Выписка Текнон

Violetta FARANTANOVA
Интенсивная диагностика эпилепсии
Медицинское заключение
Пол: женский
Дата рождения: 29-06-2014
Возраст:
10 месяцев
Вес: 9,5 кг
Дата госпитализации: 12-04-2015
Анамнез
В наследственном анамнезе нет случаев эпилепсии и других
неврологических заболеваний. Родители здоровы, братьев и
сестер нет. Нет аллергии на лекарственные вещества.
Беременность нормальная, роды в срок, с применением кесарева
сечения, длительные, с ножным предлежанием плода, оценка по
шкале Апгар 7-8, не потребовалось реанимации и
госпитализации ребенка в отделении интенсивной терапии
новорожденных.
Психомоторное развитие было нормальным до пяти месяцев, в
этом возрасте начались сгибательные судороги всех четырех
конечностей, серийные, до 50 судорог в каждой серии, всего до
6-7 серий в день.
Были применены следующие противоэпилептические препараты:
вальпроевая
кислота,
дексаметазон,
метилпреднизолон,
вигабатрин,
который,
как
ни
парадоксально,
привел
к
увеличению интенсивности судорог, клобазам и топирамат, без
достижения положительного результата. При приеме этосуксимида
количество судорог уменьшилось до 20 в каждой серии, а с
применением добавочного лечения
ACTH Synacthen depot® было
достигнуто частичное улучшение, хотя данное лечение отменили
в связи с осложнениями в форме синдрома Кушинга. Это
сочетание ACTH y и этосуксимида было заменено топираматом,
при применении которого количество серий уменьшилось до 4-5 в
день. Это улучшение, похоже, привело к частичному прогрессу в
психомоторном развитии.
Были применены без достижения устойчивого положительного
результата
следующие
противоэпилептические
препараты:
вальпроевая кислота, клобазам, топирамат, вигабатрин, что
свидетельствует о наличии умеренной фармакорезистентности.
Отмечались побочные эффекты в форме увеличения интенсивности
судорог при приеме вигабатрина.
Ситуация улучшилась при приеме этосуксимида и
ACTH,
никогда не отмечалось полное исчезновение приступов.
но
В
настоящее
время
используется
следующее
противоэпилептическое лечение: Topamax® 25 мг (1-0-1).
Не применялась кетогенная диета и стимуляция блуждающего
нерва (VNS).
Неврологическое обследование
Сознательна, есть зрительный контакт, удерживает голову, не
сидит, нет речи, произносит отдельные слоги, хорошая реакция
на
стимулы.
Отмечаются
кожные
лекарственные
стигмы,
свойственные
синдрому
Кушинга
и
связанные
с
приемом
кортикоидов. Наблюдаются множественные пятна цвета кофе с
молоком на туловище, самое большое на боку и справа в паховой
области, а также ахроматическое пятно в области копчика.
Черепно-мозговые пары в норме, без асимметрии. Мобилизует все
четыре конечности, может сжимать кисть руки, не может сложить
пальцы в щепоть.
Мышечные рефлексы присутствуют, симметричны. Двухсторонний
сгибательный кожный подошвенный рефлекс.
По указанным выше причинам ребенок помещен в клинику
(12/04/2015-18/04/2015)
для
проведения
интенсивной
диагностики эпилепсии (DIE),включающей видео-ЭЭГ мониторинг
для оптимизации лечения противоэпилептическими препаратами,
магнитно-резонансную томографию головного мозга с применением
седации,
магнитную
энцефалографию
(МЭГ)
с
применением
седации,
вызванные
потенциалы,
анализ
крови
и
фармакогенетический анализ противоэпилептических препаратов.
Продолжительный видео-ЭЭГ мониторинг.
В интериктальный (межприступный) период наблюдалось:
a) в бодрствующем состоянии - локализованная эпилептиформная
активность в левом полушарии в форме разрядов "пик-медленная
волна" в левой средней височной области-T3,левой задней
височной области-P3 (Рис. 1), острые волны и вспышки тетаактивности в левой центральной области-C3
и левой теменной
области-P3 (Рис. 2), волны дельта в левой теменной области-T3
(Рис. 3) и, в отдельных случаях, разряды в форме пикамедленной волны, двухсторонние, с началом в центральнотеменной области левого полушария-C3/P3 (Рис. 4) ;
b) во
время сна NREM - острые волны в центрально-теменных областях
левого полушария-C3/P3 (Рис. 5) и в левой средней височной –
T3 и левой задней височной областях-T5(Рис. 5,6 ).
Были зарегистрированы во время сна обычные приступы в форме
сгибательных
судорог,
очень
слабые,
сопровождающиеся
двухсторонними разрядами и осцилляцией высокой частоты, но с
началом в левой теменной области-P3 (Рис. 7,8).
В
целом,
наблюдается
интериктальная
и
иктальная
эпилептиформная
активность
в
левых
центрально-теменных
областях и в средней и задней височных областях левого
полушария (Рис. 9)
Слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга.
Регистрация передачи сигналов от отрицательных активных
слуховых электродов (A1/A2)и положительного референтного
электрода на вертексе (Cz). Двухсторонняя слуховая стимуляция
на 90,70 y 50 Db типа «клик» с контралатеральной изоляцией и
двухсторонним
ретестом.
В
среднем,
более
чем
2.000
стимуляций.
Период
послестимуляционного
анализа
10
миллисекунд. Единица амплитуды 0,2-0.1 микровольт. Первый
канал A1-Cz (левый). Второй канал A2-Cz (правый).
Результаты исследования указывают на ошибочные ответные
реакции ствола головного мозга, деструктурированные, с
отставанием
показателей
латентности,
по
сравнению
с
возрастной нормой, на слуховую стимуляцию типа "клик" на
97dB.
Необходим контроль каждые шесть месяцев.
(передано пациенту)
Зрительные вызванные потенциалы.
Регистрация передачи от затылочных активных электродов
(O1/O2)и общего срединного лобного(Fz). Зрительная стимуляция
типа googles с более чем 100 зрительных стимулов в среднем с
частотой 1 в секунду. Период послестимуляционного анализа 200
миллисекунд. Единица амплитуды 1 микровольт.
В пределах нормы с двухсторонней реакцией
латентности и амплитуды
P100 нормальной
Зрительная недостаточность отсутствует.
(передано пациенту)
Фармакодинамическая реакция на противоэпилептические
препараты
Не наблюдалось значительных
активности
при
применении
зонисамида.
изменений в
ламотригина,
эпилептиформной
лакосамида
и
Не отмечались острые побочные реакции при применении этих
препаратов.
Общий анализ крови:
Развернутая
гемограмма
гематокрит
35,29
%
(36-51,
гемоглобин 12,1 г/дл (11,50-16), MCV 87,78 фл (75-101), MCH
29,58 пг (25-35). Лейкоцитарная формула с 8.900 лимфоцитами и
моноцитозом. Показатели коагуляции в норме.
Общая биохимия
с нормальной ионограммой. Печеночный профиль в норме.
Липидный профиль в норме.
(передано пациенту)
Магнитно-резонансная
томография головного мозга
Изображения в последовательностях T1, FLAIR, Turbo T2, и
объемные 3D
миллиметровые изображения в аксиальной проекции
в норме. Нет признаков гидроцефалии и анатомических нарушений
(Рис. 10,11).
(передано пациенту)
Магнитоэнцефалография (МЭГ), с анестезией дексмедетомизином
(0,5 µг/кг/ч).
Выборочный анализ эпилептиформных явлений производился с
использованием простой модели эквивалентного диполя. Критерии
выбора диполей включали коэффициент корреляции и
корректировку более чем 0.95 и доверительный интервал менее
чем 5 см3.
Была зарегистрирована значительная эпилептиформная активность
в форме "пик-волна" высокой амплитуды с наиболее частым
началом на левых височных каналах МЭГ.
МЭГ локализовала происхождение этой активности в ее начальный
период в нижней височной извилине и средней височной извилине
левого полушария (Рис. 12).
(передано пациенту)
Фармакогенетический тест противоэпилептических препаратов.
Результаты анализа указывают на наличие индивидуальных
генетических вариантов реакции (Рис. 13,14), выражающихся в
форме средне-медленной метаболизации фенитоина и
фенобарбитала, при применении этих препаратов следует
использовать меньшую, по сравнению со стандартной, дозировку
ДИАГНОЗ
Мультилобарная левополушарная криптогенная или генетическая
эпилепсия, связанная с преимущественной локализацией в
нейронной сети головного мозга в теменной и височной долях
левого полушария.
Левосторонний теменно-височный синдром с развитием в синдром
Веста.
Отставание в психомоторном развитии, связанное с частотой и
интенсивностью приступов.
Криптогенная
этиология
с
генетической
ориентацией
на
возможный нейрофиброматоз 1 типа. Необходим диагностический
генетический тест
на эпилепсию с
полным секвенированием
экзома.
Может быть необходимо проведение ФДГ-ПЭТ головного мозга для
установления причины симптомов, локализованных в теменной или
левой височной области, ею может являться мальформация
развития коры.
МРТ - результаты в норме, нет признаков гидроцефалии.
В предшествующих результатах развития отмечается отсутствие
положительного результата при применении вальпроевой кислоты
вигабатрина, клобазама, топирамата, а также наличие побочных
реакций
при
приеме
вигабатрина,
выражавшихся
в
форме
увеличения количества приступов , и при применении ACTH
/кортикоидов, выражавшихся в форме синдрома Кушинга.
Отрицательная фармакодинамическая реакций ЭЭГ на ламотригин,
лакосамид и зонисамид, что требует подтверждения в динамике.
Не наблюдались
острые побочные эффекты
реакции при применении этих медикаментов
и
аллергические
Фармакогенетический
вариант
реакции
на
фенитоин
и
фенобарбитал, требующий уточнения дозировки этих препаратов в
необходимом случае.
Нет зрительной недостаточности,
слуховыми потенциалами.
но
необходим
контроль
за
Лабораторные исследования - результаты без нарушений.
ПРОГНОЗ
в отношении лечения противоэпилептическими препаратами - не
наблюдается окончательной фармакорезистентности.
Прогноз
в
отношении
эффективности
использования
противоэпилептических препаратов неопределенный.
Тем не менее, в том случае, если в будущем установится, что
маловероятно, окончательная фармакорезистентность, могут быть
использованы другие методы лечения.
В
качестве
альтернативы
лечению
противоэпилептическими
препаратами
можно
рассматривать
хирургию,
стимуляцию
блуждающего нерва(VNS) и кетогенную диету.
Наиболее возможным является развитие данного случая эпилепсии
в фокальную эпилепсию.
ЛЕЧЕНИЕ
В
настоящее
время
может
быть
применено
лечение
окскарбазепином
–
Trileptal®,
в
соответствии
с
терапевтическими указаниями, выданными при выписке, до 2,5 мл
в день, с сохранением той же дозировки топирамата.
Затем могут быть применены все остальные, не использованные
ранее,
противоэпилептические
препараты,
начиная
с
леветирацетама.
УКАЗАНИЯ
1.
Прекратить
прием
в
случае
появления
отрицательных
симптомов или учащения приступов.
2.
В противоположном случае продолжать до следующей
консультации и принятия новых решений.
3. Можно использовать диазепам ректально по 5 мг(Stesolid ®)/
Buccolam® (5мг) в день в случае интенсивных и частых
приступов.
4. При возможности проконсультироваться со своим местным
врачом, с которым мы должны действовать в сотрудничестве
Хирургическое
лечение
имеет
терапевтическую
ценность,
превышающую
50% в отношении улучшения общего состояния и
уменьшения приступов. Другие варианты лечения, такие как
нейростимуляция(VNS) и кетогенная диета гарантируют менее чем
50% вероятности улучшения состояния.
КОММЕНТАРИИ
Целью резекционной хирургии является удаление наибольшей
возможной части эпилептогенной ткани мозга для улучшения
лечения эпилепсии.
Прерывающая хирургия при мультифокальных формах эпилепсии
направлена на разделение различных эпилептогенных зон мозга,
что позволяет уменьшить приступы.
Нейростимуляция со
стимуляцией блуждающего нерва
– это
признанный терапевтический метод для постепенного уменьшения
эпилептических
приступов
посредством
автоматической
стимуляции с возможностью действовать не только во
приступа, но и проводить дополнительную стимуляцию.
время
Кетогенная диета – это
питание, которое способствует
увеличению образования в организме кетоновых тел, что
приводит к улучшению состояния при эпилепсии.
Важно выбрать первым наиболее подходящий для каждого случая
метод лечения в том случае, если подтвердится неизлечимость
заболевания с помощью фармацевтических средств.
Данные виды лечения являются дополнительными к использованию
противоэпилептических препаратов и могут быть применены
последовательно.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
В данном случае наиболее предпочтительным методом лечения
является использование противоэпилептических препаратов. В
том случае, если будет наблюдаться отсутствие положительного
терапевтического
эффекта
при
использовании
до
семи
препаратов,
можно
рассмотреть
возможность
использования
других методов лечения.
В то же время, следует пройти генетический тест с полноэкзомным секвенированием на эпилепсию и на нейрофиброматоз 1
типа.
Признаком нейрофиброматоза является наличие пятен цвета кофе
с молоком в количестве больше 6 и с размерами, превышающими
5 мм. Может быть ассоциированным с синдромом Веста и
инфантильными
спазмами
и
иметь
положительный
прогноз
развития.
С
другой
стороны,
поскольку
подтверждено
наличие
фармакорезистентности
и
плохо
контролируемой
эпилепсии,
рекомендуем пройти новый видео-ЭЭГ мониторинг, необходимый
для лечения с помощью кетогенной диеты, и установить с
помощью этого же
видео-ЭЭГ мониторинга дооперационный
диагноз, поскольку, в связи с тем, что данный случай
эпилепсии имеет локализацию, связанную с теменной и височной
долями левого полушария, речь может идти о фокальной
эпилепсии.
В
этом
случае
период
ожидания
и
опробования
противоэпилептических препаратов не должен быть больше года.
РАЗВИТИЕ
Следует ждать результатов развития состояния пациента и
постоянно находиться в контакте с нами по интернету (*), для
того,
чтобы
быстро
опробовать
все
возможные
противоэпилептические препараты.
(*) Вы можете обращаться к нам по интернету:
http://www.epilepsiarussi.com/ru/contacto/
UEI@cmteknon.com
Международная полная комплексная программа лечения эпилепсии
(PCEI). Хирургия эпилепсии. Нейростимуляция. Больница Quirón
Teknon (HQT).Барселона.
Врач: Антонио Русси.
Неврология и клиническая нейрофизиология.
Директор.
Коллегиальный номер 6764.
Врач:Хари Бхатал
Неврология.
Коллегиальный номер 49774
15.5.2015
Врач: Таис Тарансон
Клиническая нейрофизиология
Коллегиальный номер 32960
Рис. 1
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
Рис. 8
Рис. 9
Рис. 10
Рис. 11
Рис. 12
Генетические варианты фармакогенетических особенностей
энзимов, метаболизирующих противоэпилептические препараты, и
их транспортеров, обеспечивающих их распределение в
организме.
Сверхбыстрый метаболизатор (синий)
Быстрый метаболизатор (голубой)
Стандартный метаболизатор (зеленый)
Средне-медленный метаболизатор (желтый)
Медленный метаболизатор (красный)
Генетические варианты фармакодинамических особенностей
энзимов, рецепторов, каналов ионов и связанных с ними путей,
модулирующих эффект воздействия противоэпилептического
препарата на мозг
Серый-белый
Меньшая возможность плохой (неэффективной) терапевтической
реакции
Серый-черный
Большая возможность плохой (неэффективной) терапевтической
реакции
Рис. 13
Препарат
Вальпроевая кислота
Карбамазепин
Клобазам
Диазепам
Фенитоин
Фенобарбитал
Ламотригин
Леветирацетам
Лоразепам
Окскарбазепин
Зонисамид
Рис. 14
Энзим
POLG, CPS1, OTC
HLA-A
HLA-B
CYP2C19
CYP2C19 CYP3A4
HLA-B
CYP2C9
CYP2C19 CYP2C9
HLA-B
DRD2/ANKK1
UGT2B25
HLA-А и HLA-B
CYP3A4
Результат