Документ 2340178
реклама
‘7 2013 г. МЕДИЦИНА 52(76) декабрь ПРАКТИЧЕСКАЯ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘7 (76) декабрь 2013 57г. УДК 547.96:618.1/.2 д.х. хиЗроева, и.а. МихаЙлиди, н.с. стулЁва Первый Московский государственный университет имени И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 Значение определения протеина С в акушерской практике хизроева джамиля хизриевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-915-361-90-73, e-mail: [email protected] стулёва надежда сергеевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-915-361-90-73, e-mail: [email protected] Михайлиди ирина архимедовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-903-798-08-97, e-mail: [email protected] Активированный протеин С (АРС), взаимодействуя с эндотелиальным рецептором протеина С (EPCR), рецепторами, активируемыми протеазами (PAR), рецептором аполипопротина Е2 и интегринами, оказывает различные эффекты на систему гемостаза (антикоагулянтный эффект) и иммунную систему организма (цитопротекторный эффект). Значение системы протеина С лучше всего демонстрируется протромботическими и воспалительными осложнениями, обусловленными дефицитом протеина С или нарушением его функции, которые в клинической практике проявляются в виде ишемического инсульта, воспалительного заболевания, атеросклероза, сосудистых осложнений и акушерских проблем. Изучение и понимание биологической функции АРС позволяет осуществлять контроль над свертыванием и воспалением и найти применение препаратам протеина С в качестве антикоагулянта и цитопротектора в клинической практике врача. Ключевые слова: активированный протеин С, эндотелиальный рецептор протеина С, мутация фактора VЛейден, АРС-резистентность, тромбозы. D.Kh. KHIZROEVA, I.A. MIKHAYLIDI, N.S. STuLEVA I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2 Trubetskaya St., Moscow, Russian Federation, 119991 Significance of protein C determination in obstetric practice Khizroeva D.Kh.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: [email protected] Stuleva N.S.— Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: [email protected] Mikhaylidi I.A. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-915-361-90-73, e-mail: [email protected] Activated protein C (APC), interacting with the endothelial protein C receptor (EPCR), receptors, activated by proteases (PAR), apolipoprotina E2 receptor and integrins, has various effects on the hemostatic system (anticoagulant effect) and the immune system (cytoprotective effect).Value of protein C is best demonstrated with prothrombotic and inflammatory complications caused by protein C deficiency or violation of its functions, which in clinical practice appear as ischemic stroke, inflammatory disease, atherosclerosis, vascular complications and obstetric problems. Learning and understanding the biological function of APC provides control over coagulation and inflammation and understanding the use of drugs with protein C as anticoagulant and cytoprotector in clinical practice of a physician. Key words: activated protein С, endothelial protein C receptor, factor V Leiden mutation, АРС resistance, thromboses. Внедрение в клиническую практику знаний по теоретической и клинической гемостазиологии существенно углубило наши представления о патогенезе различных осложнений в акушерской практике. Одним из важных компонентов системы гемостаза, регулирующих как гемостаз, так и иммунную систему человека в ответ на сосудистое или воспалительное повреждение, является система протеина С. Система протеина С является естественной антикоагулянтной системой организма, обеспечивающей регуляцию свертывания, поддержание текучего состояния крови, предупреждение тромбоза, предот- акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология ‘7 2013 г. МЕДИЦИНА 58(76) декабрь ПРАКТИЧЕСКАЯ вращая, таким образом, сосудистое повреждение и стресс. Ключевой протеазой системы протеина С является активированный протеин С (АРС). Впервые протеин С был выделен в 1975 году доктором Johan Stenflо, профессором кафедры клинической биохимии Лундского университета (Швеция). До этого в 1960 году протеин С был открыт профессором Seegers, который и дал первое название протеину С — аутопротромбин IIа, или фактор свертывания XIV. Позже профессор Stenflo, изучая протромбиновый профиль, выделил методом хромотографии несколько субстанций и третьим по счету протеином (пик С) был новый витамин К-зависимый белок, который, соответственно, и был назван протеином С. Дальнейшее изучение протеина С Stenflo продолжил уже в лаборатории д-ра John Suttie в Мэдисоне (Висконсин), где работал вместе с постдокторантом Charles Esmon, который конвертировал путем протеолиза трипсином (но не тромбином или фактором Xa) исходный неактивный протеин С в его активную форму. Дальнейшие попытки определить свойства нового белка и его роль в реакциях свертывания и агрегации тромбоцитов привели группу ученых из Сиэттла (Kisiel, Ericsson и Davie) к выводу, что трипсин-активированный протеин С не повышает формирования тромбина или агрегацию тромбоцитов, а, напротив, проявляет довольно ощутимый антикоагулянтный эффект [1]. Кроме антикоагулянтной активности, активированный протеин С оказывает цитопротективный и противовоспалительный эффекты на сосудистые эндотелиальные клетки, нейрональные клетки и различные клетки иммунной системы человека. Данные плейотропные эффекты системы протеина С на систему гемостаза и воспаления дали толчок новым исследованиям и привели к созданию рекомбинантного АРС, который нашел в применении в лечении тяжелого сепсиса (PROWESS trial). Ген протеина С человека кодируется на 2-й хромосоме [2]. Протеин C (гликопротеин с молекулярным весом 62000 дальтон, предшественник сериновой протеазы) синтезируется в виде единой полипептидной цепи, содержащей легкую цепь с молекулярным весом 21000 дальтон и тяжелую цепь с молекулярным весом 41000 дальтон, соединенных дисульфидной связью. По аминокислотной последовательности и структуре он высокогомологичен с тромбином и другими витамин К-зависимыми коагуляционными факторами — FVII, FIX, FX. Минимальная его концентрация в плазме крови здоровых людей составляет примерно 3 мг/мл, что эквивалентно 60 нмоль/л. Протеин С синтезируется в печени и состоит из легкой и тяжелой цепей, молекулярная масса — 62000 Да. Физиологическая протеолитическая активация протеина С тромбином осуществляется на поверхности эндотелиальных клеток с участием трипсина и двух мембранных рецепторов, тромбомодулина и эндотелиального рецептора протеина С (EPCR). Тромбомодулин является высокоаффинным рецептором тромбина. Связанный с тромбомодулином тромбин в результате изменения конформации активного центра, меняет направленность своего действия. Тромбин приобретает повышенную чувствительность в отношении инактивации его антитромбином III и полностью теряет способность взаимодействовать с фибриногеном и активировать тромбоциты. В комплексе с тромбином тромбомодулин функционирует в качестве кофактора, ускоряя активацию протеина С. EPCR является ключевым рецептором протеина С в регулировании различных действий активиро- ‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 53г. ванного протеина С (АРС). Связывание тромбина с тромбомодулином способствует активации протеина С. Эта реакция усиливается при локализации протеина С на поверхности эндотелия в соединении с EPCR (рис. 1). К примеру, активация протеина С комплексом тромбин-тромбомодулин в 1000 раз выше, чем активация просто тромбином в отсутствие ТМ, и она усиливается еще в 10-20 раз больше, если протеин С соединен со своим рецептором EPCR [1]. Рисунок 1. Составные компоненты и эффекты системы протеина C. Три основные реакции протеина C, изображенные слева направо, это активация протеина C, антикоагулянтный путь протеина C и цитопротекторный путь протеина C. Слева — активация протеина C. Физиологическая активация протеина C (Pc) с помощью комплекса тромбина (Iia)-тромбомодулина (TM) на поверхности эндотелиальных клеток способствуется EPCR. Посередине — антикоагулянтный путь протеина C. APC оказывает свои антикоагулянтные действия методом протеолитической инактивации Fva and Fviiia, с помощью Ps на негативно заряженных фосфолипидных мембранах. Справа — цитопротекторный путь протеина C. АPC, соединенный с EPCR, расщепляет Par1 для инициирования внутриклеточных сигнальных путей с развитием цитопротекторного действия, которое включает противовоспалительную и антиапоптозную активность, нарушение профиля генной экспрессии и барьерно-протекторных действий. Разъединение АРС с EPCR приводит к его высвобождению в плазму, где АРС инактивируется плазменными ингибиторами сериновых протеаз (серпинами), включающими ингибитор протеиназы а1 (a1-PI), ингибитор активатора плазминогена I (PAI-I), ингибитор протеина С (PCI) и др. PCI-опосредованное ингибирование АРС усиливается действием гепарина, тогда как формирование комплекса АРС-PAI-I ускоряется под влиянием витронектина. PCI может также подавлять связывание тромбина с ТМ. Обнаружение ингибитора протеина С PCI в участках повреждения мозга у больных склерозом привело ученых к изучению потенциальной эффективности АРС у мышей при склерозе и склерозоподобных заболеваниях. Нейтрализация PAI-I в комплексе с АРС увеличивает фибринолитический потенциал. Терапевтическое введение высоких доз АРС ассоциируется со стимуляцией фибринолиза. Другой механизм усиления процесса фибринолиза активированным протеином С связан с антикоагулянтным эффектом АРС на формирование тромбина, что приводит к снижению акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология ‘7 2013 г. МЕДИЦИНА 54(76) декабрьПРАКТИЧЕСКАЯ активации TAFI (тромбин-активируемый ингибитор фибринолиза) комплексом тромбин-ТМ. Антикоагулянтная активность протеина С Как антикоагулянтный фермент АРС путем протеолитического протеолиза инактивирует факторы Va (FVa) и VIIIa (FVIIIa). Циркулирующий неактивный фактор V потенциально может проявлять прокоагулянтную или антикоагулянтную активность в зависимости от модификации про- или антикоагулянтными энзимами. Под воздействием тромбина образуется активный фактор V, обладающий прокоагулянтной активностью. После протеолитической инактивации активированным протеином С FVa превращается в неактивный фактор FVi. Расщепление FVa активированным протеином С начинается в сайте Arg 506, после чего FVa утрачивает способность взаимодействовать с FXa. Полная инактивация FVa происходит после расщепления в позиции Arg 306. Поскольку FVa усиливает выработку протромбинaзы в ~10 000 раз, то инактивация FVa с помощью APC эффективно снижает образование тромбина. Инактивация факторов FVa и FVIIIa на отрицательно заряженных фосфолипидных мембранах осуществляется с помощью кофакторов — протеина S и фактора V (Fvac). Важность протеина S подтверждается тем фактом, что недостаточность его в крови человека сопровождается тромбоэмболическими осложнениями. FVac образуется при активации фактора V активированным протеином С и обладает антикоагулянтной активностью. При этом образуется и кофактор активированного протеина С, участвующий вместе с протеином S в инактивации FVIIIa. Для возникновения АПСкофакторной активности расщепление в сайте Arg 506 также принципиально важно. Фактор FVac под воздействием тромбина превращается в неактивный фактор FVi [3]. Соответственно, FV, FVIIIa является важным кофактором для тиназного комплекса, который усиливает образование фактора Xa (FXa) приблизительно в 200 000 раз. Соответственно FVa, инактивация FVIIIa с помощью APC происходит после расщепления при Arg336 и Arg562. В отличие от FVa, расщепление FVIIIa на каком-либо месте приводит к полной потере активности. PS и FVас, но не FVa, обеспечивают усиливают APC-медиированную инактивацию FVIIIa. Цитопротекторные свойства АРС обусловлены его способностью ингибировать экспрессию провоспалительных цитокинов, адгезивных молекул, предотвращать адгезию лейкоцитов. Функции активированного протеина C (АРС), как модулятора воспаления, реализуются через его рецепторы — эндотелиальный рецептор EPCR и рецептор, активируемый протеазой 1 (PAR1) на клетках эндотелия, моноцитах и других клетках. АРС ингибирует апоптоз и блокирует воспаление, изменяя профиль экспрессии генов в эндотелиальных клетках, снижает образование провоспалительных цитокинов активированными моноцитами, осуществляет защиту эндотелиальной барьерной функции [4, 5]. APC индуцирует протективные гены, активируя либо EPCR, либо каскад рецепторов EPCR-PAR1 [4]. APC-медиированное цитопротекторное сигнализирование требует coвместной локализации PAR1 и EPCR в липидных скоплениях, обогащенных кавеолином-1, или кавеолах, возможно появляющихся в результате заполнения EPCR и инициирующихся в то время, когда APC, связанный с EPCR, активирует PAR1 [4, 8, 9]. В дополнение ко многим исследованиям, свидетельствующим о том, ‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 59г. что PAR1 и EPCR требуются для реализации протекторных эффектов APC на клетки, другие рецепторы, такие как сфингозин-1-фосфатный рецептор 1 (S1P1), рецептор 2 аполипопротеина E (ApoER2), гликопротеина Ib, CD11b/CD18 (αMβ2; Mac-1; CR3), PAR-3 и Tie2 также могут, как по одиночке, так и совместно, способствовать APC-инициированному сигнализированию на эндотелиальных и других клетках [5-7]. Известно около 20 генов, экспрессию которых АРС повышает и 20 генов, экспрессию которых АРС подавляет. К первым относятся гены с противовоспалительной и антиапоптозной активностью, к последним — с провоспалительной и проапоптозной. АРС оказывает противовоспалительный эффект на эндотелиальные клетки и лейкоциты. Влияние на клетки эндотелия осуществляется путем ингибирования высвобождения провоспалительных медиаторов и снижения молекул адгезии сосудистого эндотелия. Это уменьшает адгезию лейкоцитов, инфильтрацию в тканях и ограничивает очаг разрушения подлежащих тканей. АРС поддерживает барьерную функцию эндотелия и снижает хемотаксис. АРС ингибирует высвобождение медиаторов воспалительного ответа в лейкоцитах, так же как и в эндотелиальных клетках, снижая ответ цитокинов и уменьшая системный воспалительный ответ, как это наблюдается при сепсисе. АРС оказывает нейпропротективный эффект. Антиапоптозное действие АРС было поводом для назначения препаратов рекомбинатного АРС в схему лечения сепсиса, так как снижение степени апопотоза коррелировало с более высокой выживаемостью септических пациентов. АРС защищает эндотелиальный барьер. Известно, что нарушение эндотелиального барьера и соответствующее повышение проницаемости эндотелия ассоциируется с отеками, гипотензией, воспалением, которые сопутствуют сепсису. Значение системы протеина С лучше всего иллюстрируется протромботическими и провоспалительными осложнениями, обусловленными дефицитом протеина С или нарушением его функции при таких состояних как ишемический инсульт, воспалительные заболевания, атеросклероз, акушерские проблемы и др. Дефицит протеина С может быть генетическим или приобретенным. Наследственный дефицит протеина С является аутосомно-доминантым и повышает риск тромбозов, степень которого зависит от гомозиготного или гетерозиготного носительства мутации. В настоящее время известно около 200 различных мутаций гена протеина С. Некоторые из них приводят к почти полной потере функции гена и развитию неонатальной фульминантной пурпуры, другие незначительно влияют на функцию белка и несколько повышают риск развития тромбофилии. Экспрессия мутаций гена протеина С, по-видимому, в значительной степени зависит от наличия других, в том числе наследственных, факторов риска, поскольку одни и те же мутации в различных семьях могут повышать риск тромбообразования в гетеро- или только гомозиготном состоянии. Гомозиготное носительство дефицита протеина С встречается достаточно редко и способствует развитию неонатальной фульминантной пурпуры или ДВС-синдрома в младенческом возрасте. С высоким уровнем смертности при отсутствии замещающей терапии протеином С. Гетерозиготные носители склонны к венозному тромбоэмболизму [3]. Кроме того, у лиц с гетерозиготой варфарин может вызывать подобный феномен вследствие резкого снижения уровня протеина С. И, несмотря на анти- акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология ‘7 2013 г. МЕДИЦИНА 60(76) декабрьПРАКТИЧЕСКАЯ коагулянтную функцию варфарина, в этой ситуации он провоцирует прокоагулянтный статус и способствует тромбообразованию в мелких сосудах кожи. Различают два типа дефицита протеина С: I тип (истинный, количественный) встречается наиболее часто и характеризуется снижением уровня иммунологической и функциональной активности протеина С; тип II (дисфункциональный) — нормальная иммунологическая и сниженная функциональная активность протеина С. Гетерозиготный дефицит протеина С встречается у 3,7% лиц с тромбозами глубоких вен нижних конечностей и 0,2-0,4% общей популяции. Дефицит протеина С повышает риск тромбообразования в 5-8 раз [3]. Протеин С — витамин К-зависимый гликопротеин. Дефицит протеина С ассоциируется с повышенным риском некроза кожи у пациентов, принимающих варфарин. Протеин С обладает коротким времени полужизни и составляет 6ч по сравнению с другими витамин К-зависимыми факторами. Риск варфаринового некроза кожи не зависит от характера основного заболевания и дозы непрямого коагулянта. Это осложнение чаще всего обусловлено дефицитом протеина С. Поскольку Т1/2 протеина С значительно короче по сравнению с Т1/2 факторов свертывания, а варфарин подавляет синтез всех витаминК-зависимых факторов, то у лиц с наследственным дефицитом протеина С варфарин вызывает прежде всего резкое снижение концентрации протеина С. Это приводит к временному повышению свертываемости крови и тромбоз сосудов кожи с последующим инфарктом кожи. Как описывалось выше, протеин С активируется тромбином, связанный с тромбомодулином на поверхности эндотелиальных клеток. Рецептор эндотелиального протеина С/активированного протеина С (EPCR) представляет собой гликопротеин, экспрессируемый на мембране эндотелиальных клеток сосудов, который специфически и с высоким сродством связывается с протеином С и АРС. Для функционирования EPCR должен быть связан с фосфолипидной мембраной, которая стабилизирует его трехмерную структуру. Связывание протеина С с EPCR усиливает его активацию под действием комплекса тромбин-ТМ. EPCR обнаруживается, в основном, на мембране крупных сосудов. Кроме того, он интенсивно экпрессируется синцитиотрофобластом, что предупреждает развитие тромбоза и играет определенную роль в сохранении беременности. В плазме некоторых людей присутствует растворимая форма EPCR (sEPCR), который отличается от обычного EPCR отсутствием трансмембранного домена и цитоплазматического «хвоста». sEPCR связывает протеин С и АРС с таким же сродством, как и EPCR, однако это связывание с АРС подавляет антикоагулянтную активность протеина С из-за блокирования соединения АРС с фосфолипидной поверхностью, что делает АРС неспособным инактивировать фактор Va. В отличие от мембран-ассоциированной формы EPCR протеин С, связанный sEPCR не приводит к усилению активации протиена С комплексом тромбин-ТМ. sEPCR-зависимая активация протеина С, напротив, является тромбогенной. Нарушение функции EPCR может быть обусловлено наличием мутаций/полиморфизмов, приводящих к снижению количества мембранного EPCR (такого рода точечные мутации встречаются очень редко) и мутаций/полиморфизмов в гене EPCR, приводящих к повышенному содержанию в крови растворимой формы EPCR (sEPCR). ‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 55г. Известно около 13 полиморфизмов в гене EPCR. Полиморфизм в гене 6936 A/G в гене EPCR ассоциируется с повышенным риском тромбозов, инфаркта миокаррда, невынашиванием беременности. Также было отмечено, что полиморфизм гена может играть роль в развитии малярийной инфекции и ассоциируется с большим риском онкологических заболеваний [10-12]. Резистентность к активированному протеину С (АРС-R) означает неспособность протеина С расщеплять и инактивировать факторы Va и/или VIIIa. Разнообразные пусковые факторы могут быть причиной резистентности к протеину С, которая может быть наследственно обусловленной или приобретенной. Наиболее распространенным примером генетически обусловленной АРС-R является мутация фактора V Лейден. Впервые резистентность к активированному протеину С как причина наследственной тромбофилии была описана в трех разных семьях шведским ученым Dahlbaeck et al. в 1993 году [13]. Следствием этой мутации являются нарушения в функционировании системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь. Как было сказано выше, в условиях нормы АРС ингибирует коагуляцию путем расщепления ограниченного числа пептидных связей как в интактном, так и в активированном факторе V (FV/FVa), а также в VIII факторе (FVIII/FVIIIа). АРС-зависимое расщепление FVa стимулируется протеином S и протеолитически модифицированного FV под действием АРС. Таким образом, в норме фактор V потенциально опосредует две противоположные функции: а) прокоагулянтную — после кливажа тромбином или фактором Ха (FХa) и б) антикоагулянтную — после кливажа активированным протеином С (АРС). Протромботический эффект APC-R при FV-мутации Лейдена имеет по меньшей мере 2 объяснения: • Нарушение деградации FVa под действием АРС, в то время как прокоагулянтный эффект мутировавшего FVa сохраняется. • Нарушение в процессе деградации FVIIIa, поскольку нормальный кливаж FV в области Arg506 необходим для осуществления синергичной APCкофакторной активности FV наряду с протеином S в деградации фактора VIIIa. Наряду с описанными выше эффектами фактора V Leiden весьма значимы и эффекты этой мутации на фибринолиз. В настоящее время хорошо известны профибринолитические свойства АРС. Нарушение профибринолитического ответа на АРС у пациентов FV Leiden является TAFI-зависимым. Этот феномен представляет один из немаловажных механизмов протромботической тенденции у пациентов с мутацией FV Leiden. Вскоре после описания АРС-резистентность стала довольно часто (20-60%) обнаруживаться среди пациентов с тромбозами в западном мире. Наоборот, не было слышно о ней в Азии. Причина оказалась в том, что аллель FV:Q506, вызывающий АРСрезистентность, обнаруживался лишь в европейских родословных (белая раса), и отсутствует у местного населения Азии, Африки, Америки и Австралии. Предполагают, что единичная мутация гена, кодирующего фактор V, произошла около 30 000 лет назад, т.е. после миграции населения из Африки 100 000 лет назад и сегрегации азиатов от европейцев. Это объясняет частоту мутации в Европе, и отсутствие ее в Японии и Китае, а также среди местного населения Азии, Африки и Америки [5, 12]. акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология ‘7 2013 г. МЕДИЦИНА 56(76) декабрьПРАКТИЧЕСКАЯ Риск тромбозов при АРС-резистентности чрезвычайно велик. Среди больных с этим осложнением лейденская мутация составляет 25-40%. При этой мутации риск тромбозов почти в 8 раз выше, чем в отсутствие мутации, а при гомозиготном носительстве почти в 90 раз. По данным A. Gerhardt et al. (2000), лейденская мутация наблюдалась у 44% женщин из 119 с тромбоэмболическими осложнениями при беременности [14]. По данным J. Meinardi et al. (1999), среди 228 носителей мутации риск прерывания в 2 раза выше, чем в группе женщин с невынашиванием, но не носителей мутации, 80% потерь беременности у носителей мутации были в I триместре и до 16 недель [15]. В недавнем исследовании Bare S.N. et al. (2000) сообщили, что риск выкидыша и бесплодия в 2,5 раза выше для носителей мутация V Leiden [16]. Антифосфолипидные антитела (АФА) обладают способностью ингибировать систему протеина С несколькими путями (рис.): 1) ингибируют формирование тромбина, активатора протеина С (тромбиновый парадокс); 2) ингибируют активацию протеина С через влияние на тромбомодулин (антитела к тромбомодулину); 3) ингибируют АРС активность (приобретенная резистентность АРС), что может достигаться: а) через ингибицию сборки протеинов комплекса протеина С на анионных поверхностях фосфолипидных матриц; б) через прямую ингибицию АРС активности; в) через ингибицию кофакторов Va и VIIIa; 4) антитела влияют на уровни протеина С и/или протеина S (приобретенный дефицит). Так называемый тромбиновый парадокс связан с тем, что тромбин обладает и анти-, и протромботическими свойствами в системе гемостаза. При низких концентрациях тромбина проявляется преимущественно активация естественного антикоагулянта — протеина С. В этот момент тромбин — антитромботический агент. Когда формируется больше тромбина, фибриноген превращается в фибрин, а FVа и FVIIIa активируются: тромбин проявляет протромботические свойства. АФА ингибируют низкие уровни формирования тромбина, которые наблюдаются в норме, и снижает уровни циркулирующего активированного протеина С (АРС). После повреждения сосудистой стенки уровня циркулирующего АРС становится недостаточно для предупреждения неконтролируемого образования тромба, и гемостатический баланс смещается в протромботическую сторону. Состояния, сопровождающиеся низким уровнем протеина С (приобретенный дефицит), включают: − терапию варфарином; − заболевания печени (цирроз печени); − дефицит витамина К; − свежий тромбоз; − длительную антибиотикотерапию с недостаточным приемом пищи; − метастазирующие опухоли; − ДВС-синдром; − тяжелую бактериальную инфекцию в молодом возрасте. У взрослых приобретенный дефицит протеина С не всегда ведет к тромбозу, потому что в этих условиях уровень других факторов свертывания также часто понижен. У детей приобретенный дефицит протеина С чаще всего обусловлен бактериальной инфекцией, особенно менингеальной и в таких условиях риск тромбозов достаточно высок. ‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 61г. Рисунок 2. Влияние антифосфолипидных антител на систему протеина С. Антитела к протромбину и b2-гликопротеину I нарушают формирование протромбиназного комплекса. Это механизм лежит в основе феномена волчаночного антикоагулянта. Антитифосфолипидные антитела обуславливают формирование резистентности к активированному протеину С за счет нескольких механизмов: нарушение образования тромбина — активатора протеина С (тромбиновый парадокс), инактивация протеинов С и S, нарушении функции тромбомодулина (антитела к тромбомодулину), нарушение сборки АРС на анионной фосфолипидной поверхности Уровень протеина С всегда низкий у пациентов, принимающих варфарин. Нет необходимости в определении уровня протеина С у таких пациентов. При необходимости контроля необходимо отменить варфарин за 14 дней до проведения анализа. При сохранении риска тромбоза на время отмены варфарина следует назначить препараты низкомолекулярного гепарина. Так как протеин С вырабатывается в печени, то пациенты с заболеваниями печени также имеют низкий уровень протеина С. Концентрация протеина С в плазме здоровых новорожденных составляет около 40 МЕ/дл. В крови здоровых взрослых людей уровень протеина С в норме составляет 65-135 МЕ/дл. Нам представляется, что оценка системы протеина С имеет важное диагностическое и прогностическое значение для множества патологических состояний в акушерско-гинекологической практике. В частности при циркуляции антифосфолипидных антител и в условиях АФС может иметь место образование антител ко всем компонентам сборки системы протеина С (тромбомодулину, протеину S, протеину С); системы протеина С практически всегда повреждается у женщин с гомозиготной или гетерозиготной формой мутации фактора V Лейден, при наследственной и приобретенной форме недостаточности протеина С. Речь идет о таких заболеваниях и осложнениях в акушерстве, как преэклампсия/эклампсия, ПОНРП, привычное невынашивание, преждевременные роды, многоплодная беременность, синдром потери плода, тромбозы, тромбоэмболии, СЗРП, печеночная недостаточность, синдром гиперстимуляции яичников, неудачи ЭКО, септические состояния, септический шок и пр. К сожалению, до настоящего времени в клинической и акушерской практике далеко не всегда скрининговыми методами оценивается система протеина С, следствием чего является недостаточ- акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология 44 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 36. Aso Y., Wakabayashi S., Yamamoto R. et al. Metabolic syndrome ‘7 (76) декабрь 2013 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 62 accompanied by hypercholesterolemia is strongly associated with pro- inflammatory state and impairment of fibrinolysis in patients with type 2 diabetes: synergistic effects of plasminogen activator inhibitor-1 and thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor. Diabetes Care, 2005, vol. 28, no. 9, pp. 2211-2216. ная информация о функциональном состоянии ге37. Gadaeva Z.K. Frequency and spectrum of polymorphisms of мостаза. proinflammatory cytokines and thrombophilia in women with metaОпределение протеина С может быть выполнено bolic syndrome and gestosis. Mat. X yubileyn.Vseross. nauch. foruma различными методами: «Mat’ i Ditya» [Proc. 10th Jubilee All-Russ. Sci. Forum «Mother and Child»]. Moscow, «MEDI Ekspo» Publ., 2009, p. 42. С (нет оцен1) ИФА-определение уровня протеина Andersen P. Hypercoagulability and reduced fibrinolysis in hyки38. функциональной активности). perlipidemia: Relationship to the metabolic cardiovascular syndrome. 2) Определение уровня антител к протеину С. Journal of Cardiovascular Pharmacology, 1992, vol. 20, Suppl. 8, pp. 3) Определение функциональной активности проS29-S31. 39. Imperatore G., Riccardi G., Iovine Rivellese A.A., Vaccaro O. теина С амидолитическими илиC.,коагулометрическиPlasma fibrinogen: (глобал A new factor of the metabolic syndrome: A popuми методами тест). Оба функциональных lation-based study. Diabetes Care, 1998, vol. 21, no. 4, pp. 649-654. теста основаны на применении активатора протеиDOI: 10.2337/diacare.21.4.649. на40. С Skurk из яда Agkistrodon contorix.Role Под T., щитомордника Hauner H. Obesity and impaired fibrinolysis: of adipose production of plasminogen activator International действием активатора протеин С inhibitor-1. активируется и в Journal of Obesity, 2004,кофактора vol. 28, no. S 11,вызывает pp. 1357-1364. DOI: присутствии своего протео10.1038/sj.ijo.0802778. лиз факторов Va и VIIIа. Поэтому после добавления 41. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O. Trombofilii i protivotrombotактиватора к нормальной происходит and удлиicheskaya terapiya v akusherskoy плазме praktike [Thrombophilia antithrombotic therapyсвертывания. in obstetric practice]. Moscow, Triada-X Publ., нение времени При недостаточном ко2003. 904 p.протеина С, протеина S или при APC-R удличестве 42. Cigolini M., Tonoli M., Borgato L., Frigotto L., Manzato F., Zeminian S., Cardinale C. et al. Expression of plasminogen activator inhibitor-1 in human adipose tissue: A role for TNF-alpha? Atherosclerosis, 1999, vol. 143, no. 1, pp. 81-90. DOI: 10.1016/S0021ЛИТЕРАТУРА 9150(98)00281-0. 1. Weiler H. Multiple receptor-mediated functions of activated ЛИТЕРАТУРА 43. Dimova E.Y., Samoylenko A., Kietzmann stress protein C. // Hamostaseologie. — 2011. — Vol. 31, T. №Oxidative 3 — P. 185-195. 1. Weiler H. Implications Multiple functions activated and forPalazzi plasminogen activator inhibitor-1 2. hypoxia: Patracchini P., Aielloreceptor-mediated V., P., Calzolari E., ofBernardi F. protein C. //Antioxidants Hamostaseologie. — 2011. — Vol. 31, № vol. 3 —6, P.2q13-14 185-195. expression. andprotein Redox 2004, no. 4, pp. Sublocalization of the human CSignaling, gene on chromosome // 2. Patracchini P., Aiello P., Calzolari E., Bernardi F. 777-791. DOI: 10.1089/1523086041361596. Hum.Genet. — 1989. — Vol. V., 81. Palazzi — P. 191-192. Sublocalization of the human protein on chromosome 2q13-14 // 44.Гусина Vaughan D.E. PAI-1 andC gene atherothrombosis. Journal of 3. А.А., Гусина Н.Б. Генетические дефекты прои антиHum.Genet. — белков 1989. —как Vol.факторы 81.2005, — P. 191-192. Thrombosis and Haemostasis, vol. 3,венозных no. 8, pp.тромбозов 1879-1883. коагулянтных риска // 3. Гусина А.А., Гусина DOI: 10.1111/j.1538-7836.2005.01420.x. Медицинские новости. — Н.Б. 2006.Генетические — № 9. — С. дефекты 10-14. про- и антикоагулянтных как факторы риска diagnostiki венозных // 45.Горбачева Bitsadzeбелков V.O. printsipy i profilaktiki 4. Л.Р. Patogenez, Нейропротективное действие тромбозов клинических Медицинские новости.автореф. — 2006. — №…9.д-ра — С.биол. 10-14. oslozhneniyгемостаза: beremennosti, obuslovlennykh trombofiliey. Dokt. протеиназ дис. наук. — Москва, 4. Горбачева Нейропротективное действие клинических med. nauk. diss. Л.Р. Avtoref. [Pathogenesis, principles of diagnosis and 2008. — 49 с. протеиназ гемостаза: дис. д-ра биол. наук. — Москва, prevention of complications in pregnancy due thrombophilia. Dr. 5. Spek C.A., Reitsma автореф. P.H. Genetic risk…factors fortovenous thrombosis // 2008. — 49 с. Synopsis]. med. sci. diss. Moscow, 2004. Molecular Genetics and Metabolism. — 2000. — Vol. 71, № 1-2. — 5. C.A., Reitsma P.H. Genetic risk Baymuradova factors for venous thrombosis // 46.Spek Bitsadze V.O., Makatsariya A.D., S.M., Akin’shina P. 51-61. Molecular Genetics and Metabolism. — — with Vol. 71, № 1-2. — S.V. repeated in 2000. patients thrombophilia. 6. Prevention Larsen T.B.,ofLassen J.F.,gestoses Brandslund I., Byriel L., Petersen G.B., th P. 51-61. All-Russ. Mat. XI Vseross. nauch. «Mat’mutation i Ditya»(FV [Proc. 11 among Nørgaard-Pedersen B. Theforuma Arg506Gln Leiden) a 6. Forum Larsen T.B., Lassen J.F., Brandslund L., Petersen G.B., Sci. «Mother and Child»]. Moscow, I., «MEDI Ekspo» Publ., 2010, cohort of 4188 unselected Danish newborns // Byriel Thrombosis Research. — Nørgaard-Pedersen pp. 29-30. 1998. — Vol. 89, № B. 5. The — P.Arg506Gln 211-215. mutation (FV Leiden) among a cohort of 4188 Thrombosis Research. — 47.Voetsch Bitsadze V.O., Makatsariya A.D., //Khizroeva et al. 7. B.,unselected Loscalzo J.Danish Geneticnewborns determinants of arterialD.Kh., thrombosis // 1998. — Vol. 89,as №a5.key — P. link 211-215. Thrombophilia the pathogenesis of pregnancy Arteriosclerosis, Thrombosis, andinVascular Biology — 2004. — Vol. 24, 7. B.,Prakticheskaya Loscalzo J. Genetic determinants arterial thrombosis // complications. meditsina, 2012,ofno. 5, pp. 22-29. (in № 2.Voetsch — P. 216-229. Arteriosclerosis, Thrombosis, andGriffin Vascular — 2004. — Vol. 24, Russ.). 8. Mosnier L.O., Zlokovic B.V., J.H.Biology The cytoprotective protein №pathway 2. — Serov P. 216-229. 48. V.N. — Poslerodovye C // Blood. 2007 Apr 15. neyroendokrinnye — Vol. 109, № 8. —zabolevaniya Р. 3161-72. 8. Mosnier L.O., Zlokovic B.V., Griffin J.H. Protein The cytoprotective pro[Postnatal neuroendocrine diseases]. Moscow, Meditsina Publ., 1978. 9. Griffin J.H., Mosnier L.O., Zlokovic B.V. C anticoagulant tein C pathway //pathways Blood. — Apr 15. — Vol. № 8. —— 246 cytoprotective p. and // 2007 International Journal of 109, Hematology. Р. 49. 3161-72. V.N.,№ 4. Prilepskaya Ovsyannikova T.V. 2012 Apr.Serov — Vol. 95, — Р. 333-45.V.N., doi: 10.1007/s12185-0129. Griffin J.H., Mosnier B.V. Protein C anticoagulant Ginekologicheskaya endokrinologiya [Gynecological endocrinology]. 1059-0. Epub 2012 Apr 5. L.O., Zlokovic and cytoprotective pathways // Journal Hematology. — Moscow, MEDpress-inform 2012, 279-326. 10. Chen X.D., Tian L., LiPubl., M.,International Jin W., pp. Zhang H.-K.,ofZheng C.-F. Re50. Serov V.N., Kan N.I. Clinical pathogenetic variants ovarian lationship between endothelial cell protein C receptor geneof6936A/G hormone deficiency in women with metabolic// syndrome. Akusherstvo polymorphisms and deep venous thrombosis Chinese Medical Jouri ginekologiya, 2004, no.124, 5, pp. Russ.). nal. — 2011 Jan. — Vol. №29-34. 1. — Р.(in 72-75. 51. Saposnik Castro L.C., AvinaJ.-L., R.L.Gaussem MaternalP., obesity andJ., pregnancy 11. B., Reny Emmerich Aiach M., outcomes.S.Current Opinion in EPCR Obstetrics Gynecology, vol. Gandrille A haplotype of the gene and is associated with2002, increased 14, no. levels 6, pp. of 601-606. DOI: plasma sEPCR and is 10.1097/00001703-200212000-00005. a candidate risk factor for thrombosis // Blood February 15. — 2004. — Vol. 103, № 4. — Р. 1311-1318. 12. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской практике. — М.: Триада-Х, 2003. 13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C // Proc Natl Acad Sci U S A. — 1993 February 1. — Vol. 90, № 3. — Р. 1004-1008. 14. Gerhardt A., Scharf R.E., Beckmann M.W. et al. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium // N Engl J Med. — 2000. — Vol. 342. — Р. 374-80. 15. Meinardi J.R., Middeldorp S., de Kam P.J., Koopman M.M.W., Van Pampus E.C.M., Hamulyák K., Prins M.H., et al. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation // Annals of Internal Medicine. — 1999. — Vol. 130, № 9. — P. 736-739. 16. Baré S.N., Póka R., Balogh I., Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility // Aust N Z J Obstet Gynaecol. — 2000 May. — Vol. 40, № 2. — Р. 186-90. ‘7 (76) декабрь 2013 г. 52. Shaw G.M., Velie E.M., Schaffer D. Risk of neural tube defect‘7 JAMA: (76) декабрь 2013 г. affected pregnancies among obese women. The Journal of the American Medical Association, 1996, vol. 275, no. 14, pp. 1127-1128. 53. Werler M.M., Louik C., Shapiro S., Mitchell A.A. Prepregnant weight in relation to risk of neural tube defects. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 1996,степени. vol. 275, no. pp. 1089линение выражено в меньшей На14, результа1092. ты влияют состояния, сопровождающиеся витамин-К 54. Berikhanova R.R. Osobennosti techeniya beremennosti, rodov, недостаточностью (прием непрямых антикоагулянposlerodovogo perioda u patsientok s metabolicheskim sindromom. тов, желтуха и другие заболевания Kand. обтурационная med. nauk. diss. Avtoref. [Peculiarities of pregnancy, childbirth, postpartum При periodнедостатке in patients with metabolic syndrome. Cand. med. печени). витамина К некарбоксилиsci. diss. Synopsis]. Volgograd, 2009. рованные молекулы протеина С теряют антикоагу55. Sarkisova A.V. Techenie beremennosti i rodov u zhenshchin s лянтную активность, определяемую коагулометриmetabolicheskim sindromom. Kand. med. nauk. diss. Avtoref. [The ческим методом,and однако амидолитичеcourse of pregnancy childbirthсохраняют in women with metabolic syndrome. и Cand. med. sci. diss. Synopsis]. Moscow, 2004. скую антигенную активность. 56. клинической Sokolov E.I., Manukhin I.B., Mochalov A.A., Nevzorov O.B. HeВ практике в случаях недостаточmostatic disorders and their correction in women with metabolic synности протеина С появилась возможность заместиdrome. Lechashchiy vrach, 2011, no. 3, pp. 43-47. (in Russ.). тельной терапииD.R., препаратами протеина С (сепротин, 57. Nikolaeva-Ball Kan N.I. The state of adaptive mechanisms of women with metabolic gestosis in как the third term дротрекогин альфа),syndrome которыеand обладают антикоof pregnancy. Biomeditsinskiy zhurnal, 2012, vol. 13,эффектами pp. 803-818. агулянтными и профибринолитическими Available at: http://www.medline.ru/public/art/tom13/art67.html. (in (влияние на систему гемостаза), так и противовосRuss.). палительными и антиапоптозными 58. Kuz’mina-Krutetskaya S.R., Repina M.A.эффектами Metabolicheskiy(циsindrom u zhenshchin [The metabolic syndrome women]. St. Petersтопротективное действие). Однакоinнезначительный burg, N-L Publ., 2011. 76 p. о крайне важной необходимоопыт свидетельствует 59. Chernukha E.A., Chernukha G.E. Management of pregnancy and сти контроля за гемостазом при проведении терапии. childbirth in women with obesity. Akusherstvo i ginekologiya, 1992, no. 1, pp. 68-73. (in Russ.). 60.Patracchini Makarov I.O., Shilov Petunina N.A., E., Borovkova Sh2. P., Aiello V.,E.M., Palazzi P., Calzolari BernardiE.I., F. Subemanaeva T.V., Bayramova M.A. The course pregnancy, labor, and localization of the human protein C gene onofchromosome 2q13-14. 2012 Apr. — in Vol. 95, №with 4. — Р. no. 333-45. doi: 10.1007/s12185-012postpartum women metabolic syndrome. Rossiyskiy vestnik Human Genetics, 1989, vol. 81, 2, pp. 191-192. 1059-0. EpubA.A., 2012Gusina Apr 5. N.B. akushera-ginekologa, 2012, vol.Genetic 12, no.defects 3, pp. 36-41. Russ.). 3. Gusina in the (in proand anti10. X.D., Tian L., Petrukhin Li M., Jin Zhang H.-K., T.S., Zheng C.-F. T.V., Re61. Chen Burumkulova V.A., Kovalenko Titova coagulant proteins asF.F., risk factors forW., venous thrombosis. Meditsinskie lationship between endothelial gene 6936A/G Golovchenko M.A. Gestational diabetes – C anreceptor interdisciplinary probnovosti, 2006, no. 9, pp. 10-14.cell (in protein Russ.). polymorphisms and deep venousnauch. thrombosis // Chinese Medical[Proc. Jourlem. Mat. X yubileyn.Vseross. foruma «Mat’ i Ditya» 4. Gorbacheva L.R. Neyroprotektivnoe deystvie klyuchevykh pronal. 2011All-Russ. Jan. —Dokt. Vol. 1. — diss. Р. 72-75. Jubilee Sci.124, Forum «Mother and Child»].[Neuroprotective Moscow, «MEDI 10th — teinaz gemostaza. biol.№nauk. Avtoref. 11. of Saposnik B., Reny J.-L., Gaussem P.,sci. Emmerich J., AiachMosM., Ekspo» Publ., 2009, pp. proteinase. 30-31. effect key hemostasis Dr. biol. diss. Synopsis]. Gandrille S. 49 A haplotype of the EPCR geneuglevodov is associated with increased 62.2008. Gorokhova obmena i lipidov v sisteme cow, p. L.G. Dinamika plasma levels of sEPCR and ispri aGenetic candidate factor forvenous thrombosis // mat’-plod-novorozhdennyy ozhirenii ufactors zhenshchin. Kand. biol. 5. Spek C.A., Reitsma P.H. riskrisk for thromBlood 15. — 2004. Vol. 103, №2000, 4. — Р. lipids 1311-1318. nauk. February diss. Avtoref. [Dynamics of carbohydrate and exchange in bosis. Molecular Genetics and—Metabolism, vol. 71, no. 1-2, pp. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромthe12. system in women with obesity. Cand. biol. 51-61. DOI:mother-fetus-newborn 10.1006/mgme.2000.3051. ботическая терапия в акушерской практике. — М.:L., Триада-Х, sci. Synopsis]. Irkutsk, 19 p. I., Byriel 6.diss. Larsen T.B., Lassen J.F.,1995. Brandslund Petersen2003. G.B., 13. Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia 63. Dahlbäck Erchenko B., E.N. osobennosti uglevodnogo Nørgaard-Pedersen B.Patofiziologicheskie The Arg506Gln mutation (FV Leiden) amongi due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor lipidnogo obmenov sostoyanie Danish novorozhdennykh uThrombosis beremennykh a cohort of 4188 iunselected newborns. Re-s anticoagulant response activated prediction of a cofactor izbytochnoy massoy telato i ozhireniem. Kand.C: med. nauk. diss. Avtoref. search, 1998, vol. 89, no. 5, pp. protein 211-215. DOI: 10.1016/S0049to activated protein Cfeatures // Proc Natl Sci U S A.and — 1993 1. — [Pathophysiological of Acad carbohydrate lipidFebruary metabolism, 3848(98)00010-3. Vol. 90, № 3. B., — Р. 1004-1008. and status in pregnant women with overweight and obesity. 7.newborns Voetsch Loscalzo J. Genetic determinants of arterial throm14. Gerhardt Scharf R.E., Beckmann M.W. et and Cand. med. sci.A., diss. Synopsis]. Moscow, 2009. 28al. p.Prothrombin bosis. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, 2004, vol. factor VPerederyaeva mutations in women with a history of thrombosis pregnan64. E.B.DOI: Osnovnye printsipy vedeniyaduring beremennosti 24, no. 2, pp. 216-229. 10.1161/01.ATV.0000107402.79771.fc. cy andMosnier the puerperium // N Engl J Med. — 2000. —s Vol. 342. — Р. 374-80. i bezopasnogo rodorazresheniya uGriffin zhenshchin metabolicheskim sin8. L.O., Zlokovic B.V., J.H. The cytoprotective pro15.C Meinardi Middeldorp S., de Kam P.J., M.M.W., Van dromom. Kand.J.R., med. nauk. Avtoref. [Basic of pregtein pathway. Blood, 2007,diss. vol. 109, no. 8, Koopman pp.principles 3161-3172. DOI: Pampus E.C.M., Hamulyák K., Prins M.H., al. Increased risk for fetal nancy management and safe delivery in et women with metabolic syn10.1182/blood-2006-09-003004. loss carriers ofMosnier the V Leiden mutation //2006. Annals drome. Cand. med. sci.factor diss. Synopsis]. Moscow, 24 of p. Internal 9. in Griffin J.H., L.O., Zlokovic B.V. Protein C anticoagulant Medicine. — 1999. — Vol. 130, № 9. — P. 736-739. 65.cytoprotective Perederyaeva E.B., Pshenichnikova T.B., Baymuradova S.M., and pathways. International Journal of Hematology, 16. vol. Baré95, S.N., Póka Balogh I., Ajzner E. Factor V Leiden as a Makatsariya A.D. of pregnancy and childbirth in patients 2012, no. Management 4, pp.R., 333-345. DOI: 10.1007/s12185-012-1059-0. risk factor miscarriage reduced fertility // Aust N no. Z C.-F. J 14, Obstet with metabolic syndrome thrombophilia. Vrach, 2006, pp. 10. Chenfor X.D., Tian L., and Liand M., Jin W., Zhang H.-K., Zheng ReGynaecol. — 2000 May. — Vol. 40, 2. — C Р. receptor 186-90. gene 6936A/G 45-47. (in between Russ.). lationship endothelial cell № protein 66. Pshenichnikova T.B., Makatsariya Role polymorphisms and E.B., deepPshenichnikova venous thrombosis. Chinese A.D. Medical of thrombophilia in the development obstetric diseases in females Journal, 2011, vol. 124, no. 1, pp. of 72-75. DOI: 10.3760/cma.j.is with metabolic syndrome. Akusherstvo i ginekologiya, 2006, no. 4, sn.0366-6999.2011.01.014. pp.11. 15-19. (in Russ.). Saposnik B., Reny J.-L., Gaussem P., Emmerich J., Aiach M., Gandrille S. A haplotype of the EPCR gene is associated with increased plasma levels of sEPCR and is a candidate risk factor for thrombosis. Blood, 2004, vol. 103, no. 4, pp. 1311-1318. DOI: 10.1182/ blood-2003-07-2520. 12. Makatsariya A.D., Bitsadze V.O. Trombofilii i protivotromboticheskaya terapiya v akusherskoy praktike [Thrombophilia and antithrombotic therapy in obstetric practice]. Moscow, Triada-X Publ., 2003. 904 p. 13. Dahlbäck B., Carlsson M., Svensson P.J. Familial thrombophilia due to a previously unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response to activated protein C: Prediction of a cofactor to activated protein C. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 1993, vol. 90, no. 3, pp. 10041008. DOI: 10.1073/pnas.90.3.1004. 14. Gerhardt A., Scharf R.E., Beckmann M.W., Struve S., Bender H.G., Pillny M., Sandmann W., Zotz R.B. Prothrombin and factor V mutations in women with a history of thrombosis during pregnancy and the puerperium. New England Journal of Medicine, 2000, vol. 342, no. 6, pp. 374-380. DOI: 10.1056/NEJM200002103420602. 15. Meinardi J.R., Middeldorp S., de Kam P.J., Koopman M.M.W., Van Pampus E.C.M., Hamulyák K., Prins M.H., et al. Increased risk for fetal loss in carriers of the factor V Leiden mutation. Annals of Internal Medicine, 1999, vol. 130, no. 9, pp. 736-739. 16. Baré S.N., Póka R., Balogh I., Ajzner E. Factor V Leiden as a risk factor for miscarriage and reduced fertility. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2000, vol. 40, no. 2, pp. 186-190. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА WWW.PMARCHIVE.Ru саЙт Журнала «практическая МедиЦина» REFERENCES 1. Weiler H. Multiple receptor-mediated functions of activated protein C. Hamostaseologie, 2011, vol. 31, no. 3, pp. 185-195. DOI: 10.5482/ha-1166. акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология акушерство. гинекология. эндокринология 57
