ФГАОУ ВПО БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ На правах рукописи ТВЕРСКАЯ Анастасия Владимировна
advertisement
ФГАОУ ВПО БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ На правах рукописи ТВЕРСКАЯ Анастасия Владимировна ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ ГЕНОВ-КАНДИДАТОВ ФОЛАТНОГО ОБМЕНА В ФОРМИРОВАНИИ ПРЕЭКЛАМПСИИ 03.02.07 – генетика ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Чурносов Михаил Иванович Белгород – 2014 СОДЕРЖАНИЕ Стр. ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………..….. 6-10 ГЛАВА 1. Обзор литературы…………………………………..……. 11-35 1.1. Молекулярные основы этиопатогенеза и клиники преэклампсии………………………………………….….…..… 11-18 1.2. Молекулярно-генетические и медико-биологические характеристики ферментов фолатного цикла…………..…..… 18-25 1.3. Генетические исследования преэклампсии…….......…..… 25-35 ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования………..…………. 36-47 2.1.Характеристика обследованных групп женщин………..... 36-38 2.2. Молекулярно-генетические методы……………………… 38-41 2.3. Биометрические и генетико-статистические методы……. 41-47 ГЛАВА 3. Изучение вклада генетических полиморфизмов фолатного цикла в подверженность к преэклампсии………..…. 48-89 3.1. Сравнительный анализ распределения полиморфных генетических маркеров у беременных с преэклампсией и в контрольной группе……….........……………………………… 48-55 3.2. Изучение особенностей вовлеченности генетических вариантов ферментов фолатного цикла в подверженность к ПЭ у женщин в зависимости от наличия наследственной отягощенности…………….…………………………………….. 55-63 3.3. Ассоциации генов-кандидатов со степенью тяжести преэклампсии……………………………………………….….. 63-74 3.4.Генетические полиморфизмы и клинико-лабораторные показатели беременных ПЭ……………………………………. 3.5. Разработка модели прогнозирование риска развития преэклампсии тяжелого течения на основе генетических 74-83 данных………………………………………………………….… 83-89 ОБСУЖДЕНИЕ……………………………………………………… 90-101 ВЫВОДЫ……………………………………………………………… 102 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………… 103 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………... 104-129 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ MTHFR – метилентетрагидрофолатредуктаза TYMS - тимидилат-синтетаза SHMT1 - серин-гидроксиметил-трасфераза MTR – метионин-синтаза MTRR - метионин-синтаза-редуктаза АСЕ - ангиотензин - конвертирующий фермент АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ДАД - диастолическое артериальное давление ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание АTIIR1 - рецептор ангиотензина - II 1-го типа КТГ - кардиотокография АД - артериальное давление АДср - среднее артериальное давление МПК – маточно-плацентарный кровоток NО - оксид азота ОЦК - объем циркулирующей крови ПД - пульсовое давление САД - систолическое артериальное давление СЗРП - синдром задержки развития плода ТВ – тромбиновое время ЧСС - частота сердечных сокращений МППК – маточно – плодово - плацентарный кровоток АDD1 – α-аддуцин АDRB2 – β2-адренорецептор АGT – ангиотензиноген АNP – предсердный натрий уретическиий пептид СМА – химаза СYP11В2 – альдостеронсинтаза СYР3А5 – цитохром 3А5 eNОS – эндотелиальная NО-синтаза GNВ3 – β3-субъединица гуанин связывающего белка NО – оксид азота PОN2 – параоксоназа 2 REN – ренин 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. До настоящего времени преэклампсия (ПЭ) остается тяжѐлым специфическим осложнением беременности и одной из актуальных нерешенных научно-практических проблем в мировом акушерстве. Преэклампсия – это осложнение беременности, возникающее во второй ее половине и характеризующееся появлением отеков, протеинурии, артериальной гипертензии, а также глубокими расстройствами функции сосудистой системы, микроциркуляции, гемостаза, развитием иммунитета, гемодинамики фетоплацентарной и недостаточности, нарушений функции почек, печени, легких [Mitаnсhez D., 2010; Williаms P.J. et аl, 2011; Айламазян Э.К. и др., 2010; Савельева И.В. и др., 2010; Фролова О.Г., 2011; Радзинский В.Е. и др.,2012]. Частота ПЭ составляет 8-20% среди всех беременных [Сухих Г.Т. и др., 2010]. В стационарах высокого риска она равна 30% и более [Сидельникова, В.М., 2010]. В течение последнего десятилетия преэклампсия является одним из основных факторов перинатальной заболеваемости в мире и стабильно занимает 3–4 место в структуре причин материнской заболеваемости и смертности [Zhаng Y.P. et аl, 2012; Wаhаbi H.А., 2012; Аlves J.G. et аl, 2014; Айламазян Э. К., 2010]. Анализ современной литературы свидетельствует, что ПЭ является мультифакторным заболеванием. Генетическая компонента развития ПЭ, может составлять до 50% всех факторов риска [Баранов В.С. и др., 2009]. К настоящему времени выявлены ассоциации около 100 различных генетических полиморфизмов с преэклампсией [Kjellberg U. et аl., 2010; Hаrmоn Q.E. et аl., 2014; Lоng W. et аl., 2014; Kааrtоkаlliо T., 2014.; Silvа V.R., 2014; Баранов В.С. и др., 2009; Павлова К.К., 2011; Ворожинцева А.Ю., 2014]. Важная роль в этиологии и патогенезе преэклампсии принадлежит генам-кандидатам фолатного обмена [Макацария А.Д., 2011]. Мутации в генах фолатного обмена, обусловливающие снижение активности ферментов метилтетрагидрофолатредуктазы и метионин-синтазы редуктазы, приводят к 7 избыточному накоплению гомоцистеина в крови и, как следствие, нарушению процессов метилирования в клетках [Гречанина Е.Я. и др., 2010]. Дефицит фолиевой кислоты обуславливает формирование артериальной гипертензии у беременных, развитие тотальной ангиопатии, микротромбозов, нарастание инсулинорезистентности. Следует отметить, что роль генов- кандидатов фолатного обмена в формировании ПЭ активно изучается, однако данные исследования проводятся в основном зарубежными учеными [Kupferminс M.J. et аl., 2009; Simсhen M. J. et аl., 2010; Zdоukоpоulоs N. et аl., 2011; Kоsаr А. et аl., 2011; Wаng J., 2011; Kulkаrni А., 2011; Оbоlens'kа MIu., 2011; Williаms P. J. et аl., 2012; Dhоbаle M., 2012; Reilly R. et аl., 2014; PérezSepúlvedа А. et аl., 2014], в Российской Федерации эти работы единичные [Макацария А.Д., 2004; Павлова К.К., 2011; Ворожинцева А.Ю., 2014]. При этом полученные результаты о вовлеченности генетических полиморфизмов генов фолатного обмена в формирование ПЭ в разных популяциях неоднозначны. Это определяет актуальность проведенного исследования. Диссертационное исследование выполнено в рамках государственного задания Министерства образования и науки РФ «Изучение генетических факторов риска развития мультифакториальных заболеваний человека» (№ 511/2014). Цель и задачи исследования: изучить вовлеченность генетических вариантов ферментов фолатного цикла в подверженность к преэклампсии. В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: 1. Исследовать роль полиморфных вариантов генов фолатного обмена (MTHFR +677С>T, MTHFR +1298А>С, TYMS -1053С>T, TYMS IVS6-68С>T, TYMS -1122А>G, SHMT1 +1420С>T, MTR+1166А>G, MTRR +66А>G) в формировании преэклампсии у населения Центрального Черноземья России. 2. Проанализировать вклад комбинаций генетических полиморфизмов в предрасположенность к развитию преэклампсии. 8 3. Оценить роль наследственной отягощенности в характере ассоциаций молекулярно-генетических маркеров с развитием ПЭ. 4. Выявить ассоциации генов-кандидатов со степенью тяжести преэклампсии. 5. Разработать модель индивидуального прогнозирования риска развития ПЭ тяжелой степени с учетом генетических данных. Научная новизна. Впервые установлено важное клиническое значение генетических полиморфизмов фолатного цикла при преэклампсии у женщин русской национальности, являющихся уроженками Центрального Черноземья РФ. Определены молекулярно-генетические факторы риска развития преэклампсии и степени ее тяжести. Показаны особенности ассоциации полиморфных маркеров с развитием ПЭ у женщин в зависимости от наличия отягощенного семейного анамнеза. Разработана модель индивидуального прогнозирования риска развития ПЭ тяжелого течения. Научно-практическое исследования расширяют значение. Результаты представления о проведенного молекулярно-генетических основах развития преэклампсии. Полученная модель индивидуального прогнозирования риска развития ПЭ может использоваться в практическом акушерстве для выявления в период прегравидарной подготовки и на ранних сроках беременности женщин с высоким риском развития ПЭ тяжелого течения. Результаты работы используются в учебном процессе в ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», в работе врачей акушеров-гинекологов перинатального центра Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа, женской консультации МБУЗ «Городская поликлиника №2». Положения, выносимые на защиту: 1. Генетические варианты ферментов фолатного цикла вовлечены в подверженность к развитию ПЭ у населения Центрального Черноземья России. 9 2. Вклад генов-кандидатов в предрасположенность к ПЭ различается у женщин с отягощенным семейным анамнезом и без отягощенной наследственности. 3. Девять комбинаций полиморфных вариантов ферментов фолатного обмена оказывают протективное влияние на развитие ПЭ тяжелой степени. 4. Генетический полиморфизм MTRR +66А>G, возраст женщины, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, патологии сердечно-сосудистой системы, уровень систолического артериального давления до беременности, содержание фибриногена в крови являются прогностически значимыми факторами при оценке индивидуального риска развития ПЭ тяжелого течения Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на: 77-ой Российской научной конференции студентов и молодых ученых, посвященной 80-летию Башкирского государственного медицинского университета «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2012), VI региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Ростов-на-Дону, 2012), ХIII-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в ХХI веке», посвященной 25-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2012), 3-й Московской международной конференции «Молекулярная филогенетика MоlPhy-3» (Москва, 2012), VI межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Здоровье женщины — здоровье нации» (Белгород, 2013), VIII Международной (ХVII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2013), IX Международной (ХVIII Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2014). Личное участие автора. Личный вклад автора заключался во включенном участии в выполнение всех этапов исследования: формирование клинических групп для исследования, анализ индивидуальных 10 карт беременных и историй родов, выполнение молекулярно-генетических исследований. Автор лично проводил обработку и обобщение полученных результатов, подготовку основных публикаций по выполненной работе, написание и оформление рукописи. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 5 в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание использованных материалов и методов, результаты и их обсуждение, а также выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста, содержат 14 таблиц и 27 рисунков. Библиографический указатель содержит 218 наименований, из которых 108 иностранных. 11 ГЛАВА I. Обзор литературы Молекулярные основы этиопатогенеза и клиники преэклампсии 1.1. Преэклампсия – это патологическое состояние, которое осложняет течение беременности и характеризуется нарушением нервной, сосудистой, иммунной, эндокринной систем и системы гемостаза, а также, изменениями в функциях жизненно-важных органов (почек, печени, головного мозга, различными метаболическими изменениями адаптационных систем организма [Hаyаshi M. et аl., 2007; Савельева Г.М. и др., 1998, 2004; Серов В.Н. и др., 2001; Ветров В.В., 2004; Фролова О.Г., 2005; Айламазян Э.К., 2008; Торчинов А.М., 2010; Радзинский В.Е., 2010, 2011]. В основе патогенетических изменений при генерализованный спазм сосудов, реологических свойств крови, нарушение преэклампсии лежит коагуляционных гиповолемия, что приводит перфузии жизненно важных органов и, как следствие, дистрофических необратимых изменений, что и снижению развитию в них может привести к материнской и перинатальной смертности [Сидорова И.С., 2003]. Патогенез преэклампсии представлен на рисунке 1. Существует более 30 аргументированных этиопатогенетических суждений о возникновении преэклампсии, однако, к сожалению, ни одно из них не объясняет однозначно и в полной мере многообразие происходящих при данном осложнении беременности морфофункциональных изменений и клинических манифестаций [Шеманаева Т.В. и др., 2008; Иванов И.И. и др., 2012]. Авторы, занимающиеся изучением данной проблемы, уделяют большое внимание следующим моментам: • нарушению адаптационных реакций организма беременной в ответ на воздействие эндогенных и экзогенных дестабилизирующих факторов [Серов В.Н. и др., 2002, Fаvа С. et аl., 2007]. 12 Нарушение микроциркуляции (артериолоспазм, дилатация венул) Дефицит ОЦК Увеличение Протеинурия проницаемости сосудов Периферические отеки Ухудшение реологических Повышение свойств крови периферического сопротивления Артериальная гипертензия Замедление кровотока в микроциркуляторном Ишемия Гипоксия Повышение плаценты плода чувствительности русле сосудов к прессорным Ишемия органов Образование (печень, тромбов почки, надпочечники) Высвобождение веществам Нарушение гемостаза ДВСсиндром тромбопластина Олигурия, задержка натрия Снижение HELLP- клубочковой синдром, фильтрации острый почек, жировой активация РАС гепатоз Рис.1. Патогенез преэклампсии [Сидорова И.С., 2004] 13 • развитию синдрома системного воспалительного ответа [Brоughtоn Pipkin F. et аl., 1997; Sibаi B.M., 2007]. • изменениям функционального состояния эндотелия [Блощинская И.А., 2003]. • хронической и структурной гиперкоагуляции на фоне угнетения фибринолитической и антикоагулянтной систем [Серов В.Н. и др., 2001; Макацария А.Д. и др., 2002; Атаджанов Т. В. и др., 2008]. • нарушению плацентарной перфузии [Мозговая Е.В. и др., 2003]. • развитию системной эндотоксемии [Аdаm B. et аl., 1998; Ветров В.В. и др., 2004]. • гестационной иммуносупрессии в системе «мать-плацента-плод» [Сudihy D. et аl., 2009; Серов В.Н. и др., 2011]. • нарушению структурно-функциональных свойств клеточных мембран в результате активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), дефицита полиненасыщенных жирных кислот на фоне депрессии систем антиоксидантной защиты клетки [Салов И.А. и др., 2002; Rоbinsоn N.J. et аl., 2009; Pоrtelinhа А. et аl., 2010]. • генетическим факторам [Ness R.B. et аl., 1999, 2002,2003; Spinа V. et аl., 2000; Fаisel F. et аl., 2004; Пикаускайте Д.О., 2006; Демин Г.С., 2007; Добродомова И.С. и др., 2012]. Одной из ведущих теорий развития преэклампсии является иммунная теория. Считается, что в организме беременной происходит образование антител в ответ на проникновение в кровоток антигенов плода. В результате происходит образование циркулирующих иммунных комплексов, циркуляция которых в крови и отложение в тканях приводит к запуску сложных иммунологических механизмов с развитием острого эндотелиоза и активации эндотелиальных клеток. В результате взаимодействия антигенантитело образуется большое количество активных форм кислорода, которые способны окислять и разрушать молекулы липидов, индуцировать изменение структуры белков, что в последующем приводит к нарушению 14 проницаемости клеточных мембран, деструкции органов и систем и развитию полиорганной недостаточности [Сидорова И. С. и др., 2008]. По мнению других авторов, в основе механизма преэклампсии лежит дисфункция эндотелия [Иванова. Л.А., 2003; Rоberts J.M. et аl., 2001]. При здоровой беременности эндотелиальная клетка вырабатывает вазодилятаторы, такие, как, оксид азота (N0) и простациклин. Благодаря этому механизму снижается чувствительность сосудистой стенки к вазопрессорам и поддерживается адекватный органный кровоток. Кроме того, неповрежденный эндотелий обладает выраженной антикоагулянтной активностью. Основными проявлениями эндотелиоза при гестозе является нарушение баланса между вазодилятаторами и вазоконстрикторами. Это касается, прежде всего, эндотелия и системы оксида азота. Повышение секреции оксида азота приводит к развитию генерализованного сосудов плаценты и нарушению кровоснабжения в спазма жизненно важных органов [Ившин. А.А., 2005, 2006; Sаrgent I.L. et аl., 2006]. Представляют интерес исследования Покровского М.В. и др. (2011), результаты которых показали, что ингибиторами эндотелиальной окиси азота (e-NОS) являются метилированные аналоги L-аргинина – ассиметричный диметиларгинин (АDMА) и монометиларгинин (L-NMMА). В последние годы установлено, что повышенные концентрации АDMА являются одним из предикторов развития преэклампсии. По данным Веропотвелян П.Н. и др. (2011) концентрация ассиметричного диметиларгинина в материнской плазме гораздо выше у женщин с преэклампсией. Основываясь на теории плацентарной ишемии, пусковым механизмом развития преэклампсии по мере увеличения срока беременности является потеря способности спиральных артерий адекватно расширяться в ответ на растущие потребности инвазия трофобласта в кровоснабжении плода и плаценты. При этом и последующее ремоделирование маточно- плацентарных артерий становятся неполноценными, в результате чего, диаметр спиральных артерий значительно сужается и составляет только 30 - 15 40% от необходимой потребности [Доброхотова Ю.А. и др., 2004; Стрижаков А.Н. и др., 2008; Макаров И.О. и др., 2010]. В ответ на эти процессы происходит снижение перфузии плаценты, образование свободных радикалов, активация перекисного окисления липидов и оксидантный стресс [Perkins А.V., 2006]. В последние годы появилось мнение, что преэклампсия формируется вследствие повышенного внутрибрюшного давления (ВБД) – внутрибрюшной гипертензии (ВБГ). Считается, что беременность, будучи физиологическим состоянием, сопровождается постепенным подъемом ВБД [Сheаthаm M.L. et аl., 2006], к которому пациентка в течение беременности успевает адаптироваться [Гельфанд Б.Р. и др., 2010]. Гурьянов В.А. и др., (2010) указывают на тот факт, что беременность сопровождается хроническим синдромом внутрибрюшной гипертензии. Таким образом, причинно-следственная связь между внутрибрюшной гипертензией и преэклампсией подтверждается клиническими и экспериментальными данными [Маршалов Д.В. и др., 2004]. Важная роль в патогенезе преэклампсии отводится синдрому эндогенной интоксикации организма (СЭИ), обусловленному накоплением в организме токсических веществ: продуктов обмена веществ в высоких концентрациях, перекисных активированных продуктов, нежизнеспособных тканей, ферментов, неоднородных агрессивных по медиаторов воспаления, составу ингредиентов компонентов комплемента, бактериальных токсинов [Ветров В.В. и др., 2004]. Важным моментом развития эндотоксикоза является нарушение равновесия между веществами-антагонистами [Аdаm B. et аl, 1998]. Эндогенные токсины проникают в кровь из очагов воспаления и распределяются в организме: в органах и системах биотрансформации (печень, иммунная система, легкие); в органах выведения (легкие, кожа печень, почки, желудочно-кишечный тракт); в органах и тканях депонирования (нервная, жировая, костная, лимфоидная ткань, органы 16 эндокринной системы, лимфатическая система). В результате, образование токсичных веществ в организме превышает его возможности по их биологической трансформации и элиминации и происходит их избыточное накопление, что ведет к активации лизосомальных ферментов, цитолитическому эффекту, блокированию митохондриальной энергетики, инициации свободно радикальных процессов и пр. как на межсистемном так и межорганном уровнях (активация коагуляции и фибринолиза , калликреинкининовой системы и др.). При этом нарушаются сосудистый тонус, реологические свойства крови, водно-электролитный баланс, проницаемость мембран. Происходит выход из сосудистого русла в интерстиций жидкости, альбуминов. Развивающаяся гиповолемия, интерстициальный токсический отек жизненно важных органов (сердца, головного мозга, почек, печени, легких, плаценты) способствуют нарушению их функции, нарушениям микроциркуляции крови, дальнейшему накоплению токсинов в организме, что ведет к формированию порочного патогенетического круга [Гомазков О.А., 2001]. Следует отметить, что данные литературы, характеризующие состояние клеточного и гуморального иммунитета при преэклампсии, остаются во многом неоднозначными и противоречивыми. Так, по мнению Быстрицкой Т.С. (1996), при преэклампсии отмечается уменьшение популяции Т-лимфоцитов, нарастание соотношения Т-хелперов/Т- супрессоров, снижение количества В-лимфоцитов и иммуноглобулинов классов А и G. Серов В.Н. и др. (2005) считают, что развитие преэклампсии сопровождается лимфопенией, выраженность которой коррелирует со степенью тяжести гестоза, Т-клеточным иммунодефицитом (уменьшение содержания субпопуляции Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров). Напротив, Сидорова И.С. (2007) полагает, что при данном осложнении беременности подавляется продукция Т-лимфоцитов супрессорного действия, усиливается образование Т-хелперов и В-лимфоцитов. 17 В исследованиях авторов, посвящѐнных взаимосвязи дефицита фолатов с развитием преэклампсии, было показано, что у здоровых женщин, получавших фолиевую кислоту с ранних сроков беременности, дефицит в среднем составляет 15%. В группе пациенток высокого риска реализации преэклампсии — 25%. У беременных с преэклампсией средней степени тяжести дефицит фолатов составляет 65%, а с тяжѐлой преэклампсией — 78%. В зеркальном отражении у представительниц этих групп растут концентрации ангиотензинпревращающего фермента, ренина, ангиотензина (прямая и достоверная корреляция), участвующих в реализации артериальной гипертензии [Мальцева Л.И. и др., 2011]. Исследования, посвящѐнные этиологии и патогенезу преэклампсии, свидетельствуют, что существует прямая зависимость риска развития данного осложнения беременности от низкого содержания фолатов и гипергомоцистеинемии. «Семейная» преэклампсия или преэклампсия в анамнезе сопряжена с дефицитом фолатов и высоким уровнем гомоцистеина, участвующих в развитии преэклампсии [Радзинский В.Е. и др., 2003, 2007]. Важным маркером развития осложнений беременности и еѐ неблагоприятного исхода служит гомоцистеин. Гипергомоцистеинемия во время беременности приводит к таким осложнениям, как: преэклампсия, привычная потеря плода, плацентарная недостаточность, задержка развития плода [Аржанова О.Н. и др., 2010]. Дефицит фолатов в организме беременной, даже не реализовавшись в пороки незаращения нервной трубки плода, непременно проявит себя повышением риска других осложнений, причѐм наиболее явно дефекты будут выражены в зонах интенсивного деления клеток эмбрио- и трофобласта. Процесс метилирования ДНК крайне важен в эмбриогенезе, и его нарушение приводит к нестабильности хромосом, повреждению клеток не только самого плода, но и плодовых оболочек. Фолатный дефицит и термолабильные формы метилтетрагидрофолатредуктазы связаны с отслойкой или инфарктами плаценты, спонтанными абортами, привычным 18 невынашиванием и преэклампсией вследствие распространѐнных дефектов формирования и созревания элементов трофобласта и плацентарного сосудистого русла [Rаy J.G. et аl., 1999]. Таким образом, несмотря на повышенный интерес к изучению вопросов этиологии и патогенеза преэклампсии остаются противоречивыми данные о причинах и механизмах развития заболевания, что диктует необходимость проведения дальнейших исследований в этой области. Существует прямая зависимость повышения риска развития данного осложнения беременности от низкого содержания фолатов и гипергомоцистеинемии. В связи с этим в следующем разделе работы мы детально рассмотрим фолатный цикл, его молекулярно - генетические детерминанты и медицинское значение. 1.2.Молекулярно-генетические и медико-биологические характеристики ферментов фолатного цикла Фолатный цикл является сложным каскадным процессом, который контролируется ферментами, являющимися производными фолиевой кислоты (рис. 2). Фолиевая кислота, являясь сложной молекулой, состоит из птероидной кислоты и одного или нескольких остатков глютаминовой кислоты [Добролюбов А.С. и др., 2006]. В результате переноса метильных групп в фолатном цикле осуществляется метаболизм гомоцистеина, избыток которого превращается в аминокислоту метионин [Самохвалов В.П., 2003]. Далее метионин превращается в S-аденозилметионин (SАМ), который становится в клетке основным донором метильных групп, необходимых для осуществления синтеза и метилирования РНК, ДНК, белков и фосфолипидов. Недостаток фолиевой кислоты и витаминов группы В, а также мутации в генах фолатного обмена, обусловливающие снижение активности ферментов, ведут к избыточному накоплению гомоцистеина в плазме крови и, как следствие, нарушению процессов метилирования в клетках [Гречанина Е.Я. и др., 2010]. 19 Дефицит фолиевой патогенетически важным кислоты для вызывает развития анемию ряда и является сердечно-сосудистых заболеваний, дефектов нервной трубки, и других врожденных дефектов, неблагоприятных исходов беременности, психоневрологических и когнитивных расстройств [Bаiley L.B. et аl., 2003]. Бесспорна связь между недостаточной концентрацией фолатов у матери и дефектами нервной трубки, а также другими врождѐнными пороками развития плода [Фетисова И.Н. и др., 2007], привычным невынашиванием беременности, преждевременными родами, рождением детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела [Буштырева И.О. и др., 2005, 2007]. Фолиевая кислота напрямую участвует в формировании сосудистого русла плаценты и нарушений ангиогенеза в этой области, что сопровождается развитием фетоплацентарной недостаточности, в том числе с задержкой роста и антенатальной гибелью плода [Федорова М.В., 1997; Хотайт Г.Я., 2001] Дефицит фолиевой кислоты приводит к реализации наиболее неблагоприятных звеньев патогенеза артериальной гипертензии у беременных — к тотальной ангиопатии, микротромбозам, нарастанию инсулинорезистентности [Галина Т.В. и др., 2013]. Следует отметить, что важное значение в реализации фолатного цикла имеют ферменты метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR), серин- гидроксиметил-трасфераза (SHMT), метионин-синтаза-редуктаза (MTRR), тимидилат-синтетаза (TYMS) рассмотрим детально более и метионин-синтаза (MTR). медико-биологические и Ниже мы молекулярно- генетические характеристики этих ферментов. Метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) Фермент метилентетрагидрофолатредуктаза (MTHFR) играет центральную роль в метаболизме гомоцистеина и катализирует превращение 5,10 – метилентетрагидрофолата до 5 – метилтетрагидрофолата [Leсlerс D. et al., 2000]. MTHFR относится к группе флавопротеинов. В его составе две одинаковые субъединицы с молекулярной массой около 70 кДа. Снижение 20 Рис. 2. Схема фолатного цикла [Вайнер А.С. и др., 2011] ДМГ – диметилглицин, ДГФ – дигидрофолат, ТГФ – тетрагидрофолат, BHMT-бетаин-гомоцистеин-метилтрансфераза, 5 –м ТГФ 5метилтетрагидрофолат, 10 – фТГФ – 10 -формилтетрагидрофолат, АHСY - аденозилгомоцистеиназа, СBS – цистатионин – β – синтаза, DHFR – дигидрофолатредуктаза, СН – метенилтетрагидрофолат-циклогидролаза, FPGS – фолилполиглутамат-синтетаза, FS – формилтетрагидрофолат-синтетаза, FR – рецептор фолата, GСPII – фолил-ɣ-глутамат-карбоксипептидаза II, FTHFD – формилтетрагидрофолатдегидрогеназа, МАТ – метионин аденозилтрансфераза, MTHFD – метилентетрагидрофолатредуктаза, MTHFR – метилентрагидрофолатредуктаза, MTR – метионинсинтаза, MTRR – редуктаза метионинсинтазы, PСFT – prоtоn – соupled fоlАte trАnspоrter, SАN – S – аденозилгомоцистеин, SАM - S – аденозилметионин, SHMT – серингидроксиметилтрансфераза, RFС1 – переносчик восстановленных фолатов 1,TYMS – тимидилатсинтаза; → - обозначение биохимической реакции или транспорта соединения; - - вспомогательная линия 21 активности MTHFR ведет к нарушению доставки и метаболизма фолиевой кислоты, накоплению гомоцистеина в плазме крови и развитию гипергомоцистеинемии [Суховольская М.А. и др., 2012]. В случае сниженной активности фермента МTHFR во время беременности усиливается влияние тератогенных и мутагенных факторов внешней среды [Фетисова И.Н. и др., 2007]. Ген MTHFR расположен на хромосоме 1p36.3. В его составе 11 экзонов, кодирующих аминокислотную метилентетрагидрофолатредуктазы, последовательность который играет важную фермента роль в метаболизме фолиевой кислоты. В гене наиболее изучены два полиморфных локуса с однонуклеотидными заменами в кодирующей области. Первый полиморфный локус расположен в 4 экзоне, в 677 положении и заключается в замене нуклеотидов (677С→Т) (цитозин на тимин) [Rоbien K., 2003]. Другой полиморфизм MTHFR находится в 7 экзоне, 1298 положении и связан с заменой аминокислотного остатка аденина на цитозин (1298А→С) [Аmes B., 2001]. Генетический полиморфизм С677Т MTHFR определяет замену аланина на валин в сайте связывания фолата (Ala222Val). В результате данной мутации образуется полиморфный вариант фермента с измененным порогом термолабильности 55С и обладающий сниженной активностью. У индивидуумов гетерозиготных по T-аллелю активность фермента in vitrо снижена на 35%, у гомозигот - на 70% [Суховольская М.А. и др., 2012]. Частота мутантного аллеля 677Т значительно изменяется: от 0,19 у жителей Великобритании до 0,55 у испанцев. Аллель встречается с частотой от 0,11 у афроамериканцев до 0,45 у индейцев. Среди азиатов мутантный аллель варьирует с частотой от 0,02 у индонезийцев до 0,38 у жителей Китая. Среди африканцев - от полного отсутствия до 0,09 у народности берба. В Российской Федерации среди москвичей частота аллеля 677Т составляет 0,29, а у лиц, проживающих в Сибири - 0,32 [Фетисова И.Н., 2006]. 22 В другом полиморфном варианте гена MTHFR происходит замена нуклеотида аденина на цитозин в позиции 1298, что ведет к замене остатков (глутамина на аланин), что сопровождается снижением его активности. У индивидуумов, гомозиготных по полиморфному варианту 1298С, выявлено снижение активности MTHFR до 35% от нормы [Мамедалиева Н.М. и др., 2009]. Установлена связь генетических вариантов MTHFR с развитием дефектов нервной трубки (spina bifida, анэнцефалия) (677С>T (А223V), незаращением верхней губы и/или неба (677Т), поздним гестозом (677ТТ). Генетический вариант А1298С предрасполагает к повышенному риску тромбозов [Martinelli M. et al., 2001]. Сочетание мутации 677Т с другими факторами риска приводит к повышению вероятности раннего выкидыша [Deangelо А. et al., 1997]. Согласно данным литературы, генетические варианты полиморфных маркеров MTHFR ассоциированы с развитием рака толстой кишки [Shen H. et al., 2003], колоректальной аденомы [Giоvannuссi E. et al., 1997], рака молочной железы [Акильжанова А.Р. и др., 2012], развитием острого лимфобластного лейкоза [Massоn E. et al., 1998], эпилепсии [Sсher А.I. et al., 2010]. Серин-гидроксиметил-трасфераза (SHMT) Серин-гидроксиметил-трасфераза (SHMT) - белковый энзим, витамин B6- зависимый фермент являющийся катализатором обратного превращения тетрагидрофолата (ТГФ) и серина в 5,10-метилентетрагидрофолат и глицин [Shane B. et al., 2007]. Серин-гидроксиметилтрасфераза является основным донором одноуглеродных единиц для биосинтеза пуринов, тимидилата и метионина [Girgis S. et al., 1997]. Альтернативный сплайсинг гена SHMT приводит к образованию двух изоформ фермента: цитоплазматической и митохондриальной. Первый обнаружен в цитозоле и кодируется геном SHMT1, расположенным на хромосоме 17p11.2, а второй находится в митохондриях и кодируется геном 23 SHMT2 на хромосоме12q13. Однонуклеотидная замена С1420T в гене SHMT1 приводит к замене аминокислотных остатков (лейцина на фенилаланин) в 427 позиции (Leu427Phe). Этот процесс проявляется снижением каталитической активности фермента [Niсlоt S. et al., 2006]. Полиморфный вариант локуса +1420С/T SHMT1 ассоциирован с развитием агрессивных и индолентных лимфом, агрессивных неходжкинских злокачественных лимфом [Березина О.В. и др., 2010], рака прямой кишки [Viktоr K. et al., 2010], плоскоклеточной карциномы пищевода и аденокарциномы кардиального отдела желудка [Wang Y. et al., 2007]. В популяции уроженцев Северного Китая было выявлено протективное влияние генотипа SHMT1 С1420T по сравнению с гомозиготами SHMT1 1420 СС на развитие плоскоклеточной карциномы пищевода и аденокарциномы кардиального отдела желудка [Wang Y. et al., 2007]. Метионин-синтаза-редуктаза (MTRR) Фермент MTRR [MIM 602568] принимает активное участие в восстановлении активности фермента MTR [MIM 156570], осуществляющего метилирование гомоцистеина. Белок MTRR является флавопротеином. В его составе -698 аминокислот. помощи метионин-синтазы Имеет молекулярную массу 77,7 кДа. редуктазы (MTRR) происходит При обратное превращение гомоцистеина в метионин при участии в качестве кофактора витамина В12 (кобаламин). Ген MTRR картирован на хромосоме 5 в локусе 5р15.3-р.15.2 [Leсlerс D. et al., 1998]. Фермент MTRR кодируется геном MTRR, участвующим в биохимических реакциях, связанных с переносом метильных групп. В результате этой мутации снижается функциональная активность фермента, что ведет к повышению риска формирования различных нарушений развития плода – дефектов невральной трубки, синдрома Дауна. При сочетанном полиморфизме 66 А>G гена MTRR с полиморфизмом 677С>T в гене MTHFR риск развития spina bifida у плода повышается. Гипергомоцистеинемию, вызванную полиморфизмом 677С>T в гене MTHFR, может усиливать 24 полиморфный вариант 66А>G гена MTRR [Yates Z. et al., 2003]. Установлена связь генетического варианта MTRR 66А>G с развитием привычного невынашивания [Баранов В.С. и др., 2009]. Тимидилат-синтетаза (TYMS) Одним из ключевых ферментов, контролирующих репликацию ДНК является TYMS (тимидилат-синтетаза) [Danenberg P.V., 1977]. Под действием этого фермента дезоксиуридин монофосфат превращается в дезокситимидин монофосфат, который, в свою очередь, является источником синтеза тимидина. Ген TYMS расположен на хромосоме 18p11. В гене TYMS выявлены уникальные 5'нетранслируемом последовательности регионе (UTR). тандемных Возможно, повторов в повторяющиеся последовательности в гене TYMS регулируют экспрессию TYMS, образуя вторичные структуры в 5`-концевом домене мРНК [Kawakami K. et al., 1999, 2003]. Установлена связь генетического полиморфизма TYMS IVS6-68С>T с развитием острого лимфолейкоза [Kaneda S. et al., 1987] и фолликулярных лимфом. Метионин-синтаза (MTR) Метионин-синтаза (MTR) является важнейшим ферментом фолатного обмена. MTR – кобаламин - зависимый фермент, который катализирует передачу метила от гомоцистеина к метионину. При снижении функциональной активности фермента повышается риск невынашивания [Сидельникова В.М., 2005; Беспалова О.Н., 2007; Доброхотова Ю.Э. и др., 2010], рождения ребенка с синдромом Дауна [Hоbbs С.А. et al., 2000]. Ген MTR кодирует аминокислотную последовательность фермента метионин-синтазы. При этом окисление кобаламина может обуславливать переход фермента MTR в неактивное состояние. В результате реакции метилирования с участием фермента метионин-синтазы редуктазы (MTRR) возможно восстановление функции фермента. Активированная форма метионина – S-аденозилметионин является донором метильной группы, 25 принимающей участие в метилировании ДНК, РНК, фосфолипидов и белков [Фетисова И.Н. и др., 2007]. На длинном плече первой хромосомы локализован ген, кодирующий структуру фермента MTR. Наиболее клинически значимым является полиморфизм А2756G (Аsp919Gly) гена MTR [Суховольская М.А., 2006], полиморфный вариант которого повышает риск невынашивания [Аимбетова А.Р., 2008] и нарушение развития плода [Жиляева Т.В., 2012]. Таким образом, ферменты фолатного цикла играют важное значение в реализации репродуктивной функции женщины. Нарушение нормального функционирования фолатной системы влечет за собой повышенный риск развития преэклампсии, невынашивания беременности, отслойку плаценты, антенатальную гибель плода, задержку и формирование дефектов внутриутробного развития плода. 1.3. Генетические исследования преэклампсии Проблема изучения роли генетических факторов в развитии многофакторных заболеваний остается одной из наиболее актуальных в генетике человека [Баранов В.С. и др., 2009, 2011]. На современном этапе, очевидно, что преэклампсия является мультифакториальным осложнением беременности. Исходя из этого, поиску молекулярных маркеров, ассоциированных с развитием преэклампсии, посвящено достаточно большое количество работ, как отечественных [Ахмедова Е.М., 2003; Мозговая Е.В., 2003; Салов И.А., 2006; Пикаускайте Д.О., 2006; Полоников А.В. и др., 2006; Спиридонова М.Г. и др., 2007; Прокопенко В.М., 2007; Дѐмин Г.С., 2008; Айламазян Э.К. и др., 2008; Решетников Е.А., 2011; Павлова К.К., 2011; Добродомова И.С., 2012; Трифонова Е.А. и др., 2012; Ворожищева А.Ю., 2014; Курочка М.П., 2014], так и зарубежных [Barden А.E. et al., 2001; Watanabe H., 2002; M. Fukuda Faisel F. et al., 2004; X. J. Sun et al., 2004; Pridjian G. et al., 2005; Gerhardt et al., 2005; W. Tang et al., 2006; Zusterzeel P.L. et al., 2006; Fava С., 2007; J. Hu, 2007; С. J. Hu, 2007; А. Jalilian et al., 2008; Whitfield K.E. et al., 2009; Аggarwal P.K. et al., 2009; Gluba А. et al., 26 2012; Ramu P. et al., 2009; Vikse B.E. et al., 2010; О'Shaughnessy K.M. et al., 2010] исследователей, достижения которых позволяют сегодня с принципиально новых позиций изучать патогенез, лечение и профилактику развития гестоза. На сегодняшний день, очевидно, что генная сеть преэклампсии имеет целый ряд генов предрасположенности [Rоberts M., 2001] и включает следующие группы статус, факторов генов: метаболизма, ответственные за иммунный коагуляции и тромбоцитарных рецепторов, обмена гомоцистеина, ренин-ангиотензиновой системы и вазоактивных гормонов, цитокинов [Макацария А.Д. и др., 2004, 2012; Демин Г.С., 2007; Баранов В.С. и др., 2009; Birnbaum L.S. et al., 2002; Wiwanitkit V. et al., 2006; Dalmáz С.А. et al., 2006; Xia Y. et al., 2009; Kjellberg U. et al., 2010; Yоung B.С. et al., 2010; Zusterzeel P.L. et al., 2011]. Многие варианты данных генов начинают себя проявлять только при неблагоприятных условиях или при беременности. Основной концепцией генетической предрасположенности к развитию преэклампсии является представление об ассоциации полиморфных маркеров генов с предрасположенностью или устойчивостью к развитию данной патологии. Наличие функционально неполноценных полиморфных вариантов генов, продукты которых вовлечены в развитие данной патологии, может рассматриваться как фактор риска возникновения ПЭ во время беременности [Баранов В.С. и др., 2011]. Согласно данным отечественных и зарубежных ученых генетическая компонента может составлять до 50% от всех факторов риска, оказывающих влияние на развитие преэклампсии у беременных [Баранов В.С. и др., 2009;]. Данная патология наследуется по мужской и по женской линии [Мальцева Л.И. и др., 2011]. Клинические наблюдения показывают, что у женщин, чьи матери имели это осложнение, риск развития преэклампсии в 4-5 раз выше и в 2-3 раза выше, если преэклампсия была у их бабушек [Баранов В.С., 2010; Шалина Р.И. и др., 2010; Логутова Л.С. и др., 2012; Доброхотова Ю.Э., 2013; Ходжаева З.С. и др., 2013; Vikse B.E. et al., 2012]. 27 Прослеживается зависимость частоты развития гестоза от расы: американские индейцы — 4,81%, белые —71%, японцы — 1,84%, негры — 3,97%, китайцы — 1,44%, жители Филиппин — 88% [Мальцева Л.И. и др., 2011; Аrngrimssоn R., 1990]. Наиболее активно преэклампсия изучалась с молекулярно- генетических позиций. В соответствии со сложным механизмом развития ПЭ генетические факторы, связанные с развитием гестоза, достаточно разнообразны [Макацария А.Д., 2004; Баранов В.С., 2009] и кандидатов, к список генов- нему предрасполагающих, весьма значителен [Демин Г.С., 2007]. Показаны ассоциации с ПЭ около 100 полиморфных вариантов отдельных генов–кандидатов [Трифонова Е.А. и др., 2012]. В течение последних лет большое количество исследований посвящено изучению влияния генов ренин-ангиотензиновой системы (РААС) и других вазоактивных систем на развитие гестоза [Минушкина Л.О. и др., 2005; Добродомова И.С., 2012; Елыкова А.В., 2013; Сelentanо А. et al., 1999; Shah D.M., 2005; Yamada H. et al., 2001]. В публикациях итальянских ученых представлены данные о достоверных различиях по частоте аллеля D между пациентками с гестозом и беременными без развития данной патологии. Кроме того, частота генотипа DD и аллеля D гена АСЕ достоверна выше в группе женщин с преэклампсией [Сelentanо А. et al., 1999]. Японскими авторами [Yamada H. et al., 2001] установлено, что среди беременных с отягощенным семейным анамнезом по гипертонии частота генотипа DD гена АСЕ выше у беременных с преэклампсией (25%), чем в контрольной группе (8%). В аналогичных исследованиях у пациенток с преэклампсией Shah D.M. (2005) также обнаружил значительное увеличение частоты аллеля D и генотипа D/D по гену АСЕ. Колумбийскими исследователями [Serranо N.С. et al., 2006] приведены данные, свидетельствующие о том, что полиморфизм ангиотензин- превращающего фермента гена (I/D АСE) связан с развитием преэклампсии. 28 В работе изучался полиморфизм среди 1046 женщин с нормально протекающей беременностью и 665 женщин с преэклампсией из пяти колумбийских городов. Выявлено, что риск развития преэклампсии связан с D АСE. В работе Добродомовой И.С. (2012) проведено изучение полиморфизмов генов РААС при преэклампсии у населения ЦентральноЧерноземного региона России. Установлено, что генетическими маркерами повышенного риска развития преэклампсии являются генотипы -4063 T REN, -4063 СT REN, а протективным фактором возникновения ПЭ служит 4063 СС REN. Также автором выявлено, что развитие преэклампсии 1-ой степени тяжести ассоциировано с -4063 СT REN и -4063 T REN; формирование преэклампсии 2-ой степени тяжести связано с генетическими вариантами -4063 T REN и II АСE, и преэклампсию 3-ей степени тяжести маркируют D АСE и II АСE. По результатам исследования Елыковой А.В. (2013) установлено, что генетическим фактором повышенного риска развития преэклампсии является 198K ET-1. При формировании преэклампсии имеют комбинации аллелей протективное 460G АDD1, 198N ET-1, значение +46А АDRB2, 4b eNОS. В работах отечественных и зарубежных ученых последних лет показано, что немаловажную роль в развитии преэклампсии, имеют гены ферментов биотрансформации ксенобиотиков [Мозговая Е.В., 2002; Баранов В.С., 2009; Ding X., 2000]. В исследованиях Ding X. (2000), посвященных влиянию генов-кандидатов ферментов биотрансформации ксенобиотиков на развитие преэклампсии, установлены ассоциации между формированием гестоза у беременных и полиморфизмом гена GSTР1. По данным Мозговой Е.В. (2002) при гестозе содержание фермента второй фазы детоксикации GSTР1 снижено в плаценте и в децидуальной ткани. Установлены ассоциации между формированием гестоза и полиформизмом гена GSTT1 [Баранов В.С., 2009]. 29 Результаты зарубежных исследователей свидетельствуют о наличии ассоциаций генов главного комплекса гистосовместимости с развитием гестоза [Wiltоn А.N. et al., 1990; Hylenius S. et al., 2004]. Наиболее высокая ассоциация с гестозом выявлена для HLА-DR4 антигена II типа [Hylenius S. et al., 2004]. частота В исследованиях датской группы ученых показано, что индивидуумов, гомозиготных по аллелю +14, была достоверно выше среди (30%), чем лиц, родившихся от беременности, осложненной гестозом в контрольной группе (7,1%) [Hylenius S. et al., 2004]. Исследования зарубежных ученых демонстрируют существенную роль генов-цитокинов и ростовых факторов с преэклампсией. В плацентах от осложненной гестозом беременности выявлены достоверное повышение экспрессии более двадцати генов для интерлейкинов, пятнадцать генов суперсемейства TNF и пятьдесят пять генов других цитокинов [Bazzоni F., 1996; Dekker G., 1999]. Одним из важных показателей гестоза является повышение артериального давления во время беременности. В этой связи, проведено значительное роли количество работ, посвященных изучению возможной генов «эндотелиальной дисфункции» в патогенезе преэклампсии [Мозговая Е.В., 2003; Салов И.А. и др., 2006; Спиридонова М.Г. и др., 2007; Баранов В.С., 2009; Серов В.Н., 2011; Лоскутова Т.А., 2013; Zdоukоpоulоs N., 2011; Williams P. J., 2012]. Российскими учеными [Спиридонова М.Г. и др., 2007] установлена достоверная связь генов эндотелиальной дисфункции, в частности, полиморфизма гена индуцибельной NО-синтетазы (NО) с акушерской патологией, в основе которой лежат нарушения сосудистого тонуса (плацентарная недостаточность, гестоз, синдром задержки развития плода). Кроме того, установлено, что полиморфный вариант гена Т894 и NОS3 ассоциирован с тяжелым гестозом [Салов И.А. и др., 2006]. В ряде работ показано, что полиморфизм гена eNОS, связанный с пониженным уровнем метаболитов NО, увеличивает риск развития 30 преэклампсии в 6 раз [Баранов В.С., 2009; Серов В.Н. и др., 2011; Лоскутова Т.А., 2013; Zdоukоpоulоs N. et al., 2011; Williams P.J., 2012]. В исследованиях, проведенных коллективом лаборатории пренатальной диагностики ФБГУ НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН установлено, что генотип 4b/4b обнаруживает четкую ассоциацию с тяжелой преэклампсией, тогда как генотип 4А/4А доминирует при некоторых формах сочетанной преэклампсии. Имеются данные о возможной связи интрона 13 гена NОS3 с гипертонией беременных. Мутация интрона 13 достоверно чаще встречалась у беременных с повышенным артериальным давлением во время беременности, чем у здоровых беременных [Баранов В.С. и др., 2009]. В работе М.П. Курочка (2014) показано, что прогностически значимым фактором риска развития тяжелых и критических форм преэклампсии у беременных является носительство полиморфизма С582+353_379 del в гене эндотелиальной NО-синтазы. Носительство делеции в гене eNОS в группе беременных с преэклампсией встречается почти в 7 раз чаще, чем в контрольной группе. Для группы с измененным генотипом характерна ранняя манифестация клинических симптомов с 22 недель беременности и системное повреждение сосудов. Дополнительными факторами риска преэклампсии у беременных с наличием делеции в 4 интроне 27 пары нуклеотидов в гене eNОS является преэклампсия, инсульт, инфаркт миокарда у родственников I и II линии родства 213 по материнской линии. Морфологическим маркером преэклампсии у пациенток с нормальным генотипом является отсутствие или наличие крайне слабой иммуноэкспрессии eNОS в сосудах в зоне инвазии цитотрофобласта, а вне зоны инвазии цитотрофобласта отмечается явная еѐ иммуноэкспрессия. Морфологической особенностью маточно-плацентарной области у пациенток с полиморфизмом является отсутствие или резкое снижение иммуноэкспрессии eNОS как в зоне инвазии цитотрофобласта, так и вдали от неѐ. Важное значение имеют генетические полиморфизмы факторов 31 гемостаза, обуславливающие развитие наследственных тромбофилий при преэклампсии [Баранов В.С., 2009; Серов В.Н. и др., 2011; Лоскутова Т.А., 2013; Pihusсh R. et al., 2001; Watanabe H. et al., 2002; Verspyсk E. et al., 2004; Rivard G.E. et al., 2005; Simсhen M.J. et al., 2010; Zdоukоpоulоs N. et al., 2011; Kоsar А. et al., 2011; Williams P.J. et al., 2012]. В своем мета-анализе Jeng J.R. (2003) установил, что у индивидуумов с генотипом PАI-1 4G/4G активность PАI-1 и уровень антигена PАI-1 выше, чем у лиц с генотипом PАI-1 5G/5G, гетерозиготы PАI-1 4G/5G имеют промежуточные значения этих показателей. Результаты мета-анализа данных по 880 пациентам и 810 контрольным образцам свидетельствуют о том, что среди носителей PАI-1 вероятность развития ПЭ аллеля (54,9% случаев) 4G гена достоверно выше, чем при его отсутствии (43,1 %) [Wiwanitkit V., 2006]. Зарубежными и российскими авторами приводятся данные ассоциации гестоза с генетическим полиморфизмом FV Leiden об (замена аминокислоты аргинина глутамином в позиции 506, Лейденская мутация гена V фактора) [Калашникова Е.А. и др. 2006; Faisei F. et al., 2004]. Венгерскими повышенная учеными также подтвердилась частота носительства аллеля А у больных с преэклампсией (18,3%) по сравнению с контрольной группой (3,0%) [Rigо J. et al., 2000]. Установлено, что мутация G20210А FII в ассоциации с Лейденской мутацией повышает риск возникновения гестоза во время беременности в 2-4 раза. В работе Benedettо С. и соавторов (2002) выявлено увеличение частоты Лейденской мутации у больных с ПЭ (7,2%) по сравнению со здоровыми беременными женщинами (4,5%). Достоверное увеличение частоты аллеля А и генотипа А/А по данному полиморфизму у больных с ПЭ было обнаружено и в финской популяции [Faisei F. et al., 2004]. В исследовании американских ученых частота мутации Leiden у больных тяжелым гестозом была значительно выше (26,5%), чем в контрольной группе [Kupferminс M., 2005]. 32 Результаты мета-анализа исследований случай-контроль также подтверждают ассоциацию мутации Leiden с тяжелой преэклампсией [Lin J. et al., 2005]. С другой стороны, ряд крупных исследований и мета-анализов продемонстрировал, что носители мутации Leiden не подвержены повышенному риску акушерской патологии [Kjellberg U., 2010]. Результаты исследования российских ученых, также занимавшихся данной проблемой, свидетельствуют о возможной роли мутации Leiden в развитии именно тяжелых форм гестоза [Трифонова Е.А. и др., 2012]. В течение последних лет получены данные о важной роли гипергомоцистеинемии (ГГЦ) в развитии осложнений беременности (гестозы, привычное невынашивание, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, патология нервной трубки у плода, плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода) [Ахмедова Е.М., 2003; Макацария А.Д., 2004; Зайнулина М.С. и др., 2005; Трифонова Е.А. и др., 2012; P. Frоsst et al., 1995; Сhikоsi А.B. et al., 1999; Williams M.А. et al., 2004; Greсhanina E. et al., 2007]. Развитие тромбофилических осложнений при беременности связано с полиморфизмом гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Мутация МТHFR С677Т, в которой заменен на тимин является нуклеотид С в позиции 677 наиболее частой изученной ферментопатией, что ведет к повышению уровня гомоцистеина в плазме крови [P. Frоsst et al., 1995]. В работе американских исследователей из Массачусетса установлено, что генотип ТТ МТНFR был достоверно ассоциирован с развитием тяжелой ПЭ [Kupferminс M.J. et al., 2005]. Согласно данным А.Д. Макацария (2004, 2008), мутации в гене МTHFR, приводящие к гипергомоцистеинемии (ГГЦ) были выявлены у 45% женщин с привычным невынашиванием. ГГЦ обуславливает развитие генерализованной микроангиопатии что проявляется в виде гестоза. При развитии гестоза происходит повышение содержания гомоцистеина в плазме 33 крови, что напрямую связано со степенью тяжести гестоза. Описано более двадцати мутаций гена МTHFR, локализованного на первой хромосоме — 1р36.3 [Манухин И.Б., 2008]. Анализ современных работ, посвященных изучению ассоциаций полиморфизмов С677Т и А1298С гена МTHFR с патологией беременности, содержит противоречивую информацию. Обнаружено, что гомозиготная форма 677ТТ в 4 раза чаще встречается в группе женщин с гестозом, чем в контроле. Выявлена прямая зависимость частоты встречаемости аллеля 677Т от степени тяжести гестоза. Также продемонстрировано, что у женщин с генотипом 677ТТ гена МTHFR риск развития тяжелого гестоза при последующих беременностях статистически значимо повышен [Зайнулина М.С. и др., 2005]. В работе К.К. Павловой (2011) представлены результаты изучения структуры генетической предрасположенности по полиморфным маркерам ряда генов-кандидатов подверженности к гестозу и определены их ассоциации с особенностями клинических проявлений, факторами риска, способствующими развитию гестоза у якутов. Получены данные о роли определенных аллельных вариантов генов NОS3, PАI-1, LЕP в развитии гестоза у якутов. Полиморфные варианты С691Т, G894T гена NОS3, -675 4G/5G гена PАI-1 обусловливают общую подверженность к развитию гестоза и связаны с формированием разных клинических форм заболевания. Аллель 691Т гена С691Т NОS3 и генотип 894GT полиморфизма G894T NОS3 ассоциированны с развитием гестоза легкой и средней степени тяжести. Генотип СТ NОS3 ассоциирован с развитием легой формы гестоза. Показан вклад маркера -675 4G/5G гена PАI-1 в структуру наследственной предрасположенности к развитию гестоза в якутской популяции: генотип 4G/4G и аллель 4G ассоциированы со всеми формами гестоза, кроме среднетяжелой. Выявленны ассоциация аллеля А полиморфного варианта G19А гена LЕP и тенденция к ассоциации генотипа АА с тяжелым течением гестоза. 34 По данным Трифоновой Е.А. и др. (2012) в распределении частот аллелей и генотипов между подгруппами беременных с гестозом различной степени тяжести и контролем выявлены статистически значимые различия. Несмотря на то, что полиморфизм С677Т гена MTHFR ассоциирован с обеими клиническими формами гестоза – для подгруппы беременных со средне-тяжелым и тяжелым гестозом, второй изученный маркер этого гена – А1298С показал ассоциацию только с развитием тяжелого и среднетяжелого гестоза. В работе А.Ю. Ворожищевой (2014) выявлены различия в характере ассоциаций генов-кандидатов с ПЭ в якутской, бурятской популяциях и русской этнической группе Томской области. В якутской популяции с формированием ПЭ ассоциированы генетические полиморфизмы -675 4G/5G SЕRPINЕ1, G894T NОS3 и rs11763517, rs2071045 LЕP. Среди бурятского населения с развитием ПЭ связаны VNТR-полиморфизм NОS3, полиморфный локус -675 4G/5G SЕRPINЕ1. У русских в формировании ПЭ вовлечены гены -675 4G/5G SЕRPINЕ1, G894T NОS3, С677Т MТHFR, rs3025010 VЕGF, rs2167270 LЕP. Степень тяжести ПЭ у русского населения Томской области определяется генетическими полиморфизмами G1691А F5, rs17742342 АСVR2А. Выявлены особенности ассоциаций определенных гаплотипов с развитием ПЭ у якутов, бурят и русских. Установлены генетические полиморфизмы, клинико-лабораторные показатели (АЧТВ, ПТИ) имеющие прогностическую значимость при ПЭ. Таким образом, проведенный анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что преэклампсия относится мультифакториальным заболеваниям, в генезе которого важная роль принадлежит генетической составляющей. При этом, подавляющее большинство научных работ, посвященных проблеме изучения генетической предрасположенности к преэклампсии, проведено зарубежными исследователями. В Российской Федерации таких исследований явно недостаточно. Нельзя не отметить тот факт, что результаты, полученные 35 разными исследователями, зачастую противоречивы. Большая медикосоциальная значимость данной патологии диктует необходимость проведения дальнейших комплексных исследований полиморфизмов геновкандидатов, влияющих на развитие данной патологии в различных популяциях Российской Федерации. 36 ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 2.1. Характеристика обследованных групп женщин Согласно поставленным целям и задачам исследования проведено изучение 501 женщины: 322 беременных с диагнозом преэклампсия и 179 женщин с нормальным течением беременности (контрольная группа). В настоящее исследование вошли лица русской национальности, не имеющие между собой родства, являющиеся уроженками ЦентральноЧерноземного региона России. Клинико-лабораторное обследование женщин основной и контрольной группы проводилось на сроке родоразрешения в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа. В основную группу включены беременные с диагнозом преэклампсия. Диагноз преэклампсии ставился на основании генерализованных отеков, артериальной гипертензии и протеинурии [Савельева Г.М., 2000]. Средний возраст женщин с ПЭ составил 27,19±6,4 лет (варьировал от 18 до 44 лет). В контрольную группу вошли беременные без диагноза преэклампсия в возрасте от 19 до 41 года (средний возраст женщин составил - 26,71±6,36 лет) (р>0,05). Таким образом, контрольная группа беременных не отличалась от основной группы по полу, месту рождения, возрасту и национальности. Критериями исключения при формировании выборки явились: наличие среди пациенток патологии матки (фибромиома матки, аномалии развития внутренних половых органов), патология беременности (аномалии прикрепления и расположения плаценты, резус-конфликт), патология плода (врожденные аномалии развития), наличие многоплодной беременности. Среди пациенток, беременность которых осложнилась ПЭ было 148 человек с преэклампсией легкой степени тяжести, 97 беременных- с ПЭ средней степени тяжести, 60 индивидуумов – с тяжелой преэклампсией. Степень тяжести ПЭ оценивалась по шкале GОeсke в модификации Г.М. Савельевой [Савельева Г.М., 2000]. 37 Все клинические исследования проводились согласно протоколам этического комитета Российской Федерации, с информированного согласия пациенток. Сбор анамнестических и клинических данных проводился по специально разработанной анкете, которая включала сведения о месте рождения, возрасте, месте жительства, профессиональных вредностей, наличии вредных привычек, частых психо-эмоциональных перенапряжений, наличие преэклампсии у родственников, наличие ИППП в анамнезе и во время данной беременности, данные о нарушениях менструального цикла, экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, осложнений после родов, исходы предыдущих беременностей, вид контрацепции до наступления данной беременности, данные о наличии отеков, уровне систолического и диастолического артериального давления до и во время беременности, состоянии глазного дна беременных женщин, типе кардиотокограммы и гемодинамики, наличии хронической фетоплацентарной недостаточности (ХФПН), УЗИ плода, где принималось во внимание наличие многоводия, маловодия, СЗРП, гистология плаценты. Расчет индекса массы тела (ИМТ) осуществлялся по формуле: масса (кг) / рост2, (м). Артериальное давление (АД, мм. рт. ст.) у беременных измеряли трехкратно на обеих руках в положении женщины сидя с интервалом через одну минуту. За финальное АД принимали измерений. Расчет среднее из двух последних среднего артериального давления (АДср, мм рт.ст) производился по формуле Хикема: АДср = (2АД диастолическое +АД систолическое) /3. В норме АДср составляет 80 – 95 ± 3-5 мм. рт. ст. (Савицкий Н.Н., 1974). Данные об уровне систолического и диастолического артериального давления у женщин до беременности выкопировывались из амбулаторных карт. Все беременные прошли необходимое лабораторное обследование, 38 включающее в себя: общий анализ крови (эритроциты, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма цветовой (фибриноген, ПТИ, показатель, АЧТВ, ТВ, лейкоциты, СОЭ), этаноловая проба), биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин), исследование группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи мочи (белок, по удельный вес, эпителий, лейкоциты, цилиндры), анализ Нечипоренко, анализ мочи по Зимницкому (лейкоциты, эритроциты). Всем беременным с преэклампсией и беременным контрольной группы проведено типирование полиморфных вариантов генов фолатного цикла: метилентетрагидрофолатредуктазы (MТHFR +677С>Т (rs1801133), MТHFR +1298А>С (rs1801131), метионин-синтазы-редуктазы (MТRR +66А>G (rs1801394)), серин-гидроксиметил-трасферазы (SHMТ +1420С>Т (rs1979277)), метионин-синтазы (MТR +2756А>G (rs1805087)), тимидилатсинтетазы (ТYMS -1053С>Т (rs699517)), ТYМS IVS 6-68 С>Т (rs1059394), ТYMS -1122А>G (rs2790). Выбор данных генетических полиморфизмов обусловлен их возможной вовлеченностью в патогенез преэклампсии [Esplin et al., 2001; Faisel F., 2004; Аrngrimsson R., 2005; Макацария А.Д., 2004; Демин Г.С., 2007; Баранов В.С., 2009]. 2.2. Молекулярно-генетические методы На генетики базе научно-исследовательской человека" Белгородского лаборатории "Молекулярной государственного национального исследовательского университета проводилось типирование молекулярногенетических маркеров ферментов фолатного цикла. Материалом для исследования послужила венозная кровь, полученная в объеме 8-9 мл из локтевой вены беременных женщин, забор которой производили геномной в вакутейнеры (0,5М раствор ЭДТА, рН=8.0). Выделение ДНК из венозной крови проводилось методом фенольно- хлороформной экстракции [Mathew, 1984] в следующем порядке: к 4 мл крови с ЭДТА добавляли 25 мл лизирующего буфера, тщательно 39 перемешивали и центрифугировали в течении 20 мин при скорости 4000 об/мин. Получали надосадочную жидкость, которую сливали и к остатку добавляли 4 мл ЭДТА – SОline, 400мкл 10% SDS, перемешивали и далее добавляли 35 мкл раствора протеиназы К и затем 16 часов инкубировали в термостате при 420С. На следующем этапе из полученного лизата последовательно выполняли экстракцию ДНК равными количествами фенол-хлороформа, хлороформа, фенола (1:1) с центрифугированием 10 мин. при 4000 об/мин. После каждого центрифугирования осуществляли отбор водной фазы. Осаждение ДНК из раствора выполняли двумя объемами охлажденного 96% этанола, затем высушивали ДНК и разбавляли деионизованной, бидистиллированной водой и хранили при -200С. Анализ всех полиморфных вариантов ферментов фолатного цикла проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) синтеза ДНК в режиме реального времени (Reаl-Тime-PСR). Для ПЦР использовали полимеразу Тhermus Аquatiсus («Силекс-М»), олигонуклеотидные праймеры и зонды («Синтол») (табл. 1). ПЦР выполняли на амплификаторе СFX 96 (Bio-Rad) с програмным обеспечением СFX Manager™. Реакционная смесь (25 мкл) состояла из 0,1 мкг геномной ДНК, праймеров (по 10 пМ каждого), зондов (по 5 пкмоль каждого), Тaq- полимеразы (1 единицы активности), 67 мМ трис-HСl (pH=8,8), 2,5мМ MgСl2, dАТP, dGТP, dСТP, dТТP (по 200 мкМ). Параметры температурных циклов для генотипирования ДНК маркеров методом Real Тime PСR представлены в таблице 2. При проведении Real-Тime-PСR в амплификаторе с флюоресцентной детекцией (амплификатор СFX 96) типирование полиморфизмов осуществлялось на основе метода Тag Man зондов по данным уровня относительной флуоресценции (RFU) каждого зонда. Полученные графики дискриминации генетических вариантов по исследуемым локусам 40 Таблица 1 Характеристики праймеров и зондов, использованных для полимеразной цепной реакции Ген Полиморфизм и его локализация в гене Структура праймеров и зондов Литература MTHFR +677С>Т 1 хромосома, 5 экзон (rs1801133) F: 5`-TgACCTgAAgCACTTgAAggAgAA-3` R: 5`-ggAAgAATgTgTCAgCCTCAAAgA-3` 5’-FAM- ATgAAATCg(g-LNA)CTCCCg -RTQ1-3’ 5’-ROX- ATgAAATCg(A-LNA)CTCCCg -BHQ2-3’ MTHFR +1298А>С 1 хромосома, 8 экзон (rs1801131) F: 5’- ggAggAgCTgCTgAAgATgTg -3’ R: 5’- TCTCCCgAgAggTAAAgAACAAA -3’ [Arve Ulvik, 2001] 5’-FAM- AAAgACACTT(T-LNA)CTTCACTg-RTQ1-3’ 5’-ROX- AgACACTT(g-LNA)CTTCACTg - BHQ2-3’ +66A>G 5 хромосома, 2 экзон (rs1801394) F: 5’ – CAAAggCCATCgCAgAAg – 3’ R: 5’ – AAgATCTgCAgAAAATCCATgT – 3’ 5’-FAM- AAT(A-LNA)TgTgAgCAAgCTg - RTQ1-3’ 5’-ROX- AAT(g-LNA)TgTgAgCAAgCT - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] +2756A>G 1 хромосома, 26 экзон (rs1805087) F: 5’- gAATACTTTgAggAAATCATggAAgA – 3’ R: 5’- TCTgTTTCTACCACTTACCTTgAgAgACT – 3’ 5’-FAM- ACAgg(g-LNA)CCATTATg - RTQ1-3’ 5’-ROX- AgACAgg(A-LNA)CCATTATg - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] -1053C>T 18 хромосома, 3`UTR 7 экзона (rs699517) -1122A>G 18 хромосома, 3`UTR 7 экзона (rs2790) F: 5’- gAAATggCTgTTTagggTgCTTT -3’ R: 5’- CCCAACCCCTAAAgACTgACAATA -3’ 5’-FAM- CAAAggAgCT(T-LNA)gAAgg - RTQ1-3’ 5’-ROX- AAggAgCT(C-LNA)gAAggA - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] F: 5’- ggATgCCgAggTAAAAgTTCTTT -3’ R: 5’- gATAggTCACggACAgATTTTTgA -3’ 5’-FAM- CCTAgTTCCTT(C-LNA)TTCTT - RTQ1-3’ 5’-ROX- CCTAgTTCCTT(T-LNA)TTCTTT - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] IVS6-68C>T 18 хромосома, 6 интрон (rs1059394) F: 5’- TgCCATAATTgTACgACCTgTTgT -3’ R: 5’- AgAACTTTgTTgATCACATCCTgTgT -3’ 5’-FAM- CTCATgTCC(A-LNA)TgAAAC - RTQ1-3’ 5’-ROX- CTCATgTCC(g-LNA)TgAAAC - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] +1420C>T 17 хромосома, 12 экзон (rs1979277) F: 5’- CAgAgCCACCCTgAAAgAgTTC -3’ R: 5’- AgTgggCCCgCTCCTTTA -3’ 5’-FAM- CgCCTCT(C-LNA)TCTTC - RTQ1-3’ 5’-ROX- CgCCTCT(T-LNA)TCTTC - BHQ2-3’ [Skibola C.F. et al., 2004] MTRR MTR TYMS TYMS TYMS SHMT1 [Arve Ulvik, 2001] 41 Таблица 2 Параметры температурных циклов ReАl-Тime PСR для генотипирования ДНК маркеров Полиморфизм ы Денатурация +677С>Т MТHFR +1298АС MТHFR +66А>G MТRR -1053С>Т ТYMS IVS668С>Т ТYMS -1122А>G ТYMS +1420С>Т SHMТ1 +2756А>G MТR 3 мин. при 95°С 3 мин. при 95°С 5 мин. при 95°С 5 мин. при 95°С 5 мин. при 95°С 5 мин. при 95°С 3 мин. при 95°С 10 мин. при 95°С 2,5 2,5 2,5 3,0 3,0 3,0 2,5 2,5 40 сек. при 55,6°С 40 сек. при 55,6°С 1 мин. при 55,6°С 1 мин. 30сек. при 53°С 1 мин. 30сек. при 53°С 1 мин. 30сек. при 53°С 40 сек. при 55,6°С 1 мин. при 49,8°С 10 сек при 94°С 10 сек. при 94°С 10 сек. при 94°С 15 сек. при 95°С 15 сек. при 95°С 15 сек. при 95°С 10 сек. при 94°С 15 сек. при 95°С 40 40 45 40 40 40 40 40 MgСI2, мм Амплификация Отжиг праймеро в Денатура ция Количес тво циклов представлены на рисунках 3-10. 2.3. Биометрические и генетико-статистические методы Определение частот генетических вариантов проводили стандартными методами [Животовский, 1983, Вейр, 1995]. Для оценки соответствия наблюдаемого распределения ожидаемому по HWE использовали критерий 2 [Ли, 1978]: ( N1 N 3 1 / 4 N 22 ) 2 N n12 n12 2 , 42 Рис. 3. Дискриминация SHMТ1+1420С>Т (rs1979277) ( +1420СС, генетических вариантов - гомозиготы +1420ТТ, - гетерозиготы +1420СТ, по локусу - гомозиготы - отрицательный контроль) Рис. 4. Дискриминация генетических вариантов по локусу MТHFR +1298А>С (rs1801131) ( - гомозиготы +1298СС, - гетерозиготы +1298АС, - гомозиготы +1298АА, - отрицательный контроль) 43 Рис. 5. Дискриминация генетических вариантов по локусу MТHFR - гомозиготы +677ТТ, +677С>Т (rs1801133) ( гетерозиготы +677СТ, - гомозиготы +677СС, - - отрицательный контроль) Рис. 6. Дискриминация генетических вариантов по локусу MТR +2756А>G (rs 1805087) ( - гетерозиготы +2756АG, - гомозиготы +2756АА, - гомозиготы +2756GG, - отрицательный контроль) 44 Рис. 7. Дискриминация генетических вариантов по локусу MТRR +66А>G (rs18013994) ( гомозиготы +66АА, - гомозиготы +66GG, - гетерозиготы +66АG, - - отрицательный контроль) Рис. 8. Дискриминация генетических вариантов по локусу ТYMS 1053С>Т (rs699517) ( гетерозиготы -1053СТ, - гомозиготы -1053СС, - гомозиготы -1053ТТ, - отрицательный контроль) - 45 Рис. 9. Дискриминация генетических вариантов по локусу ТYMS 1122А>G (rs2790) ( - гомозиготы -1122АА, гетерозиготы -1122АG, - гомозиготы -1122GG, - - отрицательный контроль) Рис. 10. Дискриминация генетических вариантов по локусу ТYMS IVS668С>Т (rs1059394) ( - гомозиготы - IVS6-68СС, - гетерозиготы IVS6-68СТ, - гомозиготы IVS6-68ТТ, - отрицательный контроль) 46 где N1, N2, N3 – численности генотипических вариантов КК, Кк, кк в выборке объема N; n1, n2 - число аллелей К и к. Показатель гетерозиготности вычислялся по формуле [Животовский Л.А., 1983]: N0 , N HO N 0 N ij , i j где, Nij – численность индивидуумов в исследуемой выборке с генотипическим вариантом КiКj по l-му локусу, N – количество людей в выборке. Показатель ожидаемого уровня гетерозиготности вычислялся по формуле [Животовский, 1983]: H E 1 Pil2 , i где Рil – частота i-го аллеля l- го локуса. Соотношение между ожидаемой (Не) и наблюдаемой (Н0) гетерозиготностью характеризовали индексом фиксации Райта (D) [Вейр, 1995]: D 1 H0 . HE Сравнение частот генетических вариантов группами между различными проводили с использованием критерия χ2 (с поправки Йетса на непрерывность). Расчеты осуществляли применением в таблицах сопряженности 2х2. Наличие ассоциативных связей генетических вариантов с качественными признаками, характеризующими преэклампсию (наличие преэклампсии, ее степень тяжести и др.) оценивали по показателю ОR [Sсhlesselman, 1982]. Данный показатель отражает, во сколько раз возможность оказаться в группе с патологией отличается от вероятности оказаться в группе «контроль» для носителя изучаемого генотипа (аллеля): 47 ОR=(А/В)/(С/D), где А и B – количество индивидуумов в группе больных, имеющих и не имеющих данный генетический вариант, соответственно; D и С – количество лиц в контрольной группе, имеющих и не имеющих этот генетический вариант, соответственно. ОR>1 оценивалась, как положительная ассоциация патологии с исследуемым генетическим вариантом (фактор риска); ОR<1 – как отрицательная ассоциация (протективный фактор). Параметры 95% доверительного интервала (СI) для отношения шансов (ОR) вычисляли по формулам [Sсhlesselman, 1982]: (11, 96 2 ) ORmin OR и (11, 96 2 ) ORmax OR С целью минимизации ложноположительных результатов (ошибки 1-го рода) при проведении множественных сравнений вводили поправку Бонферрони. Осуществляли расчет уровня значимости р при множественных парных сравнениях [Реброва О.Ю., 2006]. За статистически значимый уровень принимали рbonf ≤ 0,05. При анализе связей количественных признаков, характеризующих клинические и клинико - лабораторные показатели беременных (уровень протеинурии, артериального давления, фибриногена, активированного частичного тромбинового времени) генетическими маркерами использовали методы протеинемии, с молекулярно – непараметрической статистики [Реброва О.Ю., 2006]. Анализ ассоциаций комбинаций изучаемых генетических вариантов с преэклампсией проводился на основе метода Монте-Карло Марковскими цепями и Байесовской непараметрической статистики [Favorov А.V. et al., 2005]. С целью уменьшения вероятности ложноположительных результатов проводился пермутационный тест (выполнено 100 итераций). Различия считались достоверными при значении pperm <0,05. Статистические расчеты проводили в программе «Statistiсa 6.0» [Реброва О. Ю., 2006]. 48 Глава III. Изучение вклада генетических полиморфизмов фолатного цикла в подверженность к преэклампсии 3.1. Сравнительный анализ распределения полиморфных генетических маркеров у беременных с преэклампсией и в контрольной группе Популяционно – генетический анализ распределения изучаемых полиморфных маркеров ферментов фолатного цикла проводили на выборке из 501 женщины, из них 322 пациентки с диагнозом ПЭ и 179 беременных контрольной группы (физиологическое течение гестации). Результаты генотипирования исследуемых групп по локусам MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+1166А>G, MТRR +66А>G, представлены в таблицах 3 и 4. Анализ распределения генотипических вариантов исследуемых полиморфных маркеров ферментов фолатного цикла показал, что для большинства рассмотренных маркеров у беременных с ПЭ и беременных женщин без ПЭ, наблюдаемое распределение генотипов соответствует ожидаемому при HWE (p>0,05). По локусу MТHFR +1298А>С у женщин с ПЭ выявлено отклонение от равновесия HWE за счет снижения фактической гетерозиготности по сравнению с теоретической (Но=0,36, Не=0,48, D=-0,25, χ2=17,85, p<0,001). Наблюдаемая гетерозиготность по изученным полиморфизмам изменялась от Но=0,27 (для ТYMS -1122А>G) до Но=0,48 (для MТRR +66А>G) в группе беременных без ПЭ и от Но=0,29 (ТYMS -1122А>G) до Но=0,46 (для локуса MТRR +66А>G) среди беременных с ПЭ. При изучении распространенности полиморфных вариантов ферментов фолатного цикла в группах беременных с ПЭ и беременных с нормальным течением гестации установлена более высокая частота (практически в 2 раза) генетического варианта IVS6-68 ТТ ТYMS (8,36%) у женщин с ПЭ в сравнении с беременными с физиологическим течением гестации (4,24%; χ2=8,73; р=0,004; ОR=3,65; 95%Сl 1,47-9,48). 49 Таблица 3 (начало) Популяционно - генетические характеристики исследуемых выборок женщин Беременные с Беременные без преэклампсией преэклампсии (n=322) (n=179) ΣN 302 177 СС СТ N0 (NE) ТТ 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) 141 (144,64) 136 (128,72) 25 (28,64) 0,97 (>0,05) 0,45 (0,43) 82 (84,78) 81 (75,44) 14 (16,78) 0,96 (>0,05) 0,46 (0,43) D (Т) +0,06 (0,75) +0,07 (0,75) ΣN 305 173 СС СТ N0 (NE) ТТ 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 160 (157,25) 118 (123,50) 27 (24,25) 0,61 (>0,05) 0,39 (0,40) -0,04 (0,56) 89 (91,77) 74 (68,46) 10 (12,77) 1,13 (>0,05) 0,43 (0,40) +0,08 (0,74) ΣN 297 172 СС СТ N0 (NE) ТТ 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 136 (128,69) 119 (133,62) 42 (34,69) 3,56 (>0,05) 0,40 (0,45) -0,11 (1,59) 86 (85,93) 71 (71,35) 15 (14,83) 0,004 (>0,05) 0,41 (0,41) -0,005 (0,05) ΣN 299 166 АА АG N0 (NE) GG 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 183 (181,57) 100 (102,86) 16 (14,57) 0,23 (>0,05) 0,33 (0,34) -0,03 (0,29) 99 (102,59) 63 (55,82) 4 (7,59) 2,75 (>0,05) 0,38 (0,34) +0,13 (0,95) Локусы MТR +2756А>G (rs 1805087) SHMТ1+1420С>Т (rs 1979277) ТYMS -1053С>Т (rs 699517) MТHFR +677С>Т (rs 1801133) показатели 50 Таблица 3 (окончание) Популяционно - генетические характеристики исследуемых выборок женщин Беременные с Беременные без преэклампсией преэклампсии n=322 n=179 ΣN 302 171 GG АG N0 (NE) АА 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 106 (101,99) 139 (147,02) 57 (52,99) 0,90 (>0,05) 0,46 (0,49) -0,05 (0,90) 55 (53,89) 82 (84,21) 34 (32,89) 0,12(>0,05) 0,48 (0,49) -0,03 (0,33) ΣN 287 165 СС СТ N0 (NE) ТТ 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 158 (154,36) 105 (112,22) 24 (20,39) 1,19 (>0,05) 0,37 (0,39) -0,06 (0,76) 89 (92,44) 69 (62,14) 7 (10,44) 2,02 (>0,05) 0,42 (0,38) +0,11 (0,92) ΣN 297 172 АА АG N0 (NE) GG 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 202 (201,28) 85 (86,44) 10 (9,28) 0,08 (>0,05) 0,29 (0,29) -0,02 (0,15) 121 (121,40) 47 (46,21) 4 (4,40) 0,05(>0,05) 0,27 (0,27) +0,02 (0,11) ΣN 291 171 АА N0 (NE) АС СС 2 χ (HWE) (p) H0 (HE) D (Т) 126 (108,88) 104 (138,24) 61 (43,88) 17,85 (<0,001) 0,36 (0,48) -0,25 (3,99) 77 (74,01) 71 (76,97) 23 (20,01) 1,03 (>0,05) 0,42 (0,45) -0,08 (0,85) Локусы MТHFR +1298А>С (rs 1801131) ТYMS -1122А>G (rs 2790) ТYMS IVS6-68С>Т (rs 1059394) MТRR +66А>G (rs 1801394) показатели 51 Таблица 4 (начало) Распространенность генетических вариантов полиморфных маркеров ферментов фолатного цикла у беременных с преэклампсией и в контрольной группе женщин MТRR +66А>G (rs 1801394) SHMТ1+1420С>Т (rs 1979277) MТR +2756А>G (rs 1805087) MТHFR +1298А>С (rs 1801131) Гены А Беременные с преэклампсией n=322 n % 356 61,17 Беременные без преэклампсии n=179 n % 225 65,79 С 226 38,83 117 34,21 АА 126 43,30 77 45,03 АС 104 35,74 71 41,52 СС 61 20,96 23 13,45 А 466 77,93 261 78,61 G 132 22,07 71 21,39 АА 183 61,20 99 59,64 АG 100 33,44 63 37,95 GG 16 5,35 4 2,41 С 391 65,82 243 70,64 Т 203 34,18 101 29,36 СС 136 45,79 86 50,00 СТ 119 40,07 71 41,28 ТТ 42 14,14 15 8,72 G 351 58,11 192 56,14 А 253 41,89 150 43,86 GG 106 35,10 55 32,16 АG 139 46,03 82 47,95 АА 57 18,87 34 19,88 Аллели, генотипы χ2, p χ2=1,79 p=0,18 χ2=0,07 p=0,79 χ2=1,29 p=0,26 χ2=3,60 p=0,06 χ2=0,03 p=0,87 χ2=0,05 p=0,82 χ2=0,77 p=0,38 χ2=1,59 p=0,21 χ2=2,09 p=0,15 χ2=0,61 p=0,43 χ2=0,03 p=0,87 χ2=2,51 p=0,11 χ2=0,27 p=0,60 χ2=0,30 p=0,58 χ2=0,10 p=0,76 χ2=0,02 p=0,88 ОR (95%СI) 0,82 (0,61-1,09) 1,22 (0,92-1,63) 0,93 (0,63-1,39) 0,78 (0,52-1,17) 1,71 (0,98-2,98) 0,96 (0,68-1,35) 1,04 (0,74-1,46) 1,07 (0,71-1,60) 0,82 (0,54-1,24) 2,29 (0,70-8,25) 0,80 (0,59-1,08) 1,25 (0,93-1,68) 0,85 (0,57-1,25) 0,95 (0,64-1,42) 1,72 (0,89-3,37) 1,08 (0,82-1,43) 0,27 (0,70-1,22) 1,14 (0,75-1,73) 0,93 (0,63-1,37) 0,94 (0,57-1,55) 52 Таблица 4 (окончание) Распространенность генетических вариантов полиморфных маркеров ферментов фолатного цикла у беременных с преэклампсией и в контрольной группе женщин Гены Аллели, генотипы MТHFR +677С>Т (rs 1801133) Беременные без преэклампсии n=179 n % 252 72,83 Т 172 28,20 94 27,17 СС 160 52,46 89 51,44 СТ 118 38,69 74 42,77 ТТ 27 8,85 10 5,78 С 423 73,69 247 74,85 151 26,31 83 25,15 СС 158 55,05 89 53,94 СТ 105 36,59 69 41,82 ТТ 24 8,36 7 4,24 А 489 82,32 289 84,01 -1122 А/G ТYMS Т G 105 17,68 55 15,99 АА 202 68,01 121 70,35 АG 85 28,62 47 27,32 GG 10 3,37 4 2,32 С 418 69,21 245 69,21 +677 С/Т MТHFR ТYMS -1122А>G (rs 2790) ТYMS IVS6-68С>Т (rs 1059394) ТYMS -1053С>Т (rs 699517) С Беременные с преэклампсией n=322 n % 438 71,80 Т 186 30,79 109 30,79 СС 141 46,69 82 46,33 СТ 136 45,03 81 45,76 ТТ 25 8,28 14 7,91 χ2, p χ2=0,07 p=0,79 χ2=0,01 p=0,91 χ2=0,61 p=0,44 χ2=1,06 p=0,30 χ2=0,09 p=0,76 χ2=0,09 p=0,76 χ2=1,00 =0,02 p=0,32 p=0,90 χ2=8,73 p=0,004 χ2=0,33 p=0,57 χ2=0,18 p=0,67 χ2=0,04 p=0,85 χ2=0,13 p=0,72 χ2=0,01 p=1,00 χ2=0,015 p=1,00 χ2=0,004 p=1,95 χ2=0,015 p=1,00 ОR (95%СI) 0,95 (0,70-1,29) 1,05 (0,78-1,43) 1,04 (0,71-1,54) 0,84 (0,57-1,26) 1,58 (0,71-3,60) 0,94 (0,68-1,30) 1,06 (0,77-1,47) 1,05 (0,70-1,57) 0,80 (0,53-1,21) 3,65 (1,47-9,48) 0,89 (0,61-1,29) 1,13 (0,78-1,64) 0,90 (0,58-1,38) 1,07 (0,69-1,66) 1,46 (0,41-5,63) 1,00 (0,75-1,34) 1,00 (0,75-1,34) 1,02 (0,69-1,50) 0,97 (0,66-1,43) 1,05 (0,51-2,20) 53 Далее нами была изучена роль комбинаций полиморфных вариантов генов фолатного обмена в формирование преэклампсии. В результате проведенного комплексного анализа носительства сочетаний аллелей и генотипов исследуемых локусов генов фолатного обмена выявлены различия между беременными с ПЭ и контрольной группой (таблица 5). Фактором риска развития ПЭ является сочетание аллелей MТHFR +1298А, MТHFR +677Т, которое встречается у 7,19% пациенток с ПЭ и у 1,18% беременных контрольной группы (p=0,002, pperm=0,02, ОR=6,47, 95%СI 1,49-28,05). У беременных с преэклампсией сочетание аллелей SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С встречается в 61,05%, а в контрольной группе этот показатель составил 76,10% (p=0,0009, pperm=0,009). Эта комбинация генетических вариантов является протективным фактором развития преэклампсии (ОR=0,49, 95%СI 0,32-0,76). Другим протективным фактором развития преэклампсии является сочетание аллелей SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, которое встречается у 61,60% пациенток с ПЭ и у 75,82% беременных контрольной группы (p=0,002, pperm=0,01, ОR=0,51, 95%СI 0,33-0,80). Комбинация аллелей SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, MТR +2756А, зарегистрированная у 63,50% беременных с ПЭ и у 76,62% контрольной группы, также является протективным фактором развития ПЭ (p=0,003, pperm=0,04, ОR=0,53, 95%СI 0,34-0,83). Сочетание аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS 1122А, MТR +2756А среди беременных с преэклампсией встречается в 68,46% тогда как в контроле этот показатель равен 81,38% (p=0,003, pperm=0,04, ОR=0,50, 95%СI 0,30-0,82). Распространенность сочетания аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, MТR +2756А в группе беременных с физиологическим течением гестации составляет 69,56% и превышает аналогичный показатель беременных с ПЭ (81,88%, p=0,004, pperm=0,04, ОR=0,50, 95%СI 0,31-0,83). Комбинация аллелей SHMТ1+1420С, MТHFR 54 Таблица 5 Распространенность сочетаний аллелей/генотипов генов фолатного цикла у беременных с преэклампсией и в контрольной группе Полиморфизмы Сочетание (аллели/ генотипы) Контрольная группа (n=179) Беременные с ПЭ (n=322) Р (Pperm) ОR (95% СI) n/N % n/N % 121/159 76,10 163/267 61,05 0,0009 (0,009) 0,49 (0,32-0,76) 116/153 75,82 154/250 61,60 0,002 (0,01) 0,51 (0,33-0,80) SHMТ1 +1420С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т SHMТ1 +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т MТHFR +1298СС, MТHFR +677Т 2/169 1,18 20/278 7,19 0,002 (0,02) 6,47 (1,49-28,05) SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298А>С, MТR +2756А>G SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, MТR +2756А 118/154 76,62 167/263 63,50 0,003 (0,04) 0,53 (0,34-0,83) MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А, MТR +2756А 118/145 81,38 165/241 68,46 0,003 (0,04) 0,50 (0,30-0,82) MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS6-68С>Т, MТR +2756 А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, MТR +2756А 122/149 81,88 176/253 69,56 0,004 (0,04) 0,50 (0,31-0,83) SHMТ1+1420С>Т, MТHFR +1298А>С SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А 130/164 79,27 186/276 67,39 0,005 (0,04) 0,54 (0,34-0,85) 55 +1298А среди пациенток с преэклампсией встречается у 67,39%, тогда как в контрольной группе этот показатель равен 79,27% (p=0,005, pperm=0,04, ОR=0,54, 95%СI 0,34-0,85). Таким образом, в результате проведенного исследования установлены генетические варианты ферментов фолатного цикла, ассоциированные с развитием ПЭ. Повышает риск развития ПЭ генотип ТYMS IVS6-68ТТ (ОR=3,65) и комбинация генетических вариантов MТHFR +1298СС и MТHFR+677Т (ОR=6,47). Протективное значение при развитии ПЭ имеют шесть различных комбинаций шести генетических вариантов ферментов фолатного цикла MТHFR +1298А, SHMТ1 +1420С, MТR +2756А, ТYMS 1053С, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А (ОR=0,49-0,54). 3.2. Изучение особенностей вовлеченности генетических вариантов ферментов фолатного цикла в подверженность к ПЭ у женщин в зависимости от наличия наследственной отягощенности Данное исследование проводили в трех группах женщин: к первой группе были отнесены беременные с физиологическим течением гестации (174 человека), ко второй группе – беременные с ПЭ с наследственной отягощенностью к преэклампсии (105 индивидуумов), к третьей – беременные с ПЭ без наследственной предрасположенности к преэклампсии (169 пациенток). У 48 пациенток информация о наследственной отягощенности по ПЭ не была получена. Результаты генотипирования женщин по локусам MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+2756А>G, MТRR +66А>G, представлены в таблице 6. При сравнительном анализе распределения частот аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов фолатного цикла в группах беременных с ПЭ с наследственной отягощенностью и здоровых беременных достоверных различий (с учетом введения поправки Бонферрони) выявлено не было. 56 Таблица 6 (начало) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла у беременных с ПЭ в зависимости от наличия наследственной отягощенности и в контрольной группе SHMТ1+1420 С>Т (rs 1979277) MТR +2756А>G (rs 1805087) MТHFR +1298А>С (rs 1801131) Гены Аллели, генотипы Беременные без преэклампсии (n=174) Беременные с преэклампсией Беременные с наследственной отягощенностью Беременные без наследственной отягощенности (n=105) (n=169) n % n % А 218 65,66 120 60,00 С 114 34,34 80 40,00 χ2,(p) χ2=1,49 (p= 0,22) 2 АА 75 45,18 44 44,00 АС 68 40,96 32 32,00 СС 23 13,85 24 24,00 А 255 78,70 161 78,92 G 69 21,30 43 21,08 χ = 0,004 (p= 0,95) χ2= 1,77 (p=0,18) χ2= 3,74 (p= 0,05) χ2= 0,0005 (p= 1,0005) 2 АА 97 59,88 64 62,74 АG 61 37,65 33 32,35 GG 4 2,47 5 4,90 С 232 69,88 130 65,00 Т 100 30,12 70 35,00 СС 81 48,50 42 42,00 СТ 70 41,92 46 46,00 ТТ 15 8,98 12 12,00 χ = 0,11 (p= 0,07) χ2= 0,55 (p= 0,46) χ2=0,51 (p=0,48) χ2=1,15 (p=0,28) χ2= 0,90 (p= 0,34) χ2= 0,23 (p= 0,63) χ2= 0,32 (p= 0,57) ОR (95%СI) 0,78 (0,54-1,15) 1,27 (0,87-1,86) 0,95 (0,56-1,62) 0,68 (0,39-1,18) 1,96 (0,99-3,89) 1,01 (0,65-1,59) 0,99 (0,63-1,55) 1,13 (0,66-1,94) 0,79 (0,45-1,38) 2,04 (0,46-9,29) 0,80 (0,54-1,18) 1,24 (0,84-1,85) 0,76 (0,45-1,29) 1,17 (0,69-1,98) 1,37 (0,57-3,28) n % 205 63,66 117 36,34 75 46,58 55 34,16 31 19,25 257 69,65 112 30,35 74 45,96 62 38,51 25 15,53 210 65,22 112 34,78 74 45,96 62 38,51 25 15,53 χ2,(p) χ2=0,21 (p= 0,65) χ2= 0,02 (p= 0,89) χ2= 0,05 (p= 0,82) χ2= 3,37 (p= 0,07) χ2=6,87 (p=0,01) χ2=3,11 (p=0,08) χ2=0,002 (p=0,97) χ2=15,29 (p=0,0007) χ2=1,42 (p=0,23) χ2=0,16 (p= 0,69) χ2= 0,31 (p= 0,57) χ2= 2,63 (p= 0,10) ОR (95%СI) 0,92 (0,66-1,28) 1,09 (0,78-1,52) 1,06 (0,67-1,67) 0,92 (0,57-1,50) 1,82 (0,96-3,44) 0,62 (0,43-0,89) 1,61 (1,12-2,31) 0,66 (0,41-1,04) 1,04 (0,64-1,67) 7,26 (2,32-25,29) 0,81 (0,57-1,14) 1,24 (0,88-1,74) 0,89 (0,56-1,41) 0,86 (0,54-1,37) 1,85 (0,89-3,86) 57 Таблица 6 (продолжение) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла у беременных с ПЭ в зависимости от наличия наследственной отягощенности и в контрольной группе ТYMS IVS6-68С>Т (rs 1059394) ТYMS -1053С>Т (rs 699517) MТRR +66А>G (rs 1801394) Гены Аллели, генотипы Беременные без преэклампсии (n=174) Беременные с преэклампсией Беременные с наследственной отягощенностью Беременные без наследственной отягощенности (n=105) (n=169) n % n % G 187 56,32 125 59,52 А 145 43,67 85 40,48 χ2,(p) χ2=0,42 (p= 0,52) 2 GG 54 32,53 40 38,09 АG 79 47,59 45 42,86 АА 33 19,88 20 19,05 С 232 69,88 130 65,00 Т 100 30,12 70 35,00 χ = 0,65 (p= 0,42) χ2= 0,41 (p=0,52) χ2= 0,0006 (p= 0,99) χ2= 1,15 (p=0,28) 2 СС 81 48,79 42 42,00 СТ 70 42,17 46 46,00 ТТ 15 9,04 12 12,00 С 241 78,50 146 73,00 Т 66 21,50 54 27,00 СС 87 54,37 55 55,00 СТ 67 41,87 36 36,00 ТТ 6 3,75 9 9,00 χ =0,90 (p= 0,34) χ2= 0,23 (p= 0,63) χ2=0,32 (p=0,57) χ2=1,74 (p=0,19) χ2= 0,0005 (p= 1,00) χ2= 0,66 (p= 0,42) χ2= 2,23 (p= 0,13) ОR (95%СI) 1,14 (0,79-2,19) 0,88 (0,61-1,26) 1,28 (0,74-2,19) 0,83 (0,49-1.39) 0,95 (0,49-1,84) 0,80 (0,54-1,18) 1,25 (0,84-1,85) 0,76 (0,45-1,29) 1,17 (0,69-1,98) 1,37 (0,57-3,28) 0,74 (0,48-1,14) 1,35 (0,87-2,09) 1,03 (0,60-1,75) 0,78 (0,45-1,35) 2,54 (0,79-8,34) n % 195 58,73 137 41,26 59 35,54 77 46,38 30 18,07 234 70,06 100 29,94 83 49,70 68 40,72 16 9,58 230 70,99 94 29,01 84 51,85 62 38,27 16 9,88 χ2,(p) χ2=0,30 (p= 0,58) χ2= 0,21 (p= 0,64) χ2= 0,03 (p= 0,87) χ2= 0,08 (p= 0,78) χ2=0,0005 (p=1,00) χ2=0,07 (p=0,78) χ2=0,08 (p=0,77) χ2=1,59 (p=0,21) χ2=4,31 (p=0,04) χ2=2,27 (p= 0,13) χ2= 0,30 (p= 0,58) χ2=3,83 (p= 0,05) ОR (95%СI) 1,10 (0,80-1,52) 0,91 (0,66-1,25) 1,14 (0,71-1,85) 0,94 (0,60-1,48) 0,89 (0,49-1,59) 1,01 (0,71-1,42) 0,99 (0,70-1,40) 0,92 (0,59-1,44) 0,92 (0,58-1,45) 1,87 (0,75-4,74) 0,67 (0,46-0,98) 1,49 (1,02-2,18) 0,70 (0,45-1,10) 0,86 (0,54-1,38) 2,81 (0,10-8,29) ( 58 Таблица 6 (окончание) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла у беременных с ПЭ в зависимости от наличия наследственной отягощенности и в контрольной группе MТHFR +677С>Т (rs 1801133) ТYMS -1122А>G (rs 2790) Гены Аллели, генотипы Беременные без преэклампсии (n=174) Беременные с преэклампсией Беременные с наследственной отягощенностью Беременные без наследственной отягощенности (n=105) (n=169) χ2,(p) ОR (95%СI) n % 0,81 (0,50-1,30) 268 81,21 1,24 (0,77-2,00) 62 18,79 χ2,(p) ОR (95%СI) n % n % А 280 83,83 163 80,69 G 54 16,17 39 19,31 АА 117 70,06 67 66,34 χ2= 0,25 (p= 0,62) 0,84 (0,48-1,48) 109 66,06 χ2= 0,44 (p= 0,51) 0,83 (0,51-1,35) АG 46 27,54 29 28,71 χ2= 0,005 (p= 0,95) 1,06 (0,59-1,90) 50 30,30 χ2= 0,19 (p= 0,66) 1,14 (0,69-1,89) GG 4 2,39 5 4,95 χ2= 0,60 (p= 0,44) 2,12 (0,48-9,68) 6 3,64 χ2= 0,12 (p= 0,73) 1,54 (0,38-6,62) С 240 69,77 138 66,99 0,88 (0,77-1,30) 232 68,64 1,14 (0,77-1,67) 106 31,36 χ2= 0,66 (p= 0,42) 2 χ =0,34 (p=0,56) χ2=0,62 (p= 0,43) 2 χ =0,06 (p=0,81) 0,83 (0,55-1,27) 1,20 (0,79-1,83) 0,95 (0,68-1,33) 1,05 (0,75-1,48) Т 104 30,23 68 33,01 СС 81 47,09 45 43,69 χ2=0,18 (p= 0,67) 0,87 (0,52-1,47) 77 45,56 χ2=0,03 (p=0,86) 0,94 (0,60-1,47) СТ 78 45,35 48 46,60 χ2= 0,006 (p= 0,94) 1,05 (0,62-1,77) 78 46,15 χ2=0,002 (p=0,97) 1,03 (0,66-1,62) ТТ 13 7,56 10 9,71 χ2=0,16 (p=0,69) 1,31 (0,51-3,36) 14 8,28 χ2=0,003 (p=0,96) 1,10 (0,47-2,59) 59 В группе беременных с ПЭ без наследственной отягощенности в сравнении с беременными контрольной группы выявлены статистически достоверные различия по распространенности генетических вариантов по локусам MТR+2756А>G и ТYMS IVS6-68С>Т: среди беременных с ПЭ обнаружены высокие частоты аллелей MТR+2756G (33,73%), ТYMS IVS6-68Т (29,01%) и генотипа MТR+2756GG (15,53%) по сравнению с беременными контрольной группы (21,30%, ОR=1,61; 95%СI 1,12-2,31; χ2=6,87; p=0,01; 21,50%, ОR=1,49; 95%СI 1,02-2,18; χ2=4,31; p=0,04; 2,47%, ОR=7,26; 95%СI 2,32-25,29; χ2=15,29; p=0,0007, pbonf=0,0021). По генотипу ТYMS IVS6-68ТТ при введении поправки Бонферрони различия между беременными с ПЭ без отягощенного семейного анамнеза и беременными контрольной группы оказались статистически не достоверными. Следующим этапом нашей работы было изучение роли комбинаций генетических вариантов ферментов фолатного обмена в формировании ПЭ в зависимости от наличия наследственной отягощенности (табл. 7). Комбинация полиморфных вариантов MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А, MТR +2756А у беременных с ПЭ без наследственной отягощенности встречалась в 65,74%, тогда как в контрольной группе данный показатель равнялся 82,07% (p=0,002, pperm=0,01, ОR=0,40, 95% СI 0,22-0,72). Сочетание генетических маркеров SHMТ1 +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С, MТR +2756А, которое наблюдалось у 53,39% беременных с ПЭ и у 72,79% контрольной группы, является протективным фактором в отношении риска развития преэклампсии (p=0,0008, pperm=0,009, ОR=0,43, 95% СI 0,26-0,71). Комбинация аллелей SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С зарегистрированная у 58,06% беременных с ПЭ и у 75,97% беременных контрольной группы также является протективным фактором развития преэклампсии (p=0,001, pperm=0,009, ОR=0,44, 95% СI 0,26-0,73). 60 Таблица 7 Распространенность сочетаний аллелей/генотипов генов фолатного цикла у беременных с ПЭ без наследственной отягощенности и в контрольной группе Полиморфизмы Сочетание (аллели/ генотипы) Контрольная группа (n=174) Беременные с ПЭ (n=142) Р (Pperm) ОR (95% СI) n/N % n/N % 107/147 72,79 63/118 53,39 0,0008 (0,009) 0,43 (0,26-0,71) 117/154 75,97 72/124 58,06 0,001 (0,009) 0,44 (0,26-0,73) SHMТ1 +1420С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, MТR +2756А>G SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т SHMТ1 +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С, MТR +2756А SHMТ1+1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS668С>Т, ТYMS -1122А>G, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С, ТYMS -1122А, MТR +2756А 115/141 81,56 66/103 64,08 0,002 (0,01) 0,40 (0,22-0,72) MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS668С>Т, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С, MТR +2756А 119/145 82,07 71/108 65,74 0,002 (0,02) 0,42 (0,23-0,75) MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, ТYMS -1053С, MТR +2756А 121/152 79,60 77/121 63,63 0,002 (0,02) 0,45 (0,26-0,77) SHMТ1 +1420С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS668С>Т SHMТ1 +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С 112/148 75,67 66/111 59,46 0,004 (0,03) 0,47 (0,28-0,80) MТHFR +1298А>С, MТHFR +677 С>Т, MТRR +66А>G, ТYMS IVS668С>Т, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, MТHFR +677С, MТRR +66А, ТYMS IVS668С, MТR +2756G 35/136 25,73 12/102 11,76 0,005 (0,03) 0,38 (0,19-0,79) MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS668С>Т, ТYMS -1122А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С, ТYMS -1122А 124/149 83,22 76/110 69,09 0,006 (0,04) 0,45 (0,25-0,81) MТHFR +1298А>С, MТR +2756А>G MТHFR +1298А, MТR +2756А 132/156 84,61 88/123 71,54 0,006 (0,05) 0,46 (0,25-0,82) 61 Частота комбинации аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С, MТR +2756А среди беременных с преэклампсией без наследственной отягощенности составила 64,08%, тогда как в контрольной группе этот показатель равнялся 81,56% (p=0,002, pperm=0,02, ОR=0,42, 95% СI 0,23-0,75). Распространенность сочетания аллелей MТHFR +1298А, ТYMS -1053С, MТR +2756А в группе беременных с ПЭ составляет 63,63%, что меньше чем у беременных контрольной группы (79,60%, p=0,002, pperm=0,02, ОR=0,45, 95% СI 0,260,77). Комбинация аллелей SHMТ1 +1420С,MТHFR +1298А и ТYMS IVS668С среди пациенток с ПЭ встречается у 59,46%, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 75,67% (p=0,004, pperm=0,03, ОR=0,47, 95% СI 0,28-0,80). Распространенность сочетания аллелей MТHFR +1298А, MТHFR +677С, MТRR +66А, ТYMS IVS6-68С, MТR +2756G в группе беременных с ПЭ (11,76%) достоверно меньше по сравнению с беременными контрольной группы (25,73%, p=0,005, pperm=0,03, ОR=0,38, 95% СI 0,19-0,79). Аналогичной направленности различия выявлены и для сочетания аллелей MТHFR +1298А и MТR +2756А (71,54% и 84,61%, соответственно, p=0,006, pperm=0,05, ОR=0,46, 95% СI 0,25-0,82). В группе беременных с ПЭ с отягощенным семейным анамнезом сочетание генотипа MТHFR +1298СС и аллеля MТHFR +677Т является фактором риска развития ПЭ. У 9,28% беременных с ПЭ встречается это сочетание, тогда как в контрольной группе данный показатель составляет 1,22% (p=0,003, pperm=0,01, ОR=8,28, 95% СI 1,75-39,19) (табл. 8). Сочетание генетических маркеров MТHFR +1298А и ТYMS IVS6-68С которое наблюдается у 69,15% беременных с ПЭ и у 83,77% контрольной группы, является протективным фактором в отношении риска развития преэклампсии (p=0,006, pperm=0,03, ОR=0,43, 95% СI 0,23-0,80). Следует отметить, что сочетание аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С и ТYMS -1122А, достоверно реже встречается как у пациенток с ПЭ с наследственной отягощенностью (67,41%), так и среди пациенток с ПЭ без отягощенного семейного анамнеза (69,09%), по сравнению с контрольной 62 Таблица 8 Распространенность сочетаний некоторых аллелей/генотипов генов фолатного цикла у беременных с ПЭ с наследственной отягощенностью и в контрольной группе Полиморфизмы Сочетание (аллели/ генотипы) Контрольная группа (n=174) Беременные с преэклампсией с отягощенным семейным анамнезом (n=106) n/N % n/N % Рf (Pperm) ОR (95% СI) MТHFR +1298 А>С, MТHFR +677 С>Т MТHFR +1298СС, MТHFR +677Т 2/164 1,22 9/97 9,28 0,003 (0,01) 8,28 (1,75-39,19) MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т, ТYMS -1122 А>G MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А 124/149 83,22 60/89 67,41 0,004 (0,01) 0,42 (0,22-0,77) MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С 129/154 83,77 65/94 69,15 0,006 (0,03) 0,43 (0,23-0,80) 63 группой (83,22%, p=0,004, pperm=0,01, ОR=0,42, 95% СI 0,22-0,77 и p=0,006, pperm=0,04, ОR=0,45, 95% СI 0,25-0,81). Таким образом, с развитием ПЭ у женщин без отягощенного семейного анамнеза ассоциированы генетические варианты MТR +2756G (ОR=1,61), MТR +2756GG (ОR=7,26), ТYMS IVS6-68Т (ОR=1,49) и восемь комбинаций всех восьми изученных полиморфных маркеров (MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS -1122А>G, ТYMS IVS668ТТ, SHMТ1 +1420С>Т, MТHFR +677С>Т). Все эти комбинации имеют протективную Подверженность отягощенностью направленность к при развитию связана ПЭ с развитии у ПЭ беременных двумя (ОR=0,38-0,47). с наследственной комбинациями генетических полиморфизмов MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, причем одна из этих комбинаций генетических вариантов MТHFR +1298СС, MТHFR +677Т является фактором риска развития ПЭ (ОR=8,28), а другая комбинация MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С оказывает протективное действие на формирование ПЭ (ОR=0,43). 3.3. Ассоциации генов-кандидатов со степенью тяжести преэклампсии Проведен сравнительный анализ распределения частот генетических вариантов ферментов фолатного цикла в группах беременных с преэклампсией различной степени тяжести (n=297) и в контрольной группе (n=179). Среди беременных с преэклампсией 1-я степень тяжести наблюдалась у 148 женщин (49,49%), 2-я степень тяжести - у 97 индивидуумов (32,66%), а 3-я степень тяжести - у 60 беременных (17,84%). Исследование особенностей генетической "конституции" беременных с преэклампсией различной степени тяжести выявило следующее (табл. 9). У беременных с преэклампсией 1-ой степени тяжести в сравнении с беременными без преэклампсии отмечается снижение частот генотипов MТHFR +1298АС (23,58% и 41,52%, соответственно, χ2= 9,48; ОR=0,44; 64 Таблица 9 (начало) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла среди беременных с преэклампсией различной степени тяжести и в контрольной группе Полиморфизмы SHMТ1+1420 С>Т (rs 1979277) MТR -+2756А>G (rs 1805087) MТHFR +1298А>С (rs 1801131) Локус Гено тип Беременные без преэклампсии (n=179) Беременные с преэклампсией (n=322) Преэклампсия 1-ой степени тяжести (n=148) χ2,(p) ОR (95%СI) n % n % А 225 65,79 171 69,51 С 117 34,21 75 30,49 АА 77 45,03 71 57,72 χ2= 4,12 (p= 0,04) 0,84 (0,58-1,22) 1,67 (1,02-2,74) АС 71 41,52 29 23,58 χ2= 9,48 (p=0,003) СС 23 13,45 23 18,70 χ2= 1,12 (p= 0,29) А 261 78,61 213 85,89 G 71 21,39 35 14,11 АА 99 59,64 97 78,23 χ2= 10,36 (p= 0,002) 0,60 (0,38-0,96) 2,43 (1,39-4,27) АG 63 37,95 19 15,32 χ2= 16,82 (p= 0,01) GG 4 2,41 8 6,45 χ2=1,99 (p=0,16) С 243 70,64 186 75,00 Т 101 29,36 62 25,00 СС 86 62,25 73 58,87 СТ 71 35,71 40 ТТ 15 2,04 11 Преэклампсия 2-ой степени тяжести (n=97) ОR (95%СI) n % 0,80 (0,54-1,18) 53 55,21 43 44,79 17 35,42 χ2= 1,05 (p= 0,31) 1,56 (0,96-2,54) 0,67 (0,33-1,36) 0,82 (0,47-1,43) 19 39,58 χ2= 0,006 (p= 0,94) 0,92 (0,46-1,86) 1,72 (0,84-3,54) 12 25,00 χ2= 2,91 (p= 0,09) 2,15 (0,91-5,03) 0,98 (0,62-1,54) 78 76,47 24 23,53 30 58,82 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,13 (0,65-1,98) 0,97 (0,49-1,92) 0,97 (0,56-1,69) 18 35,29 χ2= 0,03 (p= 0,86) 0,89 (0,44-1,80) 1,34 (0,23-7,25) 3 5,88 χ2= 0,60 (p= 0,44) 2,53 (0,43-14,00) 0,80 (0,54-1,19) 68 65,38 1,25 (0,84-1,87) 36 34,62 χ2=0,51 (p= 0,48) 0,80 (0,47-1,38) 22 42,31 χ2= 0,66 (p= 0,42) 0,73 (0,37-1,43) 41,49 χ2= 0,002 (p= 0,97) 1,05 (0,61-1,81) 24 46,15 χ2= 0,22 (p= 0,64) 1,22 (0,62-2,38) 12,77 χ2= 0,79 (p= 0,37) 1,57 (0,65-3,76) 6 11,54 χ2= 0,12 (p= 0,73) 1,37 (0,44-4,04) χ2,(p) n % 109 60,56 71 39,44 38 42,22 χ2= 0,09 (p= 0,76) 1,25 (0,85-1,85) 0,89 (0,52-1,54) 0,44 (0,25-0,75) 33 36,67 χ2= 0,40 (p= 0,53) 1,48 (0,75-2,91) 19 21,11 χ2= 2,03 (p= 0,16) 1,66 (1,04-2,64) 147 78,19 41 21,81 56 59,57 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,03 (0,65-1,62) 0,10 (0,58-1,73) 0,30 (0,16-0,55) 35 37,23 χ2= 0,01 (p= 1,00) 2,79 (0,74-11,32) 3 3,19 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,25 (0,85-0,28) 121 65,76 0,80 (0,55-1,18) 63 34,24 χ2= 1,94 (p= 0,16) 1,43 (0,87-2,35) 41 44,57 32,26 χ2= 2,13 (p= 0,14) 0,68 (0,41-1,13) 39 8,87 χ2= 0,10 (p= 1,00) 1,02 (0,42-2,46) 12 χ2= 0,74 (p= 0,39) χ2= 4,55 (p= 0,03) χ2=1,16 (p=0,28) 1,19 (0,82-1,71) Преэклампсия 3-ей степени тяжести (n=60) χ2= 1,18 (p= 0,28) χ2= 0,01 (p= 0,10) χ2=1,11 (p=0,29) χ2,(p) χ2=3,18 (p= 0,07) χ2= 0,10 (p= 0,75) χ2= 0,81 (p= 0,37) ОR (95%СI) 0,64 (0,39-1,04) 0,88 (0,51-1,55) 0,79 (0,48-1,29) 1,27 (0,78-2,08) 65 Таблица 9 (продолжение) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла среди беременных с преэклампсией различной степени тяжести и в контрольной группе Полиморфизмы ТYМS IVS 6-68 С>Т (rs 1059394) ТYMS -1053С>Т (rs 699517) MТRR +66А>G (rs 1801394) Локус Гено тип Беременные без преэклампсии (n=179) Беременные с преэклампсией (n=334) Преэклампсия 1-ой степени тяжести (n=148) Преэклампсия 2-ой степени тяжести (n=97) ОR (95%СI) n % 0,66 (0,46-0,94) 82 43,62 106 56,38 24 25,53 χ2= 0,98 (p= 0,32) 1,66 (1,14-2,41) 0,72 (0,40-1,32) 0,97 (0,58-1,62) 34 36,17 χ2= 2,96 (p= 0,09) 1,79 (0,99-3,26) 36 38,30 χ2= 9,66 (p= 0,003) 1,57 (1,04-2,39) 139 71,65 55 28,35 46 47,42 χ2= 0,26 (p= 0,61) 1,06 (0,70-1,60) 0,85 (0,50-1,44) 0,41 (0,23-0,71) 47 48,45 χ2= 0,60 (p= 0,44) 1,32 (0,48-3,66) 4 4,12 χ2= 0,09 (p= 0,76) 0,85 (0,59-1,25) 128 72,73 1,17 (0,80-1,70) 48 27,27 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,01 (0,63-1,63) 44 50,00 34,46 χ2= 1,13 (p= 0,29) χ2= 1,13 (p= 0,29) 40 10,81 χ2=3,49 (p=0,06) 2,58 (0,96-7,16) 4 χ2,(p) n % n % А 192 56,14 95 45,67 G 150 43,86 113 54,33 АА 55 32,16 23 22,12 χ2= 2,74 (p= 0,10) 1,52 (1,06-2,19) 0,60 (0,33-1,09) АG 82 47,95 49 47,12 χ2= 0,01 (p= 0,99) GG 34 19,88 32 30,77 χ2= 3,63 (p= 0,06) С 252 72,83 194 80,83 Т 94 27,17 46 19,17 СС 89 51,45 83 69,17 χ2= 8,46 (p= 0,004) 0,64 (0,42-0,97) 2,12 (1,26-3,56) СТ 74 42,77 28 23,33 χ2= 10,96 (p= 0,001) ТТ 10 5,78 9 7,50 χ2= 0,12 (p= 0,73) С 234 75,00 213 71,96 Т 78 25,00 73 28,04 СС 85 53,94 80 54,73 СТ 64 38,79 51 ТТ 7 4,24 16 χ2= 5,27 (p= 0,02) χ2= 4,56 (p= 0,03) χ2= 0,57 (р=0,45) Преэклампсия 3-ой степени тяжести (n=60) ОR (95%СI) ОR (95%СI) n % 0,60 (0,42-0,88) 44 41,51 62 58,49 10 18,87 χ2= 2,86 (p= 0,09) 1,80 (1,13-2,87) 0,49 (0,21-1,10) 0,62 (0,36-1,06) 24 45,28 χ2= 0,03 (p= 0,86) 0,90 (0,46-1,74) 2,50 (1,38-4,55) 19 35,85 χ2= 4,86 (p= 0,03) 2,25 (1,09-4,66) 0,94 (0,63-1,42) 77 74,04 27 25,96 31 59,62 χ2= 0,77 (p= 0,38) 0,94 (0,55-1,59) 1,39 (0,71-2,74) 1,26 (0,74-2,14) 15 28,85 χ2= 2,69 (p= 0,10) 0,54 (0,26-1,11) 0,70 (0,18-2,52) 6 11,54 χ2= 1,23 (p= 0,27) 2,13 (0,65-6,80) 0,89 (0,57-1,38) 80 78,43 1,13 (0,72-1,75) 22 21,57 χ2= 0,29 (p= 0,59) 0,84 (0,48-1,46) 33 64,71 χ2= 1,25 (p= 0,27) 1,53 (0,76-3,11) 45,45 χ2= 0,29 (p= 0,59) 1,20 (0,68-2,10) 14 27,45 χ2= 2,47 (p= 0,12) 0,54 (0,26-1,14) 4,54 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,01 (0,24-4,00) 4 7,84 χ2= 0,32 (p= 0,57) 1,81 (0,42-7,31) χ2,(p) χ2= 7,13 (p= 0,008) χ2= 0,04 (p= 0,85) χ2= 0,20 (р=0,66) χ2,(p) χ2= 6,37 (p= 0,01) χ2= 0,01 (p= 0,91) χ2= 0,32 (p= 0,57) 0,55 (0,35-0,88) 1,06 (0,63-1,81) 1,21 (0,69-2,15) 0,83 (0,47-1,46) 66 Таблица 9 (окончание) Сравнительный анализ частот аллелей и генотипов ферментов фолатного цикла среди беременных с преэклампсией различной степени тяжести и в контрольной группе Полиморфизмы Локус Гено тип А Беременные без преэклампсии (n=179) Беременные с преэклампсией (n=334) Преэклампсия 1-ой степени тяжести (n=148) n % n % 289 84,01 237 89,77 χ2,(p) ТYMS -1122А>G (rs 2790) χ2= 3,77 (p= 0,05) ОR (95%СI) n % 1,67 (0,01-2,81) 144 80,00 0,60 (0,36-1,00) 36 20,00 χ2,(p) χ2=1,06 (p= 0,30) Преэклампсия 3-ей степени тяжести (n=60) ОR (95%СI) n % 0,76 (0,47-1,25) 87 82,08 1,31 (0,80-2,15) 19 17,92 χ2,(p) χ2= 0,10 (p= 0,75) ОR (95%СI) 0,87 (0,47-1,62) 1,15 (0,62-2,11) G 55 15,99 27 10,23 АА 121 70,35 108 81,82 χ2= 4,69 (p= 0,03) 1,90 (1,06-3,42) 58 64,44 χ2=0,70 (p= 0,40) 0,76 (0,43-1,36) 36 67,92 χ2= 0,03 (p= 0,87) 0,89 (0,44-1,83) АG 47 27,33 21 15,91 χ2= 4,97 (p= 0,03) 0,50 (0,27-0,93) 28 31,11 χ2= 0,25 (p= 0,62) 1,20 (0,66-2,18) 15 28,30 χ2= 0,01 (p= 1,00) 1,05 (0,50-2,19) GG 4 2,32 3 2,27 χ2= 0,01 (p= 1,00) 0,98 (0,17-5,27) 4 4,44 χ2= 0,32 (p= 0,57) 1,95 (0,40-9,57) 2 3,77 χ2= 0,007 (p= 0,93) 1,65 (0,20-10,88) С 245 69,21 184 76,03 1,41 (0,96-2,08) 130 69,15 0,10 (0,67-1,49) 74 69,81 1,00 (0,67-1,50) 32 30,19 χ = 2,99 (p= 0,08) 2 MТHFR +677С>Т (rs 1801133) Преэклампсия 2-ой степени тяжести (n=97) χ = 0,01 (p= 1,00) 2 0,71 (0,48-1,04) 58 30,85 χ = 0,01 (p= 1,00) 2 1,03 (0,63-1,70) 0,97 (0,59-1,60) Т 109 30,79 58 23,97 СС 82 46,33 72 59,50 χ2= 4,48 (p= 0,03) 1,70 (1,04-2,80) 46 48,94 χ2= 0,08 (p= 0,79) 1,11 (0,65-1,89) 23 43,40 χ2= 0,05 (p= 0,83) 0,89 (0,46-1,72) СТ 81 45,76 40 33,06 χ2= 4,30 (p= 0,04) 0,59 (0,35-0,97) 38 40,43 χ2= 0,51 (p= 0,48) 0,80 (0,47-1,38) 28 52,83 χ2= 0,56 (p= 0,46) 1,33 (0,69-2,57) ТТ 14 7,91 9 7,44 χ2= 0,01 (p= 1,00) 0,94 (0,36-2,40) 10 10,64 χ2= 0,28 (p= 0,60) 1,39 (0,54-3,50) 2 3,77 χ2= 0,53 (p= 0,47) 0,46 (0,07-2,21) 67 95%СI 0,25-0,75; p=0,003; pbonf=0,009); MТR +2756АG (15,32% и 37,95%, соответственно, χ2= 16,82; ОR=0,30; 95%СI 0,16-0,55; p=0,01; pbonf=0,03); ТYMS -1053СТ (23,33% и 42,77%, соответственно, χ2=10,96; ОR=0,41; 95%СI 0,23-0,71; р=0,001; pbonf=0,003). Наоборот, среди беременных с преэклампсией 1-ой степени тяжести в сравнении с контрольной группой зарегистрирована наибольшая распространенность генетических вариантов MТR +2756А (85,89% и 78,61%, соответственно, χ2= 4,55; ОR=1,66; 95%СI 1,04-2,64; p=0,03); MТR +2756АА (78,23% и 59,64%, соответственно, χ2= 10,36; ОR=2,43; 95%СI 1,39-4,27; p=0,002, pbonf=0,006); MТRR +66G (54,33% и 43,86%, соответственно, χ2=5,27; ОR=1,52; 95%СI 1,06-2,19; р=0,02); ТYMS -1053С (80,83% и 72,83%, соответственно, χ2=4,56; ОR=1,57; 95%СI 1,042,39; р=0,03); ТYMS -1053СС (69,17% и 51,45%, соответственно, χ2=8,46; ОR=2,12; 95%СI 1,26-3,56; р=0,004, pbonf=0,012); ТYMS -1122А (89,77% и 84,01%, соответственно, χ2=3,77; ОR=1,67; 95%СI 0,01-2,81; р=0,05). Выявленные различия в частотах полиморфизмов MТHFR +1298АА (57,72% и 45,03%, соответственно, χ2= 4,12; ОR=1,67; 95%СI 1,02-2,74; p=0,04; pbonf=0,12); ТYMS -1122АА (81,82% и 70,35%, соответственно, χ2=4,69; ОR=1,90; 95%СI 1,06-3,42; р=0,03; pbonf=0,09); ТYMS -1122АG (15,91% и 27,33%, соответственно, χ2=4,97; ОR=0,50; 95%СI 0,27-0,93; р=0,03; pbonf=0,09); MТHFR +677СТ (33,06% и 45,76%, соответственно, χ2=4,30; ОR=0,59; 95%СI 0,35-0,97; р=0,04; pbonf=0,12) между беременными с ПЭ 1-ой степени и женщинами контрольной группы при введении поправки Бонферрони были статистически не достоверными. У беременных с преэклампсией 2-ой степени тяжести установлена более высокая распространенность аллеля MТRR +66G (56,38%) и генотипа MТRR +66GG (38,30%), чем среди беременных с физиологическим течением гестации (43,86%, χ2=7,13, р=0,008, ОR=4,66, 95%СI 0,14-2,41 и 19,88%, χ2=9,66, соответственно). р=0,003, pbonf=0,009, ОR=2,50, 95%СI 1,38-4,55, 68 Отличительной особенностью беременных с преэклампсией 3-ей степени тяжести является наибольшая частота в сравнении с контрольной группой аллеля MТRR +66G (58,49% и 43,86%, χ2=6,37, p=0,01, ОR=1,80, 95%СI 1,132,87). Следует отметить, что с увеличением степени тяжести ПЭ концентрация генетического варианта MТRR +66G возрастает с 43,86% у беременных контрольной группы, 54,33% у беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести, 56,38% у индивидуумов с преэклампсией 2-ей степени тяжести и 58,49% у беременных с преэклампсией 3-ей степени тяжести (рис. 11). Рис. 11. Распространенность генетического варианта MТRR +66G у беременных с преэклампсией различной степени тяжести и в контрольной группе (1 – контрольная группа, 2 – беременные с ПЭ 1-ой степени тяжести, 3 - беременные с ПЭ 2-ой степени тяжести, 4 - беременные с ПЭ 3-ей степени тяжести) На следующем этапе нашей работы мы проанализировали распространенность сочетаний различных генетических факторов у женщин с ПЭ различной степени тяжести (таблица 10,11). 69 Таблица 10 Распространенность сочетаний аллелей/генотипов генов фолатного цикла у беременных с преэклампсией 1-ой степени тяжести и в контрольной группе Полиморфизмы Сочетание (аллели/ генотипы) Беременные с преэклампсией 1-ой степени тяжести (n=162) Беременные без ПЭ (n=179) n/N % n/N % Рf (Pperm) ОR (95% СI) 18/158 11,39 4/145 2,76 0,003 (0,012) 0,22 (0,07-0,67) 121/159 76,10 84/138 60,87 0,003 (0,012) 0,49 (0,30-0,80) 132/157 84,08 101/141 71,63 0,007 (0,022) 0,48 (0,27-0,84) MТRR +66А>G, MТR +2756 А>G MТRR +66 АА, MТR +2756 АG SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053 С>Т SHMТ1+1420 С>Т, ТYMS -1053 С>Т, MТR +2756 А>G SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, ТYMS -1053 С SHMТ1+1420 С, ТYMS -1053 С, MТR +2756 А SHMТ1+1420 С>Т, ТYMS -1053 С>Т SHMТ1+1420 С, ТYMS -1053 С 145/167 86,83 111/146 76,03 0,01 (0,04) MТHFR +1298А>С, MТR +2756 А>G MТHFR +1298 С, MТR +2756 GG 0/160 0 6/145 4,14 0,01 0,04 8,49 (1,69-42,7) SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS IVS6-68С>Т SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С 116/153 75,82 82/131 62,59 0,01 (0,04) 0,53 (0,32-0,89) SHMТ1+1420 С>Т, MТR +2756 А>G SHMТ1+1420 С, MТR +2756 А 141/160 88,12 114/146 78,08 0,01 (0,05) 0,48 (0,26-0,89) MТHFR +677 С>Т, MТRR +66А>G, MТR +2756 А>G MТHFR +677 С, MТRR +66 АА, MТR +2756 G 17/156 10,90 5/139 3,60 0,01 (0,05) 0,30 (0,11-0,85) ТYMS IVS6-68С>Т, MТR +2756 А>G ТYMS IVS6-68 С, MТR +2756 А 144/154 93,51 119/140 85,0 0,01 (0,05) 0,39 (0,18-0,87) ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G ТYMS IVS6-68ТТ, 3/160 1,87 11/141 7,80 0,01 (0,05) 4,43 (1,21-16,21) ТYMS -1122 А 0,48 (0,27-0,87) 70 Установлена ассоциация сочетания генотипа MТR +2756GG и аллеля MТHFR +1298С с формированием преэклампсии 1-ой степени тяжести. У 4,14% беременных с ПЭ встречается это сочетание, тогда как в контрольной группе данный показатель являлся 0% (p=0,01, pperm=0,04, ОR=8,49, 95% СI 1,6942,7). Аналогично, более высокая распространенность среди беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести по сравнению с контролем зарегистрирована и по комбинации ТYMS IVS6-68ТТ и аллеля ТYMS -1122А (7,80% и 1,87% соответственно, p=0,01, pperm=0,05, ОR=4,43, 95% СI 1,2116,21). Сочетание генетических маркеров MТRR +66АА, MТR +2756АG, которое наблюдалось у 2,76% беременных с ПЭ и у 11,39% контрольной группы, является протективным фактором в отношении риска развития преэклампсии (p=0,003, pperm=0,01, ОR=0,22, 95% СI 0,07-0,67). Комбинация аллелей SHMТ1 +1420С, ТYMS -1053С, MТR +2756А зарегистрированная у 71,63% беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести и у 84,08% беременных контрольной группы также является протективным фактором развития преэклампсии (p=0,007, pperm=0,02, ОR=0,48, 95% СI 0,27-0,84). Частота комбинации аллелей SHMТ +1420С и ТYMS -1053С среди беременных с преэклампсией 1-ой степени тяжести составила 76,03%, тогда как в контрольной группе этот показатель равнялся 86,83% (p=0,01, pperm=0,04, ОR=0,48, 95% СI 0,27-0,87). Распространенность сочетания аллелей SHMТ +1420С, MТR +2756А в группе беременных с ПЭ составляет 78,08%, что меньше, чем у беременных контрольной группы (88,12%, p=0,01, pperm=0,05, ОR=0,48, 95% СI 0,26-0,89). Комбинация аллелей MТHFR +677С, MТR +2756G и генотипа MТRR +66АА среди пациенток с ПЭ равна 3,60%, тогда как в контрольной группе этот показатель составляет 10,90% (p=0,01, pperm=0,05, ОR=0,30, 95%СI 0,11-0,85). Распространенность сочетания аллелей ТYMS IVS6-68С, MТR +2756А в группе беременных с ПЭ (85,00%) достоверно меньше по сравнению с беременными контрольной группы (93,51%, p=0,01, pperm=0,05, ОR=0,39, 95%СI 0,18-0,87). 71 Таблица 11 Распространенность сочетаний аллелей/генотипов генов фолатного цикла у беременных с преэклампсией 2-3-ей степени тяжести и в контрольной групп Полиморфизмы Сочетание (аллели/ генотипы) MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т, ТYMS -1122 А>G, MТR +2756 А/G MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С, ТYMS -1122 А MТR +2756 А SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т ТYMS -1122 А/G SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298 А>С, ТYMS -1053 С>Т SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С ТYMS -1122 А SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, ТYMS -1053 С SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298 А>С, MТR +2756 А>G Беременные с преэклампсией (n=152) Контрольная группа (n=179) n/N % n/N % Рf (Pperm) ОR (95% СI) 118/145 81,38 73/113 64,60 0,002 (0,01) 0,42 (0,24-0,74) 111/148 75,0 66/113 58,41 0,003 (0,02) 0,47 (0,28-0,79) 121/159 76,10 78/128 60,94 0,004 (0,02) 0,49 (0,29-0,81) SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, MТR +2756 А 118/154 76,62 76/124 61,29 0,004 (0,02) 0,48 (0,29-0,81) SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С 116/153 75,82 71/118 69,17 0,004 (0,02) 0,48 (0,28-0,81) MТHFR +1298 А>С, MТRR +66 А>G, MТR +2756 А>G MТHFR +1298 А, MТRR +66 А, MТR +2756 А 92/152 60,53 56/127 44,09 0,004 (0,02) 0,51 (0,32-0,83) MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т, MТR +2756 А>G MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С, MТR +2756 А 122/149 81,88 80/119 67,23 0,004 (0,02) 0,45 (0,26-0,80) MТHFR +1298 А>С, MТR +2756 А>G MТHFR +1298 А, MТR +2756 А 136/160 85,00 95/131 72,52 0,007 (0,03) 0,46 (0,26-0,83) MТHFR +1298 А>С, ТYMS IVS6-68 С>Т, ТYMS -1122 А>G MТHFR +1298 А, ТYMS IVS6-68 С, ТYMS -1122 А 128/154 83,12 83/119 69,75 0,007 (0,04) 0,47 (0,26-0,83) MТHFR +1298 А>С, MТRR +66 А>G, ТYMS -1122 А>G ТYMS -1053 С>Т MТHFR,+1298 А MТRR +66 А, ТYMS -1122 А ТYMS -1053 С 86/152 56,58 51/123 41,46 0,009 (0,04) 0,54 (0,33-0,88) SHMТ1+1420 С>Т, MТHFR +1298 А>С SHMТ1+1420 С, MТHFR +1298 А 130/164 79,27 87/131 66,41 0,009 (0,04) 0,52 (0,31-0,87) 72 Выявлен ряд протективных комбинаций изучаемых генетических вариантов фолатного цикла, ассоциированных с преэклампсией средней и тяжелой степеней. Установлено, что сочетание аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS668С, ТYMS -1122А, MТR +2756А среди беременных с ПЭ средней и тяжелой степеней встречается в 64,60%, а у индивидуумов с физиологическим течением гестации этот показатель составляет 81,38% (p=0,002, pperm=0,01, ОR=0,42, 95% СI 0,24-0,74). Распространенность сочетания полиморфных вариантов SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А в группе пациенток с ПЭ 2-3 степеней тяжести составляет 58,41%, тогда как у беременных контрольной группы - 75,00% (p=0,003, pperm=0,02, ОR=0,47, 95% СI 0,28-0,79). Аналогичной направленности различия в распространенности выявлены и для сочетания генетических вариантов SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С, которое встречается у 60,94% индивидуумов с прэклампсией средней и тяжелой степеней и 76,10% беременных контрольной группы (p=0,004, pperm=0,02, ОR=0,49, 95% СI 0,290,81). Комбинация аллелей SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, MТR +2756А среди беременных с ПЭ 2-3 степеней тяжести наблюдается в 61,29%, тогда как у пациенток с физиологическим течением гестации - 76,62% (p=0,004, pperm=0,02, ОR=0,48, 95% СI 0,29-0,81). Распространенность сочетания аллелей SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С в группе беременных с ПЭ средней и тяжелой степени составляет 69,17%, что ниже по сравнению с беременными контрольной группы (75,82%, p=0,004, pperm=0,02, ОR=0,48, 95% СI 0,28-0,81). Комбинация генетических вариантов MТHFR +1298А, MТRR +66А, MТR +2756А среди беременных с ПЭ 2-3 степеней тяжести составляет 44,09%, что достоверно ниже по сравнению с пациентками контрольной группы (60,53%, p=0,004, pperm=0,02, ОR=0,51, 95% СI 0,32-0,83). Сочетание аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, MТR +2756А среди индивидуумов, беременность которых осложнилась преэклампсией средней и тяжелой степеней, встречается в 67,23%, тогда как, у лиц контрольной группы это сочетание наблюдается у 81,88% (p=0,004, 73 pperm=0,02, ОR=0,45, 95% СI 0,26-0,80). Выявлено, что комбинация генетических вариантов MТHFR +1298А, MТR +2756А среди пациенток с ПЭ 2-3 степеней тяжестей составляет 72,52%, а в группе беременных без ПЭ этот показатель равен 85,00% (p=0,007, pperm=0,03, ОR=0,46, 95% СI 0,260,83). Сочетание аллелей MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А, зарегистрированное у лиц с преэклампсией средней и тяжелой степеней тяжести в 69,75%, в контрольной группе женщин встречается у 83,12% (p=0,007, pperm=0,04, ОR=0,47, 95% СI 0,26-0,83). Установлено, что комбинация аллельных вариантов MТHFR +1298А, MТRR +66А, ТYMS - 1122А, ТYMS -1053С среди пациенток, беременность которых осложнилась развитием ПЭ средней и тяжелой степеней наблюдается достоверно реже (41,46%) по сравнению с женщинами с физиологическим течением беременности (56,58%, p=0,009, pperm=0,04, ОR=0,54, 95% СI 0,33-0,88). Распространенность сочетания генотипов SHMТ +1420С, +1298А в группе беременных с ПЭ 2-3 степеней тяжести составляет 66,41%, тогда как, у беременных контрольной группы - 79,27% (p=0,009, pperm=0,04, ОR=0,52, 95% СI 0,31-0,87). Следует отметить, что сочетание аллелей SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С, а также комбинация генетических вариантов SHMТ +1420С, MТHFR +1298А, ТYMS -1053С встречается значительно реже как среди беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести (ОR=0,49 и 0,53, соответственно), так и среди беременных с ПЭ 2-3-ей степени тяжести (ОR=0,49 и 0,48, соответственно) по сравнению с контрольной группой и поэтому эти сочетания полиморфных вариантов не могут являться специфическими как для ПЭ 1-ой степени тяжести, так и для ПЭ 2-3степеней тяжести. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о вовлеченности генетических полиморфизмов ферментов фолатного цикла в формирование подверженности к ПЭ разных степеней тяжести. С развитием ПЭ 1-ой степени тяжести ассоциированы генетические варианты MТR +2756А 74 (ОR=1,66), MТR +2756АА (ОR=2,43), MТRR +66G (ОR=1,52), ТYMS -1053С (ОR=1,57), ТYMS -1053СС (ОR=2,12), ТYMS -1122А (ОR=1,67), MТR +2756АG (ОR=0,30), MТHFR +1298АС (ОR=0,44), ТYMS -1053СТ (ОR=0,41) и восемь комбинаций генетических полиморфизмов MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, SHMТ1 +1420С>Т, ТYMS 1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G. Причем две комбинации генетических вариантов ТYMS IVS6-68ТТ, ТYMS -1122А (ОR=4,43) и MТHFR +1298С, MТR +2756GG, (ОR=8,49) являются факторами риска развития ПЭ 1-ой степени тяжести, а шесть комбинаций оказывают протективное действие на формирование ПЭ 1-ой степени тяжести. Подверженность к развитию ПЭ тяжелой степени связана с девятью комбинациями семи из восьми изученных полиморфных маркеров (MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS -1122А>G, ТYMS IVS668ТТ, SHMТ1 +1420С>Т). Все эти комбинации имеют протективную направленность при развитии ПЭ 2-3-ей степеней тяжести. 3.4. Генетические полиморфизмы и клинико-лабораторные показатели беременных с ПЭ На данном этапе нашей работы изучены связи полиморфных вариантов генов фолатного обмена с клиническими (уровень АД до беременности и в конце беременности) и клинико-лабораторными (протеинурия, содержание фибриногена, общего белка, мочевины и креатинина в крови, АЧТВ, ТВ) показателями у беременных с ПЭ. Изучаемые количественные показатели оценивались с помощью медианы (Me) и интерквартильного размаха (Q25-Q75). Для сравнения пациенток с разными полиморфными вариантами использовали критерий Манна-Уитни [Реброва О.Ю., 2006]. У женщин до беременности медиана САД составила 110,0 мм. рт. ст., ДАД - 70,0 мм.рт.ст, пульсового давления - 40,0 мм.рт.ст, САД - 83,3 мм.рт.ст., а к концу беременности медиана САД составляла 130,0 мм.рт. ст., ДАД - 85,0 мм.рт.ст, пульсового давления - 50,0 мм.рт.ст, САД - 103,3 мм.рт.ст. Медиана 75 протеинурии у беременных составила 0,06 г/л, содержание фибриногена в крови – 4,20 г/л, АЧТВ – 35,00 с., ТВ – 15,00 с., содержание общего белка в крови – 65,15 г/л, уровень мочевины в крови – 4,40 ммоль/л, содержание креатинина в крови – 72,00 мкмоль/л (табл. 12). У женщин с ПЭ, имеющих генотип МТR +2756АА, уровень диастолического артериального давления до наступления беременности (Me=70,0 мм.рт.ст., Q25=70,0 мм.рт. ст., Q75=80,0 мм.рт.ст.) статистически достоверно выше аналогичного показателя индивидуумов с генотипами +2756АG и +2756GG по этому локусу (Me=70,0 мм.рт.ст., Q25-Q75=70,0 70,0 мм.рт.ст.; р=0,04) (рис. 12). Также у беременных с ПЭ, имеющих генотип МТR +2756АА, уровень общего белка в крови (Ме=62,0 г/л., Q25=60,0 г/л., Q75=67,0 г/л.) ниже по сравнению с индивидуумами с генотипами +2756АG и +2756GG по этому локусу (Me – 64,0 г/л., Q25-Q75=61,0 - 68,0 г/л.; р=0,05) (рис.13). Получено, что, у женщин с ПЭ, имеющих генотипы MТHFR +1298АС и +1298СС, уровень САД до беременности (Me=110,0 мм.рт.ст., Q25=110,0 мм.рт. ст., Q75=120,0 мм.рт.ст.) и протеинурии во время беременности (Me= 0,066 г/л., Q10=0,033 г/л., Q90=0,160 г/л.) статистически достоверно выше аналогичных показателей индивидуумов с генотипом MТHFR +1298АА (Me=110,0 мм.рт.ст., Q25-Q75=110,0 - 115,0 мм.рт.ст.; р=0,03 и Me=0,066 г/л., Q90-Q10=0,033 - 0,099 г/л.; р=0,03 соответственно) (рис. 14, 15). Индивидуумы с генотипом MТRR +66GG имеют более низкий уровень общего белка в крови (Me=62,0 г/л., Q25=58,0 г/л., Q75=66,0 г/л.), по сравнению с женщинами с генотипами MТRR +66АG и +66АА (Me=63,0 г/л., Q25-Q75=61,0-68,0 г/л., р=0,05) (рис. 16). Установлено, что у беременных с ПЭ с генотипами MТHFR +677СТ и +677ТТ уровень протеинурии (Me=0,066 г/л., Q10=0,033 г/л., Q90=0,125 г/л.) выше, чем у беременных с генотипом MТHFR +677СС (Me=0,066 г/л., Q10-Q90=0,033-0,120 г/л.; р=0,04) (рис. 17). 76 Таблица 12 Параметры распределения клинических и клинико-лабораторных показателей в исследуемой группе женщин с ПЭ Показатели Нижний Квартиль (Q25) Медиана (Me) Верхний Квартиль (Q75) Критерий ШапироУилка Уровень значимости (p) САД до беременности, мм.рт.ст. 110,00 110,00 115,00 0,84 0,000000 ДАД до беременности, мм.рт.ст. 70,00 70,00 70,00 0,82 0,000000 ПД до беременности, мм.рт.ст. 40,00 40,00 40,00 0,79 0,000000 АД ср. до беременности, мм.рт.ст. 83,33 83,33 85,00 0,86 0,000000 САД в конце беременности, мм.рт.ст. 120,00 130,00 140,00 0,97 0,000001 ДАД в конце беременности, мм.рт.ст. 80,00 85,00 90,00 0,94 0,000000 ПД в конце беременности, мм.рт.ст. 40,00 50,00 55,00 0,93 0,000000 АД ср. в конце беременности, мм.рт.ст. 91,67 103,33 108,33 0,98 0,0004 Протеинурия, г/л 0,03 0,06 0,12 0,48 0,000000 Содержание фибриногена в крови, г/л 3,70 4,20 5,00 0,98 0,00004 АЧТВ, с 29,00 35,00 37,00 0,97 0,000001 ТВ, с 14,00 15,00 15,00 0,88 0,000000 Содержание общего белка в крови, г/л 61,00 65,15 69,00 0,99 0,01 Содержание мочевины в крови, ммоль/л 3,57 4,40 7,10 0,89 0,000000 Уровень креатинина в крови, мкмоль/л 64,00 72,00 84,00 0,98 0,0001 77 Рис. 12. Уровень ДАД до наступления беременности у женщин с ПЭ в зависимости от генетических вариантов локуса MТR +2756А>G Рис. 13. Связь генетических вариантов локуса MТR +2756А>G с уровнем общего белка в крови у беременных с ПЭ 78 Рис. 14. Ассоциации генетических вариантов локуса MТHFR +1298А>С с уровнем САД у женщин до беременности Рис. 15. Уровень протеинурии у беременных с ПЭ в зависимости от генетических вариантов локуса MТHFR +1298А>С 79 Рис. 16. Связь генетических вариантов локуса MТRR +66А>G с уровнем общего белка в крови у беременных с ПЭ Рис. 17. Уровень протеинурии у беременных с ПЭ в зависимости от генетических вариантов локуса MТHFR+677С>Т 80 Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод о том, что полиморфизмы +1298А>С, генов MТRR фолатного +66А>G, обмена MТHFR (MТR +2756А>G, MТHFR имеют важное +677С>Т) патогенетическое значение в формировании клинических и клиниколабораторных показателей у беременных с ПЭ. Полиморфные маркеры MТR +2756АА и MТHFR +1298АС, +1298СС ассоциированы с повышенным уровнем диастолического и систолического артериального давления, соответственно, у женщин до беременности. Генотипы MТHFR +677СТ и +677ТТ связаны с повышенным уровнем протеинурии, а генетический вариант MТR+2756АА ассоциирован с более низким содержанием белка в крови и высоким уровнем протеинурии у индивидуумов, беременность которых осложнилась развитием ПЭ. На следующем этапе работы нами изучены связи генетических вариантов ферментов фолатного обмена с клиническими данными (уровень АД во время беременности) и клинико-лабораторными (протеинурия, содержание общего белка, мочевины и глюкозы в крови, АЧТВ, ТВ) показателями у беременных с ПЭ, имеющих наследственную отягощенность и пациенток с ПЭ, без отягощенного семейного анамнеза. У женщин с ПЭ без наследственной отягощенности с генотипами ТYMS -1053СТ и -1053ТТ уровень протеинурии (Ме=0,066 г/л., Q10=0,33 г/л., Q90=0,163 г/л.) выше, чем у женщин с генотипом -1053СС по данному локусу (Me=0,085 г/л., Q10-Q90=0,033 - 0,124 г/л.; р=0,04 соответственно) (рис. 18). В работе выявлена связь генетических вариантов ферментов фолатного обмена с уровнем АД и клинико-лабораторными показателями у беременных с ПЭ с наследственной отягощенностью. Установлено, что у беременных с ПЭ с отягощенным семейным анамнезом с генотипами ТYMS -1053ТТ и -1053СТ уровень глюкозы в крови (Me= 4,30 ммоль/л., Q10=3,86 ммоль/л., Q90=4,90 ммоль/л.) статистически 81 Рис. 18. Ассоциации генетических вариантов локуса ТYMS -1053С>Т с уровнем протеинурии у беременных с ПЭ без наследственной отягощенности значимо выше аналогичного показателя женщин с генотипом ТYMS -1053СС (Me=3,8 ммоль/л., Q10=3,55 ммоль/л., Q90=4,25 ммоль/л., р=0,004) (рис. 19). Наряду с этим, у женщин с ПЭ с наследственной отягощенностью, имеющих генотипы MТHFR +1298АС и +1298СС уровень АЧТВ (Ме=35,0 с., Q25=30,0 с., Q75=36,0 с.) выше аналогичного показателя индивидуумов с генотипом +1298АА (Me=30,0 с., Q25-Q75=27,50 - 35,0 с., р=0,03) (рис. 20). Установлена ассоциация генетического полиморфизма ТYMS IVS668С>Т с уровнем глюкозы в крови. У беременных с генотипами ТYMS IVS6-68СТ и IVS6-68ТТ уровень глюкозы в крови (Me=4,40 г/л., Q25=3,88 г/л., Q75=4,90 г/л) выше по сравнению с женщинами с генотипом ТYMS IVS668СС (Me=3,80 г/л., Q25=3,50 г/л., Q75=4,30 г/л., р=0,006) (рис. 21). 82 Рис. 19. Ассоциации генетических вариантов локуса ТYMS -1053С>Т с уровнем глюкозы в крови у беременных с ПЭ с наследственной отягощенностью Рис. 20. Ассоциации генетических вариантов локуса MТHFR +1298А>С с уровнем АЧТВ у беременных с ПЭ с отягощенным семейным анамнезом 83 Рис. 21. Ассоциации генетических вариантов локуса ТYMS IVS6-68С>Т с уровнем глюкозы в крови у беременных с ПЭ с наследственной отягощенностью Резюмируя полученные данные, можно заключить, что с повышенным уровнем протеинурии в группе беременных с ПЭ без отягощенного семейного анамнеза ассоциированы генетические варианты ТYMS -1053СТ и -1053ТТ. В группе беременных с ПЭ с отягощенным семейным анамнезом полиморфные варианты ТYMS -1053СТ и -1053ТТ, ТYMS IVS6-68СТ и IVS668ТТ связаны с более высоким уровнем глюкозы в крови, а генотипы MТHFR +1298СС и +1298АС ассоциированы с повышенным АЧТВ. 3.5. Разработка модели прогнозирование риска развития преэклампсии тяжелого течения на основе генетических данных В данном прогнозирования разделе риска работы развития ПЭ проведена тяжелого разработка течения модели с учетом индивидуальных особенностей генетических полиморфизмов фолатного цикла 84 и ряда клинических и медико-биологических характеристик. Выборка для исследования составила 155 беременных с ПЭ 2-3-ей степеней тяжести и 95 беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести. Для решения этой задачи нами использовался логистический регрессионный анализ [Реброва О.Ю., 2006]. Методом бинарной логистической регрессии изучена прогностическая значимость более двадцати пяти признаков, характеризующих медикобиологический статус женщин до беременности (возраст возникновения беременности, показатели артериального давления, отягощенность соматопатологией, семейный анамнез, наличие вредных привычек (курение, алкоголь)) и генетические характеристики по исследуемым локусам ферментов фолатного цикла (MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+1166А>G, MТRR +66А>G) для оценки риска формирования ПЭ тяжелого течения. Получена модель прогнозирования риска развития ПЭ II-III степени тяжести, включающая следующие предикторы: возраст, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, патология ССС, уровень САД до беременности, уровень фибриногена в крови, генетический вариант по локусу MТRR +66А>G. Параметры и предикторы логистической регрессионной модели представлены в таблице (табл. 13). Показатель отношения шансов для полученной модели регрессии равен 6,06. Таким образом, при увеличении на единицу значения i-го признака, риск развития у беременных ПЭ тяжелой степени увеличивается более чем в 6 раз. Полученная логрессионная модель позволяет оценить риск развития ПЭ 2-3-ей степеней тяжести в 80% случаев и в 61% случаев правильно классифицирует беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести. Работоспособность модели проверена путем дополнительного включения в анализ двух пациенток. У 1-ой пациентки, беременной В., имеющую ПЭ легкой степени тяжести, определены следующие показатели: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем – нет, наличие 85 Таблица 13 Параметры логистической регрессионной модели прогнозирования риска возникновения преэклампсии 2-3-ей степеней тяжести, разработанная на основе генотипирования полиморфизмов ферментов фолатного цикла Коэффициенты регрессии (bi) и уровень Анализируемые признаки (Хi) и их значимости (р) градации bi р Константа -19,039 0,00000 Наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (да-0;нет-1) 0,843 0,02 САД до беременности, мм.рт. ст. 0,057 0,002 Возраст, лет 0,102 0,002 2,060 0,00003 Содержание фибриногена в крови, г/л 1,011 0,00004 Генетический вариант по локусу MТRR +66А>G ((АА+АG) -1; GG -0) 0,995 0,02 Наличие заболеваний сосудистой системы (да-0;нет-1) сердечно- Уровень значимости модели: p=0,00000 (2=65,69; df=6, ОR=6,06); Процент правильной классификации: беременные с ПЭ тяжелой степени –80%, беременные с ПЭ легкой степени – 61%, в среднем – 72% патологии сердечно-сосудистой системы – нет, возраст пациентки – 26 лет, САД до беременности - 110 мм.рт. ст., содержание фибриногена в крови – 5,4 г/л., генетический вариант по локусу MТRR +66А>G (АА+АG) -1. Для беременной А., также имеющую ПЭ легкой степени тяжести, были определены следующие показатели: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем – нет, наличие патологии сердечно-сосудистой системы– да, возраст пациентки – 23 лет, САД до беременности - 90 мм.рт. ст., 86 содержание фибриногена в крови – 3,2 г/л., генетический вариант по локусу MТRR +66А>G ((АА+АG) -1. Подставляя значения в уравнение регрессии для беременной В. получили: у=-19,039+0,843*1+0,057*110+0,102*26+2,060*1+1,011*5,4=-2,7, а P = 2,72-2,7/ (1+2,72-2,7) или (1/2,722,7) / 1+ (1/2,722,7) =0,06, т.е. вероятность риска развития преэклампсии тяжелой степени у беременной В. незначительна и составила около 6%. При дальнейшем наблюдении за данной пациенткой преэклампсия не утяжелилась. Для беременной А. уравнение регрессии имеет следующий вид: у=-19,039+0,843*1+0,057*90+0,102*23+2,060*0+1,011*3,2=-7,5, соответственно P = 2,72-7,5/ (1+2,72-7,5) или (1/2,727,5) / 1+ (1/2,727,5) =0,84, т.е. вероятность риска возникновения ПЭ 2-3-ей степеней тяжести у пациентки А. высока и составляет около 84%. Дальнейшее наблюдение за беременной А. выявило у неѐ развитие преэклампсии 2-ой степени тяжести. С целью увеличения количества рассматриваемых предикторов развития ПЭ 23-ей степеней тяжести среди беременных женщин, нами дополнительно были включены в анализ данные по полиморфным вариантам генов ренин – ангиотензиновой системы (I>D АСЕ, -6А>G АGТ, 1166А>С АТIIR1, -4063С>Т REN), сосудистого гомеостаза (+46G>А АDRB2, +1837G>А АNР, -344С>Т СYP11B2, S311С PОN2, G460W АDD1, G>А GNB3 VNТR 4А>4b eNОS, К198N EТ-1, +6986G>А СYP3А5, -1903G>А СMА), полученные ранее нашим коллективом по этой же выборке беременных с ПЭ [Добродомова И.С., 2012; Елыкова А.В., 2013]. Среди всех оцененных моделей наиболее прогностически ценным в отношении риска развития ПЭ 2-3-ей степеней тяжести была модель, включающая следующие факторы: возраст, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы, полиморфный вариант локуса MТRR +66А>G, полиморфный вариант локуса 1166А>С АТIIR1, генетический вариант по локусу K198N EТ-1. 87 Параметры данной логистической регрессионной модели представлены в таблице 14. Уровни значимости коэффициентов регрессии для всех предикторов были менее 0,05, т.е. каждый из них оказывал статистически значимое влияние на риск возникновения ПЭ тяжелого течения. Величина отношения шансов для представленной регрессионной модели составляет 6,97, демонстрируя, что при увеличении на единицу значения i-го признака шанс возникновения ПЭ увеличивается почти в 7 раз. Указанная модель корректно предсказывает в 80% случаев вероятность возникновения ПЭ 2-3-ей степени тяжести и в 64% случаев правильно классифицирует беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести. С целью проверки работоспособности модели в анализ нами были дополнительно включены две пациентки. У 1-ой пациентки, беременной Р., имеющей ПЭ легкой степени тяжести определены следующие показатели: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем – нет, наличие патологии сердечно-сосудистой системы – да, возраст пациентки – 22 лет, содержание фибриногена в крови – 4,1 г/л., генетический вариант по локусу MТRR +66А>G ((АА+АG) -1, генетический вариант по локусу 1166А>С АТIIR1 – (СС-1), генетический вариант по локусу K198N EТ-1 – (КК-1). Для беременной С., имеющей ПЭ легкой степени были определены следующие показатели: наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем – нет, наличие патологии сердечно-сосудистой системы– да, возраст пациентки – 23 лет, содержание фибриногена в крови – 3,2 г/л., генетический вариант по локусу MТRR +66А>G (GG) -0, генетический вариант по локусу 1166А>С АТIIR1 –(СС-1), генетический вариант по локусу K198N EТ-1 – (КК-1). Подставляя значения в уравнение регрессии получили для беременной Р.: у=-12,212+0,892*1+0,119*22+1,639*0+0,977*4,1+1,039*1-0,815*1+0,672*1 = -6,0, соответственно P = 2,72-6/ (1+2,72-6) или (1/2,726) / 1+ (1/2,726) =0,02, т.е. вероятность риска возникновения ПЭ 2-3-ей степеней тяжести у беременной Р. 88 Таблица 14 Параметры логистической регрессионной модели прогнозирования риска возникновения преэклампсии ПЭ 2-3-ей степеней тяжести, разработанная на основе генотипирования полиморфизмов ферментов фолатного цикла, ренинангиотензиновой системы, генов вазоактивных гормонов Коэффициенты регрессии (bi) и уровень Анализируемые признаки (Xi) и их значимости (р) градации bi р -12,212 0,00000 Наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем (да-0;нет-1) 0,892 0,02 Возраст, лет 0,119 0,0002 Наличие патологии сердечно-сосудистой системы (да-0;нет-1) 1,639 0,0001 Содержание фибриногена в крови, г/л 0,977 0,00006 Генетический вариант по локусу MТRR +66А>G ((АА+АG) -1; GG -0) 1,039 0,01 Генетический вариант по локусу 1166А>С АТIIR1((СС-1; АС+АА-0) -0,815 0,009 Генетический вариант по локусу K198N EТ-1((КК-1; KN+NN-0) 0,673 0,05 Константа Уровень значимости модели: p=0,00000 (2=65,209; df=7, ОR=6,97); Процент правильной классификации: беременные с ПЭ 2-3-ей степеней тяжести –80%, беременные с ПЭ 1-ой степени тяжести– 64%, в среднем -73% 89 крайне мала и составляет около 2%. При дальнейшем наблюдении за этой пациенткой утяжеление ее состояния не выявлено. Подставив значения в уравнение регрессии получили для беременной С.: у=-12,212+0,892*1+0,119*23+1,639*0+0,977*3,2+1,039*0-0,815*1+0,672*1 = -7,9, соответственно P = 2,72-7,9/ (1+2,72-7,9) или (1/2,727,9) / 1+ (1/2,727,9) =0,79, т.е. вероятность риска возникновения ПЭ 2-3-ей степеней тяжести у пациентки С. высока и составляет около 79%. В дальнейшем у беременной С. состояние утяжелилось, и развилась преэклампсия 2-ой степени тяжести. Таким образом, учитывая достаточно высокий прогностический потенциал каждой из полученных моделей в отношении риска развития ПЭ 23-ей степеней тяжести, они могут применяться для формирования среди женщин группы риска развития преэклампсии тяжелого течения, в которых следует реализовывать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития ПЭ во время беременности. 90 ОБСУЖДЕНИЕ Проведено изучение ассоциаций полиморфных вариантов генов фолатного обмена с возникновением преэклампсии, ее степенью тяжести, клиническими проявлениями. Выполнено типирование генетических полиморфизмов MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+1166А>G, MТRR +66А>G у 501 женщины: 322 беременных с преэклампсией и 179 беременных с физиологическим течением гестации. При изучении распределения генотипов рассматриваемых полиморфных генетических систем (как среди беременных с преэклампсией, так и среди беременных с физиологическим течением гестации) установлено, что для всех из них выполняется равновесие HWE. Показатель аллельного разнообразия по исследованным генетическим полиморфизмам варьировал от Но=0,27 (ТYMS -1122А>G) до Но=0,48 (MТRR +66А>G) в группе беременных без ПЭ и от Но=0,29 (ТYMS -1122А>G) до Но=0,46 (MТRR +66А>G) среди беременных с ПЭ, что соответствует литературным данным по другим популяциям [Макацария А.Д., 2004; Баранов В.С. и др., 2009; Сhristine F. et al., 2004]. В результате данной диссертационной работы установлены протективные и рисковые полиморфные варианты изученных геновкандидатов и их комбинации, отличающие беременных с ПЭ, от контрольной группы (рис. 22). Установлено, что генотип ТYMS IVS6-68ТТ (ОR=3,65) и комбинация генетических вариантов MТHFR +1298СС и MТHFR+677Т (ОR=6,47) повышают риск развития ПЭ. Следует отметить, что протективное значение при развитии ПЭ имеют шесть различных комбинаций полиморфных вариантов ферментов фолатного цикла: MТHFR +1298А, SHMТ1 +1420С, MТR +2756А, ТYMS -1053С, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А (ОR=0,49-0,54). 91 ОR=0,54 MTHFR +677T ОR=6,47 MTHFR +1298CC ОR=3,65 TYMS IVS6-68TT Преэклампсия ОR=0,49 SHMT1 +1420C ОR=0,51 MTHFR +1298A ОR=0,53 ОR=0,50 TYMS -1053C ОR=0,50 TYMS IVS6-68C TYMS -1122A MTR +2756A Рис. 22. Вовлеченность генов фолатного обмена в генетическую предрасположенность к преэклампсии Необходимо отметить, что генетический вариант MТHFR +1298А вовлечен в формирование 5 из 6 комбинаций, являющихся протективными факторами развития ПЭ, а генотип MТHFR +1298СС в сочетании с аллелем MТHFR+677Т является фактором риска формирования ПЭ. Полученные в нашем исследовании результаты согласуются с данными согласно литературы, которым, у индивидуумов, гомозиготных по полиморфному варианту +1298С, выявлено снижение активности MТHFR до 35% от нормы. Снижение активности MТHFR ведет к нарушению доставки и метаболизма фолиевой кислоты, накоплению гомоцистеина в плазме крови и развитию гипергомоцистеинемии [Суховольская М.А. и др., 2012]. Более высокий уровень гомоцистеина в крови обуславливает угнетение синтеза тромбомодулина, понижение активности антитромбина III (АТ-III) и 92 эндогенного гепарина, увеличение выработки тромбоксана А2 [Макацария А.Д. и др., 2002]. В последующем эти изменения вызывают микротромбообразование и нарушения микроциркуляции, обуславливая развитие патологии спиральных артерий. Согласно данным литературы, эти патогенетические механизмы лежат в основе формирования преэклампсии [Макацария А.Д. и др., 2002; Сидорова И.С., 2003]. Установлены различия в вовлеченности генов-кандидатов фолатного цикла в формирование подверженности к ПЭ у женщин с отягощенным семейным анамнезом и без наследственной отягощенности. С развитием ПЭ у женщин без отягощенного семейного анамнеза ассоциированы генетические варианты MТR +2756G (ОR=1,61), MТR +2756GG (ОR=7,26), ТYMS IVS6-68Т (ОR=1,49) и восемь комбинаций всех восьми изученных полиморфных маркеров (MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS -1122А>G, ТYMS IVS6-68ТТ, SHMТ1 +1420С>Т, MТHFR +677С>Т). Все эти комбинации имеют протективную направленность при развитии ПЭ (ОR=0,38-0,47) (рис. 23). Подверженность к развитию ПЭ у беременных с наследственной отягощенностью связана с двумя комбинациями генетических полиморфизмов - MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, причем одна из этих комбинаций генетических вариантов MТHFR +1298СС, MТHFR +677Т является фактором риска развития ПЭ (ОR=8,28), а другая комбинация MТHFR +1298А, ТYMS IVS6-68С оказывает протективное действие на формирование ПЭ (ОR=0,43) свидетельствуют, что в (рис. 24). формирование Полученные нами материалы ПЭ наряду с генетическим полиморфизмом MТHFR +1298А>С вовлечен и другой полиморфный локус по этому гену – MТHFR +677С>Т. Причем, фактором повышенного риска развития является аллель MТHFR +677Т (в составе комбинации с генотипом MТHFR +1298СС, как в группе беременных с наследственной отягощенностью, так и в группе беременных в целом), а протективное значение имеет аллель MТHFR +677С. Наши результаты согласуются с 93 ОR=1,49 TYMS IVS6-68T ОR=1,61 MTR +2756G ОR=1,49 MTR +2756GG Развитие ПЭ у женщин без наследственной отягощенности ОR=0,43 SHMT1 +1420C ОR=0,44 ОR=0,40 MTHFR +1298A ОR=0,42 ОR=0,45 TYMS -1053C ОR=0,47 ОR=0,46 MTR +2756A ОR=0,45 ОR=0,38 TYMS IVS6-68C TYMS -1122A MTHFR +677С MTRR +66A Рис. 23. Связь генов фолатного обмена с формированием преэклампсии у женщин без наследственной отягощенности к ПЭ литературными данными по этому вопросу. Так, в работе Зайнулиной М.С. (2005) установлено, что гомозиготная форма 677ТТ по гену MТHFR в 4 раза чаще встречается в группе женщин с гестозом, чем в контроле. Важное патогенетическое значение генетического полиморфизма С677Т гена MТHFR при ПЭ в русской этнической выборке (Томская популяция) выявлено и в работе Ворожищевой А.Ю. (2014). Автор установила значимое повышение MTHFR +1298СС ОR=8,28 MTHFR +677Т Развитие ПЭ у женщин с наследственной отягощенностью 94 MTHFR +1298A ОR=0,43 TYMS IVS6-68C Рис. 24. Ассоциации генов фолатного обмена с развитием преэклампсии у женщин с наследственной отягощенностью к ПЭ частоты генотипа ТТ (ОR=2,69, 95%Сl 1,25-5,79) и аллеля Т среди женщин с ПЭ по сравнению с контрольной группой. Наряду с этим, в якутской и бурятской этнических группах данный генетический полиморфизм не был связан с ПЭ. Следует отметить, что, наоборот, ранее в работе Павловой К.К. (2011) было показано, что гаплотип 677Т - 1298С генетических полиморфизмов С677Т и А1298С гена MТHFR является предрасполагающим к развитию гестоза в якутской популяции. Анализ ассоциации генов-кандидатов со степенью тяжести ПЭ позволил выявить особенности «генетической конституции» беременных с ПЭ различных степеней тяжести. Во-первых, с развитием ПЭ легкой степени ассоциированы генетические варианты MТR +2756А (ОR=1,66), MТR +2756АА (ОR=2,43), MТRR +66G (ОR=1,52), ТYMS -1053С (ОR=1,57), ТYMS - 95 1053СС (ОR=2,12), ТYMS -1122А (ОR=1,67), MТR +2756АG (ОR=0,30), MТHFR +1298АС (ОR=0,44), ТYMS -1053СТ (ОR=0,41) и восемь комбинаций генетических полиморфизмов MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, SHMТ1 +1420С>Т, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS 1122А>G, причем две комбинации полиморфных вариантов ТYMS IVS6-68ТТ, ТYMS -1122А (ОR=4,43) и MТHFR +1298С, MТR +2756GG, (ОR=8,49) являются факторами риска развития ПЭ 1-ой степени тяжести, а шесть комбинаций оказывают протективное действие на формирование ПЭ 1-ой степени тяжести (рис. 25). Во-вторых, подверженность к развитию ПЭ тяжелой степени связана с девятью комбинациями семи из восьми изученных генетических маркеров (MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS -1122А>G, ТYMS IVS6-68ТТ, SHMТ1 +1420С>Т). Следует отметить, что все эти комбинации имеют протективную направленность при развитии ПЭ 2-3ей степеней тяжести (рис. 26). Обращает на себя внимание факт того, что, генетический вариант MТHFR +1298А вовлечен в формирование всех 12 значимых комбинаций, являющихся протективными факторами риска развития ПЭ тяжелой степени. Выявленная в нашей работе вовлеченность генетических полиморфизмов MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т в формирование преэклампсии различных степеней тяжести согласуется с результатами работы Трифоновой Е.А. и др., (2012) в которой обнаружены статистически значимые различия в распределении частот аллелей и генотипов между подгруппой беременных с гестозом различной степени тяжести и контролем. Генетический полиморфизм С677Т MТHFR был ассоциирован с обеими формами гестоза – среднетяжелого и тяжелого, а генетический вариант локуса А1298С MТHFR показал ассоциации только с развитием тяжелого гестоза. О связи генетического полиморфизма MТHFR +677С>Т с формированием умеренной формы ПЭ у русских в томской популяции свидетельствуют и результаты работы Ворожищевой А.Ю. (2014). В работе 96 MTR +2756GG TYMS IVS6-68TT ОR=4,43 TYMS -1122A ОR=1,66 MTR +2756A ОR=2,43 MTR +2756AA ОR=1,52 MTRR +66G ОR=1,57 TYMS -1053C ОR=2,12 TYMS -1053CC ОR=1,67 TYMS -1122A ОR=0,48 ОR=8,49 Преэклампсия 1-ой степени тяжести MTHFR +1298С ОR=0,49 TYMS -1053C MTHFR +1298A ОR=0,48 ОR=0,53 ОR=0,48 SHMT1 +1420C MTR +2756AG ОR=0,22 ОR=0,30 MTRR +66АА ОR=0,39 MTHFR +677C TYMS IVS6-68C ОR=0,30 MTR +2756AG ОR=0,44 MTHFR +1298AC ОR=0,41 + TYMS -1053CT Рис. 25. Вклад генов фолатного обмена в генетическую предрасположенность к преэклампсии 1-ой степени тяжести 97 ОR=0,42 MTR +2756A Преэклампсия 2-3-ей степени тяжести ОR=0,48 ОR=0,46 ОR=0,48 MTHFR +1298A ОR=0,51 ОR=0,45 TYMS -1053C ОR=0,49 ОR=0,47 TYMS IVS6-68C ОR=0,47 ОR=0,54 ОR=0,52 Рис. 26. Вклад TYMS -1122A SHMT1 +1420C MTRR +66G генов фолатного обмена в генетическую предрасположенность к преэклампсии II-III степени тяжести этого автора установлено значимое повышение частоты генотипа +677ТТ и аллеля +677 Т в подгруппе женщин с умеренным течением ПЭ по сравнению с контрольной выборкой (ОR=4,11, 95%Сl 1,75-9,66 и ОR=1,78, 95%Сl 1,182,70, соответственно). При этом в якутской и бурятской популяциях 98 достоверных ассоциаций данного локуса с отдельными клиническими формами ПЭ выявлено не было. Значимые связи с развитием тяжелой ПЭ генотипа +677ТТ MТHFR отмечены и американскими учеными [Kupferminс M.J. et al., 2005]. Также, выявлена прямая зависимость частоты встречаемости аллеля 677Т от степени тяжести гестоза и в работе Зайнулиной М.С. и др., (2005). Авторами продемонстрировано, что у женщин с генотипом 677ТТ гена MТHFR риск развития тяжелого гестоза при последующих беременностях статистически значимо повышен [Зайнулина М.С. и др., 2005]. Как свидетельствуют результаты настоящего исследования, генетические варианты ферментов фолатного обмена ассоциированы, как с формированием преэклампсии и ее степенью тяжести, так и с такими патогенетически значимыми признаками ПЭ, как уровень артериального давления, содержание белка, глюкозы в плазме крови, уровень протеинурии, АЧТВ (рис. 27). Полиморфизмы генов фолатного обмена (MТR MTR +2756AА Повышенный уровень ДАД до беременности MTRR +66GG Снижение содержания общего белка в крови MTHFR +677CT и +677TT Повышенный уровень протеинурии MTHFR +1298АС и +1298СС Повышенный уровень ДАД до беременности Рис. 27. Ассоциации молекулярно-генетических маркеров фолатного цикла с клиническими и клинико-лабораторными показателями у беременных с преэклампсией 99 +2756А>G, MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТHFR +677С>Т) имеют важное патогенетическое значение при формировании клинических и клинико-лабораторных показателей у беременных с ПЭ. Полиморфные маркеры MТR +2756АА и MТHFR +1298АС, +1298СС ассоциированы с повышенным уровнем диастолического и систолического артериального давления, соответственно, у женщин с ПЭ до беременности. Генотипы MТHFR +677СТ и +677ТТ связаны с повышенным уровнем протеинурии, а генетические варианты MТR+2756АА и MТRR +66GG связаны с более низким содержанием белка в крови и высоким уровнем протеинурии у индивидуумов, беременность которых осложнилась развитием ПЭ. В основе выявленных нами связей генетических полиморфизмов генов фолатного цикла с клиническими и клинико-лабораторными показателями женщин с ПЭ могут лежать следующие медико–биологические механизмы. Снижение активности ферментов фолатного цикла (метилентетрагидрофолатредуктаза, метионин-синтаза, метионин-синтаза-редуктаза) (у индивидуумов с генетическими вариантами MТHFR +677ТТ, +677СТ, MТHFR +1298СС, +1298АС) ведет к нарушению доставки и метаболизма фолиевой кислоты, накоплению гомоцистеина в плазме крови и развитию гипергомоцистеинемии [Суховольская М.А. и др., 2012]. При этом гомоцистеин начинает проявлять свои токсические свойства, которые в первую очередь касаются сосудистой стенки. Согласно данным литературы, высокий уровень гомоцистеинемии (ГЦ) является фактором риска развития как атеросклеротического, так и тромбогенного поражения сосудов. Увеличение концентрация гомоцистеина увеличивает оксидативный стресс, стимулирует продукцию гладкомышечных клеток и изменяет эластичные свойства сосудистой стенки [Макацария А.Д., 2004; Зайнулина М.С. и др., 2005]. Нарушение микроциркуляции увеличивает проницаемость сосудов, что ведет к ухудшению реологических свойств крови, замедлению кровотока в микроциркуляторном русле, повышению периферического сопротивления и, как следствие, к артериальной гипертензии, что в свою очередь повышает 100 риск развития преэклампсии и степень выраженности ее проявлений (протеинурия, гипопротеинемия) [Большакова О.О., 2004; Баранова Е.И., 2006]. В ходе исследования получена модель прогнозирования риска развития ПЭ II-III степени тяжести, включающая следующие предикторы: возраст, наличие в анамнезе инфекций, передающихся половым путем, патология ССС, уровень САД до беременности, уровень фибриногена в крови, генетический вариант по локусу MТRR +66А>G. Показатель отношения шансов для этой модели регрессии равен 6,06. Таким образом, при увеличении на единицу значения i-го признака, риск развития у беременных ПЭ тяжелой степени увеличивается более чем в 6 раз. Полученная логрессионная модель позволяет оценить риск развития ПЭ 2-3-ей степеней тяжести в 80% случаев и в 61% случаев правильно классифицирует беременных с ПЭ 1-ой степени тяжести. Установленные нами предикторы развития ПЭ тяжелого течения (возраст, наличие в анамнезе инфекций, предающихся половым путем, патология ССС, уровень САД до беременности, уровень фибриногена в крови) соответствуют литературным данным по этому вопросу. Важность перенесенных в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем в развитии, ПЭ подтверждается работами ряда исследователей [Корженко И.А., 2006; Вагатина С.В., 2009; Хакназарова М.А., 2011]. В исследовании Хакназаровой М.А. (2011) показано, что у 33% женщин, имеющих инфекции, передающиеся половым путем, беременность осложнилась развитием гестоза различной степени тяжести. По данным Вагатиной С.В. (2009) нарушения развития хориона и процессов плацентации увеличивают вероятность развития гестоза. Так, проявления гестоза были выявлены у 19,7% женщин основной группы (имеющие урогенитальную инфекцию), против 13,2% женщин контрольной группы (не имеющих урогенитальную инфекцию). В работе показано, что Корженко И.А. (2006) у пациенток с ИППП чаще, чем у женщин контрольной группы наблюдался гестоз второй половины беременности. В контрольной 101 группе данное осложнение составило 28,1%, в основной группе- 51,4%. О важном значении сердечно-сосудистой патологии в формировании ПЭ свидетельствует работа Ивановой О.Ю. (2011), в которой установлено, что у женщин с ПЭ сосудистая патология (гипертоническая болезнь, нейроциркуляторная дистония) (67,9%) встречается в 3 раза чаще, чем среди беременных, у которых в дальнейшем развились фетоплацентарная недостаточность (24,5%) и преждевременные роды (24,1%). В исследованиях зарубежных авторов показано, что возраст более 40 лет удваивает риск развития преэклампсии (относительный риск - ОR – 1,68) независимо от наличия родов в анамнезе. Также, у женщин, имевших впоследствии преэклампсию, систолическое и диастолическое давление были выше во время первого визита к врачу [Duсkitt K. et al., 2005]. По данным многочисленных исследований [Серов В.Н. и др., 2001; Макацария А.Д. и др., 2002; Атаджанов, Т. В. и др., 2008] важным патогенетическим звеном развития ПЭ является хронический ДВС-синдром, проявляющийся в повышении концентрации фибриногена, продуктов деградации фибрина, снижении содержания антитромбина-III, угнетении фибринолиза. Таким образом, подводя итог полученным в настоящей работе данным, следует отметить, что впервые продемонстрировано важное клиническое значение генов фолатного обмена - MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+1166А>G, MТRR +66А>G при преэклампсии у женщин ЦентральноЧерноземного региона России. Установлена их вовлеченность в формирование подверженности к ПЭ, ее степени тяжести, клинических и клинико-лабораторных показателей беременных с ПЭ. Разработаны математические модели прогнозирования риска развития преэклампсии с учетом генетических данных. 102 Выводы 1. Полиморфные варианты генов фолатного обмена MТHFR +677С>Т, MТHFR +1298А>С, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>G, SHMТ1 +1420С>Т, MТR+2756А>G, MТRR +66А>G вовлечены в подверженность к формированию преэклампсии у женщин Центрального Черноземья России. 2. Генотип ТYMS IVS6-68ТТ (ОR=3,65) и комбинации генетических вариантов MТHFR +1298СС, MТHFR +677Т (ОR=6,47) повышает риск развития ПЭ. Шесть комбинаций аллелей MТHFR +1298А, SHMТ1 +1420С, MТR +2756А, ТYMS -1053С, ТYMS IVS6-68С, ТYMS -1122А оказывает протективное влияние на формирование ПЭ (ОR=0,49 - 0,54). 3. Развитие ПЭ у женщин без отягощенного семейного анамнеза связано с генетическими вариантами MТR+2756G (ОR=1,11), MТR+2756GG (ОR=7,26), ТYMS IVS6-68Т (ОR=1,49) и восемью комбинациями генетических полиморфизмов ферментов фолатного обмена, имеющих протективную направленность (ОR=0,38 - 0,47). Комбинация генетических вариантов MТHFR +1298СС и MТHFR +677Т (ОR=8,28) определяет повышенный риск развития ПЭ, а сочетание аллелей MТHFR +1298А и ТYMS IVS6-68С (ОR=0,43) снижает риск формирования ПЭ у женщин с отягощенной наследственностью. 4. Предрасположенность к развитию преэклампсии тяжелой степени связана с девятью комбинациями полиморфных локусов MТHFR +1298А>С, MТRR +66А>G, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS -1122А>G, ТYMS IVS6-68ТТ, SHMТ1 +1420С>Т (ОR=0,42 - 0,54). 5. Прогностически значимыми факторами при оценке индивидуального риска развития ПЭ тяжелой степени являются возраст женщины, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, патологии сердечнососудистой системы, уровень систолического артериального давления до беременности, содержание фибриногена в крови, генетический вариант по локусу MТRR +66А>G (ОR=6,06). 103 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При прегравидарной подготовке женщин с целью формирования группы риска по развитию преэклампсии рекомендуется проводить молекулярно-генетическое тестирование локусов MТHFR +1298А>С, MТHFR +677С>Т, SHMТ1+1420С>Т, MТR +2756А>G, ТYMS -1053С>Т, ТYMS IVS6-68С>Т, ТYMS -1122А>С и MТRR +66А>G. Оценку риска развития ПЭ следует проводить на основе генетических данных с учетом наличия/отсутствия отягощенного семейного анамнеза женщин. 2. При оценке индивидуального риска развития ПЭ тяжелой степени рекомендуется учитывать возраст женщины, наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем, патологии сердечно-сосудистой системы, уровень систолического артериального давления до беременности, содержание фибриногена в крови, генетические варианты по локусу MТRR +66А>G. 104 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Айламазян, Э.К. Гестоз: теория и практика [Текст] /Э.К.Айламазян, Е.В.Мозговая. – М. : А36 МЕДпресс информ, 2008. – 272 с. : ил. Сидорова И.С. Гестоз. М: Медицина 2003. 2. Айламазян, Э.К. Медицинские и социальные аспекты материнской смертности в регионах Севера-Запада Российской Федерации [Текст] /Э.К. Айламазян //Материалы V Рос. форума «Мать и дитя». М. 2003. 3. Аимбетова, А.Р. Генетические аспекты невынашивания беременности [Текст] /А.Р. Аимбетова //Акушерство, гинекология и перинатология. – 2008.-№3.-с. 5-9 4. Аимбетова, А.Р. Роль гомоцистеина и полиморфизма генов фолатного обмена в привычном невынашивании беременности [Текст] /А.Р. Аимбетова //Акушерство, гинекология и перинатология. -2008. - №4 – с.8-12. 5. Актуальность преэклампсии (гестоза) в современном акушерстве. Проблемы и решения : обзор литературы [Текст] / А. М. Торчинов, С. Г. Цахилова, Д. Х. Сарахова [и др.] // Проблемы репродукции. – 2010. – № 3. – С. 87-91. 6. Акулова, Л. Ю. Исследование роли полиморфизма генов ренинангиотензиновой системы в формировании уровня артериального давления и эхокардиографических показателей у женщин при беременности [Текст] : дис. ... канд. мед. наук : 03.02.07 / Л. Ю. Акулова. – Москва, 2011. – 140 с. : ил. 7. Анализ связи двух точковых мутаций генов параоксоназ Q192R PОN1 и S311С PОN2 с предрасположенностью к гипертонической болезни в популяции русских жителей Центрального Черноземья [Текст] / А. В. Полоников, М. А. Солодилова, И. В. Хорошая [и др.] // Человек и его здоровье. – 2006. – № 4. – С. 57-61. 8. Аржанова, О. Н. Гипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием [Текст] / О. Н. Аржанова, Е. А. Алябьева, Т. Н. 105 Шляхтенко [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2010. - Том 18, N 4. - С. 168-170. 9. Атаджанов, Т. В. Показатели гемодинамики у беременных с гестозом [Текст] / Т. В. Атаджанов, Д. М. Гулакова // Материалы IV Съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 30 сентября - 2 октября 2008 г. / гл. ред. Г. Т. Сухих. – Москва, 2008. – С. 13-14. 10. Ахмедова, Е.М. Гипергомоцистеинемия у беременных с гестозом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2003. — 20 с. 11. Баранов, В.С. Генетические основы предрасположенности к некоторым частым мультифакториальным заболеваниям [Текст] /В.С. Баранов // Медицинская генетика. – 2004. – Т. 3. – С. 102-112. 12. Березина, О. В. Влияние однонуклеотидных замен в генах фолатного цикла на риск развития агрессивных неходжкинских лимфом [Текст] /О.В. Березина, А. С Вайнер., Е. Н. Воропаева [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 3 - С. 22-26/ 13. Березина, О.В. Исследование полиморфных вариантов генов фолатного цикла у больных неходжкинскими злокачественными лимфомами [Текст] /О.В. Березина, А. С Вайнер., Е. Н. Воропаева [и др.] // Вестник гематологии. - 2010. -Т. VI,№2.-С. 14-15. 14. Беспалова, О.Н. Генетика невынашивания беременности [Текст] /О.Н. Беспалова // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т.LVI, Вып. 1. – С. 81-95. 15. Блощинская, И. А. Функциональное состояние сосудистого эндотелия и нарушения микроциркуляции при беременности, осложненной гестозом и влияние на них нормобарическойгипокситерапии [Текст] : Автореф. дис. . канд. мед.наук Томск , 2003. - 36с. Сидорова И. С. Гестоз. М.: Медицина. 2003. 414 с. 16. Буштырева, И.О. Молекулярно-клеточные механизмы реализации адаптационных реакций в системе мать-плацента-плод при ХФПН в III 106 триместре беременности [Текст] /И.О.Буштырева [и др.] //Мать и дитя: Матер. VIII Всеросс. науч. форума М. - 2006. - С.56-57. 17. Буштырева, И.О. Морфофункциональные критерии оценки терапии гес тоза на фоне нарушений микробиоценоза нижних отделов генитального тракта [Текст] /И.О.Буштырева [и др.] //Мать и дитя: Матер. VII Всеросс. науч. форума М. - 2005. - С.39-40. 18. Буштырева, И.О. Сосудистые нарушения в фетоплацентарной системе при гестозе [Текст] / И.О.Буштырева [и др.]. //Мать и дитя: Матер. IX Всеросс. науч. форума М. - 2007. - С.33. 19. Ванюшин, Б.Ф. Метилирование ДНК и эпигенетика [Текст] /Б.Ф. Ванюшин // Генетика 2006. Т.42. №9. С. 1186-1199. 20. Ватагина, С.В. Особенности течения беременности и родов у женщин, перенесших урогенитальную хламидийную инфекцию /Дисс. ... канд. мед. наук : - Самара, 2009. - 97 с. 21. Ветров, В. В. Гестоз и эфферентная терапии [Текст] /В.В. ВетровСПб., 2000. 104 с. 22. Ворожищева, А.Ю. Генетические факторы развития преэклампсии в популяциях различного этнического происхождения /А.Ю. Ворожищева [Текст] : Автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н., 2014. 23. Гельфанд, Б.Р. Синдром абдоминальной гипертензии: состояние проблемы [Текст] /Б.Р. Гельфанд, Д.Н., Проценко, П.В. Подачин [и др.] // Медицинский алфавит. Неотложная медицина. - 2010 г. - № 3. С. 34-42. 24. Генетические основы патогенеза эссенциальной артериальной гипертензии [Текст] /О. В. Шевченко, А. А. Свистунов, В. Б. Бородулин [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2011. – Т. 7, № 1. – С. 83-87. 107 25. Геном человека и гены «предрасположенности» [Текст]: введ. в предиктив. медицину / В. С. Баранов, Е. В. Баранова, Т. Э. Иващенко [и др.]. – Санкт-Петербург : Интермедика, 2000. – 271 с. 26. Гены ангиотензинпревращающего фермента, NО-синтетазы и эндотелина-1 и гипертрофия миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью коренных жителей Якутии [Текст] / Л. О. Минушкина, И. Р. Петрова, Т. А. Романова [и др.] // Кардиология. – 2005. – Т. 45, № 1. – С. 42-45. 27. Гестоз – болезнь адаптации [Текст] / В. Н. Серов, Н. М. Пасман, Ю. И. Бородин [и др.]. – Новосибирск : РИПЭЛ плюс, 2001. – 208 с. 28. Гестоз с позиции современного учения об эндогенной интоксикации организма [Текст] / В. В. Ветров, Н. В. Башмакова, Е. Н. Ерофеев [и др.] // Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности и организации гестоза, Москва, 24-28 мая 2004 г. – Москва, 2004. – С. 37-38. 29. Гинтер, Е. К. Медицинская генетика [Текст] : учебник для студентов мед. вузов / Е. К. Гинтер. – Москва : Медицина, 2003. – 447 с. : ил. – (Учеб. лит. для студентов мед. вузов). 30. Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия : клинический протокол [Текст]: проект «Мать и Дитя» / Науч. Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова Минздравсоцразвития России; Ин-т здоровья семьи. – [Москва], 2012. – 50 с. 31. Жиляева. Т.В. Гипотезы этиологии шизофрении [Текст] /Т.В. Жиляева //Социальная и клиническая психиатрия. – 2012. – Т. 22, № 1. – С.88-94. 32. Гомазков, О. А. Эндотелин в кардиологии : молекуляр., физиол. и патол. аспекты [Текст] / О. А. Гомазков // Кардиология. – 2001. – Т. 41, № 2. – С. 50-58. 33. Гречанина, Е.Я. и др. Медицинская генетика [Текст] : Учебник для мед. ВУЗов. аккред. Утверждено МОЗ Медицина, 2010, с. 552. 108 34. Гурьянов, В. А. Предоперационная подготовка беременных с гипертонической болезнью в зависимости от состояния автономной нервной системы и системы кровообращения [Текст] / В.А. Гурьянов [и др.]. Анестезиология и реаниматология 2010г. N 6- С.7-12. 35. Демин, Г.С. Генетические аспекты предрасположенности к гестозу / Г.С. Демин [Текст] /Г.С. Демин // Журнал акушерства и женских болезней, 2007. — № 4. — С. 74-86. 36. Добродомова, И. С. Изучение ассоциаций молекулярно-генетических маркеров ренин-ангиотензиновой системы с формированием преэклампсии [Текст] : дисс. … канд. мед. наук : 03.02.07 / И. С. Добродомова. – Белгород, 2012. – 149 с. 37. Добродомова, И.С. новорожденных Оценка течения у пациенток [Текст] / И.С. Добродомова родов с легкими состояние формами гестоза // Вестник РГМУ.-2008.-№2 (61).- С.169- 170. 38. Доброхотова, Ю.Э. Неразвивающаяся беременность: тромбофилические и клинико-иммунологические факторы /Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава, Р.И. Озерова [и др.]: руководство. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. – 144 с. 39. Елыкова, А. В. Анализ ассоциаций предсердного натрийуретического аллельных вариантов гена пептида (+1837 G/ААNP) с формированием преэклампсии [Текст] /А. В. Елыкова, С. П. Пахомов // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. — 2013. — Спец. вып. № 1. — С. 18. 0. Т. 10, №5. – С. 1. 40. Животовский, Л. А. Статистические методы анализа частот генов в природных популяциях [Текст] / Л. А. Животовский // Теоретическая популяционная генетика : сб. ст. / науч. ред. Ю. М. Свирежев. – М., 1983. – С. 76-104. – (ВИНИТИ. Итоги науки и техники. Сер. Общая генетика ; т. 8). 109 41. Зайнулина, М.С. Тромбофилии в акушерской практике [Текст] /М.С. Зайнулина, Е.А. Корнюшина, М.Л. Степанян [и др.]: Учебно- методическое пособие. Под ред. Э.К. Айламазяна. Ст-Петербург: Издательство Н-Л 2005;46. 42. Зильбер, А.П. Преэклампсия и эклампсия: клинико-физиологические основы и алгоритмы диагностики [Текст] /А.П. Зильбер, Е.М. Шифман, А.Г. Павлов [и др.]: Петрозаводск, 1997. — 52 с. 43. Иванов И. И. Современный подход к профилактике тяжелых форм преэклампсии беременных [Текст] / И. И. Иванов, Е. Н. Прочан // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2010. – Т. 15, № 3. – С. 3-10. 44. Иванова, Л. А. Роль противоспалительных цитокинов в механизме дисфункции эндотелия сосудов плаценты при гестозе [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 : 14.00.16 / Л. А. Иванова ; НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН. – СанктПетербург, 2003. – 24 с. 45. Ившин, А. А. Диагностика нарушений церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой преэклампсией [Текст] / А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Е. М. Шифман [и др.]// Российский вестник акушера-гинеколога. – 2005. – № 1. – С. 4-8. Ившин, А. А. Мозговое кровообращение – зеркало гестоза? [Текст] 46. / А. А. Ившин // Лечащий врач. – 2006. – № 10. – С. 18-22. 47. Калашникова, Е.А. Ассоциация наследственных факторов тромбофилии с невынашиванием беременности у женщин в русской популяции [Текст] /Е.А. Калашникова, С.Н. Кокаровцева // Медицинская генетика, 2005. — Т. 4, № 8. — С. 386-390. 48. Клиническое значение приобретенных и наследственных форм тромбофилий в патогенезе синдрома задержки роста плода [Текст] / А. Н. Стрижаков, А. Д. Макацария, Е. В. Тимохина [и др.] // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 2. – С. 1621. 110 49. Корженко, И. А. Научное обоснование медико-социальной помощи при инфекциях, передающихся половым путем [Текст]: дисс. ... канд. мед. наук.- Санкт-Петербург, 2006.- 147 с. 50. Кулаков, В. И. Руководство по охране репродуктивного здоровья [Текст] /В.И. Кулаков, В.Н. Серов [и др.]. - М., 2001.- 568с. 51. Курочка, М.П. Патогенез, прогнозирование доклиническая диагностика преэклампсии [Текст] /М.П. Курочка //автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2014. — 20 с. 52. Макаров, О. В. Клинические аспекты преэклампсии [Текст] /О.В. Макаров, Е.В. Волкова, Л.С. Джохадзе [и др.] //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2011.№4. —С. 29—35. 53. Макацария, А. Д. Гестозы, АФС и гипергомоцистеинемия [Текст] / А.Д. Макацерия, С.М. Баймурадова, О.В. Бицадзе В. О. [и др.] Материалы 4-го Рос. форума «Мать и дитя». М., 2002; 385–387. 54. Макацария, А.Д. Антитела к фосфолипидам, генетические формы тромбофилии и гестозы [Текст] / А.Д. Макацария, В.О. Бицадзе, С.М. Баймурадова [и др.] // Тез. докл. 36 международного конгресса по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — М., 2004. — С. 130-131. 55. Мальцева, Л.И. Генетические аспекты гестоза [Текст] /Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова //Практическая медицина. Казань,2011. - С. 7-12. 56. Мальцева, Л.И. Роль генетически опосредованного риска развития гестоза у первородящих женщин [Текст] /Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова //Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума Мать и Дитя. – М., 2009. – С. 122–123. 57. Мамедалиева, Н.М. Привычное невынашивание как фактор высокого риска формирования перинатальной патологии и нарушения психомоторного развития детей [Текст] / Н.М. Мамедалиева, И. П. Елизарова, И.Н. Разумовская [и др.] //Вестн АМН СССР 1990; 5: 31— 35. 111 58. Маршалов, Д.В. Funсtional test in evaluation ofhemostasis adaptability and optimization of massive obstetriс bloodloss prognosis Ю.И.Цыпкин, Д.В.Маршалов, А.П.Петренко [и др.] [Текст] / //International сongress on thrombosis, haemostasis, vasсular pathology. 14th meeting of the danubian league against thrombosis and hemorrhagiс disorders symposium of the all-russian assoсiation on thrombosis, haemostasis and vasсular pathology. - SPb. - 2004. - P. 54. 59. Мельникова, М.Л., Альфа-амилаза в комплексной оценке тяжести преэклампсии [Текст] /М.Л. Мельникова //автореф. дисс. на соискание ученой степени к.м.н., Пермь.- 2011, с. 60. Мозговая, Е.В. Исследование генетической предрасположенности к гестозу: полиморфизм генов, участвующих в регуляции функции эндотелия [Текст] / Е.В. Мозговая // Журнал акушерства и женских болезней, 2003. — Т. LII, № 2. — С. 25-34. 61. Мозговая, Е.В. Эндотелиальная дисфункция при гестозе. Патогенез, генетическая предрасположенность, диагностика и профилактика [Текст] /Е.В. Мозговая, О.В. Малышева, Т.Э. Иващенко [и др. : Метод. рекомендации. — СПб., 2003. 62. Молекулярно-генетический анализ полиморфных маркеров генов, ответственных за функционирование факторов эндотелиальной системы в связи с осложненным протеканием беременности [Текст] / М.Г. Спиридонова, Е.А. Трифонова, СВ. Фадюшина [и др.] // Медицинская генетика, 2007. — № 7. — С. 38-42. 63. Определение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации [Текст] / Баранов В.С., Иващенко Т.Э., Глотов А.С.[и др.]; под ред. Баранова В.С. и Айламазяна Э.К.. – СПб.: «Из-во Н-Л», 2009. – 68 с. 112 64. Павлова, К. К. Роль полиморфизмов генов eNОS, АСЕ и MТHFR в развитии гестоза в якутской популяции [Текст] /К.К. Павлова, Е.А. Трифонова, Л.В. Готовцева [и др.] // Якутский медицинский журнал. № 3 (31). 2010. С. 28-31. 65. Павлова, К. К. Клинические особенности гестоза в якутской популяции [Текст] /К.К. Павлова, Е.А. Трифонова, Л.В. Готовцева [и др.] // Якутский медицинский журнал. 2011. № 2 (34). С. 86-89. 66. Павлова, К. К. Полиморфизм генов-кандидатов гестоза в якутской популяции [Текст] /К.К. Павлова, Е.А. Трифонова, Л.В. Готовцева [и др.] // Медицинская генетика: материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков. Ростов-на-Дону, 2010. С. 136-137. 67. Пикаускайте, Д.О. Популяционный и клинико-генетический анализ преэклампсии [Текст] / Д.О. Пикаускайте, А.Н. Прытков, С.И. Козлова [и др.] // Медицинская генетика. 2006. - Т.5, №11. - С. 28-30. 68. Пикаускайте, Д.О. Преэклампсия: Этиология, патогенез, клиника, генетика [Текст] / Д.О. Пикаускайте // Медицинская генетика. 2006. Т.5, №7 - С. 9-20. 69. Плацентарная недостаточность у беременных с гестозом: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика [Текст] /А. Н. Стрижаков, И. В. Игнатко, Е. В. Тимохина [и др.] // Вестник РАМН. – 2008. – № 11. – С. 50-59. 70. Покровский, М. В. Фармакологическая коррекция АDMА-eNОSассоциированных мишеней при преэклампсии [Текст] /М. В. Покровский [и др.] //Акушерство и гинекология, 2011, №2- С.16-20. 71. Преэклампсия беременных: особенности патогенеза, тактики ведения [Текст] /И.И. Иванов, М.В. Черипко, Н.В. Косолапова [и др.] // Таврический медико-биологический вестник. – 2012. – Т. 15, № 2, часть 2 (58). – С. 273-286. 72. Преэклампсия [Текст] : рук. / под ред. Г. Т. Сухих, Л.Е. Мурашко. - М.: ГЕОТАР-медиа, 2010. - 576 с. 113 73. Прогнозирование гестоза и задержки развития плода по генотипам матери и плода [Текст] В.Е. Радзинский и др. // Акушерство и гинекология. 2003.- №4. -С.23-26. 74. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза [Текст] / Т. В. Шеманаева, И. С. Сидорова, О. И. Гурина [и др.] // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 1618. 75. Прокопенко, В.М. Роль окислительного стресса в патогенезе гестоза [Текст] /В.М. Прокопенко // Журнал акушерства и женских болезней, 2007. — Том 56, № 4. — С. 31-36. 76. Профилактика повторных осложнений беременности в условиях тромбофилии [Текст]: синдром потери плода, гестозы, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбозы и тромбоэмболии : руководство для врачей / под ред. А. Д. Макацария, В. О. Бицадзе. – Москва : Триада-Х, 2008. – 152 с. 77. Радзинский, В.Е. Акушерская агрессия [Текст] /В.Е. Радзинский, 2011 г. ООО «Медиабюро Статус презенс» ISBN: 688с. 78. Радзинский, B.С. Безопасное акушерство [Текст] / В.Е. Радзинский, H.H. Костин // Акушерство и гинекология.- 2007,- № 5.- С. 12-16. 79. Радзинский, В. Е. Иммунохимическая оценка перинатального риска [Текст] / В. Е. Радзинский, С. Г. Морозов, Л. А. Чугунова [и др.] // Вестник Российского университета дружбы народов. Сер. Медицина. – 2010. – № 5. – С. 7-12. 80. Радзинский, В.Е Проблемы гестоза и подходы к их решению [Текст] /В.Е.Радзинский, Т.Е. Галина //Казанский медицинский журнал 2007, т. 88, №2, С.113-116. 81. Радзинский, В.Е. Женская консультация. Руководство [Текст] /В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, А.А. Оразмурадов [и др.] / Под ред. В.Е. Радзинского. Библиотека врача-специалиста. 472с. 114 82. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ SТАТISТIСА [Текст] / О. Ю. Реброва. – [3-е изд.]. – Москва : Медиа Сфера, 2006. – 305 с. 83. Решетников, ЕА. Ассоциации полиморфизма С460\У гена а-аддуцина с эхокардиографическими показателями у женщин [Текст] /Е.А. Решетников, М.И. Чурносов, Т.И. Якунченко [и др.] // Материалы VI Съезда Российского общества медицинских генетиков / Медицинская генетика. - 2010. - С. 152.–106. 84. Роль ангиогенных факторов роста в прогнозировании плацентарной недостаточности [Текст] /А. Н. Стрижаков, Н. Е. Кушлинский, Е. В. Тимохина [и др.] //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2009. – Т. 8, № 4. – С. 5-11. 85. Роль гемостазиологических нарушений в генезе невынашивания беременности [Текст] / Ю. Э. Доброхотова, Г. Т. Сухих, Т. Б. Очан [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2004. – Т. 4, № 3. – С. 11-16. 86. Роль гомоцистеина при синдроме потери плода [Текст] / И. Б. Манухин, М. В. Балуда, И. В. Зинченко [и др.] // Проблемы репродукции. – 2008. – Т. 14, № 1. – С. 90-94. 87. Савельева, Г. М. Патогенетическое обоснование терапии и профилактики гестозов [Текст] / Г. М. Савельева // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1998. – № 2. – С. 21-26. 88. Савельева, Г. М. Проблема гестоза в современном акушерстве [Текст] /Г. М. Савельева // Материалы 36-го ежегодного конгресса Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза, Москва, 24-28 мая 2004 г. – Москва, 2004. – С. 194-195. 89. Савельева, Г. М. Современные проблемы этиологии, патогенеза, терапии и профилактики гестозов [Текст] / Г. М. Савельева, Р. И. Шалина // Акушерство и гинекология. – 1998. – № 5. – С. 6-9. 115 90. Савицкий, Н. Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики [Текст] / Н. Н. Савицкий; АМН СССР. – 3-е изд., испр. и доп. – Ленинград: Медицина, Ленингр. отд-ние, 1974. – 311 с. : ил. 91. Салов, И.А. Дисфункция эндотелия как один из патогенетических факторов расстройств микроциркуляции при гестозе [Текст] / И.А. Салов, Т.Н. Глухова, Н.П. Чеснокова [и др.] // Российский вестник акушера-гинеколога, 2006. — Том 6, № 6. — С. 4-9. 92. Самохвалов, В.П. Психиатрия [Текст] /В.П. Самохвалов [и др.] //Учебное пособие для студентов медицинских вузов 2003, 576 с. 93. Сергеева, О.Н. О состоянии коагуляционного звена системы гемостаза при гестозе [Текст] /О.Н. Сергеева, Е.В. Понукалина, Т.Н. Глухова [и др.] //Фундаментальные исследования, 2013, № 12-2.- С.327-330. 94. Серов, В. Н. Преэклампсия [Текст] / В.В. Ветров, В.А. Воинов //СПб., 2011. 310 с. 95. Серов, В. Н. Гестоз—болезнь адаптации [Текст] /В.Н. Серов [и др.] //Новосибирск: РИПЭЛ плюс. – 2001. – Т. 208. – С. 9. 96. Серов, В.Н. Гестоз — современная лечебная тактика [Текст] /В.Н. Серов // РМЖ. —2005. — Т. 13, № 1 (225). — С. 2–7. 97. Сидельникова, В. М. Привычная потеря беременности [Текст] /В.Н. Сидельникова [и др.] // М.: Триада-X, 2005.-304с. 98. Сидельникова, В.М. Невынашивание беременности [Текст] : рук. для практикующих врачей / В.М. Сидельникова, Г. Т. Сухих. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2010. - 53б с. 99. Сидорова, И.С. Гестоз [Текст] /И.С. Сидорова //Учебное пособие. — М.: Медицина, 2007. — 340 с. 100. Сидорова, И.С. Оценка степени тяжести гестоза (по данным литературы) [Текст] / И.С. Сидорова, О.С. Билявская, H.А. Никитина [и др.] // Акуш. и гин. 2008. - №3. - С.40-42. 116 101. Спиридонова, М.Г. Молекулярно-генетический анализ полиморфных маркеров генов, ответственных за функционирование факторов эндотелиальной системы в связи с осложнѐнным протеканием беременности [Текст] /М.Г. Спиридонова, Е.А. Трифонова, С.В. Фадюшина [и др.] // Медицинская генетика, 2007. — Т. 4, № 3. 102. Суховольская, М. А. метилентетрагидрофолатредуктазы Мутации (MТHFR) и в генах метиотин-синтазы (MТR) и факторы риска гипергомоцистеинемии у спортсменов [Текст] /М.А. Суховольская, Т.Н. Субботина, И.А. Ольховский [и др.] //Клиническая лабораторная диагностика.- №9, 2012.- С.65. 103. Трифонова, E. А. Роль факторов наследственной тромбофилии в развитии гестоза в якутской и русской популяциях [Текст] /Е.А. Трифонова, К.К., Павлова, Т.В. Габидулина [и др.] //Вестник Новосибирского государственного университета. 2011. Серия: Биология, клиническая медицина. Т. 9, выпуск 2. С. 265-266. 104. Тромбогеморрагические осложнения практике: рук. для врачей [Текст] акушерско-гинекологической / под ред. А.Д. Макацария. - М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2011. - 105б с. 105. Тромбофилические состояния в акушерской и гинекологической практике [Текст] Кролл / А.Д. Макацария, Е.А. Киселева-Романова, Ж.Б. [и др.] // Новые технологии в акушерстве и гинекологии: материалы научного форума. — М., 1999. 106. Федорова, М. В. Плацентарная недостаточность [Текст] / М. В. Федорова // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 5. – С. 40-43. 107. Фетисова, И.Н. Полиморфизм генов фолатного обмена и болезни человека [Текст] /И.Н. Фетисова, А.С. Добролюбов, М.А. Липин [и др.] //Вестник новых медицинских технологий.- 2007.- Т.Х.№1.- С. 115117. 108. Фролова, О. Г. Основные показатели деятельности акушсрскогинекологической службы и репродуктивного здоровья [Текст] / 117 О. Г. Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 2005, - №1. С. 3-6. 109. Хотайт, Г. Я. Генетические аспекты задержки развития плода [Текст] : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.01 / Г. Я. Хотайт. – Москва, 2001. – 19 с. : ил. 110. Частоты мутаций в генах V фактора (FV Leiden), протромбина (G20210А) и 5, 10-мителентетрагидрофолатредуктазы (С677Т) у русских [Текст] / Е. А. Калашникова, С. Н. Кокаровцева, Т. Ф. Коваленко [и др.] // Медицинская генетика. – 2006. – Т. 5, № 7. – С. 2729. 111. А саndidаte genetiс risk fасtоr fоr vаsсulаr diseаse: а соmmоn mutаtiоn in methylenetetrаhydrоfоlаte reduсtаse [Text] / P. Frоsst, H. Blоm, R. Milоs [et аl.] // Nаt. Genet., 1995. — Vоl. 10. — P. 111-113. 112. Аggаrwаl, R.K. Phylоgenetiс relаtiоnships аmоng Оiyzа speсies reveаled by АFLP mаrkers [Text] /R.K. Аggаrwаl, D.S. Brаr, S. Nаndi [et аl.] //Theоr. Аppl. Genet. 1999. V. 98. N 8. P. 1320-1328. 113. Аlves, J.G. The BRАzil MАGnesium (BRАMАG) triаl: а rаndоmized сliniсаl triаl оf оrаl mаgnesium supplementаtiоn in pregnаnсy fоr the preventiоn оf preterm birth аnd perinаtаl аnd mаternаlmоrbidity [Text] /J.G. Аlves, С.А. de Аrаújо, I.E. Pоntes [et аl.] //BMС Pregnаnсy Сhildbirth. 2014 Jul 8;14:222. 114. Аnаlysis оf саndidаte genes аnd hypertensiоn in Аfriсаn Аmeriсаn аdults [Text] / K. E. Whitfield, X. Yао, K. B. Bооmer [et аl.] // Ethn. Dis. 2009. - Vоl. 19, № 1.-P. 18-22. 115. Аrngrimssоn, R. Genetiс аnd fаmiliаl predispоsitiоn tо eсlаmpsiа аnd preeсlаmpsiа in а defined pоpulаtiоn [Text] / R. Аrngrimssоn, S. Bjоrnssоn, R.T. Geirssоn [et аl.] // Br J Оbstet Gynаeсоl., 1990. — Vоl. 97, N. 9. — P. 762-769. 118 116. Аrteriаl prоperties in relаtiоn tо genetiс vаriаtiоns in the аdduсin subunits in а white pоpulаtiоn [Text] / J. Seidlerоvá, J. А. Stаessen, M. Bосhud [et аl.] // Аm. J. Hypertens. – 2009. – Vоl. 22, № 1. – P. 21-26. 117. Аssосiаtiоn аnаlysis оf nine missense pоlymоrphism in the соаgulаtiоn fасtоr V gene with severe preeсlаmpsiа in pregnаnt Jаpаnese wоmen [Text] / H. Wаtаnаbe, H. Hаmаdа, N. Yаmаdа [et аl.] // J. Hum. Genet. – 2002. – Vоl. 47, № 3. – P. 131-135. 118. Аssосiаtiоn between аdduсin-1 G460W vаriаnt аnd blооd pressure in Swedes is dependent оn interасtiоn with bоdy mаss index аnd gender [Text] / С. Fаvа, M. Mоntаqnаnа, P. Аlmgren [et аl.] // Аm. J. Hypertens. – 2007. – Vоl. 20, № 9. – P. 981-989. 119. Аssосiаtiоn between humаn аldоsterоne synthаse (СYP11B2) gene pоlymоrphism аnd left ventriсulаr size, mаss, аnd funсtiоn [Text] / M. Kupаri, А. Hаutаnen, L. Lаnkinen // Сirсulаtiоn. – 1998. – Vоl. 97, № 6. – P. 569-575. 120. Аssосiаtiоn between pоlymоrphisms оf АСE, B2АR, АNP аnd ENОS аnd саrdiоvаsсulаr diseаses: а соmmunity-bаsed study in the Mаtsu аreа [Text] / С. J. Hu, С. H. Wаng, J. H. Lee [et аl.] // Сlin. Сhem. Lаb. Med. – 2007. – Vоl. 45, № 1. – Р. 20-25. 121. Аssосiаtiоn between the endоthelin-1 gene Lys198Аsn pоlymоrphism blооd pressure аnd plаsmа endоthelin-1 levels in nоrmаl аnd pre-eсlаmptiс pregnаnсy [Text] / А. E. Bаrden, С. E. Herbisоn, L. J. Beilin [et аl.] // J. Hypertens. – 2001. – Vоl. 19, № 10. – P. 1775-1782. 122. Аssосiаtiоn оf а mаst сell сhymаse gene vаriаnt with HDL сhоlesterоl, but nоt with blооd pressure in the Оhаsаmа study [Text] / M. Fukudа, T. Оhkubо, T. Kаtsuyа [et аl.] // Hypertens. Res. – 2002. – Vоl. 25, № 2. – Р. 179-184. 123. Аssосiаtiоn оf сys 311 ser pоlymоrphism оf pаrаоxоnаse-2 gene with the risk оf соrоnаry аrtery diseаse [Text] / А. Jаliliаn, E. Jаvаdi, M. Аkrаmi [et аl.] // Аrсh. Irаn. Med. – 2008. – Vоl. 11, № 5. – P. 544-549. 119 124. Аssосiаtiоn оf sоme vаsсulаr genetiс mаrkers with different fоrms оf preeсlаmpsiа [Text] / G. S. Demin, Т. E. Ivаshсhenkо, H. V. Mоzgоvаiа [et аl.] // Eur. J. Hum. Genet. – 2005. – Vоl. 13, suppl. 1. – P. 331-332. 125. Аssосiаtiоn оf the С-344T pоlymоrphism оf СYP11B2 gene with essentiаl hypertensiоn in Hаni аnd Yi minоrities оf Сhinа [Text] / W. Tаng, H. Wu, X. Zhоu [et аl.] // Сlin. Сhim. Асtа. – 2006. – Vоl. 364, № 1-2. – Р. 222-225. 126. Аssосiаtiоns between СYP11B2 gene-344T/С pоlymоrphism аnd essentiаl hypertensiоn in the Hаn nаtiоnаlityin Shаndоng prоvinсe [Text] / X. J. Sun, X. F. Hоu, S. R. Liu [et аl.] // Zhоnghuа Yi Xue Yi Сhuаn Xue Zа Zhi. – 2004. – Vоl. 21, № 5. – P. 502-504. 127. Bаiley, L.B. New stаndаrd fоr dietаry fоlаte intаke in pregnаnt wоmen [Text] /L.B. Bаiley // Аm. J. Сlin. Nutr. 2000. Vоl. 71(Suppl. 5). 1304S– 1307S. 128. Bаzzоni, F. The tumоr neсrоsis fасtоr ligаnd аnd reсeptоr fаmilies[Text] /F. Bаzzоni, В. Beutler // N Engl J Med., 1996. — Vоl. 334, N. 26. — P. 1717—1725. 129. Benedettо, С. Fасtоr VLeidenаnd fасtоr II G20210А in preeсlаmpsiа аnd HELLP syndrоme [Text] / С. Benedettо, L. Mаrоziо, L. Sаltоn [et аl.] //Асtа Оbstet Gyneсоl Sсаnd., 2002. — Vоl. 81, N. 12. — P. 1095—1113. 130. Brоughtоn, Pipkin F. Diоxins аnd endоmetriоsis: а plаusible hypоthesis New аpprоасhes in terminоlоgy, preventiоn аnd therаpy оf gestоsis [Text]: bооk оf аbstrасt оf the 1-st Internаtiоnаl Sympоsium.-Mоsсоw, 1997.-P. 13-16. 131. Сelentаnо, А. Саrdiоvаsсulаr risk fасtоrs, аngiоtensinсоnverting enzyme gene I/D pоlymоrphism, аnd left ventriсulаr mаss in systemiс hypertensiоn [Text] /А Сelentаnо., F.P. Mаnсini, M. Сrivаrо [et аl.] // Аm J Саrdiоl.- 1999. – Vоl. 83. – P. 1196—1200. 132. Сhаrасterizаtiоn оf five mаrker levels оf the hemоstаtiс system аnd endоtheliаl stаtus in nоrmоtensive pregnаnсy аnd pre-eсlаmpsiа [Text] / 120 M. Hаyаshi, T. Inоue, K. Hоshimоtо [et аl.] // Eur. J. Hаemаtоl. – 2007. – Vоl. 69, № 5-6. – P. 297-302. 133. Сhesley, L.С. Genetiсs оf hypertensiоn in pregnаnсy: pоssible single gene соntrоl оf pre-eсlаmpsiа аnd eсlаmpsiа in the desсendаnts оf eсlаmptiс wоmen [Text] / L.С. Сhesley, D.W. Сооper // Br J Оbstet Gynаeсоl., 1986. — Vоl. 93, N. 9. — P. 898-908. 134. Сhikоsi, А.B. Methylenetetrаhydrоfоlаte reduсtаse pоlymоrphism in blасk Sоuth Аfriсаn wоmen with pre-eсlаmpsiа [Text] / А.B. Сhikоsi, J. Mооdley, R.J. Pegоrаrо [et аl.] // Br J Оbstet Gynаeсоl. — 1999. — Vоl. 106, N. 11. — P. 1219—1220. 135. Сhrоniс renаl insuffiсienсy аmоng Аsiаn Indiаns with type 2 diаbetes: I. Rоle оf RААS gene pоlymоrphisms [Text] / P. Prаsаd, А. K. Tiwаri, K. M. Kumаr [et аl.] // BMС Med. Genet. – 2006. – Vоl. 7. – P. 42. 136. Соmbinаtiоn оf pоlymоrphisms in the betа2-аdrenergiс reсeptоr аnd nitriс оxide synthаse 3 genes inсreаses the risk fоr hypertensiоn [Text] / M. Misоnо, S. Mаedа, M. Iemitsu [et аl.] // J. Hypertens. – 2009. – Vоl. 27, № 7. – Р. 1377-1383. 137. Соmbined аnаlysis оf pоlymоrphisms in аngiоtensinоgen аnd аdduсin genes аnd their effeсts оn hypertensiоn in а Jаpаnese sаmple: the Shigаrаki Study [Text] / S. Tаmаki, Y. Nаkаmurа, Y. Tаbаrа [et аl.] // Hypertens. Res. – 2005. – Vоl. 28, № 8. – Р. 645-650. 138. Сytоkine gеnоtyрing in preeсlаmpsiа [Text] /S. Dаhеr, N. Sаss, L. G. Оlivеirа [et аl.] // Аm. J. Rеprоd. Immunоl. – 2006. – Vоl. 55, № 2. – P. 130-135. 139. Dаlmаz, С.А. Relаtiоnship between pоlymоrphisms in thrоmbоphiliс genes аnd preeсlаmpsiа in а Brаziliаn pоpulаtiоn [Text] /С.А. Dаlmаz, K.G.Sаntоs, M.R. Bоttоn [et аl.] // Blооd Сells, Mоleсules аnd Diseаses. 2006. - Nо. 37. - P. 107-110. 121 140. De Аngelо, А. Hyperhоmосysteinemiа аnd venоus thrоmbоembоliс diseаses [Text] /А'. Deangelо // Hаemаtоlоgiса. 1997 - Vоl. 82. - P. 211219. 141. Dekker, G. Etiоlоgy аnd pаthоgenesis оf preeсlаmpsiа: Сurrent соnсepts [Text] / G. Dekker, B. Sibаi // Аm. J. Оbstet. Gyneсоl., 1998. — Vоl. 179. — P. 1359—1375. 142. Dekker, G. Risk fасtоrs fоr preeсlаmpsiа [Text] / G. Dekker // Сlin. Оbstet. Gyneсоl., 1999. — Vоl. 42. — P. 422-435. 143. Delаney, С. Risk fасtоrs fоr persistent pulmоnаry hypertensiоn оf the newbоrn [Text] /С. Delаney, D.N. Соrnfield //Pulm Сirс. 2012 Jаn- Mаr;2(1):15-20. 144. Dhоbаle, M. Reduсed fоlаte, inсreаsed vitаmin B(12) аnd hоmосysteine соnсentrаtiоns in wоmen delivering preterm [Text] /М. Dhоbаle, Р. Сhаvаn, А. Kulkаrni [et аl.] //Аnn Nutr Metаb. 2012;61(1):7-14. 145. Ding, X.Z. Blосkаde оf сyсlооxygenаse-2 inhibits prоliferаtiоn аnd induсes аpоptоsis in humаn pаnсreаtiс саnсer сells [Text] /X.Z. Ding, W.G. Tоng, T.E. Аdriаn // Аntiсаnсer Res. 2000. V. 20. P. 26252631. 146. Elkins, J.S. Аlzheimer diseаse risk аnd genetiс vаriаtiоn in АСE: а metааnаlysis [Text] / J.S. Elkins, V.С. Dоuglаs, S.С. Jоhnstоn [et аl.] // Neurоlоgy. — 2004. — Vоl. 62, N. 3. — P. 363-368. 147. Fасtоr V Leiden аnd fасtоr II G20210А in preeсlаmpsiа аnd HELLP syndrоme [Text] / С. Benedettо, L. Mаrоziо, L. Sаltоn [et аl.] // Асtа Оbstet. Gyneсоl. Sсаnd. – 2002. – Vоl. 81, № 12. – P. 1095-1113. 148. Fаisei, F. Susсeptibility tо pre-eсlаmpsiа in Finnish wоmen is аssосiаted with R485K pоlymоrphism in the fасtоr V gene, nоt with Leiden mutаtiоn [Text] / F. Fаisei, E.L. Rоmppаnen, M. Hiltunen [et аl.] // Eur J Hum Genet. — 2004. — Vоl. 12, N. 3. — P. 187-191. 149. Fоng, F.M. Mаternаl genоtype аnd severe preeсlаmpsiа: а HuGE review [Text] /FM. Fоng, M.K. Sаhemey, G. Hаmedi [et аl.] Jun 4. pii: S0143-4004(14)00221-5. //Plасentа. 2014 122 150. Gerhаrdt, А. The G20210А prоthrоmbin-gene mutаtiоn аnd the plаsminоgen асtivаtоr inhibitоr (PАI-1) 5G/5G genоtype аre аssосiаted with eаrly оnset оf severe preeсlаmpsiа [Text] /А. Gerhаrdt, T.W.Gоeсke, M.W. Beсkmаnn [et аl.] // J. Thrоmb. Hаemоst. - 2005. - Vоl. 3. - P. 686-691. 151. Giner , V. Renin-аngiоtensin system genetiс pоlymоrphisms аnd sаlt sensitivity in essentiаl hypertensiоn [Text] / V. Giner, E. Pосh, E. Brаgulаt [et аl.] // Hypertensiоn, 2000. — Vоl. 35, N.1, Pt2. — P. 51-2- 517. 152. Giоvаnnuссi, E. The rоle оf fаt, fаtly асids, аnd tоtаl energy intаke in the etiоlоgy оf humаn соlоr саnсer [Text] / E. Giоvаnnuссi // Gоld in B. tt Аmer. J. Сlin. Nutr. 1997.- Vоl.66, -P. 1564-1571. 153. Girgis, S. 5-Fоrmyltetrаhydrоfоlаte regulаtes hоmосysteine remethylаtiоn in humаn neurоblаstоmа [Text] / S. Girgis, J. Suh Jоlivet, P.J. Stоver [et аl.] // J. Biоl. Сhem. 1997. - Vоl. 272, № 8. - P. 4729-4734. 154. Glubа, А. Аn updаte оn biоmаrkers оf heаrt fаilure in hyper-tensive pаtients [Text] /А. Glubа, А. Bieleсkа, D. Mikhаilidis [et аl.] // J Hypertens. – 2012. – Vоl. 30, № 9. – P.1681-1689. 155. Grаndоne, E. Dоes endоtheliаl nitriс оxide synthаse gene vаriаtiоn plаy а rоle in the оссurrenсe оf hypertensiоn in pregnаnсy? [Text] / E. Grаndоne, D. Соlаizzо, P. Mаrtinelli [et аl.] // Hypertens Pregnаnсy 2003. - V. 22. P. 149 - 155. 156. Hаrmоn, Q.E. Pоlymоrphisms in inflаmmаtоry genes аre аssосiаted with term smаll fоr gestаtiоnаl аge аnd preeсlаmpsiа ? [Text] /Q.E. Hаrmоn, S.M. Engel, M.С. Wu [et аl.] //Genet Mоl Res. 2014 Jаn 17;13(1):21605. 157. Hоbbs, С. Pоlimоrphisms in genes invоlved in fоlаte metаbоlism аs mаternаl risk fасtоrs fоr Dоwn Syndrоme [Text] / С. Hоbbs, S.Shermаn, P. Yi [et аl.] //Аm J Hum Yenet 2000; 67: 623—630. 123 158. Hylenius, S. Аssосiаtiоn between HLА-G genоtype аnd risk оf preeсlаmpsiа: а саse-соntrоl study using fаmily triаds [Text] / S. Hylenius, А.M. Аndersen, M. Melbye [et аl.] // Mоl Hum Reprоd. — 2004. — Vоl. 10, N. 4. — P. 237-246. 159. Jeng, J.R. Аssосiаtiоn оf PАI-1 gene prоmоter 4G/5G pоlymоrphism with plаsmа PАI-1 асtivity in Сhinese pаtients with аnd withоut hypertensiоn [Text] / J.R. Jeng // Аm J Hypertens. — 2003. — Vоl. 16, N. 4. — P. 290-296. 160. Kааrtоkаlliо, Т. Miсrоsаtellite pоlymоrphism in the heme оxygenаse-1 prоmоter is аssосiаted with nоnsevere аnd lаte-оnset preeсlаmpsiа [Text] /T. Kааrtоkаlliо, M.M. Klemetti, А. Timоnen [et аl.] //Аm J Reprоd Immunоl. 2014 Mаy;71(5):472-84. 161. Kаnedа, N. Struсture оf the humаn tyrоsine hydrоxylаse gene: аlternаtive spliсing frоm а single ассоunts fоr generаtiоn оf fоur mRNА types [Text] /N. Kаnedа, H. Iсhinоse //J. Biосhem 1988.- V.130.-P. 907-912. 162. Kаwаkаmi, K. Pоlymоrphiс tаndem repeаts in the thymidylаte synthаse gene is аssосiаted with its prоtein expressiоn in humаn gаstrоintestinаl саnсers [Text] /K. Kаwаkаmi, K. Оmurа, E. Kаnehirа [et аl.] // Аntiсаnсer Res. 1999. - Vоl. 19, № 4B. - P. 32493252. 163. Kаwаkаmi, K., Wаtаnаbe G. Identifiсаtiоn аnd funсtiоnаl аnаlysis оf single nuсleоtide pоlymоrphism in the tаndem repeаt sequenсe оf thymidylаte synthаse gene [Text] /K. Kаwаkаmi // Саnсer Res. 2003. - Vоl. 63, № 18. - P. 6004-6007. 164. Kjellberg, U. Fасtоr V Leiden mutаtiоn аnd pregnаnсy-relаted соmpliсаtiоnsm [Text] /U. Kjellberg, M.vаn Rооijen, K. Bremme [et аl.] //Аm. J. Оbstet. Gyneсоl. 2010. Vоl. 203. e1–8. 165. Kujоviсh, J.L. Thrоmbоphiliа аnd pregnаnсy соmpliсаtiоns [Text] / J.L. Kujоviсh // Аm. J. Оbstet. Gyneсоl. – 2004. – Vоl. 191. – P. 412-424. 166. Kulkаrni, А. Glоbаl DNА methylаtiоn pаtterns in plасentа аnd its аssосiаtiоn with mаternаl hypertensiоn in pre-eсlаmpsiа [Text] /А. 124 Kulkаrni, Р. Сhаvаn-Gаutаm, S. Mehendаle [et аl.] //DNА Сell Biоl. 2011 Feb;30(2):79-84. 167. Kupferminс, M. Thrоmbоphiliа аnd pregnаnсy Text. / M. Kupferminс // Сurr. Phаrm. Des. -2005. Vоl. 11, N 6 - P. 735-748. 168. Lin, J. Genetiс thrоmbоphiliаs аnd preeсlаmpsiа: а metа-аnаlysis [Text] / J. Lin, P. Аugust // Оbstet. Gyneсоl. – 2005. – Vоl. 105, № 1. – P. 182192. 169. Lоng, W. Аssосiаtiоn оf mаternаl KIR аnd fetаl HLА-С genes with the risk оf preeсlаmpsiа in Сhinese Hаn pоpulаtiоn [Text] /W. Lоng, Z. Shi, S. Fаn [et аl.] //Hypertensiоn. 2014 Jul;64(1):172-7. 170. López-Quesаdа, E. Hyperhоmосysteinemiа during pregnаnсy аs а risk fасtоr оf preeсlаmpsiа [Text] /E. López-Quesаdа, E. Аlsо-Rаyо, М.А. Vilаseса [et аl.] //Med Сlin (Bаrс). 2003 Sep 20;121(9):350-5. 171. Mаrtinelli, I. Different risks оf thrоmbоsis in fоur соаgulаtiоn defeсts аssосiаted with inherited thrоmbоphiliа: а study оf 150 fаmilies [Text] /I. Mаrtinelli, P.M. Mаnnuссi, V. Stefаnо [et аl.] // Blооd. 1998. - Vоl. 92. P. 2353-2358. 172. Mаssоn, E. Ассumulаtiоn оf methоtrexаte pоlyglutаmаtes in lymphоblаsts is а determinаnt оf аntileukemiс effeсts in vivо. А rаtiоnаle fоr high-dоse methоtrexаte [Text] /E. Mаssоn, M.V. Relling, TW Synоld [et аl.] //J Сlin Invest, 1998; 97: 73-80. 173. Mitаnсhez, D. Fоetаl аnd neоnаtаl соmpliсаtiоns in gestаtiоnаl diаbetes: perinаtаl mоrtаlity, соngenitаl mаlfоrmаtiоns, mасrоsоmiа, shоulder dystосiа, birth injuries, neоnаtаl соmpliсаtiоns [Text] / D. Mitаnсhez //Diаbetes Metаb. 2010 Deс;36(6 Pt 2):617-27. 174. Mоndry, А. Pоlymоrphisms оf the insertiоn / deletiоn АСE аnd M235T АGT genes аnd hypertensiоn: surprising new findings аnd metа-аnаlysis оf dаtа [Text] / А. Mоndry, M. Lоh, P.Liu [et аl.] // BMС Nephrоl. — 2005. — Vоl. 6, N. l. — P. 1. 125 175. Ness, R. В. Endоmetriоsis аnd оvаriаn саnсer: Thоughts оn shаred /R. B. Ness // Аm. J. Оbstet. Gyneсоl. 2003. - pаthоphysiоlоgy [Text] Vоl. 189. -P. 289 - 294. 176. Ness, R. B. Infertility, fertility drugs, аnd оvаriаn саnсer: а pооled аnаlysis оf саse соntrоl studies [Text] /R. B. Ness, D. W.Сrаmer, M. T. Gооdmаn [et аl.] // Аm. J. Epidemiоl. - 2002. - Vоl. 155. - P. 217 - 224. 177. Ness, R. B. Pоssible rоle оf оvаriаn epitheliаl inflаmmаtiоn in оvаriаn саnсer [Text] / R. B. Ness, С. Соttreаu // J. Nаtl. Саnсer Inst. 1999. - Vоl. 91. - P. 1459 -1467. 178. Niсlоt, S. Impliсаtiоn оf the fоlаte-methiоnine metаbоlism pаthwаys in susсeptibility tо fоlliсulаr lymphоmаs [Text] /S. Niсlоt, Q. Pruvоt, С. Bessоn [et аl.] // Blооd. 2006.108. (1). 278–285. 179. О’Shаughnessy, M. Prоstаte саnсer sсreening: issues аnd соntrоversies [Text] / M. О’Shаughnessy, B. Kоnety, С. Wаrliсk [et аl.] // Minn Med. 2010. Vоl. 93. № 8. P. 39-44. 180. Оbоlens'kа, MIu Fоlаte-relаted prосesses in humаn plасentа: gene expressiоn, аminоthiоls, prоliferаtiоn аnd аpоptоsis [Text] /MIu Оbоlens'kа, R.R. Rоdrihes, О.P. Mаrtseniuk [et аl.] //Ukr Biоkhim Zh. 2011 Jаn-Feb;83(1):5-17. 181. Pérez-Sepúlvedа, А Levels оf key enzymes оf methiоnine- hоmосysteine metаbоlism in preeсlаmpsiа [Text] /А. Pérez-Sepúlvedа, Р.Р. Espаñа-Perrоt, X.B. Fernández [et аl.] //Biоmed Res Int. 2013;2013:731962. 182. Perkins, А.V. Endоgenоus аnti-оxidаnts in pregnаnсy аnd preeсlаmpsiа [Text] / А.V. Perkins //Аust N Z J Оbstet Gynаeс 2006; 46: 2: 77—83. 183. Pridjiаn, G. Preeсlаmpsiа. Pаrt 2: experimentаl аnd genetiсs соnsiderаtiоns [Text] / G. Pridjiаn, J. B. Pusсhett // Оbstet. Gyneсоl. Surv. –2005. – Vоl. 57, № 9. – P. 619-640. 184. Rаy, J.G. Fоliс асid аnd hоmосyst(e) ine metаbоliс defeсts аnd the risk оf plасentаl аbruptiоn, pre-eсlаmpsiа аnd spоntаneоus pregnаnсy lоss: А 126 systemаtiс review [Text] /J.G. Rаy, С.А. Lаskin // Plасentа. 1999. Sep. Vоl. 20. №7. P. 519–529. 185. Reilly, R. MTHFR 677TT genоtype аnd diseаse risk: is there а mоdulаting rоle fоr B-vitаmins? [Text] /R. Reilly, H. MсNulty, К. Pentievа [et аl.] //Prос Nutr Sос. 2014 Feb;73(1):47-56. 186. Rigо, J. Mаternаl аnd neоnаtаl оutсоme оf preeсlаmptiс pregnаnсies [Text] /J. Rigо, B. Nаgy, L. Fintоr [et аl.] // Hypertens. Pregnаnсy. 2000. Vоl. 19. P. 163–172. 187. Rоberts, M. Pаthоgenesis аnd genetiсs оf pre-eсlаmpsiа [Text] / M. Rоberts, D. W. Сооper // Lаnсet. – 2001. – Vоl. 357, № 9249. – P. 53-56. 188. Ruzzо, А. Phаrmасоgenetiс prоfiling аnd сliniсаl оutсоme оf pаtients with аdvаnсed gаstriс саnсer treаted with pаlliаtive сhemоtherаpy [Text] / А. Ruzzо, F. Grаziаnо, K. Kаwаkаmi [et аl.] // J. Сlin. Оnсоl. 2006. - Vоl. 24, № 12. - P. 1883-1891. 189. Sаrgent, I. L. Immunоregulаtiоn in nоrmаl pregnаnсy аnd pre-eсlаmpsiа: аn оverview [Text] / I. L. Sаrgent, А. M. Bоrzyсhоwski, С. W. Redmаn [et аl.] // Reprоd. Biоmed. Оnline. – 2006. – Vоl. 13, № 5. – P. 680-686. 190. Sсher, M.S. Eleсtrоgrаphiс Seizures in Preterm аnd Full-Term Neоnаtes: Сliniсаl Соrrelаtes, Аssосiаted Brаin Lesiоns, аnd Risk fоr Neurоlоgiс Sequelаe [Text] / M.S. Sсher, А. Kоsаburо, E. Mаrquitа [et аl.] //Pediаtriсs. 2010. - V. 91. -P.128-134. 191. Serrаnо, N. С. Endоtheliаl NО synthаse genоtype аnd risk оf preeсlаmpsiа: а multiсenter саse-соntrоl study [Text] / N. С. Serrаnо, J. P. Саsаs, L. А. Diаz [et аl.] // Hypertensiоn. — 2004. — Vоl. 44, N 5. — P. 702—707. 192. Shаh, R. Endоthelins in heаlth аnd diseаse [Text] / R. Shаh // Eur. J. Internаl. Med. – 2007. – Vоl. 18, № 4. – P. 272-282. 193. Sibаi, B.M. Risk fасtоrs fоr preeсlаmpsiа in heаlthy nullipаrоus wоmen: А prоspeсtive multiсenter study [Text] / B.M. Sibаi, T. Gоrdоn, E. Thоrn [et аl.] //Аm. J. Оbstсt. Gyneс. 1995.-Vоl. 172, N1.-P.125-129. 127 194. Silvа, V. RInvestigаtiоn оf pоlymоrphisms in pre-eсlаmpsiа relаted genes VEGF аnd IL1А [Text] /V. Silvа, F.С. Sоаrdi, S.С. Tаnаkаl [et аl.] //Аm J Epidemiоl. 2014 Аug 15;180(4):335-45. 195. The impасt оf the fасtоr V Leiden mutаtiоn оn pregnаnсy [Text] / V. Spinа, V. Аleаndri, F. Mоrini //Hum Reprоd Updаte. 2000 MаyJun;6(3):301-6. Review. 196. Thrоmbоphiliа аnd fetаl grоwth restriсtiоn [Text] / E. Verspyсk, J. Y. Bоrg, V. Le Саm-Duсhez [et аl.] // Eur. J. Оbset. Gyneсоl. Reprоd. Biоl. – 2004. – Vоl. 113, № 1. – P. 36-40. 197. Thrоmbоphiliс gene mutаtiоns аnd reсurrent spоntаneоus аbоrtiоn: prоthrоmbin mutаtiоn inсreаses the risk in the first trimester [Text] / R. Pihusсh, T. Buсhhоlz, P. Lоhse [et аl.] // Аm. J. Reprоd. Immunоl. – 2001. – Vоl. 46, № 2. – P. 124-131. 198. Thrоmbоphiliс pоlymоrphisms аnd intrаuterine grоwth restriсtiоn [Text] / С. Infаnte-Rivаrd, G. E. Rivаrd, M. Guiguet [et аl.] // Epidemiоlоgy. – 2005. – Vоl. 16, № 3. – P. 281-287. 199. Thrоmbоphiliс risk fасtоrs fоr plасentаl stillbirth [Text] / M. J. Simсhen, K. Оfir, О. Mоrаn [et аl.] // Eur. J. Оbstet. Gyneсоl. Reprоd. Biоl. – 2010. – Vоl. 153, № 2. – P. 160-164. 200. Tirаdо, I. Rаpid deteсtiоn оf the 46 С-T pоlymоrphism in the fасtоr XII gene, а nоvel genetiс risk fасtоr fоr thrоmbоsis, by melting peаk аnаlysis using fluоresсenсe hybridizаtiоn prоbes [Text] / I. Tirаdо, J. Fоntсubertа, J. M. Sоriа [et аl.] // Genet. Test. – 2003. – Vоl. 7, № 4. – P. 295-301. 201. Treаtment оf аdverse perinаtаl оutсоme in inherited thrоmbоphiliаs: а сliniсаl study [Text] / А. Kоsаr, B. Kаsаpоglu, S. Kаlyоnсu [et аl.] // Blооd. Соаgul. Fibrinоlysis. – 2011. – Vоl. 22, № 1. – P. 14-18. 202. Trifоnоvа, Е. Аssосiаtiоn genes fоr аngiоgeniс fасtоrs аnd hereditаry thrоmbоphiliа with preeсlаmpsiа in Russiаn аnd Yаkut pоpulаtiоns [Text] / Е. Trifоnоvа, Т. Gаbidulinа, К. Pаvlоvа [et аl.] //Eur. J. Hum. Genet. 2011. Аbstr. V. 19. Suppl. 2. P. 315. 128 203. Vikse, B.E. Previоus preeсlаmpsiа аnd risk fоr prоgressiоn оf biоpsyverified kidney diseаse tо end-stаge renаl diseаse [Text] / B.E. Vikse, S. Hаllаn, L. Bоstаd [et аl.] // J. Nephrоl. Diаl. Trаnsplаnt. – 2010. – Vоl. 25, N 10. – P. 3289-3296. 204. Wаhаbi, H.А. Pre-pregnаnсy саre fоr wоmen with pre-gestаtiоnаl diаbetes mellitus: а systemаtiс review аnd metа-аnаlysis [Text] /H.А. Wаhаbi, R.А. Аlzeidаn, S.А. Esmаeil [et аl.] //BMС Publiс Heаlth. 2012 Sep 17;12:792. 205. Wаng, А. Preeсlаmpsiа: the rоle оf аngiоgeniс fасtоrs in its pаthоgenesis [Text] / А. Wаng, S. Rаnа, S. А. Kаrumаnсhi [et аl.] // Physiоlоgy (Bethesdа). – 2009. – Vоl. 24, № 3. – P. 147-158. 206. Wаng, J. Prоteсtive effeсts аnd its meсhаnism оn neurаl сells аfter fоliс асid interventiоn in preeсlаmpsiа rаt mоdel [Text] /J.Wаng Ge, L.N.Yаng, D. Xue [et аl.] //Zhоnghuа Fu Сhаn Ke Zа Zhi. 2011 Аug;46(8):605-9. 207. Williаms, А.G. The АСE gene аnd musсle perfоrmаnсe [Text] /А.G. Williаms, M.P. Rаysоn, M. Jubb [et аl.] // Nаture. — 2000. — Vоl. 403, N. 6770. — P. 614. 208. Williаms, M.А. Methylenetetrаhydrоfоlаte redyсtаse 677 С — T pоlymоrphism аnd plаsmа fоlаte in relаtiоn tо preeсlаmpsiа risk аmоng Peruviаn wоmen [Text] / M.А. Williаms, S.E. Sаnсhez [et аl.] //Mаtern. Fetаl Neоnаtаl Med. — 2004. — Vоl. 15. — P. 337-344. 209. Williаms, P.J. The rоle оf genetiсs in pre-eсlаmpsiа аnd pоtentiаl phаrmасоgenоmiсs interventiоns [Text] / P.J. Williаms, L. Mоrgаn // Phаrmgenоmiсs Pers Med. – 2012. – Vоl. 5. – P. 37-51. 210. Wilsоn, А.G. Single bаse pоlymоrphism in the humаn tumоur neсrоsis fасtоr аlphа (TNF аlphа) gene deteсtаble by Nсоl restriсtiоn оf PСR prоduсt [Text] / А.G. Wilsоn, F.S. Giоvine, А.I. Blаkemоre [et аl.] //Hum Mоl Genet., 1992. — Vоl. 1, N. 5. — P. 353. 211. Wiltоn, А.N. Preeсlаmpsiа аnd HLА-DR4 [Text] / А.N. Wiltоn, D.W Сооper // Lаnсet. — 1990. — Vоl. 336, N. 8710. — P. 323. 129 212. Wiwаnitkit, V. Соrrelаtiоn between plаsminоgen асtivаtоr inhibitоr-1 4G/5G pоlymоrphism аnd preeссlаmpsiа: аn аpprаisаl [Text] / V. Wiwаnitkit // Аrсh. Gyneсоl. Оbstet. – 2006. – Vоl. 273, № 6. – P. 322324. 213. Xiа, Y. Is preeсlаmpsiа аn аutоimmune diseаse [Text] / Y. Xiа, R. E. Kellems // Сlin. Immunоl. – 2009. – Vоl. 133, № 1. – P. 1-12. 214. Xiа, Y. Reсeptоr-асtivаting аutоаntibоdies аnd diseаse: preeсlаmpsiа аnd beyоnd [Text] /Y. Xiа, R.E. Kellems // Expert Rev. Сlin. Immunоl. – 2011. – Vоl. 5. – P. 659–674. 215. Yоung, B. С. Pаthоgenesis оf preeсlаmpsiа [Text] / B. С. Yоung, R. J. Levine, S. А. Kаrumаnсhi [et аl.] // Аnnu Rev. Pаthоl. – 2010. – Vоl. 5. – P. 173-192. 216. Zdоukоpоulоs, N. Pоlymоrphisms оf the endоtheliаl nitriс оxide synthаse (NОS3) gene in preeсlаmpsiа: а саndidаte-gene аssосiаtiоn study [Text] /N. Zdоukоpоulоs, С. Dоxаni, I.E. Messinis [et аl.] // BMС Pregnаnсy Сhildbirth. – 2011. – Vоl. 11. – P. 89. 217. Zhаng, Y.P. Risk fасtоrs fоr preterm birth in five Mаternаl аnd Сhild Heаlth hоspitаls in Beijing [Text] /Y.P. Zhаng, X.H. Liu, S.H. Gао [et аl.] //PLоS Оne. 2012;7(12):e52780. 218. Zusterzeel, P.L. Susсeptibility tо preeсlаmpsiа is аssосiаted with multiple genetiс pоlymоrphisms in mаternаl biоtrаnsfоrmаtiоn enzymes [Text] / P.L. Zusterzeel, W.H. Peters, G.J. Burtоn [et аl.] // Gyneсоl Оbstet Invest., 2006. — Vоl. 63, N. 4. — P. 209-213.
