Председатели: Член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий
реклама
На сайт РОЭХ XVI съезд Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ). 25-28 февраля 2013 г. Обзор. Впервые основная часть мероприятий съезда прошла в московской гостинице «Космос». В большом конференц-зале гостиницы прошли торжественное открытие, 7 научных заседаний, 3 специализированных и тематических секций. В зале «Сатурн» гостиницы прошли 6 научных заседаний, которые были посвящены вопросам эндоскопии и чрезкожных интервенционных вмешательств. В рамках съезда впервые прошел видеомарафон – специализированная видеосессия в новом формате подачи материалов. Два сателлитных международных симпозиума прошли в Институте хирургии им. А. В. Вишневского. XVI съезд Российского общества эндоскопических хирургов поддержал устремления специалистов стать частью Общества врачей России (ОВР). Основным вопросом для дискуссии на съезде явился вопрос о проблемах переподготовки хирургов, устранения «кадровой ямы», в которой оказалась отечественная хирургия и медицина вообще, вопрос о том, как эффективно внедрять новые технологии и обучать хирургов их применению. Кроме того, уже традиционно, были рассмотрены общехирургические аспекты оперативной эндоскопии и чрезкожных вмешательств под ультразвуковым и рентгеновским контролем. В программе съезда появились новые актуальные темы: «Детская хирургия для «взрослых» хирургов, «Гинекология для общих хирургов», «Торакальная хирургия для общих хирургов», «Видеомарафон». Традиционно были рассмотрены общехирургические аспекты оперативной эндоскопии и чрезкожных вмешательств под ультразвуковым и рентгеновским контролем. 25 февраля. Сателлитный симпозиум с международным участием и прямой трансляцией из операционной «Трехмерные технологии в эндохирургии». Конференц-зал Института хирургии им. А.В. Вишневского. Симпозиум предварял открытие XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов и был организаван Институтом хирургии им. А. В. Вишневского, Проблемная Комиссия "Эндоскопическая хирургия" при научном совете по хирургии РАМН и МЗ РФ, Российское общество эндоскопических хирургов, Российская школа эндоскопии и эндохирургии при поддержке компании Karl Storz. С приветственными речами выступили президент Российского общества эндоскопических хирургов, член правления Российского общества хирургов, заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медикостоматологического университета им. А. И. Евдокимова, главный врач больницы Центросоюза РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, заместитель директора по научной работе Института хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор Алексей Владимирович ЧЖАО, руководитель хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, член правления Российского общества эндоскопических хирургов, председатель проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» при научном совете по хирургии РАМН и Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич СТАРКОВ. С лекцией «Опыт 3D в лапароскопической хирургии» выступил профессор Суррейского университета Тимоти РОКОЛЛ (Timothy Rockall, Гилфорд, Великобритания). Он рассказал о первых 3D-системах - с плохим качеством изображения, дорогими очками, требовавшими к тому же дополнительных источников питания. Тогда у хирургов возникали зрительная усталость, тошнота, особенно после длительных операций, возникала, а для получения изображения требовалось инфракрасное излучение. Английский хирург рассказал и о минусах роботоассистированных операций: колоссальной цене, размерах роботированных систем, сложностях их практического применения. Далее он перешел к проблемы, возникающих при применении 3Dтехнологий сегодня. Это адаптация хирурга к 3D-изображению: некоторые хирурги не воспринимают стереоскопическое изображение, поэтому для адаптации требуется достаточно длительная кривая обучения, чтобы привыкнуть к этому изображению. Во-вторых, ассистент, держащий камеру должен быть достаточно опытным хирургом - только тогда операция получится эффективной. Естественно, операции с 3D-системами дороже обычных лапароскопических вмешательств, хотя не сравнимы с затратами на роботоассистированные операции. Результат 3D-операций напрямую зависит от опыта хирурга. Были проведены исследования: в 1-ю группу вошли студенты медвузов и начинающие врачи, во 2-ю – эксперты (опытные хирурги со стажем более 20 лет). В обеих группах предлагалось выполнить 4 упражнения как в 2D-изображении высокого разрешения, так и в 3D: протянуть нитку, разрезать бумагу, вставить иглу в колпачок и завязать узел. Измерялось время, затраченное на выполнение этих упражнений, при этом было отмечено укорочение выполнения этих операций при работе с 3D-системами, например, протягивание нитки. И в 1-й группе и в группе экспертов время выполнения упражнений и количество ошибок было короче с применением технологии 3D. Было отмечено сокращение движения дистального конца инструментов при применении технологии 3D (улучшение этого показателя в группе новичков - на 35%, у экспертов - на 30%). Улучшилась при применении технологии 3D также плавность движения инструментов в обеих группах (около 15%), показатель количества захватов (у новичков около 23%, у экспертов - 13%). Оценивалось самочувствие и ощущения хирургов, участвовавших в эксперименте после выполнения этих упражнений, психологическая и физическая усталость, чувство удовлетворенности: отмечено улучшение этих критериев при работе с 3D-системами. Особенно это касалось длительных и сложных операций. Отмечались также более чёткая анатомия при выполнении операции, улучшалась точность движения инструмента в тканях и органах за счет меньшего количества движений инструментом. Замечено, что если вы опытный хирург, то при 3D вы будете выполнять вмешательство также уверенно, как и при 2D. Адаптация к 3D-изображению занимает несколько секунд. 1-2% людей не адаптируются к 3D-изображению вообще. Сложнее адаптируется к 3D-технологии хирурги, оперирующие с косой оптикой - 30 градусов и более. В настоящее время только несколько центров в Великобритании имеют в своём распоряжении технологию 3D. Это следующий шаг в модернизации хирургии и медицины в целом. При выборе покупки медицинского оборудования докладчик посоветовал делать выбор в пользу медицинского оборудования с высоким разрешением, т.е. 3D. Это резко повысит качество выполняемых операций. Профессор Тимоти Роколл ответил на ряд вопросов. Так, на вопрос сопредседателя симпозиума главного научного сотрудника хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского, доктора медицинских наук Кирилла Вячеславовича Шишина: «Когда не следует применять технологию 3D?», британский специалист ответил: «Технологию 3D хорошо применять при небольшом операционном поле. Например, при вмешательствах в малом тазу, в грудной полости. А при традиционной холецестэктомии преимуществ нет. Также преимущество 3D-технологии - при обучении, когда студенту можно более четко показать анатомические структуры». Было также отмечено, что речь идёт о новой технологии, которая не имеет широкого распространения, о ней знают мало хирургов. В лекции «3D-лапароскопия в колоректальной хирургии» директор Клиники хирургии и Центра малоинвазивной хирургии Мартин ВАЛЬЦ (Martin Walz, Эссен, Германия) представил интересные и необычные случаи во время вмешательств при использовании 3D-технологии. При этом рассматривались не только эпизоды колоректальных операций, но и, например, герниопластики. Специалист по системам визуализации компании «Karl Storz» Лиан ТИАН (Lian Tian, Тутлинген, Германия) подробно разобрал технологию передачи видеосигнала из брюшной полости, в т.ч. и 3D, их преимущества и недостатки, как разработчики из «Karl Storz» решают эти задачи. Он раскрыл некоторые секреты будущих систем, в которых технологии 3D будут более привычными для стандартного восприятия. Заведующий кафедрой хирургии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Николаевич ПАНЧЕНКОВ выступил с докладом «Влияние трехмерной визуализации в эндохирургии на функцию зрительного анализатора». В нём был проанализирован российский опыт преимуществ использования 3D-технологии в хирургии. В целом он подтвердил основные положения лекции Тимоти Роколла. Интересно, что сообщение отразило совместную работу с кафедрой глазных болезней МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Участники симпозиума увидели параллельную работу в операционной. Профессор Юрий Геннадиевич СТАРКОВ провёл 3D-лапароскопическую резекцию желудка по поводу гастроинтестинальной стромальной опухоли. Последовавшая дискуссия подтвердила основные мотивы докладчиков: участники выразили уверенность, что технологии 3D будут и впредь развиваться. Активное участие в дискуссии приняли генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович ФЕДОРОВ, директор ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член правления РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич ХАТЬКОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель санкт-Петербургского Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ, доктор медицинских наук Кирилл Вячеславович ШИШИН, наши гости Тимоти РОКОЛЛ и Мартин ВАЛЬЦ. 26 февраля. 9 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». Торжественное открытие XVI съезда Российского общества эндоскопических хирургов (РОЭХ). В президиуме съезда - президент Российского общества эндоскопических хирургов профессор Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, президент общероссийского Общества врачей России, академик РАН и РАМН Евгений Иванович ЧАЗОВ, вице-президент ОВР, ректор Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова профессор Олег Олегович ЯНУШЕВИЧ, генеральный секретарь Российского общества хирургов доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович ФЕДОРОВ, генеральный секретарь Общества врачей России профессор Эрик Нариманович ПРАЗДНИКОВ. Съезд открыл президент Российского общества эндоскопических хирургов Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, который сказал, что с каждым годом съезд РОЭХ привлекает всё большее число участников. Именно поэтому «родные пенаты» - Институт хирургии им. А. В. Вишневского – стал тесен для хирургического собрания. Залам гостиницы «Космос», как новым площадкам съезда, предстоит показать, смогут ли они обеспечить все потребности и удобства при проведении научных заседаний, симпозиумов, таких новшеств, как видеомарафон. Сергей Иванович предоставил слово президенту общероссийского Общества врачей России, генеральному директору Российского кардиологического научно-производственного комплекса Министерства здравоохранения Российской Федерации академику РАН и РАМН Евгению Иванович ЧАЗОВУ. - Российское общество эндоскопических хирургов явилось одним из инициаторов создания общественной общероссийской организации Общества врачей России, - начал свое выступление Евгений Иванович. – Новое общество будет рассматривать и продвигать все профессиональные, общественные и личные вопросы, возникающие у врачей, включая их защиту. Оно призвано консолидировать работу всех врачей России в совершенствовании нашего здравоохранения, оно сможет стать партнёром и помощником государственных органов здравоохранения, республиканских и областных министерств и департаментов, федеральных ведомств, в том числе в продвижении новых методов диагностики и лечения. Далее академик РАН и РАМН отметил большой прогресс эндоскопической хирургии за последнее двадцатилетие и пожелал еще больших успехов всем членам РОЭХ, успеха в работе съезда, тесного сотрудничества ОВР и РОЭХ. Евгений Иванович передал послание руководству РОЭХ от руководства ОВР и пригласил на съезд ОВР, посвященный сельскому здравоохранению в июне этого года. Представляя вице-президента ОВР, ректора Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова профессора Олега Олеговича ЯНУШЕВИЧА, президент РОЭХ подчеркнул, что благодаря инициативе Олега Олеговича в своё время впервые в России в МГМСУ была открыта кафедра эндоскопической хирургии. В свою очередь ректор МГМСУ передал в адрес съезда приветствия от Совета ректоров медицинских и фармацевстических вузов России и его председателя, ректора Самарского государственного медицинского университета академика РАМН Геннадия Петровича Котельникова. Олег Олегович поблагодарил лично президента РОЭХ Сергея Ивановича Емельянова и генерального секретаря РОХ Андрея Владимировича Федорова за серьёзную поддержку в организации Общества врачей России. Далее докладчик констатировал, что «медицинское образование отстаёт в темпах развития от развития медицинских технологий», после чего вспомнил, что в планах университета было создание на базе одного из ведомственных госпиталей современного учебного центра. Однако в связи с административными реформами эта клиника была для вуза утрачена, и сейчас подобный проект осуществляется на базе больницы в Кусково. - Впрочем, не только высокотехнологичное оборудование влияет на результат подготовки хирурга, - сказал Олег Олегович. – Это и методики, и преподаватели. В ходе этого съезда мы надеемся получить рекомендации по изменениям в медицинском образовании, чтобы повысить качество подготовки специалистов как на додипломном, так и на последипломном уровнях. С организационными вопросами, касающимися проведения съезда выступил управляющий делами Российского общества хирургов Михаил Леонидович Таривердиев. Генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ профессор Андрей Владимирович ФЕДОРОВ выступил с сообщением, посвященным техническим вопросам перерегистрации членов РОЭХ. Оно буден происходить на базе Российского общества хирургов с целью объединения информационных ресурсов. При этом дополнительные взносы взиматься не будут. Обязанностью члена РОЭХ является подписка на журнал «Эндоскопическая хирургия». Докладчик объяснил технические моменты перерегистрации членов на странице РОЭХ на сайте Российского общества хирургов. Генеральный секретарь Общества врачей России профессор кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ им. А. И. Евдокимова Эрик Нариманович ПРАЗДНИКОВ заметил, что значительную долю членов ОВР, куда входит на сегодняшний день 19 профессиональных медицинских объединений, составляют хирурги. Далее докладчик подробно остановился на задачах ОВР и обратился к делегатам съезда помочь региональным отделениям ОВР (сейчас их 52) в начале их деятельности, активно участвовать в их дальнейшей работе. В ближайшее время будет открыт сайт ОВР: www.ovr-rus.ru, который будет открыт для вопросов и пожеланий. Представитель главного организационного спонсора съезда вице-президент ЗАО «НИПК «ЭЛЕКТРОН» Борис Михайлович ЗАЛМАНОВ рассказал об Общероссийском социальном проекте «Поют врачи» - уникальной акции, которая объединила неравнодушных медицинских работников из разных регионов страны. Главная цель проекта – благотворительная деятельность по оказанию помощи и поддержке детей-инвалидов, а также людей, страдающих тяжелыми социально значимыми заболеваниями. Выход первого альбома – это официальный старт проекта и приглашение принять в нем участие всем, кто чувствует в себе творческий потенциал и хочет его реализовать, а также искреннее желание самого человека внести вклад в такое благородное дело. В его записи приняли участие вице-президент Российского общества эндоскопических хирургов, лауреат Государственной премии РФ, профессор Алексей Балалыкин и заведующий кафедрой факультетской хирургии, урологии Тихоокеанского государственного медицинского университета профессор Кирилл Стегний. 26 февраля. 10 часов 10 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 1-е заседание. Председатели: президент РОЭХ, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета последипломного образования МГМСУ им. А. И. Евдокимова, главный врач больницы Центросоюза РФ, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, член правления РОХ и РОЭХ, главный хирург Уральского федерального округа, заведующий кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Уральской государственной медицинской академии Михаил Иосифович ПРУДКОВ (Екатеринбург), генеральный секретарь РОЭХ, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им.Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович САЖИН, член правления РОХ, заместитель генерального секретаря РОЭХ, главный врач СПб ГБУЗ "Городская больница Святого Великомученика Георгия", руководитель Центра современных хирургических технологий, доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии Санкт-Петербургского государственного университета Валерий Викторович СТРИЖЕЛЕЦКИЙ. Первым выступлением заседания был доклад генерального секретаря Российского общества хирургов, вице-президента РОЭХ, доктора медицинских наук, профессора Андрея Владимировича ФЕДОРОВА и председателя президиума правления Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), члена правления РОЭХ Максима Дмитриевича ГОРШКОВА «Непрерывное последипломное обучение эндохирургов». Правительством РФ в декабре 2012 принята Программа развития здравоохранения, где предлагаются пути совершенствования подготовки специалистов: начиная с 2013 года будет организована разработка типовых программ дополнительного профессионального образования по 96 медицинским и фармацевтическим специальностям, произведен пересмотр программ подготовки на этапах послевузовского образования в интернатуре и ординатуре, начнется разработка профессиональных стандартов: уже в 2013 году будет разработано 10, а к 2015 – 96 профессиональных стандартов; разработка и реализация механизма аккредитации запланированы на 2016 год, до 2020 года должны пройти аккредитацию 80% медицинских и фармацевтических специалистов. РОЭХ должно принять активное участие в разработки данных положений; в течение 2013-2014 года запланировано повышение квалификации всех педагогических работников государственных образовательных организаций МЗ РФ (более 27 тысяч человек). На повышение квалификации педагогических работников будет выделено финансирование в объеме 12 млрд. рублей. Очевидно, что программы и методические рекомендации повышения квалификации преподавателей по эндохирургии должны быть разработаны с непосредственным активным участием РОЭХ. Хирурги – не теоретики, а практики. Совершенствование практического мастерства является ключевым в непрерывном обучении эндохирургов. Особый упор в Проекте программы Минздрав предполагает сделать на освоении практических навыков: запланировано открытие 80 симуляционных центров и 80 центров для проведения экспериментальных операций на животных (с 2014 года по 2017 год по 20 тех и других центров ежегодно); количество обучаемых в симуляционных центров вырастет с 40 тысяч в 2011 году до 130 тысяч в 2015 г., а к 2020 году будет доведено до 300 тысяч ежегодно. Разумеется, симуляционное обучение не должно подменять методики подготовки хирургов, оттачивавшиеся веками. Наблюдения за операциями и ассистенции в операционной остаются важными составляющими тренинга. Однако современная система подготовки специалиста должна состоять из нескольких компонентов: преподавание теории, как с помощью классических лекционных и семинарских занятий, так и электронными методами дистанционного обучения: интернет-сайты, интерактивные компьютерные пособия, вебинары и т.п.; тренажерные занятия, проводимые на устройствах различной реалистичности – от фантомов и моделей 2-3 класса до виртуальных симуляторов и виртуальных тренажерных комплексов 6-7 класса реалистичности; занятия на лабораторных животных и биологических препаратах; клинический тренинг традиционной структуры. Клинические и симуляционные тренинги должны быть ориентированы не на участие в учебном курсе, а на освоение навыков, что должно подтверждаться объективно. Оценка приобретенного практического мастерства может проводиться на фантоме, биологической модели, на виртуальном тренажере, стандартизированном пациенте, роботе-симуляторе, в виварии или реальной операционной под наблюдением наставника. Как и в клинических исследованиях, оценка знаний и навыков специалистов также должна быть: объективная, структурированная, анонимная. Задачами РОЭХ являются разработка корректировок существующих учебных планов с учетом современных образовательных тенденций, методических рекомендаций подготовки преподавательских кадров и, совместно с РОСОМЕД типовых планов симуляционных центров различного уровня, их штатного расписания и стандартов оснащения. В докладе «Новые технологии в подготовке эндохирургии» члена правления РОХ, заведующего кафедрой хирургии ФПДПО Южно-Уральского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Сергея Александровича СОВЦОВА (Челябинск) были рассмотрены вопросы подготовки по эндохирургии с использованием междисциплинарных школ на уровне федерального округа и области. Существующая система последипломной подготовки хирургов, в том числе и по эндохирургии, имеет ряд недостатков. Это, прежде всего, дискретность подготовки, связанная с ограничением последипломного образования - лишь единственным за пять лет циклом усовершенствования, что несовместимо с современными темпами развития технологий и методик. Подготовка врачейхирургов, в том числе и по эндохирургии, по традиционной методике опирается на длительность и не ориентирована на конечный результат, в силу чего является неэффективной и дорогой. В последние годы во многих медицинских учебных заведениях формируются новые концепции образования, часть из которых предусматривает непрерывное совершенствование знаний и практического мастерства врачей-хирургов, отражаемое системой накопления баллов. Кафедра хирургии ФПДПО в течении уже ряда лет регулярно проводит школы по хирургии различного уровня: как для специалистов Уральского федерального округа, так и для врачей Челябинской области. Как правило, количество таких школ в течение года бывает 3-4 и их проведение в обязательном порядке регламентируются соответствующими приказами по администрации УрФО и Министерству здравоохранения Челябинской области. Для участия в школе в качестве обучаемых приглашаются как врачи-хирурги, так и врачи смежных специальностей: анестезиологи-реаниматологи, эндоскописты, врачи ультразвуковой диагностики, врачи лаборанты, рентгенологи, клинические фармакологи, гастроэнтерологи. В качестве преподавателей привлекаются ведущие специалисты профессора г.г Москва, Санкт-Петербурга, Смоленска, Екатеринбурга, Тюмени, Уфы, Челябинска .Основными темами школ являются самые актуальные вопросы диагностики и лечения таких хирургических заболеваний, как: острый холецистит, деструктивный панкреатит, острый аппендицит, желудочные кровотечения с использованием малоинвазивных технологий, рациональная антибиотикотерапия у хирургических больных, диагностика и лечение послеоперационных осложнений, вопросы оптимальной организации оказания хирургической помощи и т. п. Школа, как правило, проходит в различных формах обучения: лекции, мастер- классы, семинары, круглые столы. Все виды и формы учебных занятий сопровождаются показом видеоматериалов, компьютерной презентацией Это дает возможность врачам, наряду с получением новых теоретических знаний на лекциях, обсуждать насущные проблемы хирургии в режиме свободного живого общения с ведущими специалистами страны : дискуссии, уточнения диагностических и тактических подходов к лечению тех или иных патологических состояний у хирургических больных. Эти инновационные формы обучения получают все большую и большую популярность среди врачей, как Челябинской области, так и других регионов УрФО. В школах по хирургии принимают активное участие специалисты Челябинской, Свердловской, Курганской и Тюменской областей, Ханты-Мансийского национального округа. Количество обучаемых специалистов возрастает с проведением каждой школы и составляет в среднем 320-350 человек. Каждому участнику школы происходит начисление кредитных образовательных баллов( от 7 до 14, в зависимости от продолжительности работы школы). Правлением РОХ южно-уральские школы по хирургии признаны одной из оптимальной форм образовательных мероприятий, проводимых под эгидой РОХ и рекомендованы в этом виде для всех регионов Российской Федерации. В докладе «Проблема тренинга тренеров» проректора по учебной работе Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова доктора медицинских наук, профессора Андрея Алексеевича СВИСТУНОВА и заведующего отделением хирургии неотложных состояний Российского научного центра хирургии им. Б. В. Петровского РАМН, профессора Каф. Госпитальной хирургии №1 Первого МГМУ им. Сеченова доктора медицинских наук Михаила Александровича КОССОВИЧА и др. была рассмотрена проблема подготовки преподавателей для проведения имитационного (симуляционного) обучения и предложены пути ее решения. Имитационное обучение при правильном применении имеет высокую образовательную ценность. Одним из факторов его правильного использования является предварительная подготовка преподавателей. Такая подготовка должна включать в себя изучение базовых вопросов педагогики, освоение принципов имитационного обучения, подготовку сценариев, умение обеспечивать обратную связь и осуществлять безопасную работу с оборудованием. Неподготовленные преподаватели приносят больше вреда, чем пользы для реализации идеи имитационного обучения. Это выражается не только в порче оборудования и отказе от применения имитации в будущем, но, прежде всего, в том, что студенты и курсанты после обучения остаются плохо подготовленными. Именно поэтому специальная подготовка преподавателей является крайне важным этапом внедрения имитационного обучения в систему непрерывного профессионального образования медицинских кадров. В Центре непрерывного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с большим пониманием относятся к проблеме недостаточной подготовки преподавателей и стараются исправить эту ситуацию. С этой целью была разработана специальная программа для преподавателей по подготовке из них тренеров-экспертов имитационного (симуляционного) обучения. Программа реализует радиальную форму модульного обучения, когда слушатели сначала осваивают обязательный модуль, направленный на педагогическую подготовку, а затем проходят обучение по имеющимся модулям в качестве ученика. Будущий преподаватель ЦНПО может пройти подготовку как по одному учебному модулю по выбору, так и по нескольким, сформировав свою программу, продолжительность которой будет соответствовать продолжительности выбранных модулей. При этом часть программы планируется реализовывать дистанционно через образовательный портал Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В настоящее время в ЦНПО сформировалось два варианта подготовки преподавателей. Первый творческий – когда преподаватели заранее и часто приходят в Центр для подготовки занятия, разработки совместно с персоналом сценариев, наглядных пособий, учебных видеофильмов и системы педагогического контроля. Второй репродуктивный – в ходе которого преподавателям передается уже готовый модуль с целью сохранения стандарта обученности. В ходе деятельности ЦНПО было установлено, что для разработки сценариев занятий с использованием ролевых игр и определения системы оценки необходимо привлечение высококвалифицированных специалистов, а для ведения стандартных тренингов использование этих лиц нецелесообразно, так как для таких задач вполне подходят лица, задача которых состоит в строгом контроле соблюдения обучающимися алгоритма и качества выполнения упражнений. В роли последних могут выступать смежные специалисты, молодые врачи и лица со средним медицинским образованием, которые прошли соответствующую подготовку по педагогике. При этом для проведения сложных тренингов с ролевыми играми необходимо одновременное привлечение тренеров этих двух категорий. Кроме того, при привлечении смежных специалистов (биологов, химиков, инженеров, техников) часто удается решать дополнительные задачи, связанные с интеграцией различных дисциплин. В числе проблем подготовки преподавателей можно выделить следующие: недостаточно полное понимания вопроса руководителями кафедр (отсутствие специально выделенного времени на подготовку), снобизм самих преподавателей (переоценка своих возможностей, недопонимание деятельностного подхода к обучению), отсутствие легитимных конкретных алгоритмов профессиональной деятельности. Подбор авторитетного куратора по каждому модулю (группе модулей) и обучение преподавателей во внешних организациях может помочь в решении этих проблем. Об опыте краткосрочного обучения врачей эндохирургии в различных специальностях (3850 врачей) рассказал профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Игорь Владимирович ФЁДОРОВ, были рассмотрены критерии эффективности обучения, причины неудач и разочарований. Изначально работа Центра была основана на нескольких принципах: обучение должно быть краткосрочным (1-2 недели, не более) и интенсивным (8-9 часов работы ежедневно); количество курсантов группе не должно превышать 5-6 человек; в основу обучения положена ежедневная работа в операционной – ассистенции и присутствие на хирургических вмешательствах; преподаватели должны обладать собственным практическим опытом в данной области знаний. Кроме того, они должны иметь возможность организовать поток тематических больных в операционной для обучения курсантов «из рук в руки». Именно уровень владения новыми технологиями, а не учёная степень и формальная должность преподавателя в медицинском ВУЗе имеет первостепенное значение для эффективного обучения врачей. Много в медицинском сообществе дискуссий вызывает продолжительность обучения новым технологиям в хирургических специальностях. На наш взгляд, не срок специализации, а её насыщенность и содержательность определяют окончательный итог дела. Не менее важна мотивация – как для педагога, так и для обучаемого. Мы считаем, что для врача, имеющего достаточный общехирургический опыт, двухнедельной переподготовки вполне достаточно для освоения новой технологии. Это первичная переподготовка по эндоскопической хирургии и гинекологии, гистерорезектоскопии, риносинусохирургии, артроскопии и др. При этом курс обучения не должен включать в себя фундаментальные аспекты хирургической специальности, изучаемые на продолжительных сертификационных циклах. Более того, для продолженного обучения и освоения опытным врачом 1-2 новых операций достаточно пятидневного срока интенсивной переподготовки. Следующим был доклад «Кривая обучения в лапароскопической хирургии рака поджелудочной железы» директора ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующего кафедрой факультетской хирургии №2 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, члена правления РОЭХ, доктора медицинских наук, профессора Игоря Евгеньевича ХАТЬКОВА, заместителя главного врача по научной работе Клинической больницы № 119 ФМБА России, профессора кафедры хирургии ИПК Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова доктора медицинских наук Виктора Викторовича ЦВИРКУНА и др. На сегодняшний день, мировой опыт ЛПДР насчитывает около 400 описанных в литературе случаев, однако, большинство хирургов прекращают выполнять лапароскопическую панкреато-дуоденальную резекцию после 5-15 операций. Пациенты в анализируемой работе были разделены на три группы - А, Б и С (первые 15 пациентов, вторые 15 и заключительные 15 операций соответственно). Операции выполнялись одной хирургической бригадой. Из 54-х пациентов 45-ти выполнена полностью ЛПДР. Для 9 пациентов операция закончилась конверсией доступа или паллиативно. Частота конверсий составила 29,4% (n-5), 23,50% (n-4) и 0% (n-0) в группе А, Б и С соответственно. Среднее время операции составило 546, 532 и 426 минут в группе А, Б и С соответственно (наименьшее время – 280 минут). Средняя кровопотеря составила: 663 мл, 763 мл и 476 мл в граппе А, Б и С соответственно. Отношение продолжительности операции и интраоперационная кровопотеря между группами иллюстрирует кривую обучаемости. Таким образом, результаты выполнения полностью ЛПДР становятся значительно лучше после проведения 25-30 операций. Наиболее сложными и потенциально опасными для развития интра- и послеоперационных осложнений, этапами операции мы считаем диссекцию вдоль магистральных сосудов и формирование панкреатоеюноанастомоза. Выполнение полностью ЛПДР постоянной хирургической бригадой, включая медсестру очень важный фактор для скорейшего обучения и безопасности пациента. О развитии лапароскопических методик в учреждениях муниципального здравоохранения сообщили съезду сотрудники МАУ «Центральная городская клиническая больница г. Реутов» кандидат медицинских наук Валерий Анатольевич ИВАНЮГИН, главный врач хирургического центра, лауреат премии Правительства РФ Сергей Александрович КУРДО и др. Наибольшее количество экстренных оперативных вмешательств в хирургическом центре больницы пришлось на лапароскопическую аппендэктомию - в 320 случаях, из них 223 по поводу острого флегмонозного аппендицита, 68 по поводу острого гангренозного-перфоративного аппендицита, 29 по поводу острого катарального аппендицита. В 42 случаях имел место распространенный фибринозно-гнойный перитонит. Решение о конверсии принималось индивидуально в каждом случае с учетом технических особенностей, опыта оперирующей бригады. По поводу острого холецистита выполнено 104 лапароскопичеких холецистэктомий. Лапароскопический адгезиолизис по поводу спаечной болезни брюшины выполнен 9 пациентам. По поводу перфоративных пилородуоденальных язв оперировано 31 пациентов. Операцией выбора являлось ушивание перфоративного отверстия. С острым деструктивным панкреатитом оперировано 14 пациентов. Всем пациентам выполнена лапароскопическая холецистостомия, дренирование сальниковой сумки, санация и дренирование брюшной полости. В 1 одном случае выполнен лапароскопический гемостаз разрыва селезенки по поводу закрытой травмы живота. Наибольшее количество плановых лапароскопических операций выполнялись по поводу хронического калькулезного холецистита-533 пациентам. По поводу варикоцеле оперировано 32 пациента. Всем пациентам выполнена лапароскопическая резекция яичковой вены. Кроме того в хирургическую практику внедрена и активно используется тактика лечения больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы - выполнено 101 лапароскопические оперативные вмешательство. Им выполнялась лапароскопическая крурорафия, фундопликация по Nissen-Rosetti в 80 случаях (из них в 65 – Shot Floppy Nissen), в 16 - по Toupe, в 2 - по Dor. В 8 случаях выполнена аллохиатопластика полипропиленовой сеткой, в 1 случае с использованием сетки Parietex Composite. Кроме того выполнено 11 правосторонних гемиколэктомии по поводу рака толстой кишки,3 лапароскопические резекции сигмовидной кишки, выполнено 3 лапароскопичеких реконструктивно-пластических операции на толстой кишке,1 резекция желудка по поводу язвенного стеноза выходного отверстия желудка. По поводу паховых грыж оперировано 13 пациентов. Большинство лапароскопических герниопластик выполнено в сочетании с другими проводимыми лапароскопическими операциями. Сдержанность к лапароскопическим грыжесечениям определяется освоением новых “открытых” бесшовных аллогерниопластик с анестезиологической поддержкой в объеме регионарных анестезий. В 1-м случае выполнена торакоскопическая атипичная резекция 1-го сегмента правого легкого по поводу буллезной болезни. Таким образом, применением видеоэндохирургических методов лечения привело к существенному снижению сроков активизации пациентов, уменьшению послеоперационных грыж и других послеоперационных осложнений; косметический эффект позволяют рекомендовать лапароскопические операции при подавляющем большинстве заболеваний органов брюшной полости. Как показывает наш опыт, лапароскопические оперативные вмешательства могут быть широко использованы в условиях муниципального здравоохранения. Лапароскопическая методика должна является «золотым стандартом» не только при лечении желчнокаменной болезни, но и активно использоваться при остром аппендиците, перфоративных гастродуоденальных язвах, кишечной непроходимости, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, закрытой абдоминальной травме и многих других заболеваниях. О 6-летнем опыте применения методов видеоэндохирургического лечения в плановой абдоминальной хирургии в условиях районной больницы сообщили сотрудники ГБУЗ «РБ» г. Тырныауз (Республика Кабардино-Балкария) доктор медицинских наук Махти Мажитович АТМУРЗАЕВ и др. За период с мая 2006 г. по настоящий момент в хирургическом отделении Эльбрусской ЦРБ выполнено 498 плановых операций с применением видеолапароскопической техники. Наибольшее количество из них пришлось на пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом 391 (78.5%) пациентов. Кроме того в хирургическую практику в Эльбрусской ЦРБ внедрена тактика лечения больных с язвенной болезнью 12 перстной кишки, аксиальной грыжей пищевода, спаечной болезнью брюшной полости. Так за указанный период в больнице выполнено 51 (10.2%) эндохирургические операции по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки. Оперативное вмешательство заключалось в проведении задней стволовой и передней селективной ваготомии по Хиллу-Баркеру по стандартной методике. Показанием для выполнения лапароскопической ваготомии явилось преобладание кислотнопептического фактора и отсутствие эффекта от консервативной терапии при ЭГДС-контроле. Значение интрагастральной рН в исследуемой группе пациентов составил в среднем 1,7-2,0. При ЭГДС язвенный дефект локализовался в подавляющем большинстве случаев (92%), на передней стенке луковицы 12 перстной кишки. Размеры язв 0,6-2,3 см.. 12 (23.5 %) больным из данной группы с сочетанной патологией (язвенная болезнь + аксиальная грыжа пищевода) была произведена симультантная операция - лапароскопическая ваготомия по ХиллуБаркеру + фундопликация по Дору, 4 (7.8%) больным с язвенной болезнью 12 перстной с субкомпенсированным стенозом привратника и аксиальной грыжей комбинированнная - лапароскопическая ваготомия по Хиллу-Баркеру + фундопликация по Дору + пилоропластика по Джадду. С аксиальной грыжей пищевода оперировано 32 (17,5%) пациентов, им выполнялась фундопликация по Тупее в 28 (87.5%) случаях, в остальных 4 (12.5%) случаях выполнена операция Ниссена - Розетти. Основными показаниями к операции при аксиальных грыхаж были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, развитие осложнений, операции в грудной или в брюшной полостях, нарушающие антирефлюксный механизм. Во время операции мы стремились к полному устранению диафрагмальной грыжи, адекватному восстановлению полноценности нижнепищеводного сфинктера, сохранению внутрибрюшного участка пищевода дл. 2см, восстановлению угла Гиса, обеспечению антеградного пассажа пищи. Данный вид операций выполнялся на начальном этапе с участием доктора медицинских наук А. С. Слесаренко (Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского) – 12 случаев, а в последующем самостоятельно. По поводу болевой формы спаечной болезни оперировано 24(4.8%) пациента. Показаниями к операции были: отсутствие эффекта от консервативной терапии, частые госпитализации по поводу частичной спаечной кишечной непроходимости, выраженная болевая симптоматика, существенно снижающая качество жизни пациента. Оперативное вмешательство заключалось в лапароскопии, рассечении спаек, санации и дренировании брюшной полости. Послеоперационный период во всех группах протекал гладко, осложнений и летальных исходов не отмечено. Таким образом, внедрение современных методов видеоэндохирургического лечения хирургических больных в Эльбрусской ЦРБ, привело к существенному снижению общей продолжительности пребывания больных в стационаре, повышению качества оказываемой медицинской помощи, снижению летальности. Анализ 12-ти осложнений при внедрении новых лапароскопических вмешательств в хирургическом отделении сделал директор Санкт-Петербургский клинического комплекса «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» доктор медицинских наук Юрий Николаевич ФЕДОТОВ с коллегами.. 6 осложнений были при вмешательствах на ободочной и прямой кишке (35, из них 15 чрезбрюшинные резекции прямой кишки). Все осложнения отмечены при первых 15 операциях: Интраоперационное повреждение стенки подвздошной кишки у пациента ранее перенесшего операции на брюшной полости, приведшее к конверсии доступа. Некроз и отторжение трансплантата на 17 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 3 см от зубчатой линии. Что потребовало повторной операции, формирования концевой сигмостомы и дренирования полости малого таза. Частичная несостоятельность анастомоза на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии. Пролечен консервативно. Нагноение пресакральной раны на 3 сутки после чрезбрюшинной резекции прямой кишки с формированием анастомоза в 2 см от зубчатой линии, и последующее формирование стриктуры, потребовавшей бужирования. Стриктура анастомоза, потребовавшая балонной дилятации через 6 мес. после левосторонней гемиколэктомии по поводу дивертикулеза ободочной кишки с формированием анастомоза поперечного отдела ободочной кишки с ректосигмоидным изгибом «конец-в-бок». Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость на 6-е сутки после правосторонней гемиколэктомии. 2 карбокситоракса слева, вследствии точечного повреждения плевры при выделении фиксированных в заднем средостении грыж. После увеличения объема подаваемой воздушной смеси при ИВЛ в конце операции легкое было расправлено. В 2 случаях отмечалась угловая деформация пищевода ( до 120 град.) после операции Ниссена, сопровождавшаяся дисфагией в течении 3-4 недель. 1 кровотечение из ишемической язвы желудка после его резекции, сформировавшейся между рядами скрепочных швов на культе желудка и швами анастомоза, что нами было расценено как техническая погрешность при выбора направления формирования анастомоза. 1 повреждение аорты при лапароскопической декомпрессии чревного ствола у места его отхождения. Выполнена лапаротомия и ушивание дефекта 1 повреждение толстой кишки при адреналэктомии у ранее оперированной пациентки, потребовавшее лапаротомии и ушивания дефекта кишки. Таким образом, можно сделать выводы, что при внедрении технологически и технически сложных вмешательств неизбежен существенный процент осложнений, который достигает 40%; порогом освоения можно считать 15-20 вмешательств, после чего процент осложнений и время выполнения операции резко снижается; попытки экономить на необходимых технологически (и финансово) затратных инструментах и расходном материале заканчиваются неизбежными осложнениями и еще большими финансовыми потерями; осложнения требуют осмысления, практических выводов, что позволяет улучшать результаты оперативных вмешательств. Доклад «Эндоскопические методы в лечении пациентов с несостоятельностью анастомозов, свищами и перфорациями желудочнокишечного тракта» представили член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой кафедрой факультетской хирургии, урологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Владимирович СТЕГНИЙ, ассистенты кафедры кандидат медицинских наук Михаил Юрьевич АГАПОВ, руководитель центра новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческая клиническая больница ОАО "РЖД" на станции Владивосток, кандидат медицинских наук Александр Анатольевич КРЕКОТЕНЬ и др. На базе центра новых технологий в хирургии НУЗ Отделенческой клинической больницы ОАО «РЖД» на станции Владивосток с 2010 по 2012 годы было пролечено 7 пациентов в возрасте 41-62 года с такой патологией, как: несостоятельность толстокишечного анастомоза после резекции сигмовидной кишки, перфорация восходящей ободочной кишки при эндоскопической резекции опухоли, гнойное расплавление стенки двенадцатиперстной кишки в результате осложненного течения панкреонекроза с образованием наружного свища, перфорация поперечной части ободочной кишки вследствие ее некроза после резекции желудка, перфорация нисходящей ободочной кишки дренажной трубкой после операции по поводу панкреонекроза, толстокишечный свищ после лапароскопической резекции сигмовидной кишки и свищ эзофагоеюноанастомоза после гастрэктомии. Отдельную группу наблюдения составили 2 пациента с осложнениями бариатрических операций - желудочно-кожными свищами после гастропластики. Во всех указанных случаях клиника перитонита у пациентов отсутствовала, участки несостоятельности и перфораций были отграничены от свободной брюшной полости. Диаметр внутренних отверстий свищей, перфораций и участка несостоятельности анастомоза варьировал от 5 до 30 мм. Результаты: в случаях развития несостоятельности толстокишечного анастомоза после резекции сигмовидной кишки на 7 сутки послеоперационного периода был установлен покрытый саморасправляющийся стент. Такие же стенты были установлены в случае перфорации восходящей ободочной кишки при эндоскопическом удаления опухоли, перфорации поперечной части ободочной кишки вследствие ее некроза после резекции желудка, гнойного расплавления двенадцатиперстной кишки при осложненном течении панкреонекроза, перфорации стенки нисходящей ободочной кишки дренажной трубкой и в случае формирования наружного толстокишечного свища через 14 суток после лапароскопической резекции сигмовидной кишки. Время стояния стентов от 1 до 6 месяцев. При возникновении желудочно-кожных свищей и свища пищеводнотонкокишечного анастомоза дефекты были закрыты с помощью клипс OVESCO 9 мм. Осложнения возникли у трех больных: миграция стента – выполнена репозиция стента, рецидив желудочно-кожного свища после его клиппирования, что потребовало повторного клиппирования, и в отдаленном периоде у одного больного после удаления стента возникла стриктура толстокишечного анастомоза, которая была ликвидирована с помощью баллонной дилатации (3-х кратно). Таким образом, эндоскопические методы в лечении пациентов с послеоперационными осложнениями, такими как свищи, перфорации и несостоятельность анастомозов желудочно-кишечного тракта, и ятрогенные перфорации кишечника являются эффективными и могут стать альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Доклад «Видеоассистированные вмешательства при раке желудка: оценка безопасности и радикальности» представили заведующий хирургическим отделением абдоминальной онкологии НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, кандидат медицинских наук, доцент Алексей Михайлович КАРАЧУН с коллегами. В ходе одноцентрового проспективного исследования получен опыт 34 видеоассистированных вмешательств при распространенном раке желудка. Предметом изучения явились непосредственные результаты лечения и адекватность лимфодиссекции. Лапароскопическая хирургия продемонстрировала свою эффективность и безопасность при ряде злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта. В ходе ограниченного количества проспективных рандомизированных исследований было показано, что видеоассистированные вмешательства при ранних формах рака желудка отличаются меньшей травматичностью и лучшими показателями качества жизни в послеоперационном периоде. Вместе с тем, остаются дискутабельными и малоизученными возможности эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах РЖ и выполнении лимфодиссекции. Целью настоящего исследования явилась оценка безопасности и радикальности видеоассистированных вмешательств при раке желудка в одном из онкологических центров Российской Федерации. Материалы и методы исследования. В период с декабря 2010 года по декабрь 2012 года в Научно-исследовательском институте онкологии им. Н.Н. Петрова (СПетербург) видеоассистированным операциям по поводу рака желудка pT1b4aN0-1M0 подверглись 34 пациента. Конверсия на различных этапах операции произведена у 5 больных. Радикальные лапароскопические вмешательства выполнены 29 пациентам. Видеоассистированная гастрэктомия произведена у 11 больных, видеоассистированная дистальная субтотальная резекция желудка – у 18 больных. D2 лимфодиссекция произведена у 26 больных, D1+ – в одном случае, D1 – в двух случаях. Объем лимфодиссекции определялся требованиями Japanese Gastric Cancer Association (вер. 3 на англ. яз.). Контроль объема лимфодиссекции проводился путем подсчета абсолютного количества удаленных регионарных лимфатических узлов и независимой оценки техники вмешательства по видеозаписи. Причинами конверсии в трех случаях были кровотечения из крупных сосудов, в двух случаях – технические трудности при формировании интракорпоральных анастомозов. Продолжительность оперативного вмешательства составила от 160 до 410 мин. Объем интраоперационной кровопотери – 150±90 мл. Среднее количество удаленных регионарных лимфатических узлов составило 30,5±12,4. Частота послеоперационных осложнений – 10,3% (n=3). Перистальтика кишечника восстановилась к исходу вторых суток у 12 пациентов, на третьи сутки – у 16 пациентов. Длительный парез кишечника отмечен у одного пациента, перенесшего лапаротомию по поводу профузного кровотечения. Летальных исходов в исследуемой группе больных не было. Таким образом, этот опыт радикальных эндовидеохирургических вмешательств при распространенных формах рака желудка демонстрирует удовлетворительные непосредственные результаты. Вместе с тем, высокие требования к техническому и профессиональному обеспечению малоинвазивных вмешательств в настоящее время не позволяют тиражировать их в неспециализированных учреждениях. Доклад «Эндовидеохирургия в лечении пациентов с первичным вентральными грыжами» был представлен сотрудниками кафедры хирургии им Н. Д. Монастырского Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова и кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета кандидатом медицинских наук Дмитрием Борисовичем ЧИСТЯКОВЫМ, профессором Валерием Викторовичем СТРИЖЕЛЕЦКИМ, ассистентом кафедры Алексей Сергеевич ЯЩЕНКО. Ими представлен опыт эндовидеохирургического лечения 140 пациентов с первичными вентральными грыжами (пупочные грыжи 84 или 60%, грыжи белой линии живота выше пупочного кольца 49 или 35%, грыжи белой линии живота ниже пупочного кольца 6 или 4%, грыжа спигелевой линии справа 1 или 1%; по размерам грыжевых ворот: до 5 см 112 (80%), от 5 до 12 см 28 (20%). В 90% случаев использовались три троакара, в один из которых вводился лапароскоп, и два других рабочие инструменты. При необходимости адгезиолизис в брюшной полости осуществлялся с помощью монополярной коагуляции. Выделение грыжевого мешка и грыжевых ворот производился методически последовательным отсепаровкой париетальной брюшиной и стенками грыжевого мешка. В ряде случаев он использовался для перитонизации сетчатого протеза, иногда при его больших размерах производилась резекция. Грыжевые ворота перед установкой сетчатого протеза ушивались трансабдоминально при помощи иглы для ушивания троакарных ран. Герниопластика выполнялась с экстраабдоминальным (предбрюшинным) расположением протеза. Фиксация сетки проводилась металлическими скрепками по периметру грыжевого дефекта с помощью герниостеплера. После фиксации к тканям брюшной стенки производилась его перитонизация ранее отсепарованным листком париетальной брюшины. Ушивали брюшину с помощью скрепок или ручного шва. Операцию заканчивали удалением троакаров и тщательным ушиванием дефектов в апоневрозе в области их установки. Время операции колебалось от 20 минут до 1 часа. Среднее время операции составило 45 минут. Интраоперационных осложнений не было. Средний койко-день составил 3 дня. Для послеоперационного обезболивания использовались нестероидные противовоспалительные препараты, введение наркотических анальгетиков не требовалось. Рекомендовали ношение пациентами послеоперационных бандажей в течение 3 месяцев. Послеоперационные серомы наблюдались у 5 (3,6%) пациентов, наблюдение и лечение проводилось консервативно. В 1-х (0,7%) случаях выполнялось пункционное удаление сером. За наблюдаемый период (от полу года до 3 лет) рецидивов выявлено не было. Использование сетчатых протезов и расположение их подапоневротически позволяет воздействовать на патогенез формирования грыжи. При этом создается каркас передней брюшной стенки, в результате чего формируется «ковровый» рубец. С точки зрения биофизики и биомеханики этот процесс является наиболее оправданным и уменьшает количество послеоперационных осложнений. Полученные результаты лечения больных с первичными вентральными грыжами показывают, что при наличии полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций является эффективным и безопасным. 26 февраля. 14 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». Специализированная сессия «Торакальная хирургия для общих хирургов». Модератор: член правлений РОХ и РОЭХ, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ, профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО. Открыла сессию лекция доктора медицинских наук, профессора кафедры факультетской хирургии №2 Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Олега Олеговича ЯСНОГОРОДСКОГО и профессора Александра Михайловича ШУЛУТКО «Современная тактика лечения больных со спонтанным пневмотораксом», рассчитанная на общих хирургов, поскольку такие пациенты доставляются по скорой помощи в специализированные отделения далеко не всегда. Лекция началась с анализа в историческом аспекте подходов лечения больных с этой патологией. Наилучшим методом лечения пациентов со спонтанным пневмотораксом является видеоторакоскопическая опрерация – долевая резеция или вариант коагуляции дефектов лёгкого, явившихся причиной образования пневмоторакса. Оптимальным действием хирурга общей сети, если к нему поступает такой больной, является дренирование плевральной полости по жизненным показаниям и дальнейший перевод пациента в специализированный стационар. Приведенные в ходе лекции результаты лечения на кафедре Первого МГМУ им. И. М. Сеченова соответствуют европейским стандартам и могут быть признаны успешными. Далее с лекцией «Синдром плеврального выпота» выступил доцент кафедры хирургии Института последипломного образования Ярославской государственной медицинской академии Евгений Валерьевич ТРИШИН. Ежегодно в мире наблюдается до 200 млн случаев синдрома плеврального выпота. Этот синдром всегда вторичен и являясь синдромом или осложнением многих болезней: заболеваний лёгких, травмы грудной клетки, заболеваний органов средостения и брюшной полости, инфекций и.т.д. Например, поражения плевры сопровождающихся плевральным выпотом наблюдаются не только при пневмониях, опухолях и туберкулёзе, но и могут быт первичным симптомом такого заболевания как ревматоидный артрит. Применение стандартных методов диагностики таких как общеклинические, в том числе и рентгенологическое, исследования, плевральные пункции могут верифицировать причину экссудации в плевральную полость у пациента от 18% до 75% случаев. Автор исследовал за 5 лет 317 пациентов с синдромом плеврального выпота, у которых диагностикой его причин проводилась стандартными методами. Оказалось, что в срок от 2-х до 18-ти месяцев после выписки у 43 пациентов (из 317-ти) был выявлен туберкулёз, причем у 18 из них это грозное заболевание трансформировалось в более тяжелые формы (туберкулёз позвоночника, почек и т.д.). На сегодняшний день ведущую роль в диагностике синдрома плеврального выпота занимают малоинвазивные методы (торакоскопия) – они должны применяться везде. Диагностическая ценность торакоскопии составляет до 99,2% (при минимальном количестве осложнений и единичных летальных исходах). Так при применении торакоскопии количество выявляемых туберкулезных больных при синдроме плеврального выпота возросло с 6% до 36% (!). Автор представил чёткий алгоритм действия при диагностике синдрома плеврального выпота. В лекции доцента кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета Олега Леонидовича ДЕГТЯРЕВА и заведующего этой кафедрой, члена правления РОЭХ, главного хирурга Южного Федерального округа, доктора медицинских наук, профессора Михаила Федоровича ЧЕРКАСОВА «Современная тактика при травме груди» были приведены данные о применении в экстренной хирургии у пострадавших с множественной и сочетанной травмой видеоторакоскопии. Этот современный малоинвазивный метод позволяет точно поставить диагноз у данной группы пациентов, что подчас невозможно сделать при традиционных методах обследования. При этом практически сразу определяется локализация патологического процесса, его объём, а это позволяет своевременно выполнить эндохирургическое вмешательство. 26 февраля. 15 часов 25 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 2-е заседание. Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель санктПетербургского Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ, директор ЦНИИ гастроэнтерологии, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, член правления РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Игорь Евгеньевич ХАТЬКОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой кафедрой факультетской хирургии, урологии Тихоокеанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Владимирович СТЕГНИЙ (Владивосток), член правлений РОХ и РОЭХ, регент Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) в России, заведующий кафедрой торакальной хирургии Российской медицинской академии последипломного образования, главный научный сотрудник торакального отделения Института хирургии им. А.В.Вишневского, доктор медицинских наук, профессор Кирилл Геннадиевич ЖЕСТКОВ. Заседание открыла лекция «Бариатрический пациент в практике общего хирурга» президент Европейской федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений (IFSO-EU Chapter), доктор медицинских наук, профессора Юрия Ивановича ЯШКОВА и кандидата медицинских наук Натальи Семеновны БОРДАН (Центр эндохирургии и литотрипсии, Москва), важной темой которой были возможные осложнения бариатрических операций, с которыми могут столкнуться хирурги общей практики. Число пациентов, перенесших такие операции, увеличивается повсеместно с каждым годом, что выдвигает задачу осуществления контроля за состоянием таких пациентов вне зависимости от региона их проживания. В ряде случаев возможно развитие поздних осложнений, как метаболических, так и чисто хирургических, в связи с чем необходимо информирование хирургов общей практики о наиболее часто применяемых хирургических методах лечения ожирения и сахарного диабета 2-го типа, а также их возможных побочных эффектов и осложнений. После бандажирования желудка возникает необходимость в регулировке бандажей, а при полной непроходимости на уровне бандажа – в срочном порядке. К осложнениям бандажирования, которые могут потребовать неотложного оперативного вмешательства, относятся слиппадж-синдром (соскальзывание) бандажа, эрозия манжеты в просвет желудка. Среди других поздних осложнений бандажирования, которые могут потребовать хирургической ревизии, а возможно, и удаления системы, относятся повреждение, смещение, отсоединение порта, соединительной трубки, а также развитие воспаления в зоне их расположения. При продольной резекции желудка вероятность отдаленных осложнений значительно меньше, однако необходимо иметь в виду возможность камнеобразования в желчном пузыре по мере снижения веса, а также рецидива ожирения в отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку при лапароскопических операциях ПРЖ пациенты выписываются из клиник на 3-4 день после операции, у недостаточно комплаентных пациентов, нарушающих режим питания, возможно развитие несостоятельности швов желудка, требующей неотложной операции в первые две недели. При гастрошунтировании, помимо этого, имеется опасность развития кровотечений, стеноза гастроэнтероанастомоза, требующего проведения парентерального питания, эндоскопической дилатации анастомоза, а в некоторых случаях и хирургической ревизии. Развитие демпинг-синдрома, язвы соустья (1015%) или тонкой кишки может потребовать диетокоррекции, а также проведения противоязвенной терапии. При остром расширении выключенной части желудка необходимо экстренное проведение декомпрессии и микрогастростомии. При билиопанкреатическом шунтировании в случае досрочного отъезда пациентов, хирурги также могут столкнуться с несостоятельностью швов желудка и анастомозов, желудочным кровотечением. Среди осложнений позднего периода возможно развитие синдрома малабсорбции, в т.ч. белковой, что может потребовать проведения инфузионной терапии, а при ее недостаточной эффективности - и восстановления тонкой кишки. Одним из наиболее серьезных осложнений после ГШ и БПШ, встречающееся в 4-5 % случаев, является развитие обструкции тонкой кишки вследствие заворота, спаечного процесса, развития внутренней грыжи. При этом наибольшую опасность и диагностические трудности представляет обструкция на уровне билиопанкреатической петли. В этом случае оперативное вмешательство должно выполняться в экстренном порядке, а в случае резекции кишки необходимо убедиться в сохранении достаточного для всасывания участка кишки. Таким образом, у пациентов, перенесших различные бариатрические операции, может возникать необходимость в выполнении как срочных, так и плановых оперативных вмешательств. Знание специфики бариатрических операций и их возможных специфических осложнений необходимо хирургам общего профиля, поскольку появление пациентов, перенесших операции метаболической направленности, возможно в любом регионе страны. Доклад «Ограничительный критерий минидоступа» представили член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич БЕБУРИШВИЛИ и др. Авторами был выполнен мета-анализ, в котором, с помощью методов доказательной медицины, определён четкий ограничительный критерий для минилапаротомии как особого оперативного доступа. В доступной литературе существует множество определений минилапаротомии, которые варьируют от 3-5 см. (Шулутко А.М. с соавт. 2012) при использовании методики профессора М. И. Прудкова, до 10 см., и более (Barkun et al. 1992, Srivastava et al. 2001) при оперировании общехирургическими инструментами. Целью работы явилось чёткое определение ограничительного критерия минилапаротомии, как особого вида оперативного доступа с точки зрения доказательной медицины, на примере минилапаротомной холецистэктомии (МХЭ). Материалы и методы. Поиск доказательной литературы был выполнен в следующих научных базах: Cochrane Library (Wiley), EMBASE Excerpta Medica (Ovid), Medline (Ovid), MEDLINE In-Process (Ovid), Pubmed, SCOPUS - V.4 (Elsevier), Web of Science via web of Knowledge and Zetoc. Оксфордская иерархия доказательности (под ред. Howick J. 2009) была использована для оценки степени достоверности анализируемых работ. Критерием включения в данный метаанализ был уровень доказательности не менее 1b. Обобщение результатов всех выполненных в этой области научных работ было произведено с соответствиями с рекомендациями Higgins и Green (2008), а также QUOROM (Moher et al. 2000), используемыми в работе экспертами Кокрановской библиотеки. В целом было выявлено и проанализировано 43 рандомизированных контролируемых исследования (РКИ), которые оценивала все периоперационные аспекты МХЭ. Для мета-анализа были отобраны результаты 24 РКИ. Совокупный размер выборки пациентов составил 2642 человека, при минимально необходимом (согласно Brok et al. 2009) – 1591 пациент. Соответственно объём выборки представляется достаточным для синтеза решения в рамках доказательной медицины. Результаты 10 РКИ были признаны полностью соответствующими иерархическому уровню 1b (Oxford Hierarchy 2009). Общий вывод всех этих, наиболее достоверных исследований, заключался в том, что при выполнении МХЭ из разреза длиной не более 8 см, результаты минилапаротомных операций не отличаются от лапароскопических. Таким образом, с точки зрения доказательной медицины, минилапаротомией может быть определен особый вид оперативного доступа, с ограничением длины разреза не более 8 см. Данный факт, может способствовать более широкой адаптации минилапаротомных технологий в абдоминальной хирургии. Доклад «Отдаленные результаты интраоперационной профилактики спайкообразования у пациентов оперированных по поводу спаечной острой кишечной непроходимости» представили кандидат медицинских наук Ринат Рифкатович МУДАРИСОВ (городская клиническая больница №15 им. О. М. Филатова, Москва) и заведующий кафедрой госпитальной хирургии №1 РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович СТУПИН и др. Проведено рандомизированное сравнительное исследование 144 пациентов, оперированных по поводу СОКН в ГКБ№15 им. О.М.Филатова г.Москвы в период с января 2000 г. по июнь 2012 г. Все пациенты были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующей патологии, а так же тяжести состояния на момент поступления. Давность заболевания до поступления в стационар была различной от 6 часов до 5 суток. 85% пациентов до поступления в стационар ранее отмечали приступы схваткообразных болей, которые купировались на фоне консервативного лечения. 20% пациентов были ранее уже оперированы по поводу СОКН. Распределение больных по количеству и характеру перенесенных операций в анамнезе было следующим: 83 больных были оперированы по поводу острого аппендицита, 57 больных по поводу перитонита различной этиологии, 29 больных по поводу острой гинекологической патологии, по поводу травмы органов брюшной полости 12 пациентов. По 1 перенесенной операции в анамнезе было у 75 больных, 2 операции у 37 пациентов, 3 и более оперативных вмешательства перенесли 32 пациентов. Тяжесть состояния пациентов оценивали по шкалам MODS ( от 0 до 10 баллов, среднее значение 4,6) SAPS (от 0 до 9 баллов, среднее значение 3,8). Все пациенты после кратковременной подготовки были экстренно оперированы, им были выполнена лапаротомия, рассечение спаек и штрангов, ДБП. В 35% случаев проводилась НИИ. Пациенты были разделены на 2 группы. Первую (основную) группу составили 64 пациентов в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст 51,6 года), из которых 43 женщин (67,18%) и 21 мужчин (32,82%), которым кроме стандартной послеоперационной консервативной терапии в раннем послеоперационном периоде на 4-5 сутки после операции был произведен видеолапароскопический адгезиолизис с введением в брюшную полость противоспаечного геля. Лапароскоп и инструменты-манипуляторы вводили по дренажным каналам. После ревизии брюшной полости производили разделение ранних послеоперационных сращений тупым путем, санацию брюшной полости, а затем в брюшную полость вводили противоспаечный гель «Мезогель». Вторую (контрольную) группу составили 80 пациентов в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 50,3 года), из них 57 женщины (71,25%) и 23 мужчин (28,75%), которым после операции проводилась стандартная консервативная послеоперационная терапия. Консервативную профилактику спайкообразования пациентам обеих групп проводили по средствам ранней активизации больного, медикаментозной стимуляции кишечника (прозерин, церукал) физиотерапевтического лечения. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев после оперативного вмешательства) к пациентам 1-й и 2-й группы был применен разработанный в нашей клинике алгоритм обследования больных для выявления признаков спаечной болезни брюшной полости, включающий в себя: рентгенологическое исследование – пассаж контраста по ЖКТ, УЗИ брюшной полости, а так же периферическую компьютерную электрогастроэнтерографию (ПКЭГЭГ), опросник SF 36. При проведении контрастной рентгенографии выявлено, что у пациентов 2й группы задержка поступления контраста в толстую кишку более 6 часов наблюдалась у 25 больных(31,25%). Задержка контраста в тонкой кишке более 6 часов отмечалась у 12 пациентов (15,0%). Депонирование контраста в петлях тонкой кишки наблюдалось в 21,25% случаев(17 больных). У пациентов 1-й группы рентгенологические признаки СББП были выявлены у 6 пациентов(9,37%).При УЗИ брюшной полости в 2-й группе пациентов фиксация петли тонкой кишки к п/о рубцу выявлена у 36 пациентов(45,0%), утолщение стенки тонкой кишки в области ее фиксации – у 7 пациентов (8,75%), нарушение перистальтики тонкой кишки наблюдалось в 6,25% случаев(5 пациентов). У пациентов 1-й группы вышеуказанные признаки выявлены у 19(29,68%), 3(4,68%) и 1(1,56%) пациентов соответственно. При ПКЭГЭГ доклинические признаки нарушения моторноэвакуаторной функции тонкой кишки выявлены у 45,0% (у 36 больных) 2-й группы. В 1-й группе признаки СББП были выявлены 16 больных (25,0%).При сравнении данных опросника SF 36 качество жизни пациентов основной группы превышает таковое по сравнению с пациентами контрольной в среднем на 40,6. Выводы. Анализ отдаленных результатов обследования пациентов, оперированных по поводу острой спаечной тонкокишечной непроходимости, на предмет СББП в отдаленные сроки п/о периода показал, что применение видеолапароскопического адгезиолизиса с введением в брюшную полость противоспаечного геля в раннем послеоперационном периоде значительно улучшает качество жизни пациентов и снижает риск рецидива СББП, и такого ее осложнения, как СОКН. Профессор кафедра хирургических болезней №2 с курсом травматологии Карагандинского государственного медицинского университета доктор медицинских наук Сергей Викторович ЛОХВИЦКИЙ, заведующий этой кафедрой, доктор медицинских наук, профессор Ермек Мейрамович ТУРГУНОВ и др. представили обоснование и опыт 1080 видеолапароскопических операций в условиях аргонперитонеума. В клинике С. В. Лохвицкого с 2001 г произведено более 2000 лапароскопических операций в условиях карбоксиперитонеума (холецистэктомия, аппендэктомия, ампутация матки и др., а 1080 подобных операций были выполнены в условиях аргонперитоненума. Осложнений, связанных с применением аргона для создания пневмоперитонеума, не было. Боли в области надплечий после операции имели место у 58% пациентов при использовании СО2, тогда как при аргонперитонеуме – у 4,2%. Была проведена сравнительная оценка травматичности (отрицательного воздействия) карбокси- и аргонперитонеума с определением уровня миоглобина методом электрофореза сыворотки крови в полиамидном геле, а также оценка напряжения сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы с помощью кардиоинтервалографии. Последнюю выполняли путем компьютерного анализа кардиоинтервалограммы на этапах операции и в раннем послеоперационном периоде по Р. М. Баевскому, причем у 52 пациентов использовали СО2, у 40 – аргон. При аргонперитонеуме уровень миоглобинемии, свидетельствующий о травматичности операционного доступа, увеличился в 2,5 раза, то-есть достоверно меньше, чем при карбоксиперитонеуме, при котором он увеличился в 4,14 раза по сравнеиию с исходным. При кардиоинтервалографии определено, что в отличие от СО2 аргон в меньшей степени Из этого следует, что в отличие от карбоксиперитонеума аргонперитонеум в меньшей степени воздействует на адаптационные возможности вегетативной системы, снижая отрицательное влияние пневмоперитонеума. Заметно реже наблюдаются боли в надплечьях (4,2%), характерные для карбоксиперитонеума (58%). Заключение. Использование аргона для создания пневмоперитонеума имеет определенные перспективы, особенно у пациентов с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В докладе «Концепция развития малоинвазивной тиреоидной хирургии», который представили президент Российского общества эндоскопических хирургов, член правления Российского общества хирургов, заведующий кафедрой эндоскопической хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович ЕМЕЛЬЯНОВ, ассистент кафедры, кандидат медицинских наук Игорь Алексеевич КУРГАНОВ и др. были проанализированы преимущества и недостатки существующих на настоящий момент методик малоинвазивных операций на щитовидной железе, выделены наиболее перспективные методы, предложена схема освоения эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии. Несмотря на широкое распространение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии, подавляющее большинство оперативных вмешательств на щитовидной железе в настоящее время выполняется посредством традиционного открытого доступа. Однако в среде эндокринных хирургов многие годы наблюдается потребность во внедрении новых малоинвазивных методик. Данный факт обоснован необходимостью снижения частоты стойких и тяжелых послеоперационных осложнений (повреждения возвратного гортанного нерва, послеоперационный гипопаратиреоз) и повышения качества жизни пациентов после проведения оперативного вмешательства. Впервые эндовидеохиругическое вмешательство на щитовидной железе было проведено в 1997 году с помощью цервикального (проекционного доступа). Однако недостатки данного доступа (угол оси операционного действия инструментов, значительно превышающий 90 градусов; малый объем операционной полости) фактически привели к отказу от дальнейшего его применения. Дальнейшее развитие малоинвазивной тиреоидной хирургии происходило в двух направлениях. Первым путем был отказ от полностью эндоскопического вмешательства и переход к видео-ассистированным операциям через минидоступ (MIVAT). Однако преимущества подобных вмешательств над традиционными с точки зрения уменьшения частоты осложнений и повышения качества жизни в послеоперационном периоде выглядят сомнительными, что, по нашему мнению, ограничивает значение MIVAT в дальнейшем развитии хирургии щитовидной железы. Другим направлением стал поиск новых полностью эндохирургических доступов к щитовидной железе. В последние годы рядом авторов было разработано значительное количество вариантов экстрацервикальных (внепроекционных) доступов для тиреоидэктомии (подмышечный, подмышечно-маммарный, грудной и др.). Основными достоинствами вмешательств, выполняемых посредством экстрацервикальных доступов стали: улучшение условий визуализации анатомических структур (околощитовидные железы, возвратный гортанный нерв), что снижает вероятность развития специфических осложнений (обеспечивается, в частности, латеральным подходом к щитовидной железе); приведение значения угла оси операционного действия к приемлемым величинам; увеличение объема операционной полости; хорошие косметические результаты (послеоперационные рубцы находятся в скрытой зоне), что повышает качество жизни в послеоперационном периоде. С другой стороны, проявил себя и ряд недостатков, а именно: увеличение длительности оперативного вмешательства; определенное повышение степени операционной травмы (за счет необходимости создания протяженного подкожного тоннеля); ограничение объема удаляемой части органа (в большинстве методик объем операции ограничен гемитиреоидэктомией). Все вышеперечисленное, с одной стороны, позволяет говорить о возможности внедрения операций на щитовидной железе посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов в клиническую практику, а с другой, диктует необходимость в дальнейшей модификации данных подходов. Должны быть решены проблемы продолжительности операций и расширения объема вмешательства. Требуется и изучение вопроса об интенсивности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде, так как имеющиеся данные в основном противоречивы. Учитывая вышеперечисленное, апробация данных вмешательств в настоящее время, по нашему мнению, должна производиться исключительно в специализированных учреждениях здравоохранения, причем, с учетом особенностей оперативной техники и области оперирования, первым этапом внедрения эндовидеохирургических операций на щитовидной железе должна быть отработка технических приемов и выбор оптимального вида доступа в условиях проведения серии вмешательств на трупах. После получения положительных результатов возможен переход к клиническому применению. При этом, основными требованиями к лечебным учреждениям являются высокий уровень аппаратного и инструментального обеспечения, а также большой опыт хирургической бригады в проведении как традиционных операций на щитовидной железе, так и эндовидеохирургических вмешательств на других органах. Также необходим строгий учет показаний и противопоказаний для проведения вмешательства с точки зрения объема поражения, размеров железы, сопутствующей соматической патологии, конституциональных особенностей пациента. Таким образом, малоинвазивные вмешательства на щитовидной железе сегодня, несмотря на продемонстрированную выполнимость, имеют достаточно ограниченную сферу применения. В тоже время, существует потребность и резервы для расширения области использования эндохирургических технологий в тиреоидной хирургии, причем наиболее перспективными методиками являются операции, выполняемые посредством экстрацервикальных эндохирургических доступов. Доклад «Особенности видеоэндоскипических вмешательств у больных с гормонально-активной патологией надпочечников» представили доцент кафедры факультетской хирургии и онкологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского Виталий Львович МЕЩЕРЯКОВ, заведующий этой кафедрой, член правления РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Станислав Сергеевич СЛЕСАРЕНКО и др. Частота обнаружения опухолей надпочечников резко увеличилось за последние 10 лет. По данным компьютерной томографии частота выявления опухолевых образований в надпочечниках составляет 1-2%, по данным аутопсий – 6%(1). Большая часть «инцидентолом» на проявляют гормональной активности, но при тщательном лабораторном поиске у 20 – 70% пациентов при первом обследовании или на протяжении последующих лет может быть выявлена эндокринная гиперфункция. Несмотря на очевидные преимущества лапароскопической адреналэктомии, до сих пор длятся дискуссии о ее возможностях, особенно в приложении к злокачественным и большим (> 6 см) опухолям. В период 2003 по 2012 гг в клинике Факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева было выполнено 86 операций на надпочечниках.Всего их выполнено 72 (25% всех адреналэктомий). В течении 3 лет доля лапароскопических вмешательств на надпочечниках увеличилась с 23% в 2003 г. до 91% в 20012 г. Средний размер удаленных опухолей – 5,4 см (1 – 12,5 см). Среди гормонально активных опухолей были удалены 16 альдостером, в т.ч. 4 множественных, 12 кортикостером с разной степенью выраженности синдрома Кушинга, в т.ч. 1 мелкоузловая гиперплазия коры надпочечника, 1 адренокортикальный рак, 1 кортикоандростерома с преобладанием верильного синдрома, а также 9 феохромоцитом и 3 феохромобластомы.Омечаются особенности анестезиологического обеспечения при лапароскопическом удалении феохромоцит. Стабильная гемодинамика зависит от хорошей предварительной подготовки: превалирование уровня адреналина в плазме крови – тщательная подготовка альфа1-адреноблокатором не менее 2 – х недель, превалирование уровня норадреналина в плазме крови – тщателная коррекция ОЦК; стабильное психоэмоциональное состояние: тщательная премедикация, направленная г.о. на седатацию и коррекцию фоновой и сопуствующей патологии с переводом их на функциональный уровень компенсации; использование быстро- и легкоуправляемых анестетиков без деперессивного воздействия на миокард: препарат выбора – ингаляционный анестетик – севоран 0,50 - 1 МАК; глубокая миорелаксация – препарат выбора – эсмерон 0,6 мг/кг; Интраоперационная анальгезия раствором фентанила в первой дозе 4-6 мкг/кг в последующем 1/3 от первоначальной дозы; тщательный интраоперационный мониторинг по Гарвардскому стандарту и BIS монитору (40-60), с обязательным контролем параметров по возмущению – динамика энергетического обмена (без провала на наиболее травматичном этапе операции), газов крови (paO2 paCO2) во вдыхаемом и выдыхаемом боковом потоке аппарата ИВЛ. Гормонально неактивные опухоли были представлены следующими морфологическими вариантами: 14 кортикостером, 1 ангиосаркома надпо-чечника, 1 двойная опухоль – неврилеммома и ангиома; 12 кист и 1 миелолипома надпочечников. Отмечено преобладание левосторонних вмешательств (60%). Этот опыт свидетельствует о принципиальной возможности выполне-ния адреналэктомии лапароскопическим способом при неинвазивной злокачественной опухоли - радикальность удаления клетчатки с лимфоузлами вокруг надпочечника едва ли будет меньшей при лапароскопическом доступе, чем при открытой операции при условии луч-шей визуализации всех важных сосудистых структур в зоне вмешательства. Вопрос же целесообразности лапароскопических адреналэктомий при так называемых «больших» опухолях о феохромоцитомах, на наш взгляд, должен решаться индивидуально и с учетом всех факторов риска. Так, мы не не наблюдали значительных гемодинамических отклонений у 9 пациентов с феохромоцитомами. Напротив, почти каждая открытая операция сопровождалась резкими колебаниями артериального давления в связи с большим сдавлением опухоли в ограниченном пространстве раны. При доброкачественности или четком ограничении опухоли от окру-жающих тканей лапароскопическая адреналэктомия больших новообразований (6 – 12,5 см) абсолютно возможна и даже временами более легка, чем в случае мелких опухолей, например альдостером 1 – 2 см в диаметре. Наш опыт включает 21 случай удаления опухолей 6,0 – 12,5 см в диаметре. Лапароскопический метод позволил нам также выполнить резекцию надпочечника с кистой у 3 пациентов с оставлением не менее половины же-лезы и неповреждением центральной вены благодаря четкой визуализации органа и использованию ультразвуковых ножниц. Мы доказали так же возможность успешного выполнения симультанной холецистэктомии не только при правосторонней (6 пациентов), но и при левосторонней лапароскопической адреналэктомии (3 пациента) после поворота больного на спину и установки 2 дополнительных портов. Таким образом, лапароскопическая адреналэктомия имеет преимущества в сравнении с открытыми операциями, заключающиеся в снижении частоты осложнений и сокращении сроков выздоровления принеинвазивных и доброкачественных опухолях; показаниями к лапароскопической адреналэктомии являются все гормональноактивные опухоли, опухоли размерами больше 4 см и опухоли, демонстрирующие тенденцию к росту. Большой размер опухоли, равно как и подозрение на злокачественность, являются относимтельными противопоказаниями к лапароскопическрой адреналэктомии и требуют индивидуального взвешеннлого подхода к выбору метода операции; противопоказаниями к лапароскопической адреналэктомии яв-ляются спаечные и рубцовые изменения в зоне вмешательства, признаки инвазии опухоли в окружающие анатомические структуры, наличие метастазов и очень большие размеры опухоли (больше 11 – 12 см). Еще один доклад представили сотрудники Санкт-Петербургского клинического комплекса «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» начальник учебно-образовательного отдела, главный специалист по эндокринной хирургии СПКК, доктор медицинских наук, профессор Леонид Михайлович КРАСНОВ, заведующая операционным блоком, кандидат медицинских наук, доцент Светлана Леонидовна НЕПОМНЯЩАЯ и др. – о сравнительной оценке эндоскопических доступов к надпочечникам. Изучены результаты обследования и оперативного лечения 512 пациентов c 1995 по 2012 г. Среди них были пациенты с эндогенным гиперкортицизмом (82), первичным гиперальдостеронизмом (58), феохромоцитомой (74) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (298). Среди них было 411 женщин и 101 мужчин в возрасте от 16 до 75 лет. Среди 298 больных с инциденталомами надпочечников у 21 морфологически был диагностирован рак коркового слоя. Варианты оперативных вмешательств, выполненных нами за это время, распределились следующим образом: лапароскопическая адреналэктомия - 257 пациентов, в том числе у 6 - двухстороннее лапароскопическое вмешательство, боковая люмбоскопическая адреналэктомия 56 случаев, задняя люмбоскопическая адреналэктомия - 40 больных, 7 резекций надпочечников задним люмбоскопическим способом, одномоментная двухсторонняя адреналэктомия задним люмбоскопическим способом - 1 пациент, задняя люмбоскопическая адреналэктомия через 2-х сантиметровый разрез (Single access retroperitoneoscopic adrenalectomy SARA , по M. Walz) - 1, торакофренотомия - 79 больных, люмботомия - 63 пациента, срединная лапаротомия - 2 случая. При этом более технически сложными и длительными малоинвазивными операциями, по нашему мнению, была боковая люмбоскопическая адреналэктомия и методика SARA по M.Walz, поскольку операция выполняется только одним 5 мм инструментом. Средняя продолжительность операции была ниже при люмбоскопическом доступе при левосторонней адреналэктомии, тогда как при правосторонней адреналэктомии лапароскопический доступ требовал меньшего времени. Течение послеоперационного периода и длительность пребывания пациента в стационаре при всех малоинвазивных операциях определялось характером основного заболевания, сопутствующей патологией и в меньшей степени выбранным доступом. Преимущества заднего забрюшинного доступа: - наименьшие колебания гемодинамических показателей в ходе оперативного вмешательства; выполнение двустороннего вмешательства без изменения укладки пациента; наименьшая потребность в анальгетиках в послеоперационном периоде; Преимущества лапароскопического доступа: - возможность конверсии доступа; возможность ревизии соседних органов; - возможность выполнения симультанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Доклад «Возможности видеоэндоскопических технологий в лечении опухолей надпочечников» был представлен заведующим хирургическим отделением № 1 Архангельской областной клиническая больница Николаем Васильевичем ГАЛАШЕВЫМ, доцентом кафедры госпитальной хирургии Северного государственного медицинского университета Сергеем Николаевичем БАРАНОВЫМ и др. Проведен анализ оперативного лечения 74 больных ОН (женщины - 48, мужчины - 26). Средний возраст женщин составил 49,6 лет, мужчин – 51,6 лет. Всем больным с артериальной гипертензией в условиях терапевтического стационара проводили клиническое обследование, дополненное согласно общепринятым стандартам лабораторными и инструментальными исследованиями, в том числе исследованием гормонов надпочечников. В 5 случаях ОН выявлена при обследовании больных опухолями брюшной полости. Визуализация надпочечников достигалась при ультразвуковом и компьютернотомографическом исследовании. Верификацию клинических диагнозов осуществляли результатами патоморфологических исследований удаленных биопрепаратов во всех клинических случаях. Для удаления ОН использовали открытые (право- и левосторонняя люмботомия, тораколюмбо- и торакофренолюмботомия с резекцией 10(11) ребра и видеоэндоскопические доступы (люмбоскопия и лапароскопия). Все операции проводили под эндотрахеальным наркозом. При люмботомии удалены опухоли размерами (диаметр или максимальный размер) от 1,0 до 10,0 см, при торакофренолюмботомии – от 10,0 до 13,0 см и при видеоэндоскопическом способе – от 1,0 до 5,5 см. Средний размер удаленных феохромоцитом составил 8,7±0,5 см, светлоклеточных аденом – 3,7±0,4 см, нейрофибром – 4,0±0,3 см, ганглионевром – 10,0±1,2 см и рака надпочечников – 4,0±0,4 см. Средняя продолжительность адреналэктомий при правосторонней люмботомии составила 2 часа, при левосторонней люмботомии – 1 час 40 минут, при торакофренолюмботомии – 2 часа 40 минут, при лапароскопическом методе – 2 часа и при люмбоскопическом – 4 часа. При всех оперативных технологиях в равной степени (от 1 до 2 случаев) выявлены интраоперационные осложнения (пневмоторакс, гипертонический и гипотонический кризы, экстрасистолия), которые устранены или купированы, что позволило выполнить операции в полном объеме. В послеоперационном периоде после открытых операций у 2 больных развились осложнения: желудочное кровотечение из острых язв и нагноение операционной раны поясничной области. После эндоскопических операций осложнений не зафиксировано. Интраоперационная кровопотеря при эндоскопических оперативных технологиях была минимальной и не превышала 30,0 – 50,0 мл. Продолжительность послеоперационного лечения больных в ОИТ после открытых операций не превышала 2-3 суток, после эндоскопических – 1 суток; потребность в послеоперационном обезболивании была в течение 5,4±0,6 и 2,3±0,2 суток, средняя длительность послеоперационного лечения в стационаре составила 12,0±2,0 и 5,6±0,6 суток соответственно. Длительность временной утраты трудоспособности после эндоскопических операций не превышала 1 месяца и вдвое была короче, чем после открытых операций. Таким образом, проведенный сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных опухолями надпочечников показал оптимальность видеоэндоскопических технологий адреналэктомии. Однако выбор технологии должен определяться видом и размером опухоли, а также опытом операционной бригады, способной в случае необходимости конверсии оперативного вмешательства выполнить его в открытом варианте. Заведующим операционным блоком Челябинской областной клиническая больница, доктором медицинских наук Алексеем Николаевичем ТАРАСОВЫМ совместно с коллегами по больнице и Южно-Уральскому государственному медицинскому университету был представлен доклад «Технические аспекты органосохраняющих операций при заболеваниях селезенки», в котором представлены результаты 31 операции по поводу кист селезенки. Спленэктомия из лапаротомного доступа у 7, лапароскопическая (ЛсД) у 6, фенестрация кисты из ЛтД у 3 и ЛсД у 8, резекция полюса селезенки ЛтД у 3, ЛсД у 2. Планирование резекции обеспечивали использованием мультиспиральной компьютерной томографии. Общее количество осложнений (4) после спленэктомии не отличалось при использовании открытого (3) и лапароскопического доступов (1). Осложнения после фенестрации кист и резекции полюса селезенки, выполненных из обоих доступов, отсутствовали. Применение во время лапароскопической спленэктомии и фенестрации кисты аппаратов Harmonics-300 и LigaSure обеспечило надежный гемостаз. Современная лучевая диагностика позволила уверенного определять паразитарный характер кисты и ее локализацию. Это дало возможность выбрать оптимальный объем операции и оценить возможность применения лапароскопического доступа. Гистологическое исследование иссеченных стенок посттравматической кисты показало, что они представлены тонкой фиброзной тканью с эпителиальной выстилкой со стороны полости и содержит небольшое количество сосудов малого диаметра. Это подтверждает возможность безопасного иссечения стенок кисты на границе с паренхимой селезенки. Выполнение резекции полюса без вскрытия просвета кисты дает возможность выполнения органосохраняющей операции при паразитарных кистах. Контрольное обследование через 2 – 6 месяцев после резекции полюса селезенки подтвердило сохраненный иммунный статус пациентов и полное отсутствие патологических проявлений со стороны брюшной полости. При выполнении лучевых методов обследования в области резекции выявлено тканное образование, переходящее в сохраненную паренхиму селезенки, но большей плотности чем сохраненная ткань. У одного из 9 обследованных через 2 года пациентов после фенестрации кисты выявлен ее рецидив до 2 см в диаметре в проекции иссеченной кисты, исходные размеры которой превышали 7 см. Выводы: Лапароскопические и органосохраняющие операции при кистах селезенки целесообразны, позволяют существенно уменьшить травматичность вмешательства и сохранить функцию органа. Выявление сегментарного типа кровоснабжения позволяет планировать и выполнить превентивную деваскуляризацию и обеспечить надежный гемостаз области резекции и сохранение функции органа. Применение резекции полюса селезенки с оставлением участка ишемизированной ткани обеспечивает надежный гемостаз, не вызывает отдаленных осложнений и расширяет возможность сохранения органа при использовании лапаротомного и лапароскопического доступов. Доклад «Обоснование органосохраняющего метода хирургического лечения разрывов селезенки при закрытой травме живота» представили сотрудники РГМУ им. Н.И. Пирогова – доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и эндоскопии ФУВ Александр Николаевич АЛИМОВ, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, доктор медицинских наук, профессор Андрей Русланович ЗУБАРЕВ и др. совместно с сотрудниками московской ГКБ №12. Ими разработан альтернативный спленэктомии органосохраняющий метод при разрыве селезенки. В 155 случаях сохранения поврежденной селезенки не было ни одного эпизода рецидива кровотечения после операции. Имелось хорошее коллатеральное кровоснабжение самой селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы - по данными КТ – ангиографии сразу после операции и по данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде. С целью предотвращения рецидива послеоперационного кровотечения, уменьшения интраоперационной кровопотери удобного и безопасного манипулирования с поврежденной селезенкой авторами применялось лигирование селезеночной артерии как основной этап в органосохраняющей операции, до окончательной остановки из мест ее разрыва. Выбор места лигирования селезеночной артерии основывался нами на данных 102 рентгеноконтрастных селективных цилиако и мезентерикографий, проведенных на 73 патанатомических препаратах. Изучено коллатеральное кровообращение селезенки, тела и хвоста поджелудочной железы, как в норме, так и после перевязки селезеночной артерии на различных уровнях.:1)у чревного ствола,2) в проксимальном отделе,3) среднем отделе,4) в дистальном отделе. Установлено, что прекращение центрального кровотока у чревного ствола, в проксимальном и среднем отделе вследствие лигирования селезеночной артерии не вызывает нарушения артериального питания тела и хвоста поджелудочной железы, а так же артерий ворот селезеночной артерии за счет заполнения коллатерального кровообращения. Интраоперационный доступ к селезеночной артерии был различным - или через малый сальник у чревного ствола, или через желудочно-ободочную связку, сразу к проксимальному, среднему или дистальному отделу селезеночной артерии, с разницей мобилизации и смещения желудка для визуализации артерии. Выделяли и лигировали ствол артерии. Контролировали сохранение цвета органа, уменьшение его размера на 15-20%, снижение напряженности капсулы, что является наиболее благоприятными условиями для эффективной, малотравматичной и безопасной остановки кровотечения. Селезенку при необходимости мобилизовали благодаря рассечению селезеночно-париетальных связок, извлекаем сгустки из мест разрыва органа, проводим тщательный, окончательный гемостаз. Брюшную полость промывали физиологическим раствором и дренировали. Был проведен анализ результатов хирургического лечения 383 больных оперированных с 1987 по 2012 гг. по поводу сочетанной(n=273) и изолированной (n=110) травмы живота с разрывом селезенки. Произведено 228 спленэктомий и 155 органосохраняющих операций, из них 34 эндохирургических (среди которых в 29 случаях травма была сочетанной, в 5 изолированной). Средний возраст больных составил 30,7±14,8 года. В послеоперационном периоде не было зафиксировано ни одного эпизода кровотечения при выполнении органосохраняющей операции. Комплекс послеоперационных исследований выявил, что по данным УЗИ селезенка в течение 5-7 дней селезенка не меняла размера, это позволило полностью во всех случаях закончить основные этапы заживления в местах её разрывов, без рецидива кровотечения. Восстановление амплитуды изменения размеров селезенки не отличимых от здоровых лиц происходило по данным УЗИ к 3,5 неделе. По данным КТ – ангиографии (n=7) выполняемым в сроки от 5 до 12 суток после операции имеется хорошая заполняемость ретроградным кровотоком селезеночной артерии за местом лигирования без создания зон ишемии тела и хвоста поджелудочной железы. По данным ультразвуковой ангиографии (УЗИ-3Д\4Д режимах) в отдаленном периоде выявлено, что после органосохраняющей операции вне зависимости от доступа (обычный или лапароскопический) и места лигирования селезеночной артерии, имеется четкая васкуляризация ворот селезенки и ее сегментов, за счет хорошо развитого коллатерального кровоснабжения селезенки, не отличимого от данных ультразвуковой ангиографии здоровых лиц. Послеоперационное течение эндохирургически оперированных больных более благоприятное. Отмечена более ранняя активизация, уменьшение срока пребывания на хирургической койке и в стационаре, которое при сочетанной травме улучшало эффективность лечения доминирующих сочетанных повреждений (костных, лицевых и т. д.) в специализированных отделениях. Отмечалось значительное уменьшение летальности и осложнений. Данный метод органосохраняющих операций (особенно эндохирургический) при травматических разрывах селезенки при сочетанной и изолированной травме живота имеет большие перспективы к широкому использованию в хирургической практике. Снижение интраоперационной кровопотери и предотвращение развития послеоперационного кровотечения позволяют предполагать, что метод органосохраняющей операции с лигированием селезеночной артерии является эффективной и безопасной альтернативой не только спленэктомий, но других методик органосохраняющих операций травмированной селезенки. Совместная работа кафедры факультетской хирургии №1 МГСМУ им. А. И. Евдокимова (заведующий кафедрой, член правлений РОХ и РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович ЛУЦЕВИЧ, доктор медицинских наук, профессор Эдуард Абдулхаевич ГАЛЛЯМОВ и др.), ЦКБ Гражданской авиации (Константин Сергеевич ПРЕСНОВ и др.), и СанктПетербургких Клинической больницы Святителя Луки и Городского центра эндоскопической урологии и новых технологий (главный врач кандидат медицинских наук Сергей Валерьевич ПОПОВ и др.) получила название «Опыт эндовидеохирургической радикальной простатэктомии: анализ 300 случаев». В группе T1 (65 пациентов): средний возраст составил 63,3 ± 6,1 года; Глиссон 3,9 ± 1,3 в биоптатах и 4,3 ± 2,1 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 6,8 ± 2,1 нг/мл и ≤ 0,2 нг/мл во всех случаях через 12 месяцев после операции; сумма баллов IPSS составила, соответственно, 12,4 ± 9,6 и 10,1 ± 2,5; позитивного хирургического края не отмечено; среднее время операции 140 ± 45,3 минут; средняя кровопотеря 350 ± 210 мл; длительность катетеризации 8,6 ± 1,4 дня; 52 (80,0%) пациентов полностью удерживали или имели незначительное (<30 мл) подтекание мочи к 12 месяцам. 13 больных (20%) использовали прокладки при недержании <150 мл. В группе Т2 (211 больных): средний возраст 68,9 ± 10,6 лет; Глиссон 6,2 ± 2,9 в биоптатах и 7,1 ± 2,8 в послеоперационных препаратах; предоперационный ПСА 9,8 ± 4,6 нг/мл. В 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 22 (10,4%) больных. Пред- и послеоперационный (через 12 месяцев) IPSS 13,9 ± 10,4 и 9,3 ± 3,2. 6 случаев позитивного хирургического края. Среднее время операции 153 ± 48,3 мин, кровопотеря 368 ± 228 мл, длительность катетеризации 8,4 ± 1,3 дня; 156 (73,9%) больных удерживали мочу или имели незначительное недержание (<30 мл) к 12 месяцам. 48 (22,7%) пациентов использовали прокладки при недержании <150 мл и 7 (3,4%) пациентов имели недержание >150 мл. В группе T3 (40 больных): средний возраст 72,3 ± 10,2 лет, Глиссон 6,8 ± 2,8 в биоптатах и 7,3 ± 2,7 в послеоперационных препаратах. Предоперационный ПСА 11,3 ± 4,9 нг/мл. Через 12 месяцев ПСА более чем 0,2 нг/мл был у 12 (30,0%) больных. Пред- и послеоперационный через 12 месяцев IPSS был, соответственно, 13,1 ± 8,1 и 6,3 ± 5,1. 1 случай позитивного хирургического края. Среднее время операции 169 ± 40,7 мин, кровопотеря 402 ± 275 мл. Длительность катетеризации 8,3 ± 1,5 дня. 25 (62,5%) больных не отмечали или имели незначительное (<30 мл) недержание мочи через12 месяцев. 12 (30,0%) пациентов использовали прокладки <150 мл и 3 (7,5%) пациентов > 150 мл. Выводы. Представленный опыт показывает сопоставимость хирургических показателей нашего исследования с сериями ЛРПЭ, описанными в мировой литературе. Необходимыми условиями для эффективного и безопасного выполнения ЛРПЭ считаем: достаточный опыт хирургической бригады в лапароскопической и открытой хирургии, согласованность работы всех участников, адекватное технологическое и инструментальное обеспечение операционной. Доклад «Применение ретроперитонеоскопического доступа при резекции почки» представили заведующий кафедрой урологии, нефрологии и трансплантологии Волгоградского государственного медицинского университета, главный врач Волгоградского областного уронефрологическогой центр доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Владиславович ПЕРЛИН и др. Применение ретроперитонеоскопического доступа при оперативных вмешательствах на верхних мочевых путях длительное время не имело распространения. Недостатками считалось отсутствие четких анатомических ориентиров, ограниченное рабочее пространство для манипуляции инструментами, неудобная для выделения и наложения швов ангуляция инструментов. За период с января 2009 г.по декабрь 2012 г. было выполнено 60 резекций почки по поводу злокачественных новообразований. Трансперитонеальным доступом было прооперировано 28 пациентов, ретроперитонеоскопическим доступом прооперировано 32 пациента. Результаты: продолжительность операций составила 189 + 75 мин. и 157 + 51 мин., соответственно. Объем кровопотери составил 252+199 мл. и 265 + 181 мл., соответственно. Интраоперационных хирургических осложнений наблюдалось в 3 случаях (10.7%) в группе пациентов с трансперитонеальным доступом, в 1 случае (3%) в группе пациентов с ретроперитонеальным доступом. Все осложнения не требовали конверсии в открытую операцию. В послеоперационном периоде восстановление нормального пассажа по кишечнику наблюдалось на 2.6+1.9 день у пациентов из группы трансперитонеального доступа и на 1.4+1.2 день у пациентов из группы ретроперитонеального доступа. Таким образом, выполнение вмешательств на почке ретроперитонеальным доступом сопровождается рядом преимуществ: прямой доступ к почечной артерии, снижение риска повреждения органов брюшной полости, уменьшение побочного действия карбоксиперитонеума, значительное упрощение у пациентов с предшествующими оперативными вмешательствами на брюшной полости. Опыту 49-ти лапароскопических резекций почки в 2006-2012 гг. был посвящен доклад ведущего научного сотрудника НИИ клинической хирургии Федерального научно-клинического центра ФМБА России Алексея Викторовича БАРАНОВА, заведующего урологическим отделением Клинической больницы №119 ФМБА России, кандидата медицинских наук Рафаэля Габбасовича БИКТИМИРОВА и др. совместно с лабораторией минимально инвазивной хирургии НИМСИ МГМСУ им. А. И. Евдокимова. Возраст пациентов колебался от 28 до 73 лет. Средний возраст 53,7 лет. Мужчин было 22, женщин 27. Всех пациентов можно условно разделить на две категории. К первой категории отнесли пациентов, прооперированных по поводу опухоли почки, ко второй по поводу другой патологии. В первую категорию вошли 40 человека, во вторую 9 человек. Длительность операций составила в среднем 202 минуты. Минимальное время 110 минут, максимальное 330 минут. Время тепловой ишемии не превышало 36 минут и в среднем составляло 26 минут. Средняя кровопотеря составила – 230,0 мл. От 50,0 мл, до1400,0. Как правило, кровопотеря (даже выраженная) была контролируемой и не являлась поводом для конверсии. Конверсий в лапаротомию было – 3, что составило 6,1%. Осложнений встречено 5. Наиболее часто встречаемых осложнений нет. Среди интраоперационных осложнений мы имели одно кровотечение из почечной вены, что потребовало конверсию в лапаротомию и ушивание дефекта. Среди послеоперационных осложнений нами встречено кровотечение с поверхности резекции на 9-е сутки, что потребовало нефрэктомии. И в одном случае, возник абсцесс в зоне резекции, диагностированный через две недели после операции. Пациент повторно госпитализирован, произведено перкутанное дренирование абсцесса, выздоровление. Среди соматических осложнений резекции почки один случай смерти случившийся в первые сутки после операции отмечен у тяжелого соматического больного и вероятно произошел от недооценки тяжести кардиального статуса больного. Так же отмечен один случай острого пиелонефрита оставшейся половины резецированной почки. С целью исключения хирургической патологии произведена лапароскопия, дренирование брюшной полости. Далее консервативная антибактериальная терапия и выздоровление. В одном случае нами произведена сначала лапароскопическая резекция почки, а в дальнейшем и повторная лапароскопическая резекции почки по поводу рецидива опухоли у женщины 36 лет у которой по данным амбулаторного обследования (УЗИ, СКТ) диагностирована опухоль правой почки предположительно доброкачественного характера. В связи с вышеизложенным, больной проведена лапароскопическая резекция правой почки со срочным гистологическим исследованием. Осложнений не было. При плановом и срочном гистологическом исслдеовании — онкоцитома почки, в крае резекции опухолевого роста не выявлено. При контрольном обследовании через 8 месяцев после первой операции по данным СКТ почек диагностирован рецидив опухоли. При гистологическом исследовании, полученном при пункционной биопсии — онкоцитома почки. И спустя 11 месяцев после первой операции больной проведена повторная лапароскопическая резекция почки. Осложнений нет. Гистологическое заключение — онкоцитома почки, удаленная в пределах здоровых тканей. При контрольном обследовании (по данным СКТ почек) через 36 месяцев после повторной операции рецидива опухолевого роста не выявлено. По мнению авторов, несмотря на техническую сложность методики, при наличие опыта хирурга и соответствующего инструментального оснащения клиники лапароскопическая резекция почки имеет хорошие послеоперационные результаты. В случае возникновения рецидива опухоли возможно проведение повторной резекции почки лапароскопическим способом. 26 февраля. 9 часов 00 минут. Зал «Сатурн» гостиницы «Космос». Чрескожные и сочетанные интервенционные вмешательства. 1-е заседание. Председатели: руководитель хирургического эндоскопического отделения Института хирургии им. А. В. Вишневского Минздрава России, член правления Российского общества эндоскопических хирургов, председатель проблемной комиссии «Эндоскопическая хирургия» при научном совете по хирургии РАМН и Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрий Геннадьевич СТАРКОВ, профессор кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Юлия Валерьевна КУЛЕЗНЁВА, проректор по непрерывному образованию и лечебной работе Курского государственного медицинского университета, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования КГМУ, доктор медицинских наук Олег Иванович ОХОТНИКОВ, руководитель рентгеноэндоскопического отделения Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники доктор медицинских наук, профессор Андрей Михайлович НЕЧИПАЙ. В центре внимания оказалась первая лекция заседания «Антеградное стентирование доброкачественных билиарных стриктур: да или нет?» профессора кафедры факультетской хирургии №2 лечебного факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктора медицинских наук Юлии Валерьевны КУЛЕЗНЁВОЙ. Традиционно считается, что при доброкачественных билиарных стриктурах стентирование (по крайней мере с использованием саморасширяющихся стентов) противопоказано. Это и было подтверждено после представления данных мировой литературы и важного кафедрального опыта: всё-таки в этом случае лучше использовать ретроградный эндоскопический доступ, наружно-внутреннее дренирование, пластиковые стенты. Стентирование с использованием саморасширяющихся метиноловых металлических стентов – и покрытых, и непокрытых – при доброкачественных билиарных стриктурах и проводить не следует. При повреждениях жёлчных протоков, билиарных свищах их использовать можно - они хорошо закрывают свищи, но при возможности извлечения через 30-60 дней и до полугода. В докладе «Антеградные рентгенхирургические вмешательства в этапном лечении холедохолитиаза» проректор по непрерывному образованию и лечебной работе Курского государственного медицинского университета, профессор кафедры хирургических болезней факультета последипломного образования КГМУ, доктор медицинских наук Олег Иванович ОХОТНИКОВ показал возможности транспеченочных интервенционных технологий при желчекаменной болезни, начиная от дренирования жёлчных путей. При этом они никак не противоставляются традиционным эндоскопическим технологиям, напротив антеградные рентгенхирургические вмешательства выходят сейчас на первый план в этапном лечении холедохолитиаза. Большой интерес представил доклад сотрудников кафедры хирургии № 2 Харьковского национального медицинского университета доктора медицинских наук, профессора Игоря Андреевича КРИВОРУЧКО с коллегами «Транспапиллярное дуоденобилиарное и чрескожное дренирование для восстановления желчеоттока при механической желтухе, обусловленной поражением головки поджелудочной железы». Создание искусственных путей желчеоттока при использовании внутрипросветной ультразвуковой диагностики – направление, которое представляет серьёзную клиническую ценность. Важные наблюдения показаны в сообщениях «Чрескожное чреспеченочное стентирование доброкачественных стриктур внепеченочных желчных протоков» заведующего кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессором Владимиром Владимировичем АНИЩЕНКО и других докладов заседаний, проведённых в зале «Сатурн». Они показывают, что в стране в последнее время резко увеличивается количество чрескожных интервенционных вмешательств, что не может не радовать. 26 февраля. 14 часов 00 минут. Зал «Сатурн» гостиницы «Космос». Видеосессия. Впервые в истории съездов была проведена специализированная видеосессия. Она была организована для возможности показа и комментария нестандартных и технически сложных моментов операции и путей преодоления возникших проблем. Правление РОЭХ считает такой способ подачи материала одним из самых эффективных и практически значимых для восприятия. Для формирования программы этого сателлитного задания Правлением был организован сбор абстрактов видеосюжетов. Из присланных абстрактов были отобраны наиболее интересные. За 3 часа было показано 18 специально подобранных эпизодов. Генеральный секретарь РОЭХ, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович САЖИН: - Видеосессия вызвала большой интерес среди участников съезда, поскольку представляла практическую работу в эндоскопической хирургии. Были уникальные операции, например, с одновременно двумя жёлчными пузырями. Профессор Эдуард Абдулхаевич Галлямов (МГМСУ им. А. И. Евдокимова) продемонстрировал эндохирургическую пластику мочеточника кишкой, эндоскопическая дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией чревного ствола показана на большом экране в исполнении директора Центрального НИИ гастроэнтерологии профессора Игоря Евгеньевича Хатькова. Нашей кафедрой представлена пилоросохраняющая лапароскопическая панкреатодуоденальная резекция. Каждый видеоэпизод обсуждался отдельно, сразу после просмотра – для этого специально отводилось время. Участники дискуссии касались в основном технических вопросов, а не того, «зачем это делать», «надо ли это делать». Всех интересовало, «как это делать». Правление РОЭХ планирует организовывать такие видеосессии и на последующих мероприятиях. 27 февраля. 9 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 1-е заседание. Председатели: член правления РОЭХ, заведующий Центром новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН, доктором медицинских наук, профессором Андреем Ивановичем ШЕВЕЛА (Новосибирск), заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 МГСМУ им. А. И. Евдокимова, член правлений РОХ и РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Олег Эммануилович ЛУЦЕВИЧ, член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой факультетской Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Андрей Георгиевич БЕБУРИШВИЛИ, член правления РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор Сурен Аванесович КАСУМЬЯН. Результаты 300 лапароскопических однопортовых холецистэктомий, выполненных в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава России с ноября 2009 по сентябрь 2012 года, были представлены директором центра, доктор медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом РАМН Константином Викторовичем ЛЯДОВЫМ, членом правлений РОХ и РОЭХ, главным хирургом и руководителем Клиники хирургии и онкологии ЛРЦ, лауреатом премии им. Ленинского Комсомола, доктором медицинских наук, профессором Валерием Николаевичем ЕГИЕВЫМ и др. Средний возраст пациентов 45±12,4 (18-79) лет, мужчин - 85( 28%), женщин 215(72%). Пациентов с калькулезным холециститом было 93%, с полипозом желчного пузыря – 7%. Сопутствующие заболевания выявлены у 21% пациентов. У 65 пациентов (21,6%) в анамнезе были операции на органах брюшной полости. В 95% случаев в качестве устройчтва единого доступа использовался SILS- порт фирмы Covidien. Учитывая, что одним из существенных недостатков хирургии единого доступа считается увеличение продолжительности операции, было проведено сравнение времени трех групп, каждая из ста операций. Средняя продолжительность операции на 300 холецистэктомий - 59,9±25, 2 мин. Среднее время первых сто операций – 74,6±27, 5 мин, вторых ста операций56,0±24,3, третьей сотни операций 47,1±12,1 мин. У 14 пациентов выполнены симультанные оперативные вмешательства: аллопластика (3) и аутопластика (8) пупочного кольца по поводу пупочной грыжи, двусторонняя комбинированная флебэктомия при варикозной болезни (2), резекция сигмовидной кишки по поводу рецидивирующего дивертикулита (1) и двусторонняя пластика паховой грыжи по Лихтенштейну (1). Осложнений в данной группе больных не отмечено. Фиксация желчного пузыря с помощью подшивания к брюшной стенке проведена 193 пациентам (62%). На первые 100 операций приходится 31(10,1%) без фиксации, на последующие 200 вмешательств – 39(13%) и 38(12,6%) соответственно (статистически значимых различий при вычислении критерия χквадрат не отмечено, р<0,05). Дополнительный троакар устанавливали в эпигастрии (чаще) или в правом подреберье( всего 24%). В ходе 5 операций (3 случая на первые 100 операций) выполнен переход на традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Конверсий не было. Статистически значимых различий между первыми и последующими 100 операций по частоте установки дополнительного троакара выявлено не было. В 10 % случаев причинами установки дополнительного(-ых) троакара(-ов) служили неадекватная экспозиция треугольника Кало и наличие рубцово-спаечного процесса в области шейки желчного пузыря, в 4% - острый обтурационный холецистит. Среди тяжелых осложнений отмечен случай желчеистечения, связанный с перфорацией пузырного протока клипсой, что потребовало релапароскопии, санации и дренирования брюшной полости. У 1 пациента развилась эвентрация с ущемлением пряди сальника, Повторно госпитализирован, дефект ушит. У одного из пациентов развился острый панкреатит в связи с наличием резидуального холедохолитиаза, что потребовало проведения эндоскопической папиллосфинктеротомии, холедохолитоэкстракции. Дважды выявляли нагноившиеся серомы в области пупка. Общее число ранних послеоперационных осложнений составило 2,4%, в т.ч. тяжелых . Летальности не было. Средний послеоперационный койко-день 2,1±1,5дня. Результаты лечения в отдаленном периоде прослежены у 80% больных. Выявлены 3 послеоперационные грыжи в области пупка (1%). Косметический результат операции 78% опрошенных больных оценивают как «отличный», 22% как «хороший». Показано, что однопортовая лапароскопическая холецистэктомия - безопасное и эффективное вмешательство. Строгий отбор пациентов и контроль за методичностью выполнения операции позволил добиться результата, сопоставимого с результатами лечения хронического калькулезного холецистита методом традиционной лапароскопии. Выполнение холецистэктомии через один прокол должно стать одним из общепринятых вариантов удаления желчного пузыря при отсутствии вышеуказанных противопоказаний и желании пациента получить максимально высокий косметический результат операции. Доклад «Единый лапароскопический доступ при симультанных вмешательствах в хирургии и гинекологии» представлен членом правления РОЭХ, заведующим Центром новых медицинских технологий Института химической биологии и фундаментальной медицины Сибирского отделения РАН доктором медицинских наук, профессором Андреем Ивановичем ШЕВЕЛА, заведующий кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Владимировичем АНИЩЕНКО и др. Авторы сформулировали показания и рекомендации к применению однопортового доступа при планировании симультанных вмешательств. При выборе доступа могут быть использованы послеоперационные рубцы и грыжевые ворота передней брюшной стенки, одновременное удаление объёмных образований передней брюшной стенки (липома, фиброма, невус и т. п.). При этом основным требованием является близость расположения порта к пупочной области, как наиболее универсальной точке для достижения практически любой точки брюшной полости. Использование однопортового доступа позволяет избежать установки дополнительных троакаров в проекции очередной области вмешательства либо значительно сократить их количество. Для безопасности выполняемой операции, улучшения визуализации, создания условий для тракции авторы считают обязательным использование трансвагинального маточного манипулятора. Был представлен взгляд авторов на показания к однопортовому доступу и способу выполнения симультанных операций, рассмотрены возможные преимущества и недостатки этого способа. Единый доступ оптимально подходит для фрагментации и извлечения из брюшной полости увеличенной матки и придатков матки с объёмными образованиями. Однопортовый доступ может быть рекомендован к использованию при выполнении симультанных вмешательств (хирургических и на органах малого таза). Доклад «Анестезиологическое обеспечение в эндохирургии у больных с сердечно-легочной патологией» представлен главным врачом ГУЗ «Липецкая городская больница № 3 «Свободный сокол» Николаем Александровичем КРАСНОЛУЦКИМ и др. Гемодинамические изменения наиболее выражены на этапах инсуфляции газа, основного этапа операции и при изменении положения тела. Большинство пациентов хорошо переносят напряжённый пневмоперитонеум в пределах 12–14 мм рт.ст. Однако, повышение внутрибрюшного давления небезразлично для функции сер¬дечно-сосудистой и дыхательной систем. В наших наблюдениях наложение карбоксипневмоперитонеума, кардиодепрессивное действие наркотических средств, а также длительное нахождение больных с сердечно-легочной патологией в положении Фовлера с поворотом операционного стола влево сопровождались следующими реакциями: • повышением АД на 15-20% у 48,6% больных • снижением АД на 10-20% у 24,2% больных • снижением SpO2 до 90 у 25,5% • тахикардией – у 22,8% • нарушение сердечного ритма – у 12,4% Развитие гемодинамических реакций требует немедленной медикаментозной и вентиляционной коррекции: 1. Коррекция гиперлибо гипотензии. 2. Увеличение минутного объема вентиляции 3. Увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2=0,6-0,8). 4. Прекращение подачи N2O 5. Введение антиаритмических средств, препаратом выбора считаем в/в верапамил (0,05-0,07 мг/кг). 6. Уменьшение внутрибрюшного давления и поддержание его на уровне, не превышающем 8-9 мм рт.ст. Резкая ликвидация пневмоперитонеума может привести к падению внутрибрюшного давления, сосудистой дилятации с депонированием крови в системе чревных сосудов и усугублению гипотонии. Своевременное проведение вышеуказанных мероприятий способствует интраоперационной нормализации гемодинамики и благоприятному течению раннего послеоперационного периода. В докладе было показано, что эндохирургические операции у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией могут сопровождаться серьезными гемодинамическими и респираторными нарушениями и требуют тщательной предоперационной подготовки, интраоперационной коррекции и послеоперационной терапии. Оценка исходного состояния системы кровообращения и дыхания этих пациентов позволяет прогнозировать течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода. Эффективность упреждающей анальгезии при лапароскопических операциях была показана в сообщении руководителя хирургической службы Санкт-Петербургской клинической больницы РАН, кандидата медицинских наук Сергея Фёдоровича БАСОСА и др. Был представлен опыт упреждающей анальгезии при различных способах лапароскопических холецистэктомий: стандартной, трансвагинальной одноинцизионной. Упреждающая анальгезия при SILS и NOTES холецистэктомиях уменьшает интенсивность болевого синдрома и частоту плечелопаточного синдрома. С мая 2009 г. по декабрь 2012 г. в больнице было выполнено 177 «малотравматичных» операций, из них 122 SILS и 55 NOTES холецистэктомий. Болевой синдром оценивался по стандартным визуально-аналоговым и цифровой рейтинговой шкалам через 2, 6, 12, 24, 36 часов и 2-7 суток после операции. Для максимальной объективизации данных обобщены результаты исследования только у женщин, из которых: 57 – перенесли SILS, 44- NOTES и 23 – стандартную лапароскопическую холецистэктомию. Все исследованные пациентки оперировались в течение одного и того же периода времени, одной и той же хирургической бригадой. Упреждающая обезболивание заключалось в интраоперационной инстилляции 0,5% раствора лидокаина или маркаина на диафрагму справа в начале операции и инфильтрационной анестезии в области разреза. В послеоперационном периоде исследователи выделяли три степени выраженности болевого синдрома: сильный, умеренный, слабый и его характер: постоянные, при перемене положения тела. Отдельно оценивалась преимущественная локализация боли, ее иррадиация. Сравнивалась степень снижения БС при упреждающей анальгезии. В первые семь суток после операции во всех группах средняя величина боли по стандартной визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкале статистически не различалась и равномерно снижалась от 4 баллов (по 10 бальной шкале) в первые сутки, до 0,7 на седьмые. Сильный болевой синдром в первые сутки отмечен у 6% пациентов после одноинцизионных операций. Локализация болей и их характер определялся способом холецистэктомии. При стандартной лапароскопической холецистэктомии отсутствие болей в области разрезов отметили – 22% пациентов, в то время как при SILS холецистэктомии 17%, а при трансвагинальной лапароскопически ассистированной холецистэктомии, в первые сутки после операции, боли в области умбиликальной раны отсутствовали у 47%. В 100% случаев после NOTES холецистэктомии не было болей во влагалище и в промежности. В первые сутки послеоперационного периода, после NOTES холецистэктомии у 90% пациенток были боли в правом подреберье, плечелопаточный синдром имелся у 66%. После SILS холецистэктомии частота болей составляла 76% и 33%; после стандартной лапароскопической холецистэктомии 96% и 35% соответственно. В дальнейшем частота болей в данных областях равномерно уменьшалась. Интенсивность болевого синдрома уменьшалось с недостоверными различиями. Упреждающая анальгезия инстилляцией местного анестетика на диафрагму снижала интенсивность БС в первые 6 часов в 1,5-2 раза. В течение первых 12 часов частота иррадиации болей в правую подлопаточную область уменьшалась с 50% до 14% , в правое надплечье - с 40 % до 13% (P<0,05). Таким образом, выраженных различий в интенсивности болей, темпах их снижения в течение первых 7 суток при гибридных трансвагинальных (NOTES), одноинцизионных (SILS) и стандартных лапароскопических холецистэктомиях не выявлено. Имеются значимые различия в локализации болей. Упреждающая анальгезия при одноинцизионных и трансвагинальных лапароскопически ассистированных (NOTES) холецистэктомиях способна уменьшить интенсивность болевого синдрома и частоту его проявлений в виде плечелопаточного синдрома. Совместную работу кафедр общей хирургии и анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова «Пролонгированная миорелаксация при лапароскопических операциях» представили кандидат медицинских наук Евгений Петрович МАКАРЕНКО, доктор медицинских наук, профессор Алексей Валентинович ХОХЛОВ и др. С целью оценить возможности и безопасность управляемой глубокой миорелаксации при выполнении лапароскопических операцийбыло выполнено 56 операций ЛХЭ в условиях управляемой глубокой миорелаксации. Всем пациентам после стандартной премедикации бензодиазепинами выполнялась общая анестезия с интубацией трахеи и ИВЛ. Для индукции анестезии применялся пропофол и фентанил, для поддержания анестезии – газовая смесь севофлуран, закись азота и кислород и фентанил. Для миорелаксации использовали рокурониум в рекомендованной дозе 0,6 мг/кг для начального развития миоплегии во время индукции анестезии. Для оценки и управления миорелаксацией использовался объективный нейро-мышечный мониторинг, который осуществляли методом акселерометрии с помощью монитора TOF-watch SX (ORGANON Tekhnika, Dublin). Применяли стимуляцию локтевого нерва в дистальной части предплечья. Датчик для регистрации размещали на ладонной поверхности первого пальца кисти. Режим измерения нейромышечной передачи – четырех-разрядная стимуляция (TOF). Повторные дозы рокурониума (0,1-0,2 мг/кг) для поддержания миорелаксации вводили при появлении первых признаков восстановления нейромышечной передачи – появления первого ответа на стимуляцию TOF (Tw1).Таким образом, в течение всего вмешательства обеспечивалась глубокая миорелаксация. По окончании операции под контролем TOF при отсутствии противопоказаний выполнялась декураризация. Для декураризации применяли прозерин 0,4 мг/кг и атропин 0,1 мг/кг, которые вводили внутривенно одновременно после появления второго ответа на стимуляцию TOF (Tw2). Экстубацию осуществляли после достижения TOF 80-90%. При проведении нейромышечного мониторинга и управляемой глубокой миорелаксации с декураризацией время экстубации после окончания операции (наложения последнего шва) не превышало 15 минут. Все пациенты были экстубированы в операционной. Осложнений декураризации не отмечено. При развитии выраженной брадикардии дополнительно вводили атропин 0,05-0,1 мг/кг. Глубокая миорелаксация на этапе завершения операции создает условия для обеспече-ния надежного гемостаза и контроля операционного поля, позволяет в ряде случаев отказаться от дополнительного расширения троакарного отверстия для извлечения удаляе-мого органа и наложения шва на апоневроз, облегчает постановку дренажа. Отмечена также меньшая кровоточивость ран передней брюшной стенки после извлечения троакаров. Описанные эффекты способствуют меньшей частоте развития гематом, сером и раневой инфекции, а также троакарных грыж. Кроме перечисленного глубокая миорелаксация имеет очевидные преимущества в работе анестезиолога и напрямую повышает безопасность пациента Авторы пришли к выводу, что во время лапароскопических операций необходимо поддерживать глубокую миорелаксацию на протяжении всего вмешательства, для обеспечения адекватной миорелаксации необходимо использование объективного нейромышечного мониторинга. Применение декураризации по окончании операции и анестезии не приводит к существенному увеличению времени пребывания больного в операционной. При наличии современных препаратов для быстрого и безопасного реверса нейромышечного блока (сугаммадекса) задача управления миорелаксацией становится более достижимой. 27 февраля. 11 часов 30 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 2-е заседание. Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, директор ФГУ ГНЦ колопроктологии Минздрава РФ, лауреат Государственной премии РСФСР и премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич ШЕЛЫГИН, заместитель директора ГНЦ колопроктологии по научной работе, лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, доктор медицинских наук Сергей Алексеевич ФРОЛОВ, генеральный секретарь Российского общества хирургов, вице-президент РОЭХ, доктор медицинских наук, профессор Андрей Владимирович ФЕДОРОВ. Первое сообщение представили сотрудники ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ директор центра доктор медицинских наук, профессор Юрий Анатольевич ШЕЛЫГИН, его заместитель доктор медицинских наук Сергей Алексеевич ФРОЛОВ, руководитель онкологического отделения хирургии ободочной кишки доктор медицинских наук, профессор Сергей Иванович АЧКАСОВ и др. Оно состояло из нескольких частей. Сначало был покажан видеосюжет о первом выполнении через единый лапароскопических доступ колэктомии у 25-летней больной с язвенным колитом, которым она страдала в течение нескольких лет. При этом она была резистентна практически ко всем видам лекарственных средств, включая гормональную и биологическую терапию. В центре ведется рандомизированное исследование по ускоренному выздоровлению по типу фаст-трэка. При этом сравнивается два хирургических метода – «классический» лапароскопический и из единого лапароскопического доступа. В каждой группе около 30 пациентов. Пока существенных различий в результатах между этими группами авторами не выявлено. Во втором сообщении «Применение правосторонних гемиколэктомий, выполненных с использованием различных лапароскопических методов» были отражены непосредственные результаты сравнительного проспективного нерандомизированного исследования правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами лапароскопически-ассистированные вмешательства (ЛА), операции с ручной ассистенцией (РА), а также вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД). Целью исследования явилась сравнительная оценка данных видов лапароскопических операций, выполненных по поводу новообразований правой половины ободочной кишки. Длительность лапароскопически-ассистированных вмешательств в среднем составила 154,437,9 мин, операций с ручной ассистенцией 142,0&61617;33,0 мин, а из ЕЛД 157,520,4 мин. Статистически значимых различий в общей длительности операции, а также длительности лапароскопического этапа в группах не выявлено (p0,05). Послеоперационный койко-день в группе ЕЛД оказался достоверно ниже, чем в группе ЛА и РА и составил 6,11,2 дн по сравнению с 9,22,4 дн и 9,93,1 дн в 1-й и 2-й группах соответственно (p0,01). Интраоперационных осложнений не было. У 1 (3,8%) пациента из группы ЛА наблюдался длительный парез желудочно-кишечного тракта, купированный консервативными мероприятиями. Несостоятельности межкишечных анастомозов, а также летальности в анализируемых группах не отмечено. Одной пациентке выполнена многоэтапная конверсия из ЕЛД через установку дополнительного троакара, а затем порта ручной ассистенции в открытую операцию, учитывая местное распространение опухоли и значительные технические трудности выполнения вмешательства каким-либо из лапароскопических методов. Частота конверсий в третьей группе составила 5,9% (1 из 17). При операциях из ЕЛД длина разреза оказалась достоверно меньше, чем при ручной ассистенции (4,21,1 см и 6,91,4 см, p0,05), и при ассистированных вмешательствах (4,21,1 см и 6,70,7 см p0,05). Достоверной разницы между длиной разреза в первой и второй группах не выявлено (р0,05). Интенсивность послеоперационных болей в области раны, сроки восстановления перистальтики и восстановления способности к самообслуживанию в группах достоверно не отличались (p0,05). Кровопотеря оказалась клинически незначимой во всех группах. Потребности в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде не было лишь у пациентов 3-ей группы. Таким образом, предварительный анализ результатов лечения пациентов сравниваемых групп, каких-либо различий по длительности операции, субъективной оценке послеоперационной боли, срокам восстановления к самообслуживанию, частоте послеоперационных осложнений не продемонстрировал. Статистически значимыми отличиями был меньший послеоперационный койко-день и меньшая длина разреза у пациентов в группе ЕЛД. Кроме того, пациенты 3-ей группы не нуждались в назначении наркотических анальгетиков. Преимуществом операций из ЕЛД, помимо косметического эффекта, является достоверное снижение послеоперационного койко-дня. Для оценки целесообразности ушивания дефекта брыжейки и дренирования брюшной полости необходимо проведение отдельного исследования. В настоящее время в ГНЦ Колопроктологии инициировано проспективное рандомизированное исследование для объективизации результатов сравнения правосторонних гемиколэктомий, выполненных различными лапароскопическими методами. Вице-президентом РОЭХ, членом правления РОХ, заведующим кафедрой хирургии и общеврачебной подготовки с курсом эндохирургии факультета дополнительного профессионального образования Рязанского государственного медицинского университета им. И. П. Павлова, доктором медицинских наук, профессором Вячеславом Петровичем САЖИНЫМ и сотрудниками Новомосковской городской клинической больницы Тульской области был представлен доклад «Особенности выполнения лапароскопических операций при метастатическом раке ободочной и прямой кишки», в котором были проанализированы результаты хирургического лечения больных с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки. Выполнено 22 открытых и 26 лапароскопических операций. Наличие отдаленных метастазов не создавало дополнительных технических трудностей. Послеоперационный койкодень в группе открытых операций составил 17, в группе лапароскопических – 16, летальность 18.2% в группе открытых операций, осложнения - 4,5% и 3,8% соответственно. В 2011-2012 гг. в ГУЗ НГКБ выполнено 168 операций при злокачественных новообразованиях прямой и ободочной кишки. Из них больных с 1 стадией заболевания было 40 , со второй стадией - 39, с третьей стадией - 41, с четвертой стадией – 48(28.6%). Метастатическое поражение печени было выявлено у 27 больных, брюшины – 15, легких – 4, метастазы прочих локализаций – у 2 больных. На дооперационном этапе метастазы выявлены у 12 случаях (24.5%). Больные распределились на 2 группы: 1 группа - 22 больных, которым операция выполнена по открытым методикам и 2 группа – 26 больных, оперированных лапароскопически. Показаниями к операции в 1 группе были: кишечная непроходимость(9), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных(9), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(4). Во 2 группе показания были следующие: кишечная непроходимость(3), наличие опухоли при удовлетворительном состоянии больных при отсутствии подтверждения на дооперационном этапе метастазов (15), возможность проведения химиолучевого лечения в послеоперационном периоде при диагностированных ранее метастазах в печень(8). В первой группе выполнены: правосторонняя гемиколэктомия(3), резекция сигмовидной кишки(7), колостомия(9), обходные анастомозы(3). Во второй группе у 9 больных после выполнения диагностической лапароскопии произведена конверсия. Причинами конверсии стали: канцероматоз брюшины (2 больных), неподвижность опухоли при тракции лапароскопическими инструментами (2), выраженная инфильтрация вокруг опухоли(3). Выполнены: левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(2), передняя резекция прямой кишки (1), колостомия(4), анастомозы(1). У 17 больных выполнены лапароскопические операции: правосторонняя гемиколэктомия(4), левосторонняя гемиколэктомия(1), резекция сигмовидной кишки(6), передняя резекция прямой кишки(4), колостомия(2). Вход в брюшную полость не сопровождался значительными трудностями при выполнении лапароскопических операций. Точки входа соответствовали стандартным. При выполнении лапароскопии были выявлены метастазы в печень и брюшину у 18 больных. На этом этапе определялась возможность и необходимость выполнения резекции кишечника. В 7 случаях выполнены симптоматические операции, направленные на предупреждение и ликвидацию явлений кишечной непроходимости. В 2 случаях лапароскопические колостомы формировались сразу. В 5 случаях (4 стомы и 1 анастомоз) после конверсии был выявлен местнораспространенный процесс, который явился противопоказанием к резекции кишечника. Выполнение лимфодиссекции и мобилизации кишечника при отдаленных метастазах не сопровождались дополнительными техническими трудностями. Пересечение магистральных сосудов (нижняя брыжеечная артерия, сигмовидная артерия и др.) выполнялась аппаратом Liga-sure в 17 случаях, клиппированием - в 2 случаях. Наличие отдаленных метастазов не влияло на возможность продолжения лапароскопического варианта операции, тогда как формирование межкишечного ана- стомоза при 4 стадии болезни не всегда оправдано вследствие высокого риска несостоятельности. Правосторонняя гемиколэктомия заканчивалась формированием илеотрансверзоанастомоза. Резекция сигмовидной кишки и прямой чаще заканчивались формированием концевой кишечной стомы по Гартману (5 больных в 1 группе и 8 больных во 2 группе), что составило 45.5% и 53.3% соответственно. Послеоперационный койко-день в 1 группе составил 17, во 2 группе – 16. Летальность составила в 1 группе 18.2%(4), во второй группе умерших не было. Послеоперационные осложнения в 1 группе встретились в 1 случае (эвентрация кишечника), во 2 группе – 1(спаечная кишечная непроходимость), которые потребовали оперативного лечения. Химиолучевая терапия в послеоперационном периоде проведена 9 больным в 1 группе(40.9%) и 11 больным во 2 группе(42.3%). Авторами сделан вывод, что больным с 4 стадией злокачественных новообразований ободочной и прямой кишки выполнение оперативного лечения возможно с применением лапароскопических технологий. Сотрудниками кафедры факультетской хирургии с курсом колопроктологии Башкирского государственного медицинского университета и городского колопроктологического центра ГКБ №21 Уфы во главе с заведующим кафедрой, доктором медицинских наук, профессором Махмудом Вилевичем ТИМЕРБУЛАТОВЫМ представили доклад «Эндохирургия кишечных стом как метод выбора хирургического лечения», в котором был обобщен опыт эндоскопических операций в хирургии кишечных стом на всех этапах хирургической реабилитации данной категории больных и показаны преимущества эндохирургии и перспективы дальнейшего развития. На начальном этапе в период освоения эндоскопической техники авторами выполнялись лапароскопически ассистированные колостомии. В данную группу вошли 27 пациентов. В последующем по мере приобретения опыта нами стали выполняться лапароскопически ассистированные колостомии на фоне острой кишечной непроходимости у экстренных больных, диагноз которым устанавливался интраоперационно во время лапароскопии. После купирования явлений ОКН и стабилизации состояния при наличии условий через 10-14 дней больным выполнялась радикальная операция - удаление опухоли с ликвидацией стомы или под ее прикрытием. Таким образом в 19 случаях была наложена сигмостома, в 8 трансверзостома. В 3 случаях опухоль в сигмовидной кишке ставшая причиной острой толстокишечной непроходимости была удалена во время первой операции с формированием колостомы по Микуличу. Ликвидация стомы и восстановление кишечной непрерывности как завершающий этап реабилитации стомированного больного является не менее важным и ответственным. Травматичность восстановительной операции и как следствие трудный послеоперационный период практически нивелируются при применении лапароскопической техники вмешательства. В данную группу вошли 10 пациентов, 3 из которых была выполнена лапароскопическая резекция прямой кишки с ликвидацией стомы, которым ранее (14 суток назад) была выполнена лапароскопически ассистированная сигмостомия на фоне острой кишечной непроходимости. Оценивая результаты данных операций, следует отметить, что при той же продолжительности оперативного вмешательства в послеоперационном периоде не отмечено ни одного нагноения послеоперационной раны, пациенты активизируются уже на 1-2-е сутки, функция кишечника восстанавливается на 2-3 сутки. Таким образом, применение эндовидеохирургии в данной области является перспективным направлением позволяющее улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов со стомой. Доклад «Лапароскопическое формирование энтеростом» был представлен сотрудниками Тульской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина Петром Григорьевичем БРОНШТЕЙНОМ и др. В период с 2008 по 2012 год в 1-м хирургическом отделении больницы было проведено11 лапароскопических вмешательств по наложению питательных энтеростом у больных с онкопатологией. У всех этих пациентов ранее были выполнены открытые вмешательства по поводу рака органов брюшной полости различной локализации. Мужчин было -7, женщин 4 . У 5 больных введение первого троакара осуществляли в точке свободной от сращений выбранной при УЗ сканировании, в 6 случаях использовали открытую методику. Давление газа в брюшной полости не поднимали выше 8 мм рт ст, проводили ревизию. Оценивали распространенность процесса, при необходимости проводили взятие биопсий. Далее выбирали минимально измененную петлю тонкой кишки в 20-40 см от связки Трейтца. Через дополнительный разрез выводили на переднюю брюшную стенку в левом подреберье, накладывали межкишечный анастомоз с помощью аппарата типа НЖКА, петлю кишки фиксировали в отверстии, в отводящую петлю вставляли полихлорвиниловую трубку для кормления и фиксировали ее кисетными швами, в брюшной полости оставляли один контрольный дренаж. Результаты: среднее время операции составило 43,5±7,3 мин, кормление через стому начинали после восстановления кишечной перистальтики, в среднем через 1,2±0,9 сут, проводили обучение больных и их родственников уходу за стомой, выписку осуществляли на 5,4±3,2 сут. В послеоперационном периоде отмечались следующие осложнения: гематома послеоперационной раны-1, выпадение трубки на 2 сутки – 1. Авторы показали, что при необходимости наложения питательных энтеростом у больных с канцероматозом брюшной полости лапароскопия имеет несколько преимуществ. При лапароскопическом формировании стомы можно провести адекватную ревизию брюшной полости, возможно проведение диагностических биопсий, четкая ориентировка в брюшной полости и визуальный контроль во время операции позволяют исключить натяжение, перекрут проксимального и дистального участка кишечника после формирования стомы. Как и при большинстве лапароскопических операций, манипуляции с кишечником минимальны, что способствует быстрому восстановлению функции, позволяя пациенту в скором времени начать самостоятельное питание и значительно сократить послеоперационный койко-день. В сообщении «Преимущество SILS-трансанального доступа при радикальной мобилизации прямой кишки», представленном заведующим кафедрой хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Владимиром Владимировичем АНИЩЕНКО и др., был приведён опыт применения SILS-порта в хирургии низкого рака прямой кишки и преимущества трансанальной мобилизации мезоректума. Метод трансанальной эндомикрохирургии демонстрирует сопоставимые результаты безрецидивного лечения с традиционной передней резекцией прямой кишки. В последние 1,5 года новосибирские хирурги заменили хирургический ректоскоп на мягкий SILS-port: это обеспечивает хороший обзор и доступность операционного поля при расправленной слизистой, мягкий порт практически не ограничивает движения, не вызывая конфликта инструментов. На сегодняшний день в клинике выполнено 16 трансанальных операций по поводу крупных ворсинчатых опухолей, рака прямой кишки, опухолей мезоректума и диффузного семейного полипоза. Следующим этапом они перешли на выполнение мобилизации прямой кишки и мезоректума при выполнении брюшно-анальной резекции прямой кишки по поводу низкого рака. Для операции использовался SILS-port (COVIDEN, трипорт) большого размера. Инструментальная поддержка – широкоформатный 5-ти мм лапароскоп и инструменты для монопорта, видеостойка (KARL STORZ), УЗскальпель (ETICON), биполярный эндоскопический инструмент с хирургической станцией ERBE-300. Авторы убедились в том, что подача газа должна через воздушный канал ориентированный на 12 часах по условному циферблату. Смещение его вниз неминуемо приводит к забросу промывной жидкости и залипанию просвета канала слизистой кишки. Второе: при индексе массы тела более 30 положение на спине не позволяет хорошо расправлять просвет прямой кишки из-за веса брюшной стенки, поэтому наиболее оптимально при избыточной массе или ожирении оперировать в положении на левом боку. Третье: надо комплектовать операционный стол таймером для регулярного промывания просвета кишки и мезоректума антисептиком (р-р Бетадина) раз в 46мин, как для санации так и для охлаждения тканей при коагуляции, т.к. в процессе работы регулярность к сожалению находится в погрешности. Четвёртое: ушивание просвета кишки наиболее оптимально производить нераспускающейся нитью 2,0 на колющей игле 16мм, длиной 12-14см. Пятое: наиболее эффективным инструментом при мобилизации мезоректума является биполярный BiSect (ERBE) или УЗ-скальпель. Был приведён клинический пример: Больной Г. 62 лет поступил в клинику по поводу рака среднеампулярного отдела прямой кишки T4NxM1, большой (10см) солитарный метастаз в S6 печени. Первым этапом выполнена правосторонняя гемигепатэктомия, наложение сигмостомы. Далее, проведен сеанс ТГТ в суммарной дозе 44 Гр. Через 8 дней оперирован, произведена трансанальная экстирпация прямой кишки с удалением семенных пузырьков и плоскостной резекцией предстательной железы с применением SILS-port. Переход к лапароскопии, резекция до колостомы со стандартной лимфодиссекцмей. Больной прошел гладко, без осложнений и выписан на 9 сутки. Авторы говорят о преимуществах: при трансанальном доступе значительно проще выполнить радикальную мобилизацию до уровня мыса или переходной складки с последующим переходом на лапароскопический этап, а не наоборот, так как наибольшие затруднения хирург испытывает при лапароскопической мобилизации опухоли и мезоректума до уровня достижимости «ручного» промежностного этапа, что зачастую нивелирует достоинства малоинвазивного метода. При SILSтрансанальной мобилизации великолепная визуализация, практически бескровный доступ, нет дилатации и соответственно пареза сфинктера при возможном одномоментном восстановлении. Специалисты Международного медицинского центра «Medical On Group – Одинцово», кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. Ломоносова и НУЗ Отделенческая больница на ст. Тула ОАО» «РЖД» (Виктор Александрович ВЕРЕДЧЕНКО и Алексей Владимирович КУКТЕНКО) представили сообщение о комплексном лечении геморроидальной болезни III – IV стадии. Был представлен опыт комплексного лечения 250 больных страдающих хроническим внутренним геморроем III – IV ст. Использовался метод трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Через 4-5 месяцев при сохранении избытка геморроидальной ткани и жалоб пациента, применяли латексное лигированием геморроидальных узлов. Латексное лигирование потребовалось у 15(6%) пациентов. По половому составу: женщин – 83 (33,2%), мужчин – 167 (66,8%),в возрасте от 26 до 65 лет. В зависимости от принципа лечения и с целью сравнения результатов все пациенты были разделены на две группы. В первую группу вошли 235 (94%)пациентов которым выполнена трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки. Во вторую – 15 (6%) больных, которым выполнена трансанальная дезартеризации геморроидальных узлов под допплерконтролем с мукопексией и лифтингом слизистой прямой кишки в сочетании с латексным лигированием геморроидальных узлов через 4 – 5 месяцев после операции. Пациентам обеих групп лечение проводилось с использованием аппарата компании A.M.I.® (Австрия) и специальной насадки RAR-2013 для выполнения мукопексии и лифтинга слизистой. Все операции выполнены под сочетанной анестезией (местной с медикаментозной седацией) либо спинальной. Однако во второй группе методика HAL – RAR по показаниям дополнялась латексным лигированием через 4 – 5 месяца, когда геморроидальные узлы III – IV стадии склерозировались и уменьшались в размерах до I-II ст. Оценка результатов проведенного лечения показало: среднее время операции составляло 32±5.21 мин. Болевой синдром в первый день отсутствовал или был незначительным (пациенты отмечали дискомфорт), за счет турунды с мазью «Левомеколь» установленной в прямую кишку. Применение анальгетиков первые сутки потребовалось в 5 (11,6%) случаях. К 4 дню после операции потребности в анальгетиках не было. Оценка послеоперационного болевого синдрома осуществлялась на основании цифровой рейтинговой шкалы, где 0 («боли нет») до 10 («невыносимая боль») и в среднем составил 4 бала. Эффективность проведенного лечения на госпитальном этапе оценивалась на основании регрессии симптомов геморроидальной болезни: отсутствие выпадения геморроидальных узлов, купирования кровотечения и боли. При оценке результатов через 1, 3 , 6, и 12 месяцев в первой больные первой группы жалоб не предъявляли. При осмотре с аноскопией выпадение геморроидальных узлов или отсутствовало вовсе или было до I ст.. Во второй группе имело место выпадение геморроидальных узлов до I-II ст., и эпизодически имели место явления выделения крови из заднего прохода. После выполнения латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов рецидива заболевания в сроки до 1 года не выявлено. Основываясь на результатах проведенного лечения пациентов страдающих хроническим внутренним геморроем III – IVст., авторы считают, что сочетание HAL – RAR и латексного лигирования внутренних геморроидальных узлов в отделенном периоде достаточно эффективно воздействует на основные патогенетические звенья. Данное сочетание достаточно эффективно. Однако эта методика требует дальнейшего изучения. Сотрудники московской городской клинической больницы № 79 руководитель отделения эндоскопической хирургии доктор медицинских наук, профессор Сабир Гачай-оглы ГАБИБОВ, главный врач доктором медицинских наук Алина Георгиевна КОСАЧЕНКО, заместитель главного врача больницы по хирургической помощи Семён Гаврилович ГОРИН и др. представили работу «Модифицированный видеоассистированный метод лечения свищей прямой кишки». Несмотря на многолетний опыт традиционного хирургического лечения свищей прямой кишки, частота осложнений, в частности анальная инконтиненция, в среднем составляет 40%, что связано с частичным или полным рассечением порций внутреннего и наружного сфинктера. После внедрения видеоассистированного лечения свищей прямой кишки в клиническую практику, с большим успехом стала применяться методика VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment). Результаты о первых опытах использования и техники оперативного вмешательства VAAFT были доложены на предыдущем XV съезде РОЭХ. Данный метод был разработан итальянским колоректальным хирургом Пьеркарло Мейнеро (Piercarlo Meinerо). С применением фистулоскопа, введенного через наружное свищевое отверстие, визуализируется свищевой ход. Далее определяется внутреннее свищевое отверстие. Последнее ушивается и одновременно резецируется в пределах здоровых тканей при помощи механического сшивающее - режущего аппарата. Формируется степлерный шов. По завершении операции, дополнительно с помощью металлической ложки Фолькмана, очищается свищевой ход, с целью разрушения рубцового процесса свищевого канала изнутри. Однако при этом добиться полного разрушения и очищения рубцовой ткани, не всегда оказывается возможным, особенно при плотных, старых рубцовых изменениях свищевого канала, что удлиняет процесс заживления. Учитывая эти моменты, метод обработки свищевого хода нами был модифицирован с помощью резектора аппарата TriVex (Smith & Nephew, США), представляющего собой ротационный нож, помещенный на конце 3 мм троакара и оснащенного каналом для аспирации разрушенных тканей. Через наружное свищевое отверстие вводится рукоятка с резектором. Под контролем пальца, введенного в анальный канал, тщательно резектором производится удаление рубцовых тканей свищевого канала на всем протяжении в пределах здоровых тканей, что улучшает закрытие раневого канала и его быстрое заживление. С сентября 2011г. выполнено 22 операций. Всем больным в предоперационном периоде с целью определения взаимоотношения свищевого хода и порций наружного сфинктера, проводились ультразвуковое исследование с применением ректального датчика и фистулография. У 15 больных имел место транссфинктерный, у 4 – интрасфинктерный, и у 3- экстрасфинктерный свищ прямой кишки. Средний возраст оперированных больных составил 45 лет. Мужчин - 17, женщин - 5. Использование аппарата «TriVex» с целью разрушения с одновременной аспирацией рубцово – измененных тканей свищевого хода, является важным этапом операции, что способствует скорейшему закрытию раневого канала в послеоперационном периоде. Средний срок госпитализации составил – 3 дня. При традиционном способе хирургического лечения свищей прямой кишки, срок нахождения в стационаре по МЭС составляет 15 дней. При этом, общая стоимость курса лечения у одного больного по ОМС, составляет – 22815 рублей; койко - день составляет – 1521 рублей. При использовании новой методики у 22 больных, было сэкономлено 400000 рублей. Таким образом, методика является малотравматичной; сфинктеросохраняющей операцией, что является основным преимуществом при всех существующих способах лечения и экономически выгодным для хирургического стационара. 27 февраля. 14 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». Тематическая секция «Детская хирургия для «взрослых» хирургов». Председатели: член правления РОЭХ, главный детский хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, заведующий отделением торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии ДКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук, профессор Александр Юрьевич РАЗУМОВСКИЙ, член правлений РОХ и РОЭХ, профессор кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук Анатолий Федорович ДРОНОВ, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук, профессор Игорь Витальевич ПОДДУБНЫЙ. С лекцией «Лапароскопические операции в неотложной хирургии у детей» выступил профессор Анатолий Федорович ДРОНОВ, с лекцией «Торакальная эндохирургия у детей» - профессор Александр Юрьевич РАЗУМОВСКИЙ с лекцией «Лапароскопические операции у детей в колопроктологии» - профессор Игорь Витальевич ПОДДУБНЫЙ. Лекцию «Эндохирургия у новорожденных» прочитала доцент кафедры детской хирургии педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова , кандидат медицинских наук Ольга Геннадьевна МОКРУШИНА. 27 февраля. 15 часов 30 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 3-е заседание. Генеральный секретарь РОЭХ, член правления РОХ, заведующий кафедрой общей хирургии и лучевой диагностики педиатрического факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Александр Вячеславович САЖИН представил с коллегами доклад «Сравнительные результаты традиционного и малоинвазивного подходов в лечении острого осложнённого аппендицита» - опыт лечения 194 больных с осложненными формами острого аппендицита за период с 2004 по 2011гг., которым применялись малоинвазивный и традиционный подходы при определении хирургической тактики. Основную группу составили 101 пациент(52%), которым с 2009 по 2011гг применена малоинвазивная методика. Контрольная группа состоит из 93 больных(48%), при лечении которых с 2004 по 2008 гг придерживались традиционного подхода. Из них у 46 пациентов (23.7%) выявлен аппендикулярный инфильтрат, 35 пациентов (34.7%) - в основной группе и 11 - в контрольной (11.8%); у 67 больных (34.5%) аппендикулярный абсцесс, в основной группе - 23 пациента(22.8%), 44- в контрольной(47.3%); 75 пациентов (38.7%) имели распространенный перитонит, 39(38.6%) и 36(38.7%) в основной и контрольной группах соответственно; гангренозно- перфоративный аппендицит с тифлитом (ГПА) зафиксирован у 6 больных (3.1%), 4 пациента (3.96%) в основной и 2 пациента (2.15%) в контрольной. В основной группе при гангренозно-перфоративном аппендиците с перфорацией у основания отростка производилась лапароскопическая аппендэктомия с наложением интракорпорального кисетного шва. При наличии перитифлита, также применяли кисетный шов в пределах здоровых участков кишечной стенки. В контрольной группе при аналогичной картине выполняли традиционную аппендэктомию. Пациенты с дооперационно выявленным аппендикулярными инфиль-тратами, воспалительные явления в которых купированы консервативно, были исключены из нашего исследования. В основной группе при неэффективности проводимого лечение с развитием абсцедирования инфильтрата на 5-9 сутки- выполнялась пункция или дренирование гнойного очага под УЗ-наведением. В подобном случае больным контрольной группы выполнялось вскрытие с последующим дренированием полости абсцесса марлевыми тампонами доступом ВолковичаДьяконова в правой подвздошной области. Аналогичная методика использовалась при дооперационном выявлении ап-пендикулярного абсцесса. Больным основной группы во время лапароскопии при разделении рыхлого или средней плотности инфильтрата был выявлен аппендикулярный абсцесс и произведена ЛАЭ, при невозможности удалить отросток, объем оперативного пособия ограничили вскрытием абсцесса, санацией и дренированием полости с назначением антибактериальной и противовоспалительной терапии. Аппендикулярный абсцесс, выявленный во время операции при традиционном лечении (контрольная группа) ранее считали показанием к вскрытию и тампонированию гнойной полости. Распространенный гнойный перитонит с парезом являлся показанием к лапаротомии, аппендэктомии и санации брюшной полости в сочетании с назоинтестинальной декомпрессией. Пациентам основной группы с распространенным перитонитом, но без пареза ЖКТ, выполнялась ЛАЭ с полипозиционной санацией и дренированием брюшной полости несколькими дренажами. В контрольной группе при выявлении распространенного перитонита, в независимости от выраженности пареза кишечника, производилась лапаротомия аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости. В исследовании сравнивали следующие показатели: продолжительность операции, сроки госпитализации, частота развития послеоперационных осложнений. Продолжительность операции при традиционном и малоинвазивном подходе были сопоставимы и составили 65.3±26.3 и 63.3±30.6 мин, соответственно. Продолжительность госпитализации при лапароскопических операциях была меньше чем при открытых и составила 7.4±3.1к/д и 9.0±5.8 к/д, соответственно. Авторы наблюдали сокращение числа гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран при ЛАЭ по сравнению с открытыми операциями, 5 (4.95 %) и 17(18.3%), соответственно. При малоинвазивном лечении у 10 больных (9.9%) в послеоперационном периоде были отмечены инфильтраты в правой подвздошной области и на протяжении ближайших 5-6 суток, имевшие обратное развитие на фоне проведенной противовоспалительной терапии. У 3 из них (2.97%) отмечено абсцедирование инфильтрата, что потребовало выполнения пункций под УЗ-контролем. Еще у 2 (1.9%) больных имело место несостоятельность культи аппендикса, которым понадобилась реоперация открытым досупом. В контрольной группе послеоперационных инфильтратов не отмеча-лось. Однако мы считаем, что в данном случае наличие послеоперационной раны не позволяет пропальпировать инфильтрат. Формирование внутрибрюшного абсцесса отмечали у 4 больных (4.3%) контрольной группы. Им выполняли релапаротомию, вскрытие абсцесса. Летальность в основной группе составила 1.8%, в контрольной - 4.3% Таким образом, малоинвазивные методы лечения острого аппендицита могут являться методом выбора и имеют ряд преимуществ, заключающихся прежде всего в снижении количества послеоперационных осложнений и сроков лечения. Член правлений РОХ и РОЭХ, главный хирург Южного Федерального округа, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Михаила Федоровича ЧЕРКАСОВА с коллегами рассказал об оригинальном способе профилактики гнойно-септических осложнений при лапароскопической аппендэктомии обработке очага воспаления мелкодисперсным лекарственным аэрозолем. На клинических базах кафедры хирургических болезней №4 ФПК и ППС, располагающихся в отделении хирургическом клиники РостГМУ и хирургическом отделении ГБ №6 г. Ростова-на-Дону авторами произведено лечение 159 больных острым деструктивным аппендицитом. Профилактика гнойно-септических осложнений по стандартной, общепринятой методике, заключающейся в предоперационном введении антибактериального препарата и санации брюшной полости раствором фурациллина, проводилась у 86 больных, у 73 больных, проводилась оригинальная методика профилактики гнойно-септических осложнений (решение о выдаче патента РФ на изобретение №.2011135847/14(053151)). Обе группы больных были сопоставимы по возрасту, полу и характеру дооперационных осложнений. В исследование включались больные флегмонозным и гангренозным аппендицитом, а также пациенты с такими осложнениями, как: местный или диффузный перитонит, рыхлый периаппендикулярный инфильтрат. Диагноз - острый аппендицит, выставлялся на основании жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотра и клинического обследования, кроме того всем больным выполнялось УЗИ почек и органов малого таза, рентгенография органов брюшной полости, женщины в обязательном порядке консультировались гинекологом. После установления диагноза «Острый аппендицит», всем больным выставлялись показания для выполнения лапароскопии. При видеолапароскопии выявлялось наличие выпота в брюшной полости, определялся характер изменений в стенке червеобразного отростка и стенке слепой кишки, наличие фибриновых отложений, определялся симптом «провисания» червеобразного отростка. Следующим этапом всем больным выполнялась лапароскопическая аппендэктомия, при этом обработка слизистой культи червеобразного отростка проводилось при помощи монополярного коагулятора, аппарата LigaSure, аппарата Ultracision. Затем проводилась профилактика гнойно-септических осложнений согласно оригинальному способу с применением разработанного на кафедре устройства (решение о выдаче патента РФ на полезную модель № 2012120525/14(030937). Суть разработанного способа заключается в прицельной локальной дозированной обработке очага воспаления в брюшной полости мелкодисперсным лекарственным аэрозолем, состоящим из раствора антибиотика и антисептика. Результаты: После проведенного лечения при ретроспективном анализе установлено, что длительность периода, прошедшего от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в хирургическое отделение, составила от 6-х до 48 часов, в среднем, около 13,8 часов. В ходе диагностической лапароскопии в обеих группах выявлено: у 126 пациентов (79,25%) флегмонозный аппендицит, у 33 пациентов (20,75%) - гангренозный аппендицит, перфорации червеобразного отростка и перехода выраженных деструктивных изменений на купол слепой кишки ни в одном наблюдении не отмечалось. Осложнения в виде местного отграниченного перитонита отмечалось в 48 клинических наблюдениях (30,19%), диффузного перитонита - в 4-х наблюдениях (2,51%), в 107 клинических наблюдениях (67,30%) свободного выпота в брюшной полости не обнаружено. Всем больным была проведена лапароскопическая аппендэктомия, перехода на конверсию не требовалось. В группе пациентов, оперированных с использованием предложенной методики профилактики гнойно-септических осложнений, средний койко-день составил 6,1, при этом нормализация температуры тела, снижение уровня лейкоцитов крови отмечалась у 56 больных (76,7%) в течение первых суток после операции, дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей, гнойно- септических осложнений в данной группе не отмечалось. Сроки нормализации воспалительных изменений в анализах крови соответствовали стандартному течению послеоперационного периода у 13 больных (17,8%), т.е. в послеоперационном периоде после снижения уровня лейкоцитов и нормализации температуры тела отмечались однократные эпизоды гипертермии до 38 С на вторые сутки послеоперационного периода, развития нагноительных осложнений как со стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационных ран не наблюдалось. У 4-х больных (5,5%) в послеоперационном периоде отмечалась стойкая гипертермия свыше 38 С и сохранения повышенного уровня лейкоцитов от 9,7х109/л до 11,2х109/л на протяжении 3-х суток, дальнейший послеоперационный период гладко, без развития гнойно-септических осложнений. Авторы считают, что применение данного способа позволит улучшить результаты лечения больных с деструктивными формами острого аппендицита, снизить вероятность развития гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, а также расширить показания для видеоэндохирургического лечения острого аппендицита. Заведующий хирургическим отделением филиала №2 Главного военного клинического госпиталя имени Н. Н. Бурденко в Одинцово, кандидат медицинских наук Павел Семенович ЛЕСИК и др. представили доклад «Эндовидеохирургическое лечение острого аппендицита в госпитале, вчера, сегодня, завтра». За последние годы в связи с реорганизацией ВС РФ количество больных с острым аппендицитом в госпитале уменьшилось в 3 раза, однако результаты лечения существенно не улучшились. Поэтому целью исследования авторов было определение основных направлений улучшения результатов лечения острого аппендицита. В структуре заболеваний отделения неотложной хирургии госпиталя острый аппендицит составил в 2009 - 2011годах 15 - 16 % (в 1990г.- 27%) . Летальных исходов за 20 лет не было. Нами изучены результаты лечения и факторы, влияющие на исход у 391 больного с острым аппендицитом, за 1990год (194) и 2009 – 2011 годы (197случаев). По контингенту больные распределились: военнослужащие в 2009 - 2011годах – 42,1% (в 1990г – 76,3%), пенсионеры вооруженных сил и прочие – 57,8% (в 1990г.23,6%). По возрасту больные в 2009 - 2011годах распределились: до 20 лет – 38,6%, с 21 до 30 лет -19,8%, с 31 до 40лет -14,2%, с 41 до 50 лет- 9,6%, 60 и более -8,8%. В последние годы в 1,5 раза увеличилось количество больных старше 40 лет. Сроки госпитализации больных с момента заболевания острым аппендицитом составили: до 6-ти час.-20,8%(в 1990г.-13,9%), до 12-ти час. – 44,2%(в 1990г.41,7%), до 1 суток- 67% (в1990г.- 66%), более 1 суток- 33% (в 1990г.-34%). По нашим данным, сроки госпитализации за прошедшие годы существенно не улучшились, при увеличении числа деструктивных форм. Сроки операции с момента поступления в стационар в 2009-2011году составили: до 2-х час.- 76,7%, до 6-ти час.- 83,4%, позже 1 суток- 2 %. В 1990 году до суток с момента заболевания оперировалось 66%, до 2-х суток - 86%. Патологоанатомические формы острого аппендицита в 2009-2011году распределились: катаральный – 12,2% ( 41,8% в 1990г), флегмонозный- 66,1% (45,8% в 1990г), гангренозный – 15,6% (9,2% в 1990г.), гангренозноперфоративный – 3,9%(3,1% в 1990г). Как показывают данные, количество деструктивных осложненных форм выросло в 2 раза, что повлияло на длительность лечения. С внедрением лапароскопии количество простых форм уменьшилось в 3 раза. Диагностические трудности были у 31(15,7%) больного. Из них у 17(8,6%) больных, поступивших с диагнозом ОА, выявлена дискинезия кишечника. Среди оперированных по Волковичу-Дьяконову: два случая, поступившие с подозрением на острую пневмонию, прооперированы традиционным путем по поводу флегмонозного аппендицита; в двух других случаях выявлен мезентариальный тромбоз и карциономатоз брюшины с опухолью слепой кишки. У 10(5%) больных выполнена диагностическая лапароскопия, с помощью которой установлен диагноз: в 5 случаях - флегмонозный аппендицит, в 1- разрыв кисты яичника, в 1некроз пряди сальника- катаральный аппендицит, в 3-х случаях выявлен терминальный илеит, мезаденит [2]. Преимущества лапароскопической аппендектомии, как в плане диагностики, так и в плане лечения, неоспоримы. За три года лапароскопическая аппендэктомия выполнена у 69 (38 %) больных, традиционная у 112(62%). Однако если лапароскопические операции в 2009 году составили 20,6% от лапаротомных, то в 2010году- 31,6%, а в 2011году – 58,2%. Средний койко-день при лапароскопической аппендэктомии составил 7,3 дня, а при лапаротомной - 9,6 (в 1990г- 9,3дня). Послеоперационные осложнения наблюдались у 5% (5,9% в 1990г) случаев: из них при операции традиционным путем - 5,4%, лапароскопическим - 4,3%. Частота конверсий при лапароскопическом методе аппендэктомии на доступ по Волковичу – Дьяконову, в основном при рыхлых инфильтратах, составила 8,7%, на срединную лапаротомию при распространенном фибринозногнойном перитоните – 5,8%. Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците должна стать приоритетным способом лечения, так как дает возможность установить точный диагноз, выполнить операцию, сократить на 25% койко-день и послеоперационные осложнения. Опыту использования электролигирующего воздействия при выполнении лапароскопической аппндэктомии была посвящена работа сотрудника кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии и Клинической больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска кандидата медицинских наук Анатолия Александровича ПРИБЫТКИНА, заведующего этой кафедры, члена правления РОЭХ, доктора медицинских наук, профессора Сурен Аванесович КАСУМЬЯН и др. Представлен опыт диагностики и лечения 2217 больных, поступивших в клинику с диагнозом острый аппендицит (2000-2012 гг.). Всем исследуемым пациентам выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Лапароскопическая аппендэктомия может быть произведена при любой форме воспаления аппендикса. Показаны преимущества использования аппарата Liga Sure при удалении червеобразного отростка. Использовались следующие способы аппендэктомии: клипирование основания червеобразного отростка – 2038 (92%) больных, лигатурным способом – 132 (5,9%) больных, аппаратом GIA-30 – 47 (2,1%). ЛА с использованием аппарата GIA-30 проводилась на этапах освоения методики данной операции, а в настоящее время применяется при выраженных изменениях в области основания аппендикса с явлениями тифлита. С 2007 г. при выполнении ЛА использовался аппарат Liga Sure. В рамках данного исследования ЛА выполнена 351 больным. Использовались: ЛА с применением монокоагуляции и клипированием основания червеобразного отростка – 187 (53,2%) больных, ЛА с применением аппарата Liga Sure – 164 (46,8%) больных. В первом случае брыжейка червеобразного отростка пересекалась с применением монополярной коагуляции. Основание червеобразного отростка клипировалось и пересекалось. Культя аппендикса обрабатывалась раствором антисептика. Во втором случае брыжейка аппендикса подвергалась обработке аппаратом Liga Sure, основание аппендикса так же пересекалось этим аппаратом. Дополнительно на основание червеобразного отростка накладывалась клипса с целью лучшей герметизации. В первом случае использовалась стандартная постановка троакаров: два 10 мм в параумбиликальной и правой подвздошной областях, 5 мм – в левой подвздошной области. Во втором случае 5 мм троакар вводился в правой подвздошной области, а 10 мм – в левой подвздошной и параумбиликальной областях. Удалённый червеобразный отросток асептично извлекался из брюшной полости помещением его в троакар или пластиковый контейнер. После ЛА проводились клинические, лабораторные, бактериологические и морфологические исследования. В ходе исследования проведен эксперимент по измерению прочности «пломбы», сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса. Измерение «критического» давления на разрыв проводилось с целью определения прочности пломбы, сформированной аппаратом Liga Sure на культе аппендикса. Исследование проведено на 143 препаратах червеобразных отростков. При давлении 300,2±10 мм рт.ст. пломба сохраняла свой герметизм во всех случаях неза¬висимо от степени воспаления аппендикса. В некоторых случаях происходил разрыв стенки червеобразного отростка, а не пломбы, что связано с гангре¬нозной формой воспаления аппендикса. Время выполнения ЛА в группе с использованием клипирования составило 29,3±2,4 мин, в группе с аппаратом Liga Sure – 16,8±2,9 мин. При гистологическом исследовании выявлены следующие изменения: катаральный аппендицит – у 35 (9,9%), флегмонозный – у 269 (76,7%), гангренозный – у 47 (13,4%). При бактериологическом исследовании мазков с культи червеобразного отростка выявлено: в группе с применением монокоагуляции в 107 случаях (57,2%) высеяна E. Coli (105 КОЭ/мл). В основной группе констатировано отсутствие роста микробной флоры во всех случаях. При морфологическом исследовании брыжейки аппендиксов установлено: в группе сравнения зона некроза составила 2,2±0,31 мм. Зона гомогенизации брыжейки в основной группе составила 1,1±0,19 мм. У 12 больных группы, где применялось клипирование, имелись интра - и послеоперационные осложнения: кровотечение из аппендикулярной артерии у 7 (3,7%) пациентов, которое остановлено интраоперационно дополнительным коагулированием, инфильтрат правой подвздошной области у 4 пациентов (2,1%), ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1 (0,5%) пациента. При использовании аппарата Liga Sure в 3 случаях констатировано нагноение троакарной раны (1,8%). В ходе работы установлены относительные противопоказания к применению аппарата Liga Sure для лапароскопической аппендэктомии: перфорация в области основания червеобразного отростка; выраженный тифлит; гангренозный аппендицит, когда диаметр червеобразного отростка более 10 мм.; флегмона брыжейки червеобразного отростка. Использование аппарата Liga Sure приводит к сокращению сроков стационарного лечения на 13,4 %, уменьшению зоны термического повреждения тканей в 1,8 раза, полной девитализации микробной флоры в культе аппендикса, снижению времени операции на 38,7%, уменьшению количества послеоперационных осложнений до 1,8%. Сотрудники Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей МЗ РФ, ГКБ № 1 и ГКБ № 29 г. Новокузнецка (М. В. СТРЕЛЬНИКОВ, кандидат медицинских наук Алексей Алексеевич ФАЕВ и др.) представили доклад «Анатомическое обоснование использования системы монодоступа при видеоассистированной аппендэктомии». С целью оценки возможности выполнения видеоассистированной аппендэктомии в 2012г. было проведено анатомическое исследование на 57 трупах взрослых людей (от 21 до 67 лет) на базе морга ГУЗОТ Новокузнецкого бюро судебно-медицинской экспертизы. Исключали лиц, ранее оперированных по поводу острого аппендицита. В анатомическом исследовании оценивались следующие точки доступа: 1 - умбиликальный доступ, 2 - по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 3 - по средней линии живота на расстояние 2/3 ниже пупка (относительно расстояния между пупком и проекцией лонного симфиза), 4 надлобковый доступ (на пересечении между средней линией живота и лобковой линии роста волос). Оценивались следующие параметры: конституция, пол, расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза, толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа, подвижность червеобразного отростка, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа, мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка\купола слепой кишки к проекции точек доступа. В исследуемой группе были получены следующие результаты: конституция: гиперстеников было 23(40,36%), нормостеников –20(35,08%), астеников – 14(24,56%), пол: женщин – 24(42,10%), мужчин – 33(57,90%), расстояние между пупком и проекцией лонного симфиза: 14,9(±0,19) см., 4 толщина передней брюшной стенки в проекции точек доступа: пупочный доступ - 2,1(±0,16) см., доступ 1/3 - 2,88(±0,19) см., доступ 2/3 – 2,87(±0,18) см., надлобковый доступ – 2,88(±0,19) см., подвижность червеобразного отростка: подвижен – 53(92,98%) случаях, фиксирован – 4(7,02%) случаях, расстояние между основанием червеобразного отростка и проекциями точек доступа: до пупочного доступа 8,16(±0,28) см., доступа 1/3 - 6,53(±0,26) см., доступа 2/3 - 7,52(±0,29) см., надлобкового доступа - 8,95(±0,28) см., мобильность купола слепой кишки, возможность выведения основания червеобразного отростка/купола слепой кишки к проекциям точек доступа возможна в: пупочный доступ - 42(73,68%) случаях, доступ 1/3 – 44(77,19%) случаях, доступ 2/3 – 35(61,40%) случаях, надлобковый доступ – 10(17,54%). В анатомическом исследовании установлено, что расположение и подвижность купола слепой кишки позволяет вывести основание червеобразного отростка/купол слепой кишки в умбиликальный доступ и в доступ смещенный по средней линии живота на расстояние 1/3 ниже пупка у 73,68% и 77,19% случаях соответственно. Данные точки доступа могут быть использованы для выполнения видеоассистированной аппендэктомии с использованием системы монодоступа. Член правления РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич ШАПОВАЛЬЯНЦ и др. выступили с сообщением о применение видеолапароскопических вмешательств в комплексном лечении острого аппендицита, осложнённого распространенными формами перитонита. Представлен опыт применения концепции максимально возможного использования видеолапароскопических вмешательств в комплексном хирургическом лечении 119 пациентов с распространёнными формами перитонита аппендикулярного генеза. У 51 пациента была выполнена лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией, у 38 – аппендэктомия из местного доступа с лапароскопической санацией, у 30 пациентов - срединная лапаротомия с последующей программированной лапароскопической санацией. В период с 24.05.2000 по 01.01.2012 в клинике 119 пациентам с острым аппендицитом (флегмонозный – 19, гангренозный - 26, гангренозноперфоративный - 74), осложнённым распространённым перитонитом, проведено хирургическое лечение с использованием видеолапароскопии, что составило 43,7% от всех оперированных пациентов с этой патологией. Лапароскопические вмешательства не выполнялись больным с выраженной декомпенсацией функций сердечно-легочной системы, развитием органной недостаточности и глубокими изменениями гомеостаза, а так же, в случаях выраженного пареза кишечника, и при множественных рубцах на передней брюшной стенке после перенесенных ранее лапаротомий, которые могли указывать на выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Мужчин было 67, женщин - 52, в возрасте от 14 до 83 лет, в среднем 37,1+17,5 лет. У 99 (83,2%) пациентов имел место диффузный перитонит, у 20 (16,8%) – разлитой. Длительность заболевания составляла от 10 до 160 часов, в среднем 76,8+33,4 часа. Объём и вид оперативного вмешательства окончательно определяли по данным лапароскопической ревизии. Показаниями для перехода на аппендэктомию из доступа Волковича-Дьяконова считали невозможность удаления отростка лапароскопическим способом вследствие анатомических особенностей его расположения или выраженности его воспалительно-деструктивных изменений, а показаниями к срединной лапаротомии – невозможность полноценного выполнения санации брюшной полости вследствие крайней выраженности спаечного процесса, множественных инфильтратов/абсцессов, плотных наложений фибрина, которые не могли быть удалены лапароскопическим путём, или расширения тонкой кишки свыше 4 см на всём протяжении, что требует её тотальной назоинтестинальной интубации. Результаты: Лапароскопическая аппендэктомия с лапароскопической санацией (ЛАЭ+ЛС) выполнена у 51 (42,9%) пациента; традиционная аппендэктомия из подвздошной области с лапароскопической санацией (ТАЭ+ЛС) – у 38 (31,9%); операция через срединный лапаротомный доступ (ЛТ) с последующей программированной лапароскопической санацией – у 30 (25,2%) пациентов. Средняя продолжительность оперативных вмешательств составила соответственно 80,0 - 86,6 и 104,1 минуты. Интраоперационных осложнений не было. Повторные санационные лапароскопические вмешательства числом от 1 до 6 проведены у 92(77,3%) пациентов (в среднем – 1,4+1,0 вмешательства). У 115 (96,6%) пациентов послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационные осложнения хирургического профиля развились у 3 (2,5%) пациентов: в группе ЛТ - острая ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость (1), разрешённая лапароскопически и образование внутрибрюшного абсцесса (1), успешно дренированного под контролем УЗИ; в группе ТАЭ+ЛС - расхождение кожных швов (1). Послеоперационных осложнений общего плана не было. Летальный исход имел место в одном случае из группы ЛТ. Послеоперационная летальность составила 0,8% (1/119). Длительность госпитализации: ЛАЭ+ЛС - 9,7, ТАЭ+ЛС 13,2 и ЛТ 14,9 дней. Таким образом, объём видеолапароскопической помощи у отобранной группы больных с распространённым перитонитом аппендикулярного генеза целесообразно окончательно определять на основании интраоперационной картины при диагностической лапароскопии. Видеолапароскопические вмешательства являются не альтернативой традиционной хирургии, а её ценным дополнением. Концепция максимально возможного использования видеолапароскопических технологий в комплексном хирургическом лечении этой сложной категории пациентов позволяет диагностический этап завершить лечебным вмешательством в виде трёх вариантов комбинации лапароскопического и традиционного методов хирургического лечения с минимальным процентом осложнений и летальности. Заведующий кафедрой хирургии, урологии и эндоскопии Хирургического факультета Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей доктор медицинских наук, профессор Андрей Игоревич БАРАНОВ и др. представили доклад «Лапароскопические операции в неотложной хирургии» (результаты 5 летнего опыта приоритетного использования лапароскопических операций в лечении основных неотложных хирургических заболеваний в двух крупных муниципальных лечебных учреждений). В исследование вошли пациенты с диагнозом острого аппендицита, острого холецистита и прободной гастродуоденальной язвой, оперированных в экстренном порядке в двух крупных госпитальных базах г. Новокузнецка (МБЛПУ ГКБ№1 и МБЛПУ ГКБ№29) за 10 лет. Все пациенты разделены на две группы: основную (2006-2010г.) и группу сравнения (2000-2005г.), соответственно до и после применения тактики приоритетного использования малоинвазивных технологий. Проведена оценка эффективности применения малоинвазивных технологий по сравнению с классическими методами путем сравнения результатов лечения. Результаты исследования и их обсуждение. В МБЛПУ ГКБ №1 с 2006 года активно применяются малоинвазивные операции - лапароскопическая аппендэктомия, холецистэктомия и ушивание прободных гастродуоденальных язв лапароскопически и из минидоступа. В МБЛПУ ГКБ№29 лапароскопическая аппендэктомия внедрена с января 2007г., лапароскопическая холецистэктомия выполняется с 2001года. Преимущественное ушивание прободных язв лапароскопическим способом выполняется с 2006года. Операции из минидоступа не используются. В основной группе, по двум больницам, было выполнено 45,3% лапароскопических операций, что привело к снижению количества осложнений в 3 с лишним раза (с 5,4% до 1,6%), из них количество нагноения ран уменьшилось в 3 раза (с 4,3% до 1,4%), на сутки сократился послеоперационный койко-день. Незначительное ограничение послеоперационного койко-дня ограничивается МЭСами, нивелируя одно из основных преимуществ малоинвазивных операций, так как пациент уже через сутки не ограничен болевым синдромом в передвижениях и мог быть выписан на амбулаторное наблюдение. В МБЛПУ ГКБ № 1количество оперированных с острым холециститом увеличилось в основной группе на 227 человек (с 955 до 1182) и увеличилась доля малоинвазивных холецистэктомий с 19% до 90%, из них 20% холецистэктомий из мини-доступа, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 6,5% до 3%), из них нагноение ран уменьшилось в 2,5 раза (с 2% до 0,8%), послеоперационный койко-день сократился на четверо суток. В МБЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с о. холециститом увеличилось в основной группе на 218 человек (с 979 до 1197) количество малоинвазивных холецистэктомий практически не изменилось, так как они активно применялись и в группе сравнения и составили 72%, что сопровождалось практически таким же количеством осложнений, нагноений ран и среднем койко-днем, как и в основной группе МБЛПУ ГКБ №1. Количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой, в МБЛПУ ГКБ № 1 в основной группе уменьшилось на 90 человек (с 305 до 215), доля лапароскопических операций составила 27%, ушивание из мини-доступа - 15%, что привело к снижению количества осложнений в два с лишним раза (с 7,2% до 3,2%), из них нагноение ран с 2% до 0, послеоперационный койко-день сократился на сутки. В МЛПУ ГКБ № 29 количество оперированных с прободной гастродуоденальной язвой в основной группе уменьшилось на 107 человек (с 352 до 245), доля лапароскопических операций составила 19%, ушивание из мини-доступа не проводилось. В результате увеличилось количество осложнений с 1,4% до 2%, число нагноившихся ран не изменилось и составило 0,8%, послеоперационный койко-день сократился на 1,5 суток. Таким образом, приоритетное использование лапароскопических операций в неотложной хирургии сопровождается снижением количества осложнений и сокращением послеоперационного койко-дня, что позволяет считать их операциями выбора. Сотрудники НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (Андрей Владимирович ОРАНСКИЙ и др.) представили работу о возможностях видеолапароскопии в лечение ущемленных паховых грыж. Материалом исследования послужили результаты лечения 61 пациента, находившихся на лечении в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского за период с 2009 по 2012 годы с диагнозом ущемленной паховой грыжей. Мужчин было 58 (95,1%), женщин- 3 (4,9%). Средний возраст составил 49,2 + 3,9 лет, минимальный возраст 18 лет, максимальный 77 лет. Больные были распределены на 2 группы. Первую группу составили пациенты, оперированные эндохирургическим методом – 31 больной. Им выполнена трансабдоминальная предбрюшинная абдоминопластика. Вторую группу, группу сравнения составили 30 пациентов которым выполнена пластика пахового канала по Лихтенштейну. Из исследования были исключены больные с ущемленной паховой грыжей в сочетании с перитонитом, кишечной непроходимостью и флегмоной грыжевого мешка. Группы больных сопоставимы между собой по полу, возрасту и объему грыжевого выпясивания. Чаще встречалась ущемленная косая паховая грыжа в 74% случаев в основной группе и в 63% в контрольной группе. Ущемление петли тонкой кишки в основной группе отмечено в 4 случаях (13%), во второй группе у 7 пациентов (23,3%). Ущемление пряди большого сальника выявлено у 27 больных первой группы (87%), и у 23 пациентов в контрольной группе (76,6%). Видеолапароскопическую методику использовали с целью оценки состояния ущемленного органа и решения вопроса о дальнейшей тактике оперативного вмешательства (пластика грыжевых ворот или пластика в сочетании с резекцией ущемленного органа). Противопоказаниями к видеолапароскопии при ущемленных паховых грыжах является: тяжесть состояния больного, обусловленная сопутствующей (сердечной, легочной) патологией, не позволяющей выполнить операцию в условиях напряженного пневмоперитонеума; наличие ущемленной паховой грыжи с явлениями кишечной непроходимости, перитонита, флегмоны грыжевого мешка; гигантские невправимые пахово-мошоночные грыжи. У 27 больных (87,1%) из основной группы при релаксации брюшной стенки на вводном наркозе и растяжении последней при создании пневмоперитонеума происходило расширение ущемляющего кольца, и грыжевое выпячивание вправлялось самостоятельно или при минимальной тракции. В 4 наблюдениях (12,9%) для расширения ущемляющего кольца внутрибрюшное давление увеличивали до 18 мм.рт.ст. на промежуток времени от 10 до 60 сек., при этом не отмечалось нарушений гемодинамики. Однако, даже при увеличение внутрибрюшного давления у 4 пациентов не произошло вправление ущемленных органов в брюшную полость. Для рассечения ущемляющего кольца использовали инструмента с внутренним расположением ножа LigaSure Atlas «Valleylab», что исключает травму ущемленного органа. В основной группе пациентов гнойных осложнений в послеоперационном периоде не было. В группе сравнения частота послеоперационных осложнений составила 16,7%. Инфильтрат в области послеоперационной раны выявлен у одного пациента (3,3%); и нагноение послеоперационной раны у 1 пациента (3,3%). В связи с меньшей операционной травмой и менее выраженным болевым синдромом отмечается более ранняя активизация больных после видеолапароскопической операции. Использование видеолапароскопического доступа при паховой грыже позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений со стороны раны, позволило ускорить социально-трудовую реабилитацию. Заведующий хирургическим отделением Городской больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону, ассистент кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук Вадим Александрович БОНДАРЕНКО и др. представили опыт лечения беременных пациенток с острой хирургической патологией. За период с 2008 по 2012гг. находились на стационарном лечении 37 пациенток с клиникой острой хирургической патологии в сочетании с беременностью. Срок беременности составлял от 7 до 30 недель. Видеолапароскопия выполнена 23 больным со сроком беременности от 9 до 23 недель и клиникой острого аппендицита. У 18 пациенток во время видеолапароскопии верифицирован диагноз острого аппендицита и выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Катаральная форма выявлена у 1 (5%) больной, флегмонозная - у 15 (83 %), гангренозная - у 3 (1,6%), гангренозно - перфоративная - у 1 (5 %) пациентки. Расположение червеобразного отростка - типичное в 40% наблюдений, тазовое у 20% пациентов, подпечёночное у 10% и забрюшинное у 10% больных. Местный перитонит наблюдали у двух больных. У пациентки со сроком беременности 30 недель выполнена лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия. Все пациентки после операции наблюдались совместно с гинекологом, медикаментозная терапия проводилась в соответствии со сроком беременности. Послеоперационных осложнений не наблюдали. Все пациентки выписаны на 6-8 сутки послеоперационного периода. У 4 пациенток во время видеолапароскопии хирургическая патология не выявлена, установлен диагноз – кишечная колика. После назначения в послеоперационном периоде спазмолитической терапии боли купировались. У одной больной выявлен перекрут жирового подвеска толстой кишки, выполнена его видеолапароскопическая резекция. Острый холецистит в сочетании с беременностью наблюдали у 14 пациенток в сроке беременности от 16 до 30недель. У 13 больных проводимая консервативная терапия принесла улучшение и пациентки выписаны на амбулаторное лечение. Одной больной со сроком беременности 28 недель в связи с сохраняющейся клинической симптоматикой и воспалительными изменениями в общем анализе крови выполнена лапаротомия по Федорову, холецистэктомия. Послеоперационный период протекал гладко, больная выписана на 10 сутки послеоперационного периода. Авторы сделали вывод, что своевременная диагностика и лечение острой хирургической патологии у беременных представляет сложную задачу, требующую участия не только хирургов, но и гинекологов, урологов. Большинство наблюдений острого аппендицита (90%) приходится на первую половину беременности, тогда как наблюдения острого холецистита в большинстве случаев приходились на вторую половину беременности. Видеолапароскопия позволяет своевременно верифицировать хирургическую патологию, избежать диагностических ошибок, в большинстве случаев выполнить операцию видеолапароскопически. Ректор Ташкентской Медицинской Академии и заведующий кафедрой факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета этой академии, академик АН Республики Узбекистан и РАМН Шавкат Ибрагимович КАРИМОВ с коллегами представили доклад «Возможности видеоторакоскопии при свернувшемся гемотораксе». В современных условиях возрастающей интенсивности дорожного движения, с ростом строительства и развитием промышленности количество пострадавших с тяжелой травмой грудной клетки растет. Среди осложнений травм и проникающих ранений грудной клетки, гемоторакс встречается наиболее часто и представляет собой серьезную проблему современной торакальной хирургии. При этом частота частота посттравматического свернувшегося гемоторакса (СГ) колеблется от 0,5 до 30%. Патологические изменения плевры при свернувшемся гемотораксе характеризуются стремительным нарастанием воспалительных процессов, которые уже в 14-м суткам после травмы приводят к эмпиеме плевры или формированию грубых фибринных наложений на поверхности легкого, препятствующих его расправлению. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных со свернувшимся гемотораксом путем выбора оптимального метода его диагностики и лечения. Методы лечения СГ анализированы авторами в 72 случаях для принятия тактических решений при установленном диагнозе СГ. Выбор метода лечения зависел от стадии формирования СГ (времени, прошедшего с возникновения свернувшегося гемоторакса), его объема и характера сопутствующих заболеваний и сочетанных повреждений. Все методы лечения были условно разделены на три вида. К первому (9 наблюдений или 12,5 %) отнесено консервативное лечение. Это были больные с объемом СГ менее 500 см3, страдающие тяжелыми сопутствующими заболеваниями, тяжелой сочетанной травмой, что заставляло избегать более агрессивных методов лечения. Нагноения СГ и летальных исходов в этой группе больных не было. Вторую группу (20 наблюдений или 27,7 %) составили больные, лечение которых было направлено на эвакуации жидкостной фракции СГ путем неоднократных пункций плевральной полости или ее дренирования двухпросветными трубками с последующим промыванием и аспирацией. Это были больные с сочетанной травмой, обширными кровоизлияниями в мягких тканях, субдуральными изабрюшинными гематомами, гематомами легких, печени, селезенки, ушитыми ранами печени, селезенки, сердца. Из 20 больных с СГ, у которых применялись неоднократные пункции и дренирование плевральной полости, нагноения СГ наблюдали в 4 случаях, умер 1. Видеоторакоскопия была предпринята у 30 больных, торакотомия у 13 (у 4 больных видеоторакоскопия перешла в открытую торакотомию). Видеоторакоскопию выполняли в сроки от 3 до 10 суток после травмы, при установленном диагнозе СГ объемом более 500 см3 и при стабильном состоянии пациентов. Осложнений и смертельных исходов не было. Причинами конверсии в торакотомию были: обширные плотные внутриплевральные сращения, большие разрывы ткани легкого с массивным кровотечением из межреберных артерий, возникшее при отделении свертков крови и подозрение на разрыв диафрагмы). Торакотомию с эвакуацией СГ, плеврэктомией и декортикацией в подавляющем большинстве наблюдений выполняли в сроки от 15 до 70 суток после травмы. Это травматичное вмешательство выполнялось по жизненным показаниям и, как правило, требовало предоперационной подготовки, особенно при позднем поступлении пострадавших. В эти сроки другие методы эвакуации плотной фракции СГ невозможны. 4 из 13 больных оперированы, по поводу инфицированного СГ. После торакотомии у больных наблюдали 3 осложнений: нагноение раны у 1 больного, ограниченная эмпиема плевры у 2. Таким образом, выбор метода лечения травматического свернувшегося гемоторакса зависит от тяжести состояния пострадавшего; возраста; времени, прошедшего с момента его образования, а также его объёма. Видеоторакоскопия под общим обезболиванием с однолёгочной интубацией является малоинвазивным и высокоэффективным методом лечения свернувшегося гемоторакса в первые две недели после травмы, при отсутствии пневмонии в контрлатеральном лёгком и гнойного трахеобронхита. Торакотомия с эвакуацией свернувшегося гемоторакса, плеврэктомией и декортикацией лёгкого - наиболее травматичный, но вынужденный метод хирургического лечения травматического свернувшегося гемоторакса объёмом более 500 см3 в сроки позже двух недель после травмы. Совместная работа «Повреждения диафрагмы у пострадавших с сочетанной травмой», выполненная сотрудниками кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и Центральной городской больницы г. Батайска (доцент кафедры Олег Леонидович ДЕГТЯРЕВ, врач-хирург Константин Алексеевич ДЁМИН, заместитель главного врача по медицинской части Андрей Григорьевич ХАМЧЕНКОВ). Данные наблюдений авторов свидетельствуют, что правильный диагноз до операции и последовательные действия хирургов имели место всего у 1/3 данной категории пострадавших. Доминирующими положениями в диагностике повреждений диафрагмы на фоне МСТ до настоящего времени являются тщательные клинико-рентгенологическое и ультразвуковое исследование, а также плевральная пункция. Наша практика показывает, что не всегда удается поставить правильный диагноз на основании вышеизложенных диагностических мероприятий, так как такие рентгенологические признаки как коллабирование легкого, наличие воздуха и жидкости в плевральной полости, возможное смещение органов средостения, отсутствие дифференциации купола диафрагмы, наличие свернувшегося гемоторакса часто специалистами рентгенологами расценивается как травматический гемопневмоторакс, напряженный пневмоторакс и приводят к необоснованным и неоправданным пункциям плевральной полости или ее дренированию. Правильный диагноз травматического повреждения диафрагмы чаще всего ставится после контрастного исследования желудочно-кишечного тракта, выявляющего перемещение полых органов в плевральную полость. Однако и этот метод не является информативным при попадании в плевральную полость через разрыв прядей большого сальника. Детальный анализ диагностических ошибок при различных разрывах диафрагмы на фоне МСТ показал, что у 47% больных они были связаны с различным сочетанием повреждений: головы - у 15 пострадавших, конечности - у 9 пострадавших, таза - у 5 пострадавших, брюшной полости - у 10 пострадавших. У этих пострадавших из-за тяжести состояния полноценное рентгенологическое исследование не было выполнено, что повлекло к постановке неправильного диагноза или к неправильной трактовке полученных данных. Обсуждение: В отношении тактики лечения травматических повреждений диафрагмы до настоящего времени существуют различные противоречивые мнения - от экстренной операции при малейших подозрениях до отсроченных даже при подтвержденном диагнозе. При внедрении новых технологий в повседневную деятельность неотложной хирургии, а в частности с внедрением эндовидеоторакоскопии значительно расширились диагностические и лечебные возможности в отношении наиболее тяжелого контингента пострадавших с повреждением органов груди на фоне МСТ. Диагноз «травматическое повреждение диафрагмы» нами был выставлен у 17 пострадавших, причем у 9 из них ввиду отсутствия клинических данных предварительный диагноз «травматический разрыв диафрагмы» был под большим вопросом, и распознать повреждение диафрагмы у 7 пациентов удалось только после секвестрации и удаления свернувшегося гемоторакса. У 4 больных разрыв диафрагмы с проникновением в плевральную полость прядей сальника был обнаружен при торакоскопии по поводу повреждения легкого (3 пациента), гематома средостения (1 пациент). 7 пациентам, у которых разрыв диафрагмы не превышал 3-4 см, устранить дефект диафрагмы удалось при помощи эндошва под контролем видеоторакоскопии. Гемостаз осуществлялся методом биополярной коагуляции. Пациентам у которых разрыв диафрагмы достигал 5-8 см под контролем видеоторакоскопии осуществлялась миниторакотомия через которую устранялся дефект диафрагмы. У оставшихся 6 пациентов разрыв диафрагмы считался значительным, достигал 12-15см в длину и сочетался с повреждением органов брюшной полости, поэтому устранен со стороны брюшной полости. Авторы доклада делают вывод, что с внедрением видеоторакоскопии значительно расширился круг лечебно-диагностических мероприятий позволяющих в коротких срок свести процент диагностических ошибок до минимума и поставить точный диагноз у наиболее тяжелого контингента пострадавших, и что не менее важно, осуществить ряд лечебных мероприятий в первые часы после травмы не прибегая к торакотомии, что особенно актуально у пострадавших с сердечнососудистой и дыхательной недостаточностью. 28 февраля. 9 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 1-е заседание. Председатели: Член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий отделением хирургии пищевода (2-е торакальное) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Евгений Иосифович СИГАЛ, доцент кафедры хирургии ФПК и ППС с курсом эндоскопической хирургии Дагестанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Магомед Ахмедович ХАМИДОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, главный хирург и руководитель клиники хирургии и онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, лауреат премии им. Ленинского Комсомола, доктор медицинских наук, профессор Валерий Николаевич ЕГИЕВ, руководитель лаборатории новых хирургических технологий Московского НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, доктор медицинских наук, профессор Андрей Андреевич ГУЛЯЕВ. Профессор кафедры хирургических болезней №1 Ростовского государственного медицинского университета, пофессор кафедры факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, заведующий первым хирургическим отделением Дорожной клинической больницы на ст. Ростов – главный, доктор медицинских наук Александр Георгиевич ХИТАРЬЯН, заведующий кафедрой факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, главный хирург МЗ КБР, доктор медицинских наук, профессор Исмаил Алимович МИЗИЕВ и др. представили доклад «Отдаленные результаты хирургического лечения грых пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопических технологий». В основу исследования положены результаты обследования и лечения 348 больных с различными типами ГПОД, находившихся на лечении в Первом хирургическом отделении НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростовглавный» Северо-Кавказской железной дороги с 1994 по 2012г. У 117 (33,6%) больных были выявлены эзофагеальные аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, у 150 (43,1%)–кардиальные, у 81 (23,3%)– кардиофундальные. Возраст больных варьировал от 26 до 79 лет (средний возраст-46,4±2,1 года), женщин было 191 чел. (54,9%), а мужчин-157 чел. (45,1%). Из общего числа случаев 222 (63,8%) больным была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, 42 (12,1%)лапароскопическая фундопликация по Ниссену с диафрагмокрурорафией сетчатым эксплантатом, 76 (21,8%)-лапароскопическая фундопликация по Тупе с задней крурорафией, 8 (2,3%)-лапароскопическая фундопликация по Дору с задней крурорафией. Наиболее часто ГПОД встречались в возрасте от 40 до 60 лет, причем подавляющее число больных было старше 50 лет. Большинству больных хирургическое лечение ГПОД проводилось в сравнительно поздние сроки после начала заболевания, с анамнезом заболевания до 5 и более лет. 222 пациента, которым была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней крурорафией, составили общую (эпидемиологическую) группу. В клиническое исследование объединили 107 пациентов (68 женщин, 29 мужчин) в возрасте от 28 до 74 лет, в сроки от 6 месяцев до 18 лет после лапароскопических операций по поводу различных хиатальных грыж: у 40 (37,3%)-кардиальные, у 67 (62,7%)-кардиофундальные. В основную группу (n=42) включили 14 (33,3%) пациентов с кардиальными и 28 (66,7%) пациентов с кардиофундальными ГПОД. Больным основной группы выполняли лапароскопическую фундопликацию по Ниссену с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом. Контрольную группу (n=65) составили 26 (40%) пациентов с кардиальными и 39 (60%) – с кардиофундальными грыжами. В контрольной группе была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену с задней диафрагмокрурорафией. Для оптимизации тактики выбора оперативного лечения ГПОД нами была предложена собственная методика, основанная на исследовании биомеханических закономерностей течения ГПОД. Суть предложенной нами методики заключается в том, что при проведении интраоперационного инструментального обследования больного, определяют величину расстояния d (см) между ножками диафрагмы в стандартном месте для задней крурорафии, показатель F (кРа) силы натяжения ножек диафрагмы и вычисляют значение коэффициента напряжения (К) по формуле: K=F/d. Данный показатель хорошо коррелирует с частотой послеоперационных рецидивов (коэффициент корреляции 0,89, p<0.001). Поэтому было решено использовать его для выбора тактики хирургического лечения ГПОД. В зависимости от величины коэффициента напряжения выбирают тактику диафрагмокруропластики при хирургическом лечении ГПОД: при значениях К>0,7 выполняют заднюю крурорафию; при значениях К 0,3-0,7 выполняют заднюю крурорафию с диафрагмокруропластикой сетчатым эксплантатом треугольной формы; при значениях К<0,3 выполняют диафрагмокруропластику сетчатым эксплантатом прямоугольной формы без задней крурорафии. Использовали проленовые сетки площадью от 66 до 96 см2 округлой формы, индивидуально выкраиваемые в соответствии с площадью грыжевых ворот, с формированием «окна» для пищевода. Через 14 мм троакар её вводили в брюшную полость и производили фиксацию с помощью многоразового эндостеплера 2-3 скобами с каждой стороны к ножкам диафрагмы и между собой с формированием соответствующего пищеводного отверстия. Важным моментом оперативной техники считаем изоляцию пищевода от сетки фундопликационной манжетой, что позволило избежать миграции сетки в пищевод и развития спаечной болезни. Данная методика была оформлена в виде Патента РФ на изобретение №2352267 «Способ выбора диафрагмокруропластики при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы». Сравнительный анализ отдаленных результатов в основной и контрольной группах показал: у пациентов, оперированных по поводу кардиальных и кардиофундальных ГПОД без использования диафрагмокруропластики проленовой сеткой (контрольная группа) рецидивы грыж были отмечены у 12 (18,4%) в сроки до 3 лет. Рецидивов грыж при выполнении диафрагмокруропластики проленовой сеткой (основная группа) не наблюдалось. Предложенная методика оптимизации хирургического лечения ГПОД привели к отсутствию рецидивов у больных основной группы в сроки до 14 лет. По мнению авторов, при наличии у больных кардиофундальных и кардиальных ГПОД с факторами риска в отношении развития рецидива, а также рецидивных ГПОД целесообразно выполнять лапароскопическую фундопликацию с диафрагмокруропластикой с использованием эксплантата. Главный врач клиники Башкирского государственного медицинского университета, заведующий кафедрой хирургических болезней и новых технологий БГМУ, Олег Владимирович ГАЛИМОВ, профессор, доктор медицинских наук Владислав Олегович ХАНОВ и др. представили доклад «Лапароскопическая коррекция сложных и рецидивных грыж пищеводного отверстия диафрагмы». На клинических базах этой кафедры накоплен опыт выполнения 874 лапароскопических операций с целью коррекции ГПОД. Средний возраст пациентов составил 51,3 года, преобладали пациенты женского пола 525 (60,1%) мужчин было 349 (39,9%). Длительность заболевания составляла от 1,5 до 14 лет. Дополнительно при инструментальном обследовании проводили измерение пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД) хорошо зарекомендовавшим себя, разработанным в клинике способом (Патент РФ на изобретение № 2088158). Оперативные вмешательства выполнялись нами при наличии воспалительных изменений в нижней трети пищевода с соответствующей клинической симптоматикой, подтвержденной результатами инструментального обследования и не купирующаяся курсами консервативной терапии. Из всех оперированных больных 57 (6,5%) человек оперированы на фоне осложненного течения заболевания при наличии пептического эзофагита с явлениями эрозирования и изъявления, на фоне развития рубцовых изменений нижней трети пищевода и эпизодов кровотечений в анамнезе. У 28 (3,2%) пациентов диагностирован пищевод Баррета. С клиникой рецидива заболевания в стационар поступило 37 (4,2%) пациентов, оперированных в различных клиниках города и республики. После предварительного дообследования все они были оперированы повторно. У 5 (0,6%) ввиду выраженного спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости вынуждены были перейти на лапаротомию. При выборе антирефлюксной операции предпочтение в 758 (86,7%) случаях отдавалось фундопликации по Nissen как наиболее адекватной процедуре, способной противостоять забросу желудочного содержимого в пищевод. Неполные фундопликации в различных вариантах (Toupet, Dor, Lortat-Jacob и др.) выполнены 97 (11,1%) пациентам, эзофагофундорафия как окончательный этап операции выбрана у 19 (2,2%) больных при снижении клапанной, но относительно сохраненной по данным эндоманометрии жомной функции кардии и возникновении технических сложностей при мобилизации абдоминального отдела пищевода. Последний вариант чаще встречался у пациентов с рецидивными ГПОД. Выполнение коррекции ПОД считали показанным при его расширении более 3,5см, что было отмечено у 246 (28,1%) больных. Для этого диафрагмокрурорафия осуществлена в 158 (18,1%) наблюдениях и в 88 (10,1%) случаях выполнено протезирование ПОД сетчатым имплантом. Симультанные лапароскопические вмешательства наряду с коррекцией кардии включали в 126 (14,4%) случаях включали холецистэктомию, в 47 (5,4%) висцеролиз, в 28 (3,2%) удаление доброкачественных опухолей яичников, в 12 (1,4) различные варианты герниопластики. Авторами проанализированы результаты лечения всех пациентов с ГПОД в ближайшие, а у 391 (33,3%) в отдаленные сроки до 7 лет после хирургического вмешательства. В наших наблюдениях летальных исходов не было. Интраоперационно у 19 (2,2%) больных отмечено развитие наиболее часто встречающихся для таких вмешательств осложнений, в виде повреждения левого плеврального синуса с развитием пневмоторакса, перфорация задней стенки пищевода, артериальные кровотечения. Конверсия выполнена у 7 (0,8%) пациентов. Наиболее часто в раннем послеоперационном периоде отмечалась преходящая дисфагия – 137 (15,7%), при этом было отмечено, что во всех случаях антирефлюксная операция включала диафрагмокрурорафию. Нарушения функции органов дыхания имели место в 28 (3,2%) наблюдениях. В 3 (0,4%) случаях послеоперационный период осложнился острым суральным флеботромбозом. Эти осложнения носили преходящий характер и были купированы консервативной терапией. В отдаленном периоде неудовлетворительный результат в виде рецидива грыжи отмечен у 26 (2,9%) человек, с соответствующей клинической симптоматикой. Таким образом, отбор больных на антирефлюксную операцию при ГПОД должен вестись по строгим показаниям, основанным на данных комплексного клиникоинструментального обследования, включающего проведение рентгенологических проб, фиброэндоскопии, рН-метрического и эзофагоманометрического мониторинга. Лапароскопические операции при лечении больных ГПОД являются операциями выбора и при необходимости позволяют без расширения доступа успешно выполнить одномоментную коррекцию сочетанной патологии органов брюшной полости. При наличии рецидива и осложненного течения заболевания оперативное вмешательство должно начинаться с лапароскопического этапа. Член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий отделением хирургии пищевода (2-е торакальное) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры онкологии и хирургии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук Евгений Иосифович СИГАЛ и др. представили сообщение об эндохирургическом лечении ахалазии кардии. Авторами был проведен ретроспективный анализ лапароскопических эзофагокардиомиотомий по Геллеру за период с 1998 года по 2011 год. Всем больным лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру дополнена передней модифицированной фундопликацией по Дору с элементами Лорта- Жакоба с использованием трансиллюминационного зонда, для контроля целостности слизистой стенки. Наиболее оптимальным вариантом признанным многими в мире является эзофагокардиомиотомия по Геллеру предложенная и примененная им в 1913г. Внедрение в 1991 году лапароскопической кардиомиотомии, улучшение инструментов и оптики привело к широкому распространению миниинвазивного доступа в хирургии кардиоэзофагеальной области. Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных по данным различных авторов. В период с 1998 года по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение №2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному ахалазией кардии выполнили лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненнную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода в процессе кардиомиотомии использовали трансилюминационный зонд, который вводили в пищевод перед началом операции. Мужчин было – 66 , женщин – 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Положительные результаты малоинвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировали перфорации слизистой оболочки пищевода у 18% (25) пациентов, которые диагностированы и устранены интраоперационно при помощи трансиллюминационного зонда. Послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики. Летальности и конверсии к лапаротомии во время хирургических вмешательств не было. Авторы пришли к следующим выводам: эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной фундопликацией по Дору, является операцией выбора в лечении АК 1-3степени; использование трансилюминационного зонда для контроля целостности слизистой оболочки пищевода является элементом своевременного выявления интраоперационой перфорации пищевода; в целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных. Кафедра факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Александр Фёдорович ЧЕРНОУСОВ, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Витальевна ХОРОБРЫХ и др.) представила работу «Лапароскопические антирефлюксные операции у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом». Обладая опытом хирургического лечения более 1000 больных с РЭ различной степени тяжести с 2009 г. авторы начали выполнение антирефлюксных операций с использованием эндовидеохирургических технологий. Лапароскопическую фундопликацию в нашей модификации выполнили 38 больным, лапароскопическую клапанную гастропликацию – 32. Возраст колебался от 16 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет). У всех больных диагностирован РЭ средней и тяжелой степени. Осложнения тяжелого РЭ диагностированы у 46,7% пациентов: 14% пациентов выявлена кишечная метаплазия слизистой пищевода – пищевод Барретта; у 7,7% – короткая пептическая стриктура пищевода; у 8,9% пациентов диагностирована круглая язва пищевода. При этом у 12% больных выявлено сочетание нескольких осложнений. Общая продолжительность госпитализации составила 18,1±4,4 суток. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без осложнений. У абсолютного большинства больных (96%) получены хорошие непосредственные и отдаленные функциональные результаты и исчезновение клинической симптоматики. Результаты динамического наблюдения и обследования в сроки от 6 месяцев до 3 лет продемонстрировали закономерности, сходные с изменениями качества жизни и клинических симптомов. Таким образом, адаптация отработанных открытых антирефлюксных операций для выполнения их из лапароскопического доступа привела к снижению частоты развития послеоперационных осложнений и сокращению сроков пребывания больных в стационаре, не снижая при этом качество и надежность вновь созданного антирефлюксного клапана. Сотрудники кафедры хирургии и эндоскопии Пензенского института усовершенствования врачей (Ирина Владимировна СТЕШКИНА и др.) представили медико-экономическая оценка различных способов оперативного лечения ГЭРБ и ГПОД. В клинике ПИУВ используется оригинальный эндоскопический малотравматичный способ, который осуществляется путем фиксации пищеводножелудочного перехода полипропиленовой лентой, которая, в свою очередь, крепится к передней брюшной стенке. Изучались непосредственные результаты лечения и медико-экономические показатели в трех группах пациен¬тов, перенесших традиционную крурорафию с фундопликацией (11 – 1 группа), лапароскопическую фиксакцию угла Гиса полипропиленовой лентой к передней брюшной стенке (63 - 2) и лапароскопические симультанные операции по поводу ГПОД и холецистолитиаза (12 - 3). При оценке экономических затрат мы пользовались приказом Минздрава РФ №163 от 27.08.02 oб утверждении отраслевого стандарта "Клинико-экономические исследования. Общие положения". Стоимость лечения пациента с ГПОД в стационаре включает: стоимость операции; стоимость послеоперационной реабилитации; стоимость пребывания в стационаре. В расчет стоимости операции мы включили: стоимость обезболивания; амортизацию оборудования; оплату труда персонала; оплату стоимости расходных материалов. Средняя стоимость интубационного наркоза при различных способах операции (в рублях) в группах составила: 1 – 3720.09±146.36; 2 – 2631.67±64.62; 3 – 2981.26±56.73, т.е. почти в 1,5 раза выше при классическом варианте. Причем в последние годы наблюдается снижение показателя во 2 и 3 группах, что мы связываем с уменьшением затрат времени на выполнение операции, вследствие наработки практических навыков хирурга. Себестоимость выполнения операций составила: 1 – 1710.84±198.67, 2 – 1053.06±53.56, 3 – 1448.78±47.15. Опять же стои¬мость операции лапароскопическим способом ниже, даже при выполнении симультанных вмешательств. На выполнение операции во второй группе затрачивается значительно меньше расходных материалов и времени, соответственно, ниже оценочная стоимость работы медперсонала. Выполнение традиционной операции из лапаротомического доступа не требует специального оборудования, что, по идее, должно делать этот способ операции наиболее дешевым, так как снижаются расходы на приобретение и ремонт дорогостоящих инструментов и аппаратов, однако увеличиваются расходы на оплату труда персонала, перевязочный и шовный материалы, операционное оборудование и помещение задействуется на более длительное время. Затраты на лекарственное обеспечение пациента первой группы почти в 25 раз превышают, чем во второй и почти в 4 раза, чем в третьей (1 - 3 746,43±208.48, 2 158,57±11.43, 3 - 1086,54±87.79), это при том, что при симультанных вмешательствах явно просматривается перестраховка. Ежегодное увеличение затрат связано с возрастанием стоимости лекарственных препаратов. Возрастает средний срок пребывания пациента в стационаре при классическом доступе, увеличивается и стоимость: 1 – 12,4±2,7к/д - 13 169.53±265.67руб.; 2 – 6,1±0,3к/д - 8 380.58±123.54руб.; 3 - 7,9±0,4к/д - 13 049.81±142.93руб. Средние сроки лечения во 2 и 3 группах могут быть еще меньше при хозрасчётном подходе. Общая же стоимость лечения в исследуемых группах составила: 1 - 22 346.89±452.85руб.; 2 - 12 223.88±163.66руб.; 3 - 18 566.39±143.67руб., то есть суммарно почти в 2 раза возрастает стоимость лечения в группе сравнения, и ежегодная стоимость в первой группе увеличивается, а во 2 и 3 – уменьшается. Анализ экономической эффективности различных способов оперативного лечения показал, что к наибольшим затратам на оперативное лечение ГЭРБ и ГПОД приводит выполнение операции традиционными способами. Член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель клиники общей хирургии Алтайского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович ОСКРЕТКОВ с коллегами провёл сравнительную оценку реконструктивно-восстановительных операций у больных послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. В клинике видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с различными вариантами эзофагопластики произведена 49 пациентам с послеожоговым рубцовым стенозом пищевода. Показанием для выполнения реконструктивного вмешательства являлась невозможность дилатации пищевода вследствие облитерации его просвета, наличия протяженной ригидной стриктуры, не поддающейся бужированию, частое рецидивирование рубцового сужения после дилатации пищевода. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода выполнялась из правостороннего торакоскопического доступа. Ключевым моментом вмешательства было выделение пищевода из рубцово-измененной периэзофагеальной клетчатки выше непарной вены, его пересечение и низведение дистальной культи пищевода через тоннель, сформированный под дугой v. аzigos. Необходимость конверсии видеоторакоскопического доступа у 3 больных (6,1%) возникла в связи с невозможностью дифференцирования пищевода в рубцовоизмененной периэзофагеальной клетчатке, у 3 пациентов (6,1%) вследствие кровотечения из непарной вены в процессе формирования тоннеля и низведения дистальной культи пищевода. Основанием для продолжения операции из торакотомного доступа у 1 больного (2,0%) явилось вскрытие пищеводно-трахеального свища, в одном наблюдении (2%) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения пищевода и окружающих его тканей. Четырем больным, которым произведена торакотомия, реконструктивное вмешательство разделено на два этапа в связи с высокой травматичностью экстирпации пищевода из торакотомного доступа на фоне исходного белковоэнергетического дефицита у оперированных больных. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших видеоторакоскопическую экстирпацию пищевода количество серозно- геморрагического отделяемого по дренажам из правой плевральной полости в течение первых двух суток после операции было достоверно меньше (272,8±45,2 мл. и 255,4±35,8 мл.), чем после операции, сопровождавшейся конверсией торакоскопического доступа (507,1±114,5 мл. и 378,5±91,1 мл.). Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода было развитие пневмонии, которая достоверно реже регистрировалась после видеоторакоскопического вмешательства (39,0% и 87,5% соответственно). Одномоментная эзофагопластика целым желудком произведена 15 пациентам, трубкой из большой кривизны желудка – 6, толстой кишкой – 14 больным. Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофаголастикой целым желудком была выполнена 10 пациентам. Длительность видеоторакоскопического этапа операции составила в среднем 2 часа, 10 минут. Она была меньшей в группе пациентов, которым в качестве реконструктивного этапа операции произведена видеолапароскопическая эзофагопластика целым желудком (101±5 мин.). При пластике пищевода желудком из лапаротомного доступа видеоторакоскопический этап операции длился 121,6±8,5 мин., у больных, которым выполнена эзофагоколопластика 137,9 мин. Это связано с постепенным накоплением опыта выполнения видеоторакоскопической экстирпации пищевода. Время выполнения эзофагогастропластики из лапаротомного и видеолапароскопического доступов было практически одинаковым (289,5±11,9 мин. и 290±23,6 мин.). Видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной эзофагоколопластикой была самой продолжительной, достоверно отличалась от продолжительности видеоторакоскопической экстирпации пищевода с одномоментной эзофагогастропластикой (350±6,4 мин.). Осложнения, требующие хирургической коррекции после реконструктивного этапа операции из лапаротомного доступа возникли у 10 пациентов (20,4±5,8%). После видеолапароскопической эзофагогастропластики таких осложнений не наблюдалось. Сокращение сроков стационарного лечения за счет послеоперационного периода отмечено в группе пациентов, которым выполнена видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой (12,1±0,5 к/д) в сравнении с больными, перенесшими эзофагогастропластику (20,5±3,6 к/д) и эзофагоколопластику (18,9 к/д) из лапаротомного доступа. Отдаленные результаты хирургического лечения изучены путем анкетирования больных с использованием модифицированного опросника SF-36. При сравнении отдельных показателей качества жизни до и после оперативного лечения установлено достоверное улучшение физического функционирования, ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, жизненной активности. Показатели ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и психического здоровья после операции существенно увеличивались и приближались к статистически значимой величине (р = 0,06 и р = 0,07 соответственно). Таким образом, видеоторакоскопическая экстирпация пищевода с одномоментной видеолапароскопической эзофагогастропластикой с минимальным числом осложнений позволяет восстановить естественное энтеральное питание, обеспечивает улучшение качества жизни оперированных больных. Главный научный сотрудник Московского областного научноисследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич АЛЛАХВЕРДЯН, руководитель хирургического торакального отделения МОНИКИ, доктор медицинских наук, профессор Валентин Сергеевич МАЗУРИН и др. представили доклад «Целесообразность выполнения лапароскопической фундопликации при лечении пептических стриктур пищевода». В основе исследования - результаты лечения 186 б-х с пептическими стриктурами пищевода. (Средний возраст - 52,6 лет. М/Ж =101/85). У 67% (124) выявлены аксиллярные грыжи ПОД, у 5% (9) – параэзофагеальные, кардиофундальные у 3% (6). В 11,3% (21/186) выполнена резекция пищевода. В 88,7% (165/186) – бужирование пищевода под эндоскопическим контролем. У 15 (8,1%) из 186 больных были выполнены дренирующие желудок операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия дистальная резекция желудка). В 56,0% случаев (84/165) с целью профилактики рестеноза после бужирования проводилась только консервативная (в т.ч. антисекреторная) терапия. В 38,8% (66/165) случаев после бужирования пищевода была выполнена фундопликация: лапароскопическая –62,1% (41/66), «открытая» –37,9% (25\66). По Ниссену - 43, по Коллис-Ниссену – 2, по Тоупе - 10, частиная задне-боковая по собственной методике – 11. Осложнения после операции фундопликации выявлены у 5 (7,6%) из 66 б-х (при лапароскопической - у 2 (4,9%), при «открытой» - у 3 (12,0%)). Послеоперационная дисфагия отмечена у 3 больных купирована 1-2 кратным бужированием пищевода. Рестенозы в ближайшие 2 года после бужирования выявлены у 11,5% (19/165) больных. В группе больных, перенесших фундопликацию, - у 7,6% (5/66); получавших только медикаментозную терапию – у 16,7% (14/84). После лапароскопической фундопликации – у 7,3% (3/41), после «открытой» у 8,0% (2/25). Авторы показали, что лапароскопическая фундопликация – эффективное средство профилактики рестенозов после бужирования пептических стриктур пищевода, обеспечивающее восстановление антирефлюксного барьера. Считаем подобные вмешательства методом выбора в комплесном лечении больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы, осложненными пептическими стриктурами пищевода. Сотрудники Одесского национального медицинского университета аспирант кафедры хирургии № 1 Владимир Юрьевич ГРУБНИК, главный хирург Управления здравоохранения Одесского городского совета Владимир Анатольевич ФОМЕНКО и заведующий кафедрой хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета, лауреат государственной премии Украины, член правления и председатель комитета по международным связям ассоциации эндоскопических хирургов Европы доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович ГРУБНИК представили новую лапароскопическую операцию для предотвращения кровотечения из варикознорасширенных вен желудка лапароскопическую периэзофагеальную деваскуляризацию и фундэктомию, которая представляет серъезную альтернативу открытым операциям. Начиная с 2007 по 2012 год в клинике на лечении состояло 532 пациента с кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени. Среди них у 26 пациентов (4,9%) были массивные кровотечения из варикозных вен желудка. 10 из них имели источник кровотечения в кардии желудка и по малой кривизне совместно с пищеводными узлами (гастроэзофагеальный тип 1). Оставшиеся 16 пациентов имели источник кровотечения в зоне дна желудка. Из них мужчин было 12, женщин – 4. Средний возраст был 49,8±8,6 лет (33-68). У 4 пациентов это был первый эпизод кровотечения, у оставшихся 12 – рецидив (от 2 до 5 эпизодов). 5 пациентам были выполнены срочные операции по жизненным показаниям, 11 – плановые операции. Техника операции заключалась в следующем: мы использовани 4-5 троакаров – расположение их было сходным с таковым для лапароскопической фундопликации Ниссена. Проводили широкую деваскуляризацию большой кривизны. Периэзофагеальные сосуды также коагулировались. В дополнение клипировались левая желудочная артерия и вена. Проводилась резекция дна желудка 60-мм линейным степлером. Для контроля прошивания варикозных вен применялась интраоперационная эзофагоскопия. Средняя продолжительность операции составляла 94±12 мин. Средняя кровопотеря составляла 260±70 мл. В раннем послеоперационном периоде была одна смерть из-за несостоятельности степплерного шва, сепсиса и печеночной недостаточности. В одном случае была выполнена конверсия из-за массивного кровотечения из вен кардии желудка. Среднее время наблюдения за пациентами составляло 18,6 месяцев (6-32) За это время у 1 больного был рецидив кровотечения из желудочных венозных сосудов и у 1 больного – из пищеводных. Таким образом, лапароскопическая периэзофагеальная деваскуляризация и фундэктомия представляет альтернативу открытым операциям у пациентов с кровотечениями из варикозно-расширенных вен желудка при циррозе печени. Член правлений РОХ и РОЭХ, руководитель санкт-Петербургского Городского центра эндовидеохирургии Елизаветинской больницы, профессор кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Григорий Михайлович РУТЕНБУРГ представил с коллегами работу «Современный подход к проблеме послеоперационных вентральных грыж». Авторы поделились опытом лечения 28 пациентов с данной патологией, которые ранее перенесли традиционные операции: 17 - верхне-среднесрединные лапаротомии, 11 – средне-нижнесрединные лапаротомии. Средний возраст 54 года, при этом женщин 19 (67.8%), мужчин 9 (32,2%). Во всех наблюдениях к стандартному плановому предоперационному обследованию мы обязательно добавляли компьютерную томографию передней брюшной стенки для определения точных размеров грыжевых ворот, а так же выявления всех грыжевых дефектов, так в 20 (71,4%) наблюдениях авторы столкнулись с множественными дефектами. Данные томографии необходимы в первую очередь для подбора протеза адекватных размеров, так как край сетки должен на 5 см заходить за край грыжевых ворот. В тех случаях когда они встречались с множественными дефектами, размер сетки рассчитывался как расстояние между крайними границами + 10 см, а ширина - диметр самого большого + 10 см (максимальный размер дефекта в наших наблюдениях 15 см). Все операции выполнялись под ЭТН. Троакары: 10 мм (оптический) устанавливаем в мезогастрии слева, максимально латеральнее и только по методике Хасана, учитывая возможный спаечный процесс; 10 мм (рабочий) в левом подреберье по передне-подмышечной линии; 5 мм у крыла подвздошной кости слева по передне-подмышечной линии. Учитывая перенесённые ранее операции, во всех случаях хирурги столкнулись со спаечным процессом, при этом считаем целесообразным применением для висцеро-париетального адгезиолизиса и подготовки площадки под устанавливаемый протез 5 мм ультразвукового диссектора. Во всех случаях авторы столкнулись с фиксированными грыжами, чаще всего это был большой сальник, но в 10 (35,7%) наблюдениях это были петли тонкой кишки, при том, сращения были настолько грубыми, что для низведения кишки в брюшную полость без десерозациии её потребовалось иссечение краёв грыжевых ворот с участком апоневроза. Для адекватной установки сетки есть условие - отсутствие жировой ткани, по этому в во всех случаях нам пришлось отсепаровывать круглую связку печени и складки брюшины ниже пупка. После подготовки площадки, при необходимости (если размер грыжевых ворот был больше 10 см) мы чрезкожно сводили края полипропиленовой нитью с использованием иглы для ушивания лапароскопических доступов. После этого приступали к установке протеза. Свернутая трубкой сетка через 10 мм троакар вводится в брюшную полость, расправляется и прикладывается к передней брюшной стенке полипропиленовым слоем, а неадгезивным покрытием, (которое со временем замещается собственной брюшиной) в сторону брюшной полости. Фиксация протеза происходит с помощью спиралевидного, или стандартного герниостеплера, обязательное условие - фиксация по периметру грыжевых ворот, краю импланта, а расстояние между скрепками не должно превышать 2 см. Операция заканчивалась контрольной лапароскопией, при необходимости на 1 сутки в брюшную полость устанавливался контрольный дренаж. Длительность операции в среднем составила 68 минут. Во всех случаях интраоперационно проводили антибактериальную профилактику. В послеоперационном периоде больные активизировались в 1е сутки после операции, а выписывались из стационара на 3е сутки под наблюдение врача хирурга по месту жительства. Рецидивов в данной группе не было. Авторы считают, что лапароскопическая герниопластика ПОВГ может быть операцией выбора у определённой группы больных, а дальнейшее широкое внедрение ограничивается стоимостью расходных материалов не входящих с систему ОМС. Заведующий кафедрой хирургии № 1 Одесского национального медицинского университета, лауреат государственной премии Украины, член правления и председатель комитета по международным связям ассоциации эндоскопических хирургов Европы доктор медицинских наук, профессор Владимир Владимирович ГРУБНИК с коллегами сделали доклад «Актуальные вопросы лапароскопического лечения вентральных грыж». В период с 2005 по 2012 года на базе Одесской областной клинической больницы было прооперировано 164 пациента с послеоперационным вентральными грыжами. Средний возраст пациентов был 56.4±11.5 лет (от 28 до 79 лет). Пупочные грыжи были у 50 пациентов, околопупочные у 24 пациентов и вентральные послеоперационные грыжи у 91 пациента. Средний размер грыжевого дефекта был 122.7 ± 80.7 см². В первой группе больных (115 пациентов) использовали сетки фирмы Gore-Tex, Proceed с фиксацией их такерами и трансфасциальными швами. Во второй группе (49 пациентов) использовали облегченные ПТФЭ сетки MMDI с нитиноловым каркасом, которые фиксировали несколькими трансфасциальными швами. Для проведения лапароскопической операции, с помощью иглы Вереша накладывали пневмоперитонеум. Первый троакар обычно вводили в точке Пальмера на 2 см ниже левой реберной дуги по среднеключичной линии, для предотвращения повреждения кишечника из-за спаечного процесса. Все троакары были расположены в виде дуги вокруг грыжевого дефекта. При наличии спаек в брюшной полости выполнялся адгезиолизис, затем выделяли грыжевой дефект, идентифицируя все дополнительные дефекты. Для выделения грыжевого дефекта использовались обычные лапароскопические ножницы вместо электрокоагуляции, для предупреждения термического повреждения кишечника. После выделение грыжевого дефекта определяли необходимый размер сетчатого трансплантата с учетом того, что сетка перекрывала грыжевой дефект, отступая от его краев не менее чем на 3-5 см. Затем к центру сетки прикрепляли нить для чрезкожной центровки сетки через центр грыжевого дефекта, с последующей фиксацией ее по углам с помощью нескольких трансфасциальных швов. При введении сетки в брюшную полость избегали ее контакта с кожей для предотвращения инфицирования. Для фиксации сеток у одной группы больных использовались трансфасциальные швы. Во второй группе применялся метод фиксации сеток «двойная корона» с использованием такеров, такеры размещали по окружности сетки в два ряда с интервалом между такерами 3 см, по типу “double crown”. У пяти пациентов (3%) была выполнена конверсия. У 6 пациентов выполнялся небольшой разрез над грыжевым дефектом для выделения грыжевого мешка, с последующим ушиванием разреза. При проведении данного исследования было два повреждения органов брюшной полости, с повреждением кишечника. Оба повреждения были ушиты лапароскопически. У двух пациентов была диагностирована частичная кишечная непроходимость в раннем послеоперационном периоде. Одному пациенту была выполнена релапароскопия, после лапароскопического адгезиолизиса состояние больного улучшилось. Во втором случае консервативная терапия привела к выздоровлению пациента. Важным послеоперационным осложнениям для данной патологии являлось образование серомы. У 39 пациентов (23%) было выявлено образование серомы на месте установки сетчатого трансплантата. После использования обычной давящей повязки в течение одной недели после операции у 16% пациентов данная проблема была разрешена (р <0,000). Самый выраженный болевой синдром был у пациентов, которым для фиксации сетки использовали как трансфасциальные швы так и такеры, однако эти данные не являются достоверными (р = 0,078). Троакарные грыжи были у 2х пациентов. Все грыжи были расположены по средней линии живота, при этом в обеих случаях грыжа образовалась после 10 мм троакара. Рецидив грыжи наблюдался у 7 пациентов (4,4%) в среднем через 11,6 месяцев после операции (от 6 до 18 месяцев). При использовании такеров частота рецидивов составила 10%, по сравнению другими методами фиксации - 3,3%. Существовала определенная достоверность между использованием такеров и частотой рецидивов, р <0,000. Авторы имели возможность прооперировать 7 пациентов с рецидивными вентральными грыжами после лапароскопической герниопластики. У 2х пациентов причинной рецидивов была дислокация сетки в результате неадекватной фиксации ее к мышцам передней брюшной стенки. У 4х % пациентов причиной рецидива послужил не достаточный размер сетчатого трансплантата. И у одного пациента в позднем послеоперационном периоде сморщивание сетки послужило причиной рецидива. Таким образом, использование лапароскопических методов лечения вентральных грыж позволяет снизить частоту рецидивов, а также уменьшить частоту раневых инфекций. Данный метод лечения может быть оптимальным при наличии сложных грыж и у пациентов с ожирением. Авторы считают, что основными причинами рецидивов является незамеченные дополнительные грыжи, а также использование сеток недостаточно адекватных размеров. Сотрудники Пермской государственной медицинской академии им. Е. А. Вагнера (заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета, доктор медицинских наук, профессор Владимир Аркадьевич САМАРЦЕВ и др.) представили результаты использования миниинвазвных методов гастростомии у 29 больных с дисфагией различной этиологии. У 16 человек наложена лапароскопически дополненная гастростома (I группа), а у 13 эндоскопическая гастростома (II группа). Показанием к наложению лапароскопически дополненной гастростомы у пациентов I группы были: неопластический стеноз ротоглотки в стадии декоменсации - 7 пациентов, неопластический стеноз шейного и грудного отделов пищевода в стадии декомпенсации -7 пациентов, опухоль головного мозга с дисфагией- 2 пациента. Показаниями к выполнению эндоскопической гастростомы у пациентов II группы были- заболевания центральной нервной системы (гипоксическая энцефалопатия, опухоли и метастазы) с дисфагией- 10 пациентов, неопластический стеноз шейного отдела пищевода в стадии субкомпенсации -3 человека. Эндоскопическая гастростома выполнялась в условиях операционной под местной анестезией с внутривенной седацией пациента. При установке эндоскопической гастростомы после проведения эндоскопа в желудок выбирали место для пункции передней брюшной стенки вне белой линии живота и в бессосудистой зоне передней стенки тела желудка. После проведения местной инфильтрационной анестезии в выбранном месте выполнялся прокол брюшной стенки и одновременно желудка с помощью пункционной канюли диаметром 3мм. В просвет желудка через канюлю проводилась петля-проводник, которая под контролем эндоскопа выводилась через рот с помощью эндоскопического инструмента. Петля-проводник фиксировалась с интегрированной петлей наконечника гастростомы. С помощью петли-проводника гастростомическая трубка выводилась через стенку желудка и переднюю брюшную стенку наружу. Фиксирующим устройством гастростомы со стороны желудка являлся гибкий прижимной диск, со стороны передней брюшной стенки внешний силиконовый диск. Противопоказанием к наложению эндоскопической гастростомы являлся неопластический стеноз глотки или пищевода в стадии декомпенсации, в этих случаях выполнялась лапароскопическая гастростома. Относительными противопоказаниями для установки гастростом у пациентов обеих групп являлись: выраженный асцит, портальная гипертензия, гепатомегалия. Для пациентов I группы - состояние после ранее перенесенных операцией в верхнем этаже брюшной полости. Послеоперационных осложнений и несостоятельности гастростом в обеих группах не отмечено. Таким образом, лапароскопическая и эндоскопическая гастростома являются эффективными миниинвазивными методами коррекции нарушений энтерального питания. Лапароскопическая гастростома для больных с тяжелыми соматическими заболеваниями является более травматичной, чем эндоскопическая гастростома. Эндоскопическая гастростома является методом выбора для осуществления адекватного энтерального питания у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, а также органическим стенозом пищевода в стадии субкомпенсации. Совместную работу «Комбинированная методика пластики релаксации левого купола диафрагмы» представили белорусские и польские хирурги главный врач Брестской областной больницы, доктор медицинских наук, профессор Александр Сергеевич КАРПИЦКИЙ, профессор медицинского факультета Университета им. Я. Кохановского, доктор медицинских наук Сергей Владимирович ПАНЬКО (Кельце, Республика Польша) и др. В отделении торакальной хирургии УЗ «Брестская областная больница», Республика Беларусь с 2009 по 2012 год было прооперировано 17 пациентов по поводу релаксации левого купола диафрагмы. Показаниями к операции было наличие рентгенологических признаков высокого стояния левого купола диафрагмы до уровня 3–4 ребра с компрессионным хроническим ателектазом нижней доли левого лёгкого и связанными с этим нарушениями функции внешнего дыхания, частыми нижнедолевыми пневмониями. По ходу операции, которая выполнялась под эндотрахеальным наркозом с однолегочной вентиляцией, методом выбора был избран способ лечения в два этапа. Первым этапом выполнялась видеолапароскопия в положении больного с приподнятым на 300 головным концом, во время которой ликвидировались выявляемые сращения между релаксированный диафрагмальной мышцей и органами брюшной полости. Далее вторым этапом под лапароскопическим контролем, поддерживая пневмоперитонеум на уровне 6-8 мм.рт.ст, после захвата и тракции диафрагмы зажимом книзу, производилось гофрирование релаксированного купола. Ушивание узловыми швами полученной дубликатуры выполнялось из бокового миниторакотомного доступа размером не более 5 см., в 7–м межреберье. Во всех случаях линия шва укреплялась сетчатым аллотрансплантантом. В восьми (47%) случаях во время выполнения первого этапа выявлены плоскостные и шнуровидные сращения между релаксированным куполом диафрагмы и органами брюшной полости. При этом спайки между диафрагмой и дном желудка встречались у двух пациентов, с ободочной кишкой и селезёнкой — у 6. Рубцовые сращения ликвидированы при помощи аппарата Liga-Sure. Длительность операции составила 87±9 минут. Интраоперационная кровопотеря не превышала 150 мл. Послеоперационный период протекал без видимого ухудшения как в состоянии больных так и в лабораторных анализах. Однако, у 11 пациентов (65%) рентгенологически диагностирована левосторонняя нижнедолевая пневмония, наиболее вероятной причиной которой явилось разрешение компрессионного ателектаза. Длительность стационарного лечения составила в среднем 9 (6-13) дней. Эффективность операции в раннем послеоперационном периоде оценивалась на основании полипозиционной рентгенографии органов грудной клети. Во всех случаях левый купол диафрагмы был низведен до уровня 7–8 межреберья. Рецидива заболевания в раннем и отдалённом послеоперационных периодах за время наблюдения не отмечено. Сохранение пневмоперитонеума по ходу выполнения второго этапа операции позволило создать воздушную прослойку между релаксированной диафрагмой и органами брюшной полости, что послужило профилактикой их повреждения при выполнении пластики диафрагмы. Кроме того, поддержание пневмоперитонеума на уровне 6-8 мм.рт.ст. облегчает пликацию релаксированного купола за счет его выбухания в сторону левой плевральной полости. Операция завершалась обязательным укрепленим линии швов диафрагмы сетчатым аллотрансплантатом со стороны левой плевральной полости и её дренированием, а также контрольной ревизией поддиафрагмального пространства и дренированием при наличии показаний. Таким образом, использование вышеописанного вмешательства во всех случаях позволило добиться низведения релаксированного купола диафрагмы до уровня 7–8-го межреберья, без риска повреждения органов брюшной полости, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. 28 февраля. 14 часов 00 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». Тематическая секция «Оперативная гинекология для общих хирургов». Модератор секции директор клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, руководитель клиники гинекологии и новых репродуктивных технологий Лечебно-реабилитационного центра Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович ИЩЕНКО выступил с лекцией «Инфильтративный эндометриоз - междисциплинарная проблема». Лекцию «Лапароскопические операции при беременности» представили научный сотрудник Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, кандидат медицинских наук Татьяна Николаевна МАНАННИКОВА и руководитель клиники эндоскопической хирургии МОНИИАГ, лауреат премии Правительства РФ, доктор медицинских наук Александр Анатольевич ПОПОВ Лекцию «Острая гинекологическая патология в практике хирурга-эндоскописта» прочитала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Юлия Эдуардовна ДОБРОХОТОВА. 28 февраля. 15 часов 10 минут. Большой зал конгрессов гостиницы «Космос». 2-е заседание. Председатели: член правлений РОХ и РОЭХ, заведующий кафедрой госпитальной хирургии №2 с ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук, профессор Сергей Георгиевич ШАПОВАЛЬЯНЦ, член правлений РОХ и РОЭХ, председатель секции детских хирургов Москвы, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н. И. Пирогова, доктор медицинских наук Анатолий Федорович ДРОНОВ, член правлений РОХ и РОЭХ, председатель Московского общества хирургов, заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, лауреат премии Правительства РФ, профессор Александр Михайлович ШУЛУТКО. Заведующим кафедрой хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Дальневосточного государственного медицинского университета, доктором медицинских наук, профессором Николай Владимирович ТАШКИНОВ и др. представлен доклад «Лапароскопическая холецистэктомия по Прибраму в лечении острого калькулезного холецистита». Статья посвящена сравнительному анализу основных показателей оперативного лечения острого калькулезного холецистита до и после внедрения в практику лапароскопической холецистэктомии по Прибраму. Широкое применение стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму позволило статистически значимо уменьшить послеоперационную летальность с 3,4% случаев в контрольной группе до 1,6% – в основной. Исследование основано на анализе результатов лечения 2953 больных с острым калькулезным холециститом, перенесших лапароскопические и «открытые» холецистэктомии за период времени с января 1996 по декабрь 2012 года. Пациенты разделены на две группы. В контрольную группу вошли 706 больных, оперированных с января 1996 по декабрь 2000 года. В этой группе больных операцией выбора являлась «открытая» холецистэктомия, выполненная у 568 (80,5%) пациентов. ЛХЭ проводилась по стандартной методике, в первые 3– 4 суток от начала заболевания, а при выявлении технических сложностей выполнялся переход на лапаротомию. ЛХЭ удалось выполнить у 138 больных. В подавляющем большинстве случаев ЛХЭ выполнялась одним эндохирургом. В основную группу вошли 2247 больных, оперированных с января 2001 по декабрь 2012 года. В этой группе больных тактика лечения заключалась в первоначальном выполнении в любые сроки от начала заболевания стандартной ЛХЭ, при невозможности проведения которой выполнялся не переход на лапаротомию, а ЛХЭ по Прибраму. «Открытая» холецистэктомия была выполнена у 454 (20,2%) больных и применялась, в основном, при остром холецистите, осложненном разлитым перитонитом, у больных после срединных лапаротомий, а также при неудачных попытках выполнения ЛХЭ, т.е. при переходе на лапаротомию. Стандартная ЛХЭ была произведена у 1726 (76,8%) пациентов и ЛХЭ по Прибраму – у 67 (3,0%). Переходы на лапаротомию были выполнены в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ. В основной группе ЛХЭ регулярно выполнялась 7 эндохирургами. Показаниями к ЛХЭ по Прибраму являлись следующие ситуации: острый калькулезный холецистит, осложненный плотным воспалительным инфильтратом в области шейки желчного пузыря (49 больных), рубцово–склерозированный желчный пузырь с явлениями острого воспаления (9 больных), острый холецистит в сочетании с небольшими (до 1,0 см) холецистохоледохеальными (2 больных) и холецистодуоденальными свищами (2 больных), а также острый холецистит на фоне цирроза печени класса А и В по классификации Сhild–Pugh (5). Противопоказаниями к ЛХЭ по Прибраму были следующие ситуации: опыт самостоятельного проведения стандартных ЛХЭ менее 100 операций, гангренозные изменения оставляемой части желчного пузыря и невозможность выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. ЛХЭ по Прибраму выполнялась в двух вариантах: с клипированием пузырного протока (41 пациент) и без клипирования пузырного протока (26 пациентов). Результаты: В контрольной группе из 160 попыток проведения стандартной ЛХЭ переход на лапаротомию наблюдался в 22 (13,8%) случаях, в основной группе переход на лапаротомию был выполнен в 24 (1,3%) из 1817 попыток проведения ЛХЭ (р < 0,05). Частота «открытых» холецистэктомий уменьшилась с 80,5% в контрольной группе до 20,2% случаев – в основной (р < 0,05). Благодаря внедрению в практику ЛХЭ по Прибраму произошло уменьшение частоты повреждений гепатикохоледоха с 0,6% до 0,3%, а частоты массивных кровотечений – с 2,4% до 0,4% случаев. Расширение показаний к проведению стандартной ЛХЭ и ЛХЭ по Прибраму привело к статистически значимому (р < 0,05) снижению показателя послеоперационной летальности с 3,4% до 1,6% случаев. В группе больных, перенесших ЛХЭ, наблюдалось 8 летальных исходов. Эти летальные исходы наблюдались после проведения стандартных ЛХЭ и были связаны с гнойно–септическими осложнениями на почве повреждения гепатикохоледоха (5) и желчеистечения из культи пузырного протока (1), а также с тромбоэмболией легочной артерии (1) и с острым нарушением мозгового кровообращения (1). К отрицательным сторонам ЛХЭ по Прибраму следует отнести высокую частоту развития желчеистечения из брюшной полости после проведения холецистэктомии без клипирования культи пузырного протока, которое наблюдалось у 14 из 26 больных. Все случаи желчеистечения удалось купировать после проведения ЭПСТ. У 3 больных с признаками перитонита потребовалось дополнительное проведение санационной лапароскопии и дренирования брюшной полости. Таким образом, ЛХЭ по Прибраму является альтернативой перехода на лапаротомию в технически сложных случаях ЛХЭ. С целью профилактики подтекания желчи в свободную брюшную полость после выполнения ЛХЭ по Прибраму без клипирования пузырного протока показано проведения тампонады и дренирования подпеченочного пространства. С целью ранней диагностики разлитого желчного перитонита необходимо дренирование полости малого таза в завершении ЛХЭ и проведение УЗИ брюшной полости в динамике при развитии желчеистечения по дренажам. При появлении первых признаков желчеистечения из брюшной полости показано экстренное выполнение ЭПСТ и стентирования гепатикохоледоха. При появлении перитонеальных симптомов у больных с желчеистечением показано срочное выполнение санационной лапароскопии с широким дренированием брюшной полости. Заместитель директора по науке Национального института хирургии и трансплантологии им. А. И. Шалимова НАМН Украины, руководитель отдела лапароскопической хирургии и холелитиаза, лауреат государственной премии Украины, доктор медицинских наук, профессор Михаил Ефимович НИЧИТАЙЛО с коллегами представил доклад «Миниинвазивные хирургические вмешательства при осложненных формах холедохолитиаза». Авторами исследованы результаты эндоскопического лечения 5680 больных с холедохолитиазом, находящихся на лечении в оделении лапароскопической хирургиии и холелитиаза в период с 2000 по 2012 г. В группу неосложненного холедохолитиаза, которая составила 2480 (43,7%) нами были включены пациенты, размеры конкрементов которых не превышали, или незначительно превышали диаметр дистальной части общего желчного протока (ОЖП), что после выполнения адекватной эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) позволяло легко удалить камни корзиной Дормиа либо баллоным экстрактором. К осложненным формам холедохолитиаза (n=3200) относим: множественный холедохолитиаз, вклиненные камни большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), фиксированные камни общего желчного протока (ОЖП), крупные камни желчных путей и синдром Мириззи. В результате диагностического алгоритма множественный холедохолитиаз выявлен у 1070 (18,8%) пациентов с холедохолитиазом. В лечении данной патологии применяли активную и реже - активно выжидательную тактики лечения. В целом, предложенная нами тактика, позволила в 94,6% случаев достичь успешных результатов лечения и в 3-4 этапа полностью санировать желчные протоки пациентов. Вклиненные конкременты БСДК наблюдали у 470 (8,3%) пациентов с холедохолитиазом, во всех случаях применяли торцевую атипичную папиллотомию. Фиксированные конкременты ОЖП имели место у 308 (5,4%) больных. При данной форме заболевания выполняли смещение конкремента с зоны вклинения в проксимальные отделы желчных путей с последующей механической литотрипсией. Механическую литотрипсию с успехом применяли у 1313(23,1%) больных с крупными (>1,5см) конкрементами. В 28 случаях крупных (>25мм) камней применяли эндобилиарное стентирование совместно с литолитической терапией. Транспапиллярные вмешательства при синдроме Мириззи выполняли у 34 больных. У 14 из них, при помощи механического литотриптора удалось обойти и фрагментировать причинный конкремент. У 13 больных с высокой механической желтухой и симптомами гнойного холангита предоперационно произведены различные варианты назобилиарного дренирования и временного эндобилиарного стентирования. У 7 пациентов с широким холецисто-холедохеальным свищом, через свищевое отверстие были эндоскопически удалены также и все конкременты с желчного пузыря. Впоследствии, у этих больных произошло сморщивание пузыря, что не потребовало в дальнейшем выполнения холецистэктомии. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств наблюдали у 4, 5% пациентов, из них клинически значимое кровотечение – у 2,3% больных, острый панкреатит – у 2,1% и ретродуоденальную перфорацию – у 0, 07%. Летальных исходов не было. Член правления РОХ и РОЭХ, заведующий кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, главного хирурга Южного Федерального округа, доктора медицинских наук, профессора Михаила Федоровича ЧЕРКАСОВ с коллегами из Больницы скорой медицинской помощи г. Ростова-на-Дону и Ростовского ГМУ представил доклад «Интраоперационная эндоскопическая коррекция нарушений желчеоттока». В 2006-2012гг. интраоперационная папиллосфинктеротомия выполнена авторами у 74 пациентов (ИЭПСТ). Во время операции ИЭПСТ выполненялась у 48 больных с острым холециститом, осложнённым холедохолитиазом, а так же у 26 пациентов с панкреонекрозами, у которых на интраоперационной холангиографии был диагностирован холедохолитиаз. Механическая желтуха наблюдалась у 61 (82,4%) человека. ИЭПСТ применялась как на открытых – у 24 (32,4%) больных, так и на эндовидеохирургических операциях – у 50 (67,6%) пациентов. Ретроградная ИЭПСТ была выполнена у 49 пациентов (66,2%), антеградная ИЭПСТ – у 25 больных (33,8%). При ретроградной ИЭПСТ канюляция устья БДС осуществлялась боковым папиллотомом со стороны двенадцатиперстной кишки (ДПК). При антеградной ИЭПСТ боковой папиллотом Демлинга проводим в ДПК под контролем лапароскопа через культю пересеченного пузырного протока. Антеградную ИЭПСТ применяем у больных со стриктурами терминального отдела холедоха и папиллостенозами, при которых затруднена ретроградная канюляция устья БДС. При диагностировании вклинённого конкремента в терминальный отдел холедоха или БДС, осуществляем ретроградная ИЭПСТ с рассечением «крыши» БДС торцевым папиллотомом. Позиционирование струны осуществляем под контролем дуоденоскопа, для чего используем вторую эндоскопическую стойку. Использование второй стойки дает возможность оперирующему хирургу принимать непосредственное участие в этом процессе. Операцию заканчиваем наружным дренирование холедоха, с последующим выполнением в послеоперационном периоде контрольной фистулохолангиографии. Снятие блока Вирсунгового протока у больных с жировой формой панкреонекроза предупреждало развитие деструкции поджелудочной железы, а у больных с деструктивной формой панкреонекроза предотвращало развитие флегмоны забрюшинного пространства. У пациентов с холециститами, осложнённых холедохолитиазом, применение ИЭПСТ в среднем на 6 койко – дней сокращало сроки пребывания в стационаре, а также значительно улучшало качество послеоперационного периода, так как ожидание второго этапа лечения негативно сказывалось на настроении пациентов. Профессор кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ им. А. И. Евдокимова, доктор медицинских наук Эрик Нариманович ПРАЗДНИКОВ с коллегами по университету и из ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» рассказал о симбиозе хирургов и эндоскопистов в лечении желчнокаменной болезни, осложненной вторичным холедохолитиазом. При выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачей-эндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом. В кафедральной клинике за последние годы при выполнении лапароскопических операций на желчевыводящих путях достаточно широко используется эндоскопическое ассистирование. Симбиоз хирургов и врачейэндоскопистов в лечении данной категории пациентов вышел на новый уровень, позволивший не определять очередность вмешательств, а синхронизировать их во время оперативного вмешательства. Наибольший опыт совместных оперативных вмешательств накоплен при желчнокаменной болезни осложненной вторичным холедохолитиазом. У 56 пациентов с холецистолитиазом, осложненном вторичным холедохолитиазом, выполнены оперативные вмешательства. На первом этапе проводилась лапароскопическая холецистэктомия с клиппированием дистального отдела пузырного протока. Через проксимальный отдел пузырного протока вторым этапом выполнялась интраоперационная холангиография, холедохоскопия с литоэкстракцией корзиной типа Дормиа. В тех случаях, когда диаметр конкремента превышал диметр культи пузырного протока производилась фрагментация конкремента лазерным литотриптером (лазерный комплекс «Лазурит»). Операцию заканчивали баллонной дилатацией фатерова сосочка антеградно под контролем эндоскопа или ретроградно; клиппированием культи пузырного протока «наглухо». В тех случаях, когда диаметр пузырного протока не позволял выполнять манипуляции в просвете гепатикохоледоха, выполнялась лапароскопическая холедохолитотомия, с ушиванием холедохотомического отверстия. Эндоскопическое ассистирование осуществлялось на этапе вмешательств на гепатикохоледохе. Под контролем дуоденоскопа выполнялась визуализация и коррекция установки баллонного дилататора, проводилась визуальная оценка содержимого, поступающего в просвет 12-перстной кишки из внепеченочных желчных протоков. Применение у больных с холедохолитиазом, в ходе одного операционного вмешательства, лапароскопической холецистэктомии, санации холедоха посредством выполнения интраоперационной фиброволоконной холедохоскопии, литотрипсии и литэкстрации, баллонной дилатации фатерова сосочка позволяет значительно улучшить эффективность результата оперативного лечения, сократить сроки пребывания пациента в стационаре в 2 раза. Дальнейшее совершенствование лечения больных с конкрементами желчного пузыря и общего желчного протока возможно при одновременном участии в операции врачейэндохирургов и врачей-эндоскопистов. Таким образом, совершенствование эндоскопической аппаратуры и инструментария, содружественное сотрудничество (симбиоз) хирургов и врачейэндоскопистов позволяет не только дополнить и облегчить проведение лапароскопических операций, а одномоментно оказать полноценную малоинвазивную высокотехнологическую медицинскую помощь в лечении больных с холецистолитиазом осложненным вторичным холедохолитиазом. Сотрудники Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Владимира и кафедры хирургических болезней №2 факультета дополнительного и послевузовского профессионального образования Ивановской государственной медицинской академии (доктор медицинских наук, профессор Эльбрус Гаджиевич АБДУЛЛАЕВ и др.) представили доклад «Холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующими заболеваниями». В І-м хирургическом отделении городской клинической больницы скорой помощи г. Владимира за 1997-2004 гг. холецистэктомия из минидоступа выполнена 298 больным, у которых имелись различные сопутствующие заболевания, ведущими по тяжести были заболевания сердечно-сосудистой системы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) из подвергшихся холецистэктомии из минидоступа была у 124 пациентов. Больным с ИБС I-II функционального класса холецистэктомию проводили после комплекса лечебно-диагностических мероприятий: полного устранения коронарного синдрома нитратами быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, нитросорбит, сустак, нитронг), оценки функционального состояния миокарда и коронарной недостаточности по данным ЭКГ, результатам дозированных физических нагрузок, в сомнительных случаях по данным эхокардиографии, консилиума хирурга, анестезиолога и терапевта с обсуждением вопросов профилактики коронарных осложнений в первые дни после операции. У больных со стенокардией III функционального класса от оперативного вмешательства временно воздерживались и проводили предоперационную подготовку в кардиологическом отделении. Больным с гипертонической болезнью (98 пациента) холецистэктомию из минидоступа обычно выполняли после нормализации артериального давления антагонистами кальция, клофелином, обзиданом, фуросемидом, полного устранения головных болей и головокружения, оценки функции сердечнососудистой системы по данным ЭКГ. Основанием для отказа больному в оперативном лечении являлись тяжелые гипертонические кризы, инсульты в анамнезе, стойкое повышение артериального давления с церебральным синдромом, выраженная хроническая левожелудочковая недостаточность, приступы сердечной астмы, полная блокада левой ножки пучка Гиса с заметной одышкой, III стадия гипертонической болезни. Таким образом, холецистэктомия из минидоступа у больных с сопутствующей патологией является методом выбора и может быть рекомендована в стационарах, где есть соответствующее оборудование и владеющие методикой специалисты. Сотрудники кафедры госпитальной хирургии факультета последипломного образования Ханты-Мансийской государственной медицинской академии и Няганская окружная больница (кандидат медицинских наук Николай Владимирович ЛЕВЧЕНКО и др.) сделали сообщение «Лазерная литотрипсия в лечении желчнокаменной болезни». В настоящее время большинство хирургов отдает предпочтение двухэтапному методу лечения холецистохоледохолитиаза. Выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с различными видами литотрипсии и извлечения конкрементов холедоха и лапароскопическая холецистэктомия. В своей работе авторы использовали лазерную установку “Cogerent” (США), оснащенную YAG:Ho лазером, два эндовидеохирургических комплекса “Stryker” (США) и “Karl Storz” (Германия), фиброхоледохоскоп “Karl Storz” (Германия). Начало операции полностью соответствует лапароскопической холецистэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия. Также клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через один из троакаров и надрез стенки пузырного протока в холедох заводится фиброхоледохоскоп. При невозможности введения холедохоскопа через пузырный проток, выполняется холедохотомия. Под визуальным контролем по рабочему каналу холедохоскопа к конкременту холедоха подводится гибкий лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия. Фрагменты конкремента мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрипсию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В данных условиях к конкременту, через рабочий канал холедохоскопа, подводят устройство для прицельной лазерной контактной литотрипсии. Конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. Через дополнительный канал, расположенный в канюле корзинки, к конкременту подводят лазерный гибкий световод, соединённый с источником лазерного излучения. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помощью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5–10Гц и энергией 0,5–1,0Дж. При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двенадцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени. При необходимости холедох дренируют через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренажную трубку выводят наружу через один из троакаров передней брюшной стенки. Если холедох не дренируют, то культю пузырного протока клипируют, а холедохотомическое отверстие ушивают. Жёлчный пузырь выделяют из ложа и извлекают из брюшной полости через разрез над пупком. В эксперименте авторы изучено воздействие лазера на конкременты различного состава, извлеченные из желчных пузырей прооперированных больных. Разработаны оптимальные режимы работы лазера при дроблении камней того или иного состава. Все конкременты были раздроблены. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса – 5-10 Гц. С сентября 2003г, описанным выше способом (патент РФ № 2334486), нами прооперировано 67 больных холецистохоледохолитиазом. Во всех случаях отмечалась механическая желтуха. У 37-ти больных конкременты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 30-ти случаях конкременты свободно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов и их фрагментов при проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов (патент РФ № 57584). В 49 случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гнойный холангит отмечался в 25 случаях. Холедох дренировали во всех случаях, когда выявляли признаки холангита или была выполнена холедохотомия. У 2-х больных операция закончилась лапаротомией, в связи с затруднениями манипуляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отёка головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные выписаны с выздоровлением. Один пожилой пациент умер через двое суток после операции от разрыва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией. Таким образом, применение указанного метода позволяет одномоментно выполнить холецистэктомию и лазерную контактную холедохолитотрипсию, сохранить анатомическую целостность и физиологическую функцию сфинктера Одди, провести полноценную визуальную ревизию холедоха до и после санации, провести операцию без введения дополнительных троакаров, осуществлять процесс литотрипсии под визуальным контролем в режиме реального времени и др. Авторы считают, что интраоперационная холедохоскопия с контактной лазерной литотрипсией является перспективным методом лечения холедохолитиаза. Заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Игорь Викторович МИХИН с коллегами представил доклад «Использование малоинвазивных технологий в хирургическом лечении желчнокаменной болезни». Автором выполнено 114 попыток лапароскопических холецистэктомий по технологии «SILS» и «SILS+»: 61 (53,5%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 23 (20,2%) – по поводу острого катарального калькулезного холецистита, 30 (26,3%) – по поводу острого обтурационного калькулезного флегмонозного холецистита. Успешно завершили 111 (97,4%) холецистэктомий. У 3 (2,6%) пациентов с острым флегмонозным холециститом возникла необходимость в переходе к «традиционной» лапароскопической операции. Причиной установки дополнительных троакаров явилась трудность выполнения манипуляций и оценки топографоанатомических взаимоотношений элементов треугольника Кало из двух портов. В нашем исследовании преобладали женщины 99 (86,8%), мужчин было 15 (13,2%). Попытку минилапароскопической холецистэктомии (МЛХЭ) выполнили 31 пациенту: 15 (48,4%) - по поводу хронического калькулезного холецистита, 16 (51,6%) – по поводу острого калькулезного катарального холецистита. Успешно завершили 29 (93,5%) операций, причем 28 из них выполнили из 3, а не из 4 лапаропортов, что исходно предусматривает технология МЛХЭ. В 2 наблюдениях мы были вынуждены заменить один из 3 мм потов на 5 и 10 мм с целью выполнения адекватного гемостаза в ложе желчного пузыря пуговчатым электродом и дополнительного клипирования культи пузырного протока, соответственно. Малый диаметр минилапароскопического инструментария (23мм) не позволяет ввести в брюшную полость инструменты для клипирования и пересечения анатомических структур, удалить препарат из брюшной полости, что обусловливает необходимость применения одного стандартного 10-мм троакара. Опыт применения технологии «SILS+» позволил авторам выполнять МЛХЭ, используя только 3 доступа (трансумбиликальный, в правой мезогастральной области и в эпигастрии или правом подреберье), таким образом осуществляя тракцию желчного пузыря из одного порта. Сочетанные операции по лапароскопической технологии «SILS+» выполнили у 14 (12,8%) из 109 больных: у 3 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу кисты правой почки, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и цистэктомию по поводу лимфоидной кисты печени, у 5 – перед «SILS+» холецистэктомией – лапароскопический адгезиолизис, у 3 - «SILS+» холецистэктомию и аллогерниопластику по поводу послеоперационной вентральной грыжи, у 1 «SILS+» холецистэктомию и пластику местными тканями по поводу параумбиликальной грыжи, у 1 - «SILS+» холецистэктомию и лапароскопическую тубэктомию слева с резекцией левого яичника по поводу эндометриоидной кисты левого яичника. У 4 пациентов лапароскопическая технология «SILS+» нами была успешно использована как второй этап лечения после эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции по поводу острого калькулезного холецистита, холедохолитиаза. Сочетанные с МЛХЭ операции нами выполнены у 4 (12,9%) больных: у 3 - минилапароскопический адгезиолизис, у 1 – аллогерниопластика по поводу послеоперационной вентральной грыжи. В области пупочного кольца вводили 10-мм троакар для оптики и выполнения ревизии органов брюшной полости, затем применяли систему доступа «Эндокон» или «Икс-кон». Через центральный рабочий канал вводили инструменты размером до 10 мм - лапароскоп, клип-аппликатор. Через боковые рабочие каналы производили введение инструментов диаметром 5 мм. При «SILS+» холецистэктомии дополнительный троакар устанавливали в правом мезогастрии, который в последующем использовали для дренирования подпеченочного пространства. Средний послеоперационный койко-день пребывания в стационаре пациентов составил: у больных с хроническим калькулезным холециститом после «SILS» и «SILS+» холецистэктомии - 3,3±1,4 (p < 0,05), после МЛХЭ - 3,5±0,7 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым калькулезным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,3±1,7 (p < 0,05), после МЛХЭ – 3,8±1,3 (p < 0,05) койко-дня; у больных с острым обтурационным калькулезным флегмонозным холециститом после «SILS+» холецистэктомии – 4,7±1,8 (p < 0,05) койко-дня. Средняя продолжительность холецистэктомии при выполнении операции по поводу хронического калькулезного холецистита составила 50,2±24,8 минуты по технологии «SILS» и «SILS+», 59,5±17,8 минуты – при МЛХЭ; при остром калькулезном холецистите - 75,1±30,5 минуты – по технологии «SILS+» и 70,6±26,7 - при МЛХЭ, при остром обтурационном калькулезном флегмонозном холецистите - 85,6±31,5 минуты – по технологии «SILS+». Хороший косметический эффект достигнут у всех пациентов. Таким образом, технические возможности позволяют использовать новые малоинвазивные технологии как при хроническом, так и при остром калькулезном холецистите, при этом сохраняется возможность выполнения сочетанных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Минилапароскопические, «SILS», и «SILS+» операции обладают достаточной степенью безопасности для пациента. Главным хирургом Управления здравоохранения Администрации города Екатеринбурга, ассистентом кафедры хирургических болезней № 1 (госпитальной хирургии) Уральской государственной медицинской академии кандидатом медицинских наук Алексеем Владимировичем СТОЛИНЫМ и др. представлен доклад «Хирургическое лечение желчнокаменной болезни в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга». Проведен ретроспективный анализ 3297 историй болезни пациентов с желчно-каменной болезнью, лечившихся в хирургических отделениях 5 муниципальных лечебно-профилактических учреждениях города Екатеринбурга. Критерием включения истории болезни в разработку было наличие диагностированного хронического или острого калькулезного холецистита или холангиолитиаза, механической желтухия. Всего в 2012 году в МЛПУ города Екатеринбурга поступило 3297 пациентов с желчно-каменной болезнью. Из них, в плановом порядке 1504. Оперировано 1468 пациентов Выполнено 1451 холецистэктомии при хроническом калькулезном холецистите, в том числе у 96 пациентов холецистэктомия сопровождалась холедохолитотомией, что составило 6,6%. Лапароскопическая холецистэктомия применена в 1168 случаев (91%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 283 операций (9%). Послеоперационная летальность составила 0%, послеоперационные осложнения 0,9%. По поводу ургентных осложнений холангиолитиаза в 2012 было госпитализировано 1490 пациентов. Из них оперировано 1176 больных. Выполнено 1039 холецистэктомий при остром калькулезном холецистите, в том числе у 226 пациентов операции сопровождались вмешательством на гепатикохоледохе (21%). Холецистостомия выполнена при лечении 86 пациентов. Лапароскопическая холецистэктомия применена при лечении 268 пациентов (27,8%), холецистэктомия из минилапаротомного доступа – 757 (71%) и холецистэктомия из традиционного лапаротомного доступа у 14 пациентов (1,2%). Послеоперационная летальность составила 0,5%, послеоперационные осложнения отмечены при лечении 1,6% пациентов. Авторами было показано, что практически 50% пациентов с желчнокаменной болезнью оперируются в экстренном порядке. Приоритет при выборе хирургического доступа лечения, как в плановом, так и в неотложном порядке принадлежит малоинвазивным хирургическим методам лечения. (окончание следует)
