Порт-система - Российская детская клиническая больница

ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ
ПОРТ-СИСТЕМЫ
В ПЕДИАТРИИ
Кочкин Владимир Станиславович
ФГБУ Российская Детская Клиническая Больница
Минздрава РОССИИ
ТРИ ОСНОВНЫХ МЕТОДА
ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
СРОКИ «БЕСПРОБЛЕМНОЙ» ЭКСПЛУАТАЦИИ

Периферическая венепункция.
 Короткий срок эксплуатации – 3-4 дня.

Периферически-вводимый Центральный венозный
катетер (PICC).
 Короткий или средне продолжительный период
эксплуатации – до 3 месяца.

Центральный венозный доступ.
 Центральный венозный катетер (ЦВК) – 1 месяц
эксплуатации.
 Туннелированные катетеры – 2-3 месяца эксплуатации.
 Порт-системы – от 4-6 месяцев и более (годы) эксплуатации.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
«Традиционно,
клиницисты
имели
концепцию,
что
периферические вены должны
использоваться до тех пор, пока
не
будут
окончательно
повреждены, даже несмотря на
множественные болезненные
венепункци
и
тромбофлебиты.»
Ryder, M., Peripherally Inserted Central Venous
Catheters. Nursing Clinics of North America, 28(4),
937-971
«Химические характеристики
препарата, вводимого через
периферический
катетер,
значительным образом влияют
на
развитие
инфузионных
флебитов.»
Risk Factors for Infusion-related Phlebitis with
Small Peripheral Venous Catheters. Maki, DG,
Ringer M. Annals of Internal Medicine.
1991:114:845-854
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
недостатки
 Любой препарат с уровнем pH менее 5 и более 9 повреждает
эндотелиальный слой вен.
 Препараты с осмолярностью более 450 вызывают развитие
флебитов, а более 600 мОсмоль/л должны вводиться только через
центральный доступ.
 Чем быстрее препарат разбавляется кровью, тем он более
безопасен → важен диаметр вены и объемная скорость кровотока в
вене.
 Количество проколов вены → каждый прокол приводит к травме
и тромбообразованию.
 Короткий период катетеризации → 24- 72 часа, достоверно
редкие инфекционные осложнения.
 Стрессогенность неоднократных пункций вен у ребенка
усиливает проявления госпитализма и оттягивает выздоровление.
ДЛИТЕЛЬНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ, ЧЕРЕЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКУЮ ВЕНУ
ПРИВОДИТ К УВЕЛИЧЕНИЮ СРОКОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ,
ЗА СЧЕТ ПРИСОЕДИНИВШИХСЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
осложнения химиотерапии
 Флебит, с последующей облитерацией просвета вены –
81%
 Тромбофлебит – 22%
 Инфильтрат – 13%
 Флегмона – 4%
 Гематома
 и т.д.
ТРОМБОФИЛИЯ
 Тромбофилия – врожденное (наследственное) или
приобретенное состояние, длительно, возможно на
протяжении всей жизни, предрасполагающее к
патологическому тромбообразованию.
 Частота тромбозов у детей первых 6 месяцев жизни –
5:100.000
 Частота тромбозов у детей старше 6 месяцев –
0,7-1,9:100.000
 Наиболее часто поражаются глубокие вены:
 у новорожденных – бассейн верхней полой вены поражается
в 80%, у детей старше года – в 60%.
 второй по частоте поражения является бассейн нижней
полой вены, а также пупочная вена у новорожденных.
ТРОМБОФИЛИЯ












ФАКТОРЫ
ПАТОЛОГИЧЕСКОГО
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Дефицит АТIII, ПС, ПS.
Мутация фактора V (фактор V Leiden).
Полиморфизм гена протромбина - (G20210А); полиморфизм гена
метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) и другие полиморфизмы генов
системы гемостаза.
Дисфибриногенемии.
Гиперлипопротеинемия (a).
Гипергомоцистеинемия (у детей, как правило, носит наследственный
характер).
 Катетеризация вен.
 Аутоиммунные заболевания (СКВ, антифосфолипидный синдром и др.).
 Сахарный диабет.
 Нефротический синдром.
 Инфекция (ВИЧ, ветряная оспа, гнойный тромбофлебит).
 Врожденные пороки развития сердца и сосудов.
Химиотерапия (L-аспарагиназа, преднизолон).
Онкологические заболевания.
Заболевания печени.
Гемолитические анемии (талассемия, серповидно-клеточная анемия).
Повышение вязкости крови (полицитемия, потеря жидкости).
Операция или травма.
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВЕНОЗНОМУ ДОСТУПУ
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ В/В ТЕРАПИИ
 Использовать вену, максимально подходящую для в/в терапии.
 Пациенты, нуждающиеся в в/в терапии в течение 6 и более
суток, должны рассматриваться на необходимость установки PICC.
 Для кратковременного и регулярного доступа использовать PICC
или туннелированные центральные венозные катетеры.
 Для продолжительного периодического венозного доступа
рекомендуется использовать центральные венозные порты.
CDC 2002 Recommendations
“Использование - менее инвазивных устройств с наименьшим
риском осложнений, - которые можно имплантировать на весь
срок проведения терапии, либо производить наименьшее
количество замен - профилактика повреждений и сохранность
существующих вен для потенциально возможных внутривенных
вливаний в будущем”
Markel Poole, S., Quality Issues in Access Device Management. Journal of Intravenous Nursing. 22(6S), S26S31
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
 Клиническая анатомия системы
верхней полой вены
(по В.П. Воробьеву)
1 – правая подключичная вена;
2 – левая подключичная вена;
3 – правая внутренняя яремная вена;
4 – правая плечеголовная вена;
5 – левая плечеголовная вена;
6 – верхняя полая вена;
7 – передняя яремная вена;
8 – яремная венозная дуга;
9 – наружная яремная вена;
10 – непарное щитовидное венозное
сплетение;
11 – внутренняя грудная вена;
12 – самые нижние щитовидные
вены;
13 – правая подключичная артерия;
14 – дуга аорты;
15 – передняя лестничная мышца;
16 – плечевое сплетение;
17 – ключица; 18 – первое ребро;
19 – границы рукоятки грудины.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
 Клиническая анатомия
вен шеи справа
(по В.П. Воробьеву)
1 – правая подключичная вена;
2 – правая внутренняя яремная вена;
3 – правая плечеголовная вена;
4 – левая плечеголовная вена;
5 – верхняя полая вена;
6 – передняя яремная вена;
7 – яремная венозная дуга;
8 – наружная яремная вена;
9 – поперечная вена шеи;
10 – правая подключичная артерия;
11 – передняя лестничная мышца;
12 – задняя лестничная мышца;
13 – грудино-ключично-сосцевидная
мышца;
14 – ключица;
15 – первое ребро;
16 – рукоятка грудины.
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
v. jagularis interna

Доступы, используемые для пункции внутренней яремной
вены.
1. Наружный доступ –
кнаружи от грудино-ключичнососцевидной мышцы;
2. Внутренний доступ –
кнутри от этой мышцы;
3. Центральный доступ –
между медиальной и латеральной
ножками этой мышцы.
Различают доступы:
• верхний
• средний
• нижний
3 – доступ Джонигена
4 – высокий доступ Холла
5 – доступ Бринкмана и Костли
7 – доступ Боланджера
8 – доступ Мостерта
9 – доступ Инглиша
10 – низкий доступ Холла
11 – доступ Рао
14 – доступ Йоуффа
15 – доступ Обаньяка
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
v. jagularis interna
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
v. subclavia
 Доступы, используемые для пункции подключичной вены.
1 – точка Йоффе
2 – точка Обаньяка
3 – точка Вильсона
4 – точка Джилса
1
3 2 4
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
v. subclavia
pinch-off синдром
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ ДОСТУП
PICC
(Peripherally inserted
central catheter)
Central venous catheter
Skin-tunnelled
venous catheters
ЦЕНТРАЛЬНЫЙ
ВЕНОЗНЫЙ КАТЕТЕР
Катетер
перешел из
v. subclavia dex. в
v. subclavia sin.
Катетер
ушел в
v. jagularis int.
«Broviac»
переместился в
v. subclavia dex.
ПРОТОКОЛ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
2.2. ВЫБОР МЕСТА ВВЕДЕНИЯ ВЕН У ДЕТЕЙ
2.7. ПОКАЗАНИЯ К ЦЕНТРАЛЬНОМУ
ВЕНОЗНОМУ ДОСТУПУ
2.4. ПОКАЗАНИЯ К
ПЕРИФЕРИЧЕСКОМУ ДОСТУПУ
2.5. Периферические венозные
катетеры.
… 72-96 часов у взрослых,
у детей катетер оставляют на
месте, пока не закончится
лечение или
до появления осложнений.
2.6. Катетеры, устанавливаемые
в пупочную вену.
… должен быть удален в
течении 3-х суток.
2.8. Кратковременные
центральные … 5-10 дней
венозные катетеры (ЦВК).
…
2.9. Долговременные центральные
венозные катетеры, более
6
устанавливаемые через
периферический доступ (ПЦКВ). дней
2.10. Долговременные центральные
венозные катетеры
(туннельные катетеры).
2.11. Полностью имплантируемые
устройства (ПИУ, «порт») для
долговременного доступа
к центральным венам.
2.12. Многопросветные катетеры.
…?
…?
Лекманов А.У. 2008
АЛГОРИТМ ВЫБОРА
ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
Возможен ли периферический венозный доступ?
до 1 месяца
более
1 месяца
да
менее
1 месяца
нет
PICC,
туннелизируемый
катетер
или порт-система
да
PICC или милайн
PICC, или
подключичный
катетер
нет
периферический
или
подключичный катетер
препарат соответствует критериям
для периферического доступа
выяснить продолжительность и
курсивность терапии,
и потребность в сосудистом доступе
PICC, или
подключичный
катетер
менее
недели
нет
более
1 месяца
более
3 месяцев
порт-система
выяснить продолжительность и
курсивность терапии,
и потребность в сосудистом доступе
особенности
пациента
PICC,
туннелизируемый
катетер
или порт-система
да
Halderman F. 2000
АЛГОРИТМ ВЫБОРА
ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
ориентированный на пациента
Центральный Венозный Катетер
 Частота успешных венепункций в зависимости от
количества проведенных курсов химиотерапии.
V.Minville, A.Pianezza, S.Gabardis, 2005, EJA
Центральный Венозный Катетер
ТРОМБОЗ БАССЕЙНА
ВЕРХНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ
R
L
ПОРТ-СИСТЕМА или
Центральный Венозный Катетер

Центральный венозный катетер –
 Осложнения / Инфекции – 20-40%.
 Основная проблема – инфицирование.

ПОРТ-СИСТЕМА –
 Осложнения / Инфекции – 4-10%.
 Основная проблема – «непроходимость порта».
ПОРТ-СИСТЕМА
история

Имплантационные системы постоянного доступа (порты) были
предложены для использования в медицинской практике
в 1984 г. dr. Muller (USA)
 Статистика использования –
Западная Европа – более 250 000 систем в год.
Северная Америка – более 400 000 систем в год.
ИМПЛАНТАЦИОННАЯ ПОРТ-СИСТЕМА –
30 лет в медицинской практике
РДКБ
1995 год – первая имплантация порт-системы
сосудистыми хирургами
2010 год – возрождение имплантации порт-систем
отделением анестезиологии-реанимации
ПОРТ-СИСТЕМА
история
ТРИ ПОКОЛЕНИЯ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ПОРТ-СИСТЕМ
 I - поколение : 100% металлические порты

Port-A-Cath (Smith Pharmacia)
 II - поколение:




100% пластиковые порты
Implantofix II
Infusaid
Bard MRI
Infuse-A-Port (Pfizer)
 III - поколение: порты пластик/титан



Celsite®
Bard
Port-A-Cath II (Smith/Sims )
ПОРТ-СИСТЕМА –
титан, пластик?
 Титановый порт
 Пластиковый порт
25
ПОРТ-СИСТЕМА
общее определение
 Порт-система- это
имплантируемый катетер,
прикрепленный к камере,
расположенной подкожно.

Порт-система позволяет
использовать венозный,
артериальный, перитонеальный,
плевральный или спинальный
доступ в течение длительного
времени.
ПОРТ-СИСТЕМА
строение
мембрана
камера
Cсоединение
титановый резервуар
катетер
ПОРТ-СИСТЕМА
строение
Präsentationstitel
ПОРТ-СИСТЕМА
конфигурация – важные составляющие
 Форма инъекционной площадки порта
 Диаметр основания порта
 Высота порта
 Расположение выхода катетера из порта
ПОРТ-СИСТЕМА
основная идея
 Превратить любую
венозную, артериальную,
перитонеальную,
плевральную и спинальную
инфузию, в простую
подкожную инъекцию,
которая наименее
болезненна и наиболее
проста.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
в зависимости от доступа
ВИДЫ ДОСТУПА
Артериальный
доступ
Показания:
Региональная
химиотерапия
опухолей печени.
Место имплантации
Нижняя часть груди.
Печеночная артерия.
Перитонеальный
и плевральный
доступы
Показания:
Проведение региональной
химиотерапии
перитонеальных метостазов
или при раке яичников.
Длительное дренирование
асцита или гидроторакса.
Место имплантации
Нижняя часть груди.
32
Эпидуральный и
спинальный
доступы
Показания:
Введение в спинальное
или эпидуральное
пространство
обезболивающих
препаратов.
Место имплантации
Нижняя часть груди.
ПОРТ-СИСТЕМА
основные места внутривенной
имплантации
Бассейн верхней полой вены
ВеныPräsentationstitel
плеча и предплечья
Нижняя полая вена
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
в зависимости заболевания






Онкология – химиотерапия и все сопутствующее лечение.
СПИД – проведение химио-, противовирусной и
антибактериальной терапии.
Муковисцидоз и другие генетические заболевания –
необходимость в длительной, курсивной заместительной,
инфузионной и антибактериальной терапии.
Парентеральное питание – п/операционный период,
патология органов ЖКТ (синдром «короткой кишки»), СПИД.
Талассемия и анемия – введение крови и ее дериватов,
лекарственная терапия (Дефероксамин).
Лечение боли – спинальный доступ снижает до 90% от
дозы вводимых препаратов.
СПИСОК НОЗОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ
ПРОДОЛЖАЕТ РАСТИ → ПОКАЗАНИЯ РАСШИРЯЮТСЯ!
Präsentationstitel
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
в зависимости заболевания –
СПИД, синдром Кушинга
8 месяцев
14 кг
Präsentationstitel
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
в зависимости заболевания –
синдром короткой кишки,
синдром верхней полой вены
6 лет
16 кг
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
 Гемодиализная система
 Гемодиализная система
Dialock®
LifeSite®
 Гемодиализные системы состоят из титанового корпуса, порта
для множественных пункций, имплантируемого подкожно в
подключичной области и соединенного с ним одним или двумя
силиконовыми катетерами, установленными через яремную вену
в правое предсердие или верхнюю полую вену.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
 Внутрипортальная трансплантация островковых клеток через
сосудистый катетер при диабете (группа Shapiro (Канада) –
Эдмонтоновский протокол.
 Бельгийская группа (Saint-Luc
University Clinics, Brussels) описала
имплантацию порт-системы и
методику для трансплантации
гепатоцитов
3
детям
с
метаболическими
дефектами.
Предложенный
метод
трансплантации
гепатоцитов
позволяет
выполнять
многократные инфузии клеток и
наблюдать пациента в динамике в
течение нескольких месяцев.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Система регулируемого бандажирования желудка LAP-BAND™
предназначена для снижения веса у пациентов, страдающих
тяжелым ожирением.
Высококомпрессионная мембрана порта с функцией
самоуплотнения после прокола иглой позволяет производить
чрескожную регулировку размера стомы после операции.
ПЕРИМУЩЕСТВА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ДЛЯ ПАЦИЕНТА



Сохранность вен для их последующего использования.
Меньше осложнений по сравнению с наружными катетерами.
Большое количество инфузий через один доступ, без какихлибо повреждений вен.
 Длительные, постоянные или краткосрочные инфузии.
 Удобный доступ, который быстро и легко определяется.
 Инфузии, забор крови, переливание крови,
парентеральное питание – все через единый доступ.
 Широчайший выбор катетеров и портов.
 Улучшение качества жизни (эстетика, свобода движения, душ и
т.д.).
 Долгий срок службы порт-системы.
Präsentationstitel
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
ИМПЛАНТАЦИИ ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Если имеется или подозревается наличие инфекции, бактериемии или
сепсиса.
 Нарушение системы гемостаза, Plt < 100.
 Синдром верхней полой вены (ВПВ).
 Опухоли средостения с синдромом сдавления ВПВ.
 Размер тела пациента не соответствует размеру имплантируемого устройства
(очень маленький ребенок, очень крупный взрослый человек).
 У пациента имеется или подозревается аллергия на материалы,
используемые в устройстве.
 Имеется хроническое обструктивное заболевание лёгких (ХОБЛ). ?
 Предполагаемое место введения порта в прошлом подвергалось облучению.
 В предполагаемом месте введения порта ранее имели место случаи
венозного тромбоза или хирургических процедур на сосудах.
 Локальное состояние тканей будет препятствовать надлежащей устойчивости
устройства или доступу к нему.
 Нежелание пациента переносить частые уколы в область груди.
ВАРИАНТЫ ПОРТ-СИСТЕМ
Celsite
Celsite
Celsite
Celsite
Celsite
Celsite
Celsite
Celsite
Babyport
Brachial
Consept
Discreet
Implantofix
Double Port
for ECG
Celsite с артериальным катетером
Celsite c тромборезистентным
катетером Antron
Celsite DrainaPort
КАТЕТЕРЫ
силикон
 Различные диаметры –
 ID : 1 mm - 1.6 mm
 OD : 2 mm - 3.2 mm
полиуретан
 Выдерживают давление от 5 до 10 Бар.
 Рентген- контрастны.
 КТ/МРТ визуализация.
 Форма- кончик закруглен для предотвращения
повреждения интимы сосудов.
Präsentationstitel
СИЛИКОНОВЫЙ КАТЕТЕР
Babyport S – 6F; STR205F, STL205F, ST205F – 6,5F
ПРЕИМУЩЕСТВА
 Более мягкий.
 При имплантации в яремную вену под острым углом меньше
вероятность перегибания.
 При переламывании катетера меньше вероятность его заноса в
сердце).
НЕДОСТАТКИ






Менее прочный.
Менее резистентный к давлению.
Большая разница между наружным и внутренним диаметром.
Больший риск тромбоза.
Выше риск тромбофлебита из-за адгезии тромбоцитов.
При длительном стоянии становится ригидным.
Präsentationstitel
ПОЛИУРЕТАНОВЫЙ КАТЕТЕР
Babyport, Babyport PC – 4,5F; Brachial, Brachial R, Brachial L – 5F
ПРЕИМУЩЕСТВА







Прочный.
Более резистентный к давлению.
Незначительная разница наружного и внутреннего диаметров.
Не изменяет свойств при длительном использовании.
Гладкая поверхность облегчает имплантацию.
Размягчается при температуре тела.
Меньшая адгезия тромбоцитов.
НЕДОСТАТКИ
 Перегибается.
 Большая вероятность попадания в сердце.
Präsentationstitel
ОСОБЕННОСТИ
КОНЧИКА КАТЕТЕРА
Клапанный катетер Celsite®, BBraun
инфузия
аспирация


система закрыта
Для пациентов с тромбофилией.
Для всех пациентов.
НЕ ТРЕБУЮТ
ГЕПАРИНОВОГО ЗАМКА!
Клапанный катетер Groshong, BARD
ВИДЫ СОЕДИНЕНИЯ
КАТЕТЕРОВ С ПОРТОМ

ПРИСОЕДИНЯЕМЫЕ и НЕПРИСОЕДИНЯЕМЫЕ.
Присоединяемый катетер сложно регулировать по длине
и невозможно использовать свойства кончика самого катетера.
ПОРТ-СИСТЕМА – ОДНА ИЗ СТЕПЕНЕЙ СВОБОДЫ!
ПЕРЕРЫВ 10 МИНУТ
НАБОР ДЛЯ ИМПЛАНТАЦИИ
ПОРТ-СИСТЕМЫ





 Набор - порт-система - 1шт.
 Наропин 0,5% - 10,0 - 1амп.
 Скальпель №15 - 1шт.
 Зажим типа «москит» - 3шт.
 Иглодержатель - 1шт.
 Шприц - 10,0 - 1шт.
 Шприц - 5,0 - 1шт.
 Салфетки - 5 шт.
 Шарики - 10 шт.
 Ножницы - 1шт.
Два крючка «Фарабеф» маленькие или два пластинчатых крючка.
Пинцет «анатомический» - 1шт.
Пинцет «хирургический» - 1шт.
Нить атравматическая - «викрил» 4,0 - 1шт.
Нить атравматическая - «шелк» 2,0 - 1шт.
ОРИЕНТАЦИЯ ПОРТА
И РАЗРЕЗ НА КОЖЕ
вертикальный разрез
горизонтальный разрез
Celsite® Discreet™
МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ
ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Метод Сельдингера.
шаг 1
шаг 5
шаг 2
шаг 6
шаг 3
шаг 4
шаг 7
шаг 8

МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ
Метод Сельдингера. ПОРТ-СИСТЕМЫ
!
!
!
!
!
Девочка 2г.10 мес.,
DS: Мелкоузловой цирроз печени.
ПОДКОЖНАЯ МЫШЦА ШЕИ
m. Platisma
5 — подкожная мышца шеи
! необходимо исключить перегиб катетера !
БОЛЬШАЯ ГРУДНАЯ МЫШЦА
m. Pectoralis major
ПРИСОЕДИНЕНИЕ
КАТЕТЕРА К ПОРТУ
 Отрыв катетера от порта во время эксплуатации порт-системы.
ПРИСОЕДИНЕНИЕ
КАТЕТЕРА К ПОРТУ
 Механическое повреждение во время
имплантации.
НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕСТА
ВНУТРИВЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Пациент 3 года
Порт имплантирован в п/подключичную область
НЕТРАДИЦИОННЫЕ МЕСТА
ВНУТРИВЕННОЙ ИМПЛАНТАЦИИ
Пациент 8 месяцев
Порт
низкопрофильный
имплантирован на
грудину – трудная
фиксация иглы Губера.
МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ
ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Имплантация по проводнику (OTW-техника)
Шаг 3
шаг 1
шаг 2
шаг 3
шаг 4
шаг 5
шаг 6
шаг 7
шаг 8
МЕТОДЫ ИМПЛАНТАЦИИ
ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Хирургический метод.
шаг 1
шаг 4
шаг 2
шаг 3
шаг 5
КОНТРОЛЬ ПУНКЦИИ ВЕНЫ
 УЗИ-контроль – пред/интраоперационный.
AxoTrackTM
КОНТРОЛЬ РАСПОЛОЖЕНИЯ
ПРОВОДНИКА
С-дуга
УЗИ
КОНТРОЛЬ РАСПОЛОЖЕНИЯ
КОНЦА КАТЕТЕРА
по изменению ЭКГ
 Оборудование.
монитор пациента
универсальный адаптер «Цертодин»
соединительный кабель ЭКГ
КОНТРОЛЬ РАСПОЛОЖЕНИЯ
КОНЦА КАТЕТЕРА
по изменению ЭКГ
 Мониторирование изменений электрических
потенциалов в правом предсердии.
шаг 1
шаг 2
Катетер в верхней
полой вене
Всплеск P-зубца
шаг 3
шаг 4
Катетер подтягивается
что бы уровень P-зубца
пришел в норму
Катетер подтягивается
еще на 2-3 см
(для взрослых)
КОНТРОЛЬ РАСПОЛОЖЕНИЯ
КОНЦА КАТЕТЕРА
РИСК РАЗВИТИЯ ТРОМБОЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ
КОНЦА КАТЕТЕРА
Petersen et al, Am J Surg 1999, 178:38-41
ВЕРХНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА Взрослый: длина – 5-6см; диаметр – 20-23мм.
Новорожденный: длина – 1,5-2см; диаметр – 6мм.
ИМПЛАНТАЦИЯ ПОРТ-СИСТЕМЫ
синдром «короткой кишки»
3 кг 800 гр
Пациент 7 месяцев, вес 3 кг 800 гр
DS: Синдром короткой кишки.
БЕЗКЕРНОВЫЕ ИГЛЫ
ИГЛЫ Surecan – ИГЛЫ Губера

Дизайн скошенного кончика
иглы позволяет ей легко проникать
сквозь силиконовую мембрану, не
повреждая и не выкусывая ее, и
облегчает восстановление ее
структуры после извлечения иглы.
 При этом силиконовая
мембрана может выдержать
большое количество пункций –
около 3 000
для стандартного порта!
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ
ИГЛ РАЗНОГО КАЛИБРА

Показания к применению игл 19G
 Для переливания крови.
 Для парентерального питания.
 Для инфузий растворов с высокой вязкостью.

Показания к применению игл 20G
ДЛЯ НАИБОЛЕЕ ЧАСТОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
 Химиотерапия.
 Антибактериальная терапия.
 Для инфузий растворов средней вязкости.

Показания к применению игл 22G
ДЛЯ РАСТВОРОВ С НИЗКОЙ ВЯЗКОСТЬЮ
 Химиотерапия.
 Промывка порта физиологическим раствором или раствором гепарина
или тауролока.
 Для сверхмалых портов.
ПОСТАНОВКА ИГЛЫ ГУБЕРА
шаг 2
шаг 1
шаг 3
шаг 4
шаг 5
РАЗНООБРАЗИЕ ИГЛ ГУБЕРА
ДЛИННА ИГЛ





12mm – для сверхмалого порта/Babyport®.
15mm – для детей и пациентов с тонкой кожей.
20mm – для пациентов средней конституции.
25mm – для пациентов средней конституции.
30mm – для «объемных» пациентов.
Новое поколение игл
Губера "OptiGripPlus"PHS –
возможно регулировать
длину иглы.
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ
 Перед установкой иглы Губера необходимо использовать
местноанестезирующую мазь.
катетер
ключица
PICH-OFF СИНДРОМ
v.subclavia
I ребро
место вхождения катетера в
подключичную вену
 Частота развития pinch-off
синдрома составляет – 0,1% - 1%.
 В 40% случаев катетер
отрывается.
ПРОФИЛАКТИКА
PICH-OFF СИНДРОМА

Имплантация порта через внутреннюю яремную вену –
безопасная процедура, значительно снижающая риск
осложнений, связанных с имплантацией, а также с большим
успехом технического выполнения имплантации.
 Имплантация
через
подключичную вену тоже может
быть безопасной, но в случае
выполнения
пункции
вены
латеральнее
от
срединоключичной линии. Такой способ
имплантации защищает катетер
внутри вены от компрессии
между ключицей и первым
ребром в косто-клавикулярном
точка Вильсона пространстве.
ПОВРЕЖДЕНИЕ КАТЕТЕРА

Повреждение иглой во время эксплуатации.
ОТРЫВ КАТЕТЕРА от ПОРТА
Сразу после постановки
порт-системы.
Девочка 4 лет DS: Гликогеноз 2 типа – болезнь Помпе.
Через три месяца –
травма или промывка шприцом малого объема.
МИГРАЦИЯ КОНЦА КАТЕТЕРА
 Миграция конца катетера в v.jagularis во время
имплантации.
 Обязательна R-скопия на всех этапах имплантации.
ГЛУБОКОЕ РАСПОЛОЖЕНИЕ
КОНЦА КАТЕТЕРА
 Обязательна R-скопия на всех этапах имплантации.
МИГРАЦИЯ КОНЦА КАТЕТЕРА
 Миграция конца катетера в v.subclavian dextra через
сутки после имплантации.
 Обязательна УЗИ при затруднениях во время
эксплуатации.
ИГЛА ГУБЕРА ВНЕ
КАМЕРЫ ПОРТА
Девочка 14 лет, DS: Диссеминированный энцефаломиелит.
Трудность при пальпации порта,
из-за выраженного подкожно-жировой клетчатки
ВОСПАЛЕНИЕ ПОРТ-СИСТЕМЫ
Мальчик 2 года, DS: Гемофилия.
Через месяц эксплуатации –
результат нагноившейся гематомы.
ВОСПАЛЕНИЕ ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Инфицирования «кармана» порта - 2,5-4,4%
Возбудители – Staphiloccus spp(33%), Staphilococcus
Aureus(25%),
Escherichia
Coli(15%),
Klebsiella(15%),
Proteus(12%).
 Катетер-ассоциированная бактеремия - 0,1-0,5%.
Должна быть подтверждена 5-кратным увеличением
числа колоний в образце крови взятом через порт.
 Частота бактеремии при использовании внешних
центральных катетеров 4,6-11,8%. 1
Халиков А.Д.
1. R. S. Boersma et al.^Annals of Oncology 19: 433–442, 2008
ТРОМБОЗ ПОРТ-СИСТЕМЫ
 Тромб длинной 6 см!!!
Профилактика тромбоза портсистемы, в результате заброса крови.
КАТЕТЕР-ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
ТРОМБОЗ – ФАКТОРЫ РИСКА

ПАЦИЕНТ
 Злокачественные

новообразования.
 Прием прокоагулянтов.
 Химиотерапия.

 Гормонотерапия.
 Тотальное

внутривенное питание.
Халиков А.Д.
ВРАЧ
Повреждение вены при
катетеризации.
Неоднократная установка
накожных центральных
катетеров в анемнезе.
Неправильное расположение
дистального конца катетера.
Выбор места венепунции,
связанный с дополнительным
риском тромбоза.
КАТЕТЕР-ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
ТРОМБОЗ – ФАКТОРЫ РИСКА
 Неверное расположение дистального кончика
катетера повышает риск развития тромбоза в 2,6 раза
 Размещение камеры порта на руке повышает риск
развития тромбоза в 8 раз, феморальный доступ - в 4,5
раза
 Левостороннее размещение порта повышает риск
развития тромбоза в 3,5 раза
 Количество попыток пункции центральной вены >1
Халиков А.Д.
Тesselaar ME et al. Risk factors for catheter-related
thrombosis in cancer patients. Eur J Cancer 2004; 40: 112253–2259.
КАТЕТЕР-ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
ТРОМБОЗ – ФАКТОРЫ РИСКА
 Частота катетер-обусловленных тромбозов при
использовании:
 внешних центральных катетеров - 12,5-17,8%
 имплантируемых портов 2,2-6,4%
 Клинические проявления тромбоза наблюдаются
в 6-12% случаев.
 Цветное дуплексное сканирование дает возможность
поставить диагноз в 93% случаев.
 Частота развития ТЭЛА на фоне катетеробусловленного тромбоза - 10-12%
Халиков А.Д.
C.J.Van Rooden. Deep vein thrombosis associated with central venous
catheters. Journal of Thrombosis and Haemostasis ,3:2409–2419
КАТЕТЕР-ОБУСЛОВЛЕННЫЙ
ТРОМБОЗ – ФАКТОРЫ РИСКА
 Имплантация системы венозного доступа не
является дополнительным фактором риска
развития тромбоэмболических осложнений 1
 Профилактическое назначение антикоагулянтов
после имплантации порта не показано 2
1. Diebold J, Lohrs U. Pathol Res Pract 2001; 187: 260–266.
2.M. Karthaus1*, A. Kretzschmar et all.Annals of Oncology 17: 289–296, 2006
Халиков А.Д.
ПРОФИЛАКТИКА
ТРОМБОЗА ПОРТ-СИСТЕМЫ

Промывание раствором гепарина 2500-5000 ЕД –
0,7-1,5 мл + 9 мл NaCl 0,9% после каждого
использования или между курсами,
не реже одного раза в 3-4 недели.
 Промывание раствором тауролок TauroLock™Hep100/500 –
0,7-1,5 мл после каждого использования или между
курсами,
не чаще одного раза в 3-4 месяца.
ЛЕЧЕНИЕ
ТРОМБОЗА ПОРТ-СИСТЕМЫ
В случае тромбирования порт-системы рекомендуется
промыть ее:
o Урокиназа (1 мл урокиназы + 0,9 мл физиологического

раствора)
o
TauroLock™ - U25000
По следующей схеме:
 ввести 0,3-0,5 мл;
 подождать 15 минут;
 провести аспирацию содержимого системы;
 проверить проходимость системы введением 10 мл
физиологического раствора;
 повторить процедуру в случае необходимости
Используйте для работы только шприцы
объемом не менее 10-20 мл!!!
Бактерицидный
замок
с
тромболитическим
действием
TauroLock™
 Раствор для профилактики инфекции и тромбообразования в
в/в катетерах и порт-системах.
 Предотвращает образование биопленки и улучшает работу
порт-системы или в/в катетера.
TauroLockTM
3,0 – 5 ампул
TauroLockTM
Hep 100
TauroLockTM
Hep 500
০
০
3,0 – 10 ампул
5,0 – 10 ампул
০
০
10,0 –
100 флаконов
০
০
5,0 –
5 флаконов
TauroLockTM
U 25000
০
TauroLock™
 Действующее вещество TauroLock – антимикробная
субстанция
–
(цикло)-тауролидин,
обладающая
антибактерицидным действием.
 В процессе превращения образуется конечный
продукт Таурин, аминокислота, образующаяся из
цистеина, что доказывает полную безопасность TauroLock
N-methylol-antimicrobial compounds
H
N
H
N
O2S
SO2
N
N
taurolidine
H2O
O
H
N
H
N
SO2
O2S
N
H2O
N
H N
OH
N-methylol taurultam
N
taurultam
taurinamide
HO
HOCH2
H
N
SO2
SO2NH2
N-methylol taurinamide
SO2
H2N
taurine
TauroLock™
 Бактерицидный замок с тромболитическим действием.
 После 72 часов экспозиции в катетерах, закрытых с
использованием тауролидин-цитратного раствора, не отмечался
рост микрофлоры.
Ch. Shah, M. Wittelmann, J.W. Costerton, et al.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2002, 1674-1679
 Решает две главные задачи при катетеризации центральных
сосудов:
 Предотвращение катетер ассоциированной инфекции.
 Предотвращение тромбообразования.
TauroLock™
защищает от образования биопленки
Биопленка
на внутривенном
катетере
24 часа после
постановки.
Гепариновый замок –
7 месяцев имплантации
S.epidermidis биопленка
полностью закрывает
поверхность.
TauroLockTM –
5 месяцев имплантации
нет микробной
колонизации!
TauroLock™
микробиологическая эффективность
TauroLock™ –
 Бактерицидный – P. aeruginosa, S. aureus,
S. epidermidis, E. Faecalis.
 Противогрибковый агент – C. albicans, A. niger.
.
TauroLock™
применение во время терапии
 Промыть катетер, используя 10 мл 0.9% раствора NaCl.
 Набрать препарат TauroLockТМ из флакона, используя
соответствующий шприц.
 Медленно ввести TauroLockТМ в катетер в количестве,
достаточном для заполнения его просвета (не более 1 мл в секунду,
младенцам и детям до двух лет не более 1 мл в 5 секунд).
 Объем просвета необходимо уточнить в инструкции
производителя катетера.
 TauroLockТМ необходимо оставить в просвете катетера до
следующего использования катетера.
 TauroLockТМ Hep100 или Hep500 должны быть извлечены перед
в/в введением.
Если аспирация TauroLockТМ невозможна или по каким-либо
причинам в этом нет необходимости,
то проникновение препарата TauroLockТМ в кровяное русло не
оказывает какого-либо системного действия.
ПРОТОКОЛ ПОСТАНОВКИ
ПОРТ-СИСТЕМЫ
Дата ___________________

Ф.И.О. больного______________________________Возраст_______Вес______Рост______

История болезни №___________Отделение_____________

Начало анестезии________ час._______ мин. Конец анестезии________час._______мин.

Начало операции________час.________ мин. Конец операции________час.________мин.
Операционное поле обработано – бетадин (дважды) и спирт 90% (дважды).
Пунктирована v.jugularis interna dextra/sinistra; v.subclavia dextra/sinistra, количество попыток ____.
Осложнения нет/да –_______________________________________________________________________
Заведен проводник в область п/желудочка сердца (R-скопия). Разрез кожи 0,5см возле выхода
проводника.
Подкожно-жировая клетчатка инфильтрирована Sol.Naropini 0,2%; 0,5%-________. На передней грудной
клетке на уровне 4-его межреберья по среднеключичной линии справа/слева_______________________
выполнен разрез 2 см и сформирован карман для имплантации порта.
Катетер проведен через подкожный туннель в область пункции вены и определена его необходимая
длинна относительно расположения в верхней полой вене окончанием у входа в п/предсердие (Rскопия).
Порт соединен с катетером, имплантирован в сформированный карман и подшит двумя швами (викрил
3,0) к фасции большой грудной мышцы_______________________________________________________
По струне заведен интрадьюсер. Аспирация крови. Катетер через интрадьюсер введен в верхнюю полую
вену (R-скопия). Конец катетера расположен в _________________________________________________
Рана на шее ушита (викрил 3,0). Рана на передней грудной стенке послойно ушита (викрил 3,0). В порт
введена игла Губера. Порт-система функционирует хорошо. (R-скопия). Асептическая повязка.
Порт-система – _____________________________.

Врач анестезиолог-реаниматолог - __________________(_________________)

Врач анестезиолог-реаниматолог - __________________(_________________)

Операционная сестра - __________________(_________________)

М/сестра-анестезист - __________________(_________________)











КАРТА ПАЦИЕНТА
 После имплантации порт-системы – обязательно
заполнить карту и передать её пациенту!!!
КАКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА
МЫ ДАЕМ ПАЦИЕНТУ









Длительная сохранность «центрального» венозного доступа.
Сохранность вен для их последующего использования.
Меньше осложнений по сравнению с наружными катетерами.
Большое количество инфузий через один доступ, без каких-либо
повреждений вен.
Длительные, постоянные или краткосрочные инфузии.
Удобный доступ, который быстро и легко определяется.
Инфузии, забор крови, переливание крови,
парентеральное питание – все через единый доступ.
Улучшение качества жизни (эстетика, свобода движения, душ
и т.д.).
Долгий срок службы порт-системы.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА
ВЕНОЗНОГО ДОСТУПА
Возможен ли периферический венозный доступ?
до 1 месяца
более
1 месяца
да
менее
1 месяца
более
1 месяца
более
3 месяцев
нет
PICC,
туннелизируемый
катетер
или порт-система
да
PICC или милайн
PICC, или
подключичный
катетер
нет
периферический
или
подключичный катетер
препарат соответствует критериям
для периферического доступа
выяснить продолжительность и
курсивность терапии,
и потребность в сосудистом доступе
порт-система
менее
недели
нет
PICC,
туннелизируемый
катетер
или порт-система
выяснить продолжительность и
курсивность терапии,
и потребность в сосудистом доступе
особенности
пациента
PICC, или
подключичный
катетер
да
Implanto Porto – non Ultima ratio!