Синдром грудного выхода - Республиканский центр развития

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
СИНДРОМ ГРУДНОГО ВЫХОДА
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
1. Название протокола: Синдром грудного выхода.
2. Код протокола:
3. Код МКБ:
I73.8 Другие болезни периферических сосудов
I73.9 Болезнь периферических сосудов неуточненная
I74.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей
I77 Другие поражения артерий и артериол
I77.3 Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий
I77.8 Другие уточненные изменения артерий и артериол
I77.9 Изменение артерий и артериол неуточненное
I79* Поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I79.8* Другие поражения артерий, артериол и капилляров при болезнях,
классифицированных в других рубриках
I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен
Q68.0 Врожденная деформация грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Q76.5 Добавочноешейное ребро
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АД
– артериальное давление
АлТ
– аланинаминотрансфераза
АсТ
– аспартатаминотрансфераза
ВИЧ
– вирус иммунодефицита человека
ГФС
– гемифациальный спазм
КТ
– компьютерная томография
МРТ
– магнитно-резонансная томография
РКС
– косто-клавиокулярный синдром
СОЭ
– скорость оседания эритроцитов
СГВ
– синдром выхода из грудной клетки
СВГА – синдром верхней грудной апертуры
СГВ
СС
СШР
СМГМ
ЭКГ
ЭМГ
–
–
–
–
–
–
синдром грудного выхода
скаленус-синдром
синдром шейного ребра
синдром малой грудной мышцы или гиперабдукционный синдром
электрокардиография
электромиография
5. Дата разработки протокола: 2015 год.
6. Категория пациентов: взрослые, дети.
7. Пользователи протокола: ангиохирурги.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций
и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного
воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу
пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные
свидетельствуют о пользе/эффективности
лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что
лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
А
В
С
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное
РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты
которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или
исследований случай-контроль с очень низким риском систематической
ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки,
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+).
Результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно
распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение
экспертов.
GPP Наилучшая фармацевтическая практика.
8.Определение: Синдром грудного выхода представляет собой cимптомокомплекс,
возникающий в результате механической компрессии нервных стволов плечевого
сплетения, окклюзии или аневризмы подключичной артерии, «тромбоза
напряжения» одноименной вены в области верхней апертуры грудной клетки.
Синдром грудного выхода – нарушение, вызванное избыточным давлением на
сосудисто-нервный пучок, проходящий между передней и средней лестничными
мышцами, над первым ребром и под ключицей.
Синонимы: грудной компрессионный синдром, синдром плечевого пояса,
скаленус-синдром, ThoracicoutletSyndrom.
9. Клиническая классификация: [1,2]:
компрессия скаленусного отверстия:
 синдром шейного ребра, скаленус синдром.
компрессия реберно-ключичной щели:
 реберно-ключичный синдром, гиперабдукционный синдром.
компрессия коракопекторальной области:
 коракопекторальный синдром.
10. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
10.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• рентген шейного отдела;
• УЗАС сосудов верхних конечностей.
10.2 Дополнительные
амбулаторном уровне:
• ЭМГ;
• МРТ.
диагностические
обследования,
проводимые
на
10.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести
при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему
регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в
области здравоохранения.
10.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне:
 ОАК;
 ОАМ;
 биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин,
АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
 коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
 УЗАС ветвей дуги аорты, верхних конечностей;
 группа крови и резус фактор;
 ЭКГ;
 исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
 ИФА на гепатит В, С;
 Реакция Вассермана.
10.5 Дополнительные диагностические
стационарном уровне:
 КТА/МРА;
 ангиография;
 рентгенография грудной клетки;
 ФГДС.
обследования,
проводимые
на
10.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной
помощи: нет.
11. Диагностические критерии:
11.1 Жалобы:
 онемение всей руки;
 нарушение сна из-за онемения, боли;
 боль, онемение и покалывание в мизинце и безымянным пальцах, по внутренний
поверхности предплечья;
 боль и покалывание в области шеи и плеч (подъем груза делает боль сильнее);
 признаки плохого кровообращения в кисти или предплечье (голубоватый цвет,
холодные, опухшие руки);
 слабость мышц рук.
Анамнез:
 дополнительное шейное ребро;
 последствия травм, в том числе автомобильных;
 длительно повторяющиеся неэргономические нагрузки (например, работа с
клавиатурой);
 перегрузка лестничных мышц длительным кашлем, одышкой;
 блокада и верхний подвывих первого ребра;
 нарушения осанки. Например, верхний перекрестный синдром;
 перегрузка при занятиях спортом;
 опухоль Панкоста;
 люди с длинными шеями и сутулостью более склонны к развитию этого
состояния из-за дополнительного давления на нервы и кровеносные сосуды.
11.2 Физикальное обследование:
 гиперабдукция конечности и поворачивание головы назад и в сторону (Adsonтест) AER тест (абдукция, элевация, ротация): рука абдуцируется на 90°, сгибается
в локте и кисть пронируется – боль или ишемия или побледнение после 3 минут.
Двустороннее измерение артериального давления в провокационном положении.
11.3 Лабораторные исследования: нет специфичных изменений лабораторных
показателей при СГВ.
11.4 Инструментальные исследования:
Рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки: при ней
можно обнаружить добавочное шейное ребро, которое присутствует примерно у
10% всех людей, или аномалию 1 ребра.
Рентгенография грудной апертуры: для исключения экзостозов, патологически
измененных поперечных отростков позвонков.
УЗАС: с целью уточнения сосудистых нарушений.
Ангиография, КТА, МРА: признаки экстравазальной компресиии.
11.5 Показания для консультации специалистов:
 консультация узких специалистов при наличии прочей сопутствующей
патологии.
11.6 Дифференциальный диагноз:
Таблица 1. Заболевания и синдромы, с которыми необходимо проводить
дифференциальный диагноз.
Заболевания
СГВ
Болезнь Рейно
медленное
<40 лет
да
Шейный
остеохондроз
внезапное
>40 лет
нет
Начало
возраст
Боль при
надавливании в
межлестничном
пространстве
Расстройство
рефлексов
Сосудистые
расстройства (пульс,
АД и др.)
нет
да
Нет
да
нет
нарастание боли
стихание боли
Преходящие сосудистые
нарушения,
возникающие
приступообразно
Не имеет значения
наклон головы в
здоровую сторону
постепенное
<40 лет
Нет
Анамнез
Возникает прежде
всего при
некоторых
положениях шеи,
верхних
конечностей,
нагрузке
Частая связь с
Приступ возникает после
предшествующим стресса, холода.
переохлаждением Часто курение в
анамнезе.
12. Показания для госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
 онемение или покалывание в руке или пальцах;
 боль или боли в шее, плече или руке.
Показания для экстренной госпитализации:
 клиника острой сосудистой непроходимости.
13. Цели лечения: восстановление адекватного кровотока.
14. Тактика лечения: основным этиопатогенетическим методом лечения СГВ
является вазоспастическая декомпрессия [5,8].
14.1 Немедикаментозное лечение:
Режим – I или II или III или IV в зависимости от общего состояния;
Диета – общая.
14.2 Медикаментозное лечение [9,10]:
14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет.
14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Антибиотикопрофилактика (УД-А) [9,10]: один из нижеперечисленных
антибиотиков за 0,5-1 час до операции, внутривенно:
 цефазолин 1-2 г;
 цефуроксим 1,5-2,5 г;
в случае доказанной аллергии к цефалоспоринам –защищенные пенициллины
 амоксициллин/клавуланат 1,2 г
 ампициллин/сульбактам 1,5 г
 ванкомицин 1 г (применяется в качестве резерва только в стационарах где
MRSA являются причиной раневой инфекции).
Аналгетическая, противовоспалительная терапии (УД-А) [10]:
 ацетаминофен (парацетамол) в стандартной дозировке, перорально при наличии
болевого синдрома;
 НПВС - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам и т д в стандартной
дозировке, перорально или парентерально, при наличии болевого синдрома;
 опиоиды – фентанил, морфини т.д. в стандартной дозировке при наличии
выраженного болевого синдрома.
Послеоперационная противорвотная терапия:
• метоклопрамид, ондансетрон внутривенно или внутримышечно, по показаниям в
возрастной дозировке.
Антидепрессанты
и
противосудорожные
препараты
(амитриптилин,
дулоксетин, габапентин, прегабалин и т.д.) показаны у пациентов с нейропатиями и
синдромом хронической боли (УД –С) [11]
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной
помощи: смотрите клинический протокол «Эмболия, тромбоз».
14.3. Другие виды лечения:
 физиотерапия;
 массаж, тепло для расслабления;
 лечебная гимнастика для укрепления мускулатуры.
14.4 Хирургическое вмешательство
14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
не проводится.
14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций:
 удаление шейного ребра или первого ребра или компримирующей
мускулатуры/связок
 рассечение М. scalenusanterior
 резекция постстенотической аневризмы.
14.5. Профилактические мероприятия:
• избегать переохлаждения, сырости.
14.6 Дальнейшее ведение:
 наблюдение ангиохирурга по месту жительства;
 контрольное УЗАС через полгода.
15. Индикаторы эффективности лечения:
• прекращение или уменьшение онемения, зябкости, болевого синдрома;
• повышение качества жизни.
III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
16. Список разработчиков протокола:
1) Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, АО
«Научный национальный центр хирургии имени А.Н.Сызганова», заведующий
отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗСР РК.
2) Султаналиев Токан Анарбекович – доктор медицинских наук, АО
«Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», профессор,
главный научный консультант.
3) Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, АО
«Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», заведующий
отделением сосудистой хирургии
4) Землянский Виктор Викторович, АО «Научный Национальный Центр
Трансплантации и Онкологии», рентгенхирург.
5) Юхневич Екатерина Александровна – магистр медицинских наук, докторант
PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»,
врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и
доказательной медицины.
17. Конфликт интересов: отсутствует.
18. Рецензент: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на
ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.
19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
20. Список использованной литературы:
1. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Новые подходы к
диагностике и лечению синдрома грудного выхода. Клин хир 1992; 11: 43—44.
2. Бондарев В.И., Кяндарян А.К., Аблицов Н.П., Базяк А.П. Динамические и
функциональные пробы в диагностике и лечении компрессионных стенозов
периферических артерий. Вестнхир 1994; 1—2: 127—128.
3. Володось Н.Л., Медведев В.И. Резекция добавочного шейного ребра из
подмышечного доступа. Клин хир 1980; 7: 47—48.
4. Данович Ф.М., Гонобоблев Е.М. О диагностике и лечении синдрома Педжета—
Шреттера. Клин мед 1967; 10: 111—113.
5. Думпе Э.П., Прикупец В.Д. Этиология и патогенез болезни Педжета—
Шреттера. Хирургия 1971; 2: 84—87.
6. Олейник Л.И., Полищук Ю.Э., Дрюк Ю.Ф. Диагностика и лечение
нейрососудистых заболеваний верхних конечностей. Клин хир 1980; 7: 36—39.
7. Савельев B.C., Затевахин И.И., Прокубовский В.И. Шейное ребро как причина
эмболии артерий верхней конечности. Хирургия 1975; 3: 16—21.
8. Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф., Полищук Ю.Э. и др. Хирургическое лечение
нейрососудистого компрессионного синдрома грудного выхода. Клинхир 1987; 7:
1—2.
9. Clinical Practice Guidelines for Antimicrobial Prophylaxis in Surgery//ASHP
Therapeutic Guidelines, 2013
10. Thoracic Outlet Syndrome Medical Treatment Guidelines//USA, Colorado, 2008
11. Work-Related Neurogenic Thoracic Outlet Syndrome: Diagnosis and Treatment.
Medical Treatment Guidelines//Washington State's Industrial Insurance Medical
Advisory Committee (IIMAC), 2010.