На правах рукописи АНИСИМОВ Дмитрий Игоревич

На правах рукописи
АНИСИМОВ
Дмитрий Игоревич
ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЧИВОСТИ КОСТНЫХ СТРУКТУР
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА
14.03.01 – анатомия человека
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Саратов – 2013
1
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Саратовский государственный
медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства
здравоохранения Российской Федерации.
Научный руководитель
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, доцент
Алешкина Ольга Юрьевна.
Хайруллин Радик Магзинурович – доктор
медицинских наук, профессор; ФГБОУ ВПО
«Ульяновский государственный университет»
Минобрнауки РФ; кафедра анатомии человека;
заведующий кафедрой;
Калмин
Олег
Витальевич
–
доктор
медицинских наук, профессор; ФГБОУ ВПО
«Пензенский государственный университет»
Минобрнауки РФ, кафедра анатомии человека;
заведующий кафедрой.
Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное
учреждение
высшего профессионального образования
«Волгоградский
государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации.
Защита состоится «20» «ноября» 2013 года в
11
часов на заседании
диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского» Минздрава России по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б.
Казачья, 112.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский
ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России.
Автореферат разослан «
»«
» 2013 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Музурова Л.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Шейный отдел позвоночного столба является самым
подвижным по сравнению с другими отделами. Врожденные и приобретенные
деформации шейных позвонков приводят к наиболее тяжелым повреждениям не
только костно-связочно-мышечного аппарата, но и к появлению патологических
неврологических осложнений и сосудистых расстройств (Кокоулин А.Г. и соавт.,
2008; Корж Н.А., Барыш А.Е., 2010; Кузьминов К.О. и соавт., 2010;
Buckenham T.M., Wright I.A., 2004; Bruneau M. et al., 2006; Liu P. et al., 2008).
Повреждения шейного отдела позвоночника являются наиболее тяжелыми
вариантами травмы, характеризуются разнообразным типом повреждений,
большим риском развития тяжелых неврологических осложнений, а также
высокой частотой летальности (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2005; Мушкин А.Ю.,
Ульрих Э.В., Зуев И.В., 2009; Edward T., Crosby E.T., 2006). Среди всех закрытых
повреждений травма шейного отдела позвоночника встречается в 0,9-4,6 %
случаев (Boos N., Aebi M., 2008; Stone А.Т. et al., 2010). Из всех позвоночных
травм повреждения шейного отдела составляют, по данным различных авторов,
от 20-40 до 50-80% (Бурцев А.В., 2012). В структуре травмы верхнешейного
отдела позвоночника травматические спондилолистезы СII позвонка («переломы
палача») встречаются в 4-7% случаев. Сочетание травматического
спондилолистеза с переломами Джефферсона отмечено в 6-9% повреждений СIСII позвонков (Некрасов М.А. и соавт., 2005, 2007). При этом на долю травмы
субаксиального отдела (СIII-СVII позвонков) приходится около 75% всех
повреждений шейных позвонков. Общая летальность при повреждении шейного
отдела позвоночника, по данным разных авторов, может достигать 50%
(Бурцев А.В., 2011). Кроме того, на долю патологии шейного отдела
позвоночника приходится до 80% всех случаев утраты трудоспособности среди
заболеваний нервной системы (Никифоров А.С., Мендель О.И., 2006;
Норкин И.А. и соавт., 2007; Ветрилэ С.Т., Крупаткин А.И., Юндин С.В., 2008;
Плотникова Н.Н., Садовой М.А., Стрыгин А.В., 2008; Перфильев С.В., 2010;
Котельников Г.П. и соавт., 2011).
Несмотря на современные лечебно-диагностические возможности, развитие
высокотехнологичных методов хирургической коррекции повреждений шейного
отдела позвоночного столба риск развития осложнений остается достаточно
высоким (Гуща А.О., 2007; Драгун В.М., 2008; Губин А.В., Ульрих Э.В., 2010;
Albert T.J., Lee J.Y., Lim M.R., 2008; Liu P. et al., 2008; Wang Y. et al., 2008).
Данные обстоятельства вызывают необходимость выявления закономерностей,
уточнения и детализации знаний индивидуальной, возрастно-половой
изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур
затылочно-позвоночной области и шейного отдела позвоночного столба в норме и
3
при его деформациях (Гайворонский И.В. и соавт., 2005; Колесников Л.Л. и
соавт., 2005; Продан А.И. и соавт., 2005; Калмин О.В. и соавт., 2006; 2007;
Мовшович И.А., 2006; Анисимова Е.А., 2009; Моисеенко В.А. и соавт., 2009;
Park D.K., An H.S., 2009; и др.), что имеет базисное значение для решения
вопросов, касающихся разработки принципиально новых оперативно-технических
приемов хирургических вмешательств с использованием передних и боковых
вентральных, трансверзальных, ламинарных и комбинированных методов
фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов (Ветрилэ С.Т. и
соавт., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2008; Островский В.В. и соавт., 2008;
Рерих В.В. и соавт., 2008; Чехонацкий А.А. и соавт., 2008; Gruber H.E. et al., 2007;
Morrison R.H. et al., 2007; и др.), совершенствования и индивидуализации подбора
корригирующих, фиксирующих и стабилизирующих металлоконструкций,
имплантов, эндокорректоров, кейджей (Гелашвили С.Н. и соавт., 2007;
Зарецков В.В. и соавт., 2007; Норкин И.А., 2007; Рамих Э.А., 2007; Kim D.H. et al.,
2005; Dvorak M.F. et al., 2007; и др.), а также для определения технической
тактики при декомпрессии спинного мозга, корешков спинномозговых нервов,
позвоночных артерий (Калмин О.В. и соавт., 2007; Месхи К.Т., 2007; Нинель В.Г.
и соавт., 2008; Тома А.И., Анисимова Е.А., 2008; и др.).
Цель исследования: выявить закономерности изменчивости анатомотопометрических параметров костных структур шейного отдела позвоночного
столба в аспекте индивидуальной и возрастной изменчивости, полового
диморфизма и билатеральной диссимметрии.
Задачи исследования
1. Изучить топографическую, индивидуальную и возрастную изменчивость,
билатеральные различия и половой диморфизм морфо-топометрических
характеристик шейных позвонков.
2. Определить закономерности изменчивости костных структур шейного отдела
позвоночного столба и выявить характер корреляционных взаимоотношений
морфо-топометрических характеристик шейных позвонков.
3. Выявить топографо-морфологические закономерности изменчивости формы и
размеров поперечных отверстий. Провести сравнительный анализ площади
поперечного сечения поперечных отверстий и поперечно-отростковой части
позвоночной артерии.
4. Определить пространственную ориентацию отростков, ножек дуг, суставных
поверхностей и поперечных отверстий шейных позвонков.
5. Изучить варианты расположения и количества питательных отверстий на
разных уровнях шейного отдела позвоночного столба и определить зоны их
концентраций.
4
Научная новизна
Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости анатомотопометрических параметров костных структур шейного отдела позвоночного
столба. Описаны ранее неизвестные индивидуально-типологические особенности
взаимоотношений и соразмерности костных структур шейных позвонков.
Изучены ранее не описанные закономерности возрастной изменчивости, полового
диморфизма и билатеральной диссимметрии размеров крючковидных отростков.
С помощью метода сигмальных отклонений дана характеристика формы
позвонков, их тел и позвоночных отверстий на основе соотношения
количественных параметров, показана частота их встречаемости на протяжении
шейного отдела позвоночного столба. Определена пространственная ориентация
отростков, поперечных отверстий, суставных поверхностей и ножек дуг
позвонков относительно позвоночных отверстий, сагиттальной и горизонтальной
плоскостей. Раскрыты важные в практическом отношении особенности анатомотопометрических изменений формы и размеров поперечных отверстий. Проведен
сравнительный анализ площади поперечного сечения отверстий поперечных
отростков шейных позвонков и поперечно-отростковой части позвоночной
артерии в аспекте возрастно-половой и топографической изменчивости, а также
билатеральной диссимметрии. Описаны ранее неизученные варианты
расположения и количества питательных отверстий на различных уровнях
шейного отдела позвоночного столба и определены зоны концентрации
питательных отверстий. Получено свидетельство о государственной регистрации
базы данных № 2013620467 РФ «Морфо-топометрические характеристики
костных структур докрестцовых позвонков».
Практическая ценность работы и формы внедрения
Детализированные данные об изменчивости размерных характеристик тел
шейных позвонков имеют прикладное значение для выбора размеров винтов при
установке имплантируемых вентральных конструкций, линейных и угловых
параметров задних структур, для подбора размеров и пространственной
ориентации установки трансверзальных, ламинарных и комбинированных
металлоконструкций. Материалы диссертации по возрастной и индивидуальной
изменчивости костных структур шейного отдела позвоночного столба с учетом
полового диморфизма и билатеральных различий, сопряженности с другими
анатомическими объектами могут быть использованы при антропологических
исследованиях, в судебно-медицинской экспертизе, интерпретации данных
рентгено-,
КТ-,
МРТ-исследований
и
промышленном
изготовлении
металлоконструкций, а также в учебном процессе при чтении лекций и
проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной
хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии,
5
нейрохирургии, судебной медицины высших медицинских учебных заведений.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии
человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной
медицины, лучевой диагностики, травматологии и ортопедии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Анатомо-топометрическим характеристикам костных структур шейного отдела
позвоночного столба свойственны определенные корреляционные отношения,
соразмерность и топографическая изменчивость, достигающая максимального
проявления на вершине шейного лордоза и в переходных затылочнопозвоночной и шейно-грудной зонах, а также возрастные изменения и
билатеральная
диссимметрия,
особенности
проявления
которых
детерминированы половым диморфизмом.
2. Размеры, форма и ориентация поперечных отверстий зависят от уровня
расположения позвонка. Существует соразмерность площади поперечного
сечения поперечных отверстий и позвоночных артерий, находящаяся под
преимущественным влиянием фактора возраста.
3. Топография и количество питательных отверстий взаимосвязаны с формой
позвонков и детерминированы факторами пола и уровнем расположения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на межрегиональной
конференции
с
международным
участием
«Новые
технологии
в
экспериментальной и клинической хирургии» (Саратов, 2011); III
Эмбриологическом симпозиуме «ЮГРА-ЭМБРИО-2011» (Ханты-Мансийск,
2011); ежегодной Российской научно-практической конференции «Наука,
образование, медицина» (Самара, 2011); межрегиональной научно-практической
конференции «Реабилитационные технологии XXI века. Современные технологии
в медицине XXI века (Саратов, 2012); научной конференции с международным
участием, посвященной памяти профессора Р.И. Асфандиярова «Структурные
преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии
антропогенных факторов. Экология и здоровье человека. Актуальные проблемы
биологии и медицины» (Астрахань, 2012); III международной научнопрактической конференции, посвященной 75-летию со дня создания Научного
общества молодых ученых и студентов Уральской ГМА «Достижения,
инновационные направления, перспективы развития и проблемы современной
медицинской науки, генетики и биотехнологий» (Екатеринбург, 2012);
международной научно-практической конференции «Вопросы образования и
науки: теоретический и методический аспекты» (Тамбов, 2012); II Всероссийской
научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки
третьего тысячелетия» (СПб., 2012); межрегиональной научно-практической
6
конференции «Реабилитационные технологии XXI века. Современные вопросы
диагностики и лечения заболеваний позвоночника и спинного мозга» (Саратов,
2012); научно-практической конференции «Современные аспекты макро- и
микроморфологии» (Саратов, 2013); IX miedzynarodwej naukowi-praktycznej
konferencji «Wschjdnie hfrtnerstwo – 2013» (Przemysl, 2013).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования
опубликованы 20 научных работ, в том числе 6 в журналах, включенных в
перечень
периодических
научных
и
научно-практических
изданий,
рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов
диссертационного исследования на соискание ученой степени кандидата
медицинских наук. Получено свидетельство о государственной регистрации базы
данных.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах
машинописного текста, включая 72 таблицы и 147 рисунков (фотографии
анатомических препаратов, МРТ-граммы, графики, диаграммы); состоит из
введения, обзора литературы, описания материала, объектов и методов
исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных
результатов, выводов и библиографического списка использованной литературы,
содержащего 293 названия на русском и 113 – на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Для возрастно-половой группировки материала исследования использовали
классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной научной конференции по
морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение материала по возрастно-половым группам
№
группы
I
II
III
IV
Возрастной
Возраст Пол
период
(лет)
Юношеский
17-21
М
период
17-20
Ж
I период зрелого
22-35
М
возраста
21-35
Ж
II период зрелого
36-60
М
возраста
36-55
Ж
Пожилой
61-75
М
возраст
56-75
Ж
Итого
позвонков
(n)
70
84
84
98
112
126
98
112
784
7
Количество
КТ-, МРТ-грамм
(n)
20
20
20
20
20
20
14
12
146
позвоночных
сегментов (n)
10
8
12
9
10
11
21
19
90
Всего
212
243
284
276
1020
Материал исследования составили:

мацерированные препараты шейных позвонков (n=784) от скелетов (n=112)
взрослых людей (от 17 до 75 лет) без признаков травм, сколиоза и системных
заболеваний опорно-двигательного аппарата с известным полом и возрастом из
остеологической коллекции музея кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО
«Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России;

поперечные распилы шейных позвоночных сегментов с содержимым канала
позвоночной артерии (n=90), фиксированные в 10%-ном растворе формалина;

КТ- и МРТ-граммы мужчин и женщин без патологии позвоночника (n=146)
из архива ФГУ «Саратовский НИИТО» Минздрава России.
Линейные размеры позвонков измеряли цифровым штангенциркулем,
угловые – угломером (Алексеев В.П., 1966). Изменчивость формы позвонков
характеризовали величиной поперечно-продольного, высотно-поперечного и
высотно-продольного указателей позвонков и их тел, а также поперечнопродольного указателя позвоночных отверстий. По указателям позвонки были
распределены в вариантные группы, отличающиеся величиной сигмальных
отклонений от средней (<M-σ; M±σ; >M+σ). Площадь поперечного сечения
позвоночных артерий и поперечных отверстий на распилах позвоночных
сегментов определяли под микроскопом МБА. Статистический анализ
результатов исследования выполнен с использованием пакета прикладных
программ «Statistica 6.0». Параметрические критерии (t-критерий Стьюдента)
применяли для параметров совокупностей, распределяемых по нормальному
закону,
непараметрические
(Колмогорова–Смирнова,
Шапиро–Уилкса,
Вилкоксона и др.) – независимо от формы распределения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Размеры и индексы I шейного позвонка, размеры и ориентация верхних
суставных ямок атланта. Сагиттальный диаметр атланта без учета возрастнополовой принадлежности в среднем составляет 45,4±1,1 мм; фронтальный –
78,1±1,3 мм; поперечно-продольный указатель – 172,2±3,5%. По признаку
«поперечно-продольный индекс» атланты распределены в три группы: долихо(<М-σ) (<168,6%, 12,8%), мезо- (М±σ) (168,7-175,7%, 68,5%) и брахиморфные
(>М+σ) (>175,8%, 18,7%) позвонки.
Длина верхней суставной ямки атланта в среднем равна 19,8±0,8 мм; глубина
– 16,2±0,3 мм; ширина – 9,3±0,3 мм на границе передней и средней трети и
8,9±0,2 мм на границе средней и задней третей. Верхняя суставная ямка атланта
имеет кривизну соответственно затылочным мыщелкам. Угол наклона плоскости
переднего полюса ямки к горизонтальной плоскости в среднем составляет
27,3±1,6º, заднего – 28,5±1,7º, что на 1,2º больше (р<0,05). Расстояние между
8
передними полюсами верхних суставных ямок атланта в среднем составляет
20,5±0,3 мм; между серединами ямок – 28,5±0,6 мм; между задними полюсами –
42,5±1,1 мм. Половые различия морфометрических характеристик I шейного
позвонка характеризуются преобладанием большинства параметров у мужчин;
исключение составляют поперечно-продольный индекс и угол между осью
верхней суставной ямки атланта и срединной сагиттальной осью, которые
преобладают у женщин. Статистически значимые половые различия не выявлены
для расстояния от заднего полюса до срединной сагиттальной оси во всех
возрастных группах и для расстояния между задними полюсами верхних
суставных ямок атланта в пожилом возрасте, т.е. половые различия с возрастом
нивелируются. Возрастные различия проявляются в увеличении параметров,
таких как размеры атланта, длина верхней суставной ямки атланта, расстояние от
верхней суставной ямки до сагиттальной оси, угол между осью верхней суставной
ямки и сагиттальной осью, угол заднего полюса верхней суставной ямки,
расстояние между передними и задними полюсами верхней суставной ямки от
юношеского до I периода зрелого возраста. Поперечно-продольный индекс,
размеры поперечных отверстий, глубина верхней суставной ямки, углы переднего
и заднего полюсов верхней суставной ямки, расстояние между передними
полюсами и серединами верхних суставных ямок в пожилом возрасте
уменьшаются, а сагиттальный диаметр атланта, длина и ширина верхней
суставной ямки увеличиваются. Статистически достоверные билатеральные
различия параметров I шейного позвонка не выявлены; различия большинства
параметров носят флуктуирующий характер.
Размеры и индексы тел позвонков. Особенностью строения CII является
наличие зуба. Передняя высота тела CII с зубом в среднем составляет у мужчин
39,8±0,5 мм, у женщин на 3,0 мм меньше (р<0,01); таким образом, высота зуба
составляет соответственно 16,7 и 14,3 мм. Высота тел позвонков спереди
уменьшается от СII (20,0±0,4 мм) к CV (12,0±0,3 мм) на 40%, затем постепенно
увеличивается к CVII на 15% до 14,9±0,4 мм (р<0,05). По данным Р. Ясинского,
Ц. Пежовича (2006), ширина зуба составляет 12,1 мм и 10,4 мм в сагиттальной и
фронтальной плоскостях, соответственно; общая высота позвонка составляет 36,8
мм (включая высоту зуба, равную 19,0 мм) без учета половой принадлежности.
По нашим данным, высота тела CII с зубом составляет в среднем у мужчин
39,8±0,5 мм, у женщин – 36,8±0,9 мм; сагиттальный размер зуба – 12,3 и 11,4 мм;
фронтальный размер – 11,6 и 10,8 мм.
Высота тел позвонков спереди уменьшается от СII (20,0±0,4 мм) к CV
(12,0±0,3 мм) на 40%, затем постепенно увеличивается к CVII на 15% до 14,9±0,4
мм (р<0,05). Высота задней поверхности тел позвонков в шейном отделе
позвоночного столба меньше передней на 1,5-5,0 мм (р<0,05), кроме CV, где она
9
превышает переднюю высоту на 0,8 мм, и CVII – на 0,6 мм (р>0,05). Таким
образом, передняя высота больше задней у CII и CIII, практически не отличается у
CIV и CVI, и задняя больше передней на уровне CV и CVII. Средняя высота тел
шейных позвонков значительно ниже передней на 1,0-3,4 мм и задней – на 1,4-2,3
мм (р<0,05). Средняя высота СIII составляет 12,2±0,2 мм, что меньше высоты тела
спереди на 21,8% и сзади – на 14,1% (р<0,05); средняя высота СIV и CVI отличается
незначительно и равна 11,2±0,2 и 11,4±0,2 мм соответственно, что меньше
передней высоты на 13,7-16,5% и задней – на 13,6-13,9% (р<0,05). У СV средняя
высота несколько больше, чем у выше- и нижерасположенных позвонков, на 0,50,7 мм (р>0,05); она меньше передней высоты на 7,8% и задней – на 5,1% (р<0,05).
Таким образом, средняя высота всегда меньше передней и задней высот (рис. 1).
Рис. 1. Соразмерность передней, средней и задней высот тела позвонка (мм)
Самая высокая середина тела у CVII (13,2±0,3 мм), она ниже передней высоты
данного позвонка на 11,5% и задней – на 14,8% (р<0,05).
Левая высота превалирует над
правой на уровнях СII, CIV и СVII, правая
над левой – на уровнях СIII и СV-VI на
0,1-0,6 мм (р>0,05).
Половые различия параметров
характеризуются
преобладанием
параметров у мужчин по сравнению с
женщинами на всех исследуемых
уровнях в среднем на 12,0% (р<0,05)
(рис. 2).
Рис. 2. Диапазоны левой и правой высот тел
20
19
18
17
16
15
14
13
12
Медиана (мм)
25%-75%
Размах без выбр.
11
CII лев CII пр CIII лев CIII пр CIV лев CIV пр CV лев CVпр CVI лев
CVI пр
CVIIлев CVII пр
позвонков
Средние значения продольного размера (диаметра) тел позвонков постепенно
увеличиваются от CII (13,0±0,2 мм) к СVII (16,9±0,3 мм), т.е. на 3,9 мм (р<0,05).
10
Поперечный размер (диаметр) тел позвонков изменяется менее равномерно.
Значительное увеличение ширины тел позвонков (на 10,0 мм) отмечено от CII
(15,0±0,4 мм) к CIII (25,0±0,6 мм) с последующим постепенным увеличением (на
5,0 мм) к C-Th переходу до 30,0±0,6 мм у СVII (р<0,05). При сравнительном
анализе основных диаметров тел позвонков выявлено преобладание поперечного
диаметра над продольным в среднем на 28% (р<0,05). У CII эти различия
минимальные и составляют 12%; в торакальном направлении различия
возрастают и составляют у CVII 44% (р<0,05).
Поперечно-продольный индекс тела позвонка CII составляет в среднем
115,6±1,9% (96,0-136,4); он увеличивается до 160,0±2,8% у С III (на 27,2%, р<0,05),
уменьшается до 154,9±2,5% у СIV (на 5,2%, р>0,05) и постепенно увеличивается
до 179,0±2,9% (145,5-226,7) к CVII (на 15,5%, р<0,05). У мужчин поперечнопродольный указатель в основном ниже, чем у женщин, в среднем на 6,5%
(р<0,05), т.е. у женщин позвонки имеют форму более вытянутого во фронтальной
плоскости овала по сравнению с позвонками мужчин, которые имеют более
округлую форму. Поперечно-продольный индекс тела позвонка составляет
158,2±1,7% (90,5-226,7); стандартное отклонение равно 24,8. Методом
сигмальных отклонений позвонки распределены в мезо- (72,3%), брахи- (8,3%) и
долихокорпусную группы (19,4%). По высотно-поперечному и высотнопродольному индексам тел позвонки распределились следующим образом: к
мезо-брахиморфной группе относятся CIII-IV; эйри-брахи- – СII; лепто-брахи- – CV;
мезо-долихоморфной – CIV-VII; эйри-долихоморфной – CII-III.
Продольный нижний диаметр превалирует над продольным верхним на
уровне СII-III; на уровне СIV их величины выравниваются; на уровне СV-VII
продольный верхний начинает преобладать над продольным нижним.
Соотношения поперечных диаметров (верхнего, среднего и нижнего) также
меняются в зависимости от уровня расположения позвонка: у CII средний диаметр
больше верхнего и нижнего; на уровне СIII-V средний и нижний выравниваются, а
верхний больше их. У СVI верхний поперечный диаметр больше среднего, а
средний больше нижнего. На уровне CVII поперечные диаметры практически
выравниваются.
Крючковидные отростки. Вертикальный размер крючковидных отростков
тел субаксиальных шейных позвонков увеличивается в среднем от 3,7±0,1 мм у
CIII к последующему позвонку на 0,2-0,6 мм, и у СVI его средние значения
составляют 4,9±0,2 мм; у СVII средние значения данного параметра уменьшаются
до 4,7±0,2 мм. У женщин параметр несколько меньше (на 0,2-0,7 мм) по
сравнению с мужчинами, но различия нивелируются с возрастом (рис. 3, 4).
11
CIII
СIV
CV
CVI
Рис. 3. Топографическая изменчивость высоты крючковидных отростков
CIV
CVI
CV
Рис. 4. Билатеральная диссимметрия размеров крючковидных отростков
На уровне СVII отмечено уменьшение параметра в пожилом возрасте на 1,8
мм у мужчин и на 1,2-1,8 мм у женщин. Чаще (в 57%) преобладают левые
размеры над правыми, правые размеры над левыми превалировали в 24%, а
отсутствие диссимметрии отмечали в 19% наблюдений. Продольный размер
крючковидных отростков составляет 10,1±0,4 мм, с возрастом на уровне CIII-CVI
он несколько увеличивается (на 1,2-1,6 мм у мужчин и на 1,4-2,4 мм у женщин).
Размеры крючковидных отростков с возрастом несколько увеличиваются, лишь
на уровне CVII они уменьшаются, а также усиливаются билатеральные различия.
Размеры и индексы отверстий позвонков. Продольный диаметр позвоночных
отверстий без учета возраста и пола варьирует в пределах 12,6-14,0 мм.
У мужчин в среднем он равен
13,0±0,3 мм, у женщин на 0,8 мм
больше (13,8±0,4 мм); без учета
возраста
половые
различия
недостоверны (р>0,05). Поперечный
диаметр позвоночных отверстий
CII
CVI
статистически значимо преобладает
Рис. 5. Топографо-анатомическая изменчивость
над продольным в среднем на 9,0размеров позвоночных отверстий
13,0 мм (р<0,05) (рис. 5).
Позвоночные отверстия вытянуты в поперечном направлении. Поперечнопродольный указатель позвоночных отверстий в шейном отделе позвоночного
столба варьирует от 155,0 до 176,2%, в среднем составляя 167,0%; стандартное
отклонение – 7,3. Экстенсивность поперечно-продольного указателя: 1) мезо38,0% позвонков (Ind=167,0±7,3; 159,7-174,3); 2) брахи- 39,8% (Ind>174,4);
3) долихофораменальная группа – 22,2% (Ind<159,6).
12
Морфология поперечных отверстий и поперечно-отростковой части
позвоночной артерии. Размеры поперечных отверстий шейных позвонков в
направлении от CII к CVII изменяются неравномерно. У мужчин продольный
диаметр поперечных отверстий CI в среднем составляет 7,93±0,21 мм;
поперечный диаметр на 0,6-1,2 мм меньше (6,74±0,16 мм) (р<0,05); периметр
равен 24,66±0,65 мм. У CII размеры отверстий уменьшаются на 14,9-21,8%
(относительный прирост отрицательный) (р=0,04); продольный диаметр
составляет 6,31±0,17 мм, поперечный – 5,71±0,15 мм, периметр – 20,61±0,62 мм.
Поперечные отверстия CI-II имеют форму овала, вытянутого в косом направлении
под углом к сагиттальной плоскости, открытым кпереди, который составляет 3550º. У CIII размеры отверстий соответственно составляют: продольный диаметр –
6,32±0,21 мм; поперечный – 4,67±0,16 мм; периметр – 20,39±0,30 мм; при этом
продольный диаметр практически не изменяется (относительный прирост
варьирует от -0,4 до 0,3%) (р=0,9), а поперечный уменьшается на 16,6-19,8%
(относительный прирост отрицательный) (р=0,048); периметр изменяется
незначительно (р=0,6). У CIV размеры отверстий соответственно составляют:
6,80±0,28, 4,73±0,14 и 22,75±0,54 мм, т.е. изменяются статистически недостоверно
(р>0,05). Отверстия этих позвонков имеют овальную, фронтально вытянутую
форму. Средние размеры диаметров поперечных отверстий CV и СVI сближаются;
форма отверстий приближается к округлой. Продольный диаметр отверстий CV в
среднем равен 6,51±0,28 мм, поперечный – 6,50±0,26 мм, периметр – 22,55±0,32
мм; размеры СVI соответственно составляют: 6,53±0,18, 6,52±0,22 и 22,65±0,49
мм, т.е. отличаются от размеров вышерасположенного позвонка недостоверно
(р>0,05). Размеры поперечных отверстий CVII значительно меньше по сравнению с
отверстиями других шейных позвонков и составляют: продольный диаметр –
4,44±0,31 мм, поперечный – 3,16±0,22 мм, периметр – 11,53±0,1,05 мм. Отверстие
вновь принимает овальную форму, т.к. продольный диаметр превалирует над
поперечным в среднем на 1,5 мм (р=0,006); ориентировано отверстие в косом
направлении под углом к сагиттальной оси, открытым кзади, который составляет
60-80º. У женщин продольный диаметр поперечных отверстий CI в среднем
составляет 6,84±0,19 мм; поперечный диаметр на 1,0-2,0 мм меньше (4,77±0,13
мм); периметр – 24,66±0,65 мм. У CII размеры отверстий статистически значимо
уменьшаются на 7,9-17,1% (относительный прирост отрицательный) (р=0,03);
продольный диаметр равен 5,77±0,15 мм; поперечный – 4,32±0,12 мм; периметр –
20,61±0,52 мм. Размеры поперечных отверстий CIII соответственно составляют:
продольный диаметр – 5,81±0,18 мм; поперечный – 4,38±0,16 мм; периметр –
20,37±0,30 мм; при этом продольный, поперечный диаметры и периметр
изменяются незначительно по сравнению с вышерасположенным позвонком
(относительный прирост варьирует от -3,6 до 5,0) (р=0,2) (рис. 6, 7).
13
CI
CIII
CV
CVII
Рис. 6. СI – овальное отверстие, вытянутое в косом направлении, под углом к сагиттальной оси,
открытым кпереди; CIII – овальное, фронтально вытянутое; CV – округлое; СVII – овальное отверстие,
вытянутое в косом направлении, под углом к сагиттальной оси, открытым кзади
1
Рис. 7. Магнитно-резонансная
томограмма:
1 – овальное отверстие
(СI женщины 48 лет);
2 – округлое отверстие
(СV мужчины 45 лет)
2
Размеры отверстий CIV соответственно составляют: 5,79±0,23, 4,27±0,11 и
21,44±0,35 мм, т.е. по сравнению с размерами CIII изменяются незначительно
(р>0,05). Продольный диаметр поперечных отверстий CV в среднем равен
5,40±0,18 мм; поперечный – 5,39±0,16 мм, периметр – 22,55±0,22 мм; размеры С VI
соответственно составляют: 5,40±0,18, 5,39±0,22 и 22,70±0,36 мм, т.е. отличаются
от размеров вышерасположенного позвонка незначительно. Размеры поперечных
отверстий CVII значительно меньше по сравнению с отверстиями других шейных
позвонков (р<0,05) и составляют: продольный диаметр – 3,48±0,22 мм,
поперечный – 2,45±0,18 мм. Отверстие вновь принимает овальную форму, так как
продольный диаметр превалирует над поперечным в среднем на 1,0-1,5 мм
(р=0,006).
Половые различия размеров поперечных отверстий характеризуются
статистически достоверным преобладанием параметров отверстий у мужчин по
сравнению с женщинами в среднем на 1,5-2,0 мм (р<0,05).
Продольный диаметр поперечных отверстий чаще преобладает слева (в 39%
случаев), чуть реже (в 37%) – справа и в 24% случаев билатеральная
диссимметрия отсутствует (р=0,53). Для поперечного диаметра отверстий
характерно преобладание левого размера в 42%, правого в 37% и отсутствие
диссимметрии в 21% случаев, т.е. различия левых и правых размеров поперечного
диаметра встречаются чаще по сравнению с продольным, но статистически
значимые различия не выявлены (р=0,59).
Удвоение поперечных отверстий в изучаемой выборке составило в общем
32% случаев, из них в 29% случаев удвоение было односторонним и в 13% –
14
двусторонним; удвоение справа наблюдали почти в два раза чаще, чем слева, – 64
и 36%. Удвоение отверстий у мужчин встретилось в 42%, у женщин несколько
реже – в 28% случаев.
Вариабельность параметров поперечных отверстий колеблется от средней до
значительной: для продольного диаметра она составляет 11,6-27,7%, для
поперечного – 11,3-26,5%, для периметра – 14,7-36,8%.
Площадь поперечного сечения отверстий поперечных отростков шейных
позвонков сначала увеличивается от юношеского возраста к I периоду зрелого
возраста от 36,26 мм2 у мужчин и 34,29 мм2 у женщин до 42,37 и 36,41 мм2
соответственно (р<0,05), а затем несколько уменьшается ко II периоду зрелого и
пожилому возрасту до 40,72 и 38,95 мм2 у мужчин (р<0,05), до 35,53 мм2 (р<0,05)
и 35,39 мм2 (р>0,05) у женщин соответственно.
Без учета возраста и пола площадь попречного сечения позвоночной артерии
в среднем составляет 10,75±1,32 мм2; площадь поперечного сечения поперечных
отверстий в среднем равна 36,92±2,87 мм2.
Площадь поперечного сечения позвоночных артерий в среднем составляет
27,8% от площади поперечного сечения поперечных отверстий; в юношеском
возрасте – 19,4% у мужчин и 17,8% у женщин; в I периоде зрелого возраста – 21,2
и 19,8%; во II периоде зрелого возраста – 39,5 и 39,7%, в пожилом возрасте – 45,1
и 45,9% (рис. 8).
1
2
Рис. 8. Возрастная и билатеральная изменчивость поперечного сечения позвоночных отверстий
мужчин (1) и женщин (2) (мм2)
Поперечное сечение позвоночных артерий с возрастом постепенно
увеличивается, по-видимому, за счет утолщения стенки артерии, тогда как
поперечное сечение поперечных отверстий сначала увеличивается, а затем
уменьшается, видимо, вследствие явлений гиперостоза (рис. 9).
15
1
2
Рис. 9. Возрастная и билатеральная изменчивость поперечного сечения позвоночных артерий
мужчин (1) и женщин (2) (мм2)
Таким образом, резервные пространства канала позвоночной артерии с
возрастом уменьшаются практически с 80 до 50%, у мужчин – на 25,7%, у
женщин – на 28,10%.
В работе М.В. Маркеловой (2008) представлен анализ особенностей строения
отверстий поперечных отростков шейных позвонков у человека и
сформулированы выводы: 1. Выявлено, что площади поперечного сечения
отверстий поперечных отростков шейных позвонков отличаются значительной
вариабельностью. Наибольшие параметры имеют отверстия атланта и CVI;
наименьшие – CVII позвонка, что совпадает с данными наших исследований. По
всем морфометрическим параметрам в большинстве наблюдений имеется
билатеральная асимметрия в строении отверстий поперечных отростков, при этом
для женщин характерна левосторонняя, а для мужчин – правосторонняя
направленность преобладания размеров поперечных отверстий; по нашим
данным, статистически достоверных и детерминированных признаком пола
билатеральных различий не выявлено, но можно говорить о явлении
флуктуирующей диссимметрии. 2. Между размерами отверстий поперечных
отростков шейных позвонков секционного материала и группы живых лиц при
мультиспиральной компьютерной томографии не выявлено статистически
значимых отличий (р<0,05), что подтверждает наши данные. 3. Удвоение
отверстий поперечных отростков СI–CII не встречается. Наиболее частое удвоение
отверстий характерно для шестого шейного позвонка (Широченко Н.Д.,
Маркелова М.В., Широченко С.Н., 2008). Полученные результаты могут быть
морфологической основой для объективной оценки современными технологиями
диагностических картин состояния сосудов.
По мнению некоторых авторов (Вдовина Т.Ю. и соавт., 2008;
Широченко Н.Д. и соавт., 2008; Redtenbacher M., Chouki A., Firbas W., 1988),
позвоночная артерия занимает в поперечных отверстиях лишь 22-25% площади;
по нашим данным, подобные показатели (до 30%) наблюдаются лишь в молодом
16
возрасте (до 35 лет); они статистически значимо увеличиваются до 45,1-45,9% в
пожилом возрасте. Б.Т. Куртусунов (2010) указывает на более частое
левостороннее преобладание площади поперечного сечения позвоночных артерий
и поперечных отверстий.
Таким образом, по нашим данным, поперечный диаметр отверстий
преобладает над продольным; при уменьшении этих различий отверстия
приближаются к округлой форме (уровень CV-VI); на уровне CVII размеры
отверстий значительно меньше по сравнению с другими уровнями. Чаще
превалируют левые размеры отверстий над правыми.
Размеры верхних и нижних суставных поверхностей дугоотростчатых
суставов. Самые высокие показатели максимальных размеров суставных
поверхностей верхних суставных отростков выявлены у CII (18,0±0,4 мм), они
уменьшаются к уровню CV до 12,7±0,4 мм, увеличиваются к CVI до 14,0±0,4 мм и
вновь уменьшаются к CVII до 13,0±0,3 мм (р<0,05). Билатеральная изменчивость
максимального диаметра верхних суставных фасеток, незначительная в I
возрастной группе как у мужчин, так и у женщин, увеличивается с возрастом,
причем у женщин в более значительной степени, чем у мужчин; чаще
превалируют левые размеры над правыми. Минимальные размеры фасеток
постепенно уменьшаются к C-Th переходу от 15,0±0,4 мм у CII до 8,0±0,2 мм у
CVII (р<0,001). Максимальный размер поверхностей нижних суставных отростков
от CII (13,0±0,2 мм) увеличивается к CVII до 15,0±0,5 мм; минимальный размер,
напротив, уменьшается от 10,0±0,3 мм на уровне CII до 8,5±0,2 мм на уровне CVII
(р<0,05). В I возрастной группе женщин он меньше по сравнению с мужчинами,
но у женщин старше 35 лет достигает величин, характерных для мужчин, а в
некоторых случаях (у СV) даже превышают их.
Таким образом, размеры суставных поверхностей дугоотростчатых суставов
подвержены половому диморфизму, высокой возрастной изменчивости,
особенности которой проявляются в усилении билатеральной диссимметрии.
Анализ изменчивости линейных и угловых билатеральных параметров задних
структур шейных позвонков. Межсуставные (межфасеточные) расстояния.
Остисто-поперечные расстояния (расстояния от верхушки остистого отростка до
наиболее удаленных точек поперечных отростков) варьируют в пределах от 45,0
до 55,0 мм. Остисто-поперечные расстояния преобладают на позвонках мужчин
по сравнению с позвонками женщин; статистически достоверные половые
различия отмечены на всем протяжении шейного отдела позвоночника за
исключением CIV. С возрастом уменьшение размеров в среднем на 5 мм отмечено
на уровнях CIV, CVI; увеличение – на уровне CVII в среднем на 4 мм.
При изменении ориентации остистого отростка, т.е. при отклонении его от
срединной сагиттальной плоскости, изменяются размеры углов, образованных
17
осью остистого отростка и осями поперечных отростков – остисто-поперечных
углов. Размеры остисто-поперечного угла от CII к СIV варьируют от 48,5 до 51º, на
вершине шейного лордоза (СV) угол увеличивается до 54,2º, несколько
уменьшается на уровне CVI и вновь увеличивается к CVII до 58,0º.
Верхнее остисто-фасеточное расстояние в шейном отделе позвоночника
варьирует от 38,0 до 50,5 мм. Средние значения нижнего остисто-фасеточного
расстояния позвонков меньше по сравнению со значениями верхнего расстояния;
они варьируют от 28,0 до 40,0 мм. Расстояние несколько преобладает на
позвонках мужчин по сравнению с позвонками женщин, лишь на уровне CV
значения данного размера у женщин старше 55 лет достигают значений,
характерных для мужчин. У нижних остисто-фасеточных расстояний возрастнополовые отличия выражены неотчетливо. Максимального различия верхнее и
нижнее остисто-фасеточные расстояния достигают на вершине шейного лордоза
(до 15-20 мм на уровне CIV). Изменчивость нижнего остисто-фасеточного
расстояния значительно ниже (СV от 4,5 до 15,6%) по сравнению с верхним (СV
от 10,5 до 24,1%). Верхнее поперечно-фасеточное расстояние увеличивается от CII
к CIV от 12,0±0,55 до 15,0±0,5 мм слева и 15,3±0,5 мм справа, затем снижается до
13,3±0,2 мм слева и 14,0±0,2 мм справа у CVI.
Средние значения максимального межфасеточного расстояния позвонков
взрослых людей находятся в пределах от 22,0±0,5 (СIV) до 32,0±0,5 (СII) мм. У
женщин наименьшие значения этих расстояний приходятся на СIII, СIV, а у
мужчин – на СIV, СV. Наибольшие значения расстояния во всех возрастнополовых группах выявлены у СII. Средние значения минимального
межфасеточного расстояния в шейном отделе позвоночного столба постепенно
уменьшаются от СII (9,0±0,3 мм) до СVII (7,7±0,3 мм). На уровне СVII они резко
увеличиваются до 9,3±0,2 мм. Таким образом, минимальное межфасеточное
расстояние смежных позвонков изменяется на протяжении шейного отдела
позвоночного столба более равномерно, чем максимальное. Максимальное
межфасеточное расстояние уменьшается от CII к CIII в среднем на 10,0-15,0 мм.
Возрастные различия более выражены у женщин.
Остистый отросток, дуга, ножки дуг шейных позвонков. Самые высокие
средние значения длины остистого отростка отмечены на уровне СVII (58,0-75,0
мм). Они статистически значимо преобладают над длиной отростков остальных
позвонков более чем на 20,0 мм. От CII до СVII наблюдается постепенное
увеличение длины остистого отростка на 42,9% (от 20,0 до 35,0 мм).
Максимальной изменчивости длина отростка достигает у CVII (22,0-42,0 мм).
Наибольшее значение угла наклона остистого отростка отмечено на уровне С IV
(50). Угол наклона остистого отростка увеличивается на 36% от 32 у СII до 50 у
СIV, затем уменьшается до 36 у CVII (р<0,05). У женщин угол наклона остистого
18
отростка больше по сравнению с мужчинами на 1,3-11,5 мм (р<0,05). С возрастом
угол наклона остистого отростка у мужчин уменьшается; у женщин угол наклона
остистого отростка с возрастом, наоборот, увеличивается, но различия не
достигают статистически значимых величин (р>0,05). Ширина остистого отростка
на протяжении шейного отдела позвоночного столба изменяется волнообразно: от
CII (13,0 мм) она уменьшается на 30,8% к CIII (9,0 мм), затем постепенно
увеличивается к СVII (10,0 мм). Высота остистого отростка изменяется на
протяжении от CII до CVII в пределах от 7,1 до 9,8 мм. Резкие изменения на 34,5%
высоты наблюдаются на уровнях CII (12,2 мм), CIII (8,0 мм). Отклонение остистого
отростка чаще отмечается вправо у CIII, влево – у CVI. Независимо от уровня
встречаются как отрицательные (отклонение влево), так и положительные
(отклонение вправо) значения угла остистого отростка, но у большинства лиц –
средние значения углов нулевые, т.е. отросток располагается в сагиттальной
плоскости. На нулевой оси находятся средние значения у СII, CIV и CVII (нет
отклонения остистого отростка от сагиттальной оси); выше оси (отклонение
вправо) – у CIII; ниже оси (отклонение влево) – у СVI. У CV 25% значений углов
находятся ниже нулевой оси (отклонение остистого отростка влево).
Средние значения высоты дуги позвонка в шейном отделе позвоночного
столба варьируют от 11,0±0,3 до 15,0±0,4 мм. Высота дуги у мужчин больше, чем
у женщин, в среднем на 2,1-4,5 мм (р<0,05); на уровне высоты лордоза (СV)
различия практически отсутствуют. Толщина дуги уменьшается в 2,3 раза от CII к
CV от 7,0±0,55 до 3,0±0,1 мм, затем увеличивается до 5,0±0,2 мм у CVII (р<0,05).
Длина ножек дуг и ножечно-краевая длина позвонков изменяются волнообразно.
Длина ножки дуги сначала резко уменьшается на 37,5% от 8,0±0,3 мм у СII до
5,0±0,15 мм у СIII, затем постепенно увеличивается на 16,6% к СVII (до 6,0±0,1 мм).
Ножечно-краевая длина сначала увеличивается от 27,0±0,2 мм у CII до 31,2±0,4 мм
у СIV, затем уменьшается до 30,0±0,5 мм у CVII.
Длина ножек дуг СII позвонка с возрастом сначала несколько увеличивается
на 0,2-0,3 мм от юношеского возраста (8,2 мм у мужчин и 7,0 мм у женщин) к I
периоду зрелого возраста (8,5 мм у мужчин и 7,2 мм у женщин), затем у мужчин
уменьшается на 0,5 мм до 8,0 мм; у женщин увеличивается на 0,6 мм до 7,6 мм; в
пожилом возрасте уменьшается и у мужчин на 0,5, и у женщин на 0,2 мм (до 7,5 и
7,6 мм соответственно) (р>0,05).
Длина ножек дуг СIII-VII в юношеском возрасте варьирует от 4,0 до 4,6 мм у
мужчин и от 3,0 до 4,0 мм у женщин; к I периоду зрелого возраста она несколько
увеличивается и колеблется у мужчин от 4,7 до 5,0 мм, у женщин – от 3,9 до 4,2
мм. Затем параметр с возрастом уменьшается и достигает в пожилом возрасте 3,84,0 мм у мужчин и 3,6-4,1 мм у женщин (р>0,05). Высота ножек шейных
19
позвонков в среднем составляет 6,5-8,0 мм, ширина – 4,5-7,8 мм, что в основном
совпадает с данными литературы.
Ножечно-краевую длину можно сравнить с приведенной в исследовании
И.А. Меньщиковой (2003) длиной нарезной части стержня-фиксатора; размеры
сопоставимы с полученными результатами. По результатам нашего исследования,
угол между осью ножки позвонка и срединной сагиттальной осью у CII составляет
6-6,5° (3-15°). На субаксиальном уровне шейного отдела позвоночного столба
угол варьирует от 31 до 46°. Угол наклона ножки позвонка в шейном отделе
позвоночного столба имеет преимущественно (уровень CII-VI) отрицательные
значения, к грудному отделу он увеличивается от -48,5 у CII до 10 – у CVII.
Признак «количество питательных отверстий» на разных уровнях и в
различных участках позвонков в изучаемой выборке не подчиняется нормальному
распределению, поэтому был проведен непараметрический анализ. Питательные
отверстия на уровне СI локализуются в области передней (12,5 у мужчин и 22,0 у
женщин) и задней (15,4 и 23,5) дуг, поперечных отростков (23,5 и 29,3) и
латеральных масс (28,2 и 31,0 соответственно). На разных уровнях шейного
отдела позвоночного столба в различных участках позвонков меняется
количество питательных отверстий; максимальное число отверстий во всех
изучаемых участках приходится на уровни CII и CVII. Зона максимальной
концентрации питательных отверстий локализуется на передней поверхности тел
шейных позвонков CII-CVII. Половые различия характеризуются преобладанием
количества питательных отверстий на позвонках женщин по сравнению с
мужчинами; различия уменьшаются в области вершины шейного лордоза.
Вариабельность количества питательных отверстий на изучаемых уровнях и
участках позвонков достаточно высокая, у мужчин коэффициент вариации
находится в пределах от 23,1 до 55,1%, у женщин – от 21,4 до 50,0%.
Периметр отверстия позвонка в большей степени сопряжен с поперечным
диаметром: сильная прямая связь выявлена на уровнях CII (r=0,88), CIV (r=0,79),
CV (r=0,76), CVII (r=0,86); значительная – на уровнях CIII (r=0,75), CVI (r=0,63) по
сравнению с продольным диаметром: сильная связь характерна для уровней CII
(r=0,93), CVII (r=0,80); значительная – для уровней CIII (r=0,69), CV (r=0,67), CVI
(r=0,61); средняя связь выявлена на вершине шейного лордоза CIV (r=0,42).
В результате проведенного регрессионного анализа получены формулы
уравнений для определения значения периметра (П) отверстия позвонка по
величине продольного и поперечного диаметров отверстия:
CII П=-5,82+прод. д.×0,639+поп. д.×0,386;
СIII П=27,15+прод. д.×0,377+поп. д.×0,536;
CIV П=-21,24+прод. д.×0,377+поп. д.×0,536;
CV П=7,11+прод. д.×0,321+поп. д.×0,554;
CVI П=18,94+прод. д.×0,274+поп. д.×0,409;
CVII П=6,38+прод. д.×0,223+поп. д.×0,668.
20
Размеры
суставных
поверхностей
значительно
коррелируют
с
межфасеточными расстояниями (r от 0,50 до 0,70). Максимальные значения
коэффициентов детерминации размеров верхних суставных поверхностей по
максимальному межфасеточному расстоянию приходятся на уровень CIV
(R2max=59,3%, R2min=50,4%); по минимальному межфасеточному расстоянию
R2max=44,9%, R min=47,6%. Для нижних суставных поверхностей коэффициенты
детерминации варьируют от 25,0 до 44,9%. Формулы регрессионных уравнений
для определения размеров суставных поверхностей (максимальных верхних – М3,
минимальных верхних – М4, максимальных нижних – М5, минимальных нижних –
М6) по величине максимального и минимального межфасеточных расстояний:
СII М3=7,02+М1×0,636+М2×-0,41;
СIII М3=22,48+М1×-0,25+М2×-0,48;
СIV М3=22,02+М1×-0,26+М2×-0,34;
CV М3=14,74+М1×-0,22+М2×0,127;
CVI М3=25,75+М1×-0,39+М2×-0,14;
CVII М3=17,53+М1×-0,46+М2×-0,48;
СII М4=7,44+М1×0,47+М2×-0,23;
СIII М4=-0,57+М1×0,331+М2×0,56;
СIV М4=14,38+М1×-0,05+М2×-0,43;
CV М4=-0,09+М1×-0,22+М2×0,113;
CVI М4=7,27+М1×0,195+М2×-0,24;
CVII М4=8,86+М1×-0,09+М2×0,102.
СII М5=2,24+М1×0,637+М2×0,047;
СIII М5=0,153+М1×0,465+М2×0,493;
СIV М5=9,265+М1×0,304+М2×0,11;
CV М5=-6,83+М1×0,566+М2×0,141;
CVI М5=0,512+М1×0,498+М2×0,221;
CVII М5=16,34+М1×-0,36+М2×0,54;
СII М6=-5,153+М1×0,671+М2×-0,09;
СIII М6=12,207+М1×-0,28+М2×-0,03;
СIV М6=13,459+М1×-0,48+М2×0,348;
CV М6=13,936+М1×-0,26+М2×-0,12;
CVI М6=10,136+М1×-0,12+М2×-0,01;
CVII М6=11,428+М1×-0,17+М2×0,023.
Таким образом, корреляционно-регрессионный анализ дает возможность
вычислить малодоступные для исследования параметры по наиболее
коррелируемым признакам, доступным для измерений.
ВЫВОДЫ
1.
Половой диморфизм, выраженный в юношеском периоде и в I-II периодах
зрелого возраста, постепенно нивелируется к пожилому возрасту. Большинство
параметров позвонков преобладают у мужчин по сравнению с женщинами.
Поперечно-продольный индекс тел позвонков, размеры позвоночных отверстий,
угол наклона остистого отростка, угол между осью верхней суставной ямки
атланта и сагиттальной осью, количество питательных отверстий превалируют у
женщин.
2.
С возрастом у взрослых людей происходят изменения параметров шейных
позвонков и усиливаются явления билатеральной диссимметрии. Возрастные
изменения проявляются в уменьшении таких размеров, как высота тел
позвонков, поперечно-продольный индекс позвонков, диаметры поперечных
отверстий, глубина верхней суставной ямки атланта, длина ножек дуг позвонков
21
и ножечно-краевые расстояния и в увеличении размеров СI, верхних суставных
ямок, суставных поверхностей, позвоночных отверстий, крючковидных
отростков, площади поперечного сечения позвоночных отверстий у женщин
преимущественно в I и II периодах зрелого возраста, у мужчин – в пожилом
возрасте.
3.
В кранио-торакальном направлении размеры, форма и ориентация частей
позвонков шейного отдела позвоночника топографически изменчивы.
Большинство линейных и угловых параметров позвонков и их корреляционные
связи существенно изменяются в зоне вершины шейного лордоза (на уровне CIV)
и в переходной C-Th зоне.
4.
Корреляционно-регрессионный анализ позволил получить формулы
уравнений для определения значений периметра позвоночных отверстий и
размеров суставных поверхностей дугоотростчатых суставов на протяжении
шейного отдела позвоночного столба.
5.
Размеры поперечных отверстий характеризуются значительной возрастнополовой и топографической изменчивостью. У CI-II форма поперечных отверстий
имеет овальную форму, ориентированную в косом направлении под углом 35-50º
к сагиттальной плоскости, открытым кпереди; на уровне CIII-IV – форму овала,
ориентированного фронтально; средние размеры диаметров отверстий CV и СVI
сближаются, форма отверстий приближается к округлой; у CVII отверстия
ориентированы в косом направлении под углом 60-80º к сагиттальной оси,
открытым кзади.
6.
С возрастом изменяется соотношение площади поперечного сечения
поперечных отверстий и позвоночных артерий: уменьшается площадь
поперечного сечения отверстий за счет явлений гиперостоза, и увеличивается
площадь поперечного сечения артерий за счет утолщения стенки. Резервные
пространства канала позвоночной артерии с возрастом уменьшаются
практически от 80 до 50% в зависимости от уровня расположения позвонка: у
мужчин в среднем – на 34,7%, у женщин – на 36,0%.
7.
Количество питательных отверстий зависит от уровня шейного отдела
позвоночного столба и от локализации. Максимальное их количество
приходится на переднюю поверхность тел позвонков на уровнях СII и СVII.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. Морфометрическое обоснование выбора метода фиксации при хирургической
коррекции спондилолистеза / Е.А. Анисимова, В.В. Островский, Д.И. Анисимов [и
др.] // Морфология. 2010. Т. 137, № 4. С. 19-20.
2. Прикладная анатомия затылочно-позвоночной области и позвоночного столба /
Е.А. Анисимова, Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга, К.С. Юсупов // Новые технологии в
22
экспериментальной и клинической хирургии: матер. межрегиональной конф. с
международным участием, посвященной 100-летию кафедры оперативной хирургии
и топографической анатомии СарГМУ им. В.И. Разумовского. Саратов: Изд-во
СГМУ, 2011. С. 28-31.
3. Топографо-анатомические взаимоотношения основных размерных характеристик
позвонков / Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга, К.С. Юсупов [и др.] // Макро- и
микроморфология: межвузовский сб. науч. работ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2011.
С. 30-33.
4. Закономерности изменчивости размеров и формы позвонков докрестцового отдела
позвоночного столба / Д.И. Анисимов, К.С. Юсупов, Д.В. Попрыга, Е.А. Анисимова
// Макро- и микроморфология: межвузовский сб. науч. работ. Саратов: Изд-во
СГМУ, 2011. С. 33-38.
5. Топографо-анатомическая изменчивость поперечных отростков позвонков /
К.С. Юсупов, Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга, Е.А. Анисимова // Макро- и
микроморфология: межвузовский сб. науч. работ. Саратов: Изд-во СГМУ, 2011.
С. 236-238.
6. Изменчивость размеров и форм большого отверстия, отверстий I и II шейных
позвонков / Е.А. Анисимова, Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга, К.С. Юсупов //
Морфология: тр. III Эмбриологического симпозиума «ЮГРА-ЭМБРИО-2011».
2011. № 4. С. 67-68.
7. Закономерности изменчивости размеров и формы позвонков шейного отдела
позвоночного столба / Е.А. Анисимова, Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга, К.С. Юсупов
// Морфология: тр. III Эмбриологического симпозиума «ЮГРА-ЭМБРИО-2011».
2011. № 4. С. 67.
8. Размеры отверстий поперечных отростков шейных позвонков / Д.И. Анисимов,
Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина, Р.С. Жмурко // Вопросы образования и науки:
теоретический и методический аспекты: матер. науч. конф. Тамбов, 2012. С. 12-13.
9. Анисимова Е.А., Анисимов Д.И. Морфо-топометрическая изменчивость площади
поперечного сечения поперечных отверстий шейных позвонков и поперечноотростковой части позвоночной артерии // Актуальные проблемы биомедицинской
антропологии и морфологии: ежегодный сб. науч. тр. Красноярского гос. мед. ун-та
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого. Красноярск, 2012. С. 158-166.
10. Анисимов Д.И., Анисимова Е.А., Алешкина О.Ю. Изменчивость размеров и
формы тел шейных позвонков // Проблемы биомедицинской науки третьего
тысячелетия: матер. II Всероссийской науч. конф. молодых ученых. СПб., 2012.
С. 4-6.
11. *Топографо-анатомические особенности поперечных отверстий шейных
позвонков в возрастно-половом аспекте / Д.И. Анисимов, И.А. Норкин,
23
В.Н. Николенко [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8,
№ 2. С. 177-181.
12. Изменчивость
диаметров поперечных отверстий / Д.И. Анисимов,
О.Ю. Алешкина, Е.А. Анисимова // Современные аспекты практической медицины:
матер. науч.-практ. конф. Саратов: Изд-во СГМУ, 2012. С. 18-19.
13. *Соразмерность площади поперечного сечения отверстий поперечных
отростков шейных позвонков и позвоночных артерий взрослых людей /
Д.И. Анисимов, Е.А. Анисимова, В.В. Островский, Г.Н. Маслякова //
Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 3. С. 683-687.
14. Закономерности возрастно-половой изменчивости площади поперечного сечения
позвоночной артерии и площади поперечного сечения поперечных отверстий
шейных позвонков / Е.А. Анисимова, Д.И. Анисимов, Д.В. Попрыга [и др.] //
Общество, современная наука и образование: проблемы и перспективы:
матер. международной науч.-практ. конф. Тамбов, 2012. С. 9-10.
15. *Анисимов Д.И. Закономерности топографо-анатомической изменчивости
формы, ориентации и размеров отверстий поперечных отростков шейных
позвонков // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион.
Медицинские науки. 2012. № 4. С. 9-19.
16. *Анисимов Д.И. Корреляции размеров позвоночного столба, его отделов и
отдельных позвонков // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. 2013. № 1 (25). С. 5-11.
17. *Анисимов Д.И., Анисимова Е.А. Морфология крючковидных отростков
шейных позвонков // Известия высших учебных заведений. Поволжский
регион. Медицинские науки. 2013. № 2 (26). С. 5-14.
18. Возрастно-половая изменчивость крючковидных отростков шейных позвонков /
Д.И. Анисимов, О.Ю. Алешкина, Е.А. Анисимова [и др.] // Бюллетень медицинских
Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150). 2013. Т. 3. С. 913.
19. Анисимова Е.А., Анисимов Д.И. Закономерности изменчивости отверстий шейных
позвонков взрослых людей // Wschjdnie hfrtnerstwo – 2013: materialy IX miedzynarodwej
naukowi-praktycznej konferencji. 07-15 wrzsnia 2013 roku. Przemysl: Nauka i stadia, 2013.
Vol. 24. Medycyna. C. 55-58.
20. *Морфо-топометрические характеристики костных структур докрестцовых
позвонков / Е.А. Анисимова, С.П. Бажанов, В.Ю. Ульянов, Д.И. Анисимов:
свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2013620467 РФ;
заявка № 2013620102; заявл. 04.02.2013; опубл. 02.04.2013. Бюл. №2/2013. 1 с.
24
Подписано в печать 18.10.2013 г.
Объем – 1 печ. л.
Тираж 100
Заказ №
Отпечатано в типографии по адресу:
25