразно места инъекций ежедневно менять.
Аккуратно обработайте место инъекции ватным шариком, смоченным
спиртом.
4. Держа шприц в правой руке, как “метательное копье”, под углом 45º по
отношению к поверхности кожи, быстро введите иглу шприца под кожу.
5. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего
быстро извлеките иглу.
6. Обработайте место инъекции спиртовым шариком.
7. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и
т.д.) выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора – какого-либо
специального оборудования не требуется).
Гонадотропины
Действующим началом таких лекарственных препаратов являются два главных
гонадотропных гормона гипофиза, необходимых для нормальной работы яичников
женщины. ФСГ - фолликулостимулирующий гормон отвечает за рост и развитие
фолликула в яичнике, а ЛГ - лютеинизирующий гормон обеспечивает окончательное
созревание яйцеклетки и овуляцию в середине цикла (разрыв лидирующего фолликула и
выход зрелой яйцеклетки в брюшную полость).
В нашей клинике наиболее часто применяются следующие гонадотропины
"Менопур", "Вравель" (фирма “Ферринг”, Германия), "Гонал-Ф" и "Перговерис" (фирма
“Сероно”, Италия). Указанные лекарственные препараты отличаются не только по
составу, но и по технологии их производства.
Применение всех препаратов безопасно с точки зрения риска развития иммунной
реакции против “чужих” гормонов.
Побочные эффекты этих препаратов возникают нечасто и включают дискомфорт в
животе, метеоризм (вздутие живота), смену настроения, повышенную утомляемость или
беспокойство, которые в большинстве случаев ослабевают или полностью исчезают после
пункции фолликулов. Одним из возможных осложнений терапии препаратами
гонадотропных гормонов является множественный рост фолликулов и развитие
гиперстимуляции яичников.
Препараты выпускаются в виде сухого вещества (порошка) и прилагаемого
растворителя (в ампулах) и вводятся один раз в день внутримышечно. При этом 2-4
ампулы сухого вещества разводятся содержимым одной ампулы растворителя.
Обычно пациентки делают себе инъекции сами, иногда - привлекают своих
родственников или знакомых, умеющих делать внутримышечные инъекции.
В любом случае, всегда можно рассчитывать на нашу помощь - инъекции может
делать медицинская сестра процедурного кабинета. Мы настоятельно рекомендуем, чтобы
первую инъекцию сделала именно она для того, чтобы научить пациентку или того, кто
будет ей делать инъекции, правилам введения препарата. Препараты важно вводить в той
дозе, которая назначена врачом, в одно и то же время суток, лучше - во 2-й половине дня.
1. Тщательно вымойте и высушите руки.
2. Заранее приготовьте: один стерильный шприц с иглой для внутримышечных
инъекций, 2 ватных шарика, смоченных 70% спиртом, одну ампулу растворителя и
3 или 4 ампулы лекарственного вещества (в соответствие с листом назначений).
3. Спиртовым шариком обработайте указательный и большой палец правой руки и
быстро (одним движением) откупорьте ампулы.
4. Снимите колпачок с иглы и наберите 1 или 2 мл воды (предлагаемого стерильного
растворителя) в шприц и растворите данное количество растворителя поочередно в
каждой из 2-х - 4-х ампул с сухим веществом, последовательно перенося
содержимое предыдущей ампулы (уже растворенное) в следующую ампулу (с еще
не растворенным сухим веществом). Вещество растворяется практически
мгновенно; иглу следует вводить в ампулу как можно глубже.
5. Наберите в шприц растворенное содержимое всех ампул; держа шприц
вертикально, легким нажатием на поршень постарайтесь удалить из шприца все
пузырьки воздуха.
6. Возьмите шприц и новый спиртовой шарик в правую руку.
7. Выберите место для инъекции, желательно, чтобы оно не совпадало с местом
предыдущей (вчерашней) инъекции. Аккуратно захватите кожу в этой области
левой рукой. Примите удобное положение и, опираясь на ногу, противоположную
той, где предстоит сделать инъекцию, постарайтесь максимально расслабить
мышцы последней.
8. Обработайте спиртовым шариком место укола и зажмите шарик под большим
пальцем левой руки.
9. Держа набранный шприц как «метательное копье», проткните иглой кожу (глубина
проникновения должна быть не менее 1/2 длины иглы) и быстро введите иглу в
мышцу.
10. Плавным нажатием на поршень выдавите содержимое шприца, после чего быстро
извлеките иглу.
11. Обработайте место инъекции спиртовым шариком.
12. Весь использованный материал (ватные шарики, использованные шприцы и т.д.)
выбрасывается (в обычных контейнерах для мусора - какого-либо специального
оборудования не требуется).
Хорионический гонадотропин (ХГЧ)
Хорионический гонадотропин – гормон, сходный с лютеинизирующим гормоном
(ЛГ), который вызывает овуляцию лидирующего фолликула в середине менструального
цикла.
Инъекция ХГЧ предназначена для подготовки фолликулов к пункции и
окончательного созревания яйцеклеток. Овуляция наступает через 42 –48 часов после
введения ХГЧ. Поэтому, пункция фолликулов должна быть проведена перед овуляцией, в
противном случае фолликулы будут пусты. ХГЧ назначается за 35 – 36 часов до пункции.
Время назначения препарата фиксируется в листе назначений и еще раз уточняется
Вашим врачом непосредственно перед проведением пункции.
Многие пациентки испытывают дискомфорт в нижних отделах живота после
инъекции ХГЧ вследствие увеличения размера яичников и уверены, будто они овулируют.
На самом деле тщательный контроль, проводимый за пациентками во время лечения, и
используемые препараты (а-ГРГ или антагонисты) практически полностью исключают
риск возникновения преждевременной овуляции, т.е., овуляции до пункции фолликулов.
Разными фирмами ХГЧ выпускается под разными коммерческими названиями.
Наиболее часто используются “Хорагон” (фирма “Ферринг”, Германия), “Прегнил ”
(фирма “Органон”, Голландия) и “Овитрель” (фирма “Сероно”, Швейцария) . Препарат
внешне выглядит как белый порошок. К каждой ампуле сухого вещества прилагается 1
ампула растворителя. Препарат вводится внутримышечно.
Инъекция ХГЧ проводится всего один раз за весь лечебный цикл, укол
безболезненный и, как правило, пациентка его делает себе сама. До назначенного времени
пункции (записанного в листе назначений) дополнительного посещения пациенткой врача
и сдачи анализов крови на гормоны не требуется.
Инструкция по введению препарата “Хорагон”:
1. Время введения ХГЧ является решающим моментом в лечении, поэтому
препарат должен быть введен точно в рассчитанное время!
2. Тщательно вымойте и высушите руки.
3. Приготовьте заранее: одноразовый шприц с иглой, 2 ватных шарика,
смоченных 70% спиртом, и лекарство (ампула с сухим веществом).
4. Возьмите ампулу с сухим веществом из упаковки; удалите все пластиковые
защитные покрытия.
5. Обработайте спиртовым шариком каждую ампулу.
6. Удалите колпачок с иглы, введите иглу прямо и устойчиво в центр
резиновой крышки ампулы с растворителем.
7. Переверните ампулу верх дном.
8. Опустите поршень шприца для забора стерильного растворителя (в
количестве 3 мл), после чего отсоедините пустую ампулу.
9. Удалите пузырьки воздуха из шприца путем легкого пощелкивания по нему
или потряхивания его пальцами с последующим выдавливанием воздуха
поршнем шприца.
10. Выберите место для внутримышечной инъекции. Натяните кожу в
выбранном месте левой рукой.
11. Возьмите готовый к употреблению шприц и ватный шарик, смоченный
спиртом, в правую руку. Обработайте кожу спиртом и спрячьте
использованный шарик под левой рукой.
12. Держа шприц, как «метательное копье», введите под углом иглу в мышцу,
после чего резким надавливанием на поршень выдавите все содержимое
шприца, удалите иглу, обработайте место укола новым ватным шариком со
спиртом.
13. Поместите использованные инструменты и медикаменты в контейнер для
сбора мусора.
Препараты прогестерона
В естественном цикле на месте «лопнувшего» во время овуляции зрелого
фолликула у женщины репродуктивного возраста также образуется желтое тело, главной
функцией которого является выработка гормона прогестерона, который «готовит»
слизистую оболочку матки к прикреплению эмбриона.
Однако в циклах ЭКО для стимуляции овуляции используются препараты а-ГРГ,
которые снижают функцию желтого тела. Более того, уровни гормона эстрадиола в
стимулированных циклах непропорционально повышены по сравнению с прогестероном.
Поэтому необходима медикаментозная поддержка функции желтого тела и
нормализация соотношения эстрогенов и прогестерона, начиная со дня пункции
фолликулов. Это улучшает состояние слизистой оболочки матки - эндометрия и
повышает, тем самым, шансы на успешную имплантацию (прикрепление) эмбрионов.
После переноса эмбрионов препараты прогестерона обеспечивают оптимальные
условия для развития беременности и могут применяться вплоть до 14-16 недель, когда
формируется плацента и выделяет «свой» прогестерон в достаточной концентрации.
Наиболее часто применяются препараты «Эндометрин» и «Крайнон» в виде
влагалищных аппликаторов, «Дюфастон» (в виде таблеток для приема внутрь),
«Утрожестан» (капсулы принимаются внутрь или во влагалище)
Эндометрин
Прогестерон — это стероид, который секретируется в организме человека
яичниками, плацентой и надпочечниками. При наличии достаточного количества
эстрогена прогестерон трансформирует пролиферирующий эндометрий в секретирующий.
Прогестерон опосредует имплантацию эмбриона путем повышения восприимчивости
эндометрия к эмбриону. После имплантации эмбриона прогестерон поддерживает течение
беременности.
Показания: поддержание имплантации эмбриона, недостаточность функции
желтого тела, поддержание лютеиновой фазы во время подготовки к
экстракорпоральному оплодотворению.
Применение: таблетки вводятся вагинально 2–3 раза в сутки, начиная с момента
овуляции, на протяжении 10 нед (или до 12 нед беременности). Для пациентов в возрасте
старше
35 лет
рекомендовано
введение
3 раза
в
сутки.
Нет данных о применении препарата у лиц в возрасте старше 65 лет.
Эндометрин вводят непосредственно во влагалище с помощью прилагаемого аппликатора.
Порядок введения:
1. Достать аппликатор из упаковки.
2. Поместить таблетку в специальное место на конце аппликатора. Таблетка
должна быть хорошо и безопасно закреплена.
3. Пациентка находится в положении стоя, сидя или лежа на спине с
согнутыми в коленях ногами. Осторожно вставить тонкий конец
аппликатора глубоко во влагалище.
4. Нажать на поршень, чтобы высвободить таблетку. Удалить аппликатор и
тщательно промыть его в теплой проточной воде, высушить мягкой тканью
и отложить до дальнейшего использования.
Противопоказания: повышенная чувствительность к прогестерону или другим
компонентам препарата, вагинальные кровотечения неустановленного генеза,
внематочная беременность или несостоявшийся аборт в анамнезе, рак молочной железы и
репродуктивных органов (диагностированный или при подозрении), заболевания печени,
острые формы флебита или тромбоэмболических заболеваний или эти состояния в
анамнезе, порфирия.
Побочные эффекты: головная боль, нарушения со стороны наружных половых
органов и влагалища, спазмы матки, которые составляли 1,5; 1,5 и 1,4% соответственно. В
приведенной ниже таблице указаны побочные эффекты по системам органов и частоте
возникновения.
Крайнон
Гель вагинальный гомогенный, белого или почти белого цвета, мягкой
консистенции, со специфическим запахом.
Для поддержания лютеиновой фазы в процессе применения вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ), начиная со дня переноса эмбриона, гель (90 мг
прогестерона - 1 аппликатор) вводят ежедневно интравагинально в течение 30 дней с
момента клинически подтвержденной беременности.
Для соблюдения гигиенических условий и удобства применения Крайнон упакован
в одноразовый аппликатор, который после использования следует выбросить.
Правила использования препарата:
1. Зажать аппликатор в верхней части между большим и указательным
пальцами. Встряхнуть аппликатор подобно медицинскому термометру так,
чтобы гель переместился в нижний конец аппликатора.
2. Держать аппликатор за верхний плоский конец. Удалить с
противоположного конца отламывающуюся крышечку путем поворота. Не
надавливать на воздушный контейнер.
3. Пациентка должна находиться в положении лежа со слегка согнутыми
коленями. Осторожно ввести нижний конец аппликатора во влагалище.
4. Сильно сдавить воздушный контейнер, чтобы гель из аппликатора попал во
влагалище. Несмотря на то, что некоторое количество геля остается в
аппликаторе, доза введена полностью. Теперь аппликатор с оставшимся
гелем можно выбросить. Прогестерон будет всасываться медленно и в
течение длительного времени.
Побочное действие
• Со стороны ЦНС: редко головная боль, сонливость.
• Со стороны пищеварительной системы: редко боли в животе.
• Со стороны половой системы: редко - раздражение слизистой оболочки
влагалища в месте аппликации.
Никогда не бывает больших дел без больших трудностей. (Вольтер)
Любое препятствие преодолевается настойчивостью. (Леонардо да Винчи)
Все произойдет, если только будем ждать и надеется (Дизраэли Б)
Если жизнь тебя обманет,
Не печалься, не сердись!
В день уныния смирись:
День веселья, верь, настанет. (Пушкин А.С.)