Мини-имплантаты - Dental Tribune International
реклама
Russian Edition Клиническая практика 21 Мини-имплантаты – в центре особого внимания. Часть III Цикл из шести статей доктора Бьорна Людвига (Björn Ludwig), доктора Беттины Гласль (Bettina Glasl), доктора Томаса Литца (Thomas Lietz) и проф. Йорга А. Лиссона (Jörg A. Lisson) Рис. 1, a–c. Дистализация верхних моляров. Медиальное положение зубов 16 и 26, демонстрирующее явное смещение клыков (a). Аппарат Walde Frog Appliance (FORESTADENT), прикрепленный к двум миниимплантатам (b). Дистализация примерно на 6 мм через 3 мес лечения, обеспечившая достаточное пространство для правильного расположения клыков (в). Рис. 2, a–г. Дистализация верхних латеральных зубов. Мини-имплантаты (OrthoEasy, FORESTADENT) поставлены в парамедиальной области (a). Имплантаты OrthoEasy с прикрепленными к ним лабораторными абатменами (б). Аппарат Frog, фиксированный к лабораторным абатменам (в). Рентгеновский снимок, демонстрирующий идеальное расположение мини-имплантатов, лабораторных абатменов и ортодонтического аппарата (г). Клинические случаи (1) Горизонтальное смещение зуба Недостаток места является одной из главных причин наклонного расположения зубов. Один метод решения этой проблемы заключается в создании необходимого пространства. С другой стороны, преждевременная утрата зубов или ана- томические отклонения могут приводить к образованию промежутков, требующих (по многим причинам) ортодонтического вмешательства при их закрытии. Для коррек- ции горизонтального смещения зубов можно использовать мини-имплантаты, поскольку при этом не возникает нежелательных реактивных усилий. Рис. 3, a–в. Медиализация верхних моляров. Мини-имплантаты, установленные в парамедиальной области, с лабораторными абатменами (FORESTADENT) и поперечными винтами с крючком для крепления лицевой маски Delaire (a). Состояние после поперечного расширения и образования медиальной диастемы (б). Внешний вид аппарата с маской Delaire (в). Рис. 4, a–в. Закрытие промежутка в области верхних фронтальных зубов. Схема принципа фиксации (a). Исходная ситуация: центральные фронтальные зубы удерживаются на месте при помощи стальной дуги (19×25), прикрепленной к мини-имплантату с дополнительным вращающим моментом (б). Через 9 мес фиксация по-прежнему стабильна (в). Рис. 5, a–в. Закрытие промежутка в области верхних фронтальных зубов. Ретракция «en masse» при помощи мини-имплантатов и прикрепленного к ним аппарата Power Arm (FORESTADENT) (a). Состояние после удаления премоляров; виден мини-имплантат OrthoEasy (б). Для дальнейшей дистализации клыка в качестве «скользящего механизма» используется аппарат Power Arm (в). Дистализация В первом клиническом случае (рис. 1, a–в) наблюдается часто встречающаяся проблема: смещение моляров в медиальном направлении. Данное смещение привело к заметному недостатку пространства в области клыков. В подобных случаях имеется два варианта лечения: удаление и дистализация. Здесь удаление не требовалось, а дистализация сулила благоприятные перспективы. Обычные методы дистализации (помимо головной фиксации) требуют создания опоры за счет других групп зубов. Такая фиксация оказывает отрицательное реактивное воздействие. В рассматриваемом случае была весьма велика вероятность того, что результатом использования обычных методов дистализации стала бы протрузия фронтальных зубов. Подобных негативных результатов можно избежать при помощи мини-имплантатов. Мини-имплантаты можно устанавливать в области преддверия рта или – как в нашем примере – в области неба. Постановка мини-имплантата в вестибулярном поле (т.е. между премолярами) всегда связана с возможностью того, что само устройство будет мешать перемещению зубов. При возникновении такой проблемы мини-имплантат необходимо удалить и использовать вместо него обычные методы фиксации (например, лигатуру). В рассматриваемом случае наличие первых моляров являлось противопоказанием для постановки мини-имплантатов в вестибулярном поле. Парамедиальное расположение двух мини-имплантатов имеет ряд преимуществ. Во-первых, мини-имплантаты создают очень прочную фиксацию. Во-вторых, они не мешают перемещению латеральных зубов. Даже после успешного осуществления дистализации моляров мини-имплантаты можно использовать для стабилизации достигнутого расположения зубов в перспективе дальнейшего лечения. В-третьих, отсутствует риск повреждения других зубов вследствие неблагоприятного расположения устройств и/или их неправильной постановки. DT стр. 22 22 Клиническая практика Russian Edition DT стр. 21 Недостаток необходимости крепления аппарата Walde Frog Appliance (компания FORESTADENT) к миниимплантатам (см. рис. 1, a–в) состоит в том, что это затрудняет процедуры по гигиене полости рта. Поскольку большая площадь слизистой оболочки оказывается покрыта аппаратом, возникает риск развития перимукозита. Если впоследствии он переходит в периимплантит, возможна преждевременная утрата имплантатов. Вероятно, в будущем решить эту проблему можно будет за счет использования «лабораторных абатменов» (рис. 2, a–г), которые не содержат пластмассовых деталей и могут применяться для полностью гигиеничного крепления ортодонтических аппаратов к мини-имплантатам. Рис. 6, a–в. Закрытие промежутка в области верхних латеральных зубов. Исходная ситуация: зубы 25 и 27 не поражены кариесом (a). Благодаря мини-имплантатам (OrthoEasy) лечение может быть «невидимым» (б). Для медиализации необходимо очень малое количество элементов (в). Медиализация Одной из наиболее сложных задач ортодонтического лечения является коррекция фронтального смещения зубов и особенно групп зубов. Может показаться, что наличие в распоряжении ортодонта мини-имплантатов делает ненужным применение каких бы то ни было обычных аппаратов. Тем не менее в зависимости от исходной ситуации и необходимых для ее исправления мер рекомендуется использовать сочетание имплантатов и ортодонтических аппаратов. Это не только желательно, но зачастую бывает просто необходимо с точки зрения биомеханики, как, например, при дефектах III класса. В случае, показанном на рис. 3, a–в, принудительное поперечное расширение небного шва сочеталось с медиализацией, осуществлявшейся при помощи лицевой маски Delaire. Обеспечение фиксации за счет двух миниимплантатов, установленных в парамедиальной области, позволило почти полностью перенаправить на кости черепа усилия сагиттального и поперечного перемещения. За счет этого воздействие на зубные дуги было значительно уменьшено. Закрытие промежутка (диастемы, тремы) Сегодня благодаря наличию мини-имплантатов ортодонты могут использовать новые методы лече- Рис. 7, a–в. Экструзия единичного зуба. Жизнеспособный боковой резец, вколоченный в результате травмы (a). Мини-имплантат с непрямой фиксацией клыка и проволокой для экструзии зуба 22 (б). Ситуация через 3 мес (в). ния, которые в случае частичной адентии устраняют необходимость в компенсирующем удалении зубов и снимают такую проблему, как утрата стабильности участка зубного ряда, за счет которого при применении традиционных методов обеспечивается фиксация. Именно в этом случае действие третьего закона Ньютона становится особенно очевидным, и взаимодействие двух противоположно направленных сил оказывается главным вопросом стратегии лечения. Закрытие промежутков между зубами ортодонтическими методами с использованием мини-имплантатов особенно рекомендуется в тех случаях, когда: • не существует альтернативы, эффективного традиционного метода и/или достаточной уверенности в благоприятном исходе лечения в случае их применения; • по эстетическим или функциональным соображениям необходимо избежать использования заметного ортодонтического аппарата; Рис. 8, a, б. Экструзия с целью коррекции открытого прикуса с повреждением верхней челюсти. Задача заключалась в экструзии верхних фронтальных зубов при помощи мини-имплантата, установленного на нижней челюсти (a). Ситуация через 12 мес (б). Рис. 9, a, б. Интрузия с целью коррекции скелетного открытого прикуса. Интрузия была осуществлена при помощи пружины Titanol Uprighting Spring (FORESTADENT) (a). Ситуация через 6 мес (б). • требуется быстрое или частичное лечение, не подразумевающее коррекцию или изменение зубной дуги в целом; • необходимо переместить зубы асимметрично, что влечет за собой риск смещения средней линии и вероятность возникновения необходимости в компенсирующем удалении зубов; • требуется создать подходящую ситуацию для последующего изготовления ортопедических конструкций. Важно отметить, что в тех случаях, когда показано закрытие дефекта, пациент должен знать не только о стоимости лечения и связанных с ним рисках, но и о возможных альтернативах, например возможности постановки мостовидного протеза или имплантата. Существуют три типа закрытия промежутка. Закрытие дефекта во фронтальной области (т.е. перемещение боковых резцов) Ортодонтическое закрытие дефекта часто показано в том случае, когда он расположен во фронтальной области зубного ряда, особенно в области латеральных резцов. Неже- лательными последствиями традиционного лечения являются смещение средней линии и/или отрицательный наклон фронтальных зубов. Если для стабилизации медиальных резцов применяются миниимплантаты (рис. 4, a–в), проблемы такого рода не возникают. Для стабилизации фронтальных зубов может использоваться жесткая стальная дуга с минимальным размером 0,48 мм на 0,64 мм (19×25), крепящаяся к двум мини-имплантатам, установленным в медиальной или парамедиальной области. После этого стандартная техника позволяет закрыть промежуток без изменения положения резцов. «En masse», или ретракция клыков (например, при отсутствии премоляров) Мини-имплантаты могут применяться и при данной форме лечения (рис. 5, a–в). В отличие от обычных аппаратов в этом случае не происходит утрата фиксации, но, наоборот, имеются биомеханические преимущества с точки зрения более благоприятного распределения усилий. В том случае, когда мини-имплантат и крепление активного элемента (пружины или эластичной тяги) располагаются на том же уровне, что и центр сопротивления клыков, становится возможным физическое перемещение зуба (или зубов). Закрытие промежутка в области моляров (например, во избежание постановки ортопедической конструкции) Несмотря на все достижения профилактики, проблема преждевременной утраты постоянных моляров по-прежнему существует. В таких случаях может потребоваться соответствующее лечение, особенно если соседние зубы не поражены кариесом (рис. 6, a–в). Какой вариант следует предложить пациенту: постановку имплантата либо мостовидного протеза или же ортодонтическое лечение? С точки зрения долгосрочного прогноза фиксации натуральных зубов и их сохранения, а также минимизации влияния реставрационных материалов ортопедическое лечение не выглядит целесообразным. Основополагающая концепция реставрации – разрушить, чтобы восстановить – зачастую не является наилучшим решением. Предположим, что для компенсации – естественным способом – утраты зуба выбирается такая стратегия, как медиализация зуба Интервью Russian Edition 27. Скелетная фиксация означает, что нежелательные побочные эффекты, например реципрокное смещение, исключаются. Для медиального перемещения достаточно лишь небольшого числа элементов (скоб, пружин и т.п.), которые остаются невидимыми для стороннего наблюдателя; в то же время по сравнению с обычными методами лечения данная стратегия является весьма рентабельной и обеспечивает сохранность натуральных структур полости рта. Также очень благоприятным является долгосрочный прогноз в отношении сохранности натуральных зубов. Вертикальное смещение зуба Любое смещение зубов по вертикальной оси может представлять собой косметическую и/или функци- ональную проблему. Решением этой проблемы является экструзия или интрузия, которые осуществляются за счет скелетной фиксации. Данная техника очень проста в применении и весьма рентабельна. Экструзия Экструзия при помощи мини-имплантатов может быть применена в отношении единичного зуба (рис. 7, a–в) и группы зубов (рис. 8, a, б). Травма привела к вколачиванию зуба 22 (см. рис. 7, a–в). Зуб был возвращен в исходное положение за 3 мес путем непрямой фиксации зуба 23 к мини-имплантату при помощи аппарата с прямой проволокой. В случае прикуса, при котором видны язык и десны (см. рис. 8, a, б), было принято решение о поперечном раздвижении и экструзии фронтальных зубов. Для этого были применены межчелюстные резиновые тяги, крепившиеся к установленным на нижней челюсти мини-имплантатам. Если бы тяги были прикреплены к нижним фронтальным зубам, это привело бы к нежелательной экструзии последних (поскольку всякое действие имеет равное по силе и противоположное по направлению противодействие). Ввиду ограниченности межкорневого пространства это произошло бы за гораздо более короткое время, чем в случае фронтальных зубов верхней челюсти. Задействование костной ткани нижней челюсти предотвратило нежелательный реактивный эффект. Интрузия В данном случае открытый прикус (рис. 9, a, б) был исправлен пу- тем интрузии моляров и последовавшего за этим каудального смещения верхней челюсти. Мини-имплантаты были поставлены между клыком и первым премоляром. Пружина Titanol Uprighting Spring (FORESTADENT) была прикреплена к мини-имплантату; через 5 мес интрузии, результатом которой стало исправление прикуса, наблюдался даже несколько чрезмерный эффект лечения в отношении первых моляров с обеих сторон. Заключение Прежде чем стоматолог начнет использовать для ортодонтического лечения мини-имплантаты, ему может понадобиться преодолеть некоторые предрассудки и эмоциональные барьеры, однако только при практическом применении 23 этих устройств их универсальность станет для врача совершенно очевидной. Мини-имплантаты существенно облегчают и упрощают нашу работу. Они могут повысить эффективность многих ортодонтических приемов и в конечном счете общее качество лечения. DT Контактная информация Dr Björn Ludwig Am Bahnhof 54 56841 Traben-Trarbach Germany (Германия) Тел.: +49 65 41 81 83 81 Факс: +49 65 41 81 83 94 Адрес электронной почты: [email protected] «В США стоматология больше ориентирована на эстетические процедуры» Интервью с доктором Майклом Миллером, REALITY Publishing Co. момент не существовало, я спросил своего коллегу из Хьюстона, не хочет ли он помочь мне создать такой «путеводитель». Первая наша книга вышла в октябре 1986 г.; с тех пор мы и выпускаем REALITY. Доктор Michael Miller REALITY – это американское издание, посвященное стоматологическим товарам и технологиям и преследующее цель защиты пациентов путем информирования врачей. В своей штаб-квартире, расположенной в Хьюстоне, Техас, компания REALITY Publishing Co. в лабораторных условиях постоянно тестирует товары и технологии при помощи клинически значимых методов. Редакционная группа, состоящая из ведущих клиницистов со всего света, также использует эти товары в своей практической работе. Редактор DT Asia Pacific Клаудия Сальвичек побеседовала с одним из основателей компании доктором Майклом Миллером (Michael Miller) о системе оценки товаров и технологий, а также о том, какие факторы должны учитывать стоматологи при выборе тех или иных товаров. Клаудия Сальвичек: Доктор Миллер, как Вы пришли к созданию компании REALITY? Доктор Майкл Миллер: По окончании стоматологической школы я поступил в ординатуру; врачебная практика пробудила во мне интерес к исследовательской работе. Хотя я и решил заниматься частной практикой, а не академической карьерой, меня никогда не покидало желание тем или иным способом принимать участие в научной работе. Примерно через 7 лет после начала самостоятельной деятельности я почувствовал, что слишком мало знаю о том, как обеспечить безопасность пациентов, и, в частности, о том, как выбирать и использовать все эти новые пломбировочные материалы естественных цветов, которые в то время только-только появились на рынке. Во мне созрело убеждение, что стоматологам необходимо издание, которое стало бы неким некоммерческим «путеводителем» по товарам и методам. Поскольку подобных изданий на тот Некоторые врачи говорят, что система выставления оценок в издании REALITY является коммерческой и служит исключительно поддержке производителей. Как Вы реагируете на подобную критику? Такие заявления не имеют ничего общего с реальностью. Когда производитель предоставляет нам свой товар на экспертизу, он никак не может повлиять на процесс оценки своей продукции. Именно поэтому некоторые производители не позволяют нам тестировать их товары – они беспокоятся, как бы результаты экспертизы не оказались плачевными. Кроме того, поскольку производители ничего не платят за нашу работу, у нас нет причин для того, чтобы стремиться угодить им. Хотя мы считаем, что поливать кого бы то ни было грязью непрофессионально, мы неоднократно предупреждали наших читателей о товарах, качество которых не соответствует рекламе. Так что те, кто считает REALITY просто еще одним маркетинговым инструментом производителей, видимо, никогда не интересовались у производителей, правда ли это. Как работает Ваша система оценки товаров? Товары перечислены на защищенной паролем странице нашего сайта, предназначенной только для членов редакционной группы. Мы просим их выбрать товары, которые им было бы интересно проверить. Для проверки расходного материала, например композита или адгезива, необходимо как минимум 10 добровольцев из числа редакционной группы. Для тестирования более дорогого оборудования требуется 5 человек. После этого мы предлагаем производителям дать нам свои изделия на экспертизу. Если производитель согласен, мы предоставляем ему список экспертов, согласившихся безвозмездно протестировать товар. После того, как эти эксперты получают подлежащий оценке товар в свое распоряжение, у них есть 90 дней на то, чтобы провести клиническую проверку и/или лабораторные испытания при наличии у них возможностей для этого. В это же время мы проводим независимую экспертизу в нашей собственной лаборатории (REALITY Research Lab – RRL), которую мы создали более 10 лет назад. По окончании 90дневного периода каждый из экс- пертов заполняет разработанный мною бланк и отправляет его мне по электронной почте. Затем я компилирую результаты, полученные экспертами, и результаты RRL; фактическая оценка товара представляет собой по сути среднее арифметическое оценок экспертов с учетом особо выдающихся или, наоборот, плохих результатов, полученных в RRL, хотя мы всегда считаем клинические результаты более значимы- мые нами результаты могут разительно отличаться от данных производителей. Например, глубину отверждения мы проверяем с использованием натуральных человеческих зубов. Эти проверки показывают, что обещания производителей композитных материалов и светоотверждающих ламп сильно преувеличены. Соответственно, если стоматолог будет следовать рекомендациям производителя, сущест- лом; здесь, однако, возникает опасность неправильного цитирования и интерпретации результатов исследований. Каковы, по Вашему мнению, тенденции эстетической стоматологии в США? Каковы прогнозы на будущее? Главная тенденция – цифровые технологии, от систем CAD/CAM до цифрового получения оттисков: это «Я видел блестящие результаты работы клиницистов Азии» ми, чем результаты лабораторных проверок. Какими возможностями располагает исследовательская лаборатория REALITY? Как и в других исследовательских лабораториях, у нас имеется большое количество оборудования, включая аппарат Instron для проверки прочности связывания адгезивов и других материалов, цифровой прибор измерения твердости для проверки глубины отверждения, вует большая вероятность того, что реставрация не будет полимеризирована надлежащим образом. Чем еще, помимо информации на сайте REALITY, следует руководствоваться стоматологу при выборе того или иного товара? Да, это действительно серьезный вопрос, ведь от недобросовестной рекламы страдают и врачи, и их пациенты. Но старое правило попрежнему в силе – если вам обеща- действительно наше будущее. Однако и здесь действует то же правило, которое распространяется на традиционные изделия. Не спешите «бежать впереди паровоза», иначе вы окажетесь обладателем множества дорогостоящего, но совершенно ненужного оборудования. Другая тенденция – неинвазивные методы, включая новые способы диагностики кариеса на начальной стадии и его лечения без нарушения структуры зуба. Знаете ли Вы рынок Азии, и если да, то чем он отличается от рынка США? Я читал лекции в Японии и Таиланде, но не могу с полным знанием дела говорить о различиях между рынками Азии и США. Внутреннее чувство, однако, подсказывает мне, что по сравнению с Азией стоматология в США больше ориентирована на эстетические процедуры. Как бы Вы оценили качество работы азиатских стоматологов? Я видел блестящие результаты работы клиницистов Азии. Их квалификация, безусловно, ничем не уступает квалификации врачей США и Европы. Доктор Миллер извлекает товар со стеллажа архива компании REALITY в Хьюстоне, Техас, США (DTI/REALITY). термоциклер для быстрого состаривания материалов, камера с температурно-влажностным режимом, соответствующим условиям в полости рта, спектрофотометр для анализа прозрачности/непрозрачности материалов, специально изготовленная камера-излучатель для тестирования флюоресценции материалов и многое другое. Тем не менее истинное различие между нашей и другими лабораториями заключается в способах тестирования. Все наши методы максимально точно имитируют клинические условия, и именно поэтому получае- ют слишком много, то, скорее всего, лгут. Изучение результатов научных исследований тоже может быть полезным, но это довольно скучно; кроме того, многие работы на момент публикации уже оказываются устаревшими. Ценный источник знаний – лекции специалистов, не утаивающих своих коммерческих связей, но и в этом случае нужно обладать способностью отделять объективную информацию от рекламы. Онлайн-сообщества зачастую обсуждают важные клинические вопросы, например удобство работы с тем или иным композитным материа- Что бы Вы могли сказать нашим молодым читателям, которые хотят расширить сферу своей деятельности за счет эстетической стоматологии? Прежде всего эстетическая стоматология требует интенсивного и продолжительного обучения. Нельзя посетить воскресный семинар и узнать все нюансы этой дисциплины. Читайте как можно больше, посещайте разнообразные семинары, наблюдайте за практической работой настоящих мастеров своего дела. Потом начните с легких случаев и постепенно переходите от простого к сложному. DT Большое спасибо за интервью!
