особенности биоэлектрической активности жевательных мышц

ОБМЕН ОПЫТОМ
ОСОБЕННОСТИ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ
АКТИВНОСТИ ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ У БОЛЬНЫХ
С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ПРИ НЕРАЦИОНАЛЬНОМ
ПРОТЕЗИРОВАНИИ
Бунина Маргарита Алексеевна,
доцент кафедры ортопедической стоматологии БГМУ
M.A. Bunina
Peculiarities of masticatory
muscles' bioelectrical activity
in patients with diabetes
mellitus in irrational
prosthetics
А
ктуальность проблемы болезней
височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц
определяется не только их преобладанием в структуре заболеваний челюстно-лицевой области, но и значительной
распространенностью среди трудоспособного населения. Возникновение болезней ВНЧС одни авторы связывают с такими
окклюзионными нарушениями, как патологическая неравномерная стертость зубов,
нерациональное протезирование, вторичные деформации зубных рядов при частичной вторичной адентии, аномалии прикуса,
другие основным этиологическим фактором считают хронический эмоциональный
стресс. Только стоматологическим вмешательством по нормализации окклюзии или
только коррекцией психоэмоционального
статуса пациента не добиться положительных результатов лечения. Необходимо учитывать все возможные причинные факторы,
в том числе и наличие общесоматических
заболеваний (сахарный диабет, остеохондроз шейного отдела позвоночника, атеросклероз, гипертония и др.).
С внедрением в практику цельнолитых
конструкций протезов, изготовленных
без учета особенностей функциональной
окклюзии, увеличилось число больных с
мышечно-суставной патологией. Нерациональное протезирование может привести к таким изменениям челюстно-лицевой
области, как дистальное смещение нижней челюсти, артикуляционные нарушения зубных рядов, уменьшение межальвеолярной высоты и высоты нижнего отдела
лица (ВНОЛ), а также нарушение координированной деятельности жевательных
мышц и синхронной функции ВНЧС [1].
Каждая жевательная мышца имеет
сложную внутреннюю структуру расположения мышечных волокон. В жевательных
мышцах преобладают волокна, которые
отвечают за длительные сокращения
и устойчивы к утомлению. Благодаря
такому строению мышечных волокон к
нижней челюсти может прилагаться усилие в самых различных направлениях, и
мышечная система может поддерживать
нормальную работу жевательного аппа-
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №2 2009
рата некоторое время даже при серьезных нарушениях биомеханики. Однако
на фоне общесоматических заболеваний длительная активность жевательных
мышц приводит к увеличению напряжения, спазму, возникновению местной
ишемии, что влечет за собой увеличение
проницаемости мембран, отек и даже
повреждение клеток [4]. Это сказывается
на функциональном состоянии мышц и
проявляется асинхронным и дискоординированным их сокращением, нарушением
положения нижней челюсти относительно
верхней, что вызывает хроническую микротравму элементов ВНЧС.
Цель работы - изучение характера и
степени изменения активности жевательных мышц у больных с сахарным диабетом
при нерациональном протезировании.
Обследовано 22 пациента, обратившихся за помощью на кафедру ортопедической стоматологии БГМУ за период с 2006
по 2008 г. с жалобами на боли в области
ВНЧС, головные боли, шум в ушах, а также быструю утомляемость жевательных
мышц во время разговора и еды. Трое из
них также отмечали увеличение объема
m. temporalis в височной области.
Основную группу составили 12 пациентов с сахарным диабетом средней степени
тяжести, получающие инсулин: 5 - с артикуляционными нарушениями зубных рядов и 7
- с дистальным смещением нижней челюсти. Группу сравнения составили 10 чел. без
сахарного диабета с той же стоматологической патологией (6 - с артикуляционными
нарушениями зубных рядов и 4 - с дистальным смещением нижней челюсти).
Клиническое обследование пациентов проводили по схеме: сбор анамнеза,
осмотр и пальпация ВНЧС и жевательных мышц, осмотр полости рта, оценка
пропорциональности трех отделов лица,
изучение
диагностических
моделей
челюстей, электромиографическое исследование (ЭМГ) жевательных мышц,
изучение состояния ВНЧС на основании
панорамной зонографии.
ЭМГ m.masseter, m.temporalis выполняли при биполярном отведении биоэлектрической активности (БА), в состоянии по-
ОБМЕН ОПЫТОМ
коя, при максимальном волевом смыкании
зубных рядов в положении центральной
окклюзии, при заданном ритмическом
жевании на нейроусреднителе «Reporter».
Осуществляли визуальный и осциллографический контроль изменения амплитуды
БА на правой и левой сторонах при правильном выполнении движения.
Изменения в функционировании жевательных мышц у больных с сахарным
диабетом, связанные с нарушением биомеханики нижней челюсти по причине
нерационального протезирования, проявляются более выраженными изменениями БА, в основе которых лежат обменнодистрофическими процессы в мышечном
волокне.
Так, при ЭМГисследовании пациентов
группы сравнения с дистальным смещением нижней челюсти вследствие ошибок
протезирования отмечается снижение
показателя амплитуды БА по сравнению
с нормой в среднем на 70%. Критерием
нарушения функции зубочелюстной системы является также нестабильность ее
параметров и разнонаправленные асимметрии. При жевательных движениях патологические критерии ЭМГ выражаются
в варьировании амплитуды БА в различных вспышках, наличии мини-паттернов
и низкой амплитудной тонической активности во время паузы, неодинаковой
длительности фаз активности и расслабления.
У пациентов с артикуляционными нарушениями зубных рядов по причине
некачественного протезирования при
ЭМГ-исследовании выявлено снижение
амплитудного показателя БА по сравнению с нормой на 70% на m.masseter и на
50% на m.temporalis. Наблюдалось нарушение синхронности ритмического возбуждения одноименных мышц на правой и
левой сторонах во время жевания, а также
опережающее появление БА жевательных
мышц на стороне болевого синдрома, что
свидетельствует о более раннем одностороннем смыкании зубных рядов на стороне мышечной дисфункции.
Как для пациентов с дистальным смещением нижней челюсти, так и для пациентов с артикуляционными нарушениями
зубных рядов общим ЭМГ-критерием нарушения функции зубочелюстной системы было снижение БА жевательных мышц
вследствие изменения их возбудимости и
тонуса, которое происходит в результате
смещения точек прикрепления мышечных
волокон при вынужденном положении
нижней челюсти относительно верхней.
Адекватное патогенетическое лечение
данной категории пациентов и устране-
ние нарушения биомеханики движения
нижней челюсти, при которых создаются
благоприятные условия для реализации
процессов электрогенеза, значительно
улучшают функциональное состояние
жевательных мышц. Во время жевания
амплитуда биопотенциалов и их количество от вспышки к вспышке постоянны,
временная длительность паттернов и
пауз между ними одинакова. Отмечено
значительное повышение БА по сравнению с исходными данными у пациентов с
дистальным смещением нижней челюсти:
на 30-35% на m. masseter и на 15% - на
т . temporalis. У пациентов с артикуляционными нарушениями зубных рядов этот
показатель увеличился на 50% на m.
masseter и на 20% - на m. temporalis.
Функциональное
состояние
жевательных мышц у больных с ошибками
протезирования, страдающих сахарным
диабетом, характеризуется спонтанной
активностью в фазе биоэлектрического
покоя, нарушением координации деятельности мышц, несоответствием времени
БА и времени биоэлектрического покоя в
фазе одного динамического цикла. Перечисленные характеристики согласуются с
данными, полученными у пациентов группы сравнения, они больше выражены при
нарушениях биомеханики движения нижней челюсти. Однако показатели амплитуды БА на m. masseter и m. temporalis у
больных с сахарным диабетом ниже, чем
в группе сравнения, на 75%.
При успешном лечении, направленном
на нормализацию положения нижней челюсти по отношению к верхней и создание оптимальных условий для реализации
процессов электрогенеза, большинство
объективных показателей физиологического состояния жевательных мышц, по
данным ЭМГ восстанавливается. Уменьшается асимметрия БА при ритмическом
жевании, и исчезают вспышки БА в фазе
•покоя». Однако показатели амплитуды
БА остаются ниже, чем в группе сравнения. Ю.В. Скориков объясняет это тем,
что сахарный диабет вызывает обменнодистрофические процессы в мышечных
волокнах, микроциркуляторном русле, в
нервных стволах с присоединением воспалительных и атрофических процессов
в жевательных мышцах. Это приводит
к изменению их биоэлектрической активности, что клинически проявляется в
нарушении тонуса жевательных мышц,
утомляемости и болях [4]. Такие симптомы могут быть обусловлены длительным
принятием инсулина [2, 3].
Клинический пример (рис. 1-3).
Пациентка Р., 39 лет, обратилась на
кафедру ортопедической стоматологии БГМУ с жалобами на боли в области ВНЧС больше справа, значительную
асимметрию лица за счет увеличения
объема m. temporalis в большей степени
справа (рис. 1).
При внешнем осмотре было отмечено
увеличение объема m. temporalis с обеих
сторон. Пальпация всех мышц, а также m.
masseter безболезненная. Высота нижнего отдела лица снижена на 2 - 3 мм. Со
стороны полости рта определяется наличие зубных протезов из металлокерамики
с опорой на зубы 14,15,17, 24, 25, 26,34,
35, 37, 45, 47. При смыкании челюстей в
центральной окклюзии отмечаются неравномерные окклюзионные контакты
на жевательной группе зубов. Смещение
нижней челюсти вправо по клыкам с разобщением в боковых участках в пределах 3 - 4 мм, влево - по премолярам с
разобщением 1 - 2 мм.
Диагноз: дистальное смещение нижней
челюсти, обусловленное нерациональным
протезированием. Артроз височно-нижнечелюстного сустава, болевойсиндром.(Ги
пертонус височных мышц с обеих сторон.
Для исследования состояния ВНЧС
назначена панорамная
зонография,
которая выявила смещение суставных
головок дистально. Проведено ЭМГисследование собственно жевательных и
височных мышц: обнаружена биоэлектрическая активность "покоя" в отличие от
здоровых лиц. Второй отличительный признак - превалирование амплитуды активности в фазных жевательных нагрузках
над активностью центральной окклюзии.
Наблюдалось перераспределение параметров БА между парами жевательных
мышц. Так, амплитуда БА m. temporalis
превышала таковую на ЭМГ m. masseter.
(В норме, по нашим данным, доминирует активность собственно жевательных
мышц.) При сравнении активности билатеральных мышц обнаружено их асиммет-
ОБМЕН ОПЫТОМ
ричное функционирование с преимущественным снижением амплитуды БА слева
(рис. 2). В целом величина активности
обеих групп жевательных мышц была
ниже, чем у здоровых лиц [1]. Выявлено
также изменение структуры ЭМГ жевательных мышц, свидетельствующее об
уменьшении количества функционирующих двигательных единиц. В процессе
исследования ритмических жевательных
нагрузок наблюдалось падение амплитуды БА мышц, указывающее на симптом
их утомления (рис. 3).
Патогенетическое
стоматологическое лечение заключалось в создании
оптимальных условий для биомеханики
нижней челюсти с помощью временных
диагностических аппаратов, которые
позволяют прогнозировать перспективы
адаптации и течение заболевания ВНЧС
после лечения и повторного протезирования зубов.
С помощью капп мы нормализовали
мезиодистальное положение нижней челюсти, окклюзионные взаимоотношения
челюстей в центральной, передней и боковых окклюзиях, создав оптимальные условия для функционирования жевательных
мышц и височно-нижнечелюстных суставов.
Осмотры проводились один раз в неделю. Контрольный осмотр проведен через
4 мес после предварительного лечения.
При внешнем осмотре отмечалось значительное снижение асимметрии лица и
объема m. temporalis.
Повторная ЭМГ жевательных мышц подтвердила положительный эффект лечения. Нормализовалась функциональная
деятельность мышц, снизилась асимметрия БА до 7% при таких функциональных
пробах, как сжатие челюстей в ЦО, и при
ритмическом жевании (рис. 3). Отсутствуют вспышки БА в «покое». При ритмическом жевании активность m. masseter превалирует над активностью m.temporalis.
Однако уровень амплитуды активности оставался ниже, чем у пациентов без
сахарног диабета. Как мы уже отмечали,
это связано с сопутствующим заболеванием - гипофункцией поджелудочной
железы, при котором наблюдаются симптомы утомления и гипотрофии мышц
вследствие длительного принятия инсулина [2, 3]. Лечение продолжили изготовлением постоянных конструкций зубных
протезов. Пациентке рекомендовано посещать врача-стоматолога не реже 2 раз
в год для контрольного осмотра полости
рта и оценки функционального состояния
жевательных мышц и ВНЧС.
Выводы
1. Лечение пациентов с мышечносуставной патологией по причине нерационального протезирования на фоне
сахарного диабета требует проведения
всестороннего диагностического обследования функционального состояния
жевательных мышц и ВНЧС. Лечение
должно осуществляться поэтапно, обязательны совместные с врачом-эндокринологом консультации.
2. Нарушения в деятельности жевательных мышц связаны как с нарушением биомеханики нижней челюсти, так и с
обменно-дистрофическими процессами,
протекающими в жевательных мышцах.
3. Постоянное повторное протезирование целесообразно проводить после
предварительных реабилитационных мероприятий и адаптации нейромышечной
системы к новому рельефу окклюзионных
поверхностей зубных рядов и положению
нижней челюсти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бунина М.А. Этиотропное и патогенетическое
лечение болезней мышечного и височно-нижнечелюстного суставного комплекса: Автореф. дис...
канд. мед. наук. - Минск, 2001. - 19 с.
2. Варламова Т. В. Мейгал А. Ю., Соколов А.Л.
// Физиология человека. - 2007. - Т. 33, № 1.
- С.92-96.
3. Гаусманова-Петрусевич И. Мышечные заболевания.
- Варшава, 1971. - 440 с.
4. Скориков Ю.В. Клиника, диагностика и комплексное лечение больных с парафункциями жевательных
мышц при сахарном диабете: Автореф. дис...канд.
мед. наук. - Краснодар, 1998.
Поступила 22.01.09 г.
СОВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ №2 2009