Центр Молекулярной Генетики

УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ
ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН
РОССИЯ, 119991, МОСКВА, ГСП-1, АБРИКОСОВСКИЙ ПЕР., 2,
Телефон: (499) 246-95-63 Факс: (499) 246-89-88 E-mail: nrcs@med.ru ОКПО 01897601
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ХРАНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ГЕНЕТИЧЕСКОЕ
ТЕСТИРОВАНИЕ
Уважаемый пациент!
Сотрудниками лаборатории медицинской генетики РНЦХ проводится работа по сбору и
долговременному хранению биологического материала всех поступающих на лечение пациентов, и, в
ряде случаев, членов их семей. В основе большого числа заболеваний могут лежать изменения
генетического материала, как половых, так и соматических клеток. Исследование образцов
биологического материала может помочь выявить эти изменения. Образцы, хранящиеся в Биобанке,
будут использованы при проведении как текущих, так и будущих генетических исследований. Все
исследования проводятся с соблюдением положений Хельсинской декларации о порядке проведения
генетических исследований. Результаты этих исследований могут иметь как нейтральный (не имеющий
клинического значения) характер, так и представлять определенную ценность для понимания
патогенеза заболевания, уточнения диагноза и/или прогноза, оптимизации лечения. Возможно,
некоторые из этих результатов будут иметь практическое значение для Вас или Ваших родственников.
Подписывая данную форму, Вы подтверждаете, что даете свое согласие на забор и хранение
биологического материала, и будущие генетические исследования добровольно, обладая достаточной
информацией, и что у Вас была возможность задать все вопросы, которые могли у Вас возникнуть
относительно генетического тестирования. Все личные данные, касающиеся Вас или Вашего ребенка,
являются конфиденциальными, и не могут быть переданы другим лицам иначе, как с Вашего ясно
выраженного согласия. Вы можете отозвать свое согласие в любое время без дополнительных
объяснений.
Настоящим я выражаю свое согласие на то, что будет собран, сохранен и использован согласно текущим
и будущим научным/диагностическим задачам, биологический материал
Ф.И.О.
дата рождения
/
/
Моего ребенка
дата рождения
/
/
Я согласен (согласна) с тем, что образец может быть использован для
научных исследований, при условии, что это не приведет к раскрытию
личной информации обо мне или моем ребенке.
При необходимости, результаты исследований могут быть использованы
в
медико-генетическом
консультировании
или генетическом
исследовании других членов семьи.
Я согласен (согласна) с тем, что при необходимости врач-генетик,
лечащий врач или другой сотрудник РНЦХ может связаться со мной,
используя контактную информацию.
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
ДА
НЕТ
/
(Подпись пациента/родителя)
/
(дата подписи)
/
(Ф. И. О. и подпись врача или сотрудника РНЦХ)
/
(дата подписи)
Я могу изменить свое мнение по одному или всем пунктам в любое время.
Контактная информация
Адрес:
e-mail:
Телефон: