Оперативное лечение хронического рецидивирующего

 Обзоры и лекции
медикаментозное ингибирование РААС, что обеспечивается назначением ингибиторов АПФ и/или блокаторов
рецепторов ангиотензина II. Препараты обоих классов
доказали свою высокую эффективность не только в контроле АД, но и нефропротекции, в том числе для замедления
скорости прогрессирования уже развившейся ХБП. К сожалению, гиперкалиемия, которая нередко сопровождает
тяжелую почечную дисфункцию, ограничивает наши возможности по применению ингибиторов АПФ и титрованию
их дозы до целевой. При необходимости следует прибегать
к комбинированию блокаторов РААС с β-блокаторами и/или
блокаторами кальциевых каналов [9].
Особое значение имеют β-блокаторы, которые широко
применяются у нефрологических больных после ИМ в том
числе и в связи с повышенным риском аритмических нарушений и обусловленной ими внезапной сердечной смерти. Назначение β-блокаторов позволяет успешно бороться
сразу с несколькими проблемами – артериальной гипертензией, ишемией миокарда, высоким риском аритмий.
Препараты этой группы улучшают систолическую функцию
левого желудочка и увеличивают выживаемость больных.
Крайне важным является адекватная терапия сахарного диабета. Это имеет значение как для замедления прогрессирования поражения почек, так и для профилактики
кардиоваскулярных событий.
Как и в общей популяции сердечно-сосудистых больных, значимой составляющей вторичной профилактики
при ХБП является борьба с дислипидемией. В этом отношении целевые уровни липидов крови и предпочтительные
методы лечения у нефрологических пациентов не отличаются. Целый ряд клинических исследований (HPS, ASCOT,
UK-HARP, 4D и др.) подтвердил, что различные статины
(аторвастатин, симвастатин, правастатин) достаточно эффективны и безопасны у больных с нарушением функции
почек, в том числе на терминальной стадии ХБП. Мало
того – в некоторых исследованиях было продемонстрировано, что статины за счет своих плейотропных эффектов
(противовоспалительного, иммуномодулирующего) способствуют замедлению прогрессирования почечной недостаточности (CARE, GREACE и др.) [9].
Кроме того, большое значение имеют все стандартные
мероприятия по модификации образа жизни (отказ от курения,
достаточная физическая активность, борьба с избыточным весом), рекомендации по диете и питьевому режиму, лечение
анемии, коррекция электролитных и других нарушений [9].
Таким образом, главное, что пытаются в настоящее
время донести до практического врача эксперты международных кардиологических обществ, – это мысль о том,
что диагностика, лечение и профилактика острых коронарных событий у больных с почечной недостаточностью
должны проводиться в полном объеме и столь же активно
(агрессивно), как и в общей популяции сердечно-сосудистых больных (с сохранной функцией почек). Преимущества такой стратегии для этой категории пациентов даже
выше, учитывая более высокий кардиоваскулярный риск,
а возможные меры осторожности не должны существенно
связывать врачу руки. Прежде всего, это касается реперфузионного лечения при ИМ и мероприятий вторичной
профилактики. При четком выполнении всех рекомендаций по стратификации риска, подбору методов терапии
и дозированию лекарственных препаратов даже больной
с терминальной стадией ХБП получает значительные преимущества по ранним исходам и отдаленному прогнозу.
Литература
1. Johnston, N., Dargie H., Jardine A. Diagnosis and treatment
of coronary artery disease in patients with chronic kidney disease //
Heart 2008; 94: 1080–1088.
2. Herzog, C. A., Littrell K., Arko C. et al. Clinical characteristics of dialysis patients with acute myocardial infarction in the United
States: a collaborative project of the United States Renal Data System and the National Registry of Myocardial Infarction // Circulation
2007; 116: 1465–72.
3. Thygesen, K., Alpert J. S., White H. D. et al.; on behalf of the
Joint ESC/ACC/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial
Infarction. Universal definition of myocardial infarction // Eur Heart J;
2007; 28 (20): 2525–2538; Circulation 2007; 116: 2634–2653.
4. ESC Guidelines for the management of acute myocardial
infarction in patients presenting with ST–segment elevation // Eur.
Heart J. 2012. Vol. 33 (20). P. 2569–2619.
5. Mann, J. F., Gerstein H. C., Dulau-Florea I., Lonn E. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency // Kidney Int Suppl
2003; (84): S192–6.
6. Mann, J. F. Cardiovascular risk in patients with mild renal insufficiency: implications for the use of ACE inhibitors. // Presse Med
2005; 34 (18): 1303–8.
7. Abbott, K. C., Bakris G. L. What have we learned from the current trials? // Med Clin North Am 2004; 88 (1): 189–207.
8. Weir, M. R. Effects of renin-angiotensin system inhibition on endorgan protection: can we do better? // Clin Ther 2007; 29 (9): 1803–24.
9. ESC Guidelines for the management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment
elevation // European Heart Journal; 2011.
Поступила 24.06.2015 г.
А. И. Залмовер1, Д. С. Савицкий1, Г. Н. Вараницкий1, Ю. А. Соколов2
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО
НАРУЖНОГО ЭПИКОНДИЛИТА ПЛЕЧА
ГУ «432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооружённых Сил Республики Беларусь»1
Военно-медицинский факультет в УО «БГМУ»2
В статье представлены сведения об этиопатогенезе, клинических проявлениях и методах лечения наружного эпикон­
дилита плеча, как одной из многочисленных туннельных невропатий верхней конечности.
Ключевые слова: наружный эпикондилит плеча, компрессионно-ишемическая невропатия, фасциомиотомия.
A. I. Zalmover, D. S.Savitsky, G. N. Varanitsky, Yu. A. Sokolov
THE SURGICAL TREATMENT OF EXTERNAL RECURRENT SHOULDER EPICONDYLITIS
The article presents the review of modern concepts of aetiology, pathogenesis, clinical manifestations, assessment of severity and
treatment of external recurrent shoulder epicondylitis.
Key words: the external shoulder epicondylitis, compression-ischemic neuropathy.
136
Обзоры и лекции
Н
аружный эпикондилит плечевой кости относится
к одной из самых частых форм туннельных (компрессионно-ишемических) невропатий верхней конечности, под
которыми обозначают комплекс клинических проявлений
(чувствительных, двигательных, трофических), обусловленных
сдавлением нерва в узких анатомических пространствах.
Стенки анатомического туннеля являются естественными

анатомическими структурами (кости, сухожилия, мышцы),
и в норме через туннель свободно проходят периферические
нервы и сосуды. При определенных патологических условиях
канал сужается, возникает нервно–канальный конфликт [1].
Туннельные невропатии составляют 1/3 от заболеваний периферической нервной системы. В литературе описано более 30 форм туннельных невропатий (табл. 1).
Таблица 1. Наиболее частые туннельные синдромы верхней конечности (Левин О. С., 2005)
Туннели
срединного
нерва
Туннели
локтевого
нерва
Туннели
лучевого
нерва
Синдром запястного канала (туннельный синдром запястного канала, синдром карпального канала).
Пронаторный синдром (синдром круглого пронатора, синдром Сейфарта, паралич новобрачных).
Супракондиллярный синдром (синдром ленты Стразера, синдром Кулона, Лорда и Бедосье).
Ульнарный тунннельный синдром запястья (синдром Гюйона, синдром ложа Гюйона, компрессионная невропатия
дистальной части локтевого нерва).
Кубитальный туннельный синдром (синдром кубитального канала компрессионная невропатия локтевого нерва
в кубитальном канале, поздний ульнарно-кубитальный травматический паралич).
Синдром компрессии лучевого нерва в области подмышечной впадины («костыльный» паралич).
Синдром компрессии лучевого нерва на уровне средней трети плеча (синдром спирального канала, синдром
«ночного субботнего паралича», «парковой скамейки», «лавочки»).
Синдром компрессии лучевого нерва в подлоктевой области («теннисный локоть», синдром супинатора, синдром
Фрозе, синдром Томсона-Копеля, компрессионная невропатия глубокой (задней) ветви лучевого нерва в подлоктевой области).
Эпикондилиты (туннельные невропатии) плечевой кости встречаются у 4% взрослого населения [3].
В структуре заболеваемости верхних конечностей от перенапряжения эпикондилиты составляют 18–23% и 64,3%
всех ортопедических заболеваний локтевого сустава [2].
Среди всех заболеваний локтевого сустава эпикондилит
составляет 75%, причем наружный эпикондиллит встречается в 95%, а внутренний – в 5% [8]. Причинами возникновения туннельных невропатий считается анатомическая
узость канала, дополнительные образования (фиброзные
перетяжки, костные шпоры), метаболические, эндокринные заболевания (сахарный диабет, акромегалия, гипотиреоз), заболевания, сопровождающиеся изменением
в суставах, костной ткани и сухожилиях (ревматоидный артрит), объемные образования самого нерва (шваннома,
неврома) и вне нерва (гемангиома, липома) а также часто
повторяющиеся стереотипные движения, травмы [3].
Эпикондилит наружного надмыщелка плечевой кости
«теннисный локоть» – хроническое заболевание, вызванное компрессией задней (глубокой) ветви лучевого нерва
под апоневротическим краем короткого лучевого разгибателя кисти или в туннеле между поверхностным и глубоким
пучками мышцы–супинатора предплечья с развитием дистрофических процессов в области прикрепления мышц
к наружному надмыщелку плечевой кости, миофасциопатий
и патологических изменений периневральных тканей [1].
Синдром компрессии задней (глубокой) ветви лучевого нерва может быть обусловлен мышечными перегрузками
с развитием миофасциопатии или патологическими изменениями периневральных тканей. Заболевание проявляется болью в области наружного надмыщелка плечевой
кости, в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью
и гипотрофией. Тыльная флексия и супинация кисти, активная экстензия пальцев против сопротивления провоцирует
усиление болевого синдрома.
При обследовании пациента выявляются положительные симптомы:
– Велша: болезненность в области наружного надмыщелка плеча при одновременном выполнении разгибания
и наружной ротации предплечья (удар шпагой);
– Томпсена: болезненность в области надмыщелка
при попытке разогнуть/согнуть фиксированную кисть;
– «симптом стула» («chair-test») – болезненность в области надмыщелка при попытке поднять стул, взявшись за
его спинку;
– болезненность при попытке разгибания фиксированного третьего пальца кисти. Активное разгибание III пальца при его прижатии и одновременном выпрямлении руки
в локтевом суставе вызывает интенсивную боль в локте
и верхней части предплечья (1).
К наиболее распространенным дополнительным методам обследования относят:
– рентгенографию сустава;
– УЗИ мягких тканей;
– электронейромиографию;
– КТ, МРТ.
Лечение включает общую этиотропную терапию и местные воздействия. Учитывают возможную связь туннельного синдрома с ревматизмом, бруцеллезом, артрозоартритами обменного происхождения, гормональными
нарушениями и другими состояниями, способствующими
компримированию нерва окружающими тканями. Комплексное лечение включает физиотерапию, назначение
вазоактивных, противоотечных и ноотропных препаратов,
антигипоксантов и антиоксидантов, миорелаксантов, ганглиоблокаторов и др. (6, 7) Хирургическая декомпрессия
с рассечением сдавливающих нерв тканей показана при
безуспешности консервативного лечения (5).
Пациенту рекомендуется снять нагрузку, ношение специального фиксатора мышц в верхней трети предплечья,
снимающего нагрузку с надмыщелков плеча и разгрузку
мышц предплечья, выполняющего поддержку и защиту
локтевого сустава. Бандаж обеспечивает дозированную
локальную компрессию. Применяется физиотерапия (электрофорез, фонофорез с НПВС, магнитотерапия, МИЛ-терапия, УВЧ-терапия). Выполняются новокаиновые блокады
с глюкокортикостериоидами (кеналог-40, дипроспан), ударно-волновая терапия (7).
Результаты консервативного лечения эпикондилита
плеча. (Королёв С. Б. с соавторами): 79% – болевой синдром устранен; 14%- болевой синдром начительно снижен;
7% – повторное обращение за помощью после езначительного улучшения. Оперативному лечению подлежит 20–
30% пациентов (5,8).
137
 Обзоры и лекции
Наиболее часто выполняются следующие оперативные вмешательства:
– операция Хомана (Hohmann): серповидная фасциомиотенотомия;
– операция Мори (Morrey):остеоперфорация;
– операция по Гарден (Garden): Z-образное удлинение
сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья;
– артроскопические оперативные вмешательства (release) [5, 6].
При наружном эпикондилите плеча мы применяем
фасциомиотомию – модификацию операции Хомана [5, 8].
Дугообразным доступом обнажается место прикрепления мышц к наружному надмыщелку плечевой кости.
Продольно рассекается фасция предплечья на протяжении
5 см. Волокна короткого разгибателя запястья пересекаются до надкостницы поперечно до 1,5 см. Фасция и волокна мышцы не ушиваются. Швы на кожу.
В травматологических отделениях 432 ГВКМЦ всего
оперировано по поводу наружного эпикондилита 11 па­ци­ен­
тов (2 из них на обеих руках). Срок наблюдения от 4 меся­
цев до 7 лет. У всех результаты – хорошие. Рецидивов заболевания не отмечено.
Выводы
1. Наружный эпикондилит плечевой кости относится
к одной из самых частых форм туннельных (компрессионно-ишемических) невропатий верхней конечности и проявляется болью в области наружного надмыщелка плече-
вой кости, в мышцах-разгибателях предплечья, их слабостью и гипотрофией.
2. Комплексное этиотропное лечение приводит к восстановлению трудоспособности у 70–80% пациентов.
3. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана хирургическая декомпрессия с рассечением сдавливающих нерв тканей-фасциомиотомия.
Литература
1. Берзиньш, Ю. Э. Туннельные поражения нервов верхней
конечности / Ю. Э. Берзиныш, Р. Т. Думбере. - Рига: Зинатне. –
1989. – 212 с.
2. Жулев, Н. М. Невропатии: руководство для врачей / Н. М. Жулев.– СПб: Издательский дом СПбМАПО. – 2005. – 416 с.
3. Левин, О. С. Полинейропатии / О. С. Левин. – М.: МИА, 2005.
4. Оперативное лечение эпикондилита плечевой кости: Клинические рекомендации / Утв. на заседании президиума АТОР
24.04.2014 г., г. Москва. – Н. Новгород. – 2013. – 16 с.
5. Рывлин, Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии / Я. Б. Рывлин. – М., 1973. 129 с.
6. Atroshi, I. Outcomes of endoscopic surgery compared with open
surgery for carpal tunnel syndrome among employed patients: randomised controlled trial / I. Atroshi, G. U.Larsson, E. Ornstein, M. Hofer,
R. Johnsson, J. Ranstam // BMJ, Jun., 24. – 2006. Vol. 332 (7556), p. 1473.
7. Graham, R. G. A prospective study to assess the outcome
of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal
tunnel syndrome / R. G.Graham, D. A.Hudson, M. Solomons // Plast.
Reconstr. Surg. – Feb., 2004. – Vol. 113(2). – P. 550–556.
8. Marvin, Y. L. Surgical Treatment of Lateral Epicondylitis.
A Systematic Review. Y. Lo Marvin, MD; Marc R. Safran, MD. 2008. –
Vol. 142 (1). – Р.132–138.
Поступила 30.03.2015 г.
 Краткие сообщения
В. А. Жарин, И. Г. Петух, С. В. Федорович1, А. Г. Сыса2, С. В. Жаворонок3
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ И ВИРУСНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
432 ордена Красной Звезды главный военный клинический медицинский центр
Вооруженных Сил Республики Беларусь,
Республиканский научно-практический центр гигиены, г. Минск1,
Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова2,
Минский государственный медицинский университет3
В статье представлены новые данные по обследованию 1267 медицинских работников (больниц, диспансеров, центров)
и 628 работников аптек, а также 111 врачей-инфекционистов.
Лекарственная аллергия протекает в виде полисиндромных симптомов (дерматит, конъюнктивит, ринит, бронхиальная аст­
ма). У медицинских работников наблюдаются смешанные формы гепатита В и С, что утяжеляет клинику и прогноз заболевания.
В статье отражены аспекты эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики, временной нетрудоспо­
собности при аллергических и вирусных заболеваниях медицинских работников.
Ключевые слова: аллергия, иммунология, вирусные заболевания, медицинские работники.
V. A. Zharin, I. G. Petukh, S. V. Fedorovic, A. G. Sysa, S. V.Zhavoronok
INTERDISCIPLINARY PROBLEMS OF ALLERGIC AND VIRAL DISEASES AT HEALTH WORKERS
New data on inspection of 1267 health workers (hospitals, clinics, the centers) and 628 workers of drugstores, and also 111 infectiologists
are presented in article.
The medicinal allergy proceeds in the form of the polysyndromic symptoms (dermatitis, conjunctivitis, rhinitis, bronchial asthma).
At health workers the mixed forms of hepatitis B and C that makes heavier clinic and the forecast of a disease are observed.
spects of epidemiology, clinic, diagnostics, treatment and prevention, temporary disability at allergic and viral diseases of health
workers are reflected in article.
Key words: allergy, immunology, viral diseases, medical workers.
И
ммунопатология и лекарственная аллергия у медицинских работников и рабочих заводов медпрепаратов
В последние годы растет число медицинских работников
с клиническими проявлениями лекарственной аллергии, что
нередко может приводить к потере профессиональной трудо-
138
способности и квалифицированных трудовых ресурсов. Рост
профессиональной аллергии обуславливается выпуском и внедрением в медицинскую практику новых лекарственных препаратов, дезсредств, а также повышением реактивности организма, связанным с нарастающей урбанизацией. По мнению