совершенствование молекулярно-генетической диагностики в
реклама
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ практическое руководство для врачей www.cancergenome.ru Программа реализуется при поддержке Уважаемые коллеги! Несомненный прогресс в области молекулярно-биологических исследований злокачественных новообразований привёл к открытию присущих опухолевой клетке свойств и пониманию многих процессов канцерогенеза. Более того, удалось идентифицировать молекулярные мишени, воздействуя на которые, можно остановить пролиферацию клеток, а следовательно, и прогрессию опухолевого заболевания. Всё это привело к кардинальному изменению подхода к созданию современных противоопухолевых препаратов – препарат направлен на мишень, роль которой в клетке хорошо изучена. Новым этапом развития лекарственного лечения злокачественных новообразований должно стать внедрение в клиническую практику методов молекулярно-генетической диагностики. Действительно, ведь, чтобы назначить препарат, направленный на клеточную мишень, нужно знать состояние, статус этой мишени, то есть нужно оценить необходимость назначения лекарства. Классическим примером является определение в опухоли эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, при наличии которых назначают антиэстрогенную терапию больным раком молочной железы. Следуя логике развития лекарственной терапии опухолей, Профессиональное общество онкологов-химиотерапевтов в 2011 году начинает реализацию программы «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации» с целью повышения эффективности противоопухолевого лечения. Основной задачей программы является создание сети специализированных Центров молекулярной диагностики, в которых будут осуществляться высокотехнологичные диагностические процедуры и которые дадут толчок развитию молекулярногенетической диагностики в Российской Федерации. Это позволит нашим больным с различными злокачественными опухолями целенаправленно получать современное и высокоэффективное лечение. Тюляндин Сергей Алексеевич Заместитель директора, заведующий отделением клинической фармакологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, доктор медицинских наук, профессор 3 Ââåäåíèå: îáîñíîâàíèå ïðîãðàììû Öåëè è çàäà÷è Общество онкологов-химиотерапевтов является одним из ведущих профессиональных объединений, включающих специалистов в области лекарственного лечения, радиологов, патоморфологов, специалистов диагностических служб, исследователей в области изучения биологических свойств новообразований с целью разработки, развития и внедрения в клиническую практику мультидисциплинарных подходов и улучшения качества медицинской помощи онкологическим больным. Именно поэтому Профессиональное Общество онкологов-химиотерапевтов в 2011 году начинает реализацию инновационной программы «Совершенствование молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации», в которой принять участие сможет каждый онколог. Данная программа позволит пересмотреть подходы к лечению онкологических пациентов в России. В настоящее время назначение многих диагностических и лечебных мероприятий в онкологии основывается на статистической вероятности получения эффекта, зачастую без учёта каких-либо индивидуальных характеристик пациента. Подобный эмпирический подход имеет существенные клинические и экономические недостатки. Например, частота ответа новообразований на большинство противоопухолевых препаратов находится в пределах 20-80%; таким образом, многие онкологические больные могут получать дорогостоящие лекарственные схемы без заметного результата, при этом страдая от значительных побочных воздействий цитостатиков. Поиск методов, позволяющих прогнозировать эффективность того или иного 4 лечения, представляется исключительно важной задачей. Наиболее перспективным направлением в данной области является идентификация молекулярных характеристик новообразований, ассоциированных со специфическим спектром чувствительности и резистентности трансформированных клеток к лекарственным препаратам. Несколько соответствующих молекулярных тестов уже внедрены в мировую онкологическую практику. Их использование позволило увеличить клиническую эффективность применяемой терапии, а также снизить себестоимость лечения за счёт сознательного отказа от заведомо неэффективных вмешательств. В частности, при лечении рака толстой кишки использование антител к рецептору эпидермального фактора роста (epidermal growth factor receptor, EGFR) – цетуксимаба и панитумумаба – допускается только в том случае, если в опухоли отсутствует мутация в онкогене KRAS. Низкомолекулярные ингибиторы EGFR (гефитиниб и эрлотиниб), применяемые для терапии рака лёгкого, рекомендуется в первую очередь назначать тем больным, у которых обнаружена активирующая мутация данного рецептора. Использование иммуногистохимических и/или цитогенетических методов позволило разработать эффективные подходы для отбора больных на лечение антагонистами эстрогенов, ритуксимабом, трастузумабом, иматинибом и т.д. Ещё несколько молекулярных тестов находятся на пороге к внедрению. В частности, применение экспериментального ингибитора протеинкиназы BRAF для лечения меланомы оказалось успешным только в тех случаях, когда опухоль содержала мутированную версию упомянутого онкогена. Другой подход к лечению Ââåäåíèå: îáîñíîâàíèå ïðîãðàììû Öåëè è çàäà÷è меланомы, предусматривающий назначение специфических или мультитаргетных антагонистов тирозинкиназ (иматиниб, дасатиниб, сорафениб, сунитиниб), предусматривает анализ нуклеотидной последовательности гена KIT. Использование антагониста тирозинкиназы RET – вандетаниба - допустимо только при условии диагностирования повреждения соответствующего гена. Таким образом, востребованность молекулярной диагностики в практической онкологии представляется достаточно очевидной. Не вызывает никаких сомнений, что потребность в соответствующих тестах будет нарастать с каждым годом, по мере расширения арсенала противоопухолевых препаратов и уточнения показаний к их применению. Цель программы Целью проекта является разработка, внедрение программы совершенствования молекулярно-генетической диагностики и повышение эффективности противоопухолевого лечения в Российской Федерации. Основные задачи: 1. Создание Центров молекулярно-генетической диагностики на базе лабораторий ведущих онкологических учреждений РФ и развитие сети региональных молекулярно-генетических лабораторий на территории РФ; 2. Обучение врачей-лаборантов молекулярно-генетической диагностике в онкологии; 3. Повышение качества молекулярно-генетического тестирования в РФ; 4. Повышение уровня информированности специалистов о возможностях и не- обходимости проведения молекулярногенетической диагностики; 5. Создание единого информационного интернет-портала по молекулярно-генетической диагностике в РФ, позволяющего практикующим онкологам и сотрудникам лабораторий получать информацию о методах диагностики, практическом значении определения изменений, Центрах, в которых осуществляется диагностика, их руководителях, международных рекомендациях лечения в случае выявления определенных молекулярно-генетических изменений и т.д.; 6. Обеспечение начальной работы Центров в 2011-2012 годах путем предоставления расходных материалов, информационных буклетов; 7. Предоставление возможности определить молекулярно-генетические изменения в опухоли на безвозмездной основе любому врачу-онкологу из любого региона РФ; организация забора материала и его доставки в Центры с последующим определением изменений; 8. Проведение в рамках программы несколько описательных научных исследований для различных злокачественных новообразований; 9. Создание единой информационной базы (регистра) по оценке эффективности применения препаратов при наличии специфических маркеров ответа. Общество возлагает большие надежды на программу. Ее реализация в сотрудничестве с врачами и генетиками, несомненно, поможет развитию молекулярно-генетической диагностики в Российской Федерации и повысит эффективность лечения онкологических больных. 5 Ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå òåñòû, ðåàëèçóåìûå â ïðîãðàììå В настоящее время в клинической онкологии утверждены к применению два молекулярно-генетических теста - на мутацию гена EGFR и KRAS. Поэтому на данном этапе в рамках программы предусматривается выполнение: • теста на мутацию гена EGFR, предназначенный для отбора больных на терапию низкомолекулярными ингибиторами EGFR • теста на мутацию гена KRAS, предназначенного для отбора больных на терапию моноклональными антителами Каким пациентам необходимо проводить молекулярно-генетическое тестирование? • В качестве источника опухолевой ткани может использоваться как первичная опухоль, так и метастатические очаги. • Для анализа на наличие мутаций достаточно предоставлять 1 образец опухолевого материала. • К предоставляемому «парафиновому блоку» крайне желательно прилагать соответствующее ему «стекло», т.е. гистологический препарат, полученный непосредственно из этого среза опухоли. Наличие «стекла-отпечатка» заметно упрощает процедуру выделения опухолевых клеток для молекулярно-генетического анализа. •`Пересылка препаратов осуществляется при комнатной температуре. EGFR - больные неоперабельным неплоскоклеточным немелкоклеточным раком лёгкого (метастатический или местно-распространённый опухолевый процесс) Что нужно сделать, чтобы отправить материал в рамках программы для определения мутации гена EGFR / KRAS? KRAS - больные метастатическим колоректальным раком • Заполнить анкету и зарегистрировать заявку на сайте www.cancergenome.ru • Отправка материала, тест на мутацию, доставка ответа осуществляются бесплатно. • Телефон «горячей» линии для справок: 8 800 100 68 38 Какие требования предъявляются к материалу для проведения молекулярно-генетического тестирования? • Материалом для исследования являются парафиновые блоки, содержащие опухолевую ткань. • В качестве источника биологического материала могут использоваться как хирургически удалённые участки опухоли, так и материал, полученный при биопсии • Главный критерий пригодности биологического материала – большое содержание опухолевых клеток; предпочтение следует отдавать тем препаратам, в которых содержание опухолевых клеток составляет 50-80% и более. • Время забора биологического материала не имеет значения: материал, взятый при биопсии на этапе диагностики, операционный материал, а также ткань, полученная из рецидива опухоли, полностью пригодны для анализа. Абсолютно допустимо запрашивать из патоморфологического архива препараты, изготовленные несколько лет назад. 6 Ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå òåñòû, ðåàëèçóåìûå â ïðîãðàììå В рамках программы будет создана Единая электронная информационная база по лабораторной диагностики онкологических больных. Зарегистрированные специалисты смогут: • получить логистическую информацию по отправке блока • осуществлять контроль по факту приема биоматериала в лабораторию • получить информацию о проведении анализа • получить результат анализа в электронном виде в день проведения 7 Ó÷àñòíèêè ïðîåêòà Врачи Любой врач-онколог, желающий выполнить тест на мутацию. Лаборатории НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова Отдел биологии опухолевого роста Санкт-Петербург Руководитель проекта в лаборатории: Имянитов Евгений Наумович, руководитель отдела биологии опухолевого роста; Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия, Заведующий кафедрой медицинской генетики; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, профессор кафедры онкологии, доктор медицинских наук, профессор Основные направления исследований • молекулярный патогенез опухолей у человека; • молекулярные основы онкологической предрасположенности; • молекулярные механизмы канцерогенеза; • разработка методов молекулярной диагностики в онкологии; • прикладные аспекты молекулярной медицины. НИИ канцерогенеза Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН) Лаборатория онкогеномики Москва Руководитель проекта в лаборатории: Наталья Николаевна Мазуренко, зав. лаборатории доктор биологических наук, профессор Основные направления исследований: • изучение молекулярно-генетических маркеров опухолей • фармакогеномика • определение мутаций в генах EGFR и KRAS при раке легкого, KRAS при колоректальном раке, KIT и PDGFR при стромальных опухолях желудочно-кишечного тракта, BRAF и NRAS при меланомах, GNAQ при увеальных меланомах и др. 8 Ó÷àñòíèêè ïðîåêòà ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России Патологоанатомическое отделение Москва Руководитель проекта в лаборатории: Кекеева Татьяна Владимировна, научный сотрудник, кандидат медицинских наук Основные направления исследований • молекулярно-генетические нарушения при различных видах опухолей, в частности рака предстательной железы, рака легкого, опухолей мягких тканей • дифференциальная диагностика сарком • определение чувствительности опухолей к таргетным химиотерапевтическим препаратам Московская городская онкологическая больница №62 (МГОБ№62) Лаборатория молекулярной биологии Москва Руководитель проекта в лаборатории: Демидова Ирина Анатольевна, зав лабораторией молекулярной биологии кандидат медицинских наук Основные направления исследований • Определение генетических нарушений при немелкоклеточном раке легких (EGFR, KRAS, BRAF, EML4/ALK, cMET), • Мутационный статус при колоректальном раке, меланоме, наследственных раках молочной железы и яичников. • Исследование структуры генов антибактериальной резистентности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер №1» Департамента здравоохранения Краснодарского края Лаборатория молекулярной генетики Краснодар Руководитель проекта в лаборатории: Моляка Юрий Константинович, зав.лаборатории, кандидат медицинских наук Основные направления исследований • Диагностика наследственной предрасположенности к раку молочной железы и/или яичника (РМЖ/РЯ). • Молекулярно-генетические исследования в онкогематологии. • Молекулярно-генетическая диагностика мутаций и полиморфных вариантов 9 Ó÷àñòíèêè ïðîåêòà Учреждение Российской академии наук НИИ онкологии Сибирского отделения РАМН Томск Руководитель проекта в лаборатории иммунологии с группой молекулярной онкологии Чердынцева Надежда Викторовна, зав. лаборатории; Заместитель директора по науке НИИ онкологии СО РАМН доктор биологических наук, профессор Основные направления исследований • Изучение молекулярно-генетических маркеров опухолей • Тестирование полиморфизмов, генной экспрессии, мутаций • Фармакогенетика • Определение мутаций в генах egfr и kras при раке легкого, brca при раке молочной железы и яичников Руководитель проекта в лаборатории патологической анатомии с группой иммуногистохимии: Перельмутер Владимир Михайлович, зав. лаборатории, доктор медицинских наук, профессор Основные направления исследований • Иммуногистохимия (более 150 моноклонов), в том числе HER2-neu, EGFR и др. • Гибридизация (FISH, CISH) • Лазерная микродиссекция Республиканский Клинический Онкологический Диспансер Молекулярно-диагностическая лаборатория Казань Руководитель проекта в лаборатории: Гордиев Марат Гордиевич, зав. молекулярно-диагностической лаборатории Основные направления исследований • Определение мутаций EGFR (del746-750 в 19 экзоне и Leu858Arg в 21 экзоне) в немелкоклеточном раке легкого. Чувствительность к препаратам ингибиторам EGFR. • Определение мутаций в гене KRAS - шесть мутаций 12-13 кодоне (gly12ala, gly12asp, gly12arg, gly12cys, gly12ser, gly12val) и одна мутация 13 кодона KRAS (gly13asp). Чувствительность к препаратам анти-EGFR антителам. • ПЦР диагностика клональных перестроек генов тяжёлых и лёгких цепей иммуноглобулинов и Т-клеточных рецепторов. Научная работа лаборатории • участие в совместной программе между Fox Chase Cancer Center, National Cancer Institute и Республиканским Онкологическим диспансером по изучению полиморфизма генов никотиновой зависимости у онкологических больных. 10 Ó÷àñòíèêè ïðîåêòà Тихоокеанский институт биоорганической химии Дальневосточного отделения Российской Академии Наук (ТИБОХ ДВО РАН) Отделение молекулярно-генетических экспертиз Государственного казенного учреждения здравоохранения «Приморское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы (ГКУЗ «ПК БЮРО СМЭ»). Владивосток Руководитель проекта в лаборатории: Кожемяко Валерий Борисович, старший научный сотрудник кандидат биологических наук, доцент РАН Основные направления исследований • Поиск мРНК, секвенирование и создание систем экспрессии генов морских организмов. • Применение рекомбинантных белков и ферментов морских организмов в качестве инструментов молекулярной биологии. • Изучение экспрессии генов человека под воздействием некоторых факторов. • Популяционные генетические исследования. Институт химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН (ИХБФМ СО РАН). Новосибирск Группа фармакогеномики Заведующий группой, старший научный сотрудник Филипенко Максим Леонидович, кандидат биологических наук Основные направления исследований • Генетика мульти-факториальных и моногенных заболеваний человека • Разработка методов исследования геномов бактерий и млекопитающих • Молекулярная эпидемиология возбудителей инфекционных заболеваний • Человека и сельскохозяйственных животных Некоммерческое партнерство по содействию в реализации социальных программ в сфере медицины и здравоохранения «Здоровое будущее» Москва Директор Черникова Марина Константиновна 11 EGFR – ìóòàöèÿ EGFR – ìóòàöèÿ Тест на мутацию гена EGFR предназначен для отбора больных неоперабельным неплоскоклеточным немелкоклеточным раком легкого на терапию низкомолекулярными ингибиторами EGFR Роль рецептора EGFR и мутаций гена EGFR в патогенезе рака легкого Многочисленные биологические исследования выявили повышенную активность рецептора EGFR и каскада, запускающегося при активации этого рецептора, у больных раком немелкоклеточного легкого1-3. Какие мутации нужно определять? Спектр мутаций, выявляемых на сегодняшний день в гене EGFR стандартными методами и имеющих практическую значимость, ограничивается точечными заменами, делециями и инсерциями в участке ДНК, кодирующем тирозинкиназный домен рецептора5-8 Что такое EGFR? лиганд - EGF • EGFR - трансмембранный рецептор, активирующийся при связывании с эпидермальным фактором роста - EGF EGFR тирозинкиназный домен • При активации EGFR запускаются внутриклеточные сигнальные каскады, приводящие к повышению пролиферации малигнезированных клеток; росту опухоли; стимуляции процессов инвазии, патологического антигенеза и метастазирования1-3 мутация ингибирование апоптоза пролиферация инвазия метастазирование ангиогенез • Рецептор EGFR кодируется геном EGFR • В ряде опухолей обнаруживаются аномальные рецепторы эпидермильного фактора роста, что обусловлено наличием мутации в соответствующем гене. При этом рост опухолевых клеток, несущих мутацию гена EGFR, в большей степени зависит от передачи сигнала по внутриклеточному сигнальному пути, активируемому EGF, чем рост клеток, не имеющих подобных отклонений4. Зачем определять статус мутации гена EGFR? Наличие мутаций гена EGFR позволяет выделить группу пациентов с наибольшей вероятностью выраженного ответа на терапию ингибиторами тирозинкиназы (гефитиниб*) Определение статуса мутации гена EGFR и персонализированной подход к выбору терапии, основанный на результатах молекулярно-генетического тестирования, позволят сделать лечение рака легкого более эффективным и приблизится к международным тенденциям клинической практики. *Гефитиниб зарегистрирован 24.08.2011г. на территории РФ для терапии больных местно-распространенным или метастатическим НМРЛ при наличии мутации гена EGFR 12 Определение мутации гена EGFR подразумевает обнаружение указанных изменений в последовательности ДНК и не подразумевает определения уровня экспрессии белка EGFR и количества копий гена EGFR ! Методы определения мутации гена EGFR Разработано достаточно большое количество методов, позволяющих определять изменения в последовательности гена EGFR с высокой точностью. Все они имеют как преимущества, так и недостатки, поэтому выбирая метод для определения необходимо ориентироваться на практические аспекты, такие как: • стандартная практика принятая в лаборатории, в которой возможно провести определение • доступность реагентов и оборудования • стоимость тестирования • количество материала и т.д. Наиболее широко применяются методы полимеразной цепной реакции в различных вариантах и секвенирования. 13 EGFR – ìóòàöèÿ KRAS-ìóòàöèÿ Наряду с методами определения, успешно разработанными или адаптированными молекулярно-генетическими лабораториями самостоятельно, существуют коммерческие наборы реактивов – «киты» (kit), позволяющие облегчить и ускорить процедуру определения мутаций. В рамках существующих задач Программы не ставится целью унификация методов определения, однако качество выполнение анализа, является существенным фактором, влияющим на успех ее реализации. Для качественного оказания помощи больным раком легкого важно взаимодействие всех специалистов, вовлеченных в процесс выбора режима терапии Больной немелкоклеточным РЛ Выбор режима терапии Биопсия или материал, полученный при проведении операции Химиотерапевт/ лечащий врач - онколог Статус мутации гена EGFR: • EGFR+ • EGFR – • Не может быть определен Образец опухолевой ткани Подтверждение гистологического типа опухоли Патоморфолог Молекулярный генетик НМРЛ подтвержден Парафиновый блок 1. Reck M, Crint L. Lung Cancer. 2009 Jan; 63(1):1-9 2. Lynch T, Bell DW, Sordella R et al., N Engl J Med. 2004 May 20; 350(21): 2129-39 3. Herbst RS, Heymach JV, Lippman SM. N Engl J Med. 2008 Sep 25; 359(13): 1367-80 4. Gazdar AF, Shigematsu H, Herz J, Minna JD. Trends Mol Med. 2004 Oct;10(10): 481-6 5. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, et al., N Engl J Med. 2004 May 20; 350(21): 2129-39 6. Paez JG, Janne PA, Lee JC, et al., Science. 2004 Jun 4; 304(5676): 1497-500 7. Sharma SV, Bell DW, Settleman J, Haber DA. Nat Rev Cancer. 2007 Mar; 7(3): 169-81 Сигнальный путь EGFR и мутации гена KRAS при колоректальном раке Постоянная активация сигнального каскада рецептора эпидермального фактора роста (EGFR) является одной из ведущих причин опухолевой трансформации и прогрессии. Причинами подобной активации могут быть: 1) увеличение количества молекул рецептора на мембране клеток, 2) мутации в структуре рецептора, позволяющие ему генерировать сигнал без участия лиганда и 3) мутации других геновучастников каскада, способных активировать его вне зависимости от статуса EGFR. Для колоректального рака характерны 1 и 3 пути активации.[1] Блокада сигнального каскада EGFR с помощью моноклональных антител, связывающихся с рецептором, показала свою высокую клиническую эффективность при целом ряде опухолей, в том числе при колоректальном раке. Однако использование этих препаратов в неселектированной группе больных приводило к ответу на лечение лишь у 25% пациентов. Молекулярный анализ образцов пациентов, участвовавших в исследованиях OPUS и CRYSTAL, показал, что существенную роль в резистентности опухоли к терапии моноклональными антителами играют мутации гена KRAS, одного из участников внутриклеточной части сигнального каскада EGFR.[2; 3]. Ген KRAS Протеин, кодируемый геном KRAS, является центральным звеном основного пути, активирующегося через EGFR, а именно – пути RAF-MEK-ERK-МАРК (рис 1). Далее сигнал распространяется огромному количеству протеинов, отвечающих за пролиферацию клеток, их дифференцировку, способность к миграции и т.д. В норме это возможно только при соединении EGFR со своим лигандом (эпидермальным фактором роста), в результате чего KRAS, при участии адапторных белков, связывается с энергетической молекулой ГТФ, активируется и передает сигнал далее по каскаду. Последующий гидролиз ГТФ переводит KRAS в неактивное состояние, и передача сигнала прекращается. [4] Рисунок 1. Сигнальные пути EGFR (по Sullivan K, Kozuch P., Pathol Res Intern 2011) При мутациях гена KRAS блокируется способность специальных протеинов 8. Hirsch FR, Bunn PA Jr. Lancet Oncol. 2009 May; 10(5):432-3 14 15 KRAS-ìóòàöèÿ KRAS-ìóòàöèÿ к гидролизу ГТФ. Сигнал начинает передаваться по каскаду постоянно и независимо от статуса EGFR, что приводит к бесконтрольной активации всех путей следующего уровня. Таким образом, применение препаратов, инактивирующих EGFR, не оказывает никакого действия на сигнальный путь рецептора.[5] В 90% случаев эти мутации представлены точечными заменами во втором экзоне гена, в последовательностях, кодирующих 12 и 13 аминокислоты. Мутации 12 и 13 кодонов отличаются значительным разнообразием: в 6 идущих подряд положениях могут встречаться 13 видов замен, наиболее частые из которых представлены в таблице 1.[6] Кодон Кодирование мутации Замена аминокислоты % соотношение 12 G12D Gly12Asp 36,0% 12 G12V Gly12Val 21,8% 12 G12C Gly12Cys 8,0% 12 G12S Gly12Ser 6,5% 12 G12A Gly12Ala 6,0% 12 G12R Gly12Arg 1,3% 13 G12D Gly13Asp 18,8% Другие 1,6% Таблица 1. Распределение мутаций в 12 и 13 кодонах гена KRAS при колоректальном раке (по J. Neumann et al. Pathol Res Pract, 2009) Предиктивное значение мутаций 12 и 13 кодонов, возможно, неодинаково, однако, отсутствие результатов крупных проспективных рандомизированных исследований не позволяет пока применять дифференцированный подход при обнаружении разных видов мутаций. [7] Все 16 они считаются противопоказанием к назначению терапии, блокирующей EGFR. Доказательством этому стали результаты исследований CRYSTAL и OPUS, адаптированные в зависимости от статуса гена KRAS (таблица 2). Линия терапии Van Custem et al (2008) Bokemeyer et al (2008) Терапия Точки KRASWT (Cmab vs no Cmab) KRASmut (Cmab vs no Cmab) 1st (CRYSTAL) Cmab+ FOLFIRI VS FOLFIRI Number RR Med PFS 172/176 59.3 vs 43.2% (P=0.0025) 9.9 vs 8.7 mo (P=0.017) 105/87 36.2 vs 40.2% 7.6 vs 8.1 mo 1st (OPUS) Cmab+ FOLFOX VS FOLFOX Number RR Med PFS 61/73 61% vs 37% (P=0.011) 7.7 vs 7.2 mo (P=0.0163) 52/47 33% vs 49% 5.5 vs 8.6 mo (P=0.0192) Таблица 2. Зависимость ответа на применение цетуксимаба от статуса гена KRAS Полученные данные убедительно доказали необходимость предварительного тестирования мутаций гена KRAS в образцах опухоли пациентов, которым планируется таргетная терапия, что было отражено в рекомендациях ASCO 2008: «Все пациенты с метастатическим колоректальным раком, которым планируется терапия таргетными препаратами, направленными против EGFR, должны проходить тестирование на наличие мутаций гена KRAS в 12 и 13 кодонах. При обнаружении мутаций терапия этими препаратами противопоказана». [8] Определение мутаций гена KRAS В настоящее время одинаково широко используются следующие методы верификации мутаций гена KRAS: различные виды секвенирования и аллель-специфической ПЦР. Все методы обладают достаточной чувствительностью и специфичностью и позволяют достоверно выявлять генетические нарушения в ДНК, выделенной из ткани опухоли, фиксированной в формалине и залитой в парафин. Для выполнения исследования необходимо обязательное предоставление биопсийного материала с достаточным количеством опухолевой ткани. [9] Совпадение между мутационным статусом первичной опухоли и метастазов отмечается в 95-100% случаев. Довольно редко обнаруживаются отличия между статусом первичных очагов и отделенных метастазов, сопровождающиеся различным ответом на таргетную терапию, поэтому исследование 17 KRAS-ìóòàöèÿ материала, выделенного из метастатических очагов, обычно обладает достаточной достоверностью. [10] Целью программы является максимально широкое внедрение генетического тестирования при колоректальном раке в ежедневную практику онкологов, как одного из важнейших условий проведения современной эффективной терапии у целевой группы пациентов. Список литературы: 1. Croce CM, Oncogenes and cancer, New Engl J Med 2008, vol. 358, no. 5, pp. 502–511, 2. Van Cutsem E, Nowacki M, Lang I et al., Randomized phase III study of irinotecan and 5-FU/FA with or without cetuximab in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC): the CRYSTAL trial, J Clin Oncol 2007, vol. 25, no. 18, supplement, p. 164s, 3. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A et al., Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the firstline treatment of metastatic colorectal cancer, J Clin Oncol 2009, vol. 27, no. 5, pp. 663–671, 4. Sullivan K, Kozuch P. Impact of KRAS Mutations on Management of Colorectal Carcinoma. Pathol Res Intern 2011, 1-11 5. Vakiani E, Solit DB. KRAS and BRAF: drug targets and predictive biomarkers. J Pathol 2011; 223: 219–229 6. Neumann J, Zeindl-Eberhart E, Kirchner T, Jung A. Frequency and type of KRAS mutations in routine diagnostic analysis of metastatic colorectal cancer. Pathol Res Pract 205 (2009) 858–862 7. Peeters M, Douillard JY, Van Cutsem E, et al. Mutant (MT) KRAS codon 12 and 13 alleles in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): assessment as prognostic and predictive biomarkers of response to panitumumab (pmab). Program and abstracts of the 2012 Gastrointestinal Cancers Symposium; January 19-21, 2012; San Francisco, California. Abstract 383. 8. ASCO Provisional Clinical Opinion Recommendations, 2008 9. Franklin W, Haney J, Sugito M et al, Comparison of Testing Methods and Tissue Sampling Techniques in Colon Cancer. J Mol Diagn 2010, 12(1): 43-50 10. Soh J, Okumura N, Lockwood WW et al Oncogene mutations, copy number gains and mutant allele specific imbalance (MASI) frequently occur together in tumor cells.// PLoS One. - 2009 – 14, N4(10) – P.7464 18 òåëåôîí ãîðÿ÷åé ëèíèè 8 800 100 68 38 ñàéò ïðîãðàììû www.cancergenome.ru
