На правах рукописи Шугушев Заурбек Хасанович
реклама
На правах рукописи Шугушев Заурбек Хасанович Бифуркационные стенозы коронарных артерий: проблемы и интервенционные пути их решения 14.01.26– сердечно- сосудистая хирургия 14.01.05- кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук МОСКВА – 2012 2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»Министерства образования и науки Российской Федерации Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Таричко Юрий Васильевич доктор медицинских наук, профессор Васюк ЮрийАлександрович Официальные оппоненты: Иоселиани Давид Георгиевич Член-корреспондент РАН доктор медицинских наук,профессор Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, директор Мартынов Анатолий Иванович Академик РАМН доктор медицинских наук, профессор Медицинский центр Управделами Мэра и Правительства Москвы зам. генерального директора по науке и новым технология Иванов Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор ФГБУ "3-й ЦКВГ им. А.А.Вишневского» Министерства обороны России начальник центра рентгенхирургических методов диагностики и лечения Ведущая организация: ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова»Минздравсоцразвития Российской Федерации Защита состоится «28» мая 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационногосовета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8). С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6). Автореферат разослан «_____» __________________ 20_____ г. Ученый секретарь диссертационного совета В.А. Иванов 3 АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных социально-медицинских проблем, что обусловлено ее ведущей ролью в структуре смертности и инвалидизации трудоспособного населения, особенно в индустриально развитых странах, а также большими материальными затратами при лечении и реабилитации указанных больных [Тарловская Е.И., 2009; Харченко В.И., Какорина Е.П., 2009]. При этом распространенность и динамика заболевания в различных странах носит разнонаправленный характер. Так, по данным центра по контролю и профилактике заболевании США частота выявления ИБС в период с 2006 г. по 2010г. уменьшилась на 10%, в то время как в России частота встречаемости ИБС имеет тенденция к росту [Ваулин А.М. 2009]. Среди многообразия типов патологии коронарного русла можно выделить стенозы бифуркации коронарных артерий, которые занимают в структуре атеросклеротических поражений венечных артерий 15-20%, т.е. каждый пятый больной имеет данный тип патологии [Chen S. etal., 2009, 2011; ColomboA. etal., 2007, 2011; GeL. еtal., 2005; IakovouG. etal., 2005, 2011; LatibT. etal., 2007; LefevreT. etal., 2002; LouvardY. etal., 2004; SteigenT. etal., 2006; YamashitaT. etal. 2011]. На современном этапе развития медицины удалось добиться существенных успехов в хирургическом лечении поражения коронарных артерий. Среди них высокоэффективным и малотравматичным методом является баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. За последние годыдостигнут значительный прогресс в области рентенгенхирургии благодаря улучшению качества расходных материалов, внедрению стентов с лекарственным покрытием, появлению современных методик визуализации коронарного русла и др. Однако коррекция БПКА остается одной из самых технически сложных, прогностический неблагоприятных и, как следствие этого, нерешенной проблемой. Трудности диагностики и лечения БПКА во многом обусловлены множеством вариаций анатомического строения участков поражения и динамически меняющимися условиями при проведении вмешательства на этих участках [Бабунашвили А.М. и соавт., 2001; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Ганюков В.И., 2008; Иоселиани Д.Г. и др., 2008; Поляков Р.С и соавт., 2008; Colombo A. etal., 2007, 2011; Latib T. etal., 2007; Louvard Y. etal., 2004; Sheiban I. etal., 2000; Spokojny A.M. etal., 1997]. За последние годы опубликованы результаты многочисленных клинических исследований, которые посвящены использованию различных стратегий эндоваскулярного лечения больных с БПКА [Ганюков В.И., 2008; Горбенко П.И. и соавт., 2008; Громов Д.Г. и соавт., 2008; Шахов Б.Е. и соавт., 2009; Assali A. etal., 2006; Colombo A. etal., 2004, Ference M. etal., 2008; Ge L. etal., 2005, Routledge H.C. etal. 2008, Roy S. etal. 2008; Vigna C. etal. 2007; Zhang F. etal. 2009; IakovouIetal. 2011; ChenSLetal, 2011; David Нildick-Smith2012].В то же время не найдено надежных критериев использования стратегии двух 4 стентов, которая по-прежнему, является единственным способом коррекции некоторых типов поражения бифуркации коронарных артерий [Mauri L. et al, 2007]. В мировой литературе представлено недостаточно исследований, посвященных дифференцированному подходу к эндоваскулярному лечению больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий, а в отечественнойлитературе имеются лишь единичные противоречивые сообщения, в которых обсуждаются отдельные аспектыданной проблемы. Внастоящее время отсутствуют достаточно аргументированные рекомендации по выбору стратегии стентирования БСКА, данные о факторах риска развития различных осложнений, алгоритм эндоваскулярного лечения и ведения больных ИБС с «истинными» БСКА и, как следствие, пути повышения качества и улучшения прогноза жизни больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий. Решению указанной проблемы и посвящена данная диссертационная работа. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью данного исследования явилось повышение эффективности интервенционных методов лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла путем всестороннего анализа ближайших и отдаленных результатов различных методов эндоваскулярного вмешательства, а также разработки критериев выбора оптимальных методов реваскуляризации миокарда. Достижение указанной цели предусматривало решение следующих задач: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Определить факторы риска, влияющие на интраоперационный переход от стратегии «одного стента» к стратегии «двух стентов». Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности различных подходов эндоваскулярного лечения больных ИБС с «истинными» бифуркационными поражениями коронарных артерий. Сравнить результаты использования различных тактик коррекции бифуркационного поражения коронарных артерий при применении стратегии «одного стента». Анализировать продолжительность процедуры, время рентгеноскопии и количество контрастного вещества при дифференцированном применении различных тактик и стратегии бифуркационного стентирования коронарных артерий. Изучить эффективность применения различных типов стентов, выделяющих лекарственные вещества (паклитаксель, сиролимус, эверолимус), в зависимости от типа выбранной стратегии (один или два стента) эндоваскулярного лечения. Оценить ближайшие (непосредственные и госпитальные) результаты дифференцированного применения различных методов интервенционной 5 7. 8. 9. коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий у больных ИБС. Проследить динамику отдаленных (до 3-х и более лет) результатов дифференцированного эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий у пациентов ИБС. Выяснить эффективность использования катетеров высокого давления при финальной ангиопластике и стратегии двух стентов, а также их влияние на отдаленные клинические исходы эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий. Разработать клинико-ангиографический алгоритм отбора и эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий. НАУЧНАЯ НОВИЗНА 1. 2. 3. 4. 5. Впервые для пациентов с ИБС, у которых обнаружены «истинные» бифуркационные стенозы коронарных артерий: Выявлены клинико-ангиографические факторы риска, влияющие на переход от запланированной стратегии использования «одного» стента к стратегии имплантации «двух» стентов в основную и боковую ветви коронарной артерии. Показана более высокая эффективность и безопасность стратегии «двух» стентов и тактики ангиопластики боковой ветви бифуркации у пациентов со стратегией «одного» стента при их дифференцированном использовании у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Установлено, что рутинное использование тактики финальной ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно и определены показания к ее возможному применению. Доказано, что при первоначальном дифференцированном выборе метода«полного» эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий наблюдается в отдаленном периоде улучшение глобальной сократимости миокарда левого желудочка. Предложен способ уменьшения времени проведения процедуры и рентгеноскопии, а также количества контрастного вещества, который заключается в первоначальном дифференцированном, а не рутинном, подборе различных методов эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ 6 1. 2. 3. 4. 5. Разработан алгоритм отбора пациентов и эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий, который способствует улучшению результатов интервенционного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и снижению частоты ближайших и отдаленных осложнений у указанных пациентов. Доказано, что учет различных факторов риска развития осложнений при подборе метода коррекции бифуркационных поражений способствует улучшению ближайших и отдаленных результатов и снижению частоты их осложнений у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Показанаодинаковая степень эффективности рутинного применения стратегии «одного» и «двух» стентов в ближайшем и отдаленном периодах после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Продемонстрирована, что при дифференцированном подходе к лечению бифуркационных стенозов коронарных артерий стратегии «одного» и «двух» стентов характеризуются наличием практически одинаковой частоты ближайших (непосредственных и госпитальных) и отдаленных (до 3-х лет и более) кардиальных осложнений и выживаемости. Выявлено, что использование коронарных баллонных катетеров высокого давления для выполнения финальной ангиопластики по методу «целующихся» баллонов при стратегии «двух стентов» улучшает отдаленные клинико-ангиографическиерезультаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. 2. 3. Интраоперационному переходу от стратегии «одного» стента к стратегии «двух» стентов способствуют: поражение боковой ветви, равное или более чем 2,1 мм.; угол бифуркации равный или меньше 70 градусов; наличие у пациентов сахарного диабета 2 типа; наличие кальциноза, по данным цифровой ангиографии, основной и боковой ветви; возраст, а так же принадлежность к женскому полу. Рутинное применение стратегий «одного» и «двух» стентов обладает одинаковой степенью эффективности в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Уотносительно небольшого контингента пациентов, которые нуждаются в дифференцированно подобранной стратегии«двух» стентов, характер и частота развития отдаленных (до 3-х лет и более) неблагоприятных клинических осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы такие же, как и при применении стратегии «одного» стента. 7 4. 5. 6. 7. Дифференцированно выбранная стратегия «полного» эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарныхартерий, в отдаленном периоде, способствует улучшению глобальной сократимости миокарда левого желудочка. Рутинное использованиетактики ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно. Критериями применения указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамика на ЭКГ, замедление кровотока по боковой ветви меньше TIMI III, положительная нагрузочная проба после вмешательства. Использование коронарных баллонных катетеров высокого давления для выполнения финальной ангиопластики по методу «целующихся» баллонов при стратегии «двух стентов» улучшает отдаленные клиникоангиографическиерезультаты лечения. Дифференцированный подход к эндоваскулярному лечению больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий способствует уменьшению времени проведения процедуры и рентгеноскопии, а также количества используемого контрастного вещества, что важно для пациента и медперсонала. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Предварительная защита диссертации проведена30.09.2011г.на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, отдела хирургии сосудов НИЦ Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и врачей отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения и кардиологического отделения ЦКБ № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД» ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ в научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, из них 24 - в ведущих центральных рецензируемых журналах. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Работа изложена на 212 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-и глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 45 отечественных и 259 зарубежных источников. 8 ЛИЧНЫЙ ВКЛАД СОИСКАТЕЛЯ Личный вклад диссертанта заключался в планировании и выполнении всех этапов исследования, разработке и реализации цели, задач и плана исследования, проведении коронароангиографии и эндоваскулярного лечения больных, назначении и динамическом контроле медикаментозной терапии, ведении утвержденной первичной документации. Автором лично проводилась работа по систематизации и статистической обработке полученных данных и анализу результатов исследования. Сформулированные автором выводы позволили разработать новый алгоритм лечения и ведения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла, повысить качество их жизни. ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты работы внедрены и широко используются в отделениях рентгенохирургической диагностики и лечения, сосудистой хирургии, кардиологии ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО РЖД при обследовании и выборе тактики ведения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла, а также в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии с курсом детской хирургии ГБОУ ВПО РУДН и семейной медицины с курсом кардиологии ГБОУ ВПО «1-й МГМУ им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития России Федерации. Материалы и основные положения диссертации доложены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), Ежегодной научно-практической конференции Российского научного общества интервенционных кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2009), XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010 г.), XVIВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010), II-й Международной научной конференции «Инновации в современной медицине» (Нальчик, 2010 г.), Конгрессе кардиологов Кавказа с международным участием (Нальчик, 2011 г.), 3-м Международном съезде интервенционных кардиоангиологов (Москава,2011), XVIIВсероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москава,2011), II-м Евразийском конгрессе кардиологов,( Минск, 2011) СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В период с 2007 по 2012 г. в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», которая является клинической базой кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, проводилось 9 проспективное исследование, в которое включены 240 больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий (БСКА). Критериями включения в исследование были: наличие, по данным ангиографического исследования, «истинного» бифуркационного стеноза коронарных артерий; атеросклеротический тип поражения венечных артерий; диаметр боковой ветви бифуркационного стеноза не менее 2,0 мм; стабильная стенокардия напряжения III-IV функционального класса; положительный ответ на нагрузочные тесты; отсутствие должного ответа на адекватную медикаментозную терапию с применением современных схем антитромбоцитарных лекарственных препаратов (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки, не менее чем за 7 дней до операции) и, наконец, желание больного улучшить качество своей жизни. Критериями исключения из данного исследования явились: наличие острого инфаркта миокарда; стенокардия напряжения I-II ФК; ложный, по данным коронарографии, бифуркационный стеноз; острая и тяжелая хроническая сердечная недостаточность; диаметр боковой ветви, по данным цифровой ангиографии, менее 2,1 мм; нежелание пациента проходить процедуру стентирования. Исследование состояло из двух этапов: на первом этапе всем больным проводилась коррекция БСКА с применением стратегии одного стента по общепринятой методике.По завершении данного этапа проводился тщательный анализ факторов риска осложнений, наличие которых явилась причиной перехода от стратегии «одного стента» к стратегии «двух стентов», т.е. полного бифуркационного стентирования. На втором этапе исследования, с учетом выявленных факторов риска осложнений послеоперационного периода первого этапа, пациентов распределили на две группы: группа больных, которым применялась стратегия «одного стента» и группа пациентов, которым применялась стратегия «двух стентов». Всем пациентам, до оперативного вмешательства, проводились клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, мониторирование ЭКГ по Холтеру, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия или чреспищеводная электрокардиостимуляция левого предсердия), трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, подбор адекватной медикаментозной терапии ИБС (в т.ч. комбинированной антиангинальной терапии), коронарография. Пациентам, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, с нарушением кинетики миокарда левого желудочка, по данным трансторакальной ЭхоКГ, а так же больным с выявленной, по данным цифровой ангиографии, окклюзией одной или нескольких «магистральных» ветвей коронарного русла проводилось определение жизнеспособного миокарда с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином. В первые 24 часа, но не ранее чем через 6 часов, после завершения процедуры стентирования, проводилось определение в крови «маркеров» 10 поражения миокарда (сердечные тропонины T и I, активность МВ-КФК). Перед выпиской больного или при сохранении клиники стенокардии напряжения не менее I-II ФК., выполнялась контрольная нагрузочная проба для выявления ишемии миокарда. После выписки больного в сроки от 6 до 36 месяцев проводился телефонный опрос. Если у пациента имелись указания на ангинозные боли стенокардитического характера или другие неблагоприятные сердечные события, больной в плановом порядке повторно госпитализировался, и ему проводилось углубленное обследование в соответствии с вышеописанным планом. Всем больным при выписке из стационара рекомендовался прием современной комбинированной антитромбоцитарной терапии в течение 12 месяцев после завершения процедуры стентирования. Ближайшие (непосредственные и стационарные) результаты эндоваскулярного вмешательства считали удовлетворительными при отсутствии следующих клинико-инструментальных проявлений: стенокардия III-IV функционального класса; положительная нагрузочная проба; развитие острого ИМ, повторные эндоваскулярные вмешательства на стентированном ранее сегменте и сосуде, экстренное аортокоронарное шунтирование (АКШ); повышение уровня кардиоспецифических ферментов в течение первых 24 часов после операции (тропонин T и I, активности МВ-КФК), а также при наступлении смерти. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения считали удовлетворительными при отсутствии рецидивов клинических проявлений стенокардии, обусловленных рестенозом или тромбозом, по данным цифровой ангиографии или внутрисосудистого ультразвукового исследования в ранее имплантированном стенте, а также различных кардиальных осложнений. Диагностическими критериями острого ИМ, ассоциированного с процедурой стентирования, считали очаговые изменения на ЭКГ и/или наличие затяжного ангинозного приступа продолжительностью более 20 минут, сопровождающиеся повышением уровня «маркеров» повреждения миокарда более, чем в три раза от референсных значений, принятых в данной лаборатории. Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета программ Statistica 7.0 (StatSoft, CША). Сравнение групп пациентов по изучаемым признакам осуществляли с помощью критериев Стьюдента, χ2, Фишера. Оценку значимости предполагаемых факторов риска осуществляли с помощью многофакторного, логлинейного анализа, а также методов логистической регрессии, корреляционного анализа. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 11 Клинико-ангиографическая оценка обследованных больных В исследование согласно критериям включения/исключения вошли 240 пациентов, у которых по результатам цифровой коронарографии были выявлены «истинные» бифуркационные поражения коронарных артерий (табл. 1) Как видно из табл. 1, основную часть больных составили мужчины в возрасте от 50 до 60 лет. Средний возраст составил 55,1±9,1 года. Первый этап исследования проводился на 70 больных с БСКА. В 9 случаях из 70 понадобился переход на «полное» бифуркационное стентирование с использованием различных методик (reverscrush – 3, T-стентирование - 5, provisionalculotte - 1). После анализа факторов риска, способствовавших переходу на стратегию «полного» бифуркационного стентирования на 1-м этапе исследования, пациенты в дальнейшем были поделены на две группы. В первую группу были включены 132 пациента, которым выполнялась коррекция БСКА со стратегией одного стента (группа 1А – 77 с финальной ангиопластики и группа 1Б – 55 без финальной ангиопластики, но с защитой боковой ветви КА), а во вторую группу включены 38 больных, которым проводили коррекцию БСКА со стратегией двух стентов. Таблица 1 Характеристика пациентов по полу и возрасту Возраст 30-39 40-49 50-59 60-69 70 и > Всего Пол М/Ж Итого: 2/0 31/0 78/16 61/35 16/1 188/52 2 (0,8%) 31 (12,9%) 94 (39,2%) 96 (40,0%) 17 (7,0%) 240 (100%) Примечание: М-мужчины, Ж- женщины. Распределение больных по методике выполнения стентирования в различных группах было следующим: 1 группа пациентов - 77 больных с провизионным Т стентированием и 55 пациента с защитой боковой ветви; вторая группа – 38 больных. Из них Т-стентирования применяли в 8 случаях, mini-crush - 10, V-стентирование- в 3-х, сrush – 2-х, doublekissingcrush – в 4-х и culotte – в 11 случаев. Клиническая характеристика всех пациентов представлена в табл. 2. Как видно из этой таблицы стенокардия напряжения III-IV классов была у 81% больных, инфаркт миокарда - в анамнезе у каждого третьего больного. Следует отметить, что сахарный диабет и АГ имели место соответственно у 13 и 56 процентов больных. Таблица 2 12 Клиническая характеристика пациентов Данные анамнеза Количество Стенокардия напряжения III ФК 160 Стенокардия напряжения IV ФК 44 Безболевая форма ИБС 36 Инфаркт миокарда в анамнезе 84 Недостаточность кровообращения (NYHA) I ФК 54 II ФК 2 III ФК 27 IV ФК 22 % 66,7 18,3 15 36,0 22,5 0,8 11,2 9,1 Сахарный диабет Артериальная гипертония Курение 34 152 190 14,2 63,3 79,1 Гипер-, дислипедемия 175 72,9 Примечание: ФК – функциональный класс, ИБС – ишемическая болезнь сердца, NYHA– классификация функционального класса сердечной недостаточности. Ангиографическая характеристика больных представлена в табл. 3 и 4 Ангиографическая оценка обследованных больных Рис 1. Типы бифуркационных стенозов по классификации A. Medinа По данным диагностической ангиографии коронарных сосудов «истинные» бифуркационные стенозы при оценке по классификации A.Medina (2006г.) встречались во всех группах больных и распределялись следующим образом: 1:1:1 – 43%, 1:0:1 – 22%, 0:1:1 – 35%. (рис. 1). Наиболее частым вмешательством являлась коррекции БСКА в бассейне передней нисходящей артерий 71%. (рис. 2) 13 Примечание: ПНА –передняя нисходящая артери, ДВ – диагональная ветвь, ОА –огибающая артерия, ВТК – ветвь тупого края, ЗБА – задняя бовоя артерия, ЗНА – задняя нисходящая артерия. Рис.2 Локализация поражений коронарных артерий Таблица 3 Ангиографическая характеристика пациентов (1 этап исследования, n =70) Ангиографические показатели Величина o Угол бифуркации > 70 (количество пациентов в %) 22,8 o Угол бифуркации < 70 (количество пациентов в %) 77,1 Кальциноз основной артерии (кол-во пациентов, %) 12,8 Кальциноз боковой ветви (кол-во пациентов, %) 20,0 Средняя длина поражения основной артерии, мм 20,09±3,38 Средняя длина поражения боковой ветви, мм 11,32± 3,86 Средний диаметр основной артерии, мм 3,26± 0,423 Средний диаметр боковой ветви, мм 2,38± 0,17 Сужение просвета основной артерии по диаметру, % 83,71±7,56 Сужение просвета боковой ветви по диаметру, % 86,21±7,86 Средний диаметр стента в основной артерии, мм 3,14±0,69 Средний диаметр стента в боковой артерии, мм 2,46±0,29 Средняя длина стента в основной артерии, мм 20,42±3,38 Средняя длина стента в боковой артерии, мм 18,96±0,84 Как видно из таблицы 3 на первом этапе исследования у 77% больных угол бифуркации коронарной артерии был менее 70 градусов. Средняя длина поражения основной и боковой ветвей бифуркации составила соответственно 20,09±3,38 мм и 11,32±3,86мм., а средний диаметр основной и боковой ветвей соответственно3,26± 0,423 мм и 2,46±0,29 мм. Кальциноз основной ветви встречался у 8 (12,8) из 70больных, а боковой ветви - у 14(20,0%) пациентов. На II этапе группы различались по величине угла бифуркации и частоте встречаемости кальциноза боковой ветви. В I группе в целом у 32% 14 пациентовугол бифуркации был < 70 градусов, тогда как во II группе у 79% пациентов угол бифуркации был < 70 градусов. Степень выраженности кальциноза, диаметр и длина поражения боковой ветви были достоверно выше у пациентов из II группы. Всем больным стентирование бифуркаций коронарных артерий проводили только стентами, покрытыми полимерным слоем для медленного высвобождения лекарственных препаратов препятствующих развитию рестеноза внутри эндопротеза. Таблица 4 Ангиографическая характеристика пациентов (2-й этап исследования) Ангиографические Iгруппа n=132 II группа P показатели n=38 (между IА группа IB группа группами I группа II и II в целом) n=77 n=55 Угол бифуркации: < 70o (%) > 70o ( %) Кальциноз ОВ, % Кальциноз БВ % Средняя длина поражения ОВ, мм Средняя длина поражения БВ, мм Средний диаметр ОВ, мм Средний диаметр БВ, мм Средний диаметр стента в ОВ, мм Средний диаметр стента в БА, мм Средняя длина стента в ОВ, мм Средняя длина стента в БВ, мм 37,7 62,3 6,49 3,8 17,34± 1,19 27,3 72,7 5,45 3,63 17,33± 2,19 79 21 7,89 94,7 21,43± 4,25 <0,0001 17,2±1,17 18,4±2,12 24,23±4,99 0,68 2,95±0,92 3,12±0,38 3,31±0,41 0,19 2,3±0,19 2,24±0,16 2,5±0,34 <0,05 2,99±0,43 3,01±0,15 3,21±0,23 0,24 - - 2,75±0,03 - 21,23±3,16 19,37±6,12 19,19±4,56 0,09 - - 23± 2,1 - 0,091 <0,0001 0,54 В исследовании в разных пропорциях использовали стенты различной архитектоники, строения полимерного слоя и, как указывалось выше, лекарственных препаратов. 15 На всех этапах исследования применялисьэндопротезы фирмы Cordis, Cypherselect+ - 138 шт. Так же применялись стентыBostonScientific, Тахus – 84 шт. и Promus – 66 шт. Результаты использования «провизионного» Т стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий на I этапе исследовании На первом этапе эндоваскулярного стентирования предполагалось применение одностентовой стратегии коррекции «истинных» бифуркационных поражений. Важными задачами этого этапа являлась оценка эффективности и безопасности стратегии одного стента у всех больных с БПКА и выявления возможных факторов риска, способствовавших возникновению осложнений во время оперативного вмешательства. Исходя из этих задач, на первом этапе было выполнено 70 вмешательств у больных ИБС с БПКА. Технический успех процедуры составил 100%, госпитальная выживаемость так же составила 100%. За время наблюдения после оперативного вмешательства не регистрировалось ни одного случая развития сердечнососудистых осложнений: инфаркт миокарда с зубцом Q, нарушение мозгового кровообращения, экстренных вмешательств на коронарных сосудах (АКШ). В 9 случаях пришлось перейти с тактики «одного» стента к тактике «полного» бифуркационного стентирования. В 3-х случаях из 9 стентирование производилось с помощью техники reverscrush (33,3%), в одном «провизионного» culotte (11,1%) и в 5-ти случаях - T - стентирование (55,5%). Причинами перехода к использованию стратегии двух стентов у этих больных являлась диссекция типа D-Fcзамедлением скорости кровотока по боковой ветви(в 6 случаях); - стеноз устья боковой ветви более 75% после финальной баллонной ангиопластики по методике «целующихся» баллонов(в 2 случаях); - наличие ишемической динамики на ЭКГ при «нормальной» контрольной ангиографии (в одном случае). Все осложнения сопровождались развитием ишемической динамики на ЭКГ и/или ангинозными болями в левой половине грудной клетки. Как видно из таб.5, диаметр пораженного сегмента основной и боковой ветвей КА в обоих группах достоверно увеличился практически в одинаковой степени, что свидетельствует ободинаковой степени эффективности стентирования БСКА указанными методами. После проведения первого этапа исследования, как было отмечено выше, производился анализ факторов риска, способствующих переходу от стратегии «одного» стента к стратегии «двух» стентов. Суммарно анализировались 15 предполагаемых факторов риска, которые способствовали переходу от запланированной к незапланированной стратегии стентирования БСКА. При этом к количественным факторам риска были отнесены: возраст пациентов; протяженность поражения, как основой, так и боковой артерий; угол бифуркации. А к качественным факторам риска отнесены: тип поражения по классификацииA. Medina; наличие или отсутствие, 16 по данным цифровой ангиографии, кальциноза в основой и/или боковой ветвях; повышение АД в анамнезе; курение; наличие сердечной недостаточности и сахарного диабета 2 типа; пол; связь с повышением содержание холестерина; наличие в анамнезе ранее перенесенного инфаркта миокарда. Таблица 5 Показатели диаметра основной и боковой ветвей бифуркации Артерия До ЧКВ После р До ЧКВ После р ЧКВ ЧКВ «Провизионное» «Полное» стентирование Т-стентирование Основная 1,62±0,19 3,24±0,14 0,003 1,84±0,13 3,19±0,29 0,005 ветвь Боковая 1,18±0,13 2,16±0,15 0,0047 1,41±0,21 2,64±0,32 0,0042 ветвь Примечание: ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательства. Как видно на рис. 3, после проведенного анализа, факторы риска, по их значимости, расположились следующим образом: угол бифуркации менее 70 градусов; наличие, по данным цифровой ангиографии, кальциноза боковой ветви; длина поражения боковой ветви более, чем 2,1 мм.; сахарный диабет 2 типа; диаметр боковой ветви более чем 2,3 мм; возраст больных, а также принадлежность к женскому полу. Факторы риска были поделены на «большие» и «малые». К большим факторам риска отнесены: угол бифуркации и поражение боковой ветви коронарной артерий, а к малым - все остальные факторы риска. Рис 3. Основные факторы риска (классификационный ранг) p<0.05 для всех значений Таким образом, факторами риска развития интраоперационных осложнении, требующих перехода от «простой» тактики «провизионного» Т стентирования, к тактике «полного» бифуркационного стентирования 17 являются: угол бифуркации менее 70%; длинна поражения боковой ветви более, чем 2,1 мм.; наличие сахарного диабета 2 типа; наличие кальциноза основной и боковой ветвей; диаметр боковой ветви более 2,3 мм.; возраст пациентов; женский пол. Как было отмечено выше, одной из задач исследования являлась оценка безопасности проведения коррекции БСКА с помощью запланированной стратегии «одного» стента. В первые 24 часа после процедуры у двух пациентов из 70 отмечались наличие в сыворотки крови маркеров повреждения миокарда. Первому больному из этих двух, было выполнено стентирование БСКА по методике «одного» стента. У этого пациента, тропонин-Т равнялся 0,34 нг/мл. При этом не было ишемической динамики на ЭКГ и «привычных» болей в левой половине грудной клетки. У второго пациента, коррекция БСКА проводилась по методике T-стентирования. У этого больного увеличение тропонина-Т до 0,9 нг/мл сопровождалась интраоперационной динамикой ЭКГ в виде депрессии сегмента ST до 2,5 мм. и продолжительностью до 25 минут. Одновременно отмечалось жжение за грудиной, которое купировалось через 6 минут после имплантации стента в боковую ветвь. На ЭКГ через 6 часов не было отмечено изменений, в сравнении с ЭКГ, записанной до оперативного вмешательства. Успех проведения коррекции БСКА оценивался также по данным регресса функционального класса стенокардии напряжения. Полной реваскуляризации миокарда удалось добиться у 67 больных из 70, что составил 95,5% от общего числа пациентов, включенных в первый этап исследования. У 59 (84,3%) пациентов отмечалась стенокардияIII ФК, у 6 (8,6%) пациентов-безболевая форма и у 5 (7,1%) пациентов стенокардияIV ФК. Рис 4.Частота возникновения стенокардии до и после стентирования После проведенного лечения у всех пациентов удалось добиться исчезновения стенокардии напряжения или ее регресс на два функциональных класса (р=0,002). Так, отсутствие стенокардии как при обычной физической 18 активности, так и по данным нагрузочных тестов, отмечено у 53 пациента (75,7%); наличие стенокардии первого ФК – у 10 пациентов (14,28%) и стенокардия второго ФК -у 4-х пациентов (5,7%). (рис. 4) Непосредственные клинико-ангиографические результаты интервенционного вмешательства у пациентов со стратегией «одного» стента С учетом факторов риска, т.е. используя дифференцированный подход, на втором этапе исследования были отдельно проанализированы результаты эндоваскулярного вмешательства у 132 пациентов с «истинными» БСКА. При этом для оценки эффективности и безопасности различных тактик баллонной ангиопластики, указанные больные были разделены на две группы. В первую группу вошли пациенты, которым выполнялось стентирование основной ветви КА с последующей ангиопластикой боковой ветви по методу «целующихся» баллонов. Во вторую группу вошли так же пациенты с «истинными» БПКА. Однако им, в отличие от больных первой группы, выполнялось только стентирование основной ветви с «защитой» боковой ветви коронарным проводником, без проведения завершающей баллонной ангиопластики. В первую группу включены 77 пациентов (58,33%), во вторую - 55 больных (41,66%). Следуя поставленным задачам, нами выполнено 132 вмешательства у больных ИБС с БСКА. Технический успех процедуры составил 100%, госпитальная выживаемость также составила 100%. За время наблюдения после оперативного вмешательства не зарегистрировано ни одного случая развития больших сердечнососудистых осложнений (инфаркт миокарда с зубцом Q, нарушение мозгового кровообращения, экстренных вмешательств на коронарных сосудах в виде АКШ). В группе I наблюдался один случай перехода от метода «одного» стента к «полному» бифуркационному стентированию по методике reverscrush. После выполнения финальной ангиопластики у данного больного на контрольной ангиограмме наблюдался кровоток по артериям TIMI-III. При этом ишемической динамики на ЭКГ и болей не отмечалось. После удаления проводника из боковой ветви у больного развился ангинозный приступ, сопровождавшийся ишемической динамикой на ЭКГ в виде депрессии сегмента ST глубиной более 3 мм. На серии контрольных ангиограмм визуализировалась окклюзия боковой ветви КА (кровоток TIMI-0). Было выполнено прохождение через «ячейки» стента гидрофильным коронарным проводником и имплантация стента в боковую ветвь. После этого у больного на контрольной ангиограмме отмечалось восстановление кровотока по ветвям бифуркации на уровне TIMI III. ЭКГ вернулась к исходной картине, при этом исчезли боли в левой половине грудной клетки. В первые 24 часа наблюдения отсутствовала клиника стенокардии и не отмечалось повышение в крови уровня маркеров повреждения миокарда. На ЭКГ, неоднократно регистрировавшейся в первые 24 часа, не было выявлено отрицательной динамики. 19 В группе II у 4-х больных после стентирования ОВ развились боли ангинозного характера с развитием на ЭКГ ишемической динамики, на контрольных коронарограммах выявлялось снижение скорости кровотока по боковой ветви (от TIMI-II до TIMI-0). В 3-х случаях успешно выполнена баллонная ангиопластика по методу «целующихся» баллонов с восстановлением кровотока и регрессом клиники и ЭКГ признаков ишемии миокарда. В одном случае понадобилось стентирование боковой ветви (провизионный culotte) в виду безуспешности баллонной ангиопластики (сохранение замедления скорости кровотока) боковой ветви. При анализе данных коронарографии до и после успешной коррекции БСКА, отмечалось достоверное увеличение диаметра основной ветви КА у больных обеих групп, а у пациентов группы I, к тому же, достоверное увеличение диаметра не только основной, но и боковой ветви (табл. 6) Таблица 6 Показатели диаметра основной и боковой артерий бифуркации до и после коррекции БСКА Артерия До ЧКВ После ЧКВ «Провизионное» Т-стентирование 1,32± 0,07 3,32± 0,17 Р До ЧКВ После ЧКВ «Защита» боковой ветви 1,34±0,11 3,18±0,25 Основная 0,002 ветвь Боковая 1,88± 0,53 2,14 ±0,31 0,042 1,84±0,27 2,16±0,23 ветвь Примечание: ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательства. р 0,005 0,086 Так же следует отметить эффективность лечения «истинных» БСКА с использованием стратегии одного стента независимо от наличия в конце процедуры баллонной ангиопластики по методике «целующихся» баллоннов по таким признакам, как сохранение кровотока по обеим ветвям артерии не менее TIMI-III, отсутствие клинических и/или инструментальных признаков интраоперационой ишемии миокарда. Анализ динамики изменения глобальной сократимости миокарда левого желудочка у пациентов обеих групп показал отсутствие достоверных различий до и после оперативного вмешательства (рис. 5) 20 Рис.5 Динамика фракции выброса до и после вмешательства Положительные результаты лечения нашли свое отражение и в практически одинаковом статистически достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке в обеих группах (р=0,049). (рис.6) Рис.6 Толерантность к физической нагрузке у больных до и после вмешательства 21 Таким образом, тактика стентирования основной ветви бифуркации коронарной артерии с финальной ангиопластикой ее боковой ветви по методу «целующихся» баллонов приемлема не для всех пациентов. Только возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемической динамики на ЭКГ, замедление кровотока по боковой ветви менее TIMI III, положительная нагрузочная проба после стентирования основной ветви бифуркации коронарной артерии являются критериями для выполнения финальной ангиопластики по методике «целующихся» баллонов, так же размер боковой ветви не менее 2.25 мм. Непосредственные клинико-ангиографические результаты интервенционного вмешательства у пациентов с «полным» бифуркационным стентированием В группу II вошли 38 пациентов ИБС, которым, исходя из ранее выявленных клинических и ангиографических факторов риска, было решено проводить лечение «истинных» БСКА с использованием стратегии двух стентов. Ангиографический и клинический успех воII группе больных составил 100%. Больших сердечнососудистых осложнений (смерть, ИМ, экстренные вмешательства) как во время операции, так и в послеоперационном периоде не имело место. В течение 24 часов, после успешного проведения оперативного вмешательства, ни у одного больного не наблюдались ангинозные приступы, повышение в крови уровня маркеров повреждения миокарда и ишемических изменений на ЭКГ. Рис.7 Методика выполнения ЧКВ Как видно на рис. 7 у данной категории больных коррекция БСКА выполнялась по следующим методикам: Т-стентирование -в 8 случаях, mini- 22 crush - в 10 случаях, V-стентирование -в 3 случаях, сrush - в 2 случаях, doublekissingcrush – в 4 случаях и culotte –в 11 случаях. По данным цифровой ангиографии, после «полного» бифуркационного стентирования, независимо от выбранной тактики, отмечено достоверное увеличение диаметров основной и боковой ветвей (табл. 7). Таблица 7 Сравнительный анализ показателей диаметра основной и боковой ветвей бифуркации Артерия До ЧКВ После ЧКВ Р Основная ветвь 1,88± 0,31 3,25± 0,31 0,0002 Боковая ветвь 1,29± 0,13 2,65 ± 0,31 0,0721 Примечание: ЧКВ – чрезкожное коронарное вмешательства. Толерантность к физической нагрузке при применении стратегии «полного» бифуркационного стентирования Высокая статистически достоверная (p=0,009) эффективность стратегии «полного» бифуркационного стентирования при дифференцированном подходе выявлена также при сопоставлении данных нагрузочных тестов до и после вмешательства (рис. 8) Положительные результаты лечения нашли свое отражение в статистически достоверном увеличении толерантности к физической нагрузке в обеих группах (р=0,049). При выполнении оперативного вмешательства на БСКА в исследовании использовались только стенты, выделяющие лекарства (СВЛ) , причем у одного и того же больного не применяли разные типы стентов. Рис.8 Толерантность к физической нагрузке при применении стратегии «полного» бифуркационного стентирования 23 Рис.9 Типы использованных стентов Всего на первом и втором этапах исследования суммарно было имплантировано 288 стентов(рис. 9). При сравнении первого и второго этапов исследования, независимо от стратегии стентирования БСКА, выявлено, что по частоте развития сердечных осложнений и по уровню повышения в крови маркеров повреждения миокарда у больных ИБС с БСКА практически не выявлено различий. Непосредственные клинические результаты эффективности лечения на обоих этапах исследования, включая толерантность к физической нагрузке (ТФН), так же были практически одинаковыми (рис.10). Рис.10 Толерантность к физической нагрузке (ТФН) до и после вмешательства на разных этапах лечения 24 В то же время продолжительность времени рентгеноскопии и количества использованного контрастного вещества на первом этапе исследования было достоверно больше, чем на втором (рис 11). Как видно из табл. 8 и рис. 11 на первом этапе средняя продолжительность времени рентгеноскопии составила 22,23±15,46 минуты против 21,15±14,32 минуты на втором этапе (р=0,043), а количество использованного контрастного вещества - соответственно 235,12±24,43 мл и 195,42±38,32 мл (р=0,035). При этом общее время, потраченное на проведение процедуры на первом этапе было больше, чем на втором, но не достоверно и составило соответственно 44,31±12,26 и 51,43±24,13 (p=0,0624). Таблица 8 Затраченное время и количество контрастного вещества при различных стратегиях вмешательства Время R-скопии (мин) I этап 22,23±15,46 II этап 21,15±14,32* *- р=0,043 (разница между этапами) **- р=0,035 (разница между этапами) Контрастный препарат (мл) 235,12±24,43 195,42±38,32** Рис.11Сравнительная характеристика потраченного контрастного вещества при различных стратегиях лечения Общее время вмешательства (мин) 44,31±12,26 51,43±24,13 времени и 25 На втором этапе исследования после выполнения баллонной ангиопластики и удовлетворительном ангиографическом результате проводилось контрольное внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) при использовании «провизионного»-Т стентирования и «полного» бифуркационного стентирования. В современной отечественной литературе отсутствуют рекомендации, регламентирующие контроль оценки эффективности коронарного стентирования. В зарубежной литературевстречается данные о проведенных исследованиях с использованием ВСУЗИ. В оценке критериев оптимальной оппозиции стента использовались данные ранее проведенных исследований CLOUT, SIPS, MUSIC, BEST, CRUISE, RESIST, OPTICUS, TULIP, AVID, AVIO. Критериями оптимального стентирования считается: минимальная площадь просвета внутри имплантированного стента равная или более 70% от площади сегмента артерий; полная оппозиция «ребер» стента к сосудистой стенке и индекс симметричности имплантированного стента более 0.7. Оценивали так же максимальная площадь просвета и максимальный диаметр просвета как важный фактор первичной проходимости стента (ColomboA. 2011). Для выполнения финальной баллонной ангиопластики при выполнении «полного» бифуркационного стентирования использовали либо баллонные катетеры стентов, либо, в зависимости от типа выбранной методики стентирования, полуподатливые катетеры. В случае неудовлетворительного ангиографического результата выполнялась повторная баллонная ангиопластика по методике «целующихся» баллонов с использованием баллонов высокого давления. После получения удовлетворительного ангиографического результата, переходили к контрольному ВСУЗИ. ВСУЗИ проводилось у 19 пациентов, что составило половину от общего числа больных группы «полного» бифуркационного стентирования. Критерии неудовлетворительной имплантации бифуркационной конструкции наблюдались в 12 случаях (63,15%), наиболее часто встречающимся причинами являлось неполное прилегание конструкции стента к артериальной стенке (7 случаев). Размеры баллонных катетеров для проведения повторной баллонной ангиопластики так же подбирались исходя из результатов измерения ВСУЗИ. После выполнения финальной баллонной ангиопластики баллонами высокого давления у всех больных удалось добиться, по данным ВСУЗИ, критериев адекватной имплантации стентов. Так же достоверно большее значение остаточной площади просвета артерий и диаметра боковой ветви наблюдалось после повторной финальной ангиопластики (таб.9). При повторном контрольном ВСУЗИ достоверно увеличивались значения максимальной площади просвета и максимального диаметра просвета боковой артерий. 26 Таблица 9 Результаты изменения внутрисосудистого ультразвука До выполнения ангиопластики катетерами ВД После финальной ангиопластики катетерами ВД ОПП (ОА) 5,3±1,6 mm 2 5,5±1,8 mm 2 ОПП (БВ) 4,5±1,2 mm 2 4,9±1,3 mm 2* МД (ОА) 3,6±1,2 mm 3,67±0,9 mm МД (БВ) 2,8±0,7 mm 3,1±0,6 mm * ИС 0,89 0,94 Примечание:ВД – высокого давления, ОПП – остаточная площадь просвета, МД – максимальный диаметр, ИС – индекс сферичности. *- р<0,05 (разница между этапами) Таким образом использование для финальной ангиопластики катетеров высокого давления, при стратегии двух стентов, улучшает отдаленные клинические исходы стентирования, что подтверждается результатами ультразвукового внутрисосудистого исследования. Отдаленные (более 3 лет) клинико-ангиографичекие результаты стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий Отдаленные результаты были прослежены у 240 пациентов, среди которых 188мужчин (78,3%) и 52 женщины (21,6%). Для оценки отдаленных результатов лечения и в т.ч. выживаемости пациентов после стентирования коронарных артерий проводился телефонный опрос и как минимум одна повторная госпитализация, но не ранее, чем через год после выписки из стационара. Инвазивные способы обследования использовались при наличии общеклинических показаний: появление стенокардии напряжения или ее прогрессирование на один функциональный класс и более по классификации Канадского общества кардиологов, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, развившийся после стентирования, положительные результаты нагрузочных проб. Сроки наблюдения за пациентами составили от 12 до 40 месяцев (средний срок наблюдения - 29,16 ± 10,03 мес.). Нефатальный инфаркт миокарда развился в общей сложности у 15 (6,25%) пациентов из 240. У 8 пациентов из указанных 15 инфаркт миокарда развился вследствие прогрессирование атеросклеротического процесса в артериях, которые не были раннее подвержены эндоваскулярному вмешательству. У 3 из этих 8 больных ранее был выявлен сахарный диабет 2 типа, у 3-х больных трехсосудистое поражение коронарных артерий. У остальных 2-х пациентов имелось сразу два фактора риска осложнений: многососудистое поражение и 27 сахарный диабет. У5 пациентов причиной инфаркта миокарда стала рестеноз боковой ветви после применения одностентовой стратегии. У остальных 2 больных из вышеуказанных 15 пациентов инфаркт миокарда развился из-за тромбоза основной артерии и перелома с поздним тромбозом стента в группе стратегии двух стентов. Как видно на рис. 12, анализ частоты возникновения инфарктов миокарда в зависимости от ранее примененной стратегии лечения показал, что имело место тенденция к увеличению неблагоприятных кардиальных событий у больных из группы «двух стентов» по сравнению с больными из группы «одного стента» (соответственно 10,64% и 5,24%, р=0.172). Рис.12 Количество кардиальных осложнений у больных разных групп стентирования Непосредственная общая выживаемость больных ИБС с БСКА, подвергшихся рентгенохирургическому вмешательству, составила 100%. При этом отдаленная выживаемость вышеуказанных больных составила 97,5% (рис.14) т.е. из 240 пациентов в течение 29,16 ± 10,03 месяцев наблюдения зарегистрированы лишь 6 летальных исходов. Из них в 4 случаях имелосьдокументально подтвержденное указание на развитие фатального инфаркта миокарда. Случаев возобновления стенокардии так же было больше у больных из группы применения «двух стентов» (5 пациентов или 10,64%) по сравнению с пациентами группы использования «одного стента» (16 пациентов или 8,38%, р=0.624). Как видно из рис. 14 и 15 трем пациентам из вышеуказанных четырех с зарегистрированным фатальным инфарктом миокарда, выполнялось вмешательство на БСКА с применением стратегии одного стента (по одному пациенту из каждой группы) и двум пациентам из группы с двумя стентами. 28 Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,05 Cumulative Proportion Surviving 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 10 15 20 25 30 35 40 45 Group 1, Group 2, Time Рис.13. Общая выживаемость включенных в исследование больных Группа I - пациенты со стратегией «одного» стента Группа II - пациенты со стратегией «двух» стентов Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) Complete Censored 1,05 1,04 Cumulative Proportion Surviving 1,03 1,02 1,01 1,00 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 0,93 0,92 0,91 10 15 20 25 30 35 40 45 Group 1, Group 2, Time Рис.14Выживаемость свободная от сердечно-сосудистых осложнений Группа I - пациенты со стратегией «одного» стента Группа II- пациенты со стратегией «двух» стентов 29 При этом статистически достоверной разницы в количестве неблагоприятных кардиальных событий в этих группах больных не получено (р=0,79). Тем не менее, выявлена тенденция к более высокой общей смертности у пациентов с применением стратегии двух стентов по сравнению со стратегией одного стента (4,26% и 2,09%, соответственно; р=0.397). При использовании дифференцированного подхода в лечении различных типов бифуркаций коронарных артерий с применением стентов с лекарственным покрытием, в обеих группах наблюдалась одинаковая частота непосредственных и отдаленных осложнений. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в использовании разных типов стентов при различных стратегиях стентирования. Так, в 3-х осложненных случаях использовались стентыCypher, по два раза тромбоз развился в стентахTaxus и Promus (р=0.87). Рис15. Кардиальная смертность в разных группах больных Таким образом, при использовании разных типов стентов, выделяющих лекарство (паклитаксель, сиролимус, эверолимус), независимо от выбранной стратегии (один или два стента) не выявлено различий в непосредственных и отдаленных результатах лечения. Оценивая результаты стентирования в отдаленном периоде необходимо отметить преимущество стратегии полного бифуркационного стентирования перед использованием одного стента при дифференцированном подходе. Данное преимущество нашло свое отражение в результатах нагрузочных проб и повышении глобальной сократимости левого желудочка, отмеченные при повторных плановых госпитализациях. Как видно из рисунка 16 показатели ТФН до вмешательств в группах «одного» (77,04±19,78 Вт) и «двух» стентов (75,54±17,86 Вт)достоверно не 30 различались (р=0.641), а при повторной госпитализации у разных пациентов в разные сроки (средний срок составил 24,22±12,31 мес.) была получена статистически достоверная разница в приросте ТФН между группами 120,93±25,64 Вт в группе «одного стента» и 129,02±19,93 Вт в группе «двух стентов» (р=0,0491). Рис.16 Показатели ТФН (толерантность к физической нагрузке) до и после вмешательств в группе «одного»и группе «двух» стентов Фракция выброса левого желудочка (методика измерения по Simpson) в целом в группе III достоверно повышалась по сравнению с группой II. Так, на госпитальном этапе наблюдения достоверно меньшими значениями характеризовались пациенты с «полным» бифуркационными стентированием 52,04±5,65% в сравнении с пациентами с «одним» стентом 54,10±4,06% (р=0.02). При изучении отдаленных результатов получена противоположная картина. Пациенты, которым применяли стратегию два стента, характеризовались большими значениями глобальной сократимости миокарда по сравнению с больными, для которых использовали стратегию одного стента (59,10±4,44% и 57,34±4,91% соответственно). Совокупность вышеуказанных результатов свидетельствуют о том, что при дифференцированном подходе к отбору больных и выбору методов вмешательств, в отдаленном периоде сохраняется достигнутая в ближайшем периоде наблюдения степень эффективности и безопасности эндоваскулярного лечения больных ИБС с БСКА. На рисунке 17 приведен разработанный алгоритм отбора и рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Данный алгоритм основан, как было сказано выше, на результатах тщательного анализа клинических данных и итогов первого этапа исследования где, в результате оценки 15 предполагаемых факторов, были выявлены основные факторы риска,способствовавших возникновению осложнений во время оперативного вмешательства. С учетом этого для второго этапа исследования был отобран контингент больных, 31 которым была проведена дифференцированная коррекция бифуркации с применением стратегиидвух стентов и различных тактик лечения боковой ветви после стентирования основной ветви бифуркации коронарной артерии. Для подтверждения их эффективности в последующем был анализирован ближайшие и отдаленные (до 3-х лет и более) результаты применения указанных подходов лечения. Истинное БСКА Наличие факторов риска:угол бифуркации <70%; длина поражения БВ> 2,1 мм.; наличие сахарного диабета 2 типа; наличие кальциноза ОВ и БВ; диаметр БВ > 2,3 мм.; возраст пациентов; женский пол. Да Диаметр БВ > 2,0 мм < 2,0 мм Нет Проводники в ОВ и БВ Стент в ОВ Осложнения Да:Диссекция типа D-F; Кровоток РазмерБВ > 2,0 мм < 2,0 мм <TIMIIII; Стеноз БВ>75%; «Привычная» ангинозная боль;Ишемические изменения на ЭКГ Нет БАП по методу целующихся баллонов Успех Нет Да Полное бифуркационное стентирование Завершение процедуры Рис. 17 Алгоритм отбора и рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. 32 С учетом всего этого был предложен указанный алгоритм, который включает в себя следующие основные моменты: тщательный анализ клиникоангиографических результатов обследования больного с выявлением факторов риска для определения стратегии применения одного или двух стентов; оценка степени поражения боковой ветви; учета критериев при стентировании ОВ бифуркации, способствующих возможному переходу к стратегии двух стентов, а также перехода от тактики «защиты» БВ к тактике ее ангиопластики по методу «целующихся» баллонов с оценкой ее успешности. При этом стратегия двух стентов применяется при: наличии факторов риска и размера поражения БВ больше 2 мм; возникновений осложнений после стентирования ОВ в виде диссекции типа D-F, кровотоке меньше TIMIIII, «привычных» ангинозных болей, ишемических изменений на ЭКГ со стенозом БВ более 75% , ее диаметре более 2 мм и безуспешности ангиопластики БВ по методу «целующихся» баллонов. Таким образом,разработанный алгоритм дифференцированного подхода к отбору больных, выбору стратегий и тактики вмешательств, способствует повышению эффективности и безопасности рентгенэндоваскулярного лечения больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий, как в ближайшем (непосредственном и стационарном), так и отдаленном (до 3-х лет и более) периодах наблюдения за указанными больными. ВЫВОДЫ: 1. 2. 3. 4. Факторами риска развития интраоперационных осложнений, требующих перехода от «провизионного» Т стентирования к «полному» бифуркационному стентированиюявляются: угол бифуркации менее 70 градусов; наличие по данным цифровой ангиографии длина поражения боковой ветви более чем 2,1 мм.; кальциноз боковой ветви; сахарный диабет 2 типа; диаметр боковой ветви более чем 2,3 мм; возраст больных, а так же принадлежность к женскому полу. При рутинном применении стратегии«одного» и «двух» стентов эффективны в одинаковой степени в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. При дифференцированном подходе к лечению бифуркационных стенозов коронарных артерий с использованием стентов с лекарственным покрытием стратегии «одного» и «двух» стентовхарактеризуются наличием практически одинаковой частоты ближайших (непосредственных и госпитальных) иотдаленных (до 3-х лет и более)кардиальных осложнений и выживаемости. Первоначальный выбор стратегии «двух стентов» с учетом наличия факторов риска лечение больных ИБС с «истинными» бифуркационными поражениями коронарных артерий в отдаленном периоде способствует 33 5. 6. 7 8. 9. достоверному улучшению глобальной сократимости миокарда левого желудочка. При применении различных типов стентов, выделяющих лекарственное вещество (паклитаксель, сиролимус, эверолимус), отмечается, независимо от типа выбранной стратегии («один» или «два» стента), одинаковая степень эффективности и отсутствие достоверной разницы непосредственных и отдаленных результатов лечения. Использование для финальной ангиопластики катетеров высокого давления при стратегии двух стентов улучшает отдаленные клинические исходы стентирования, что подтверждается результатами ультразвукового внутрисосудистого исследования. Рутинное применение тактики ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви не всегда целесообразно. Критериями необходимости использования указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамики на ЭКГ, замедление кровотока по боковой ветви меньше TIMI III, положительная нагрузочная проба после вмешательства. Дифференцированный подход к стратегии эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий способствует уменьшению времени рентгеноскопии и количества используемого контрастного вещества, что важно как для больного, так и для медицинского персонала. Применение алгоритма отбора и эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий способствует улучшению результатов интервенционного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и снижению частоты ближайших и отдаленных осложнений у указанных пациентов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. 2. Для улучшения результатов интервенционного лечения больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и снижения частоты ближайших и отдаленных осложнений у указанных пациентов рекомендуется применение алгоритма отбора и эндоваскулярной коррекции бифуркационных поражений коронарных артерий. После анализа исходных клинико-ангиографических данных у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий и при выявлении соответствующих факторов риска -угол бифуркации менее 70 градусов; наличие по данным цифровой ангиографиидлина поражения боковой ветви более чем 2,1 мм.; кальциноз боковой ветви; сахарный диабет 2 типа; диаметр боковой ветви более чем 2,3 мм – необходимо применить стратегию полного бифуркационного стентирования. 34 3. 4. 5. Не рекомендуется рутинное применение тактики ангиопластики боковой ветви бифуркации коронарной артерии по методу «целующихся» баллонов после стентирования ее основной ветви.Показаниями для использования указанной тактики являются: возникновение «привычного» ангинозного приступа, ишемическая динамика на ЭКГ и замедление кровотока по боковой ветви меньше TIMI III. После полного стентирования бифуркационного поражения коронарной артерии рекомендуется провести финальную ангиопластику с использованием коронарных катетеров высокого давления для улучшения отдаленных клинических исходов стентирования, что подтверждается результатами ультразвукового внутрисосудистого исследования. Для уменьшения времени рентгеноскопии и количества используемого контрастного вещества, что важно для больного и медицинского персонала, рекомендуется использование дифференцированного подхода к стратегии и тактики эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений коронарных артерий. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю.Сравнительный анализ результатов рентгенэндоваскулярного лечениябольных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2009.- том 10.- № 6.- С.228. 2 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Рентгенохирургические подходы к лечению бифуркационных пораженийкоронарных артерий.Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2009.-№19.- С. 77-78. 3 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю.,Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Непосредственныерезультаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистаяхирургия. – 2010.- № 3. – С.16-21 4 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленныерезультатыиспользования стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС сбифуркационными поражениями коронарных артерий Бюллетень НЦССХим. А.Н. Бакулева РАМН.- 2010.- том.11.- № 3. - С. 114. 5 Шугушев З.Х.,Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В.Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС сбифуркационными поражениями коронарных 35 артерий.Международныйжурнал интервенционной кардиоангиологии. – 2010.- № 21.- С.17-23 6 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий. Анналы хирургии.- 2010.- № 3.- С.8-12. 7 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю. Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., ФайбушевичА.Г, .Стефанов С.А., Таричко Ю.В. Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов коронарных артерий: ближайшие и отдаленные результаты.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова.- 2010.- № 9.- С. 17-23 8 Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Веретник Г.И., Файбушевич А.Г., Таричко Ю.В. «Provisional-T» стентирование: возможные факторы риска. Вестник РУДН, серия «Медицина». - 2010.- №3,с.25-30 9 Шугушев З.Х.,Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты стентирования пациентов с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерии.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.2010.- т.11.-№ 6.- С.188 10 Таричко Ю.В., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю.Файбушевич А.Г. Стефанов С.А.Веретник Г.И. Возможности повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.2010.- т.5.- № 4.- С.17-24 11 Шугушев З.Х.Бифуркационное стентирование коронарного русла. Инновации в современной медицине. Материалы 2-ой Международной научной конференции. Нальчик, 2010, с.161-163 12 Shugushev Z.Kh. Bifurcation stenting of coronary River Bed. Innovations in Modern Medicine. Materials of 2-th international scientific conference. Nalchik. 2010. p. 163-165 13 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2011.- № 24.- С.133-134 14 Шугушев З.Х. Мовсесянц М.Ю., Таричко Ю.В.,ФайбушевичА.Г., Стефанов С.А., Таричко Ю.В. Стенты с лекарственным покрытием в лечение бифуркационных поражений коронарных артерий. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2011.- №1.- С.31-36 36 15 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А.,Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И.,Таричко Ю.В. Эффективность эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС с бифуркационными стенозами коронарных артерий. Земский врач.- 2011.- № 4.- С. 14-18 16 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Баранович В.Ю., Веретник Г.И.,Таричко Ю.В. Эндоваскулярное лечение больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла: отдаленные результаты. Вестник Национального медикохирургического центра им. Н.И. Пирогова.- 2011.- т.6.- № 4.- С.10-14 17 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Араблинский А.В., Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Кардиология в Белоруссии. – 2011. - № 5 (18). – С. 161-162. 18 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г. Араблинский А.В. Таричко Ю.В. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистымпоражением коронарных артерий в зависимости от риска проведения ЧКВ по шкале SYNTAX.Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011- т.12.-№ 6.- С.171. 19 Шугушев З.Х.. Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011- т.12.-№ 6.- С.171. 20 Хайрутдинов Е.Р., Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Файбушевич А.Г., Араблинский А.В., Таричко Ю.В. Непосредственные и отдаленные результаты эндоваскулярного лечения больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.– 2011.- №27- С.12-22 21 Шугушев З.Х.,Хайрутдинов Е.Р.,Файбушевич А.Г.,Араблинский А.В., Таричко Ю.В. Выбор тактики эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистым поражением коронарных артерий. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011- т.12.-№ 6.- С.170 22 Шугушев З.Х.,Хайрутдинов Е.Р.,Файбушевич А.Г.,Араблинский А.В., Таричко Ю.В.Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с многососудистымпоражением коронарных артерий в зависимости от вида используемого стента. - Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2011- т.12.-№ 6.- С.170 37 23 Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Бифуркационные стенозы коронарных артерий; проблемы и перспективы. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. – 2011.- №27 – С. 62-72 24 Шугушев З.Х. и соавт. Отдаленные результаты дифиринцированного подхода к лечению больных с «истинными» бифуркационными поражениями миокарда. Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2012. – том 5.-№1 С. 28-35 25 Шугушев З.Х.,Хайрутдинов Е.Р.,Максимкин Д.А.,Файбушевич А.Г.,Арфуль Ф.Д. Таричко Ю.В.Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистымпоражением коронарных артерий. - Земский врач.- 2012.- № 1.- С. 28-31 26 Шугушев З.Х., Таричко Ю.В.. Васюк Ю.А. Результаты применения различных тактик при эндоваскулярном лечении больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерии.Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2012. – №2. – С. 23-27.
