Биомаркеры в диагностике неотложных состояний

Биомаркеры в диагностике
неотложных состояний
Дмитрий Беневоленский
Ростов-на-Дону
14.10.2010
 Сердечные биомаркеры
при остром коронарном
синдроме (тропонины,
КФК-МВ, миоглобин,
BNP/NT-proBNP)
 Коагуляция (АЧТВ,
ПВ/МНО, АВС)
 Критические состояния
[газы артериальной
крови, глюкоза, лактат,
магний, параметры кооксиметрии, электролиты
(Na+, K+, Cl-),
ионизированный
кальций]
 Функция почек
(мочевина, креатинин)
2
Рекомендации по хранению проб для
исследования газов крови
•Шприцы:
Время хранения должно быть минимальным!
До 30 минут при комнатной температуре – не охлаждайте пробу (риск
диффузии кислорода из окружающей среды в пробу)
Пробы с высоким pO2 необходимо измерять немедленно!
•Стеклянные капилляры:
Время хранения должно быть минимальным!
До 10 минут при комнатной температуре
До 30 минут при 0-4°C (в ледяной шуге или в другом охладителе)
Пробы с высоким pO2 необходимо измерять немедленно!
•Пластиковые капилляры:
Время хранения должно быть минимальным!
До 10 минут при комнатной температуре
Пробы с высоким pO2 необходимо измерять немедленно!
3
Рекомендации NACB (2006):
экспресс-анализы
Рекомендация 17. Лаборатория должна измерить
сердечные маркеры в течение 1 часа, лучше - за
30 и менее минут. Время рассчитывается от забора
пробы до сообщения результата.
Рекомендация 18. Учреждения, неспособные
постоянно обеспечить получение результатов
измерения сердечных биомаркеров за ~1 час,
должны использовать POCT-анализаторы.
Рекомендация 21. Хотя признано, что
качественные (да/нет) устройства дают полезную
информацию, рекомендуется использовать POCTанализаторы, дающие количественные результаты.
4
Значение оценки риска
Точная оценка риска сердечно-сосудистого
заболевания исключительно важна для
принятия клинического решения, поскольку
для выбора наилучшего способа лечения
каждого конкретного пациента необходимо
взвесить преимущества, опасность и
стоимость различных методов лечения.
Criteria for Evaluation of Novel Markers of Cardiovascular Risk.
A Scientific Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2009; 119: 2408-2416.
5
Приказы Минздравсоцразвития
ПРИКАЗ от 6 июля 2009 г. N 389н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ
НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
ПРИКАЗ от 19 августа 2009 г. N 599н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА
ОКАЗАНИЯ ПЛАНОВОЙ И
НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ
СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Неврологическое отделение для больных с острыми
нарушениями мозгового кровообращения должно
провести определение глюкозы в периферической крови,
МНО, АЧТВ в течение 20 минут от момента забора крови
В лечебно-профилактическом учреждении, где
оказывается неотложная помощь больным с сердечнососудистыми заболеваниями, в экстренном
(безотлагательном) порядке и в любое время суток
обеспечивается: определение гематокрита; уровня
глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов,
КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;
активированного частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ); активированного времени свертывания (АВС);
кислотно-щелочного баланса и газового состава крови.
Стандарт оснащения блока интенсивной терапии
отделения неотложной кардиологии, стандарт
оснащения отделения неотложной кардиологии:
Лабораторное оборудование для автоматического
определения гемоглобина, гематокрита, параметров
коагулограммы (активированного времени свертывания,
АЧТВ, фибриногена, МНО, Д-димера), электролитов (K,
Na), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газов
6
крови
Приказы Минздравсоцразвития
ПРИКАЗ от 9 октября 2009 г. N 819н
Ничего
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ МЕТОДОМ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ
ПРИКАЗ от 3 декабря 2009 г. N 944н
Ничего
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ
ПРИКАЗ от 8 декабря 2009 г. N 966н
В лечебно-профилактическом учреждении, при
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ котором создано урологическое отделение,
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
обеспечивается определение/ проведение
УРОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
медицинских исследований в экстренном порядке (в
любое время суток): гематокрита; уровня глюкозы,
натрия, калия, натрия, креатинина, мочевины в
сыворотке крови; определение кислотно-щелочного
состояния
ПРИКАЗ от 15 декабря 2009 г. N 991н
Стандарт дополнительного оснащения
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ операционного отделения для противошоковых
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
мероприятий: анализатор кислотно-основного
ПОСТРАДАВШИМ С СОЧЕТАННЫМИ,
равновесия крови
МНОЖЕСТВЕННЫМИ И
ИЗОЛИРОВАННЫМИ ТРАВМАМИ,
СОПРОВОЖДАЮЩИМИСЯ ШОКОМ
7
Приказы Минздравсоцразвития
Стандарт оснащения организации, оказывающей
ПРИКАЗ от 30 декабря 2009 г. N 1044н
медицинскую помощь по профилю "сердечно-сосудистая
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ хирургия":
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С
Операционная для оказания медицинской помощи
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ
детям с врожденными пороками сердца (из расчета 20
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ТРЕБУЮЩИМИ
коек):
ДИАГНОСТИКИ ИЛИ ЛЕЧЕНИЯ С

анализатор кислотно-основного равновесия
ПРИМЕНЕНИЕМ ХИРУРГИЧЕСКИХ И/ИЛИ 
портативный аппарат для измерения активированного
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ времени свертывания

портативный анализатор газов крови (газы крови,
кислотно-основное состояние, электролитный состав) (1 на 2
смежные операционные)

аппарат для измерения аспартатаминотрансферазы
Операционная кардиохирургического отделения (из
расчета 20 коек):

портативный аппарат для измерения активированного
времени свертывания

портативный анализатор газов крови (газы крови,
кислотно-основное состояние, электролитный состав) (1 на 2
смежные операционные)
Операционная и отделение хирургического лечения
сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции (из
расчета 20 коек):

портативный анализатор газов крови (газы крови,
кислотно-основное состояние, электролитный состав) (1 на 28
смежные операционные)
Приказы Минздравсоцразвития
ПРИКАЗ от 1 июня 2010 г. N 409н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ
НЕОНАТОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
ПРИКАЗ от 2 августа 2010 г. N 586н
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ОТ 1 НОЯБРЯ 2004 Г. N 179
Стандарт оснащения отделения реанимации и
интенсивной терапии для новорожденных (из
расчета на 6 коек):

аппарат для определения кислотно-основного
состояния

аппарат для определения электролитов

аппарат для определения билирубина в
капиллярной крови

система чрескожного мониторирования газового
состава
крови

тест-полоски для глюкометра, реактивы для
аппаратов для определения кислотно-основного
состояния и электролитов крови
Стандарт оснащения стационарного отделения
скорой медицинской помощи:
•анализатор гематологический автоматический
•анализатор для диагностики неотложных состояний
•коагулометр автоматический, анализатор
свертываемости, анализатор гемостаза
•анализатор глюкозы в крови (глюкометр), экспрессанализатор портативный
9
Различия между анализами
в лаборатории и POCT
10
Лаборатория
POCT
Одна площадка,
ограниченный набор
оборудования, ограниченная
численность персонала
Много площадок, сотни
разных устройств и тысячи
операторов
Персонал ежедневно
работает и обслуживает одно
и то же оборудование
Персонал сфокусирован на
клинических задачах, а не на
оборудовании.
Обученный лабораторный
персонал
Персонал не имеет
специального лабораторного
образования. Часто
тестирование проводится
сотрудниками низкой
квалификации
10
Как избежать ошибок при POCT?
1) Организационные мероприятия.
2) Четкий протокол взятия проб крови для исследования.
3) Максимальная простота работы и обслуживания анализатора:
•
Автоматизация работы анализатора.
•
Широкий выбор параметров.
•
Минимальное число расходных материалов.
•
Измерение без предварительной обработки пробы крови.
•
Двусторонняя связь с информационными системами. Штрих-
кодирование проб.
•
Автоматизация процесса контроля качества (желательно).
11
Анализаторы газового и кислотнощелочного состава крови
ABL800 FLEX
рН, pCO2, pO2,
Ca2+,
K+,
Na+,
Cl-,
ABL80 FLEX COOX
Glu,
Lac, Crea, sO2, ctHb, FO2Hb, FHHb,
FCOHb, FMetHb, FHbF, Bil
рН, pCO2, pO2, Ca2+, K+,
Na+, Cl-, Glu, sO2, ctHb,
FO2Hb, FHHb, FCOHb,
FMetHb
12
safePICO – новый шприц
 Штрих-код на каждом шприце
 Уникальный ИД для точной
информации о пробе и пациенте
 Шарик для перемешивания
 Обеспечивает гомогенность
пробы
 Защитное устройство для иглы
 Безопасность, работа одной
рукой
 safeTIPCAP
 Самогерметизация
 Простое удаление пузырьков
 Отсутствие контакта с кровью
Основные биомаркеры
в диагностике неотложных состояний
• «Сердечные»
биомаркеры
• Миоглобин
• Креатинкиназа-MB (CK-MB)
• Тропонины (TnI и TnT)
• Натрийуретический пептид
типа В (BNP и NT-proBNP)
• Воспаление
• C-реактивный белок (CRP)
• Прокальцитонин (PCT)
• Гемостаз
• D-димер, АЧТВ, ПВ/МНО, АВС
14
Универсальное определение инфаркта
миокарда Circulation 2007;116;2634-2653
Термин инфаркт миокарда следует использовать при наличии
данных о некрозе миокарда на фоне клинической картины,
соответствующей ишемии миокарда. При этих условиях диагнозу
инфаркт миокарда соответствует:
Выявление роста и/или падения сердечных биомаркеров
(предпочтительно тропонина) с по меньшей мере одной
величиной выше 99-й процентили для верхнего референтного
предела (URL) на фоне данных об ишемии миокарда с по
меньшей мере одним из следующего:
 Симптомы ишемии;
 Изменения ЭКГ, свидетельствующие о появлении ишемии
(появление изменений ST-T или появление блока левой
ножки пучка Гиса);
 Развитие патологического зубца Q на ЭКГ;
 Данные лучевой диагностики, свидетельствующие о
появлении потери жизнеспособного миокарда или
появлении локального нарушения движения стенки.
15
Рекомендации NACB (2007):
Circulation 2007;115;e356-e375
Сердечный тропонин – предпочтительный
маркер для диагноза ИМ. Креатинкиназа MB по
массе – допустимая альтернатива, если анализ
сердечного тропонина невозможен. (класс I)
Для пациентов, поступивших в течение 6
часов с начала приступа, показано определение
раннего маркера некроза миокарда в дополнение к
сердечному тропонину. Миоглобин – наиболее
изученный маркер для этой цели. (класс IIB)
Активности общей КФК, КФК-MB, аспартатаминотрансферазы, b-гидроксибутиратдегидрогеназы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) не
должны использоваться в качестве биомаркеров
для диагностики ИМ. (класс IIIC)
16
Чувствительность биомаркеров к
поражению миокарда
Infarction Mass [g.]
Infarction Mass vs. Mycardial Marker
ECG
5 - 10 g
CK
~0,2 g
CK-MB
~0,02 g
Troponin
~0,003 g
Marker
17
Рекомендации NACB (2007):
Circulation 2007;115;e356-e375
Биомаркеры некроза миокарда следует
измерять у всех пациентов с подозрением на
острый коронарный синдром. (класс IC)
Пробы крови следует брать при поступлении
в больницу, а затем с частотой, зависящей от
клинической картины. Для большинства пациентов
кровь берут при поступлении в больницу и через
6–9 часов. (класс IC)
После подтверждения диагноза инфаркта
миокарда последующие измерения биомаркеров
поражения миокарда (примерно через каждые 6часов) позволяет оценить размер инфаркта и
улучшает диагностику осложнений. (класс IC)
18
Требования к анализу TnI
19
Число анализов в месяц
Частота измерения маркеров
Stephen E. Kahn, Loyola University Medical Center (2005).
20
NT-proBNP / BNP
NT-proBNP – Roche; BNP – Biosite
22
NT-proBNP в диагностике
сердечной недостаточности
Bayes-Genis A., Santalo-Bel M., Zapico-Muniz E. et al. N-terminal probrain natriuretic peptide
(NT-proBNP) in the emergency diagnosis and inhospital monitoring of patients with dyspnoea
and ventricular dysfunction. Eur J Heart Fail 2004; 6: 301-308
23
Венозная
тромбоэмболия:
ТГВ  ТЭЛА
24
Алгоритм обследования больных с
подозрением на ТЭЛА
25
AQT90 FLEX: три простых шага
1
 Поместите закрытую
пробирку во вход
2
 Выберите параметры на
экране и нажмите старт
 Результат распечатан и
отослан в HIS/LIS или
непосредственно на
прикроватные мониторы
3
26
AQT90 FLEX – расходные материалы
 Анализатор всегда готов: до
240 тестов без замены
расходных материалов
 Только два типа расходных
материалов:
Измерительный
картридж
Блок реагентов
27
AQT90 FLEX vs the Centaur –
troponin I
Использованы образцы
свежей или замороженной
плазмы.
AQT90 FLEX troponin I vs Centaur TnI Ultra
220 samples
50
y = 0.148x - 0.012
R2 = 0.984
AQT90 FLEX troponin I
ng/mL
Исследования
университетского
госпиталя в Оулу
(Финляндия),
декабрь 2007 – январь 2008
40
30
20
10
0
0
Показано среднее из двух
измерений на каждом
анализаторе
100
200
300
400
Centaur TnI Ultra
ng/mL
28
Спасибо за внимание!