На правах рукописи Строганов Александр Евгеньевич 14.00.18 ― психиатрия
реклама
На правах рукописи Строганов Александр Евгеньевич МЕТОДОЛОГИЯ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ТРАНСДРАМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 14.00.18 ― психиатрия 19.00.04 ― медицинская психология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт-Петербург 2007 Работа выполнена в ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГОУ «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Незнанов Николай Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Карвасарский Борис Дмитриевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Александров Артур Александрович, доктор медицинских наук, профессор Чуркин Александр Александрович, доктор психологических наук, профессор Решетников Михаил Михайлович Ведущая организация: Военно-Медицинская Академия Защита диссертации состоится 8 ноября 2007 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.093.01 по защите докторских диссертаций при СанктПетербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева (192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан 7 октября 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Тупицын Юрий Яковлевич ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Психотерапия, о чем свидетельствует история медицины, находится в постоянном развитии. Во многом, актуальность и интенсивность этого развития связана с тем, что профессиональная психотерапия, с момента ее возникновения и до настоящего времени является одним из наиболее социально ориентированных разделов медицины. Процессы, происходящие в обществе, отражающие динамику и характер его развития, собственно прогресс человечества проецируются на интенсивность и динамику развития психотерапии (Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001; Краснов В.Н., 2001; Ньюфельдт О.Я., 2002; Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., 2003; Александров А.А., 2004; Карвасарский Б.Д., 2006; Макаров В.В., 2006; Решетников М.М., 2006; Bohart A., 1996; Becker T., 1997, 1998; Berns T., 1997; Grawe K., 1997; Linehan M., 1997; Bengtsson-Tops A., 1999, и др.). В связи с переменами, происходящими в обществе на стыке веков, специфическими социальными условиями, особенностями, возникшими во взаимоотношениях между людьми, принимая во внимание факт существования современного постмодернистского мироощущения в масштабах мировоззренческо-философской метатеории, задача разработки новых методов психотерапии, способных решать самые насущные и болезненные проблемы личности в условиях меняющегося социума представляется одной из наиболее актуальных задач современной медицины. Это обосновано также существенной трансформацией в оценке личности, ее социальной значимости, находящейся в определенном противоречии со сложившимися на протяжении длительного периода времени стереотипами (Пивень Б.Н., 1991, 1995; Александровский Ю.А., 1995; Кабанов М.М., 1985; Зиньковский А.К., 1996; Чуркин А.А., 1998; Дмитриева Т.Б. 1999; Трошин В.Д., 2000; Гурович И.Я., 2001; Холмогорова А.Б., 2002; Gastager H., 1965; Shindler F.E., 1981; Dinein J., 1982; Kirk W., 1982; Mahoney M.J., 1991; Gendlin E.T., 1996, и др.). 3 По прогнозам М. Сабшина (1993) новые технологии и новые методики психотерапии будут служить материалом для дальнейшего строительства клинической психиатрии. Характерный для современного общества неуклонный рост нервно-психических заболеваний, связанный с множеством разного рода психотравмирующих факторов, изменения в их структуре, когда на первый план выходит патология личности, тревожные, тревожно-депрессивные расстройства, предопределяет необходимость дальнейшего совершенствования психотерапии как важнейшего звена психиатрической практики (Красильников Г.Т., 2000; Семке В.Я., 2000; Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2003; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006, и др.). Невротические расстройства, как правило, отражают различные способы преодоления человеком тех или иных трудностей при установлении и поддержании устойчивых отношений с окружающими. В связи с этим особое значение приобретает задача разработки, определения механизмов лечебного действия и оценки эффективности методов психотерапии, учитывающих в системе терапевтических мероприятий межличностные факторы, рассматривающих решение проблемы психологической адаптации личности в качестве одной из своих первостепенных задач. Современная психотерапия характеризуется дефицитом таких методов (Колотильщикова Е.А., 2004). Теоретические разработки в данном направлении способствуют дальнейшему осмыслению и развитию психотерапии как неотъемлемой части гуманитарного процесса (Вартанян М.Е., 1989; Сабшин М., 1993; Каннабих Ю.В., 1994; Орловская Д.Д., 2000; Габбард Г., 2001, Полищук Ю.И., 2001; Langer E.J., 1976; Fisher K.W., 1984; Franks C.M., 1984; Mahoney M.J., 1985; Jordan J.V., 1986; Lazarus A.A., 1986; Marmor J., 1987; Bucci W., 1995; Drozd J.F., 1996, и др.). В связи с особенностями экономического развития постсоветской России, в условиях формирования системы социального страхования, существенное значение приобретает создание новых эффективных и экономически рентабельных психотерапевтических методов. 4 Немаловажным обоснованием необходимости развития новых технологий и новых лечебно-реабилитационных методов психиатрии является и то противостояние, которое, по свидетельству Ю.И. Полищука (1995), сформировалось в психотерапевтической практике последнего десятилетия между психотерапией, неотъемлемой частью клинической медицины и парамедициной. Интердисциплинарное и интегративное направления являются отличительной чертой развития современной психотерапии. Б.Д. Карвасарский (2002) пишет: «В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость включения и использования достижений, методов и способов работы из других областей науки». Как показала история медицины, своеобразными лабораториями для теоретических и клинических исследований являются, практически, все сферы многообразной жизнедеятельности человека. По свидетельству многих авторов (Яроцкий А.И., 1908; Антонов В.П., 1936; Кутанин М.П., 1966; Миллер А.М., 1975; Хайкин Р.Б., 1977; Скроцкий Ю.А., 1978; Личко А.Е., 1983; Телешевская М.Э., 1980; Зорин Н.А., 1981; Лежепекова Л.Н., 1982; Брусиловский Л.С., 1985; Бурно М.Е., 1989; Макаров В.В., 2000; Ястребов В.С., 2001; Zierer E., 1952; Kretchmer W., 1963; Naumburg M., 1966; Randenberg A., 1973; Berry F.M., 1978; Miller D.C., 1978; Oechel S., 1978; Wolf R., 1978; Stewart D., 1979; Lykestos G., 1980; Hogan P.T., 1981; Biniek E., 1982; Cosden C., 1982; Krauss D.A., 1983, и др.) это в полной мере относится и к психотерапии. Успех поиска в области смежных областей медицины и науки в целом, отмеченный формированием целого ряда новых направлений, наилучшим образом зарекомендовавших себя в лечебной практике (наркология, сексопатология, геронтология, суицидология, транскультуральная психиатрия, арттерапия и пр.) по мнению А.Б. Холмогоровой (2002), является свидетельством очевидного признания интегративного подхода в разработке проблемы психической патологии. Одной из сфер приложения психотерапевтических изысканий является драматическое искусство (Морено Дж.Л., 1958; Симонов П.В., 1960; Вольперт И.Е., 1979, и др.). Среди созданных в результате синтеза специфических теат- 5 ральных и психотерапевтических приемов методов наибольшее признание получили используемые и в современной психиатрической практике психодрама Дж. Л. Морено и драматерапия (Лейтц Г., 1994; Андерсен-Уоррен М. и Грейнджер Р., 2001, и др.). Отдавая должное достоинствам данных методов, тем не менее, следует заметить, что объединяющей их особенностью является тот факт, что в основе своей они не содержат театральных принципов и театральной систематики, что, в известной степени, делает их спонтанными и искусственными (Рожнов В.Е., 1979). В аналитических работах, посвященных широко используемым в психотерапевтической практике методам, содержащим в своей структуре элементы театрального искусства, равно, как и в исследованиях, затрагивающих область взаимопроникновения театра и психотерапии в целом, нам не удалось найти прямых или косвенных ссылок, указывающих на последовательное использование в сфере психотерапии тех или иных театральных систем. Театральные методы и системы, в значительной степени ориентирующиеся на индивидуальную работу режиссера и актера, на наш взгляд, могли бы явиться предпосылкой к возникновению нового направления в психиатрии, способного, благодаря заложенному в нем механизму их трансформации, в дальнейшем совершенствовать и дополнять уже существующие и разрабатывать новые методы психотерапии. Данный поиск представляется нам закономерным и обоснованным еще и по той причине, что основные системы и методы, принятые в сфере драматического искусства, так же, как и психотерапия, опирающиеся на психофизические процессы, явились результатом тщательного отбора и прошли проверку временем и театральной практикой. Не исключено, что подобные исследования не проводились прежде в связи с тем, что разработка психотерапевтического вектора театральных систем требует специальных знаний и опыта исследователя в каждой из названных сфер гуманитарного пространства. 6 Автор настоящей работы является одновременно профессиональным драматургом, имеющим практический опыт работы в условиях театрального производства, и профессиональным психотерапевтом (Рябова Е.А., 2001; Строганов А.Е., 1998, 2000, 2001). Это обстоятельство и предопределило возникновение идеи разработки и создания на основании театральных систем Б. Брехта и К.С. Станиславского оригинальных индивидуальных психотерапевтических методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции соответственно. Методы прошли клиническую апробацию, что побудило автора к попытке поиска общего алгоритма трансформации театральных систем в психотерапевтические методы, с анализом механизмов их клинико-психологического действия (разработка нового направления в психотерапии, трансдраматической терапии), с последующим созданием при помощи разработанной методологии на базе театрального учения М.А. Чехова нового метода коррекции атмосфер. Автор выражаеи благодарность и признательность профессору Б.Н. Пивень и доктору искусствоведения, профессору Т.М. Степанской за неоценимую поддержку при подготовке диссертации. Цель и задачи исследования. Общей целью настоящей работы явилось создание, определение механизмов лечебного действия и изучение эффективности оригинального базирующегося на театральных системах направления в психотерапии, трансдраматической терапии, призванного посредством разработки на его основе новых психотерапевтических методов способствовать повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных. Для достижения поставленной цели потребовалось решить следующие задачи: 1. Изучить основные принципы построения психотерапевтических методов. 2. Выявить и исследовать в сфере театрального процесса предпосылки для создания новых методов психотерапии. 3. На базе методов эпической терапии и действенно-аналитической коррекции сформировать алгоритм последовательного использования театраль- 7 ных систем путем их трансформации для разработки психотерапевтических методов, способствующих повышению эффективности лечения и реабилитации психически больных. 4. При помощи этого алгоритма на основании театральной системы М.А. Чехова создать оригинальный метод коррекции атмосфер. 5. Исследовать механизмы клинико-психологического действия методов трансдраматической терапии. 6. Сопоставить новые созданные методы с уже существующими методами психотерапии. 7. Провести клиническую апробацию созданных методов, включающую определение критериев оценки эффективности терапии и проанализировать ее результаты. Научная новизна работы. В работе впервые дан детальный анализ исто- рии театра и тенденции в развитии современного театрального процесса с позиций содержания в них психотерапевтических основ. Подробно изучены возможности театрального процесса для разработки общего механизма последовательного использования театральных систем в психотерапии. Убедительно показано родство театрального и психотерапевтического процессов. Впервые выделены основные компоненты этого родства. На этом основании, посредством разработки алгоритма трансдраматических трансформаций, создано новое направление в психиатрии – трансдраматическая терапия, формирующее базу для создания новых психотерапевтических методов. При помощи трансдраматических трансформаций разработан новый метод психотерапии, в основе которого лежат признанное и широко используемое в театральной практике театральное учение М.А. Чехова. Исследованы механизмы клинико-психологического действия оригинальных методов трансдраматической терапии, проведена их клиническая апробация, подробное экспериментальнопсихологическое исследование, проанализирована эффективность. 8 Впервые продемонстрирована возможность использования театральных систем в качестве основы для создания психотерапевтических методов, что указывает на перспективность их широкого применения в лечебно- реабилитационной области психиатрии. Практическая значимость работы. Создано новое направление в психиатрии, способствующее расширению арсенала лечебно-реабилитационной помощи пациентам, страдающим психическими заболеваниями, что является одной из наиболее актуальных задач, стоящих перед современной медициной. Немаловажной особенностью данного направления является простота, универсальность, эффективность и экономичность методов, созданных посредством содержащихся в нем механизмов трансдраматической трансформации. Разработанные методы, относящиеся к категории методов индивидуальной психотерапии, что имеет особенное значение в лечении невротических расстройств, имеющих в настоящее время тенденции к росту, могут применяться также по отношению к другим психическим расстройствам и пациентам различных социальных категорий. Их преимуществом является профилактическая направленность, а также тот факт, что наряду с психотерапевтическим эффектом, при практическом применении данных методов у пациента формируются навыки преодоления личностного кризиса, которые могут быть использованы им в будущем. Внедрение в практику. Разработанные нами методы трансдраматической терапии используются в психотерапевтической практике Алтайской краевой клинической психиатрической больницы, Центра планирования семьи (до переименования консультации «Брак и семья») при родильном доме № 2 г. Барнаула, Новосибирской городской психиатрической больницы № 3, а так же в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке врачей-интернов, специализации и усовершенствовании врачей по курсу психотерапии. 9 Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 7 статей в изданиях, внесенных в перечень ВАК, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях. Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии (2003), расширенном заседании кафедры психиатрии и нервных болезней АГМУ (2003), заседаниях Алтайской психиатрической ассоциации (2006, 2007), доложены и обсуждены на итоговых научных конференциях АГМУ (2006, 2007), в программе международного фестиваля независимых театров «СибАльтера 2003» (г. Новосибирск), на встречах с коллективами «Старого театра» и Театра Луны г. Москва (2005, 2006), работающими над постановками пьес автора настоящего исследования. Основные положения, которые выносятся на защиту. 1. В последние десятилетия, ввиду скоротечных социальных перемен в обществе, лечебно-реабилитационная сфера психиатрии нуждается в совершенствовании и адаптации к новым условиям. Возникла необходимость создания новых ее направлений, в частности, направлений, призванных к созданию современных методов психотерапии. 2. Психотерапевтические методы используют разнообразный материал, включающий в себя все сферы человеческой деятельности. Несомненный интерес для исследования в области лечебно-реабилитационного пространства психиатрии представляет собой театральный процесс, основанный на психическом взаимодействии личностей, имеющий многовековую практику и располагающий апробированными на практике театральными методами и системами. 3. Структуры театрального процесса и психотерапии содержат в себе признаки родства, что указывает на обоснованность и целесообразность интеграции трансформированных приемов театрального искусства в психотерапию. 10 4. Новые возможности для развития лечебно-реабилитационной психиатрии открывает ранее не применявшийся алгоритм последовательного использования театральных систем для создания новых психотерапевтических методов. 5. Наиболее привлекательными, как среда для психотерапевтических изысканий, являются театральные системы Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова, широко используемые в театральной практике во всем мире. 6. На основе театральных систем Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова нами созданы новые психотерапевтические методы, исследованы клинико-психологические механизмы их действия, разработано новое направление в психотерапии, трансдраматическая терапия. Данные методы положительно зарекомендовали себя применительно к пациентам с невротическими расстройствами, что свидетельствует об обоснованности наших положений и открывает перспективы для дальнейших исследований в области психотерапии. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 375 страницах машинописного текста, включает в себя 107 таблиц и 6 рисунков. Диссертация состоит из введения, 9 глав (в том числе семи глав по результатам собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (370 наименований, из них 282 на русском языке). СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обосновывается теоретическая и практическая актуальность темы исследования, определяются цели и задачи, раскрываются научная новизна, теоретическая и практическая значимость, обозначается объект и предмет исследования, формулируются положения, выносимые на защиту. В первой главе, проводится анализ литературы, посвященной современным проблемам психиатрии (Карвасарский Б.Д., Бабин С.М., Бочаров В.В. и др. 11 2003; Макаров В.В., 2006; Linehan M., 1997; Bengtsson-Tops A., 1999, и др.). Убедительно показано, что поскольку последние годы характеризуются скоротечными переменами в социальной сфере, возникновением множества неблагоприятных для нормальной жизнедеятельности личности факторов, с учетом очевидной тенденции к их глобализации – «тотальные негативные психологические воздействия» (Пивень Б.Н., 1991, 1995), закономерно растет число психических заболеваний, в особенности, невротических расстройств. Поиск новых подходов в лечебно-реабилитационной области психиатрии является целесообразным, востребованным и актуальным. В рамках такого поиска, по данным литературы (Семке В.Я., 2000; Аведисова А.С., Чахава В.О., Люпаева Н.В., 2003; Незнанов Н.Г., Васильева А.В., 2006; Rutan J. S., Stone W. N., 2001, и др.), в настоящее время пребывающего в преддверии прогнозируемого подъема, особенно значимым является развитие психотерапии, одного из наиболее действенных разделов лечебно- реабилитационной сферы психиатрии, которая, в свете глобальных перемен в социуме, выдвигает в числе первостепенных задачу развития новых ее форм и направлений. Интердисциплинарное и интегративное направления являются отличительной чертой развития современной психотерапии. Как показывает история медицины, своеобразными лабораториями для теоретических и клинических исследований являются, практически, все сферы многообразной жизнедеятельности человека. По свидетельству многих авторов (Яроцкий А.И., 1908; Бурно М.Е., 1989; Ястребов В.С., 2001; Cosden C., 1982; Krauss D.A., 1983, и др.) это в полной мере относится и к психотерапии. В качестве основы для создания оригинального направления лечебнореабилитационной сферы психиатрии, названного нами трансдраматической терапией, предполагающего разработку новых оригинальных методов психотерапии, направленных на лечение и реабилитацию широкого спектра психических заболеваний, использован театральный процесс. 12 Рассмотрен опыт использования медицинских и, в частности, психиатрических знаний в драматическом искусстве (Вольперт И.Е., 1979; Стуруа Р.Р., 1999; Копытин А.И., 2001, и др.), исследованы основные тенденции в развитии театра с точки зрения возможности использования их теоретического и практического опыта в лечебно-реабилитационной области психиатрии. Во второй главе дана характеристика материалов и методов исследования. С целью изучения клинико-психологических механизмов, а также определения эффективности трансдраматической терапии методом случайной выборки исследовано 200 впервые обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов Центра планирования семьи при Родильном доме № 2 г. Барнаула, страдающих различными невротическими расстройствами. Им были проведены курсы эпической терапии (50 чел.), действенно-аналитической коррекции (50 чел.), коррекции атмосфер (50 чел.) и рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии (50 человек, составивших контрольную группу). Больные, прошедшие курс трансдраматической терапии и больные контрольной группы по возрасту, половой принадлежности, уровню образования и роду трудовой деятельности, были практически одинаковыми. Пациенты, прошедшие курс трансдраматической терапии, и контрольной группы перенесли разного рода психогенные воздействия, что привело к возникновению невротических расстройств. По возрасту отбор испытуемых проводился рандомизированно: от 16 до 60 лет. С целью разработки методологии трансдраматической терапии нами использовались: 1. Основные принципы театра. Являясь программными для театрального искусства, они служат базисом для создания любого нового театрального метода или системы. Так как свод этих принципов рассматривает качественный круг взаимоотношений, возникающих между участниками театрального процесса, специфика в использовании его составляющих определяет характер и 13 направление нового метода или системы. Анализ этих принципов дает представление о возможности использования театрального процесса в лечебнореабилитационной области психиатрии. 2. Трансдраматические трансформации. Представляют собой механизм, при помощи которого театральные методы и системы могут последовательно трансформироваться в новые методы лечебно-реабилитационной сферы психиатрии. 3. Трансдраматическая терапия. Оригинальное направление в лечебнореабилитационной области психиатрии, путем последовательной трансформации использующее театральные методы и системы для разработки методов психотерапии. 4. Основные положения театральной системы Б. Брехта. Служат отправной точкой в создании метода эпической терапии. 5. Основные положения театральной системы К.С. Станиславского. Служат отправной точкой в создании метода действенно-аналитической коррекции. 6. Основные положения театральной системы М.А. Чехова. Служат отправной точкой в создании посредством проведения последовательных трансдраматических трансформаций метода трансдраматической терапии, названного нами коррекцией атмосфер. 7. Индивидуальный принцип психотерапии. Разрабатываемые методы являются индивидуальными методами психотерапии, что по Ю.И. Полищуку (1995) «имеет особое значение в случае невротических расстройств». В работе применялись клинический и экспериментально-психологический методы исследования. Клинический метод был основан на систематизированном сборе анамнестических сведений о жизни и психопатологических проявлениях больных. При определении диагностических критериев и дефиниций клинических состояний обследованных использовалась Международная классификация болезней 14 10 пересмотра (МКБ-10). В круг изучаемых невротических расстройств в данном исследовании были включены социальные фобии (F40.1), генерализованное тревожное расстройство (F41.1), смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2), кратковременная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации (F43.21), неврастения (F48.0). Экспериментально-психологический метод базировался на целенаправленном использовании для выявления особенностей психической деятельности обследуемого стандартизированных психодиагностических методик. 1. Опросник выраженности психопатологической симптоматики SCL-90 (Simptom Check List-90). SCL-90 - клиническая шкала самоотчета, разработанная L.R.Derogatis с соавт. (1974), первично была ориентирована на определение симптоматического поведения амбулаторных психически больных как в клинической, так и в исследовательской ситуациях. Методика предназначена для исследования широкого контингента лиц – от психиатрических пациентов до практически здоровых людей, испытывающих ситуативные психологические затруднения или функционирующих в условиях повышенного нервнопсихического напряжения. Результат обследования этой шкалой отражает симптоматическую конфигурацию обследуемого, что представляется ценным для исследований в смежных с психиатрией областях. Следует отметить низкую эффективность опросника в исследовании больных с грубой дезорганизацией сознания, а также с различной степенью умственной отсталости. 2. Личностный опросник «Большая пятерка» (Big five). Пятифакторная модель рассматривается как основа для представления структуры личности. 3. Методика для исследования самооценки «Q-сортировка». Предложена W. Stephenson в 1956 году. Используются 28 утверждений с характеристиками свойств и особенностей личности, поведения, переживаний. Методика создавалась и применяется в основном в связи с задачами изменения самосознания в процессе психотерапии. 15 4. Опросник «Способы копинга» (The Ways of Coping Questionnaire WOCQ). Разработан R. Lazarus, S. Folkman в 1984 году. Основное назначение методики – выявление особенностей планирования решения проблем. 5. Опросник FKBS (Fragebogen zu Konfliktbewltigungs-strategien). Методика направлена на исследование механизмов психологических защит. Разработана U. Hentschel и соавт. в 1988 году. 6. «Опросник интерперсональных отношений» (Interpersonal Check List). Разработан на основе теории T. Leary (1957). Л.Н. Собчик (1990, 1998) была произведена адаптация теста для русскоязычной популяции, получившая название «Метод диагностики межличностных отношений» (ДМО). Методика T. Leary относится к группе так называемых контрольных списков, по своим психодиагностическим функциям приближающимся к личностным опросникам, и позволяет получать сведения о межличностных отношениях и личностных особенностях, существенных для интерперсонального взаимодействия, выявляет зоны актуальных личностных конфликтов, уровень и направленность межличностных притязаний, а также причины нарушения общения в малых группах. 7. Опросник «Межличностные отношения». Методика является инструментом для индивидуальной диагностики личностной проблематики и изменений в межличностной сфере, используется в клинической психологии и психологии личности. Опросник позволяет выявить, какие интерперсональные проблемы и в какой мере беспокоят человека, а также дает информацию о системе интерперсональных отношений. 8. Методика для исследования стадий психотерапевтических изменений URICA. Опросник для исследования стадий психотерапии URIKA (the University of Rhode Island Change Assessment Scale) был создан группой авторов (McConnaughy, Prochaska, Veliser) в начале 80-х годов ХХ века. Методика дает возможность определить 4 терапевтические стадии изменения: предразмышление, размышление, действие и сохранение, выделенные DiClemente и Prochaska 16 (1983, 1985). С помощью методики можно проводить непрерывное исследование отношений и установок пациентов в процессе психотерапии, характерных для каждой стадии изменений. На основании результатов исследования определяется стадия психотерапевтического процесса, на которой находится в данный период пациент, или выделяются характерные признаки нескольких стадий. 9. Методика «Ценностные ориентации» (M. Rokeach). Методика основана на прямом ранжировании списка ценностей, разработана в 60-е-70-е годы ХХ века в США. В третьей – девятой главах изложены результаты исследования. На базе театральных систем Б.Брехта и К.С. Станиславского созданы и апробированы трансдраматические методы эпической терапии и действенно-аналитической коррекции соответственно. При разработке метода эпической терапии поставлена задача создания нового метода индивидуальной психотерапии, направленного на последовательный, поэтапный выход личности из кризиса, формирование и использование творческого потенциала личности, ориентированного на социальную реабилитацию и психологическую адаптацию личности пациента, страдающего психическим расстройством, и способствующего формированию его резистентности к психотравмирующим ситуациям. Эпическая терапия является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе элементы личностно-ориентированной терапии, в то же время его можно отнести к методам, направленным на понимание и преодоление проблем. Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театральной системы Б. Брехта. Составлена схема эпической терапии, включающая 3 этапа, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клинико-психологического действия метода. 17 На первом этапе эпической терапии (вступительное собеседование) формируется союз «психотерапевт-пациент». Устанавливается контакт профессионального консультирования; пациенту, при эмоциональной поддержке психотерапевта, предоставляется возможность высказаться о своих проблемах, он получает информацию о позитивных аспектах его проблемной ситуации. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление. Второй этап эпической терапии (составление эпоса) характеризуется закреплением мотивации и планированием путей и способов реализации выбранного решения. Происходят когнитивный процесс самопонимания, принимаемого пациентом и психотерапевтом, эмоциональные процессы укрепления веры больного в выздоровление, облегчения выхода эмоций. В контексте последовательности психотерапевтического процесса второй этап эпической терапии соответствуют применению конкретных техник, направленных на достижение изменений и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики, закреплению достигнутых результатов. Третий этап (заключительное собеседование) представляет собой подведение итогов проведенной терапии. Является окончанием курса психотерапии. Средняя длительность лечения составляет 5 – 7 недель, что позволяет отнести его к методам краткосрочной психотерапии. Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с невротическим расстройствами, которым были проведены курсы эпической терапии. В качестве контрольной группы было исследовано 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапии. Распределение пациентов по виду психических факторов и видам психических расстройств представлено в табл. 1, 2. 18 Таблица 1 Распределение пациентов по виду психогенных факторов Эпическая терапия Психотравмирующие ситуации и психические травмы Семейное неблагополучие (n = 50) Количество пациентов % Контрольная группа (n = 50) Количество пациентов % 31 62,06,86 30 60,06,92 6 12,04,59 10 20,05,65 3 6,03,35 7 14,04,90 9 18,05,43 2 4,02,77 1 2,01,91 1 2,01,91 Неблагоприятные взаимоотношения на работе Потеря близкого человека Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц Судебная ответственность Таблица 2 Распределение пациентов по видам психических расстройств Эпическая терапия F/Диагноз 40.1/Социальные фобии 41.1/Генерализованное тревожное расстройство 41.2/Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 43.20/Кратковременная депрессивная реакция 43.21/Пролонгированная депрессивная реакция 48.0/Неврастения (n = 50) Количество пациентов % Контрольная группа (n = 50) Количество пациентов % 9 18,05,43 14 28,06,34 18 36,06,78 13 26,06,20 11 22,05,85 10 20,05,65 3 6,03,35 7 14,04,90 4 8,03,83 1 2,01,91 5 10,04,24 5 10,04,24 19 По возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими невротических расстройств группы пациентов, прошедших курс эпической психотерапии, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости. Для анализа эффективности методов трансдраматической терапии в лечении невротических расстройств был исследован опыт оценки эффективности терапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989) и введены следующие собственные критерии. 1. Убежденность пациента в том, что лечение уменьшило его душевные страдания. 2. Проблемы, стоявшие перед пациентом до начала лечения, перестали быть доминантными. 3. Пациент убежден в том, что в будущем он способен менее болезненно реагировать на стрессовые ситуации. 4. Пациент ощущает себя более уверенным человеком и способен к самостоятельному решению своих проблем. 5. Пациент отмечает повышение работоспособности. На основании данных критериев мы ввели балльную оценку, включаю- щую четыре степени эффективности трансдраматической терапии. 1. Отсутствие эффекта. 2. Малая эффективность – нестойкое, но явное улучшение, в процессе которого у пациента сформировалось ясное впечатление, что болезненные проявления уменьшаются, укрепляется надежда на улучшение, выход из кризиса возможен, улучшение связано с проведенным лечением. 3. Средняя эффективность – достаточно стойкое улучшение с расстройствами, которые пациент способен существенно смягчить самостоятельно при помощи навыков, приобретенных в процессе проведения трансдраматической терапии. Кризисная ситуация утратила свое значение. 20 4. Высокая эффективность – стойкое улучшение состояния с ощущением полного здоровья, с оптимистическим настроем. Кризисная ситуация утратила свое значение. Выработан механизм психологической резистентности. В соответствии с введенными критериями и предложенной нами балльной оценкой была проанализирована эффективность эпической терапии в лечении невротических расстройств (табл. 3). Таблица 3 Эффективность метода эпической терапии Эффективность Эпическая терапия (n = 50) Количество пациентов % Контрольная группа (n = 50) Количество пациентов % Высокая эффективность 46 92,03,83* 39 78,05,85 Средняя эффективность 3 6,03,35* 10 20,05,65 Малая эффективность 1 21,91 1 2,01,91 Отсутствие эффективности - - - - В результате проведенного лечения, как в группе пациентов, прошедших курс эпической терапии, так и в контрольной группе имела место положительная динамика, наблюдалась высокая эффективность использованных методов лечения. В случае применения метода эпической терапии, в сравнении с контрольной группой, отмечена достоверно более высокая эффективность: в категории высокой эффективности – на 14%, в категории средней эффективности – на 14%). Метод действенно-аналитической коррекции формирует и использует творческий потенциал личности, направлен на преодоление кризиса, повлекшего за собой психическое расстройство, психосоциальную реабилитацию пациента и включает коррекцию вторичных и третичных личностных расстройств. Действенно-аналитическая коррекция является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе ориентированной терапии и поведенческого тренинга. 21 элементы личностно- Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театрального учения К.С. Станиславского. Составлена схема действенно-аналитической коррекции в виде 6 этапов, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клиникопсихологического действия метода. На первом этапе действенно-аналитической коррекции (вступительное собеседование) происходит формирование союза «психотерапевт-пациент». Содержание его соответствует техническим этапам установления контакта профессионального консультирования, возможности отреагирования, предоставление пациенту эмоциональной поддержки психотерапевта и информации о позитивных аспектах проблемной ситуации пациента. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление. Первый этап действенно-аналитической коррекции соответствует первому (установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии), второму (прояснение причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений) и третьему (определение «психотерапевтических мишеней») этапам психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Следующие четыре этапа действенно-аналитической коррекции (выявление зерна и сверх-сверхзадачи коррекции; введение понятия «драматический этюд», определение сверхзадачи коррекции; сквозное действие коррекции; действенный анализ коррекции) характеризуются закреплением мотивации и планированием путей и способов реализации выбранного решения. Происходят когнитивный процесс самопонимания, принимаемого пациентом и психотерапевтом, эмоциональные процессы укрепления веры больного в выздоровление, облегчения выхода эмоций. В контексте последовательности психотерапевтического процесса 2 – 5 этапы действенно-аналитической коррекции соответствуют применению конкрет- 22 ных техник, направленных на достижение изменений и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики, закреплению достигнутых результатов. Пациенту предоставляется возможность самостоятельного моделирования поведения (саморегуляция поведения). Происходит замещение неадаптивных форм поведения на адаптивные. Шестой этап (заключительное собеседование) представляет собой совместное подведение итогов проведенной действенно-аналитической коррекции, является окончанием курса психотерапии. Средняя длительность лечения составляет 7 – 10 недель, что позволяет отнести его к методам краткосрочной психотерапии. Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с невротическими расстройствами, которым были проведены курсы действенно-аналитической коррекции. В качестве контрольной группы было взято 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии. Распределение пациентов по виду психогенных факторов и видам психических расстройств приведено в табл. 4, 5. Таблица 4 Распределение пациентов по виду психогенных факторов Психотравмирующие ситуации и психические травмы Семейное неблагополучие Неблагоприятные взаимоотношения на работе Потеря близкого человека Действенно-аналитическая коррекция (n = 50) Количество па% циентов Контрольная группа (n = 50) Количество пациентов % 28 56,07,01 30 60,06,92 7 14,04,90 10 20,05,65 1 2,01,91 7 14,04,90 13 26,06,20 2 4,02,77 1 2,01,91 1 2,01,91 Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц Судебная ответственность 23 Таблица 5 Распределение пациентов по видам психических расстройств Действенноаналитическая коррекция (n = 50) Количество % пациентов F/Диагноз 40.1/Социальные фобии 41.1/Генерализованное тревожное расстройство 41.2/Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 43.20/Кратковременная депрессивная реакция 43.21/Пролонгированная депрессивная реакция 48.0/Неврастения Контрольная группа (n = 50) Количество пациентов % 9 18,05,43 14 28,06,34 17 34,06,69 13 26,06,20 13 26,06,20 10 20,05,65 1 2,01,91 7 14,04,90 1 2,01,91 1 2,01,91 9 18,05,43 5 10,04,24 По возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими невротических расстройств группы пациентов, прошедших курс действенно-аналитической коррекции, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости. Таблица 6 Эффективность метода действенно-аналитической коррекции Эффективность Высокая эффективность Средняя эффективность Малая эффективность Отсутствие эффективности Действенно-аналитическая коррекция (n = 50) Кол-во па% циентов 49 98,01,91*** 1 2,01,91** - 24 Контрольная группа (n = 50) Кол-во пациентов 39 10 1 - % 78,05,85 20,05,65 2,01,91 - В результате проведенного лечения, как в группе пациентов, прошедших курс действенно-аналитической коррекции, так и в контрольной группе имела место положительная динамика (табл. 6), наблюдалась высокая эффективность использованных методов лечения. При этом отмечалась достоверно более высокая эффективность действенно-аналитической коррекции по всем категориям (в категории высокой эффективности – на 10%, в категории средней эффективности – на 18% и в категории малой эффективности – на 2%), в сравнении с контрольной группой. Выявлены общие закономерности в механизмах создания методов трансдраматической терапии, что позволило выработать общий алгоритм трансдраматических трансформаций. В качестве исходного материала для конструирования схемы трансдраматических трансформаций, представляющих собой общую для создаваемых в рамках трансдраматической терапии оригинальных психотерапевтических методов структуру, выделены принятые в драматическом искусстве основные принципы театра и определены их психотерапевтические производные. Это явилось первым звеном в формировании принципиально нового подхода к интеграции театральных техник в психотерапевтическое пространство, а именно последовательного использования театральных систем в лечебно-реабилитационной области психиатрии, открывающего новое направление в психотерапии, трансдраматическую терапию. Сформулировано определение трансдраматической терапии. Трансдраматическая терапия или трансдраматерапия – это оригинальное направление в лечебно-реабилитационной области психиатрии, путем последовательной трансформации использующее театральные методы и системы для разработки методов психотерапии. Выделены ее основные принципы и сопоставлены с основными принципами театра. С учетом целей и задач создаваемого направления, разработана собственно схема трансдраматических трансформаций, включающая трансформацию постановки задачи, трансформацию сфер приложения, терминологическую трансформацию, ролевую трансформацию, трансформа- 25 цию действия, трансформацию ожидаемого результата и трансформацию оценки. Разработаны цели и задачи трансдраматической терапии в познавательной, эмоциональной и поведенческой сферах: 1. Познавательная сфера (когнитивный аспект, интеллектуальное осознание). Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту осознать: – связь между психогенным фактором и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств; – связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики; – связь между самоидентификацией, мировосприятием пациента и психогениями; – связь между самоидентификацией, мировосприятием пациента и невротической симптоматикой; – как воспринимается его поведение окружающими, какова их оценка; – существующее рассогласование между собственным «Я» и восприятием себя другими; – собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций; – более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений; – существующее рассогласование между собственным»Я» на момент проведения психотерапевтического лечения и желаемыми представлениями пациента о собственном «Я»; – неограниченность возможностей в самосовершенствовании, способность к реконструкции личности в настоящее время и в будущем; – связь личностной реконструкции с возникновением психогений и качеством жизни; – характерные защитные психологические механизмы. 26 В целом задачи интеллектуального осознания в рамках трансдраматической терапии, как и в случае личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии сводятся к 3 аспектам: осознание связей «личность – ситуация – болезнь», осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического (исторического) плана. 2. Эмоциональная сфера. Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту: – получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью; – пережить в рамках психотерапевтического сеанса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться; – пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций; – стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций; – научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства; – раскрывать свои проблемы с сопутствующими им переживаниями; – модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия себя самого и своих отношений с другими; – пережить в рамках психотерапевтического сеанса эмоции, связанные с проводимой (проведенной) личностной реконструкцией; – оценить на эмоциональном уровне перемены в качестве взаимоотношений с окружающими в результате проводимой (проведенной) личностной реконструкции. Таким образом, задачи трансдраматической терапии в эмоциональной сфере можно сформулировать в 5 основных аспектах: точное распознавание и вербализация собственных эмоций; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта пси- 27 хотерапевтического процесса и своего собственного; переживание и осознание нового опыта, приобретенного в результате личностной реконструкции; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе. 3. Поведенческая сфера. Процесс трансдраматической терапии должен помочь пациенту: – увидеть собственные неадекватные стереотипы; – приобрести навыки более искреннего, глубокого и свободного общения; – приобрести навыки созидательного, творческого подхода к собственной личности – преодолеть неадекватные формы поведения; – развить формы поведения, связанные с сотрудничеством, ответственностью и самостоятельностью; – закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни; – выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах. В общем виде направленность трансдраматической терапии применительно к поведенческой сфере может быть сформулирована как задача формирования эффективной творческой саморегуляции на основе адекватного самопонимания. Проведена апробация трансдраматической терапии. Для этого, с использованием алгоритма трансдраматических трансформаций, на базе театрального учения М.А. Чехова нами создан оригинальный метод коррекции атмосфер (табл. 7). Поставлена задача создания нового метода индивидуальной психотерапии, формирующего и использующего творческий потенциал личности, направленного на социальную реабилитацию и психологическую адаптацию личности пациента, страдающего психическим расстройством, включающего коррекцию вторичных и третичных личностных расстройств и способствующего формированию его резистентности к психотравмирующим ситуациям. 28 Таблица 7 Схема трансдраматических трансформаций в процессе создания метода коррекции атмосфер Тип трансдраматической трансформации Трансформация новки задачи Театральная система М.А. Чехова Предложение новой театральной системы воспитания актера, направленной на формирование его постатворческой природы, посредством овладения творческой фантазией и творческим самочувствием Трансформация приложения Метод коррекции атмосфер Создание нового метода индивидуальной психотерапии, базирующегося на театральной системе М. А. Чехова Работа психотерапевта с Работа режиссера с акте- пациентом, самостоясфер ром, работа актера над тельная работа пациента собой в рамках поставленной психотерапевтом задачи Терминологическая трансформация Природа актера 1. Режиссер 2. Актер Театральный и педагогиТрансформация действия ческий процессы Повышение мастерства актера, посредством овладения им основ ноТрансформация ожидаевой театральной системы, мого результата новые возможности для театрального процесса в целом Ролевая трансформация Трансформация оценки Личность пациента 1. Психотерапевт 2. Пациент Курс психотерапии Успех психосоциальной реабилитации, психологическая адаптация пациента, формирование его резистентности к психотравмирующим ситуациям Признание театральной Позитивные результаты общественностью, зрите- клинической апробации 29 лем Коррекция атмосфер является интердисциплинарным, интегративным методом. Он содержит в себе элементы личностно-ориентированной терапии и элементы поведенческого тренинга. Для создания метода выделены и подробно проанализированы основные положения театральной системы М.А. Чехова. В результате проведения трансдраматических трансформаций составлена схема коррекции атмосфер и 7 этапов, каждый из которых включает несколько психотерапевтических сеансов. Определены механизмы клинико-психологического действия метода. На первом этапе коррекции атмосфер (вступительное собеседование) формируется союз «психотерапевт – пациент». Устанавливается контакт профессионального консультирования с предоставлением пациенту возможности выговориться при эмоциональной поддержке психотерапевта. Происходят когнитивные процессы предоставления и получения информации, самопонимания; решаются задачи переформулирования проблемы, заключения динамического контракта; конструируется регистр возможных решений проблемы с выбором оптимального решения, мотивация и планирование путей и способов реализации выбранного решения; формируется вера пациента в выздоровление. Первый этап коррекции атмосфер соответствует первому (установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, создание мотивации к психотерапии), второму (прояснение причин и механизмов формирования симптомов, возникновения эмоциональных и поведенческих нарушений) и третьему (определение «психотерапевтических мишеней») этапам психотерапии, ориентированной на личностные изменения. Технически второй (конструирование позитивного образа) и последующие четыре этапа (упражнения на воображение и внимание; создание партитуры атмосфер; импровизации; действие позитивного образа) служат закреплению регистра возможных решений проблемы; формируют и усиливают мотивацию и планирование путей и способов реализации выбранного решения; дальнейшее развитие получают процессы самопонимания и укрепления веры больного в выздоровление. Накопление положительного опыта на данном этапе 30 можно рассматривать уже в двух плоскостях – как эмоциональной, так и поведенческой (пациент впервые совершает самостоятельную работу в рамках выработанной на предыдущем этапе формулы достижения психотерапевтического результата). В контексте психотерапии, ориентированной на личностные изменения, конструирование позитивного образа соответствует этапу применения конкретных методов и техник, направленных на достижение изменений (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) и приводящих в дальнейшем к редукции симптоматики. Второй этап представляет собой познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта, скрытое убеждение и внушение. Конструирование позитивного образа можно назвать первой ступенью социального научения (не только на основании собственного прямого опыта, но и опыта других, при наблюдении за другими людьми, за счет процессов моделирования), получающего развитие на всех последующих этапах коррекции атмосфер, вплоть до достижения психотерапевтического результата. На последующих этапах на эмоциональном уровне создаются условия для отреагирования эмоций, приобретаются навыки более адаптивных способов поведения. Шестой этап предоставляет пациенту возможность самостоятельного моделирования поведения (саморегуляция поведения). Происходит закрепление позитивного образа и замещение неадаптивных форм поведения на адаптивные. Седьмой этап (заключительное собеседование) представляет собой совместное подведение итогов проведенной терапии. Является окончанием курса коррекции атмосфер. Средняя длительность лечения составляет 20 – 25 недель, что позволяет отнести его к методам краткосрочной психотерапии. Методом случайной выборки нами было исследовано 50 впервые обратившихся к психиатру взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов с невротическими расстройствами, которым были проведены курсы коррекции атмосфер. В качестве контрольной группы было взято 50 взрослых (от 16 до 60 лет) пациентов, 31 страдающих аналогичными расстройствами и прошедших курс рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапии. Распределение пациентов по виду психогенных факторов и видам психических расстройств приведено в табл. 8, 9. Таблица 8 Распределение пациентов по виду психогенных факторов Психотравмирующие ситуации и психические травмы Семейное неблагополучие Неблагоприятные взаимоотношения на работе Потеря близкого человека Несправедливое отношение со стороны значимых для данного человека лиц Судебная ответственность Коррекция атмосфер (n = 50) Количество % пациентов 18 36,06,78* Контрольная группа (n = 50) Количество % пациентов 30 60,06,92 15 30,06,48 10 20,05,65 5 10,04,24 7 14,04,90 12 24,06,03** 2 4,02,77 - - 1 2,01,91 Таблица 9 Распределение пациентов по видам психических расстройств F/Диагноз 40.1/Социальные фобии 41.1/Генерализованное тревожное расстройство 41.2/Смешанное тревожное и депрессивное расстройство 43.20/Кратковременная депрессивная реакция 43.21/Пролонгированная депрессивная реакция 48.0/Неврастения Коррекция атмосфер (n = 50) Кол-во % пациентов 11 22,05,85 Контрольная группа (n = 50) Кол-во % пациентов 14 28,06,34 15 30,06,48 13 26,06,20 7 14,04,90 10 20,05,65 5 10,04,24 7 14,04,90 4 8,03,83 1 2,01,91 8 16,05,18 5 10,04,24 32 По возрасту, половой принадлежности, уровню образования, роду трудовой деятельности, а также по характеру психогенных воздействий и вызванных ими невротических расстройств группы пациентов, прошедших курс коррекции атмосфер, близки контрольной группе, что дает основание говорить о их сопоставимости. По аналогии с исследованием клинических возможностей эпической терапии и действенно-аналитической коррекции, оценка эффективности проводилась по схеме, разработанной нами на основе опыта оценки эффективности терапии творческим самовыражением (Бурно М.Е., 1989). Таблица 10 Эффективность метода коррекции атмосфер Эффективность Высокая эффективность Коррекция атмосфер (n = 50) Количество % пациентов 48 96,02,77 Контрольная группа (n = 50) Количество % пациентов 39 78,05,85** Средняя эффективность 2 4,02,77 10 20,05,65* Малая эффективность - - 1 2,01,91 Отсутствие эффективности - - - - В результате проведенного лечения, как в группе пациентов, прошедших курс коррекции атмосфер, так и в контрольной группе имела место положительная динамика (табл. 10), наблюдалась высокая эффективность использованных методов лечения. При этом отмечалась достоверно более высокая эффективность по всем показателям (в категории высокой эффективности – на 18%, средней эффективности – на 16% и малой эффективности – на 2%), в сравнении с контрольной группой. В целом проведенное исследование показало, что методы трансдраматической терапии универсальны и высоко эффективны при лечении невротических расстройств. 33 Проведено подробное экспериментально-психологическое исследование пациентов, пролеченных созданными трансдраматическими методами эпической терапии, действенно-аналитической коррекции и коррекции атмосфер. Экспериментально-психологический метод базировался на целенаправленном использовании для выявления особенностей психической деятельности обследуемого стандартизированных психодиагностических методик. Cравнение эффективности лечения методами эпической терапии и рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии показало следующее: – оба метода способствуют редукции симптоматики, вызывают улучшение состояния больных с невротическими расстройствами; – в сравнении с рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапией эпическая терапия способствует более благоприятным изменениям в структуре механизмов совладания со стрессовыми ситуациями; – анализ системы психологических защит у больных неврозами показывает, что эпическая психотерапия вызывает изменения на более глубоком уровне функционирования личности, чем рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия; – в сравнении с рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапией при проведении эпической терапии изменения в структуре личности пациентов с различными нервно-психическими расстройствами, выявляют более выраженную динамику; – как рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия, так и эпическая терапия вызывают конструктивные изменения в области отношения к себе и основным сферам своего функционирования; – сравнительный анализ типов межличностных отношений свидетельствует о большей эффективности метода эпической терапии. – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии эпическая терапия приводит к более выраженным структурным изменениям во 34 всей системе межличностных отношений (недостоверными оказались различия средних значений только по шкале «Заботливость»); – и рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия и эпическая терапия приводят к тому, что пациенты начинают активно изменять свое поведение и окружение с целью преодоления имеющихся проблем; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии эпическая терапия приводит к выраженным позитивным изменениям в иерархической структуре как ценностей-целей, так и ценностей-средств. Сравнение динамики экспериментально-психологических показателей у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапией и методом действенно- аналитической коррекции позволяет сделать следующие выводы: – как рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия, так и действенно-аналитическая коррекция приводят к редукции невротической симптоматики; – в случае действенно-аналитической коррекции отмечается увеличение частоты использования адаптивных («Самоконтроль», «Поиск социальной поддержки», «Принятие ответственности», «Планирование решения проблемы», «Положительная переоценка») и уменьшение неадаптивных («Бегство») механизмов совладания со стрессом. Это приводит к улучшению социального функционирования, повышению стрессоустойчивости, что является дополнительным терапевтическим фактором и критерием эффективности данного метода психотерапии. В то же время в процессе рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапии существенной редукции дезадаптивных копинг-стратегий не наблюдалось, напротив, отмечалось достоверное увеличение частоты их использования; – в процессе рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии динамика защитно-компенсаторных механизмов у больных с невротическими расстроствами отсутствовала, тогда как в ходе терапии методом действенно- 35 аналитической коррекции ригидные, неадаптивные бессознательные компенсаторные и защитно-психологические процессы, направленные на смягчение и устранение тревоги и дискомфорта, сменяются более зрелыми, эффективными механизмами (в частности, увеличивается использование «Рационализации»). Это свидетельствует о большей успешности метода действенно-аналитической коррекции в лечении психогенных (конфликтогенных) заболеваний, поскольку исторически признана роль психологических защитных механизмов в этиопатогенезе невротических расстройств; – при действенно-аналитической коррекции, в отличие от рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапии отмечались существенные структурные изменения в личности пациентов; – результаты исследования свидетельствуют об изначально низкой самооценке у больных с невротическими расстройствами, неблагоприятном отношении к себе и достоверном повышении самооценки как в процессе рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, так и в ходе применения метода действенно-аналитической коррекции; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, применение в системе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с невротическими расстройствами метода действенно-аналитической коррекции вызывает большую открытость, общительность, коммуникабельность пациентов, достаточную способность к постановке собственных целей и задач, как правило, согласующихся с требованиями окружающей действительности; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии применение действенно-аналитической коррекции приводит к выраженным, достоверным структурным изменениям во всей системе межличностных отношений: увеличивается способность устанавливать и поддерживать межличностные контакты без ущерба своим интересам, отмечается стремление 36 строить равноправные, зрелые партнерские отношения, а не склонность к симбиотическому слиянию и пр.; – при использовании рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии и действенно-аналитической коррекции у больных с невротическими расстройствами формируется более адекватная психотерапевтическая позиция; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения методом действенно-аналитической коррекции возрастает ответственность перед собой и другими за успешность своего продуктивного поведения, за преодоление возникающих проблем и трудностей, повышается значимость межличностных отношений, определяется тенденция к расширению сферы контактов, увеличивается искренность и спонтанность в выражении собственных эмоций и чувств. Сравнение динамики экспериментально-психологических показателей у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапией и методом действенно- аналитической коррекции позволяет сделать следующие выводы: – как рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия, так и действенно-аналитическая коррекция приводят к редукции невротической симптоматики; – в случае действенно-аналитической коррекции отмечается увеличение частоты использования адаптивных («Самоконтроль», «Поиск социальной поддержки», «Принятие ответственности», «Планирование решения проблемы», «Положительная переоценка») и уменьшение неадаптивных («Бегство») механизмов совладания со стрессом. Это приводит к улучшению социального функционирования, повышению стрессоустойчивости, что является дополнительным терапевтическим фактором и критерием эффективности данного метода психотерапии. В то же время в процессе рационально- 37 эмоциональной (когнитивной) психотерапии существенной редукции дезадаптивных копинг-стратегий не наблюдалось, напротив, отмечалось достоверное увеличение частоты их использования; – в процессе рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии динамика защитно-компенсаторных механизмов у больных с невротическими расстроствами отсутствовала, тогда как в ходе терапии методом действенноаналитической коррекции ригидные, неадаптивные бессознательные компенсаторные и защитно-психологические процессы, направленные на смягчение и устранение тревоги и дискомфорта, сменяются более зрелыми, эффективными механизмами (в частности, увеличивается использование «Рационализации»). Это свидетельствует о большей успешности метода действенно-аналитической коррекции в лечении психогенных (конфликтогенных) заболеваний, поскольку исторически признана роль психологических защитных механизмов в этиопатогенезе невротических расстройств; – при действенно-аналитической коррекции, в отличие от рациональноэмоциональной (когнитивной) психотерапии отмечались существенные структурные изменения в личности пациентов; – результаты исследования свидетельствуют об изначально низкой самооценке у больных с невротическими расстройствами, неблагоприятном отношении к себе и достоверном повышении самооценки как в процессе рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, так и в ходе применения метода действенно-аналитической коррекции; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, применение в системе лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с невротическими расстройствами метода действенно-аналитической коррекции вызывает большую открытость, общительность, коммуникабельность пациентов, достаточную способность к постановке собственных целей и задач, как правило, согласующихся с требованиями окружающей действительности; 38 – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии применение действенно-аналитической коррекции приводит к выраженным, достоверным структурным изменениям во всей системе межличностных отношений: увеличивается способность устанавливать и поддерживать межличностные контакты без ущерба своим интересам, отмечается стремление строить равноправные, зрелые партнерские отношения, а не склонность к симбиотическому слиянию и пр.; – при использовании рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии и действенно-аналитической коррекции у больных с невротическими расстройствами формируется более адекватная психотерапевтическая позиция; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения методом действенно-аналитической коррекции возрастает ответственность перед собой и другими за успешность своего продуктивного поведения, за преодоление возникающих проблем и трудностей, повышается значимость межличностных отношений, определяется тенденция к расширению сферы контактов, увеличивается искренность и спонтанность в выражении собственных эмоций и чувств. Сравнение динамики клинико-психологических показателей у больных с невротическими расстройствами в процессе лечения рационально- эмоциональной (когнитивной) психотерапией и методом коррекции атмосфер позволяет сделать следующие выводы: – результаты исследования свидетельствуют о достоверном снижении психопатологической симптоматики как в процессе рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, так и в результате применения метода коррекции атмосфер; – метод коррекции атмосфер вызывает более позитивные и конструктивные изменения в структуре механизмов совладания со стрессом; 39 – в сравнении с рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапией в процессе лечения методом коррекции атмосфер происходят более выраженные и глубокие (интрапсихический уровень) статистически значимые изменения показателей всех исследуемых механизмов психологической защиты; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии при коррекции атмосфер отмечается значительная динамика структурных изменений в личности исследуемых пациентов; – как рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия, так и коррекция атмосфер вызывают позитивные изменения в отношении к себе, таким образом, происходит существенная коррекция важного внутреннего фактора формирования полноценности функционирования личности, обеспечивающего ее целостность и единство; – в ходе лечения методом коррекции атмосфер больные с невротическими расстройствами приобретают навыки более искреннего, глубокого и свободного общения с окружающими, в то время как рационально-эмоциональная (когнитивная) психотерапия не способствует закреплению новых форм межперсонального поведения и реагирования; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии лечение методом коррекции атмосфер приводит к выраженным, достоверным структурным изменениям во всей системе межличностных отношений; – как при рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии, так и при коррекции атмосфер выявляется активная и осознанная вовлеченность пациентов в психотерапевтический процесс, развивается способность более точно, без искажений воспринимать собственные проблемы; – в отличие от рационально-эмоциональной (когнитивной) психотерапии коррекция атмосфер приводит к достоверным позитивным изменениям в иерархической структуре как ценностей-целей, так и ценностей-средств. В частности, отмечалось возрастание ответственности за свою жизнь и жизнь окружающих; наблюдалось стремление к развитию своих способностей, ре- 40 ализации творческого потенциала, к познанию нового, осознание необходимости расширения и пополнения своих знаний и кругозора; определялось желание строить взаимоотношения на основе поддержки, уважения, симпатии и понимания. Все это конструктивным образом влияет на качество жизни и адаптацию больных с невротическими расстройствами. При помощи проведенного анализа литературы (Карвасарский Б.Д., 2002; Karasu T.B., 1979) показано, что предлагаемая система представляет собой самостоятельное направление лечебно-реабилитационной области психиатрии, в зависимости от особенностей используемой в качестве основы театральной системы, обнаруживающее в своей структуре оригинальные психотерапевтические признаки. Для того чтобы разработанное нами направление нашло свое место в контексте лечебно-реабилитационной области психиатрии в целом, трансдраматическая терапия сопоставлена с динамическим, поведенческим и феноменологическим подходами (направлениями), признанными основными в современном психотерапевтическом пространстве. Доказано, что трансдраматическая терапия, напрямую связанная с развитием драматического искусства, имеет тенденции к развитию. Показано, что вновь созданные при помощи трансдраматических трансформаций, содержащиеся в структуре трансдраматической терапии оригинальные психотерапевтические методы, строящиеся на базе основных театральных систем Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова или иных театральных методов и систем (в том числе театральных техник будущего), могут сопоставляться с уже существующими методами психотерапии. Совокупность приведенных нами фактов явилась подтверждением того, что трансдраматическую терапию следует расценивать как новое направление в лечебнореабилитационной сфере психиатрии. Определены показания и противопоказания к применению методов трансдраматической терапии, их клинические перспективы. 41 Показаниями к применению методов трансдраматической терапии (в соответствии с МКБ-10) являются: 1. Тревожно-фобические расстройства (агорафобия без панического расстройства и с паническим расстройством, социальные фобии, специфические (изолированные) фобии). 2. Другие тревожно-фобические расстройства (паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожное и депрессивное расстройство). 3. Реакции на тяжелый стресс и нарушение адаптации (посттравматическое стрессовое расстройство, кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная тревожная и депрессивная реакция). 4. Соматоформные расстройства (соматизированное расстройство, ипохондрическое расстройство, соматоформные вегетативные дисфункции). 5. Другие невротические расстройства (неврастения). 6. Специфические расстройства личности. 7. Расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ. Проведение трансдраматической терапии противопоказано: 1. Пациентам со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «Отрицание» как форму психологической защиты; 2. Пациентам с недостаточной мотивацией к изменениям; 3. Пациентам с низкой интерперсональной сенситивностью; 4. Пациентам с острым психозом, тяжелой депрессией, имеющие суицидальные мысли или намерения, с выраженными органическими повреждениями ЦНС. Для того чтобы разработанные нами методы получили свое право на су- ществование и, в итоге, нашли свое место в контексте психотерапии в целом, проведено их сопоставление с другими, принятыми и уже зарекомендовавшими себя в практике методами психотерапии. Подбор методов психотерапии для сопоставления определялся по двум основным критериям, общим для методов трансдраматической терапии: 42 1. Методы трансдраматической терапии тесно взаимосвязаны с театральным процессом. 2. Методы трансдраматической терапии являются методами индивидуальной психотерапии. Аналитический материал разделен на две группы: «Сравнительный анализ психодрамы Дж. Л. Морено, драматерапии и методов трансдраматической терапии» и «Сравнительный анализ некоторых методов индивидуальной психотерапии и методов трансдраматической терапии» (табл. 11,12). В результате проведенного нами сопоставления психотерапевтических методов, имеющих корни и точки соприкосновения в театральном пространстве, показано, что данные методы, включая методы трансдраматической терапии, содержат в своих конструкциях существенные различия, во многом проистекающие из качества их взаимоотношений с собственно театральным пространством. Это предопределяет и особенности их практического применения в лечебно-реабилитационной области психиатрии. К очевидным преимуществам методов трансдраматической терапии относится последовательность использования признанных театральных систем в процессе их создания, их доступность самому широкому кругу пациентов. В совокупности, с использованием аналитического материала строго в рамках истории болезни и обращением к логике пациента, это способствует решению проблемы формирования у него психологической резистентности к психотравмирующим ситуациям. Таблица 11 Сравнительный анализ психодрамы Дж. Л. Морено, драматерапии и методов трансдраматической терапии Психодрама Драматерапия 1 2 Базируется на совокупности элементов театрального пространства Корни в театральном пространстве Эпическая терапия 3 Действенно- аналитическая коррекция 4 Коррекция атмосфер 5 Базируется на Базируется на театтеатральной ральной системе системе К.С.Станиславского Б. Брехта Базируется на театральной системе М.А. Чехова Таблица 11 (продолжение) 43 1 2 3 Косвенно исИгровая Включает элеменпользует элетерапия ты игры мент игры Преимущественно Групповая тераИндивидуальная групповая терапия терапия пия Отказывается от Основывается на Основывается на театрального месознательном сознательном тода как инструвоспроизведении использовании мента психотера- театральной фор- театральной сипии мы стемы Обозначает разСопоставляет Синтезирует личие между жизнь и искусжизнь и искусство жизнью и искусство ством Фиксирована на Не фиксирована Фиксирована реальных событи- на реальных сона реальных соях бытиях бытиях Моделирует соАнализирует и Моделирует события особого трактует реальбытия особого рода на реальных ные события порода событиях новому Косвенно иденИдентифицирует Идентифицирует тифицирует паучастников с участников с циентов с предпредставителями представителями ставителями тесмоделированного воображаемых атрального пропространства миров странства Игра зависима от Игра зависима от Игра зависит от партнеров партнеров партнеров Фиксирует вниФиксирует вниФиксирует внимание на собмание на членах мание на членах ственных мысгруппы группы лях, ощущениях Базируется на Использует акБазируется на аклогике, испольтивность вообра- тивности вообразует воображежения жения ние 4 Косвенно использует элемент игры 5 Косвенно использует элемент игры Индивидуальная терапия Индивидуальная терапия Основывается на сознательном использовании театральной системы Основывается на сознательном использовании театральной системы Сопоставляет жизнь и искусство Сопоставляет жизнь и искусство Фиксирована на реальных событиях Анализирует и трактует реальные события поновому Косвенно идентифицирует пациентов с представителями театрального пространства Игра не зависит от партнеров Фиксирует внимание на собственных мыслях, ощущениях Базируется на логике, использует воображение Фиксирована на реальных событиях Анализирует и трактует реальные события поновому Косвенно идентифицирует пациентов с представителями театрального пространства Игра зависит от партнеров Фиксирует внимание на собственных мыслях, ощущениях Базируется на логике, использует воображение Таблица 11 (продолжение) 1 Акцент на эмоции Катарсис 2 Сочетание эмоций и логики Опыт 3 Сочетание эмоций и логики Опыт 44 4 Сочетание эмоций и логики Опыт 5 Сочетание эмоций и логики Опыт Характерна искусственность, спонтанность Ориентирована на малую социальную группу Характерна искусственность, спонтанность Имеет широкий социальный диапазон Возможно форНе формирует мирование псипсихологической хологической резистентности резистентности Логика и последовательность Логика и последовательность Логика и последовательность Имеет широкий социальный диапазон Имеет широкий социальный диапазон Имеет широкий социальный диапазон Формирует психологическую резистентность Формирует психологическую резистентность Формирует психологическую резистентность Показано, что и используемые нами для сопоставления методы индивидуальной терапии, широко используемые в лечебно-реабилитационной области психиатрии (психоанализ, кратковременная динамическая терапия, когнитивная терапия), также имеют ряд сходств с нашими методами. К наиболее существенным сходствам относится направленность на снижение актуальности травмирующих событий прошлого и наличие техник психологической коррекции. Вместе с тем, сопоставляемые методы содержат в своих структурах существенные различия, во многом проистекающие из сущности учений, послуживших теоретической базой для их создания. К очевидным преимуществам методов трансдраматической терапии относятся приемлемые сроки терапии, широкий спектр психотерапевтических задач, решаемых с их помощью, экономичность, а также доступность схем взаимоотношений пациента и психотерапевта, что предопределяет обширный возрастной и социальный круг пациентов, способных к их проведению. 45 Таблица 12 Сравнительный анализ методов индивидуальной психотерапии и методов трансдраматической терапии Параметры 1 Теоретическая основа Средняя длительность лечения Доступность (круг социальных групп) Психотерапевтические показания Методы Психоанализ Кратковременная динамическая терапия 3 Когнитивная терапия Эпическая терапия 4 Действенно– аналитическая коррекция 6 Театральная система К.С. Станиславского 7 Театральная система М.А.Чехова Коррекция атмосфер 2 Теория психоанализа З. Фрейда Теория психоанализа З. Фрейда Когнитивная теория А. Бека 5 Театральная система Б.Брехта От 2 до 5 лет 5 – 7 нед. 5 – 7 нед. 5 – 7 нед. 7 – 10 нед. 20 – 25 нед. Узкий круг Узкий круг Узкий круг Широкий круг Широкий круг Широкий круг Неврозы, расстройства личности, парафилии, сексуальные расстройства, лантентные формы шизофрении, циклотимия, психосоматические расстройства Депрессии, приступы паники, обсессивнокомпульсивные расстройства, параноидные расстройства, соматоформные нарушения Широкий спектр психических расстройств Широкий спектр психических расстройств Широкий спектр психических расстройств Дидактические аспекты, когнитивные методы и поведенческие методы Основные методы театральной системы Б. Брехта, театральные упражнения Основные методы театральной системы К. С. Станиславского, театральные упражнения Основные методы театральной системы М. А. Чехова, театральные упражнения Неврозы, расстройства личности, парафилии, сексуальные расстройства Свободные ассоциации, «свободно плывущее внимание» Ранний перенос и его интерпретация 46 Таблица 12 (продолжение) 1 Взаимоотношения врача и пациента Интерпретация 2 Союз врача и пациента 3 Союз врача и пациента 4 Союз врача и пациента 5 Союз врача и пациента 6 Союз врача и пациента 7 Союз врача и пациента Интерпретация бессознательных конфликтов Интерпретация бессознательных конфликтов Интерпретация психологических процессов Косвенная интерпретация кризиса Интерпретация психологических процессов, интерпретация мотивов Социализация вне стен психотерапевтического кабинета Цели Игнорируется Одобряется Одобряется Одобряется Одобряется Интерпретация психологических процессов, интерпретация мотивов Одобряется Интеграция подавленного материала в структуру личности, психологическая адаптация Борьба с эмоциональными потрясениями, психологическая адаптация Дезактуализация психотравмирующих ситуаций, формирование психологической резистентности, психологическая адаптация Дезактуализация психотравмирующих ситуаций, формирование психологической резистентности, психологическая адаптация и реабилитация Дезактуализация психотравмирующих ситуаций, психологическая адаптация и реабилитация 47 Борьба с эмоциональными потрясениями, хронизацией болезни, психологическая адаптация и реабилитация, реконструкция личности, формирование психологической резистентности Проведенное исследование подтвердило широкие возможности использования театральных систем в качестве основы для создания лечебнореабилитационных методов психиатрии, что открывает новые перспективы для дальнейшего поиска в сфере разработки и создания эффективных психотерапевтических методов. ВЫВОДЫ 1. Впервые, как модель последовательного использования театральных систем в разработке методов психотерапии, в рамках интердисциплинарного ее направления, на базе театральных систем Б. Брехта и К.С. Станиславского созданы методы эпической терапии и действенно-аналитической коррекции, относящиеся к индивидуальной психотерапии, исследованы клинико-психологические механизмы их действия. 1.1. В контексте интегративной психотерапии метод эпической терапии, содержащий в себе элементы личностно-ориентированной психотерапии, направлен также на понимание и преодоление проблем. 1.2. Действенно-аналитическая коррекция содержит в себе элементы личностно-ориентированной психотерапии и поведенческого тренинга. 2. Проведено клиническое исследование созданных методов, показавшее их высокую эффективность в лечении невротических расстройств. 3. Выявлены общие закономерности в механизмах создания методов психотерапии на базе театральных систем, разработан алгоритм трансдраматических трансформаций, что предопределило создание оригинального направления в лечебно-реабилитационной сфере психотерапии, трансдраматической терапии, представляющее принципиально новый подход к интеграции театральных техник в психотерапевтическое пространство. 4. Дано определение трансдраматической терапии, разработаны цели и задачи направления в познавательной, эмоциональной и поведенческой сферах. 48 4.1. Задачи интеллектуального осознания в рамках трансдраматической терапии сводятся к 3 аспектам: осознание связей «личность – ситуация – болезнь»; осознание интерперсонального плана собственной личности и осознание генетического плана. 4.2. Задачи в эмоциональной сфере формулируются в 5 аспектах: точное распознание и вербализация собственных эмоций; переживание заново и осознание прошлого эмоционального опыта; непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса и своего собственного; переживание и осознание нового опыта, приобретенного в результате личностной реконструкции; формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе. 4.3. Задача в поведенческой сфере представляет собой формирование эффективной творческой саморегуляции на основе адекватного самопонимания. 5. Трансдраматическая терапия на базе театральной системы М.А. Чехова апробирована при помощи алгоритма трансдраматической трансформации; создан оригинальный метод коррекции атмосфер, содержащий в себе элементы личностно-ориентированной терапии и поведенческого тренинга, исследованы клинико-психологические механизмы действия метода. 6. Проведено клиническое исследование метода коррекции атмосфер, показавшее его эффективность в лечении невротических расстройств. 7. Экспериментально-психологическое исследование свидетельствует о том, что методы трансдраматической терапии приводят к редукции симптоматики, улучшению состояния больных с невротическими расстройствами; более благоприятным изменениям в структуре механизмов совладания со стрессовыми ситуациями; динамичным изменениям на глубоком уровне функционирования личности; конструктивным изменениям в области отношения к себе и основным сферам своей жизни; более благоприятным изменениям в структуре механизмов функционирования; к выраженным структурным изменениям во всей системе межличностных отношений; к тому, что пациенты начинают ак- 49 тивно изменять свое поведение и окружение с целью преодоления имеющихся проблем; к выраженным позитивным изменениям в иерархической структуре как ценностей-целей, так и ценностей-средств. 8. Определены показания и противопоказания к применению методов трансдраматической терапии. 9. При помощи проведенного анализа литературы показано, что предлагаемая методология представляет собой самостоятельное направление лечебнореабилитационной области психиатрии, в зависимости от особенностей используемой в качестве основы театральной системы, обнаруживающее в своей структуре оригинальные психотерапевтические признаки. 10. Проведено сопоставление трансдраматической терапии с динамическим, поведенческим и феноменологическим подходами, признанными основными в современной психотерапии, что позволило идентифицировать созданное направление в психотерапевтическом пространстве. 11. Трансдраматическая терапия открывает широкие перспективы для дальнейших изысканий в области разработки и создания эффективных психотерапевтических методов. 12. Проведен сравнительный анализ методов трансдраматической терапии и методов, связанных с театральным процессом, а также с другими методами индивидуальной психотерапии. 13. Отличительными чертами созданных методов является их широкий лечебно-реабилитационный диапазон, доступность, эффективность и экономичность, что предоставляет возможность лечения взрослых пациентов разных возрастных групп, представляющих самые различные социальные слои общества, а также формирует у пациентов механизмы психологической защищенности. 50 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Созданное новое направление в лечебно-реабилитационной области психиатрии – трансдраматическая терапия, включающая методы эпической терапии, действенно-аналитической коррекции и коррекции атмосфер, может эффективно использоваться для решения большого объема психотерапевтических задач, применительно к широкому спектру пациентов психиатрического профиля. 2. Разработка на базе театральных систем Б. Брехта, К.С. Станиславского и М.А. Чехова методов эпической терапии, действенно-аналитической коррекции и коррекции атмосфер (при ином аналитическом подходе, другой постановке психотерапевтических целей и задач и т.д.) предоставляет возможность дальнейшего использования данных театральных систем как основы для создания качественно новых методов трансдраматической терапии. 3. Наряду с театральными системами Б. Брехта, К.С. Станиславского, М.А. Чехова в этих целях могут использоваться и другие театральные системы и методы. 4. Опыт создания на базе театральных систем психотерапевтических методов, свидетельствующий о широких возможностях трансдраматической терапии, как нового направления в лечебно-реабилитационной области психиатрии, показывает, что при разработке методов психотерапии целесообразным является использование в качестве исходного материала всего многообразия театральных связей, включающих взаимоотношения режиссера и актеров, режиссера и зрителей, актеров и зрителей, актеров между собой и т. д. 5. При создании психотерапевтических методов в рамках трансдраматической терапии существенным является анализ индивидуальных театральных методов и методик, включающих театральные упражнения, направленные на повышение психофизических возможностей актеров, а также их работу над ролью, которые при трансдраматической трансформации могут значительно обогатить арсенал психотерапевтических техник. 51 6. При использовании методов трансдраматической терапии, особое внимание необходимо уделять вводному собеседованию, включающему тщательный сбор анамнестических данных, имеющих диагностическое значение, что в дальнейшем позволит избежать неточностей в тактике проводимого лечения. 7. При применении методов трансдраматической терапии следует иметь в виду, что психотерапевтические схемы, принятые за основу, весьма условны и требуют проведения соответствующих корректив в зависимости от динамики, установившейся при проведении лечения и особенностей течения заболевания. 8. Разработанные нами методы трансдраматической терапии являются в известной степени универсальными, как и любые методы психотерапии. Однако, при практическом применении они требуют от психотерапевта индивидуального подхода к пациенту (включая учет приобретенного им жизненного опыта, уровня образованности, лексикона, круга интересов и т. д.) в каждом конкретном случае. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Театр и психотерапия // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (К 35-летию факультета). ― Барнаул, 2001. ― С. 168 – 169. 2. «Эпическая терапия» как метод индивидуальной психотерапии / Применение теории «Эпического театра» Бертольда Брехта в психотерапевтической практике // Независимый психиатрический журнал. ― № 3, 2001. ― С. 36 – 40. 3. Введение в эпическую терапию / Методические рекомендации для интернов и врачей психотерапевтов. ― Барнаул, 2001. ― 11 с. 4. Театр как психотерапевтическая лаборатория // Театральная жизнь. ― №9, 2002. ― С. 45 – 48.* 5. Terapia epicka Aleksandra Stroganowa // Dialog. ― №6. ― Warsawa, 2003. ― S. 189 – 191. (В соавторстве с А. Москвиным). Указанные работы опубликованы в изданиях, внесенных в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в докторских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 4 — 2005). * 52 6. Строганов А.Е. Театральные системы как основа для создания лечебнореабилитационных методов психиатрии // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии: Материалы конференции, посвященной 45-летию кафедры психиатрии АГМУ и 65-летию алтайской психиатрии). ― Барнаул, 2003. ― С. 73 – 75. 7. Взаимопроникновение театра и психиатрии // Опыт трансформации театральных систем в психотерапевтические методы: В кн. А. Е. Строганова «Каденции». ― Барнаул, 2004. ― С. 788 – 798. 8. Опыт создания лечебно-реабилитационных методов психиатрии на базе основных театральных систем // Российский психиатрический журнал. ― №2, 2004. ― С. 37 – 42. * 9. Театральные системы как основа для создания лечебно- реабилитационных методов в психиатрии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. ― №9, 2004. ― С. 43 – 47.* 10. Трансдраматическая терапия ― новое направление в психотерапии // Бюллетень СО РАМН. ― №4, 2004. ― С. 19 – 25.* 11. Опыт использования методов трансдраматической в лечении невротических расстройств // Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. ― Барнаул, 2004. ― С. 238 – 240. (В соавторстве с Б.Н. Пивень). 12. Психиатрия и наркология // Методические материалы под редакцией профессора Б.Н. Пивень. ― Барнаул, 2005. ― 107 с. 13. Действенно-аналитическая коррекция: новый метод индивидуальной психотерапии // Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины: Сборник тезисов конференции с международным участием 15 – 17 февраля 2006. ― СПб., 2006. ― С. 103 14. Метод действенно-аналитической коррекции: новое в лечении невротических расстройств // Педиатры Алтая будущему России: Сборник научных 53 статей к 40-летию педиатрического факультета АГМУ. ― Барнаул, 2006. ― С. 671 – 673. 15. Коррекция атмосфер: новый метод индивидуальной психотерапии // Материалы российской конференции «Современные принципы терапии и реабилитации психически больных». ― М., 2006. ― С. 357 16. Трансдраматическая терапия ― новое направление в интердисциплинарной психотерапии // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. Т. 39, вып. №1: Материалы научного конгресса «Бехтерев ― основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». (Приложение к журналу). ― Казань: Медицина, 2007. ― С. 240.* 17. Эпическая терапия как новый метод интердисциплинарной психотерапии // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. Т. 39, вып. №3. ― Казань: Медицина, 2007. ― С. 167 – 169.* 18. Коррекция атмосфер: новый метод индивидуальной психотерапии. Сообщение 1 // Психическое здоровье. ― №1 (13). ― 2007. ― С. 49 – 53. 19. Опыт лечения невротических расстройств методом коррекции атмосфер. Сообщение 2 // Психическое здоровье. ― №2 (14). ― 2007. ― С. 49 – 53. 20. Действенно-аналитическая коррекция как новый метод интердисциплинарной психотерапии // Сибирский психологический журнал. ― Томск, №25, 2007. ― С. 219 – 221.* 54