Техника ульнарной катетеризации

ПЕРВАЯ РОССИЙСКАЯ ШКОЛА МОЛОДЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПО РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ
Техника ульнарной
катетеризации
Матчин Ю.Г.
25-27 марта 2015 года.
Суздаль
Курс «Основы Интервенционной Кардиоангиологии
Основные преимущества лучевого
доступа
Возможность проведения эффективного
гемостаза даже на фоне приема антикоагулянтов
и ингибиторов рецепторов гликопротеида IIb/IIIa
тромбоцитов.
Отсутствие необходимости в постельном режиме
после исследования (возможность ранней
активизации пациента).
Низкая частота периферических осложнений.
Возможность проведения эндоваскулярных
вмешательств амбулаторно и в условиях
краткосрочной госпитализации
Локтевой артериальный доступ
У 15-20% больных процедуру не удается проводить
через лучевой доступ ввиду ряда причин
Отрицательный тест Аллена
Гипоплазия или малый диаметр
лучевой артерии
Выраженные изгибы лучевой
артерии
Выраженный спазм лучевой
артерии
Сложности пункции лучевой
артерии
Локтевой артериальный доступ
У 10-15% больных процедуру не удается проводить
через лучевой доступ ввиду ряда причин
Редуцирование правой
лучевой артерии
Выраженные изгибы и спазм
аберрантной лучевой артерии
Локтевой артериальный доступ
Первое сообщение
Terashima et al., Cathet. Cardiovasc. Interv. 2001; 53: 410-4.
Самое большое исследование
Aptecar et al. 2005 (187 больных)
Только 5 публикаций, включившие более
100 больных (но меньше 200…)
Aptecar, et al. 2005 (187 больных) – Франция
Rath, et al. 2005 (100 больных) – Индия
Mangin, et al. 2005 (122 больных) – Канада
De Andrade , et al. 2010 (122 больных) – Бразилия
Li YZ, et al. 2010 (120 patients) - Китай
Причины малой распространенности
локтевого доступа
Наличие рядом с артерией
локтевого нерва
Более глубокое расположение
локтевой артерии делает
пункцию технически более
сложной
Небольшой опыт применения
локтевого артериального
доступа в мире
Особенности анатомии локтевой
артерии
Сопоставимый с лучевой
артерией диаметр
Более глубокое расположение
Достаточно прямолинейный ход,
2 крупные ветви:
Задняя возвратная ветвь
Передняя возвратная ветвь
Рядом располагается вены и
локтевой нерв
Меньше α-рецепторов=меньше
спазм
Особенности пункции локтевой артерии:
Рука отведена в сторону на 30-45°, под
запястье подложен валик, при этом
кисть
находится
в
положении
разгибания
(70°)
и
отведения
относительно предплечья (15°).
Место пункции на 1-2 см
проксимальнее
гороховидной кости
Место пункции
Особенности пункции локтевой артерии:
Инфильтрационная анестезия
кожи 1-3мл 2% раствора
лидокаина над пальпируемой
артерией на 2 см проксимальнее
гороховидной кости.
Тонкая иглой 20- 21 G открытого
типа или пункционная система с
микрокатетером
Особенности пункции локтевой артерии:
Через иглу или канюлю в
артерию проводится
минипроводник диаметром
0.21``длиной 45 см
По игле или минипроводнику
выполняется надрез кожи
Особенности пункции локтевой артерии:
Техника открытой иглы
Особенности пункции локтевой артерии:
Микрокатетерная техника
Особенности пункции локтевой артерии:
• Устанавливается интродъюсер
диаметром 5-6 Fr
• Для профилактики спазма
внутриартериально вводится
250мкг нитроглицерина + 2.5 мг
верапамила
• Гепарин вводится при
диагностических
исследованиях 5000 ЕД
в/венно, при лечебных
процедурах из расчета 70 ЕД/кг
Результаты исследований с
применением локтевого доступа
Авторы
Кол-во
б-ных
Вид
процедуры,
n
Успех
доступ
а%
Местные
осложнения
n (%)
Успех
процедуры
n(%)
Mangin
2005
117
Ds
ТБКА
53
51
85
7 (5.7)
6 гематом
1 псевдоаневризма
100
98
Aptekar
2005
172
Ds
ТБКА
122
51
91
10 (5.8)
7 гематом
1 фистула
1 тромбоз
100
100
Rath
2005
100
Ds
ТБКА
64
36
95
3(3)
1 гематома
1 перфорация
1 парастезия
(преходящая)
100
100
PCVI-CUBA
2004
186
(рандом)
Ds
ТБКА
116
94
94
Описаны в
следующем слайде
100
97.1
Результаты рандомизированного
исследования PCVI-CUBA
Локтевой
доступ
Радиальный
доступ
P
Количество больных, n
186
188
НД
Успех доступа
94.3
96.2
НД
94
89
НД
ТБКА (успех), %
97.1
96.7
НД
MACE*, %
3.8
4.2
НД
ТБКА, n
* - MACE = смерть, ИМ, экстренная реваскуляризация целевой артерии в
течение 1 мес после процедуры
Результаты рандомизированного
исследования PCVI-CUBA
(продолжение)
Локтевой
доступ
Радиальный
доступ
P
Осложнения со стороны места пункции
Тромботическая окклюзия n(%)
5 (5.3)
4 (4.5)
НД
Малые кровотечения n(%)
5 (5.3)
7 (7.9)
НД
Большие кровотечения n(%)
1 (1.1)
0
-
Перфорация артерии n (%)
0
0
-
Ложные аневризмы n(%)
0
0
-
Артерио-венозные фистулы n(%)
1 (1.1)
0
-
Повреждение локтевого нерва
0
-
-
Диаметр артерии в области запястья (мм)
3.03 ±0.63
3 ± 0.85
НД
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК*
3638 пациентов
Проведение УЗДС артерий верхних конечностей
2-й день: ● оценка клинического состояния пациента
●оценка пульсации артерии доступа на протяжении
● оценка наличия осложнений со стороны места пункции
● при необходимости УЗДС-контроль
3 месяца: ● оценка проходимости артерии посредством УЗДС
* Матчин Ю.Г. И соавт., Кардиологический Вестник, 2015 (в печати)
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Основные критерии выбора локтевого доступа:
Локтевая артерия ≥ лучевой артерии по данным
УЗДС, диаметр локтевой артерии ≥1,5мм,
Данные клинического обследования:
•Пальпируемая пульсация локтевой артерии на протяжении
Положительный (нормальный) обратный тест Аллена
Клиническая характеристика больных,
включенных в исследование, n=3638
Показатель
Возраст (лет)
Локтевой доступ
Лучевой доступ
n=702
n=2938
58,1±9.3
56,7±9.9
n
р
0,1
n
%
%
Мужчины
557
(80)
2253
(77)
0,1
Сахарный диабет
101
(14)
367
(13)
0,2
Артериальная гипертония
489
(70)
2124
(72)
0,2
Гиперлипидемия
312
(45)
1213
(41)
0,1
Курение
180
(26)
826
(28)
0,2
Стенокардия I-II ФК
522
(75)
2212
(75)
0,7
Стенокардия III-IV ФК
86
(12)
379
(13)
0,7
Постинфарктный кардиосклероз
248
(35)
999
(34)
0,5
ТБКА в анамнезе
109
(16)
499
(17)
0,4
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Анатомические особенности артерий предплечья по
данным УЗДС
Диаметр ЛуА
2,46+0,6мм
Равнозначные
артерии
1339(40%)
Доминантная
лучевая
артерия
1171(35%)
Доминантная
локтевая
артерия
837(25%)
Диаметр ЛоА
2,44+0,5мм
УЗДС проводилось 3347 (92%) пациентам
Доминантной считалась одна из артерий предплечья, превосходящая вторую более
чем на 0,33мм, что позволяло использовать интродъюсер диаметром больше на 1Fr.
Анатомические особенности артерий
предплечья
Уровень бифуркации
Выраженные изгибы
●Нормальный
3213 (96%)
●Абберантный
135 (4%)
●Локтевой артерии
224 (7%)
p=0,5
●Лучевой артерии
Петлеобразные изгибы плечевой артерии
211 (6%)
5 (0,1%)
Абберантная луч.арт. + Петлеобразные изгибы
2 (0,05%)
Абберантная луч.арт.+ Анастомоз между луч.арт. и локт.арт.
4 (0,1%)
Редуцирование луч.арт.
1 (0,03%)
Окклюзия / критические стенозы подключичной артерии
5 (0,1%)
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Локтевой доступ
n=702
Лучевой доступ
n=2938
р
n
%
n
%
451
(64)
1842
(63)
0,5
Шунтография
38
(5,4)
47
(1,6)
0.1
ТБКА
249
(36)
1096
(37)
0,4
Амбулаторные вмешательства
392
(56)
1733
(59)
0,2
∅ интродъюсера:
382
(55)
1525
(52)
318
(45)
1413
(48)
Диагностическая КАГ
5F
6F
Диаметр артерии доступа, мм
2,44±0,5
(1.0-3.8) 2,46±0,6 (1.2-4.5)
0,3
0,1
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Локтевой доступ
n=702
Успех выполнения доступа
Лучевой доступ
n=2938
р
675 (96,4%)
2841 (96,7%)
0,8
25 (3,6%)
98 (3,3%)
0,8
Время пункции (мин)
2,2±1,2
2,3±1,5
0,1
Время процедуры (мин)
26,5±15,4
26,9±16,8
0,6
Время флюороскопии (мин)
5,5±4,2
5,8±4,6
0,1
Объем контрастного в-ва (мл)
146±101
151±113
0,3
Переход к альтернативному
артериальному доступу
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Причины безуспешности пункции и перехода на
альтернативный доступ, n=123
%
n=25 (3,6%)
p=0,3
n=98 (3,3%)
p=0,9
p=0,1
34
9
p=0,6
4
Анатомические особенности артерий
предплечья
Больной Н, 71 год, окклюзия обеих подключчиных артерий
Окклюзия
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Осложнения
Локтевой доступ
Лучевой доступ
n=702
n=2938
Оперативный доступ
р
Общее количество осложнений
3
(0,42%)
10
(0,34%)
0,2
Пульсирующая гематома
1
(0,14%)
3
(0,1%)
0,7
Артериовенозная фистула
0
1
(0,03%)
0,4
Гематомы диаметром > 5 см
2
6
(0,2%)
Инфицирование места пункции
0
0
Травма локтевого нерва
0
-
Отсутствие осложнений
697
(0,28%)
(99,6%)
2928
(99,6%)
0,2
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Окклюзия артерии доступа
Окклюзия артерии доступа
Локтевой
доступ
n=702
Лучевой
доступ
n=2938
р
n
%
n
%
2
(0,3)
14
(0,5)
0,7
• Симптомные
1
(50)
4
(29)
0,6
• Бессимптомные
1
(50)
10
(71)
0,6
• Сохранялась окклюзия
1
(50)
6
(43)
0,9
• Артерия проходима
1
(50)
8
(57)
0,8
всего выявлено
УЗДС через 3 месяца
Результаты исследования по локтевому
доступу в РКНПК
Нежелательные побочные эффекты
Локтевой доступ
Лучевой доступ
n=702
n=2938
Оперативный доступ
р
n
%
n
%
21
(3)
373
(13)
<0,0001
Ваготоническая реакция
10
(1,4)
59
(2)
0,4
Онемение 3-5-го пальцев руки
37
(5)
-
Онемение 1-2-го пальцев руки
-
Боль в предплечье
6
Гипертонус мышц предплечья
Ощущение прострела в кисть
при пункции локтевой артерии
Общее количество
нежелательных эффектов
Спазм артерии доступа
р=0,5
135
(5)
(0,9)
44
(1,5)
0,3
7
(1)
3
(0,1)
0,0002
10
(1,4)
-
91
(13)
620
(21)
<0,0001
Ограничения при использовании локтевого
доступа и способы преодоления
• Сложности при пункции
Выбирать артерию большого диаметра с хорошей
пульсацией и благоприятной анатомией
Проведение ультразвукового исследования артерий
доступа (у плановых больных)
Гиперэкстензия кисти во время пункции
• Расположение рядом локтевого нерва
Знание анатомии и особенностей пункции
• Сложности проведения проводника при извитости
Способы преодоления такие же как при лучевом
доступе (гидрофильные проводники, коронарные
проводники под контролем рентгеноскопии, при
возникновении спазма – дополнительное введение
спазмолитических «коктейлей»)
Потенциальные преимущества при
применении локтевого доступа
• Является безопасной альтернативой лучевого доступа
• Позволяет сохранить лучевую артерию для
использования в качестве артериального кондуита при
проведении КШ
• Реже спазмируется по сравнению с лучевой артерией
• Анатомические причины
Локтевая артерия часто бывает большего диаметра по
сравнению с лучевой
Аберантная лучевая артерия часто «создает»
технические сложности
Тест Аллена реже отрицательный на локтевой артерии
чем лучевой (0.9% vs 4.1%, исследование PCVI-CUBA)
Потенциальные преимущества при
применении локтевого доступа
Доминантная локтевая артерия
Потенциальные преимущества при
применении локтевого доступа
Доминантная локтевая артерия
Доминантная
локтевая артерия
Абберантная
лучевая артерия
Потенциальные преимущества при
применении локтевого доступа
Аберантная лучевая артерия
Ограничения при использовании локтевого
доступа и способы преодоления
Выраженные изгибы
локтевой артерии
Преодоление коронарным
проводником
Ограничения при использовании локтевого
доступа и способы преодоления
Петлеобразный изгиб
плечевой артерии
Преодоление гидрофильным
диагностическим проводником
Ограничения при использовании локтевого
доступа и способы преодоления
Выраженный спазм в области
пункции локтевой артерии
Преодоление изгиба коронарным
проводником после введения 250 мкг
нитроглицерина в интродъюсер
УЗИ с дуплексным сканированием
артерии предплечья
• Выполняется
исследование
артерий правой и левой руки
(лучевые, локтевые, плечевые)
Диаметр
Анатомия
Изгибы
Стенозы
УЗИ с дуплексным сканированием
артерии предплечья
• Проводилось непосредственно в
(2
лаборатории
ангиографии
врачей владеют методикой)
• Выполнялось
исследование
артерий правой и левой руки
(лучевые, локтевые, плечевые)
Диаметр
Анатомия
Изгибы
Стенозы
Спасибо за внимание!
Безопасность и
эффективность локтевого
артериального доступа
Безопасность и эффективность
локтевого артериального доступа
Выбор альтернативного доступа при безуспешности
выполнения первичного доступа, n=123
%
p=0,7
n=25 (3,6%)
n=98 (3,3%)
p=0,9
36
p=0,9
15
Безопасность и эффективность
локтевого артериального доступа
Зависимость успеха процедуры от опыта использования
локтевого доступа
p = 0,01
Успех процедуры
p = 0,004
>300
Безопасность и эффективность
локтевого артериального доступа
Зависимость развития осложнений от опыта использования
локтевого доступа
39
93
54
Безопасность и
эффективность повторного
применения локтевого
артериального доступа
Безопасность и эффективность повторного
применения локтевого артериального доступа
Успех повторного доступа
Локтевой
доступ
Лучевой
доступ
n=50 (7,1%)
n
%
n=311 (10,6%)
n
%
р
48
(96)
295
(95)
0,9
Безуспешная пункция
2
(4)
16
(5)
0,9
Переход на альтернативный доступ
2
(4)
16
(5)
0,7
5F
11
(22)
77
(25)
0,9
6F
39
(78)
234
(75)
0,9
Диаметр интродъюсера
Время пункции (мин)
2,4 ± 1,7
2,4 ± 2,1
1,0
Интервал между первичным и повторным использованием доступа
от 2 до 540 дней, в среднем 28,3 ± 56,8 дней.
Безопасность и эффективность повторного применения
локтевого артериального доступа, n=361
n=50 (7,1%)
Количество больных
n=311(10,6%)
20
9
Безопасность и эффективность повторного
применения локтевого артериального доступа
Локтевой
доступ
Лучевой
доступ
n=50 (7,1%)
n=311 (10,6%)
р
n
%
n
%
2
(4)
16
(5)
0,9
Спазм артерии доступа
3
(6)
56
(18)
0,05
Боль при пункции/установке
интродъюсера
1
(2)
28
(9)
0,2
Периферические осложнения
0
1
(0,3)
0,3
Окклюзия артерии доступа
0
3
(1)
0,9
Безуспешная пункция
Алгоритм выбора
оптимального
оперативного доступа
Алгоритм выбора оптимального
оперативного доступа
УЗДС артерий предплечья
Диаметр артерий ≥ 1,5мм
ЛчА > ЛкА
ЛчА < ЛкА
Диаметр артерий <1,5мм
ЛчА = ЛкА
По усмотрению оператора
Пульсация ЛчА >
ЛкА
Лучевой доступ
Локтевой доступ
Пульсация ЛчА <
ЛкА
Бедренный доступ
Динамика применения доступа через артерии
предплечья в нашей лаборатории
Накопление опыта
применения ЛоАД
Выводы
1. По данным УЗДС диаметры лучевой и локтевой
артерий сопоставимы и составляют в среднем
2,46+0,6мм и 2,44+0,5мм, соответственно. Лучевая
артерия является доминантной в 35% случаев, в 25%
случаев доминантной является локтевая артерия и в
40% случаев лучевая и локтевая артерии
равнозначны.
2. Выполнение эндоваскулярных вмешательств на
коронарных артериях через локтевой доступ
является высокоэффективной и безопасной
методикой. Частота успеха доступа составляет 96,4%
и не отличается от показателя при лучевом доступе.
Выводы (продолжение)
3. Количество осложнений при использовании
локтевого артериального доступа низкое (0,1%) и не
превышает данный показатель при проведении
процедур лучевым доступом.
4. Частота успешного выполнения повторного доступа
составляет 96%, стойких периферических осложнений
не наблюдалось.
Применение доступа через локтевую
артерию при эндоваскулярном
лечении коронарных артерий
Матчин Ю.Г.
Российский кардиологический научно-производственный комплекс
МЗ РФ, Москва
matchin@hotbox.ru