Реформа системы военно- медицинского обеспечения армии США

80
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
Тищенко Григорий Григорьевич, доктор экономических наук, кандидат
технических наук, начальник отдела оборонной политики РИСИ.
Реформа системы военномедицинского обеспечения
армии США
Как известно, президент США Б. Обама намерен осуществить крупнейшую за всю историю страны реформу здравоохранения, затрагивающую в том числе и систему военно-медицинского обеспечения. Указанная
реформа была одним из ключевых пунктов его предвыборной программы,
а сегодня стала важнейшим вопросом внутренней политики, от успешного решения которого во многом зависит политическое будущее самого
Б. Обамы. Основной причиной, побудившей его начать эту реформу, он
назвал огромное несоответствие между быстро растущими расходами на
здравоохранение и отдачей от них, особенно на фоне спада в экономике.
Реформа, которая затронет также нынешних и бывших военнослужащих вместе с членами их семей, призвана достичь трёх целей.
Во-первых, улучшить условия медицинского страхования граждан,
уже имеющих полисы. В частности, речь идёт об ограничении страховых
взносов и запрете для страховщиков устанавливать лимиты на стоимость
программ лечения.
Во-вторых, создать биржу страховщиков, на которой американцы,
не имеющие полисов, могли бы приобретать их за приемлемую стоимость.
Для юридических и физических лиц, не располагающих достаточными
средствами, предусматриваются кредиты и льготные цены.
В-третьих, ввести систему обязательного медицинского страхования, которая позволит сократить незапланированные бюджетные расходы
на оплату лечения незастрахованных лиц. Данное нововведение, как утверждает президент, должно коснуться только тех граждан и учреждений,
которые смогут выплачивать соответствующие взносы. Именно вокруг
этого пункта и развернулись основные баталии в стране и конгрессе.
Общая стоимость реформы здравоохранения, рассчитанной на 10 лет,
должна составить, по словам президента, около 950 млрд дол.
Согласно плану администрации средства на реформу будут получены
за счёт сокращения других расходов, в частности за счёт ограничения
темпов роста военных ассигнований, а также более рационального распределения доходов в самом секторе медицинского страхования. По мнению президента, необходимо сократить расходы в системе здравоохранения на 500 млрд дол. Если темпы роста расходов на страхование удастся
Обама изложил суть реформы здравоохранения. 2009. 11 сентября. URL: http://
www.medlinks.ru/article.php?sid=37774.
Обама представил свой вариант реформы здравоохранения / Lenta.ru. 2010. 23
февраля. URL: http://lenta.ru/news/2010/02/23/plan.
В США сократят расходы на здравоохранение / GorodFM. 2009. 4 августа. URL:
http://www.gorodfm.ru/news_add/date.20090831/news.159882/#current.
Оборона и безопасность
81
ограничить, то в перспективе бюджет выиграет от этого по меньшей мере
4,5 трлн дол.
Предложенные президентом меры вызвали в США бурные споры и
дали повод, в частности республиканцам, дружно винить президента в излишней расточительности и стремлении построить в стране "социализм".
Однако, отвечая на один из основных аргументов критиков, Б. Обама заявил, что расходы на реформу не поставят под угрозу интересы пожилых
американцев, а эффективность обслуживающей их программы "Medicare"
только возрастёт. (Здесь следует заметить, что, судя по документам Бюджетного управления конгресса, расходы на программу "Medicare" в части,
касающейся, например, компенсаций на лечение уволенных с действительной военной службы и членов их семей, в 2010–2019 фин. гг. предлагалось сократить на 7,1 млрд дол.)
В рамках общей реформы системы здравоохранения США начата перестройка и системы военно-медицинского обеспечения (Military
Healthcare System, MHS), направленная на повышение эффективности
расходов. Главной причиной этих мер названа излишняя расточительность MHS, недопустимая в условиях финансово-экономического кризиса. Так, например, численность вооружённых сил со времён "холодной
войны" заметно сократилась, а ассигнования на их медицинское обеспечение продолжают расти. На эти цели в 2009 фин. г. МО США затратило
44,7 млрд дол., а в 2010 фин. г. планирует затратить 48,5 млрд. К 2015 г.
указанные расходы могут увеличиться уже до 64 млрд дол., т.е. до 11,3 %
всего бюджета Министерства обороны (в 2009 фин. г. – 8 %).
Система военно-медицинского обеспечения является важнейшим фактором, определяющим "качество жизни" персонала ВС США. Организационно в эту систему входят отдел советника министра обороны по медицинским вопросам (Office of the Assistant Secretary of Defense for Health
Affairs, OASDHA); медицинские управления Сухопутных войск, ВМС,
ВВС, Корпуса морской пехоты, Береговой охраны и Комитета начальников штабов; офицеры медицинской службы боевых командований;
структуры, обеспечивающие реализацию программы TRICARE (госпитали, фармацевтические подразделения, медицинские организации частного
сектора).
Высшим должностным лицом, отвечающим за организацию медицинского обеспечения в ВС США, является помощник министра обороны по
медицинскому обеспечению (как правило, гражданское лицо).
Численность личного состава медицинской службы составляет около
132 тыс. человек, из них 80 тыс. военных (30 тыс. офицеров, 50 тыс.
рядовых) и 52 тыс. гражданских. Из всего личного состава примерно
95 тыс. человек находятся на боевых театрах военных действий или участвуют в гуманитарных операциях.
Обама изложил суть реформы здравоохранения. 2009. 11 сентября. URL: http://
www.medlinks.ru/article.php?sid=37774.
Budget Options. Vol. 1. Health Care. Washington : Congress Budget Office. 2008.
December. P. 175.
Overview – FY 2011 Defense Budget / DoD. Washington, 2010. P. 3.
Evaluation of the TRICARE Program. Fiscal Year 2009 Report to Congress / DoD.
Washington, 2009. P. 1.
Ibid.
82
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
Помогают обеспечивать нормальную работу военно-медицинской
службы свыше 35 тыс. гражданских головных организаций и фирм,
55 тыс. фармацевтических учреждений, свыше 760 тыс. стоматологических кабинетов и клиник. В ведении МО находится 59 госпиталей,
663 медицинские и стоматологические клиники, 258 ветеринарных клиник, 26 научно-исследовательских объектов, 19 учебных центров и 10 медицинских комплексов10.
Ежегодно бесплатную медицинскую помощь получают более 9 млн
человек11. В их число входят (рис. 1) военнослужащие регулярных войск
(около 1,5 млн человек); члены их семей, к которым относятся проживающие совместно с ними или находящиеся на их иждивении родственники,
а также дети-студенты в возрасте до 21 года (около 2,3 млн); личный
состав национальной гвардии и резерва, а также члены их семей (более
200 тыс.); пенсионеры и члены их семей (около 4 млн); члены семей погибших военнослужащих (более 300 тыс.) и др. (более 26 тыс.).
Главным компонентом системы медицинского обеспечения военнослужащих является программа TRICARE, объединяющая ресурсы военной медицины и поддерживающих её гражданских структур, институтов, фармацевтических учреждений, поставщиков медикаментов и
медицинского оборудования. Она создана "для обеспечения медицинскими услугами высшего качества" военнослужащих МО, Национальной
гвардии, резерва, отставников,
10
их семей, некоторых бывших
1,47
1,45
1,45
8
супругов военнослужащих (на1,99
1,97
1,97
пример, потерявших мужа или
6
жену, погибших при исполне4
4,98
5,08
5,03
нии воинских обязанностей) и
2
тех лиц, здоровью которых был
0,32
0,31
0,34
0,46
0,51
0,47
нанесён вред.
0
2008
2007
2006
В рамках TRICARE обслуживаются около 9,6 млн пациентов, действуют 59 военных госпиталей, 413 поликлиник и 413
стоматологических клиник12.
Несмотря на достигнутые военным здравоохранением успехи13, за последние двадцать лет
Evaluation of the TRICARE Program. Fiscal Year 2009 Report to Congress / DoD.
Washington, 2009. P. 19.
10
Casscells S. W., MD Assistant Secretary of Defense for Health Affairs. Statement
Before the House Armed Service Committee Subcommittee on Military Personnel and
Readiness, March 18, 2009 // GPO : Washington, 2009. P. 3.
11
Statement by Ms. Ellen Embrey, Performing the Duties of the Assistant Secretary of
Defense for Health Affairs, Before the House Committee on Appropriations Subcommittee
on Defense, May 21, 2009 // GPO. – Washington, 2009. – P. 1.
12
What is TRICARE. 2010. February 20. URL: http://www.tricare.mil/mybenefit/
home/overview/WhatIsTRICARE.
13
В 2008 г., например, 89 % стационарных и 84 % амбулаторных больных были довольны предоставленным лечением. Для сравнения: в среднем по стране обслуживанием
в федеральных учреждениях были удовлетворены 67,8 % пациентов.
Оборона и безопасность
83
в системе медицинского обеспечения военнослужащих возник ряд проблем,
которые военное руководство намерено активно решать. Так, слишком
медленно улучшается обслуживание пострадавших в боевых действиях.
Пациенты часто предпочитают обращаться за помощью к гражданским,
а не военным медикам. Износ материальной базы достиг катастрофического уровня, и её обновление при сохранении нынешнего финансирования займёт 73 года (в гражданском секторе обновление происходит
в среднем за 31 год)14. Развитие негативных тенденций ведёт к снижению
уровня военной медицины, ухудшению морального климата в армии, возникают трудности с вербовкой новобранцев и снижается эффективность
ВС в целом.
Особое беспокойство у американской администрации вызывает быстрый рост затрат на медицинские услуги уволенным с военной службы
и членам их семей. Кроме того, чиновников раздражает, что у военных
пенсионеров льгот по медицинскому обслуживанию гораздо больше, чем
у гражданских.
Кроме всего прочего целесообразность реформы MHS обосновывается также и тем, что условия медицинского обеспечения военнослужащих
сегодня существенно усложняются из-за непрерывного роста стоимости
товаров и услуг, необходимости внедрения новых технологий и модернизации существующей системы закупок15.
Перед системой медицинского обеспечения Министерства обороны
США поставлено 4 группы задач (или стратегических целей):
1) обеспечение в любое время и в любом месте выполнения военных и гуманитарных операций, операций по ликвидации природных катастроф;
2) формирование подготовленных, здоровых и защищённых сил за
счёт снижения небоевых потерь, оптимизации образа жизни (с точки зрения здоровья) и улучшения физических характеристик военнослужащих
и ухода за пострадавшими;
3) предоставление медицинского обслуживания мирового уровня
военнослужащим, отставникам и их семьям;
4) поддержка образовательных программ, научных исследований и
инициатив, направленных на улучшение работы системы военной медицины.
В ближайшие 10 лет система медицинского обеспечения МО должна стать стандартом для здравоохранения страны, признанным лидером
в сохранении и укреплении здоровья населения.
В соответствии с требованиями Комитета начальников штабов разработан стратегический план развития системы медицинского обеспечения
МО на 2008–2010 гг. При его подготовке учитывалась также необходимость повышения эффективности расходов. Приоритетами плана являются16:
MHS Command Briefing / DoD. Washington, 2009. P. 44.
Department of Defense Task Force on the Future of Military Health Care. Final
Report / DoD. Washington, 2007. December. P. P1, P2.
16
Ibid. P. 12.
14
15
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
84
– улучшение медицинского обеспечения участников боевых действий
с момента развёртывания до реабилитации и перевода на новое место
службы;
– совершенствование медицинской помощи, оказываемой местному
населению в ходе гуманитарных миссий и операций по ликвидации природных катастроф (одновременно это должно способствовать налаживанию отношений с гражданским населением и, соответственно, достижению стратегических целей США);
– расширение возможностей пациентов по выбору медицинских услуг
и повышение их доступности;
– развитие средств связи, в том числе интерактивных, позволяющих
поднять уровень клинических исследований, улучшить характеристики и
степень интегрированности системы медицинского обеспечения;
– улучшение информационного обеспечения пациентов с тем, чтобы
они могли принимать более обоснованные решения;
– непрерывное повышение качества и возможностей системы медицинского обеспечения военнослужащих;
– поддержание и укрепление здоровья людей;
– повышение уровня медицинского образования и проводимых исследований;
– упрощение системы управления и введение более строгой отчётности;
– создание лучших условий для лечения.
Улучшение работы системы военного здравоохранения положительно
сказывается и на её пользователях. В 2006–2008 гг. доля охваченных вакцинацией военнослужащих увеличилась с 89 до 92 % (официальная цель –
90 %). Улучшается стоматологическое обслуживание: если в 2006 г. состояние ротовой полости было признано удовлетворительным у 89,3 %
военнослужащих, то в 2009 г. – у 89,6 % (цель – 95 %). Семьи военнослужащих из 3-х человек расходуют на медицинское обслуживание примерно на 2,1 тыс. дол. меньше, чем гражданские лица17.
По степени информатизации медицинского обеспечения (имеется в виду организация электронного документооборота) Министерство обороны
США уже почти достигло той цели, которая была поставлена президентом Б. Обамой для всей страны на ближайшие 5 лет18. В МО налажена
и успешно развивается глобальная информационная система AHLTA –
электронный документооборот между медицинскими подразделениями ведомства (в середине 2009 г. в ней совершалось ежедневно около 135 тыс.
операций, а в 2010 г. этой системой должно быть охвачено до 90 % больничных коек)19.
Разработаны и введены стандарты качества медицинского обслуживания. Используемые при оценке соответствующих учреждений критерии
Overview – FY 2011 Defense Budget / DoD. Washington, 2010. P. 3–3.
Virtualization for Military Healthcare / Accelera Solutions. Washington, 2009.
17
18
P. 3.
Statement by Ms. Ellen Embrey, Performing the Duties of the Assistant Secretary of
Defense for Health Affairs, Before the House Committee on Appropriations Subcommittee
on Defense, May 21, 2009 / GPO. Washington, 2009. P. 12.
19
Оборона и безопасность
85
учитывают их административную и организационную структуру, наличие
и качество программ повышения квалификации персонала, объём предоставляемых медицинских услуг общего характера, возможности для оказания помощи в угрожающих жизни случаях, соблюдение медицинской
этики, интегрированность учреждения в медицинское сообщество и действующие программы его развития.
Созданы и поддерживаются интернет-сайты по различным вопросам
медицинского обслуживания военнослужащих, позволяющие пациентам
общаться с руководством медицинской службы. В частности, заработал
интернет-сайт, на котором родители могут получать полезную информацию по многим проблемам воспитания детей и укреплению их здоровья.
В 2011 г. должен войти в строй единый центр образования и переподготовки медицинских кадров ВС США в Форт-Сэм-Хьюстоне (штат
Техас), где ежедневно будет обучаться около 9 тыс. человек. Ведутся работы по модернизации действующих госпиталей и медицинских центров,
большое внимание уделяется совершенствованию защиты баз данных.
Средства планируется экономить не только за счёт повышения экономической эффективности самих медицинских услуг, но и за счёт сокращения прямых ассигнований на медицинское обслуживание, что прежде всего коснётся лиц, уволенных с действительной военной службы и
членов их семей. И это уже вызывает резкие протесты в воинской среде.
Всего же в течение 2008–2012 фин. гг. Министерство обороны намерено
сэкономить 53 млрд дол. в результате снижения финансовых затрат на
военную медицину20 и 9,8 млрд дол. за счёт совершенствования системы
военно-медицинского обеспечения.
Реформой предусматривается сокращение расходов практически по
всем "медицинским" статьям бюджета американского военного ведомства,
за исключением тех, которые касаются непосредственно медицинского
обеспечения военнослужащих. В частности, рассматривается возможность
в течение 2010–2019 фин. гг. уменьшить почти на 8 млрд дол. ассигнования на медицинское обслуживание членов семей военнослужащих, на
32,6 млрд дол. сократить расходы на осуществляемую с 2002 г. программу "TRICARE for Life" (не исключено, что её закроют21), на 26 млрд дол.
уменьшить затраты на лечение уволенных с военной службы, чей возраст
превышает 65 лет22. Понятно, что планируемые сокращения значительно
увеличат личные расходы этих категорий граждан на медицинское обслуживание.
В целях экономии средств в военно-медицинской службе МО продолжается замена многих военных должностей на гражданские. Вместе с тем
специальная комиссия, занимавшаяся ещё в 2007 г. проблемой будущего
20
Philpott T. CBO eyes military retirees, vets for health cost cuts // Veterans
Today. Military Veterans & Foreign Affairs Journal. 2009. January 4. URL: http://
www.veteranstoday.com/modules.php?name=News&file=article&sid=4305.
21
Программа частичной компенсации стоимости лечения для уволенных с действительной военной службы и членов их семей – важный компонент TRICARE.
22
Budget Options. Vol. 1. Health Care. Washington : Congress Budget Office, 2008.
December. P. 174–177.
86
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
системы военно-медицинского обеспечения, не дала однозначного ответа,
насколько такой шаг целесообразен23.
По мнению руководства МО, гораздо выгоднее предоставлять всевозможные льготы и компенсационные выплаты военнослужащим и их
семьям, чтобы привлечь и удержать людей на службе, чем готовить новобранцев. Это подтверждают и результаты проведённых военным ведомством исследований.
Администрация США планирует экономить каждые 2 года примерно
1,7 млрд дол. за счёт сокращения сроков реабилитации участников боевых действий, страдающих психическими и психологическими расстройствами. Ущерб от их полной или частичной самоизоляции от общества
в первые 2 года после возвращения из Ирака и Афганистана составляет
4–6,2 млрд дол. Однако проблема реабилитации ветеранов усугубляется
нехваткой квалифицированных кадров24.
Для повышения экономической эффективности в MHS сокращается ненужная инфраструктура, осуществляется консолидация медицинских учреждений, совершенствуется система медицинского образования.
Значительную экономию средств (до 24 млн дол. в год) даёт военному
ведомству заказ лекарств по почте самими пациентами, что на 30–40 %
дешевле, чем покупка препаратов в обычной фармацевтической сети
(в 2008 фин. г. этой услугой воспользовался 71 % охваченных системой
здравоохранения МО25). Сэкономить помогут также сокращение административных расходов на заключение контрактов, укрепление сотрудничества между МО и Министерством по делам ветеранов (совместное
использование объектов и учреждений, обмен данными пациентов, результатами исследований, общие закупки оборудования и лекарств и т.п.26).
Кроме того, около 28,3 млн дол. в год может дать пересмотр условий
соглашений с главными поставщиками в более выгодную для военного
ведомства сторону.
С конца 2007 г. в МО США успешно реализуется программа "Инвестиции в инновации" (Innovation Investment Program, IIP), в рамках которой ведётся поиск новаторских подходов в военном и частном секторах,
а также их широкое внедрение. Проведение МО и Министерством по делам ветеранов совместных закупок в одном только 2008 фин. г. позволило сэкономить более 115 млн дол. Плюс к этому Министерство по делам
ветеранов сохранило для своего бюджета 214 млн дол. за счёт продления
в 2008 фин. г. сроков годности лекарств, уже находящихся "на полке".
23
Department of Defense Task Force on the Future of Military Health Care. Final
Report / DoD. Washington, 2007. December. P. 112.
24
Tanielian T. Invisible Wounds of War. Santa Monica: Rand Corporation, 2008.
P. XXI.
25
Statement by Thomas J. McGinnis, Chief, Pharmaceutical Operations Directorate
TRICARE Management Activity, Before the House Committee on Oversight and Government
Reform Subcommittee on Federal Workforce, Postal Service, and District of Columbia, June
24, 2009 / GPO. Washington, 2009. P. 2.
26
Statement by Gregory Timberlake, SHCE, USN Acting Director, DOD/VA
Interagency Program Office, Before the Committee on Veterans Affairs Subcommittee on
Disability Assistance&Memorial Affairs, June 18, 2009 / GPO. Washington, 2009. P. 7.
Оборона и безопасность
87
Большие надежды в плане рационального расходования средств возлагаются на начало применения с 2010 фин. г. новой методики формирования "медицинского" бюджета, получившей наименование "Модели принятия решений по инвестициям капитала" (Capital Investment Decision
Model, CIDM), которая позволяет научно обоснованно определять приоритетность программ и проектов. О необходимости разработки такой
методики ещё в 1986 г. писала комиссия Д. Паккарда, работавшая над
реформой МО27.
Поскольку в США военно-медицинские учреждения являются одними из основных потребителей электроэнергии в секторе офисных зданий
(на них приходится до 70 % всей потребляемой в стране электроэнергии28
стоимостью около 40 млрд дол. в год), американская администрация поставила задачу добиться 30-процентного сокращения её расхода29.
Рассматривается возможность введения в ВС США запрета на курение, что должно существенно улучшить физическое состояние американских военных и сэкономить средства, поскольку, по оценкам американских специалистов, Министерство обороны тратит ежегодно около 1,2 млрд
дол. на лечение болезней, связанных с курением30.
Осуществляется централизация административного управления в рамках программы TRICARE, что позволяет экономить значительные средства. Так, например, проведённое в 2004 г. укрупнение за счёт сокращения с 11-и до 3-х числа регионов, в которых действует программа,
позволило только в 2005 фин. г. сэкономить около 190 млн дол.31
Анализируются перспективы создания единого медицинского оперативного командования, что, по оценкам различных комиссий, позволит
исключить существующее дублирование функций, сократить административный аппарат, повысить боеготовность ВС и экономить ежегодно
до 200 млн дол.32
Таким образом, главной целью осуществляемой в рамках реформы
здравоохранения США реорганизации военно-медицинской службы является экономия средств, достичь которой планируется как путём сокращения "медицинского" бюджета, так и за счёт повышения эффективности
самой службы. Для достижения поставленной цели МО США намечает и
осуществляет следующие шаги:
– широкое использование гражданских медицинских учреждений для
лечения военнослужащих и членов их семей там, где это целесообразно
по финансовым соображениям;
27
Prepared Statement of S. Ward Casscells, MD Assistant Secretary of Defense for
Health Affairs Before the House Armed Service Committee Subcommittee on Military
Personnel and Readiness, March 18, 2009 / GPO. Washington, 2009. P. 10.
28
Berger L. Ecological Footprint Analysis for Military Healthcare Facility Design and
Construction – Case Study. Duke University, 2009. P. 3.
29
Sustainable Return on Investment and Life-Cycle Cost Analysis of the Energy
and Water Conservation Measures for the Proposed Fort Belvoir Community Hospital /
Executive Summary Draft Report. Alexandria, VA, 2009. P. 18.
30
Smith J. Smoking: What’s it worth to you? 2009. November 29. URL: http://
www.tricare.mil/pressroom/doctor_is_in.aspx?fid=88.
31
Humana Military Healthcare Services. Response to Questions of the DoD Task Force
on the Future of Military Health Care / DoD. Washington, 2007. March 21. P 4.
32
Action Memorandum for Deputy Secretary of Defense, SUBJ: Joint/Unified Medical
Command Way Ahead / DoD. Washington, 2006. November 27. P. 1.
88
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
– повышение качества лечения и профилактики, пропаганда здорового образа жизни, личной гигиены, физической культуры;
– сосредоточение медицинских подразделений в составе резерва
армии, что существенно удешевляет их содержание;
– расширение использования дженериков33;
– распространение практики первоочередного применения врачами
медикаментов, включённых в утверждённые МО перечни лекарственных
препаратов;
– внедрение автоматизированного учёта тех личных затрат пациентов
на медикаменты и медицинские услуги, которые компенсирует МО;
– ужесточение требований на выписку препаратов чрезвычайно высокой стоимости;
– расширение практики совместной с другими ведомствами и организациями закупки лекарств и оборудования34.
В связи с расширением участия американских ВС в военных операциях за рубежом США активизировали усилия по повышению эффективности военно-медицинской службы с целью сокращения потерь в ходе
боевых действий, что не замедлило положительно сказаться на статистике
смертности. Так, например, во Вьетнаме умирали около 19 % раненых,
а в ходе операций в Афганистане и Ираке данный показатель сократился
до 10,1 %35. С 1999 г. количество обращений к врачам сократилось примерно в 2 раза (в среднем военнослужащие обращаются за медицинской
помощью 7 раз в год).
В рамках работ по формированию физически здорового воинского
контингента ВС США осуществляется большой комплекс мероприятий.
Основным методом борьбы с болезнями и травмами, которые являются
главными причинами снижения боеготовности ВС (а не боевые потери,
как многим представляется), признаны ежегодные медицинские осмотры,
проводимые до и во время развёртывания, а также в течение 90–180 суток
после прибытия военнослужащего к постоянному месту службы. Это позволяет не только получить всеобъемлющую картину состояния здоровья
военного персонала, но и выявить проблемы, предоставить медицинским
работникам дополнительную возможность для поддержания и повышения
своего профессионального уровня, оценить действительную боеготовность
каждого военнослужащего.
Вакцинация воинского контингента является вторым по значимости
способом борьбы с небоевыми потерями в ходе проведения военных операций. Оспа и сибирская язва признаны реальной, а биотерроризм – потенциальной угрозой американским вооружённым силам. Всего к середине
2009 г. от сибирской язвы было вакцинировано 2,2 млн военнослужащих,
от оспы – 1,75 млн. Если во время войны в Ираке в 1991 г. небоевые
33
Дженерики – вещества, которые сами по себе или их производные являются действующим началом патентованных лекарственных препаратов и оказывают аналогичное
фармакологическое действие. Более дешёвые, чем фирменные лекарства.
34
Department of Defense Task Force on the Future of Military Health Care. Final
Report / DoD. Washington, 2007. December. P. I2.
35
Statement by Ms. Ellen Embrey, Performing the Duties of the Assistant Secretary of
Defense for Health Affairs, Before the House Committee on Appropriations Subcommittee
on Defense, May 21, 2009 // GPO. Washington, 2009. P. 3.
Оборона и безопасность
89
потери, вызванные болезнями, составляли 5,6 %, в Боснии – 7,1, в Косово – 8,1 %, то в ходе последних операций в Афганистане и Ираке – 5
и 4% соответственно36.
Министерство обороны продолжает вести наблюдение и участвовать
в борьбе с наиболее распространёнными заболеваниями и глобальными
эпидемиями. Именно военные медики первыми выявили в Калифорнии
и Техасе случаи заболевания гриппом H1N1. Программы МО США по
вакцинации становятся стандартами для гражданского сектора.
В боевых условиях основными методами снижения смертности среди раненых признана своевременная их сортировка по степени тяжести
и виду поражения, определение вероятности выживания и очерёдности
оказания медицинской помощи, необходимости и срочности эвакуации
в тыл.
Существенному снижению смертности среди раненых способствовало
формирование в американском военном ведомстве воздушно-транспортных эвакуационных команд, обеспечивающих доставку тяжелораненых
из фронтовых госпиталей на территорию США в течение 48 часов.
На поддержание боеготовности подразделений направлен и регулярный контроль качества воды, воздуха и т.п. на театрах военных действий.
К середине 2009 г. в Ираке и Афганистане, например, было взято более
11 тыс. таких проб37.
Повышению эффективности медицинского обеспечения в Ираке и Афганистане способствовал подписанный Соединёнными Штатами, Австралией, Канадой и Великобританией Меморандум о взаимопонимании
в области химической, биологической и радиологической защиты. В соответствии с этим документом ведётся обмен данными, который позволяет
избегать дублирования и экономить средства.
Военно-полевая медицина США к середине следующего десятилетия
должна выйти на качественно новый уровень и обеспечить за счёт использования в полевых условиях новых медицинских технологий и оборудования значительное сокращение боевых потерь. Наиболее перспективны
(и должны быть внедрены к 2015 г.), согласно официальным документам
МО США, следующие новшества38:
– монитор физиологического состояния участника боевых действий
(вес – 450 г), который представляет собой комплект датчиков (кровяного
давления, дыхания и др.), вмонтированных в обмундирование и дистанционно передающих данные медикам и командирам;
– баллон с универсальной кровью (объём упаковки – 250 мл, вес –
340 г, стоимость – 150 дол., количество – 10 баллонов на батальон),
который применяется в случае сильного кровотечения и невозможности
срочно эвакуировать раненого;
36
Statement by Ms. Ellen Embrey, Performing the Duties of the Assistant Secretary of
Defense for Health Affairs, Before the House Committee on Appropriations Subcommittee
on Defense, May 21, 2009 // GPO. Washington, 2009. P. 3.
37
Ibid. P. 4.
38
Johnson D. E., Cecchine G., Sollinger J. M. Army Medical Department Transformation.
Executive Summary of Five Workshops. Santa Monica : Rand Corporation, 2006. P. XVI.
90
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
– универсальная лиофилизированная плазма (объём упаковки –
250 мл, вес – 340 г, стоимость – 50 дол.), которая позволяет контролировать интенсивность кровотечения у раненых в условиях передовой;
– защитный бандаж (аэрозольный), предназначенный для обезболивания и сокращения кровопотери, препятствует инфицированию раны и
действует в течение 2-х и более суток (стоимость – 50 дол.);
– электронный переводчик – программа для персонального портативного компьютера, предназначенная для случаев, когда медик или пострадавший не владеют английским языком (стоимость одной установки
программы – около 1,8 тыс. дол.);
– жидкий кровоостанавливающий жгут (вес – 110 г, стоимость –
10–50 дол.) – лёгкий, отвердевающий за 15 минут гель для применения
в случаях компрессионного кровотечения или ампутации;
– лёгкая шина для конечностей (вес – около 110 г, стоимость –
100 дол., количество – 1 шина на 10 солдат), позволяющая при некоторых видах ранений участвовать в боевых операциях, облегчающая транспортировку пострадавших с открытыми переломами;
– кровоостанавливающий внутривенный препарат (объём ампулы – 20 мл, стоимость примерно 500 дол.);
– внутриполостной кровоостанавливающий препарат в виде пены,
геля или жидкости (объём – 50 мл, вес комплекта со шприцем – около
150 г, стоимость – 400 дол.), предназначен для уменьшения или остановки внутреннего кровотечения;
– аэрозольный препарат для ферментного очищения ран (объём
тубы – 50 мл, вес – 100 г, стоимость – 10 дол.) действует в течение 2-х
и более суток, обладает обезболивающим эффектом и наносится перед
применением защитного бандажа;
– беспроводная информационная система (вес ПК – около 190 г,
стоимость с программным обеспечением – 600 дол.) для проведения телеконсультаций и обмена данными между медицинским персоналом, работающим в полевых условиях, и врачами в тылу;
– перспективный раствор для внутривенных вливаний (объём –
500 мл, вес – 600 г, стоимость – 5 дол.), позволяющий в течение 72 часов поддерживать необходимый уровень кровяного давления и тканевой
перфузии у пострадавших с большой кровопотерей или обезвоживанием;
– перспективная кровоостанавливающая повязка (вес – 110 г, стоимость – 100 дол., должна входить в индивидуальные пакеты первой помощи), в течение 2 минут прекращает опасное для жизни артериальное
или венозное кровотечение;
– биокордер (вес ‑ около 450 г, стоимость – 2 тыс. дол.) – устройство
с набором датчиков для получения и анализа данных о физиологическом
и метаболическом состоянии организма пациента в боевых условиях;
– заменитель крови (вес комплекта – около 340 г, стоимость –
400 дол.), быстро стабилизирующий состояние раненых с большой потерей крови, хранится в широком диапазоне температур;
– комплект для лечения лазерных поражений глаз в полевых условиях (вес – около 500 г), в который входит аппаратура для диагностики и
приостановки дегенеративных изменений сетчатки;
Оборона и безопасность
91
– цифровая система передачи данных и связи – компьютерная сеть,
объединяющая личный состав подразделений на поле боя, экипажи танков и кораблей, медицинские центры, госпитали, боевые командования
и пр. для своевременного получения нужной медицинской информации;
– портативная автоматизированная система поддержания жизнедеятельности (вес комплекта – около 18 кг, стоимость – 100 тыс. дол.)
способная при тяжёлых ранениях в течение 72 часов до эвакуации поддерживать жизнедеятельность организма пострадавшего (сердечная
деятельность, вентиляция лёгких и пр.);
– аппаратура для проведения телеконсультаций и обмена данными
между дерматологами (стоимость комплекта – около 16 тыс. дол.), особенно необходима в полевых условиях;
– аппаратура для ультразвуковых исследований (вес – примерно
6,8 кг, стоимость – 50 тыс. дол.), генерирующая луч высокой интенсивности и узкой направленности;
– цифровой комплекс медицинского обеспечения передового базирования (площадь размещения – около 4,6 тыс. кв. м, стоимость – примерно
1,9 млн дол.), созданный на базе комплекса EMEDS ВВС, рассчитан на
10–25 коек и оснащён дополнительной цифровой аппаратурой; способен
круглосуточно проводить профилактические мероприятия, обеспечивать
интенсивное лечение тяжелораненых, общую (в ограниченном объёме) и
ортопедическую хирургию, оказывать первичную помощь и помощь тяжелобольным.
Реабилитацию военнослужащих, страдающих психическими и психологическими расстройствами после участия в локальных конфликтах, руководство МО США объявило главной проблемой современной военной
медицины, и именно этим вопросам посвящена большая часть слушаний
в конгрессе по вопросам реформы национальной военно-медицинской
службы. Все подобные расстройства американская военная медицина
делит на 3 категории: (1) посттравматические стрессовые состояния,
(2) серьёзные депрессивные расстройства или симптомы депрессии,
(3) последствия черепно-мозговых травм. Согласно результатам исследований, проведённым в США, примерно у половины участников боевых
действий подорвано психическое здоровье: нарушения первой категории
имеют 14 %, второй – 2–14 %, третьей – 19 %39.
В связи со всё более активным привлечением ВС США к военным
операциям психическая и психологическая реабилитация военнослужащих стала важнейшей экономической и социальной задачей. Ущерб от
полной или частичной самоизоляции указанной категории военных от
нормальной жизни страны в первые 2 года после возвращения из Ирака
и Афганистана составляет 4–6,2 млрд дол. При этом потери от "пассивности" одного ветерана боевых действий при первой категории расстройств
составляют 5,9–10,3 тыс. дол., при второй – 15,4–25,8 тыс., при третьей – 252,3–383,2 тыс. дол. Всего же через Ирак и Афганистан с 2001 до
39
Tanielian T. Invisible Wounds of War. Santa Monica: Rand Corporation, 2008.
P. XXI.
92
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
начала 2010 г. прошло более 1,7 млн американских военнослужащих, из
которых необходимая реабилитация была предоставлена лишь 18,5 %40.
Потери от психических и психологических расстройств (рис. 2)
не ограничиваются прямыми затратами на лечение. К последствиям, имеющим экономический аспект, относятся также самоубийства, ухудшение
физического состояния, нездоровое поведение (переедание, курение),
пьянство и употребление
3,0 %
наркотиков,
безработица,
низкая производительность
труда, бродяжничество, напряжение и проявление жестокости в семье, плохие
41,5 %
55,3 %
отношения с детьми.
Серьёзной
проблемой
является лечение депрессий.
Исследования показывают,
что примерно 30 % ветеранов, пытавшихся в течение
первого года после возвращения с войны покончить
жизнь самоубийством, и
75 % ветеранов-бродяг находились в состоянии депрессии41.
По мнению американских медиков, существенному улучшению ситуации в сфере психической и психологической реабилитации может способствовать42:
– увеличение числа квалифицированных специалистов (психоаналитиков и др.);
– поощрение военнослужащих и ветеранов обращаться к соответствующим специалистам по собственной инициативе;
– предоставление военнослужащим и ветеранам (вне зависимости от
места и времени их службы) качественных медицинских услуг;
– увеличение финансирования НИОКР в соответствующих областях.
Для оказания более масштабной и квалифицированной медицинской
помощи военнослужащим и их семьям в МО США разработан и в 2007 г.
начал осуществляться план совершенствования медицинского обслуживания лиц, страдающих психическими и психологическими расстройствами. Вводятся в действие специализированные центры, которые должны
объединить существовавшие до сих пор в рамках американского военного
ведомства учреждения соответствующего профиля, а также поддерживать
40
Tanielian T. Assessing Combat Exposure and Post Traumatic Stress Disorder in
Troops and Estimating the Costs to Society: Testimony presented before the House Veterans'
Affairs Committee, Subcomittee on Disability Assistance and Memorial Affairs on March 24,
2009 / GPO. Washington, 2009. P. 4.
41
Ibid. P. 6, 7.
42
Tanielian T. Invisible Wounds of War. Santa Monica : Rand Corporation, 2008.
P. XXVII–XXXIII.
Оборона и безопасность
93
тесную связь с профильными федеральными гражданскими медицинскими учреждениями. В 2008 фин. г., например, на эти цели было затрачено
около 58,2 млн дол.43
Оборонное ведомство во взаимодействии с Министерством по делам
ветеранов внедрило стандартизованную методику подготовки специалистов по реабилитации лиц с психическими и психологическими расстройствами, а также с черепно-мозговыми травмами, продолжает обновлять
соответствующие клинические стандарты и методики лечения. Создаётся
Национальный центр лечения указанной категории больных. Разработана
методика выявления в боевых условиях тех военнослужащих, которые получили психологическую травму или ранение в голову средней тяжести,
что позволяет значительно раньше приступить к лечению. Упомянутые
министерства тесно сотрудничают в деле предотвращения самоубийств
на этапе развёртывания войск. С середины 2009 г. помощь психически
больным оказывается путём организации телеконференций с врачами
через Интернет.
Большое внимание МО США уделяет обеспечению непрерывности
лечения страдающих психическими и психологическими расстройствами.
В июне 2009 г. стартовала программа "In Transition", в рамках которой таким пациентам медицинские услуги (в частности, консультации специально выделенных для этого психиатров) в период смены ими систем медицинского обслуживания (например, при переходе из МО в Министерство
по делам ветеранов) предоставляются круглосуточно.
На тех, кто получил во время боевых действий травмы и расстройства (как на уволенных, так и на находящихся на действительной военной
службе), заводятся специальные медицинские протоколы. Разработана и
с 2006 г. осуществляется программа, помогающая военнослужащим и
членам их семей самостоятельно проводить тестирование своего психического и психологического состояния и по его результатам анонимно
(по телефону или через Интернет) обратиться за медицинской помощью.
К середине 2009 г. такой услугой воспользовались более 37 тыс. человек.
Для снижения числа психических и психологических расстройств,
проявляющихся в ходе и после развёртывания войск, с июля 2008 г. введены предварительные нейрокогнитивные осмотры военнослужащих и
резервистов. В МО начаты исследования по оценке влияния подобных
нарушений здоровья на принятие решения об отставке.
В число основных НИОКР, которые ведутся в США в области психических и психологических расстройств, входят:
– фундаментальные исследования по изучению травм различной природы и их последствий для здоровья;
– прикладные исследования для своевременного выявления и лечения психических заболеваний и психологических расстройств;
– разработка перспективной техники, технологий диагностики и лечения таких заболеваний;
– клинические испытания для демонстрации безопасности и эффективности новых лекарств и аппаратуры;
Statement by Ms. Ellen Embrey, Performing the Duties of the Assistant Secretary of
Defense for Health Affairs, Before the House Committee on Appropriations Subcommittee
on Defense, May 21, 2009 / GPO. Washington, 2009. P. 4.
43
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
94
– исследование альтернативных подходов (йога, акупунктура) к лечению данной категории больных.
Основные усилия планируется направить на:
– устранение несоответствий в медицинском обслуживании (например, между МО и частным сектором, различными штатами и т.д.);
– обеспечение качественного и непрерывного медицинского обслуживания;
– удовлетворение потребностей резервистов в этом виде помощи;
– набор и удержание в МО высококвалифицированных психологов;
– снижение темпов роста числа самоубийств, в том числе и путём
укрепления сотрудничества и улучшения обмена соответствующими данными с Министерством по делам ветеранов;
– непрерывный поиск путей повышения уровня медицинского обслуживания военнослужащих, ветеранов и членов их семей.
В рамках деятельности, направленной на поддержание психологического здоровья и устойчивости личного состава ВС, принимаются меры
по повышению благосостояния семей военнослужащих. Расширяются и
совершенствуются программы в области "психологического фитнеса"; отменено требование о неразглашении информации о психологических травмах, полученных в боевых условиях, что значительно облегчило контакт
врача с пациентом. Осуществляются программы помощи семьям, особенно
детям, родители которых участвуют в военных операциях. В частности,
в рамках инициативы "SimCoach", основанной на использовании моделирования, игровых технологий и искусственного интеллекта, участники
боевых действий и их семьи могут общаться по электронной почте с высококвалифицированными психологами, обсуждать с ними свои проблемы.
Реализуются программы по пропаганде здорового образа жизни, борьбе
с курением, пьянством и ожирением. Круглосуточно функционирует телефонная линия помощи желающим бросить курить. Эффективно работает интернет-сайт, оказывающий поддержку военным (прежде всего, молодым), которые хотят отказаться от пристрастия к спиртным напиткам.
В Министерстве обороны, например, ежегодно расходуется около
300 млн дол. на лечение заболеваний, вызванных чрезмерным употреблением алкоголя44.
*
*
*
Основным назначением системы военно-медицинского обеспечения
США по-прежнему остаётся поддержание боеготовности ВС. Второй по
значимости задачей со времени начала "войны с терроризмом" стали реабилитация участников боевых действий и членов их семей, возвращение
к нормальной жизни психологически травмированных, лечение психически больных и раненых в голову.
Главной целью начатых в американской военной медицине преобразований является экономия финансовых средств, которую планируется
Smith J. MD, MMM, TRICARE Management Activity. Military Health System
Disease Management and Campaign for Healthy Lifestyles. Brief to the Task Force / DoD.
Washington, 2007. July 11. Slide 13.
44
Оборона и безопасность
95
получить за счёт сокращения прямых ассигнований на медицинское обслуживание и повышения экономической эффективности самого медицинского обеспечения. Всего в течение 2008–2012 фин. гг. МО в результате совершенствования системы военно-медицинского обеспечения рассчитывает
сэкономить 9,8 млрд дол., хотя, по оценкам Главного контрольно-финансового управления МО, указанная цифра не превысит 2,3 млрд дол.45
США активно совершенствуют военно-медицинскую службу с целью
сокращения потерь в ходе растущего числа военных операций. К 2015 г.
в результате внедрения передовых технологий эта служба должна выйти
на качественно новый уровень сохранения жизни военнослужащих в ходе
боевых действий.
В США осуществляется большой комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию военнослужащих, страдающих психическими
и психологическими расстройствами, что даёт возможность возвратить
к полноценной жизни участников боевых действий.
Анализ деятельности МО в сфере военной медицины должен представлять особый интерес для российских специалистов. Он показывает,
что совершенствование системы военно-медицинского обеспечения армии
США в среднесрочной перспективе будет идти по следующим направлениям:
– разработка стратегии интеграции систем медицинского обслуживания, полностью или частично компенсирующих расходы пользователей
на лечение (сегодня МО США обвиняют в том, что оно больше внимания
уделяет контролю за ценами, чем качеству лечения и финансовым показателям);
– расширение и укрепление сотрудничества с частным сектором, федеральными ведомствами и организациями с целью выявления и внедрения наиболее перспективных подходов к организации медицинского
обслуживания;
– организация и регулярное проведение внешнего аудита финансового управления, осуществляемого в рамках системы военно-медицинского
обеспечения;
– внедрение практики использования на всех уровнях управления
МО общефедеральных руководящих документов по вопросам профилактики и предупреждения заболеваний;
– повышение эффективности системы закупок (внедрение передовых
подходов к приобретению, повышение квалификации и сертификация
соответствующего персонала, использование стандартных процедур закупок, пересмотр уже оплаченных контрактов на предмет поиска более
выгодных предложений);
– повышение "медицинской готовности" Национальной гвардии и Сил
резерва (расширение их возможностей действовать в различных географических регионах, пропаганда здорового образа жизни среди находящихся на службе и членов их семей и т.п.);
– изменение существующей практики получения лекарств на более
экономически эффективную (в частности, расширение практики заказов
лекарств по почте);
45
DOD and VA: Preliminary Observations on Efforts to Improve Health Care and
Disability Evaluations for Returning Servicemembers / GAO-07-1256T. 2007. P. 1.
96
Проблемы национальной стратегии № 2 (3) 2010
– сокращение льгот уволенным с действительной военной службы и
членам их семей (предусматривается соответствующая корректировка
федерального законодательства и ведомственных инструкций, и т.п.);
– совершенствование структуры управления (разработка критериев
оценки прогресса МО в реализации реформы здравоохранения, своевременная корректировка дотаций уволенным в запас и продолжающим
службу, проверка выполнения прежних рекомендаций); создание в рамках МО организации, занимающейся централизованными закупками медицинских препаратов и оборудования для всех видов ВС, а также организация специальных советов по кадровым вопросам в критически
важных для МО областях медицины;
– расширение перечня медицинских льгот мобилизованным резервистам и членам их семей.