Определение ЧСС
реклама
5 Анализ ЭКГ С. Погвизд Сокращения ЭОС — электрическая ось сердца ЭС — экстрасистола Определение ЧСС Для определения ЧСС число сердечных циклов (интервалов RR) за 3 с умножают на 20 (при скорости записи 50 мм/с ширина маленькой клетки — 0,04 с). Анализ ритма ЧСС < 100 мин-1: отдельные виды аритмий Нормальный синусовый ритм Описание Правильный ритм с ЧСС 60—100 мин-1. Зубец Р положителен в I, II. aVF, отрицателен в aVR. За каждым зубцом Р следует комплекс QRS (если нет АВ- блокады). Интервал PQ > 0.12 с (если нет дополнительных путей проведения) Описание Правильный ритм. ЧСС < 60 мин-1. Синусовые зубцы Р. Интервал PQ г 0,12 с Причины Повышение парасимпатического тонуса (часто — у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда—Яриша; при нижнем ИМ или ТЭЛА); ИМ (особенно нижний); прием лекарственных средств (-адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема, сердечных гликозидов, антиаритмических средств классов la, Ib, Ic, амиодарона, клонидина, метилдофы, резерпина, гуанетидина, циметидина, солей лития); гипотиреоз, гипотермия, механическая желтуха, гиперкалиемия, повышение внутричерепного давления, синдром слабости синусового узла Примечания На фоне брадикардии нередко наблюдается синусовая аритмия (разброс интервалов РР превышает 0,16 с) Лечение см. с. 207 Описание Правильный ритм. ЧСС50—100мин-1. Зубец Р обычно отрицателен в отведениях II, III, aVF. Интервал PQ обычно 0,12 с Причины Наблюдается у здоровых лиц и при органических поражениях сердца Примечания Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) Описание Причины Правильный или неправильный ритм. ЧСС< 100 мин-1. Синусовые и несинусовые зубцы Р. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов и при органических поражениях сердца Примечания Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ- узел Лечение Лечения не требует Описание Медленный правильный ритм с узкими комплексами QRS (<0,12с). ЧСС 3 5— 60 мин-1. Ретроградные зубцы Р (могут располагаться как до. так и после комплекса QRS. а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II. Ill, aVF). Интервал PQ < 0.12с Причины Ускоренный АВ- узловой ритм (ЧСС 70—130 мин-1) наблюдается при гликозидной интоксикации, ИМ (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце Примечания Обычно возникает при замедлении синусового ритма (из-за повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ- блокаде Описание Правильный или неправильный ритм с широкими комплексами QRS (> 0,12 с). ЧСС 60—110 мин-1. Зубцы Р: отсутствуют, ретроградные (возникают после комплекса QRS) или не связанные с комплексами QRS (АВ- диссоциация) Причины Ишемия миокарда, состояние после восстановления коронарной перфузии, гликозидная интоксикация, иногда — у здоровых людей Примечания При медленном идиовентрикулярном ритме комплексы QRS выглядят так же, но ЧСС составляет 30—40 мин-1 Лечение см. с.215 Зубец Р положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в отведении aVR. б Может отмечаться АВдиссоциация. а ЧСС >100 мин-1: отдельные виды аритмий Описание Причины Примечания Лечение Правильный ритм. Синусовые зубцы Р обычной конфигурации (амплитуда их бывает увеличена). ЧСС 100—180 мин-1, у молодых — до 200 мин-1. Постепенное начало и прекращение Физическая и эмоциональная нагрузка, боль, лихорадка, гиповолемия, артериальная гипотония, анемии, тиреотоксикоз, ишемия миокарда, ИМ, СН, миокардиты, ТЭЛА, феохромоцитома, артериовенозные фистулы, действие лекарственных и иных средств (кофеин, алкоголь, никотин, катехоламины, гидралазин, гормоны щитовидной железы, атропин, аминофиллин) Тахикардия не устраняется массажем каротидного синуса см. с. 206 Описание Причины Ритм «неправильно неправильный». Отсутствие зубцов Р, беспорядочные крупно- или мелковолновые колебания изолинии. Частота предсердных волн 350—600 мин. В отсутствие лечения частота желудочковых сокращений — 100—180 мин Митральные пороки, ИМ, тиреотоксикоз, ТЭЛА, состояние после операции, гипоксия, ХОЗЛ, дефект межпредсердной перегородки, синдром WPW, синдром слабости синусового узла, употребление больших доз алкоголя, может также наблюдаться у здоровых лиц Примечания Если в отсутствие лечения частота желудочковых сокращений мала, то можно думать о нарушенной проводимости. При гликозидной интоксикации (ускоренный АВ-узловой ритм и полная АВ-блокада) или на фоне очень высокой ЧСС (например при синдроме WPW) ритм желудочковых сокращений может быть правильным Лечение см. с. 211 Описание Правильный или неправильный ритм с пилообразными предсердными волнами (f), наиболее отчетливыми в отведениях II, III.aVF или V1. Ритм часто правильный с АВ-проведением от 2:1 до 4:1, но может быть неправильным, если АВ-проведение меняется. Частота предсердных волн 250—350 мин при трепетании I типа и 350—450 мин-1 при трепетании II типа Причины см. Мерцательная аритмия Примечания При АВ- проведении 1:1 частота желудочковых сокращений может достигать 300 мин-1, при этом из-за аберрантного проведения возможно расширение комплекса QRS. ЭКГ при этом напоминает ЖТ; особенно часто это наблюдается при использовании антиаритмических средств класса 1а без одновременного назначения блокаторов АВ- проведения, а также при синдроме WPW (см. с. 163). Мерцаниетрепетание предсердий с хаотичными предсердными волнами разной формы возможно при трепетании одного предсердия и мерцании другого Лечение см.с. 209 Описание Причины Примечания Лечение НЖТ с узкими комплексами QRS. ЧСС 150—220 мин-1, обычно 180—200 мин-1. Зубец Р обычно наслаивается на комплекс QRS или следует сразу после него (QP < 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно Обычно иных поражений сердца нет Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ- узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (а-) и ретроградно — по быстрому (в-) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными ЭС. Составляет 60— 70% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм см. с. 208 Описание Правильный ритм. ЧСС 150—250 мин-1. Интервал QP обычно короткий, но может быть удлинен при медленном ретроградном проведении от желудочков к предсердиям. Начинается и прекращается внезапно. Обычно запускается предсердными ЭС Причины Синдром WPW, скрытые дополнительные пути проведения (см. с. 225). Обычно иных поражений сердца нет, но возможно сочетание с аномалией Эбштейна, ГКМП, пролапсом митрального клапана Примечания Нередко эффективен массаж каротидного синуса. При мерцательной аритмии у больных с явным дополнительным путем импульсы к желудочкам могут проводиться чрезвычайно быстро; комплексы QRS при этом широкие, как при ЖТ, ритм неправильный. Существует опасность ФЖ Лечение см. с. 225 Описание Правильный ритм. Предсердный ритм 100—200 мин-1. Несинусовые зубцы Р. Интервал QP обычно удлинен, однако при АВ-блокаде 1 степени может быть укорочен Причины Неустойчивая предсердная тахикардия возможна в отсутствие органических поражений сердца, устойчивая — при ИМ, легочном сердце, других органических поражениях сердца Примечания Механизм — эктопический очаг или обратный вход волны возбуждения внутри предсердий. Составляет 10% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ-проведения,но не устраняет аритмию Лечение см. с. 209 Синоатриальная реципрокная тахикардия ЭКГ Как при синусовой тахикардии (см. с. 157) Описание Правильный ритм. Интервалы QP длинные. Начинается и прекращается внезапно. ЧСС 100—160 мин-1. Зубец Р по форме неотличим от синусового Причины Может наблюдаться в норме, но чаще — при органических поражениях сердца Примечания Механизм — обратный вход волны возбуждения внутри синусового узла или в синоатриальной зоне. Составляет 5—10% всех НЖТ. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ- проведения. но не устраняет аритмию Лечение см. с. 208 Атипическая форма пароксизмальной АВ- узловой реципрокной тахикардии ЭКГ Описание Как при предсердной тахикардии (см. с. 159) Комплексы QRS узкие, интервалы QP длинные. Зубец Р обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF Примечания Контур обратного входа волны возбуждения — в АВ- узле. Возбуждение проводится антероградно по быстрому (в-) внутриузловому пути и ретроградно — по медленному (а-) пути. Для диагностики может потребоваться ЭФИ. Составляет 5—10% всех случаев реципрокных АВ- узловых тахикардий (2—5%о всех НЖТ). Массаж каротидного синуса может прекратить пароксизм Ортодромная НЖТ с замедленным ретроградным проведением ЭКГ Описание Как при предсердной тахикардии (см. с. 159) Комплексы QRS узкие, интервалы QP длинные. Зубец Р обычно отрицательный в отведениях II, III, aVF Примечания Ортодромная НЖТ с медленным ретроградным проведением по дополнительному пути (обычно задней локализации). Тахи кардия часто устойчивая. Бывает трудно отличить ее от авто матической предсердной тахикардии и реципрокной внутрипредсердной НЖТ. Для диагностики может потребоваться ЭФИ. Массаж каротидного синуса иногда прекращает пароксизм Лечение см. с. 226 Описание Неправильный ритм. ЧСС> 100 мин-1 Несинусовые зубцы Р трех и более разных конфигураций. Меняющиеся интервалы PP. PQ и RR Причины При ХОЗЛ у пожилых, при легочном сердце, лечении аминофиллином. гипоксии. СН, после операций, при сепсисе, отеке мерцательную аритмию. Может перейти в мерцание/трепетание предсердий Лечение см. с. 207 Описание Неправильный ритм с частотой предсердных волн 150—250 мин-1 и желудочковых комплексов 100—180 мин-1. Несинусовые зубцы Р Причины Гликозидная интоксикация (75%). органические поражения сердца (25%) Примечания На ЭКГ, как правило, — предсердная тахикардия с АВ- блокадой 2 степени типа Мобитц I. Массаж каротидного синуса вызывает замедление АВ- проведения, но не устраняет аритмию Описание Обычно — правильный ритм с частотой 110—250 мин-1. Комплекс QRS > 0,12 с, обычно > 0,14 с. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS Причины Органические поражения сердца, гипокалиемия, гиперкалиемия, гипоксия, ацидоз, лекарственные и иные средства (гликозидная интоксикация, антиаритмические средства, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, кофеин, алкоголь, никотин), пролапс митрального клапана, в редких случаях — у здоровых лиц Примечания Может отмечаться АВ- диссоциация (независимые сокращения предсердий и желудочков). ЭОС часто отклонена влево, регистрируются сливные комплексы. Может быть неустойчивой (3 и более комплекса QRS, но пароксизм длится менее 30 с) или устойчивой (> 30 с), мономорфной или полиморфной. Двунаправленная ЖТ (с ротивоположной направленностью комплексов QRS) наблюдается главным образом при гликозидной интоксикации. Описана ЖТ с узкими комплексами QRS (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с.163 см. с. 217 Лечение Описание Обычно — правильный ритм. Продолжительность комплекса QRS обычно составляет 0,12— 0,14с. Отсутствуют АВ- диссоциация и сливные комплексы Примечания Отклонение ЭОС влево нехарактерно. Дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением — см. с. 163 Описание Причины Тахикардия с неправильным ритмом и широкими полиморфными желудочковыми комплексами; характерна типичная синусоидальная картина, при которой группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами комплексов с противоположным направлением. Наблюдается при удлинении интервала QT. ЧСС—150—250 мин-1 см. с. 229 Примечания Приступы обычно кратковременны, однако имеется риск перехода в ФЖ. Пароксизму часто предшествует чередование длинных и коротких циклов RR. В отсутствие удлинения интервала QT подобную ЖТ называют полиморфной Лечение см. с. 229 Описание Причины Хаотический неправильный ритм, комплексы QRS и зубцы Т отсутствуют см. причины ЖТ Примечания В отсутствие реанимационных мероприятий ФЖ быстро (в течение 4—5 мин) приводит к смерти Лечение см. гл. 7 ЧСС > 100 мин-1: диагностический алгоритм Аберрантное проведение Проявляется широкими комплексами QRS вследствие замедленного проведения импульса от предсердий к желудочкам. Чаще всего это наблюдается, когда экстрасистолическое возбуждение достигает системы Гиса—Пуркинье в фазу относительной рефрактерности. Длительность рефрактерного периода системы Гиса—Пуркинье обратно пропорциональна ЧСС; если на фоне длинных интервалов RR возникает ЭС (короткий интервал RR) или начинается НЖТ, то возникает аберрантное проведение. При этом возбуждение обычно проводится по левой НПГ, и аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде правой НПГ. Изредка аберрантные комплексы выглядят, как при блокаде левой НПГ. ЭКГ при тахикардиях с широкими комплексами QRS (дифференциальный диагноз ЖТ и НЖТ с аберрантным проведением) Критерии ЖТ: • АВ- диссоциация; • отклонение ЭОС влево; • QRS > 0,14 с; • особенности комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. ниже). Диагностический алгоритм при тахикардиях с широкими комплексами QRSа а Чувствительность для диагностики ЖТ — 99%. специфичность — 96% (Circulation 1991:83:1649). Описание Причины Примечания Лечение Описание Внеочередной несинусовый зубец Р, за которым следует нормальный или аберрантный комплекс QRS. Интервал PQ — 0,12—0.20 с. Интервал PQ ранней ЭС может превышать 0,20 с Бывают у здоровых лиц, при усталости, стрессе, у курильщиков, под действием кофеина и алкоголя, при органических поражениях сердца, легочном сердце Компенсаторная пауза обычно неполная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р меньше удвоенного нормального интервала РР) см. с. 207 Внеочередной несинусовый Р, за которым не следует комплекс QRS Примечания Через АВ- узел, находящийся в периоде рефрактерности, предсердная ЭС не проводится. Экстрасистолический зубец Р иногда наслаивается на зубец Т. и распознать его трудно; в этих случаях блокированную предсердную ЭС ошибочно принимают за синоатриальную блокаду или остановку синусового узла Описание Внеочередной комплекс QRS с ретроградным (отрицательным в отведениях II, III, aVF) зубцом Р, который может регистрироваться до или после комплекса QRS либо наслаиваться на него. Форма комплекса QRS обычная; при аберрантном проведении может напоминать желудочковую ЭС Причины Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца Примечания Источник экстрасистолии — АВ- узел. Компенсаторная пауза может быть полной или неполной Лечение см. с. 214 Описание Причины Внеочередной, широкий (> 0,12 с) и деформированный комплекс QRS. Сегмент ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS см. причины ЖТ Примечания Зубец Р может быть не связан с ЭС (АВ- диссоциация) либо быть отрицательным и следовать за комплексом QRS (ретроградный зубец Р). Компенсаторная пауза обычно полная (интервал между пред- и постэкстрасистолическим зубцами Р равен удвоенному нормальному интервалу РР) Лечение см.с.215 Описание Причины Напоминают АВ- узловые ЭС, однако интервал до замещающего комплекса не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 35—60 мин-1) Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца Источник замещающего импульса — латентный водитель Примечания ритма в АВ- узле. Часто наблюдается при замедлении синусового ритма в результате повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств (например сердечных гликозидов) и дисфункции синусового узла Описание Напоминают желудочковые ЭС, однако интервал до замещающего сокращения не укорочен, а удлинен (соответствует ЧСС 20—50 мин-1) Причины Бывают у здоровых лиц и при органических поражениях сердца Примечания Замещающий импульс исходит из желудочков. Замещающие идиовентрикулярные сокращения обычно наблюдаются при замедлении синусового и АВ- узлового ритма Нарушения проведения Описание Удлиненный интервал РР кратен нормальному Причины Некоторые лекарственные средства (сердечные гликозиды, хинидин, прокаинамид), гиперкалиемия, дисфункция синусового узла, ИМ, повышение парасимпатического тонуса Примечания Иногда отмечается периодика Венкебаха (постепенное укорочение интервала РР вплоть до выпадения очередного цикла) Описание Интервал PQ > 0,20 с. Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS Причины Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при повышении парасимпатического тонуса, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида, пропранолола, верапамила), ревматической атаке, миокардитах, врожденных пороках сердца (дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток) При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса см.с.219 Примечания Лечение Описание Причины Примечания Лечение Описание Причины Нарастающее удлинение интервала PQ вплоть до выпадения комплекса QRS Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов, при приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, метилдофы, флекаинида, энкаинида, пропафенона, солей лития), при ИМ (особенно нижнем), ревматической атаке, миокардитах При узких комплексах QRS наиболее вероятный уровень блокады — АВ- узел. Если комплексы QRS широкие, нарушение проведения импульса возможно как в АВ- узле, так и в пучке Гиса см. с. 220 Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы PQ одинаковы Почти всегда возникает на фоне органического поражения сердца Примечания Задержка импульса происходит в пучке Гиса. АВ- блокада 2:1 бывает как типа Мобитц I, так и Мобитц II: узкие комплексы QRS более характерны для АВ- блокады типа Мобитц I, широкие— для АВ- блокады типа Мобитц II. При АВ- блокаде высокой степени выпадают два и более последовательных желудочковых комплекса Лечение см. с. 220 Описание Предсердия и желудочки возбуждаются независимо. Частота сокращений предсердий превышает частоту сокращений желудочков. Одинаковые интервалы РР и одинаковые интервалы RR, интервалы PQ варьируют Причины Полная АВ- блокада бывает врожденной. Приобретенная форма полной АВ- блокады возникает при ИМ, изолированной болезни проводящей системы сердца (болезнь Ленегра), аортальных пороках, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, прокаинамида), эндокардите, лаймской болезни, гиперкалиемии, инфильтративных заболеваниях (амилоидоз, саркоидоз), коллагенозах, травмах, ревматической атаке Блокада проведения импульса возможна на уровне АВ- узла (например при врожденной полной АВ- блокаде с узкими комплексами QRS), пучка Гиса или дистальных волокон системы Гиса—Пуркинье см. с. 221 Примечания Лечение Определение электрической оси сердца Направление ЭОС примерно соответствует направлению наибольшего суммарного вектора деполяризации желудочков. Для определения направления ЭОС необходимо подсчитать алгебраическую сумму зубцов амплитуды комплекса QRS в отведениях I, II и aVF (из амплитуды положительной части комплекса вычесть амплитуду отрицательной части комплекса) и далее руководствоваться приведенной ниже таблицей. Положение ЭОС Суммарная амплитуда Причины QRS I aVF II Нормальное положение ЭОС (от 0° до+90°) + + Допустимое отклонение от + нормального положения ЭОС (от 0° до-30°) - Отклонение ЭОС вправо (> +90°) + - + ХОЗЛ, легочное сердце, гипертрофия ПЖ, блокада правой НПГ, боковой ИМ, блокада задней ветви левой НПГ, отек легких, декстрокардия, синдром WPW. Бывает в норме. Сходная картина наблюдается при неправильном наложении электродов Отклонение ЭОС влево (от + -30° до -90°) - Резкое отклонение ЭОС вправо (от-90° до+180°) - - - Блокада передней ветви левой НПГ, нижний ИМ, блокада левой НПГ, гипертрофия ЛЖ, дефект межпредсердной перегородки типа ostium primum, ХОЗЛ, гиперкалиемия. Бывает в норме Блокада передней ветви левой НПГ на фоне гипертрофии ПЖ, блокада передней ветви левой НПГ при боковом ИМ, гипертрофия ПЖ, ХОЗЛ (+) — положительная сумма зубцов, (-) — отрицательная. Анализ зубцов и интервалов Интервал ЭКГ — промежуток от начала одного зубца до начала другого. Сегмент ЭКГ — промежуток от конца одного зубца до начала следующего зубца. При скорости записи 50 мм/с каждая маленькая клеточка на бумажной ленте соответствует 0,04 с. Нормальная ЭКГ в 12 отведениях Зубец Р Положителен в отведениях I, II, aVF, отрицателен в aVR. может быть отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL.V1.V2 Интервал 0,12—0,20с PQ Комплекс Ширина—0,06—0.10 с. Небольшой зубец Q (ширина < 0.04 с. амплитуда < 2 QRS мм) бывает во всех отведениях, кроме aVR, V1 и V2. Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V2 и V4 Сегмент ST Обычно на изолинии. В отведениях от конечностей в норме возможны депрессия до 0,5 мм. подъем до 1 мм. В грудных отведениях возможен подъем ST до 3 мм выпуклостью вниз (синдром ранней реполяризации желудочков, см. с. 184) Зубец Т Положителен в отведениях I, II, V3—V6. Отрицателен в aVR, V1. Может быть положительным, уплощенным, отрицательным или двухфазным в отведениях III, aVL, aVF, V1 и V2. У здоровых молодых людей бывает отрицательный зубец Т в отведениях V1—V3 (стойкий ювенильный тип ЭКГ) Интервал QT Длительность обратно пропорциональна ЧСС; обычно колеблется в пределах 0.30—0,46 с. QTс = QT√RR , где QTс — корригированный интервал QT: в норме QTс< 0,46 у мужчин и < 0,47 у женщин Ниже приводятся некоторые состояния, для каждого из которых указаны характерные электрокардиографические признаки. Нужно, однако, иметь в виду. что электрокардиографические критерии не обладают стопроцентной чувствительностью и специфичностью, поэтому перечисленные признаки могут быть выявлены порознь или в разных сочетаниях, либо отсутствовать вовсе. Зубец Р Высокий остроконечный Р во II отведении увеличение правого предсердия Амплитуда зубца Р во II отведении > 2,5 мм (Р pulmonale). Специфичность составляет лишь 50%, в 30% случаев Р pulmonale вызван увеличением левого предсердия. Отмечается при ХОЗЛ, врожденных пороках сердца, застойной СН, ИБС Отрицательный Р в I отведении декстрокардия Отрицательные зубцы Р и Т, инвертированный комплекс QRS в I отведении без нарастания амплитуды зубца R в грудных отведениях. Декстрокардия может быть одним из проявлений situs inversus (обратное расположение внутренних органов) или изолированной. Изолированная декстрокардия часто сочетается с другими врожденными пороками. включая корригированную транспозицию магистральных артерий, стеноз легочной артерии, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок неправильно наложеныэлектроды Если электрод, предназначенный для левой руки, наложен на правую, то регистрируются отрицательные зубцы Р и Т, инвертированный комплекс QRS с нормальным расположением переходной зоны в грудных отведениях Глубокий отрицательный Р в отведении V1 увеличение левого предсердия Р mitrale: в отведении V1 конечная часть (восходящее колено) зубца Р расширена (> 0,04 с), амплитуда его > 1 мм, зубец Р расширен во II отведении (> 0,12 с). Наблюдается при митральных и аортальных пороках, СН, ИМ. Специфичность данных признаков выше 90% Отрицательный зубец Р во II отведении Эктопический предсердный ритм Интервал PQ обычно > 0,12 с, зубец Р отрицателен в отведениях II, III, aVF. см. с.153 Интервал PQ Удлинение интервала PQ АВ- блокада 1 степени Интервалы PQ одинаковые и превышают 0,20 с (см. с. 171). Если длительность интервала PQ варьирует, то возможна АВ-блокада 2 степени (см. с.172) Укорочение интервала PQ функциональное укорочение интервала PQ PQ<0,12c. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах синдром WPW PQ < 0,12 с, наличие дельта- волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец Т дискордантны комплексу QRS. см. с. 224 АВ- узловой или нижнепредсердный ритм PQ < 0,12 с, зубец Р отрицательный в отведениях II, III, aVF. см.с.155 Депрессия сегмента PQ перикардит Депрессия сегмента PQ во всех отведениях, кроме aVR. наиболее выражена в отведениях II, III и aVF. Депрессия сегмента PQ отмечается также при инфаркте предсердий, который возникает в 15% случаев ИМ Ширина комплекса QRS 0,10—0,11с блокада передней ветви левой НПГ Отклонение ЭОС влево (от -30° до -90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и aVF. Высокий зубец R в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q. В отведении aVR имеется зубец поздней активации (R'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях. Наблюдается при врожденных пороках и других органических поражениях сердца, изредка — у здоровых людей. Лечения не требует блокада задней ветви левой НПГ Отклонение ЭОС вправо (> +90 °). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях I и aVL. Может регистрироваться небольшой зубец Q в отведениях II, III, aVF. Отмечается при ИБС, изредка — у здоровых людей. Встречается нечасто. Необходимо исключить другие причины отклонения ЭОС вправо: гипертрофию ПЖ, ХОЗЛ, легочное сердце, боковой ИМ, вертикальное положение сердца. Полную уверенность в диагнозе дает только сравнение с предыдущими ЭКГ. Лечения не требует неполная блокада левой НПГ Зазубренность зубца R или наличие позднего зубца R (R') в отведениях V5, V6. Широкий зубец S в отведениях V1. V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5. V6 неполная блокада правой НПГ Поздний зубец R (R') в отведениях V1, V2. Широкий зубец S в отведениях V5. V6 > 0,12 с блокада правой НПГ Поздний зубец R в V1, V2 с косонисходящим сегментом ST и отрицательным зубцом Т. Глубокий зубец S в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при органических поражениях сердца: легочном сердце, болезни Ленегра, ИБС, изредка — в норме. Замаскированная блокада правой НПГ: форма комплекса QRS в отведении V1 соответствует блокаде правой НПГ, однако в отведениях I, aVL или V5, V6 регистрируется комплекс RSR'. Обычно это бывает обусловлено блокадой передней ветви левой НПГ, гипертрофией ЛЖ, ИМ. Лечение — см. с. 222 блокада левой НПГ Широкий зазубренный зубец R в отведениях I, V5, V6. Глубокий зубец S или QS в отведениях V1, V2. Отсутствие зубца Q в отведениях I, V5, V6. Наблюдается при гипертрофии ЛЖ, ИМ, болезни Ленегра, ИБС, иногда — в норме. Лечение — см. с. 222 блокада правой НПГ и одной из ветвей левой НПГ Сочетание двухпучковой блокады с АВ- блокадой 1 степени не следует расценивать как трехпучковую блокаду: удлинение интервала PQ может быть обусловлено замедлением проведения в АВ- узле, а не блокадой третьей ветви пучка Гиса. Лечение — см. с. 222 __________ нарушение внутрижелудочковой проводимости Расширение комплекса QRS (> 0,12 с) в отсутствие признаков блокады правой или левой НПГ. Отмечается при органических поражениях сердца, гиперкалиемии, гипертрофии ЛЖ, приеме антиаритмических средств классов 1а и 1с, при синдроме WPW. Лечения обычно не требует Амплитуда комплекса QR Низкий вольтаж зубцов Амплитуда комплекса QRS < 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ожирении, ХОЗЛ, тяжелом гипотиреозе Высокоамплитудный комплекс QRS гипертрофия ЛЖ Критерии Корнелла: (R в aVL + S в V3) > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин (чувствительность 42%, специфичность 96%) Критерии Соколова—Лайона: (S в V1 + R в V5 или V6) > 35 мм (чувствительность 22%, специфичность 100%, критерий действителен для лиц старше 40 лет). При блокаде правой НПГ надежных критериев нет. При блокаде левой НПГ: (S в V2 + R в V5) > 45 мм (чувствительность 86%, специфичность 100%) Критерии Эстеса: • увеличение амплитуды QRS (S в V1 или V2 > 30 мм; R в V5 или V6 > 30 мм; амплитуда зубца R или S в любом отведении от конечностей > 20 мм) — 3 балла; • изменения сегмента ST и зубца Т на фоне сердечных гликозидов — 1 балл, без них — 3 балла; • увеличение левого предсердия (изменения зубца Р в отведении V1) — 3 балла; • отклонение ЭОС влево — 2 балла; • ширина QRS > 0,09 с — 1 балл; • время внутреннего отклонения (от начала комплекса QRS до вершины зубца R) в отведениях V5, V6 > 0,05 с — 1 балл. Достоверный диагноз гипертрофии ЛЖ —при сумме баллов > 5, предположительный — при сумме баллов, равной 4 (чувствительность 54%, специфичность 97%) Высокий зубец R в V1 гипертрофия ПЖ Отклонение ЭОС вправо; R/S > 1 в V1 или R/S < 1 в V6. В зависимости от формы комплекса QRS в отведении V1 выделяют три типа гипертрофии ПЖ Высокий R в отведении V1(qR, R, rSR'), часто с косонисходящей депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом Т. Гипертрофия ПЖ, как правило, резко выраженная (при стенозе легочной артерии, легочной гипертензии, синдроме Эйзенменгера) Комплекс типа RS или Rsr' в отведении V1; наблюдается при дефекте межпредсердной перегородки, митральном стенозе Комплекс типа rS или rSr' с глубоким зубцом S в левых грудных отведениях (V5, V6).Чаще всего — при ХОЗЛ Комплексы с меняющейся амплитудой электрическая альтернация Альтернация комплекса QRS:чередование комплексов разной направленности и амплитуды. Наблюдается при экссудативном перикардите, ишемии миокарда, ДКМП и других поражениях сердца. Полная альтернация: альтернация зубца Р, комплекса QRS и зубца Т. Часто наблюдается при тампонаде сердца Зубец Q Инфаркт миокарда Ширина зубца Q > 0,04 с (> 0,05 с в III отведении). Амплитуда зубца Q > 2 мм либо > 25% амплитуды зубца R (> 50% в отведении aVL, > 15% в отведениях V4—V6). см.с.187 Псевдоинфарктная кривая Патологический зубец Q в отсутствие ИМ. Причины: органические поражения сердца (особенно ДКМП и ГКМП, амилоидоз, миокардиты), заболевания опорно-двигательного аппарата, гипертрофия ЛЖ или ПЖ, ХОЗЛ, легочное сердце, ТЭЛА, пневмоторакс, блокада левой НПГ, блокада передней ветви левой НПГ, синдром WPW, заболевания ЦНС, гиперкальциемия, шок, гипоксия, панкреатит, операции, травмы сердца Зубец R Смещение переходной зоны вправо R/S > 1 в отведении V1 или V2. Встречается в норме, при гипертрофии ПЖ, заднем ИМ, миопатии Дюшенна, блокаде правой НПГ. синдроме WPW Смещение переходной зоны влево Переходная зона смещена к V5 или V6. R/S < 1 в отведениях V5, VбВстречается в норме, при передне- перегородочном и переднем ИМ, ДКМП и ГКМП, гипертрофии ЛЖ, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии ПЖ, блокаде передней ветви левой НПГ, синдроме WPW Дельта-волна (дополнительная волна в начальной части желудочкового комплекса): синдром WPW PQ < 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта- волной. Лечение — см. с. 224. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна: • II, III, aVF — задний дополнительный путь; • I, aVL — левый боковой путь; • V1 с отклонением ЭОС вправо — правый передне- перегородочный путь; • V1 с отклонением ЭОС влево — правый боковой путь Зазубрина на нисходящем колене зубца R (зубец Осборна) Поздний положительный зубец в конечной части желудочкового комплекса. Наблюдается при гипотермии (лечение — см. с.296). По мере понижения температуры тела амплитуда зубца Осборна увеличивается Сегмент ST Подъем сегмента ST повреждение миокарда В нескольких отведениях — подъем сегмента ST выпуклостью вверх с переходом в зубец Т.В реципрокных отведениях — депрессия сегмента ST.Часто регистрируется зубец Q. Изменения носят динамический характер; зубец Т становится отрицательным раньше, чем сегмент ST возвращается на изолинию Перикардит Подъем сегмента ST во многих отведениях (I—III, aVF, V3—V6). Отсутствие депрессии ST в реципрокных отведениях (кроме aVR). Отсутствие зубца Q. Депрессия сегмента PQ. Изменения носят динамический характер; зубец Т становится отрицательным после того, как сегмент ST возвращается на изолинию аневризма ЛЖ Подъем сегмента ST, обычно с глубоким зубцом Q либо форма желудочкового комплекса — типа QS. Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоянный характер синдром ранней реполяризации желудочков Подъем сегмента ST выпуклостью вниз с переходом в конкордантный зубец Т. Зазубрина на нисходящем колене зубца R. Широкий симметричный зубец Т. Изменения сегмента ST и зубца Т носят постоянный характер. Вариант нормы прочие причины подъема сегмента ST Гиперкалиемия, острое легочное сердце, миокардиты, опухоли сердца Депрессия сегмента ST ишемия миокарда Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST нарушение реполяризации Косонисходящая депрессия сегмента ST выпуклостью вверх (при гипертрофии ЛЖ). Отрицательный зубец Т. Изменения более выражены в отведениях V5, V6, I.aVL гликозидная интоксикация Корытообразная депрессия сегмента ST. Двухфазный или отрицательный зубец Т. Изменения более выражены в левых грудных отведениях неспецифические изменения сегмента ST Отмечаются в норме, при пролапсе митрального клапана, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, диуретиков, психотропных средств), при электролитных нарушениях, ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ и ПЖ, блокаде НПГ, синдроме WPW, тахикардии, гипервентиляции, панкреатите, шоке Зубец Т Высокий зубец Т Амплитуда зубца Т > 6 мм в отведениях от конечностей: в грудных отведениях > 10—12 мм у мужчин. > 8 мм у женщин. Отмечается в норме, при гиперкалиемии, ишемии миокарда, в первые часы ИМ, при гипертрофии ЛЖ. поражениях ЦНС, анемии Глубокий отрицательный зубец Т Широкий глубокий отрицательный зубец Т регистрируется при поражениях ЦНС, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии. Узкий глубокий отрицательный зубец Т — при ИБС, гипертрофии ЛЖ и ПЖ Неспецифические изменения зубца Т Уплощенный или слабо инвертированный зубец Т. Отмечается в норме, при приеме некоторых лекарственных средств, при электролитных нарушениях, гипервентиляции, панкреатите, ишемии миокарда, гипертрофии ЛЖ, блокаде НПГ. Стойкий ювенильный тип ЭКГ: отрицательный зубец Т в отведениях У1—УЗ у молодых людей Интервал QT Удлинение интервала QT > 0,46 для мужчин и > 0,47 для женщин;(QTс = QT√ RR ). Врожденное удлинение интервала QT: синдром Романо—Уорда (без нарушений слуха), синдром Ервела—Ланге- Нильсена (с глухотой). Приобретенное удлинение интервала QT: прием некоторых лекарственных средств (хинидина, прокаинамида. дизопирамида, амиодарона, соталола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, лития), гипокалиемия, гипомагниемия, выраженная брадиаритмия, миокардиты, пролапс митрального клапана, ишемия миокарда, гипотиреоз, гипотермия, низкокалорийные жидкие белковые диеты Укорочение QT < 0,35 с при ЧСС 60—100 мин-1. интервала QT Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации QTС Зубец U Увеличение амплитуды зубца U Амплитуда зубца U > 1,5 мм. Наблюдается при гипокалиемии, брадикардии, гипотермии, гипертрофии ЛЖ, приеме некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, хинидина, амиодарона, изопреналина) Отрицательный зубец U Наблюдается при ишемии миокарда и гипертрофии ЛЖ Ишемия и инфаркт миокарда Ишемия миокарда На ЭКГ обычно проявляется депрессией сегмента ST (горизонтальной или косонисходящей) и изменениями зубца Т (симметричный, инвертированный, высокий остроконечный или псевдонормальный зубец Т). Псевдонормализацией называют превращение инвертированного зубца Т в нормальный. Могут также отмечаться неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т (незначительная депрессия сегмента ST, уплощенный или слабо инвертированный зубец Т). Инфаркт миокарда Динамика ИМ минуты—часы Увеличение амплитуды зубца Т (остроконечный зубец Т) обычно наблюдается в первые 30 мин. Подъем сегмента ST в нескольких отведениях. Депрессия сегмента ST в реципрокных отведениях — например, депрессия сегмента ST в отведениях V1—V4 при нижнем ИМ; депрессия ST в отведениях II, III, aVF при переднем ИМ. Иногда наблюдается инвертированный зубец Т часы—дни Сегмент ST приближается к изолинии. Зубец R уменьшается или исчезает. Появляется зубец Q. Зубец Т становится инвертированным недели—годы Нормализация зубца Т. Зубцы Q обычно сохраняются, однако через год после ИМ у 30% патологических зубцов Q нет ИМ с патологическими зубцами Q и без них Появление патологических зубцов Q слабо коррелирует с наличием трансмурального поражения. Поэтому лучше говорить не о трансмуральном и нетрансмуральном ИМ, а об ИМ с патологическими зубцами Q и ИМ без патологических зубцов Q Локализа- Отведения с ция ИМ патологическим зубцом Q Vl,V2 Локализация ИМ Окклюзированная коронарная артерия Перегородочная Передняя нисходящая артерия Передне- перегородочная Передняя Передняя нисходящая артерия V1—V6, I, aVL Вся передняя стенка ЛЖ Передняя нисходящая артерия VЗ—V6, Передне-боковая Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нис ходящей артерии I,aVL,V6 Боковая Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии I.aVL Верхне- боковая Огибающая артерия или диагональная ветвь передней нисходящей артерии II, III, aVF, V4-V6 Нижне- боковая Огибающая артерия II, III, aVF Нижняя Правая коронарная или огибающая артерия Высокие R в V1,V2 Задняя Правая коронарная или огибающая артерия Vl-V4 V3,V4 I, aVL Подъем ST > 1 ПЖ мм в V3R, V4R Передняя нисходящая артерия Правая коронарная артерия Диагностика ИМ при блокаде левой НПГ Четыре критерия острого ИМ: • динамика сегмента ST в первые 2—5 сут ИМ; • подъем сегмента ST (> 2 мм конкордантно комплексу QRS либо > 7 мм дискордантно комплексу QRS); • патологические зубцы Q в отведениях I, aVL, V6 или III, aVF; • зазубрина на восходящем колене зубца S в отведениях VЗ или V4 (признак Кабреры). Чувствительность этих критериев невысока (Cardiology Clinics 1987; 5:393) ЭКГ- диаг ностика не которых ос ложнении ИМ перикардит Подъем сегмента ST и депрессия сегмента PQ во многих отведениях (см. с.184) аневризмаЛЖ нарушения проводимости аритмии Длительный (> 6 нед) подъем сегмента ST в отведениях, в которых регистрируются патологические зубцы Q (см. с. 184) Блокада передней ветви левой НПГ, блокада задней ветви левой НПГ, полная блокада левой НПГ, блокада правой НПГ, АВ-блокада 2 степени и полная АВ-блокада см. гл. 4 Электролитные нарушения, действие лекарств и другие состояния Электролитные нарушения Вид нарушения P.PQ QRS ST, Т, U Нарушения ритма Гипокалиемия Удлинение интервала PQ Расширение комплекса QRS (редко) Выраженный зубец U, уплощенный инвертированный зубец Т, депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT Гиперкалиемия легкая (5,5-6,5 мэкв/л) - - Уменьшение умеренная (6,5— амплитуды зубца Р; 8,0 мэкв/л) удлинение интервала PQ Отсутствие тяжелая (9—11 зубца Р мэкв/л) Гипокальциемия Высокий остроконечный симметричный зубец Т, укоро- чение интервала QT - Гиперкальциемия - Расширение Депрессия или Желудочковая комплекса QRS, подъем сегмента ST экстрасистолия снижение амплитуды зубца R Расширение комплекса QRS (вплоть до комплексов синусоидальной формы) Удлинение интервала QT (вследствие удлинения сегментаST) Укорочение интервала QT (вследствие укорочения сегментаST) Медленный или ускоренный идиовентрикулярный ритм, ЖТ, ФЖ, асистолия - - Действие лекарственных средств Препарат P,PQ QRS ST, Т, U Нарушения ритма Сердечные гликозиды терапевтическое действие Удлинение PQ - Косонисходящая депрессия ST, укорочение QT, изменения зубца Т (уплощенный, инвертированный, двухфазный), выраженный зубец U Снижение ЧСС при мерцательной аритмии - - - Желудочковая экстрасистолия, АВ- блокада, предсердная тахикардия с АВ- блокадой, ускоренный АВ- узловой ритм, синоатриальная блокада, ЖТ, двунаправленная ЖТ, ФЖ токсическое действие Хинидин терапевтическое действие Незначи- тельное удлинение PQ Удлинение QT, депрессия ST, уплощение или инверсия зубца Т. выраженный зубец U Расшире- Выраженное удние QRS линение QT АВ- блокада, желудочковая экстрасистолия, ЖТ, пируэтная ЖТ, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада Антиаритмические Удлинесредства класса 1с ние PQ Расшире ние QRS - Амиодарон Расшире- Удлинение QT, ние QRS выраженный зубец U токсическое действие Удлинение PQ Удлинение QT Синусовая брадикардия Заболевания сердца Заболевание ИМ P,PQ QRS ST, Т, U Нарушения ритма - - см.с.187 см. гл. 4 ДКМП Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого Низкий вольтаж зубцов, псевдоинфарктная кривая, блокада левой НПГ, передней ветви левой НПГ Неспецифические Желудочковая изменения сегмен- экстрасистолия, та ST и зубца Т мерцательная аритмия ГКМП Признаки увеличения левого предсердия, иногда правого Признаки гипертрофии ЛЖ. патологические зубцы Q, псевдоинфарктная кривая Неспецифические Наджелудочковые и желудочковые изменения. При апикальной гипер- нарушения ритма трофии ЛЖ — гигантские отрицательные зубцы Т в левых грудных отведениях Амилоидоз сердца — Низкий вольтаж зубцов, псевдоинфарктная кривая — Миопатия Дюшенна Укорочение Высокий зубец R в интервала PQ отведениях V1 V2: глубокий зубец Q в отведениях V5, V6 - Митраль ный сте ноз Признаки увеличе ния левого предсердия Наблюдается ги пертрофия ПЖ, отклонение ЭОС вправо - Часто — мерцатель ная аритмия - Зубцы Т уплощенные или отрицательные, особенно в III отведении; депрессия сегмента ST, незначительное удлинение интервала QT Желудочковая и пред сердная экстрасистолия, НЖТ, ЖТ. иногда мерцательная аритмия Пролапс митрального кла пана Мерцательная аритмия, АВ- блокада, желудочковые аритмии, дисфункция синусового узла Синусовая тахикардия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, нжт Перикардит Депрессия сегмента PQ особенно в отведениях ІІ,аVF,V2-V6 — Диффузный подъ- Синусовая ем сегмента ST тахикардия, выпуклостью вверх предсердные в отведениях 1,11, нарушения ритма aVF,V3-V6. Иногда- депрессия сегмента ST в отведении aVR (в редких случаяхв стведениях aVL, V1, V2) ЭКГ- изменения разделяются на 4 стадии: • подъем сегмента ST, зубец Т нормальный; • сегмент ST опускается к изолинии, зубец T снижается; • сегмент ST на изолинии, зубец Т инвертированный; • сегмент ST на изолинии, зубец Т нормальный Большой — Низкий вольтаж — — выпот в зубцов,альтернаполости ция комплекса перикарда QRS. Патогномоничный признак — полная электрическая альтернация (Р,QRS, T) ДекстроЗубец Р отКомплекс QRS инИнвертированный — зубец Т в I кардия отрицателен вертирован в 1 ототведении в I отведении ведении, R/S < 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V1 кV6 Дефект Признаки RSR' в отведении ИнвертированИногда мерцательная межпредувеличения V1; ЭОС отклонена ный зубец Т в от- аритмия правого вправо при дефекте ведениях V1, V2 сердной перегородки предсердия, типа ostium реже левого; secundum, влево — удлинение при дефекте типа интервала ostium primum PQ Стеноз леПризнаки Гипертрофия ПЖ с Инвертированный гочной арувеличения высоким зубцом R в зубец Т в оттерии правого отведениях V1-V2, ведениях V1,V2 предсердия отклонение ЭОС вправо Синдром слабости синусового узла - - - Синусовая брадикардия. синоатриальная блокада, АВ- блокада, остановка синусового узла, синдром брадикардиитахикардии, НЖТ, мерцание/трепетание предсердий, ЖТ Другие заболевания Заболева ние P.PQ QRS ST, Т. U Нарушения ритма ХОЗЛ Признаки увеличеНИЯ Инверсия зубца Т в отведениях V1,V2 Синусовая ПРАВОГО Отклонение ЭОС вправо, смещение ПРЕДСЕРДИЯ ПЕРЕХОДНОЙ ЗОНЫ АВ- УЗЛОВОЙ РИТМ, АВБЛОКАДА, НАРУШЕНИЕ ВПРАВО, ПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЗУБЦОВ; ТИП ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЖ, НИЗКИЙ ВОЛЬТАЖ ЭКГ ТАХИКАРДИЯ, ПРОВОДИМОСТИ, БЛОКАДЫ . НПГ S1- S11- S111 ГИПОТЕРМИЯ УДЛИНЕНИЕ ЗАЗУБРИНА В КО- ИНТЕРВАЛА НЕЧНОЙ ЧАСТИ КОМ PQ ПЛЕКСА ТЭЛА Субарахноидальное кровоизлияние и другие поражения ЦНС Гипотиреоз УДЛИНЕНИЕ ИНТЕРВАЛА QT. ИНВЕРСИЯ ЗУБЦА Т QRS (ЗУБЕЦ ОСБОРНА — СМ. С.183) Синдром S1-PQІІІТІІІ, признаки пе регрузки ПЖ преходящая полная или неполная бло када правой НПГ, смещение ЭОС вправо Иногда — патологический зубец Q Удлинение Низкий вольтаж интервала комплекса QRS PQ СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ, МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ, АВ- УЗЛОВОЙ РИТМ, ЖТ Инверсия зубца Т в отведенияхV1, V2: неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т Синусовая тахикардия, иногда — предсердные нарушения ритма Высокий широкий положительный или глубокий отрицательный зубец Т, подъем или депрессия сегмента ST. выраженный зубец U, выраженное удлинение интервала QT Уплощенный зубец Т Синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, АВ- узловой ритм, желудочковая экстрасистолия, ЖТ Синусовая брадикардия Хроническая почечная недостаточность - - Удлинение сегмента ST (вследствие гипокальциемии), высокие симметричные зубцы Т (вследствие гиперкалиемии) - Электрокардиостимуляция Общие сведения Основные типы электрокардиостимуляторов описываются трехбуквенным кодом: первая буква указывает, какая камера сердца стимулируется (А — Atrium — предсердие, V — Ventricle — желудочек, D — Dual — и предсердие, и желудочек), вторая буква — активность какой камеры воспринимается (А. V или D), третья буква обозначает тип реагирования на воспринимаемую активность (I — Inhibition — блокирование, Т — Triggering — запуск, D — Dual — и то, и другое). Так, в режиме VVI и стимулирующий, и воспринимающий электроды располагаются в желудочке, а при возникновении спонтанной активности желудочка стимуляция его блокируется. В режиме DDD как в предсердии, так и в желудочке расположены по два электрода (стимулирующий и воспринимающий). Тип реагирования D означает, что при возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, и через запрограммированный промежуток времени (интервал AV) будет выдан стимул на желудочек; при возникновении же спонтанной активности желудочка, напротив, будет блокироваться стимуляция желудочка, а через запрограммированный интервал VA запустится стимуляция предсердия. Типичные режимы однокамерной ЭКС — VVI и AAI. Типичные режимы двухкамерной ЭКС — DVI и DDD. Четвертая буква R (Rate-adaptive — адаптивный) означает, что кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки физиологических параметров (например интервала QT, температуры). Общие принципы интерпретации ЭКГ 1) Оценить характер ритма (собственный ритм с периодическим включением стимулятора или навязанный). 2) Определить, какие камеры стимулируются. 3) Определить, активность каких камер воспринимается стимулятором. 4) Определить запрограммированные интервалы кардиостимулятора (интервалы VA, W, AV) по артефактам стимуляции предсердий (А) и желудочков (V). 5) Определить режим ЭКС. Необходимо помнить, что электрокардиографические признаки однокамерной ЭКС не исключают наличия электродов в двух камерах: так, стимулированные сокращения желудочков могут отмечаться как при однокамерной, так и при двухкамерной ЭКС, при которой желудочковая стимуляция следует через определенный интервал после зубца Р (режим DDD). 6) Исключить нарушения навязывания и детекции: • нарушения навязывания: имеются артефакты стимуляции, за которыми не следуют комплексы деполяризации соответствующей камеры; • нарушения детекции: имеются артефакты стимуляции, которые при нормальной детекции предсердной или желудочковой деполяризации должны быть блокированы. Отдельные режимы электрокардиостимуляции AAI Примечания Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, то запускается предсердная стимуляция с постоянным интервалом АА. При спонтанной деполяризации предсердий и нормальной ее детекции счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если через заданный интервал АА спонтанная деполяризация предсердий не повторяется, запускается предсердная стимуляция VVI Примечания При спонтанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. Если через заданный интервал VV спонтанная деполяризация желудочков не повторяется, запускается желудочковая стимуляция; в противном случае счетчик времени вновь сбрасывается, и весь цикл начинается сначала. В адаптивных кардиостимуляторах VVIR частота ритма увеличивается с возрастанием уровня физической нагрузки (до заданной верхней границы ЧСС) DDD Примечания Если частота собственного ритма становится меньше запрограммированной частоты ЭКС, запускается предсердная (А) и желудочковая (V) стимуляция с заданными интервалами между импульсами А и V (интервал AV) и между импульсом V и последующим импульсом А (интервал VA). При спонтанной или навязанной деполяризации желудочков (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается, и начинается отсчет интервала VA. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация предсердий, то предсердная стимуляция блокируется; в противном случае выдается предсердный импульс. При спонтанной или навязанной деполяризации предсердий (и нормальной ее детекции) счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается, и начинается отсчет интервала AV. Если в этом интервале возникает спонтанная деполяризация желудочков, то желудочковая стимуляция блокируется; в противном случае выдается желудочковый импульс Дисфункция кардиостимулятора и аритмии Нарушение навязывания Примечания За артефактом стимуляции не следует комплекс деполяризации, хотя миокард не находится в стадии рефрактерности. Причины: смещение стимулирующего электрода, перфорация миокарда, увеличение порога стимуляции (при ИМ, приеме флекаинида, гиперкалиемии), повреждение электрода или нарушение его изоляции, нарушения генерации импульса (после дефибрилляции или вследствие истощения источника питания), а также неправильно заданные параметры ЭКС Нарушение детекции Примечания Счетчик времени кардиостимулятора не сбрасывается при возникновении собственной или навязанной деполяризации соответствующей камеры, что приводит к возникновению неправильного ритма (навязанный ритм накладывается на собственный). Причины: низкая амплитуда воспринимаемого сигнала (особенно при желудочковой экстрасистолии), неправильно заданная чувствительность кардиостимулятора, а также причины, перечисленные выше (см. Нарушение навязывания). Часто бывает достаточно перепрограммировать чувствительность кардиостимулятора Сверхчувствительность кардиостимулятора Примечания В ожидаемый момент времени (по прошествии соответствующего интервала) стимуляции не происходит. Зубцы Т (зубцы Р, миопотенциалы) ошибочно интерпретируются как зубцы R, и счетчик времени кардиостимулятора сбрасывается. При ошибочной детекции зубца Т с него начинается отсчет интервала VA. В этом случае чувствительность или рефрактерный период детекции необходимо перепрограммировать. Можно также установить отсчет интервала VA с зубца Т Блокирование миопотенциалами Примечания Миопотенциалы, возникающие при движениях рук, могут неверно восприниматься как потенциалы от миокарда и блокировать стимуляцию. В этом случае интервалы между навязанными комплексами становятся разными, а ритм — неправильным. Чаще всего подобные нарушения возникают при использовании однополюсных кардиостимуляторов Круговая тахикардия Примечания Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в том случае, когда ретроградное возбуждение предсердий после стимуляции желудочков воспринимается предсердным электродом и запускает стимуляцию желудочков. Это характерно для двухкамерной ЭКС с детекцией возбуждения предсердий. В подобных случаях бывает достаточно увеличить рефрактерный период детекции НЖТ-индуцированная тахикардия Примечания Навязанный ритм с максимальной для кардиостимулятора частотой. Наблюдается в случае, если у больных с двухкамерным кардиостимулятором возникает предсердная тахикардия (например мерцательная аритмия). Частая деполяризация предсердий воспринимается кардиостимулятором и запускает стимуляцию желудочков. В подобных случаях переходят на режим WI и устраняют аритмию