МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Винницкий национальный медицинский университет им . М.И. Пирогова МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ для студентов Учебная дисциплина Акушерство Модуль № 4 Содержательный модуль № 12 Тема занятия Эндометриоз. Методы диагностики, лечения и профилактики эндометриоза. Неправильные положения, травматические повреждения половых органов и аномалии развития женских половых органов. Курс 6 Факультет Медицинский № 1 Учебный предмет - акушерство и гинекология VІ курс , медицинский факультет продолжительность занятия - 6:00 Актуальность темы . В последние годы проблема эндометриоза приобретает особую актуальность , что обусловлено ростом частоты данной патологии , а также внедрением в практику современных методов диагностики . Важно также знание данной патологии врачами специалистами общего профиля , поскольку клинические ее симптомы могут быть схожими с другими заболеваниями. Поэтому , целью данного занятия является изучение этиопатогенеза эндометриоза , методов его диагностики и лечения . Аномалии развития и неправильные положения половых органов занимают важное место в патологии гениталий , как причины неудовлетворительного качества жизни и нарушения репродуктивной функции . Аномалии развития матки , влагалища часто сочетаются с пороками мочевыделительной системы . Это обусловлено тем , что эти органы развиваются из общих эмбриональных закладок мюллерових и вольфова протоков. Довольно часто врожденные пороки развития женских половых органов сочетаются с аномалиями развития костной системы , а в ряде случаев с аномалиями развития кишечника . Поэтому знание причин , методов диагностики и лечения неправильных положений женских половых органов необходимые врачам различных специальностей в их практической деятельности . Базовый уровень подготовки Назвние предыдущей ої дисциплины Отримані навики Гистология Основные вопросы гистологического строения эндометрия Методы обследования. Гинекология Методы диагностики Физиология Регуляция менструального цикла Фармакология Фармакокинетика и гормональных препаратов фармакодинамика 2 4.Задания для самостоятельной роботы студентов во время подготовки к занятиям 4.1.Перечень основных терминов , параметров , которые должен освоить студент при подготовке к занятию Эндометриоз Доброкачественное гормональнозависимое заболевание , которое связано с наличием эктопических участков эндометриальной ткани в нетипичных для нее местах. Аденомиоз Эндометриоз матки Гистероскопия Гистеросальпингография Методы диагностики состояния матки Аплазия влагалища Отсутствие влагалища Двурогая матка Патология матки Атрезия девичей плевы Зарощение девичей плевы Гермафродитизм Двуполость 4.2 Теоретические вопросы к занятию 1 Что такое энлметриоз? 2.Какие локализации эндометриоза вы знаете? 3. какие методы диагностики вы знаете? 4.методы лечения эндометриоза 5.какие причины развития аномалий матки? 6.Методы лечения аномалий матки? 3. Организация содержания учебного материала содержание темы Эндометриоз (Е ) - это доброкачественное гормонально заболевания , 3 которое связано с наличием эктопических очагов эндометрия ткани в нетипичных для нее местах . Частота эндометриоза у женщин репродуктивного возраста , по данным разных авторов , колеблется от 2 до 27 % (в среднем 10-12 %). У женщин предменопаузального возраста частота эндометриоза составляет 2-5 %. Но истинная частота заболевания не выяснена , что связано с трудностями при диагностике эндометриоза и бессимптомным его течением. Относительная частота и тяжелое клиническое течение эндометриоза различных локализаций сосредоточивает внимание на вопросах этиологии и патогенеза данного заболевания , а также выбора оптимальной терапии. Классификация: И. Генитальный эндометриоз (92-94 % случаев). 1 . Внутренний эндометриоз. 1.1 . Эндометриоз тела матки (аденомиоз) : - Железистая , кистозная , фиброзная форма; - Очаговая , узловая , диффузная форма . 2 . Наружный эндометриоз . 2.1 . Перитонеальный эндометриоз : - Эндометриоз яичников , - Эндометриоз маточных труб , - Эндометриоз тазовой брюшины , 2.2 . Экстраперитонеальний эндометриоз : - Эндометриоз влагалищной части шейки матки ; - Эндометриоз влагалища , вульвы ; - Ретроцервикальный эндометриоз ; - Эндометриоз маточных связок ; - Эндометриоз параметральную , паравезикального , паракольпальнои клетчатки (без и с прорастанием в мочевой пузырь , прямую кишку) . 3 . Внешнеэкономическая внутренний эндометриоз . 4 . Соединенные формы генитального эндометриоз в (генитальный эндометриоз в сочетании с другой генитальной и экстрагенитальной патологией) . ИИ . Экстрагенитальный эндометриоз (эндометриоз желудочно - кишечного тракта, мочевыводящих органов , кожи , пупка , послеоперационных ран , легких , плевры и др.). Факторы риска : - Наличие в анамнезе патологических родов , гинекологических операций (аборты , кесарево сечение , выскабливание полости матки , электрокоагуляция , криодеструкция , электроэксцизия шейки матки) ; - Гормональные нарушения; - Длительное ношение ВМС ; - Наличие эндометриоза у матери , сестер ; - Снижение иммунологической толерантности. 4 Патогенез . Развитие Е чаще развивается на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении с преобладанием эстрона и эстрадиола , снижении функции желтого тела и гипофункции коры надпочечников. Вместе с этим Е может развиваться при нормальной и даже пониженной количества , но длительной стимуляции эстрогенами. Это наблюдается на фоне недостаточности функции желтого тела или ановуляции . В патогенезе Е также имеют значение воспалительные процессы , хирургическая травма , конституционно - наследственные факторы . Клиника . Часто симптомами эндометриоза являются: - Болевой синдром ( альгодисменорея , боль внизу живота , связанный с менструальным циклом , диспареуния ) . Выраженность болевого синдрома зависит от формы Е , глубины врастания в миометрий , повреждения брюшины и расстояния размещения в крестцово - маточных мышц. Особенно болевой синдром выражен при поражении процессом перешейка матки , повреждение крестцово - маточных связок и при эндометриозе дополнительного угла матки. Боль во время месячных может сопровождаться дизурическими , связанная с повреждением задней стенки мочевого пузыря ; - Геморрагический синдром ( предменструальные кровомазание , метроррагия , гиперполименорея , нарушения менструального цикла) ; - Бесплодие (вторичная , первичная) ; - Длительное безефективне лечения хронических аднекситов , метрит ; - Психоневрологические расстройства ; - Нарушение функции смежных органов ( дизурия , болезненность при дефекации ) ; - Отсутствие симптомов. Диагноз эндометриоза базируется на тщательно собранном анамнезе , данных бимануальном исследования и дополнительных методов обследования. Эндометриоз матки (аденомиоз) - это наиболее частая локализация генитального эндометриоза. Может быть врожденным , после хирургических вмешательств , особенно после частых абортов. Характерным симптомом является альгодисменорея и геморрагический синдром ( метроррагия , гиперполименорея ) . После окончания месячных в течение 3-4 дней могут наблюдаться темно - коричневые выделения , что объясняется опорожнением эндометриальных полостей и щелей в матку. Диагностика эндометриоза матки 1 . Характерные жалобы - альгодисменорея и геморрагический синдром. 2 . Бимануальное исследования - обнаруживают , что величина матки зависит от фазы цикла : увеличение - перед менструацией , уменьшение - после менструации. Изменяется также консистенция матки - после менструации она становится более плотной. 3 . Ультразвуковое исследование : умеренное увеличение матки , особенно ее передне - заднего размера; неровность контуров матки ; деформация М -эхо , расширение зоны повышенной эхогенности вокруг М -эхо . 5 4 . Гистероскопия (проводят на 8-10 день цикла ) : наличие сильных или багровых пятен , неровностей , ригидность рельефа эндометрия отверстия эндометриоидных ходов. 5 . Гистеросальпингография (проводят на 8-10 день цикла или на 8-10 день после выскабливания ) : наличие позаконтурних теней , как следствие проникновения контрастной массы в толщу стенки матки. 6 . Лапароскопия: синие , багровые , точечные или узелковые структуры (при ИИИ стадии аденомиоза) эндометриоз яичника Среди всех локализаций эндометриоза впечатление яичников занимает второе место и первое - в группе наружного эндометриоза . Эндометриоз яичников длительное время протекает бессимптомно. Только когда происходит микроперфорация камер и наблюдается повреждение брюшины таза или окружающих органов , у больных появляется ноющая боль в пояснично - крестцовой области и внизу живота , причем боль усиливается перед и во время менструации. Иногда возникает метеоризм и запоры. Диагностика эндометриоза яичников 1. Характерны жалобы . 2. Бимануальное исследования: данные обследования при эндометриозе яичников напоминают воспалительные процессы. С одной или с обеих сторон пальпируются увеличенные , плотные яичники , возможно конгломераты придатков матки , характерно ограничение их подвижности . Резко выраженная боль , усиливающиеся во время месячных. Чаще всего в яичниках развиваются так называемые « шоколадные » кисты. Преимущественно они бывают односторонними . Наличие эндометриоидной кисты являются показанием к хирургическому лечению . 3. Ультразвуковое исследование : увеличение приложений , их фиксация в заднем своде , наличие образования круглой формы с четкой капсулой слабо эрогенной внутренней структурой ( взвесью ) . 4. Лапароскопия : синие , багровые , кистозные , точечные или узелковые структуры , белокурые или сероватые узелки , наличие рубцовых изменений , спаечного процесса; синеватые кистозные структуры - эндометриоидные кисты. 5. Компьютерная томография , магнитно -резонансная томография : образование круглой формы с достаточно плотной капсулой ; срастания с другими структурами. 6. Определение онко - маркеров ( СА - 125). Эндометриоз маточных труб встречается значительно реже , чем эндометриоз яичников , иногда его диагностируют во время оперативных вмешательств. Ретроцервикальный эндометриоз. По частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Патогенез связан с распространением процесса из яичников , попаданием менструальной крови при ретроградниму 6 току на брюшину , разрастание эндометриоза с перешейка , особенно после многократных диатермоманипуляций . Эдометриоидная ткань может прорастать в прямую кишку , задний свод . Жалобы женщин обусловлены локализацией гетеротопии и близким расположением около прямой кишки , крестцово маточных связок , заднего свода влагалища и тазового нервного сплетения . Больные жалуются на тупую ноющую боль в глубине таза , внизу живота и в пояснично крестцовой области . Перед и во время месячных боль усиливается , иногда иррадиирует в боковую стенку таза и в ногу. При прорастании эндометриоза в мочеточники возникают дизурические явления в период месячных. Характерным является возникновение боли при половых актах , который в начале заболевания возникает только перед и после месячных , а затем постоянно . В случае прорастания эндометриоза в прямую кишку возникает боль, тенезмы , кровянистые выделения , слизь. Диагностика ретроцервикального эндометриоза . 1 . Характерны жалобы . 2 . Бимануальное исследования : оказывается инфильтрат позади шейки матки на уровне внутреннего зева , резко болезненный , холмистый , почти неподвижен. 3 . Лапароскопия : синие , багровые , кистозные , узелковые структуры , наличие рубцовых изменений , спаечного процесса . 4 . Ирригоскопия , ректороманоскопия проводится при подозрении на прорастание эндометриоза в прямую кишку , с целью исключения злокачественного заболевания прямой кишки. Эндометриоз шейки матки , синдром Аллена - Мастерса . Причиной возникновения данной формы эндометриоза является диатермоманипуляции, аборты, роды, травматические поражения шейки матки. Различаютэ эктоцервикальний ( поверхностный) и эндоцервикальной (глубокий ) эндометриоз шейки матки. Эта локализация эндометриоза является наиболее благоприятной . Клиника . Характерными жалобами для этой формы эндометриоза является до - и послеменструальные мажущие кровянистые выделения , которые имеют самостоятельный или контактный характер. Боль возникает только при атрезии цервикального канала. Диагностика эндометриоза шейки матки. 1 . Характерны жалобы . 2 . Бимануальное исследования без особенностей или плотные болезненные узлы , рубцы , утолщения в стенке влагалища , вульвы. 3 . Кольпоцервикоскопия: узелки , пятна или точки синего , багрового цвета на шейке матки , вульве , влагалища. Базируется на кольпоскопического картине . В тяжелых диагностических случаях показана биопсия. Эндоцервикальной эндометриоз плохо поддается гормональному лечению , диатермия способствует распространению процесса , поэтому наиболее 7 показанным является хирургический метод лечения. Часто наблюдается сочетание эндометриоза и синдрома Аллена - Мастерса , и в таких случаях проявляется синдром взаимного отягощения . Синдром обусловлен травматическим разрывом связочного аппарата матки. Причиной травмы являются роды крупным плодом , роды при тазовом предлежании , стремительные роды , аборты. Клинические проявления синдрома сходны с эндометриозом - альгодисменорея, меноррагия. Характерно ретроверзия матки и " шарнирная " шейка матки. Частым симптомом эндометриоза является бесплодие. Она встречается в 3080 % случаев. Сочетание эндометриоза и беременности . Могут возникать гестационные осложнения: самопроизвольные выкидыши , преждевременные роды , разрывы матки , нарушение сократительной деятельности матки , послеродовые кровотечения , спонтанный разрыв эндометриоидных кист яичников с клиникой острого живота. Эндометриоз влагалища и промежности. Возникновение этой формы связано с имплантацией эндометрия в раны во время родов и при кесаревом сечении. Характерным симптомом является боль, которая возникает циклически , усиливается при половом акте. Боль становится более интенсивным при поражении процессом промежности и сфинктера прямой кишки. Иногда боль сопровождается зудом . При пальпации выявляются узлы и тяжи плотной консистенции, безболезненны . На слизистой обнаруживаются коричневые или темно синие очаги , иногда с образованием язв. Порой эндометриоз влагалища имеет вид полипозных разрастаний , кровоточащие при прикосновении к ним. Экстрагенитальный эндометриоз. Зачастую случается эндометриоз послеоперационных рубцов и пупка. Развивается он , как правило , после гинекологических операций . В местах локализации процесса в таком случае находят синюшные образовать различной величины , из которых во время менструации может выделяться кровь. Диагноз устанавливают по данным осмотра и биопсии ткани. лечение эндометриоза Тактика лечения (консервативная или хирургическая ) определяется степенью тяжести эндометриоза , репродуктивным анамнезом и эффективностью терапии. Лечению подлежат не все больные , а только те , в которых клинически активный процесс (боль , бесплодие , кровотечения , анемия , нарушение функции смежных органов). Все больные Е подлежат динамическому наблюдению. Консервативная терапия включает использование одного из гормональных препаратов с учетом индивидуальной чувствительности , возраста , желание иметь детей , иммуномодуляторов , токоферола , противовоспалительных средств , рассасывающего терапии , общеукрепляющих средств , курортного лечения . Для лечения в молодом возрасте используют прогестины без эстрогенового 8 компонента: оргометрил , оргастерон , континуин , норколут . Препараты назначаются по контрацептивного схеме (по 1 табл . 1 раз в день с 5 - го по 25 -й день менструального цикла). Курс лечения гестагенными препаратами продолжается 6-9 месяцев , в тяжелых случаях - 12 и более . В тяжелых случаях целесообразно назначать гормональные препараты в непрерывном режиме в течение 5-6 месяцев , увеличивая дозу накануне и во время месячных на ½ таблетки в день до 2-2,5-3 табл . в день , а затем в такой же последовательности снижать дозу до 1 таблетки в день. Такая схема позволяет полностью исключить менструальную функцию, способствует регрессу эндометрия . При достижении положительных результатов дозу препарата снижают и назначают в циклическом режиме. Когда невозможно исключить менструальную функцию , тогда дополнительно назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 2 мл на 18-19 -й или 20 -й день менструального цикла однократно; депо - провера по 150 мг в / м 1 раз в день 3 месяца ( вводится в первые 5 дней менструального цикла) или по 5 - 10мг с 16- 18- го дня цикла , и 10 дней в течение 6 циклов . Молодым женщинам возможно применение прогестинов - эстрогенных препаратов - инфекундин, Бисекурин , нон - овлон , норациклину , овулен . Эти препараты используют как непрерывно с увеличением дозы во время месячных , так и в циклическом режиме. Женщинам старшего возраста ( предклимактерического и климактерического ) при недостаточности эффекта в первый день менструального цикла вводят в / м 1,0 - 10 % тестэнат или 1 ампулу Сустанону -250 (курс № 4-5) . После восстановления менструального цикла и положительной клиники постепенно в течение 3-4-5 циклов снижают интенсивность лечения. Для этого прогестины назначают только во 2- ю фазу цикла в течение 14-15 дней . После снятия острых явлений Сустанон или тестэнат заменяют ретаболилом ( нерабол ) по 50 мг в 1- й и 10 -й дни менструального цикла. Агонисты РГ - золадекс 1мг в переднюю брюшную стенку 1 раз в 28 дней ; данол 0,2 по 2 табл . 2 раза в день в течение 3-12 месяцев. Также применяется дановал , даназол (непрерывно по 400мг в течение 6-9 месяцев по 800 мг / сут., 2-4 месяца , затем по 600 мг - 6-9 месяцев + электрофорез КИ , лидаза , ультразвук) . Использование препаратов желтого тела с андрогенами или анаболическими стероидами. Лучше всего назначать препараты пролонгированного действия . На 16 , 17 , 18 , 19- й день менструального цикла 12,5 % оксипрогестерон - 2 мл (однократно ) + в 1 -й день цикла тестэнат 10 % 1мл или 1 ампулу Сустанону (единоразово) . Таких курсов проводится от 3 до 6 с постепенным снижением дозы. Влияние на иммунную систему: левамизол , декарис , спленин , Т - активин , тималин . Улучшению антиоксидантной системы способствуют: унитиол , аскорбиновая кислота , токоферола ацетат. 9 Противовоспалительное и рассасывающее терапия: тиосульфат натрия 30 % 10,0 в / в через день 15-20 процедур , магния сульфат в / м 25 % - 10 мг , этимизол 0,3 в сутки в течение 30 дней. Лидаза , трипсин , химотрипсин , солкосерил, актовегин в виде электрофореза , в / м введения , подкожно. В комплексном лечении используют радоновые ванны , постоянное магнитное поле на участок матки. Противорецидивное лечение проводится после аборта и диатермохирургичних манипуляций 6-9 месяцев , после нерадикальных операций от 3 до 5 лет. Лечение рецидива эндометриоза в климактерическом периоде проводится только при наличии активного процесса . Лучше использовать препараты желтого тела в сочетании с андрогенами или стероидными анаболиками . Хирургические методы лечения. При проведении хирургического вмешательства придерживаются трех основных принципов: 1 . Репродуктивная функция должна быть сохранена. 2 . Хирургическая травма должна быть минимальной. 3 . Максимально возможное удаление эндометриоидных участков . 4 . Объем хирургического вмешательства зависит от степени распространенности патологического процесса . 5 . Показания к хирургическому лечению . 6 . Эндометриоидные кисты яичника. 7 . Эндометриоз послеоперационного рубца. 8 . Эндометриоз пупка. 9 . Неэффективность консервативного лечения при нарастании тяжести заболевания . 10 . Прогрессирующее стенозирования просвета кишки или мочеточника . 11 . Непереносимость гормональных препаратов при нарастании тяжести процесса . 12 . Сочетание эндометриоза с аномалиями развития полового аппарата ( добавочный рог матки , отсутствие сообщения матки с влагалищем ) . 13 . Сочетание эндометриоза с миомой матки , которая подлежит хирургическому лечению . 14 . Генитальный эндометриоз на фоне тяжелой гемолитической анемии. 15 . Нагноение придатков матки , пораженных эндометриозом . Аномалии развития женских половых органов Аномалии развития половых органов - это врожденные нарушения анатомического строения гениталий в виде незавершенного органогенеза , отклонение величины , формы , пропорций , симметрии , топографии , а также наличие образований , не свойственных женскому организму в постнатальном периоде . Частота аномалий половых органов случается в 0,50,9 % женщин , составляет 2,7 % гинекологических лиц и достигает 4 % от числа пороков развития . Несмотря на небольшой процент больных с аномалиями развития в популяции , абсолютное их число значительное , и в последние годы наблюдается рост данной патологии. Эти пороки не только 10 вызывают нарушения репродуктивной функции , но является причиной страданий женщины , приводят к ухудшению качества жизни , возникновению семейных и социальных проблем. Характеризуя различные виды аномалий половых органов , пользуются такой терминологией: отсутствие органа ( агенезия ) , отсутствие части органа (аплазия ) , недоразвитие органа ( атрезия ) , нарушение проходимости , сращения определенного отдела женского полового аппарата (гинатрезии) , несовершенное образования органа ( гипоплазия ) , отсутствие сращения или закрытия частей органа (дизрафия) , приумножения частей или числа органов ( мультипликация ) , развитие органов или тканей в тех местах , где они в норме отсутствуют ( гетеротопия или эктопия ) оттока менструальной крови. Выделяют следующие пороки развития матки и ( или) влагалища : И. аплазия влагалища. 1 . Полная аплазия влагалища и матки. 2 . Полная аплазия влагалища и функционирующая рудиментарная матка. 3 . Аплазия части влагалища при функционирующей матке. II . Единорога матка. III . Удвоение матки и влагалища. IV .. Двурогая матка V. Внутриматочная перегородка. VI . Пороки развития маточных труб и яичников . VII . Редкие формы пороков развития половых органов. Аномалии развития производных мюллеровых протоков имеют несколько классификаций . Американская классификация VC Buttram , Jr. , W.E. Gibbons . , 1979 Класс И. Сегментарная агенезия - вагины - Шейки матки - Тела матки - Маточных труб - Комбинированная . Класс II в. единорога матка С рудиментарным рогом - Что полость , соединенную с полостью матки - Что полость , не соединенным с полостью матки - Не имеет своей полости . Класс III . раздвоенная матка Класс IV . двурогая матка - Рога разделены к внутреннему маточного зева . - Рога не достигают внутреннего маточного зева . - Седловидная матка. Класс V. матка разделена перегородкой - Разделенная полностью . - Разделенная частично . 11 Особенности клинической картины пороков развития матки и влагалища зависит от формы аномалии и могут сопровождаться : 1 ) отсутствием менструаций и невозможностью половой жизни ( аплазия матки и влагалища) ; 2 ) полной задержкой оттока менструальной крови с образованием гематосальпинкса, гематометры ( атрезия гимен , перегородка , аплазия части или всей вагины при функционирующей матке ) ; 3 ) односторонней задержкой оттока менструальной крови с образованием гематокольпосу , гематометры ( дополнительная замкнутая влагалище , дополнительный замкнутый рог матки ) ; 4 ) привычным невынашиванием беременности ( внутриматочная перегородка ) сложностями при половой жизни (две матки , полная или неполная влагалищная перегородка ) . Болевой синдром характерен для всех видов пороков развития , и его интенсивность и характер имеют особенности , обусловленные формой аномалии развития . При атрезии гимена , аплазии части влагалища и удвоении влагалища и матки с частичной аплазией одной вагины наиболее характерно периодический , нарастающий по интенсивности ноющая боль. При аплазии всей вагины , при функционирующей матке , и у женщин с дополнительным функционирующим углом матки болевой синдром имеет схваткообразный характер , растущий по интенсивности . Аномалии девственной плевы и вульвы. При нормальном развитии девственная плева (hymen) имеет отверстие . Атрезия ( заращение ) девственной плевы ( atresia hymenis) является одним из частых проявлений врожденных пороков развития может формироваться в раннем детстве в результате местного воспалительного процесса . Данная патология воет с наступлением периода полового созревания. Во время менструаций кровь , не получая естественного оттока , постепенно заполняет влагалище ( haematocolpos ) , матку ( haematometra ) и маточные трубы ( haematosalpinx ) . Клинические проявления . В пубертатном возрасте периодически возникает боль внизу живота ( molimena menstrualia ) при отсутствии менструаций ( ложная аменорея) . Диагностика . При осмотре наружных половых органов хорошо видно выпячивание растянутой девственной плевы сине -багрового цвета , отсутствие в ней отверстия . При ректоабдоминальном исследовании воет опухолевидное образование эластической консистенции в области влагалища , на вершине которого расположен небольшой плотное тело (матка ) . В случае затруднений в диагнозе применяют ультразвуковое исследование. Лечение . Хирургическое, с целью обеспечения оттока менструальной крови , собравшейся путем крестообразного рассечение девственной плевы. Края разреза ушивают узловатыми кетгутовыми швами. Пороки развития наружных половых органов: 1 . гермафродитизм ; 2 . Врожденный адреногенитальный синдром. 12 Гермафродитизм ( hermaphroditismus ) - двух полов . К настоящим гермафродитов относятся лица , имеющие две функционирующие железы обоих полов , что бывает крайне редко , или те , которые имеют сообщение в одной половой железе элементов яичника и яичка ( овотестис ) . Ненастоящими гермафродитами ( псевдогермафродитизм ) считаются лица, имеющие половые железы одного пола , а наружные половые органы и вторичные половые признаки - противоположного. В связи с тем , что пол определяется исключительно строением половых желез , псевдогермафродитизм делится на мужской и женский. Мужской ложный гермафродитизм - случаи , когда половая железа - мужская , а строение наружных половых органов приближается к женскому . При женском ложном гермафродитизме внутренние половые органы ( яичники , матка , влагалище) сформированы правильно , а наружные половые органы имеют такое строение : увеличенный клитор напоминает мужской половой член , большие половые губы образуют подобие мошонки и др. . Женский псевдогермафродитизм наблюдается при врожденном адреногенитальном синдроме , а также в случаях , если во время беременности мать получала большие дозы андрогенов или прогестерона. Кроме терапии глюкокортикоидами , больные нуждаются в хирургической коррекции нарушенных половых органов - ампутации клитора и рассечении урогенитального синуса. Женский псевдогермафродитизм может вызвать вирилизирующего опухоли надпочечников и яичников. Лечение хирургическое - удаление опухолей. Пороки развития наружных половых органов могут сочетаться с пороками развития мочеиспускательного канала и прямой кишки. Практический интерес представляют также деформации вульвы , вызванные гипо - и эписпадии , эктопией во влагалище или в преддверие влагалища , просвет прямой кишки происходит выделением кала через влагалище , так как нередко случается атрезия ануса. Это состояние возникает при преждевременном прекращении развития урогенитальной складки, в норме отделяет клоаку на 7 - й неделе развития эмбриона и позже трансформируется в промежность. Коррекция таких аномалий проводится детскими хирургами. Аномалии развития влагалища разнообразны. Они могут быть изолированными или сочетаться с дефектами развития матки. Вариабельность аномалий развития влагалища связано с тем , что она формируется из разных эмбриональных зачатков : верхняя его треть - с мюлерових протоков слившихся а нижние две трети - из урогенитального синуса. Аномалии развития влагалища чаще всего случается в виде агенезии , аплазии и атрезии данного органа. Атрезия влагалища - полное или частичное заращение влагалища в верхнем , среднем или нижнем отделах разной длины. Они возникают при сложившихся мюлерових протоках , не слились с эктодермальная урогенитальным синусом . 13 Клинически воет периодическими болями внизу живота , отсутствием менструаций. Кровь скапливается выше места атрезии , постепенно заполняя полость матки (гематометра). Диагноз устанавливается с помощью ректального и ультразвукового исследования , зондирования влагалища , с помощью которого определяется уровень атрезии . Лечение оперативное. Аплазия влагалища и матки (синдром Майера - Рокитанского - Кюстера Хаузера ) - пороки развития , для которого характерна врожденное отсутствие влагалища и матки - матка обычно имеет вид одного или двух рудиментарных мышечных валиков , гипоплазовани маточные трубы и нормальные яичники , женский фенотип и кариотип ( 46 , ХХ ) , часто встречается сочетание с другими врожденными пороками развития ( скелета , органов мочевыделения, желудочно - кишечного тракта и др.). . Основные жалобы пациенток - отсутствие менструаций и невозможность половой жизни. Аплазия влагалища - первичная отсутствие части влагалища - обусловлена прекращением канализации влагалищной трубки формируется . Клиническая картина определяется аменореей и невозможностью половой жизни. Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза , гинекологического исследования . Из дополнительных методов можно использовать лапароскопию , компьютерную или ЯМР - томографию. Лечение : хирургическое - создание искусственного влагалища , проведение кольпопоэза - (от греч. Colpos - влагалище , poesis - создавать ) . Аномалии развития матки . Частота врожденных пороков матки достигает 15% , они являются причиной бесплодия , альгодисменорее , самопроизвольного выкидыша , преждевременных родов , неправильных положений плода , дискоординации родовой деятельности , послеродовых кровотечений , внематочной беременности и др. . Пороки развития матки возникают вследствие нарушения процесса слияния , неправильного развития или неполной канализации мюлерових протоков. Две матки , две шейки и две влагалища ( uterus didelfus ) является следствием незлиття мюлерових протоков на всей длине , при этом обе половые аппараты разделены поперечной складкой брюшины , причем с каждой стороны есть один яичник и одна маточная труба . Обе матки хорошо функционируют и с наступлением половой зрелости беременность у них может возникать по очереди . В других случаях может наблюдаться наличие двух маток и двух влагалищ , интимно связанных друг с другом на определенных участках ( uterus duplex et vagina duplex ) . Одна из маток нередко уступает другой по величине и в функциональном отношении , причем на стороне недоразвитие может наблюдаться атрезия гимена или внутреннего маточного зева. Раздельное тело матки при совместной шейке называется uterus bicornis 14 unicollis , оно образуется в результате слияния мюлерових протоков в области шейки матки. Наименее выраженными вариантами двурогой матки является седловидная или дугообразная матка ( uterus arcuatus ) , матка с полной или неполной перегородкой ( uterus septus , subseptus ) . Если оба мюлерових каналы не слились и не имеют просвета , обе матки представляют собой два рудиментарных рога солидного строения ( uterus bicornis rudimentarius solidus ) - синдром Майера - Рокитанского - Кюстера -Мюллера - Хаузера . Uterus unicornis - редкая патология , возникающая при неполном развития одного из парамезонефральных протоков. При данной аномалии , как правило , отсутствует одна почка и один яичник. При значительном отставании в развитии одного из мюлерових протоков образуется uterus unicornis с рудиментарным рогом . В зависимости от состояния рудиментарного рога различают единороге матку с нефункционирующих рудиментом второго рога , единорога матка с функционирующим рудиментарным рогом . Если рудиментарный рог имеет полость , то очень важно, сочетается она с полостью матки. Существование функционирующего рудиментарного рога сопровождается такими осложнениями , как полименорея , альгодисменорея , инфицирования. В рудиментарном роге может возникать эктопическая беременность. Атрезия полости матки врожденного характера встречается крайне редко , чаще - это приобретенная патология в результате грубого выскабливания или прижигание эндометрия . Клинически аномалии развития матки проявляются нарушением менструальной функции в виде первичной , реже вторичной аменореи . Другим частым симптомом служит появление в пубертатном периоде боли в животе , который ежемесячно усиливается , иногда супроводжуеються обмороком . Перитонеальные явления могут возникать при инфицировании гематометры или при попадании в брюшную полость менструальной крови , что бывает при длительно существующей атрезии . Привычное невынашивание беременности , осложнения при половой жизни также свидетельствуют об аномалиях развития половых органов. Диагностика аномалий половых органов должна базироваться на данных анамнеза , клиники , детального гинекологического исследования , результатах дополнительных исследований ( рентгенографии органов малого таза в условиях пневмоперитонеума , экскреторной урографии , эхографии , гистеросальпингографии , лапароскопии , МРТ , гистероскопии ) , что позволяет выявить и уточнить форму аномалии развития не только половых , но и органов мочевыделительной системы . Лечение . Различные формы удвоения матки и влагалища , если они не сопровождаются нарушением оттока менструальной крови , терапии не нуждаются. При таких видах патологии , как седловидная , единорога матка , также не требуется никакое лечение . Однако знание вида аномалии развития 15 необходимо в дальнейшем для правильного ведения беременности , родов и выполнения различных внутриматочных манипуляций. При односторонней задержке оттока менструальной крови показано хирургическое лечение с максимальным иссечением перегородки замкнутой влагалища и удалением функционирующего рога матки. Хирургическое лечение при двурогой матке и при наличии в ее полости перегородки проводят по показаниям ( самопроизвольные аборты ) . Перегородку матки можно разделить при гистероскопии путем рассечения ножницами , лазером , резектоскопом или електроголкою под лапароскопическим контролем , чтобы избежать перфорации матки. Гистероскопическая подход более популярен , чем абдоминальная метропластика , потому что менее травматичным вмешательством и при последующих беременностях можно избежать кесарева сечения. При двурогой матке используют абдоминальный доступ , а метропластика делится на три этапа. 1. Вскрытие полости матки и удаление перегородки. 2. Мероприятия , предотвращающие развитие внутриматочных спаек. Дренирование полости матки. 3. Ушивание разреза на матке. Методики , существующие различаются только средством вскрытия матки. Операция Штрассмана заключается во вскрытии матки поперечным разрезом в области дна от места прикрепления одной фаллопиевой трубы в другую с последующим соединением рогов в сагиттальном направлении . Операция Джонса удобна для удаления перегородки, удаляют клиновидно через V -образный разрез в области дна матки. Операция Томпкинса : сагиттальной разрезом, занимает 2 /3 передней и задней стенок матки , раскрывают полость матки , удаляют перегородку и соединяют обе половины двумя рядами швов. Непосредственно перед ушиванием в полость матки вводят петлю Липпса или силиконовую трубку для предотвращения спаек. Внутриматочное средство удаляют через 3-6 мес. Рог матки удаляют трансабдоминально так, как удаляют миому на ножке. При возникновении беременности в рудиментарном роге выполняют чревосечение и удаление рудиментарного рога . Аномалии развития маточных труб. Практическое значение имеют такие пороки развития маточных труб: • чрезвычайно длинные маточные трубы , которые могут вовлекаться в грыжевой мешок при паховых грыжах ; спиралевидная форма маточных труб ; • врожденные облитерации труб или их маточных отверстий , а также их атрезии ; • удвоение труб обычно сопровождается удвоением яичников ; • дополнительные слепые ходы ; • дополнительные отверстия , расположенные вблизи от брюшного отверстия трубы; • врожденные дивертикулы труб. Аномалии развития яичников. Известны такие виды нарушения развития 16 яичников агонадизм настоящий ( аплазия яичников) и ложный ( регрессивная форма) ; гипергонадизм настоящий ( гиперплазия) и ложный ( фиброкистозни и поликистозные яичники ) гипогонадизм первичный ( гипоплазия яичников) и вторичный (атрофия ) ; амбиогонадизм ( односторонний и двусторонний ) . Причиной первичного гипогонадизма являются аномалии в хромосомах половых желез , вторичного - Гонадотропная недостаточность гипофиза. Полное отсутствие яичниковой ткани случается довольно редко. В таких случаях на месте гонад находят фиброзные тяжи . Указанная аномалия характерна для различных видов дисгенеза гонад (синдром Шерешевского Тернера , чистая и смешанная формы дисгенеза гонад). Полное отсутствие придатков бывает только в нежизнеспособных плодов , при этом отсутствуют Мюллеру пролива и зачатки почек. Односторонняя отсутствие придатков является большой редкостью , причем с этой же стороны отсутствует мюллерова пролив и почка , имеется единорога матка. Различают дополнительные яичники, возникающие путем отделения части зачатка яичника на ранних стадиях эмбрионального развития. Инфантилизм. Половой инфантилизм встречается в 4-16 % обследованных девушек , у половины из них он сочетается с общим инфантилизмом . Половой инфантилизм воет в возрасте старше 15 лет , характеризуется недоразвитием ( анатомическим и гистологическим ) половых органов и гипофункцией яичников. Если половой инфантилизм сочетается с общим , диагноз может быть поставлен в более раннем возрасте ( 13-14 лет). Общий инфантилизм характеризуется недостаточной выраженностью вторичных половых признаков (отставание от возрастной нормы на 1-3 года) , нарушением антропометрических показателей . Возникновению и развитию инфантилизма , кроме наследственных нарушений , осложненного течения внутриутробного развития способствуют постнатальные факторы : гиповитаминоз , детские инфекции , тонзиллит , ревматизм , операции на яичниках. Различают два варианта полового инфантилизма: И - что сопровождается овариальной недостаточностью II - что сопровождается гипофункцией яичников. Первый вариант встречается чаще. Инфантилизм, сопровождающийся овариальной недостаточностью. Он выражается в гипофункции яичников , неполноценных циклических изменениях эндометрия и сопровождается изменениями функции щитовидной железы. Кроме того, отмечается пониженная чувствительность яичников к гонадотропных гормонов , а органов - мишеней ( матка , влагалище , молочные железы) - к стероидным гормонам , также имеется избыточная продукция ФСГ при недостаточной выработке ЛГ. Клиника . Инфантильная девочка обычно невысокого роста , тонкокостные . У нее отмечается общеравномерносуженій таз , позднее менархе , 17 гипоменструальный синдром, нередко сочетается с альгодисменореей. При генитальном инфантилизме наблюдается несоответствие между пропорциональным телосложением и недоразвитием (иногда выраженным ) половых органов. Для определения выраженности полового инфантилизма большую роль играют размеры матки, находится в состоянии гипоплазии . Различают матки с тремя степенями недоразвитие : 1 ) рудиментарную ( зародышевую ) 2) инфантильную 3) гипопластическая . 1 . Рудиментарная , или зародышевая , матка (uterus fetalis). Длина матки от 1 до 3 см, при этом большую часть составляет шейка. Такой вариант встречается очень редко и ближе стоит к аномалиям развития половых органов , чем к недоразвитию . Наряду с резким уменьшением размеров матки у таких больных имеются гипоэстрогения и стойкая аменорея. В ряде случаев наблюдаются незначительные менструальноподобные выделения. Прогноз с точки зрения восстановления специфических функций женского организма неблагоприятный. 2 . Инфантильная матка (uterus infantilis). Длина матки превышает 3 см. Соотношение между шейкой и телом матки составляет 3:1, то есть, такое же, как у девочки в препубертатном периоде. При бимануальном исследовании обычно обнаруживают гиперантефлексио матки, слабую выраженность сводов влагалища, высокое размещение яичников, длинные и извилистые маточные трубы. Менструации редкие, болезненные. Для восстановления репродуктивной функции требуется длительная терапия . 3 . Гипопластическая матка ( " uterus hypoplastics ) . Длина матки достигает 67 см, соотношение между длиной шейки и тела матки правильное - 1:3. Гипопластическая матка возникает не только вследствие негативных воздействий , которые были в антенатальном периоде и в детстве , но и как результат перенесенных в пубертатном периоде местных воспалительных процессов . Данная патология может самостоятельно исчезнуть после начала половой жизни и наступления беременности. Диагностика основывается на данных анамнеза, объективного исследования (с использованием антропометрии, составлении морфограмм, зондирования матки, гистеросальпингографии, определение костного возраста (в детской практике), лабораторных исследований и др.). В анамнезе часто имеются указания на неблагоприятное течение антенатального периода, а также большое количество инфекционных и других заболеваний в детстве. Выработку гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ) носят ациклический характер , в связи с чем снижается продукция половых стероидных гормонов. Уровень 17- кетостероидов соответствует возрастной норме. Содержание полового хроматина и кариотип у таких лиц не изменены. Среди современных методов исследования диагностическую ценность имеют гистеросальпингография , УЗИ , допплерометрия , МРТ , КТ- графия . С их помощью можно определить состояние внутреннего зева (расширение), канала шейки матки (удлинение с выраженными пальмоподобными 18 складками) и маточных труб (длинные , извилистые). Отставание костного возраста, которое определяется с помощью рентгенографии кости, от календарного достигает при инфантилизме 1-4 года . Дифференциальную диагностику инфантилизма половых органов проводят с ювинильним гипоталамическим синдромом , синдромом Штейна- Левенталя, дисгенезии гонад (чистая форма) , врожденного эндометриоза. Терапия инфантилизма половых органов, за исключением случаев резкого недоразвития ( зародышевая матка ) , обычно успешна. Лечение заключается в устранении причины отставания развития половых органов, создание " фона готовности ", т.е. состояние повышенной чувствительности органов мишеней к действию половых гормонов , подбор адекватной заместительной терапии на фоне 2-3 - месячных курсов лечения витаминами (Е , С , В6 , ВИ), применение АТФ. Приступая к гормональной терапии , необходимо убедиться в отсутствии аномальных гонад (ложный мужской гермафродитизм , тестикулярная феминизация ) и исключить гормонально активные опухоли яичника. В течение 3-4 мес . рекомендуется циклическое введение эстрогенов ( микрофолин , эстрофем ) и прогестерона ( утрожестан) в минимальных дозах. После курса гормонального лечения необходимо сделать перерыв на 3 мес. Следующий курс проводят только при недостаточном эффекте предыдущего. Рекомендуется также проводить физиотерапию ( электрофорез меди с 5- го по 13- й день цикла и цинка с 14го по 24- й день), электрорефлексотерапия (акупунктура , электростимуляция шейки матки), лечебную гимнастику, бальнеотерапию . При легких степенях инфантилизма целесообразно применение парафина , озокерита и сульфидных вод. При более выраженных формах прибегают к бальнеотерапии ( углекислые воды и др.). . Широко применяется также грязелечение и гинекологический массаж . Больные общий и генитальный инфантилизм должны находиться под диспансерным наблюдением и периодически получать заместительную терапию. Они должны быть включены в группу повышенного риска в отношении возможности развития опухолевых процессов половых органов. Относительно реабилитации специфических функций женского организма при умеренно выраженных степенях инфантилизма прогноз благоприятный. Неправильные положения половых органов женщины С увеличением количества женщин пожилого возраста в популяции восстановления качества их жизни имеет большое значение. Основными факторами , которые способствуют сохранению нормального положения женских половых органов , являются следующие: 1 . Собственный тонус половых органов , зависящий от правильного функционирования всех систем организма , в первую очередь уровня половых гормонов. 2 . Взаимоотношения внутренних половых органов , согласованная деятельность диафрагмы , брюшной стенки , тазового дна. 3 . Повышающий , крепежный , поддерживающий механизмы матки ; 19 повышающий механизм матки (круглые , широкие связи ) , крепежных аппаратом является крестцово-маточные, основные, маточно - пузыре , пузырно- лобковые связи , поддерживающий аппарат матки - три слоя мышц и фасций тазового дна. Классификация аномалий положений половых органов: а ) поднятия матки ; б) опущение матки ; в ) неполное выпадение матки ; г ) полное выпадение матки ; д ) выворот матки ; есть ) смещение матки по горизонтальной оси ; е) неправильный наклон матки ; ж) перегиб матки. Выпадение половых органов - это смещение их вниз. различают : 1 ) цистоцеле - выбухание задней стенки матки в просвет влагалища ; 2 ) цисто - уретроцеле - сочетание цистоцеле со смещением проксимальной части мочеиспускательного канала ; с ) ректоцеле - выбухание прямой кишки в просвет влагалища ; 4 ) энтероцеле - выбухание петель тонкой кишки в просвет влагалища . Степень выпадения устанавливают по максимальному смещению органа относительно постоянных анатомических ориентиров , например , плоскости входа в вагину , или плоскости , проходящей через ягодичные ости . Причины неправильного положения женских половых органов делятся на три основные группы: 1. Врожденные - семейный анамнез генитального пролапса . Это может быть следствием дефекта свойств соединительной ткани таза , или дефектом иннервации тазовых мышц ; 2. Приобретенные - повреждение тазового дна в результате акушерской травмы, или по обстоятельствам жизнедеятельности ; 3. Старение - как потери гормональной поддержки в менопаузе и истощения репаративных свойств организма. При выпадении половых органов больные жалуются на чувство тяжести , ноющая боль в крестцово - поясничной области . Боль отсутствует при вставании , усиливается в течение дня , облегчается , когда больной ложится. При обследовании нужно обратить внимание на обследование общего состояния пациентки включая измерением массы тела , высоты , стоя без обуви. Надо обратить внимание на положение пациентки , наличие широких полосок растяжение на передней брюшной стенке ( частые роды , астения) . При осмотре наружных гениталий обращают внимание на: 1 ) атрофию вульвы любой степени; 2 ) опущения и выпадения стенок влагалища и матки; 3 ) аномалии развития женских половых органов; 4 ) состояние леваторов и шейки матки; 5 ) топографию мочевого пузыря и прямой кишки. 20 Лечение неправильного положения половых органов может быть консервативным или хирургическим , что определяется индивидуально. Среди существующих методов лечения надо остановиться на следующих : общеукрепляющие, ортопедические ( пессарии Томас , Ходжа , Шультца ) хирургические. К общеукрепляющим принадлежит снижение патологически увеличенного интраабдоминального давления, регулированием массы тела пациентки, изменением условий жизни , отказом от поднятия тяжестей, уменьшение усложняющих респираторных факторов. Улучшить эластичность тканей полового тракта и кровоснабжения можно благодаря назначению системной и местной заместительной гормональной терапии. Для укрепления мышц тазовой диафрагмы и системы тазовых сфинктеров разработана специальная длительная программа изометрического их сокращения. Для пациенток, требующих механической поддержки пролапса , может быть полезным применение соответствующего маточного пессария . Маточные кольца на разных размеров и форм , что требует их индивидуального подбора. У больных атрофический вагинит перед использованием пессариев за 4-6 недель до их введения назначают местную эстрогенной терапии . Среди осложнений этого метода лечения часто встречающихся вагинит , пролежни стенок влагалища с формированием свищей. Для их профилактики проводят медицинские осмотры , частота которых определяется индивидуально. Силиконовые маточные круглые кольца меняют 1 раз в 2 месяца. Другие пессарии для предотвращения осложнений нужно на ночь удалять. Оперативный подход в лечении неправильных положений женских половых органов часто является оптимальным. Цель операции - на длительное время удалить все дефекты опорных структур . Для достижения наибольшей эффективности результатов операции объем оперативного вмешательства должен ликвидировать причины , которые вызвали смещение , соответствовать степени выпадения и хранить топографические соотношения между органами. Оперативные вмешательства по поводу неправильных положений половых органов обычно выполняют вагинальным доступом. При выпадении матки выполняют влагалищную экстирпацию матки. Преимуществом ее является одномоментная передняя и задняя кольпорафия, коррекция энтероцеле . Если женщина желает сохранить детородную функцию , выполняется операция гистеропексии . При этом матка фиксируется абдоминальным доступом к крестцово - остистых связь , или крестцово - маточные заявки к передней продольной связки крестца . В последнем случае операция называется сакрогистеропексия , а крестцово - маточные связки фиксируются к крестца не напрямую , а с помощью синтетической сетки или части фасции. На рисунках , таблицах , слайдах нужно продемонстрировать , как выполняются отдельные этапы хирургических методов: 21 кольпоперинеопластика , ампутация шейки матки , срединная кольпоперинеография (операция Лефора - Нейгебайера ), операция укорочение круглых и маточных связок путем фиксации их к передней стенке матки , вентросуспензия матки с круглые связки , вентрофиксация матки , вагинальная экстирпация матки и пластика промежности. Повреждение мочевого пузыря при гинекологических операциях. Среди оперативных вмешательств , которые приводят к травме мочевого пузыря , можно выделить: экстирпация матки с придатками по поводу злокачественной опухоли. Существует опасность при удалении матки по поводу миомы , при ретровезикальному розташованни.вузливи. Среди доброкачественных опухолей: параовариальные кисты , кисты гартнерового хода. Повреждение мочевого пузыря может произойти при пластических операциях по поводу опущения передней стенки влагалища и выпадение матки. Опасность травмирования мочевого пузыря возможна при оперативном лечении недержания мочи при напряжении в возрастных женщин. Наиболее опасным является повреждение для мочевого пузыря в области plica vesico - uterina - ( фистула мочевого пузыря). При обнаружении повреждений мочевого пузыря необходима специализированная хирургическая помощь ( уролог, хирург) . При нерозпизнанний во время операции травме мочевого пузыря формируются моче - половые свищи , развивается перитонит. Повреждения уретры. В акушерской практике травма уретры возможна в результате родоразрушающих операций: акушерские щипцы , вакум - экстракция плода. В гинекологической практике : удаление парауретральных кист и кист гартнерового хода , которые расположены в переднем своде влагалища. Риск повреждения уретры значительный при удалении фибром влагалища , передней кольпоррафии , пластике уретры при неудержании мочи. Способствуют травме воспалительные заболевания бартолиниевых желез , coitus per urethrum у больных с атрезией влагалища. При обнаружении травмы уретры необходимо провести реконструктивные операции (урогинеколог) . Комбинированные повреждения органов мочевой системы . При комбинированной травме в патологический процесс может быть вовлечена не только мочевая система , но и кишечный тракт , чепец . В случае комбинированной травмы необходима тесная координация действий между акушер - гинекологами , урологами , хирургами. Повреждение мочевого пузыря в акушерской практике . Реальную угрозу повреждений мочевого пузыря представляют такие осложнения и оперативные вмешательства , как разрыв матки , наложение акушерских щипцов , вакуум - экстракция плода , использование крючков Брауна , кесарево сечение ( экстраперитонеальный вариант ), abrasio cavi uteri. Повреждение мочеточников возможно при патологических родах , 22 наложении акушерских щипцов , кесаревом сечении , разрывах шейки матки, позднем прерывании беременности ( перфорация) . При гинекологических операциях травмы мочеточников составляют 1,5 % , а при радикальных операциях по поводу рака внутренних половых органов - до 3%. Наибольший риск для мочеточников представляют следующие этапы гинекологических операций: разсечение и перевязка сосудов, связок ; разъединение стенок влагалища и мочевого пузыря. Типичными местами повреждения мочеточников есть - уровень пересечения мочеточников с маточными сосудами и пересечения лейковотазовой связки . Лечение пересечения мочеточников хирургическое ( операция Боэри , уретероуретероанастомоз , перекрестный мочеводномочевой анастомоз , уретероцистоанастомоз ) . Мочеполовые свищи . Причины мочеполовых свищей - травмы во время родов , акушерских и гинекологических операциях. По топогарфии свищи распределяются следующим образом: - Моче - влагалищные ; - Моче - маточные ; - Мочеводно - влагалищные ; - Комбинированные (моче - половые , моче - кишечные) ; - Сложные . Акушерские свищи - следствие неправильного ведения родов при узких тазах ; первичной и вторичной слабости родовой деятельности , родах крупным плодом , клинически узком тазе , кесаревом сечении , наложении акушерских щипцов , послеродовой экстирпации матки. Гинекологические свищи - является результатом радикальных операций по поводу злокачественных новообразований женских половых органов и луч свищи . Клиническая классификация свищей. 1 . Пузыре свищи : - Пузырно- влагалищные ; - Пузырно- маточные ; - Пузырно- дополнительные . 2 . Свищи мочевода: - Мочеводно - влагалищные ; - Мочеводно - маточные . 3 . Уретро - влагалищные , уретро - пузырно- влагалищные . 4 . Комбинированные : моче - половые , моче - кишечные . 5 . Сложные моче - половые свищи . Диагностика свищей проводится на основе комплексного обследования больных с учетом : жалоб , влагалищного обследования , осмотра влагалища в зеркалах , зондирования , цистоскопии , хромоцистоскопии, вагинографии, бактериологического обследования, экскреторной урографии, изотопной 23 уренографии, сканирования почек и др.. В зависимости от этиологии и вида фистулы проводятся - консервативные и оперативные методы лечения. Травма кишечника и сальника возникает вследствие вскрытия брюшной полости, перфорации матки , удаление кист гартнерового ходу. Лечение сводится к наложению атравматических швов или к резекции сегмента кишки, сальника , энтероанастомоза по Брауну и др. . Перфорация матки (зондирование , вакуум - аспирация , кюретаж ). В зависимости от локализации , величины повреждений перфоративной органа соседних органов тактика лечения может быть консервативной или оперативной ( зашивания перфорационного отверстия , надвлагалищная ампутация , экстирпация матки). При травмировании смежных органов (мочеполовая система , кишечник) - урологическая специализированная хирургическая помощь . 4 . План и организационная структура практического учебного занятия по дисциплине . № п / п Этапы занятия Распределение времени Виды контроля Средства обучения 1 . Подготовительный этап 15 мин . 1.1 . организационные вопросы 1.2 . формирование мотивации 1.3 . Контроль начального уровня подготовки ─ письменное компьютерное тестирование , ─ устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов ─ учебник по гинекологии ─ методические рекомендации 2 . Основной этап ─ клиническое обследование больного (анамнез , физикальное обследование, УЗИ ), трактовка полученных симптомов - акушерское обследование - интерпретация данных лабораторных обследований 180 мин . ─ практические задачи анализа , УЗИ ─ практические навыки у постели больного 3 . Заключительный этап 45 мин . 3.1 . Контроль конечного уровня подготовки ─ ситуационные задачи , ─ структурированная письменная работа 3.2 . Общая оценка учебной деятельности студента 5Методика организации учебного процесса на практическом занятии . 5.1 Подготовительный этап Раскрыть значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для 24 целенаправленной учебной деятельности Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия . Знание этиопатогенеза , диагностики , дифференциальной диагностики , лечения необходимо для успешного усвоения следующих тем и для практической деятельности врача . При изучении данной темы следует обратить внимание студентов на важность сбора анамнеза и осмотра ( по согласию) , оценки результатов предоставленных лабораторных анализов крови (клинических , биохимических , гормональных ) , мочи , коагулограммы , оценки данных тестов функциональной диагностики , лабораторных данных , проведеня дифференциальной диагностики эндометриоза с опухолями , поставки диагноза эндометриоза , аномалий развития ЖСО, обоснование симптоматического и патогенетического лечения эндометриоза , аномалии развития ЖСО , обоснование показания для хирургического метода лечения ( выскабливание, ампутация матки , резекция яичников т.д.), оценки данных лабораторного , рентгенологического исследования, ультразвукового методов исследования . Провести стандартный контроль начального уровня подготовки студентов 5.2 Основной этап 5.2.1.Збир анамнеза. 5.2.2 . Клиническое обследование больных. Интерпретация жалоб , присущих заболеванию . 5.2.3 . Определение гормонального фона женщины 5.2.4 . Клиническое обследование больных , интерпретация лапароскопических данных 5.2.5.Обстеження сердечно - сосудистой , дыхательной , желудочно кишечной , нервной , костно - мышечной систем. Интерпретация полученных результатов . 5.2.6.Интерпретация лабораторных исследований крови , мочи , ультразвуковых обследований , ЭКГ при заболевании . 5.3.Заключний этап Оценка текущей деятельности каждого студента в течение занятия и стандартизированного конечного контроля . Проводится анализ успеваемости студентов , объявляется оценка деятельности каждого студента и выставляется в журнал учета посещений и успеваемости студентов . Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами , преподаватель заверяет их своей подписью . приложения Средства контроля : тестовые задания 1 . Эндометриоз это: А. Опухоль матки. Б. Опухоль яичника. В. Гиперплазия эндометрия . 25 Г. Полипоз эндометрия. Д. Эктопия эндометрия в нетипичные для него места . 2 . Наиболее характерным признаком эндометриоза являются: А. Нерегулярные менструации. Б. Бесплодие . В. Дисменорея . Г. Гиперменорея . 3 . Эндометриоз : А. Нередко является настоящей опухолью. Б. Вирусное заболевание . В. Метаплазия целомического , забрюшинного , многослойного эпителия. Г. Гормонозависимый доброкачественный гиперэстрогенный процесс . 4 . К эндометриозу яичников относятся: А. Наружный эндометриоз. Б. Внутренний эндометриоз. В. Экстрагенитальный эндометриоз. 5 . Аденомиоз это: А. Эндометриоз шейки матки. Б. Эндометриоз влагалища. В. Эндометриоз матки. Г. Эндометриоз яичников. 6 . Для диагностики аденомиоза не используют : А. Газовою рентгенопельвиометрию . Б. Гистероскопию . В. Гистеросальпингографию. Г. Выскабливание стенок матки. Д. УЗ- исследования . 7 . Для диагностики ранних форм наружного эндометриоза используют: А. УЗИ. Б. Гистероскопию . В. Кольпоскопию . Г. Лапароскопию . Д. Гистеросальпингографию. 8 . Эндометриоз шейки матки чаще всего развивается : А. После разрывов шейки матки. Б. При воспалительных процессах шейки матки. В. При диатермокоагуляции шейки матки. Г. При диагностическом выскабливании шейки матки. 9 . Для какого заболевания характерные законтурные тени в виде лакун , которые заходят в миометрий на гистерограмме? А. Для подслизистой фибромиомы матки. Б. Для рака эндометрия. В. Для аденомиоза . Г. Для полипов эндометрия . 26 10 . Какие из перечисленных препаратов не используются для лечения эндометриоза ? А. 17- ОПК. Б. Синтетические прогестины. В. Парлодел . Г. Андрогены. Д. Агонисты релизинг - гормонов. Правильные ответы на тесты самоконтроля : 1 - Д 2 - В , 3 - Г 4 - А , 5 - В , 6 - А 7 - Г , 8 - В 9 - В , 10 - В. ситуационные задачи Задача № 1 . Женщина 29 лет жалуется на темно-кровянистые мажущие выделения из половых путей до и после менструации. Вагинально : шейка матки цилиндрическая , зев зарыта , матка нормальных размеров , подвижная , безболезненная . Придатки не определяются. Зеркально : на шейке матки мелко - кистозные багрово синюшные образования , из которых выделяется темная кровь. Какой диагноз ? Задача № 2 . На консультативный прием направлена женщина 37 лет с жалобами на дисменорею , диспареунию , ректальную боль , предменструальную мазню, боль в спине. При пальпации крестцово маточные связки чувствительны ,отмечается их индурация и узловатость . Матка фиксированная , плотная. при лапароскопия наблюдаются синечерные образования на перитонеальной брюшине . Какой диагноз ? Какая тактика врача ? Задача № 3 Больная С , 28 лет , поступила с жалобами на тупые боли в нижней части живота , усиление и боль при менструации , белые и бесплодие. Замужем 8 лет. После женитьбы появились рези при мочеиспускании , потом белые зеленого цвета. Лечилась 7 лет назад. Были роды , в послеродовом периоде - воспаление брюшины. С тех пор боль не прекращался , время от времени были обострения . Шейка возвышенная вверх , дно матки отклонена назад и образует с шейкой острый угол, направленный к крестцу. Придатки пальпируются с обеих сторон в виде тяжей толщиной до 2 см, ограниченно подвижные. Шейка чистая, выделения слизистые. Диагноз. Лечение. Задача № 4 . Больная А. , 64 года, поступила с жалобами на частое мочеиспускание , ноющие боли внизу живота. В анамнезе 4 родов , 2 последних закончились наложением акушерских щипцов. Промежность рубцово изменена. При напряжении с половой щели появляется опухолевидное тело бледно - розового цвета, эластичной консистенции , а шейка опускается к выходу из влагалища . Выделения слизистые. Диагноз . Лечение. 27 Ответы на ситуационные задачи контрольные вопросы: 1 . Частота заболеваемости на эндометриоз. 2 . Классификация эндометриоза. 3 . Клиника и дифференциальная диагностика эндометриоза женских половых органов. 4 . Лабораторные методы диагностики эндометриоза. 5 . Вспомогательные методы диагностики генитального эндометриоза. 6 . Консервативные методы лечения. 7 . Хирургические методы лечения эндометриоза и показания к хирургическому лечению . 8 . Нормальное положение внутренних половых органов. 9 . Какие факторы способствуют обеспечению нормального положения внутренних органов женщины ? 10 . Что такое подвешивающий аппарат матки? 11 . Что такое крепежный аппарат матки? 12 . Что такое поддерживающий аппарат матки и влагалища ? 13 . Основные причины неправильных положений внутренних половых органов женщины ? 14 . Наведите клиническую классификацию аномалий положения половых органов женщины . 15 . Клинические проявления неправильных положений женских половых органов , как зависит клиника от степени пролапса ? 16 . Назовите методы диагностики неправильных положений женских половых органов. 17 . Наведите методы неправильных положений женских половых органов. 18 . Перечислите показания к консервативному методу лечения неправильных положений женских половых органов. 19 . Обстоятельства учитывают , когда подбирают хирургический метод лечения 20 . неправильных положений женских половых органов ? 21 . Профилактика неправильных положений половых органов женщины . 22 . Инфантилизм , нарушения полового развития . 23 . Факторы риска повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях. 24 . Наиболее частые причины повреждения уретры , тактика . 25 . Причины комбинированных повреждений органов мочевой системы , тактика . 26 . Причины и тактика при повреждении мочевого пузыря в акушерской практике . 27 . Причины и тактика при повреждении мочеточников . 28 . Мочеполовые свищи причины , клиника и тактика . 29 . Клиническая классификация свищей. 30 . Причины травма кишечника и сальника . 28 31 . Перфорация матки - причины , клиника , тактика . практические задания 1. Сбор общего и гинекологического анамнеза. 2 . Общее и гинекологическое обследование гинекологических больных. 3 . Оценка результатов общеклинических анализов крови , тестов функциональной диагностики , результатов УЗИ , рентгенологического , гистологического обследования Рекомендуемая литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Базовая Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.618с. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с. Дополнительная 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.- Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 29