Валентина Филимонова Ответы к зачету «Базовые теории и методы психотерапии».
advertisement
Валентина Филимонова Ответы к зачету «Базовые теории и методы психотерапии». 1.Психотерапевтический контакт и его роль в организации и стабилизации терапевтических отношений Термин «психотерапевтический контракт» взят из психоанализа. Означает лишенное невротичности, рациональное отношение, которое складывается у клиента с его аналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе анализа. Существует два подхода к определению «лечебного альянса» в психоанализе (Тайсон): *широкий - все факторы, которые могут удержать пациента и не позволят ему бросить анализ в период возникновения сопротивления и враждебного переноса. *узкий - понятие связано с осознанием пациента своей болезни и его сознательное стремление предпринять усилия по этому поводу. Вне рамок психотерапии контакт может быть определен как уникальный динамический процесс, во время которого один человек помогает другому использовать свои ресурсы для развития в позитивном направлении и актуализировать осмысление жизни. Его особенностями являются: эмоциональность, динамичность, конфиденциальность, оказание интенсивность, поддержки, добросовестность. В рамках разных теоретических ориентаций этот контакт: Создает предпосылки для начала изменений - поведенческих, РЭТ. Самопроизвольно изменяет клиента - КЦТ, экзистенциализм. Составляет содержание обсуждения или самой работы - психоанализ. 1 2.Профессиональный этический кодекс терапевта 1. Ответственность. Терапевт принимает на себя ответственность за организацию, ход и результаты терапии. Его работа должна строиться на основе учета интереса клиента. Соблюдение границ своей компетенции. Наличие специальных навыков и опыта. Личностные характеристики: осознание и умение решать свои проблемы, потребности и эмоциональные состояния. 2. Постоянное обучение. 3. Ознакомление клиента с его правами и обязанностями. Как правило, в начале работы. Сообщается об основных целях консультирования, о квалификации терапевта, об оплате за консультации, о приблизительной продолжительности консультирования. 4. Принятие клиента таким, какой он есть. Без навязывания собственных ценностей. Главное к чему стремиться терапевт - чтобы клиент сам принимал на себя ответственность за свои потребности и поведение. 5. Конфиденциальность. Два уровня: первый относиться к пределу профессионального использования сведений о клиенте. Второй - к условиям, при которых может быть использована, полученная в процессе консультирования информация. Консультант должен сказать клиенту о тех случаях, когда соблюдение профессиональной тайны не может быть соблюдено. Она ограничена правами третьих лиц, общества и самого консультанта. Здесь может вставать дилемма: что соблюдать - правила конфиденциальности, кодекс этики или закон? 6. Запрет на двойные отношения. Не консультировать родственников, своих студентов, друзей. Недопустимы сексуальные отношения с клиентами. 2 3.Злоупотребления в психотерапии Говоря о злоупотреблении психотерапией и в психотерапии, обычно имеют в виду сексуальную эксплуатацию пациента и эротизированный контртрансфер. По существу, оба они относятся к нарушению границ злоупотреблений, терапевтических встречающиеся отношений. в Эти виды психотерапии и консультировании, по определению, относятся к «контрлечебным факторам». Они наносят серьезный ущерб душевному здоровью пациента, подрывают его доверие к людям, делают весьма проблематичным его обращение к другим специалистам и нередко провоцируют грубое ухудшение состояния и играют немалую роль в провокации суицидальных попыток. Все это не только снижает успешность работы с данным терапевтом, но и делает проблематичным его обращение к другим специалистам. Нарушения этического кодекса сильно дискредитируют не только терапевта, но и саму профессию. 4.Принципы и методы организации психотерапевтического процесса Соколова: стратегия и тактика психотерапевтического воздействия, направленная на восстановление целостного образа Я в единстве непосредственного чувственного переживания и рефлексивного сознания. Основное средство - диалог, который реализуется в особом построении психотерапевтического контакта, моделируется в различных упражнениях и экспериментах на вербальном невербальном уровне. Диалог - это и динамический, развертывающийся в ходе терапии процесс расширения сознания и самосознания. Этапы: 3 *Установление и развитие психотерапевтического контакта. Заключение тревожной психотерапевтического зависимости - контракта «рабочий в альянс». противовес Обсуждается: регулярность, продолжительность, оплата и место встреч. *Позиция принятия пациента. Терапевт вместе с пациентом, но не вместо него. Терапевт должен уметь контролировать место, занимаемое каждым из них в терапии - пространстве и времени. Позиция «Я Вас слушаю» реализуется через понимание того, что время сессии принадлежит пациенту, он вправе его расходовать так, как ему хочется. *Исследование чувств и телесных ощущений. Интерпретация следов неосознанных влечений, модификация, неадаптивного поведения путем научения, коррекция автоматических мыслей и когнитивных схем через реабилитация проверку обычных их на реальность человеческих и чувств достоверность, в - разных направлениях терапий. *Метод диалога со значимым Другим. Диалог является универсальным средством восстановления контакта с отторгнутыми аспектами Я-образа. Вынесенный вовне он вначале строиться как диалог с внешним объектом или отчужденной частью тела, которым пациент бессознательно приписывает качества не-Я. Инициируя практически-действенные отношения с этим объектом, в процессе которых клиент чувственно переживает его во всех модальностях сначала как неподобного себе Я, терапевт фасилитирует идентификацию с ним как с отвергнутой частью Я клиента и последующие отношения с ним, но уже на интрапсихическом уровне. 4 5.Базовые понятия психоанализа и психоаналитической терапии 1. Принцип удовольствия - основывается на принципе постоянства, согласно которому психический аппарат стремиться поддерживать уровень возбуждения на низком уровне и, следовательно, все, что повышает его, будут восприниматься как неприятное, а все, что понижает - приятное. 2. Инстинкты: 2 основных - эротический - стремление объединить как можно большее количество живого вещества в более крупные образования, и разрушительный (vv). Эрос включает в себя инстинкты самосохранения, сохранения рода, Эго-любви и объектлюбви. Его энергия - либидо. Либидозная энергия не привязана к определенному полу и следовательно, человек от рождения бисексуален. 3. Бессознательное и сознание. Предсознательное - состоит из всего, что может легко перемещаться из БС в С. Сознание - выполняет функцию чувствительного органа, воспринимая психические качества. 4. Структура психического аппарата: С позиции структурного подхода невроз есть конфликт между подструктурами личности. Ид - иррациональная и аморальная часть, которая является источником энергии всей активности. Для выбора объекта удовлетворения нужен вторичный процесс - соотнесение потребности и реальности Эго. Оно выбирает способ удовлетворения и более позднего его удовлетворения. Эго отвечает мыслительную обработку материала, планирование и проверку в действии. Супер-Эго представляет традиционные нормы, как их понимали родители. Оно подавляет побуждения Ид. Достижение мирного сосуществования этих субстанций происходит вытеснения, регрессии, с помощью сублимации. защитных Интроекция, механизмов проекция, 5 отрицание и регрессия - механизмы, возникающие на первом году жизни, и являются предшественниками последующих механизмов. Интроекция (инкорпорация) - оральный механизм, предназначенный для инстинктивного удовлетворения. Она основана на суждении о съедобности или не-объектов. На ранней стадии развития все, что доставляет наслаждение, воспринимается как часть эго и, следовательно, его следует глотать. Вытеснение - удаление из сознания неприемлемого содержания с помощью Эго или СуперЭго. Регрессия - возврат на более ранние стадии психосексуального развития. Отрицание - отказ принимать реальные причины поведения и их проявлений. Реактивное образование - способ действия противоположный тому, что хочется делать (зависимый человек демонстрирует негативизм). Проекция - приписывание другим своих желаний, мотивов. Замещение - смена объекта, на которого было первоначально направлено удовлетворение желания. Формирование реакции - преувеличение одного из конфликтных чувств за счет подавления других (подавление матерью агрессии к ребенку, а вместо этого гиперопека). Вышеописанные механизмы не позволяют содержанию конфликтов попадать в сознание. Но есть и противоположные, при которых это содержание попадает в сознание в искаженном виде. Изоляция - удаление инстинктивных импульсов из сознания при сохранении в нем событийного ряда ситуации, и ее понимания (разрыв мысль - эмоция). Интеллектуализация - знание о наличии подавленных импульсов в сознании, но при этом они подавляются. Рационализация - оправдание неприемлемых, но существующих у человека желаний. 5. Психическая энергия: невроз есть конфликт между инстинктивными влечениями и силами, противодействует их разрядке. Когда удовлетворение невозможно происходит 6 перемещение энергии с первоначальных объектов на другие, поскольку инстинктивная энергия не специфична. Но энергия может «привязаться» к объекту, образу человека и т.п. - катексис. Это есть фактор невротического развития. С другой стороны катексисы понимаются как заряды инстинктивной энергии, стремящиеся к разрядке, а антикатексисы делают неспособной такую разрядку. 6. Цель психоанализа: невротик - человек, неспособный получать удовольствие и действовать эффективно. Для того, чтобы испытывать удовольствие, невротик должен научиться направлять либидо на реальные объекты, вместо преобразования его в симптомы, а чтобы действовать эффективно, Эго должно иметь энергию либидо в своем распоряжении, а не растрачивать ее на отражение атак либидо посредством подавления. Психоанализ процесс перевоспитания Эго. 7.Аспекты психоанализа: свободная ассоциация, перенос, сопротивление, интерпретация. 6.Психосексуальная концепция развития Фрейда. Этапы сексуального развития Генезис невроза: задержанная энергия «вмещенных аффектов» не находит выхода и попадает в тело, нарушая его функционирование. Когда болезненные симптомы вытесняются из памяти, то их место занимают симптомы. Фрейдовский подход к объяснению генезиса неврозов связан с энергетическим пониманием этого процесса особенности распределения психической энергии. Два фактора возникновения невроза: сексуальная конституция и инфантильные переживания. Фиксацию создают одновременное присутствие удовольствия и запрет его удовлетворения. Конфликтные импульсы 7 не находят интеграции и вытесняются. Невроз развивается, если в жизни появляется травмирующее событие. Детские переживания вносят свой вклад в определение специфических характеристик симптомов. Возврат к этим переживаниям происходит из-за того, что них осталась зафиксированная энергия либидо. Пять стадий психосексуального развития, каждая из которых создает предпосылки для фиксации. Критерий для разделения стадий способ удовлетворения либидо и связанные с ним области. Стадии: а) оральная (первый год жизни). Главное удовольствие - прием пищи. Сексуальная деятельности, а деятельность затем сначала отделяется от присоединяется нее и к приобретает самостоятельное значение. Результатом фиксации на этой области является оральная агрессия или психологическая зависимость от других людей, связанная с ощущением беспомощности, переживаемой на этой стадии. б) анальная. На ней ребенок учиться осуществлять контроль за мочеиспускание и дефекацией. Главная зона - анус. Ребенок получает удовольствие от дефекации и контроля этого процесса (овладение мускулатурой). Психическое развитие во многом зависит от способов научения навыкам туалета. Это процесс может пониматься как ограничение свободы в удовлетворении потребности. Доминирование наказания, сочетание похвалы с отвращением к калу приводит к формированию анального характера: ригидность, упрямство, мелочность, сверхаккуратность. Фиксация на этой стадии характеризуется двумя типами: подавление импульсов => ригидность и протест => агрессивность, частые вспышки гнева. в) фаллическая (4-6 лет). Ребенок обнаруживает наличие или отсутствие пениса. Эрогенные зоны - гениталии. Возникает эдипов (Электры) комплекс: хочет мать и в то же время боится отца. Но у девочки влечение к отцу связано завистью к 8 обладанию им пениса, а на матерь она возлагает вину за его отсутствие. Условие успешного выхода из стадии - перемещение влечения и идентификация с родителями своего пола. В результате этого появляется полоролевая самоидентичность и формируется Супер-Эго. г) латентная (5-6 лет). Сексуальность не проявляется и происходит формирование представлений о нормах-регуляторах. д) генитальная. Окончательно самоидентичность и формируется осуществляется полоролевая поиск генитального удовлетворения. Интроекция, проекция, отрицание и регрессия механизмы, возникающие на первом году жизни. Они являются предшественниками последующих механизмов. 7.Основные методы психоаналитической работы Методология лечения: *Фундаментальное правило анализа: клиент должен быть абсолютно честным с аналитиком - все чувства, мысли должны быть вербализованы. *Свободные ассоциации: они направлены на три типа бессознательных сил (патогенные конфликт невроза, желание иметь хорошее самочувствие и желание заслужить одобрение к аналитика). *Свободно плывущее внимание: аналитик должен прислушиваться к своим ассоциациям при рассказе клиента его собственных. *Правило воздержания: относится к способности клиента задерживать наступление удовлетворения и инстинктивных желаний поговорить о нем в процессе лечения. Стадии анализа: *Начальная стадия терапевтического лечения альянса. направлена Определение на установление инициального опыта 9 клиента, связанного разочарованием. с большими Обучение надеждами, свободному а затем ассоциированию с и принципам анализа защитных механизмов и трансфера. *Средняя стадия. Работа с трансфером и защитными механизмами. *Завершающая стадия - начинается со дня завершения анализа. Пациент продолжает самоанализ и здесь наиболее важным становиться вопросы утраты взаимоотношений и независимости. Техники и методы классического психоанализа: *Свободные ассоциации: сниженная сенсорная активность клиента дает ему свободу для выражения подавленных мыслей и чувств. При этом психоаналитик уделяет внимание сгущению (совмещение различных понятийных рядов) и смещению (выдвижение незначительных деталей на первый план). *Особенно актуально при анализе сновидений - другой техники анализа. При этом возникает сопротивление - сила, преграждающая бессознательному путь в сознание. При выходе подавленного в сознание возникают сопротивление. болезненные Интерпретация переживания сновидений и, следует предполагает понимание скрытых в сновидениях мыслей, которые маскируются в процессе «работы сна». При этом важна подготовка клиентов (Фрейд) - повышение внимания к психическому восприятию и отказ от критики. *Этапы работы с сопротивлением: распознание - демонстрация исследование и последующая его интерпретация - проработка (для преодоления сопротивления Ид). *Ааналитик стремиться быть «белым экраном», на который проецируются бессознательные содержания клиента. Постепенно он начинает испытывать к аналитику неадекватные в ситуации анализа чувства, которые определяются его прошлым, и возникает перенос. 10 *Интерпретация - средство, с помощью которого подавляемый и бессознательный материал преобразуется в предсознательный. Она применяется не только с целью осознания импульсов Ид, но и для оказания помощи клиентам в понимании механизмов защиты и сопротивления, которые использует Эго для сокрытия подавляемого материала. Для интерпретации учитываются сновидения, свободные ассоциации, оговорки. *Конфронтация - привлечение клиента к признанию тото, что он избегает и что ему в дальнейшем придется признать и осознать еще более четко. *Разъяснение - процесс четкого выявления психологических явлений, с которыми сталкивается клиент. Он включает в себя поиск и отделение важных деталей о постороннего материала. *Проработка - у Фрейда она обозначает работу (аналитики и клиента) по преодолению сопротивления к изменениям, связанные с инстинктивными стремлениями цепляться за привычные модели разрядки. По Гринсону она включает в себя повторение интерпретаций, в особенности анализа трансферных сопротивлений; разрушение изоляции, отделяющей аффекты и импульсы от переживаний и воспоминаний; реконструкции прошлого, помещающие клиента и др. важные фигуры из его окружения в жизненную перспективу. 8.Анализ феноменов переноса, контрпереноса и сопротивления в динамике терапевтического процесса Сопротивление - сила, преграждающая бессознательному путь в сознание. При выходе подавленного в сознание возникают болезненные переживания и, следует, сопротивление. Эго клиента напугано возможностью неудовольствия, которое может появиться 11 после исследования подавляемого материала. Чем сильнее угроза со стороны этого материала, тем упорнее Эго цепляется за свои антикатексисы и тем дальше ассоциации клиентов от изучаемого бессознательного материала. Категории сопротивления: Общий страх перед изменениями. Слишком «жесткое» сознание, невротическими страданиями. удовлетворению детских которое наказывает Настойчивое импульсов, клиента стремление которые к формируют эмоциональный компонент заболевания. Эротический перенос по отношению к терапевту, а также перенос-ненависть к аналитику (последние два - трансферное сопротивление). Удовольствия, связанные с отреагированием чувств (вредные привычки и извращения). Вторичная выгода от заболевания. Бессознательное чувство вины - «я заслужил этого». Этапы работы с сопротивлением: распознание - демонстрация исследование и последующая его интерпретация - проработка (для преодоления сопротивления Ид). При интерпретации сопротивления важно соблюдение принципов: относиться с уважением и пониманием к этим механизмам как к проявлению силы характера клиента; пациент должен признать и испытать на собственном опыте работу сопротивления и только после этого его можно интерпретировать. Перенос - клиенты воспринимают аналитика как перевоплощение, игравших важную роль в их детстве. И переносят на них чувства и эмоции, которые были направлены на эти фигуры. Перенос есть трансформация первоначального невроза в невроз переноса по отношению к аналитику. Его появлению способствуют пассивность терапевта, интерпретация защит и самого переноса, потребность вновь пережить опыт прошлого в настоящем. Почти всегда перенос 12 со временем становиться отрицательным и враждебным, превращаясь в сопротивление. Это связано с тем, что аналитик отказывается удовлетворять эротические требования клиентов. Возрождение патогенных конфликтов дает аналитикам доступ к большей части подавляемого материала. Анализ переноса может помочь клиенту понять и обрести контроль над импульсами, которые став осознанными, перестают быть всемогущими желаниями ребенка - это есть проработка. При этом следует заботиться о том, чтобы переносы не вышли из-под контроля. Контрперенос - эмоциональная реакция аналитика на клиента. Изначально он понимался как перенос аналитика на клиента. Два типа контртрансферных реакций: согласующаяся (терапевт эмпатически переживает эмоциональное состояние клиента) и дополнительная (контртрансфер значимой личности в жизни клиента). Несколько видов: оборонительная, раздражение, скука, осторожность и такт, слишком конкретное восприятие, эротические. При контрпереносе аналитик должен: принимать во внимание все вопросы своего прошлого и настоящего и их возможное влияние на ход анализа; не принимать на свой счет чувств клиента, не отреагировать контрперенос, а использовать его для подготовки интерпретаций, использовать свой контрпереносный гнев для понимания враждебности клиента, анализировать свои эмоциональные реакции для нахождения «ключей» к динамике клиента, вести поиск согласующегося контрпереноса, когда он на опыте переживает дополнительный. 13 9.Теории объектных отношений и ее варианты М. Кляйн: Объектные отношения - отношения с объектом любви/ненависти, а также интрапсихическая репрезентация этих отношений (богата фантазиями, чем реальными отношениями). Это теория социального психоанализа. Изначальное присутствие другого есть условие нормального развития. Эти первым объектом является мать. Рождение есть сильная психологическая травма и является причиной появления тревоги. Для защиты от опасностей внешнего мира у него появляются защитные реакции. Первой появляется проекция и интроекция. Этот период (шизоидно-параноидальная) продолжается 3-4 недели, а затем переходит в депрессивную. Кляйн допускает функционирование хорошо развитых эго и супер-эго на первом году жизни. Ее система основана на интерпретации бессознательных фантазий, которые являются первоначальным содержанием всех психических процессов и лежат в основе мышления. Уже в первые месяцы жизни ребенок может, любит и ненавидеть и в страхе перед своими деструктивными влечениями он приписывает их внешним объектам и в фантазиях проглатывает их, чтобы их разрушить. Противовес этих деструктивных влечений строгое супер-эго или сознание. В результате возникает множество осложнений - напр. расщепление супер-эго или его непринятие. Она считает, что психосексуальное развитие разворачивается до 1 года жизни. С середины этого периода оральная фрустрация вместе с нарастанием орального садизма являются причинами возникновения эдиповых влечений. Модификация ранних тревог осуществляется благодаря либидо и отношениям к реальным объектам. Начало кормление младенца и присутствие матери инициирует объектотношение к ней. Вначале орально-деструктивные влечения направлены на материнскую грудь. Но как только он переключает 14 свое внимание на другие объекты, то начинается процесс сублимации и объект-отношений. Любовь, желания, тревоги переносятся от первого и уникального объекта - матери - к другим. Этот первичный объект не только является внешним, но и представляет собой интернализованную «хорошую грудь». Когда наступает тревожно-депрессивное состояние, у эго возникает побуждение к проекции - перенесению желаний, эмоций и т.п. на новые объекты и интересы. Интроекция и проекция играют двойственную роль в отношении к первичному объекту. Младенец проецирует свои удовлетворяющей либидозные (хорошей) импульсы груди, и приписывает деструктивные вовне их - фрустрирующей (плохой) груди. Одновременно с этим посредством этого хорошая и плохая грудь упорядочиваются во внешнем мире, первая становится прототипом всех помогающих и удовлетворяющих объектов, а вторая - наоборот. Кляйн связывает фиксацию и регрессию с инфантильной тревогой. Деструктивные влечения ребенка на оральной и анальной стадиях, сопровождаются депрессией и страхом преследования, что и служит причиной фиксации. Она есть защита против тревоги. Регрессия возникает в результате неспособности либидо справиться с деструктивным влечением. Малер (Развитие младенца как развитие процесса сепарации и индивидуализации). Стадии развития связанные с развитием отношений: а) аутистическая / нормальный аутизм - младенец впадает в спячку - как реакция на разрыв тесных связей (пуповина). В это время он как-бы игнорирует внешний мир. б) функция нормального симбиоза (со 2-6 м-ца) - для нормального развития нужен такой опыт в качестве профилактики последующей гиперкомпенсации. 15 10.Особенности психодинамической терапии при пограничных и нарциссических расстройствах личности Пограничные расстройствава (принципы терапии): 1. Контроль деструктивного поведения может осуществляться через госпитализацию, оказание ургентной медицинской помощи в соответсвующие структуры, медикаментозное лечение, структурировании окружающей обстановки. 2. Понимание того, что пациент стремиться донести на интеллектуальном и эмоциональном уровне. 3. Интерпретация негативного переноса и искаженного восприятия реальности с должным тактом. 4. Интерпретация примитивных защитных механизмов. Сдерживание и понимание контрпереносных реакций. Терапевту следует медленно продвигаться за счет «генетических» интерпретаций, связывая нынешние проблемы с развитием клиента в детстве. Больше внимания уделяется сбору, организации и помощи в воспоминании разрозненных образов и аффективных состояний пациента с целью их интеграции. Важно исследовать время от времени проявления негативного трансфера в ситуации «здесь и сейчас». Позитивный трансфер используется для ускорения лечения и не подлежит интерпретации. Необходимо прояснить восприятие клиента блокировать его отреагирование и осторожно интерпретировать его примитивные защитные механизмы. Следует также внимательно подбирать понятные для пациента слова, т.к. в его семье те же слова имели противоположное значение. Принципы терапии нарцистических расстройств: Пациенты с этими расстройствами, как и пограничные, характеризуются недостатком доверительности и интимности в общении. Однако здесь больше забота о сохранении хрупкого самоуважения. Два типа 16 трансферных связей у этих пациентов: а) они есть «грандиозные люди» и поэтому требуют к себе внимания; б) идеализируют аналитика, с чьим превосходством они себя идентифицируют. Они воспринимают терапевта как продолжение себя, поступая, как и ребенок, который заявляет о своем исключительном праве на внимание со стороны матери, не обращая внимания на ее потребности. В общем интерпретации направляются на недостаток самоуважения и тоску по родительским объектам, которые должны восхищать, моделировать и точно отражать личность пациента. В этой связи контрпереносные трудности, испытываемые аналитиком, вызывают у него дискомфорт из-за того, что пациент рассматривает его как продолжение своего я. Кроме того, аналитику приходится выдерживать и одновременно интерпретировать требования восхищения и безоговорочной защиты. 11.Паттерны психотерапевтических отношений с пациентами с пограничными и нарциссическими расстройствами личности Соколова: 1. Специфика контакта такими пациентами в силу недоразвития отношений привязанности со значимыми другими и образовавшейся в Я «дыры» состоит в целенаправленном систематическом использовании контр-переносных чувств как главной терапевтической альтернативы сверхзависимости. Благодаря эмоциональному отклику терапевта (Я вас слушаю), восстанавливается и порванная Со Значимым Другим и прямая связь с актуальными нуждами и чувствами. 2. На более поздних этапах консультирования терапевт начинает активно конфронтироваться с базовым паттерном отношений зависимости. Т.е. отказ отвечать на манипулятивные стратегии общения путем разделения с пациентом чувств, которые возникают у терапевта в 17 ответ на оказываемое на него давление. 3. На заключительных этапах терапии пациент начинает видеть клиента таким, какой он есть. «Прощение» терапевта пролагает дорогу к прощению близких и примирению с ними. Эту модель можно назвать терапией со значимым Другим. Ее суть - создание условий, позволяющие пациенту пройти путь, похожий на этапы развития отношений сепарации и привязанности. Урсано и др.: 1. Необходимо помнить, что чувства пациентов в отношении терапевта коренятся в его прошлом. 2. Не позволять сбивать себя с ощущения, что аналитик - это врач, заинтересованный в прогрессе пациента. 3. Не принимать на свои счет негативные чувства клиента. 4. Стремиться к тому, чтобы каждый сеанс способствовал усилению прогресса и улучшению понимания. 5. Честно признаваться в наличии у себя чувств гнева и ненависти. В фазах анализа нарцистических личностей, когда начинается идеализирующий перенос, аналитик должен согласиться с восхищением клиента его личностью. В этой связи контрпереносные трудности, испытываемые аналитиком, вызывают у него дискомфорт из-за того, что пациент рассматривает его как продолжение своего выдерживать и я. Кроме одновременно того, аналитику приходится интерпретировать требования восхищения и безоговорочной защиты. В конечном счете, цель терапевта при работе с пограничными пациентами состоит в обретении ими большего чувства безопасности, доверия и открытости во взаимоотношениях с аналитиком. 18 12.Основные теоретические и методологические положения когнитивно-ориентированной терапии Основное положение: эмоциональные и поведенческие проблемы связаны с нарушенными когнитивными процессами. 1.Уровни когнитивной обработки: Первичная оценка - первичная оценка ситуации и последующая переоценка ее опасности для психического и физического. здоровья. Вторичная - человек оценивает свои ресурсы, для того чтобы справиться с угрозой. При должном функционировании более высокие уровни производят проверку реальности и исправляют первичную оценку. Но при патологии эти корректирующие функцции нарушаются, и первичные реакции могут перейти в полностью развившиеся психиатрические расстройства. 2. Неадаптивные мысли мешают справиться с жизненными ситуациями, эмоциональные вызывающими дисгармонию реакции. мысли Эти и болезненные характеризуются: а) автоматичностью - возникают сами по себе, непроизвольно и, как правило, не осознаются. Метод АВС, где А- раздражитель, В пустота в сознании клиента, С - эмоциональная реакция, позволяет восстановить осознание этой мысли; б) эго-синтонностью переживание этих мыслей как собственных; в) слабой осознанностью; г) трудной доступностью; д) устойчивостью. 3. Схемы - относительно устойчивые когнитивные модели, влияющие через установку людей на то, как люди сортируют и синтезируют поступающие данные. Могут быть неадаптивными. Гипервалентные схемы - доминируют и легко приводятся в действие. Психопатология характеризуется не только активацией несоответствующих схем, но и вытеснением или торможением более адаптивных. 19 4. Обработка информации основана на фундаментальных убеждениях, внедренных в схемы. Когнитивная уязвимость: при наличии расстройства, дисфункциональные схемы и установки влияют на информацию. 5. Когнитивные ошибки: автоматические мысли искажают реальность следующим образом: а) произвольные заключения без опоры на факты; б) избирательное абстрагирование - выхватывание из контекста одной детали и вывод на ее основе о всей ситуации; в) сверхгенерализация - вывод общего правила из одного или нескольких изолированных моментов по поводу широкого круга ситуаций; г) преувеличение или минимзация; д) персонализация приписывание себе ответственности за поведение других; е) дихотомическое мышление - полный успех или полное поражение; другие или хорошие или плохие. Причем неадекватные мысли описываются двумя параметрами: опасность -безопасность и больудовольствие (напр. «для того, чтобы быть счастливым, надо быть всеми любым»); ж) туннельное зрение (восприятие только того, что соответствует настроению и т.п.); з) чтение мыслей. 13.Модели когнитивной терапии Целью когнитивного консультирования (по Бэк) является «побуждение заново к действию системы проверки реальности». Терапевт учит пациентов когнитивной обработки позволяющие им самим и справляться корректировать подкреплять с ситуацией. дефекты предположения, Кроме того, консультанты стремятся развить у клиентов поведенческие навыки, способные помочь их проблемам. Четыре этапа терапии: 1.Опознание неадаптивных мыслей с помощью сосредоточения на мыслях, возникающих в проблемных ситуациях. Восстановления в 20 памяти этих ситуаций. Техника вопросов, которая построена таким образом, что постепенно продвигает клиента к глубинным убеждениям, составляющим «личную мифологию». 2.Отдаление - пациент должен стать в объективную позицию по отношению к собственным мыслям - отдалиться от них. Это подразумевает три этапа: вложенности, чуждости Осознание Я. Осознание «плохой» ее мысли, ее неадаптивности. Возникновение сомнения в истинности этой мысли. 3.Проверка истинности этой мысли с помощью когнитивных и поведенческих методов; смена неадаптивных на адаптивные мысли. Целью когнитивного консультирования (по Эллис) является вопервых помочь людям избавиться от эмоциональных блоков и расстройств; во-вторых помочь им стать более полно функционирующими , более самоактуализированными. Терапевты направлены на то, чтобы клиентам заменять жесткое мышление долженствования на предпочитающее. Они также стремятся помочь своим клиентам стать более рациональными и отказаться от «ребяческой требовательности - главного элемента эмоционального беспокойства». Модель, основанная на «азбучной» теории личности ЦАУПДЭ: Цели - выжить, быть свободным от боли, быть в разумных пределах удовлетворенным. Активизирующие события оказывают помощь или поддерживают цель. Убеждения - система убеждений, предполагающая предпочитаемое мышление. Последствия - эмоции - удовольствие, поведение - приближение или попытка повторить данное актуализирующее событие. Дискутирование иррациональных убеждений. Э - два понимания в зависимости от элегантных консультирования. Неэлегантное и неэлегантных подразумевает - целей удаление симптома и Э - означает эффективную новую философию, 21 сосредоточенную на признаках проблемы. Элегантное же ставит своей целью не только удаление симптома, но и самой способности клиентов нарушать свое душевное состояние. Здесь Э оказывает помощь в развитии и применении на практике эффективной философии жизни 14.Когнитивные модели депрессии и тревожно-фобических расстройств Каждый человек имеет предрасположенность к определенным психотравмирующим ситуациям - «местам наименьшего сопротивления». Личность есть совокупность когнитивных схем, формирующихся по ходу жизни в индивидуальном опыте в связи с научением и идентификации со значимыми людьми. Каждое расстройство имеет свое когнитивное содержание. Бэк выделил в основной модели депрессии 6 отдельных моделей, имеющих общие элементы: кросс-селекционная, структурная, психобиологическая. Основные черты депрессивного мышления: Преобладающий акцент на отрицательных аспектах жизни. Взятие на себя ответственности за решение проблем во всех жизненных ситуациях. Самообесценивание в случае неудачи при попытке достижения поставленных целей. Сверхобобщение конкретных недостатков путем рассмотрения их как общих и устойчивых. Наличие «тупиковой» точки зрения, которая не позволяет решить проблему даже частично. Когнитивные модели тревожных и фобических расстройств. Главная тема - опасность, а тревога - стратегия, применяемая в ответ на нее. При тревожных расстройствах нормальный эволюционный механизм выживания становиться преувеличенным и работает со 22 сбоями. Первичная оценка - первичная оценка ситуации и последующая переоценка ее опасности для психического и физического здоровья. Вторичная - человек оценивает свои ресурсы, для того чтобы справиться с угрозой. Когнитивные ошибки, отражающие дисфункциональную схему, включают в себя переоценку и преувеличение опасности, ее последствий и ресурсов организма. При фобических расстройствах пациенты антиципируют физический или психологический вред в определенных ситуациях. Б. (Эллис) РЭТ - рационально-эмотивная терапия. В своих работах она пишет, что депрессия и тревога возникают в значительной степени из-за абсолютистского, специфического. детерминированного мышления, которое возлагает на человека бессмысленные обязанности, не обоснованные рационально: mustурбации. Люди просто хотят чего-то или стремятся чего-то достичь, а затем терпят неудачу и думают, что в будущем их постигнет подобная неудача => испытывают определенную угнетенность. В депрессию она превращается только тогда, когда они обращают свои желания в цели или безусловные требования, начиная убеждать себя в том, что они должны добиваться успеха и удовлетворять все свои желания. 15.Особенности депрессивного когнитивного стиля Базовые элементы когнитивной модели депрессии: а) Когнитивная модель: Триада включает. в себя - негативный взгляд на мир, на будущее и на себя. Он воспринимает себя как ненужного, зависимого от других, что существуют барьеры в достижении целей. Трудности кажутся неразрешимыми. Считает, что у него нет 23 способности контролировать ситуацию + низкая энергия, усталость, инертность. б) Предрасполагающие схемы: когнитивные модели формируются на начальных этапах жизни. Ситуации, связанные с потерями, похожи на ситуации, которые первоначально способствовали внедрению депрессивной схемы, могут вызвать депрессию. По мере углубления депрессии эти схемы становятся до такой степени гипервалентными, что клиенты могут утратить способность рассматривать свои отрицательные мысли объективно и полностью зацикливаться на постоянно повторяющихся отрицательных мыслях. Это убеждения типа «я ничего не стою». в) Когнитивные депрессивные когнитивную недочеты схемы и обработку, и искажения: гипервалентные убеждения затрудняют нормальную восприятие, воспоминания. Клиенты теряют способность к проверке истинности своих интерпретаций событий. 16.Основные мишени когнитивной терапии: общая стратегия и методы Процесс терапии: начальные сессии - анализ проблемы с помощью функционального (идентификация проблемы - как, где, как часто и как долго проявляется проблема) и когнитивного анализа (выявление мыслей и чувств пациента в условиях психотравмы). Делается список включающий симптомы, формы поведения или глубокие проблемы. Они располагаются по приоритетам в качестве мишеней терапевтического воздействия. Любое расстройство следует свести к четырём базовым неадаптивным образам мишеням: астения (терапевтическое мероприятие - поощрение к действию); отчаяние и суицид; самокритичность; отсутствие 24 удовольствия и удовлетворенности (вести дневник с оценкой событий). 17.Конкретные методические приемы когнитивной терапии 1. Когнитивные техники: а) Техники выявления автоматических мыслей: они выявляются расспросами пациента о его мыслях. Если это трудно, то ищут неадаптивные визуальные образы. Используют проигрывание ролей, в рамках которой пациент побуждается к наблюдению собственных автоматических мыслей. Эти мысли подвергаются поведенческими фактами и /или логическим анализом, поскольку в основе может лежать несколько мыслей - неадаптивное убеждение. Клиентов можно побудить занять деятельностью, которая их пугает. Можно использовать дневниковую технику (записывать возникающие автоматические мысли и следующие за ней эмоции). б) Техники проверки обоснованности автомат мыслей: Путем вывода следствий из нее. Путем побуждения к проверки ее в реальном поведении. Выявления логических несоответствий в системе убеждений. Метод идентификации - терапевт рассказывает о клиенте с аналогичными проблемами. Поощрение гетероагрессии - перевод самопорицания в порицание других. Отвлечение вовлечение в более интересную деятельность. реатрибуции поощрение к формулировке и проверки других объяснений причин событий; переопределение (я вместо никто). Децентрация. в) Идентификация бессознательных убеждений. Три группы таких негативных убеждений: связанные с принятием, с компетентностью, с контролем. Об их наличии можно судить темам автоматических мыслей, стратегиям преодоления трудностей, поведению. Их изменение: сократовское расспрашивание; проведение когнитивных 25 экспериментов; переживание вновь воспоминаний детства; придание убеждениям новой формы. 2. Поведенческие техники: а) Планирование деятельности - составление графика. б) Оценка мастерства и удовольствия - 10-бальная шкала для оценки действия и связанного с ним удовольствия. в) проведение поведенческих экспериментов (в т.ч. парадоксальная интенция). г) репетиция поведения и разыгрывание ролей. д) постановка постепенно усложняющихся задач (для последующей последовательной дезензитизации). е) методы отвлечения (от сильных отрицательных эмоций и мыслей). ж)домашние задания - оно включает в себя развитие самоконтроля, развитие навыков. Техники РЭТ: а) Выявление иррациональных убеждений и их производных через знакомство с АУП системой. В ней убеждения могут быть представлены когнитивно (могут быть обнаружены по признакам долженствования), эмоционально (неадекватные чувства) и поведенчески (пагубные действия). б) Оспаривание иррациональных убеждений: для того, чтобы все разновидности долженствования исчезли нужно не только признать их наличие, но и оспаривать их. Терапевты ловят клиентов, когда те выдают свои иррациональные идеи и затем оспаривают их. Кроме того, они учат их самих оспаривать. Основной техникой здесь является техника научного опроса. Отвечая на ряд поставленных вопросов, клиент составляет эффективные новые философии 26 (пример - провести через всю систему АУПДЭ «я иду на собеседование и не получаю работу»). в) Обсуждение - терапевт обсуждает с клиентами различные аспекты иррационального их мышления. г) Формирование рационально-эмотивных образов (плохого, а затем на его основе хорошего). Выделяют и ряд поведенческих техник дискутирования: а) Выполнять пугающее действие до тех пор пока, они не увидят, что опасность воображаемая (метод наводнения). б) Аналогично и упражнения, помогающие избавиться от чрезмерной стыдливости или смущенности. в) Обучение навыкам. г) наказание-награждение (выполнение д\з, следовательно, награда, нет - наказание). 18.Гуманистически ориентированные теории и практики психологического консультирования и личностного роста К гуманистически ориентированным теориям можно отнести: клиенто-центрированную Роджерса, транзактный анализ Берна, гештальт-консультирование консультирование Мэя Перлза, (и Ялома), консультирование по реализму Глассера. экзистенциальное логотерапию Франкла, К одним из истоков гуманистической терапии можно также отнести и индивидуальную психологию Адлера. Логотерапия (Франкл). Ее цель - помогать клиентам искать смысл. Стремление к смыслу - первичная мотивационная сила. Поиск смысла включает и сознательную деятельность и установление духовного контакта с духовным бессознательным (в нем находятся истоки сознания). Человеческая свобода - «свобода для» принятия 27 ответственности за осуществление смысла. Самотрансценденция, люди добираются до смысла вне себя - важная черта существования. Источники смысла - работа, любовь, страдание, прошлое и сверхсмысл. Экзистенциальный вакуум возникает, когда люди страдают от недостатка смысла в жизни, а экзистенциальная фрустрация - когда это стремление фрустрировано. Вакуум появляется из-за разрушения представления о ценностях и традициях, менне мощного, чем у животных инстинктуального основания поведения. Это вакуум может привести к развитию ноогенного невроза. Вакуум сохраняется с помощью подавления, уклонения от ответственности и уделения недостаточного внимания самотрансценденции. Для фокусировки на смысле используется обучение принятию ответственности на себя, понимания «голоса» собственного сознания, постановка вопроса о смыслах, логодрамы и др. Экзистенциальное консультирование (Мэй, Ялом) - динамическая теория, в которой главный акцент делается на противостоянии клиентов универсальным экзистенциальным беспокойствам. Экзистенция - активный процесс, приводящий в итоге к чему-то значимому. На протяжении жизни между собой сталкиваются четыре экзистенциальных свобода, изоляция, консультирование которой вокруг основные осознания предельных беспокойства: бессмысленность. предлагает внутренние Экзистенциальное психодинамическую конфликты экзистенциальных смерть, модель, в сосредотачиваются беспокойств ведущих к возникновению чувства тревоги, с которыми человек справляется благодаря механизмам защиты. Главная цель экзистенциальных терапевтов - добиться, чтобы клиенты пережили свое существование как реальное. В рамках аутентичных отношений терапевты 28 помогают клиентам противостоять их внутренним конфликтам, которые связаны с четырьмя предельными экзистенциальными беспокойствами. Подходы к свободе и ответственности - устранение защит и стратегии уклонения, развитие способности к совершенствованию волевых усилий и принятию решений; к тревоге, связаны с бессмыслием - пересмотр проблемы, выявление механизмов защит и оказание помощи в совершении ими попыток участия в жизненном процессе. 19.К. Роджерс: базовые представления о самости Для Роджерса самость - это представление о себе, которое постепенно меняется в процессе развития личности. «Самость - это организованный гештальт, постоянно находящийся в процессе формирования». Это только «стопкадр», искусственно выделенный из непрерывного процесса, который невозможно зафиксировать. Идеальная самость - это представление о себе как об идеале. Истинная самость отличается от идеальной. Степень этого различия определяет уровень дискомфорта личности и может вызвать невротическое состояние. Идеальная самость может быть конечной целью развития личности, но не причиной душевного конфликта. «Условие ценности» - это своего рода мерило истинного Я. Гиперопека или гипоопека родителей – это, прежде всего, неправильный выбор условий ценности в отношениях со своими детьми. Еще труднее определить условие ценности для самого себя. Но когда это удается, когда у человека хватает интуиции и мужества правильно оценить себя, свои возможности - это залог душевного комфорта 29 20.Феноменологическая концепция Роджерса и ее применение к развитию и нарушению самости Во-первых, Роджерс самоопределения считал, люди что для опираются очерчивания исключительно себя на и свой субъективный опыт восприятия реальности, свою «внутреннюю систему эталонов», сквозь призму которой реальность мира только и может предстать перед человеком в каждый данный момент его бытия. Иименно этот опыт он и называл феноменологическим полем. Другой важный тезис, характеризующий феноменологическое направление, - убежденность в потенциальной способности человека принять на себя ответственность за свою жизнь, определение своей судьбы и своего будущего. В противоположность Фрейду, Роджерс был убежден, что не прошлый опыт определяет нынешнюю жизнь человека, а то, каким образом она представляется и переживается им в настоящий момент. Следовательно, предопределенность того или иного поведения кроется не в прошлой истории» а в настоящем и будущем» за которые человек может отвечать и активно их строить. В своем третьем тезисе Роджерс настаивает на природно присущем человеку стремлении к развитию и самоактуализации, иными словами, телеологической целесообразности, согласно которой основной закон душевной жизни состоит в движении, росте психологической дифференциации, автономии и зрелости. Эта тенденция просматривается во всякой органической и человеческой жизни - стремление расшириться, распространиться, задействовать все способности организма, в той мере, в какой это действие усиливает организм или самость. Далее: человек, как связный и структурно организованный гештальт, целостен в своих отношениях с миром; он ведет себя, воспринимает и переживает этот 30 мир всем своим существом. В свою очередь, и понять человека можно только с холистических позиций, а не как механическую сумму составляющих его частей. 21.Основные положения клиенто-центрированной терапии Роджерса 1. Субъективная система взглядов. Человек живет по существу в собственном личном мире и даже его объективное функционирование является результатом движения к субъективной цели. Именно этот акцент на субъективном взгляде на клиентов и обусловил термин «клиенто-центрированный». Имеется столько же видов реальности, сколько и существует людей. 2. Люди используют свой опыт для определения достигается за счет тенденции к себя. Это самоактуализации и психологического роста. Вообще во Вселенной есть тенденция, способствующая ее развитию - постоянное стремление ко все большему упорядочиванию и взаимосвязанному усложнению. Полностью функционирующий человек – человек, имеющий наиболее полное представление о себе. Ему характерны: открытость опыту, чувствам и переживания; жизнь в настоящем, полная реализация текущего момента и доверие собственным внутренним побуждениям и интуитивным суждениям. На этих же принципах основана и клиенто-центрированная терапия, целью которой высвобождение уже «наличной способности в потенциально компетентном индивиде, а не квалифицированная манипуляция более или менее пассивной личностью. 31 22.Основные методы фасилитации развития Я в теории Роджерса Основой изменений в поведении человека является его способность расти, развиваться и обучаться, опираясь на собственный опыт. Нельзя кого-либо изменить, передавая ему готовый опыт. Можно лишь создать атмосферу, способствующую развитию человека. Создание такой атмосферы К. Роджерс называет «облегчением» (англ. «facilitate»). Учителя - создателя атмосферы облегчения сегодня во всем мире называют фацилитатором. Условия, создающие эту атмосферу, не зависят от знаний и интеллекта воспитателя-облегчителя. От него требуется только одно - определенно подчеркнуть воспитаннику, что его любят, им интересуются, им занимаются. Важнейшими чувствами фацилитатора, как определил их К. Роджерс, есть эмпатия, безусловное одобрение личности воспитуемого, аутентичность фацилитатора. Основные методические приемы: 1) применение ресурсов учения и создание особых условий, которые облегчают обучающимся их использование и обеспечивают им психологическую и физическую доступность; 2) формирование различных обратных связей между преподавателем и учащимися в процессе обучения; 3) заключение групповых и индивидуальных контрактов с обучающимися; 4) формирование процесса обучения в разновозрастных группах; 32 5) распределение обучающихся на две группы - склонных к гуманистическому и к традиционному обучению; 6) создание групп свободного общения для повышения уровня психологической культуры межличностного общения и актуализации личностных установок. 23.Психотерапевтические установки как условия обеспечения личностного роста Личностный рост клиента, и, следовательно, гуманизация его деятельности возможно при соблюдении терапевтом следующих условий работы: 1. Конгруэнтности - как умения быть собой. 2. Безусловном принятии переживаний другого человека. 3. Бескорыстности - доброжелательность и теплота. 4.Открытость переживаниям - она обуславливает более эффективное поведение при котором люди имеют более широкое перцептивное поле и способны чаще вести себя в соответствии со своим выбором, а не исходя из существующей необходимости. Она также способствует повышению спонтанности и креативности. 5.Эмпатии как понимание внутреннего мира другого человека. Для эмпатии характерно: *Вхождение в мир «другого» и пребывание в нем «как дома», сочетающееся с постоянной чувствительностью к меняющимся переживаниям другого. *Временную жизнь другой жизнью, деликатное пребывание в ней без оценивания и осуждения; при этом важно не касаться совершенно неосознаваемых чувства, поскольку они могут оказаться травмирующими. 33 *Сообщение ваших впечатлений о внутреннем мире другого; это дает возможность спокойно смотреть на моменты, которые волнуют или пугают вашего собеседника. *Частое обращение к «другому» для проверки своих впечатлений и внимательное прислушивание к получаем ответам. *Способность оставить на некоторое время свои точки зрения и ценности, что позволяет войти в мир другого без предвзятости. 24.Гештальттерапия Перлза. Основные теоретические положения 1. Настоящее определяет поведение человека. Прошлое же действует через потребности и желания настоящего. Гештальт результат интеграции факторов, действующих в данный момент. Фигурой становиться наиболее важная часть текущего опыта: эмоция или потребность, актуальная в данный момент. Организм взаимодействует со средой в ритме контакт-уход. Насущная потребность создает контакт с частицами поля, наделенных катексисом. Формирование гештальта сопровождается осознаванием. Человек осуществляет действия по удовлетворению потребности, ассимилирует их результат, завершает гештальт и выходит из поля. Затем это цикл повторяется с образованием нового гештальта. Если человек осознает свои потребности в данный момент, то из них выстраивается четкая фигура, на которой потребности будущего и прошлого являются фоном. Понимание своих потребностей в данный момент дает возможность проявиться наиболее настоятельной из них и направить активность на ее удовлетворение. На этом пути может возникнуть препятствие в виде отрицания или подавления потребности и тогда равновесие нарушается и гештальт не является завершенным и тогда 34 останавливается переход фигуры в фон, где они постоянно мешают пониманию потребностей настоящего и т.о. Саморегуляция заменятся контролем и подавлением части потребностей и эмоций. Он также нарушает контакт между внешними и внутренними зонами, который необходим для удовлетворения потребности. 2. Человеческий организм - это единое целое. Основная цель гештальт-терапии - поиск всеобъемлющей модели, а не ложных дихотомий. 3. Из 2 следует, что нет различия между самостью и внешним миром, а они постоянно взаимодействуют. Граница контакта граница между организмом и окружающей средой - именно здесь и происходят психологические события. Контакт - сенсорное сознание и совершенное действие. Установление контакта с окружающей средой или его аннулирование - есть принятие или непринятие ее. 4. Самость - система контактов, имевших место на границе контакта. Одно из ее проявлений - образование фигур и фонов. Она всегда объединяет чувства, моторную реакцию и органиченные потребности. Она состоит из идентификаций и отчуждений, имевших место на границе контакта. Самоактуализация может рассматриваться как выражение соответствующих идентификаций и отчуждений. Нормальное функционирование подразумевает идентификацию с формирующейся организмической самостью человека при отсутствии подавления его творческого потенциала. 5. Основная причина возникновения неврозов - столкновение потребностей организма со средой. Их фрустрация приводит к подавлению желаний, разрушению контакта и человек начинает пользоваться только безопасным, с его точки зрения, способом взаимодействия с миром (контакт - изоляция - уход). 35 6. Целью гештальттерапии является изменение стиля жизни, принятие ответственности за свои поступки, мысли, чувства,; погрузиться в бытие, в текущий момент. Три принципа гештальттерапии: Я и Ты, что и как, здесь и теперь. 25.Граница контакта и защитные механизмы как нарушение на границе контакта Граница контакта - граница между организмом и окружающей средой - именно здесь и происходят психологические события. Контакт - Установление сенсорное контакта сознание с и совершенное окружающей средой действие. или его аннулирование - есть принятие или неп. ее (здесь гештальт прерывается). Здоровая личность осознает границы Я и не-Я. Если же он осознает ее как плохую, то он создает равновесие, теряя границы или захватывая границы «другого». Человек вынужден больше учиться при получении образования, чем ориентируясь на свойственные ему биол. инстинкты. Т.о. многие интуитивные представления о том, что правильно блокируются у людей и на их место приходят процедуры, главным образом ориентированные на поддержание социальных контактов, следовательно - это приводит к нарушению контактов, возникающих на основе естественных процессов («мальчики не плачут»). Невротики сами себя прерывают. 4 механизма невроза: Это можно увидеть в 4-х видах невротических механизмов: 1. слияние - способ ухода от контакта. когда объект не становиться четкой фигурой, не воспринимается отдельно; 2. интроекция - заимствование чужого опыта без понимание того, что именно нужно этому человеку (метафора всеядности, при которой «пища» даже не пережевывается). При этом он ведет себя так, как этого ожидают от него окружающие; 3. проекция; 4. ретрофлексия 36 возникает, если внутренний импульс, встретив препятствие, изменяет направление. И тогда человек делает для других то, что он ожидает от других. 26.Виды защитных механизмов и их интерпретация в терминах гештальттерапии Четыре вида невротических механизмов: 1. слияние - способ ухода от контакта, когда объект не становиться четкой фигурой, не воспринимается отдельно. При этом они требуют сходства и отказываются терпимо относиться к различиям; 2. интроекция заимствование чужого опыта, без понимания того, что именно нужно этому человеку (метафора всеядности, при которой «пища» даже не пережевывается). При этом он ведет себя так, как этого ожидают от него окружающие. Это препятствует вступлению индивидов в контакт с их собственной действительностью т.к. они должны бороться с чуждыми комплексами. Эти индивиды также не совместимы друг с другом, следовательно, распад личности; 3. проекция - тенденция рассматривать как элемент внешнего мира то, что фактически является частью Я; 4. ретрофлексия возникает, если внутренний импульс, встретив препятствие, изменяет направление. Здесь человек не может провести четкую границу между собой и другими, при этом он обращается с собой так, как он первоначально хотел бы что бы с ним обращались другие. 27.Экзистенциальный принцип существования «здесь и теперь»; понимание психопатологии в терминах гештальттерапии Для того, чтобы быть способным формировать и завершать гештальт, человек должен полностью осознавать себя в данный момент. Для удовлетворения своих потребностей нужно постоянно 37 быть в контакте с зонами своего внутреннего и внешнего мира. Есть еще и средняя зона (майя) - фантазий, которую составляют также и верования, отношения, мыслительные процессы. Неврозы возникают из-за сосредоточения на этой зоне, т.к. она вступает в конфликт при исключении из сознания двух других зон. Когда человек находится в этой зоне, он находится в прошлом или будущем. «Нет ничего, кроме того, что есть здесь и сейчас». Люди, которые находятся «здесь-и-сейчас» и имеют доступ к своим чувствам вряд ли будут тревожится, т.к. их возбуждение будет преобразовано активность, в что творческую приводит контролируемую в завершению сознанием гештальта. Катастрофические (влекут за собой большие предосторожности) и анастрофические фантазии (vv). Поддержание баланса между ними способ перспективного и рационального дерзания. При психозе люди не способны на соприкосновение с действительностью и входят в контакт с «майя»; при неврозе - борьба между «майя» и действительностью. 28.Принципы и методы гештальттерапии Принципы построения психотерапевтического воздействия: я-ты (употребление местоимения я вместо они, мы ...); Язык ответственности (замена глагола не могу, должен на предпочитаю); использование обращения вместо описания; использование континуума сознания (замена почему на как (обращение к чувствам)); замена вопроса на утверждение; снятие минимизации; использование настоящего времени; принцип «здесь и теперь» Техники: 1. Осознания: а) симпатия и фрустрация - сопереживания клиенту недостаточно, поскольку консультант отказывается от себя или допускает слияние. Клиент должен испытать фрустрацию, когда 38 он пытается контролировать терапевта посредством манипулирования. Фрустрации позволяют открыть, что фобический тупик существует только в сознании и клиенты понимают, что постоянное ожидание катастрофы мешает собственные ресурсы. б) выявление фантазий. им использовать (б) фокусирование на части тела, которая выражает неосознанное переживание для более четкого осознания чувств. Например, он может предложить говорить от имени это части тела. в) составление предложений начинающихся словами «сейчас я осознаю...», которые нужно заканчивать сообщениями об ощущениях из внешнего мира. При этом важно не скатываться в интерпретации и оценки. Затем это делается и по отношению к внутренним ощущениям. На третьем этапе клиент фиксирует взгляд на определенной зоне, но не фиксирует ее (сейчас я осознаю пыль на столе и думаю, что ее надо вытерпеть). 2. Интегративные: челночная - в ответ на рассказ клиента аналитик спрашивает «осознаете ли вы это предложение» и таким образом переводит внимание клиента от описания к ощущению, от прошлого опыта к настоящему. Обеспечивая такие переходы, аналитик фиксирует внимание на текущие ощущения и создает условия для улучшения контакта с реальностью и способствует интеграции. Видя проявления чувств клиента, он спрашивает, что тот при этом переживает. Этот метод включает использование монодрамы, горячего (его занимает человек, с которым консультант работает перед группой в данный момент) и пустого стула. 3. Работа со сновидениями: если определенные сновидения повторяются, то скорее всего мы имеем дело с экзистенциальной проблемой клиента. Этапы: рассказ всего сна - повторный рассказ сна или его части, но уже «в настоящем времени» - монодрама. Этот 39 метод позволяет выявить индивидуальности) пустоты (слабые места в и клиенты, имеющие их, пребывают в нервозном состоянии и испытывают замешательство. 4. Супрессивные - направлены на преодоление сопротивления. Цель - не подавить это сопротивление, а осознать его с помощью метода двух стульев, ролей, вопросов. 29.Проблема эффективности психотерапии: критерии и методы оценки; эмпирические данные сравнительной оценки эффективности в различных психотерапевтических системах Клиенто-центрированная терапия. Ее целью является способствование формированию полноценно функционирующего человека (открытость ответственность, переживанию, самоуважение, рациональность, способность к личная поддержанию хороших личных отношений, этическая жизнь). Логотерапия (Франкл). Ее цель - помогать клиентам искать смысл. Стремление к смыслу - первичная мотивационная сила. Поиск смысла включает и сознательную деятельность, и установление духовного контакта с духовным бессознательным (в нем находятся истоки сознания). Болезни: ноогенные и психогенные (неврозы), соматогенные (психозы). Экзистнециальная терапия. Главная цель - добиться, чтобы клиенты пережили свое существование как реальное. В рамках аутентичных отношений терапевты помогают клиентам противостоять их внутренним конфликтам, связанными с четырьмя предельными экзистнециальными беспокойствами. Цель психоанализа: невротик - человек, неспособный получать удовольствие и действовать эффективно. Для того, чтобы испытывать удовольствие, невротик должен научиться направлять 40 либидо на реальные объекты, вместо преобразования его в симптомы, а чтобы действовать эффективно, Эго должно иметь энергию либидо в своем распоряжении, а не растрачивать ее на отражение атак либидо посредством подавления. Психоанализ процесс перевоспитания Эго. Целью гештальттерапии является изменение стиля жизни, принятие ответственности за свои поступки, мысли, чувства, погрузиться в бытие, в текущий момент. Три принципа гештальтерапии: Я и Ты, что и как, здесь и теперь. Под осознаванием понимается не интеллектуальное постижение, а чувствование, при котором человек погружен в процессы внутренней и внешней реальности, а не рассуждения. Работа идет не столько с содержанием препятствующими проблемы, установлению сколько контакта. со Цель способами, - добиться осознания. Процесс самоактуализации подразумевает эффективный баланс контакта и его изъятия и способность использовать энергию для удовлетворения реальных, а не фиктивных потребностей. Кроме того, самоактуализация предполагает наличие способности противостоять фрустрации, до тех пор пока не появиться решение. Самостоятельные люди берут на себя ответственность за свое существование и имеют свободу выбора. Целью когнитивного консультирования (по Бэк) является «побуждение заново к действию системы проверки реальности». Терапевт учит пациентов когнитивной обработки позволяющие им самим и справляться корректировать подкреплять с ситуацией. дефекты предположения, Кроме того, консультанты стремятся развить у клиентов поведенческие навыки, способные помочь их проблемам (напр. навыки общения застенчивым). Оно наиболее эффективно при работе с клиентами, 41 которые могут сосредоточится на автоматических мыслях и брать ответственность за оказание помощи себе. Этот метод не рекомендуется пациентам, у которых снижена проверка реальности, снижена память и способность к логическому мышлению. Другой целью (по Эллис) является, во-первых, помочь людям избавиться от эмоциональных блоков и расстройств; во-вторых помочь им стать более полно функционирующими, более самоактуализированными. Терапевты направлены на то, чтобы клиентам заменять жесткое мышление долженствования на предпочитающее. Они также стремятся помочь своим клиентам стать более рациональными и отказаться от «ребяческой требовательности - главного элемента эмоционального беспокойства». Когнитивный метод рассчитан на психологического клиента. Это не способ личностного роста. Факторы затрудняющие реализацию когнитивной терапии: высокий уровень тревоги, грубость психической организации клиента, психическая неадекватость. Цели поведенческого консультирования: изменение неадекватного поведения (навыки соц. настойчивости), научение принятию решений (список возможных вариантов действий), предотвращение проблем (выбор брачных партнеров). 30.Пограничные нарциссические расстройства личности: личностная организация, паттерны психотерапевтического взаимодействия, особая роль работы с манипулятивными стратегиями общения пациента на начальных этапах терапии; роль контрпереносных чувств в качестве эмоционального отклика на фрустрированные базовые «нужны» пациента. 42 Нарцисизм (Фрейд) - это обращенность либидо в большей степени на себя, чем объекты внешнего мира. Первичный нарцисизм - изначальное состояние новорожденного, неспособного проводить различия между объектами внешнего и внутреннего мира. Эго ребенка еще не отдиффиренцировалось и он ощущает себя всемогущим, поскольку его потребности удовлетворяются как само собой разумеющееся. В последующей жизни у человека перед лицом серьезных проблем возникает соблазн вернуться к этому первоначальному идиллическому состоянию безопасности. Это есть возвращение к самовлюбленности из-за неудовлетворенности к «социуму» и есть вторичный нарциссизм. Гринкер связывает первичный нарциссизм, с понятием первичной тревоги и самим процессом рождения. Нарцисизм в отношении к тревоге есть поверхностное напряжение, которое соответствует потребностям организма. Увеличение тревоги приводит к нарастанию нарциссизма (крик ребенка как средство призыва на помощь). При рождении, как бы просыпается, превращаясь в океаническое чувство величия, и он основан на биологическом выживании. В период последующих психических стрессов происходит нарастание нарцисизма. Фромм: первичный нарциссизм, говорит о самоуважении, а вторичный защита против осознания утраты самоуважения. Вторичный проявляется в тщеславии, повышенном внимании к своему телу, и является не самовлюбленностью, а ненавистью к себе из-за чувства безуспешности и отсутствия любви от окружающих. Манипулятивные стратегии: 3 типа: 1. инграциация - в основе мотив повышения собственной привлекательности в глазах окружающих, избирательная самоподача. Это осуществляется с помощью поднятия ценности партнера, конформным поведение = поведению партнера, положительной или отрицательной (слабость и 43 потребность в помощи) самодемонстрации. 2. При отсутствии эффекта от 1 возникает агрессия. 3. Суициды. Манипулятивные стратегии реализовываются как на вербальном, так и нев. уровнях. Терапия: пациенты с этими р-вами как и пограничные характеризуются недостатком доверительности и интимности в общении. Однако здесь больше забота о сохранении хрупкого самоуважения. 2 типа трансферных связей у этих пациентов: а) они есть «грандиозные люди» и поэтому требуют к себе внимания; б) идеализируют аналитика, с чьим превосходством они себя идентифицируют. Они воспринимают терапевта как продолжение себя, поступая как и ребенок, который заявляет о своем исключительном праве на внимание со стороны матери, не обращая внимания на ее потребности. В общем интерпретации здесь направляются на недостаток самоуважения и тоску по родительским объектам, которые должны восхищать, моделировать и точно отражать личность пациента. В этой связи контрпереносные трудности, испытываемые аналитиком, вызывают у него дискомфорт из-за того, что пациент рассматривает его как продолжение своего выдерживать и я. Кроме одновременно того, аналитику приходится интерпретировать требования восхищения и безоговорочной защиты. Кохут: Психаналитическое лечение нарцистических расстройств личности: принципы системного подхода. Первоначальное нарцистическое равновесие ребенка нарушается в результате неизбежного недостатка материнской заботы, однако ребенок пытается сохранить это опыт в виде грандиозного эксгибиционистического имаго Самости и в виде восхищения «ты» (идеализированного имаго родителей). Если ребенок получает тяжелую нарцистическую травму, Самость не становиться частью 44 содержания Эго, а сохраняется в неизменной форме и стремиться к выполнению своих архаически целей. Если же ребенок переживает травматическое разочарование в обожаемом им взросло, то идеализированное имаго родителей не трансформруется в психическую структуру, играющую роль регулятора напряжения (Супер-Эго). Он выделяет два подхода в терапии н.: 1. Терапевтическая активация идеализированного имаго родителей (идеализирующий перенос). Она представляет собой восстановление раннего состояния, в котором психика сохраняет часть потерянного опыта глобального совершенства, объединяя его с имаго. Сначала осуществляется процесс проработки, во время которого становиться сознательным вытесненные н. тенденции, катектирующие архаический объект. Основная часть проработки связана с потерей нарцистического переживаемого объекта. Если многократные интерпретации значения сепарации от аналитика осуществлялись с должной эмпатией к чувствам клиента. То тогда мы получаем важные воспоминания, связанные с динамическими прототипами современного опыта. Это может привести к пониманию того, что он пытался заменить идеализированное имаго родителей и его функций на эротические замещения. Пациент узнает о том, что идеализирующее либидо не обязательно выводить из имаго и что можно не допускать смешения нарцистического катексиса. Также интернализации более и совершенным психологическая становиться организация процесс клиента становиться способна к выполнению функций, которые ранее выполнял деидеализированный объект. 2. Активация Самости (зеркальный перенос) - подвергают реактивации в условия, близким к переносу. Он осуществляет терапевтическое восстановление той части развития, в которой ребенок пытается сохранить часть 45 первоначального нарциссизма при помощи концентрации совершенства в Самости и выводе всех несовершенных аспектов наружу. Три стадии зеркального переноса, соответствует стадиям развития Самости: а) архаическая - восприятие самости распространяется также и на аналитика (слияние на основе расширения самости); б) клиент предполагает, что аналитик похож на него (близнецовый перенос); в) терапевт есть отдельный человек, имеющий большое значение для клиента в рамках его потребностей (зеркальный перенос). Это есть восстановление фазы, в которой огонек в глазах матери, являющийся отражением эксгибиции поведения ребенка укрепляют его самооценку и постепенно увеличивают избирательность поведения, придавая им реалистичный характер. Задача здесь - подъем в сознании детских фантазий о своем эксгибиции величии. 46