Выбор и перенос эмбрионов - Global Fertility Academy

Предлагаем вашему вниманию главу 7.
Она называется «Выбор и перенос эмбрионов».
Автор – Lisbet Van Landuyt.
1
Цель этой главы – пояснить, как отбираютмя наилучшие для переноса
эмбрионы. Оценка эмбрионов подробно рассмотрена в главе, посвященной
количественной оценке морфологии эмбрионов и зигот. В настоящей главе
схематически показано, как провести количественную оценку эмбрионов на
третий или на пятый день их культивирования. Помимо этого обсуждается
влияние различных дополнительных параметров оценки.
Кроме того, будут рассмотрены бельгийские рекомендации по переносу
эмбрионов в отношении количества эмбрионов и того, на какой день следует
осуществлять перенос.
И, в заключение, дано краткое описание самой процедуры переноса.
2
Безусловно, для переноса выбираются эмбрионы лучшего качества,
полученные из нормально оплодотворенных ооцитов. Качественно эмбрионы
можно разделить на следующие четыре категории: эмбрионы отличного
качества (1 класс), хорошего качества (2 класс), удовлетворительного качества
(3 класс) и неудовлетворительного качества (4 класс).
К переносу пригодны эмбрионы не ниже 3 класса качества. Эмбрионы 4
класса качества к переносу не пригодны. В нашем центре лишние эмбрионы с
классом качества не ниже 2 можно заморозить.
Качество эмбриона определяется главным образом по сочетанию таких
показателей, как количество клеток и процент фрагментации. Кроме того, при
определении качества эмбриона и выборе лучшего для переноса эмбриона
также учитываются дополнительные параметры, такие как размер
бластомеров, компактизация, грануляция, вакуолизация и многоядерность.
3
В нашем центре перенос эмбрионов осуществляется на третий день или на
пятый день культивирования эмбрионов. В таблице показано, как
определяется качество эмбриона на стадии морулы на третий день
культивирования с учетом количества клеток и степени фрагментации на
третий день.
В соответствии с нашей системой оценки эмбрион отличного качества – это
нормально оплодотворенный эмбрион, содержащий на третий день не менее
семи клеток, с фрагментацией не более 10%.
Эмбрионы хорошего качества содержат не менее шести клеток, с
фрагментацией не более 20%. Эмбрион, содержащий не менее восьми клеток,
с фрагментацией от 20% до 50%, также считается эмбрионом хорошего
качества.
Эмбрионы, содержащие четыре и пять клеток, считаются эмбрионами
удовлетворительного качества и могут быть перенесены. Все эмбрионы с
фрагментацией более 50% считаются эмбрионами неудовлетворительного
качества и не пригодны для переноса.
4
Кроме того, при выборе лучших эмбрионов для переноса учитываются
дополнительные параметры (компактизация (C), размер бластомеров (B),
вакуолизация (V, грануляция (G) и многоядерность (M)). Другие параметры
рассматриваются в главе, посвященной количественной оценке
морфологических характеристик эмбрионов и зигот. Согласно представленной
таблице, если у эмбрионов отсутствует один из этих параметров (или их
значение выше нуля или единицы), качество эмбриона снижается.
Например, качество шестиклеточного эмбриона, размер клеток которого не
соответствует нормальному развитию (классу B1), оценивается ниже, чем
качество шестиклеточного эмбриона с равномерными бластомерами.
При вакуолизации не подлежат переносу только полностью
вакуолизированные эмбрионы (класс V4).
Эмбрионы с высокой степенью грануляции также считаются эмбрионами
пониженного качества.
Эмбрионы, содержащие многоядерные бластомеры, подлежат переносу, если
многоядерными являются не более 50% бластомеров.
5
Для бластоцист, у которых можно различить внутреннюю клеточную массу и
трофобласт, качество бластоцисты оценивается по четырем таблицам,
представленным на следующих слайдах.
Ранние кавитирующие бластоцисты 1 и 2 типа на пятый день культивирования
рассматриваются как бластоцисты хорошего качества (класс 2).
Компактизованные или находящиеся в стадии компактизации пятидневные
эмбрионы без каких-либо признаков образования бластулы считаются
бластоцистами удовлетворительного качества (класс 3).
6
Согласно этой таблице, в которой указано качество эмбриона на стадии
бластоцисты на 5-й день, бластоцисты отличного качества должны относиться
к типу не ниже 3-го, иметь внутреннюю клеточную массу (ВКМ) типа А и
трофобласт (ТБ) не ниже типа В. Более полную информацию о
количественной оценке бластоцисты можно найти в главе 5 данного модуля.
7
Поздние или экспандированные бластоцисты с внутренней клеточной массой
типа В и трофобластом типа А или B считаются эмбрионами хорошего
качества (класс 2). Бластоцисты с ВКМ типа B, но с трофобластом более
низкого качества считаются бластоцистами удовлетворительного качества
(класс 3).
8
Бластоцисты с качеством ВКМ и/или ТБ типа С и качеством трофобласта не
ниже B считаются бластоцистами удовлетворительного качества. Бластоцисты
с качеством ВКМ типа C и более низким качеством трофобласта считаются
бластоцистами неудовлетворительного качества.
ТБ – это и есть трофобласт, получается противоречие, ТБ типа С и
одновременно качеством не ниже B, что-то из этого надо убрать
9
Все бластоцисты с качеством ВКМ типа D считаются эмбрионами
неудовлетворительного качества и непригодны для переноса.
10
Как выбрать лучший эмбрион для переноса?
1) Сначала оценивается количество клеток.
2) Помимо количества клеток, фрагментации и дополнительных параметров,
учитывается общий характер развития эмбриона на протяжении всего периода
его культивирования (с 1-го по 3-й или по 5-й день), особенно в том случае,
когда имеется несколько эмбрионов хорошего качества.
3) В случае морфологически эквивалентного качества эмбрионов при выборе
лучшего эмбриона следует принимать во внимание количественную оценку
морфологии зиготы, а также раннее дробление.
11
На следующих слайдах представлена информация о том, какие эмбрионы
можно переносить на третий или пятый день развития и каким из этих
эмбрионов отдать предпочтение при переносе.
Трехдневные эмбрионы выбирают для переноса и заморозки утром третьего
дня (68 часов ± 2 часа после проведения процедуры ЭКО/ИКСИ). Они
пригодны для переноса, если содержат пять клеток, и имеют 3-ю или более
низкую степень фрагментации (т.е. фрагментация до 50%). Четырехклеточный
эмбрион с фрагментацией до 50% также может быть перенесен, если он
эволюционировал по сравнению с количеством клеток на второй день.
На третий день предпочтение для переноса отдается эмбрионам, содержащим
не менее семи клеток, с незначительной степенью фрагментации или без нее
(с признаками компактизации или без них). Также при выборе можно
рассматривать находящиеся на стадии компактизации (C1) или полностью
компактизованные эмбрионы (C2) хорошего качества, у которых количество
клеток больше нельзя определить.
Быстро дробящимся эмбрионам, которые уже имеют более восьми
бластомеров, но с неравномерным дроблением, отдается второстепенное
предпочтение.
12
На рисунке представлены данные о 1 969 переносах одного эмбриона,
проведенных в Университетской клинике UZ Brussel в период с 2004 по 2007 гг.
(представлено на конференции Европейского общества репродукции человека
и эмбриологии в 2009 г. Van de Velde Hilde, которая была приглашена читать
лекцию «Тотипотентность»). На этой диаграмме частота имплантации с
регистрацией сердцебиения плода соотносится со стадией развития на
момент переноса, который проводится во второй половине третьего дня. Часто
бывает, что эмбрион на стадии восьми клеток, выбранный утром третьего дня,
раздробился дальше, и на момент переноса имеет от 9 до 16 клеток.
На рисунке показано, что четырехклеточные эмбрионы на третий день
способны к имплантации (11,3% на каждый перенесенный эмбрион) и дают
лучшие результаты, чем пятиклеточные эмбрионы (1,6 %).
Самая высокая частота имплантации была достигнута в группе 12- и 16клеточных эмбрионов (34,7%) и находящихся в стадии компактизации или уже
завершивших ее (32%).
Частота имплантации восьмиклеточных эмбрионов (26,0 %) выше, чем частота
имплантации эмбрионов с 9, 10, 11, 13 или 14 клетками (19,9 %).
После переноса семи- и шестиклеточных эмбрионов частота имплантации
составила 16,3 % и 8,7 %.
13
Такому дополнительному параметру,как симметрия размера клеток (т.е.
количественная оценка размера бластомера), может отдаваться большее
предпочтение, чем проценту фрагментации. Например, возможно, лучше
выбрать восьмиклеточный эмбрион с одинаковым размером бластомеров и
более высоким процентом фрагментации, чем восьмиклеточный эмбрион с
более низким процентом фрагментации, но с весьма несимметричными
бластомерами.
На слайде представлены данные из Университетской клиники UZ Brussel по
переносам одного эмбриона, проведенным в период с 2004 по 2007 гг. Частота
имплантации восьмиклеточных эмбрионов показана в зависимости от
процента фрагментации и от размера бластомеров. Восьмиклеточный
эмбрион с количественной оценкой размера бластомеров, равной B0, имеет
бластомеры одинакового размера (нормальная симметрия бластомеров).
Восьмиклеточный эмбрион с бластомерами неодинакового размера
классифицируется как эмбрион с размером бластомеров B1 (асимметрия
бластомеров). На этом слайде четко видно, что перенос восьмиклеточных
эмбрионов с высокой степенью фрагментации (F2 и F3), но с нормальной
симметрией бластомеров может дать аналогичную частоту имплантации, что и
перенос восьмиклеточного эмбриона с асимметрией бластомеров и более
низкой степенью фрагментации (F0 и F1).
14
Во-вторых, при выборе эмбриона для переноса предпочтение отдается
образцу с нормальным характером развития: двухклеточный эмбрион на
первый день (раннее дробление), четырехклеточный – на второй день и
восьмиклеточный – на третий день. Меньший приоритет при переносе
отдается несинхронному дроблению (напр., три–шесть–девять). С учетом
этого оценка размера бластомера в зависимости от количества клеток
оказывается очень важной. Например, четырехклеточный – семиклеточный
характер дробления может оказаться более предпочтительным, чем
четырехклеточный – девятиклеточный характер дробления в случае, если
семиклеточный эмбрион имеет одну четко просматриваемую клетку большего
размера, которая в отличие от других шести клеток не раздробилась, тогда как
девятиклеточный эмбрион имеет девять бластомеров одинакового размера.
В 2001 году Van Royen и соавт. провели ретроспективный анализ потенциала к
имплантации трехдневных эмбрионов в зависимости от морфологии эмбриона
и темпов дробления, и полученные результаты опубликовали в журнале
«Human Reproduction».
Они установили, что действительно просматривается связь между
максимальной частотой имплантации с последующей прогрессирующей
беременностью (47% на один перенос) и характером дробления, который
принято считать оптимальным (4 клетки на второй день и 8 клеток на третий
день).
15
Высокая частота имплантации (35%) была получена также для эмбрионов с
двумя клетками на второй день и семью клетками – на третий день.
Неблагоприятный исход (всего лишь 13%) показали эмбрионы с тремя
бластомерами на второй день.
15
В соответствии со стратегией переноса, принятой в нашем центре,
пригодными для переноса считаются только те пятидневные эмбрионы,
которые, по меньшей мере, достигли стадии компактизации (C1 или C2).
Пригодными для переноса считаются все стадии бластоцист за исключением
бластоцист с внутренней клеточной массой типа D. Бластоцисты с
трофобластом типа D тоже могут использоваться для переноса, поскольку
порой бывает трудно оценить качество клеток трофобласта (личные
наблюдения). Может случиться так, что бластоцисты с очень низкой
количественной оценкой трофобласта на пятый день могут на шестой день
улучшиться до хорошо развитого трофобласта.
При переносе на пятый день предпочтение отдается поздним или
экспандированным бластоцистам с внутренней клеточной массой типа А.
Второстепенное предпочтение отдается бластоцистам с внутренней клеточной
массой типа B. Например, вместо бластоцисты класса 4BA для переноса
выбирают бластоцисту 3AA.
Третьими по уровню предпочтительности для переноса являются бластоцисты
типа 1 и 2 с хорошей морфологией, и им отдается приоритет по сравнению с
бластоцистами, имеющими внутреннюю клеточную массу с небольшим
количеством клеток (тип C) и/или плохо развитым трофобластом (тип C).
И, наконец, можно переносить компактизованные или находящиеся на стадии
16
компактизации эмбрионы. Непригодны для переноса многоклеточные эмбрионы
без признаков компактизации (напр., 16-клеточные без признаков
компактизации).
16
Важно помнить о существовании множества стратегий выбора
жизнеспособных эмбрионов для переноса. Применение каждой из этих
стратегий в той или иной степени коррелирует с частотой имплантации.
На ранних этапах развития метода экстракорпорального оплодотворения
оценка эмбрионов главным образом заключалась в изучении
морфологических критериев в один определенный момент развития эмбриона.
Сегодня наиболее прогрессивные эмбриологи определяют качество
эмбрионов, исходя из так называемой последовательной многократной оценки
эмбрионов. Такой подход включает в себя многочисленные параметры и
многократные наблюдения за эмбрионом на различных стадиях его развития.
Будущее принадлежит современной последовательной многократной оценке
эмбриона, которая является динамической морфометрической оценкой,
включающей непрерывное оценивание развития эмбриона.
Непрерывное развитие геномики и протеомики также позволит выявлять
лучший эмбрион с высоким потенциалом к имплантации.
17
В репродуктивной медицине главной целью является рождение только одного
здорового ребенка.
Единственной стратегией для предотвращения многоплодной беременности
является перенос только одного эмбриона. Ряд исследований в этой области
показал, что молодые женщины с эмбрионом хорошего качества больше всего
подходят для переноса одного эмбриона (Gerris et al., 1999 г. и 2002 г.,
Martikainen et al. 2001 г.), по крайней мере, в пределах одного цикла лечения.
Thurin и соавт. (2004 г.) обнаружили сравнимую частоту родов живым плодом
при переносе пациенткам одного свежего эмбриона и одного замороженного
эмбриона в последующем цикле и при двойном переносе свежих эмбрионов.
Однако при выборе первой стратегии переноса частота многоплодной
беременности была ниже..
18
В июле 2003 года в Бельгии вышел новый закон, ограничивающий количество
переносимых эмбрионов с целью ограничения риска развития многоплодной
беременности. При подготовке этого нового закона учитывались возраст
пациентки и порядковый номер попытки. Во всех бельгийских центрах ЭКО
должны строго соблюдаться следующие правила:
Для пациенток в возрасте до 35 лет:
• 1-й цикл: за один цикл ЭКО допускается перенос только одного эмбриона
•
2-й цикл: переносят один или два эмбриона, в зависимости от качества
эмбриона. Перенос двух эмбрионов допускается только при
удовлетворительном качестве эмбрионов.
• 3–6-й цикл: переносят максимум два эмбриона
Для пациенток в возрасте от 35 до 39 лет:
• 1–2-й цикл: переносят максимум два эмбриона
• 3–6-й цикл: переносят максимум три эмбриона
Для пациенток в возрасте от 39 до 42 лет ограничений по количеству
переносимых эмбрионов нет.
19
При циклах переноса замороженных эмбрионов количество переносимых
эмбрионов для всех возрастных категорий ограничивается двумя.
19
Влияние новых бельгийских рекомендаций по переносу эмбрионов
оценивалось в ходе следующих исследований.
Gordts и соавт. (2005 г.) выявили снижение частоты наступления
беременности двойней с 19% в 2002 году до 3% за период 6 месяцев после
вступления в силу нового закона.
Van Landuyt и соавт. (2006 г.) сравнили два периода по 15 месяцев до и после
вступления в силу нового закона и отметили значительное снижение частоты
многоплодной беременности с 29,1% до 9,5% (во всех группах пациенток) и с
28,9% до 6,2% среди пациенток моложе 36 лет. Была установлена одинаковая
частота наступления беременности за оба периода.
De Brock и соавт. (2006 г.) сообщили о трехкратном снижении количества
многоплодных беременностей без существенного снижения частоты
наступления беременности.
Литература
Gordts S et al. (2005) Belgian legislation and the effect of elective single embryo
transfer on IVF outcome. Reproductive Biomedicine Online; 10: 436-441.
20
Van Landuyt L et al. (2000) New Belgian embryo transfer policy leads to sharp
decrease in multiple pregnancy rate. Reproductive Biomedicine Online; 13: 765-771.
Debrock S et al. (2006) New Belgian legislation regarding the limitation of
transferable embryos in in vitro fertilization cycles does not significantly influence the
pregnancy rate but reduces the multiple pregnancy rate in a threefold way in the
Leuven University Fertility Center. Fertility and Sterility; 83: 1572-1574.
20
Перенос эмбриона в полость матки может выполняться на второй, третий,
четвертый или пятый день его культивирования. В нашем центре перенос
эмбриона осуществляется либо на третий, либо на пятый день его развития.
Однако, выбор между переносом на третий и на пятый день находится в
стадии обсуждения.
Одним из преимуществ переноса на пятый день является лучшая
синхронизация с эндометрием, результатом чего может быть более высокая
частота имплантации. Следовательно, повышенный имплантационный
потенциал пятидневного эмбриона позволяет нам осуществлять перенос
только одного эмбриона в целях снижения частоты многоплодной
беременности. Вторым преимуществом пролонгированного культивирования
является лучший выбор жизнеспособного эмбриона.
Тем не менее, остается открытым вопрос: не сказывается ли негативно на
жизнеспособности эмбрионов такое пролонгированное культивирование in
vitro. Перенос эмбрионов на пятый день и их культивирование до пятого дня
является, конечно же, более трудоемким методом и требует оптимальных
условий культивирования.
21
В научной литературе опубликовано множество противоречивых сообщений
относительно преимуществ культивирования и переноса бластоцист.
Сообщения о более высокой частоте имплантации после переноса на 5-й день
опубликованы следующими исследовательскими группами: Marek и соавт. в
1999 г.; Milki и соавт. в 2000 г.; Garnder и соавт. в 2000 г.; Langley и соавт. в
2001 г.
О сопоставимой частоте имплантации и наступления беременности при
переносе на 3-й и на 5-й день сообщали Scholtes и Zeilmaker в 1996 г.; Coskun
и соавт. в 2000 г.; Huisman и соавт. в 2000 г.
Литература:
Marek D et al. (1999) Introduction of blastocyst culture and transfer for all patients in
an IVF program. Fertility and Sterility; 72: 1035-1040.
Milki AA et al. (2000) Comparison of blastocyst transfer with day 3 embryo transfer
in similar patient populations. Fertility and Sterility; 73: 126-129.
Gardner DK et al. (2000) Culture and transfer of viable blastocysts: a feasible
proposition for human IVF. Human Reproduction; 15(6): 9-23.
Langley MT et al. (2001) Extended embryo culture in human assisted reproduction
treatments. Human Reproduction; 16: 902-908.
22
Scholtes MC, Zeilmaker GH (1996) A prospective, randomized study of embryo
transfer results after 3 or 5 days of embryo culture in in vitro fertilization. Fertility and
Sterility; 65(6): 1245-1248.
Coskun S et al. (2000) Day 5 versus day 3 embryo transfer: a controlled randomized
trial. Human Reproduction; 15: 1947-1952.
Huisman GJ et al. (2000) Implantation rates after in vitro fertilization and transfer of a
maximum of two embryos that have undergone three to five days of culture. Fertility
and Sterility; 73(1): 117-122.
22
В 2002 году Blake и соавт. опубликовали в Кокрановской базе данных
систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews) обзор под
названием «Перенос эмбриона в стадии дробления или в стадии бластоцисты
при экстракорпоральном оплодотворении» (Cleavage stage versus blastocyst
stage embryo transfer in assisted conception). Он был дополнен в августе 2005
года.
В данном обзоре Blake и соавт. пришли к заключению, что:
• Различия по частоте родов живым плодом между переносом эмбриона на
второй или третий день (34,3%) и переносом эмбриона на пятый или
шестой день (35,4%) не доказаны.
• Не существует различий по частоте наступления клинической беременности
для одной пары при переносе эмбриона на второй или третий день (38,8%)
и при переносе эмбриона на пятый или шестой день (40,3%).
• После переноса эмбрионов на пятый или шестой день частота заморозки
эмбрионов ниже (41%) по сравнению с переносом эмбрионов второй или
третий день (60%).
• И, наконец, при переносе эмбрионов на пятый или шестой день частота
неудачных переносов выше (10,1%) по сравнению с переносом эмбрионов
на второй или третий день (3,5%).
23
При этом в кокрановском обзоре установлено, что частота имплантации пятиили шестидневных эмбрионов значимо выше (33%) по сравнению с двух- или
трехдневными эмбрионами (26%).
Предполагается, что частота имплантации бластоцист выше из-за лучшего
отбора эмбрионов на пятый и шестой день культивирования. Тем не менее, это
не сказывается на повышении показателя наступления клинической
беременности из-за высокой частоты неудачного переноса эмбрионов после
культивирования их до стадии бластоцист.
23
Далее на слайдах представлены три рандомизированных исследования,
отражающие опыт переноса бластоцист в нашем центре.
Первое исследование было опубликовано Kolibianakis и соавт. в 2004 году. В
ходе этого исследования сравнивались исходы переноса эмбрионов на третий
и на пятый день в группе пациенток без специального отбора. Пациентки были
моложе 43 лет, они включались в исследование и проходили рандомизацию во
время консультации.
Результаты второго исследования были опубликованы Papanikolaou и соавт. в
2005 году. Сравнивались переносы эмбрионов на третий и на пятый день в
группе специально отобранных пациенток. Пациентки включались в
исследование во время консультации, но распределение в группу переноса на
третий или на пятый день и рандомизация осуществлялись на третий день.
В третье исследование, проведенное Papanikolaou и соавт. в 2006 году, была
включена группа специально отобранных молодых пациенток, которым
подсаживался только один эмбрион. Включение в исследование и
рандомизация осуществлялись во время консультации.
24
В ходе исследования, проведенного Kolibianakis и соавт. в 2004 г.
сравнивались 234 переноса эмбрионов на третий день и 226 переносов на
пятый день.
Не было выявлено различий по частоте прогрессирующей беременности на
начатый цикл или на перенос эмбриона. Показатели составляли 32,1% для
переноса на третий день и 33,2% для переноса на пятый день (из расчета на
начатый цикл) и 34,4% на третий день и 39,5% на пятый день (из расчета на
перенос эмбриона).
Также не было обнаружено значимых различий между двумя группами по
частоте имплантации из расчета на перенесенный эмбрион. Частота
имплантации после переноса на третий день составляла 24,5% по сравнению
с 26,6% на пятый день.
Однако были выявлены различия по частоте переносов, которая была выше
при переносе на третий день (93,2%) по сравнению с переносом на пятый
день (84,1%).
Авторы пришли к выводу, что в целом для всей группы пациенток, пришедших
25
на консультацию по поводу лечения бесплодия, не установлено какого-либо
преимущества переноса на пятый день по сравнению с переносом на третий
день.
25
Papanikolaou и соавт. включили в исследование специально отобранную
группу пациенток моложе 37 лет, предпринимающих первую или вторую
попытку ЭКО или ИКСИ. В каждом цикле было перенесено два эмбриона, и в
исследование были включены только пациентки, у которых использовалась
сперма из эякулята.
Пациенток распределяли и рандомизировали только если на утро третьего дня
имелось не менее четырех эмбрионов хорошего качества (класс 1 и класс 2).
Всего на начальном этапе в исследование было включено 273 пациентки, но
только 164 из них удовлетворяли критериям включения на третий день и были
рандомизированы.
26
В данной таблице представлены результаты исследования, проведенного
Papanikolaou и соавт. в 2005 году. Существенно более высокие показатели
наступления клинической и прогрессирующей беременности были получены
при переносе пятидневных эмбрионов по сравнению с переносом
трехдневных. Также, отмечалась более высокая частота имплантации и родов
живым плодом после переноса эмбриона на пятый день при применении
метода двойного переноса эмбрионов. Частота наступления многоплодной
беременности существенно не изменилась.
Авторы пришли к выводу, что в специально отобранной группе пациенток при
принятии решения на 3-й день на основе количества эмбрионов хорошего
качества, перенос пятидневного эмбриона дает более высокую вероятность
наступления прогрессирующей беременности и родов живым плодом, по
сравнению с переносом трехдневного эмбриона.
27
К исследованию, проводимому в 2006 году Papanikolaou и соавт.,
привлекались только пациентки моложе 36 лет, проходившие первый или
второй цикл лечения с использованием методов ЭКО или ИКСИ. В ходе этого
исследования осуществлялся перенос только одного эмбриона. Для переноса
трехдневных эмбрионов была рандомизирована 171 пациентка, а для
переноса пятидневных эмбрионов – 169 пациенток. Рандомизация
происходила во время консультации.
28
В данной таблице приведены результаты исследования, проведенного
Papanikolaou и соавт. Не было обнаружено значимых различий по частоте
переносов между переносом одного трехдневного эмбриона или одного
пятидневного эмбриона. Значительно более высокие показатели частоты
наступления клинической и прогрессирующей беременности и частоты родов
были получены в результате переноса на 5-й день одной бластоцисты. После
переноса одного трехдневного эмбриона родились две пары монозиготных
близнецов, но эта разница, по сравнению с группой, в которой переносили
пятидневные эмбрионы, не была значимой. Авторы считают, что данные
исследования свидетельствуют в пользу переноса на 5-й день одной
бластоцисты у женщин в возрасте до 36 лет.
29
На следующих слайдах кратко обсуждается современная процедура переноса.
Процедура переноса в полость матки культивированных in vitro эмбрионов
была впервые описана Edwards и соавт. в 1980 году.
Обычно процедуру выполняют без анестезии. Однако анестезия может
применяться в случае затрудненного прохождения через цервикальный канал.
Доля успешных попыток переноса эмбрионов определяется, главным образом,
применяемой методикой и навыками хирурга по переносу эмбрионов.
Во время переноса важно поддерживать на оптимальном уровне температуру
и осмоляльность и работать в стерильных условиях. Следовательно, все
материалы одноразового применения, среды и приборы должны храниться
при температуре 37°C. Чашки Петри должны предварительно прогреваться на
нагревательной плите, а шприцы/катетеры храниться в термостате при
температуре 37°C. Выбранные эмбрионы должны набираться вместе
непосредственно перед тем, как хирург готов начать процедуру переноса.
30
В Университетской клинике UZ Brussel перенос эмбрионов осуществляется
следующим образом:
Выбранные эмбрионы помещаются в каплю питательной среды для переноса
эмбрионов (около 0,5 мл).
До момента переноса чашка Петри хранится в небольшом настольном
инкубаторе при температуре 37°C, в газовой среде, содержащей 5% O2, 6%
CO2 и 89% N2. Этот промежуток времени не должен превышать пяти минут,
чтобы предотвратить повышение осмоляльности среды для переноса
эмбрионов.
• Эмбриолог набирает в шприц среду для переноса, затем вставляет шприц в
гибкий катетер (внутренний катетер). Затем катетер промывают питательной
средой для переноса и набирают в него эмбрионы в следующей
последовательности:
• сначала аспирируют воздушный пузырек (2–3 мм);
затем аспирируют эмбрионы в минимально возможном объеме питательной
среды (приблизительно 15–25 мкл);
• после чего аспирируют второй пузырек воздуха;
• И, наконец, аспирируют небольшое количество специальной среды для
обеспечения герметичности в катетере
Внутренний катетер кладут на теплое стерильное полотенце, и как только
31
гинеколог будет готов к процедуре, его относят в помещение, где будет
осуществляться процедура переноса эмбрионов.
После введения внешнего катетера в матку гинеколог вводит по нему в полость
матки внутренний катетер с эмбрионами в нужное место.
31
Затем эмбриолог вводит небольшое количество среды для переноса,
содержащей эмбрионы. Наконец, гинеколог осторожно извлекает катетер.
В качестве последней проверки эмбриолог выпускает содержимое катетера в
чашку Петри, чтобы удостовериться в том, что в среде больше не осталось
эмбрионов.
32
По материалам этой темы мы можем сделать вывод о том, что:
Самые часто используемые параметры для определения качества эмбрионов
– это количество клеток и фрагментация в сочетании с нормальным
характером развития. Дополнительные параметры оцениваются для
дифференцирования эмбрионов фактически одинакового качества.
Многоплодная беременность является осложнением при использовании
вспомогательных репродуктивных технологий и, по мере возможности, ее
следует избегать. Наиболее предпочтительным вариантом для молодых
женщин с эмбрионами хорошего качества является перенос только одного
эмбриона. День переноса выбирается с учетом местной стратегии переноса.
Тем не менее, в результате переноса пятидневных эмбрионов частота
имплантации у молодых женщин может быть выше. Во время переноса
эмбрионов важно поддерживать оптимальный уровень температуры и
осмоляльности.
33
34
35
36