договор - Школа-академия DONSKAYA в Самаре

ООО «Академия перманентного макияжа «Донская»
ИНН/КПП 6315661260 / 631501001
ОГРН 11463115006837
ДОГОВОР
Между __________________________________________в последующем именуемым Клиент и
ООО «Академия перманентного макияжа «Донская» в лице директора Донской Александры Александровны
Паспортные данные (клиента):
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
1.ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА.
Клиент поручает Специалисту провести процедуру перманентного макияжа на следующих областях: брови (
), глаза ( ). губы ( ). художественная татуировка ( ). а Специалист в свою очередь выполняет выбранную
процедуру.
Процедура при этом будет проходить в следующей последовательности:
1. Проведение подробного разговора между Специалистом и Клиентом, в течение, которого обсуждается
каждый шаг процедуры.
2.3апланированные действия в рамках перманентного макияжа или художественной татуировки
показаны перед процедурой Клиенту и одобрены им.
3.После полного согласия Клиента следует процедура.
4.В зависимости от типа кожи может потребоваться еще один сеанс для достижения желаемого результата
пигментирования.
2. ОБЯЗАННОСТИ СПЕЦИАЛИСТА.
Специалист обязан провести выше указанную процедуру с присущей добросовестностью по всем
действующим правилам.
3. ОБЯЗАННОСТИ КЛИЕНТА.
Клиент обязан следовать всем предписаниям Специалиста, касающимся хода обслуживания и последующего
ухода.
4. ПОРЯДОК ОПЛАТЫ.
Процедура оплачивается наличными в соответствии с прайс-листом и подписанием этого
договора в размере ___________________________________________________________
(сумма прописью)
КЛИЕНТ __________________
Подпись
СПЕЦИАЛИСТ
__________
М.п
САМАРА
Дата:
Ваш мастер:
Опросник для сбора общесоматического анамнеза
Фамилия И. О.___________________________________________________________, пол___ , возраст_________
Паспортные данные (серия, номер, прописка)_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__
Телефон:___________________________________________________________________________________________
Подчеркните или обведите кружочком нужные ответы, затем верните мастеру.
1.Настоящее обращение к мастеру: а) первичное; б) повторное (если да, когда последний визит)
2.Ваше обычное эмоциональное восприятие процедуры: а) приятное; б) безразличное; к) немного тревожное; г) неприятное (страх перед
процедурой и постоянное ожидание боли).
3.Болеете ли Вы в данный момент ОРЗ, гриппом, герпесом или любое другое заболевание в стадии обострения? Да Нет
4.Были ли Вы у стоматолога, производилось ли обезболивание, не было ли реакции на анестезию? Да Нет
5.Производилось ли обезболивание в родах («укол в спину»), кесарево сечение в сознании? Да Нет
6.Были ли у Вас аллергические реакции на лекарства, продукты, пыльцу, животные и т. д.? Да Нет
7.Страдаете ли Вы бронхиальной астмой, астматическим бронхитом? Да Нет
8.Обнаруживается ли у Вас повышение артериального давления (гипертония)? Да Нет
9.Случались ли у Вас ранее нарушения мозгового кровообращения, инсульты? Да Нет
10. Бывают ли у Вас обмороки, пониженное артериальное давление? Да Нет
11.Есть ли у Вас ишемическая болезнь сердца, стенокардия, аритмия, сердечная недостаточность, врожденные или приобретенные пороки
сердца были ли инфаркты миокарда? Да Нет
12.Бывают ли у Вас длительные кровотечения, нарушения свертываемости крови? Да Нет
13.Имеются ли у Вас заболевания щитовидной железы? Да Нет
14.Наблюдается ли у Вас повышение уровня глюкозы (сахара) в крови, сахарный диабет? Да Нет
15.Больны ли Вы ревматизмом, ревматоидным артритом? Да Нет
16.Болеете ли вы гепатитом-В, -С, -D, СПИДом, сифилисом или туберкулезом? Да Нет
17.Был ли у Вас заболевания печени, желудочно-кишечного тракта, почек, лѐгких? Да Нет
18.Страдаете ли вы хроническими заболеваниями почек? Да Нет
19.Страдаете ли вы глаукомой? Да Нет
20.Больны ли вы эпилепсией? Да Нет
21.Как часто вы болеете ОРВИ, обострения герпеса?
22.Как заживают ссадины, ушибы, гематомы?
23.Есть ли у Вас склонность к образования келоидиых рубцов? Да Нет
24.Для женщин: наличие беременности или кормление грудью в настоящее время? Да Нет
25.Лечились ли вы когда-нибудь гормональными препаратами? Да Нет
26.Принимаете ли вы в настоящее время какие-либо лекарства? Да Нет
27.Если да, то какие?
28.Принимаете ли вы тромболитические препараты (кроверазжижающие)? Да Нет
29.Укажите, если у Вас перенесенные операции, если да, то какие?
30.Укажите, если у Вас раньше наблюдались какие-либо осложнения вовремя и после стоматологического лечения, и
перманентного макияжа?
Ф.И.О _________________________ Подпись___________
Согласие на проведение процедуры клиентами перманентного макияжа
в Академии перманентного макияжа DONSKAYA
Я, (ФИО)_____________________________________________________________________
Контактный телефон__________________________________________________________
Паспортные данные (полностью с пропиской!!!!):
_______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Информирован (а):
1. О цели, характере, способах и этапах проведения процедуры микропигментирования, а также о
возможных болевых ощущениях и других реакциях организма во время процедуры и в период реабилитации
(отек, покраснение, образование корочки), о формировании цвета.
2. О применении обезболивающих средств.
3. О том, что для достижения желаемого результата перманентного макияжа может
потребоваться проведение повторной процедуры (в зависимости от реакции организма). Процедура
считается повторной при условии ее проведения в интервале от 1 до 1,5 месяцев после первой
процедуры, но не позднее 2 месяцев. Стоимость коррекции через месяц 50% от полной стоимости. Если
присутствует татуаж, сделанный не мастером Академии перманентного макияжа, то он оплачивается в
полном объѐме. Если вы хотите сменить мастера Академии перманентного макияжа, он оплачивается в
полном размере. Коррекция в течении 1,5 лет при остаточном явлении не менее 30 %, называется
рефреш, и выполняется за 70% от полной процедуры в действующей на данный момент времени в
Академии перманентного макияжа. По истечении этого срока стоимость повторной процедуры
оговаривается индивидуально или оплачивается согласно прейскуранту.
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (расшифровка) и подпись
4. Я подтверждаю, что мною лично был заполнен и подписан документ-опросник, для сбора
общесоматического анамнеза, на вопросы, связанные с моим здоровьем я ответила честно. Я предупрежден
(а), что в случае предоставления мной неполной или недостоверной информации по указанным вопросам, в
результате проведенной процедуры может быть нанесен вред моему здоровью и/или не достижение
желаемого результата.
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (расшифровка) и подпись
5. Я информирован (а) о необходимости выполнения рекомендаций мастера в период подготовки к
процедуре и во время реабилитации. Мне понятно, что нарушение рекомендаций может стать причиной (или
способствовать) развитию местных и/или общих осложнений, отрицательно отразиться на общих результатах
процедуры.
Рекомендации по уходу после процедуры перманентного макияжа мне переданы в руки!
Я ознакомлен (а) c рекомендациями по уходу после процедуры перманентного макияжа и обязуюсь
выполнять все данные мне рекомендации.
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (расшифровка) и подпись
6. Я обязуюсь в реабилитационный период после процедуры незамедлительно информировать мастера
об ухудшении состояния, иных негативных проявлениях, а также об обстоятельствах, при которых эти
ухудшения возникли.
7. Перечень противопоказаний
Абсолютные противопоказания:
















нарушения свертываемости крови (гемофилия); заболевания крови и кроветворных органов;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
прием препаратов, разжижающих кровь (аспирин, цитрамон);
предшествующая химиотерапия;
склонность к образованию келоидных рубцов;
злокачественные новообразования;
кожные заболевания (демодекс, подкожный клещ), угревая сыпь, герпес и т.п.;
воспаления слизистой оболочки глаза (конъюнктивит);
эпилепсия;
системные аутоиммунные заболевания (ревматизм и ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, васкулиты, склеродермия);
инсулинозависимый сахарный диабет (1 типа);
любые заболевания в стадии обострения, острые бактериальные и вирусные заболевания;
ослабленный иммунитет;
беременность, кормление грудью, менструация;
аллергические реакции на анестетики,
ВИЧ, СПИД.
Я подтверждаю, что со списком противопоказаний я ознакомлен (а), и они на меня не
распространяются.
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (расшифровка) и подпись
8. С учетом сообщенной мне информации, в соответствии со статьей 32 «Основ законодательства РФ
об охране здоровья граждан», я даю добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры.
9. Настоящим я даю согласие Академии перманентного макияжа «DONSKAYA» на обработку моих
персональных данных с целью оказания мне услуг по проведению процедуры перманентного макияжа.
Согласие распространяется, в том числе, на следующие категории персональных данных: фамилия, имя,
отчество; пол; дата рождения; вид документа, удостоверяющего личность; данные документа,
удостоверяющего личность; гражданство; информация о состоянии моего здоровья, имеющихся показаниях и
противопоказаниях, проведенных процедурах и их результатах; фото- и видеоматериалы, созданные до и
после процедуры.
Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих
персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без
ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передачу третьим лицам, обезличивание, блокирование персональных данных, а также
осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской
Федерации.
Я проинформирован, что Академия перманентного макияжа «DONSKAYA» гарантирует обработку
моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством РФ как
неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока
хранения информации. Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному
заявлению. Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
10. Я подтверждаю свое согласие на использование фото- и видеоматериалов, созданных до и после
процедуры, в социальных сетях, на собственном сайте Академии перманентного макияжа DONSKAYA.
11. Я подтверждаю свое согласие на получение sms-сообщений об акциях, мероприятиях, розыгрышах,
скидках от академии перманентного макияжа DONSKAYA.
12. Подтверждаю, что в ходе процедуры использовались одноразовые материалы (простыни, маски,
шапки, перчатки, салфетки, колпачки для пигментов, иглы). Все вскрывалось при мне.
Рекомендуемая дата следующего посещения ________________________________
13. Академия перманентного макияжа «Донская» даѐт гарантию один год, на выполненную работу в
случае если:
а) после первой процедуры, осуществлена плановая коррекция (вторая процедура), б) третья встреча
(бесплатная консультация) на которую клиент приходит с зажившим татуажем, результат работы
фотографируется и клиент подтверждает, что факт зажившего татуажа его удовлетворяет (прописывая
это в основном договоре)
КЛИЕНТ
ФИО ______________________________________________________________________
Дата ____________________ Подпись ________________________________________
МАСТЕР
ФИО ______________________________________________________________________
Дата ____________________ Подпись ________________________________________
КАРТА ПРОЦЕДУРЫ
Зона проведения
процедуры_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Используемый пигмент _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Обезболивающие________________________________________________________________________________
___________________________________________________________
Особенности проведения процедуры
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________