Клинические рекомендации (ПРОЕКТ) по катетеризации сосудов
advertisement
КОМИТЕТ ПО УЛЬТРАЗВУКОВЫМ ТЕХНОЛОГИЯМ ОБЩЕРОССИЙСКОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ФЕДЕРАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ» Клинические рекомендации (ПРОЕКТ) по катетеризации сосудов под контролем ультразвука Клинические рекомендации подготовлены рабочей группой в составе: Лахин Р.Е.1, Антипин Э.Э.2, Баутин А.Е.3, Глущенко В.А.4, Заболотский Д.В.5, Замятин М.Н.6, Корячкин В.А.7, Теплых Б.А.6, Уваров Д.Н.2, Ульрих Г.Э.5 1 – ФГБВОУ ВПО Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова 2 - ГБОУ ВПО “Северный государственный медицинский университет” МЗ РФ 3 - Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии имени В. А. Алмазова 4 - Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова 5 - ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ 6 - НМХЦ имени Н.И.Пирогова 7 - ФГБУ "РНИИ травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена " 2014 Аннотация Настоящие клинические рекомендации разработаны для помощи практикующему врачу в освоении пункции и катетеризации центральных сосудов под ультразвуком. Овладение ультразвуковым контролем инвазивных манипуляций позволит снизить технические, тромбоэмболические, инфекционные и другие осложнения, связанные с катетеризацией сосудов. В настоящем документе разработаны клинические рекомендации для катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем: внутренней яремной, подключичной и бедренной вены, а также артерий: бедренной, лучевой на основе научных доказательств, описанных в литературе. СОДЕРЖАНИЕ Список условных сокращений 1. Введение 2. Методология и обзор доказательств 3. Катетеризация сосудов с помощью УЗИ 4. Принципы определения местоположения иглы и катетера с помощью УЗИ 5. Изображение в режиме реального времени против статичного изображения 6. Идентификация сосудов 7.Методики катетеризации сосудов 7.1. Катетеризация вены по длинной оси 7.2. Катетеризация вены по короткой оси 7.3. Эффект сжатия вены иглой при ее пункции 8. Катетеризация внутренней яремной вены 8.1. Анатомия 8.2. Техника катетеризации 8.3. Осложнения 9. Катетеризация подключичной вены 9.1. Техника катетеризации 9.2. Осложнения 10. Катетеризация бедренной вены 10.1. Анатомия 10.2. Техника катетеризации 10.3. Осложнения 11. Особенности использования ультразвука для катетеризации сосудов в педиатрии 11.1. Техника катетеризации 11.1.1. Внутренняя яремная вена 11.1.2. Бедренные сосуды 12. Катетеризация артерий под ультразвуковым контролем 12.1. Техника катетеризации 13. Обеспечение стерильности при выполнении катетеризации сосудов под ультразвуковым контролем. 14.Список литературы Список условных сокращений CV – cephalic vein BV – basilica vein AA – axillary artery AV – axillary vein Cl – clavicle SA - subclavian artery SV - subclavian vein BrA – brachial artery RA – radial artery IJV - internal jugular vein CA - carotid artery GSV – great saphenous vein FA – femoral artery FN - femoral nerve FV - femoral vein DA – deep artery of thigh DAF – dorsal artery of foot SAX - short axis LAX - long axis 2D – двухмерная УЗИ – ультразвуковое исследование 1. ВВЕДЕНИЕ В настоящем документе разработаны рекомендации для катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем: внутренней яремной, подключичной и бедренной вены, а также артерий: бедренной, лучевой на основе научных доказательств, описанных в литературе (табл. 1). Еще в 2001 году Британское Агентство по исследованиям в области здравоохранения и качества оказания медицинских услуг, в своем докладе: «Как сделать здравоохранение безопаснее: критический анализ безопасности пациента», рекомендовало использовать ультразвук для установки всех центральных венозных катетеров как одну из 11 задач, направленных на улучшение помощи пациентам [1] [2]. Таблица 1. Категории подтверждений научных доказательств Категория А Подтверждающая литература Рандомизированные контролируемые исследования показывают статистически значимые (P <0.01) различия между клиническими испытаниями для указанного клинического результата. Уровень 1 В литературе имеется несколько рандомизированных контролируемых исследований, а также обобщенные данные, подтвержденные мета-анализом. Уровень 2 В литературе имеется несколько рандомизированных контролируемых исследований, но количество исследований недостаточно, чтобы провести жизнеспособный мета-анализ для подтверждения этих указаний. Уровень 3 В литературе имеются одно рандомизированное контролируемое исследование. Категория B Наводящая литература Информация из наблюдательных исследований позволяет предположить полезные или вредные связи между клиническими испытаниями и клиническими результатами. Уровень 1 Литература содержит наблюдательные сравнения (например, когортные и случайно контролируемые исследовательские проекты) двух или более клинических испытаний или обстоятельств и показывает статистически значимые различия между клиническими испытаниями для указанного клинического результата. Уровень 2 В литературе имеются несравнительные наблюдательные исследования с ассоциативной (например относительный риск, корреляция) или описательной статистикой. Уровень 3 В литературе имеются сообщения о случаях. Категория C Сомнительная литература Литература не может определить полезные или вредные связи между клиническими испытаниями и клиническими результатами. Уровень 1 Мета-анализ не нашел значимых различий между группами или условиями. Уровень 2 Существует недостаточное количество исследований для проведения метаанализа и (1) рандомизированные контролируемые исследования не нашли значительных различий рандомизированных между группами контролируемых или условиями, исследованиях или (2) в сообщаются противоречивые результаты. Уровень 3 Наблюдательные исследования показывают противоречивые результаты или не делают выводы о полезных или вредных связях. Категория D Недостаточно доказательств из литературы. Отсутствие научных доказательств характеризуется следующими условиями: 1. Нет известных исследований указывающих связь между испытаниями и результатами. 2. Имеющаяся литература не может быть использована для оценки связи между клиническими испытаниями и клинические результатами. Используемая литература либо не отвечает критериям содержания, как это определено в ''фокусе'' руководящих принципов или не позволяет четко толковать выводы из-за методологических проблемы (например, путаница в проекте исследования или реализации). 2. МЕТОДОЛОГИЯ И ОБЗОР ДОКАЗАТЕЛЬСТВ Коллектив авторов провел комплексный поиск медицинской и научной литературы на русском и английском языках, используя базы eLIBRARY, PubMed и MEDLINE. Данные исследования, относящиеся к обеспечению сосудистого доступа с помощью ультразвука опубликованы в рецензируемых научных журналах и монографиях с 1990 до 2013 года. Коллектив рассмотрел научные доказательства для прочности рекомендаций (то есть, соотношение риск/польза), такие как подтверждающие доказательства (категория A), предположительные доказательства (категория B), двусмысленные доказательства (категория C) или недостаточные доказательства (категория D). Вес или ''уровень'' доказательств был назначен в рамках каждой категории (табл.1). 3. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СОСУДОВ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКА Ультразвук был введен в клиническую практику в начале 1970-х годов и в настоящее время широко используется в медицине. Прогресс в области компьютерных технологий сделал ультразвуковые аппараты доступными, портативными и способными показывать изображения тканей и потока крови с высоким разрешением. Катетеризация вен и артерий является важным аспектом в оказании помощи пациенту, для введения инфузионных сред и лекарственных препаратов, а также для мониторинга. Традиционная практика использования поверхностных анатомических ориентиров и пальпации для идентификации сосуда до попытки катетеризации («традиционная» или «ориентировочная» техника) основана на предполагаемом местоположении сосуда, идентификации поверхностных или кожных анатомических ориентиров и слепом продвижении иглы до аспирации крови. Подтверждение успешности пункции предполагаемой сосудистой структуры основано на аспирации крови определенного качества и цвета (т.е. отсутствие пульсации и темный цвет крови при катетеризации вены или пульсация и ярко-красный цвет крови при катетеризации артерии), измерении давления. Хотя сосудистые катетеры обычно вводятся по металлическому проводнику, некоторые клиницисты сначала пунктируют сосуд иглой малого калибра («поисковой») перед введением иглы большего диаметра. Этот метод является наиболее выгодным для «неультразвуковой» техники, так как игла малого калибра может свести к минимуму непреднамеренное повреждение окружающих структур. Затем сосуд пунктируют иглой большего диаметра, через которую вводят проводник, иглу удаляют, а по проводнику вводят катетер. Описанная техника получила название методики катетеризации по Сельдингеру [3]. Хотя процедура катетеризации центральных сосудов выполняется часто и является неотъемлемой частью медицинского обучения и практики, она может сопровождаться рядом с осложнений. В зависимости от характеристики пациентов, ориентировочный метод сосудистой катетеризации связан с 60-95% успеха. В 2003 г. в Соединенных Штатах отмечено проведение более 5 миллионов катетеризаций центральных вен, при этом частота механических осложнений колебалась от 5% до 19% [4] [5] [6]. Эти осложнения чаще возникают у менее опытного оператора и связаны с анатомией пациента (ожирение, кахексия, искривленные, извилистые или тромбированные сосуды, врожденные аномалии), при пункции в сложных условиях (искусственная вентиляция легких или чрезвычайная ситуация) и наличием сопутствующей патологии (нарушение свертываемости крови, аномалии развития, эмфизема). Механические осложнения катетеризации центральных вен включают пункции артерий, гематомы, гемо- и/или пневмоторакс, воздушную эмболию, повреждение нерва, травмы грудного протока (левая сторона), рассечение стенки сосуда. Наиболее частыми осложнениями катетеризации внутренних яремных вен являются попадание в артерию и гематома. Наиболее распространенным осложнением катетеризации подключичной вены является пневмоторакс. Частота механических осложнений возрастает в шесть раз, когда выполняется более чем три попытки одним и тем же оператором [4] [5] [7] [8]. Использование ультразвукового исследования (УЗИ) до или во время катетеризации значительно повышает вероятность успеха с первой попытки и уменьшает частоту осложнений [9] [10] [11] [12]. Рекомендации Категория Использование ультразвука до или во время катетеризации А Уровень I сосудов повышает вероятность успеха с первой попытки и уменьшает частоту осложнений После выполнения трех неудачных попыток пункции А II сосуда одним и тем же оператором следующую попытку, когда это возможно, необходимо выполнить под контролем ультразвука. 4. ПРИНЦИПЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕСТОПОЛОЖЕНИЯ ИГЛЫ И КАТЕТЕРА С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКА Методы, используемые для визуализации сосудистых структур и окружающей анатомии включают двухмерное (2D) УЗИ, цветовую и спектральную допплерографию. Оператору необходимо иметь представление об ориентации датчика, изображении на дисплее, физике ультразвука, механизме генерации изображения, артефактах и уметь интерпретировать 2D изображения просвета сосуда и окружающих структур. Этот метод также требует приобретения необходимых навыков в проведении манипуляций иглой и датчиком, руководствуясь изображением на дисплее. Дополнительное использование цветового допплеровского картирования, подтверждающее наличие и направление потока крови, требует понимания механизмов и недостатков анализа и отображения цветового допплера. Двухмерное изображение нужного сосуда обычно отображается либо по длинной оси (long axis (LAX)), либо по короткой оси (short axis (SAX)), у каждого метода есть свои преимущества и недостатки при проведении иглы под нужным углом и на нужную глубину [13]. Координация и навыки оператора в согласовании постановки ультразвукового датчика и движения иглы, является наиболее важной переменной, влияющей на видимость иглы и цели. Изображение в SAX обзоре позволяет одновременно визуализировать срез тела иглы и окружающие анатомические структуры, однако данная проекция не отображает всю длину иглы и не обеспечивает в ходе проведения манипуляции понимания глубины введения. Катетеризация под контролем ультразвука в LAX обзоре дает возможность визуализировать всю иглу и глубину введения, и тем самым позволяет учитывать анатомические вариации по ходу прохождения иглы по мере того как игла продвигается глубже в пределах участка сосудистого доступа (рис1). Рисунок 1. Изображение сосудов и визуализация иглы по короткой оси (short axis (SAX), либо по длинной оси (long axis (LAX)). Ультразвуковые датчики, используемые для доступа к сосуду, различаются по размеру, форме и частоте генерируемого импульса. Датчики меньшего размера предпочтительны к использованию в педиатрии. Датчики высокой частоты (>7 MHz) предпочтительней датчиков низкой частоты (< 5 MHz), так как обеспечивают лучшее разрешение поверхностных структур в непосредственной близости от поверхности кожи. Худшее проникновение ультразвукового импульса высокочастотных датчиков обычно не помеха, поскольку большинство целевых сосудистых структур, предназначенных для катетеризации, расположены на расстоянии менее 8-10 см от поверхности кожи. Сторона маркировки на датчике соответствует значку на экране (по умолчанию – левый верхний угол). Эта маркировка может быть неясной, особенно при помещении датчика в чехол для создания стерильности. Простым приемом определения стороны датчика является создание небольшого внешнего давления с одной стороны датчика. Важно понимать, как ориентация датчика связана с изображением дисплея. Ультразвуковой датчик удерживают так, что бы каждая часть экрана отображала ипсилатеральные структуры. Ипсилатеральное положение ориентирует датчик так, чтобы правая половина экрана соответствовала правой стороне больного, а левая половина экрана – левой стороне больного. Это облегчает проведение манипуляций под прямым визуальным контролем, поскольку при ипсилатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора вправо, при отклонении иглы влево – игла на экране также сместится влево (рис.2). При контралатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора влево, а при отклонении иглы влево – игла на экране сместиться вправо (рис.3). При контралатеральном позиционировании датчика левая часть экрана отображает структуры, относящиеся к правой стороне пациента, а правая к левой. Рисунок 2. Ипсилатеральное положение датчика при катетеризации внутренней яремной вены слева. При ипсилатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора вправо, при отклонении иглы влево – игла на экране также сместится влево. Рисунок 3. Контралатеральное положение датчика при катетеризации внутренней яремной вены слева. При контралатеральном положении датчика отклонение иглы вправо приведет ее визуальному смещению на экране монитора влево, а отклонение иглы влево – игла на экране сместиться вправо. Сосудистые структуры могут отображаться по длинной оси (LAX), по короткой оси (SAX) или в косой ориентации (рис. 4). Рисунок 4. Двухмерное изображение внутренней яремной вены и сонной артерии справа. (A) SAX, (B)LAX, (C) косая ось. SAX изображение отображает правую (латеральную) сторону пациента на правой стороне дисплея и медиальные структуры на левой стороне экрана. LAX изображение отображает каудальные структуры на правой стороне экрана и краниальные структуры на левой стороне экрана дисплея. Если датчик повернут против часовой стрелки примерно на 30-40о, косое изображение отображает боковые правые каудальные структуры на правой стороне экрана, тогда как левые медиальные краниальные структуры на левой стороне дисплея. Проспективное, рандомизированное, исследование в области экстренной медицины, оценило SAX и LAX ультразвуковой обзор для начинающих УЗИ операторов [14]. SAX обзор обеспечил более быстрое время катетеризации, по сравнению с LAX обзором и начинающими операторами SAX обзор воспринимается как более легкий для использования, чем LAX. Еще одним вариантом является косая ось, которая может позволить лучше визуализировать тело и острие иглы, и обеспечивает безопасность изображенных окружающих структур, таким образом, используя преимущества SAX и LAX подходов [15]. 5. ИЗОБРАЖЕНИЕ В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ ПРОТИВ СТАТИЧНОГО ИЗОБРАЖЕНИЯ Ультразвуковой контроль для обеспечения сосудистого доступа наиболее эффективен при его использовании в режиме реального времени (во время продвижения иглы). Иглу визуализируют на дисплее, направляют к целевому сосуду и продвигают на соответствующую глубину. Статическая ультразвуковая визуализация использует ультразвук для идентификации места ввода иглы в кожу над сосудом. Под контролем ультразвука производит разметку на коже для дальнейшей катетеризации вслепую. Как статическое, так и УЗИ в реальном времени превосходит традиционный подход руководствующийся ориентирами [5] [9] [16] [17] [18] [19] [20]. Рекомендации Категория Использование ультразвука для пункции и катетеризации А Уровень I сосудов более эффективно при его применении в режиме реального времени, чем при его статическом применении Как статическое, так и применение ультразвука в реальном А I времени превосходит традиционный подход руководствующийся анатомическими ориентирами по успешности и снижении частоты осложнений Сравнение ультразвукового сопровождения в режиме реального времени со статическим подходом при катетеризации внутренней яремной вены у новорожденных и грудных детей показало более быстрое выполнение процедуры и возможность использования игл меньшего калибра при применении режима реального времени. Меньше трех попыток было сделано у 100% пациентов в группе с использованием УЗИ в реальном времени, по сравнению с 74% пациентов в группе с использованием статического УЗИ (P <0.01). В этом исследовании, гематома и попадание в артерию отмечено у одного пациента в группе с использованием статического УЗИ [17]. Рекомендации Категория УЗИ в реальном времени превосходит статическую А методику по успешности и снижении частоты осложнений у новорожденных и детей грудного возраста Уровень III Катетеризацию под ультразвуковым контролем в реальном времени обычно может выполнять один или два оператора. Если катетеризацию выполняет один оператор, то недоминирующей рукой он держит датчик, а доминирующей рукой управляет иглой. Визуально успешную пункцию подтверждают аспирацией крови, датчик откладывают в сторону и проводят традиционную катетеризацию вены. Если катетеризацию осуществляют двое, то один выполняет УЗИ навигацию области центральной вены в режиме реального времени, а другой - катетеризацию. 6. ИДЕНТИФИКАЦИЯ СОСУДОВ Для отличия вены от артерии в 2D УЗ изображении могут быть использованы морфологические и анатомические характеристики. Основными различиями вены от артерии на ультразвуковом 2D изображении являются неправильная форма вены (артерия как правило круглая), стенки артерии более толстые, но главным отличием является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании (рис.5). Отсутствие сжимаемости вены свидетельствует о наличии тромба. Рекомендации Категория Основным отличием вены от артерии на ультразвуковом 2D А изображении в режиме реального времени является признак сжимаемости вены при небольшом внешнем поверхностном надавливании. Уровень I Рисунок 5. Идентификация сосудов. Internal jugular vein (IJV) и carotid artery (CA) в SAX и LAX ориентации. Небольшое внешнее давление сжимает овальную вену, но не сжимает круглую артерию. Диаметр внутренней яремной вены изменяется в зависимости от положения и волемического статуса пациента. При катетеризации внутренней яремной вены и подключичной вены, если это не противопоказано, пациенты должен быть помещен в положение Тредленбурга для увелечения диаметра яремной вены и уменьшения риска воздушной эмболии в обоих случаях [21] [22] [23]. Проба Вальсальвы также увеличивает диаметр вен и особенно полезна у пациентов с гиповолемией [22]. Рекомендации Категория Положение Тренделенбурга позволяет увеличить диаметр А Уровень II внутренней яремной вены и облегчить выполнение ее пункции и катетеризации Включение допплера помогает отличить вену от артерии. Цветовой допплер демонстрирует пульсирующий кровоток в артерии как в SAX так и в LAX ориентации. Визуализировать лучше при низкой чувствительности. При уменьшенных параметрах венозный кровоток более равномерен в цвете и представлен во время систолы и диастолы ламинарным потоком, в то время как артериальный кровоток будет другим и может быть обнаружен преимущественно во время систолы (рис. 6) у пациентов с однонаправленным артериальным потоком (отсутствие аортальной регургитации). Рисунок 6. Идентификации сосудов с помощью цветового допплера. Артериальный кровоток виден только в систолу. Венозный кровоток виден в систоле и в диастоле. FA – femoral artery, FV - femoral vein Необходимо помнить, что цвет не определяет характер кровотока (венозный или артериальный), а зависит от направления потока (от датчика или к датчику) По умолчанию аппарат красным цветом маркирует поток крови, направленный к датчику, а синим – от датчика. Изменение наклона датчика может приводить к изменению цвета сосуда на экране ультразвукового аппарата (рис.7). При строго перпендикулярной постановке датчика к оси сосуда, одновременно могут быть различные цвета или цвет может отсутствовать, поскольку аппарат не может определить направление тока крови. Рисунок 7. Изменение наклона датчика приводит к изменению цвета сосуда на экране ультразвукового аппарата. Рисунок 8. Идентификация сосуда с помощью импульсно-волнового допплера будет отличать артерию (А) от вены (В) характеру кровотока. Артериальный кровоток имеет преимущественно систолический компонент и большую скорость (A) по сравнению с венозным кровотоком (B), который имеет систолический и диастолический компонент и значительно более низкую скорость. Использование импульсного допплера различает артерию и вену по скорости кровотока. Артериальный кровоток имеет преимущественно систолический компонент и большую скорость (A) по сравнению с венозным кровотоком (B), который имеет систолический и диастолический компонент и значительно более низкую скорость (рис.8). 7.МЕТОДИКИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ 7.1. Катетеризация вены по длинной оси Для катетеризации вены по LAX необходимо выполнить продольное сканирование вены. Если не получается осуществить сканирование вены в плоскости LAX, то выполняется прием разворота датчика из SAX в LAX по двум точкам (рис.9). Рисунок 9. Разворот датчика из SAX в LAX по двум точкам. Разметка двух точек для разворота датчика для визуализации вены в продольной плоскости. Для этого недоминирующей рукой проводится сканирование немного выше места предполагаемой пункции, вена ориентируется посредине экрана, что соответствует середине датчика. Доминирующей рукой осуществляют разметку на коже. Затем датчик проводят дальше предполагаемой точки пункции и снова ориентируют вену посередине экрана. Ставят вторую метку. Эти две метки позволяют создать линию, по которой производится разворот датчика для визуализации вены в продольной плоскости. При пункции и катетеризации вены по длинной оси, продвижение кончика и тела иглы визуально контролируется в течение всего времени пункции вены (рис.10), также контролируется заведение проводника в вену. Методика выполнения катетеризации по длинной оси имеет вариант ее выполнения одним оператором без аспирационной пробы [24]. При катетеризации без аспирационной пробы перед началом процедуры к игле подсоединяют футляр с J-образным проводником. Визуализируют вену по LAX, под постоянным продольным УЗ контролем продвигают иглу до передней стенки вены и осуществляют ее пункцию. После определения иглы в просвете вены тотчас, без аспирации, вводят J-образный проводник. Рисунок 10. LAX Пункция внутренней яремной вены при продольном сканировании по оси 7.2. Катетеризация вены по короткой оси При катетеризации вены по SAX кончик иглы визуализируется на экране в виде точки только в месте пересечения иглы и плоскости сканирования. В процессе проведения пункции продвижение иглы не видно, поэтому основной проблемой катетеризации является отклонение иглы от желаемой траектории. Подобное отклонение может приводить к пункции двух стенок вены еще до того как игла достигнет плоскости сканирования. Для того, чтобы избежать подобного осложнения существуют несколько методик пункции вены по короткой оси. Пункция вены по короткой оси методикой «треугольников». Методика «треугольников» основана на расчете катетов и углов прямоугольного треугольника. Датчик ставится строго перпендикулярно коже, образуя угол 90 о. Отмечается глубина расположения стенки вены (на рис. 11 представлен пример с глубиной залегания вены 1,5 см). Такое же расстояние откладывается на коже. Равные катеты прямоугольного треугольника определяют угол в треугольнике у гипотенузы равным 45 о. Соблюдение угла вкола 45 о позволит достигнуть места входа иглы в вену как раз в плоскости визуализации. Рисунок 11. Методика «треугольников» основана на расчете катетов и углов прямоугольного треугольника. Датчик установлен перпендикулярно коже. Отмечают глубину залегания вены - 1,5 см. Такое же расстояние откладывают на коже. Введение иглы производят под углом равным 45 о. Пункция вены по короткой оси методикой «сверху вниз». Методика «сверху вниз» регламентирует ориентировочный проход иглой в поверхностных слоях относительно вены (рис. 12А). Изначально игла вводится под более острым углом, чем необходимо, над сосудом. Обязательная визуализация этого предварительного хода иглы позволяет определить насколько произошло отклонение от срединной линии и предотвратить прокол двух стенок. Коррекция траектории движения иглы осуществляется уже с учетом полученной информации (рис.12В). Рисунок 12. Методика «сверху вниз». Ориентировочный проход иглой в поверхностных слоях относительно вены (А). Коррекция траектории движения с учетом полученной информации (В). Пункция вены по короткой оси методикой «движения перед иглой». В основе методики «движения перед иглой» также лежит появление иглы на экране монитора выше вены (рис.13). Обязательным условием является расположение кончика иглы в непосредственной близости над веной так, чтобы дальнейшее продвижение иглы гарантировало ее попадание в сосуд. Важно соблюдать принцип «движения перед иглой»: сначала немного сдвигается датчик, затем продвигается игла до появления ее кончика на экране. Рисунок 13. Методика «движения перед иглой». Принцип «движения перед иглой»: сначала немного сдвигается датчик, затем продвигается игла до появления ее кончика на экране. 7.3. Эффект сжатия вены иглой при ее пункции Как правило, передняя стенка вены сдавливается, когда игла приближается к вене (Рис.14, 15). Рисунок 14. Передняя стенка внутренней яремной вены вдавливается, когда игла приближается к вене (слева). Вена приобретает свою нормальную форму после того, как игла проникает через ее стенку (справа). Рисунок 15. Передняя стенка бедренной вены вдавливается, когда игла приближается к вене (слева). Обе стенки вены могут быть проколоты при полном смыкании и без аспирации крови (справа). Адаптировано из P.Murphy and P.Arnold (2011). Эффект сжатия прерывается, когда игла входит в вену (о чем говорит аспирация крови в шприц) и сосуд принимает свою нормальную форму. При низком давлении в вене, она может частично [21] или полностью сжиматься во время продвижения иглы, в результате чего передняя и задняя стенки могут быть проколоты без аспирации крови в шприц [25] [26] [27] [28]. 8. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ 8.1. Анатомия Внутренняя яремная вена выходит из наружного яремного отверстия в основании черепа кзади от внутренней сонной артерии и, направляясь каудально, смещается к переднелатеральному положению (по отношению к сонной артерии). Исследователи Дэнис и Уретски (1991) [29] показали, что внутренняя яремная вена расположена в переднебоковом положении от внутренней сонной артерии у 92% пациентов, у 1% - более 1 см латеральнее сонной артерии, у 2% - медиальнее сонной артерии, у 5,5% - кнаружи. Вариабельность расположения дополнительно усложняет сосудистый доступ при использовании «слепого» метода пункции внутренней яремной вены (рис.16). Рисунок 16. Вариабельность положения сонной артерии и внутренней яремной вены справа. Адаптировано из Gordon AC, Saliken (1998). 8.2. Техника катетеризации При традиционной методике определяется треугольник образованный двумя головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей (рис. 17). Иглу помещают на вершине этого треугольника и направляют к ипсилатеральному грудному соску до проникновения во внутреннюю яремную вену на расстоянии 1,0-1,5 см под поверхностью кожи. Частота неудач при пункции по анатомическим ориентирам составляет 7,0-19,4% [30], что обусловлено отсутствием корреляции между внешними ориентирами и расположением сосуда [31]. Рисунок 17. Внешние ориентиры для катетеризации внутренней яремной вены. Адаптировано из McGee DC (2003). Выявлена сильная прямая корреляция между количеством попыток и частотой осложнений, увеличением беспокойства и дискомфорта у пациентов и потенциальной задержки начала инфузионной терапии и проведения мониторинга. Неудача при первой пункции связана со снижением успешности манипуляции при повторных попытках до 25% и менее [5]. Многие исследования показали явное преимущество катетеризации под ультразвуковым контролем над традиционной техникой, основанной на анатомических ориентирах при катетеризации внутренней яремной вены [16] [32] [9] [17] [5] [18] [19] [20] [12]. Troianos et al.(1991) [5] показали, что процент успеха катетеризации центральных вен может быть улучшен с 96 до 100% при использовании ультразвука. Это не должно казаться незначительным, так как кроме окончательного успеха рассматривается увеличение частоты успеха пункции с первой попытки (с 54% до 73%), снижение количества введения иглы (с 2,8 до 1,4 попыток), снижение времени катетеризации (с 117 до 61 с.), и более низкая частота случайной пункции артерии (с 8,43% до 1,39%). Несколько исследований с применением ультразвука оценили анатомические взаимоотношения между внутренней яремной веной и сонной артерией [33] [34] [35] [26] [27] [12]. Sulek et al.(1996) [35] проспективно исследовали влияние положения головы на относительное расположение внутренней яремной вены и сонной артерии. Вероятность перекрытия внутренней яремной веной сонной артерии увеличивалась при повороте головы в контралатеральную сторону от0 до 40 и 80 град. Troianos et al.(1996) [33] обнаружили более чем 75% перекрытие у 54% пациентов, чьи головы были повернуты в контралатеральную сторону (изображение плоскости, расположенной в направлении катетеризирующей иглы, рис.18). Рисунок 18. Магнитно-резонансная изображение шеи. Контралатеральный поворот шеи увеличивает перекрытие между внутренней яремной веной и сонной артерией. Адаптировано из Troianos C.A, et al. (1996). Кроме того, две трети пожилых пациентов (в возрасте старше 60 лет) имели перекрытие между внутренней яремной веной и сонной артерией более 75%. Возраст был единственным фактором, связанным с перекрытием сосудов. Речь идет о том, что перекрытие сосудов увеличивает вероятность непреднамеренного прокола сонной артерии, посредством сквозной пункции вены. Случайный прокол задней стенки сосуда может произойти, несмотря на использование ультразвука в плоскости SAX [26]. Перекрытие между внутренней яремной веной и сонной артерией увеличивает возможность непреднамеренной пункции артерии, так как ''зона безопасности'' уменьшается. Некоторые авторы описывают ''зону безопасности'' как расстояние между средней точкой внутренней яремной вены и боковой границей сонной артерии. Эта зона представляет собой неперекрывающуюся область между внутренней яремной веной и сонной артерией. Зона безопасности уменьшается, а вероятность перекрытия увеличивается с 29% до 42% и 72%, когда голову поворачивают контралатерально от 0 до 45 и 90 градусов соответственно [36]. Увеличение перекрытия сосудов при повороте головы является наиболее очевидным среди пациентов с повышенной площадью поверхности тела (более 1,87 м2) и повышенным (более 25 кг/м2) индексом массы тела [27]. Ультразвук можно использовать для изменения угла подхода, чтобы избежать этого механизма прокола сонной артерии. Игла продвигается так, чтобы при непреднамеренном проколе не происходило попадание иглы в сонную артерию (рис. 19) [37]. Рисунок 19. Под ультразвуковым контролем, подход иглы к внутренней яремной веной может быть модифицирован, для избегания прокола сонной артерии. Адаптировано из Turba UC et al. (2005). Сосудистые аномалии и анатомические вариации внутренней яремной вены и окружающих тканей были обнаружены у 36% пациентов [38]. Ультразвук определяет размер и расположение вены, аномалии и проходимость сосудов, что позволяет избежать безуспешных попыток пункций у больных с отсутствующей или тромбированной веной, а также с врожденными аномалиями. Denys et al. [18] наблюдали малые фиксированные внутренние яремные вены у 3% пациентов. Диаметр вены по УЗИ меньше 7 мм (площадь сечения менее 0,4 см2), приводит к снижению вероятности успешной катетеризации, побуждая выбирать другую вену для венозного доступа, тем самым сокращая время катетеризации и уменьшая дискомфорт пациента [39] [40]. Ультразвук также определяет различия в проходимости и размере между правой и левой внутренними яремными венами (правая как правило больше, чем левая) [40] [6] [41] [42]. Приемы, увеличивающие размер внутренней яремной вены и таким образом потенциально улучшающие успех катетеризации включают пробу Вальсальвы и положение Тренделенбурга [21] [22] [6]. 8.3. Осложнения Несколько факторов способствуют вероятности успеха, снижению риска и частоты осложнений, связанных с катетеризацией центральных вен, в том числе характеристики пациента, сопутствующие заболевания, а также выбранный доступ. Несмотря на то, что метод анатомических ориентиров связан с риском артериальной пункции: от 6,3% до 9,4% для внутренней яремной вены, от 3,1% до 4,9% для подключичной вены и от 9,0% до 15,0% для бедренной вены [4] [5] [6]. Ruesch et al.(2002) [43] показали более высокую частоту артериальной пункции во время катетеризации внутренней яремной вены по сравнению с катетеризацией подключичной вены. У пациентов с ожирением и короткой толстой шеей и у других пациентов с плохо выявляемыми анатомическими ориентирами ультразвуковой контроль имеет явные преимущества [44], в виде уменьшения частоты артериальных пункций, образования гематомы и пневмоторакса [45]. Распознавание плевральной линии во время ультразвукового отображения в реальном времени потенциально может уменьшать риск развития пневмоторакса при введении иглы близко к ключице. К состояниям высокого риска относятся нарушения гемостаза [46] [47], отказывающиеся от сотрудничества или бессознательные пациенты [19], тяжелобольные у которых имеется гиповолемия [6] и пациенты у которых катетер вводился неоднократно. Oguzkurt et al. (2005) [48] проспективно проверили 220 временных диализных катетеров, размещенных сонографически во внутренней яремной вене интервенционными радиологами у 171 пациента высокого риска (27,7% со склонностью к кровотечениям, 10% отказывающихся от сотрудничества, 2% страдающих ожирением, 37% с предыдущими катетерами, и 21,3% с прикроватными процедурами, потому что их состояние не позволяло транспортировать их в радиологический кабинет). Успех составил 100%, и только семь осложнений среди 171 процедур. Пункция сонной артерии составила 1,8%, в то время как выделения вокруг катетера, небольшие гематомы и плевральная пункция без пневмоторакса произошли в 1,4%, 0,4% и 0,4%, соответственно. Рекомендации Категория Использовать ультразвук для пункции и катетеризации А Уровень I внутренней яремной вены в реальном времени когда это возможно, для идентификации вены, повышения вероятности катетеризации с первой попытки, а также уменьшения вероятности повреждения сонной артерии. 9. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ Преимуществами использования подключичной вены для центрального венозного доступа являются: постоянные для всех поверхностные анатомические ориентиры и локализация вены, комфорт для пациента, и более низкий риск инфицирования [49]. В отличие от катетеризации внутренней яремной вены, при которой непреднамеренная травма соседней сонной артерии может поставить под угрозу кровообращение мозга, непреднамеренная травма расположенной рядом подключичной артерии во время катетеризации подключичной вены приводит к менее серьезным осложнениям. 9.1. Техника катетеризации Подключичная вена может быть катетеризирована надключичным или подключичным доступами. Подключичный доступ является наиболее распространенным и, именно он войдет в настоящие рекомендации. Надключичный доступ по мере накопления опыта ультразвукового контроля в отображении этого подхода к подключичной вене, в случае популяризации метода войдет в последующие рекомендации по катетеризации сосудов. Подготовка пациента для катетеризации под ультразвуковым контролем схожа с традиционным подходом в отношении позиционирования, обработки кожи и наборами для сосудистого доступа. Поскольку костная ткань ключицы у взрослых непроницаема для ультразвука, основная особенность катетеризации подключичной вены из подключичного доступа под контролем ультразвука заключается в том, что визуализацию и пункцию вены производят до перехода вены под ключицу. Датчик ориентирует изображение подключичной вены по SAX во фронтальной плоскости. Маркировку направляют ипсилатерально. Для облегчения поиска вены выполняют ее сканирование в поперечной плоскости от подмышечной впадины до перехода под ключицу (рис.20). Рисунок 20. подключичной вены. Пример сканирования подключичной области для поиска Нужно иметь ввиду, что образование подключичной вены происходит при слиянии v.axillaris и v. cephalica. Это слияние может происходить близко от перехода подключичной вены под ключицу (рис.21). Пунктировать вену целесообразнее после слияния. Рисунок 21. Визуализация слияния подмышечной и подкожной латеральной вен руки в подключичной области. CV – cephalic vein, Cl – clavicle, AA – axillary artery, AV – axillary vein. Вена появляется как гипоэхогенная эхолоцируемая структура под ключицей (рис. 22). Оптимальным местом пункции является место перехода вены под ключицу. У астеничных людей плевральная полость может находиться в непосредственной близости от подключичной вены (рис.22 справа). Важно различать подключичную вену и подключичную артерию. Анатомически под ключицей сначала скрывается артерия, затем вена. Определению подключичной вены может способствовать умеренное надавливание датчиком или пальцем - вена будет сжиматься. Включение цветового допплера с наклоном латерально приведет к тому, что артериальный кровоток на экране будет отображаться синим (поток крови движется от датчика), в то время как венозный кровоток будет красным (поток крови движется к датчику). Необходимо обеспечить правильность ориентации датчика перед использованием цветового допплеровского картирования для идентификации артерии или вены. Рисунок 22. Двумерное ультразвуковое изображение подключичной вены и подключичной артерии полученное с правой стороны пациента. SA - subclavian artery SV subclavian vein, Cl – clavicle Проспективное рандомизированное исследование показало превосходство катетеризации подключичной вены с ультразвуковым контролем над традиционной методикой, что выражалось в высокой вероятности успеха (92% против 44%), снижении числа осложнений (1 против 11), меньшем числе попыток пункции вены (1,4 против 2,5) и используемых наборов для катетеризации (1,0 против 1,4) за одну катетеризацию [50]. В более раннем исследовании из 1250 попыток установки венозного катетера, включалось 354 попытки катетеризации подключичной вены. Хотя использование ультразвука при катетеризации подключичной вены было редкостью, показатели успешности при ультразвуковом контроле были выше, даже когда традиционная катетеризация была неудачной [51]. 9.2. Осложнения Частота осложнений при традиционной методике катетеризации подключичной вены составляет от 0,3% до 12% и включает: пневмоторакс, гематому, пункцию артерии, гемоторакс, воздушную эмболию, аритмию, перфорацию стенки предсердия проводником, потерю проводника, неправильное положение катетера, размещение катетера в другом сосуде и разрыв грудного протока (только с левой стороны) [7]. Kilbourne et al. [8] сообщили, что если была предпринята только одна попытка пункции, то вероятность неудачи при последующей попытке составил 1,6%, по сравнению с 10,2% при двух попытках и 43,2% при трех или более попытках. У 8,7% больных, у которых первоначальные попытки катетеризации были неудачными, последующие попытки второго врача были успешными в 92%, с 8% осложнений. Аналогичный процент успеха был продемонстрирован при исследовании пациентов, перенесших катетеризацию подключичной вены без ультразвукового контроля [52]. В группе пациентов у которых применялся ультразвук отмечалось меньше попыток, лучшее содействие пациента и нулевая частота пневмоторакса, в то время как частота пневмоторакса в группе пациентов, у которых не применялся ультразвук составила 4,8%. Пациенты с ожирением, короткой толстой шеей и неясными внешними ориентирами получают большее преимущество при катетеризации с ультразвуковым контролем [44], так как уменьшается вероятность пункции артерии, образования гематомы и пневмоторакса [45]. Мэнсфилд и et al. [7] отметили, что индекс массы тела более 30 кг/м2 у пациента сочетается с вероятностью неудачной катетеризации подключичной вены более 20%. Авторы не нашли никаких преимуществ катетеризации подключичной вены под ультразвуковым контролем, но в мета-анализе Hind et al. [20] при сравнении ультразвукового и ориентировочного метода ориентировочная техника имела относительно более высокий риск неудачи при катетеризации и более высокое среднее время успешной катетеризации. Преимущество в использовании ультразвука при катетеризации подключичной вены было установлено и в других работах [53] Рекомендации Категория Использование ультразвука для пункции и катетеризации А Уровень III подключичной вены в реальном времени у пациентов с низким риском осложнений не является обязательным Пациентам с высоким риском осложнений, когда это А III А III возможно, рекомендуется использовать ультразвуковое исследование подключичной вены перед попыткой катетеризации и/или в выполнение катетеризации под ультразвуковым контролем в режиме реального времени. При выполнении более чем двух неудачных попыток катетеризации подключичной вены, дальнейшие попытки необходимо проводить под ультразвуковым контролем. 10. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ БЕДРЕННОЙ ВЕНЫ 10.1. Анатомия Общая бедренная артерия и бедренная вена лежат в пределах бедренного треугольника. Верхней границей этого треугольника является паховая связка, медиальная граница образована длинной приводящей мышцей и боковой границей является портняжная мышца. Важным ориентиром является пульсация бедренной артерии, так как общая бедренная вена обычно лежит медиальнее общей бедренной артерии в сосудистой лакуне бедренного треугольника (рис.23). Рисунок 23. Двумерное ультразвуковое изображение бедренной вены и бедренной артерии полученное с левой стороны пациента. На рисунке слева (адаптировано из атласа Анатомия по Пирогову, 2011 г.) показано, что бедренный нерв находится латеральнее, а бедренная вена медиальнее бедренной артерии. FA – femoral artery, FN - femoral nerve, FV - femoral vein Это взаимоположение общей бедренной артерии и бедренной вены находится в непосредственной близости от паховой связки, но может произойти значительное перекрытие сосудов, особенно у детей (рис.24) [54] [55]. 10.2. Техника катетеризации Процедура пункции и катетеризации бедренной вены требует позиционирования бедра пациента либо в нейтральном положении, либо небольшого отведения и внешней ротации бедра. Отведение и внешняя ротация бедра увеличивают доступность общей бедренной вены от 70% до 83% у взрослых и увеличивает диаметр сосуда у детей по сравнению с укладкой ноги строго в срединном положении [56] [57]. Положение обратное положению Тренделенбурга увеличивает площадь поперечного сечения общей бедренной вены более чем на 50% [58]. Поверхностным ориентиром для идентификации бедренной вены является точка максимальной пульсации бедренной артерии на 1-2 см ниже середины паховой связки [59] [60]. Датчик при ультразвуковом сканировании ориентирует изображение бедренных сосудов в поперечной плоскости. Маркировка датчика направляется ипсилатерально. Визуализируется бедренная артерия и медиальнее бедренная вена. Катетеризацию чаще проводят по SAX, но возможен и разворот датчика в продольное сканирование и катетеризация по LAX. Рисунок 24. Примеры взаимоотношения сосудов ниже паховой связки. FA – femoral artery, FV - femoral vein, DA – deep artery of thigh, GSV – great saphenous vein. Ультразвуковое исследование бедренных сосудов показало, что взаимоотношение бедренных сосудов более постоянно, если катетеризация проводится максимально близко к паховой связке, дистальнее вариабельность нарастает (рис. 24) [19]. Катетеризация под ультразвуковым контролем бедренной артерии и бедренной вены снижает частоту развития осложнений, так как лучше определяются анатомические образования [61]. Iwashima et al. (2008) [62] и Сето et al. (2010) [63] продемонстрировали снижение сосудистых осложнений в виде случайной пункции бедренной артерии с использованием ультразвука во время катетеризации бедренной вены. 10.3. Осложнения Описан ряд осложнений, связанных с катетеризацией бедренной вены [64] [65]. .Инфекция остается одной из наиболее распространенных проблем связанных с бедренными катетерами из-за их непосредственной близости от области промежности. Однако с этим мнением согласны не все авторы [66] [67]. Число попыток при обеспечении доступа может увеличить риск инфекции, но в первую очередь этот риск связан с длительностью использования катетера. Осложнения катетеризации бедренной вены непосредственно связаны с техникой введения катетера. Из-за тесной близости к общей бедренной артерии, пункция артерии может произойти, если игла направлена слишком латерально. Это может привести к гематоме, забрюшинному кровотечению, псевдоаневризме, и артериовенозному свищу. Рекомендован Рекомендации статический метод Категория использования А Уровень II ультразвука при катетеризации бедренной вены, когда это возможно, поскольку катетеризацией ультразвуковой приводит к осмотр снижению перед сосудистых осложнений Данные о катетеризации бедренной вены под С II В I ультразвуковым контролем в режиме реального времени обладают недостаточными научными доказательствами для утверждения рекомендации для повседневного использования При выполнении более чем двух неудачных попыток катетеризации бедренной вены, дальнейшие попытки необходимо проводить после ультразвуковой оценки анатомии сосудов или под ультразвуковым контролем в режиме реального времени. 11. ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ УЛЬТРАЗВУКА ДЛЯ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ В ПЕДИАТРИИ Национальный институт здравоохранения и руководящих клинических указаний Соединенного Королевства рекомендуют использование ультразвука в режиме реального времени при катетеризации центральной вены у всех пациентов, детей и взрослых. [68]. В мета-анализе, в который включены педиатрические исследования, Hind et al. (2003) [20] подтвердили более высокий показатель успеха при использовании 2D ультразвука по сравнению с анатомической ориентировочной техникой для катетеризации внутренней яремной вены у младенцев. Hosokawa et al. (2007) [17] показали в рандомизированном исследовании среди 60 новорожденных с весом менее 7,5 кг, что использование ультразвука в режиме реального времени сократило время катетеризации и число попыток необходимых для катетеризации правой внутренней яремной вены по сравнению с поверхностно-ориентировочной техникой. Другие исследователи показали, что применение ультразвука во время катетеризации внутренней яремной вены у детей улучшило процент успеха и снизило частоту осложнений [69] [70] Для того, что бы избежать сжатия мелких вен ультразвуковым датчиком в реальном времени требуется определенный опыт. Как отметил Hosokawa et al. (2007) [17], большинство исследований, демонстрирующих положительную корреляцию с использованием ультразвука как правило связаны с обучением операторов (например, ординаторов), в то время как отрицательные корреляции исследования обычно связаны с опытными анестезиологами. 11.1. Техника катетеризации 11.1.1. Внутренняя яремная вена. Внутренняя яремная вена является наиболее часто используемой центральной веной для обеспечения венозного доступа с использованием ультразвука в педиатрической практике. Ультразвук позволяет легко визуализировать сосуд, демонстрируя его положение, проходимость и наличие тромба [71]. Hanslík et al. (2008) [72] показали 28% частоту тромбоза глубоких вен у детей с краткосрочным размещением центральной венозной линии. Это является проблемой у детей, требующих частого центрального венозного доступа, например в детской кардиохирургии. Один мета-анализ с участием пяти ультразвуковых исследований выполненных среди младенцев и детей продемонстрировал 100% успешность катетеризаций, отсутствие попадания в сонную артерию, гематомы, гемоторакса или пневмоторакса. Все исследования, включенные в мета-анализ использовали ультразвук либо для предварительной локализации, либо в режиме реального времени [73]. Компрессия печени может быть использована для увеличения размера внутренней яремной вены у детей. [6] В качестве альтернативы может быть использовано положение Тренделенбурга. Рисунок 25. Проволочный проводник (стрелка) показан входящим в правую внутреннюю яремную вену в SAX (A) и LAX (B) обзоре. Датчики, используемые для сканирования у детей, как правило, меньше по размеру и обладают более высокочастотными характеристиками. Визуализация, пункция и катетеризация внутренней яремной вены у детей производят по общепринятым принципам. После введения проводника или катетера необходимо подтвердить его присутствие в просвете вены и его отсутствие в артерии в двух плоскостях изображения (рис.25). 11.1.2. Бедренные сосуды. Бедренную вену и бедренную артерию часто используют у новорожденных в качестве доступа во время процедур на сердце. Hopkins et al. (2009) [57] продемонстрировали, что бедренная вена была перекрыта бедренной артерией на уровне паховой связки у 36% пациентов с выпрямленными ногами и у 45% пациентов в «положении лягушки». Частота перекрытия увеличивалась при обследовании сосудов дистальнее. На расстоянии 3 см от паховой связки, частота перекрытия составила 93% и 86% в положении с прямыми ногами и в «положении лягушки», соответственно. Это значительное перекрытие подтверждает оправданность рутинного использования ультразвука для катетеризации, так как перекрытие сосудов может повысить риск развития осложнений и не предсказуемо при поверхностной ориентировочной технике. Ротирование бедра с 60-градусным отведением ноги уменьшает перекрытие бедренной артерии на уровне паховой складки, как у младенцев, так и у детей. Таким образом, оптимальное место для катетеризации бедренной вены у педиатрических пациентов, кажется, на уровне паховой складки, при 60-градусном отведении ноги и наружном ротировании бедра [74]. Рисунок 26. Левая бедренная вена полностью перекрыта тромбом (стрелка). Другой частой проблемой встречающейся у новорожденных является высокая частота венозных и артериальных тромбозов (рис. 26), после многократных процедур катетеризации. Визуализация бедренной вены у новорожденных улучшается при использовании нескольких полезных приемов. Во-первых, небольшое полотенце или простынь подкладывают под ягодицы ребенка, во-вторых, ребенок помещается в положение обратное положению Тренделенбурга и, наконец, компрессия живота, если это возможно, также расширяет вену. Для сканирования в паховой области используют высокочастотные датчики. Визуализацю, пункцию и катетеризацию бедренной вены у детей производят по общепринятым принципам. Необходимо учитывать, что при подведении иглы к вене, последняя может сжиматься вплоть до полного смыкания [25]. Так как вена располагается более поверхностно у детей, важно, направлять иглу под углом менее 30 градусов к коже при попытке катетеризации у педиатрических пациентов. После введения проводника или катетера необходимо подтвердить его присутствие в просвете вены и его отсутствие в артерии в двух плоскостях изображения. Многие исследования показали явное преимущество ультразвукового контроля над ориентировочным методом катетеризации бедренной вены. Aouad et al. (2010) [75] провели проспективное рандомизированное исследование 48 пациентов, перенесших катетеризацию бедренной вены ориентировочной техникой по сравнению с ультразвуковой техникой в реальном времени и продемонстрировали более короткие сроки завершения катетеризации под контролем ультразвука (155 (46-690) против 370 (451620) сек, р=0,02). Группе использовавшей ультразвук потребовалось меньшее число проходов иглы (1 (1-8) против 3 (1-21), p=0,001), для успешной катетеризации и имела большее количество успешных катетеризаций выполненных при первом проходе иглу (18 (75%) против 6 (25%), p=0,001) по сравнению с группой использовавшей ориентировочную технику. Общий показатель успеха был одинаков в обеих группах (95,8%), а частота прокола бедренной артерии была сопоставима. В другом проспективном рандомизированном исследовании, Iwashima et al. (2008) [62] показали, что нет никакой разницы в общем проценте достижения успеха в обеспечении доступа к бедренной вене между ориентировочным подходом и ультразвуковым подходом при доступе к бедренной вене во врем процедур катетеризации сердца у детей. Вероятность успеха, определяемая как достижение доступа в течение первых двух попыток без прокола бедренной артерии, была одинаковой в обеих группах (67,4% для ультразвукового метода против 59,1% для ориентировочного подхода). Время процедуры достоверно не различалась между группами. Были обнаружены две окклюзии бедренной вены в группе ультразвука у больных с ранее выполненной пункцией сосуда. Кроме того, отмечалось значительное снижение частоты осложнений при использовании ультразвукового контроля. Непреднамеренная пункция бедренной артерии произошла у трех из 43 пациентов (7%) в ультразвуковой группе по сравнению с 14 из 44 пациентов (31,8%) в группе использовавшей ориентировочный метод, при достоверно более высокой частоте осложнений в группе использовавшей ориентировочный метод (р<0,01) [62]. Рекомендации для педиатрических пациентов Категория Использовать ультразвук для пункции и катетеризации А внутренней яремной вены у педиатрических пациентов в реальном времени, когда это возможно, для облегчения идентификации вены, повышения вероятности катетеризации с первой попытки, а также уменьшения вероятности повреждения смежной артерии. Рекомендовано использование ультразвука, когда это В возможно, перед попыткой пункции и катетеризации бедренной вены у педиатических пациентов, поскольку это приводит к снижению сосудистых осложнений Данные о катетеризации бедренной вены у педиатрических С пациентов под ультразвуковым контролем в режиме реального времени обладают недостаточными научными доказательствами для утверждения рекомендации для рутинного использования Уровень I II II 12. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ АРТЕРИЙ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ Доступ к артериальному руслу включает в себя катетеризацию лучевой, плечевой, подмышечной, бедренной артерии, и тыльной артерии стопы (рис.27). Предпочтительное место доступа зависит от опыта оператора, пригодности места доступа, и ожидаемой продолжительности использования доступа. Преимуществами лучевой артерии являются ее доступность, предсказуемость расположения, и низкая частота осложнений связанных как с обеспечением доступа, так и с его использованием. Она, как правило, пальпируется у большинства пациентов по пульсации. Другим преимуществом использования лучевой артерии, как места катетеризации, является то, что эта артерия не является единственной кровоснабжающей дистальную конечность, [76] в отличие от подмышечной, плечевой и бедренной артерии. Ультразвуковой контроль при артериальной катетеризации улучшает успех и сокращает сроки катетеризации по сравнению с методом пальпации в проспективном сравнении ультразвукового метода и метода слепого размещения катетера в лучевой артерии [77]. Рисунок 27. Двухмерное изображение лучевой (A), бедренной (B), подмышечной (C), плечевой (D) артерии, и тыльной артерии стопы (E). RA – radial artery, AA – axillary artery, AV – axillary vein, FA – femoral artery, FV - femoral vein, MN – median nerve, BrA – brachial artery, DAF – dorsal artery of foot Ультразвук может облегчить доступ ко всем этим артериям, но особенно полезен у пациентов с ожирением, измененной анатомией, снижением перфузии, отсутствием пульсации кровотока, и ранее неудачными попытками катетеризации с помощью ориентировочного подхода [78]. Артериальный доступ под ультразвуковым контролем может быть выполнен в традиционных местах, используемых при ориентировочном подходе, но имеет дополнительные преимущества позволяющие использовать нетрадиционные места пункции, где ориентиры бесполезны. Гипотония, низкий сердечный выброс, отсутствие или едва ощутимая артериальная пульсация, наличие артериального спазма или гематомы и чрезмерный объем конечности является причиной неудачи или неоднократных попыток катетеризации различных артерий (лучевой, плечевой, подмышечной, бедренной, и тыльной стопы) при использовании пальпации или подходе основанном на внешних ориентирах [79]. Следует отметить, однако, что эти условия катетеризации могут быть в равной степени сложным, несмотря на использование УЗИ. 12.1. Техника катетеризации Как подробно описано в разделах описания техники катетеризации венозных структур, артерии визуализируются пульсирующими на 2D эхокардиографии и не сжимаются при небольшом внешнем давлении датчика (рис. 28A). Рисунок 28. Ультразвуковая визуализация лучевой и бедренной артерии по SAX и LAX. 2D – двухмерный режим, CF - color flow (цветовой допплер), PW - pulsed wave (импульсный допплер). Добавление цветового допплеровского картирования демонстрирует фазовый поток крови либо в SAX либо LAX ориентации (рис.28B). Включение импульсного допплера в просвете артерии демонстрирует типичный систолическо-диастолический паттерн артериального кровотока (рис.28С). Введение катетера при помощи УЗИ в реальном времени (с или без проводника) является предпочтительным по сравнению с техникой статического изображения. Методики катетеризации применяются такие же, как и при катетеризации вен. Недоминирующей рукой оператор держит ультразвуковой датчик, в то время как доминирующая рука держит артериальный катетер. Система катетер-игла направляется под углом 45 градусов к коже и продвигается под ультразвуковым контролем, пока не будет наблюдаться внутри сосуда в SAX или LAX обзоре. Катетер вводится на игле или с помощью проводника. Вероятность успеха с первой попытки при артериальной катетеризации выше при использовании ультразвукового подхода по сравнению с методом пальпации. Вероятность успеха при ультразвуковом подходе находится в диапазоне от 62% до 87% у взрослых (по сравнению с 34-50% для метода пальпации) [77] [80] [81] и от 14% до 67% у педиатрических пациентов (по сравнению с 14-20% для метода пальпации) [82] [83]. Мета-анализ, который включил в себя четыре контролируемых исследования катетеризации лучевой артерии в общей сложности у 311 взрослых пациентов и детей показал более чем 71 процентное улучшение успеха первой попытки [84]. Seto et al. (2010) [63] рандомизировали 1004 пациента, перенесших ретроградную катетеризацию бедренной артерии либо под рентгеноскопическим либо под ультразвуковым контролем. Различий в успехе катетеризации общей бедренной артерии под контролем ультразвука или рентгеноскопии выявлено не было (86,4% против 83,3%, p=0,17). Исключением была подгруппа пациентов с бифуркацией общей бедренной артерии расположенной над головкой бедренной кости (82,6% против 69,8%). Ультразвуковой контроль привел к улучшению успеха первой попытки (83% против 46%), уменьшению количества попыток (1,3 против 3,0), снижению риска пункции вены (2,4% против 15,8%), а также снижению среднего времени доступа (136 против 148 сек). Сосудистые осложнения возникли у 7 из 503 пациентов в группе ультразвука и 17 из 501 в группе рентгеноскопии (1,4% против 3,4%). Таким образом, ультразвуковой контроль улучшает успех катетеризации общей бедренной артерии только в подгруппе пациентов с высокой бифуркацией общей бедренной артерии и сокращает частоту сосудистых осложнений при обеспечении доступа к бедренной артерии у всех пациентов. Рекомендации Категория Использовать ультразвук для пункции и катетеризации А Уровень I лучевой артерии в реальном времени, когда это возможно, для облегчения идентификации и повышения вероятности катетеризации артерии с первой попытки. Рекомендовано использование ультразвука, когда это А II С II возможно, перед попыткой пункции и катетеризации артерий (кроме лучевой артерии), поскольку это приводит к повышению вероятности катетеризации с первой попытки и снижению сосудистых осложнений Данные о катетеризации артерий (кроме лучевой артерии) под ультразвуковым контролем в режиме реального времени обладают недостаточными научными доказательствами для утверждения рекомендации для рутинного использования 13. ОБЕСПЕЧЕНИЕ СТЕРИЛЬНОСТИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ СОСУДОВ ПОД УЛЬТРАЗВУКОВЫМ КОНТРОЛЕМ. При выполнении манипуляции катетеризации сосудов необходимо подготовить место пункции согласно стандартным правилам асептики. Поскольку датчик ультразвукового аппарата устанавливается непосредственно в месте проведения пункции, то на него также распространяются правила асептики и антисептики [85] [86]. Стерильность датчика обеспечивается одеванием на датчик специальных стерильных одноразовых чехлов. Как альтернативный вариант возможно использование стерильной перчатки для обеспечения асептического барьера. Необходимо помнить, что для обеспечения проведения ультразвука, в том случае, если стерильный чехол не обладает проводящим адгезивным слоем, требуется создание прослойки с помощью ультразвукового геля. Внутри чехла, со стороны датчика можно использовать нестерильный гель, но на поверхность кожи в зоне пункции - только стерильный. Как показывает практика, стерильный гель может быть заменен стерильным раствором. 14. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ [1] A. Bodenham, «Can you justify not using ultrasound guidance for centralvenous access?,» Critical Care; 10, pp. 175-6, 2006. [2] J. Rothschild, «Ultrasound guidance of central vein catheterization. In:Making healthcare safer: a critical analysis of patient safety practices.,» AHRQ Publication No 01-E058. Rockville, MD: Agency for HealthcareResearch and Quality, pp. 245-53, 2001. [3] S. Seldinger, «Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriog-raphy; a new technique,» Acta Radiologica,, № 39, pp. 368-76, 1953. [4] D. McGee и . M. Gould, «Preventing complications of central venous catheterization,» N Engl J Med, т. 348, pp. 1123-33, 2003. [5] C. Troianos, D. Jobes и . N. Ellison, «Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study,» Anesth Analg, т. 72, pp. 823-6, 1991. [6] E. Lobato, C. Sulek, R. Moody и T. Morey, «Cross-sectional area of the right and left internal jugular veins,» J Cardiothorac Vasc Anesth, № 13, pp. 136-8, 1999. [7] P. Mansfield, D. Hohn и B. Fornage, «Complications and failures of subclavian-vein catheterization,» N Engl J Med, т. 331, pp. 17-35, 1994. [8] M. Kilbourne, G. Bochicchio, T. Scalea и Y. Xiao, «Avoiding common technical errors in subclavian central venous catheter placement,» J Am Coll Surg, т. 208, pp. 104-9, 2009. [9] T. J. Milling, J. Rose, W. Briggs и R. Birkhahn, «Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: The third sonography outcomes assessment program (SOAP-3)trial,» Crit Care Med, т. 33, pp. 1764-9, 2005. [10] L. Julie, D. Martin и F. Andrew, «Real time ultrasonographically guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: A randomized, prospective study,» Ann Emerg Med, т. 48, pp. 540-7, 2006. [11] L. Cavanna, G. Civardi, P. Mordenti и D. Vallisa, «Central venous catheter care for the patients with cancer: ultrasound-guided insertion should be strongly recommended for internal jugular vein catheterization,» Ann Oncol, т. 24 (11), pp. 2928-2929, 2013. [12] М. Быков, Ультразвуковые исследования в обеспечении инфузионной терапии в отделениях реанимации и интенсивной терапии, Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011, p. 36. [13] M. Dowling, H. Jlala, J. Hardman и N. Bedforth, «Real-time threedimensional ultrasound-guided central venous catheter placement,» Anesth Analg, т. 112, pp. 378-81, 2011. [14] M. Blaivas , L. Brannam и E. Fernandez, «Short-axis versus long-axis approaches for teaching ultrasound-guided vascular access on a new inanimate model,» Acad Emerg Med, № 10, pp. 1307-11, 2003. [15] M. Phelan и D. Hagerty, «The oblique view: an alternative approach forultrasound- guided central line placement,» J Emerg Med, т. 37, pp. 403-8, 2009. [16] J. Augoustides, J. Horak, A. Ochroch, W. Vernick, A. Gambone и J. Weiner, «A randomized controlled clinical trial of real-time needle-guided ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university ananesthesia,» J Cardiothorac Vasc Anesth, т. 19, pp. 310-5, 2005. [17] K. Hosokawa, N. Shime, Y. Kato и S. Hashimoto, «A randomized trial of ultrasound image-based skin surface marking versus real-time ultrasound-guided internal jugular vein catheterization in infants,» Anesthesiology, т. 107, pp. 720-4, 2007. [18] B. Denys, B. Uretsky и P. Reddy, «Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein—a prospective comparison to the external landmark guided technique,» Circulation, т. 87, pp. 1557-62, 1993. [19] D. Karakitsos, . N. Labropoulos, . E. De Groot, A. Patrianak, G. Kouraklis и J. Poularas, «Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients,» Crit Care, № 10, p. R162, 2006. [20] D. Hind, N. Calvert, R. McWilliams, A. Davidson, S. Paisley и C. Beverley, «Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis,» BMJ, т. 327, pp. 361-8, 2003. [21] D. Mallory, T. Shawker, R. Evans, W. McGee, M. Brenner и M. Parker, «Effects of clinical maneuvers on sonographically determined internal jugular vein size during venous cannulation,» Crit Care Med, т. 18, pp. 1269-73, 1990. [22] P. Armstrong, R. Sutherland и D. Scott , «The effect of position and different manoeuvres on internal jugular vein diameter size,» Acta Anaesthesiol Scand, т. 38, pp. 229-31, 1994. [23] Н. Малашенко, Ультразвуковая навигация инвазивных манипуляций в анестезиологии. // Автореферат конд. дис., Санкт-Петербург: 16, 2012. [24] Д. Заболотский, Г. Ульрих, А. Кулев, Н. Малашенко и А. Колосов, «Ультразвуковой контроль катетеризации внутренней яремной вены у вертебрологических больных,» Хирургия позвоночника, № 2, pp. 53-57, 2011. [25] P. Murphy и P. Arnold, «Ultrasound-assisted vascular access in children,» Contin Educ Anaesth Crit Care Pain, № 11 (2), pp. 44-49, 2011. [26] M. Blaivas и S. Adhikari, «An unseen danger: frequency of posterior vessel wall penetration by needles during attempts to place internal jugular vein central catheters during ultrasound guidance,» Crit Care Med, т. 37, pp. 2345-9, 2009. [27] J. Lieberman, K. Williams и A. Rosenberg, «Optimal head rotation for internal jugular vein cannulation when relying on external landmarks,» Anesth Analg, т. 99, pp. 982-8, 2004. [28] B. Docktor, D. Sadler, R. Gray, . J. Saliken и C. So, «Radiologic placement of tunneled central catheters: rates of success and of immediate complications in a large series,» Am J Roentgenol, т. 173, pp. 457-60, 1999. [29] B. Denys и B. Uretsky, «Anatomical variations of internal jugular veinlocation: impact on central venous access,» Crit Care Med, т. 19, pp. 1516-9, 1991. [30] J. Sznajder, F. Zveibil, H. Bitterman, P. Weiner и S. Bursztein, «Central vein catheterization: failure and complication rates by three percutaneous approaches,» Arch Intern Med, т. 146, № Sznajder JI, Zveibil FR, Bitterman H,, pp. 259-61, 1986. [31] M. Gallieni, «Central venous catheterization of dialysis patients,» J Vasc Access, № 1, pp. 10-4., 2000. [32] C. Troianos, «1309 ultrasound for internal jugular venous cannulation in a large university anesthesia department,» J Cardiothorac Vasc Anesth, т. 19, pp. 310-5, 2005. [33] C. Troianos, R. Kuwik, J. Pasqual, A. Lim и D. Odasso, «Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography,» Anesthesiology, т. 85, pp. 43-8, 1996. [34] A. Gordon, J. Saliken, D. Johns, R. Owen и R. Gray, «US-guided puncture of the internal jugular vein: complications and anatomic considerations,» J Vasc Interv Radiol, т. 9, pp. 333-8, 1998. [35] C. Sulek, N. Gravenstein, R. Blackshear и L. Weiss , «Head rotation during internal jugular vein cannulation and the risk of CA puncture,» Anesth Analg, т. 82, pp. 125-8, 1996. [36] R. Wang, E. Snoey, R. Clements, G. Hern и D. Price, «Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck: an ultrasound study,» J Emerg Med, т. 31, pp. 283-6, 2006. [37] U. Turba, R. Uflacker, C. Hannegan и J. Selby, «Anatomic relationship of theтinternal jugular vein and the common carotid artery applied to percutaneous transjugular procedures,» Cardiovasc Intervent Radiol, т. 28, pp. 303-6, 2005. [38] T. Benter, U. Teichgraber, L. Kluhs, S. Papadopoulos, C. Kohne и R. Felix, «Anatomical variations in the internal jugular veins of cancer patients affecting central venous access. Anatomical variation of the internal jugular vein,» Ultraschall Med, т. 22, pp. 23-6, 2001. [39] U. Mey, A. Glasmacher, C. Hahn, M. Gorschluter, C. Ziske и M. Mergelsbery, «Evaluation of an ultrasound-guided technique for central venous access via the internal jugular vein in 493 patients,» Support Care Cancer, № 11, pp. 148-55, 2003. [40] D. Lichtenstein, R. Saifi, R. Augarde, S. Prin, J. Schmitt и B. Page, «The internal jugular veins are asymmetric. Usefulness of ultrasound before catheterization,» Intensive Care Med, т. 27, pp. 301-5, 2001. [41] V. Khatri, S. Wagner-Sevy, . M. Espinosa и J. Fisher, «The internal jugular vein maintains its regional anatomy and patency after carotid endarterectomy: a prospective study,» Ann Surg, т. 233, pp. 282-6, 2001. [42] R. Botha, A. Van Schoor, J. Boon, . J. Becker и J. Meiring, «Anatomical considerations of the anterior approach for central venous catheter place-ment,» Clin Anat, т. 19, pp. 101-5, 2006. [43] S. Ruesch, B. Walder и M. Tramer, «Complications of central venous catheters: Internal jugular versus subclavian access—a systematic review,» Crit Care Med, т. 30, pp. 454-60, 2002. [44] Y. Beaulieu и P. Marik, «Bedside ultrasonography in the ICU. Part 2,» Chest, т. 128, pp. 1766-81, 2005. [45] M. Giacomini, G. Iapichino, S. Armani, M. Cozzolino, D. Brancaccio и M. Gallieni, «How to avoid and manage a pneumothoraх,» J Vasc Access, № 7, pp. 7-14, 2006. [46] F. Tercan, U. Ozkan и L. Oguzkurt, «US-guided placement of central vein catheters in patients with disorders of hemostasis,» Eur J Radiol, т. 65, pp. 253-6, 2008. [47] Сергеева А.М., Павлова Г.П., Мазурок В.А., Закиров И.И. , «Профилактика гемморагических осложнений при катетеризации центральных вен у детей с тромбоцитопениями,» Эфферентная терапия, т. 16, № 3, pp. 79.-85, 2010. [48] L. Oguzkurt, F. Tercan, G. Kara, D. Torun, O. Kizilkilic и T. Yildirim, «US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters: immediate technical success and complications in normal and high-risk patients,» Eur J Radiol, т. 55, pp. 125-9, 2005. [49] A. Goetz, M. Wagener, J. Miller и R. Muder, «Risk of infection due to central venous catheters: effect of site of placement and catheter type,» Infect Control Hosp Epidemiol, т. 19, pp. 842-5, 1998. [50] E. Gualtieri, S. Deppe, M. Sipperly и D. Thompson, «Subclavian venous catheterization: greater success for less experienced operators using ultra-sound guidance,» Crit Care Med, т. 23, pp. 692-7, 1995. [51] A. Balls, F. Lovecchio, A. Kroeger, J. Stapczynski, M. Mulrow и D. Drachman, «Ultrasound guidance for central venous catheter placement: results from the central line emergency access registry database,» Am J Emerg Med, т. 28, pp. 561-7, 2010. [52] F. Orsi, R. Grasso, P. Arnaldi, C. Bonifacio, R. Biff и F. DeBraud, «Ultra-sound guided versus direct vein puncture in central venous port placement,» J Vasc Access, № 1, pp. 73-7, 2000. [53] K. Orihashi, K. Imai, K. Sato, M. Hamamoto, K. Okada и T. Sueda, «Extra-thoracic subclavian venipuncture under ultrasound guidance,» Circ J, т. 69, pp. 1111-5, 2005. [54] P. Hughes, C. Scott и A. Bodenham, «Ultrasonography of the femoral vessels in the groin: implications for vascular access,» Anaesthesia, т. 55, pp. 1198-202, 2000. [55] F. Warkentine, M. Pierce, D. Lorenz и I. Kim, «The anatomic relationship of femoral vein to femoral artery in euvolemic pediatric patients by ultra-sonography: implications for pediatric femoral central venous access,» Acad Emerg Med, т. 15, pp. 426-30, 2008. [56] S. Werner, R. Jones и C. Emerman, «Effect of hip abduction and external rotation on femoral vein exposure for possible cannulation,» J Emerg Med, т. 35, pp. 73-5, 2008. [57] J. Hopkins, F. Warkentine, E. Gracely и I. Kim, «The anatomic relationship between the femoral artery and common femoral vein in frog leg position versus straight leg position in pediatric patients,» Acad Emerg Med, № 16, pp. 579-84, 2009. [58] M. Stone , D. Price и B. Anderson, «Ultrasonographic investigation of the effect of reverse Trendelenburg on the cross-sectional area of the femoral vein,» J Emerg Med, т. 30, pp. 211-3, 2006. [59] P. Abboud и J. Kendall, «Ultrasound guidance for vascular access,» Emerg Med Clin North Am, т. 22, pp. 749-73, 2004. [60] R. Dailey, «Femoral vein cannulation: a review,» J Emerg Med, № 2, pp. 367-72, 1985. [61] M. Prabhu , D. Juneja, P. Gopal, M. Sathyanarayanan, S. Subhramanyam и S. Gandhe, «Ultrasound-guided femoral dialysis access placement: a single-center randomized trial,» Clin J Am Soc Nephrol, Т. %1 из %2Prabhu MV, Juneja D, Gopal PB, Sathyanarayanan M, Subhramanyam S, Gandhe S, et al., № 5, pp. 235-9, 2010. [62] S. Iwashima, T. Ishikawa и T. Ohzeki, «Ultrasound-guided versus landmark- guided femoral vein access in pediatric cardiac catheterization,» Pediatr Cardiol, т. 29, pp. 339-42, 2008. [63] A. Seto, M. Abu-Fadel, J. Sparling, . S. Zacharias, T. Daly и A. Harrison, «Real-time ultrasound guidance facilitates femoral arterial access and reduces vascular complications: FAUST (Femoral Arterial Access With Ul-trasound Trial),» J Am Coll Cardiol Intv, № 3, pp. 751-8, 2010. [64] L. Eisen, M. Narasimhan , J. Berger, P. Mayo, M. Rosen и R. Schneider, «Mechanical complications of central venous catheters,» J Intensive Care Med, т. 21, pp. 40-6, 2006. [65] B. Karapinar и A. Cura, «Complications of central venous catheterization in critically ill children.,» Pediatr Int, т. 49, pp. 593-9, 207. [66] J. Parienti, M. Thirion, B. Megarbane, B. Souweine, A. Ouchikhe и A. Polito, «Femoral vs jugular venous catheterization and risk of nosocomial events in adults requiring acute renal replacement therapy: a randomized controlled trial,» JAMA, т. 299, pp. 2413-22, 2008. [67] K. Deshpande, C. Hatem, H. Ulrich, B. Currie, T. Aldrich и C. Bryan-Brown, «The incidence of infectious complications of central venous catheters at the subclavian, internal jugular, and femoral sites in an intensive care unit population,» Crit Care Med , т. 33, pp. 13-20, 2005. [68] Excellence, National Institute for Health and Clinical, «NICE Technology Appraisal No 49: guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters,» Available at: http://www.nice.org.uk/ nicemedia/live/11474/32461/32461.pdf., October 17, 2011. [69] C. Grebenik, A. Boyce, M. Sinclair, R. Evans, D. Mason и B. Martin, «NICE guidelines for central venous catheterization in children: is the evidence base sufficient?,» Br J Anaesth, т. 92, pp. 827-30, 2004. [70] Закиров И.И., Овезов А.М., «Катетеризация внутренней яремной вены у детей под ультразвуковым контролем,» Казанский медицинский журнал, т. XCI, № 6, pp. 815-817, 2010. [71] T. Pirotte, «Ultrasound-guided vascular access in adults and children: beyond the internal jugular vein puncture,» Acta Anaesth Belg, т. 59, pp. 157-66, 2008. [72] Нanslik A, Thom K, Haumer M, Kitzmuller E, Albinni S, Wolfsberger M, et al., «Incidence and diagnosis of thrombosis in children with short-term central venous lines of the upper venous system,» Pediatrics, т. 122, pp. 1284-91, 2008. [73] Sigaut S, Skhiri A, Stany I, Golmar, Nivoche Y, Constant I, et al., «Ultrasound guided internal jugular vein access in children and infant: a meta-analysis of published studies,» Paediatr Anaesth, № 19, pp. 1199-206, 2009. [74] Suk EH, Lee KY, Kweon TD, Jang YH, Bai SJ., «Ultrasonographic evaluation of the femoral vein in anaesthetised infants and young children,» Anaesthesia, т. 65, pp. 895-8, 2010. [75] Aouad MT, Kanazi GE, Abdallah FW, Moukaddem FH, Turbay MJ, Obeid MY, et al., «Femoral vein cannulation performed by residents: a comparison between ultrasound-guided and landmark technique in infants and children undergoing cardiac surgery,» Anesth Analg, т. 111, pp. 724-8, 2010. [76] Brzezinski M, Luisetti T, London MJ. , «Radial artery cannulation: a comprehensive review of recent anatomic and physiologic investigations,» Anesth Analg, т. 109, pp. 1763-81, 2009. [77] Shiver S, Blaivas M, Lyon M., «A prospective comparison of ultrasound-guided and blindly placed radial arterial catheters,» Acad Emerg Med, № 13, pp. 1257-79, 2006. [78] Sandhu NS, Patel B, «Use of ultrasonography as a rescue technique for failed radial artery cannulation,» J Clin Anesth, № 18, pp. 138-41, 2006. [79] Shiloh AL, Eisen LA., «Ultrasound-guided arterial catheterization: a narrative review,» Intens Care Med, т. 36, pp. 214-21, 2010. [80] Levin PD, Sheinin O, Gozal Y, «Use of ultrasound guidance in the insertion of radial artery catheters,» Crit Care Med, т. 31, pp. 481-4, 2003. [81] Amagasa S, Horikawa H, «Usefulness of ultrasonic two-way Doppler flow detector in routine percutaneous arterial puncture in patients withhemorrhagic shock,» J Anesth, № 17, pp. 70-1, 2003. [82] Schwemmer U, Arzet HA, Traunter H, Rausch S, Rower N, Greim CA., «Ultrasound- guided arterial cannulation in infants improves success rate,» Eur J Anaesthesiol , т. 23, pp. 47680, 2006. [83] Ganesh AG, Kaye R, Cahill AM, Stern W, Pachikara R, Gallagher PR, et al. , «Evaluation of ultrasound-guided radial artery cannulation in children,» Pediatr Crit Care Med, № 10, pp. 45-8, 2009. [84] Shiloh AL, Savel RH, Paulin LM, Eisen LA, «Ultrasound-guided catheterization of the radial artery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials,» Chest, т. 139, pp. 524-9, 2011. [85] Rupp SM, Apfelbaum JL, Blitt C, et al., «Practice guidelines for central venous access: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access,» Anesthesiology, № 116(3), pp. 539-573, 2012. [86] O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, et al., «Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for the prevention of intravascular catheter related infections,» Am J Infect Control, т. 39(4 Suppl 1), pp. 1-34, 2011.
